Infeccin nosocomial del tracto urinario

Michael F. Ksycki, DO, Nicholas Namias, MD, MBA*

KEYWORDS Infeccin nosocomial, Infeccin del tracto urinario, catter urinario

La infeccin nosocomial del tracto urinario es una causa importante de morbilidad en pacientes hospitalizados, en general, y en particular en el postoperatorio de los pacientes quirrgicos. El principal factor predisponente para el desarrollo de una infeccin del tracto urinario es la presencia de un catter urinario. El riesgo de infeccin aumenta con la duracin de la cateterizacin. Se ha estimado que el riesgo de infeccin del tracto urinario aumenta en un 5% a 10% por da despus del segundo da de cateterizacin.
FACTORES DE RIESGO

Un reciente anlisis de los datos del Proyecto Nacional de Prevencin de Infecciones Quirrgicas revel que el 86% de los pacientes sometidos a operaciones importantes tenan sondas urinarias permanentes en el perodo perioperatorio, con la mitad de los pacientes restantes un sondaje durante ms de 2 das. Como era de esperar, el cateterismo por ms de 2 das fue un factor de riesgo significativo para la infeccin del tracto urinario (9,4% versus 4,5%, p = 0,004). La prolongada cateterizacin tambin se asoci con una menor probabilidad de alta a la casa, y con una mayor mortalidad a 30 das. Anteriormente, la duracin de la cateterizacin no haba sido vinculada con la mortalidad. La Red de Seguridad Nacional de Salud, un proyecto de los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades, tambin investig el uso de catteres y relacionada con el catter infeccin del tracto urinario, como parte de sus actividades de vigilancia. En 2006, se report un ndice de uso del catter orientado quirrgicamente en unidades de cuidados intensivos (UCI). Este ndice, una proporcin de das de sonda vesical a los das de los pacientes, vari desde 0,69 hasta 0,91. En estas mismas unidades de cuidados intensivos, haba 4,0 a 7,5 asociada a catter infecciones del tracto urinario por cada 1.000 das de catter urinario. Por lo tanto, el cateterismo perioperatoria est cerca de todas partes, es un factor de riesgo importante de infeccin nosocomial del tracto urinario, y est vinculada a, si no es causa directa de una menor probabilidad de alta a la casa y un aumento de la mortalidad a 30 das.
Miller School of Medicine, University of Miami, PO Box 016960 (D-40), Miami, FL 33101, USA * Corresponding author. E-mail address: nnamias@miami.edu (N. Namias). Surg Clin N Am 89 (2009) 475481 doi:10.1016/j.suc.2008.09.012 surgical.theclinics.com 0039-6109/08/$ see front matter 2009 Elsevier Inc. All rights reserved.

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MICROBIOLOGA Y DIAGNSTICO Los agentes causales ms comunes de la relacionada con el catter infeccin del tracto urinario es flora colnica propios del pacientes. Organismos adicionales que no se encuentra hasta la duracin de la cateterizacin superior a 30 das. Los organismos ms comunes causantes de las infecciones con cateterismo a corto plazo son: Escherichia coli, enterococos,Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus y Serratia. Fuentes exgenas tambin puede provocar infeccin del tracto urinario relacionados con el catter, generalmente con estafilococos, Serratia marcescens, Burkholderia cepacia y Stenotrophomonas maltophilia. Wagenlehner y sus colegas analizaron recientemente sus 12 aos de experiencia con las infecciones del tracto urinario en pacientes hospitalizados en urologa en un hospital alemn. E. coli inicialmente represent aproximadamente un tercio de las infecciones del tracto urinario. Este aumento en los ltimos 12 aos para aproximadamente el 40%, principalmente el desplazamiento de las infecciones por Pseudomonas aeruginosa. Otros aspectos las gram negativas representaron un tercio de las infecciones, y las gram positivos hizo que el tercio restante. El aumento de la resistencia de E. coli a la TMP / SMX comnmente utilizados se seal, destacando la importancia de los cultivos y los datos de sensibilidad no slo en el tratamiento de cada paciente, sino tambin para la planificacin de estrategias eficaces para el tratamiento emprico. Los investigadores no incluyen infecciones del tracto urinario por hongos, como parte de su estudio. Los cultivos urinarios han sido el medio estndar para el diagnstico de infecciones del tracto urinario. El punto de corte estndar ha sido el crecimiento de 105 o ms microorganismos por mililitro de orina. Esta cifra se bas originalmente en los estudios de los pacientes sintomticos con cistitis, y no los pacientes hospitalizados con infecciones relacionadas con catter permanente y urinario. Sin embargo, este sigue siendo el nmero que se usa para diagnosticar la presencia de infeccin del tracto urinario en pacientes quirrgicos, y en los informes de la incidencia de estas infecciones a las agencias reguladoras. En los pacientes quirrgicos ms crtico, la candiduria sigue siendo un problema clnico desconcertante. Por lo general ocurre en los pacientes que tienen una multitud de razones para manifestarse sepsis. Sobel y Lundstrom revista al desarrollo de candiduria en 2001 y seal que el 10% a 15% de las infecciones nosocomiales del tracto urinario estn causadas por Candida sp, con mayor prevalencia en los pacientes que se encuentran en unidades de cuidados intensivos, y los que tienen leucemia o que se haban sometido trasplante de mdula sea. La diabetes predispone a la desarrollo de candiduria en mltiples formas. En las mujeres, la diabetes promueve la colonizacin de la zona vulvo vestibular con Candida. Glucosuria, si est presente, mejora el crecimiento de hongos urinario. La diabetes tambin afecta las defensas del husped, en particular, la fagocitosis. Por ltimo, el desarrollo de una vejiga neurognica permite la estasis urinaria y aumenta la probabilidad de que el cap del tracto urinario se instrumentar. La infecciones del tracto urinario por hongos tambin se promueven en diabticos y no diabticos tanto por la terapia con antibiticos, lo que conduce a un crecimiento excesivo de hongos en el colon y el rea perineal debido a la supresin de la flora bacteriana normal, los organismos de hongos se puede subir a la sonda de Foley en el sistema urinario. Bukhary en 2008 tambin identific factores de riesgo similares en una revisin de 37 aos dela literatura de Ingls-idioma sobre el tema de candiduria. Esta revisin indica que los factores de riesgo para candiduria

eran catteres urinarios, el uso de antibiticos, la edad avanzada, anormalidad anatmica subyacente urolgica, ciruga previa, y la presencia de la diabetes. Sobel y Lundstrom indic que la Candida albicans es la especie de hongos ms comunes causantes de infecciones urinarias por hongos, con Candida glabrata es el segundo patgeno fngicoms comn. Ms de una especie Candida se encuentran simultneamente en un 10% de los casos. Bukhary citado mltiples revisiones de la epidemiologa de la candiduria, y confirm que con una sola excepcin la inmensa mayora de candiduria se debe a C. albicans. C glabrata representa el 12% al 18% de los casos, Candida tropicalis el 8% a 22%, y todas las dems especies de menos del 5% en casi todos los estudios. Infecciones del tracto urinario debido a la no candidisicas organismos fngicos son muy poco frecuentes en los pacientes quirrgicos, y generalmente se encuentra como parte de una enfermedad diseminada micticas en pacientes muy inmunodeprimidos. El diagnstico de una infeccin del tracto urinario debido a Candida es difcil debido a Candida en la orina puede representar la contaminacin, la colonizacin del dispositivo de drenaje, o una infeccin real. Una pequea cantidad de levaduraa partir de una colonizacin del catter, el dispositivo de recogida, o en la vulva pueden multiplicarse rpidamente en la orina recolectada, produciendo altas cantidades de colonias que no necesariamente indica una infeccin. Adems, aunque la presencia de piuria por lo general apoya el diagnstico de la infeccin, la mera presencia de un catter permanente puede llevar a la piuria, al igual que una coexistencia de una infeccin bacteriana del tracto urinario. Por lo tanto, el juicio clnico debe ser utilizado para hacer el diagnstico, especialmente en pacientes asintomticos. En particular, candiduria asintomticarara vez, conduce a la candidemia. PREVENCION Las Directrices europeas y asiticas se han desarrollado sobre la base de una revisin exhaustiva y meta-anlisis de datos sobre la prevencin y el tratamiento de la sonda vesical como las infecciones asociadas. No es sorprendente que las principales conclusiones son que la reduccin al mnimo de duracin de la cateterizacin y el mantenimiento de un sistema cerrado es la mejor manera de evitar la infeccin. Estas directrices de 2008 de Europa y Asia para la prevencin del catter asociada infecciones del tracto urinario se enumeran a continuacin. Las letras entre parntesis indican el grado de la recomendacin de referencia. Una recomendacin ''A'' se basa en estudios clnicos de buena calidad y consistencia, incluyendo al menos un ensayo aleatorio, una ''B' 'recomendacinse basa en se han realizado estudios clnicos, pero sin los ensayos clnicos aleatorios, y una ''C'' recomendacin es el desarrollado por el grupo de expertos en la ausencia de estudios clnicos directamente aplicables de buena calidad. El sistema de catter debe permanecer cerrada (A). La duracin de la cateterizacin debe ser mnimo (A). Antispticos o los antibiticos tpicos aplicados a la sonda, la uretra o meato no se recomiendan (A). Los beneficios de la profilaxis antibitica y sustancias antispticas nunca se han establecido, por lo tanto, no se recomienda (A). Remocin del catter permanente despus de una operacin no urological antes de la medianoche puede ser beneficioso (B).

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A largo plazo catteres debe ser cambiado en un ritmo adaptado a cada paciente, sino que debe ser cambiado antes de que el bloqueo es probable que ocurra (B); Sin embargo, no hay evidencia para los intervalos exactos de cambiar los catteres. La terapia de supresin crnica con antibiticos generalmente no se recomienda (A). La adhesin a estas recomendaciones bsicas podra disminuir considerablemente el riesgo de infecciones asociadas al catter del tracto urinario. En un estudio de 10 aos de control de infecciones y las prcticas de vigilancia hincapi en algunos de estos principios se observ una disminucin de un 70% ms de tiempo en el riesgo de infecciones del tracto urinario en UCI. Sin embargo, el uso prolongado de catteres urinarios es necesario en algunos pacientes quirrgicos. En tales casos, los mdicos no pueden utilizar la mejor herramienta para prevenir el catter-como las infecciones asociadas y principios de la eliminacin de los dispositivos. Por lo tanto, ha habido un intersen el uso de catteres que podran ser menos propensos a permitir que una infeccin. Una de las formas clave en que los catteres predisponen a la infeccin del tracto urinario es servir como un sitio para los patgenos bacterianos para crear un biopelcula. Los organismos asociados con infeccin asociada con las vas urinarias crecer en un glicoclix, protegido de los antibiticos se concentr en la orina. Esta pelcula biolgica se har ms espesa y puede reunir todas las superficies de la sonda. Dentro de este biopelcula densa, la bacteria crear su propio microambiente, convertido metablicamente inactiva, en comparacin con las bacterias planctnicas, y por lo tanto se vuelven resistentes a los antibiticos debido a la falta de actividad metablica. Se han realizado intentos para reducir la infeccin asociada con las vas urinarias a travs del uso de catteres avanzado diseado para inhibir la formacin de biopelcula. La tecnologa principal de esto es el uso de catteres con antibiticos o antispticos recubierto. Se han realizado dos revisiones sistemticas de la aleacin de plata y impregnados de nitrofurazona catteres urinarios en los ltimos aos. La dificultad en la evaluacin de la utilidad de estos productos se hace hincapi en una de estas revisiones, que incluyeron los ensayos que se consider que los niveles de calidad variable. Los datos combinados disponibles en todos los 13.319 participantes sugirieron que los catteres urinarios antimicrobianos prevenir o retrasar la aparicin de bacteriuria asociada al catter en comparacin con los catteres de control. Sin embargo, la magnitud de esta variedad de efectos, y se haba sobrestimado sistemticamente en muchos estudios a causa de los abandonos y exclusiones. Los efectos de estos catteres en la morbilidad, incluida la infeccin del torrente sanguneo, se desconoce. Por lo tanto, aunque estos legados son prometedores, el anlisis de la literatura por Tenke y sus colegas describen en las directrices europeas y asiticas sugiere que el papel de estos dispositivos es limitado en la actualidad, con las indicaciones para su uso restante que se establezcan. Recomendaciones y su nivel de evidencia incluidos: Catteres impregnados con antibiticos puede disminuir la frecuencia de la bacteriuria asintomtica en 1 semana. Hay, sin embargo, hay pruebas de que reducir la infeccin sintomtica. Por lo tanto, no puede ser recomendado rutinariamente (B). Catteres con aleacin de plata redujo significativamente la incidencia de bacteriuria asintomtica, pero slo por menos de 1 semana. Hubo algunas pruebas de la reduccin del riesgo deinfeccin sintomtica del tracto urinario. Por lo tanto, estos catteres puede ser til en algunas situaciones (B). La investigacin sobre el diseo del catter urinario contina debido a la clara necesidad de reducir

la incidencia de infecciones asociadas al catter del tracto urinario. El ltimo tecnologa implica el uso de sulfato de protamina y clorhexidina para prevenir o retrasar la formacin de biopelcula. Estos catteres se mostr menos probabilidades de ser colonizado en vivo que los catteres de plata, recubiertos o no, pero su eficacia clnica, como ocurre con los tipos ms antiguos de los catteresimpregnados, an no se ha demostrado. TRATAMIENTO El tratamiento de infecciones nosocomiales del tracto urinario se debe considerar por separado para los pacientes con bacteriuria asintomtica, y para las personas con infeccin sintomtica del tracto urinario. En general, la bacteriuria asintomtica en pacientes sondados no debe ser entendida. La retirada del catter permite la resolucin de la bacteriuria en un tercio a la mitad de los casos. El directrices de Europa y Asia recomienda el tratamiento de la bacteriuria asintomtica en la siguiente circunstancia: Para los pacientes sometidos a ciruga urolgica o implantacin de prtesis (A) Cuando el tratamiento puede ser parte de un plan para controlar la infeccin nosocomial por un organismo particularmente virulento que prevalece en una unidad de tratamiento (B) Para los pacientes que tienen un alto riesgo de complicaciones infecciosas graves (por ejemplo, los pacientes que estn inmunosuprimidos) (C) Para las infecciones causadas por cepas que causan una alta incidencia de bacteriemia (por ejemplo, S-mar cescens) (B) El tratamiento de la infeccin urinaria sintomtica suele ser mssencillo. Sntomas y signos clnicos, tales como la frecuencia, disuria o dolor suprapbico directamente atribuibles a una infeccin, son una indicacin de tratamiento. El sntoma ms comn atribuir a una infeccin del tracto urinario en pacientes hospitalizados, por lo general la fiebre. Bacteriuria puede o no puede ser el origen de la fiebre u otro indicador no especfico de la infeccin, tales como leucocitosis. Se ha sugerido que si el paciente tiene una fiebre de bajo grado, se encuentra clnicamente estable, y no tiene ninguna otra indicacin de antibiticos, la observacin, en lugar de la terapia antimicrobiana inmediata, se puede entrar sostenida. En estos pacientes, sino que tambin puede ser til para sustituir la sonda por una nueva para eliminar la carga de la pelcula biolgica existente. Si el paciente es enfermedad sistmica, antibiticos empricos debe iniciarse, con base en el conocimiento de la ecologa bacteriana local, y luego a medida basadas en los cultivos y los resultados definitivos de sensibilidad. No hay estudios clnicos adecuados para guiar a la duracin del tratamiento, el juicio clnico y la respuesta del paciente debe ser usado para determinar la duracin del curso de antibiticos. La eleccin del antibitico puede ser complicado por el desarrollo de bacterias resistentes. En particular, hay una mayor resistencia de E. coli, enterobacterias, y P. aeruginosa en pacientes sondados en comparacin con los pacientes no cateterizado. En ausencia de un catter permanente, como adquirida en la comunidad infecciones del tracto urinario, la resistencia no ha sido en general un problema importante, ya que los antibiticos normalmente utilizados para las infecciones adquiridas en la comunidad, como la amoxicilina, cefalexina, trimetoprim/sulfametoxazol, ciprofloxacina, levofloxacina y, se concentran en la orina, de cerca de 100 hasta varios cientos de veces. Sin embargo, en pacientes con infecciones nosocomiales del tracto urinario, que pueden tener sondas urinarias permanentes y los agentes patgenos de alta resistencia, la percepcin de que la susceptibilidad bacteriana son importantes no necesariamente puede ser exacto. Por lo tanto, el juicio clnico y la respuesta del

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paciente a la terapia de dictar la medida en que los datos de susceptibilidad se utilizan para dirigir el tratamiento de las infecciones urinarias sintomticas en pacientes hospitalizados. Algunas de estas mismas consideraciones se aplican al dilema de si debe o no tratar al paciente con candiduria. En el pasado, cuando la nica opcin para el tratamiento anfotericina B, los pacientes fueron tratados en raras ocasiones. El desarrollo de fluconazol y otros antifngicos menos txicos ha aumentado considerablemente la probabilidad de que los mdicos tratarn a los pacientes con candiduria. Al igual que con otras infecciones asintomticas del tracto urinario, sin embargo, la candiduria asintomtica no requiere tratamiento farmacolgico, y generalmente se puede tratar mediante la eliminacin de los catteres Foley o el reemplazo del catter para reducir la carga de biopelicula. La terapia farmacolgica con un agente antifngico en general debe limitarse a pacientes con candiduri asintomtica despus de la confirmacin de la infeccin de una segunda muestra de orina. Desafortunadamente, el paciente crtico es el ms propenso a tener candiduria, y la menor probabilidad de ser capaz de quejarse de sntomas de una. Adems, este es el paciente ms posibilidades de sufrir un mal resultado si el tratamiento necesario es retenido. Por lo tanto, es algo difcil de definir cul de estos pacientes deben ser tratados. Indicaciones sugeridas para el tratamiento de la candiduria incluyen bajo peso al nacer y pacientes que han sido sometidos a trasplante renal, neutropenia, o que tienen planeado procedimiento urolgico invasivo. Si progresa candiduria asintomtica a la cistitis sintomtica, que deben ser tratados as. El fluconazol es el antifngico ms atencin a la erradicacin de candiduria. El fluconazol oral es a la vez conveniente y eficaz, y debe ser utilizada si es factible dar al paciente un frmaco por va oral o enteral. Debido a fluconazol se concentra en la orina dems de 100 mg/ml despus de una dosis de 400 mg, aunque Cglabrata, que es relativamente resistente a fluconazol con una concentracin inhibitoria mnima de 8 a 16 mg/ml, se puede tratar exitosamente con fluconazol. La candiduria con frecuencia se repite dos semanas despus del tratamiento exitoso con fluconazol si las condiciones subyacentes del paciente propicio para el desarrollo de candiduria no han sido eliminadas. En presencia de insuficiencia renal, cuando un medicamento no puede ser efectivamente entregados en las vas urinarias, la anfotericina B irrigaciones vesicales se puede utilizar para tratar una infeccin del tracto urinario inferior, debido a Candida. RESUMEN Las infecciones nosocomiales del tracto urinario son una complicacin comn en pacientes quirrgicos. El uso de catteres urinarios es el principal factor de riesgo para el desarrollo de estas infecciones. La interrupcin del cateterismo dentro de 2 das es clave para evitar infecciones nosocomiales del tracto urinario. Los pacientes con bacteriuria asintomtica en general pueden ser tratados inicialmente con la retirada del catter o de cambio de catter, y no necesariamente la terapia antimicrobiana. Los pacientes sintomticos deben recibir tratamiento con antibiticos. La resistencia de los patgenos urinarios a los antibiticos comunes no suele ser un problema debido a la concentracin de la mayora de los antibiticos en la orina. Sin embargo, no se sabe si es diferente emprica regmenes antimicrobianos son necesarios cuando las bacterias de alta resistencia estn involucrados en las infecciones nosocomiales del tracto urinario. El tratamiento de pacientes con candiduria generalmente sigue los mismos principios. Los pacientes asintomticos con candiduria generalmente puede ser tratada con la extraccin del catter o de cambio, y no necesitan la terapia antimictica especfica.

Sin embargo, seleccionar pacientes de alto riesgo, as como aquellos con infecciones sintomticas del tracto urinario por hongos deben recibir la terapia antifngica, por lo general con fluconazol. Trad. Edison Lucio