FORMULARIO DE CONSTANCIA INFORMACIN AL PACIENTE GES (Artculo 24, Ley 19.

966) DATOS DEL PRESTADOR

INSTITUCIN (Hospital, Clnica, Consultorio, etc.): DIRECCIN: NOMBRE PERSONA QUE NOTIFICA: RUT:
ANTECEDENTES DEL PACIENTE

CIUDAD:

NOMBRE: RUT: _______FONASA _______ISAPRE

DOMICILIO____________________________ COMUNA________________ REGIN___________ N TELEFONO FIJO___________________ NTELFONO CELULAR_______________________

DIRECCIN CORREO ELECTRNICO (E-MAIL)___________________

INFORMACIN MDICA

CONFIRMACIN DIAGNSTICA GES:

Confirmacin Diagnstica

Paciente en Tratamiento

CONSTANCIA: Declaro que, con esta fecha y hora, he tomado conocimiento que tengo derecho a acceder a las Garantas Explcitas en Salud, siempre que la atencin sea otorgada en la red de Prestadores que me corresponde segn Fonasa o Isapre, a la que me encuentro adscrito. IMPORTANTE: Tenga presente que si no se cumplen las garantas usted puede reclamar ante Fonasa o la Isapre, segn corresponda. Si la respuesta no es satisfactoria, usted puede recurrir en segunda instancia a la Superintendencia de Salud. FECHA Y HORA DE NOTIFICACIN:

_____________________________ INFORM DIAGNSTICO GES (Firma de persona que notifica)

__________________________ TOM CONOCIMIENTO (Firma o huella digital del paciente)

En caso que la persona que tom conocimiento no sea el paciente, identificar: Nombre: N Telfono Celular------------------------------Rut: Direccin correo electrnico ( e-mail)--------------------------

PROBLEMAS DE SALUD GARANTIZADOS SEGN D.S. N 1, DE 2010, DE SALUD

1.- Insuficiencia Renal Crnica Terminal 2.- Cardiopatas Congnitas Operables en menores de 15 aos 3.- Cncer Crvicouterino 4.- Alivio del Dolor por Cncer Avanzado y Cuidados Paliativos 5.- Infarto Agudo del Miocardio 6.- Diabetes Mellitus Tipo 1 7.- Diabetes Mellitus Tipo 2 8.- Cncer de Mama en personas de 15 aos y ms 9.- Disrafias Espinales 10.- Tratamiento Quirrgico de Escoliosis en menores de 25 aos 11.- Tratamiento Quirrgico de Cataratas 12.- Endoprotesis Total de Cadera en pers. de 65 aos y ms con Artrosis de Cadera con Limitacin Funcional Severa 13.- Fisura Labiopalatina 14.- Cncer en menores de 15 aos 15.- Esquizofrenia 16.- Cncer de Testculo en personas de 15 aos y ms 17.- Linfomas en personas de 15 aos y ms 18- Sndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida VIH/SIDA 19.- Infeccin Respiratoria Aguda (IRA) Baja de manejo ambulatorio en menores de 5 aos 20.- Neumona Adquirida en la Comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 aos y ms 21.- Hipertensin Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 aos y ms 22.- Epilepsia No Refractaria en personas desde 1 ao y menores de 15 aos 23.- Salud Oral Integral para nios de 6 aos 24.- Prevencin de Parto Prematuro 25.- Trastornos de Generacin del Impulso y Conduccin en personas de 15 aos y ms, que requieren marcapaso 26.- Colecistectoma Preventiva del Cncer de Vescula en personas de 35 a 49 aos 27.- Cncer Gstrico 28.- Cncer de Prstata en personas de 15 aos y ms 29.- Vicios de Refraccin en personas de 65 aos y ms 30.- Estrabismo en menores de 9 aos 31.- Retinopata Diabtica 32.- Desprendimiento de Retina Regmatgeno no traumtico 33.- Hemofilia 34.- Depresin en personas de 15 aos y ms 35.-Tratamiento Quirrgico de la Hiperplasia Benigna de la Prstata en personas sintomticas 36.- rtesis (o ayudas tcnicas) para personas de 65 aos y ms 37.- Accidente Cerebrovascular Isqumico en personas de 15 Aos y ms 38.- Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica de tratamiento ambulatorio 39.- Asma Bronquial Moderada y Grave en menores de 15 aos 40.- Sndrome de Dificultad Respiratoria en el Recin Nacido 41.-Tratamiento mdico en personas de 55 aos y ms con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada 42.-Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales 43.-Tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15 aos o ms. 44.-Tratamiento quirrgico de hernia del ncleo pulposo lumbar 45.-Leucemia en personas de 15 aos y ms 46.-Urgencia odontolgica ambulatoria 47.-Salud oral integral del adulto de 60 aos 48.-Politraumatizado grave 49.-Traumatismo crneo enceflico moderado o grave 50.-Trauma ocular grave 51.-Fibrosis Qustica 52.-Artritis reumatoidea 53.-Consumo perjudicial o dependencia de riesgo bajo a moderado de alcohol y drogas en personas menores de 20 aos 54.-Analgesia del parto 55.-Gran quemado 56.-Hipoacusia bilateral en personas de 65 aos y ms que requieren uso de audfono 57.-Retinopata del prematuro 58.-Displasia broncopulmonar del prematuro 59.-Hipoacusia neurosensorial bilateral del prematuro 60.-Epilepsia no refractaria en personas de 15 aos y ms 61.-Asma bronquial en personas de 15 aos y ms 62.-Enfermedad de parkinson 63.-Artritis idioptica juvenil 64.-Prevencion secundaria insuficiencia renal crnica terminal 65.-Displasia luxante de caderas 66.-Salud oral integral de la embarazada 67.-Esclerosis mltiple recurrente remitente 68.-Hepatitis B 69.-Hepatitis C