Medicina, Ribeirão Preto, 36: 345-350, abr./dez.

2003

Simpósio: URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS INFECCIOSAS Capítulo I

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO EMPÍRICO DE INFECÇÕES BACTERIANAS AGUDAS
DIAGNOSIS AND EMPIRICAL TREATMENT OF ACUTE BACTERIAL INFECTIONS

Roberto Martinez & José Fernando de Castro Figueiredo
1 Docentes. Divisão de Moléstias Infecciosas e Tropicais. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP. CORRESPONDÊNCIA: Roberto Martinez. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP. Av. Bandeirantes, 3.900; – CEP 14048-900 Ribeirão Preto - SP, Brasil. rmartine@fmrp.usp.br; FAX: (16) 633-6695.

MARTINEZ R & FIGUEIREDO JFC. Diagnóstico e tratamento empírico de infecções bacterianas agudas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 345-350, abr./dez. 2003

RESUMO: Este roteiro de condutas proporciona informações sobre o diagnóstico e terapia antimicrobiana, empírica, para casos agudos de pneumonia, meningite e septicemia. UNITERMOS: Pneumonia. Meningite. Septicemia. Terapia Antimicrobiana.

1- INTRODUÇÃO A abordagem clínica do paciente com infecção aguda deve ser minuciosa e ampla, visando possibilitar o início de um tratamento empírico, que tenha grande chance de ser eficaz. Febre, sudorese, adinamia, inapetência e mesmo algumas outras manifestações, como cefaléia, vômitos, mialgia e artralgia, são sintomas gerais e caracterizam as síndromes inflamatória e infecciosa. Uma etapa fundamental do processo diagnóstico é a identificação do foco ou dos focos de infecção, o que irá direcionar a terapia específica. Neste sentido, devem ser priorizados os sinais e sintomas cujos significados convergem para o comprometimento do mesmo órgão ou sistema. O hemograma é muito solicitado na investigação das infecções agudas, mas, comumente, revela apenas leucocitose, neutrofilia, linfocitopenia e eosinopenia discretas, sugestivas de resposta adaptativa ao estresse. Leucocitose superior a 15.000/ mm3, acompanhada das mesmas alterações e de granulações tóxicas ou microvacúolos em neutrófilos, é sugestiva de infecção por bactérias Gram-positivas ou Gram-

negativas. Leucopenia, neutropenia, linfocitose relativa e presença das mesmas alterações qualitativas sugerem infecção intestinal ou urinária por bacilos Gramnegativos, febre tifóide e, excepcionalmente, infecções graves por pneumococo. O diagnóstico de viroses e da toxoplasmose adquirida, aguda pode ser presumido, quando houver quadro hematológico de neutropenia e linfocitose, absolutas ou relativas, principalmente se associadas à presença de linfócitos atípicos. Infecções mais graves ou persistindo além de poucos dias são investigadas com exames em busca do foco infeccioso e com cultura de sangue e de outros fluidos. Em razão de apresentarem quadro clínico pobre ou atípico, pacientes geriátricos e imunossuprimidos podem requerer investigações laboratorial e de imagem mais extensas, como radiografia torácica, mesmo na ausência de sintomas respiratórios. 2- PNEUMONIA Pneumonias bacterianas, de origem comunitária, em adultos, têm, como causa principal, o pneumococo, seguindo-se outros: estreptococos, estafilococos, 345

São empregadas doses médias a altas de antibióticos. proteína e glicose normais ou discretamente alteradas. A coleta e exame do líquido cefalorraquiano (LCR) são fundamentais para estabelecer o diagnóstico etiológico e o tratamento de doentes com meningite. em parte dos casos. em adultos. em pacientes com pneumonia. legionela. cultura do LCR. juntamente com dados microbiológicos prévios sobre infecções comunitárias. proteína elevada e glicose reduzida no LCR sugerem meningite purulenta. como levofloxacina. gasometria. câncer. leucocitose. com base nos prováveis agentes causadores(2. em geral. considerando situações nas quais o agente é conhecido ou casos em que a prescrição será empírica. radiológicas e laboratoriais disponíveis. Pneumococos com alta resistência são infreqüentes. ou por hemocultura. aumentando.).Martinez R & Figueiredo JFC bacilos Gram-negativos e bactérias anaeróbicas. são consideradas as evidências clínicas. As pneumonias atípicas relacionam-se com infiltrado intersticial. imunossupressão e bacteremia(1). doenças crônicas. os pacientes podem apresentar celularidade mais elevada e predomínio de neutrófilos). a presença de neutrófilos obriga a um diagnóstico diferencial com meningite purulenta.3). proteína total superior a 100 mg/dL e glicose abaixo de 40 mg/dL. Celularidade inferior a 500/mm3. observado como trama reticulada e micronódulos. clamídia. hipertensiva e radicular. desde um pequeno foco até áreas extensas e bilaterais de velamento. função renal. As pneumonias aspirativas em doentes da comunidade relacionam-se com estreptococos e anaeróbicos da orofaringe. O risco de morte. Outros exames laboratoriais são indicados em casos mais graves de pneumonia. etc. especialmente se já tiverem sido hospitalizados. etilistas. iniciando-se o mais rapidamente possível (4. Nesta condição. toxoplasmose e infecções fúngicas. com maior freqüência. deve ser completado com culturas para fungos e micobactérias.MENINGITE O diagnóstico clínico das meningites baseia-se no reconhecimento das síndromes infecciosa. sendo o aspecto de velamento lobar ou segmentar resultante. 3. Os pacientes com maior gravidade devem ser hospitalizados e tratados com esquemas antimicrobianos mais abrangentes. pesquisa de antígeno criptocócico e sorologia para cisticercose. A radiografia de tórax é exame indispensável à comprovação do diagnóstico de pneumonia. As pneumonias atípicas. são alterações de LCR sugestivas de meningite granulomatosa (ocasionalmente. Número de células superior a 500/mm3. são usados para estimar a gravidade do caso. riquétsia ou fungos. predomínio de neutrófilos. micoplasma. A terapia empírica para meningites . sendo combatidos com vancomicina ou com quinolonas. contudo estafilococos e bacilos Gram-negativos têm papel etiológico mais importante. locais. parcialmente tratada e com abscesso cerebral. Número de células inferior a 500. a velamento flocoso. A Tabela I apresenta sugestões de esquemas terapêuticos para casos de baixa a alta gravidade. sífilis. leucêmicos. O exame liquórico. alterações bioquímicas e extensão das alterações radiológicas. Pacientes ambulatoriais. no Brasil. comumente. Os resultados dos exames feitos de urgência. Agentes bacterianos provocam exsudação em alvéolos e aspecto radiológico de infiltrado flocoso. está esquematizada na Tabela II. os etilistas e os imunossuprimidos apresentam. de infecção pneumocócica. quando se associam alcoolismo. resultam de infecção por vírus. mais a avaliação clínica. mantidas até o final do tratamento. mas não há necessidade de modificar a terapia convencional. A antibioticoterapia para meningites bacterianas purulentas. é iniciado empiricamente. são dados de LCR sugestivo de meningite virótica. com diversos tipos de imunossupressão (diabéticos. em tal tipo de meningite. eletrólitos e testes microbiológicos e sorológicos. em freqüência e na resistência a antimicrobianos. parâmetro a ser considerado na conduta terapêutica. O tratamento de pacientes com pneumonia. é proporcional à idade. que podem causar taquipnéia e dispnéia importantes. A bactéria causadora pode ser identificada por meio de coloração Gram do sedimento do LCR. Embora o pneumococo continue predominando. Pneumonias hospitalares podem ser causadas pelos mesmos agentes citados anteriormente. Cerca de 20% dos pneumococos isolados. conforme o grau de inflamação do interstício pulmonar. apresentam re346 sistência intermediária à penicilina. predomínio de linfomononucleares.5). pesquisa de antígenos (teste do látex) no LCR. conforme os tipos de pneumonia. os pacientes com mais de 60 anos de idade. predomínio de linfomononucleares. Para tanto. são mais amplamente colonizados por diversos agentes de pneumonia e podem requerer terapia antimicrobiana diferente da sugerida na Tabela I. incluindo hemograma. associando-se. gatifloxacina e moxifloxacina. e administradas via endovenosa. infecções por bacilos Gram-negativos.

7 dias O U Eritromicina VO . 1 g 8/8 h O U C eftriaxona EV. o volume 347 . C laritromicina EV. quando se tratar de idoso. estafilococo.2 g 12/12h O U C eftriaxona EV + Amicacina EV. 5) C omunitária. mas deve. etilista ou imunossuprimido. 100 mg 12/12h. antieméticos. 2 g 6/6 h + Gentamicina EV. grave. 500 mg . 3) C omunitária. 1. atípica. 200. 450.1g 8/8 h. aspirativa (agentes prováveis: estreptococos e anaeróbicos). 7 dias (*) Média a Alta Amoxicilina (com ou sem ácido clavulânico) EV.ácido clavulânico VO . adquirida em hospital. comunitária associa-se com trauma craniano ou com infecção disseminada. moraxela) Baixa a média Amoxicilina VO . e mpírico. sugerindo-se iniciar tratamento empírico com vancomicina mais ceftazidima. os mesmos do item 1. maior freqüência 500 mg 12/12h de bacilos Gram. os principais agentes em adultos e. paciente > 60 anos de Amoxicilina . 500 mg 12/12 h O U C iprofloxacina EV.negativos). (*) O utras opções: N ovos macrolídeos e fluoroquinolonas com ação antipneumocócica. 500 mg 6/6 h 14. bacteriana (agentes prováveis: os mesmos dos itens 1 a 4) maior freqüência de enterococos. inicia-se ceftriaxona. estafilococo ou bacilos Gram-negativos. enterobactérias e Pseudomonas aeruginosa. velamento alveolar (agentes prováveis: 500 mg 8/8 h O U C efuroxima VO .400 mg 12/12 h. 14. como agentes principais. geralmente. estafilococos e bacilos Gram. 300 mg 8/8 h O U Amoxicilina . velamento intersticial (com ou sem velamento alveolar) (agentes prováveis: micoplasma. de adultos com pne umonia Gravidade Tipo de pneumonia 1) C omunitária. ainda. 1 mg/K g de peso 8/8 h. Também. ou quando o paciente estiver mais comprometido.(**) Amoxacilina .Diagnóstico e tratamento de infecções agudas Tabe la I: Tratame nto antimicrobiano.ácido C lavulânico VO . 500 mg 8/8 h. antibioticoterapia prévia e local de hospitalização (resistência bacteriana) C lindamicina VO . sensíveis à ampicilina e à penicilina G. corticosteróides – como dexametasona. 500 mg 6/6 h. Pode ser controlada com ceftriaxona. Além da antibioticoterapia. meningococo e estreptococo. fatores causais. associar macrolídeo ou fluoroquinolona EV. legionela) 6) Hospitalar. em pacientes com vasculite por doença meningocócica e em doentes com sinais de hipertensão intracraniana. provavelmente estafilocócica 4) C omunitária. 1g 12/12 h (ou C efuroxima EV. O bs: As doses indicadas são para adultos com função renal e hepática normais. ou. 15mg/K g 12/12 h O U Azitromicina EV O U fluoroquinolona EV Esquema individualizando o estado do paciente.ácido clavulânico EV. 1 g 8/8 h O U C eftriaxona EV. anticonvulsivantes e hidratação parenteral com soro glicosado a 5%. comunitárias é dirigida contra pneumococo. pacientes com 14 a 60 anos de idade. 750 mg 8/8h). Contudo.negativos _ O xacilina EV. A meningite purulenta. 4 mg 6/6hs EV – são utilizados durante alguns dias. 500 mg 8/8 h Doxiciclina VO .21 dias (*) C eftriaxona EV. tem. Havendo evidências da participação de pneumococo com resistência intermediária ou alta à penicilina G.600 mg 8/8 h O U Amoxicilina .ácido clavulânico EV. hemófilos. podem ser necessários antitérmicos.21 dias O U Eritromicina VO . ser tratada com oxacilina ou vancomicina. hemófilos. velamento alveolar (agentes prováveis: pneumococo. Meningite estafilocócica. C lindamicina EV. 1 g 12/12 h (**) 2) C omunitária. idade(ou com comorbidades). clamídia. estreptococos. (**) Em casos com insuficiência respiratória. preferencialmente.

acompanhados de bacteremia (ou fungemia) e de comprometimento das funções orgânicas. 500 mg 12/12 h Antimicrobianos 2ª opção Ceftriaxona.: 1) todos os antibióticos são administrados por via EV. sem alterações de consciência ou sinais neurológicos focais Meningite comunitária. 2g 4/4h OU Ceftazidima. etiologia desconhecida. principalmente. 2g 12/12h + Cloranfenicol.5 mg/Kg de peso. 500mg 6/6h OU Aztreonam. etiologia desconhecida Vancomicina. 2g 12/12h Ceftriaxona. 2g 12/12h OU Cloranfenicol. 500mg 6/6h Meningite comunitária. 500mg 6/6h (OU Meropenem. É essencial conhecer o agente causal. 8/8h Ceftriaxona. casos com quadro de encefalite predominante têm maior probabilidade de etiologia por vírus herpes simples. em adulto < Ampicilina. é determinada pela melhora clínica e neurológica. vancomicina e amicacina requerem infusão lenta. 2 g EV 8/8h) Imipenem. 2g 12/12h + Ampicilina. Entretanto. 5) Imipenem pode causar crise convulsiva em pacientes com inflamação do SNC.SEPTICEMIA O diagnóstico de septicemia é estabelecido. 500mg 6/6h + Ceftazidima. 2g 12/12h com alteração de consciência / sinais neurológicos focais Meningite hospitalar. 8/8 h. após confirmação laboratorial. 2g 8/8h + Ampicilina. diário total de líquidos não deve ultrapassar 2. apenas medicação para controle dos sintomas.500 mL. sendo que penicilina G. 2g 4/4h 60 anos. OU Penicilina G cristalina. Os pacientes com meningite granulomatosa são trata348 dos de acordo com a causa da infecção. 500mg 6/6h (OU Vancomicina + Meropenem) Obs. 2g 12/12h OU Cloranfenicol.Martinez R & Figueiredo JFC Tabe la II: Tratame nto antimicrobiano das me ningite s bacte rianas purule ntas e m adultos Etiologia 1ª opção Pneumococo sensível à penicilina G. 4. 500mg 6/6h Ceftriaxona. 500mg 6/6h + Imipenem. 3) priorizar o antibiograma. 3g 6/6h + Gentamicina. havendo indicação de aciclovir (10 mg/Kg de peso. no mínimo de 10 a 15 dias. 500mg 6/6h Vancomicina. 4 a 5 milhões unid. 2g 4/4h Vancomicina. 4) as doses indicadas são para adultos com função renal e hepática normais. para não agravar a hipertensão intracraniana. quando estiver disponível. por enterovírus e não há necessidade de tratamento específico. 2g 12/12h OU Ceftazidima. ou pacientes Ceftriaxona. 500mg 6/6h Vancomicina. As meningites viróticas são causadas. 500mg 6/6 h Imipenem. 2g 4/4 h. 2) a duração do tratamento. estreptococos. 2g 8/8h (OU Meropenem) Ceftriaxona. listeria Pneumococo com resistência alta ou intermediária à penicilina G Hemófilos St aphylococcus aureus Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Outras enterobactérias Pseudomonas aeruginosa Ampicilina. 10 – 14 dias). imunossuprimidos. etilistas. Adultos ≥ 60 anos. 2g 8/8h Ceftazidima. meningococo. quando o estado clínico permite. etiologia desconhecida ou duvidosa. quando o paciente apresenta dois ou mais focos de infecção. 4/4h Ceftriaxona. 1 a 1. o que pode ser obti- . 2g 12/12 h Oxacilina. 2g 8/8 h Ceftriaxona. 2g 8/8h + Amicacina.

A septicemia de origem abdominal ou pélvica pode ter a coparticipação de anaeróbicos. SCHABERG T. são prevalentes estafilococos coagulase-negativos. MANRESA F. em geral. Além dos antimicrobianos. Os pacientes com septicemia relacionada com infecção comunitária e cuja etiologia é desconhecida são medicados empiricamente. cefalosporinas de segunda a terceira geração e quinolonas. Quando a septicemia é decorrente de infecção hospitalar. RX de tórax. Clin Infect Dis 26: 811-838. aos esquemas acima mencionados. como hidrocortisona 500 mg EV. aminoglicosídeos. em doses elevadas e por via endovenosa(6). estafilococo. ABSTRACT: This guideline provides informations about the diagnosis and empirical antimicrobial therapy for acute cases of pneumonia. Septicemia. Antimicrobial Therapy.Diagnóstico e tratamento de infecções agudas do com culturas de sangue. por pneumococo. Quando a infecção generalizada tem início em vias biliares ou no intestino. BREIMAN RF. Também é importante solicitar hematológico. LÉOPHONTE P. GIALDRONI – GRASSI G. As infecções comunitárias do pulmão e da pele e subcutâneo são. que são combatidos com associações de antimicrobianos. vancomicina. BLASI F & ALLEGRA L. 1998. 2 amostras iniciais (veias diferentes). o doente séptico requer monitorização cuidadosa e medidas terapêuticas complementares. 3 . TORRES A. enterococo e estafilococo. é necessário considerar o nível de resistência bacteriana local. apr. como agentes etiológicos. antifúngicos e outras drogas pouco usadas em infecções comunitárias. 2003. Medicina. Escherichia coli e outras enterobactérias. sendo possível a prescrição amoxicilina – ácido clavulânico. oxacilina. Em pacientes hospitalizados. dirigida para agentes causadores do foco infeccioso primário(7). bacilos Gram-negativos. como terceiro antiinfeccioso.CAZZOLA M. estreptococo. Outras medidas para choque cardiovascular são encontradas em outro artigo deste fascículo. e logo antes do tratamento. amoxicilina – ácido clavulânico ou vancomicina. ceftriaxona ou ciprofloxacina com metronidazol ou clindamicina. Meningitis. ampicilina ou oxacilina são preferidas às cefalosporinas na suspeita de. 6/6 h. gasometria.HUCHON G. MANDELL LA & FILE Jr TM . sabendo-se que é mais intensa e problemática em hospitais que prestam assistência a casos de nível terciário. UNITERMS: Pneumonia. aureus. Community – acquired pneumonia in adults: guidelines for management. Ribeirão Preto. e de outros fluidos relacionados com os focos infecciosos. do adulto. S. combinando-se aminoglicosídeo. Diagnosis and empirical treatment of acute bacterial infections. o tratamento empírico da septicemia pode requerer o uso de cefepime. têm. respectivamente. A septicemia em adultos não hospitalizados é causada. carbapenêmicos. pode ser útil o emprego de corticosteróide. Respir Med 95: 95-108. cefuroxima ou ceftriaxona com gentamicina ou amicacina. para reduzir o processo inflamatório prejudicial. mais freqüentemente. como choque circulatório e síndrome de angústia respiratória. meningitis. 36: 345-350. aeruginosa) e espécies de Candida. bacilos Gram-negativos (incluindo P. MARTINEZ R & FIGUEIREDO JFC. Mais utilizadas são as associações de cefalosporinas com aminoglicosídeos. Infecções urinárias usualmente. resultante da liberação excessiva de citocinas e de outros mediadores. eletrólitos e exames de avaliação da função renal e hepática./dec.BARTLETT JG. sugerindo-se iniciar a terapia com clindamicina mais amicacina ou acrescentar metronidazol. Então. A terapia antimicrobiana deve ser iniciada de imediato. Critical evalution of guidelines for the treatment of lower respiratory tract bacterial Infections. podendo ser controladas com cefalosporinas de primeira à terceira geração. 2 . quinolonas. 349 . suspeita-se de enterobactérias e de anaeróbicos. WOODHEAD M. Em tal situação. and sepsis. se possível. geralmente. cefalotina. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 . 2001. quando desenvolve complicações. com esquemas que atuam simultaneamente sobre bactérias aeróbicas Gram-positivas e Gram-negativas. causadas por bactérias Gram-positivas.

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