Você está na página 1de 8

ANAMNESE E EXAME FSICO DO RECM-NASCIDO IDENTIFICAO DO RN RN de nome da me, cor, sexo, procedncia, instruo, estado civil, residncia, registro

materno e do recm-nascido. ANTECEDENTES FAMILIARES Familiares Doenas geneticamente transmissveis e infecto-contagiosas ativas. Me Condies de sade da me (diabetes, doenas infecciosas, hipertenso arterial, nefropatias, cardiopatias, distrbios metablicos, glandulares, neurolgicos e uso de droga endovenosa). HISTRIA GESTACIONAL Antecedentes Obsttricos Enumerar o nmero de gestaes e abortos, tipo de parto, nmero de natimortos e nascidos vivos com peso inferior a 2.500g. Em caso de bito aps o nascimento, anotar a poca e o diagnstico provvel. Gestao Atual Data da ltima menstruao. Durao da gestao em semanas. Incio e trmino de consultas de pr-natal (0-9), vacina anti-tetnica, grupo sangneo ABO, fator Rh, sensibilizao pelo fator Rh, sorologia para lues, fumo e nmero de cigarros por dia. Ocorrncias durante a gestao: gravidez mltipla, hipertenso prvia, pr-eclmpsia, eclmpsia, cardiopatia, diabetes, infeco urinria, outras infeces, parasitoses, ameaa de parto prematuro, hemorragia no primeiro, segundo e terceiro trimestres, anemia crnica e outras. Trabalho de Parto Ocorrncias: alteraes da freqncia cardaca, eliminao de mecnio, tempo de rotura de membranas, tipo de medicao administrada; tipo de parto: espontneo, operatrio e outros. Apresentao: ceflica, plvica, pelvi-podlica, crmica e face. Data e hora do nascimento. Nvel de ateno: primria, secundria e terciria. Tipo de profissional que atende ao parto e ao recm-nascido. SALA DE PARTO Recm-nascido Sexo, ndice de Apgar de 1 e 5 minutos. Reanimao: administrao de O 2 sob mscara, intubao, exame fsico sumrio (caractersticas de maturidade, eliminao de mecnio ou urina, malformaes congnitas, sinais que indiquem a necessidades de medidas especiais). Colocao de nitrato de prata 1%: sim ou no. Cordo Umbilical Ligadura precoce: praticada imediatamente; tardia: aps um minuto ou quando cessarem os batimentos. Nmero de artrias e anomalias (hemangiomas, n verdadeiro, circular). Lquido Amnitico Aspecto (claro, meconial, sanguinolento), odor e quantidade. Exame Fsico O primeiro exame do recm-nascido tem como objetivos: Detectar a presena de malformaes congnitas (isoladas ou mltiplas: leves, moderadas e graves); presena de sinais de infeco e distrbios metablicos; os efeitos causados sobre o recm-nascido decorrente de intercorrncias gestacionais, trabalham

de parto, de analgsicos e anestsicos ou outras drogas administradas me durante o trabalho de parto. Avaliar a capacidade de adaptao do recm-nascido vida extra-uterina. O exame fsico deve ser realizado com a criana despida, mas em condies trmicas satisfatrias. OBSERVAO GERAL Avaliar a postura, atividade espontnea, tnus muscular, tipo respiratrio, fcies, estado de hidratao e estado de conscincia. Estas caractersticas so variveis, prprias para cada tipo de recm-nascido, termo, prematuro e pequeno para idade gestacional. PELE Colorao Os recm-nascidos de cor branca so rosados e os de cor preta tendem para o avermelhado. Palidez Sugere geralmente a existncia de anemia e/ou vasoconstrio perifrica. O aparecimento de palidez em um hemicorpo e vermelhido no lado oposto, sugerem alterao vasomotora e conhecido como fenmeno de arlequim. Cianose Generalizada: geralmente causada por problemas Cardio-respiratrios. Localizada: cianose de extremidades (acrocianose) pode ser originada por relativa hipotermia; a periumbilical pode ter significado importante, sobretudo associado a uma palidez (por exemplo infeco). Ictercia A cor amarelada da pele e mucosas pode ser considerada anormal e dever ser esclarecida a sua causa de acordo com os seguintes fatores: Incio antes das 24 horas ou depois de 7 dias; Durao: maior que uma semana em recm-nascidos de termo e duas semanas no prematuro. Eritema Txico Pequenas leses eritemato-papulosas observadas nos primeiros dias de vida. Regridem em poucos dias. Milium Sebceo Consiste em pequenos pontos branco-amarelados localizados principalmente em asas de nariz. Hemangioma Capilar So freqentes, principalmente na fronte, nuca e plpebra superior. Desaparecem em alguns meses. Edema Descrever a intensidade e a localizao. Geralmente desaparece em 24 a 48 horas, podendo ser moderado, mole, localizado em face ao nvel dos olhos e no dorso de mos e membros inferiores. Outras Alteraes Hematomas, petquias e equimoses podem ser encontrados no polo de apresentao. Quando localizadas na face tm aspecto de cianose localizada e chamada mscara ciantica. Desaparece espontaneamente. Presena de bolhas localizadas em regies palmo-plantares ou generalizadas deve ser investigada.

CABEA Morfologia Pode apresentar deformidades transitrias dependentes da apresentao ceflica e do prprio parto. Bossa Serosangnea uma massa mole, mal delimitada, edemaciada e equimtica, localizando-se ao nvel da apresentao. Cefalohematoma um hematoma subperistico que se distingue da bossa pelo seu rebordo perifrico palpvel, e pelo fato de no ultrapassar a sutura. Regresso espontnea com calcificao ocorre em algumas semanas a meses. Pode ser bilateral ou volumoso e apresentar ictercia. Permetro ceflico Deve ser tomado por fita mtrica inelstica passando pela protuberncia occipital e pela regio mais proeminente da fronte. Investigar a presena de macro ou microcefalia. Fontanelas De dimenses variveis: anterior em formato de losango, com variaes de 1 a 5 cm. A posterior tem formato triangular e do tamanho de uma polpa digital. Suturas Aps o parto, o afastamento das suturas pode estar diminudo devido ao acavalgamento dos ossos do crnio, sem significado patolgico, e deve ser diferenciado da cranioestenose que a soldadura precoce de uma ou mais suturas cranianas provocando deformaes do crnio com hipertenso intracraniana. Alteraes sseas Craniotabes. uma zona da tbua ssea depressvel, com consistncia diminuda comparada a de uma bola de pingue-pongue, encontrado em recm-nascidos normais. A sua persistncia at trs meses requer investigao. OLHOS Observar sobrancelhas, clios, movimentos palpebrais, edema, direo da comissura palpebral (transversal, oblqua e fimose), afastamento de plpebras e epicanto. Hemorragias conjuntivais so comuns, mas so reabsorvidas sem qualquer procedimento. Secrees purulentas devem ser investigadas as causas. Pesquisar microftalmia (microcrnea: crnea com dimetro menor que 9 mm); glaucoma congnito com macrocrnea (dimetro superior a 11 mm); catarata, que se apresenta com reflexo esbranquiado da pupila; coloboma iridiano, que se apresenta como persistncia de uma fenda inferior de ris; tamanho de pupila (midrase, miose), igualdade (isocoria e anisocoria) e reao luz. A presena de estrabismo no tem significao nesta idade: o nistagmo lateral freqente. ORELHAS Observar forma, tamanho, simetria, implantao e papilomas pr-auriculares. Uma anomalia do pavilho pode estar associado malformao do trato urinrio e anormalidade cromossmicas. A acuidade auditiva pode ser pesquisada atravs da emisso de rudo prximo ao ouvido e observar a resposta do reflexo ccleo-palpebral, que o piscar dos olhos.

NARIZ Observar a forma; permeabilidade das coanas, mediante a ocluso da boca e de cada narina separadamente e/ou passagem de uma sonda pelas narinas; e a presena de secreo serosanguinolenta. BOCA Observar no palato duro junto rafe mediana e s vezes nas gengivas, pequenas formaes esbranquiadas, as prolas de Epstein; leses erosivas, com halo avermelhado, chamadas aftas de Bednar; e presena de dentes. Observar a conformao do palato (ogival); a presena de fenda palatina; da fissura labial (lbio leporino); o desvio da comissura labial que pode estar associado paralisia facial por traumatismo de parto; hipoplasia (micrognatia) e posio da mandbula (retrognatia). Visualizar a vula e avaliar tamanho da lngua e freio lingual. PESCOO Palpar a parte mediana para detectar a presena de bcio, fstulas, cistos e restos de arcos branquiais; a lateral para pesquisar hematoma de esternocleidomastodeo, pele redundante ou pterigium coli. Explorar a mobilidade e tnus. TRAX O trax do recm-nascido cilndrico e o ngulo costal de 90. Uma assimetria pode ser determinada por malformaes de corao, coluna ou arcabouo costal. Palpar ambas as clavculas para detectar a presena de fratura Observar o ingurgitamento das mamas e/ou presena de leite que pode ocorrer em ambos os sexos, bem como a presena de glndula supranumerria. PULMES A respirao abdominal, quando predominantemente torcica e com retrao indica dificuldade respiratria. A freqncia respiratria mdia de 40 movimentos no recmnascido de termo e de 60 no pr-termo. Os movimentos so contados durante dois minutos e dividido o total por dois. Estertores bolhosos logo aps o nascimento normalmente so transitrios e desaparecem nas primeiras horas de vida. Sua persistncia obrigar a verificar a ausncia de patologias pulmonares, bem como diminuio global e assimetria do murmrio vesicular. CARDIOVASCULAR A freqncia cardaca varia entre 120 a 160 batimentos por minuto. O batimento cardaco tem a sua intensidade mxima ao longo do bordo esquerdo do esterno. A presena de sopros em recm-nascidos comum nos primeiros dias e podem desaparecer em alguns dias. Se o sopro persistir por algumas semanas provvel que seja manifestao de malformao congnita cardaca. A palpao dos pulsos femurais obrigatria. A tomada da medida de presso arterial no recm-nascido, pode ser feita pelo mtodo do "flush", que utiliza o processo de isquemia da extremidade onde se efetua a medida, por meio de uma faixa de Esmarch, e observa-se a medida no manmetro em que se produz fluxo sangneo durante a diminuio da compresso pela faixa. ABDOME Inspeo A distenso abdominal pode ser devida presena de lquido, visceromegalia, obstruo ou perfurao intestinal. O abdome escavado associado dificuldade respiratria

importante, sugere o diagnstico de hrnia diafragmtica. A distase de retos observao freqente e sem significado. Observar agenesia de musculatura abdominal, extrofia de bexiga e hrnia inguinal e umbilical. Identificar no cordo umbilical duas artrias e uma veia e a presena de onfalocele. A presena de secreo ftida na base do coto umbilical, edema e hiperemia de parede abdominal indicam onfalite. Visualizar sistematicamente o orifcio anal, em caso de dvida quanto permeabilidade usar uma pequena sonda. Palpao O fgado palpvel normalmente at dois centmetros da reborda costal. Uma ponta de bao pode ser palpvel na primeira semana. Na presena de aumento destas duas vsceras, a causa dever ser investigada. Os rins podem ser palpados principalmente o esquerdo. Detectar a presena de massas abdominais. GENITLIA Masculina A palpao da bolsa escrotal permite verificar a presena ou ausncia dos testculos, que podem encontrar-se tambm nos canais inguinais. Denomina-se criptorquidia a ausncia de testculos na bolsa escrotal ou canal inguinal. A hidrocele freqente e a menos que seja comunicante, se reabsorver com o tempo. A fimose fisiolgica ao nascimento. Deve-se observar a localizao do meato urinrio: ventral (hipospdia) ou dorsal (epispdia). A presena de hipospdia associado criptorquidia indica a pesquisa de cromatina sexual e caritipo. Feminina Os pequenos lbios e cltoris esto proeminentes. Pode aparecer nos primeiros dias uma secreo esbranquiada mais ou menos abundante e s vezes hemorrgica. Pesquisar imperfurao himenal, hidrocolpos, aderncia de pequenos lbios. Fuso posterior dos grandes lbios e hipertrofia clitoriana indica a pesquisa de cromatina sexual e caritipo. EXTREMIDADES Os dedos devem ser examinados (polidactilia, sindactilia, malformaes ungueais). O bom estado das articulaes coxo-femurais deve ser pesquisado sistematicamente pela abduo das coxas, tendo as pernas fletidas (manobra de Ortolani), e pela pesquisa de assimetria de pregas da face posterior das coxas e subglteas. Uma moderada aduo da parte anterior do p, de fcil reduo, deve ser diferenciada do p torto congnito, onde a reduo no ocorre. A presena de fratura ou leso nervosa (paralisias) ser avaliada pela atividade espontnea ou provocada dos membros. COLUNA VERTEBRAL A coluna ser examinada, especialmente na rea sacrolombar, percorrendo com os dedos a linha mdia em busca de espinha bfida, mielomeningocele e outros defeitos. EXAME NEUROLGICO O exame neurolgico compreende a observao da atitude, reatividade, choro, tnus, movimentos e reflexos do recm-nascido. Devem-se pesquisar os reflexos de Moro, suco, busca, preenso palmar e plantar, tnus do pescoo, extenso cruzada dos membros inferiores, endireitamento do tronco e marcha automtica. MTODO DE DUBOWITZ 1. CRITRIOS NEUROLGICOS No encontrado

AVALIAO DA IDADE GESTACIONAL MTODO DE PARKIN

2 Lisa e pouco espessa. Descamao superficial pode ocorrer.

3 Levemente espessa, endurecida, pregas superficiais descamao evidente em mos E ps.

4 Espessa com sulcos superfi ciais e profundos.

Textura Muito fina e Lisa e fina. da Pele gelatinosa.

Cor da Pele

Vermelho escuro.

Uniformemen- Rseo-plida Plida. Rsea te Rosada. variando nas (orelhas/lbios/ diversas palmas/plantas) partes do corpo. Tec. mamrio em ambos os lados, um ou ambos entre 0,51cm. Cartilaginosa, volta prontamente quando dobrada. Tecido mamrio em ambos os lados, um ou outro > 1cm. Borda firme, cartilagem definitiva. Volta imediatamente aps dobrada.

Mamilos Sem tecido Tecido mamrio mamrio, em palpvel. um ou dois lados, <0,5cm.

Orelhas

Membranosa permanece na posio quando dobrada.

Membranosa na borda, volta posio habitual.

PONTOS DIAS SEMANAS 1 2 3 4 5 6 190 210 230 240 250 260 27 30 33 34 36 37

PONTOS DIAS SEMANAS 7 8 9 10 11 12 270 276 281 285 290 295 38 39 40 41 41 42

CRITRIOS EXTERNOS Critrios Edema 0 Edema acentuado de mos e ps. Godet sobre as tbias. 1 2 3 4

Edema Sem edema discreto detectvel. (mos/ps) Depresso na tbia. Lisa, estrias medianas. Rash/descamao superficial. Leves estriaes Fenda superficial, descamao (ppal mos/ ps). Pele apergaminhada. Fenda superficial e profunda.

Textura Pele

da Muito fina, Fina e lisa. gelatinosa.

Colorao da Pele

Intensamente rosada.

Uniformemente rosada.

Rosa-plido nas Plida. Rsea diversas partes do (orelhas, corpo. lbios, palmas e plantas). Raros visveis abdome. vasos Vasos gdes No no quase vem impercevasos. ptveis no abdome. Pequena quantidade de lanugo com reas sem pelo. se

Opacidade da Pele (no tronco)

Vrias veias e Circulao vnulas vistas colateral por visvel. transparncia, (ppal abdome) Lanugo abundante, longo e espesso sobre o dorso. Discreto pregueamento, na anterior da planta.

Lanugo (no No existe. dorso)

Cabelos delgados, ppal na parte inferior das costas.

No mnimo a metade do dorso isento de lanugo. Sulcos profundos bem ntidos alm do 1/3 anterior.

Sulcos Plantares

Sem pregueamento.

Traos ntidos na Sulco, alm > ant. do 1/3 sulcos definidos anterior. na < ant

Formao Mamilo dos mamilos escassamente visvel, sem arola.

Mamilo bem ntido, arola lisa com dimetro < 0,75cm.

Arola puntiforme, borda no elevada, dimetro < 0,75cm.

Arola puntiforme, borda elevada, dimetro > 0,75cm.

Dimenso das mamas

Tecido mamrio Tecido no palpvel. mamrio sobre um ou ambos os lados, menor que 0,5cm de dimetro.

Tecido mamrio em ambos os lados, um ou ambos = 0,5-1cm.

Tecido mamrio em ambos os lados, um ou ambos maior que 1cm.

Forma Orelha

da Pavilho liso e Curvatura de Curvatura parcial Toda a desproporcional, parte da borda de todo o curvatura pequeno ou sem do pavilho. pavilho superior. bem definida. curvatura da borda. Pavilho flexvel, precoce-mente dobrada, lentamente rechaado. Pavilho c/ borda cartilaginosa., reas flexveis rechao rpido Pavilho firme, borda cartilaginosa, rechao instantneo

Consistncia Pavilho flexvel da Orelha precocemente dobrado, no rechaado.

Genitlia Masculina

Nenhum Pelo menos Pelo menos um testculo na um testculo testculo na bolsa. bolsa escrotal. na poro superior da bolsa.