CONSEJERA DE SALUD

Sistema de Vigilancia Epidemiologa de Andaluca

Monografas
Mayo 2008

Vol. 13, N 1

Las infecciones de transmisin sexual (ITS)

INFORME 2007

Secretara General de Salud Pblica Servicio de Epidemiologa y Salud Laboral

Consejera de Salud

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VOL.13, N 1

Mayo 2008

INFORME ITS 2007

Secretara General de Salud Pblica Servicio de Epidemiologa y Salud Laboral

INFORME ITS 2007 Equipo de trabajo:

Gloria Andrica Fras Eduardo Bueno Ripolles Mara Angeles Cabello Franco Juan Carlos Carmona Lagares Guillermo Conejo Carrasco Enric Durn Pla Maria Teresa Fernndez Alonso Maria Esther Fernndez Collado Juan Carlos Fernndez Merino Virtudes Gallardo Garca Javier Guilln Enrquez Mara Jess Lpez Calero Ingeborg Mateos Wichmann Jos Mara Mayoral Corts Jose Luis Millares Lorenzo Esteban Prez Morilla Luz Puell de Salazar Elisa Rodriguez Moreno

Servicio de Epidemiologa y Salud Laboral. http://www.csalud.junta-ndalucia.es/principal/documentos.asp?pagina=profesionales_vigilancia Correo electrnico: josem.mayoral.sspa@juntadeandalucia.es

INDICE

1. 2.

INTRODUCCIN. ................................................................................ 5 DESCRIPCION DE LAS ENFERMEDADES .............................................. 7 2.1.SIFILIS: ............................................................................................. 7 2.2.GONORREA: .................................................................................... 8 2.3. INFECCION POR CLAMYDIA TRACHOMATIS .................................... 9 2.4.INFECCIN POR HERPES................................................................ 10 3. SITUACIN MUNDIAL ....................................................................... 11 4. SITUACIN ACTUAL EN ANDALUCIA ................................................ 15 EVOLUCIN DE LAS ITS EN REDALERTA ........................................... 16 Sfilis............................................................................................... 20 Gonorrea........................................................................................ 23 Infeccin por Chlamydia trachomatis .............................................. 25 Herpes genital ................................................................................ 27 EVOLUCIN DE LAS ITS EN SIMAN ................................................... 28 EVOLUCIN DE LAS ITS EN CMBD.................................................... 29 Sfilis............................................................................................... 29 Gonorrea :...................................................................................... 31 Infeccin por Clamydia trachomatis ................................................ 32 Herpes genital:............................................................................... 33 5. DISCUSIN. ...................................................................................... 34 6. BIBLIOGRAFIA................................................................................... 35

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Las ITS continan siendo a nivel internacional un importante motivo de preocupacin en el mbito de la salud pblica, segn se desprende del Proyecto de Estrategia Mundial de Prevencin y Control para este grupo de enfermedades, acordada en mayo de 2006 en la 59 Asamblea Mundial de la Salud de la OMS. Esta preocupacin se basa en la existencia hoy da de ms de 30 agentes patgenos bacterianos, vricos y parasitarios transmisibles por va sexual, que adems pueden pasar de madre a hijo durante el embarazo o el parto, as como transmitirse a travs de productos sanguneos o transferencia de tejidos, y ocasionalmente por otras vas no sexuales. En trminos generales se cifra en ms de 340 millones el nmero de casos nuevos cada ao producidos por las ITS curables ms comunes a nivel mundial (sfilis, gonorrea, infecciones por Clamydia y tricomoniasis), en hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 15 y los 49 aos. Las infecciones de transmisin sexual (ITS) son un problema de salud pblica importante tanto por su morbilidad como por sus complicaciones y secuelas (enfermedad inflamatoria plvica, infertilidad, embarazo ectpico, cncer de crvix) si no se realiza un diagnstico y tratamiento precoz. La inversin por parte de los pases en la lucha contra las ITS presenta cuatro ventajas fundamentales. En primer lugar, la reduccin de la gran morbilidad y mortalidad que generan estas enfermedades, por su repercusin en la calidad de vida, la salud sexual y reproductiva y la salud infantil, as como en la economa individual y colectiva. En segundo lugar, es una forma de prevencin importante de la infeccin por el VIH, cuyo contagio se ve favorecido por la presencia de otras ITS (las lceras genitales, en general, y el herpes genital, en particular, multiplican la transmisin de VIH entre 50 y 300 veces). Investigaciones recientes sugieren la existencia una fuerte interaccin entre la infeccin por VIH y otras ITS, en cuanto que estas ltimas seran causa de la transmisin de al menos el 40 % del VIH. En tercer lugar, se previenen las complicaciones como la infertilidad tubrica (las ITS son la principal causa prevenible de infertilidad), el carcinoma cervicouterino (segundo tipo de cncer ms frecuente en la mujer despus del cncer de mama) y la muerte materna. Por ltimo, se reducen los embarazos con resultados adversos como la muerte prenatal o perinatal debida a la sfilis (con tasas de mortalidad del 25 %), o la ceguera provocada por infecciones gonoccicas o clamydias no tratadas (4000 casos al ao en recin nacidos vivos en todo el mundo).

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1. INTRODUCCIN.

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2. DESCRIPCION DE LAS ENFERMEDADES

2.1.SIFILIS: 2.1.SIFILIS: La sfilis es una enfermedad sistmica compleja con manifestaciones clnicas variables causada por la espiroqueta Treponema pallidum . Su evolucin natural se divide clsicamente en : Un periodo de incubacin que dura 3 semanas. Un estado primario caracterizado por una lesin cutnea no dolorosa conocida como chancro que suele acompaarse de adenopata regional y bacteriemia temprona. Un estadio secundario florido diseminado o bacterimico acompaado de exantema cutneo generalizado, lesiones mucocutneas, adepatas y hallazgos clnicos variables Un periodo de infeccin subclnico (sfilis latente) detectado por pruebas serolgicas. Estadio terciario o tardo caracterizado por enfermedad progresiva que afecta a aorta ascendente al sistema nervioso central o a ambos, incluyendo anormalidades oftalmolgicas o auditivas o el desarrollo de una lesin de tipo granulomatoso caracterstica llamada goma. Habitualmente la enfermedad se adquiere por contacto sexual, por paso a travs de placenta (ocasionando la sfilis congnita), por el beso u otro contacto ntimo con una lesin activa, por transfusin de sangre, o por inoculacin directa accidental. Adems se observ entre mediados de la dcada de 1960 hasta mediados de la de 1980 un aumento de casos de esta enfermedad entre hombres homosexuales producindose posteriormente un descenso de su diagnstico en este colectivo coincidiendo con la adopcin de prcticas sexuales ms seguras en respuesta al a epidemia del SIDA. Para establecer el diagnstico de la infeccin por sfilis podemos basarnos en las siguientes tcnicas: En el caso de la sfilis primaria, secundaria y la congnita el examen en campo oscuro y la tincin por inmunofluorescencia de lesiones mucosas es el mtodo de laboratorio ms rpido y directo para establecer el diagnstico.Si el estudio mediante este sistema es tres veces negativo, la lesin cutnea debe considerarse como no sifiltica. En ocasiones las espiroquetas pueden demostrarse en material de biopsia; para demostrarlas hoy en da se prefieren las tinciones con anticuerpos especficos inmunofluorescentes o con inmunoperoxidasa sobre muestras no congeladas en lugar de la clsica tincin argntica evitando as la confusin con los tejidos elsticos. En caso de no poder emplear estas tcnicas debemos recurrir a las tcnicas serolgicas para el diagnstico. Existen dos tipos de pruebas para ello: treponmicas: Pruebas reagnicas no treponmicas VRDL, TPHA y MHA-TP. Cuando se emplean estas tcnicas debemos tener en cuenta que es necesario un cambio en el ttulo del cudruple usando el mismo mtodo para demostrar una diferencia clnicamente significativa .Su valor se ve alterado tras el tratamiento ya que pueden negativizarse; tambin pueden producirse falsos positivos en situaciones de estmulo inmunolgico intenso como son las infecciones bacterianas, infecciones virales agudas ,pacientes VIH , enfermedades del tejido conjuntivo, el envejecimiento ( hasta 10% de los mayores de 70 aos). especficas: Pruebas treponmicas especficas FTA-abs y pruebas de aglutinacin .

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Se emplean para confirmar un resultado positivo de una prueba reagnica no treponmica. Se mantienen positivas toda la vida aunque se ha demostrado que hasta un 10% puede negativizarse en caso de recibir tratamiento precozmente.
Porcentaje de pacientes no tratados con respuesta positiva a las pruebas serolgicas utilizadas de manera habitual. Tipo de prueba VRDL, RPR FTA-abs, TP- PA Temprana(primaria y secundaria) Tarda (latente temprana y tarda)

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70-100 50-85

60-98 97-100

Prueba de PCR: Estas pruebas no se utilizan de rutina aunque pueden ser de ayuda en caso de no poder evaluar las tcnicas desarrolladas anteriormente. La gran desventaja que presenta es que no puede diferenciar microorganismos vivos de los muertos. Mencin especial requieren los casos de sfilis congnita; en este caso la combinacin de inmunotransferencia de IgM y la deteccin por inmunofluorescencia del antgeno de la espiroqueta en muestras nasofaringeas y del cordn umbilical es el medio ms eficaz para establecer el diagnstico. El mejor mtodo para monitorizar a estos nios es con pruebas no treponmicas cuantitativas realizadas a lo largo de varios meses. En contraste a la inmunotransferencia de IgM el uso de la prueba de IgM FTA-abs en sangre de cordn para diagnosticar la sfilis congnita ha sido decepcionante; por ello la muestra de eleccin par las pruebas serolgicas es el suero 2.2.GONORREA: 2.2.GONORREA: La infeccin por Neisseria gonorrhoeae es una infeccin bacteriana frecuente que se adquiere por va sexual o bien de modo perinatal. El riesgo de transmisin a partir de una mujer infectada a la uretra de su pareja masculina es de alrededor del 20% por cada episodio de relacin vaginal sin proteccin se eleva al 60-80% despus de cuatro o ms exposiciones. El riesgo de transmisin del varn a la mujer ha sido menos estudiado pero probablemente se aproxime al 50-70% por contacto. La transmisin anal tambin es eficaz pero no ha sido cuantificada. El perodo de incubacin es breve y dado que los sntomas son llamativos(en el caso de los varones exudado uretral y disuria y en el caso de las mujeres exudado vaginal, disuria y hemorragia intermentrual ) las personas infectadas suelen solicitar tratamiento. Habitualmente son varones ya que en las mujeres se observa la existencia con cierta frecuencia de pacientes asintomticas; ello hace que las mujeres sexualmente activas se sometan a deteccin selectiva sistemtica en busca de infeccin . En contraste, en los mbitos ms frecuentados por mujeres sintomticas como las clnicas de urgencias y los servicios de urgencia hospitalarios la mayora de las mujeres con gonorrea tienen sntomas manifiestos. Para establecer el diagnstico de la enfermedad debemos recurrir al cultivo en medios especiales como el agar de Thayer-Martin modificado .Su sensibilidad vara del 95% o ms en las muestras uretrales de varones con uretritis sintomticas y del 80-90% en las infecciones endocervicales. Adems existen otras tcnicas como la prueba de amplificacin de cidos nucleicos que si bien resulta ms cara que el cultivo ofrece ventajas sobre el procesamiento de la muestra ya que su sensibilidad se mantiene incluso en orina o torundas vaginales recogidas por la propia paciente.

2.3. INFECCION POR Clamydia trachomatis

Clamydia trachomatis es una bacteria intracelular obligada .La infeccin genital por este
microorganismo tiene una elevada incidencia y tiene como principales complicaciones la enfermedad inflamatoria plvica, el embarazo ectpico, infertilidad y neumona infantil. En el esquema inferior se recogen las manifestaciones clnicas de las infecciones por C. trachomatis y los distintos patrones de transmisin.

Proctitis Varones Uretritis Epididimitis Conjuntivitis Varones Sindrome Reiter Uretritis Conjuntivitis Mujeres Uretritis Cervicitis Proctitis Prematuridad Conjuntivitis Lactantes Neumona Faringitis, rinitis Vaginal/rectal Enfermedad pulmonar crnica(?) Perihepatitis Endometritis Salpingitis Embarazo ectpico Epididimitis Infertilidad Sndrome de Reiter

Para ayudar a prevenir las graves consecuencias de la infeccin por Clamydias se recomienda que las mujeres sexualmente activas de 25 aos de edad o menos se realicen una prueba de deteccin de la misma al menos una vez al ao(7). Tambin se recomienda que las mujeres de mayor edad que estn expuestas al riesgo de contraer la infeccin (p.ej. nueva pareja sexual o mltiples parejas sexuales) se realicen una prueba de deteccin anual. Adems toda mujer embarazada debe hacerse una prueba de deteccin de este agente. El diagnstico de infeccin por Clamydia trachomatis se establece mediante el crecimiento del agente causal en lneas celulares como McCoy o HeLa(8). Posteriormente se procede observar las inclusiones intracitoplasmticas mediante diversas tinciones como Giemsa, Macchiavello , Jimnez o inmunofluorescencia. El inconveniente del cultivo es que depende de la viabilidad del microorganismo, la situacin clnica del paciente, disposicin en el laboratorio de lneas celulares necesarias etc. Ante esto se han desarrollado otras tcnicas como la deteccin de antgeno e hibridacin de cidos nucleicos, pruebas de amplificacin y serologa.

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Con respecto a las complicaciones que pueden presentarse estas son la enfermedad plvica inflamatoria, epididimitis aguda, perihepatitis, infeccin gonoccica diseminada, abortos espontneos, partos prematuros, mortalidad perinatal del lactante gonorrea peditrica, conjuntivitis ..

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2.4. INFECCIN POR HERPES. Los virus del herpes simple tienen una distribucin universal y el hombre parece ser el nico reservorio natural. Los anticuerpos frente al virus herpes simple 2 (VHS-2 ) aparecen de manera rutinaria en la pubertad y se correlacionan con la actividad sexual pasada de la persona en cuestin o de sus parejas. Es conocido que esta concentracin de anticuerpos se encuentra muy relacionada con el nmero de parejas sexuales a lo largo de la vida, la edad de inicio de la actividad sexual y los antecedentes de otras ETS. Las mujeres tienen mayores proporciones de prevalencia del VHS-2 que los varones, ya que la eficiencia de la transmisin es mayor del varn a la mujer que viceversa. Resulta complicado estimar la proporcin de incidencia de la infeccin por el VHS. En estudios prospectivos realizados en poblaciones sexualmente activas tales como mujeres embarazadas y personas que acuden a clnicas de ETS la proporcin de seroconversin del VHS-1 era del 1-4% por 100 personas-ao; para el VHS-2 era del 2-6% al ao. En las mujeres VHS seronegativas el 50% de las seroconversiones fue clnicamente sintomtico.En los varones estos valores fueron del 30% y el 70% respectivamente.Todava no est claro si el hecho de haber pasado la infeccin con el VHS-1 tiene una probabilidad tres veces mayor de contraer el VHS-2 de forma subclnica. Las diferencias entre los estudios prospectivos y retrospectivos sugieren que muchos contagios son slo levemente sintomticos y no obligan a las personas a acudir a recibir atencin mdica. Muchas de las personas que contraen la infeccin genital de forma subclnica presentan reactivacin sintomtica en el seguimiento.

3. SITUACIN MUNDIAL
Segn la OMS un milln de personas adquiere una ITS (incluido VIH) al da en todo el mundo. Se cifra en ms de 340 millones el nmero de casos nuevos cada ao producidos por las ITS curables ms comunes a nivel mundial (sfilis, gonorrea, infecciones por Clamydia y tricomoniasis), en hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 15 y los 49 aos. Entre las mujeres, las infecciones gonoccicas y clamidianas no tratadas pueden dar lugar a enfermedad plvica inflamatoria hasta en un 40% de los casos. Uno de cada cuatro de esos casos provoca infertilidad. En el embarazo, la sfilis temprana no tratada puede provocar una tasa de mortinatalidad del 25% y un 14% de las muertes neonatales, lo que significa aproximadamente un 40% de la mortalidad perinatal global. La prevalencia de sfilis entre las embarazadas en frica, por ejemplo, oscila entre el 4% y el 15%. El desarrollo de nuevas vacunas contra la infeccin por el papilomavirus humano podra evitar la muerte prematura de aproximadamente 240 000 mujeres por cncer cervicouterino cada ao en los entornos con pocos recursos. A nivel mundial, hasta 4000 recin nacidos quedan ciegos cada ao como consecuencia de infecciones oculares atribuibles a infecciones gonoccicas y clamidianas maternas no tratadas. Con la aparicin del VIH y del SIDA, el control de las ITS comenz a atraer ms atencin. Existe una fuerte correlacin entre la diseminacin de las ITS convencionales y la transmisin del VIH, y se ha demostrado que tanto las ITS ulcerosas como las no ulcerosas aumentan el riesgo de transmisin sexual del VIH. La aparicin y diseminacin de la infeccin por VIH y SIDA tambin han complicado el manejo y control de otras ITS. En el documento de la O.M.S Global prevalence and incidence of selecte curable sexually transmitted infections, overview and estimates de 2001, dicho organismo informa: Se estima que durante 1999, se registraron 340 millones los nuevos casos de ITS en mujeres y hombre de 15 a 49 aos, de aquellos, 174 millones son tricomoniasis; a Europa Occidental corresponden 17 millones del total de casos, de estos, se estima que 11 millones son Trichomonas: esta enfermedad en nuestro medio no est considerada como EDO. Los datos epidemiolgicos indican que dentro de un mismo pas y entre pases de una misma regin, la prevalencia e incidencia de estas enfermedades varia ampliamente entre las poblaciones urbana y rural, e incluso en grupo de poblaciones similares. Estas diferencias reflejan la variedad de factores sociales, culturales y econmicos, as como tambin las diferencias en la accesibilidad a tratamientos apropiados. En general, la prevalencia de ITS tiende a ser ms alta en residentes de zonas urbanas, en personas solteras y adultos jvenes. Por termino medio, las mujeres se infectan en edades ms jvenes que los varones. La mayora de los patgenos transmisibles por las relaciones sexuales, se pueden curar con los tratamientos antimicrobianos apropiados; sin embargo, a pesar de la disponibilidad de tratamientos efectivos, las ITS son todava una de las principales preocupaciones de la salud pblica tanto en pases industrializados como en desarrollo. Los sistemas de vigilancia tienden a subestimar sustancialmente el nmero total de casos nuevos de ITS; por un lado est el gran nmero de infecciones asintomticas, de otro lado, solo un
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parte de la poblacin sintomtica solicita cuidados de salud y de estos, solo una parte son declarados. Hay que tener presente, que estas enfermedades a veces llevan asociado un estigma social que puede generar que los afectados soliciten atencin alternativa o que ni la soliciten. Aparte de la importancia de las ITS en si mismas, estas pueden intensificar la transmisin sexual de la infeccin por VIH: la mejora en el manejo de las ITS podra reducir la incidencia de la infeccin VIH-1 en poblacin general alrededor de un 40%. Por tanto, la prevencin y tratamiento de las ITS es un componente importante de la estrategia para la prevencin del VIH. La OMS ha propuesto una estrategia mundial para la prevencin y control de la transmisin sexual para el periodo 2006-2015 que se recoge a continuacin: realizar encuestas epidemiolgicas, de vigilancia y etiolgicas para seguir de cerca las tendencias de la morbilidad y la eficacia de las intervenciones validar y adaptar diagramas de flujo para las recomendaciones y directrices relativas al tratamiento sindrmico establecer sistemas nacionales de competencia y control de la calidad para el diagnstico de las infecciones de transmisin sexual en laboratorio ofrecer talleres de formacin sobre diagnstico de las infecciones de transmisin sexual en laboratorio evaluar el funcionamiento y la costoeficacia de las nuevas pruebas de diagnstico cotejar datos sobre las caractersticas de la sensibilidad a los antimicrobianos y formular recomendaciones al respecto en los centros de derivacin de casos, realizar el diagnstico en los casos en los que fracase el tratamiento sindrmico y en los que sea necesario con fines forenses (por ejemplo, casos de violaciones o de abusos sexuales) iniciar o reforzar, segn proceda, programas de deteccin de las infecciones gonoccicas y las clamidiasis asintomticas, especialmente en determinados sectores de la poblacin, como los hombres y mujeres jvenes sexualmente activos realizar encuestas etiolgicas para seguir de cerca las tendencias de la morbilidad y la eficacia de las intervenciones observar las caractersticas de la sensibilidad a los antimicrobianos apoyar sistemas regionales de competencia y control de la calidad para el diagnstico de infecciones de transmisin sexual en laboratorio ofrecer talleres de capacitacin sobre diagnstico de infecciones de transmisin sexual en laboratorio apoyar las encuestas de vigilancia realizar pruebas serolgicas sistemticas de deteccin de la sfilis en embarazadas

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Segn los CDC la prevencin de las ITS se fundamenta en cinco estrategias fundamentales: 1.- Educacin y consejo a personas con conductas de riesgo para que modifiquen su comportamiento sexual. 2.-Identificacin de las personas infectadas asintomticas y las sintomticas para sean diagnosticadas y tratadas. 3.-Diagnstico y tratamiento de las personas infectadas. 4.-Evaluacin, tratamiento y consejo a las parejas de las personas infectadas por una ITS 5.-Vacunacin pre-exposicin de personas con riesgo en aquellas ITS que permitan esa posibilidad. En un informe del Boletn Europeo de Enfermedades Transmisibles de mayo de 2001 (1) se especifica que las ITS, incluida la infeccin por VIH, representan una grave amenaza para la salud y el bienestar de la poblacin europea y exigen una intervencin concertada y sostenida. En los diez

ltimos aos, ha aumentado notablemente el nmero de casos declarados de ITS, incluida la infeccin por Neisseria gonorrhoeae resistente a los antibiticos y, ltimamente, se han declarado brotes de sfilis en varios estados miembros de la Unin Europea (UE). Los grupos ms afectados parecen ser los jvenes, los varones homosexuales y las personas con acceso restringido a los servicios de salud (incluidos los preventivos y educativos), siendo los principales factores desencadenantes el aumento de viajes y migracin, comportamientos sexuales de alto riesgo y el deterioro en la respuesta sanitaria en la lucha contra las ITS (por ejemplo, en la declaracin de contactos sexuales). Muchas de estas tendencias demogrficas y de comportamiento son similares en distintos estados de la UE, como el deseo compartido de desarrollar e implantar programas eficaces de prevencin y control de las ITS. En el mismo artculo tambin se hace referencia a la Decisin de la Red Europea (CE 2119/98) que incluye a las ITS como uno de los grupos de enfermedades para los que debe crearse una red de vigilancia europea. En este sentido, en la Unin Europea, la Direccin General de Sanidad y Proteccin de los Consumidores de la Comisin Europea (DG SANCO), en diciembre de 2001 crea la red ESSTI (European Surveillance of Sexually Transmitted Infections) (2) que se reuni en marzo de 2003 en Londres (3), junto con expertos en vigilancia y microbiologa de las ITS de pases pertenecientes, o no, a la Unin Europea. Observaron las diferencias que existen actualmente tanto en los sistemas de registro como en la atencin sanitaria de las ITS en los diferentes estados, lo que dificulta el poder realizar comparaciones significativas sobre la ocurrencia de estas enfermedades entre distintos pases. As mismo, en el informe La salud en la Unin Europea, reduciendo las diferencias en salud (4) en el apartado a las enfermedades infecciosas, describe las ETS, como un problema importante que todava permanece, y concretamente, hace referencia a la infeccin gonoccica como una de las ETS ms comunes, que podra usarse como indicador de conductas de riesgo. En el estado espaol, las ITS sometidas a vigilancia epidemiolgica son la infeccin gonoccica, sfilis y sfilis congnita.

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4. SITUACIN ACTUAL EN ANDALUCIA

Para poder analizar la situacin actual en Andaluca nos hemos basado en las diferentes bases de informacin de las que disponemos y que son: 1.1.-Redalerta: Se trata de un sistema sistema de informacin para la Red de Alerta de Salud Pblica y EDO de la Junta de Andaluca. A esta aplicacin se accede desde las unidades de medicina preventiva de los hospitales, desde los Distritos de Atencin Primaria, Delegaciones Provinciales y Servicios Centrales. Actualmente existen unos 600 usuarios, de los cuales 200 hacen un uso intensivo de ella. En los cuatro aos de funcionamiento se han grabado unos 25000 registros.. La aplicacin RedAlerta est desarrollada en ASP y utiliza tecnologa de componentes, teniendo una estructura modular 2.2.-SIMAN: Sistema de Informacin Microbiolgica de Andaluca: Se trata de un sistema de vigilancia de la Consejera de Salud (Direccin General de Salud Pblica y Participacin) en el que participan siete laboratorios de microbiologa que no se distribuyen homogneamente dentro de la Comunidad Autnoma. En la actualidad estos laboratorios graban en una aplicacin (MSDOS) una serie de aislamientos de microorganismos acordados en el protocolo y los envan semanalmente a la Consejera. 3.-C.M.B.D: 3.-C.M.B.D: Conjunto mnimo bsico de datos al alta hospitalaria. Se trata de un sistema mediante el cual se recoge un conjunto de variables que reflejan la situacin del paciente a su ingreso hospitalario, los procesos acontecidos durante su estancia, y la situacin en el momento del alta . Todas las variables referentes a la enfermedad se codifican siguiendo la clasificacin de la CIE-9; as cuando de codifica como C1 esto hace referencia al motivo principal de ingreso y el resto de codificaciones C2, 3 etchace referencia a otras circunstancias que si bien no son la principal se incluyen dentro de los antecedentes del paciente y que se deben de tener en cuenta a la hora de evaluar la situacin del paciente. Esta informacin sobre el paciente se complementa con otra informacin como datos demogrficos sobre el paciente, la institucin y servicio que lo atiende y su proceso asistencial. Representa, en definitiva, aquella informacin bsica cuya necesidad es comn a diferentes usuarios (clnicos, gestores, planificadores, epidemilogos,...) sin que sto signifique que sea suficiente a cada uno de ellos. El CMBD extracta la informacin del usuario en su proceso asistencial recogiendo datos administrativos, clnicos y demogrficos. Responde por tanto, a una idea de consenso sobre los datos bsicos del usuario en su proceso asistencial. El amplio mbito de implantacin del CMBD posibilita la comparacin de datos en el mbito local, autonmico, nacional e internacional, si bien, como conjunto mnimo y bsico de datos puede, lgicamente, ser ampliado en funcin de las necesidades locales de informacin.

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N DE CASOS

N CASOS

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EVOLUCIN DE LAS ITS EN REDALERTA En la siguiente grfica se recoge la evolucin de las ITS declaradas por provincias en Andaluca entre los aos 2003-2007.
EVOLUCION DE LAS ITS EN ANDALUCIA 2003-2007
1200 1000 800 600 400 200 0 2003 2004 2005 AOS 2006 2007 Almera Cdiz Crdoba Granada Huelva Jan Mlaga Sevilla Andaluca

Fuente: EDO. Servicio de Epidemiologa y Salud Pblica. Direccin General de Salud Pblica

Cuando realizamos el anlisis mediante el epgrafe situacin especial y hacemos referencia a la poblacin ingresada en prisin observamos que en sta la declaracin de las ITS por provincias es relativamente bajo a pesar de que es conocido que esta poblacin es de riesgo para padecer este tipo de enfermedad; as observamos que el nmero mximo de casos es 3 en Almera con un claro descenso de este diagnstico en esta poblacin.
N CASOS PROCEDENTE DE PRISIONES 2003-2007 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0
2003 2004 2005 AOS 2006 2007

Almera Cdiz Granada Jan Mlaga Sevilla (Sin Especificar)

COMPARATIVA INMIGRANTES-POBLACION AUTOCTONA 2003-2007

900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 2003 2004 2005 2006 2007

inmigrantes nacional

Cuando procedemos a realizar una bsqueda en nuestro sistema de informacin de Redalerta con el epgrafe unidad que detecta encontramos los siguientes resultados: asistencia primaria es la que comunica un mayor nmero de casos de ITS en comparacin con el hospital. Asistencia 1 241 244 691 738 834 % 80.33 75.51 88.25 87.54 82 Hospital 59 79 92 105 183 % 19.66 24.51 11.74 12.45 17.99

2003 2004 2005 2006 2007

COMPARATIVA ASISTENCIA PRIMARIA-HOSPITAL.2003-2007

900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 2003 2004 2005
AOS

N CASOS

asistencia primaria Hospital

2006

2007

Con respecto a la incidencia de las ITS en relacin con el gnero podemos observar que existe un predominio en el sexo masculino sobre el femenino mantenido a lo largo de los ltimos 3 aos.
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En referencia a los casos de ITS en poblacin inmigrante y poblacin autctona se observa que se ha producido un incrementado progresivo en los ltimos aos de las ITS en la poblacin autctona mientras que en la poblacin inmigrante se observa una estabilizacin de las mismas tal y como se aprecia en la siguiente grfica:

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Ao 2003 2004 2005 2006 2007 Ao 2003 2004 2005 2006 2007

Distribucin de las I.T.S. por sexos 2005-2007

800 700 600 500 400 300 200 100 0 Hombres Mujeres 2005 533 249 2006 595 257 2007 696 314 Hombres Mujeres

Fuente: EDO. Servicio de Epidemiologa y Salud Pblica. Direccin General de Salud Pblica

En general se observa que en Andaluca la frecuencia del conjunto de las ITS se est viendo incrementada de modo progresivo en los ltimos aos, sobre todo en los tres ltimos .As, hemos pasado de 792 casos de ITS declarados en 2005, a los 856 en 2006 y los 1013 casos declarados en 2007. En las tablas inferiores se recogen el nmero de casos declarados en Andaluca entre los aos 20032007 segn la provincia declarante: Infeccin sfilis
Almeria 30 60 73 106 96 Cdiz 16 17 15 21 17 Crdoba 3 5 4 2 9 Granada 19 14 29 36 61 Huelva 4 3 2 4 2 Jan 5 6 4 10 2 Mlaga 19 40 49 53 90 Sevilla 51 73 79 93 152 Andalucia 147 218 255 325 429

Infeccin gonoccica
Almeria 47 15 41 43 14 Cdiz 12 6 3 10 14 Crdoba 5 2 4 1 6 Granada 7 15 17 34 40 Huelva 4 6 5 2 2 Jan 0 1 0 2 2 Mlaga 4 10 17 19 16 Sevilla 41 99 143 101 119 Andalucia 120 154 230 212 213

Infeccin por Chlamydia trachomatis

Ao 2003 2004 2005 2006 2007 Almeria 1 0 1 2 1 Cdiz 1 0 0 2 0 Crdoba 2 1 2 0 0 Granada 0 0 0 0 1 Huelva 0 1 1 6 1 Jan 0 0 0 0 0 Mlaga 0 40 37 18 31 Sevilla 67 97 154 185 224 Andalucia 71 139 195 213 258

Infeccin por herpes genital

Ao 2003 2004 2005 2006 2007 Almeria 6 0 2 4 1 Cdiz 3 6 6 12 7 Crdoba 2 1 0 0 0 Granada 0 9 16 10 10 Huelva 0 3 1 2 4 Jan 1 0 3 0 0 Mlaga 3 6 22 21 25 Sevilla 39 66 62 53 66 Andalucia 54 91 112 102 113

Fuente: EDO. Servicio de Epidemiologa y Salud Pblica. Direccin General de Salud Pblica

Secretara General de Salud Pblica Servicio de Epidemiologa y Salud Laboral

19

SVEA monografas.

Sfilis En nuestra comunidad se observa que esta enfermedad ha sufrido un ascenso progresivo en cuanto a su declaracin; as las provincias en las que se han observado mayor nmero de declaraciones son Almera y Sevilla y las que menos declaraciones aportan son Crdoba y Huelva.
DISTRIBUCIN DE SIFILIS EN ANDALUCIA 2003-2007
N DE CASOS DECLARADOS

N DE CASOS

20

INFORME ITS 2007

500 400 300 200 100 0

Almeria Cadiz Crdoba Granada Huelva Jan Mlaga Sevilla Andalucia 2003 30 16 3 19 4 5 19 51 147 2004 60 17 5 14 3 6 40 73 218 2005 73 15 4 29 2 4 49 79 255 2006 106 21 2 36 4 10 53 93 325 2007 96 17 9 61 2 2 90 152 429 Almeria Cadiz Crdoba Granada Huelva Jan Mlaga Sevilla Andalucia

AOS
Fuente: EDO. Servicio de Epidemiologa y Salud Pblica. Direccin General de Salud Pblica

Con respecto a la edad y sexo observamos que en el ao 2005 existe una mayor incidencia en hombres (161 casos, 64.65%) que en mujeres (88 casos, 35.34%) con un pico de incidencia entre los 30-34 aos para las mujeres y 35-39 para los hombres.
DISTRIBUCIN DE SIFILIS EN HOMBRES POR EDAD.2005-2007
70 60 50 40 30 20 10 0

2005 2006 2007

Fuente: EDO. Servicio de Epidemiologa y Salud Pblica. Direccin General de Salud Pblica

5 <1

20 4 -2

30 4 -3

EDAD

40 4 -4

50 4 -5

60 4 -6

9 >6

DISTRIBUCIN DE SIFILIS EN MUJERES POR EDAD 2005-2007 70 60 50 40 30 20 10 0

N DE CASOS

2005 2006 2007

EDAD

Fuente: EDO. Servicio de Epidemiologa y Salud Pblica. Direccin General de Salud Pblica

En el ao 2006 contina existiendo mayor incidencia en varones (214 casos lo que supone el 67,08%) con un pico de la misma entre 30-34 aos y en mujeres la incidencia es menor, 105 casos lo que supone el 32.91% con mayor incidencia en edades entre 35-39 aos. En el ao 2007 hay mayor incidencia en varones, con 315 casos (73.08%) frente a los 116 casos en mujeres (26.91%) y en ambos casos la incidencia mayor es en edades comprendidas entre los 25-29 aos. Dentro de la infeccin por sfilis tenemos que hacer especial mencin a la sfilis congnita; tal es su inters que en nuestra fuente de informacin de Redalerta constituye una enfermedad de declaracin independiente. As, observamos que desde el ao 2003 hasta 2007 la evolucin ha sido la siguiente:

DISTRIBUCION SIFILIS CONGENITA POR PROVINCIAS 2003-2007

6 4 2 0
Almera 2003 2004 2005 2006 2007 0 0 0 0 0 Cdiz 0 0 0 0 0 Crdoba Granada Huelva 0 0 0 1 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 Jan 0 0 2 0 0 Mlaga 0 0 0 0 0 Sevilla 0 1 0 1 1 Andaluci a 0 1 4 2 2

2003 2004 2005 2006 2007

Fuente: EDO. Servicio de Epidemiologa y Salud Pblica. Direccin General de Salud Pblica NOTA: En esta grfica se recogen todos aquellos casos que tienen diagnstico confirmado de sfilis.

Secretara General de Salud Pblica Servicio de Epidemiologa y Salud Laboral

21

SVEA monografas.

5 <1

20 4 -2

30 4 -3

40 4 -4

50 4 -5

60 4 -6

9 >6

En todos los casos el pas de origen era Espaa siendo un paciente hijo de mujer VIH positivo y otro hijo de una mujer en tratamiento sustitutivo con metadona y que naci con sndrome de abstinencia. El resto no tenan otros antecedentes de inters. Por lo tanto podemos concluir que el nmero de casos de sfilis congnita confirmados se mantiene en valores estables.

22

INFORME ITS 2007

La distribucin de la gonococia en Andaluca se recoge en la siguiente grfica en la que se aprecia un incremento inicial de la misma con una estabilizacin posterior en el nmero de casos comunicados entre los aos 2006-2007.
DISTRIBUCION DE GONOCOCIA EN ANDALUCIA 2003-2007
N CASOS DECLARADOS EN REDALERTA

500 400 300 200 100 0

2003 2004 2005 AOS 2006 2007

Andalucia Sevilla Mlaga Jan Huelva Granada Crdoba Cadiz Almeria

Fuente: EDO. Servicio de Epidemiologa y Salud Pblica. Direccin General de Salud Pblica

DISTRIBUCIN DE INFECCION GONOCOCICA EN HOMBRES SEGUN EDAD.2005-2007 70 60 50 40 30 20 10 0

N DE CASOS

2005 2006 2007

EDAD

Fuente: EDO. Servicio de Epidemiologa y Salud Pblica. Direccin General de Salud Pblica

DISTRIBUCION DE INFECCION GONOCOCICA EN MUJERES SEGN EDAD 2005-2007 70 60 50 40 30 20 10 0

<1 5 20 30 40 50 60 >6 -2 -3 -4 -5 -6 9 4 4 4 4 4

N DE CASOS

2005 2006 2007

EDAD
Fuente: EDO. Servicio de Epidemiologa y Salud Pblica. Direccin General de Salud Pblica

Secretara General de Salud Pblica Servicio de Epidemiologa y Salud Laboral

23

SVEA monografas.

Gonorrea

5 <1

20 4 -2

30 4 -3

40 4 -4

50 4 -5

60 4 -6

9 >6

24

INFORME ITS 2007

En el ao 2005 se comunicaron 227 casos de infeccin gonoccica, de los cuales 208 casos se produjeron en varones (91.62%) y 19 casos en mujeres (8.37%). En el ao 2006 se produjeron 211 casos de infeccin, 193 en hombres ( 91.46%) y 18 casos en mujeres (8.53%). En el ao 2007, se declararon 218 casos de los cuales 180 eran hombres (82.56% ) y 38 casos (17.43% ) eran mujeres. En los 3 aos evaluados la mayor incidencia de infeccin gonoccica se produce entre los 25-29 aos.

DISTRIBUCION DE CLAMYIDIA TRACHOMATIS EN ANDALUCIA 2003-2007 300 250 200 150 100 50 0 2003 2004 2005
AOS Almeria Cadiz Crdoba Granada Huelva Jan Mlaga

N DE CASOS DECLARADOS

2006

2007

Sevilla Andalucia

Fuente: EDO. Servicio de Epidemiologa y Salud Pblica. Direccin General de Salud Pblica

DISTRIBUCION DE INFECCION POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS EN HOMBRES SEGUN EDAD.2005-2007 70 60 50 40 30 20 10 0

5 <1 20 30 40 50 60 9 >6 4 -2 4 -3 4 -4 4 -5 4 -6

N DE CASOS

2005 2006 2007

EDAD

Fuente: EDO. Servicio de Epidemiologa y Salud Pblica. Direccin General de Salud Pblica

DISTRIBUCION DE INFECCION POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS EN MUJERES SEGUN EDAD.2005-2007 70 60 50 40 30 20 10 0

<1 5 20 -2 4 30 -3 4 40 -4 4 50 -5 4 60 -6 4 >6 9

N DE CASOS

2005 2006 2007

EDAD
Fuente: EDO. Servicio de Epidemiologa y Salud Pblica. Direccin General de Salud Pblica

Secretara General de Salud Pblica Servicio de Epidemiologa y Salud Laboral

25

SVEA monografas.

Infeccin por Chlamydia trachomatis En nuestra comunidad la incidencia de infeccin genital por Clamydias trachomatis ha sufrido un ascenso en especial en la provincia de Sevilla aunque hay que tener en cuenta que en esta provincia se dispone de un centro de ITS.

26

INFORME ITS 2007

En el ao 2005 se observa que se han comunicado 189 casos de infeccin por Clamydias trachomatis, de los cuales 109 (57.67% ) fueron en hombres y 80 (42.32%) fueron en mujeres . En el ao 2006 se comunicaron 214 casos d e los cuales 136 ( 63.55%) fue en hombres y 78 en mujeres ( 36.44%) con una distribucin por edades semejante al ao 2005. En el ao 2007 se produjo un incremento de los casos comunicados sobre el ao 2006 con un total de 261 casos, 157 en hombres (60.15%) y 104 en mujeres (39.84%) A lo largo de los 3 aos seguidos se observa que el mayor nmero de casos comunicados en hombres fue en las edades comprendidas entre 25-29 aos y entre 20-24 aos para las mujeres.

DISTRIBUCIN DE INFECCION HERPETICA EN HOMBRES SEGUN EDAD.2005-2007

70 60
N DE CASOS

50 40 30 20 10 0
<1 5 20 -2 4 30 -3 4 40 -4 4 50 -5 4 60 -6 4 >6 9

2005 2006 2007

EDAD

Fuente: EDO. Servicio de Epidemiologa y Salud Pblica. Direccin General de Salud Pblica

DISTRIBUCION DE LA INFECCION HERPTICA EN MUJERES SEGUN EDAD.2005-2007

70 60
N DE CASOS

50 40 30 20 10 0
9 >6 9 -6 65 4 -6 60 9 -5 55 4 -5 50 9 -4 45 4 -4 40 9 -3 35 4 -3 30 9 -2 25 4 -2 20 9 -1 15 5 <1
EDAD

2005 2006 2007

Fuente: EDO. Servicio de Epidemiologa y Salud Pblica. Direccin General de Salud Pblica

En nuestra serie de enfermedades de declaracin obligatoria se recogen los siguientes resultados: En el ao 2005 se declararon 108 casos de herpes genital , 45 casos en varones ( 41.66%) y 63(58.33%) en mujeres con una mayor incidencia en edades comprendidas entre los 25-29 aos. En el ao 2006 se comunicaron 101 casos 47 en hombres (46.53%) y 54 en mujeres( 53.46%) .En el caso de los hombres el pico de edad fue de 25-29 aos y en el caso de las mujeres fue de 20-24 aos. Durante el ao 2007 se comunicaron 108 casos de infeccin herptica de los cuales 45 (41.66%) fue en hombres y 63 casos (58.33%) correspondieron a mujeres. En ambos casos la incidencia de esta infeccin fue entre 25-29 aos.
Secretara General de Salud Pblica Servicio de Epidemiologa y Salud Laboral

27

SVEA monografas.

Herpes genital

EVOLUCIN DE LAS ITS EN SIMAN Tal y como observamos en esta grfica se ha producido un importante ascenso en el diagnstico de infecciones por Neisseria gonorrhoeae y Chlamydias trachomatis y un ascenso con posterior estabilizacin de los casos de infeccin por Treponema pallidum. Con respecto al herpes observamos que si bien se declaran casos estos son muy inferiores a los del resto de las ITS seguidas en SIMAN.

n aislamientos

28

INFORME ITS 2007

SIMAN: evolucin de las ITS Andalucia 2002-2007

500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

2002 7 1 18 78

2003 36 2 49 103 aos

2004 5 1 50 254

2005 84 8 164 261

2006 240 12 327 301

2007 367 21 472 261

Chlamydia trachomatis Herpes simple II Neisseria gonorrhoeae Treponema pallidum

Fuente: SIMAN. Servicio de Epidemiologa y Salud Pblica. Direccin General de Salud Pblica

Sfilis. En 2005 se realizaron 27 registros, 18 (66.66%) en hombres y 9 (33.34%) en mujeres.10 casos eran C1 y 5 eran C2 En 2006, hubo un descenso de casos con 17 registros, 6 hombres (35.29%) y 11 mujeres (64.7%); de todos estos registros 8 eran C1 y 4 eran C2. La distribucin por edades se recoge en la grfica inferior:
INFECCION POR SIFILIS SEGN GRUPO DE EDAD COMPARATIVA 2005-2006

8 7 6 5 4 3 2 1 0
14 04 -2 20 4 -3 30 4 -4 40 4 -5 50 4 -6 60 0 >7

2005 2006

EDAD

En base al CMBD se recogen 27 registros de sfilis en el ao 2005, 18 en hombres y 9 en mujeres. La provincia con ms nmero de registro fue Mlaga, seguida de Cdiz y Sevilla. Con respecto a la edad se han observado un mayor nmero de registros en edades comprendidas entre los 40-44 aos con un total de 8 casos.
INFECCION POR SIFILIS SEGN GRUPO DE EDAD COMPARATIVA 2005-2006

8 7 6 5 4 3 2 1 0 2005 2006

Secretara General de Salud Pblica Servicio de Epidemiologa y Salud Laboral

29

SVEA monografas.

CMBD. EVOLUCIN DE LAS ITS EN CMBD.

30

INFORME ITS 2007

Por provincias, la distribucin fue: Provincias Almera Cdiz Crdoba Granada Huelva Jan Mlaga Sevilla No registrada Casos ao 2005 2 6 0 0 0 1 11 6 1 Frecuencias 2005 7.40% 22.22% 0% 0% 0% 3.7% 40.74% 22.22% 3.7% Casos ao 2006 1 3 0 1 0 0 8 3 1 Frecuencias 2006 5.88% 17.64% 0% 5.88% 0% 0% 47.05% 17.64% 5.88%

En 2006, fueron 11 casos de los cuales 6(54.54%) eran varones y 5( 45.46%) mujeres. La distribucin por edades se recoge en el siguiente grfico:
INFECCION GONOCOCICA SEGUN GRUPO DE EDAD. COMPARATIVA 2005-2006

3 2.5 2 1.5 1 0.5 0

15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 1 04 0 >7 69 34 39 44 49 54 59 64 19 24 29

2005 2006

La distribucin por provincias fue: Provincias Almera Cdiz Crdoba Granada Huelva Jan Mlaga Sevilla No registrada Casos ao 2005 0 3 0 1 1 0 3 5 0 Frecuencias 2005 0% 23.07% 0% 7.68% 7.68% 0% 23.07% 38.46% 0% Casos ao 2006 0 2 2 0 1 2 0 4 0 Frecuencias 2006 0% 18.18% 18.18% 0% 9.09% 18.18% 0% 36.36% 0%

En 2005, 4 registros se clasificaron como C1 y 7 como C2 En 2006, ninguno fue C1 ni C2.

Secretara General de Salud Pblica Servicio de Epidemiologa y Salud Laboral

31

SVEA monografas.

Gonorrea Durante 2005 se registraron 13 casos, 6 (46.15%) en hombres y 7(53.85%) en mujeres.

Infeccin por Clamydia trachomatis Con respecto a la infeccin por Clamydias debemos destacar que slo se comunic 1 registro, era varn de 26 aos de edad y no eran C1 ni C2. En el ao 2006 se comunicaron 2 casos, uno en varn y otro en mujer que residan en Crdoba y Sevilla y no eran ni C1 ni C2.

32

INFORME ITS 2007

HERPES GENITAL SEGN GRUPO DE EDAD COMPARATIVA 2005-2006

12 10 8 6 4 2 0
14 04 -2 20 4 -3 30 4 -4 40 4 -5 50 4 -6 60 0 >7

2005 2006

EDAD

La distribucin segn provincias fue: Frecuencias 2005 4.14% 10.71% 4.14% 12.5% 1.78% 5.35% 23.21% 30.35% 1.78%

Provincias Almera Cdiz Crdoba Granada Huelva Jan Mlaga Sevilla No registrada

Casos ao 2005 4 6 4 7 1 3 13 17 1

Casos ao 2006 2 6 6 8 1 1 10 15 1

Frecuencias 2006 4% 12% 12% 16% 2% 2% 20% 30% 2%

En el ao 2005, 5 de los 56 registros (8.92%) estaban clasificados como C1 y en 19 (33.92%) como C2. En el ao 2006, 9 estaban clasificados como C1 (18%) y 6 como C2(12%).

Secretara General de Salud Pblica Servicio de Epidemiologa y Salud Laboral

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SVEA monografas.

Herpes genital Durante el ao 2005 se realizaron 56 registros, 42 en mujeres (75%) y 14 (25%) en hombres frente a los 16 casos(32%) en hombres y 34 (68%) en mujeres en el ao 2006. La distribucin segn edades se recoge en la siguiente grfica:

34

INFORME ITS 2007

5. DISCUSIN.
A partir de la informacin expuesta en este informe, cabe destacar: La variabilidad en los sistemas de vigilancia epidemiolgica y en los de registros, conlleva importantes limitaciones en el anlisis de las fuentes de informacin, no siendo estas comparables en cualquiera de los estratos analizado: internacional, nacional y andaluz. La infradeclaracin de casos, que se infiere de las diferencias observadas en las incidencias. Este hecho que se puede tambin constatar en todos los niveles de agregacin. En nuestro medio, se observa en las dos fuentes de informacin analizadas (Svea y SIMAN) una tendencia creciente de las ITS, sobre todo en sfilis e infeccin gonoccica, destacando la incidencia de las mismas en hombres adultos jvenes, sobre todo en la segunda. En nuestras fuentes de informacin no tenemos registro de otros agentes que son vigilados por la OMS como son las infecciones por Trichomonas vaginalis En nuestro medio se observa que en general las ITS tienen una mayor incidencia entre los hombres salvo el herpes genital que tiene una mayor incidencia entre las mujeres. La mayor incidencia de las ITS se produce entre los 20-40 aos. Ante la sospecha de una ITS es obligatorio descartar una coinfeccin por el VIH. La mayora de las ITS son enfermedades que diagnosticadas a tiempo y tratadas disminuira la morbilidad que generan (esterilidad, abortos, etc) Si bien las ITS no son causa principal de ingreso hospitalario hemos de tener en cuenta que existe una importante morbilidad ya que obliga a la consulta mdica.

6. BIBLIOGRAFIA
http://www.eurosurveillance.org/em/v06n05/0605-321.asp http://www.essti.org http://europa.eu.int/comm/dgs/health_consumer/index_en.htm http://europa.eu.int/comm/health/ph_information/documents/health_status_en.pdf http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5511a1.ht http://193.146.50.130/htdocs/bes/bes0441.pdf http://www.cdc.gov/std/Spanish/STDFact-Chlamydia-s.htm Enfermedades Infecciosas. Principios y prctica.Mandell, Douglas y Bennett 6 edicin . ao 2006 Protocolos microbiolgicos de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas Y Microbiologa Clnica.

Secretara General de Salud Pblica Servicio de Epidemiologa y Salud Laboral

35

SVEA monografas.

36

INFORME ITS 2007

Edita: Secretaria General de Salud Pblica . Servicio de Epidemiologa y Salud Laboral. Avda. De la Innovacin, s/n. Edificio Arena I. 41020 Sevilla. Telfono: 95-5006300 FAX: 95-5006329. http://www.csalud.junta-andalucia.es Correo electrnico josem.mayoral.sspa@juntadeandalucia.es