Manuales Departamentales

Farmacologa
Programa acadmico y manual de prcticas de laboratorio

Segundo ao 2011-2012

Departamento de Farmacologa
Facultad de Medicina Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Ciudad Universitaria, D.F., 8 agosto de 2011.

PROGRAMA ACADMICO Y MANUAL DE PRCTICAS DE LABORATORIO

FACULTAD DE MEDICINA MANUALES DEPARTAMENTALES

Obra general ISBN: Este volumen ISBN: 968-36-2767-6

1997 Primera edicin 2011. Dcima quinta edicin Fecha de edicin: 8 de agosto de 2011 Derechos reservados conforme a la ley Facultad de Medicina, UNAM. Universidad Nacional Autnoma de Mxico Circuito interior S/N. Ciudad Universitaria Coyoacn, CP. 04510, Mxico D.F. Folio CE: 005/2011

El contenido de este Manual est protegido por la Ley de Derecho de Autor y no puede ser reproducido, total o parcialmente, por ningn medio mecnico, electrnico o cualquier otro, sin el permiso escrito del Comit Editorial de Publicaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. El cuidado editorial estuvo a cargo del Comit Editorial de Publicaciones de la Facultad de Medicina, UNAM. El contenido de este Manual es responsabilidad de sus autores ya que constituye un auxiliar de la enseanza. IMPRESO EN MXICO/PRINTED IN MEXICO

FACULTAD DE MEDICINA

Dr. Enrique Luis Graue Wiechers Dra. Rosalinda Guevara Guzmn Dr. Pelayo Villar Puig Dr. Guillermo Robles Daz Dr. Melchor Snchez Mendiola Dra. Irene Durante Montiel Dr. Leobardo C. Ruiz Prez Dr. Ricardo Valdivieso Caldern Lic. Graciela Ziga Gonzlez Dr. Luis Felipe Abreu Hernndez Lic. Ral A. Aguilar Tamayo Dra. Teresa I. Fortoul van der Goes Dra. Mara Eugenia Ponce de Len Dr. Arturo Ruiz Ruisnchez

Director Secretaria General Jefe de la Divisin de Estudios de Posgrado Jefe de la Divisin de Investigacin Secretario de Educacin Mdica Secretaria del Consejo Tcnico Secretario de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social Secretario de Servicios Escolares Secretaria Administrativa Secretario de Planeacin Secretario Jurdico y de Control Administrativo Coordinadora de Ciencias Bsicas Coordinadora de Planes de Estudio Coordinador de Servicios a la Comunidad

DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGA
Dr. Jos Alfredo Saldvar Gonzlez Dr. Alfonso Efran Campos Seplveda Dr. Luis Manuel Montao Ramrez Dra. Yolanda Marn Campos Lic. Leticia Lpez Hernndez Lic. Claudia M. Segura Alcntara Jefe del Departamento Coordinador de Enseanza Coordinador de Investigacin Coordinadora de Cursos de Extensin Jefa de la Unidad administrativa Apoyo acadmico-administrativo

PROGRAMA ACADMICO Y MANUAL DE PRCTICAS DE LABORATORIO

Profesores(as) que participaron en la revisin del PROGRAMA ACADMICO Y MANUAL DE PRCTICAS DE LABORATORIO del ciclo escolar 2011-2012

Autores(as) de las SESIONES PRCTICAS

Hidem Aguilar Mariscal Alfonso Efran Campos Seplveda Gilberto Castaeda Hernndez

Octavio Amancio Chassn Lina Marcela Barranco Garduo Diana Barrera Oviedo Alfonso Efran Campos Seplveda Eusebio Contreras Chaires Aurora de la Pea Daz Marco Tulio Gonzlez Martnez

Jos Luis Figueroa Hernndez Consuelo Izazola Conde Ismael Lares Asseff Enrique Lpez y Martnez Miguel Lujn Estrada Martha Medina Jimnez Sandra G. Moncada Hernndez Laura Moreno Altamirano Astrid Posadas Andrews Dolores Ramrez Gonzlez Rodolfo Rodrguez Carranza Horacio Vidrio Lpez

Fausto Alejandro Jimnez Orozco Marte Lorenzana Jimnez Consuelo Izazola Conde Gil Alfonso Magos Guerrero Nicandro Mendoza Patio Juan Arcadio Molina Guarneros Luis Manuel Montao Ramrez Susana Tera Ponce Norma L. Ramrez Lpez Jos Antonio Rojas Ramrez Marco Antonio Velasco Velzquez Francisco Zapote Martnez

Colaboracin en el modelaje matemtico, Estadstica

Luis Beltrn del Ro

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CONTENIDO

PROGRAMA ACADMICO I. Misin de la Facultad de Medicina .............................. 7 II. Visin de la Facultad de Medicina................................... 7 III. Perfil profesional del egresado de la carrera de mdico cirujano ........................................................ 8 IV. Mapa curricular ........................................................... 9 V. Importancia de la asignatura ................................... 10 VI. Datos generales de la asignatura ........................... 10 VII. Objetivos del aprendizaje ....................................... 11 VIII. Metodologa educativa 1. Enseanza tutorial .................................................. 11 2. Sesiones de teora.................................................. 11 3. Sesiones prcticas.................................................. 12 4. Glosario de actividades para la promocin del aprendizaje significativo.................................... 12 5. Referencias............................................................. 14 6. Criterios de la enseanza estratgica .................... 14 7. Evaluacin formativa .............................................. 16 IX. Estructura del curso ................................................ 17 X. Lineamientos de evaluacin A. Lineamientos generales para la evaluacin de los alumnos........................................................ 17 B. Lineamientos especficos para la evaluacin del aprendizaje de la asignatura de Farmacologa..................................................... 20 Calificacin de las unidades temticas................... 20 Exencin ................................................................. 20 Examen ordinario.................................................... 20 Examen extraordinario............................................ 20 Expresin de la calificaciones................................. 21 Realimentacin del examen ................................... 21 Revisin del examen .............................................. 21 Calificacin en actas............................................... 21 XI. Obligaciones de los profesores y alumnos ........ 22

Presentacin .................................................................23 CALENDARIO Y CONTENIDO TEMTICO 1. Introduccin a la farmacologa..............................25 2. Farmacocintica .......................................................26 3. Farmacologa cuantitativa .......................................29 4. Farmacodinamia. Principios generales de accin de frmcos sobre blancos farmacolgicos ...........39 5. Metodologa de la investigacin en farmacologa .......................................................30 6. Farmacologa de aparatos y sistemas y quimioterapia ...........................................................31 7. Principios de toxicologa ........................................45 Bibliografa bsica .........................................................46 SESIONES PRCTICAS 1. Fuentes de informacin I. Clasificacin. Estructura de las citas bibliogrficas ....................48 2. Fuentes de informacin II. Bancos de datos y sistemas automatizados. La estrategia de bsqueda* 3. Fuentes de informacin III. Bsquedas bibliogrficas especficas .......................................59 4. Farmacocintica I. Definicin de parmetros .......64 5. Farmacocintica II. Relacin entre concentracin plasmtica y efecto farmacolgico ........................70 6. Curva de dosis-respuesta gradual .........................75 7. Curva de dosis-respuesta cuantal. Variacin biolgica en el efecto de los frmacos ..................78 8. Introduccin a la bioestadstica .............................86 9. Aplicacin de la bioestadstica................................95

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10. Diseo experimental ........................................... 116 11. Protocolo y reporte de investigacin ................ 120 12. Margen de seguridad. Determinacin de la susceptibilidad a los efectos sedante, hipntico y letal del pentobarbital ..................... 125 13. Interaccin de frmacos. Sinergismo y antagonismo ..................................................... 128 14. Adrenrgicos y antiadrenrgicos ...................... 132 15. Efectos de frmacos sobre el corazn aislado de rana* ...141 16. Farmacologa gastrointestinal* ..145 17. Farmacologa ocular en conejo* 150

18. Dolor y analgesia I. Introduccin ..................... 154 19. Dolor y analgesia II. Protocolo de estudio ........ 158 20. Dolor y analgesia III. Desarrollo del ejercicio ... 159 21. Dolor y analgesia IV. Anlisis y discusin de resultados ....................................................... 163 22. Dolor y analgesia V. Aspectos bsicos y clnicos .............................................................. 163 23. Prescripcin de medicamentos ......................... 164 24. El razonamiento farmacolgico en la prctica clnica ................................................... 169 APNDICE. Tablas estadsticas 174

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* Nota: Sesin en proceso

FARMACOLOGA

I. MISIN DE LA FACULTAD DE MEDICINA

La Facultad de Medicina, como parte de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, es una institucin de carcter pblico, dedicada a crear, preservar, desarrollar, interpretar y diseminar el cuerpo de conocimiento mdico. Se orienta a formar mdicos generales, especialistas, maestros y doctores altamente calificados, aptos para servir a la sociedad y ejercer el liderazgo cientfico, acadmico, asistencial y poltico de la medicina mexicana. Desarrolla acciones docentes, de investigacin, de difusin y de servicio, basadas en el conocimiento cientfico, la calidad acadmica, la capacidad de innovacin, la tica y el humanismo. Prepara recursos humanos ticos y competentes para el futuro, favoreciendo el aprendizaje autodirigido, la actualizacin permanente y la aplicacin de las nuevas tecnologas en la educacin. Mantiene un compromiso invariable con las necesidades del ser humano, sano o enfermo, con la preservacin de la salud de la poblacin mexicana y con la consolidacin, permanencia y crecimiento de sus instituciones pblicas de salud.

II. VISIN DE LA FACULTAD DE MEDICINA

La Facultad de Medicina se concibe a s misma como una institucin comprometida con la ciencia, el humanismo, la salud y el bienestar social, cuyos logros se sitan en el liderazgo intelectual de la medicina mexicana, adems de contar con un amplio reconocimiento internacional. El liderazgo acadmico universitario permite realizar una adecuada gestin del conocimiento, generar polticas de desarrollo de la Facultad, buscar la obtencin de recursos mediante la vinculacin a la solucin de problemas.

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III. PERFIL PROFESIONAL DEL EGRESADO DE LA CARRERA DE MDICO CIRUJANO El egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico que cumple satisfactoriamente los objetivos y adquiere los conocimientos, habilidades, destrezas y actitudes que integran el Plan nico de Estudios: Es un profesional capacitado para ofrecer servicios de medicina general de alta calidad y, en su caso, para referir con prontitud y acierto aquellos pacientes que requieren cuidados mdicos especializados. En la atencin de los pacientes, adems de efectuar las acciones curativas, aplica las medidas necesarias para el fomento a la salud y la prevencin de las enfermedades, apoyndose en el anlisis de los determinantes sociales y ambientales, especialmente el estilo de vida. Se conduce segn los principios ticos y humanistas que exigen el cuidado de la integridad fsica y mental de los pacientes. Como parte integral de su prctica profesional examina y atiende los aspectos afectivos, emocionales y conductuales de los pacientes bajo su cuidado.

Conoce con detalle los problemas de salud de mayor importancia en nuestro pas y es capaz de ofrecer tratamiento adecuado a los pacientes que los presentan. Promueve el trabajo en equipo con otros mdicos y profesionales de la salud y asume la responsabilidad y el liderazgo que le corresponden, segn su nivel de competencia y papel profesional. Dispone de conocimientos slidos acerca de las ciencias de la salud, lo que le permite utilizar el mtodo cientfico como herramienta de su prctica clnica habitual y lo capacita para optar por estudios de posgrado, tanto en investigacin como en alguna especialidad mdica. Tiene una actitud permanente de bsqueda de nuevos conocimientos, por lo que cultiva el aprendizaje independiente y autodirigido, lo que le permite actualizarse en los avances de la medicina y mejorar la calidad de la atencin que otorga. Se mantiene actualizado en relacin a los avances cientficos y tecnolgicos ms recientes; utiliza la informacin y la tecnologa computacional para la adquisicin de nuevos conocimientos y como una herramienta de trabajo dentro de su prctica profesional.

CURRICULAR

PRIMER AO

IV. MAPA

ANATOMA BIOLOGA CELULAR Y TISULAR BIOLOGA DEL DESARROLLO BIOQUMICA Y BIOLOGA MOLECULAR PSICOLOGA MDICA I SALUD PBLICA I ASIGNATURAS DE LIBRE ELECCIN*** ASIGNATURAS DE LIBRE ELECCIN*** CIRUGA I FARMACOLOGA FISIOLOGA INMUNOLOGA MICROBIOLOGA Y PARASITOLOGA SALUD PBLICA II ASIGNATURAS DE LIBRE ELECCIN*** ASIGNATURAS DE LIBRE ELECCIN*** PROPEDUTICA Y FISIOPATOLOGA* PATOLOGA* MEDICINA GENERAL I* PSICOLOGA MDICA II** SALUD PBLICA III*** ASIGNATURAS DE LIBRE ELECCIN*** SALUD PBLICA IV*** GENTICA CLNICA* SEMINARIO CLNICO* ASIGNATURAS DE LIBRE ELECCIN*** HISTORIA Y FILOSOFA DE LA MEDICINA MEDICINA GENERAL II* CIRUGA II* ASIGNATURAS DE LIBRE ELECCIN*** I N T E R N CIRUGA* A D O ASIGNATURAS DE LIBRE ELECCIN*** M D I C O COMUNIDAD* URGENCIAS*

QUINTO AO

CUARTO AO

TERCER AO

SEGUNDO AO

SEXTO AO

GINECOLOGA Y OBTETRICIA* S O C

PEDIATRA*

MEDICINA INTERNA*

Estas asignaturas son la base del entrenamiento en el rea clnica, en llas el alumno adquirir los conocimientos acerca de la patologa de los diversos aparatos y sistemas, as como las habilidades y destrezas necesarias para el manejo de los problemas de salud ms frecuentes. ** Estas asignaturas corresponden al rea sociomdica. ***El propsito de estas asignaturas es permitir que el alumno profundice o complemente de acuerdo a sus preferencias algunos contenidos del plan de estudios; tenga la posibilidad de capacitarse en ciertas reas no consideradas en dicho plan, as como tambin dar flexibilidad al currculo. reas de rotacin bimestral.

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V. IMPORTANCIA DE LA ASIGNATURA
La Farmacologa es una asignatura bsica que se ubica en el segundo ao de la carrera de Mdico Cirujano. Por incorporar hechos, conceptos, principios y procedimientos cientficos, constituye la base racional para el uso de medicamentos en la teraputica.

Secuencia, continuidad e integracin

Como disciplina, trata de las interacciones que ocurren entre los compuestos qumicos y los sistemas vivos. Integra los conocimientos producidos en otras disciplinas como biologa celular, bioqumica, fisiologa, patologa, salud pblica y hasta economa, para promover su propio avance y tambin para, por interrelacin, enriquecerlas. A su vez, la farmacologa se diversifica en campos diferentes de acuerdo con el objetivo de estudio como son la farmacodinamia, la farmacocintica, la farmacologa aplicada a la teraputica en las diferentes reas del conocimiento mdico as como lo que concierne a los aspectos normativos relacionados con el estudio y utilizacin de los frmacos en los seres humanos. Estas caractersticas ubican a la farmacologa como un enlace cognoscitivo dentro del conjunto de asignaturas necesarias para la formacin del mdico.

Se pretende que el conocimiento que el estudiante adquiera en el presente curso de Farmacologa, fundamente la aplicacin de los medicamentos en las disciplinas clnicas del tercer ao (Medicina General I, Psicologa Mdica II), del cuarto (Medicina General II, Ciruga II) y del quinto (Pediatra, Medicina Interna, Ginecologa y Obstretricia, Urgencias, Comunidad, Ciruga) de la carrera. Es particularmente complementaria de la asignatura de Seminario Clnico, del tercer ao, en la que se revisan correlaciones fisiopatolgico-teraputicas como base para el uso de medicamentos.

VI. DATOS GENERALES DE LA ASIGNATURA

Nombre Coordinacin del programa Tipo de asignatura Ubicacin Duracin No. de horas Teora Prctica Crditos Carcter Clave Requisitos acadmicos Farmacologa Departamento de Farmacologa Terica y prctica Segundo ao Anual 320 160 horas 160 horas 24 Obligatorio 1218 Acreditacin de todas las asignaturas del primer ao.

Relaciones disciplinas

horizontales

con

otras

Fisiologa (hechos y conceptos relacionados con la funcin biolgica), Microbiologa y Parasitologa (conocimiento de organismos patgenos), Inmunologa (bases de la respuesta inmune), Ciruga I (uso de anestsicos y analgsicos) y Salud Pblica I (epidemiologa de la poblacin).

Relaciones verticales con otras asignaturas

Anatoma, Biologa Celular y Tisular, Biologa del Desarrollo, Bioqumica y Biologa Molecular, Psicologa Mdica y Salud Pblica, del primer ao, proporcionan las bases estructurales, moleculares, bioqumicas, psicolgicas y sociales asociadas a los estados de la salud y enfermedad humanas.

FARMACOLOGA

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VII. OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE 1. Objetivo general

Al trmino del curso, el alumno comprender los principios farmacolgicos que le permitirn describir los aspectos farmacocinticos y farmacodinmicos de los frmacos con importancia clnica.

9.

2. Orientacin del curso

La Farmacologa como ciencia multidisciplinaria establece conexiones con asignaturas bsicas y clnicas. Por tanto, el profesor de la asignatura debe llevar a cabo las estrategias correspondientes, para que, con la participacin de los alumnos, se logre la integracin horizontal y vertical de acuerdo con el objetivo general del programa acadmico de la asignatura. Se considera adecuado orientar el proceso de enseanzaaprendizaje del curso de Farmacologa hacia: 1. 2. El desarrollo histrico de la farmacologa y su importancia en la Medicina. Los factores que determinan y explican los procesos de transporte, absorcin, distribucin, biotransformacin y excrecin de los frmacos en el organismo humano en condiciones normales y patolgicas especficas. Los sitios y mecanismos de accin de los frmacos que determinan los efectos benficos y nocivos, los cuales explican y justifican sus indicaciones teraputicas, contraindicaciones y precauciones. La integracin de la farmacocintica con la farmacodinamia en el anlisis de la magnitud de las acciones y los efectos farmacolgicos. La clasificacin de los frmacos por aparatos y sistemas y por mecanismos deccin, para comprender los efectos farmacolgicos que fundamentan su uso clnico. La demostracin del carcter integrador de la asignatura que fundamenta la aplicacin de los medicamentos en los cursos clnicos. La tica de la profesin y la importancia de los aspectos legales sobre el uso de los medicamentos. La adquisicin de habilidades para utilizar de manera crtica las bases de datos de la literatura farmacolgica y conocer los mtodos experimentales y los procedimientos estadsticos utilizados.

La realizacin de experimentos virtuales mediante simuladores en computadora que muestran efectos farmacolgicos para su anlisis y discusin; as mismo, la utilizacin de problemas de laboratorio que apoyen y refuercen la informacin bsica de la asignatura. 10. El empleo, por parte del profesor, de diversas estrategias de enseanza, activas y participativas, que estimulen al alumno y que promuevan la autoenseanza y la constante actualizacin.

VIII. METODOLOGA EDUCATIVA 1. Enseanza tutorial

Se recomienda practicar la enseanza tutorial que permita las siguientes acciones: Organizar actividades que faciliten el acceso de los alumnos al conocimiento. Fomentar el aprendizaje significativo en la clase. Propiciar el desarrollo de una metodologa de estudio autorregulado que oriente y gue las actividades de los alumnos.

2. Sesiones de teora
Las sesiones de teora de la asignatura se imparten en el aula de acuerdo con el calendario temtico que inicia en la pgina 25. En estas sesiones se recomienda utilizar estrategias de enseanza y aprendizaje, orientadas a alcanzar los objetivos generales y especficos del Programa, los objetivos de aprendizaje de los alumnos mediante el trabajo individual y grupal y los de enseanza del profesor por medio de su intervencin y mediacin. Las siguientes, son algunas de las estrategias de enseanza y/o aprendizaje recomendadas para la evaluacin formativa de los alumnos en cada periodo parcial: Organizadores previos. Objetivos. Pistas tipogrficas.

3.

4.

5.

6.

7. 8.

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Esquemas. Mapas conceptuales. Mapas mentales. Analogas. Mnemotecnias. Preguntas intercaladas. Resmenes. Ilustracin.

4. Glosario de actividades para la promocin del aprendizaje significativio

Analogas. Estrategia que consiste en establecer una proposicin comparativa entre la informacin nueva a aprender (generalmente de mayor abstraccin y complejidad) con otra informacin conocida familiar y concreta para el aprendiz, con la finalidad de facilitar el aprendizaje de la primera. Aprendizaje cooperativo. Situacin de aprendizaje en la cual los participantes establecen metas que son benficas para s mismos y para los dems miembros del grupo, buscando maximizar tanto su aprendizaje como el de los otros. Aprendizaje significativo. Ocurre cuando la informacin nueva por aprender se relaciona con la informacin previa ya existente en la estructura cognitiva del alumno en forma no arbitraria ni al pie de la letra; para llevarlo a cabo debe existir una disposicin favorable del aprendizaje as como la significacin lgica en los contenidos o materiales de aprendizaje. Autorregulacin. Se refiere a las actividades de control y regulacin del conocimiento. Es de naturaleza inestable, no necesariamente constatable y su ocurrencia depende de la tarea o del dominio de conocimiento. Esquemas. Abstracciones o generalizaciones que los individuos hacen a partir de los hechos o conceptos y de las interrelaciones que se dan entre stos. Estrategias de aprendizaje. Procedimientos o actividades que persiguen un propsito. La ejecucin de las estrategias de aprendizaje, ocurre asociada con otros tipos de recursos y procesos cognitivos de que dispone cualquier aprendizaje. Estrategias de enseanza. Estrategias que consisten en realizar manipulaciones o modificaciones en el contenido o estructura de los materiales de aprendizaje o por extensin dentro de un curso o una clase, con el objeto de facilitar el aprendizaje y comprensin de los alumnos. Son planeadas por el agente de enseanza (docente, diseador de materiales o software educativo) y deben utilizarse en forma creativa. Estrategias de enseanza preinstruccionales (antes). Son estrategias que preparan y alertan al estudiante en relacin a qu y cmo va a aprender; activan la enseanza; entre otras estn los objetivos y el organizador.

Las estrategias anteriores podrn ser empleadas de manera intencional y flexible. Por otra parte, podrn incluirse, de acuerdo al momento del curso, como preinstruccionales (antes), coinstruccionales (durante) o posinstruccionales (despus). Nota: las tareas resultantes podrn estar contenidas dentro de un portafolio, que podr conformarse con los siguientes apartados: Trabajos elaborados individualmente y/o grupo. Informacin complementaria de apoyo. Reflexiones sobre los temas y/o las clases. Elaboracin de un glosario de trminos. en

3. Sesiones prcticas
El trabajo en las sesiones prcticas requiere del cumplimiento de los siguientes puntos: Asistir puntualmente a todas las sesiones. Es obligatorio tener como mnimo 80 % de las asistencias. Vestir bata blanca. Leer y comprender las sesiones prcticas antes de su realizacin. Anotar en los espacios y tablas de cada sesin los resultados obtenidos de acuerdo con las indicaciones especficas correspondientes. Elaborar, despus de realizar cada sesin, una conclusin o una discusin siguiendo las instrucciones particulares que aparecen en cada una de las sesiones. Presentar la discusin en un mximo de dos cuartillas acompaada de algunas referencias bibliogrficas de apoyo. El trabajo en las sesiones prcticas puede enriquecerse con el empleo de algunas de las estrategias de aprendizaje recomendadas.

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Estrategias de enseanza coinstruccionales. Apoyan los contenidos curriculares durante el proceso mismo de enseanza, favorecen la atencin cubren funciones como: deteccin de la informacin principal, conceptualizacin de contenidos, delimitacin de la organizacin y la motivacin; se incluye estrategias como ilustraciones, mapas conceptuales, redes semnticas y analogas. Estrategias posinstruccionales. Se presentan despus del contenido que se ha de aprender, permiten al alumno formar una visin sinttica, integradora, valorar y reforzar su propio aprendizaje. Algunas estrategias posinstruccionales ms reconocidas son preguntas intercaladas, resmenes, mapas conceptuales. Evaluacin formativa. Aquella evaluacin que ocurre en forma concurrente con el proceso de enseanza y aprendizaje. Exige un nivel mnimo de anlisis de los procesos de interactividad entre la situacin de enseanza y los procesos de aprendizaje que realizan los alumnos sobre contenidos curriculares determinados. La informacin obtenida a partir de la evaluacin formativa, permite a su vez, proporcionar ayuda ajustada a los procesos de construccin de conocimiento que realizan los alumnos. Ilustracin. Representacin visual de los conceptos, objetos o situaciones de una teora o tema especfico (fotografas, dibujos, esquemas, grficas, dramatizaciones, etctera). Mapas conceptuales. Recursos grficos que permiten visualizar las relaciones entre conceptos y explicaciones (proposiciones) sobre una temtica o campo de conocimiento declarativo particular. Est inspirado en las ideas de Ausubel sobre la forma en que se almacena la informacin en la base de conocimientos (organizacin jerrquica). Pueden utilizarse como estrategias de enseanza (si las usa el docente), como estrategias de aprendizaje (si las usan los alumnos), como recursos para la evaluacin de conocimientos declarativos, como instrumentos para el anlisis de cuerpos de conocimientos disciplinares y para la estructuracin y organizacin del currculo. Mapas mentales. Mtodo de anlisis que permite organizar con facilidad los pensamientos y utilizar al mximo las capacidades mentales. Mnemotecnias. Tcnica que permite favorecer el proceso de memorizacin mediante la utilizacin de diversos mtodos o recursos.

Organizador previo. Conjunto de conceptos y proposiciones que permiten relacionar la informacin que ya posee el alumno con la informacin que tiene que aprender. Proporciona una visin introductoria del contexto donde se inserta el contenido por aprender, siendo ms abstracto, general e inclusivo que ste. Pistas tipogrficas. Estrategia que consiste en colocar sealamientos en el texto para organizar y/o enfatizar, ciertos elementos de la informacin contenida con la finalidad de facilitar el aprendizaje y la comprensin. Portafolio. Carpeta que consiste en un archivador que incluye lo que el alumno hace como apuntes o notas de clase, trabajos de investigacin, guas de trabajo y su desarrollo, comentarios de notas, pruebas escritas, resmenes, autoevaluaciones, tareas elaboradas, comentarios de progreso del alumno emitidos por el profesor, los cuales se encuentran ordenados segn criterios y caractersticas de las actividades de aprendizaje. Preguntas intercaladas. Preguntas insertadas en la situacin de enseanza o en un texto. Mantienen la atencin y favorecen la prctica, la retencin y la obtencin de informacin relevante. Resumen. Sntesis y abstraccin de la informacin relevante de un discurso oral o escrito; enfatiza conceptos clave, principios, trminos y argumento central. Objetivos. Establecen condiciones, tipo de actividad y forma de aprendizaje del alumno: Analizar. Dividir un todo en sus partes constitutivas sealando, explicando o mencionando las relaciones existentes entre ellas. Describir: Nombrar las categoras de los objetos, propiedades de objetos o propiedades de eventos que sean relevantes en la explicacin de una situacin designada. Distinguir: Identificar cuando dos diferencias contrastantes estn involucradas en la respuesta. Identificar: Seleccionar un objeto, fenmeno-evento, apuntndolo, escogindolo, subrayndolo o cualquier respuesta de este tipo. Interpretar. Traducir de un lenguaje a otro o de una simbologa a otra mediante una versin que no modifique el significado original. Reconocer. Vivenciar como conocidos una imagen o contenido, un dato sin fijarlos en tiempo y espacio.

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5. Referencias
1. Buzan T. Cmo crear mapas mentales. Espaa: Urano; 2004. 2. Daz Barriga F y Hernndez G. Estrategias docentes para un aprendizaje significativo. Una interpretacin constructivista. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2000. 3. Hernndez P. Disear y ensear. Madrid: Narcea; 1998. 4. Jonson D y Jonson R. El aprendizaje cooperativo en el aula. Barcelona: Paids; 1999.

5. Ontoria A, et al. Mapas conceptuales una tcnica para aprender. Madrid: Narcea; 1995. 6. Orlich D, et al. Tcnicas de enseanza. Mxico: Limusa, 1995. 7. Quesada Castillo R. Cmo planear la enseanza estratgica. Mxico: Limusa; 2001. 8. redescolar.ilce.edu.mx/redescolar/.../civica/rtfs/ estrate.rtf. 9. Secretara de Educacin Pblica. Cuadernos pedaggicos. En: Consejo Nacional Tcnico de la Educacin, poca IV, ao 3 No 9, (enero-marzo) 1998.

6. Criterios de la enseanza estratgica. En las siguientes tablas se presentan los criterios que permitirn al profesor programar sus actividades, as como los mtodos idneos para facilitar a los alumnos el aprendizaje de los contenidos temticos que seala el Programa de acuerdo con los objetivos planteados.
CONTEXTO DE RECUPERACIN Recuperar lo aprendido por reconocimiento y evocacin. Reconocimiento En un esquema explique (las fases de la hemostasia). Evocacin En un esquema explicar las acciones de los frmacos sobre (las fases de la hemostasia). Preguntas objetivas Qu es(la hemostasia?). Cuntas(fases tiene la hemostasia? Cmo se modifican con el empleo de frmacos (las fases de la hemostasia)? CONTEXTO DE ADQUISICIN Tareas autnticas Identificar (las fases de la hemostasia). Elaborar tablas que contrasten las similitudes y las diferencias entre (cada fase de la hemostasia). Con la ayuda de un esquema, discutir los sitios de accin de los frmacos (que modifican las fases de la hemostasia) TIPO DE CONTENIDO Declarativo Conceptos Hechos Datos. Principios Saber acerca de Procedimental Ejecucin de habilidades, estrategias, tcnicas, mtodos. Saber hacer Saber cmo hacer
EJEMPLIFICAR DECIDIR

SELECCIN DE PROCEDIMIENTOS DE APRENDIZAJE. TIPOS DE APRENDIZAJE Repeticin y reproduccin Repeticin y/o reproduccin del conocimiento vertido por el profesor: Recitacin. Nemotecnia. Subrayado. Elaboracin y aplicacin Uso del conocimiento. Notas. Resmenes. Parafraseo. Guas de estudio. Diagramas. Cuadros. (Ej: Mencionar o mostrar las condiciones que en un paciente pueden favorecer la aparicin de un efecto adverso a los frmacos que actan sobre) Construccin y organizacin o abstraccin de significados Mapas conceptuales. Analogas. Modelos. Reestructuracin o interpretacin Contrastar modelos. Simulaciones Aprendizaje estratgico Eleccin por el alumno del procedimiento segn metas, contenido y preferencias personales.

Actitudinal Acatamiento de normas y valores. Saber ser

EXPOSICIN DECIDIR

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SELECCIN Y SECUENCIA DE CONTENIDOS

Tipo de relacin Jerarquizacion Vertical Horizontal Caractersticas Grado de importancia de unos con subordinacin de otros. Organizacin a travs del tiempo, con etapas previas como fundamento de las posteriores. Considerar la continuidad o interrelacin y la secuencia o importancia. Relacin entre contenidos, mdulos materias.

IDEAS INTUITIVAS

AUTORREGULACIN

PROCEDIMIENTOS PARA ENSEAR CONTENIDOS, MEJORAR LA DISPOSICIN AL APRENDIZAJE, REAFIRMAR LO APRENDIDO Y FOMENTAR LA AUTORREGULACIN Revisar lo aprendido. Exponer los objetivos. Presentacin del material nuevo. Resumen. Ilustraciones. Esquemas (Ej: Esquema de la hemostasia en el que se sealen los sitios de accin de los frmacos). Preguntas. Analogas. Ideas tpico. Mapas conceptuales. Proporcionar un nivel de prctica y supervisar. Formular preguntas. Realimentar para corregir. Emitir instrucciones para trabajo posterior.

Personales Explicaciones de la realidad formadas por la experiencia. Difciles de identificar Implcitas, tcitas, inconscientes. Errneas Superficiales, simplistas, contradictorias, incoherentes. Preceptales Centradas en lo aparente y lo observable. Compartidas social y culturalmente en la familia, escuela y comunidad. Fomentar la reflexin Comunicarlas. Corregirlas. Formular conclusiones. Enfrentar la tarea de modificar una estructura mental.

Motivacin para valorar el aprendizaje. Establecimiento de metas para el aprendizaje. Reconocimiento de la autocapacidad para lograr las metas sin dis-tracciones o desviaciones. Orientacin hacia las metas: al ego, al logro. Bsqueda de ayuda. Evocacin Identificacin de metas. Planeacin de actividades. Seleccin y empleo de procedimientos adecuados. Autosupervisin del proceso. Modificacin de los procedimientos, si es el caso. Explicitar el proceso palabra, el habla. mediante la

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7. Evaluacin formativa. Se pone a disposicin de los profesores el siguiente procedimiento para la

evaluacin formativa de los alumnos con base en el criterio de dominio de los contenidos de los exmenes parciales.

BASE DIDCTICA

ESTRATEGIA OPERATIVA

CRITERIO DE DOMINIO

ASPECTOS FORMATIVOS

Interaccin del proceso de aprendizaje que los alumnos realizan sobre los contenidos curriculares de la asignatura y la situacin de enseanza, en cada unidad temtica del curso.

La Coordinacin de Enseanza pondr a disposicin del equipo docente el informe desglosado de los resultados obtenidos por los alumnos en el examen. Se sugiere proporcionar ayuda al estudiante en las deficiencias de conocimiento detectadas y en la aclaracin y/o resolucin de dudas.

60% de aciertos, como mnimo, para todos los alumnos en todos y cada uno de los temas explorados en el examen.

Utilizacin de la informacin obtenida para apoyar los procesos de construccin del conocimiento que realizan los alumnos. Destacar el aprendizaje significativo. Satisfaccin del logro del estudiante. Fortalecimiento del compromiso tico del estudiante para la asimilacin del conocimiento. Desarrollo del potencial de aprendizaje del estudiante. Compartir las responsabilidades de enseanza y aprendizaje.

*Esta evaluacin no tendr repercusin directa en las calificaciones.

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IX. ESTRUCTURA DEL CURSO El curso se divide en las siguientes tres unidades temticas, cada una de las cuales ser evaluada. Primera unidad temtica 1. 2. 3. 4. Introduccin a la farmacologa. Farmacocintica. Farmacologa cuantitativa. Farmacodinamia. Principios generales de accin de frmacos sobre blancos farmacolgicos. 5. Metodologa de la investigacin en farmacologa. 6. Farmacologa de aparatos y sistemas y quimioterapia: A. Frmacos que actan en el sistema nervioso autnomo SNA y la placa neuromuscular. B. Frmacos que actan en los sistemas cardiovascular y renal. C. Frmacos que actan sobre la hemostasia.

X. LINEAMIENTOS DE EVALUACIN A. Lineamientos Generales para la Evaluacin de los Alumnos en las Asignaturas de la Carrera de Mdico Cirujano Los presentes Lineamientos fueron aprobados para su aplicacin y vigencia inmediata por el pleno del H. Consejo Tcnico de la Facultad de Medicina, UNAM durante su sesin extraordinaria celebrada el 5 de julio de 2006, teniendo su fundamento en el Reglamento General de Exmenes de la UNAM y en el Plan nico de Estudios de la carrera. 1. Cada departamento o secretara responsable de una asignatura establecer en el programa acadmico correspondiente las unidades temticas en que se dividir y el nmero de evaluaciones parciales con que se calificar a los alumnos. 2. Los programas acadmicos de las asignaturas incluirn, entre otras, la definicin de: a) La composicin y ponderacin de la forma en que se evaluar a los alumnos en la calificacin del profesor. b) Si se entrega o no a los alumnos el examen y su clave de respuestas. c) El nmero de reactivos y el tiempo para resolver los diferentes exmenes. 3. En todas las asignaturas se contar con dos calificaciones: la del profesor y la departamental. a) Para cada asignatura se definir la ponderacin de cada una de ellas, la que podr variar entre el 40 y 60 % y cuya suma deber representar el 100 %. b) Para cada unidad temtica se contar con una calificacin que permitir determinar si el alumno est o no exento de presentar el examen ordinario en su totalidad, o si deber presentar alguna o algunas de las unidades temticas del curso.

Segunda unidad temtica

D. Frmacos que actan en el sistema respiratorio. E. Frmacos que actan en el aparato digestivo. F. Farmacologa del sistema endocrino y del metabolismo. G. Frmacos que actan en el sistema nervioso central. H. Frmacos que actan en el dolor, la inflamacin y la respuesta inmune.

Tercera unidad temtica

I. Frmacos que actan en microorganismos y parsitos. 7. Principios de toxicologa.

4. La evaluacin del profesor incluir una calificacin

por cada unidad temtica del curso. El profesor informar al departamento o secretara correspondiente y a sus alumnos, la forma en que los evaluar, la que podr ser compuesta, entre otras, por los resultados de los exmenes que aplique, la presentacin de trabajos, participacin en clase, ejercicios de integracin y de laboratorio, prcticas obligatorias, talleres y actitud asumida por el alumno en el curso.

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5. La evaluacin departamental corresponder a la calificacin obtenida por el alumno en los exmenes tericos y prcticos parciales. Los exmenes sern elaborados colegiadamente y aplicados por los profesores del curso, bajo la coordinacin de los departamentos o secretara correspondientes. 6. Los exmenes se integrarn a partir de bancos de reactivos elaborados por cada departamento o secretara, con la participacin de los profesores. Tendrn las caractersticas que permitan evaluar de forma homognea, el grado de aprendizaje y dominio de los conocimientos, habilidades y competencias definidos en el programa de la asignatura. Para ello, los bancos contarn con la definicin del grado de dificultad de los reactivos, su capacidad discriminatoria y los contenidos evaluados. 7. El H. Consejo Tcnico definir el calendario de exmenes departamentales con base en la propuesta que formule la Secretara de Servicios Escolares, previa consulta con los departamentos y representantes de alumnos. 8. Con los resultados de las evaluaciones del profesor y
del examen departamental se definir si el estudiante exenta o no la totalidad del examen ordinario, o si deber presentar alguna, algunas o todas las unidades temticas o bloques del curso, bajo los siguientes criterios:

dicho examen. c) En relacin con el inciso que antecede, la calificacin obtenida por el alumno en la unidad temtica exenta, sin redondeo, se har equivalente al nmero de aciertos que corresponda en el examen ordinario y esta cifra se sumar a los aciertos obtenidos en las unidades temticas presentadas en dicho examen, siempre y cuando stas ltimas sean aprobatorias. d)
La calificacin final obtenida por alguno de los criterios anteriores, ser la que se asiente en el acta correspondiente.

a) El alumno quedar exento de presentar la totalidad del examen ordinario, si el promedio de las calificaciones aprobatorias obtenidas en las unidades temticas o bloques es de 8.5 mayor, y tiene un mnimo de 80% de asistencias. b) En el examen ordinario el alumno podr exentar la presentacin de una o varias unidades temticas o bloques, en los que haya obtenido una calificacin minima de 8.5; de no aprobar cualquier unidad temtica o bloque en el examen ordinario, no se acreditar la materia. En el caso de aprobar todos los bloques, para obtener la calificacin final, el nmero de aciertos que en el examen ordinario correspondan a la unidad temtica o bloque exento, se sumarn a los aciertos obtenidos en las restantes unidades temticas o bloques de

9. Los exmenes ordinarios sern elaborados colegiadamente y aplicados por los profesores de la asignatura, bajo la coordinacin de los departamentos o secretara correspondientes, a los alumnos que no hubieran alcanzado la exencin total del examen. Podrn presentar examen ordinario, los alumnos que habiendo cursado la materia no hayan quedado exentos de conformidad con lo arriba sealado. Se considerar cursada la materia cuando se cuente con al menos 80 % de asistencia al curso, se hayan presentado los exmenes parciales y realizados los ejercicios, trabajos y prcticas obligatorias que el programa acadmico de la asignatura determine. Los exmenes ordinarios podrn incluir la evaluacin de aspectos tericos y prcticos segn corresponda. En caso de ser as, para acreditar la asignatura se requiere obtener una calificacin aprobatoria en ambos aspectos. De acuerdo a la legislacin universitaria habr dos periodos de exmenes ordinarios, los cuales debern tener condiciones semejantes, pudiendo presentarse el alumno en cualquiera de ellos, o en ambos. Si el alumno acredita la materia en alguno, la calificacin obtenida ser definitiva. 10. Los exmenes extraordinarios sern elaborados colegiadamente y aplicados de forma similar a los ordinarios. En el caso de un alumno que hubiera alcanzado la exencin parcial de una o varias unidades temticas, no se seguir el procedimiento sealado con anterioridad, es decir, el alumno que presente examen extraordinario ser evaluado en la totalidad de la asignatura.

Podrn presentar examen extraordinario los alumnos que: a) habiendo estado inscritos en la asignatura no la hayan acreditado, b) siendo alumnos de la Facultad no hayan estado inscritos en la asignatura o no la hayan cursado, c) habiendo estado inscritos dos veces en la asignatura no puedan inscribirse nuevamente a ella, o d) hayan llegado al lmite de tiempo en que pueden estar inscritos en la carrera. El examen extraordinario abarcar la totalidad del programa y podr incluir la evaluacin de aspectos tericos y prcticos segn corresponda. En caso de ser as, para acreditar la asignatura se requiere obtener una calificacin aprobatoria en cada uno de estos aspectos.
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La calificacin obtenida en el examen no ser promediada con ninguna calificacin precedente. 11. La calificacin obtenida con decimales se expresar con base en lo siguiente: a) En calificaciones finales aprobatorias con fraccin de 0.5 a 0.9, stas se redondearn al nmero entero inmediato superior, las fracciones de 0.1 a 0.4 se redondearn al entero inmediato inferior; entendiendo por calificacin final aprobatoria, a la alcanzada en el caso de la exencin total o a la obtenida en los exmenes ordinarios o extraordinario. b) La calificacin mnima aprobatoria ser 6 (seis). Las calificaciones menores a este entero sern expresadas en los documentos correspondientes como 5 (cinco), que significa No Acreditada. c) Las calificaciones parciales se expresarn con un decimal, y en relacin con el inciso arriba sealado, las calificaciones no aprobatorias no se expresarn como 5 (cinco), sino con la calificacin que corresponda. 12. En todos los tipos de exmenes parciales, el profesor realizar la realimentacin con sus alumnos, dndoles a conocer las calificaciones en un plazo no mayor de 10 das una vez realizada la evaluacin correspondiente. Las rectificaciones que sean necesarias en caso de error, se realizarn en los siguientes 15 das a partir de la fecha en que se informen los resultados. En caso de revisin de examen, se estar a lo dispuesto por el artculo 8 del Reglamento General de Exmenes que seala que a peticin de los interesados, los directores de las facultades y escuelas de la Universidad acordarn la revisin de las pruebas dentro de los 60 das siguientes a la fecha en que se den a conocer las calificaciones finales para que, en su caso, se modifiquen las calificaciones, siempre que se trate de pruebas escritas, grficas o susceptible de revisin. Para tal efecto, el director designar una comisin formada preferentemente por dos profesores de la asignatura de que se trate, la que resolver en un plazo no mayor de 15 das.

13. El proceso de calificacin se ajustar a lo siguiente: a) La Secretara de Servicios Escolares realizar la lectura ptica y anlisis estadstico de los resultados de los exmenes, los cuales entregar al departamento o secretara correspondiente dentro de los cinco das posteriores a la presentacin de los exmenes. b) La calificacin que se asentar en las actas como resultado de la exencin, de los exmenes ordinarios o del examen extraordinario, segn sea el caso, ser de acuerdo a la escala 10, 9, 8, 7, 6 (Acreditado), 5 (No Acreditado) o NP (No Presentado). c) En un plazo no mayor de cinco das despus de presentado el correspondiente examen ordinario, los profesores debern remitir las actas revisadas y firmadas a la Secretara de Servicios Escolares. 14. Los titulares de los departamentos o secretara correspondientes, revisarn y analizarn con los profesores los resultados de los exmenes, con el propsito de reorientar los programas y los procedimientos de enseanza-aprendizaje de las asignaturas. 15. La participacin de los profesores en la elaboracin de reactivos que conformarn el banco de la asignatura, ser considerada para su evaluacin acadmica y la de los diferentes programas de estmulos al desempeo. 16. Anualmente, la Direccin de la Facultad deber presentar al H. Consejo Tcnico un informe de los resultados alcanzados en la evaluacin del aprendizaje en todas las asignaturas, en el examen profesional y en los resultados obtenidos por los alumnos en el Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Mdicas (ENARM). 17. Los asuntos no previstos sern resueltos por el Director siguiendo principios de equidad y justicia. De sus decisiones y de la necesidad de ajustar los presentes Lineamientos, deber informar al H. Consejo Tcnico para que se determine lo conducente.

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B. Lineamientos especficos para la evaluacin del aprendizaje de la asignatura de Farmacologa Calificacin de las unidades temticas En cada una de las unidades temticas, el alumno recibir una calificacin en escala de 0-10 por el equipo docente y una calificacin en escala de 010 por el examen departamental. En cada unidad temtica la calificacin del examen tendr una ponderacin de 60 % y la del equipo docente una ponderacin de 40 %. La evaluacin de los profesores del equipo docente de cada grupo incluir una calificacin por cada unidad temtica del curso, compuesta, entre otras, por los resultados de los exmenes que se apliquen, la presentacin de trabajos, participacin en clase, ejercicios de integracin, el trabajo realizado en las prcticas de laboratorio y la actitud asumida por el alumno en el curso. Los exmenes departamentales constarn de 70 reactivos de opcin mltiple que comprendern los contenidos de la unidad temtica y del caso de las semanas de integracin correspondientes. Se realizarn en un lapso de dos horas en los das sealados en este programa. Si el alumno llega 15 minutos despes de iniciado el examen no podr realizarlo. El alumno recibir un ejemplar del examen escrito y la hoja de respuestas; ambas deber devolverlas al profesor al trmino del tiempo antes sealado. La calificacin del equipo docente se asentar en la hoja de respuestas el da del examen departamental. Exencin Con los resultados de las evaluaciones del equipo docente y del examen departamental se definir si el estudiante exenta o no la totalidad del examen ordinario, o si deber presentar alguna, algunas o todas las unidades temticas del curso. El alumno quedar exento de presentar la totalidad del examen ordinario, si el promedio de las calificaciones aprobatorias obtenidas en las unidades temticas es de 8.5 mayor, y tiene un mnimo de 80% de asistencias. El alumno podr exentar la presentacin, en el examen ordinario, de una o varias unidades temticas, en caso de haber obtenido un promedio mnimo de 8.5 en las evaluaciones de cada una de ellas. En este caso, la calificacin obtenida por el alumno en dicha

unidad temtica, sin redondeo, se har equivalente al nmero de aciertos que corresponda en el examen ordinario y esta cifra se sumar a los aciertos obtenidos en las otras unidades temticas presentadas en dicho examen, siempre y cuando sta o stas sean aprobatorias. La calificacin as obtenida ser la que se asiente en el acta correspondiente. Examen ordinario Los exmenes ordinarios sern aplicados por los profesores de la asignatura a los alumnos que no hubieran alcanzado la exencin total del examen. Podrn presentar examen ordinario, los alumnos que habiendo cursado la materia no hayan quedado exentos de conformidad con lo arriba sealado. Se considerar cursada la materia cuando se cuente con al menos el 80% de asistencia al curso, se hayan presentado los exmenes parciales y realizado los ejercicios, trabajos y prcticas obligatorias del programa acadmico de la asignatura. Los exmenes ordinarios constarn de 90 reactivos (30 para cada unidad temtica) de opcin mltiple y se realizarn en un lapso de dos horas en los das sealados en este programa. Si el alumno llega 15 minutos despes de iniciado el examen no podr realizarlo. El alumno recibir un ejemplar del examen escrito y la hoja de respuestas; ambas deber devolverlas al profesor al trmino del tiempo antes sealado. Los exmenes ordinarios incluirn la evaluacin de aspectos tericos y prcticos de la asignatura. De acuerdo a la legislacin universitaria habr dos periodos de exmenes ordinarios, los cuales debern tener condiciones semejantes, pudiendo presentarse el alumno en cualquiera de ellos, o en ambos. Si el alumno acredita la materia en alguno, la calificacin obtenida ser definitiva. Examen extraordinario Los exmenes extraordinarios sern aplicados de forma similar a los ordinarios y evaluarn la totalidad de la asignatura. Los exmenes extraordinarios constarn de 90 reactivos (30 reactivos para cada unidad temtica) de opcin mltiple y se realizarn en un lapso de dos horas en los das sealados en este programa. Si el alumno llega 15 minutos despes de iniciado el examen no podr

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realizarlo. El alumno recibir un ejemplar del examen escrito y la hoja de respuestas; ambas deber devolverlas al profesor al trmino del tiempo antes sealado. El examen extraordinario abarcar la totalidad del programa y podr incluir la evaluacin de aspectos tericos y prcticos segn corresponda. En caso de ser as, para acreditar la asignatura se requiere obtener una calificacin aprobatoria en cada uno de estos aspectos. La calificacin obtenida en el examen no ser promediada con ninguna calificacin precedente. Expresin de las calificaciones La calificacin obtenida con decimales se expresar con base en lo siguiente: a) En calificaciones finales aprobatorias con fraccin de 0.5 a 0.9, stas se redondearn al nmero entero inmediato superior, las fracciones de 0.1 a 0.4 se redondearn al entero inmediato inferior; entendiendo por calificacin final aprobatoria, a la alcanzada en el caso de la exencin total o a la obtenida en los exmenes ordinarios o extraordinario. b) La calificacin mnima aprobatoria ser 6 (seis). Las calificaciones menores a este entero sern expresadas en los documentos correspondientes como 5 (cinco), que significa No Acreditada. c) Las calificaciones parciales se expresarn con un decimal, y en relacin con el inciso arriba sealado, las calificaciones no aprobatorias no se expresarn como 5 (cinco), sino con la calificacin que corresponda.

Realimentacin del examen En todos los tipos de exmenes parciales, el profesor realizar la realimentacin con sus alumnos, dndoles a conocer las calificaciones en un plazo no mayor de 10 das una vez realizada la evaluacin correspondiente. Las rectificaciones que sean necesarias en caso de error, se realizarn en los siguientes 15 das a partir de la fecha en que se informen los resultados. Revisin del examen En caso de revisin de examen, se estar a lo dispuesto por el artculo 8 del Reglamento General de Exmenes que seala que a peticin de los interesados, los directores de las facultades y escuelas de la Universidad acordarn la revisin de las pruebas dentro de los 60 das siguientes a la fecha en que se den a conocer las calificaciones finales para que, en su caso, se modifiquen las calificaciones, siempre que se trate de pruebas escritas, grficas o susceptibles de revisin. Para tal efecto, el director designar una comisin formada preferentemente por dos profesores de la asignatura de que se trate, la que resolver en un plazo no mayor de 15 das. Calificacin en actas La calificacin que se asentar en las actas como resultado de la exencin, de los exmenes ordinarios o del examen extraordinario, segn sea el caso, ser de acuerdo a la escala 10, 9, 8, 7, 6 (Acreditado), 5 (No Acreditado) o NP (No Presentado).

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XI. OBLIGACIONES DE LOS PROFESORES Y ALUMNOS

Profesores De los artculos 56 y 61 del Estatuto de Personal Acadmico de la UNAM, se destacan las siguientes obligaciones: 1. Impartir las clases tericas y/o prcticas en el horario que le haya asignado en Departamento en el calendario escolar. 2. Impartir la enseanza y calificar los conocimientos de sus alumnos sin distincin de sexo, raza, nacionalidad, religin o ideologa. Para cumplir dicha evaluacin, considerar diversos aspectos como la asistencia, los exmenes que aplique, la participacin en clase y el trabajo realizado en el laboratorio (ver Lineamientos de evaluacin de la asignatura). 3. Cumplir con el programa de la signatura de Farmacologa aprobado por el H. Consejo Tcnico de la Facultad y se los darn conocer a sus alumnos el primer da de clases as como la bibliografa del curso. 4. Se abstendr de impartir clases particulares remuneradas o no sus propios alumnos. 5. Aplicar los exmenes departamentales en las fechas y lugares indicados por la Coordinacin de Enseanza de la asignatura. 6. Har la retroalimentacin de sus alumnos despus de los exmenes departamentales y/o finales.

Alumnos Los alumnos de la asignatura de Farmacologa: 1. Debern cumplir con 80 %de asistencias al curso terico y al laboratorio. 2. Debern participar en clase, cumplir con las tareas, presentar los exmenes, y realizar las prcticas y los ejercicios de integracin para tener derecho a la calificacin de los profesores. 3. Debern adquirir y utilizar el Programa acadmico y Manual de prcticas de laboratorio de la asignatura en el aula y en el laboratorio. 4. Se abstendrn de introducir alimentos, as como el uso de telfonos celulares o cualquier otro aparato de comunicacin en las aulas y/o laboratorios de enseanza y durante los exmenes.

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PRESENTACIN

Este manual es el resultado del esfuerzo y compromiso de un nmero importante de profesores de este departamento. Constituye en s mismo el instrumento nodal para orientar a profesores y alumnos en los temas y en la extensin que requiere el abordaje de stos. Los lmites concebidos para el estudio de una materia tan extensa como es el de la Farmacologa Mdica. Parecera innecesario redundar acerca de la complejidad que representa la Farmacologa, hoy en da sin embargo, esto no es as. La Farmacologa como ciencia constituye un universo en el que participan diferentes reas del conocimiento. Uno de los objetivos principales de este manual es el de proveer a los alumnos y maestros de un documento de referencia para la enseanza y el aprendizaje de la Farmacologa, orientada a la Teraputica en un concepto que actualmente corresponde a una corriente vanguardista en la enseanza medica contempornea, que se conoce como la Medicalizacin de la Farmacologa. Esperamos que este documento sea de utilidad para el joven estudiante de medicina que inicia el enorme esfuerzo de integrar el conocimiento adquirido en el rea de las ciencias bsicas y aquel que deber dominar en el mbito de la disciplina clnica. Se destacan las siguientes caractersticas del presente Programa de estudios terico-prctico de Farmacologa para el periodo escolar 2010-2011: 1. Representa una versin revisada y actualizada del Programa de los ciclos 2005-2006, 20082009 y 2009-2010. 2. El objetivo general de la asignatura y los objetivos generales y especficos de los temas se han redactado en funcin de la o las competencias generales o especficas que el alumno debe adquirir al abordar los temas o las partes correspondientes de los mismos. 3. Conserva el enfoque bsico de la asignatura de Farmacologa para el segundo ao de la carrera, que proporciona un fundamento para el

aprendizaje subsiguiente, en Seminario Clnico, asignatura que el Departamento de Farmacologa imparte en el tercer ao de la carrera, y constituye un complemento para los cursos clnicos de las asignaturas de Medicina General I y II de tercero y cuarto aos respectivamente. 4. Tambin se conserva el apartado sobre Consideraciones metodolgicas para el desarrollo del curso y una propuesta para la implementacin adicional de la evaluacin con carcter formativo, dirigidas fundamentalmente a los profesores. 5. Contina la divisin en siete temas del contenido temtico con el siguiente orden: 1. Introduccin, 2. Farmacocintica, 3. Farmacologa cuantitativa, 4. Farmacodinamia. Principios generales de accin de frmacos sobre blancos farmacolgicos, 5. Metodologa de la investigacin en farmacologa, 6. Farmacologa de aparatos y sistemas y quimioterapia y 7. Principios de toxicologa. 6. Los temas del 1 al 5 tratan de los aspectos fundamentales de la farmacologa general. 7. El tema 6, Farmacologa de aparatos y sistemas y quimioterapia, agrupa los frmacos con base en las acciones sobre los sistemas orgnicos corporales, excepto los frmacos que son tiles en el dolor, la inflamacin y la respuesta inmune y los que actan en microorganismos y parsitos. Se ha revisado y en algunos casos, actualizado el contenido de frmacos en cada tema. 8. La ltima divisin del contenido es el tema 7. Principios de toxicologa. 9. En general, las sesiones prcticas se conservan. Slo se han cambiado de lugar algunas para ajustarlas en la medida de lo posible al orden de los temas. Dr. Jos Alfredo Saldvar Gonzlez Jefe del Departamento de Farmacologa

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CALENDARIO Y CONTENIDO TEMTICO

SEMANA FECHA

CONTENIDO 1. INTRODUCCIN A LA FARMACOLOGA

Objetivo general El alumno conocer el desarrollo histrico de la Farmacologa y describir los conceptos generales de la disciplina, las reas en que se divide y las fuentes de informacin correspondientes. Objetivos especficos El alumno conocer las aportaciones ms importantes que han permitido el desarrollo histrico de la farmacologa. Contenido 1. Desarrollo histrico de la farmacologa Edad Antigua a Edad Media. Del uso emprico de productos naturales a la polifarmacia galnica. Edad Media al siglo XVIII. Del desarrollo de la farmacia al estudio de la digital. La herbolaria del Mxico precolombino y colonial. Siglo XIX. Del aislamiento de principios activos al desarrollo de la farmacologa como disciplina. Siglo XX. Del concepto de receptor a la farmacologa molecular. 2. Conceptos generales Farmacologa Frmaco Principio activo Profrmaco Medicamento Medicamento genrico Txico Droga Accin farmacolgica Efecto farmacolgico Efecto teraputico Efecto colateral Efecto adverso Efecto txico Reaccin adversa Efecto placebo Blanco farmacolgico

LAB

1
8-12 de agosto

El alumno describir los conceptos generales del campo de la farmacologa.

2
15-19 de agosto

El alumno describir el campo de estudio de las reas de la farmacologa.

3. reas de la farmacologa Farmacodinamia Farmacocintica Farmacologa cuantitativa Farmacologa preclnica Farmacologa clnica Toxicologa Terapia gnica Quimioterapia

Cronofarmacologa Farmacogentica Farmacogenmica Farmacoepidemiologa Farmacovigilancia Farmacoeconoma Farmacognosia Biofarmacia

El alumno describir las fuentes de informacin en farmacologa.

4. Fuentes de informacin Primarias: revistas cientficas (artculos originales, revisiones actualizadas), cuadros bsicos, textos de la asignatura y de disciplinas afines. Secundarias: ndices, catlogos, bases de datos, plataformas electrnicas. Terciarias: ndices de ndices

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3
22-26 de agosto

2. FARMACOCINTICA Objetivo general

El alumno aprender la forma en que los procesos de absorcin, distribucin, biotransformacin y excrecin, determinan la evolucin temporal de la concentracin plasmtica de un frmaco y como influyen en el efecto farmacolgico. Objetivos especficos El alumno describir las vas de administracin y las principales formas farmacuticas que se utilizan en la administracin de medicamentos. Contenido 1. Vas de administracin Vas enterales. Orales: oral con y sin deglucin, sublingual. Rectal. Vas parenterales. Por inyeccin: intradrmica, subcutnea, intramuscular, intravenosa. Por aplicacin superficial (tpica): cutnea, oftlmica, tica, vaginal, implantes. Por inhalacin 2. Formas farmacuticas Slidas: tabletas, grageas, cpsulas, comprimidos, trociscos, perlas, vulos, supositorios, parches. Semislidas: crema, ungento, gel, implante. Lquidas. Solucin, suspensin y emulsin orales, jarabe, elixir. Solucin, suspensin y emulsin inyectables. Solucin y suspensin tpicas: tintura. Gases y lquidos voltiles inhalables. 3. Transporte (translocacin) de frmacos Membrana celular: componentes estructurales Pasivo: difusin pasiva, filtracin, difusin facilitada. Activo: transporte activo, simporte (cotransporte), antiporte (contratransporte), protenas de extrusin (pglicoprotenas).. Otros mecanismos: endocitosis, exocitosis. 4. Factores que influyen en los mecanismos de transporte Tamao molecular. Gradiente de concentracin Grado de solubilidad. Ionizacin de frmacos y pH del medio biolgico 5. Barreras biolgicas para la absorcin de frmacos Mucosas Digestivas. Respiratoria. Vaginal Urinaria. Conjuntival. Cutnea. Endotelio.

Sesin 1
Fuentes de informaci n I (actividad en aula)

El alumno identificar los mecanismos involucrados en el transporte de frmacos a travs de la membrana celular, as como los factores ligados al frmaco que los modifican.

El alumno distinguir las caractersticas de las diferentes barreras a travs de las cuales se lleva a cabo la absorcin de frmacos.

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El alumno analizar los factores fisiolgicos, patolgicos y frmacolgicos que afectan el proceso de absorcin.

6. Factores que afectan la absorcin Fisiolgicos: flujo sanguneo, superficie de absorcin, pH del sitio de absorcin, presencia de alimentos, efecto del primer paso, edad, embarazo. Patolgicos: enfermedades gastrointestinales (sndrome de malaabsorcin, infecciones), enfermedades hepticas (cirrosis). Farmacolgicos: interaccin de frmacos (hidrxido de aluminio-tetraciclina) 7. Bioequivalencia y biodisponibilidad 8. Distribucin Unin de frmacos a protenas del plasma. Volumen aparente de distribucin (VaD): = dosis/ C0, Donde C0 = concentracin plasmtica al tiempo cero. Distribucin del frmacos en los compartimientos corporales: intravascular, extracelular y agua corporal total. Barrera hematoenceflica Barrera placentaria. 9. Factores que afectan la distribucin Fisiolgicos: edad, embarazo. Patolgicos: enfermedades con hipoalbuminemia (des nutricin, cirrosis heptica), enfermedades con aumento de alfa glucoprotenas (artritis reumatoide, obesidad). Farmacolgicos: interaccin de frmacos (cido acetilsaliclico-fenitona) 10. Biotransformacin Fase I o no sinttica: oxidacin, reduccin, hidrlisis. Sistema del citocromo P450 (CYP): Subfamilias CYP1A, 1B, 2A, 2B y 2E, CYP3A4 Sistema de monooxigenasas de flavina. Hidrolasas. Fase II o sinttica: conjugacin. Transferasas (UDP-glucuroniltransferasas, sulfotransferasas, glutationtransferasas, metiltransferasa, acetiltransferasas). Consecuencias de la biotransformacin Activacin. Inactivacin. 11. Factores que afectan la biotransformacin Fisiolgicos: edad, gnero, embarazo, raza. Patolgicos: Enfermedades hepticas: insuficencia heptica. Enfermedades cardiovasculares: insuficiencia cardiaca. Farmacolgicos: interaccin con alimentos y frmacos inductores (rifampicina) e inhibidores: (ketoconazol; furanocumarinas del jugo de toronja). Fuentes de informacin II.

4
29 de Agosto al 2 de
septiembre

El alumno explicar la importancia de la distribucin, en la cintica de los frmacos.

Sesin 2

El alumno analizar los factores fisiolgicos, patolgicos y farmacolgicos que afectan el proceso de distribucin.

Sesin 3
Fuentes de informacin III (actividades en laboratorio )

El alumno identificar las fases y los sistemas enzimticos de la biotransformacin de frmacos.

El alumno analizar los factores fisiolgicos, patolgicos y farmacolgicos que afectan el proceso de biotransformacin.

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5
5 al 9 septiembre

El alumno describir los principales mecanismos de excrecin de frmacos.

12. Excrecin Renal: filtracin glomerular, secrecin tubular activa de aniones y cationes, reabsorcin tubular pasiva. Hepatobiliar: secrecin, circulacin enteroheptica. Pulmonar. Leche materna, sudor, saliva. Depuracin (Cl, del ingls clearence) = Fs X E donde Fs flujo sanguneo y E velocidad de extraccin. Velocidad de extraccin: E = Ci-Ce/Ci, donde Ci concentracin del frmaco en el volumen que ingresa al rgano y Ce concentracn del frmaco en el volumen que sale del rgano . 13. Factores que afectan la excrecin Fisiolgicos: edad, gnero, embarazo. Patolgicos: enfermedades renales, enfermedades hepticas. Farmacolgicos: interaccin de frmacos, cambios en el pH urinario, competencia en los sistemas de transporte de la secrecin tubular activa. 14. Tipos de cintica Cintica de primer orden: Velocidad del cambio proporcional a la concentracin. Cintica de orden cero: Velocidad de cambio independiente de la concentracin. 15. Modelos farmacocinticos Modelo unicompartimental. Modelo bicompartimental. Farmacocintica de la administracin nica. Farmacocintica de la administracin repetida. 16. Parmetros farmacocinticos Biodisponibilidad. Concentracin mxima (Cmax). Tiempo de la concentracin mxima (Tmax) rea bajo la curva (ABC). Concentracin en el estado estable. Volumen aparente de distribucin en un modelo unicompartimental: Vd = dosis/ C0, donde C0 = concentracin plasmtica al tiempo cero Vida media: t = 0.693/ke

Sesin 10
Diseo experimental

El alumno analizar los factores fisiolgicos, patolgicos y farmacolgicos que afectan el proceso de excrecin.

Sesin 11
Protocolo y reporte de investigacin (actividad en aula)

El alumno integrar los conceptos bsicos farmacocinticos y calcular los parmetros correspon dientes.

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6
12-16 de septiembre

3. FARMACOLOGA CUANTITATIVA
Objetivo general El alumno analizar los procedimientos de cuantificacin del efecto farmacolgico a nivel poblacional y en sistemas biolgicos. Objetivos especficos El alumno analizar los procedimientos de cuantificacin del efecto farmacolgico a nivel poblacional. Identificar los factores que contribuyen a la variabilidad de la respuesta a los frmacos. Contenido 1. Curva dosis-respuesta cuantal Variabilidad en la respuesta a los frmacos. Susceptibilidad a frmacos: hiposusceptibilidad e hipersusceptibilidad. ndices de susceptibilidad: DE50, DT50, DL50. ndice teraputico. Factores que determinan la respuesta a los frmacos. Farmacogentica-farmacogenmica: polimorfismo de enzimas que intervienen en la biotransformacin y su relacin con la respuesta farmacolgica. Polimorfismo gentico de poblaciones. Edad. Peso. Gnero. Estado nutricional. Ritmos biolgicos. Cronofarmacologa. Farmacocintica: metabolizadores rpidos y lentos. Estados fisiolgicos/fisiopatolgicos. Administracin repetida del frmaco. Presencia de otros frmacos: Interacciones Respuestas cualitativamente anormales: hipersensibilidad, idiosincrasia. 2. Curva dosis-respuesta gradual. Parmetros farmacodinmicos: Kd (afinidad), Emax (eficacia), CE50 (potencia relativa). Concepto de pD2 (log negativo de DE50 o KD). Tipos de unin frmaco-receptor: Reversibles (puentes de hidrgeno, fuerzas de van der Waals, enlace inico). Irreversibles (enlaces covalente y coordinado). Reversibilidad. Saturabilidad. Cooperatividad. Consecuencias de la interaccin frmaco-receptor. Agonismo. Agonismo parcial. Agonismo inverso. Antagonismo: competitivo, no competitivo. Agonismo-antagonismo. Desensibilizacin. Sumacin, sinergismo, potenciacin. Relacin estructura-actividad.

Sesin 4
Farmacocintica I

Sesin 5
Frmacocintica II (actividades en laboratorio )

El alumno analizar la forma en que se cuantifica la respuesta a los frmacos en un sistema biolgico.

15 y 16 de septiembre festivos

29

7
19-23 de septiembre

4. FARMACODINAMIA. PRINCIPIOS GENERALES DE ACCIN DE FRMACOS SOBRE BLANCOS FARMACOLGICOS

Objetivo general El alumno conocer la accin de los frmacos sobre receptores, enzimas, canales inicos, protenas transportadoras y procesos fisicoqumicos. Objetivos especficos Contenido El alumno definir el con- 1. Blancos farmacolgicos cepto de blanco farmaco- Receptores. Canales inicos. Transportadores. lgico. Enzimas. El alumno describir los 2. Blancos farmacolgicos en la membrana celular blancos farmacolgicos y Receptores sus vas de sealizacin Acoplados a protenas G (metabotrpicos): en la membrana celular. protenas Gq, Gi y Gs y su papel funcional. Ionotrpicos y excitabilidad en la placa neuromuscular. Acoplados a enzimas y su papel funcional. Canales inicos dependientes de voltaje y no dependientes de voltaje. Excitabilidad celular y transporte inico. Protenas transportadoras y su papel funcional. El alumno describir los 3. Blancos farmacolgicos intracelulares blancos farmacolgicos Receptores citoplasmticos y nucleares. intracelulares. Enzimas (fosfodiesterasa, monoaminooxidasa, hidroximetil-glutaril CoA reductasa, dihidrofolato reductasa) El alumno describir los blancos farmacolgicos extracelulares. El alumno describir las acciones farmacolgicas sobre procesos fsicoqumicos. 4. Blancos farmacolgicos extracelulares Enzimas (acetilcolinesterasa, esterasas plasmticas) 5. Acciones farmacolgicas sobre procesos fisicoqumicos. Modulacin del pH: bicarbonato de sodio. Intercambio inico: colestiramina. smosis: manitol. Cambios en la tensin superficial: nonoxinol-9 Adsorcin: carbn activado.

8
26-30 de septiembre

5. METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN EN FARMACOLOGA

Objetivo general El alumno conocer los mtodos y procedimientos de la farmacologa que se emplean para el desarrollo de medicamentos eficaces y seguros.

Sesin 5
Farmacocintica II (actividad en laboratorio)

Objetivos especficos El alumno identificar los mtodos y procedimientos que se emplean para conocer la actividad farmacolgica en estudios in vitro e in vivo en animales (farmacologa preclnica).

Contenido 1. Farmacologa preclnica Propsitos de la farmacologa preclnica. Identificacin de actividad biolgica producida por un frmaco. Estudios de cernimiento. Evaluacin de la actividad farmacolgica en tejidos u rganos aislados (bioensayo) y modelos animales. Determinacin del perfil toxicolgico de un frmaco (toxicologa aguda, subaguda y crnica; teratognesis, mutagnesis y carcinognesis). 30

El alumno analizar los mtodos y procedimientos que se utilizan para evaluar los frmacos en el ser humano (farmacologa clnica).

2. Farmacologa clnica Propsitos de la farmacologa clnica. Requisitos para la realizacin de estudios de frmacologa clnica. Aspectos ticos y normativos. Protocolo de investigacin. Diseos experimentales. Fases de la farmacologa clnica: I, II, III y IV.

9
3 -7 de octubre

6. FARMACOLOGA DE APARATOS Y SISTEMAS Y QUIMIOTERAPIA

A. FRMACOS
QUE ACTAN EN EL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO NEUROMUSCULAR

(SNA)

Y LA PLACA

Curva dosisrespuesta cuantal.

Sesin 6

Objetivo general El alumno integrar los conocimientos anatmicos, fisiolgicos, bioqumicos y farmacolgicos del sistema nervioso autnomo que fundamentan el uso de los medicamentos en la teraputica. Objetivos especficos El alumno reconocer las caractersticas del SNA. Contenido 1. Organizacin anatomofuncional del SNA Caracterizacin anatmica, neuroqumica y farmacolgica. 2. Receptores del sistema nervioso autnomo Receptores colinrgicos: Muscarnicos: M1, M2, M3. Vas de sealizacin. Nicotnicos: NN. Efectores colinrgicos autonmicos. Receptores adrenrgicos: 1 , 2 , 1 , 2 , 3 . Vas de sealizacin. Efectores adrenrgicos autonmicos. 3. Ejemplos de interaccin frmaco-receptor y sistemas de transduccin de seales Ligando Receptor Transductor Efector Segundo mensajero Sitio Respuesta Noradrenalina 1 PGs AC AMPc Nodo SA Taquicardia Acetilcolina M2 PGi AC AMPc Nodo SA Bradicardia Adrenalina 1 PGq FLC IP3 y DG 2+ Ca Vasos Contraccin

Sesin 7
Curva dosisrespuesta gradual (actividades en laboratorio)

El alumno distinguir los diferentes receptores en el SNA y la placa neuromuscular y sus respectivas vas de sealizacin

AC adenililciclasa, AMPc AMP cclico, FLC fosfolipasa C, IP3 inositol trifosfato, DG diacilglicerol, SA sinoauricular.PGs,i,q protenas G

31

10
10-14 de octubre

El alumno describir el mecanismo de accin, los efectos farmacolgicos, las principales propiedades farmacocinticas, los efectos adversos que los distinguen, las contraindicaciones y los principales usos teraputicos de los agonistas y antagonistas, selectivos y no selectivos, que interactan con receptores del SNA.

4. Interaccin de frmacos con diferentes tipos de receptores autonmicos RECEPTORES ADRENRGICOS y 1. Agonistas (fenilefrina), antagonistas (prazosina) Ejemplos de efectores y respuestas al ligando fisiolgico, no selectivo (noradrenalina): Msculo liso radial del iris: contraccin (midriasis). Msculo liso vascular arteriolar: constriccin. Trgono y esfnter vesicales: contraccin. Hepatocito: glucogenlisis. 2. Agonistas (clonidina), antagonistas (yohimbina). Ejemplos de efectores y respuestas al ligando fisiolgico (noradrenalina): Intestino: disminucin de secreciones. SNC: control negativo del tono simptico. . Agonistas no selectivos (isoproterenol), antagonistas no selectivos (propranolol). Ejemplos de efectores y respuestas al ligando fisiolgico (noradrenalina): Corazn: crono- e inotropismo aumentados. Msculo liso bronquial: relajacin. 1. Agonistas (dobutamina), antagonistas (metoprolol). Ejemplos de efectores y respuestas al ligando fisiolgico (noradrenalina): Corazn: crono- e inotropismo aumentados. Rion: secrecin de renina aumentada. 2. Agonistas (salbutamol); antagonistas (no hay selectivos). Ejemplos de efectores y respuestas al ligando fisiolgico (noradrenalina): Msculo liso intestinal, arteriolar, venoso, bronquial: relajacin. Msculo uterino: relajacin. 3. No existen agonistas ni antagonistas selectivos con aplicacin clnica. Ejemplos de efectores y respuestas al ligando fisiolgico (noradrenalina). Adipocitos: liplisis y termognesis. RECEPTORES COLINRGICOS MUSCARNICOS (M) Y NICOTNICOS (N) M. Agonistas no selectivos (acetilcolina), antagonistas no selectivos (atropina). Ejemplos de efectores y respuestas al ligando fisiolgico (acetilcolina) SNA y SNC: excitabilidad neuronal, despertar.

Sesin 8
Introduccin a la bioestadstica

Aplicacin de la bioestadstica (actividades en laboratorio).

Sesin 9

32

M1. Agonistas (oxotremorina), antagonistas (pirenzepina). Ejemplos de efectores y respuestas al ligando fisiolgico (acetilcolina): SNA y SNC: excitabilidad neuronal. M2. Agonistas (acetilcolina), antagonistas (atropina). Ejemplos de efectores y respuestas al ligando fisiolgico (acetilcolina): Corazn: crono- e inotropismo disminudos. M3. Agonistas (acetilcolina); antagonistas (atropina). Ejemplos de efectores y respuestas al ligando fisiolgico (acetilcolina): Msculo liso intestinal: contraccin. Endotelio vascular: relajacin. Glndulas excrinas: estimulacin de secrecin. NN. Agonista (nicotina); antagonista (trimetafn). Ejemplos de efectores y respuestas al ligando fisiolgico (acetilcolina): Ganglios autonmicos (excitabilidad neuronal). Mdula adrenal (secrecin de adrenalina) NM. Agonistas (succinilcolina), antagonista (atracurio). Ejemplos de efectores y respuestas al ligando fisiolgico (acetilcolina): Placa neuromuscular (contraccin de msculo estriado).

11
17-21 de octubre

El alumno describir el mecanismo de accin, los efectos farmacolgicos, las principales propiedades farmacocinticas, los efectos adversos que los distinguen, las contraindicaciones y los principales usos teraputicos de los frmacos que modifican la neurotransmisin en el SNA.

5. Modificacin farmacolgica de la neurotransmisin adrenrgica Inhibicin de la recaptura de noradrenalina: imipramina. Inhibicin de la monoaminooxidasa (MAO): fenelzina, selegilina. Deplecin de norepinefrina: reserpina. 6. Modificacin farmacolgica de la neurotransmisin colinrgica Inhibicin de la acetilcolinesterasa: neostigmina. Reactivacin de la acetilcolinesterasa: pralidoxima. Inhibicin de la liberacin del neurotransmisor: toxina botulnica.

Sesin 12
Margen de seguridad

Interaccin de frmacos (actividad en laboratorio)

Sesin 13

PRIMER EXAMEN PARCIAL VIERNES 21 DE OCTUBRE DE 2011, 07:00 A 10:00 HORAS

33

12
24-28 de octubre

B. FRMACOS QUE ACTAN EN LOS SISTEMAS CARDIOVASCULAR Y RENAL Objetivo general El alumno distinguir los diferentes mecanismos de accin asociados con la interaccin de los medicamentos en los sitios de accin de los sistemas cardiovascular y renal. Objetivos especficos El alumno describir el mecanismo de accin, los efectos farmacolgicos, las principales propiedades farmacocinticas, los efectos adversos que los distinguen, las contraindicaciones y los principales usos teraputicos de los frmacos que afectan el proceso de acople excitacin-contraccin en el msculo liso vascular y en msculo cardiaco. Contenido 1. Acciones sobre el proceso acople-excitacin Disminucin del tono simptico. Agonistas adrenrgicos 2: clonidina. Antagonistas adrenrgicos 1: prazosina. Antagonistas adrenrgicos : propranolol. Antagonistas adrenrgicos 1: metoprolol, atenolol. Estimulacin del tono simptico. Agonistas adrenrgicos 1: fenilefrina. Agonistas adrenrgicos 1: dobutamina. Bloqueo de canales de Ca dependientes de voltaje tipo L: nifedipino, amlodipino, verapamil, diltiazem. + + Inhibidores de la ATPasa 3Na , 2K : digoxina.
2+

Adrenrgicos y antiadrenrgicos (actividad en laboratorio)

Sesin 14

13
31 de octubre al 4 de noviembre

El alumno describir el mecanismo de accin, los efectos farmacolgicos, las principales propiedades farmacocinticas, los efectos adversos que los distinguen, las contraindicaciones y los principales usos teraputicos de los frmacos que afectan la actividad enzimtica y el transporte tubular en los sistemas cardiovascular y renal.

2. Modificacin enzimtica Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: captopril, enalapril. Antagonistas del receptor AT1 en msculo liso vascular: losartn, telmisartn. Estimulantes de la guanilato ciclasa en msculo liso vascular: nitroglicerina, isosorbide, nitroprusiato. Inhibidores de las fosfodiesterasas: sildenafil (PDE5), milrinona (PDE3). 3. Modificacin del transporte tubular + Inhibidores del cotransportador Na , Cl del epitelio del tbulo contorneado distal: hidroclorotiazida, clortalidona. Inhibidores del cotransportador Na , K , 2Cl del epitelio del asa de Henle: furosemida, bumetanida. Inhibidores del canal de sodio del epitelio del tbulo distal y colector: amilorida. Antagonistas de los receptores citoslicos de aldosterona en el epitelio del tubo colector: espironolactona. Diurticos osmticos en el lumen de los tbulos de la nefrona: manitol.
+ + -

Sesin 14
Adrenrgicos y antiadrenrgicos (actividad en aula)

34

14
7-11 de noviembre

C. FRMACOS QUE ACTAN SOBRE LA HEMOSTASIA Objetivo general El alumno identificar las caractersticas farmacolgicas de los antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes y fibrinolticos Objetivos especficos Contenido El alumno reconocer las 1. Fases de la hemostasia diferentes fases de la Activacin plaquetaria. Fase plasmtica de la hemostasia y describir el coagulacin. Fibrinlisis. mecanismo de accin, los 2. Inhibidores de la activacin plaquetaria efectos farmacolgicos, (antiagregantes plaquetarios) las propiedades farmaco- cido acetilsaliclico. cinticas y los efectos Clopidogrel. adversos distintivos, las 3. Inhibidores de los factores de la coagulacin contraindicaciones impor- (anticoagulantes orales) tantes y los principales Inhibidores de la reductasa de la vitamina K usos clnicos de los fr- (anticoagulantes orales). macos que afectan la heWarfarina. mostasia. Acenocumarina. 4. Facilitadores de la unin trombina-antitrombina (anticoagulantes parenterales) Heparina no fraccionada. Heparinas de bajo peso molecular: fraxiparina, enoxaparina. 5. Activadores del plasmingeno tisular (fibrinolticos) Estreptocinasa. Activador del plasmingeno tisular. D. FRMACOS QUE ACTAN EN EL SISTEMA RESPIRATORIO Objetivo general

15
14-18 de noviembre

El alumno distinguir las caractersticas de los medicamentos que modifican la funcin del msculo liso bronquial y las manifestaciones de la respuesta inflamatoria en el sistema respiratorio. Objetivos especficos El alumno reconocer los aspectos funcionales motores y de la respuesta inflamatoria del aparato respiratorio. El alumno y describir el mecanismo de accin, los efectos farmacolgicos, las propiedades farmacocinticas y los efectos adversos que los distinguen, las contraindicaciones importantes y los Contenido 1. Aspectos motores y respuesta inflamatoria Papel del AMPc en la contraccin del msculo liso bronquial. Produccin de mediadores qumicos proinflamatorios y citocinas por clulas cebadas, macrfagos, eosinfilos y clulas epiteliales. 2. Induccin farmacolgica de relajacin en el msculo liso bronquial Agonistas adrenrgicos 2 de corta duracin: salbutamol. Agonistas adrenrgicos 2 de larga duracin: formoterol. Antagonistas colinrgicos: bromuro de ipratropio. Inhibidores de la fosfodiesterasa: teofilina.

Efecto de frmacos sobre el corazn aislado

Sesin 15

Sssin 16
Farmacologa gastrointestinal

35

principales usos clnicos de los medicamentos que afectan el sistema respiratorio.

3. Control farmacolgico de la respuesta inflamatoria Glucocorticoides inhalados: beclometasona, budenosida Antagonistas de receptores a leucotrienos CysLT1: montelukast. Anticuerpos monoclonales contra IgE: omalizumab. Antagonistas histaminrgicos H1: clorfeniramina, loratadina. Inhibidor de la liberacin de mediadores: cromoglicato. Mucolticos: erdostena, ambroxol.

Sesin 17
Farmacologa ocular (actividad en laboratorio).

16
21-25 de noviembre

E. FRMACOS QUE ACTAN EN EL APARATO DIGESTIVO Objetivo general El alumno identificar las caractersticas farmacolgicas de los frmacos que modifican las funciones gastrointestinales motora y secretora, as como las de los empleados en la erradicacin de Helicobacter pylori y las de los laxantes. Objetivos especficos Contenido El alumno distinguir los 1. Aspectos funcionales gastrointestinales aspectos funcionales mo- Aspectos motores. Inervacin autonmica del msculo tores y secretores del liso gastrointestinal. aparato digestivo que se Aspectos secretores. Factores que participan en la modifican por frmacos secrecin de cido clorhdrico. El alumno describir el 2. Control farmacolgico de la motilidad gastromecanismo de accin, los intestinal efectos farmacolgicos, Antagonistas dopaminrgicos D2: metoclopramida. las propiedades farmaco- Antagonistas serotonrgicos 5HT3: ondansetrn. cinticas distintivas, los Agonistas opioides y : loperamida. efectos adversos que los Antagonistas colinrgicos muscarnicos: butilhioscina. distinguen, las contraindi-. Agonista somatostatinrgico STR2 y STR5: octretido. caciones importantes y los principales usos clnicos de los medicamentos que afectan el sisitema digestivo. 3. Control farmacolgico de la secrecin y la acidez gstricas + + Inhibicin de la ATPasa H , K (bomba de protones): omeprazol. Antagonistas histaminrgicos H2: ranitidina. Agonistas de prostaglandina E2 (EP3): misoprostol. Antagonistas muscarnicos M1: pirenzepina. 4. Anticidos Hidrxidos de aluminio y magnesio. 5. Citoprotector Adherentes de clulas epiteliales: sucralfato. 6. Frmacos adyuvantes para la erradicacin del H. pylori Subsalicilato de bismuto. Antimicrobianos: claritromicina, metronidazol, tetraciclina, amoxicilina (este grupo se trata en el tema Frmacos que actan en micoorganismos y parsitos. Quimioterapia antiinfecciosa, p.43 y 44). 7. Laxantes Coloides hidroflicos: salvado, psyllium. Agentes osmticos: lactulosa, polietilenglicol. Irritantes: sensidos.

36

17
28 de noviembre al 2 de diciembre

F. FARMACOLOGA DEL SISTEMA ENDCRINO Y DEL METABOLISMO Objetivo general El alumno identificar las caractersticas farmacolgicas de las hormonas y medicamentos que afectan las funciones reproductoras y metablicas. Objetivos especficos El alumno describir el mecanismo de accin, los efectos farmacolgicos, las propiedades farmacocinticas y los efectos adversos distintivos, las contraindicaciones importantes y los principales usos clnicos de los medicamentos que se emplean en el control de la repro-duccin, la menopausia y de la funcin tiroidea. Contenido 1. Control farmacolgico de la reproduccin y el parto Inhibidores de la ovulacin (anticonceptivos orales). Combinaciones estrgeno-progestgeno: etinilestradiol-noretindrona, mestranol-norgestrel. Progestgenos: progesterona, noretindrona, norgestrel (implante subdrmico), medroxipro-gesterona (intramuscular). Inhibidores de la implantacin: levonorgestrel, levonorgestrel-etinilestradiol. Estimulantes de la contractilidad uterina: oxitocina. Inhibidores de la contractilidad uterina: ritodrina. 2. Control farmacolgico de la menopausia Estrgenos: estradiol, estrgenos conjugados. Estrgeno-progestgeno: estradiol y medroxiprogesterona. Moduladores del receptor de estrgenos: raloxifeno.

Sesin 15
Efecto de frmacos sobre el corazn aislado de rana

Farmacologa gastrointestinal

Sesin 16

Sesin 17
Farmacologa ocular (actividad en aula)

3.Control farmacolgico de la funcin tiroidea Hormonas tiroideas: triyodotironina (T3), tiroxina (T4). Antitiroideos: metimazol, propiltiouracilo.

18
5 -9 de diciembre

El alumno describir el mecanismo de accin, los efectos farmacolgicos, las propiedades farmacocinticas y los efectos adversos distintivos, las contraindicaciones importantes y los principales usos clnicos de los frmacos que se emplean en el control de la hiperglucemia.

4. Control farmacolgico de la diabetes mellitus Regulacin del transporte y metabolismo de la glucosa Insulinas. Bloqueadores del canal de K dependientes de ATP de la membrana plasmtica de la clula del pncreas Sulfonilureas: glibenclamida, glipizida. Meglitinida: repaglinida. Insulinosensibilizadores: Metformina. Activadores del receptor activado del proliferador de peroxisoma: Pioglitazona. Inhibidores de la alfaglucosidasa intestinal: Acarbosa. Anlogos de incretinas: Exenatida.
+

Sesin 18
Dolor y analgesia I

Sesin 19
Dolor y analgesia II (actividad en aula)

37

19
12-16 de diciembre

El alumno describir el mecanismo de accin, los efectos farmacolgicos, las propiedades farmacocinticas y los los efectos adversos distintivos, las contraindicaciones importantes y los principales usos clnicos de los medicamentos que se emplean en el control de la hiperuricemia y de las dislipidemias.

5. Control farmacolgico de la hiperuricemia Inhibidores de la xantino oxidasa: alopurinol. Inhibidores de la reabsorcin tubular del cido rico (uricosricos): probenecid. Inhibidor de la mitosis: colchicina. 6. Control farmacolgico de las dislipidemias Inhibidores de la hidroximetil-glutaril coenzima A reductasa: Lovastatina, pravastatina. Agonistas del receptor activado del proliferador de peroxisoma: Gemfibrozil, clofibrato. Intercambiadores iones-colatos: Colestiramina. Inhibidores de la absorcin intestinal de colesterol. Ezetimiba. 7. Control farmacolgico del sobrepeso y la obesidad Inhibidores de la lipasa intestinal: Orlistat. Inhibidores de la recaptura de serotonina: Sibutramina

Sesin 20
Dolor y analgesia III (actividad en laboratorio)

20
09-13 de enero

G. FRMACOS QUE ACTUAN EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Objetivo general El alumno identificar las caractersticas farmacolgicas de los medicamentos que afectan los estados de vigilia y sueo, el estado de nimo, el comportamiento, los movimientos anormales y de los que inducen farmacodependencia.

Objetivos especficos El alumno reconocer los procesos de neurotransmisin de la informacin y de regulacin de la excitabilidad en SNC para explicar los mecanismos de accin farmacolgica.

Contenido 1. Neurotransmisores, receptores y canales inicos. Neurotransmisores: aminocidos (GABA, glicina, glutamato), acetilcolina, noradrenalina, dopamina, serotonina, histamina Receptores: GABAA, NMDA (N-metil-D-aspartato), nicotnicos, muscarnicos, adrenrgicos, dopaminrgicos, serotonrgicos, histaminrgicos. + 2+ Canales inicos: de Na , de Ca tipo T y dependientes de voltaje. 2. Control farmacolgico de la ansiedad y el sueo Activadores alostricos de receptores GABAA: Benzodiazepinas ansiolticas: diazepam, alprazolam, lorazepam. Benzodiazepinas hipnticas: triazolam, brotizolam, clonazepam. Hipnticos no benzodiazepnicos: zolpidem.

El alumno describir el mecanismo de accin, los efectos farmacolgicos, las propiedades farmacocinticas y los efectos adversos distintivos, las contraindicaciones importantes y los principa-les

38

usos clnicos de los medicamentos que afectan el sueo y el estado de nimo.

3. Control farmacolgico del estado de nimo (antidepresivos) Inhibidores de la recaptura de noradrenalina y serotonina con accin anticolinrgica: imipramina, amitriptilina, cloimipramina. Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina: fluoxetina, sertralina. Inhibidores de noradrenalina y serotonina: venlafaxina. Inhibidores de la recaptura de noradrenalina y dopamina: bupropin. Inhibidores de la MAO: selegilina, moclobemida. Antimaniacos: Litio, valproato, carbamazepina. 4. Control farmacolgico de la psicosis (antipsicticos) Tpicos (antagonistas de receptores dopaminrgicos): clorpromazina, haloperidol. Atpicos (antagonistas de receptores serotonrgicos): risperidona. 5. Control farmacolgico de la epilepsia y las convulsiones + Bloqueadores del canal de Na dependiente de voltaje: fenitona, carbamazepina, cido valproico, lamotrigina. 2+ Inhibidores del canal del Ca tipo T dependiente de voltaje: cido valproico, etosuccimida. Activadores alostricos de receptores GABAA: diazepam, clonazepam, fenobarbital. Estimulantes de la actividad gabargica: gabapentina. Inhibidores de la GABA transaminasa: vigabatrina. 6. Control farmacolgico del movimiento de los sndromes parkinsonianos Agonistas dopaminrgicos D2: levodopa. Inhibidor la de DOPA descarboxilasa: carbidopa. Antagonistas colinrgicos: trihexifenidilo, biperidn. Acciones mltiples: amantadina.

21
16-20 de enero

El alumno describir el mecanismo de accin, los efectos farmacolgicos, las propiedades farmacocinticas y los efectos adversos distintivos, las contraindicaciones importantes y los principales usos clnicos de los medicamentos que afectan las psicosis y la epilepsia.

Sesin 21
Dolor y analgesia IV (actividad en aula)

22
23-27 de enero

El alumno describir el mecanismo de accin, los efectos farmacolgicos, las propiedades farmacocinticas y los efectos adversos distintivos, las contraindicaciones importantes y los principales usos clnicos de los frmacos que se emplean en el control del movimiento. El alumno describir los conceptos sobre dependencia a frmacos, explicara los mecanismos farmacolgicos indentificados en la dependencia a frmacos, reconocer las sustancias que provocan farmacodependencia, y describir los mecanis-

Sesin 22
Dolor y analgesia V (actividad en aula)

7. Conceptos y definiciones de farmacodependencia Dependencia a frmacos. Dependencia fsica y dependencia psicolgica. Tolerancia. Sndrome de abstinencia. Adiccin. 8. Mecanismos farmacolgicos de la dependencia Farmacodinmicos (neurobiolgicos) Efectos reforzantes de los frmacos. Farmacocinticos Biotransformacin del frmaco. 39

mos de intervencin farmacolgica en los prin.cipales cuadros de farma-coependencia

9. Sustancias que provocan farmacodependencia Depresores del SNC: etanol, benzodiazepinas, barbitricos. Opiceos Marihuana. Nicotina. Inhalantes: tolueno, nitrito de amilo. Estimulantes del SNC: anfetamina, cocana. Psicodlicos: LSD (dietilamida del cido lisrgico), PCP (fenciclidina), MDMA (metilendioximetanfetamina). 10. Intervencin farmacolgica Dependencias a alcohol, benzodiazepinas, opiceos, nicotina y psicodlicos.

23
30 de enero al 3 de febrero

H. FRMACOS QUE ACTAN EN EL DOLOR, LA INFLAMACIN Y LA RESPUESTA INMUNE Objetivo general El alumno identificar las caractersticas de los frmacos que modifican el dolor, la inflamacin y la respuesta inmune. Objetivos especficos El alumno describir el mecanismo de accin, los efectos farmacolgicos, las propiedades farmacocinticas y los efectos Contenido 1. Control farmacolgico de la generacin y conduccin del impulso doloroso por bloqueo nervioso (anestsicos locales) + Bloqueadores del canal del Na : lidocana.

adversos distintivos, las contraindicaciones importantes y los principales usos clnicos de los frmacos que se emplean en el control del dolor, la fiebre y la inflamacin.

2. Control farmacolgico del dolor, la inflamacin y la fiebre Analgsicos, antiinflamatorios, antipirticos no esteroideos (AINES): Inhibidores de las ciclooxigenasas 1 y 2: cido acetilsaliclico, diclofenaco, ibuprofen, naproxen, ketorolaco, piroxicam. Inhibidores de la ciclooxigenasa 2: celecoxib. Analgsico antipirtico inhibidor central de ciclooxigenasas: acetaminofn. Agonistas de receptores 5-HT1D: sumatriptn

40

El alumno describir el mecanismo de accin, los efectos farmacolgicos, las propiedades farmacocinticas y los efectos adversos distintivos, las contraindicaciones importantes y los principales usos clnicos de los frmacos se emplean en el control central del dolor.

3. Control farmacolgico de la integracin de la repuesta al dolor Agonistas de receptores opiceos: morfina, buprenorfina, nalbufina, tramadol Adyuvantes de la analgesia: carbamazepina, fenitona, amitriptilina, gabapentina, clonazepam.

Sesin 23
Prescripcin (actividad en aula)

24
6-10 de febrero

El alumno describir el mecanismo de accin, los efectos farmacolgicos, las propiedades farmacocinticas y los efectos adversos distintivos, las contraindicaciones importantes y los principales usos clnicos de los frmacos se emplean en el control de la respuesta inmunolgica.

4. Control farmacolgico de la respuesta inmunolgica Inmunomoduladores: Inhibidores de la respuesta celular y la produccin de factores solubles (glucocorticoides): prednisona. Inhibidores de la dihidrofolato reductasa:metotrexato. Inhibidores de la calcineurina: ciclosporina, tacrolimus Inmunoestimulantes: Citocinas recombinantes: interferones, interleucina-2. Inmunizacin pasiva: inmunoglobulinas especficas.

I. FRMACOS QUE ACTAN EN MICROORGANISMOS Y PARSITOS Objetivo general El alumno entender las bases farmacolgicas que fundamentan el uso de los medicamentos empleados en la teraputica antiinfecciosa. Objetivos especficos El alumno explicar algunos trminos, conceptos, fenmenos y procedimientos generales relacionados con el tema. Contenido 1. Trminos, conceptos, fenmenos y procedimientos Quimioterapia. Antibitico. Antimicrobiano. Antisptico. Desinfectante. Citostticos, citotxico. Toxicidad selectiva. Espectro de actividad. Efecto posantibitico. Superinfecciones. Uso emprico de antibiticos. Uso profilctico de antibiticos. Combinacin de antibiticos. Concentracin mnima inhibitoria (MIC). 41

El alumno definir los mecanismos celulares que confieren resistencia de los microorganismos a los antibiticos.

2. Resistencia Mecanismos genmicos: Mutacin. Transduccin. Transformacin. Conjugacin. Expresin de la resistencia: Bloqueo de la penetracin transmembrana. Inactivacin del frmaco. Modificacin del blanco farmacolgico. Expulsin del frmaco

SEGUNDO EXMEN PARCIAL VIERNES 10 DE FEBRERO DE 2012, 11:00 A 13:00 HORAS

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13-17 de febrero

El alumno describir el mecanismo de accin, los mecanismos de resistencia microbiana, el espectro de actividad antimicrobiana, las propiedades farmacocinticas y los efectos adversos que los distinguen, las contraindicaciones y los principales usos teraputicos de los antimicrobianos anotados

3. Frmacos antibacterianos Inhibidores de transpeptidasas (betalactmicos): Bencilpenicilinas: penicilinas G sal sdica, penicilina procana, penicilina benzatina, penicilina V. Penicilinas resistentes a betalactamasas: dicloxacilina. Penicilinas de amplio espectro: ampicilina, amoxicilina. Combinacin con inhibidores de betalactamasas (cido clavulnico). Penicilinas antipseudomonas: piperacilina.

Prescripcin (actividad en aula)

Sesin 23

El alumno describir el mecanismo de accin, los mecanismos de resistencia microbiana, el espec-tro de actividad antimicrobiana, las propiedades farmacocinticas y los efectos adversos que los distinguen, las contraindicaciones y los principales usos teraputicos de los antimicrobianos anotados.

Cefalosporinas: cefalexina (1. generacin), cefaclor (2a. generacin), ceftriaxona (3a. generacin), cefepima (4a. generacin) Carbapenemes: imipenem. Bloqueador D-alanil-D-alanina: vancomicina. Inhibidores de la biosntesis de la pared en micobacterias: isoniazida, etambutol, pirazinamida.

Sesin 24
Razonamiento farmacolgico (actividad en aula)

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20-24 de febrero

El alumno describir el mecanismo de accin, los mecanismos de resistencia microbiana, el espec-tro de actividad antimicrobiana, las propiedades farmacocinticas y los efectos adversos que los distinguen, las contraindicaciones y los principales usos teraputicos de los antimicrobianos anotados.

Inhibidores de la sntesis de protenas a nivel ribosomal: Aminoglucsidos: estreptomicina, gentamicina, amikacina, neomicina. Tetraciclinas: doxiciclina, oxitetraciclina. Macrlidos: eritromicina, claritromicina, azitromicina. Oxazolidinonas: linezolid. Lincosamidas: clindamicina

El alumno describir el mecanismo de accin, los mecanismos de resistencia microbiana, el espectro de actividad antimicrobiana, las propiedades farmacocinticas y los efectos adversos que los distinguen, las contraindicaciones y los principales usos teraputicos de los antimicrobianos anotados.

Inhibidores de la sntesis de cidos nucleicos: Inhibidores de la sntesis de cido flico: Sulfonamidas: sulfametoxazol- trimetoprim. Sulfonas: dapsona. Inhibidores de la topoisomerasa (quinolonas): ciprofloxacina, norfloxacina, moxifloxacina. Inhibidores de la RNA polimerasa: rifampicina.

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27 de febrero al 2 de marzo

El alumno describir el mecanismo de accin, los mecanismos de resistencia microbiana, el espectro de actividad antimicrobiana, las propiedades farmacocinticas y los efectos adversos que los distiguen, las contraindicaciones y los principales usos teraputicos de los antimicticos anotados.

4. Frmacos antifngicos Inhibidores de la sntesis de ergosterol: itraconazol, clotrimazol, miconazol, fluconazol, terbinafina. Ionforos: anfotericina B, nistatina Inhibidores de la mitosis: griseofulvina Inhibidores de la sntesis de los cidos nucleicos: flucitosina.

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5-9 de marzo

El alumno describir el mecanismo de accin, los mecanismos de resistencia microbiana, el espectro de actividad antimicrobiana, las propiedades farmacocinticas y los efectos adversos que los distinguen, las contraindicaciones y los principales usos teraputicos de los antivirales anotados.

5. Frmacos antivirales No retrovirales Inhibidores de la liberacin del genoma viral: amantadina. Inhibidores de la neuraminidasa: zanamivir, oseltamivir. Inhibidores de la DNA polimerasa: aciclovir, ganciclovir. Inhibidores de la sntesis del RNAm: ribavirina. Inhibidores de sntesis de protenas virales: interfern-. Retrovirales Inhibidores de transcriptasa reversa nuclesidos: zidovudina (AZT), didanosina, lamivudina. Inhibidores de transcriptasa reversa no nuclesidos: nevirapina. Inhibidores de la proteasa: ritonavir, saquinavir.

29
12-16 de marzo

caciones y los principales usos teraputicos de los antiparasitarios citados.

7. Frmacos antihelmnticos Inhibidores de la polimerizacin de la tubulina: Benzimidazoles: albendazol, mebendazol, tiabendazol. Despolarizantes de la unin neuromuscular: pirantel. Aumento de la permeabilidad al Cl e hiperpolarizacin: ivermectina. Aumento de la permeabilidad al Ca : prazicuantel.
2+ -

30
19-23 de marzo

7. PRINCIPIOS DE TOXICOLOGA
Objetivo general El alumno identificar los aspectos bsicos de la toxicologa y describir el mecanismo de las intoxicaciones y de los antdotos. Objetivos especficos Contenido El alumno describir los 1. Conceptos conceptos importantes en Toxicologa, txico, veneno, xenobitico, antdoto, toxicologa, identificar exposicin, riesgo, peligro e iatrogenia. las reas del campo y 2. reas de la toxicologa clasificar los txicos. Toxicologa descriptiva, toxicologa mecanstica, toxicologa clnica, toxicologa normativa o regulatoria, toxicologa forense.

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26-30 de marzo

3. Algunas clases de txicos Ambientales: monxido de carbono, dixido de azufre, ozono. Industriales: arsnico, mercurio, plomo, metanol, solventes. Pesticidas: hexacloruro de benceno, estricnina, paratin, paraquat. Venenos: tetrodotoxina. Medicamentos (sobredosis). Se revisan en los temas correspondientes (Ej. acetaminofn, digoxina). El alumno reconocer los factores que contribuyen a la absorcin, distribucin y eliminacin de los txicos (Toxocintica). 4. Factores que contribuyen a la absorcin, distribucin y eliminacin de los txicos Naturaleza del txico. Sitios de depsito del txico: piel y mucosas. Biotransformacin: digestiva, heptica, renal, pulmonar. Excrecin: digestiva, heptica, renal, pulmonar.

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2-6 de abril
SEMANA SANTA

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9-13 de abril

El alumno identificar el mecanismo de accin de los txicos (Toxodinamia).

5. Mecanismos de accin de los txicos Inactivacin enzimtica: paraoxn. Bloqueo de la utilizacin de oxgeno: cianuro. Bloqueo del transporte de oxgeno: monxido de carbono. Formacin de radicales libres: ozono, paraquat. Sntesis de metabolitos intermediarios: metanol.

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16-20 de abril

El alumno identificar el mecanismo de accin de los antdotos.

6. Mecanismos de accin de los antdotos Reposicin de glutation:N-acetilcistena. Antagonismo competitivo: flumazenil, naloxona, atropina. Formacin de quelatos: EDTA. Reactivacin enzimtica: pralidoxima. Formacin de compuestos menos txicos y de fcil excrecin: nitrito, tiosulfato de sodio, hidroxocobalamina. Inhibicin competitiva de la biotransformacin del txico: etanol. Competencia por el sitio de unin: oxgeno.

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TERCER EXAMEN PARCIAL LUNES 23 DE ABRIL DE 2012 11:00 A 13:00 HORAS

PRIMER EXAMEN ORDINARIO FINAL LUNES 7 DE MAYO DE 2012, 11:00 A 13:00 HORAS

SEGUNDO EXAMEN ORDINARIO FINAL JUEVES 31 DE MAYO DE 2012, 11:00 A 13:00 HORAS

EXAMEN EXTRAORDINARIO MIRCOLES 13 DE JUNIO DE 2012, 10:00 A 12:00 HORAS

Biliografa bsica
1. Brunton LL, Lazo JS, Parker KL. eds. Goodman & Gilmans Las bases farmacolgicas de la TERAPUTICA. 11 ed. Mxico: McGraw-Hill; 2007. 2. Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ. eds. FARMACOLOGA bsica y clnica. 11 ed. Mxico: Editorial McGraw-Hill LANGE, 2009. 3. Katzung BG, Trevor AJ. USMLE road map para farmacologa. 2 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. 4. Mendoza Patio N. Farmacologa mdica. Mxico: Editorial Mdica Panamericana; 2008. 5. Mycek MJ, Harvey RA, Champe PC, eds. Lippincotts Illustrated Reviews: Pharmacology. 2 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. 6. Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower RJ, eds. Pharmacology. 6 ed. Philadelphia: Elsevier; 2007. 7. Rodrguez Carranza R, Vidrio Lpez H, Campos Seplveda AE., eds. Gua de farmacologa y teraputica. 2. ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2009. 8. Rodrguez Carranza R, y cols. Vademcum Acadmico de Medicamentos, 5 ed. Mxico, McGraw-Hill, 2009.
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SESIONES PRCTICAS

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PROGRAMA ACADMICO Y MANUAL DE PRCTICAS DE LABORATORIO

1
FUENTES DE INFORMACIN I Clasificacin. Estructura de las citas bibliogrficas
Miguel Lujn Estrada, Consuelo Izazola-Conde y Jos Luis Figueroa-Hernndez

I. INTRODUCCIN
Entre los atributos deseables en el profesional de la medicina se han sealado el manejo apropiado de las fuentes de informacin y la habilidad para analizar crticamente la literatura mdica. Es importante que el alumno desarrolle la capacidad de identificar informacin vlida y relevante, distinga los hechos bien establecidos de aquellos que carecen de sentido, y logre una sntesis juiciosa y razonada de la informacin disponible; adems, debe evitar la aplicacin ciega de los axiomas establecidos y la tendencia a slo memorizar datos.1,2 Todo esto slo ser posible en la medida en que el estudiante o el mdico ejerciten la lectura, optimicen el empleo de su tiempo y utilicen los recursos de las bibliotecas. En este camino, uno de los primeros obstculos a vencer es el gran volumen de informacin biomdica. Para poder seleccionar la literatura ms pertinente son de gran utilidad los distintos tipos de guas que fueron creadas para facilitar el acceso a la informacin biomdica: Index Medicus, Excerpta Medica, Biological Abstracts, etctera. Adems, los medios automatizados utilizan la informacin contenida en estas guas para crear bancos de datos que permitan seleccionar la bibliografa pertinente con mayor rapidez y eficiencia. Sin estos instrumentos de bsqueda, el estudioso en el rea biomdica tendra que pasar horas interminables hurgando entre la informacin disponible hasta encontrar lo que le interesa. Durante las ltimas dcadas el conocimiento biomdico en general y el conocimiento farmacolgico en particular han crecido en forma exponencial. Hace cincuenta aos el nmero de frmacos disponibles, en general poco eficaces, era muy reducido.

Desde entonces, se han introducido en la teraputica cientos de molculas ms potentes y selectivas.3 Esas sustancias le dan al mdico la posibilidad, quiz por primera vez en la historia, de enfrentarse con xito a los procesos patolgicos, ya sea aliviando (en la mayora de los casos) o curando (el porcentaje menor de casos) las enfermedades. Se acepta que el desarrollo de los nuevos medicamentos ha sido uno de los factores principales para la disminucin de la morbilidad y el incremento en la esperanza de vida. No obstante, la disposicin y uso teraputico de tales medicamentos, cada vez ms poderosos, tambin ha incrementado la frecuencia de efectos adversos y de iatrogenia medicamentosa.4 En la actualidad, antes de administrar un frmaco a un paciente, es necesario considerar el beneficio contra los riesgos potenciales; es decir, los posibles efectos adversos del medicamento. En paralelo con el crecimiento del arsenal teraputico, la literatura relativa a frmacos tambin ha crecido en forma exponencial; informacin que tiene que ser evaluada para establecer la eficacia y seguridad en el uso de los frmacos. Esta es una carga que cada mdico tiene que enfrentar y que es difcil de manejar satisfactoriamente. Esta circunstancia ha creado una gran demanda de informacin farmacolgica objetiva e imparcial, que sea de utilidad para el mdico y para otros profesionales de la salud. El crecimiento continuo del conocimiento mdico, la necesidad de aprender y retener la informacin necesaria, la dificultad para mantenerse a la vanguardia en los nuevos desarrollos cientficos y tecnolgicos, as como el reto de organizar y sintetizar el conocimiento para aplicarlo cotidianamente, han generado mtodos que facilitan la obtencin rpida, completa y actualizada de informacin sobre todos los campos de la medicina, incluidos los medicamentos.

SESIONES PRCTICAS

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Para dar una idea del volumen de informacin biomdica, baste decir que anualmente se publican entre dos y tres millones de artculos en 10 000 a 20 000 revistas editadas en todo el mundo.5-7 Los mtodos desarrollados han permitido ordenar, organizar y clasificar el conocimiento contenido en esos artculos, lo que permite su bsqueda y seleccin.

subdisciplinas (por ejemplo, en el campo de la farmacologa, las reas de psicofarmacologa, neurofarmacologa, farmacologa cardiovascular, etctera). En cada caso se pueden distinguir revistas que por su contenido acadmico, publicado en ingls, adquieren prestigio alto a nivel nacional e internacional; en cambio, otras slo tienen carcter local o regional.6,7 Una caracterstica comn e importante en las revistas de alto nivel acadmico es la participacin de un Comit Editorial conformado por miembros distinguidos de la comunidad cientfica, expertos en los temas centrales de la revista Tal Comit, que se apoya en juicios de rbitos externos, tiene como funcin principal la de revisar crticamente el contenido de los artculos que se pretende publicar en la revista en cuestin. Por su calidad de expertos, despus de un anlisis razonado, a los miembros de este comit se les confiere la autoridad para aceptar o rechazar artculos en atencin a la originalidad, calidad y trascendencia del contenido. Un Comit Editorial exigente es rasgo distintivo de calidad; sin embargo, an cuando todas las revistas cientficas tienen un Comit Editorial, no en todas ellas dicho comit cumple con su cometido de juzgar crticamente los artculos que son sometidos a su consideracin. Otra forma de juzgar la calidad de una revista es el nme-ro de citas que, en la literatura internacional, merecen los artculos publicados en ella; con algunas excepciones existe una relacin directa entre el nmero anual de citas y la importancia y calidad de la informacin contenida en las mismas.5 De acuerdo a la definicin de frmaco (cualquier sustancia que afecta a los seres vivos) podemos considerar que existe un gran nmero de revistas cientficas y tcnicas que incluyen informacin acerca de algn(os) aspecto(s) farmacolgico(s). Sin embargo, slo unas cuantas son consultadas con frecuencia. Se puede sealar que la solicitud de artculos de determinada revista est directamente relacionada con el nmero de citas (el nmero de veces que una revista fue referida en los diferentes artculos en un periodo determinado) y ello determina el impcto (la relacin entre nmero de citas y artculos publicados por una determinada revista) que tiene la revista.6,8 As, las revistas se pueden clasificar de acuerdo con su impacto. Esto que se menciona no es ocioso, ya que de 45 000 revistas cientfico/tcnicas que recibe la Biblioteca Britnica de Prstamos (British Lending Library), unas 30 000 son solicitadas muy rara vez, si es que alguna vez ocurre y 5 000 revistas son las que llenan 80% de los

OBJETIVOS GENERALES:
El alumno conocer las diferentes fuentes de informacin en el rea de la farmacologa y sus diferentes caractersticas.

OBJETIVOS ESPECFICOS:
1) El alumno distinguir las fuentes de informacin biomdica primarias, secundarias y terciarias. 2) El alumno identificar las publicaciones peridicas con contenido relevante en el rea de la Farmacologa. 3) El alumno sera capaz de referir la bibliografa que consulte, principalmente en libros y revistas. 4) El alumno determinar su capacidad para traducir diferentes fragmentos de texto extrados de la literatura biomdica. 5) El alumno reconocer elementos importantes de un artculo publicado en alguna de las revistas a las que tenga acceso durante la prctica.

II. CLASIFICACIN DE LAS FUENTES DE INFORMACIN

La informacin puede obtenerse de una gran variedad de fuentes5: a) Fuentes primarias: libros, tratados, manuales, revistas, memorias congresos, conferencias, simposia, reportes (informes). b) Fuentes secundarias: ndices, guas, catlogos. c) Fuentes terciarias: ndeces de indices d) Otras: centros de informacin farmacolgica, centro de envenenamientos, cursos para especialistas, departamentos mdicos de las compaas farmacuticas. En general, la informacin ya establecida se incorpora a los libros, tratados y manuales; mientras que los hallazgos de frontera se incluyen en las revistas de un campo en particular: Por ejemplo, virologa, bioqumica, endocrinologa, ciruga, farmacologa, etctera. Para cada campo o disciplina existen un buen nmero de revistas que se orientan hacia aspectos muy particulares del mismo o

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pedidos que reciben. Este dato, de extraordinaria importancia, puede ayudar para conocer y seleccionar a las revistas que publican informacin original y relevante en una rea particular. Cuando se analiza qu porcentaje de las publicaciones de un rea de la biomedicina contribuyen a su desarrollo, se observa que una gran proporcin de los artculos publicados corresponden a: 1) reportes sobre repeticiones de investigaciones previamente realizadas; 2) observaciones repetitivas con modificaciones menores; 3) proyectos difusos en los que los objetivos del estudio no se definen claramente; y 4) estudios que aaden algunos detalles relevantes en los conceptos de una rea especfica del conocimiento. Otro grupo de publicaciones, cuantitativamente menor, corresponde a reportes que exploran nuevos caminos, nuevos instrumentos, o ambos, en el desarrollo de una disciplina. Finalmente, menos de 1% de las publicaciones contribuyen con nuevos conceptos que han sido significativos para el avance del campo de estudio.6,9 Este anlisis sugiere que un gran nmero de individuos en la comunidad biomdica internacional realizan investigaciones redundantes, que tienen escaso significado para el desarrollo y generacin de nuevos conocimientos. Asimismo, seala que gran parte de la literatura mdica es repetitiva y poco novedosa (informativa). Por lo anterior, es evidente la necesidad de que el alumno y el mdico evalen crticamente la literatura, que puedan diferenciar los aspectos relevantes y sean capaces de integrarlos con sus conocimientos y aplicarlos en la prctica cotidiana de la medicina.

b) Revistas que incluyen artculos originales de relevancia clnica (incluidos algunos de temas farmacolgicos): - New England Journal of Medicine (New Engl J Med). - Journal of Clinical Investigation (J Clin Invest). - Lancet (Lancet) - Annals of Internal Medicine (Ann Inter Med). - Journal of American Medical Associaton (JAMA). c) Revistas que incluyen artculos originales de Farmacologa Clnica (estudios en seres humanos): - Clinical Pharmacology and Therapeutics (Clin Pharmacol Ther). - European Journal of Clinical Pharmacology (Eur J Clin Pharmacol). - Journal of Clinical Pharmacology (J Clin Pharmacol). d) Revistas que incluyen artculos originales, principalmente sobre Farmacologa Bsica (animales de laboratorio): - Molecular Pharmacology (Mol Pharmacol). - Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics (J Pharmacol Exp Ther). - Journal of Pharmacy and Pharmacology (J Pharm Pharmacol). - British Journal of Pharmacology (Brit J Pharmacol). - Naunyn Schmiedebergs Archives of Pharmacology (Naunyn-Schmie-debergs Arch Pharmacol). - European Journal of Pharmacology (Eur J Pharmacol). - Psychopharmacology (Psychopharmacol). - Life Sciences (Life Sci). - Toxicology and Applied Pharmacology (Toxicol Appl Pharmacol). - Cardiovascular Pharmacology (Cardiovasc Pharmacol). e) Revistas que incluyen artculos de revisin en el campo de la Farmacologa: - Annual Review of Pharmacology and Toxicology (Ann Rev Pharmacol Toxicol). - Pharmacological Reviews (Pharmacol Rev). - Trends in Pharmacological Sciences (Trends Pharmacol Sci). De las otras fuentes primarias slo se mencionan:

III. FUENTES PRIMARIAS DE INFORMACIN

Uno de los primeros pasos es reconocer las revistas que, en general, publican artculos de calidad en el campo mdico y biomdico, en especial en el caso de la Farmacologa, por lo que se les considera revistas de alto impacto.9 a) Revistas de contenido general que publican hallazgos de frontera, no slo en las reas mdica y farmacolgica, sino en otros campos de controversia y actualidad: - Proceedings of the National Academy of Sciences (Proc Nat Acad Sci). - Science. - Nature.

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a) Textos que contienen informacin amplia y actualizada, til para el aprendizaje de la Farmacologa y para promover el uso racional de los medicamentos en la teraputica: - Velasco A, San Romn L, Serrano J, Martnez-Sierra R
y Cadavid MI (eds.). Farmacologa Fundamental. Madrid: McGraw-Hill Interamericana, 2003.

Filadelfia: WB Saunders Co., 1983. 1832 p. 3. Compilacin de trminos algunos relacionados: farmacolgicos y

- Figueroa-Hernndez JL. Glosario Farmacolgico. 2a. ed. Mxico: UTEHA Noriega Editores, 1999

- Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ. Farmacologa bsica y clnica. 11a. ed. Mxico: McGraw-Hill LANGE, 2009. - Brunton LL, Lazo JS, Parker KL. (eds.). Goodman & Gilman. The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11th ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2006. - Rang HP, Dale MM and Ritter JM, Flower RJ (eds.). Pharmacology. 6a. ed. Philadelpia: Elsevier: Churchill Livingstone, 2007. b) Textos que incluyen informacin actualizada y resumida sobre los medicamentos ms tiles en la prctica mdica: - Rodrguez Carranza R y cols. Vademcum Acadmico de Medicamentos. 5a. ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana y Facultad de Medicina/UNAM, 2009. - Lifshitz A, Rodrguez Carranza R. Uso de los medicamentos en la clnica. Rivero O, Tanimoto M (eds.). Mxico: McGraw-Hill Interamericana y Consejo de Salubridad General, 1999. c) Obras de consulta: 1. Aqullas en que se analizan las propiedades fsicas y qumicas de los medicamentos aprobados por los organismos sanitarios internacionales y son la Norma Sanitaria para su produccin industrial: - Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos. 9 ed., 2008. - Farmacopea Internacional. Organizacin Mundial de la Salud. - Farmacopea de los Estados Unidos de Amrica. 2. Para situaciones de urgencia por qumica: intoxicacin

IV. FUENTES SECUNDARIAS Y TERCIARIAS DE INFORMACIN

Estas fuentes de informacin son de gran ayuda para la bsqueda actualizada o retrospectiva de referencias sobre un tema, un autor, una revista o un libro en particular; fueron desarrollados hace aproximadamente cien aos5, cuando el crecimiento de la literatura cientfica fue tan grande e importante que ocasion dificultades en su organizacin. En la actualidad, sin estos instrumentos de bsqueda sera casi imposible localizar un tema de entre toda la literatura mdica y biomdica de nuestro tiempo. El ejemplo clsico entre los instrumentos de bsqueda es el Index Medicus; ste fue el punto de partida y a la vez modelo para la produccin y desarrollo de varias revistas que ordenan y resumen la mayora de la informacin que se produce en la literatura mdica. Dentro de los ndices ms tiles, adems del Index Medicus, se encuentran: Excerpta Medica, Biological Abstracts, Chemical Abstracts y Current Contents. En esta sesin slo se describen las caractersticas ms importantes de dos de ellos, ya que con el advenimiento de los sistemas automatizados de recuperacin de informacin, que se revisan en la Sesin 2, el uso de los ndices antes descritos ha disminuido considerablemente. Index Medicus. Es editado por la Biblioteca Nacional de Medicina de Washington, EUA, es uno de los instrumentos bibliogrficos esenciales para cualquier biblioteca mdica. Aparece mensualmente, adems de publicar varios volmenes acumulados al final del ao. Cada volumen (mes/ao) contiene una seccin de citas bibliogrficas obtenidas de alrededor de 2 500 revistas mdicas. Tiene un ndice de autores que se relaciona con las referencias citadas en ese volumen. Anualmente publica una lista de las revistas y de los autores que indexa. La clave para el uso correcto de este ndice es la lista con los Encabezados de Temas Mdicos (Medical Subjects Headings: MeSH), que es necesario consultar al iniciar una bsqueda. Esta aparece como una segunda seccin en el volumen de enero. Las citas

- Gosselin RE, Smith RP, Hodge HC. Clinical toxico-logy

of commercial products. 5th ed. Baltimore: The Williams and Wilking Co.,1984. 1825 p. - Klaassen CD, Amdur MO, Doull J (eds.). Casarett and Doulls Toxicology: The basic science of poisons. 3th ed. Nueva York: McMillan Publishing, Co.,1985. 895 p. - Haddad LM, Winchester JF (eds.). Clinical management of poisoning and drug overdose.

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se localizan en la seccin de temas principales (MeSH), agrupados en categoras y subtemas, y se ordenan alfabticamente con base en el nombre de la revista; primero los bloques de revistas en ingls y despus los de otros idiomas, que se identifican por las tres primeras letras del idioma a que se refiere (Ger, Ita, Spa), y se menciona, adems, si en estos artculos citados se puede encontrar un resumen en ingls. Cada volumen mensual, as como los acumulados, cuentan con una seccin de artculos de revisin: Bibliografa de Revisiones Mdicas (Medical Reviews Bigliography). Cada referencia en esta seccin tambin indica el nmero de citas que se incluyen en esa revisin. Current Contents. Es editado por el Instituto Cientfico de Informacin (ISI) en Filadelfia, EUA. Se divide en siete secciones, cada una revisa una amplia gama de disciplinas, se publica semanalmente por separado y son: Ciencias de la Vida (Life Sciences), Prctica Clnica (Clinical Practice), Ciencias Biolgicas, Agrcolas y Ambientales (Agriculture, Biology and Environmental Sciences), Ciencias Sociales de la Conducta (Social and Behavioral Sciences) y otras tres relacionadas con Ciencias Fsicas, Qumicas, de la Tierra; Ingeniera, Tecnologa y Ciencias Aplicadas y finalmente Arte-Humanidades. Las tres primeras son relevantes para localizar referencias en el rea mdica-biomdica. El Current Contents permite el acceso actualizado a los ndices de contenidos de los ltimos nmeros de las principales revistas en las diferentes reas. En cada volumen aparece una reproduccin del nmero y contenido de alrededor de 1 160 revistas. Adems, cada Current Contents contiene una revisin del contenido de los libros de aparicin ms reciente en el rea (Current Book Review), un ndice de materias (palabras claves mencionadas en el artculo), un ndice de autores con la direccin del autor principal para en caso de que se considere pertinente solicitar por escrito al autor un sobretiro de su artculo. La lista de revistas que se incluyen se publica dos veces al ao, as como las direcciones de las casas editoriales. Esta publicacin permite explorar con detalle los contenidos de las revistas y actualizarse constantemente (cada semana) sobre los diferentes aspectos de un tema especfico. Fuentes terciarias de informacin. Son ndices de ndices como el Medline, sobre el cual se profundiza en la prctica sobre bsquedas bibliogrficas especficas. El Medline, incluye entre los ndices, al

Index Medicus. Cabe subrayar que con el uso de alguno de los instrumentos de bsqueda o fuentes secundarias y terciarias ya mencionadas, el lector identificar con rapidez y eficiencia la informacin que ms le interesa y proceder a la consulta de los artculos que contienen las diferentes revistas (fuentes primarias), esto ayudar al desarrollo de destrezas tiles para la resolucin de problemas y ser uno de los pasos ms importantes para consolidar el estudio-aprendizaje independiente

V. ESTRUCTURA DE LAS CITAS BIBLIOGRFICAS

Queda claro que el buen uso de los instrumentos de bsqueda (fuentes secundarias) se basa en el manejo preciso de las citas bibliogrficas. Por lo que a continuacin se sealar cmo se estructura apropiadamente una cita bibliogrfica. La cita o referencia bibliogrfica constituye el procedimiento habitual para describir brevemente, pero con precisin, una fuente de informacin cientfica. Esta puede referirse al artculo publicado en una revista, en un libro, o bien, sealar los contenidos de un libro, una presentacin efectuada en un evento acadmico, una tesis de grado, una comunicacin personal, un reportaje, una fotografa o un programa de cmputo. Es una forma de manejar con sencillez y prontitud la informacin dis-ponible y tiene diversos usos: bancos de informacin y referencias, apoyos bibliogrficos, desarrollo de instrumentos de bsqueda, de ndices de citacin, de anlisis bibliomtricos para estructurar determinada rea de conocimiento, etctera.10 Con el manejo de las fuentes de informacin y durante la escritura de un artculo mdico o biomdico, de un captulo de un libro, de un reporte, de una tesis, o bien, en una presentacin verbal en un congreso, se hace necesario manejar las citas bibliogrficas con el propsito de fundamentar los antecedentes, mtodos empleados, anlisis y discusin de resultados. Sin embargo, existen numerosas variantes en los detalles de cmo estructurar y mencionar una cita en la literatura mdica o biomdica.10 En general, se pueden mencionar dos estilos principales para incorporar citas en el texto y enlistar referencias bibliogrficas.4

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a) El estilo Vancouver. Se refiere a numerar la cita, conforme se menciona en el texto, y enlistar las referencias por numeracin. b) El estilo Harvard. Se refiere a nombrar al autor y al ao de la publicacin cada vez que se menciona en el texto como apoyo a una frase. Por ejemplo: (Prez, 1980); cuando son tres o ms autores, slo se considerar al primer autor y enseguida cols (colaboradores, otros, et al.) Por ejemplo: (Smith et al.,1986). La lista de referencias se construye en orden alfabtico. La forma en que se estructuran las referencias bibliogrficas pueden variar de una revista a otra. Una de las formas de estructurar las referencias bibliogrficas, de aceptacin mundial, se refiere al Sistema Vancouver, adoptada por un grupo internacional de editores para usarlo en las publicaciones que dirigen. Este sistema tambin ha sido aceptado como el oficial en las publicaciones editadas por la Facultad de Medicina de la UNAM. La redaccin del sistema Vancouver debe ajustarse a las siguientes indicaciones: a) Revista - Apellido(s) e inicial(es) del nombre o de los nombres del(os) autor(es) seguidos de coma. - Si los autores son ms de seis, despus del tercero se anotar y cols. (o bien et al.). Al concluir los nombres usar punto. - Ttulo completo del artculo (mayscula slo para la primera letra de la palabra inicial) seguido de un punto. - Nombre de la revista abreviado de acuerdo con el Index Medicus (sin puntos despus de las siglas). - Ao de la publicacin punto y coma. - Volumen y entre parntesis el nmero del fascculo (en nmeros arbigos) seguido de dos puntos. - Nmero de las pginas inicial y final del artculo separados por un guin y punto final. Ejemplo:
Dressel PE, Nickerson M. The role of potassium in epinephrine-induced cardiac arrhythmias. J Pharmacol Exp Ther 1959; 125: 142-249.

- Editores (eds) y punto. - Ttulo del libro y punto. - Nmero de la edicin (primera, segunda, tercera, etctera) y punto. - Ciudad y dos puntos. - Casa editorial y coma - Ao, dos puntos, pgina inicial, guin pgina final del captulo, y punto final
Ejemplo: Bovet D, Long VG, Silvestrini B. Electrophysiological methods of research in the study of tranquilizers. Contribution to the pharmacology of reticular formation. En: Garattini S, Ghetti V, eds. Psychotropic drugs. Amsterdan: Elsevier, 1957:193-203.

En ocasiones se cita a un libro sin referirse a un captulo en especial; en este caso la referencia puede estructurarse de la siguiente forma: nombre del (os) autor (es). Ttulo del libro. Edicin (primera, segunda, etctera). Ciudad: Casa editorial, Ao.
Ejemplo: Aldrete JA, Britt BA: Malignant hyperthermia. 1a. ed. Nueva York: Grune and Stratton, Inc., 1978.

c) Congresos - Apellido(s) e inicial (es) del nombre o nombres del (os) autor (es) y coma; al final punto. - Si los autores son ms de seis, despus del tercero se anotar y cols. - Ttulo completo del resumen (mayscula slo para la primera letra de la palabra inicial) y punto. - Nombre del congreso y punto. - Ciudad y pas donde se realiz y punto - Ao y coma. - Pgina y punto.
Ejemplo: Romero-Cabello R, Tay J, Gutirrez-Quiroz M, Gonzlez PA, Snchez Vega JT. Repercussion of geohelmintiasis in individual development and growth rate. IX International Congress of Clinical Chemistry. Viena, Austria. 1981, 577.

b) Captulo o artculo de un libro - Apellido e iniciales del nombre del (los) autor(es) y punto. - Ttulo del captulo seguido de punto. - La palabra En (In en ingls) seguida de dos puntos.

Existen otras formas de estructurar apropiadamente las referencias bibliogrficas. Entre ellas la de la American National Standard for Bibliographic References (IANSI).13 Estas no sern revisadas en este Manual. Se recomienda al lector revisar las "Instrucciones a los Autores" que aparecen en cada revista con el fin de conocer el sistema de referencias adoptado en una revista particular.

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VI. BIBLIOTECAS
Por otro lado, en el campus universitario existen excelentes bibliotecas que cuentan con un gran acervo en el rea biomdica: Biblioteca Central, Institutos de Biologa y de Investigaciones Biomdicas, facultades de Qumica, de Ciencias y de Medicina. La Facultad de Medicina cuenta con la Biblioteca "Valentn Gmez Faras," cuyo acervo fundamental es de libros, y con la Hemerobiblioteca "Jos Joaqun Izquierdo," cuyo acervo es de revistas. Para uso del pblico cuenta con dos ndices, organizados en orden alfabtico: de autores y de materias. Asimismo, cuenta con un sistema de cmputo y computadoras personales (PC), conectadas a la red de cmputo de la UNAM, para dar servicio a profesores y alumnos. Este sistema de computadoras es patrocinado por la Fundacin UNAM. En la ciudad de Mxico las diversas instituciones de salud cuentan con su propia biblioteca mdica; por ser particularmente amplia, funcional y completa, se puede mencionar la del Centro Mdico Nacional del Instituto Mexicano del Seguro Social.

cuenta que la publicacin de la edicin original implica un retraso de dos a tres aos con respecto a la literatura publicada primero en revistas; retraso que aumenta (a 4-5 aos) al agregar el tiempo de la traduccin y publicacin en el idioma a que fue traducido (espaol, por ejemplo). En vista de lo anterior, si el mdico y el estudiante de medicina desean estar verdaderamente actualizados, debern ser capaces de entender la literatura publicada en ingls.

VIII. DESARROLLO DEL EJERCICIO

a) Traduccin del ingls tcnico Como primer ejercicio de esta sesin, el alumno deber intentar la traduccin tcnica y de comprensin de los siguientes cuatro textos (problemas), que tienen grados de dificultad creciente: i) Evaluation of the clinical and academic competence of medical students usually involves both subjective reports by faculty preceptors and objective assessment of scores on a written examination. Because of the potential inaccuracy of individual subjective evaluations, the written examination is often given a relatively greater weight (Stillman RM. Validity of multiple-choice examinations in surgery. Surgery 1984; 97-101). ii) Pharmacology, the science of drugs, is a very complex discipline. In general, it is the study of the interaction between chemical substances and living matter and its consequences. In particular, it attempts to apply the knowledge and laws derived from such interactions to solve specific problems. Emerging as a product of this discipline is a body of fundamental knowledge with application in many other sciences, primarily medicine. For the clinician and medical science student, the scope of pharmacology is, a first glance, less extensive. The clinician is particularly concerned with chemical entities that provoke human illness and those that possess selective biological activity useful for the treatment of disease. The medical student is interested in learning the pharmacological basis of therapeutics (Rodrguez R, Vidrio H, LpezMartnez E, Contreras E, Valen

VII. IDIOMA
El siguiente obstculo que habr de enfrentar quien intente manejar apropiadamente las fuentes de informacin es el idioma, ya que la mayor parte de la literatura mdica reciente est escrita en ingls. De las cifras mencionadas en prrafos anteriores, las revistas escritas en espaol contribuyen con menos de 1% a lo que se publica.5,11 La mayor parte de los artculos publicados en revistas cientficas internacionales estn escritas en ingls. Lo anterior no pretende reforzar el llamado imperialismo lingstico, tampoco sugiere que la palabra escrita en ingls sea de mejor calidad que la escrita en cualquier otro idioma, incluyendo al espaol, slo trata de llamar la atencin sobre un hecho real: el ingls como lenguaje de la ciencia. En consecuencia, para lograr un manejo adecuado de las fuentes de informacin y evaluar crticamente la literatura es indispensable que el mdico y el estudiante sean capaces de llevar a cabo la traduccin tcnica y de comprensin (no una traduccin literal) de la literatura mdica y, de esta manera, comprendan satisfactoriamente lo que el autor informa en su artculo. Si el alumno de medicina no est familiarizado con el idioma ingls debe hacer esfuerzos especiales para

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zuela F. Changing the countenance of pharmacology courses in medical schools. Trends Pharmacol Sci 1997; 18: 314-318). iii) Stroke is clinically defined as the abrupt development of a focal neurologic deficit whose origin can be traced to either the occlusion of a cerebral vessel, which deprives neurons of needed oxygen and high energy metabolites, or the spontaneous rupture of an intracranial artery, which causes brain injury by direct cell trauma, mass effect, elevated intracranial pressure, and/or the release of deleterious biochemical substances. The majority of all strokes are ischemic in nature and caused by vessel thrombosis, which occurs when clot formation is superimposed on insidious and slowly progressive narrowing or alterations in the luminal lining of the vessell. Atherosclerotic disease is the most common cause of thrombotic stroke. Atherosclerosis primarily affects the larger intracranial and extracranial arteries and causes hyperplasia and fibrous disposition in the subintimal area with plaque formation. Plaques cause narrowing and platelet adhesion, which lead to vessel thrombosis. Cerebral ischemia occurs when blood flow decreases as a result of arterial narrowing (Rodrguez R y cols. Bilateral sequential common carotid artery sectioning in mice as a new model for testing neuroprotective drugs. J Stroke Cerebrov Dis 2000; 9:45-53). iv) A target for acute intervention in ischaemic stroke is the penumbra, a zone of incomplete cerebral ischaemia, where neurones are functionally inactive but still viable. The development of the penunmbra is a time-limited condition where cells will die in the ensuing hours to days, owing to a cascade of biochemical events, the so-called 'ischaemic cascade'. Compounds that interfere with these biochemical steps have been demostrated to be neuroprotective in preclinical models of stroke. A fraction of these have entered clinical development and some of those that survived early safety trials have been studied in randomized double-blind placebo-controlled efficacy trials (Phase III trials). Such trials require the courageous participation of many stroke patients, a 24-hours-aday commitment of physicians from many centres and usually significant financial investment from a pharmaceutical company. The resources required to complete such a trial are estimated to be

about 30-40 million US dollars. Despite these efforts, all Phase III trials have so far failed to demonstrate efficacy of neuroprotective agents (De Keyser, Sulter G, Luiten PG. Clinical trials with neuroprotective drugs in acute ischaemic stroke: are we doing the right thing? Trends Neurosci 1999; 22: 535-40). Con relacin a estos ejercicios de traduccin cada alumno deber autocalificarse y hacer un comentario final sobre su capacidad para traducir el ingls tcnico. Texto i. calificacin (0-10) Texto ii. calificacin (0-10) Texto iii. calificacin (0-10) Texto iv. calificacin (0-10) b) Bsqueda de informacin En el segundo ejercicio, el profesor indicar un tema para que cada alumno busque dos referencias que obtendr a travs de los instrumentos de bsqueda ya mencionados: Medline (1 cita) Current Contents (1 cita) En cada cita se indicar su procedencia, anotando el procedimiento para obtenerla (p.ej. consulta de Pubmed o de ISI, Web of Science, a travs de la Biblioteca Mdica Digital de la Facultad de Medicina de la UNAM) c) Estructuracin de referencias bibliogrficas El alumno obtendr y conformar, de acuerdo al sistema Vancouver, una cita de revistas, una de libros, una de captulos de libros y una de reportes en congresos, todo ello relacionado con el tema asignado o con la medicina. d) Revisin del contenido de un artculo de investigacin Cada alumno seleccionar uno de los artculos de investigacin (bsica o clnica) que obtuvo en los ejercicios anteriores (siempre que la revista sea una de las antes mencionadas). Deber revisarlo cuidadosamente y proceder a llenar el cuestionario que se indica a continuacin. El material obtenido ser de utilidad para la prctica en que se discute diseo experimental (Sesin 11), en las sesiones finales de este curso y en todas las se-siones que el profesor estime pertinentes. ___________ ___________ ___________ ___________

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1. Referencia bibliogrfica completa: _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 2. Nmero de autores: ________________________________________________________________________ 3. Procedencia: ______________________________________________________________________________ 4. Los autores pertenecen al mismo pas: no ( ) si ( )

5. Hiptesis de trabajo: ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 6. Propsitos del estudio: ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 7. Sujeto experimental: humano ( ) animal ( )

En el caso de que se hayan empleado animales de laboratorio: 8. Qu especie? ____________________________ qu cepa? ______________________________________ 9. Se mencionan?: - Procedencia: - Sexo: - Edad: - Peso: - Cmo se agruparon: - Tipo de alimentacin: no ( ) - Tipo de vivienda: no ( ) - Ciclo de luz-oscuridad: no ( ) no ( ) no ( ) no ( ) no ( ) si ( ) si ( ) si ( ) si ( ) no ( ) si ( ) si ( ) si ( ) de dnde ________________________________________ cul ____________________________________________ cul ____________________________________________ cul ____________________________________________ si ( ) cmo ____________________________________

cul________________ y frecuencia __________________ tipo y material_____________________________________ cul ____________________________________________

En el caso de que el estudio se haya efectuado en seres humanos: 10. Se mencionan?: - Raza: - Sexo: - Edad: no ( ) no ( ) no ( ) si ( ) si ( ) si ( ) cul _____________________________________ cul _____________________________________ cul _____________________________________

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- Peso: - Nivel socioeconmico: - Patologa de los participantes: - Requisitos o criterios de inclusin: - Participacin de voluntarios sanos: - Criterios de exclusin-inclusin: - Estudios de laboratorio y gabinete realizados antes de llevar a cabo la investigacin:

no ( ) no ( ) no ( ) no ( ) no ( ) no ( )

si ( ) si ( ) si ( ) si ( ) si ( ) si ( )

cul _____________________________________ cul _____________________________________ cul _____________________________________ cules ___________________________________ cuntos__________________________________ cules ___________________________________

no ( )

si ( ) si ( )

cules ___________________________________ cmo ____________________________________

-Cmo se agruparon los participantes: no ( )

11. Qu otras condiciones experimentales se establecieron?: _________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 12. En cualquiera de los casos citados (para animales o en humanos): - Cules fueron los frmacos en estudio?: ______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ - Su administracin fue: aguda o nica ( ) crnica o repetida ( ). Explique _____________________________ - En caso de crnica, cul fue la frecuencia de administracin?: _____________________________________ ____________________________________________________________________________________________ - Mtodo(s) estadstico(s) empleado(s) en el anlisis de los resultados: ________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 13. Conclusiones ms significativas: ______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 14. Nmero de referencias bibliogrficas: __________________________________________________________ 15. Nmero de referencias de revisiones:__________________________________________________________

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Finalmente, los alumnos debern entregar al profesor del grupo los resultados de los cuatro ejercicios que contempla esta sesin.

IX. REFERENCIAS
1. Rodrguez Carranza R y cols. La enseanza de laboratorio en las escuelas de medicina. Hacia una orientacin formativa. Rev Fac Med UNAM 1985; 28: 192-197. 2. Rodrguez Carranza R. El laboratorio de ciencias bsicas. En: de la Fuente JR, Rodrguez-Carranza R, coords. La educacin mdica y la salud en Mxico. Mxico: Siglo XXI Editores; 1996: 13: 145-153. 3. Girdwood RH. Developments in therapeutics in the past fifty years. Scott Med J 1981; 26: 53-58. 4. Rodrguez Carranza R. Iatrogenia y terapia farmacolgica. En: Iatrogenia y tica mdica. Mxico: Academia Nacional de Medicina; 1978: 49-60. 5. Welch J, King TA. Searching the medical literature. A guide to printed and online sources. Nueva York: Chap-man and Hall; 1985. 6. Garfield E. Significant journals of science. Nature 1976; 264: 609-615. 7. Garfield E. Is French science too provincial? La Recherche 1976; 7: 757-760. 8. Garfield E. Journal citation studies. In: Assays of an information scientist. Filadelfia: ISI Press; 1983: 5: 373-379. 9. Rushmer RF. Alternatives futures for biomedical research. Ann Biomed Engin 1979; 7: 1-44. 10. Garfield E. Style in cited references. In: Assays of an information scientist. Filadelfia: ISI Press; 1983: 3: 440-448. 11. Garfield E. Mapping science in the Third World. Science and Public Policy 1983; 10: 112-127.

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FUENTES DE INFORMACIN III Bsquedas bibliogrficas especficas
Jos Luis Figueroa-Hernndez, Marte Lorenzana Jimnez, Ismael Lares-Asseff y Sandra G. Moncada-Hernndez

1. INTRODUCCIN El prerrequisito para realizar un trabajo de investigacin bibliogrfica sobre un tema determinado, es la realizacin de una bsqueda bibliogrfica acerca de los trabajos que se han realizado sobre el tpico o sobre aspectos relacionados con l y que se encuentran referidos en la literatura cientfica. Por tanto, el objetivo primordial de la bsqueda bibliogrfica es rastrear, localizar los trabajos publicados, recuperarlos para analizarlos, y conocer las conclusiones derivadas de cada uno de ellos con el propsito de actualizar nuestro conocimiento sobre el tema de inters. La lectura de esos trabajos nos permite detectar fallas en el diseo experimental o en la metodologa; o bien, que las contribuciones a las que hacen referencia no descarten el inters por el trabajo de investigacin que se pretende realizar, sino que por el contrario confirmen la viabilidad (e incluso la necesidad) del proyecto planteado. As, una bsqueda bibliogrfica completa, bien realizada y racionalmente analizada, servir de base para justificar la continuacin de un proyecto de investigacin que tenga posibilidades de generar una contribucin original con el propsito de impulsar o de ampliar la informacin dentro de un campo del conocimiento. Por lo tanto, el planteamiento de una buena investigacin debe confirmarse como resultado de una bsqueda bibliogrfica adecuada, que nos permita responder si la hiptesis o pregunta que se ha planteado ya fue contestada o an no lo est. En el primer caso podemos juzgar si la forma como se demostr fue la ms correcta o no. Por otro lado, una utilidad adicional de una bsqueda o revisin bibliogrfica puede ser simplemente como una buena estrategia para estar actualizado y ampliar los

conocimientos acerca de un tema particular, o bien para informarse sobre los avances y contribuciones cientficas ms recientes en un campo especfico del saber biomdico y mdico. 1. ALTERNATIVAS DE BSQUEDA

BIBLIOGRFICA
Independientemente del inters para realizar una bsqueda bibliogrfica, existen varias estrategias que estn sujetas a los recursos con los que se cuente. Bsqueda manual Es una estrategia muy accesible y econmica. Se consultan: ndices de autores, de materias, de libros, de revistas y libros de citas especializados. Este servicio lo ofrecen un nmero importante de bibliotecas de las instituciones de salud y de los centros educativos de la ciudad de Mxico y en otros centros urbanos importantes de nuestro pas. Sin embargo, suele ser muy laboriosa y requiere de varias horas de trabajo, comparado con la bsqueda electrnica. Como se mencion en la Sesin No. 1, la bsqueda electrnica ha desplazado a la bs-queda manual. Bsqueda electrnica 1. SERVICIOS
DE ELECTRNICO ELECTRNICA) INFORMACIN EN (BIBLIOTECA FORMATO MDICA

Es un mtodo que utiliza la tecnologa moderna por medio del sistema de discos compactos (CDROM) y de Internet, en los que se concentra la informacin. El formato de bsqueda ofrece ventajas claras que facilitan la realizacin de bsquedas bibliogrficas. Es muy

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eficaz y eficiente (rapidez, espacio y tiempo) y globalmente ahorra dinero para el usuario, si bien requiere de una inversin inicial relativamente alta y el pago de las actualizaciones. Actualmente existen diferentes opciones de poder acceder a estos servicios como son los centros de cmputo, bibliotecas, cibercafs, etctera.
MEDLINE es una base de datos producida por la

- Psiquiatra y Psicologa. - Salud ocupacional. La cobertura de MEDLINE incluye todo lo publicado en las reas mencionadas desde enero de 1966 hasta la fecha, con actualizaciones diarias en Internet y mensuales en disco compacto. Por tanto, las bsquedas bibliogrficas anteriores a ese ao (histricas) debern realizarse utilizando otros sistemas (manual). 2. SISTEMA DE INTERNET Implica una red electrnica que permite el acceso a diferentes niveles de informacin y comunicacin directa con centros de informacin cientfica de cualquier parte del mundo; as como con los investigadores que cuentan con dicho sistema. Para utilizarlo se requieren sistemas modernos de cmputo, de gran capacidad y paquetera moderna, con una lnea telefnica integrada, una PC y sistemas de impresin de alta calidad, equipo apropiado para conexin a la RED. Es relativamente caro por requerir de una inversin inicial y no toda la comunidad acadmica tiene acceso a este sistema. INTERNATIONAL HEALTHCARE SERIES (MICROMEDEX). Sistema de informacin clnica diseado para ser utilizado por profesionales de la salud en sus actividades diarias. Desarrollado por profesionales en el rea y basado en una revisin exhaustiva de la literatura mdica mundial, proporciona informacin en forma de monografas. La informacin que contiene es imparcial y til para las decisiones clnicas. Se actualiza cada 90 das y se presenta en tres sistemas principales: a) POISINDEX System. Base de datos de txicos, contiene un ndice de ms de un milln de registros que corresponden a aproximadamente 380 000 productos o sustancias de uso farmacutico, industrial o domstico y protocolos detallados de aproximadamente 1 000 tratamientos. La informacin comprende efectos clnicos, exmenes de laboratorio y de gabinete, tratamiento dependiendo de la va de exposicin, rango de toxicidad, etctera. Permite bsquedas por nombre genrico, comercial, cdigos impresos, nombre comn, nomenclatura cientfica y nombres callejeros de frmacos ilegales. Tambin tiene informacin pertinente para comunicarse con fabricantes. b) DRUGDEX System. Base de datos de informacin imparcial sobre frmacos, til para mdicos, qumico-farmacuticos y otros profesionales de la salud que prescriben, ordenan o administran medicamentos.

Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos de Amrica (National Library of Medicine, NLM). Es una de las principales fuentes de informacin para la literatura mdica y corresponde a la informacin de tres ndices impresos: Index Medicus; Index to Dental Literature; International Nursing Index. La base de datos MEDLINE incluye artculos de aproximadamente 3 600 revistas publicadas en cerca de 70 pases. Cada ao se aaden cerca de 350 000 nuevos registros de nuevas publicaciones cientficas en el mundo, de los cuales 70% representan publicaciones escritas en ingls. Este tipo de bsqueda a travs de MEDLINE utiliza varias interfases o formatos de bsqueda, debido a que son diferentes marcas comerciales, como son:
OVID. DIALOG. EBSCO. CAMBRIDGE. SILVER PLATER. LILACS.

MEDLINE cubre virtualmente todas las reas del

campo biomdico; entre otras se incluyen (por orden alfabtico): - Administracin de servicios de salud. - Anatoma y fisiologa. Ambiente y salud pblica. Biologa poblacional y reproductiva. Conducta y desrdenes mentales. Desrdenes de la comunicacin. Especialidades mdicas (ejemplo: cardiologa, neurologa, endocrinologa, ciruga, etctera). Farmacologa y farmacia. Medicina clnica. - Medicina experimental. Medicina veterinaria. Medicina ocupacional y reproductiva. Nutricin. Odontologa. Patologa.

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Incluye los frmacos aprobados por la FDA (Food and Drug Administration de EUA). Contiene tres mdulos: Drug Evaluation Monographs, Adverse Drug Reac-tions Index y Drug Consults. c) EMERGINDEX System. Base de datos que contiene protocolos de emergencias y de cuidados intensivos. Diseado para ayudar en el diagnstico y tratamiento rpido y efectivo de pacientes que requieren atencin mdica urgente. Contiene un ndice de 40 000 trminos claves y sinnimos. Est compuesto por tres mdulos: Clinical Reviews, Clinical Abstracts y Prehospital Care Protocols. DOSING & THERAPEUTIC TOOLS. Programa incluido con los sistemas principales que incluye apoyo teraputico, diagnstico referencial, listas de diagnstico, sistemas para calcular dosis de medicamentos para adultos y peditricas. 3. REVISTAS MDICAS ELECTRNICAS (E-JOURNALS) Representa una de las maneras ms novedosas de obtener informacin de publicaciones peridicas (revistas) de una computadora a otra. Este formato de suscripcin a los e-journals facilita el acceso a la informacin ms reciente. 4. LIBROS ELECTRNICOS (E-BOOKS) Otro formato que ha tenido un desarrollo muy rpido es el de libros electrnicos. Las grandes editoriales han lanzado al mercado libros electrnicos, lo que permite, al igual que con las publicaciones peridicas, obtener informacin reciente y actualizada. III. ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA UN TEMA ESPECFICO Independientemente de cual sea el mtodo elegido para realizar la bsqueda bibliogrfica, ya sea manual o electrnica, lo ms importante es elegir apropiadamente el tema a investigar, as como los trminos o encabezados por medio de los cuales se guiar la bsqueda que permita encontrar informacin precisa sobre el tema seleccionado. Es muy importante seleccionar correctamente el (los) trmino(s) adecuado(s); para ello se puede recurir al Medical Subject Headings, MeSH (encabezados de materias mdicas). Esto no es necesario una vez

que se tiene cierta experiencia en el manejo de estos trminos. Medical Subject Headings. Se refiere a una lista completa y actualizada para el anlisis de la literatura mdica, elaborada por la NLM. Contiene los encabezados o trminos de las materias bajo las cuales se mencionan todas las citas bibliogrficas contenidas en los ndices que publica la NLM. Sirve como un elemento fundamental para realizar bsquedas sobre citas bibliogrficas almacenadas. El MeSH est dividido en dos secciones: lista alfabtica y rbol de estructuras. LISTA ALFABTICA. Contiene los encabezados de las materias en orden alfabtico, de manera que las citas bibliogrficas sern localizadas en el Index Medicus solamente bajo el trmino o encabezado que aparece en el MeSH. Adems, contiene referencias cruzadas de dos clases: las que se refieren a Otros trminos, y las correspondientes a la designacin Referido de. Las referencias cruzadas, que incluyen la palabra o indicacin "ver", fueron concebidas originalmente como un sinnimo de los encabezados a los cuales hacen alusin. En cambio, la referencia cruzada, ver relacionado, se usa para indicar los encabezados relacionados que no aparecen en la misma categora en la estructura en forma de ramificaciones del rbol del MeSH. La estructura en forma de rbol, es una lista en la cual se dividen los encabezados de las materias como es el caso de Anatoma (categora A), Organismos (categora B), etctera. A su vez, la mayora de las categoras se dividen en subcategoras, las cuales se identifican por medio de la designacin alfanumrica. As B1 se refiere a invertebrados y B2 a los vertebrados. De manera que cada subcategora en el MeSH est arreglada jerrquicamente hasta en nueve niveles, partiendo siempre del ms general al ms especfico. Debido a la estructura ramificada, las listas son referidas al rbol y cada trmino en el mismo es seguido por un nmero que indica su localizacin en el rbol. Cada ao se introducen nuevos encabezados y subencabezados, o stos son corregidos para mayor precisin y actualizacin. Entre las categoras ms importantes se mencionan: A. B. C. D. Anatoma. Organismos. Enfermedades. Sustancias qumicas y frmacos.

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E. Tcnicas diagnsticas, analticas teraputicas. F. Psiquiatra y Psicologa. G. Ciencias biolgicas. H. Ciencias fsicas. I. Antropologa, Sociologa y Educacin.

Una vez que se han definido los trminos o encabezados importantes, a los que se designa como palabras clave, se procede a realizar la bsqueda bibliogrfica, manual o electrnica, sobre un tema especfico. RBOL DE ESTRUCTURAS. Otra estrategia para la bsqueda es la combinacin de palabras claves y/o limitantes que se utilizarn para acceder a la informacin, para lo cual se utiliza la teora de conjuntos. La teora bsica de conjuntos que constituye la base principal para relacionar los trminos adecuadamente en las bsquedas de informacin son:
AND o Interseccin. Se utiliza para obtener los

a) Tpicos sobre farmacologa geritrica. Palabras clave: geriatrics; hypertension; drug; treatment. b) Tpicos sobre farmacocintica neonatal. Palabras clave: neonatal; pharmacokinetics; phenytoin. c) Tpicos sobre farmacologa en epilepsia en nios. Palabras clave: epilepsy; children; treatment; doses. En el caso seleccionado, el alumno continuar la bsqueda hasta encontrar informacin ms puntual sobre lo que ms le interese del tema particular. Anote sus comentarios y conclusiones sobre los resultados de esta bsqueda y entrguela al profesor de su grupo. 2. Problema. La diabetes mellitus es un padecimiento muy frecuente en nuestro medio. Su tratamiento oportuno evita o retrasa el desarrollo de lesiones vasculares en diversos rganos de la economa. Se tienen disponibles medicamentos eficaces para el control de este padecimiento. Con estos antecedentes, y con el empleo del sistema electrnico de bsqueda, d respuesta a las siguientes preguntas: i) Qu es la diabetes mellitus? ii) Cmo se clasifica? iii) Cul es su causa? iv) Cules son las manifestaciones clnicas ms importantes? v) Cules son los medicamentos ms utiles para su tratamiento? vi) Cul es su mecanismo de accin? vii) Cul es la dosis? (seleccione un medicamento). viii)Cules son las reacciones adversas ms frecuentes con su administracin? (seleccione un medicamento). ix) Adems del frmaco seleccionado, qu medidas adicionales se recomiendan para el control de la diabetes mellitus? Anote sus respuestas a estas preguntas y entregue este ejercicio al profesor de su grupo.

elementos en comn de dos o ms conjuntos; por ejemplo, pharmacology AND therapeutics se pueden relacionar la cantidad de trminos necesarios para obtener la informacin adecuada (n conjuntos).
OR o ADICIN. Se utiliza para reunir la informacin

de dos o ms trminos, sumando los elementos de los conjuntos; por ejemplo, therapy OR treatment. Se utiliza comnmente para sinnimos, plural y singular, o para incluir trminos alternativos.
NOT o NEGACIN. Es un operador que se utiliza

para excluir informacin no requerida; por ejemplo, diabetes NOT insuline. Es importante cuando la informacin obtenida presenta registros que no tienen relevancia. Se pueden combinar varias limitantes para generar una estrategia de bsqueda que cubra las necesidades especficas del usuario. Si la informacin no es satisfactoria se deber replantear la estrategia cambiando su estructura para hacerla ms eficiente.

IV. DESARROLLO DEL EJERCICIO

1. Se sugiere que los alumnos efecten una bsqueda bibliogrfica sobre alguno de los temas que se enlistan a continuacin; sin embargo, tanto el profesor como los alumnos pueden hacer la bsqueda sobre el tema o temas en que tengan mayor inters.

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V. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Saty Satya-Murti. CD Medical Library: Silver Platter Medline Professional. JAMA 1991; 266: 3049-3051. 2. Kassirer JP. Learning Medicine: Too many books, too few journals.N Engl J Med 1992; 326: 1427-1428.

3. Kassirer JP. Journals in bits and bytes: Electronics medical journals. N Engl J Med 1992; 326: 195-197. 4. Royal M, Grizzle WE, Algernssen V, Mowry RW. The success of a clinical librarian program in an academic autopsy patology service. Am J Clin Pathol 1993; 99: 576-581.

DIRECCIONES WEB EN FARMACOLOGA

FACULTAD DE MEDICINA, UNAM NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE (MEDLINE) MEDSCAPE (MEDLINE) INTERNATIONAL HEALTHCARE SERIES (MICROMEDEX) REVISTAS DE FARMACOLOGA INFORMACIN MDICA BRITISH PHARMACOLOGICAL SOCIETY FOODS AND DRUG ADMINISTRATION ESSENTIAL DRUGS AND MEDICINES POLICY (EDM) WHO http://www.facmed.unam.mx/bmnd/index.html http://www.nlm.nih.gov/ www.medscape.com http://www.micromedex.com/ http://www.sciencekomm.at/journals/medicine/toxic.html http://www.healthgate.com/ http://www.bphs.org.uk/index.cfm http://www.fda.gov/opacom/hpnews.html http://www.who.int/medicines/

THE JOURNAL OF PHARMACOLOGY AND EXPERIMENTAL http://jpet.aspetjournals.org THERAPEUTICS AMERICAN CHEMICAL SOCIETY DIRECCIN GENERAL DE BIBLIOTECAS, UNAM OTRAS DIRECCIONES http://pubs.acs.org http://www.dgbiblio.unam.mx/ http://www.MDconsult.com http://www.ibt.unam.mx/biblioteca/ http://www.halls.md/body-surface-area/refs.htm http://www.kidsmeds.com/admin.ccml http://calc.med.edu/intro.htm http://www-sci.lib.uci.edu/HSG/RefCalculators1B.html#MED http://www.farma.com/ http://www.utexas.edu/depts/pharmacology/gonzales/ channel.html http://www.saudetotal.com/informed/links/farmaco.htm http://www.mrc.ac.uk.PDFs/ctg.pdf

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PROGRAMA ACADMICO Y MANUAL DE PRCTICAS DE LABORATORIO

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FARMACOCINTICA I. Definicin de parmetros: volumen de distribucin, depuracin, vida media
Gilberto Castaeda Hernndez y Enrique Lpez y Martnez

I. INTRODUCCIN
La Farmacocintica es la rama de la Farmacologa que estudia el curso temporal de las concentraciones de un frmaco en el organismo, despus de su administracin, as como tambin del curso temporal de la intensidad de los efectos provocados por el frmaco. En el pasado, la Farmacocintica se limitaba al estudio de las concentraciones temporales de los frmacos. Sin embargo, desde la dcada de los ochentas se han desarrollado modelos matemticos que permiten relacionar a la concentracin del frmaco con el efecto biolgico. Actualmente es posible predecir el curso temporal del efecto. Es decir, se pueden anticipar el tiempo que transcurre desde la administracin de un frmaco y la aparicin del efecto, la magnitud y tiempo de aparicin de la intensidad mxima y la duracin del efecto farmacolgico. Esto permite programar las dosis que se administrarn de acuerdo con la intensidad del efecto que se desea obtener. Por otro lado, la frecuencia de administracin debe ser calculada de tal manera que antes de que desaparezca el efecto de una primera dosis, las siguientes logren mantenerlo en forma ininterrumpida. El manejo y aplicacin de los conceptos farmacocinticos es indispensable para establecer las bases racionales de la posologa. El efecto farmacolgico se presenta slo cuando llega el medicamento en cantidad adecuada al sitio de accin. Por ejemplo, en el caso de un paciente con amigdalitis bacteriana se prescribe un antimicrobiano. Para que el tratamiento sea efectivo, debe llegar una cantidad suficiente del antibitico al sitio donde se encuentran las bacterias, y permanecer en contacto con stas todo el tiempo necesario para suprimir la infeccin. Esto implica que se debe conocer el plan de dosificacin que producir las mejores condiciones de concentracin y permanencia del frmaco, sin

que llegue a ser insuficiente o excesiva en ningn momento. Se debe tener presente el principio fundamental de la teraputica: primo non nocere, lo primero es no daar. Es indispensable conocer las propiedades farmacolgicas del antimicrobiano y su significado para poder disear esquemas posolgicos racionales que garanticen un efecto adecuado con el menor riesgo posible para el paciente. Por lo general, los frmacos se administran por va sistmica, ya que pocas veces se puede alcanzar, en concentracin suficiente, el sitio de accin, cuando se les aplica por va tpica. Los medicamentos ingresan en el organismo por diferentes vas: oral, intravenosa, intramuscular, etctera, llegan a la sangre, se distribuyen en los tejidos y, finalmente, son eliminados por excrecin o por metabolismo. Al paso del frmaco desde el sitio de administracin hacia la sangre se le llama absorcin. Si la va de administracin es intravenosa (I.V.), en forma de bolo, la absorcin es instantnea y completa; es decir, todo el frmaco llega a la sangre de manera inmediata. En el caso de otras vas, como la oral, la absorcin es gradual y puede ser incompleta si tiene que pasar por el hgado antes de llegar a la sangre. Estas prdidas deben tomarse en cuenta para ajustar la cantidad de frmaco que las compense y finalmente se alcancen las concentraciones adecuadas en el sitio de accin. Una vez que el frmaco est en la sangre, se distribuye gracias a la circulacin sangunea de manera similar a los nutrientes. La distribucin de un frmaco est limitada por su afinidad por distintos tejidos; es decir, las molculas del frmaco se unen a diferentes tejidos de manera parecida a los colorantes que se fijan slo en algunas estructuras celulares en una preparacin para microscopia. En nuestro ejemplo, se requiere que el antimicrobiano llegue hasta las amgdalas y en una

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concentracin suficiente. De hecho, la dosificacin debe hacerse de manera que la concentracin en el sitio de accin sea la adecuada. Sin embargo, no es posible medir la concentracin de frmaco directamente en los tejidos de los pacientes. En realidad slo se puede hacer un estudio de concentracin en muestras de sangre en distintos tiempos y determinando cmo evoluciona el contenido de frmaco en la sangre circulante. Se necesita investigar la asociacin entre la concentracin sangunea y el efecto teraputico para poder determinar las concentraciones que producirn efectos teraputicos sin producir efectos txicos. Por lo tanto, la Farmacocintica se basa en modelos matemticos que permiten describir el curso temporal de las concentraciones en sangre circulante y su relacin con los efectos. Estos modelos deben ser lo suficientemente sencillos para ser comprendidos con facilidad. Tambin deben ser suficientemente adecuados para poder hacer predicciones, lo cual es el objetivo final de la Farmacocintica. Los modelos matemticos estn descritos en trminos de parmetros (valores que deben determinarse, no medirse) accesibles y descriptivos tales como vida media, concentracin mxima alcanzada (Cmx) y tiempo en el que se alcanza esta concentracin mxima (Tmx). Objetivos generales Que el alumno domine los conceptos de volumen de distribucin, depuracin, vida media, biodisponibilidad y absorcin. Asimismo, que describa cmo los cambios en estos parmetros farmacocinticos afectan el curso temporal de las concentraciones de un frmaco en sangre y sus implicaciones teraputicas. Objetivos especficos 1. Los alumnos sern capaces de describir conceptos de compartimiento, volumen distribucin, depuracin y vida media. los de

que los fundamentan, la morfologa del trazo grfico y describirn las implicaciones teraputicas que se deriven de los resultados del estudio.

II. PROCEDIMIENTO
El procedimiento de la prctica consiste en el manejo interactivo del programa en la computadora, siguiendo las instrucciones correspondientes, con el fin de observar la influencia de diversos parmetros farmacocinticos en el curso temporal de las concentraciones sanguneas de un frmaco. A continuacin se darn las indicaciones que debern seguirse para resolver los ejercicios de la prctica en la computadora. a) Programa Cintica I - Si la computadora no entra directamente a Windows, escriba WIN y oprima la tecla Intro. - Entrar a la Farmacologa. ventana de programas de

- Seleccionar el programa Cintica I. - Al entrar al programa debe registrar su grupo y su nombre. - A partir de ese momento, elija el tema y atienda las indicaciones de la pantalla y proceda a realizar sus experimentos. No olvide cumplir con todos los objetivos de la prctica. b) Modelos compartamentales Para lograr sus objetivos, la Farmacocintica asume que el organismo est constituido por uno o varios compartimientos. El modelo ms sencillo es el de un compartimiento. Este modelo ser utilizado para los propsitos didcticos de esta prctica y de la siguiente. Sin embargo, es conveniente hacer notar que no todos los frmacos tienen una cintica que pueda ser descrita por este modelo. 1. Volumen de distribucin. Es posible el asumir que el organismo est constituido por una sola entidad o compartimiento. De acuerdo con este modelo, al administrar un frmaco, ste se distribuye de manera instantnea por todo el compartimiento. Si se administra el frmaco por va intravenosa, es decir, que la dosis completa se absorbe de manera instantnea, se asume

2. Con ayuda del programa Cintica I, los alumnos calcularn volmenes de distribucin, describirn los conceptos de depuracin y vida media y resolvern problemas basados en el manejo de las ecuaciones de volumen de distribucin y vida media. 3. En los artculos de investigacin original que se sealen, los alumnos sern capaces de interpretar resultados experimentales, indicando los conceptos

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que el compartimiento se llena de manera inmediata. De esta forma, la concentracin que se alcanza se calcula con la siguiente ecuacin: D C = Vd ec. 1

Donde C es la concentracin, D es la dosis y Vd es el volumen de distribucin, o sea el volumen del compartimiento. Por ejemplo, si se administra una dosis de 70 mg y el volumen de distribucin es de 70 litros, la concentracin que se alcanza de manera instantnea es de 1 mg/L. En la prctica, el volumen de distribucin se obtiene con una administracin inicial intravenosa de una dosis conocida. Se toman muestras de sangre y se mide la concentracin del frmaco en sangre total, plasma o suero. El volumen de distribucin se calcula despejando de la ec. 1 como se indica a continuacin: D Vd = C0 ec. 2

que determinarn la relacin con los efectos farmacolgicos. De esta forma, si por una situacin patolgica, por ejemplo, un cirrosis, se incrementa el volumen de distribucin, ser necesario aumentar la dosis para lograr la misma concentracin. Retomemos el ejemplo anterior, en el que se administra una dosis de 70 mg para obtener una concentracin de 1 mg/l, asumiendo un Vd de 70 litros. Si el sujeto tiene un cambio en el Vd por una patologa y ahora el Vd es de 140 litros, la dosis que se tiene administrar para lograr la concentracin objetivo, deber incrementarse hasta 140 mg. En muchos ancianos el volumen de distribucin se encuentra disminuido, por lo que es necesario hacer ajustes en la dosificacin para los frmacos que reciben. Es entonces de vital importancia conocer el volumen de distribucin para lo-grar un tratamiento exitoso. 2. Depuracin y vida media. Tan pronto como llega un frmaco a la sangre, comienza su proceso de eliminacin. Para entender cmo se elimina podemos hacer una analoga entre el organismo y un volumen de agua en un barril con un agujero en la parte inferior. En este caso, la salida de agua por la parte inferior del barril va a depender de dos factores: el volumen de agua en el barril y el dimetro del agujero. Al principio, cuando hay un volumen grande en el barril, la velocidad de salida del agua es elevada. Sin embargo, el volumen disminuye a medida que el agua sale, de forma que, a medida que pasa el tiempo, la velocidad de salida del agua es ms lenta. No es posible describir la salida de agua asumiendo una velocidad constante. La velocidad de salida depende de una constante (el dimetro del agujero que no cambia) y una variable (el volumen de agua en el barril). A este tipo de procesos se les llama cintica de orden 1 o de primer orden. Para describir el proceso, se tiene que recurrir a una ecuacin exponencial que es: Vol = Vol0 e-ke t ec. 3

Donde C0 es la concentracin que se alcanza en el tiempo 0, es decir, en el momento en el que la dosis administrada ingresa en el organismo. Ahora bien, el volumen de distribucin es un volumen virtual, no un volumen real. El volumen de distribucin se obtiene a partir de la concentracin sangunea en el tiempo 0. En realidad no se sabe cunto frmaco hay en los tejidos de manera exacta. Algunos frmacos se distribuyen ms en unos tejidos que en otros. De esta forma, si bien el volumen real que representa un individuo es siempre el mismo, el volumen virtual o aparente de distribucin puede variar para distintos frmacos administrados al mismo individuo. Por ejemplo, un frmaco que no se distribuye, sino que permanece en la sangre circulante, tendr un volumen de distribucin pequeo. Un frmaco que se distribuye en la sangre, pero que, adems, entra a otros tejidos, tendr un volumen de distribucin mayor. Un frmaco que se distribuye en sangre, rganos y en el tejido adiposo, tendr un volumen de distribucin muy grande. El volumen de distribucin es muy importante ya que determina la concentracin sangunea que se alcanza despus de la administracin de una dosis de frmaco. Recordemos que son las concentraciones en sangre las

Donde Vol es el volumen de agua que queda en el barril al tiempo t; Vol0 es el volumen inicial, es decir cuando t=0; ke es la constante de velocidad cuyo valor depende del dimetro del agujero; e = 2.718281828459..., que es la base de los logaritmos naturales. A pesar de que una ecuacin exponencial nos pueda parecer compleja, los procesos exponenciales describen muchos de los eventos cotidianos de nuestra vida y que entendemos de manera intuitiva. Veamos por ejemplo un campeonato de futbol por eliminacin directa. En este campeonato participan 32 equipos. En la primera

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volumen de distribucin se llena de manera instantnea. El frmaco es entonces eliminado por medio de un proceso que es descrito por una ecuacin exponencial, de la siguiente manera: C = C0 e-ket ec. 4

Donde C es la concentracin en la sangre al tiempo t; C0 es la concentracin en el tiempo 0 y depende de la dosis y del Vd segn lo describe la ec. 1: Ke es la constante de eliminacin; e es la base de los logaritmos naturales ya descrita. Supongamos que se administra una dosis de 400 mg (I.V.) a un sujeto con un volumen de distribucin de 50 litros. La ke es de 0.35 h-1. La ke es de 0.35 h-1. Una grfica donde aparece la concentracin (C) en el eje"y" y el tiempo (t) en el eje "x" tiene la forma de una curva exponencial. Ahora, si se construye la grfica con log(C) en el eje "y" y t en el eje "x" se obtiene una recta. La ordenada al origen de esta recta es C0. La pendiente de esta recta est dada por ke/2.303. El dividir entre 2.303 es un factor de correccin entre el logaritmo base 10 que usamos comnmente y el logaritmo natural con base e que aparece en la ec. 4. ronda se eliminan 16 equipos; en la segunda ronda 8; en la tercera o cuartos de final, 4; en la semifinal 2 y, por ltimo, en la final se elimina a 1 equipo y slo queda el ganador. Como se ve, mientras ms equipos hay, ms equipos se eliminan. No se elimina un nmero constante de equipos por ronda, sino una proporcin constante (la mitad) de los equipos que quedan. Una grfica donde el nmero de equipos aparece en el eje y mientras que el nmero de ronda aparece en el eje x es una curva exponencial. Por otra parte, si se construye una grfica con el logaritmo del nmero de equipos en el eje y y el nmero de ronda en el eje x, la grfica resultante es una lnea recta. Es mucho ms fcil entender una recta que una curva; por ello es comn que este tipo de resultados se representen con una recta en coordenadas semilogartmicas, donde uno de los ejes es logartmico. Regresemos ahora a la administracin de un frmaco al organismo. Si se asume que el modelo es de un compartimiento y el frmaco se administra por I.V., el Como se seal, la Farmacocintica, para ser til, debe de proporcionar parmetros sencillos que sean descriptivos. Un parmetro que es muy til para describir la eliminacin es la vida media. Se define como vida media al tiempo que tiene que transcurrir para que la concentracin de un frmaco en la sangre disminuya un 50%. Podemos obtener fcilmente la vida media del ejemplo anterior observando en la grfica, ya sea lineal o logartmica, cunto tiempo transcurre durante el cambio de C, de 800 a 400 mg/L? Es aproximadamente de 2 horas. Veremos que es el mismo tiempo para que C pase de 400 a 200 mg/L y de 100 a 50 mg/L. Si recordamos nuestro ejemplo del torneo de futbol, podemos decir que la vida media es para la concentracin sangunea lo que una ronda del torneo es para los equipos. Despus de una ronda, los equipos que quedan en el torneo son la mitad de los que quedaban antes de la ronda. As mismo, despus de una vida media la concentracin que queda es la mitad de la que haba anteriormente. La vida media (que se abrevia como t1/2) se puede calcular fcilmente como: ln2 0.693 t1/2 = = ec. 5 ke ke

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Otro parmetro importante para entender la eliminacin es la depuracin. Nuevamente, es conveniente recurrir al modelo del barril con agua y un agujero para hacer una analoga. Como se ha visto, el vaciado del agua del barril depende de dos factores, el volumen de agua en el barril y el tamao del agujero. Si se colocan 5 litros de agua en el barril, ste se vaciar mas rpido que si se colocan 20 litros. Esto mismo sucede con los frmacos. Un frmaco que tiene un volumen de distribucin grande, tardar mas tiempo en ser eliminado que uno que tiene un Vd pequeo. Podemos definir entonces a la depuracin como al volumen que es limpiado de un frmaco por unidad de tiempo. Las unidades de depuracin son l/h o ml/min. Se tiene entonces que existe una relacin entre el volumen de distribucin, la depuracin (que se abrevia CL del ingls "clearance") y la vida media (o la constante de eliminacin), que se expresa con la siguiente ecuacin: 0.693 CL ke = = ec. 6 t1/2 Vd Por lo anterior, resulta sencillo calcular la depuracin despejando en la ec. 6 de la siguiente forma: CL = Vdke ec. 7 Se puede calcular la depuracin del ejemplo anterior sin mayor dificultad. Si Vd es 50 litros y ke = 0.35 h-1 (0.35 por hora), CL es 17.5 L/h. Si consideramos la ec. 6, podremos reiterar la importancia del volumen de distribucin. Supongamos que tenemos un sujeto al que se le administran 500 mg de un frmaco que tiene un Vd de 50 litros y una CL de 100 L/h. Ahora, se tiene otro sujeto obeso que tiene un Vd de 90 litros. Si aplicamos las ecuaciones 1 y 6, veremos que no slo cambian las concentraciones que se alcanzan, sino tambin el tiempo que permanece el frmaco en el organismo. 3. Absorcin. Como ya se ha mencionado, cuando la administracin de un frmaco no es intravenosa, sino que es por otra va, como la oral, la absorcin se lleva a cabo de manera gradual y puede ser incompleta. La absorcin es gradual ya que con la administracin oral el frmaco debe de disolverse en los contenidos gastrointestinales y atravesar la mucosa para lograr llegar a la circulacin. Por otro lado, parte de la dosis se puede perder por varias razones. Una de ellas es que sea evacuada antes de que pueda ser absorbida. La otra es que, a pesar de ser absorbido, el frmaco es metabolizado por el hgado o por la mucosa l antes de que pueda ser distribuido por la circulacin

sistmica. A este metabolismo se le llama efecto de primer paso. La absorcin gradual, al igual que la eliminacin, tambin puede ser descrita por un proceso exponencial. Por otro lado, en el caso de que no se absorba la totalidad de la dosis, es necesario realizar una correccin. De esta manera, el curso temporal de las concentraciones de un frmaco en sangre, que se administra por va oral u otra va extravascular queda descrito por la siguiente ecuacin: FD C = (e-ket - e-kat) Vd ec.8

Donde F es la fraccin de dosis que se absorbe, tambin llamada biodisponibilidad, y ka es la constante de absorcin. Supongamos que se tiene un frmaco cuyo Vd es de 40 litros, su ke es de 0.4 h-1, su ka es de 4 h-1 y se administra una dosis de 100 mg de la que se absorbe 80% (es decir que F es de 0.8). Al hacer la grfica de C en el eje y y t en el eje x se puede ver cmo aumenta la concentracin del frmaco en sangre como consecuencia del proceso de absorcin. Se alcanza un mximo y posteriormente se observa como caen las concentraciones en sangre como consecuencia del proceso de eliminacin. Cuando se administra un frmaco por va oral, la concentracin en sangre aumenta, llega a un mximo y luego disminuye. De esta forma, podemos esperar que, de manera similar, el efecto farmacolgico tome un cierto tiempo en aparecer, alcance un pico de intensidad, y luego desaparezca. Sin embargo, el curso temporal de los efectos no es exactamente igual que el de las concentraciones en sangre. En la prctica siguiente se ver cmo se puede describir el curso temporal del efecto a partir del curso temporal de las concentraciones. Sin embargo, es muy importante el que se entienda la influencia de los parmetros farmacocinticos al disear un rgimen de dosis y manejar el concepto de ventana teraputica. Esta ventana est definida por un lmite de concentracin sangunea inferior que se llama concentracin mnima efectiva. En concentraciones por debajo de este lmite, el efecto es insuficiente para lograr el objeivo teraputico. El lmite superior de la ventana est definido por la concentracin mxima tolerada. Es decir, en concentraciones por arriba de este umbral se producen efectos colaterales. El objetivo de un rgimen de

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dosificacin es el que las concentraciones en sangre se mantengan por arriba de la mnima teraputica, pero por abajo de la mxima tolerada. A continuacin realice los siguientes ejercicios utilizando el programa Cintica I. Se le proporcionan los valores de los parmetros armacocinticas relevantes (Vd, CL, t1/2, ke, ka, F) y la va de administracin; tambin se indica la ventana teraputica. Usted debe proponer una dosis. De acuerdo con esta dosis, aparecer la grfica del curso temporal de la concentracin en sangre en funcin del tiempo. Con base en la ventana teraputica, usted deber decidir si la dosis propuesta es adecuada o no. Observe la influencia de los distintos parmetros armacocinticas. 2. DISCUSIN De acuerdo con el procedimiento desarrollado, los datos obtenidos, la informacin disponible sobre el tema y los objetivos planteados, discuta sus resultados. Seale la importancia de conocer e interpretar correctamente los parmetros armacocinticas para el diseo de un rgimen de dosificacin.

IV. REFERENCIAS
1. Gibaldi M. Biopharmaceutics and Clinical Pharmacokinetics. 4th ed. Filadelfia-Londres: Lea & Febiger; 1991. 2. Rowland M & Tozer TN. Clinical Pharmacokinetics: Concepts and Applications. 2nd ed. Filadelfia-Londres: Lea & Febiger; 1989. 3. Woerlee GM. Kinetics and Dynamics of Intravenous Anesthetics. Dordrecht-Boston-London; 1992.

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FARMACOCINTICA II Relacin entre concentracin plasmtica y efecto farmacolgico
Gilberto Castaeda Hernndez y Enrique Lpez y Martnez

I. INTRODUCCIN
Antecedentes Como se mencion en la primera prctica de Farmacocintica, esta ciencia estudia tanto la evolucin de las concentraciones de un frmaco en sangre despus de su administracin, como el curso temporal del efecto farmacolgico. Ya se revis cmo afectan a la concentracin del frmaco en sangre parmetros tales como el volumen de distribucin y la depuracin. En este ejercicio se estudiar cmo se relacionan las concentraciones del frmaco en la sangre circulante con el efecto observado. Objetivos generales Determinar la relacin que existe entre la evolucin temporal de las concentraciones de un frmaco en san-gre y el curso temporal del efecto, despus de su administracin intravenosa y oral. Asimismo, describir la influencia de los cambios en los parmetros farmacocinticos sobre la respuesta farmacolgica y la relacin concentracin-efecto.

Programa Cintica II - Si la computadora no entra directamente a Windows, escriba WIN y oprima la tecla Intro. - Entrar a la ventana de programas de Farmacologa. - Seleccione el programa Cintica II. - Al entrar al programa, registrar su grupo y su nombre. A partir de ese momento, elija el tema y atienda las indicaciones de la pantalla y proceda a realizar sus experimentos. Para facilitar el trabajo en la computadora, se han colocado los valores de los parmetros farmacocinticos en el orden en que aparecen en las siguientes tablas para cada proyecto. Estos datos se escribirn automticamente cuando se soliciten a travs de la lnea superior que dice Proyectos. Para los ejercicios de las pginas 84 y 85 elija Proyectos 1, para los de las pginas siguientes, Proyectos 2. Desde luego, se pueden elegir libremente otros valores no especificados en las tablas. No olvide cumplir con todos los objetivos de la prctica. En la prctica anterior se vio que, para poder describir el curso temporal de la concentracin de un frmaco en sangre, se recurre a modelos compartamentales. El modelo ms sencillo es el modelo de un compartimiento. En este modelo se supone que el frmaco entra al organismo y se distribuye de manera instantnea. Si se administra el frmaco por la va intravenosa, el curso temporal del efecto est descrito por: C = C0e-ket ec. 1

II. PROCEDIMIENTO
El procedimiento de la prctica consiste en el manejo interactivo del programa Cintica II en la computadora, siguiendo las instrucciones correspondientes, con el fin de observar la influencia de diversos parmetros farmacocinticos y de relacin concentracin-efecto en el curso temporal de los efectos producidos por un frmaco. A continuacin, se describen las indicaciones que debern seguirse para resolver los ejercicios que presenta la prctica en la computadora.

Donde C0 est dada por la dosis y el volumen de distribucin, como se vio en la prctica anterior (C0 = D/Vd). Cuando el frmaco se administra por va oral, o por cualquier otra va extravascular, entonces hay que tomar en cuenta a la absorcin y a la fraccin de dosis que se

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absorbe (es decir posibles prdidas). En este caso, el curso temporal de la concentracin est dado por: C = FD ( e-ket e-kat ) Vd ec.2

Parmetro Emax EC50 h

Ejemplo 1 100 25 1

Ejemplo 2 50 25 1

Ejemplo 3 25 25 1

Como en el modelo de un compartimiento, se supone que la distribucin es instantnea, el frmaco llega al sitio de accin de manera inmediata. En este caso, se puede considerar que hay una relacin directa entre la concentracin de frmaco en sangre y el efecto que se produce. La concentracin es sangre es un reflejo de la concentracin en el sitio efector. La relacin entre la concentracin de un frmaco y el efecto farmacolgico est descrita por curvas sigmoidales, como se ha visto en prcticas anteriores. Estas curvas sigmoidales pueden ser explicadas por la ecuacin de Hill: Emax Ch E = ec. 3 EC50h + Ch Donde E es el efecto medido a cualquier tiempo, Emax es el efecto mximo posible que se puede obtener con ese frmaco, C es la concentracin en sangre, EC50 es la concentracin sangunea que produce un efecto que es igual a la mitad del efecto mximo y h es el nmero de Hill, que indica la pendiente de la curva, es decir el grado de inclinacin. El Emax es la expresin de la eficacia del frmaco, mientras que la EC50 es la expresin de la potencia. Puede verse que en la ec. 3, no aparece el tiempo. Esto quiere decir que la magnitud del efecto depende nicamente de la concentracin que se est alcanzando. Veamos ahora algunos ejemplos de esta relacin. Primero, la consecuencia de cambios en Emax. Proyecto

Puede observarse que la magnitud del efecto de un frmaco depende de Emax. Discuta sus resultados y anote sus conclusiones: Veamos ahora la consecuencia de cambios en EC50. Proyecto INFLUENCIA DEL CAMBIO DE LA CONCENTRACIN EFECTIVA MEDIA (EC50) EN LA RELACIN CONCENTRACIN-EFECTO Metodologa. Utilice el programa para obtener, para diferentes concentraciones, las curvas dosis-efecto que se indican en la siguiente tabla: Parmetro Emax EC50 h Ejemplo 1 100 100 1 Ejemplo 2 100 50 1 Ejemplo 3 100 25 1

Hiptesis experimental. Si EC50 es pequea, la curva se desplaza a la izquierda; si EC50 es grande, la curva se desplaza a la derecha. Discuta sus resultados: ______________________________________________

INFLUENCIA DEL CAMBIO DEL EFECTO MXIMO (EMAX) EN LAS CURVAS DOSIS-EFECTO
Metodologa. En la parte superior de la pantalla aparece una lnea que dice Proyecto. Desde ah se pueden elegir los parmetros para cada proyecto; el programa llenar los datos, por lo cual no ser necesario escribirlos uno por uno. Utilice el programa para obtener, para diferentes concentraciones, las curvas dosis-efecto que se indican en la siguiente tabla:

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Se comprueba la hiptesis experimental? ______________________________________________ ______________________________________________ Finalmente, veamos la consecuencia de cambios en los coeficientes de Hill. Proyecto

Ejemplo 1. Ventana teraputica Parmetro Emax EC50 h Efecto teraputico 100 5 1 Efecto txico 100 100 1

COMPORTAMIENTO DE LA RELACIN CONCENTRACINEFECTO EN FUNCIN DE LOS CAMBIOS EN EL COEFICIENTE DE HILL

Ejemplo 2. Ventana teraputica Parmetro txico EC50 h Efecto teraputico Emax 20 1 Efecto 50 200 4 100

Metodologa. Utilice el programa para obtener, para diferentes concentraciones, las curvas dosis-efecto que se indican en la siguiente tabla: Parmetro Emax EC50 h Ejemplo 1 Ejemplo 2 100 25 1 100 25 2 Ejemplo 3 100 25 4

Ejemplo 3. Ventana teraputica Parmetro Emax EC50 h Efecto teraputico 100 25 2 Efecto txico 100 50 1

Hiptesis experimental. Cuando h es ms grande, la curva es empinada; es decir que pequeos cambios en la concentracin resultan en grandes cambios en el efecto. Cuando h es pequea, la curva es menos empinada, de manera que un cambio en concentracin produce un cambio no tan grande en el efecto. Se comprueba la hiptesis experimental? Es necesario conocer la relacin entre la concentracin y los efectos teraputico y txico para poder establecer la ventana teraputica (ver Prctica anterior). La ventana teraputica es el rango de concentraciones en el que el efecto teraputico se da en la magnitud necesaria, mientras que el efecto txico se mantiene a la intensidad ms reducida posible. Veamos ahora algunos ejemplos donde se da la relacin entre la concentracin y el efecto teraputico y el efecto txico. Tomando en cuenta que necesitamos que el efecto teraputico sea mayor a 25% y el efecto txico sea menor a 25%, defina usted las ventanas teraputicas para los ejemplos siguientes:

Puede verse que en algunos casos la ventana teraputica es amplia y en otros es muy estrecha. Los medicamentos con ventana teraputica estrecha, como los aminoglucsidos y la digoxina, son de empleo muy delicado debido a que pequeos errores en la dosificacin pueden producir efectos txicos muy graves y, en ciertos casos, fatales. Veamos ahora algunos ejemplos del curso temporal del efecto tomando en cuenta el curso temporal de la concentracin. La relacin entre la concentracin (C) y el efecto (E) es compleja, ya que es sigmoidal y no lineal. Debido a esta relacin compleja, no es posible predecir el curso temporal del efecto a partir nicamente de los datos de concentracin. Sin embargo, la computadora es una herramienta muy til que nos permite hacer simulaciones para entender cmo evoluciona el efecto, lo cual representa el objetivo cuando se administra un medicamento. Inicialmente, supongamos que la relacin entre la concentracin y la respuesta es constante. Tomemos al ca-so ms sencillo, es decir, la administracin intravenosa. El curso temporal del efecto se puede obtener combinando las ecuaciones 1 y 3.

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Observemos los cambios en el efecto al cambiar la ke, o sea la vida media.

Curso temporal del efecto farmacolgico: consecuencia de cambios en vida media
Pparmetro Ejemplo 1 Ejemplo 2 Ejemplo 3

Curso temporal del efecto farmacolgico: consecuencia de cambios en emax

Parmetro Ejemplo 1 Ejemplo 2 Ejemplo 3

EMAX (%) EC50 (MG/L) H D (MG) VD (L) KE (H-1) VIDA MEDIA (H)

100 25 4 1000 10 0.173 4

100 25 4 1000 10 0.087 8

100 25 4 1000 10 0.043 16

EMAX (%) EC50 (MG/L) H D (MG) VD (L) KE (H-1) VIDA MEDIA (H)

100 25 4 1000 10 0.173 4

50 25 4 1000 10 0.173 4

25 25 4 1000 10 0.173 4

Puede observarse, como es de esperarse, que a vida media mas larga (y por ende una ke menor) mayor duracin del efecto. Veamos ahora la consecuencia de cambios en el volumen de distribucin.
Curso temporal del efecto farmacolgico: consecuencia de cambios en volumen de distribucin Parmetro EMAX (%) EC50 (MG/L) H D (MG) VD (L) KE (H-1) VIDA MEDIA (H) Ejemplo 1 100 25 4 1000 10 0.173 4 Ejemplo 2 100 25 4 1000 20 0.173 4 Ejemplo 3 100 25 4 1000 40 0.173 4 Parmetro Parmetro EMAX (%)

Curso temporal del efecto farmacolgico: consecuencia de cambios en EC50 Ejemplo 1 100 25 4 1000 10 0.173 4 Ejemplo 2 100 50 4 1000 10 0.173 4 Ejemplo 3 100 100 4 1000 10 0.173 4

EC50 (MG/L) H D (MG) VD (L) KE (H-1) VIDA MEDIA (H)

Curso temporal del efecto farmacolgico: consecuencia de cambios en h

Ejemplo 1

Ejemplo 2 100 25 2 1000 10 0.173 4

Ejemplo 3 100 EC50 25 1 1000 10 0.173 4

Puede observarse que un aumento al doble del volumen de distribucin produce una reduccin a la mitad de las concentraciones en sangre. sin embargo, la reduccin en los efectos es mayor, ya que la relacin concentracin-efecto no es lineal. veamos ahora la influencia de cambios en la relacin concentracin efecto, manteniendo constantes los parmetros que determinan el curso temporal de la concentracin

EMAX (%) 100 (MG/L) 25 H 4 D (MG) 1000 VD (L) 10 KE (H-1) 0.173 VIDA MEDIA (H) 4

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similar a lo obtenido en el caso de la administracin intravenosa. Es interesante, sin embargo observar lo que pasa con cambios en la dosificacin.
Curso temporal del efecto farmacolgico: consecuencia de un cambio de dosis por va oral Parmetro Emax (%) EC50 (mg/L) h D (mg) Vd (L) ke (h-1) Vida media (h) ka (h-1) Ejemplo 1 100 25 4 1000 10 0.173 4 1 Ejemplo 2 100 25 4 500 10 0.173 4 1 Ejemplo 3 100 25 4 250 10 0.173 4 1

Tambin se puede apreciar que algunos cambios fisiolgicos que modifiquen, ya sea al curso temporal de las concentraciones (cambios en Vd o en la vida media) o en la relacin concentracin-efecto (Emax, EC50 o h), pueden alterar considerablemente el curso temporal del efecto. Estos cambios pueden ocurrir en forma abrupta en pacientes cuya condicin se modifica rpidamente, como son los gravemente enfermos (por ejemplo spticos, pacientes con falla orgnica mltiple), que deben de ser vigilados de manera muy estrecha. Asimismo, estos parmetros pueden ser modificados cuando se administran simultneamente varios medicamentos, por lo que es necesario tener mucho cuidado cuando se requiera prescribir ms de un frmaco, vigilando las posibles interacciones farmacocinticas. Por ltimo, cabe sealar que no es posible cambiar la dosificacin de un medicamento de manera caprichosa. Prcticas tales como tomar la mitad de una pastilla, sin tener las bases racionales para ello, pueden ocasionar la ineficacia del tratamiento. Es entonces necesario el asegurarse que el paciente tome sus medicamentos como es debido, respetando las indicaciones correspondientes.

Como puede verse en este ejemplo, una reduccin de la dosificacin a la mitad no produce una reduccin proporcional en el efecto farmacolgico. Veamos ahora cmo afectan los cambios en la biodisponibilidad, es decir en la fraccin de dosis que alcanza la circulacin sangunea (F).
Curso temporal del efecto farmacolgico: consecuencia de un cambio de la biodisponibilidad Parmetro Emax (%) EC50 (mg/L) h D (mg) F Vd (L) ke (h-1) Vida media (h) ka (h-1) Ejemplo 1 100 25 4 1000 1 10 0.173 4 1 Ejemplo 2 100 25 4 1000 0.5 10 0.173 4 1 Ejemplo 3 100 25 4 1000 0.25 10 0.173 4 1

III. DISCUSIN
De acuerdo con el procedimiento desarrollado, los datos obtenidos, la informacin disponible sobre el tema y los objetivos planteados, discuta sus resultados. Indique la importancia del conocimiento e interpretacin de los parmetros farmacocinticos en el diseo de un rgimen de dosificacin. IV. REFERENCIAS
1. Gibaldi M. Biopharmaceutics and Clinical Pharmacokinetics. 4th ed. Filadelfia-Londres: Lea & Febiger; 1991. 2. Rowland M & Tozer TN. Clinical Pharmacokinetics: Concepts and Applications. 2nd ed. Filadelfia-Londres: Lea & Febiger; 1989. 3. Woerlee GM. Kinetics and Dynamics of Intravenous Anesthetics. Dordrecht-Boston-London; 1992. 4. Gabrielsson G, Weiner D. Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Data Analysis. Stockholm, Swedish: Pharmaceutical Press; 1994.

Puede observarse que cambios equivalentes a cambios en la dosis.

en

son

A partir de estos resultados se puede apreciar que las alteraciones en los parmetros farmacocinticos y de relacin concentracin-efecto pueden tener consecuencias importantes en la magnitud y duracin de los efectos que se manifiestan al administrar un medicamento. Asimismo, que la determinacin de un rgimen de admi-nistracin requiere de investigacin apoyada en una metodologa sistemtica.

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CURVA DE DOSIS-RESPUESTA GRADUAL
Hidem Aguilar Mariscal, Miguel Lujn Estrada y Rodolfo Rodrguez Carranza

I.

INTRODUCCIN

Se sabe que la actividad de las clulas puede ser modificada por la presencia de agentes qumicos que alteran de algn modo los procesos bioqumicos a los cuales estn ligadas sus funciones. Asimismo, que para que estos agentes ejerzan su accin sobre las funciones de una clula es necesario que alcancen cierta concentracin umbral en el medio que lo rodea e interacten con un sitio especfico, denominado receptor. Por otro lado, se acepta que el efecto de un frmaco es cuantitativo y no cualitativo; es decir, los frmacos slo son capaces de reproducir o aumentar o de disminuir o bloquear la actividad de una clula, de un tejido, de un rgano, etctera. No son capaces de crear una nueva funcin celular u orgnica. En este contexto, el efecto de un frmaco tiene dos propiedades: es susceptible de medicin y tiene valor cero cuando la dosis es cero. Cuando la concentracin es inferior a la umbral (subumbral) no se producen alteraciones detectables en la funcin celular. Con dosis suficientes se presenta una respuesta tisular que, dentro de ciertos lmites, depende de la magnitud de la dosis (respuesta gradual). Lo anterior fundamenta uno de los principios bsicos de la farmacologa de importancia experimental y clnica. La representacin grfica de este tipo de relacin se denomina curva dosis-respuesta gradual. La dosis, expresada en concentracin molar, es la variable independiente y, convencionalmente, corresponde a la escala horizontal o abscisa; la magnitud del efecto, o de la respuesta, es la variable dependiente y corresponde a la escala vertical u ordenada, puesto que su valor depende de la dosis. Cuando se emplea escala aritmtica, la

forma caracterstica de la curva dosis-respuesta es hiperblica; cuando la dosis se tabula en una escala geomtrica o logartmica es sigmoidea. La ltima curva tiene ciertas ventajas prcticas; la parte central es lineal y facilita la comparacin de las dosis efectivas medias (DE50) de diversos frmacos y el intervalo entre cada dosis es constante, por lo que es posible manejar un nmero grande de dosis. Por otro lado, en trminos muy simples,se postula que una molcula del frmaco interacta con un sitio especfico de la clula para producir una respuesta biolgica.Se sabe que este sitio de unin es una macromolcula de tipo proteico que presenta caractersticas fisicoqumicas y conformacionales precisas, y existe una gama muy amplia de datos experimentales que demuestran la exis-tencia de receptores para frmacos como la acetilcolina, noradrenalina, histamina, etctera. En el caso de la acetilcolina se han caracterizado dos tipos de receptores: nicotnicos y muscarnicos, que se encuentran ampliamente distribuidos en el sistema nervioso central y perifrico. Clark (1885-1941) cre las bases para el estudio de los aspectos cuantitativos de las interacciones entre frmaco y receptor y, con fundamento en sus estudios, se asume que la magnitud de la respuesta es directamente proporcional al nmero de receptores ocupados por las molculas del frmaco. De lo anterior se han derivado conceptos tiles para la interpretacin de las curvas dosis-respuesta graduales: Afinidad. Capacidad de un frmaco para unirse a un receptor; un ndice es la dosis que produce 50% de la respuesta mxima, o la disminucin de 50% de la actividad fisiolgica.

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Eficacia o actividad intrnseca. Capacidad de un frmaco para generar un efecto biolgico. Por lo anterior, el trmino de agonista se aplica a un frmaco que posee afinidad y eficacia. A los frmacos que slo pueden generar una respuesta parcial, que poseen menor eficacia o actividad intrnseca que el agonista puro, se les denomina agonistas parciales. Un antagonista es aquel frmaco capaz de ocupar el receptor (afinidad), pero carece de eficacia o actividad intrnseca; sus efectos biolgicos son consecuencia de la inhibicin de la accin del agonista al competir por los mismos sitios de unin. Los frmacos relacionados estructuralmente pueden tener la misma eficacia, pero diferentes afinidades, o bien poseer diferentes eficacias, incluso algunos pueden actuar como antagonistas. En el animal ntegro, la relacin entre las dosis y la respuesta con frecuencia puede apreciarse como un fenmeno relativamente simple; sin embargo, el efecto observado suele estar afectado por diversos factores, principalmente de tipo farmacodinmico y farmacocintico, que probablemente enmascaren esta relacin. Por ello, los farmaclogos experimentales suelen emplear preparaciones de rganos aislados, in vitro, para identificar y cuantificar los efectos farmacolgicos. Tales rga-nos, aunque estn aislados del organismo, pueden mantenerse en un estado razonablemente satisfactorio durante cierto tiempo y permiten cuantificar con mayor claridad la relacin dosis-efecto. El leon aislado de cobayo es una de las preparaciones ms valiosas y econmicas para la cuantificacin del efecto farmacolgico. A diferencia del intestino de ciertas especies (conejo), el leon de cobayo muestra poca actividad espontnea, su viabilidad se extiende a ms de 12 horas y es altamente confiable para observar los cambios inducidos por los frmacos en la tensin muscular. El leon posee ganglios parasimpticos, neuronas postganglionares, receptores colinrgicos, nicotnicos y muscarnicos, y otros tipos de receptores. Es, adems, muy sensible al efecto de diversos agonistas, particularmente en su regin terminal. En este rgano, la acetilcolina produce una contraccin inmediata e intensa al unirse directamente con el receptor colinrgico postganglionar. Tiene tambin accin a nivel de receptores nico-tnicos ganglionares, esta accin estimula los ganglios del leon promoviendo la liberacin de acetilcolina de la neurona postganglionar. Por lo anterior, la contraccin producida por la acetilcolina representa

una accin de tipo muscarnico y otra de tipo nicotnico, siendo de mayor importancia la primera. Cabe sealar que tambin el leon de rata presenta caractersticas similares al del cobayo. Objetivos 1. Establecer la relacin dosis-respuesta a la acetilcolina y a la carbamilcolina (carbacol) en el intestino aislado de cobayo. 2. Contrastar la relacin dosis-efecto observada con estos frmacos.

II. DESARROLLO DEL EJERCICIO

Programa computarizado - Del men de opciones, con el ratn, seleccione Farmacologa. - Del men de opciones, seleccione curva D-R gradual. - Seleccione: registrarse. - Seleccione: Laboratorio. - A partir de ese momento, atienda las indicaciones de la pantalla y proceda a realizar sus experimentos. No olvide cumplir con los objetivos de la prctica.

III. RESULTADOS Y DISCUSIN

1. Anote los resultados obtenidos por el grupo, obtenga promedio de respuestas. 2. Construya dos curvas, ubicando en la abscisa las concentraciones molares de la acetilcolina y el carbacol, y en las ordenadas la respuesta obtenida, expresada en g de tensin. 3. Calcule la concentracin eficaz cincuenta (CE50) de la acetilcolina y del carbacol. 4. Analice ambas curvas y emita una breve conclusin sobre la potencia, afinidad y eficacia de los frmacos estudiados.

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Tabla 12.1. Resultados por grupo

Acetilcolina Dosis [M] Log Dosis Promedio de respuesta g tensin % RM*

Carbacol Promedio de respuesta g tensin %RM*

10-

10-

10-

10-

IV. LECTURAS RECOMENDADAS

1. Levine RR. Pharmacology: drug actions and reactions. 4th ed. Boston: Little, Brown and Company; 1991. 2. Staff of the Department of Pharmacology. University of Edinburgh. Pharmacological experiments on isolated preparations. Edinburgh: S. Livingstone Ltd; 1968. 3. Tallarida RJ. Drug synergism and dose effect data analysis. US, Chapman & Hall/CRC; 2000.

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PROGRAMA ACADMICO Y MANUAL DE PRCTICAS DE LABORATORIO

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CURVA DE DOSIS-RESPUESTA CUANTAL Variacin biolgica en el efecto de los frmacos
Enrique Lpez y Martnez y Miguel Lujn Estrada

I. INTRODUCCIN
Uno de los principios fundamentales de la farmacologa establece que la magnitud de la respuesta generada por un frmaco es funcin, dentro de ciertos lmites, de la dosis administrada. En general, las respuestas biolgicas a los frmacos son de tipo gradual; es decir, que la respuesta va aumentando en forma continua hasta alcanzar la capacidad mxima de respuesta de un sistema determinado, cuando se va incrementando tambin en forma progresiva la dosis del frmaco en cuestin. Adems de conocer la capacidad de respuesta de un sistema especfico o de un animal ntegro (unidad biolgica), es importante conocer la relacin que exista entre las dosis de un frmaco y la proporcin de unidades y objetos biolgicos que exhiben un efecto farmacolgico determinado. A este tipo de relacin dosis-efecto se le conoce como cuntico o todo o nada y el objeto biolgico puede ser un organismo intacto, un tejido, una clula o un sistema subcelular. En este caso se asume que, a partir de la dosis umbral, la magnitud de la respuesta es independiente de la dosis. Bajo este criterio las unidades biolgicas responden con su mxima capacidad o no responden; por ejemplo, se puede establecer la relacin que existe entre la dosis de un analgsico y el nmero de individuos que reportan alivio total de un dolor especfico. Un ejemplo ms obvio lo constituye la relacin entre la dosis y la presencia de una reaccin txica determinada en un grupo de individuos que recibieron un medicamento. En ambos casos, para explorar esta relacin es necesario disponer de un buen nmero de unidades biolgicas y conocer cules y cuntas de ellas respondieron o no a una dosis determinada.

De lo anterior, se puede entender que la dosisrespuesta cuantal es una expresin de la frecuencia con la cual una dosis de un frmaco produ-ce una respuesta; mientras que la dosisrespuesta gradual es una expresin de la intensidad de una respuesta. Por otro lado, a pesar de pertenecer a la misma especie y sexo, o ser descendientes de los mismos progenitores, los organismos superiores manifiestan mltiples diferencias que los convierten en seres nicos. Por ello, los gustos, apariencias, conducta y las respuestas a la administracin de medicamentos varan de un individuo a otro y se ha demostrado la existencia de grandes diferencias en la susceptibilidad a los frmacos entre los animales de diferentes especies y aun entre los miembros de una misma especie; asimismo, el grado de susceptibilidad a un frmaco se distribuye en la poblacin como otros caracteres biolgicos, de manera que la sensibilidad individual vara alrededor de una media, en forma tal que si esta variacin se analiza grficamente se obtiene un histograma. En su forma bsica, la curva de dosis-respuesta cuantal toma la forma de una distribucin normal o gausiana, modelo matemtico que se aproxima al lmite a que llegara el histograma si el nmero de sujetos estudiados fuera muy grande y los intervalos de dosis muy pequeos. Cuando se acumulan los porcentajes de los sujetos que han respondido a cada nivel de dosis, la grfica se aproxima a la curva en S itlica (curva normal acumulada o integrada). La construccin de una curva de esta naturaleza implica el haber administrado cada una de varias dosis del frmaco en estudio a un grupo de sujetos y el haber establecido el porcentaje de stos que reacciona con el efecto buscado. Estos porcentajes se usan para

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determinar puntos en una grfica en la que las ordenadas representan la frecuencia de una respuesta y las abscisas la dosis administrada. El lugar de los puntos resulta en una curva en S itlica, la que relaciona el porcentaje de individuos que mostraron un efecto especfico con cada una de las dosis administradas. Frecuentemente estas curvas muestran un trazo definido en un extremo de la curva, habitualmente el superior. Este trazo puede corregirse con una transformacin matemtica apropiada de la dosis; la ms frecuentemente usada es la transformacin logartmica, en la cual la dosis simplemente se convierte en el logaritmo de la dosis; esto mejora sustancialmente la forma y la simetra de las curvas. Las curvas normales integradas son generalmente lineales en la parte central, comprendiendo de 16 a 84% de la respuesta; sin embargo, sus extremos no son habitualmente lineales y, de hecho, slo se aproximan asintticamente a los lmites de la respuesta superior e inferior. Para hacer que las curvas de dosis respuesta cunticas sean lineales, los datos se trazan en una grfica en la que en las ordenadas se expresan simplemente en mltiplos de la desviacin tipo, que se llaman desviaciones equivalentes normales. Este sistema fue ulteriormente modificado con la eliminacin de los signos positivo y negativo con la frmula de agregar cinco a cada desviacin. A esta unidad de respuesta se le llama probita o probit y existen tablas que facilitan la conversin de porcentajes a probits (ver Apndice). Todas estas transformaciones facilitan los clculos estadsticos. La curva cuantal nos permite conocer la dosis mnima necesaria (umbral) para producir un efecto determinado en una muestra de una poblacin de unidades biolgicas. En el mismo sistema, la mediana de la curva es la dosis con la cual el 50% de la poblacin manifiesta un efecto especfico y el 50% no presenta tal efecto. Por ello, el trmino de dosis efectiva media (DE50), o de dosis txica media (DT50), se emplea para expresar la cantidad mnima necesaria de un frmaco para provocar un efecto farmacolgico determinado en el 50% de la poblacin. Considerando la diversidad de efectos farmacolgicos, es claro que para cada medicamento pueden establecerse varias DE50, diferentes DT50 y la dosis letal media (DL50). Como ya se mencion, la administracin de un frmaco a diferentes sujetos puede inducir efectos desiguales, tanto en intensidad como en naturaleza. De hecho, la magnitud de la respuesta farmacolgica depende de la susceptibilidad individual y de diversos factores como raza, edad, sexo, etctera, y de las variaciones fisiolgicas contnuas

que se presentan en un mismo individuo. Al respecto, se sabe que los sistemas y funciones orgnicas de una gran variedad de especies biolgicas, incluido el hombre, oscilan rtmicamente en funcin del tiempo. La temperatura corporal, la presin arterial, la atencin, el estado de nimo, la liberacin de hormonas, la formacin y eliminacin de productos metablicos, etctera, lejos de ser constantes, experimentan variaciones regulares, rtmicas, que cumplen un papel fisiolgico determinado en el organismo; esta oscilacin rtmica es una propiedad fundamental de los seres vivos, que se observa en todos los niveles de organizacin biolgica, desde los sistemas enzimticos hasta el organismo ntegro y an en la conducta social. Se ha identificado una gran variedad de rtmos en diversas especies, los cuales difieren importantemente en cuanto a su frecuencia, que puede variar desde fracciones de minuto a das, semanas, meses y, hasta, aos. La frecuencia ms conocida es la circdica o circadiana, que implica variaciones regulares en el curso de las 24 horas. El ciclo sueo-vigilia y la liberacin de algunas hormonas son ejemplo de variaciones circdicas. Inicialmente se pens que los ritmos biolgicos constituan un simple reflejo de algn evento geofsico externo, como la salida y puesta del sol; ahora se acepta que los ritmos biolgicos son endgenos e innatos; es decir, dependientes slo de mecanismos troquelados en la materia viva. Si los sistemas biolgicos estn cambiando rtmicamente, se puede deducir que el organismo es una entidad bioqumicamente distinta en las diferentes fases de un determinado ciclo. Por lo tanto, no es sorprendente que si un organismo es sujeto a la influencia de un estmulo, concretamente de un frmaco, durante una fase del ritmo la respuesta sea distinta de aquella que produce el mismo estmulo durante otra fase. Fueron Reinberg y Halberg en 1971 los primeros en demostrar que el efecto de un buen nmero de sustancias qumicas dependa claramente de la fase del ritmo circdico durante la cual se administraba el frmaco. Por otro lado, las diferencias en la magnitud de la respuesta a un frmaco pueden tener dos variantes; las respuestas obtenidas con dosis que en la mayora de los casos son insuficientes, y las respuestas que se obtie-

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PROGRAMA ACADMICO Y MANUAL DE PRCTICAS DE LABORATORIO

nen slo con dosis que en la mayora de los casos resultan excesivas. De esta manera, se habla de sujetos hipersusceptibles y sujetos hiposusceptibles. A nivel experimental es posible cuantificar las variaciones de las dosis que producen efectos en sujetos especficos. Para la respuesta gradual se hace a partir de la medicin de la magnitud del efecto. Para respuestas "todo o nada" o cuantales, se hace a partir del nmero de casos. Los ejemplos de esta sesin se refieren a respuestas cuantales, entre otros motivos porque el ndice teraputico, que se refiere a nmero de casos, y a las respuestas txica y letal, son del tipo cuantal. Como ya se mencion, la dosis de cualquier frmaco que produce efecto en 50 % de los individuos que la reciben se conoce como dosis efectiva 50 (DE50) y la dosis que mata a 50 % de los individuos se denomina letal media (DL50) que, por razones ticas, slo puede ser estudiada en animales de laboratorio. Estos parmetros pueden cambiar dependiendo de condiciones individuales y tambin puede estar influida por la hora del da, entre otros factores. Por lo tanto, el resultado de administrar la misma dosis de un frmaco a los animales de un grupo experimental puede dar lugar a que slo algunos de ellos presenten efectos, mientras que otros no (respuesta todo o nada), dependiendo de diferentes condiciones que pueden ser controladas experimentalmente para su estudio. Cuando se conocen la DL50 y la pendiente de la curva dosis-respuesta (S), se puede definir un modelo matemtico a travs de una funcin, de la cual se pueden obtener diferentes DL, como DL10, DL90, etctera, y, por lo tanto, hacer comparaciones de estos parmetros para obtener ndices de utilidad prctica, como el ndice teraputico o margen de seguridad. La principal ventaja de un modelo matemtico es la posibilidad de predecir resultados. El programa computarizado DE50 es un ejem-plo de esta aplicacin. Un parmetro es una variable cuyo valor no se puede obtener por medicin directa; es decir, se obtiene mediante clculo o se le asigna un valor arbitrario. Por ejemplo, se puede medir el tiempo y la distancia y con estas variables se obtiene por divisin distancia/tiempo el parmetro velocidad. La DL50 y la funcin pendiente (S) son parmetros.

Objetivos 1. Disear experimentos para obtener el parmetro DL50 con sus lmites de confianza, su representacion grfica e interpretacin. 2. Describir la variacin circadiana de la susceptibilidad de los ratones al efecto letal de morfina. 3. Describir la variacin en la susceptibilidad de distintas cepas de ratones al efecto letal de clindamicina. 4. Analizar la variacin en la susceptibilidad de los ratones de distinta edad al efecto letal de la difenil-hidantona. 5. Investigar las consecuencias de la variabilidad biolgica originada por ciclos circdicos sobre la administracin de frmacos en humanos, especialmente en los casos de anestsicos generales y analgsicos opioides.

II. DESARROLLO DEL EJERCICIO

a) Diseo preliminar Para obtener el valor de la DL50 se recomienda una exploracin inicial de las dosis que producen efecto letal en unos diez ratones, a los que se administra la siguiente secuencia de dosis, utilizando dos ratones por dosis: Tabla 7.1 Dosis mg/kg 10 31.6 100 316 1000 N de ratones 2 2 2 2 2 N de muertes 0 0 1 2 2 % de muertes 0 0 50 100 100

En la tabla 10.1 se puede ver que la dosis letal media est cercana a 100 mg/kg, por lo cual el diseo del experimento definitivo podra ser (tabla 7.2):

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Tabla 7.2 Dosis mg/kg 10 N de ratones 8 8 8 8 8 500 8 8 N de muertes % de muertes

c) La funcin pendiente (S) - Interpretacin. Mientras que la DL50 es una estimacin puntual, S es una medida de dispersin, a partir de la cual se puede conocer la variacin normal de la DL50; es decir, de la variabilidad biolgica. Si la funcin pendiente tiene un valor cercano a 1, la variacin es pequea y a medida que incrementa su valor, la variacin es mayor.
DL84

/DL50+DL50/DL16
2

s = Finalmente, la representacin grfica log (dosis)-% de respuesta puede ayudar a seleccionar las dosis ptimas.

El programa requiere especificar nicamente la dosis menor y la mayor. b) Ejercicios iniciales - Realizar un experimento para calcular la DL50 de la morfina a las 20 horas. Utilice 6 dosis, desde 20 hasta 500, con 8 ratones por dosis y anote los resultados en la tabla 7.3.

Dosis mayor baja

Dosis menor alta

Dosis adecuadas

Tabla 7.3
Dosis mg/kg 20 N de ratones 8 8 8 8 8 N de muertes % de muertes

d) Ejercicios especficos Recomendaciones generales: - Se requieren como mnimo aproximadamente seis dosis. - La dosis mayor debe ser al menos diez veces mayor que la dosis menor. - Se necesitan aproximadamente ocho animales por dosis. - La exploracin inicial aproximada de la DL50 se puede obtener con cinco dosis, entre 10 y 100 entre 1 y 100 10 y 100 entre 100 y 1 000.

DL50

Intervalo de confianza a 95% Intervalo de confianza a 95%

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III. RESULTADOS Y DISCUSIN

1. Disee y realice un experimento para comparar la variacin de la DL50 de la difenilhindatona en ratones de diferentes edades. Represente sus resultados en la figura 7.1. Analice los resultados obtenidos y seale cul es la influencia de la edad sobre la DL50 de la defenilhidantona.

2. Disee y realice un experimento para obtener las DL50 de la clindamicina en diferentes cepas de ratones. Represente sus resultados en una grfica comparativa, utilizando barras con sus respectivos lmites de confianza (fig. 7.2). Analice los resultados obtenidos y seale cul es la Influencia de la cepa del ratn sobre la DL50 de la clindamicina. ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ Cules son fenmeno? las implicaciones clnicas de este

______________________________________
__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ Cules son las implicaciones clnicas de este fenmeno? __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

______________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

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500 450 400 350 DL50 (mg/kg) 300 250 200 150 100 50 0 0 4 8 12 16 Edades 20 24 28 32

8.1. Variacin de la dosis letal media de la difenilhidantona.

1 400 1 200 1 000

DL50 (mg/kg)

800 600 400 200 0

Cepas

8.2. Variacin de la dosis letal media de la clindamicina en funcin de la cepa.

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3. Disee y realice un estudio experimental para medir la variacin circdica de la DL50 de la morfina en ratones. Represente sus resultados en una grfica y seale las dosis extremas y la hora en que ocurren (vase fig. 7.3) Analice los resultados obtenidos y seale cul es la influencia de la hora del da sobre la DL50 de la morfina. ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________

Cules son las implicaciones clnicas de este fenmeno? ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________

500 450 400 350 300 DL50 (mg/kg) 250 200 150 100 50 0 Horas del da
7.3. Variacin temporal de la dosis letal media de la morfina.

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IV.

EJERCICIOS ADICIONALES

V. LECTURAS RECOMENDADAS
1. Levine RR. Pharmacology: Drug actions and reactions. 4a. ed. Boston: Little, Brown and Company; 1991. 2. Tallarida RJ. Drug synergism and dose-effect data analysis. U.S.: Chapman & Hall CRC; 2000. 3. Goldstein A. Bioestatics: an introductory text. Nueva York: The McMillan; 1964. 4. DiPalma JR. Drill. Farmacologa mdica. Mxico: La Prensa Mdica Mexicana; 1970. 5. Rodrguez R, Lujn M, Vargas-Ortega E. Cronofarmacologa. Variacin circanual en la sensibilidad del leo de cobayo a la naloxona. En: Avances en el el mecanismo de accin de frmacos. CM Contreras, C Cortinas de Nava, LA Barragn (eds.). Barcelona, Mxico: Masson; 1984. p. 67-74. 6. Reinberg AE. Concepts in chronopharmacology. Ann Rev Pharmacol Toxicol 1992; 32:51-66.

- Buscar en MEDLINE reportes sobre la variacin circdica del efecto analgsico de los opioides. Seleccionar 2. - Buscar en MEDLINE reportes sobre la variacin circdica de la dosis efectiva de anestsicos generales. Seleccionar 2. - Buscar en MEDLINE reportes sobre la variacin de las dosis efectivas de la teofilina en humanos de diferentes edades. Seleccionar 2. - Buscar en MEDLINE reportes sobre la variacin de las dosis efectivas de acetaminofn en los dos sexos. Seleccionar 2. - Comente la importancia de la variabilidad biolgica: 1. En el diseo de experimentos farmacolgicos. 2. En los esquemas de dosificacin para humanos. 3. Entregue este ejercicio al profesor del grupo.

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INTRODUCCIN A LA BIOESTADSTICA*
Enrique Lpez y Martnez y Miguel Lujn Estrada

I. INTRODUCCIN
Por definicin, la estadstica es la ciencia que se ocupa de obtener, describir, e interpretar datos. Esta rama del saber es muy compleja y su aplicacin se extiende a todos los campos del conocimiento. Con sentido prctico, y por sus necesidades especficas, se maneja el trmino de bioestadstica para distinguir a la rama de la estadstica que se aplica en las ciencias biolgicas. En el campo biomdico los problemas de investigacin son preguntas que pueden ser contestadas si se colectan datos (concentraciones de glucosa en sangre, cifras de presin arterial, etctera) y una porcin importante de la investigacin cientfica implica el razonamiento estadstico acerca de los datos que genera un estudio. Por qu es importante la estadstica para el estudiante de medicina y el mdico en ejercicio? Las respuestas ms directas a esta pregunta se pueden enumerar de la siguiente manera: 1. Para fortalecer su pensamiento cientfico. 2. Para entender apropiadamente la parte estadstica de los artculos publicados en las revistas mdicas. 3. Para evitar la interpretacin errnea de datos estadsticos. 4. Para llevar a cabo clculos estadsticos sencillos, especialmente de quellos que permiten interpretar correctamente la literatura publicada. __________________
*"...algunos utilizan la estadstica como los ebrios utilizan los postes: ms para apoyarse que para iluminarse"... Henry Poincar

5. Para usar correctamente los programas disponibles. 6. Para ser capaz de consultar o de referir (sin necesidad de "traductor") datos a un experto. A lo largo del curso de Farmacologa, especialmente durante las sesiones de Fuentes de Informacin, se insiste en la importancia que tiene para la formacin mdica la consulta de las fuentes primarias de informacin. Asimismo, que la lectura de la bibliografa mdica es un proceso que debe iniciarse el primer da de clases, continuar durante todo el proceso educativo y ser parte de la actividad cotidiana del mdico en ejercicio. Pero no basta la lectura de la informacin disponible. Ante el volumen de informacin publicada es necesario que el estudiante y el profesional de la medicina sean capaces de distinguir la informacin til y trascendente de quella que es irrelevante, que no aporta nada al conocimiento mdico, o que sus conclusiones carecen de fundamento; en el campo de la Farmacologa una parte importante de la informacin contenida en revistas slo tienen carcter promocional. La veracidad de los resultados y conclusiones de un estudio dependen, en buena medida, de la calidad del diseo experimental, el cual permite juzgar la fortaleza y debilidades de una investigacin. El anlisis estadstico de los resultados es un componente muy importante del buen diseo experimental (Sesin 10). Los criterios que se pueden emplear para juzgar la validez de los resultados de un reporte de investigacin y, en consecuencia, de sus conclusiones, son diversas: que sea producto de la revisin por pares, el ndice de impacto de la revista en que se publica, los antecedentes acadmicos de los autores, el rigor del diseo experi-

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mental, entre otros. En este sentido, es necesario juzgar la pertinencia de las pruebas estadsticas aplicadas a los resultados, accin que se conjuga con la interpretacin (significado biolgico) que los autores otorgan a esos resultados. La interpretacin de los resultados de un estudio es uno de los puntos crticos de una investigacin y eje de los argumentos que los autores utilizan para sustentar su validez (ver discusin, Sesin 10). En el campo de la Farmacologa se trabaja, habitualmente, con nmeros pequeos, ya sea de muestras de tejido, rganos, animales ntegros o de seres humanos. En esta circunstancia, la estadstica ha proporcionado mtodos muy valiosos para el anlisis de resultados con muestras pequeas, que permiten asegurar con cierto grado de confianza si los datos obtenidos con una muestra pequea de la poblacin objeto del estudio se pueden aplicar a la poblacin en general. Por otro lado, un buen nmero de textos de estadstica parecen libros de cocina, ya que su contenido refiere una lista interminable de recetas para diversas pruebas estadsticas y su idea fundamental, aunque no la expresan as sus autores, es favorecer el uso de una prueba que permita obtener un valor significativo. Otros, tienen como eje la fundamentacin matemtica de los mtodos estadsticos ms comunes o estn orientados a otros campos del conocimiento. Ninguna de estas orientaciones es propia para los estudiantes de medicina. Es claro que los programas de cmputo y los expertos hacen mejor los clculos estadsticos. Por ello, el enfoque primario de las sesiones de estadstica que incluye este Manual se refiere a la comprensin de los caminos ms simples para seleccionar la prueba estadstica apropiada a los datos de un estudio (rbol de decisiones), a su explicacin en lugar de profundizar en los fundamentos matemticos de las diversas pruebas, y al nfasis en la interpretacin de resultados en lugar del anlisis detallado de los datos. En otras palabras, busca una introduccin ms suave, no matemtica, a los principios ms importantes de la estadstica. Se considera que los ejercicios incluidos en estas sesiones, y los problemas adicionales que presente el profesor del grupo, permitirn al estudiante de medicina adentrarse en la aplicacin de las herramientas estadsticas en el estudio de los problemas mdicos y en la generacin del nuevo conocimiento. Con ello

podrn interpretar correctamente los resultados de un anlisis estadstico y hacer juicios ms certeros sobre la validez de las conclusiones de los diversos estudios mdicos que habr de enfrentar durante su vida profesional. Objetivos generales Conocer las herramientas de anlisis estadstico ms utilizadas en las ciencias biomdicas, su utilidad, interpretacin y su relacin con el diseo experimental. Objetivos particulares 1. Conocer los conceptos fundamentales implicados en el anlisis estadstico y en su interpretacin: - Variabilidad biolgica - Poblacin y muestra - Tamao de la muestra - Probabilidades P, y - Poder o potencia - Validez externa

2. En una computadora y, con el apoyo de programas de anlisis estadstico, los alumnos aplicarn las pruebas y anlisis estadsticos ms comunes en el campo de la Farmacologa a los datos de los ejemplos y discutirn e interpretarn sus resultados. 3. Con una computadora y con el apoyo de programas de anlisis estadstico, los alumnos decidirn el tipo de prueba que aplicarn a los datos que el profesor indique. 4. En los artculos de investigacin que el profesor seale, los alumnos identificarn la hiptesis experimental, deducirn la hiptesis de nulidad, discutirn la pertinencia de las pruebas estadsticas utilizadas y describirn el significado de los anlisis reportados en dichos artculos tales como: P< .05, P< .01, N.S., etctera. Entregarn todo esto en un informe por escrito al profesor.

II. CONCEPTOS BSICOS IMPLICADOS EN EL ANLISIS ESTADSTICO Y EN SU INTERPRETACIN

Si los organismos de una especie fueran idnticos, bastara con estudiar slo uno de ellos para conocer el resto de los integrantes de tal especie. En tal caso, no sera necesaria la estadstica. Nuestro nico sujeto de

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estudio sera suficiente para conocer a los dems y, por lo tanto, la muestra estara integrada por un individuo. En una especie como sta, cuando llega a surgir alguna diferencia en uno o varios sujetos, por pequea que sea, sera muy notoria y, por ello, sera muy significativa. Sin embargo, los organismos superiores son distintos entre s; an los miembros su de la misma su especie y sexo difieren en comportamiento, apariencia, su metabolismo y su forma de responder a los estmulos. Tambin las respuestas de los organismos a la interaccin con frmacos son cuantitativa y cualitativamente variables. Esto hace necesario que el interesado en estudiar una especie con tales variaciones, tenga que elegir muchos miembros para conocer las caractersticas de toda la especie; es decir, de la poblacin de elementos que la forman. Su muestra tendr que incluir a muchos tipos de variantes para que pueda inferir, a partir de sus observaciones en su muestra, el comportamiento o caractersticas de la poblacin. En este tipo de especies, el investigador recurrir a la estadstica descriptiva y con promedios, medianas, modas y desviaciones estndar har una descripcin de las caractersticas que le interesa comunicar. Se trata de un estudio observacional.

Puede ocurrir que el investigador est interesado en intervenir en algn proceso biolgico con el propsito de estudiar el efecto que produce tal intervencin. Por ejem-plo, la administracin de un frmaco producir cambios fisiolgicos o bioqumicos que en muchos casos sern observables y cuantificables. Para resaltar el efecto de su tratamiento experimental har una comparacin; es decir, un estudio comparativo: tomar dos muestras de la misma poblacin, a una de stas dar el tratamiento, mientras que a la otra slo administrar solucin salina o el vehculo que utiliza en la disolucin del frmaco (fig. 8.1). Con este procedimiento, posiblemente observe algn efecto en la muestra que recibi el tratamiento; en tal caso, esta ltima muestra ya no pertenece ms a la poblacin de donde fue obtenida, ahora pertenece a otra poblacin estadstica que ha sido alterada por efecto de la intervencin o tratamiento. En el caso de que no ocurra cambio alguno; es decir, que el tratamiento haya sido inefectivo, encontrar una pequea diferencia al hacer su comparacin. De hecho, siempre que tome muestras de la misma poblacin observar pequeas diferencias en muchas de sus caractersticas, que son debidas habitualmente a lo que se conoce como variabilidad biolgica. As, las pequeas diferencias entre muestras de la misma poblacin estadstica son debidas a la variabilidad biolgica aleatoria, mientras que grandes diferencias tienen una probabilidad baja de ser debidas a la variabilidad biolgica y, por lo

Fig. 8.1. El investigador toma dos muestras de la misma poblacin, aplica solucin salina a la muestra 1 y un frmaco a la muestra 2, observa el cambio y hace mediciones. Los datos obtenidos son sometidos a la prueba estadstica adecuada y obtiene un valor P=.012. La probabilidad de que esta diferencia sea debida a la variabilidad biolgica es de 1.2%, con lo cual concluye que s hay efecto.

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tanto, sugieren algn cambio originado por alguna intervencin o tratamiento. En la mayora de los estudios biolgicos comparativos existir la posibilidad de que la diferencia observada sea debida a la variabilidad biolgica. Con mucha experiencia, o con criterio clnico, se puede reconocer fcilmente cundo, por ejemplo, la temperatura corporal es demasiado alta como para pensar que se trata de un fenmeno de variabilidad biolgica normal. Es muy poco probable que se eleve la temperatura axilar a 42 grados Celsius sin causa alguna. Eso no es normal. El rigor metodolgico que caracteriza a los estudios experimentales exige que estas decisiones no se apoyen en criterios personales. Cuando se trata de comunicar conclusiones a la comunidad cientfica se debe mencionar si las diferencias son atribuibles o no a la variabilidad biolgica. Para decidir si una diferencia experimental se debe o no a la variabilidad biolgica, las pruebas estadsticas proporcionan un criterio imparcial, basado en la magnitud de la variacin caracterstica de la poblacin. Sin embargo, es el investigador quien debe interpretar el resultado. El resultado final de aplicar una prueba estadstica a los resultados experimentales es uno o ms valores P. El valor P es la probabilidad de que la diferencia observada tenga su origen en la variabilidad biolgica aleatoria y no en el tratamiento. Este valor se expresa en unidades de probabilidad, que van del 0.0 al 1.0 y pueden transformase a porcentaje al mover el punto decimal dos lugares a la derecha. De esta manera, las pruebas estadsticas proporcionan un valor numrico que indica la magnitud (%) de la probabilidad de que el resultado comparativo sea obtenido al azar, por influencia de la variabilidad biolgica. Es necesario insistir en que las pruebas estadsticas no validan los resultados experimentales, su funcin es analizar la variacin para ubicar el origen de la o de las diferencias observadas, porque la variabilidad biolgica es prcticamente inevitable y siempre existe la posibilidad de que los resultados comparativos sean tan slo la expresin de esta caracterstica de los seres vivos.

III. PROCEDIMIENTO
a) PROGRAMA COMPUTARIZADO - El programa Bioestadstica est instalado en el disco duro. Para trabajar con l, busque la ventana Farmacologa desde Windows y haga doble clic en el icono Biostat. Desde el sistema operativo DOS puede entrar con las instrucciones: cd \biostat bs Despus de las pantallas de presentacin, aparece la pantalla que refiere varias alternativas: - Seleccione su opcin con la tecla correspondiente (letra minscula o nmero). - Atienda las indicaciones que le ofrece la pantalla segn la opcin seleccionada y siga las indicaciones que se describan para cada ejercicio en este Manual. - El primer paso para hacer uso del programa Biostat es cargar los datos. Esto se consigue seleccionando la opcin Datos, del men de opciones. El editor o manejador de datos permite crear un archivo permanente en el disco duro, el cual se utilizar para aplicar diferentes anlisis y pruebas estadsticas. En el men del editor de datos solicite la opcin Nuevo para crear un archivo con sus datos en el disco duro. Siga las instrucciones que le solicita el editor de datos. Utilice la tecla F1 para ver instrucciones. Una vez que los datos se encuentran en el disco duro (memoria permanente) se pueden solicitar diferentes anlisis tales como estadstica bsica, hitograma, grfica y algunas pruebas estadsticas. b) DESARROLLO DE LOS EJERCICIOS Ejercicio N 1 - Obtenga las estaturas de los integrantes de su grupo. Haga una tabla con los valores de las estaturas expresados en centmetros, una de hombres y otra de mujeres (tabla 8.1). - Entre al programa Bioestadstica, seleccione DATOS
con la tecla d. En la siguiente pantalla seleccione la opcin n para crear un archivo de datos. A partir de este

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momento siga las instrucciones que aparecen en la pantalla. - Escriba los nombres de las muestras HOMBRES, MUJERES. Utilice la tecla Intro despus de cada nombre de muestra. - Cuando ya tenga los nombres de las muestras, use la tecla Esc para entrar a la pantalla de captura de datos. Escriba los valores de las estaturas en centmetros. Despus de cada dato, oprima la tecla Intro . Cuando termine de escribir los datos de la primera muestra, oprima la tecla Av Pg. para hacer el cambio a la siguiente muestra. Repita el procedimiento para cargar los datos de cada muestra.

- El programa pedir un nombre corto para identificar el archivo de datos que se escribir en el disco de la computadora. Termine esta operacin con la tecla Intro . - Regrese al men principal con la tecla Esc y seleccione la prueba t de Student. Seleccione la opcin para analizar un archivo del disco. Aparecer una ventana con los nombres de archivos y la lnea que describe los datos de cada uno de ellos. Elija el archivo que cre y que debe aparecer en primer lugar. Use la tecla Intro . - Seleccione las opciones que guste, hasta llegar a la pantalla de resultados. - Observe la tabla de estadstica descriptiva y los dems resultados. Analice cuidadosamente el prrafo de las conclusiones y con esta informacin llene la tabla 8.2.

- Despus de cargar los datos de la segunda muestra, oprima la tecla Esc. El programa pedir que redacte una lnea que describa brevemente los datos. Cuando termine de escribir esta lnea, oprima la tecla Intro .

Tabla 8.1. Datos de dos muestras de estaturas en centmetros de estudiantes de medicina Hombres Mujeres

1.___________________ 9. _______________________ 1. ___________________ 9. _____________________ 2. ___________________ 10. ______________________ 2. ___________________ 10. ____________________ 3. ___________________ 11. ______________________ 3. ___________________ 11. ____________________ 4. ___________________ 12. ______________________ 4. ___________________ 12. ____________________ 5. ___________________ 13. ______________________ 5. ___________________ 13. ____________________ 6. ___________________ 14. ______________________ 6. ___________________ 14. ____________________ 7. ___________________ 15. ______________________ 7. ___________________ 15. ____________________ 8. ___________________ 16. ______________________ 8. ___________________ 16. ____________________
Tabla 8.2. Resultados de la prueba t de Student aplicada a los datos de estaturas de hombres y mujeres del grupo. Cmo ser el valor P cuando se comparan dos muestras de hombres o dos muestras de mujeres? La probabilidad de que esta diferencia sea debida al azar o a la variabilidad biolgica es de: ________ % El valor de P es mayor, igual o menor que el del Ej. 1? Es: _____________

Diferencia de los promedios de las estaturas: _________ cm

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Nivel de significancia . En la tabla anterior se expresa la opinin sobre el valor porcentual de la probabilidad de que la diferencia sea debida a la variabilidad biolgica. Existe un valor numrico mximo aceptado por consenso que indica el lmite de esta probabilidad que permite rechazar la hiptesis de que slo se trata de variabilidad biolgica. Este valor es de 5 %, o P=0.05. As que los valores de P menores o iguales a 0.05 (P 0.5) son considerados como probabilidades suficientemente pequeas para rechazar la hiptesis de que la diferencia es debida a la variabilidad biolgica (fig. 8.2). Si el valor de P sobrepasa este lmite, esta probabilidad y, por lo tanto, la duda es suficientemente grande como para aceptar que es posible que la diferencia es debida a la variabilidad biolgica aleatoria. Este valor lmite recibe el nombre de nivel de significancia y se expresa como = 0.05. El nivel de significancia se elige durante el diseo experimental. Puede tener otros valores, pero los ms usuales son = 0.05 y = 0.01. Observe que, independientemente del lmite que haya elegido en el programa para analizar sus datos de esta-turas, el valor P para estas diferencias es muy pequeo; por lo tanto se puede rechazar la suposicin de que sea debida a la variabilidad biolgica. Validez externa. Desde luego que estas muestras no son representativas de la poblacin de estudiantes de medicina porque no fueron elegidas al azar. Esta situacin impide inferir que esta diferencia se aplica al total de la poblacin de estudiantes de medicina. Sus resultados slo son vlidos para su grupo. La validez externa de un estudio experimental depende de la forma de integrar la muestra. Cuando todos los elementos de una poblacin tienen la misma probabilidad de ser elegidos para integrar la muestra, se dice que la muestra es representativa de su poblacin y, en tales condiciones, s se pueden inferir las conclusiones del estudio al total de la poblacin. De cules factores depender la validez interna? %
LA

Hiptesis de nulidad H0. La suposicin de que las diferencias observadas en un estudio comparativo son debidas al azar o variabilidad biolgica recibe el nombre de hiptesis de nulidad. Esta hiptesis puede expresarse de diferentes maneras y su representacin formal depende de la naturaleza de la comparacin. Si se comparan promedios, se afirma que el promedio de las dos poblaciones es el mismo, o bien que no existe diferencia entre los promedios de las dos poblaciones. Si se comparan proporciones, varianzas, valores positivos y negativos, orden, pendientes, etctera, la expresin de la hiptesis de nulidad H0 cambia. Aplique nuevamente la prueba t de Student a sus datos, seleccione = 0.01 y, de la pgina de resultados, copie y escriba a continuacin la H0. H 0:

Las pruebas estadsticas, o pruebas de hiptesis, slo permiten aceptar o rechazar H0, por lo cual ser necesario conocerla. Una vez que se rechaza H0, se podr aceptar la hiptesis alternativa H1. En su ejercicio, la hiptesis alternativa ser algo como: s existe una diferencia entre las estaturas poblacionales de hombres y mujeres es-tudiantes de medicina y es de 9.6 cm (si las muestras fueran representativas). Observe que las hiptesis H0 y

DE PROBABILIDAD DE COMETER UN ERROR AL RECHAZAR LA HIPTESIS DE QUE

DIFERENCIA ES DEBIDA A LA VARIABILIDAD BIOLGICA

Se acepta la hiptesis

5% Se rechaza la hiptesis

Fig. 8.2. Cuanto ms pequea sea la probabilidad de que la diferencia sea debida a la variabilidad biolgica o al azar, tanto ms correcta ser la decisin de rechazar esta hiptesis.

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H1 se hacen sobre las poblaciones y no sobre las muestras. Esto es porque la intencin de la mayora de los experimentos y, por lo tanto, de las pruebas estadsticas, es inferir (aplicar, extrapolar) a la poblacin los resultados experimentales. Se trata de la Estadstica inferencial, o Pruebas estadsticas o Pruebas de hiptesis. Observe tambin que la aceptacin de H1 depende exclusivamente de la calidad del diseo y de la ejecucin correcta del experimento y ambas son responsabilidad del investigador. Al aceptar la hiptesis alternativa H1 , se est afirmando que existe una diferencia. Esto es un reporte positivo. Desde este punto de vista, P es la probabilidad de cometer un error tipo I o falsa positiva (se acepta que hay diferencia cuando en realidad no es as). La probabilidad de cometer un error tipo I o falsa positiva al afirmar que S existe una diferencia entre las estaturas poblacionales de hombres y mujeres estudiantes de medicina. Si las muestras fueran representativas es de: ___________ % Por otra parte, supongamos que existe una diferencia entre dos poblaciones, pero el investigador decide incluir slo tres sujetos en cada una de sus muestras. Veamos qu sucede al valor de P con datos de tres sujetos experimentales.

Ejercicio N 2 - Elija en el men de opciones Diseo experimental y pida el programa de asignacin aleatoria. -Indique al programa su unidad experimental, escribiendo la palabra Alumno en la pregunta "Especie". Luego, indique que asignar a dos tratamientos: uno con clave SI y otro con clave NO, y que asignar al tratamiento SI tres alumnos y al tratamiento NO el resto del nmero de alumnos hombres que integran su muestra. - En la tabla 8.3 subraye los datos de estaturas que fueron asignadas por sorteo al tratamiento SI y repita el procedimiento para las estaturas de mujeres. - Genere otro archivo de datos con estos seis datos elegidos al azar, siguiendo los pasos del ejercicio 1. - Analice los nuevos resultados. Lo ms probable es que el valor de P haya aumentado considerablemente. Es decir, segn este nuevo anlisis, la probabilidad de cometer error falsa positiva aument respecto al valor del ejercicio. - De hecho es posible que ahora no haya encontrado una diferencia real o estadsticamente significativa, aun cuando ya saba que s existe una diferencia clara entre las estaturas de hombres y las estaturas de mujeres. Aqu ha fallado la prueba t de Student por insuficiencia de informacin, por insuficiencia de datos.

Tabla 8.3. Resultados de la prueba t de Student aplicada a los datos de estaturas de hombres y mujeres del grupo. N=3

Promedio de la muestra de estaturas de mujeres _____cm Promedio de la muestra de estaturas de mujeres _____cm

Diferencia de los promedios de las estaturas. _________cm

La probabilidad de que esta diferencia sea debida al azar o a la variabilidad biolgica es de: ________ % El valor de P es mayor, igual o menor que el del Ej. 1? Es _____________

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Cuando una prueba estadstica no permite rechazar la hiptesis de nulidad, se debe pensar que se trata de un error tipo II o falsa negativa (se ha aceptado que no existe diferencia cuando en realidad no es as). Los factores que determinan que exista o no un error falsa negativa son: - El nmero de elementos de la muestra o tamao de la mu estra N. - La magnitud de la diferencia entre las dos poblaciones (en este caso promedios). - El nivel de significancia . - La magnitud de la variacin (desviacin estndar) S. La probabilidad de error tipo II o falsa negativa se representa con la letra beta . La estimacin de no es sencilla; sin embargo, cuando no se rechaza la hiptesis de nulidad, el programa proporciona un valor aproximado de para la prueba t de Student. Al igual que el valor del nivel de significancia , el valor b se fija, durante el diseo experimental, pero lo ms frecuente es hacerlo a travs del valor de la Potencia o Poder de la prueba. El poder de una prueba estadstica para unos datos en particular est dado por la probabilidad de que la prueba permita rechazar la hiptesis de nulidad cuando en realidad exista una diferencia poblacional. Su valor se encuentra estrechamente relacionado con el valor del error tipo II o falsa negativa. Cuando la probabilidad de que falle la prueba para unos datos es grande, su poder es pequeo y, a la inversa, cuando el error es pequeo, el poder de la prueba es grande (tabla 8.4).
El poder de una prueba estadstica est dado por la probabilidad de que la prueba rechace la hiptesis de nulidad cuando en realidad exista una diferencia poblacional. Cuando la probabilidad de que falle la prueba es grande, su poder es pequeo y, a la inversa, cuando es pequeo, el poder de la prueba es grande. La relacin entre poder y es: Poder = 1 - .

Tabla 8.4 poder .01 .05 .10 .50 .90 .95 1 5 10 50 90 95 .99 .95 .90 .50 .10 .05 99 95 90 50 10 5 en % poder % de

Una decisin crtica del diseo experimental es la determinacin del tamao de la muestra, el cual est determinado por el poder de la prueba. Como ya se mencion anteriormente, tambin intervienen la diferencia entre las poblaciones, la desviacin estndar y el nivel de significancia. De todos estos, los que elige el investigador son nicamente el nivel a y el poder (1 - ). Ejercicio N 3 - Seleccione en el men principal Diseo experimental y elija Laboratorio de errores. -En este programa har simulaciones de experimentos generando una gran cantidad datos ficticios con las caractersticas que el usuario especifique, a los cuales aplica la prueba t de Student. Puede hacer desde unos 20 hasta 10 000 experimentos y pruebas t en cada corrida. Si su computadora es lenta, no ordene ms de 500 experimentos. Tamao de muestra N: 10 Nivel de significancia : .05 Promedio de la muestra 1: 12 Promedio de la muestra 2: 14 Desviacin estndar de la muestra 1: 8 Desviacin estndar de la muestra 2: 8 Nmero de experimentos: 500 - El programa explicar el experimento nmero 1 y luego har los 499 restantes, si eligi 500. Tambin explicar que escribir con rojo el valor P de los experimentos en los que comete error tipo II o falsa negativa y, con verde, aqullos en los cuales s se rechaza H0. Finalmente, har un recuento de los errores y aciertos para calcular el poder de acuerdo con los valores que se le indique.

Los valores ms frecuentes para la potencia o poder en las pruebas de hiptesis son: 80, 90, 95 y 99%. Si alguien pidiera un poder de 100 % necesitara un tamao de muestra infinito. De hecho, un poder de 95 % requiere un tamao bastante grande para las muestras. Esto incrementa considerablemente el costo de un experimento o de una prueba clnica. Con valores menores a 80% se corre mucho riesgo de cometer error tipo II o falsa negativa.

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- Anote el valor del poder o potencia. - Regrese al men principal y solicite, en Diseo experimental, Tamao para t Student. - Proporcione los siguientes datos: Poder (potencia): Nivel de significancia : .05 Diferencia poblacional: 2 Desviacin estndar: 8 80% ( =.2) (5%) (14 - 12 = 2)

IV. LECTURAS RECOMENDADAS

1. Dawson-Saunders B, Trapp RG. Bioestadstica mdica. Mxico: Editorial El Manual Moderno; 1997. 2. Motulsky A. Intuitive bioestatistics. New York-Oxford: Oxford University Press; 1995. 3. Munro Hazard B. Statistical methods for health care research. Third ed. Filadelfia-Nueva York: Lippincott; 1997.

- Con estos datos el programa calcular el tamao de las muestras para alcanzar una potencia de 80%. - Solicite nuevamente el laboratorio de errores y alimente en primer lugar el tamao de muestra calculado. Ahora repita anteriormente: los mismos datos utilizados

Nivel de significancia : .05 Promedio de la muestra 1: 12 Promedio de la muestra 2: 14 Desviacin estndar de la muestra 1: 8 Desviacin estndar de la muestra 2: 8 Nmero de experimentos: 500 - Habr de obtener unos 400 experimentos en los que s se rechaza la H0: es decir, un valor cercano al 80 % de poder o potencia. - Ahora ya sabe cmo calcular un tamao de muestra para obtener la potencia deseada para la prueba t de Student. - Se sugiere que aumente y disminuya cada una de las variables que afectan el poder de la prueba t de Student: el tamao de la muestra, el nivel de significancia, los promedios y las desviaciones. Observe los efectos de los cambios. - Tenga presente que la experiencia en el manejo estadstico es cuestin de tiempo. Si no resuelve todo el ejercicio, regrese a practicar en otra ocasin.

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APLICACIN DE LA BIOESTADSTICA
Enrique Lpez y Martnez y Miguel Lujn Estrada

I. INTRODUCCIN
En la sesin anterior se revisaron los conceptos bsicos sobre las pruebas de hiptesis y su interpretacin. En esta sesin revisaremos ejemplos de las pruebas ms utilizadas en ciencias biomdicas y su interpretacin. 1. Escalas de medicin. El tipo de prueba estadstica que se aplica depende de la naturaleza de los datos que se analizan. Saber reconocer la escala en la que se tienen los datos es el primer paso para la eleccin de la prueba ms adecuada. i) ESCALA NOMINAL. Algunos ejemplos son los nmeros de casos: 25 pacientes sin efectos adversos, 200 respuestas positivas. Esta escala se llama nominal. Si slo hay dos clases, como masculino o femenino, - o +, s o no, verdadero o falso, son datos en una escala nominal dicotmica. ii) ESCALA ORDINAL. En una escala ordinal o de rango se describe la intensidad de algn signo o sntoma como: (0) ausente, (1) leve, (2) moderado, (3) severo, (4) incapacitante En esta escala hay un orden, pero no necesariamente existe la misma diferencia entre leve y moderado que entre severo e incapacitante. iii) ESCALA DE INTERVALO. En una escala de intervalo se conoce la diferencia matemtica entre los intervalos. Por ejemplo entre 36C y 38C hay la misma diferencia que entre 14C y 16C. Sin embargo, 0C no equivale a 0F ni significa ausencia de temperatura. Es un valor ms en la escala. Si la escala es de

intervalo, pero el cero s significa ausencia en todas las unidades, se trata de una escala de proporcin. Estatura, peso, concentracin de urea, temperatura absoluta, etctera. Las escalas de intervalo y de proporcin son CONTINUAS SI los datos pueden tomar cualquier valor fraccionario, como 23.443, y no slo valores enteros. Algunas veces las variables como la temperatura y el nmero de eritrocitos por mm3 no son totalmente continuas porque la separacin entre valores es grande. Para una muestra de 1 000 datos de temperatura corporal, habr unos 10 a 15 valores que se repiten. 2. Pruebas paramtricas y no paramtricas. En general las pruebas de hiptesis se dividen en dos clases, Paramtricas y No paramtricas.Se entiende por parmetro el valor que se obtiene slo por clculo, por estimacin, algunas veces por decisin, y NO POR MEDICIN. El promedio muestral se calcula con los datos de la muestra, mientras que el promedio de una poblacin demasiado grande, se estima a partir del promedio de la muestra. Tanto los promedios x como las desviaciones estndar(s) son parmetros porque se obtienen por clculo; el promedio poblacional y la desviacin estndar poblacional s se obtienen por estimacin a partir de muestras. Las pruebas de hiptesis que se basan en los valores estimados de estos parmetros, se denominan pruebas paramtricas; por ejemplo, la prueba t de Student que involucra clculos con los estimadores del promedio y la desviacin estndar. En las pruebas no paramtricas no se utilizan estos valores, en algunas pruebas se utiliza el orden que ocupan los datos para llegar al valor de P, como en las pruebas U de Mann-Whitney, Kruskal-Wallis, Friedman.

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Cuadro 9.1. Eleccin del tipo de prueba Las pruebas paramtricas se aplican a variables continuas con una distribucin normal. No siempre es Paramtricas No paramtricas posible conocer la forma de la distribucin, aunque se obtiene un buen valor aproximado con los histogramas Escala Intervalo Todas proporcin y con los coeficientes de sesgo y curtosis (estadstica bsica en el programa Biostat). Si la variable est Continuidad S S o No distribuida normalmente, las pruebas paramtricas tienen ms potencia que las no paramtricas. Distribucin Normal Libre Las pruebas no paramtricas no requieren Cuadro 9.2. Alternativas no paramtricas una distribucin especial de la variable. Si la variable no est distribuida normalmente, las Paramtrica No paramtrica N de Relacin pruebas no paramtricas son ms potentes entre(intervalo (ordinal muestras las muestras que las pruebas paramtricas. y proporcin) categrica)

Se dice que dos muestras estn correlacionadas si el valor de una altera o determina el valor de la otra. En un mismo paciente el valor inicial de su peso corporal determinar el valor de su peso al finalizar el experimento; por lo tanto, la muestra final est correlacionada con la muestra inicial en los mismos pacientes. Los datos correlacionados, como los de un solo paciente reciben el nombre de BLOQUES. Por el contrario, el valor de la concentracin de glucosa de un grupo de pacientes no altera esta variable en un segundo grupo de pacientes de otra ciudad; las muestras obtenidas en cada uno de estos grupos no estn correlacionadas, son independientes. Cuando se conoce esta informacin sobre la naturaleza de la variable y los datos, se puede elegir la prueba estadstica. Los cuadros 9.1 y 9.2 incluyen algunas pruebas de hiptesis de uso comn. Para elegir entre una prueba paramtrica o no paramtrica se toman en cuenta los criterios de los cuadros 9.1 y 9.2

t una muestra t Student t pareada ANOVA Scheff ANOVA bloques

U Mann Whitney Wilcoxon Kruskal Wallis Dunn Friedman

1 2 2 ms de 2 ms de 2 ms de 2

Independientes Correlacionadas Independientes Independientes Correlacionadas

Cuadro 9.3. Pruebas estadsticas para contrastes mltiples

Paramtrica entre muestras y proporcin) Dunnett Tukey Bonferroni Scheff Duncan No paramtrica (intervalo N de muestras (ordinal ) Relacin las

Dunn Dunn Dunn Dunn

1 control y ms de 1 Ms de 2 Ms de 2 Ms de 2 Ms de 2

Independiente s Independiente s Independiente s Independiente s Independiente s

Las pruebas estadsticas enlistadas en el cuadro 9.3 se utilizan para los llamados contrastes mltiples, donde hay ms de dos muestras y no se aplica la prueba t de Student para comparar pares de muestras. Estas pruebas se aplican despus del anlisis de varianza ANOVA, para obtener informacin sobre la significancia de contrastes de pares de muestras o de grupos de muestras (Scheff). Los cuadros 9.4 y 9.5 refieren las pruebas no

paramtricas ms comunes para escala nominal dicotmica y no dicotmica. 3. Arbol de decisiones. Una alternativa sencilla para seleccionar correctamente las pruebas estadsticas a una situacin particular es el empleo de un rbol de decisiones como los que se muestran en la figuras 9.1, 9.2A y 9.2B (p. 9495).

SESIONES PRCTICAS

97

Cuadro 9.4. Pruebas no-paramtricas para escala nominal

Prueba Chi Exacta de Fisher Tipo de tabla n categoras por k muestras 2 categ oras por 2 muestras

Cul es el propsito del anlisis?

Cuadro 9.5. No-paramtricas para escala nominal dicotmica

Prueba Q Cochran Muestras 2 muestras correlacionadas

Determinar si hay diferencias entre grupos

- Prueba de hiptesis - Ver figura 2

Pedecir acciones/ efectos

- Modelos. Relacin entre variables - No se considera en este Manual

4. Grados de libertad. Esta expresin resulta poco clara para muchos, posiblemente porque se deriva de un concepto fsico-qumico: las molculas en una superficie presentan fenmenos peculiares porque no interactan como las interiores en un cuerpo; no se comportan igual que las del interior debido a que no estn rodeadas por otras en todas direcciones. No tienen libertad de interactuar ms que con las que se encuentran a su lado y con las internas. Las molculas, de acuerdo con su posicin, tienen diferentes grados de libertad para moverse y para interactuar. La estadstica, por ser una disciplina instrumental, ha tomado terminologa de la Agronoma (modelo de parcelas divididas), de la Farmacologa (tratamientos), y de la Fisicoqumica (grados de libertad), entre otras. Para mantener algn valor estadstico en un grupo de datos, todos menos uno tienen libertad de variar, porque, para mantener el valor del promedio, uno de ellos est obligado a tomar un valor nico para ajustar el promedio. En el ejemplo que sigue, complete las listas de datos para ajustar los promedios a un valor 7.
8,3, 5, 9, 12, ( 2,5,4,18,3,7, ( 12,5,4,8,5,5, ( ); Promedio: 7; Grados de libertad: 5. ); Promedio: 7; Grados de libertad: 6. ); Promedio: 7; Grados de libertad: 6. Conocer cules son las variables importantes - Variables mltiples - No se considera en este Manual

Fig. 9.1 rbol global de decisiones para la seleccin de pruebas estadsticas. (Gad SC, Weil CS. Statistics for toxicologists. In: Principles and methods of toxicology. (Hayes AW, ed.). New York: Raven Press, 1989, pp. 435-83. En muchas frmulas y operaciones de la estadstica aparecen trminos tales como N-1 o K-1, a los cuales se les denomina grados de libertad o GL. Para el nmero de elementos de una muestra, o para el nmero de muestras, los grados de libertad se calcula restando 1. Si hay cinco muestras de ocho datos cada una, los grados de libertad para el nmero de muestras es de 4 y para cada muestra ser de 7; los grados de libertad para el conjunto de las muestras se obtiene sumando los GL de cada una de las muestras, en este caso son 35. En el anlisis de varianza es necesario sumar, adems, los grados de libertad de las muestras y de los datos. Para otras pruebas se obtienen los grados de libertad para el conjunto de datos, por multiplicacin.
En las revistas cientficas se pide que se incluyan los grados de libertad, especialmente para los anlisis de varianza.En todos los programas estadsticos para computadora se mencionan. De hecho, el valor P depende de los grados de libertad en muchas pruebas estadsticas.

De cualquier manera, es importante conocer su significado. Los paquetes estadsticos slo darn informes, y no la manera de calcularlos.

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Examen visual de los datos Parecen seguir una distribucin normal?

Datos paramtricos Si Datos continuos, como peso corporal, talla, presin arterial, concentracin de glucosa, etctera Comparacin de 3 ms grupos Comparacin de 2 grupos No (Ver figura 9.2B)

Homogeneidad de varianza (prueba de Bartlett) No significativa (Datos homogneos) Anlisis de varianza Significativa No significativa Significativa (Datos heterogneos) Normal Prueba de F No significativa (Datos homogneos) Prueba t de Student df = (N2+N2)-2 N1 = N2 Significativa (Datos heterogneos) N 1 N2 No normal+ Diagrama de dispersin* Datos no paramtricos

- Comparacin de cada grupo con el grupo control. - El tamao de los grupos es apromadamente igual.

Las diferencias no son significat ivas. No se necesitan ms pruebas

Si la respuesta a cualquiera es No

Si las dos respuestas son Si

Prueba t de Student df = (N1-1)

Prueba de Cochran

Prueba de rangos de Duncan

Prueba de Dunnett

Fig. 9.2A rbol de decisiones para seleccionar el procedimiento para la prueba de hiptesis

*Si la grfica no demuestra claramente falta de normalidad, deben emplearse las pruebas exactas. Si los datos son continuos, se puede usar la prueba de Kolmongorov-Smirnov. Si los datos son discontinuos, se puede usar la prueba Chi-cuadrada. (Gad SC, Weil CS. Statistics for toxicologists. In: Principles and methods of toxicology. Hayes AW, ed. New York: Raven Press; 1989: 435-83.)

SESIONES PRCTICAS

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Examen visual de datos Parecen seguir una distribucin normal?

No

(Viene de la figura 9.2-A) No normalidad

Datos cuantales (categricos)

Datos no paramtricos, como porcentajes, rangos, etctera

Datos de frecuencia, como mortalidad, hallazgos patolgicos, etctera

Comparacin de 2 grupos, o si la varianza de uno o ms grupos es = 0 (no variacin entre grupos)

Comparacin de 3 ms grupos, todos con alguna variacin dentro del grupo Prueba exacta de Fisher Significativa

3 ms grupos

RxC Chi cuadrada

Prueba de Wilcoxon. Suma de rangos (2 grupos)

Prueba de Krushal-Wallis ANOVA no paramtrica

Significativa

No significativa

Distribucin libre Comparaciones Mltiples

Los datos no son significativos. No es necesario ms pruebas

No significativa

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Fig. 9.2B rbol de decisiones para seleccionar la prueba de hiptesis. (Continuacin de la figura 7.2A.) PROGRAMA ACADMICO Y MANUAL DE PRCTICAS DE LABORATORIO

II. DESARROLLO DEL EJERCICIO 1. Prueba t para una muestra _ Someta a prueba H0: x = Variables. En escala de intervalos o de proporcin, continuas y con distribucin normal. En el caso de conocer la media y la desviacin estndar poblacional y , se utiliza la distribucin normal z, y los valores lmites son 1.96 para a =.05 y 2.5758 para =.01. Si el valor z es mayor o igual al valor lmite, se rechaza Ho con un nivel de significancia . _ x- z= ( / n ) Cuando no se conoce la desviacin poblacional , se utiliza la de la muestra, s: _ x- t= con n-1 grados de libertad (s/ n) Problema. En un estudio antropolgico se midi la estatura de un gran nmero de mujeres estudiantes de la zona de Tlalpan, D.F., de 18 a 20 aos de edad. El promedio de estaturas es de 161.12 cm con una desviacin de 5.08.1 Compare la muestra obtenida en la sesin anterior con estos datos que se pueden considerar poblacionales para la zona de Tlalpan. Utilice el promedio y la desviacin estndar de los datos de estaturas de mujeres de la prueba t de Student o bien pida el anlisis de estadstica bsica y sustityalos en la frmula adecuada para este caso. _ = 161.12 = 5.08 x = z= P= Significado estadstico:

Significado biolgico:

Discusin y conclusiones:

_________________________ 1Ramos Rodrguez RM. Crecimiento y proporcionalidad corporal en adolescentes mexicanas. Mxico: UNAM; 1986: 507.

SESIONES PRCTICAS

101

2. Prueba F Prueba la hiptesis de que no existen diferencias entre las varianzas de dos grupos. Se utiliza para decidir si se aplica o no la prueba t de Student y en los anlisis de varianza ANOVA. H 0: 21 = 22 En el caso de la prueba t de Student se divide la varianza mayor sobre la varianza menor: s2mayor F= s2menor En las tablas de la distribucin F para = .05 o para = .01 se encuentran los valores crticos. Se rechaza H0 si el valor F calculado es mayor al de las tablas. Para encontrar los valores crticos en unas tablas, se consideran los grados de libertad para cada una de las varianzas; n1 -1 para la varianza mayor que est en el numerador y n2-1 para la varianza del denominador. En la columna se localiza el valor n1 -1 y en el rengln se busca el valor n2 -1. Problema. Utilice los datos de estaturas que ha analizado con la prueba t para dos muestras. Cuando se rechaza la hiptesis de igualdad de varianzas con la prueba F, se dice que las varianzas son heterogneas y no es aplicable la prueba t de Student. En este caso deben hacerse modificaciones a los grados de libertad de la prueba t. Algunos programas estadsticos para computadora hacer la prueba F y la correccin de Satterwhite (t) automticamente. El programa Biostat lo hace en la prueba t de Student. Si se ha rechazado H0 con la prueba t, no es necesario aplicar la prueba F. Sin embargo, si se acepta H0 con varianzas heterogneas, es posible que con t s se rechace. Resultados:

102

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3. Prueba t de Student

_
Somete a prueba H0: x1 =

_
x2

Tipo de variables: proporcin e intervalo. Requisitos: muestras independientes, variables continuas*, varianzas homogneas, distribucin normal. Para n1 = n2 = n _ _ ( x2 - x1 ) t= s2 s2 n1 + n2 Para n1 n2 _ _ ( x 2 - x1 ) t= s21 (n1 -1) + s22 (n2-1) n1 + n2 - 2 n1 n 2 (n1+n2)

Problema. En un estudio clnico se compar la concentracin de creatofosfoquinasa (CPK) entre hombres y mujeres que haban sufrido un infarto de miocardio. Aplique la prueba t a:
Concentracin de CPK en U/l Hombres 918 878 928 906 780 706 801 485 627 610 618 501 684 689 617 Mujeres 816 480 954 489 490 506 445 630 721 398 812 612

x1=

x2=

x2 - x1 =

t=

p=

Compare P con la obtenida con U Mann-Whitney. Significado estadstico: Significado biolgico:

Conclusiones:

*Ver prueba F en la pgina anterior.

SESIONES PRCTICAS

103

4. Prueba t para muestras correlacionadas (Prueba t pareada) _ Someta a prueba H0: d = 0 Tipo de variables: proporcin e intervalo. Requisitos: muestras correlacionadas, variables continuas, distribucin normal. _ d t= con n-1 grados de libertad (s / n) _ d es el promedio de las diferencias (despus antes) o (antes despus). S es la desviacin estndar de las diferencias. Ejercicio. Para comprobar la eficacia de un analgsico antipirtico, se midieron, entre otras variables, las temperaturas de un grupo de 12 nios con amigdalitis, antes y despus (24 horas) de iniciado el tratamiento.

Basal 24 h Dif.

37.5 36.2 37.0 37.5 36.5 36.9 37.5 37.0 36.6 36.0 36.0 36.8 36.5 36.0 36.0 37.0 36.5 36.0 36.0 36.5 36.4 36.0 36.0 36.1 -1.0 -0.2 -1.0 -0.5 0.0 -0.9 -1.5 -1.5 -0.2 0.0 0.0 -0.7

d =

t =

P=

Compare P con la prueba de Wilcoxon.

Significado estadstico:

Significado biolgico:

Conclusiones:

104

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5. Anlisis de varianza (ANOVA) Somete a prueba H0: 1 = 2 = 3 .... = k Variables: intervalo y proporcin. Requisitos: variables continuas, muestras independientes, con tamao igual o diferente, distribucin normal (acepta algunas desviaciones de la normalidad). Problema. Se obtuvieron respuestas contrctiles in vitro con diferentes concentraciones de acetilcolina en 23 segmentos de intestino de cobayo. Cada segmento se utiliz una sola vez, para una concentracin asignada aleatoriamente. Solicite el anlisis de varianza y cargue los siguientes datos:

Tratamiento Solucin salina Ach 1 x 10-7 M Ach 1 x 10-6 M Ach 1 x 10-5 M Ach 1 x 10-4 M

Respuesta contrctil en mm 2 2 5 17.5 21 3 2 12 1 8 1.5 5 9 4 16 0 4 7 16 21 1 1 7 12 17.5 3.5 6 4.5 16.5 19

_ x1 = P=

_ x2 =

_ x3 =

_ x4 =
La acetilcolina produce contraccin en el leon de cobayo que muestra una relacin directa con la concentracin. Los crculos representan la respuesta en mm desviacin estndar.

Significado estadstico:

Significado biolgico:

Conclusiones:

SESIONES PRCTICAS

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5. Prueba de Scheff El anlisis de varianza no permite hacer comparaciones individuales entre las muestras de un experimento como las del ejemplo anterior; slo se limita a establecer si al menos alguna de las muestras es significativamente diferente a las dems, o que hay un par de muestras que difieren estadsticamente entre todo el conjunto. Cuando se desea saber cules muestras difieren estadsticamente, se deben hacer comparaciones por pares de muestras o por grupos de muestras. Un anlisis que se puede utilizar para estos propsitos es la prueba de Scheff. Ejercicio. Solicite la prueba de Scheff y use los datos del ejercicio anterior. En esta figura se indican las comparaciones posibles entre las diferentes muestras. Para rechazar la H0 debe existir una diferencia muy clara. Una forma de representar la variabilidad normal es a travs de los intervalos de variacin. En este caso estn indicados con los trazos en T arriba y abajo de los crculos y representan una desviacin estndar. De este modo se puede apreciar en forma grfica que muchas de las diferencias no son mayores que este intervalo. Con los resultados de la prueba de Scheff seale con un asterisco las comparaciones en las que se rechaza la hiptesis de nulidad H0, es decir, en aquellas comparaciones donde la diferencia es claramente ms grande que la variacin normal. Esta prueba es menos potente que el anlisis de varianza. Si no detecta las diferencias significativas cuando ANOVA ya lo ha hecho, seleccione la P ms pequea y tome la decisin de rechazar H0 para esta comparacin. Conclusiones:

106

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7. Prueba de Dunnett El anlisis de varianza no permite hacer comparaciones individuales entre las muestras de un experimento como las del ejemplo del anlisis de varianza; slo se limita a establecer si al menos alguna de las muestras es significativamente diferente a las dems, o que hay un par de muestras que difieren estadsticamente entre todo el conjunto. La prueba de Dunnett fue diseada para experimentos farmacolgicos en los cuales se hace una comparacin entre una muestra control y varias muestras con tratamiento. Aqu lo que interesa es conocer la dosis a partir de la cual ya se detectan diferencias estadsticamente significativas. Ejercicio. Solicite la prueba de Dunnett y use los mismos datos del anlisis de varianza. En esta figura se indican las comparaciones de las muestras con tratamiento y la muestra control. Para rechazar la H0 debe existir una diferencia muy clara. Una forma de representar la variabilidad normal es a travs de los intervalos de variacin. En este caso estn indicados con los trazos en T arriba y abajo de los crculos y representan una desviacin estndar. De este modo se puede apreciar en forma grfica que algunas de las diferencias no son mayores que este intervalo. Con los resultados de la prueba de Dunnett seale con un asterisco las comparaciones en las que se rechaza la hiptesis de nulidad H0, es decir, en aquellas comparaciones donde la diferencia es claramente ms grande que la variacin normal. Esta prueba es menos potente que el anlisis de varianza. Si no detecta las diferencias significativas cuando ANOVA ya lo ha hecho, seleccione la P ms pequea y tome la decisin de rechazar H0 para esta comparacin. Conclusiones:

SESIONES PRCTICAS

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8. Prueba de Kruskal-Wallis Somete a prueba H0: no hay diferencias en las caractersticas poblacionales de las muestras. Variables: ordinales, categricas, intervalares de distribucin libre, continuas o discontinuas. Requisitos: tres o ms muestras independientes, con tamao igual o diferente. La prueba de Kruskal-Wallis es el equivalente no paramtrico del anlisis de varianza que se ha revisado en esta prctica. No requiere que las muestras pertenezcan a una poblacin con distribucin normal. Ejercicio. Aplique la prueba de Kruskal-Wallis a los datos que utiliz para el anlisis de varianza y compare los valores de P. En los archivos originales del programa Biostat hay ms ejemplos del uso de esta prueba. P=

Significado estadstico:

Significado biolgico:

Conclusiones:

La acetilcolina produce contraccin en el leon de cobayo que muestra una relacin directa con la concentracin. Los crculos representan la respuesta en mm desviacin estndar.

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9. Prueba U de Mann-Whitney Somete a prueba H0: las dos muestras provienen de la misma poblacin Tipo de variables: ordinales e intervalares, de distribucin libre. Requisitos: dos muestras independientes. Esta prueba se basa en el orden de los datos, por lo tanto no importa su valor. Esto permite utilizar intervalos abiertos, como >10, para un tiempo mayor a 10 minutos, basta con dar cualquier valor mayor a 10. Procedimiento. Se escriben en lista todos los datos en orden creciente o decreciente, anotando a la izquierda su rango, o lugar que ocupa e identificando a su derecha la muestra a la que pertenece cada uno. Si un mismo dato se repite, se promedian los rangos. Se hace la suma de los rangos de los elementos de cada una de las dos muestras, con lo cual se obtienen los valores R1 y R2. Se aplican las siguientes frmulas, donde n1 y n2 son el nmero de elementos de las dos muestras. n1 (n1 + 1) U1 = n1 n2 + - R1 ; 2 n2 (n2 + 1) U2 = n1 n2 + 2 - R2

Se elige el valor de U de entre U1 y U2, la que sea menor. Los valores de P se consultan en las tablas U, en la parte derecha. Cuando el tamao de alguna de las muestras es mayor de 8 se consultan tablas especiales que no incluyen el valor de P; se rechaza H0 si U es igual o menor al valor de las tablas. Problema. Para investigar la eficacia de un analgsico, se midieron las latencias en segundos de la respuesta a estmulos dolorosos en ratas. Aplique la prueba U de MannWhitney y compare sus resultados con los que se obtiene en el programa Biostat. S. salina Tratamiento U= Conclusiones: P= 15 14 20 21 16 11 24 19 12 15 26 29 28 31 22 18 40 38

SESIONES PRCTICAS

109

10. Prueba X2 (Chi cuadrada o Ji cuadrada) Somete a prueba la hiptesis de que no existe diferencia entre valores esperados y valores observados. Tipo de variables: intervalo, ordinales, proporcin. Requisitos: muestras aleatorias. Se escriben los valores observados y los valores esperados. Algunas veces es necesario calcular los valores esperados, que pueden ser de diversas clases: Frecuencias esperadas, valores tericos obtenidos con una ecuacin como una recta ajustada.

(0-E)2
X =
2

con g. l. = n-1 categoras E

Problema. Los porcentajes correspondientes a los grupos sanguneos ABO1 de 10 728 casos2 aparecen en la tabla siguiente. Calcule el nmero de casos esperados para cada grupo sanguneo, de acuerdo al nmero de alumnos en su grupo. Pregunte a sus compaeros el tipo sanguneo y sume los que correspondan a cada grupo para obtener los nmeros observados O y construya su tabla del nmero de casos esperados E y observados O. Tipo sanguneo Porcentajes N Esperados N Observados X2= P= O 70.42 A 21.21 B 7.43 AB 0.92

Significado estadstico:

Significado biolgico y conclusiones:

_____________________
1

Sacchetti A. Taxa antropolgica de Mxico en el marco mesoamericano. Mxico:UNAM; 1983: 311. Rodrguez Moyado H et al. Procedimientos para la seleccin de un donador de sangre en la ciudad de Mxico. Resultados del estudio de 13 025 personas. Rev Med IMSS 1967; 131-41.
2

110

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11. Prueba exacta de Fisher Somete a prueba la hiptesis de que no existe diferencia entre elementos en diferentes muestras en un diseo de dos tratamientos por dos categoras. Tipo de variables: categricas. Problema. Algunas veces se reportan porcentajes o proporciones de casos. Aqu los datos no se procesan como proporciones, se analizan directamente los nmeros de casos. Es frecuente encontrar en la literatura resultados como este: Tratamiento "nuevo" : 87.5 % de casos con mejora (n=32). Tratamiento "normal": 75.0 % de casos con mejora (n=48). Los datos se procesan en la siguiente forma: Con mejora Tratamiento nuevo Tratamiento normal X2 = P= 28 36 Sin mejora 4 12

Significado estadstico:

Significado biolgico:

Conclusiones:

SESIONES PRCTICAS

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12. Prueba de Friedman Variables: ordinales o ntercalares, de distribucin libre y correlacionadas (bloques).

La prueba de Friedman se aplica a muestras que se obtienen de un solo grupo de sujetos experimentales a los cuales se les aplican diferentes tratamientos o dosis, y se les practican varias cuantificaciones o mediciones. Problema. En un estudio piloto, a un grupo de cinco pacientes seleccionadas que sufren de dolor premenstrual se les administr, en el momento adecuado, cinco diferentes formulaciones de analgsicos, uno diferente a cada paciente. En cada periodo menstrual se les interrog sobre la intensidad del dolor, a lo cual respondieron asociando la intensidad con una escala numrica del 0 al 10 (variable ordinal). Cargue los datos con el editor de datos y aplique la prueba de Friedman. Datos: Inicial Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5 Conclusiones: 9 8 8 10 9 Periodo 1 7 7 6 7 2 Periodo 2 6 8 7 6 2 Periodo 3 4 8 7 5 3

112

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III. REFERENCIAS
A. Bioestadstica aplicada a la farmacologa 1. Goldstein A. Biostatistic: in introductory text. Nueva York: MacMillan; 1964. 2. Tallarida RJ, Jacob LS. The dose-response relation in pharmacology. Nueva York: Springer-Verlag; 1979. 3. Tallarida RJ, Murray RB. Manual of pharmacologic calculations with computerprograms. Nueva York: Springer-Verlag; 1981. B. Bioestadstica aplicada a la medicina y ciencias de la salud 1. Daniel MM. Bioestadstica: base para el anlisis de las ciencias de la salud. Mxico: Limusa; 1982. 2. Duncan RC, Knapp RG, Miller III MC. Bioestadstica. Mxico:Interamericana; 1978. 3. Glantz et al. Biostatistics. USA: McGraw-Hill Book Company; 1992. 4. Hazard Munro B. Statistical Methods for Health Care Research. Third edition. Philadelphia-New York: Lippincott. 1997. C. Estadstica general 1. Downie NM, Heat RW. Mtodos estadsticos aplicados. Mxico: Harla; 1973. 2. Koosis DJ. Elementos de inferencia estadstica. Mxico: Limusa; 1980. (Texto programado.) 3. Rascn Ch.O. Introduccin a la estadstica descriptiva. Vol. I y II. Mxico: UNAM; 1983. (Texto programado.) 4. Snedecor GW, Cochran WG. Mtodos estadsticos. Mxico: CECSA; 1982. D. Diseo experimental y estadstica 1. Mndez Ramrez I, et al. El protocolo de investigacin: lineamientos para su elaboracin y anlisis. Mxico: Trillas; 1984. E. Lecturas recomendadas 1. Williams F. Razonamiento Interamericana; 1982. estadstico. Mxico:

IV. PROBLEMAS
Con el propsito de que los alumnos apliquen el conocimiento adquirido en las dos sesiones de bioestadstica, se presentan a continuacin una serie de casos que requieren de la seleccin de la prueba estadstica apropiada, su aplicacin y la interpretacin de los resultados. Para la resolucin de estos problemas, los alumnos pueden emplear cualquiera de los siguientes programas estadsticos: Bioestadstica, INSTAT, PRISMA, SPSS, EXCEL; alguno de ellos estn instalados en esta computadora.Se sugiere al profesor del grupo proponga problemas adicionales, de preferencia de artculos publicados en revistas biomdicas y mdicas de alto impacto. Problema 1

EFECTO DE LOS FRMACOS A Y B SOBRE LA LETALIDAD PRODUCIDA POR LA HISTAMINA EN EL RATN

Se compar la capacidad de los frmacos A y B para evitar la muerte producida por dosis elevadas de histamina. El cuadro 1 muestra los resultados de este estudio. Calcule y compare las DE50s. Derive conclusiones de este estudio. Problema 2

RELACIN ENTRE LA PRESCRIPCIN MDICA Y EL

TIEMPO DE PERMANENCIA HOSPITALARIA

La prescripcin medica inadecuada est relacionada con una permanencia ms prolongada en los centros hospitalarios, lo cual tiene un impacto econmico negativo. Considerando el bienestar de los pacientes y el uso adecuado de los recursos, un grupo de investigadores estudi la relacin entre la pertinencia del tratamiento y el tiempo de estancia hospitalaria en pacientes con infeccin renal (pielonefritis). A partir de los historiales clnicos se realiz un estudio retrospectivo y se establecieron los criterios de inclusin. Consideraron un total de 72 expedientes y, tomando en cuenta los criterios establecidos por la FDA para las Instancias Mdicas Oficiales, The Medical Letter y el Physicians Desk Reference, se dividieron en dos grupos: a) pacientes bien tratados y b) pacientes tratados inadecuadamente; cada grupo con 36 individuos. Para cada paciente se registr el tiempo de permanencia hospitalaria. Aplique la prueba estadstica pertinente, interprete el resultado y derive la conclusin de este estudio. (cuadro 2).

SESIONES PRCTICAS

113

Cuadro 1. Efecto de los frmacos A y B sobre la letalidad producida por la histamina1 Frmaco A Dosis (mcg/kg, ip) 1 000 500 250 125 62.5
1

Frmaco B Dosis (mcg/kg, ip) 800 400 200 100 50 No. de animales vivos/ No. de animales por grupo 10/10 9/10 8/10 5/10 2/10

No. de animales vivos/ No. de animales por grupo 8/8 7/8 4/8 3/8 1/8

Goldstein A. Biostatistics. An introductory text. New York: The MacMillan; 1964.

Cuadro 2. Relacin entre prescripcin mdica y permanencia hospitalaria2

Permanencia en el hospital (das) Nmero Tratamiento correcto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 1.5 1.5 1.5 2 2 2 3 3 3.5 3.5 3.5 4 4 4 4.5 4.5 4.5 Tratamiento incorrecto 1.5 1.5 3.5 4.0 4.0 4.0 4.5 4.5 5 5 5 5 5 5.5 5.5 6 6 6 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Nmero Tratamiento correcto 4.5 4.5 5 5 5 5.5 5.5 6 6 6 6.5 6.5 7 7 7.5 7.5 7.5 9 Tratamiento incorrecto 6.5 7 7 7 7.5 7.5 7.5 8 8 8 8.5 8.5 8.5 8.5 8.5 9 9 10 Permanencia en el hospital (das)

2Knapp DE, Knapp MK, Speedie DM, Yaeger DM, Baker CL. Relationship of inappropriate drug prescribing to increased length of hospital stay. Am J Hosp Pharm 1979;36:1334-1337.

114

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Problema 3

Cuadro 3. Relacin entre intensidad del ejercicio fsico y el ciclo menstrual3 Nmero de ciclos por ao Paciente nmero 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3

RELACIN ENTRE LA INTENSIDAD DE EJERCICIO FSICO

Y EL CICLO MENSTRUAL

La interrupcin del ciclo menstrual puede ser indicativa de un estado fisiolgico (embarazo, menopausia), de alteraciones metablicas derivadas de algunas patologas (anorexia nerviosa, tumores en la glndula pituitaria) o bien, es un efecto secundario de la administracin de frmacos (anticonceptivos). Por lo anterior, se decidi hacer un estudio del ciclo menstrual (nmero de ciclos por ao) con relacin a la actividad especfica (deportiva) realizada por un grupo de voluntarias. Se formaron tres grupos; los dos primeros con mujeres que realizaban actividades deportivas (correr en pista). El primero de stos estuvo formado por mujeres que corran de 3 a 30 millas/semana, mientras que el segundo recorra distancias mayores a 35 millas/semana. El tercer grupo (control) se conform con mujeres que no practicaban actividades deportivas de ningn tipo; es decir, sedentarias. Con los datos proporcionados en el cuadro 1 determine si la diferencia en el nmero de ciclos menstruales (anuales) tiene relacin con la intensidad de las actividades fsicas. (Cuadro 3.)

Control 9 9.5 10 10 10 10.5 10.5 10.5 11 11 11.5 11.5 12 12 12 12 12 12.5 12.5 12.5 12.5 13 13 13 13.5 13.5

3-30 millas/ semana 5 6 6.5 7.5 8 8.5 9 9.5 9.5 10 10 10 10 10.5 10.5 10.5 11 11 11.5 11.5 12 12 12 12.5 13 13.5

+ 35 millas/ semana 4 5 5 6 6 7 8 8 9 9 9 9.5 9.5 10 10 10 10 10.5 10.5 10.5 11 11 11.5 12 12.5 13

Problema 4

EFECTO DE LA HIDRALAZINA EN EL TRATAMIENTO

DE LA HIPERTENSIN PULMONAR

Dale E, Gerlach DH, Wilhite AL. Menstrual dysfunction in distance runners. Obs Gynecol 1979;54:47-53.

La hidralazina es un frmaco que causa relajacin del msculo liso de los vasos sanguneos y, en consecuencia, disminuye la presin sangunea. La presin alta en el sistema pulmonar en una condicin potencialmente fatal, ya que puede forzar el ingreso de fluidos a los tejidos pulmonares, lo cual interfiere con el transporte y recambio gaseoso y, por lo tanto, con la respiracin. En el cuadro 4 se presentan los valores de resistencia pulmonar antes (control) y despus (48 horas y 3-6 meses) de aplicado un tratamiento con hidralizina, para cada uno de los voluntarios que participaron en un estudio publicado en 1980. Aplique el anlisis estadstico pertinente y seale la conclusin de este estudio.

Cuadro 4. Efecto de la hidralazina sobre la resistencia pulmonar4 Hidralazina Persona Control (antes) 22.2 17 14.1 17.0 48 horas 3 a 6 meses (despus) 5.4 6.3 8.5 10.7 10.6 6.7 9.3 12.3

1 2 3 4

RubinLJ, Peter RH. Oral hydralazine therapy for primary pulmonary hypertension. N Engl J Med 1980; 302: 69-73.

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Problema 5

Cuadro 5. Formacin de trombos en pacientes que recibieron aspirina (observados)5 Grupos Placebo Aspirina Nmero de pacientes Con trombos Libres de trombos 18 6 7 13

EFECTO DE LA ADMINISTRACIN DE DOSIS BAJAS DE ASPIRINA SOBRE LA FORMACIN DE TROMBOS

La prevencin de la formacin de trombos es una medida que actualmente se practica de manera sistemtica, pero hace dos dcadas no se tena la certeza de que la aspirina en dosis bajas pudiera evitar la formacin de trombos. Por ello, fue necesario realizar estudios controlados para determinar si el efecto de 160 mg/da de aspirina reduce la incidencia de trombosis en pacientes con hemodilisis crnica. El cuadro 5 muestra los resultados de un estudio experimental. Se indica el numero de pacientes que participaron en cada uno de los tratamientos y si presentaron o no trombos. A esta forma de presentar los datos se le denomina de Tabla de Contingencia de 2X2. Los datos de ese cuadro sugieren que existe relacin entre la administracin de aspirina y la ausencia de trombos. El cuadro 5.1 refiere un diseo que no permite visualizar la disminucin de los casos con trombos despus de la administracin de aspirina. Los datos de esta tabla se obtienen a partir de la suma de las filas y las columnas de la primera (nmeros en negritas) mientras que los valores centrales son el porcentaje. Aplique la prueba estadstica apropiada, interprete los resultados y elabore la conclusin de este estudio. Finalmente, entregue al profesor del grupo lo correspondiente a estos cinco casos problema.

Cuadro 5.1. Formacin de trombos en pacientes que recibieron aspirina (esperados)5 Grupos Placebo Aspirina Total
5

% de pacientes Con trombos Libre en trombos 13.64 10.36 24 11.36 8.64 20

Tratados 25 19 44

Harter HR, Burch JW, Majerus PW et al. Prevention of trombosis in patients on hemodialysis by low-dose aspirin. N Engl J Med. 1979; 301: 577-9.

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PROGRAMA ACADMICO Y MANUAL DE PRCTICAS DE LABORATORIO

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DISEO EXPERIMENTAL
Rodolfo Rodrguez Carranza, Laura Moreno Altamirano, Astrid Posadas Andrews,

Miguel Lujn Estrada y Dolores Ramrez Gonzlez

I. INTRODUCCIN
En la bsqueda y creacin de un conocimiento ms preciso de la naturaleza, el cientfico observa un fenmeno concreto, analiza la informacin disponible, identifica y delimita un problema, hace preguntas, formula hiptesis, busca, a travs de la experimentacin, confirmar o rechazar tales hiptesis y elabora teoras para explicar los hechos; teoras que posteriormente sern superadas ante un conocimiento ms avanzado. Para diversos auto-res, esos son los elementos fundamentales del mtodo cientfico; para otros, el mtodo cientfico es slo un razo-namiento con ayuda del cual se someten metdicamente las ideas a la experiencia de los hechos. La ciencia progresa porque se hacen preguntas cada vez ms profundas y precisas y la bsqueda de la verdad es interminable, ya que ante cada nuevo conocimiento, ante cada respuesta, surgen, habitualmente, nuevas interrogantes. Identificar problemas significativos y hacer buenas preguntas e hiptesis es una habilidad muy valiosa y fundamental en la actividad cientfica. Para confirmar o rechazar una hiptesis, para contestar correctamente las preguntas planteadas, es necesario delinear un estudio o experimento que permita obtener los datos necesarios y suficientes para darle respuesta. Por otro lado, el diseo de un experimento es la secuencia completa de pasos o etapas para determinar las condiciones de un estudio, de tal manera que se logren respuestas precisas a las preguntas de inters. En general, se puede afirmar que el diseo experimental es la descripcin de cmo se va a realizar la investigacin. En particular, se le considera como la estrategia y procedimientos que sern utilizados para estudiar un problema y

comprobar una hiptesis. Cabe subrayar que parte del diseo de un estudio consiste en decidir de antemano los procedimientos estadsticos y los criterios que se seguirn en el razonamiento para sacar conclusiones del fenmeno que se analiza. El diseo experimental es parte medular de la actividad cientfica y su calidad es la que permite separar al profesional del aficionado a la investigacin. De hecho, la exigencia y precisin del diseo experimental es la que permite juzgar la calidad de un trabajo y la validez de sus conclusiones. Tambin conviene mencionar que el diseo experimental es uno de los elementos constitutivos ms crticos de los documentos denominados protocolo de investigacin y reporte de investigacin. Por la importancia que tiene en la investigacin cientfica, para comprender el razonamiento y la metodologa de la investigacin, y por su relacin con los ejercicios que se incluyen en este Manual, en esta sesin se revisan con detalle los elementos y principios bsicos del diseo experimental.

II. ELEMENTOS BSICOS DEL DISEO EXPERIMENTAL

El buen diseo experimental habitualmente, siete aspectos bsicos:1 1. Sujetos, tcnicas y medios La poblacin objeto del estudio (hombres, animales) se elige en funcin de los objetivos e hiptesis de trabajo, por lo que es necesario definir las caractersticas particulares que deben reunir los sujetos que constituyan la muestra de la poblacin seleccionada. considera,

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Con la descripcin de tales caractersticas quedan implcitos los criterios de inclusin y de exclusin. Cuando se emplean animales de laboratorio es necesario indicar gnero, especie, cepa, edad, peso, sexo, dieta, estado de salud, origen, etctera. Cuanto ms precisos sean los criterios de inclusin mayor ser la homogeneidad de la muestra y menos variables influirn en las mediciones. Tambin deben especificarse las condiciones de los individuos previas al experimento; tales como dieta, ciclo luzoscuridad, no exposicin previa a otros tratamientos, etctera. Consideraciones similares se aplican en la seleccin de sujetos humanos que participan en una investigacin; en este caso, cuando el estudio se refiere a la participacin de individuos enfermos, se deben establecer las caractersticas clnicas ms importantes del padecimiento motivo de la investigacin y sealar claramente diversos aspectos: evolucin del padecimiento, gravedad, datos de laboratorio, de gabinete, etctera. Las tcnicas o procedimientos seleccionados para llevar a cabo las mediciones tambin deben ser congruentes con los objetivos del estudio y con el fenmeno que ser estudiado. En todos los casos, las tcnicas seleccionadas debern ser precisas, confiables y reproducibles. Finalmente, los medios son los materiales que se utilizan para llevar a cabo la investigacin: equipo, reactivos, frmacos, etctera. 2. Grupo control Una vez definidos los criterios de inclusin, los individuos seleccionados tienen que dividirse en dos o ms grupos de tal manera que, en todos sentidos, sean comparables. El estudio puede referirse al anlisis comparativo de los efectos de dos tratamientos, de varias dosis de un frmaco, o de un tratamiento contra un placebo. Un buen diseo experimental implica, siempre que esto sea posible o lgico, la presencia de un control; es decir, la inclusin en el mismo experimento de un grupo de animales o de individuos que sirvan como referencia para comparar los efectos de un tratamiento. 3. Distribucin al azar
El incluir un grupo control no es suficiente, el buen diseo experimental considera y toma las medidas necesarias para que se observe equivalencia entre el grupo control y los grupos tratados. De otra forma, las posibles diferencias en los resultados podran reflejar solamente diferencias intrnsecas entre los sujetos. El inconsciente

del investigador puede jugar un papel importante en la seleccin de los sujetos incluidos en cada uno de los grupos. Esto puede ocurrir a nivel clnico y tambin cuando se emplean animales de laboratorio. La accin de dividir un lote de ratones para incluirlos en los grupos experimentales puede originar variaciones importantes entre cada uno de ellos. Por ejemplo, ciertas caractersticas de los animales como peso, movilidad, facilidad de manejo, etctera, influyen claramente en la seleccin por parte del investigador. La nica forma de estructurar grupos equivalentes es la distribucin al azar. Su propsito principal es que ninguna de las caractersticas propias del sujeto definan su asignacin a grupos determinados. Los procedimientos ms sencillos para llevar a cabo una distribucin aleatoria se refieren al empleo de monedas, dados, cartas, etctera; sin embargo, el procedimiento ms verstil y universalmente aceptado es el de tablas de nmeros aleatorios. Estas tablas consisten en una secuencia de dgitos generada por un sistema que asegura la misma probabilidad para que cualquier dgito aparezca en cualquier punto de la secuencia (ver Apndice). 4. Diseo balanceado An cuando los individuos hayan sido asignados apropiadamente a los distintos grupos en estudio, existe la posibilidad de que accidentalmente se presenten diferencias importantes entre ellos (edad, peso, etctera), particularmente cuando se tenga un nmero reducido de sujetos por grupo. En tales casos, las diferencias en el efecto pueden ser debidas a las diferencias entre los grupos y no consecuencia de un tratamiento. El diseo balanceado se emplea para aumentar la homogeneidad de los individuos incluidos en el estudio y, por ello, para disminuir la variabilidad. Una de sus formas ms sencillas es la de la tcnica cruzada, en la cual el estudio se lleva a cabo en dos etapas. En la primera, un grupo de animales sirve como control y el otro como tratado. En la segunda, simplemente se invierten las condiciones. Este tipo de diseo permite comparar las diferencias de respuesta entre individuos y disminuir la influencia de las diferencias intrnsecas dentro de los grupos. Grupo 1 2 Tratamiento A B A B

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La tcnica cruzada es ms elaborada cuando el experimento requiere la inclusin de ms de dos grupos. Para estos casos, el diseo de cuadrado latino garantiza que cada grupo recibe todos los tratamientos en forma ordenada. En el siguiente cuadro (cuadrado latino 4x4) se puede apreciar cmo las letras del alfabeto (grupos) son distribuidas de manera que cada una de ellas slo aparece una vez en cada secuencia y en cada columna. El diseo balanceado permite asegurar condiciones equivalentes para todos los grupos a travs del experimento y evita que aun las influencias imprevistas afecten preferentemente a un grupo particular.

los distintos grupos. De hecho, si el tratamiento bajo estudio incluye un procedimiento quirrgico, los animales del grupo control deben someterse a un procedimiento equivalente (grupos "sham"). A nivel clnico tambin es indispensable homogeneizar los procedimientos experimentales. Y cabe subrayar que la atencin y el apoyo prestados a los individuos que participan en un estudio siempre deben ser equiparables. En el ser humano, los detalles de la atencin mdica influyen claramente en las manifestaciones de un padecimiento y en los resultados de un estudio, particularmente cuando la investigacin analiza aspectos subjetivos como dolor, estado de nimo, ansiedad, etctera. 7. Ensayos ciegos Una tcnica til para evitar que los prejuicios, conscientes e inconscientes del investigador influyan en el desarrollo de un experimento y, en consecuencia, en los efec-tos de un tratamiento es el ensayo ciego. Este procedimiento permite la comparacin efectiva entre dos tratamientos o entre un tratamiento y un placebo y se fundamenta en un diseo que emplea material codificado con el propsito de que el paciente que participa en el estudio no identifique el tratamiento especfico que le fue asignado (ciego). El ensayo doble ciego intenta que ni el investigador ni los voluntarios conozcan como fueron asignados los tratamientos. An en este tipo de diseo el sistema no es totalmente seguro. En la investigacin que utiliza seres humanos la predisposicin del individuo participante es difcil de eliminar, ya que tiene informacin acerca del experimento y de las expectativas del tratamiento. Por otro lado, en algunas situaciones experimentales, particularmente en el campo clnico, no es fcil o no es conveniente mantener las condiciones totalmente ciegas. III. OBJETIVOS DE LA PRCTICA 1. Identificar y describir los elementos bsicos del diseo experimental. 2. Conocer y manejar apropiadamente el procedimiento de muestreo, empleando la tabla de nmeros aleatorios. 3. Aplicar los conocimientos adquiridos sobre diseo experimental para hacer un anlisis crtico del diseo experimental utilizado en un artculo de investigacin publicado en una revista especializada.

Tratamiento Sem. 1 1 2 3 4 A B C D

Sem. 2 B C D A

Sem. 3 C D A B

Sem. 4 D A B C

5. Equivalencia de las condiciones experimentales En la mayora de los experimentos farmacolgicos se busca conocer los efectos de un tratamiento especfico, por lo que en la planeacin y desarrollo de un experimento se debe garantizar, hasta donde sea posible, que ningn otro factor ajeno al tratamiento contribuya al efecto observado. Este objetivo casi nunca se cumple cabalmente, ya que un buen nmero de influencias externas estn presentes. Por ello, una regla bsica diseo experimental es asegurar que las influencias ex-ternas, excepto la del tratamiento a prueba, acten equitativamente sobre todos los sujetos en el experimento. La luz, la temperatura, la oscuridad, el ruido y otros factores ambientales pueden influir significativamente en los resultados. 6. Equivalencia de los procedimientos experimentales Los procedimientos que se llevan a cabo con los individuos asignados a los distintos grupos han de ser idnticos en todos sentidos, excepto el tratamiento a prueba. En los animales de laboratorio es indispensable que el tipo, secuencia e intensidad de las manipulaciones, va, volumen y frecuencia de administracin, intervalo entre los tratamientos, momento de l da, del ao, relacin con la ingesta de alimentos, etctera, sean equivalentes en

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IV. DESARROLLO DEL EJERCICIO

a) Material: - Manual de laboratorio. - Copia de algn artculo de investigacin publicado en una revista especializada. b) Ejercicio: - Revise cuidadosamente las tablas de nmeros aleatorios incluidas en su Manual (ver Apndice). Atendiendo a las indicaciones de su profesor, efecte los ejercicios que sean necesarios para que se familiarice con su manejo. - Revise cuidadosamente la seccin de mtodos del artculo de investigacin seleccionado e identifique: los componentes bsicos del diseo experimental considerados en dicho artculo. Tambin seale aquellos que, en su opinin, se omitieron. Finalmente en la hoja que entregue al profesor anote la referencia bibliogrfica completa del artculo seleccionado y sus comentarios sobre el diseo experimental del artculo seleccionado V. REFERENCIA
1. Goldstein A. Biostatistics: an introductory text. Nueva York: Macmillan; 1964.

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PROTOCOLO Y REPORTE DE INVESTIGACIN
Rodolfo Rodrguez Carranza, Laura Moreno Altamirano, Astrid Posadas Andrews, Miguel Lujn Estrada y Dolores Ramrez Gonzlez

I. INTRODUCCIN
Toda investigacin parte del inters de solucionar o encontrar respuesta a un problema, o del deseo de avanzar el conocimiento sobre algn tema especfico. En la medida que el problema est claramente definido, el estudio a realizar se orientar ms fcilmente y con mayor precisin. Por ello, es necesario identificar los antecedentes que conforman y fundamentan el marco terico, definir claramente el problema a investigar y disear los aspectos y pasos fundamentales (diseo experimental) que permitan someter a prueba las hiptesis planteadas alrededor del problema en estudio. Al documento que contiene todo lo anterior se le denomina protocolo de investigacin. El protocolo de investigacin se elabora antes de llevar a cabo la investigacin propuesta, mientras que el informe, o reporte de investigacin, es el documento que se ela-bora para comunicar resultados, interpretacin y conclusiones del estudio o investigacin que se propuso en el protocolo. En la siguiente tabla se aprecia que el protocolo y el reporte de investigacin tienen elementos comunes. En esta sesin se describen y analizan los componentes bsicos de ambos documentos, indicando sus propsitos y forma de desarrollarlos. Y cabe mencionar que la estructura final de un reporte o artculo de investigacin depende, en buena medida, del estilo adoptado por la revista en la que se desea publicar el estudio experimental. Por ello, es necesario consultar las instrucciones a los autores, las cuales suelen incluirse en la contraportada de todas las revistas.

Elementos constitutivos del protocolo y del reporte de investigacin Elementos A. Encabezado B. Introduccin 1. Antecedentes 2. Hiptesis 3. Objetivos C. Material y mtodos (diseo experimental) D. Resultados E. Discusin F. Conclusiones G. Resumen H. Referencias Protocolo + + + + + + + Reporte + + + + + + + + + + +

II. COMPONENTES BSICOS DEL PROTOCOLO Y DEL REPORTE DE INVESTIGACIN1,2,3

1. Encabezado (protocolo y reporte). El encabezado est constituido por tres elementos: i) Ttulo. El ttulo debe ser breve, informativo y preciso. Un ttulo con estas caractersticas permite, en el caso del reporte de investigacin, su correcta ubicacin en los ndices bibliogrficos y en los sistemas de recuperacin de informacin. ii) Autor y coautores. iii) Institucin y direccin

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2. Introduccin (protocolo y reporte). En la introduccin se distinguen tres componentes bsicos: i) Antecedentes. Los antecedentes constituyen el marco de referencia que permite ubicar el estudio en el rea del conocimiento en que se inscribe el tema a tratar (protocolo) o tratado (reporte). De los antecedentes se derivan de manera lgica las hiptesis de trabajo, los objetivos de la investigacin y la justificacin. Debe incluir una revisin actualizada y relevante de la literatura existente sobre el problema de investigacin planteado, por lo que debern mencionarse conceptos o hallazgos de estudios previos, nacionales o extranjeros. Este planteamiento debe ser congruente con los conocimientos actuales y dar fundamento a los estudios a realizar (protocolo) o realizados (reporte). Para cada concepto o enunciado tiene que sealarse un nmero encerrado entre parntesis, lo cual indica la referencia bibliogrfica (listado final) que da sustento a esa aseveracin. ii) Definicin del problema e hiptesis de trabajo. Una vez establecido el nivel del conocimiento que se tenga hasta el momento sobre algn aspecto especfico de una disciplina, es necesario definir el problema o pregunta por resolver y cuya respuesta o solucin permitir avanzar el conocimiento, apoyar o descartar una hiptesis, un con-cepto o fundamentar alguna aplicacin. iii) Objetivos. Los objetivos constituyen la finalidad hacia la cual est orientada la investigacin. La descripcin de stos debe ser clara y concisa; tener cuidado especial en el uso de los verbos que describen la accin que se pretende llevar a cabo (por ejemplo: conocer, evaluar, comparar, determinar, etctera). 3. Material y mtodos (protocolo y reporte) Esta seccin contiene algunos elementos comunes al protocolo y al reporte de investigacin. Cuando no sea el caso, se har la aclaracin correspondiente. Como se puede apreciar, lo que aqu se describe guarda estrecha relacin con lo que se revisa en la Sesin No. 4 (Diseo Experimental). Cabe agregar que, con criterio prctico, a las manipulaciones que lleva a cabo el experimentador se les denominar genricamente tratamiento. Al resultado de un tratamiento particular se le aplicar el trmino de efecto.

i) Definicin de la muestra. Se refiere a las caractersticas que deben satisfacer todas las unidades experimentales para representar a la poblacin objeto del estudio. En su descripcin deben quedar explcitos los criterios de inclusin y exclusin (ver en Sesin No. 4: Sujetos, Tcnicas y Medios). ii) Tcnicas y mtodos. Las tcnicas y mtodos de estudio seleccionados deben estar acordes con el problema que se va a analizar y con los objetivos de la investigacin. En algunas ocasiones slo es necesario mencionarlos en forma general; en otros casos se necesita describirlos con detalle. En todo caso, al des-cribirlos se estarn sealando los diversos aspectos del diseo experimental que ser (protocolo) o fue empleado (reporte). Adems, es necesario justificar la seleccin de las tcnicas de medicin empleados. Se recomienda seguir una secuencia lgica en la descripcin de los mtodos y proporcionar los detalles suficientes para que un investigador ajeno los pueda repetir, o por lo menos juzgar la confiabilidad de los mismos y, por lo tanto, de los resultados. En muchas ocasiones el mejor orden es el cronolgico; es decir, primer procedimiento, segundo procedimiento, etctera; en otras se prefiere describir diferentes procedimientos en forma simultnea; en cualquier caso, lo ms importante es una descripcin ordenada y clara, que no confunda al lector. Es necesario considerar que los lectores potenciales pueden ser personas con experiencia equivalente, de tal manera que no es necesario describir con detalle aspectos muy comunes (tcnicas de administracin), que pueden resultar tediosos. Utilice su criterio y decida qu tanto y qu debe describirse de cada procedimiento. Incluya en el texto los nombres y direcciones de los fabricantes o proveedores del equipo o frmacos; use el nombre derivado de la clasificacin ms conocida y emplee el nombre genrico para los casos particulares (imipramina, cido acetil-saliclico, etctera). En ciertas ocasiones conviene mencionar el nombre qumico, selo slo en la primera vez en que se menciona en el texto; despus emplee el nombre genrico, y, en general, evite mencionar el nombre comercial. iii) Variables. Las variables son los elementos medibles en el estudio y deben seleccionarse en funcin de los objetivos planteados. En la seleccin de variables se

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consideran diversos aspectos y se recomienda aclararlas mediante definiciones operacionales y determinar el tipo de escala empleada para medirla (ejemplos: % de actividad en relacin al grupo control; g de tensin; mm de Hg, etctera). De esta manera se tendr claridad en la informacin y, adems, el trabajo realizado podr ser interpretado y reproducido por otros investigadores. Tambin se debe mencionar el anlisis estadstico que se aplicar (protocolo) o que fue aplicado (reporte). iv) Recursos (protocolo). Slo es pertinente en el caso del protocolo de investigacin e incluye recursos humanos, recursos materiales y recursos financieros. v) Logstica (protocolo). La investigacin requiere de planeacin y coordinacin de cierto nmero de tareas que, como un todo, son interdependientes y constituyen una secuencia para llegar a los objetivos planteados. En general, una investigacin consume varias semanas, meses y an aos para su terminacin. Por lo tanto, requiere de diferentes tipos de actividad, tiempos, recursos humanos, materiales y financieros. Para planear la ejecucin de la investigacin conforme al diseo experimental seleccionado, es necesario calendarizar las actividades a realizar en relacin a tiempo y costos. Las actividades planeadas y el periodo de tiempo dentro del que cada una habr de iniciarse y desarrollarse tomando en cuenta que la que le precede haya sido terminada o haya progresado lo suficiente para que las siguientes actividades puedan empezar. Conforme el trabajo progresa, las actividades realizadas debern registrarse; con ello, en cualquier momento se puede determinar si el plan proyectado est siendo cumplido. vi) tica (protocolo). El propsito principal de la investigacin en seres humanos es el obtener informacin til y relevante y, as, desarrollar un cuerpo de conocimientos que beneficie a los seres humanos. La investigacin en seres humanos se justifica acadmicamente por la falta de una poblacin alterna en donde resulte posible estudiar al hombre en sus diferentes etapas de desarrollo (feto, crecimiento, adolescencia, embarazo, vejez, etctera) y en sus estados de enfermedad. De hecho no existen modelos animales verdaderamente equivalentes a dichas situaciones.

En general, la investigacin en seres humanos se puede llevar a cabo cuando: 1) Los resultados de la investigacin beneficien directamente a los sujetos que participan en ella; y 2) Los conocimientos generados sean tiles para otros individuos, para la comunidad, o para el avance de la ciencia en general. Los estudios que utilizan seres humanos debern describir claramente los riesgos y los beneficios de la investigacin que se pretende llevar a cabo, estableciendo un valor preciso para esta relacin. En ocasiones el riesgo es pequeo, como la tensin psicolgica que se produce al obtener una muestra de sangre; en otras el riesgo es elevado, como el que se presenta cuando se administra por primera vez al ser humano una nueva molcula. Las caractersticas de cada estudio permitirn clasificarlo en varios niveles, desde aqul claramente permisible hasta aqul en el que la relacin riesgo/beneficio lo hace inaceptable y no se autoriza por los Comits Cientfico y/o de tica establecidos en todos los centros hospitalarios que realizan investigacin clnica. Con el fin de establecer cuidadosamente la relacin riesgo/beneficio, se revisan y se determina, entre otros, los siguientes aspectos: - Que el investigador responsable conoce las implicaciones ticas del estudio, tanto en los medios utilizados como en los objetivos finales, y que stos estn descritos claramente en el protocolo de investigacin. - Que se est ofreciendo una proteccin mxima a los sujetos que participan en el estudio y que se garantiza la confidencialidad de su participacin. - Que el individuo ejerza libremente su derecho a decidir si participa en el estudio, continuar o retirarse cuando lo considere pertinente. Esto implica que el sujeto tiene total comprensin de los posibles riesgos del estudio y de las consecuencias que dichos riesgos puedan tener para l y para su familia. El consentimiento informado es el documento oficial que garantiza la participacin libre y voluntaria de un ser humano en una investigacin especfica. - Que se tenga cuidado especial con aquellos sujetos altamente vulnerables, detallando los procedimientos que se seguirn para evitar el abuso de su situacin. Entre ellos se encuentran: fetos, nios, pacientes psiquitricos;

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asimismo, pacientes que por su condicin estn sobreinducidos a aceptar (prisioneros, empleados, estudiantes, militares, personas de escasos recursos econmicos). Slo en casos de excepcin, se autoriza la investigacin en fetos, nios y mujeres embarazadas. - Que cuando existan riesgos para el paciente, para el investigador o para el personal que participa en el estudio por el uso de materiales peligrosos (patgenos, mutgenos, radioactivos, explosivos), o por las tcnicas utilizadas (riesgos para la salud o la vida), stos debern estar claramente descritos, as como los procedimientos de proteccin contra dichos riesgos. - Que se trata de un estudio trascendente, bien planeado, en el que el investigador responsable y los colaboradores estn plenamente capacitados para llevarlo a cabo. - Que se cumplan los sealamientos de los cdigos ticos internacionales (declaracin de Helsinki, 1964; Tokio, 1975). En nuestro pas que se cumpla lo indicado en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigacin para la Salud.4 Por todo lo anterior, los protocolos de investigacin son revisados en cuanto a sus mritos acadmicos y principios ticos por un Comit Cientfico-tico formado por expertos en el rea de competencia del estudio, garantizando la imparcialidad y confidencialidad de la revisin. 5. Resultados (reporte). Esta seccin debe contener una descripcin completa, coherente, objetiva y comprensible de los resultados de la investigacin. Para su desarrollo es necesario ordenar los resultados en tablas y figuras; describir los hallazgos ms significativos; hacer alguna indicacin de su propsito y relevancia en relacin a los objetivos e hiptesis planteadas. En esta seccin se deben establecer las comparaciones y correlaciones entre las variables en estudio. Es pertinente presentar los datos en un orden lgico y remarcar las observaciones directamente relacionadas con los aspectos que sern discutidos. Es necesario mantener una estrecha relacin entre el texto y las tablas y figuras incluidas en el reporte. No repetir en el texto la evidencia numrica contenida en las tablas y figuras y evitar una descripcin larga y tediosa.

En un estudio cuantitativo, los resultados suelen presentarse como valores derivados de las mediciones efectuadas por un proceso de compactacin de datos. Es res-ponsabilidad del escritor: a) Explicar el procedimiento empleado para convertir las mediciones en resultados; b) Reportar los resultados en forma estrechamente relacionada con las cantidades experimentales observadas de tal manera que el grado de variacin experimental pue-da ser apreciada; y c) Dar una estimacin de la precisin y confiabilidad de los resultados (anlisis estadstico). 5. Discusin (reporte). En esta seccin se analiza la congruencia entre los resultados obtenidos y la hiptesis planteada. Por ello, su redaccin debe efectuarse despus de una reflexin cuidadosa, analtica, sobre los resultados y el nivel de conocimientos disponibles sobre el tema. Se requiere revisar cuidadosamente la validez de los resultados, comentar su significado y relacionarlo con la informacin disponible en la literatura. No debe repetirse lo que ya se describi en resultados, ni esconder o suprimir las discrepancias entre los datos obtenidos en el estudio y los reportados por otros investigadores. Tratar de explicar los resultados obtenidos o bien admitir su incapacidad para hacerlo. Si es necesario pueden cuestionarse los fundamentos de otros estudios experimentales y se recomienda ser muy cuidadoso y preciso al referir los trabajos publicados por otros investigadores. En general, una discusin aceptable de los resultados de un trabajo de investigacin contiene los siguientes elementos: sealamiento de los hallazgos ms importantes, fuerza y debilidad del estudio, relacin con los resultados de otros autores, interpretacin de los resultados (mecanismos e implicaciones biolgicas y/o clnicas), preguntas sin contestar y conclusiones. 6. Resumen (reporte). Adems de un encabezado completo, esta seccin incluye: a) Una relacin muy breve del propsito de la investigacin; b) Descripcin breve de las tcnicas ms importantes y el manejo de las variables involucradas; c) Descripcin de los resultados ms significativos; y d) Conclusiones. La extensin total no debe exceder de 30 lneas, hoja tamao carta, a rengln se-guido (menos de 250 caracteres). En la mayora de las revistas, el resumen antecede al cuerpo del manuscrito.

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7. Referencias bibliogrficas (protocolo y reporte). Es un componente bsico del protocolo y del reporte de investigacin. Refiere las obras consultadas y citadas. stas se enlistan en orden alfabtico (autores) o por orden de cita en el texto. La referencia bibliogrfica debe estar completa y bien estructurada (ver Sesin No. 1). OBJETIVOS 1. Identificar y describir las caractersticas bsicas de cada uno de los componentes del protocolo de investigacin (investigacin por realizar) y del reporte de investigacin (descripcin y anlisis de los resultados de una investigacin). 2. Opinar sobre la estructura y calidad de redaccin de un artculo de investigacin.

IV. REFERENCIAS
1. Barabas A, Calnan J. Writing medical papers: a practical guide. Londres: Heinemann Medical Books; 1973. 2. Day RA. Como escribir y publicar trabajos cientficos. 3a. ed. Washington DC: Organizacin Panamericana de la Salud; 1990. 3. OConnor M, Woodford FP. Writing scientific papers in English. Amsterdam: Elsevier-Excerpta Medica-North Holland; 1978. 4. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigacin para la Salud. Mxico: Secretara de Salud; 1987.

III. DESARROLLO DEL EJERCICIO

a) Material: - Manual de Laboratorio. - Copia de algn artculo de investigacin publicado en una revista especializada. b) Ejercicio: - Revise el artculo de investigacin seleccionado, identifique si su estructura cuenta con cada uno de los componentes bsicos de un reporte y opine sobre la claridad, precisin y brevedad de su contenido. - En la hoja que entregue al profesor, anote la referencia bibliogrfica completa del artculo seleccionado. Comente sobre la estructura, calidad del contenido y redaccin de ese artculo.

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MARGEN DE SEGURIDAD Determinacin de la susceptibilidad a los efectos sedante, hipntico y letal del pentobarbital
Jos Luis Figueroa-Hernndez, Consuelo Izazola Conde, Martha Medina Jimnez y Rodolfo Rodrguez Carranza

I.

INTRODUCCIN

Como se mencion en la sesin anterior, la curva cuantal nos permite conocer la dosis mnima necesaria (umbral) para producir un efecto determinado en una muestra de unidades biolgicas tomadas de una poblacin. En el mismo sistema, la mediana de la curva es la dosis con la cual el 50% de la poblacin manifiesta un efecto especfico y el 50% no presenta tal efecto. Por ello, el trmino de dosis efectiva media (DE50), o de dosis txica media (DT50), se emplea para expresar la cantidad mnima necesaria de un frmaco para provocar un efecto farmacolgico determinado en el 50% de la poblacin. Considerando la diversidad de efectos farmacolgicos, es claro que para cada medicamento pueden establecerse varias DE50, diferentes DT50 y la dosis letal media (DL50). Por otro lado, es deseable que se tenga informacin sobre la seguridad relativa de los frmacos que se emplean en la teraputica y que el clnico conozca los fundamentos que permiten juzgar estos aspectos. Un ndice valioso es el llamado margen de seguridad (ndice teraputico en el ser humano), que se obtiene experimentalmente al determinar y comparar las dosis que inducen un efecto farmacolgico til (analgesia, hipotensin), con las dosis que producen efectos indeseables o txicos (diarrea, vmito, incoordinacin muscular) e incluso la muerte. A nivel clnico, la seguridad relativa de un medicamento depende del grado de separacin entre las dosis que producen un efecto deseable y las dosis que producen reacciones adversas. Cabe recordar en este momento que la mayora de los medicamentos, adems de sus efectos tiles (teraputicos), producen, en ciertas dosis, efectos no deseables (adversos) y que ningn frmaco est exento de producir efectos txicos.

As, el margen de seguridad de un frmaco es una determinacin aproximada de su seguridad relativa expresada como la razn (o relacin) de la dosis letal, o la dosis txica, a la dosis efectiva. Mientras mayor sea esta razn (ms alejada de la unidad) mayor ser la seguridad relativa. Por otro lado, no es suficiente establecer el margen de seguridad en trminos de dosis letal y dosis efectiva. Es necesario precisar en que parte de la curva de dosis-respuesta cuntica se encuentran esas dosis. Lo ms frecuente es que el margen de seguridad est basado en las estimaciones de la DE50 y la DL50 de un determinado frmaco, pero el uso de esas estimaciones tiene ciertas desventajas, no dice nada acerca de la pendiente de la curva de dosis-respuesta para los efectos estudiados. Si las pendientes de las partes lineales de las dos curvas son iguales, la razn de la dosis letal a la dosis teraputica ser la misma en cualquier nivel de respuesta y las dosis medianas sern las dosis ms eficientes que se puedan usar. Si el ndice teraputico es derivado de dos curvas de dosis-respuesta no paralelas, la magnitud de la razn depende del nivel seleccionado. En este caso, el ndice teraputico es engaoso y potencialmente peligroso, en especial a nivel clnico. Por ello, el procedimiento que se utiliza para superar esa situacin es calcular la DE99 y la DT1 o alguna otra combinacin de DE y DT (DE95 y DT5) para determinar el ndice teraputico. En la prctica mdica, donde se busca alcanzar un efecto benfico en el 100% de los pacientes y un efecto txico mnimo, o ningn efecto txico, esta estimacin del ndice teraputico es de gran significado. Ya que 100 % y 0 % de respuesta no son conseguibles con la mayora de los frmacos, habitualmente se selecciona un nivel ms bajo del

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efecto cuntico, como la DE99 o la DE95 para el efecto farmacolgico deseado, y la DT1 o la DT 5 para el efecto indeseable. Por ejemplo, DT1/DE99 DT5/DE95. En resumen, las curvas de dosis-respuesta cuantal permiten una estimacin precisa de la susceptibilidad de una poblacin a un determinado frmaco. As, es posible conocer el IT50 o MS50 (DT50/DE50) y otros mrgenes de seguridad (DT5/DE95; DT1/DE99) diferentes al convencional y que tienen mayor significado clnico. En esta sesin se revisan todos estos conceptos y se utiliza el pentobarbital como ejemplo. Cabe recordar que el pentobarbital es un barbitrico con efecto depresor sobre el sistema nervioso central y la magnitud de su efecto es funcin de la dosis administrada. OBJETIVOS 1. Establecer la relacin dosis-respuesta a los efectos sedante, hipntico y letal del pentobarbital en ratones. 3. Determinar la DE50 para los efectos sedante e hipntico y la DL50 en esta especie. 4. Calcular los MS50 para los efectos sedante e hipntico en esta especie : (MS50 = DL50 / DE50 ; hipnosis
sedacin

II. DESARROLLO DEL EJERCICIO

a) Programa computarizado i. Ingrese al programa margen de seguridad (MS50) y desarrolle el ejercicio de acuerdo a su criterio y a las indicaciones que aparecen en la pantalla. ii. Los ejercicios deben guardar relacin con los objetivos de esta sesin. iii. Tome nota de los resultados y antelos en las tablas correspondientes. iv. Construya la figura que le permitir calcular las DES , las DTS y los MS. v. Con fundamento en los antecedentes descritos, en la informacin disponible sobre los distintos elementos del tema y considerando las hiptesis de trabajo y los objetivos del estudio, analice cr-ticamente los resultados obtenidos. Discuta las razones por las cuales sus resultados confirmaron los datos disponibles sobre el tema o mostraron diferencias. Finalmente, derive conclusiones de este estudio, buscando su relacin con los objetivos del ejercicio. Finalmente, entregue al profesor las tablas, la figura construida y la discusin de sus resultados.

; MS50 = DL50 /DE50

MS50 = DT50 hipnosis / DE50 sedacin).

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2. RESULTADOS

Cuadro 12.1 Resultados con pentobarbital Ratn No. Peso (g) Dosis mg/kg IP S E f e c t o s H M

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
IP = Intraperitoneal. H = Hipnosis; S = Sedacin. M = Muerte. Cuadro 12.2 Resultados con pentobarbital Dosis Logaritmo de la dosis No. animales con efecto/No. animales probados (%) S (%) H (%) M (%)

IV. LECTURAS RECOMENDADAS

3. Levine RR. Pharmacology: Drug actions and reactions. 4a ed. Boston: Little, Brown and Company; 1991. 2. Hobbs WR, Rall TW, Verdoorn TA. Hypnotics and sedatives; ethanol. En: Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. 9th Edition. Hardman JG, Limbird LE (eds.); 1996; 361-396.

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INTERACCIN DE FRMACOS. Sinergismo y antagonismo
Alfonso E. Campos Seplveda, Miguel Lujn Estrada y Enrique Lpez y Martnez

I. INTRODUCCIN
El efecto farmacolgico es la consecuencia de la interaccin de molculas de medicamentos con los sistemas y mecanismos biolgicos en diversos niveles de su organizacin, de tal manera que la latencia, intensidad y duracin del efecto de un frmaco dependen, en gran medida, de los procesos farmacocinticos (absorcin, distribucin, biotransformacin y excrecin) y farmacodinmicos. Para lograr el efecto farmacolgico se requieren concentraciones mnimas eficaces en el sitio celular donde el frmaco va a ejercer el efecto deseado y concentraciones ms altas producen un efecto ms marcado que puede llegar, incluso, al efecto txico.1,2 Otro aspecto relacionado con lo anterior, y que es necesario conocer por que modifica la magnitud del efecto farmacolgico, es la interaccin de frmacos, que se define como la consecuencia sobre el efecto farmacolgico de una sustancia qumica por la administracin simultnea o concomitante de otra. En trminos generales, se puede sealar que la interaccin farmacolgica puede dar lugar a un incremento del efecto farmacolgico de un medicamento por la accin de otro, fenmeno que se conoce como sinergismo y que puede ser de sumacin o de potenciacin; o bien que la consecuencia de la interaccin sea una disminucin o anulacin del efecto de un medicamento por la presencia de otro en el organismo, fenmeno conocido como antagonismo.3,4 Cabe sealar que la interaccin no slo ocurre entre los frmacos, sino que tambin se puede presentar entre un medicamento y algn componente de los alimentos o del medio ambiente.

Los mecanismos involucrados en la interaccin farmacolgica pueden ser de tipo farmacocintico, si en l estn implicados los procesos de: absorcin, distribucin, biotransformacin o excrecin, y de tipo farmacodinmico, si el mecanismo de la interaccin est relacionado con los sitios receptores. Tambin existe la interaccin de tipo qumico, que resulta de la unin qumica entre los medicamentos interactuantes y de tipo fisiolgico, cuando la consecuencia final es el resultado de los efectos que cada medicamento ejerce sobre diferentes sistemas fisiolgicos.2-4 En todos los casos, independientemente del mecanismo implicado, la consecuencia puede ser sinrgica o antagnica. Un ejemplo que ilustra una inter-accin de tipo qumico, ligada a la absorcin, se manifiesta cuando se administran tetraciclinas por va oral en pacientes que consumen simultneamente anticidos a base de hidrxidos de aluminio o magnesio; en estas condiciones se impide el efecto del antibitico por la formacin de complejos que se precipitan en el intestino y evitan la absorcin del antimicrobiano. La interaccin ligada a la distribucin seala que un medicamento puede competir por otro por los sitios de unin de las protenas del plasma o a las tisulares, lo que da lugar a la modificacin en la relacin frmaco unido a protena y frmaco libre, como ocurre cuando se administran simultneamente anticoagulantes orales como la warfarina y algunos analgsicos antiinflamatorios no esteroideos. La interaccin relacionada con la biotransformacin indica que sta depende de la capacidad que tienen algunos frmacos de inducir o de inhibir enzimas que intervienen en el metabolismo de frmacos, por su importancia destaca la interaccin ligada a la inhibicin o estimulacin de algunas de las formas

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de la superfamilia de Citocromo P450, particularmente del CYP3A4, sistema enzimtico que participa en la biotransformacin de ms de 50% de los medicamentos y xenobiticos; al respecto se puede mencionar que la rifampicina, un quimioterpico, o el fenobarbital, un barbitrico de utilidad como antiepilptico son eficaces inductores enzimticos, que pueden acortar el tiempo de vida media de otros medicamentos dando como consecuencia una disminucin de la duracin e intensidad del efecto farmacolgico; en contraste, otros medicamentos son inhibidores enzimticos; as, la cimetidina o el ketoconazol pueden prolongar el tiempo de vida media de otros medicamentos que normalmente son biotransformados por el sistema enzimtico que ha sido inhibido por el antihistamnico o el antimictico. En cuanto a la excrecin, en trminos generales, se puede sealar que la mayora de los medicamentos son cidos o bases dbiles y, por lo tanto, la depuracin renal depender en gran medida del pH urinario de tal manera que, deliberadamente, se puede modificar con un frmaco el pH de la orina y acelerar o retardar la eliminacin renal de otro; tambin se puede interferir con los mecanismos de secrecin activa de un medicamento por la administracin de otro, como ocurre con la pencicilina y el probenecid. Por otra parte, como ya se seal, la interaccin de tipo farmacodinmico, se refiere al tipo de interaccin en la cual dos frmacos ocupan el mismo tipo de receptor y cuya consecuencia puede ser un efecto sinrgico o un antagonismo. Habitualmente, en el caso de un efecto antagnico mediado por receptores, ste puede ser de tipo competitivo y de tipo no competitivo.1-3 Se puede sealar que las posibilidades de interaccin medicamentosa son muy abundantes y que es poco prctico tratar de numerarlas; sin embargo, es importante destacar que numerosas interacciones, desde el punto de vista del impacto clnico, han sido plenamente documentadas en la especie humana, lo que ha permitido clasificarlas en: altamente previsibles, para aquellas que ocurren en todos los pacientes que reciben la combinacin de dos o ms medicamentos; previsibles, las que ocurren en la mayora de los pacientes que reciben la combinacin; no previsibles, cuando la interaccin ocurre slo en algunos de los pacientes que reciben la combinacin; y finalmente, las no establecidas pero que potencialmente pueden

ocurrir.3,4 Independientemente de las condiciones en que ocurran, el mdico debe conocer los mecanismos por los cuales se producen, lo que le permite estar en condiciones de identificar cuando las manifestaciones de enfermedad o fracaso de la frmacoterapia pueden estar ligadas a una interaccin, y as tomar la decisin ms pertinente en cuanto a la posibilidad de continuar o no un tratamiento, o de realizar ajustes de dosis de l o los medicamentos, o para aprovechar una interaccin farmacolgica, como sera el caso del uso simultneo del itro oprima con sulfametoxazol. Adems, la importancia que reviste el conocer las interacciones farmacolgicas radica en el hecho de que frecuentemente en la prctica clnica los pacientes pueden requerir de la administracin simultnea de ms de un medicamento, ya sea por la coexistencia de varios padecimientos, para el tratamiento sintomtico de los padecimientos, o bien por causas totalmente injustificadas, como sera la fcil disponibilidad de numerosos medicamentos que propician la automedicacin, la disponibilidad de numerosas presentaciones con varios principios activos, as como a la falta de informacin farmacolgica, y de una actitud cientfica que oriente al mdico a tomar decisiones teraputicas razonadas. Por otro lado, desde el punto de vista experimental, las interacciones farmacolgicas se pueden estudiar bajo diferentes condiciones, tanto en modelos in vivo como in itro; como es de suponer, los modelos in vivo estn sujetos a un mayor numero de variables, lo que dificulta la interpretacin de los resultados obtenidos. Con los modelos in itro es posible controlar diversas variables como pH, temperatura, oxigenacin, requerimientos de nutrientes, concentracin de l o los frmacos, etctera; adems de que en estas preparaciones se evitan los procesos cinticos de absorcin y, parcialmente, los de distribucin y biotransformacin. En estas condiciones la respuesta que se obtiene es consecuencia directa de la ocupacin de los receptores por los frmacos en estudio. Con fundamento en lo anterior, el propsito de la presente sesin es demostrar dos tipos de interaccin farmacolgica, sinergismo y antagonismo, utilizando un modelo de simulacin por computadora de la preparacin experimental del leon aislado de cobayo.

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OBJETIVOS 1. Realizar una curva dosis-respuesta (CDR) a la acetilcolina en esta preparacin. 2. Realizar otras CDR a la acetilcolina en presencia de sustancia A o B a varias concentraciones molares.

III. RESULTADOS Y DISCUSIN

1. Anote los resultados obtenidos en las tablas 13.1 y 13.2. 2. Construya una grfica, ubicando en la abscisa las concentraciones molares de la acetilcolina sola y en presencia del frmaco "A" y "B", y en las ordenadas la respuesta obtenida, expresada en g de tensin. 3. Aplique el anlisis estadstico apropiado para estimar en trminos cuantitativos la magnitud del desplazamiento de las curvas dosis-respuesta a la acetilcolina en presencia de las sustancias "A" o "B", con respecto a la curva dosis-respuesta de la acetilcolina sola. 4. Calcular el pA2: 5. Calcule la CE50 de la acetilcolina sola y en presencia de las diferentes concentraciones del frmaco "A" y "B". 6. Infiera qu tipo de interaccin se produjo entre la acetilcolina y el frmaco "A" y "B", respectivamente. 7. Seale brevemente cules son las implicaciones clnicas de las interacciones farmacolgicas.

II. DESARROLLO DEL EJERCICIO

Del men de opciones, seleccione: Interaccin de frmacos. Aparece en la pantalla un cuadro que le refiere varias alternativas: Seleccione: registrarse. Seleccione: laboratorio. A partir de ese momento, atienda las indicaciones de la pantalla y proceda a realizar sus experimentos. No olvide cumplir con los objetivos de la prctica. Contine con lo que indica su Manual.

Tabla 13.1. Resultados Respuesta en g de tensin Acetilcolina [M] log Frmaco "A" Frmaco"B"

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Tabla 13.2. Resultados del grupo Respuesta en g de tensin Acetilcolina [M] log Promedio Frmaco A FrmacoB

IV. REFERENCIAS
1. Pratt, WB, Taylor P. Principles of Drug Action. 3rd ed. Nueva York: Churchill Livingstone; 1990. 2. Hardman JG, Limbrid LE, Molinoff PB, Ruddon RW and Gilman AG. Goodman & Gilmans. The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9th ed. Nueva York: McGraw-Hill; 1995. 3. Katzung BC. Farmacologa bsica y clnica. 7 ed. Mxico: Editorial El Manual Moderno; 1999. 4. Smith CM, y Reynard AM. Farmacologa. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana; 1993. 5. Rodrguez Carranza R y col. Vademcum Acadmico de Medicamentos. 3. ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 1999. 6. Guengerich FP. Effects of nutritive factors on metabolic processes involving bioactivation and detoxication of chemicals. Ann Rev Nut 1984; 4:207-231. 7. Roe DA. Nutrient and Drug Interactions. Nut Rev 1984; 42(4): 141-154. 8. Anderson EA, Coney AH, Kappas A. Nutrition Influences on Chemical Biotransformation in Humans. Nut Rev 1982; 40(6): 161-171.

9. Pantuck EJ, Pantuck CB, Kappas A, Conney AH, Anderson K. Pharmaco-kinetics and Drug Disposition. Effects of protein and carbohydrate content of diet on drug conjugation. Clin Pharmacol Ther 1991; 50: 254258. 10. Staff of the Department of Pharmacology.University of Edinburgh, Pharmacological experiments on isolated preparations. Edinburgh: Livingstone Ltd; 1979. 11. Tallarida RJ. Drug synergism and dose-effect data analysis. U.S. Chapman & Hall/CRC; 2000.

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ADRENRGICOS Y ANTIADRENRGICOS
Enrique Lpez y Martnez y Horacio Vidrio Lpez

I. INTRODUCCIN
En los ltimos decenios del siglo XIX, Langley y Ehrlich propusieron una hiptesis para explicar la accin de algunos frmacos. Postularon que existen sitios sensibles o receptores especficos con los cuales interactuan los frmacos para producir sus efectos. En 1948, Ahlquist dedujo que las acciones de la adrenalina y de otros compuestos parecidos en diversos tejidos aislados se deben a la estimulacin de dos tipos de receptores a los cuales denomin y . Desde entonces, se ha comprobado la existencia de numerosos tipos y subtipos de receptores sobre los cuales actan los diversos ligandos endgenos conocidos. El descubrimiento de estos receptores ha sido posible mediante la aplicacin conjunta de tcnicas de biologa molecular, que permiten el conocimiento de la estructura de los receptores y su eventual clonacin, de tcnicas bioqumicas para identificar los procesos de transduccin de seales iniciadas por su activacin, y de tcnicas farmacolgicas para determinar las consecuencias funcionales de su activacin o bloqueo. Para esto ltimo es necesario contar con modelos experimentales capaces de generar respuestas fisiolgicas cuantificables mediadas por agonistas especficos susceptibles de ser inhibidas por antagonistas igualmente especficos. El uso de agonistas y antagonistas cada vez ms selectivos para un subtipo particular de receptor, ha sido de capital importancia en su caracterizacin farmacolgica. Esta prctica ilustra los efectos producidos por la activacin de receptores adrenrgicos que se encuentran sistema cardiovascular del animal

ntegro. Se utilizan los cambios de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial que resultan de esta activacin, como indicadores de las interacciones entre frmacos agonistas y receptores y . Para obtener respuestas cardiovasculares que ilustren con claridad las consecuencias de la activacin de estos receptores, es indispensable evitar la influencia refleja del sistema nervioso autnomo sobre los parmetros estudiados, lo cual se logra mediante la seccin bilateral de los nervios vagos, de los nervios del seno carotdeo y de los nervios depresores articos. Mediante estas maniobras se suprime la funcin de los barorreceptores, elementos principales en el control reflejo de la presin arterial y la frecuencia cardiaca. El modelo experimental computarizado que aparece en esta prctica imita el comportamiento del sistema cardiovascular del perro anestesiado con pentobarbital y libre de reflejos, ante la estimulacin adrenrgica con diversos frmacos agonistas. Reproduce adems las interacciones farmacolgicas inducidas por la administracin de agentes antagonistas. El modelo se construy con datos obtenidos en experimentos reales, cuyos resultados fueron analizados estadsticamente para obtener las variables que definen el comportamiento farmacodinmico, farmacocintico y aleatorio de las respuestas, lo cual ha permitido su reproduccin matemtica en el programa ADREN II. En este ejercicio, el anlisis cuidadoso de las respuestas obtenidas permitir deducir algunos hechos relacionados con el mecanismo de accin, los sistemas de

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inactivacin, la afectacin de parmetros cardiovasculares distintos a la presin arterial y la frecuencia cardiaca, etctera. Algunas de las caractersticas de las respuestas que pueden analizarse son: a) Signo. Hipertensin o hipotensin (o ambas); taquicardia o bradicardia. b) Duracin. c) Composicin. Hipertensin con taquicardia; hipertensin sin cambio de frecuencia cardiaca, hipotensin con taquicardia. d) Aumento de la presin diferencial (sistlica menos diastlica), sugerente de aumento de la fuerza contrctil del corazn. e) Aparicin de irregularidades en los trazos de presin arterial, sugerentes de arritmias cardiacas. El hecho de que en esta prctica los alumnos puedan disear, realizar o modificar sus propios experimentos en una misma sesin abre nuevas oportunidades en su formacin acadmica: aprender haciendo y obtener experimentando. Estas opciones son formas fundamentales de generar el conocimiento, aunque ifcilmente son posibles en una situacin experimental real.

PRIMERA PARTE
Objetivos 1. Se observarn los cambios en la presin arterial y en la frecuencia cardiaca inducidos con frmacos adrenrgicos (2 3 dosis). 2. Se anotarn los resultados y se copiarn las respuestas en las pginas correspondientes. 3. Se analizarn y discutirn los resultados grficos para que los alumnos puedan: a) Deducir la presencia de dos tipos de receptores. b)Proponer hiptesis sobre las propiedades de agonistas o de los frmacos analizados. Adrenalina, noradrenalina, metoxamina, isoprenalina - Pruebe cada frmaco a las dosis indicadas en las tablas 14.1, 14.2, 14.3 y 14.4. - Para cuantificar la respuesta a cada dosis, espere a que ocurran los cambios mximos en los registros, detenga el programa con el botn Detener y anote en la tabla los valores de la basal y del cambio. Observe las modificaciones en la presin diferencial, as como la presencia de arritmias, y copie la grfica de la respuesta en la pgina correspondiente. - Use los botones Continuar para proseguir con los registros, Eliminar para suprimir los efectos residuales del frmaco, y Borrar para suprimir el registro y reiniciarlo en una nueva pantalla.

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Tabla 14.1. Efecto de la adrenalina sobre la presin arterial y la frecuencia cardiaca Dosis total (g) Basal 1 8 64 Presin arterial (mm Hg) Cambio Basal Frecuencia cardiaca (Lat/min) Cambio

Tabla 14.2. Efecto de la noradrenalina sobre la presin arterial y la frecuencia cardiaca Dosis total (g) Basal 1 8 40 Presin arterial (mm Hg) Cambio Basal Frecuencia cardiaca (Lat/min) Cambio

Tabla 14.3. Efecto de la metoxamina sobre la presin arterial y la frecuencia cardiaca Dosis total (mg) Basal 4 8 Presin arterial (mm Hg) Cambio Basal Frecuencia cardiaca (Lat/min) Cambio

Tabla 14.4. Efecto de la isoprenalina sobre la presin arterial y la frecuencia cardiaca Dosis total (g) Basal 0.1 10 Presin arterial (mm Hg) Cambio Basal Frecuencia cardiaca (Lat/min) Cambio

SESIONES PRCTICAS

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II. RESULTADOS
Efecto de la adrenalina sobre la frecuencia cardiaca:

Adrenalina 1 g

Adrenalina 8 g

Adrenalina 64 g

Efecto de la adrenalina sobre la presin arterial:

Adrenalina 1 g

Adrenalina 8 g

Adrenalina 64 g

Efecto de la noradrenalina sobre la frecuencia cardiaca:

Noradrenalina 1 g

Noradrenalina 8 g

Noradrenalina 40 g

Efecto de la noradrenalina sobre la presin arterial:

Noradrenalina 1 g

Noradrenalina 8 g

Noradrenalina 40 g

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Efecto de la metoxamina sobre la frecuencia cardiaca:

Con base en sus resultados: 1. Indique cules son las respuestas que se originan con la estimulacin de cada uno de los siguientes receptores: :___________________________________

Metoxamina 4 mg

Metoxamina 8 mg

:_________________________________ 2. Cules frmacos ambos receptores?: parecen estimular

Efecto de la metoxamina sobre la presin arterial:

_____________________________________ _____________________________________
Metoxamina 4 mg Metoxamina 8 mg _____________________________________

Efecto de la isoprenalina sobre la frecuencia cardiaca:

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

Isoprenalina 0.1 g

Isoprenalina 10 g

_____________________________________ 3. Discuta los motivos que sugieren que son dos receptores diferentes los que intervienen en estas respuestas. Escriba los conceptos fundamentales: _____________________________________ _____________________________________

Efecto de la isoprenalina sobre la presin arterial:

Isoprenalina 0.1 g

Isoprenalina 10 g

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

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Los principales efectos de frmacos adrenrgicos son siguientes:

los los

SEGUNDA PARTE Objetivos 1. Se observarn los cambios en la presin arterial y la frecuencia cardiaca inducidos con 2 3 dosis de frmacos bloqueadores. 2. Se anotarn los resultados y se copiarn las respuestas en las pginas correspondientes. 3. Se analizarn y discutirn los resultados grficos de la prazosina y del propranolol. Prazosina (bloqueador ) y Propranolol (antagonista ) - Tome en cuenta el peso del perro que indique el programa; calcule las dosis de los frmacos que se sealan en las tablas correspondientes, y adminstrelas. Ulilice los botones de control del programa como se ha indicado, recordando que en este caso se trata de frmacos de efectos prolongados, por lo que es indispensable usar el botn Eliminar antes de aplicar la segunda de las dosis. - Los efectos del propranolol son muy variables, ya que dependen de la presin y frecuencia cardiaca basales y de otros factores. Se incluye en este ejercicio, aunque las respuestas no son muy marcadas. - Con base en estos resultados explique los efectos de la prazosina y del propranolol, teniendo en cunta que no se administr adrenalina o noradrenalina.

Deduzca el carcter y de los frmacos utilizados, y antelos en la tabla 14.5, utilizando de + a++++ con el objeto de cuantificar su capacidad relativa para activar los receptores correspondientes.
Tabla 14.5 Frmaco Adrenalina Noradrenalina Metoxamina Isoprenalina Receptores

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TERCERA PARTE Objetivos 1. Se disearn los experimentos solicitados. 2. Se discutirn los diseos con el profesor. 3. Se llevarn a cabo los experimentos en la computadora. 4. Se anotarn los diseos y los resultados grficos en el Manual. Diseos experimentales Para comprobar sus diseos experimentales, utilice cualquier dosis de las tablas 14.1 a la 14.7 dosis intermedias. 1. Disee y realice un experimento en el que demuestre que la prazosina (bloqueador ) inhibe los efectos de la metoxamina. Tenga en cuenta que existen diferentes formas de disminuir la presin arterial que no necesariamente involucran receptores . Por ejemplo: la estimulacin de receptores . Anote a continuacin los pasos esenciales: ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ 2. Disee y realice un experimento que demuestre que el propranolol (bloqueador ) inhibe los efectos de isoprenalina. Anote a continuacin los pasos esenciales: ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________

3. Disee y realice los experimentos que permitan detectar si un frmaco tiene efectos sobre receptores , o en ambos. Anote a continuacin los pasos esenciales: ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ 4. Con los diseos anteriores verifique sus hiptesis de la tabla 14.5 para la adrenalina. Anote los pasos esenciales y copie las grficas: ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ 5. Si resolvi el ejercicio anterior, usted ya conoce la forma de caracterizar un frmaco adrenrgico. Disee un experimento para caracterizar un frmaco bloqueador de receptores adrenrgicos: ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________

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Tabla 14.6. Efecto de la prazosina sobre la presin arterial y la frecuencia cardiaca Dosis (mg/kg) Presin arterial (mm Hg) Basal 0.1 0.3 Cambio Frecuencia cardiaca (Lat/min) Basal Cambio

Tabla 14.7. Efecto del propanolol sobre la presin arterial y la frecuencia cardiaca Dosis (mg/kg) Presin arterial (mm Hg) Basal 4 8 Cambio Frecuencia cardiaca (Lat/min) Basal Cambio

Efecto de la prazosina sobre la frecuencia cardiaca:

Prazosina 0.1 mg/kg

Prazosina 0.3 mg/kg

Efecto de la prazosina sobre la presin arterial:

Prazosina 0.1 mg/kg

Prazosina 0.3 mg/kg

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Efecto del propranolol sobre la frecuencia cardiaca:

- Esta sustancia se administrar siempre en microgramos. - Explore la dosis adecuada iniciando con una dosis baja y duplicndola en forma secuencial. - Explore la dosis adecuada iniciando con una dosis baja y duplicndola en forma secuencial.

Propranolol 4 mg/kg

Propranolol 8 mg/kg

Efecto del propranolol sobre la presin arterial:

- Al oprimir la tecla Salir para terminar el programa, se revelar la identidad de la sustancia X. - Se puede caracterizar otra sustancia repitiendo la secuencia descrita. Finalmente, entregue al profesor del grupo una hoja con las conclusiones ms importantes de esta sesin.

Propranolol 4 mg/kg

Propranolol 8 mg/kg

CUARTA PARTE (EVALUACIN) Objetivos 1. Se proceder a caracterizar la sustancia problema X, llevando a cabo los diseos experimentales necesarios en la computadora. 2. Se har una comparacin del resultado obtenido con el que proporciona el programa. Nota: recuerde que la caracterizacin farmacolgica de una sustancia consiste en explorar y definir las relaciones con receptores a travs de una estrategia experimental basada en interacciones. Marcha de la prctica - Intente llevar a cabo la caracterizacin farmacolgica de una sustancia desconocida, que puede ser cualquiera de las que han sido utilizadas en esta sesin. - Solicite al programa la sustancia seleccionndola del men de frmacos. X,

IV. REFERENCIAS
1. Ahlquist RP. A study of adrenotropic receptors. Am J Physiol 1948; 153:586-600. 2. Beltrn L, Lpez E, Lujn M, Rodrguez Carranza R. Programa simulador de los efectos de los frmacos adrenrgicos sobre la presin arterial y la frecuencia cardiaca. IX Congreso Nacional de Farmacologa, Tampico, Tamps., marzo de 1985. p.39. 3. Stanaszek WF, Kellerman D, Brogden RN, Romankiewicz JA. Prazosin update. A review of its pharmacological propierties and therapeutic use in hypertension and congestive heart failure. Drugs 1983; 25: 339-384. 4. Nies AS, Shand DG. Clinical pharmacology of propranolol. Circulation 1975; 52: 6-15. 5. Wilson C, Lincoln C. b-adrenoceptor subtypes in human, rat, guinea pig, and rabbit atria. J Cardiovasc Pharmacol 1984; 6:1216-21. 6. Van Zwieten PA. Antihypertensive drugs interacting with aand b-adrenoceptors. A review of basic pharmacology. Drugs 1988; 35 (Supl 6): 6-19. 7. Bylund DB, Eikenberg DC, Hieble JP, Langer SZ, Lefkowitz RJ, Minneman KP, Molinoff PB, Ruffolo R, Trendelenburg U. Nomenclature of adrenoceptors. Pharmacol Rev 1994; 46:121-136.

SESIONES PRCTICAS

141

15
EFECTO DE FRMACOS SOBRE EL CORAZN AISLADO DE LA RANA*
Raveendran R. Expharm 2000. Indian Journal of Pharmacology 2003; 35 (6)

Introduccin Diversos frmacos tienen accin sobre el corazn. Frmacos adrenrgicos y colinrgicos producen efectos opuestos. Estos frmacos actan a travs de receptores. Algunos actan directamente sobre el corazn. Este experimento muestra el efecto de algunos frmacos (agonista, antagonistas, calcio y potasio) sobre el corazn aislado de la rana Objetivo general. Observar el efecto de algunos frmacos sobre el corazn aislado de la rana. Objetivos particulares. a. Observar el efecto de cada frmaco en forma individual en el corazn aislado de rana

b. Identificar un frmaco desconocido comparando el efecto con el del frmaco conocido y con el resultado de la interaccin con otros frmacos c. Para ver si el frmaco desconocido se compara con la acetilcolina o adrenalina sobre su efecto sobre la frecuencia cardiaca use mtodos estadsticos Instrucciones. 1. Encienda su PC. 2. Vaya a la barra de y haga click en PROGRAMAS. 3. Elija el icono que dice Expharm2000. 4. Al abrir el programa se despliega una pantalla mostrando Ex pharm T1.00. En segundos, el logo desaparece y despliega el siguiente panel

141

5. Pulse en el icono que muestra un corazn

7. Presione el cuadro 8. Aparece el siguiente panel

6. Aparecen nuevamente una pantalla con el nombre de la prctica. Presione el icono con un semforo

1.

Observamos

los y

iconos Nota: Dar suficiente tiempo para que se registre la contraccin por la administracin el frmaco 4. Presione la flecha del icono

. Al cambiar el frmaco, automticamente la dosis cambia. Importante: Esperar hasta que aparezcan las contracciones sobre el registro antes de administrar los frmacos.

para cambiar el frmaco.

2. Presione el icono para poder inyectar el frmaco epinefrina a la dosis de 2 g. 3. En la pantalla de registro aparece el efecto provocado por el frmaco aplicado.

5. Presione el icono para poder inyectar el frmaco siguiente. 6. Repita 3., 4. y 5. con cada frmaco 7. Presione el icono STOP. 8. Con la barra de desplazamiento recorra el registro y anote en la Tabla 1 la respuesta basal (BHR) y la respuesta obtenida (HR) durante la administracin de cada uno de los frmacos.

142

Frmaco Epinefrina Norepinefrina Isoprenalina CaCl Propanolol acetilcolina KCl Atropina

Dosis (g) 2 2 2 2000 200 2 2000 20

Respuesta basal (BHR).

Tabla 1 Respuesta durante la aplicacin (HR).

Amplitud

Tono

Interaccin Farmacolgica Ejemplo: Inyecte isoprenalina. Registre la respuesta y anote los valores y los cambios en la Tabla 2. Inyecte propranolol y en seguida isoprenalina. Registre la respuesta y anote los valores y los cambios en la Tabla 2. Pruebe las interacciones que usted considere posibles

Frmaco Isoprenalina Propranolol seguido de Isoprenalina

Dosis (g)

Respuesta Basal

Tabla 2 Respuesta durante la aplicacin

Respuesta durante la interaccin

Amplitud

Tono

6.- Para salir aparecen estos iconos:

NeXt: Da acceso al cuestionario del programa Return: Retorna al logotipo presionar el icono del semforo se donde al 143 accede al panel exit, da la salida del programa. que al oprimir

Table: Sugiere un modelo de tabla a llenar. Sin embargo, en esta prctica debern utilizarse las tablas que aparecen en estas pginas.

New: Aparece una nueva hoja de registro.

Conteste el cuestionario siguiente: 1. Enliste frmacos estimulantes y depresores cardiacos 2. Por que las sales de potasio y calcio deben inyectarse lentamente? 3. Por que se prefiere la dopamina en lugar de la adrenalina en el tratamiento del choque cardiognico? 4. Mencione los usos y los efectos adversos de a. propranolol, b. digoxina, c. adrenalina. 5. Cada vez que se aplica un medicamento por la va inhalada, un paciente con asma bronquial reporta presentar palpitaciones y un incremento de la presin arterial. Que clase de medicamento esta usando?

* Traduccin y adaptacin preparada por Luz Elena Pelez Garca y Jos Antonio Rojas Ramrez (ciclo 2008-2009)

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SESIONES PRCTICAS

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BIOENSAYO PARA OBTENER UNA CURVA DOSIS RESPUESTA A LA HISTAMINA Y DETERMINAR, POR COMPARACIN, LA CONCENTRACIN DE UNA SOLUCIN DE HISTAMINA*
Raveendran R. Expharm 2000. Indian Journal of Pharmacology 2003; 35 (6)

Introduccin El bioensayo consiste en la estimacin de la concentracin de una sustancia mediante la medicin de su actividad biolgica en un sistema apropiado. Se emplea principalmente para cuantificar sustancias con actividad biolgica para las que no se han establecido procedimientos qumicos u otros procedimientos de ensayo. En este experimento se muestra la forma en que se obtiene una curva dosis-respuesta gradual en un ensayo de histamina sobre el leon aislado de cobayo.

Objetivo Obtener una curva dosis-respuesta gradual a la histamina y determinar la concentracin de una solucin desconocida de esta sustancia. Instrucciones 1. Encienda su PC 2. Vaya a la barra de y haga click en PROGRAMAS 3. Elija el icono que dice Expharm2000 4. Al abrir el programa se despliega una pantalla mostrando Ex pharm T1.00. En segundos, el logo desaparece y despliega el siguiente panel:

145

5.-

Pulse

en

el

icono

que

muestra

un

Presione el icono semforo 7.- Presione el cuadro 8.- Aparece el siguiente panel.

ratn. 6.- Aparecen nuevamente una pantalla con el nombre de la sesin.

1.- En la parte superior se muestran las instrucciones generales. 2.- La parte media se encuentra dividida en dos: en la parte izquierda se observa una pantalla donde aparecer el registro de las contracciones, mientras que en la parte derecha se encuentra un esquema del dispositivo con el rgano aislado. 3.- En la parte inferior se encuentran tres apartados: A la izquierda se encuentra el icono de la seleccin de la dosis (incrementndola o

disminuyndola), y el icono de la jeringa para la administracin. En medio se observan dos iconos, el icono Print que permite hacer la impresin del registro y el icono Matching Assay que permite colocar la dosis de la concentracin desconocida. En el siguiente apartado aparecen los iconos Return, para salir; NeXt, que lleva al cuestionario y New, que inicia un nuevo experimento.

Objetivo. 1. OBTENER UNA CURVA DOSIS-RESPUESTA A DOSIS CRECIENTES DE HISTAMINA EN PROGRESIN GEOMTRICA. Paso 1.

Inicie con

Presione

146

Observe la respuesta de la pajilla.

Paso 2. En seguida introduzca las siguientes dosis: 0.2, 0.4, 0.8, 1.6, 3.2, 6.4, 12.8, 25.6 y 51.2 g. Observe que se alcanza la respuesta mxima del leon a la histamina. Las respuestas representan una curva dosisrespuesta gradual a la histamina.

Objetivo 2. REALIZAR UN ENSAYO DE COMPARACIN ENTRE UNA SOLUCIN ESTNDAR DE HISTAMINA Y UNA SOLUCIN DE HISTAMINA DE CONCENTRACIN DESCONOCIDA, PARA DETERMINARLA. Paso 3. Aparece el siguiente mensaje:

Oprima Paso 4.

(Ingresa la dosis para la curva estndar)

De la curva dosis-respuesta estndar que ha obtenido elija una dosis que provoque una respuesta menor a la respuesta mxima. Aparece el siguiente panel:

Presione OK

Paso 5. Al presionar cada uno de los iconos. Aparece la respuesta

147

Paso 6. Cada vez que presione Unknown ingrese el volumen elegido y observe la respuesta.

Ingrese

alternativamente

hasta que el volumen de Unknown y Standard iguale la respuesta. Paso 7.

Ingrese el volumen de la solucin de concentracin desconocida que se requiere para reproducir la respuesta de la solucin estndar

Oprima

. Aparece el siguiente mensaje:

Presione Compute. Aparece el siguiente texto:

,
que indica la concentracin de histamina en la solucin desconocida.

148

Al presionar

aparece el siguiente cuestionario, que deber responder:

1. Defina que es un bioensayo. Cul es su importancia? 2. Que otros tipos de ensayos conoce?

3. Nombre algunos instrumentos modernos que son usados para determinar la concentracin de frmacos en sangre 4. Cul es la accin de la histamina sobre el tracto gastrointestinal?

Para salir presione

y automticamente retroceder hasta llegar a Quit.

* Traduccin y adaptacin preparada por Luz Elena Pelez Garca y Jos Antonio Rojas Ramrez (ciclo 2008-2009)

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SESIONES PRCTICAS

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FARMACOLOGIA OCULAR EN CONEJO
Raveendran R. Expharm 2000. Indian Journal of Pharmacology 2003; 35(6)

Introduccin El iris esta compuesto por dos tipos de fibras musculares, circulares o redondas y radiales. Las primeras estn inervadas por nervios del parasimptico y las segundas por nervios del simptico. La estimulacin de los nervios del simptico y del parasimptico producen midriasis y miosis, respectivamente. La parlisis de las mismas provoca los efectos opuestos. Algunos frmacos simulan los efectos del sistema nervioso autnomo, produciendo los efectos mencionados arriba. En este experimento se observa el efecto de algunos frmacos sobre el ojo del conejo. Objetivo general. Observar el efecto de los frmacos sobre el tamao de la pupila, el reflejo de la luz y tensin intraocular en el ojo del conejo.

Objetivos particulares. a) Identificar los frmacos con base es su efecto sobre el ojo del conejo. b) Proponer un experimento tendiente a encontrar si el frmaco desconocido tiene algn efecto sobre la pupila del conejo.

Instrucciones 1. Encienda su PC 2. Vaya a la barra de y haga click en PROGRAMAS 3. Elija el icono que dice Expharm2000 4. Al abrir el programa se despliega una pantalla mostrando Ex pharm T1.00. En segundos, el logo desaparece y despliega el siguiente panel:

150

5. Pulse en el icono que muestra un conejo

6. Aparecen nuevamente una pantalla con el nombre de la sesin. Presione el icono con un semforo 7. Presione el cuadro 8. Aparece el siguiente panel

1. El panel se encuentra dividido en tres partes horizontales: En la parte superior observamos tres iconos: el icono izquierdo contiene instrucciones, el icono central corresponde al de ayuda y en el icono derecho muestra un conejo, que al pulsarlo hace el cambio de conejo. 2. La parte media esta dividida en las partes izquierda y derecha. En cada una observamos las imge-nes del ojo normal y las imgenes aumentadas para apreciar el tamao de la pupila (ojo derecho/ojo izquierdo). Se proporciona una escala para medir el dimetro pupilar.

3. La parte inferior se encuentra dividida en tres partes: En la izquierda se encuentran los frmacos que se colocaran en el ojo. En el centro se encuentran las herramientas: linterna y algodn. En la derecha observamos los siguientes iconos. Para cambiar el conejo Despliega la tabla (no se pueden ingresar datos) Para terminar el experimento y desplegar el cuestionario que tiene que responder Para salir y regresar al men.

151

Procedimiento 1.- Antes de instilar solucin salina o algn frmaco, deber medirse la pupila del conejo con la escala que se proporciona. 2.- Registrar los parmetros en la tabla 1. El tamao de la pupila se mide sobre la imagen. Usar la linterna y el algodn el ojo como estmulos. sobre 5. Presionar en el icono o y el cursor se transformar en linterna o algodn. Llevar la herramienta al ojo para probar. Observa la respuesta. Presiona otra vez el icono y desaparecer la herramienta.

3. Instilar una gota y colocar la escala para medir el tamao de la pupila. Cada divisin en la escala representa 1 mm. 4. Presionar el botn que transporta las herramientas (linterna y algodn) para probar los reflejos. Prueba todos los frmacos disponibles. Para cada prueba usa un conejo nuevo. El conejo nuevo puede ser obtenido presionando sobre la figura del conejo que aparece arriba. Este mostrar el nmero del conejo usado. Para continuar, presiona el botn Medir el dimetro de ambas pupilas. Anotar la tensin intraocular (bajo, normal y alta). Probar la luz y el reflejo de la cornea. No olvidar anotar las lecturas. Poner un ojo como control y otro como prueba Aplicar solucin salina en el ojo control y frmaco en el ojo de prueba

6. Presiona el botn y coloca el gotero en el ojo derecho o en el izquierdo para aplicar el frmaco.

TABLA 1 Frmaco Ojo derecho Dimetro pupilar (mm) Antes Despus Salina Salina Salina Salina Salina Epinefrina Atropina Efedrina Fisostigmina Ligcaina Frmaco Ojo izquierdo Dimetro pupilar (mm) Antes Despus Tensin intraocular Antes Despus Reflejo a la luz Antes Despus

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Responder al siguiente cuestionario 1. Cual es la diferencia entre midriasis inducida por frmacos adrenrgicos y la inducida por frmacos Anticolinrgicos? 2. Nombre algunos frmacos con efectos midriticos y miticos empleados en la prctica clnica 3. Qu uso teraputico tienen los frmacos midriticos? 4. Una muestra del lquido del lavado gstrico de un sujeto que sufri un envenenamiento, se instil en el ojo del conejo. La respuesta obtenida fue una pupila puntiforme y disminucin de la presin intraocular. Cul es el diagnstico probable? Justificar la respuesta.

Para salir presione

. El programa retroceder automticamente hasta llegar a Quit

* Traduccin y adaptacin preparada por Luz Elena Pelez Garca y Jos Antonio Rojas Ramrez (ciclo 2008-2009)

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PROGRAMA ACADMICO Y MANUAL DE PRCTICAS DE LABORATORIO

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DOLOR Y ANALGESIA I. Introduccin
Rodolfo Rodrguez Carranza

I. INTRODUCCIN
La medicina, en un porcentaje elevado de casos, se refiere al tratamiento de las manifestaciones generadas por una lesin o por una enfermedad. El sntoma que con mayor frecuencia enfrenta el mdico es el dolor; sensacin desagradable que experimentan inevitablemente casi todos los seres humanos y la principal razn de que consuman medicamentos. Ante la presencia de dolor el mdico es requerido para su alivio y para eliminar las causas que lo generan. En esta situacin el dolor asume el carcter de enfermedad y la eficacia de su tratamiento depende de la comprensin de los elementos anatmicos, fisiolgicos, bioqumicos y psicolgicos subyacentes. La importancia que este sntoma tiene para los seres vivos y la trascendencia mdica que representa su control ha generado un gran nmero de investigaciones que pretenden aclarar su significado e identificar los mecanismos involucrados en su gnesis e integracin. En los ltimos veinte aos se han hecho avances considerables en la comprensin del dolor. Se ha confirmado que es uno de los mecanismos de alarma ms valiosos del organismo, se han delineado sus vas neurofisiolgicas, y se han identificado un buen nmero de sustancias involucradas en este proceso (sustancia P, prostaglandinas, bradicinina, endorfinas). De ellas, conviene subrayar, por su importancia, a las endorfinas, pptidos endgenos con efectos biolgicos muy semejantes a los descritos para los opioides y que parecen actuar como neurotransmisores o neuromoduladores en diversos sistemas fisiolgicos, entre ellos los relacionados con el dolor y la analgesia.

El manejo del dolor es un problema tpicamente interdisciplinario, que va desde el empleo de medicamentos de fcil administracin hasta procedimientos neuroquirrgicos muy complicados. Afortunadamente, en la mayora de los casos se le puede controlar con frmacos capaces de inducir un estado de analgesia; es decir, insensibilidad o disminucin de la sensacin al dolor. A los frmacos capaces de aliviar el dolor, sin alterar significativamente el estado de conciencia, se les denomina analgsicos. De hecho, existe un gran nmero de frmacos que, a travs de mecanismos diversos, alivian el dolor; sin embargo, slo se consideran como tales a los medicamentos que pertenecen a alguno de los siguientes grupos: 1. Analgsicos antiinflamatorios-antipirticos no esteroides, cuyo prototipo es el cido acetilsaliclico. 2. Analgsicos opioides. distinguen dos subgrupos: Dentro de stos se

a) Agonistas, cuyo prototipo es la morfina. b) Agonistas-antagonistas, de los cuales la nalbufina tiene utilidad clnica como analgsico. Estos grupos de analgsicos se distinguen entre s claramente por sus propiedades farmacolgicas y por su utilidad clnica. Por otro lado, conviene destacar que, a pesar de la bsqueda sistemtica de analgsicos ms eficaces y seguros, el cido acetilsaliclico y la morfina continan siendo prototipo de sus respectivos grupos. En particular, no ha sido posible encontrar una sustancia analgsica tan potente como la morfina y que carezca de sus reacciones adversas.

SESIONES PRCTICAS

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El dolor puede provocarse por diversos procedimientos; sin embargo, la nica estimacin confiable de su presencia e intensidad es la comunicacin verbal del individuo que sufre la experiencia. A nivel clnico, el efecto analgsico se puede cuantificar en dos modelos generales de dolor: el experimental y el patolgico. En el primero se aplica un estmulo nociceptivo y se determinan los cambios en el umbral al dolor producidos por la |administracin de un analgsico. Este tipo de procedimientos tienen la ventaja de ser reproducibles, confiables y precisos; sin embargo, su utilidad es limitada, ya que no reproduce fielmente la situacin clnica. En el segundo caso, el dolor patolgico representa la verdadera circunstancia en que este tipo de frmacos ejercen su efecto benfico y constituye el procedimiento ms til para la valoracin del efecto analgsico. Sin embargo, conlleva un gran nmero de variables difciles de controlar y su empleo requiere de diseos experimentales relativamente complicados. En los animales de laboratorio la presencia de dolor slo se puede inferir de las respuestas que se observan despus de la aplicacin de un estmulo nociceptivo. El tipo de respuestas observadas se agrupan en tres categoras: 1. Msculo-esquelticas (sacudida muscular, movimientos locomotores y de escape). 2. Autonmicas (taquicardia, taquipnea, salivacin, midriasis, defecacin, hipertensin). 3. Conductuales (psquicas) que incluyen: agresividad, vocalizacin, forcejeo y escape. Desde el punto de vista experimental estas ltimas son las ms tiles y se estima que representan una integracin central del estmulo original. El empleo de animales de laboratorio para la valoracin de analgsicos se inici en 1929. Haffner propuso el empleo de un mtodo sencillo y reproducible en el que el estmulo nociceptivo se genera por la aplicacin de una pinza arterial en la base de la cola del ratn y en el que se considera a la vocalizacin y al mordisqueo de la pinza como manifestaciones de una experiencia dolorosa.1 Se demostr que la morfina y otros analgsicos conocidos, en dosis no txicas, inhiben claramente la respuesta conductual al estmulo nociceptivo.

A partir de este esfuerzo inicial se han desarrollado ms de un centenar de modelos experimentales para el estudio del efecto analgsico; dichos modelos se fundamentan esencialmente en las consideraciones esta-blecidas por Haffner. Estos modelos difieren en varios aspectos: 1. Mtodo de estimulacin. El estmulo nociceptivo puede producirse por medios mecnicos, trmicos, elctricos o qumicos. 2. Sitio donde se aplica el estmulo: piel, conjuntiva, articulacin. 3. Especie empleada: rata, ratn, perro, etctera. 4. Tipo de respuesta que se utiliza como criterio de dolor. 5. Momento de administracin del frmaco en estudio. 6. Criterio de efecto analgsico, el cual es establecido por el investigador. En general, se considera que un frmaco tiene propiedades analgsicas cuando, en dosis no txicas, suprime la respuesta conductual, eleva el umbral o el tiempo de reaccin al estmulo nociceptivo. La mayora de los modelos experimentales disponibles slo son sensibles al efecto de analgsicos potentes del tipo de los opioides y solamente algunos de ellos tienen la sensibilidad suficiente para detectar la actividad de analgsicos dbiles como el cido acetilsaliclico; de stos ltimos, cabe destacar por su sencillez el procedimiento del estiramiento corporal inducido por la acetilcolina en el ratn,1 y, por su especificidad, el mtodo del deterioro funcional inducido por el dolor2 procedimiento que mejor reproduce la situacin del dolor patolgico en la clnica. Nota importante: esta prctica se llevar a cabo en cinco sesiones. La primera sesin, parte I (Sesin 18), est a cargo del profesor, quien presentar un anlisis general del tema, dar indicaciones para el desarrollo del ejercicio y para la bsqueda y revisin de la informacin disponible. En la segunda sesin (Sesin 19) los alumnos revisarn cuidadosamente la gua que se incluye en esta sesin y llevarn a cabo, de manera independiente, la bsqueda bibliogrfica, elaborarn las preguntas pertinentes y el diseo experimental que les permita dar respuesta a las preguntas planteadas. La tercera sesin (Sesin 20) est a cargo de los alumnos, quienes llevarn a cabo los ejercicios que darn respuesta a las preguntas

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PROGRAMA ACADMICO Y MANUAL DE PRCTICAS DE LABORATORIO

planteadas y construirn los cuadros y figuras correspondientes. La penltima sesin (Sesin 21) est dedicada al anlisis y discusin de resultados. Finalmente, la Sesin 22 est a cargo de los alumnos, quienes presentarn y discutirn los aspectos morfolgicos, fisiolgicos, neuroqumicos, psicolgicos y clnicos del dolor; as como su manejo integral. En esta sesin el profesor fungir como moderador.

4. Frmacos: a) Acetilcolina. b) cido acetilsaliclico. c) Dipirona. d) Morfina. En el momento oportuno (siguientes sesiones), proceda a realizar sus experimentos en forma lgica y ordenada. Recuerde que usted elige los modelos, los frmacos, las dosis, las vas de administracin, los tiempos de administracin y de lectura, el nmero de animales, etctera. Tenga en cuenta que slo podr utilizar el nmero de animales y la cantidad de frmaco que se indica. Procure dar respuesta a todas las preguntas formuladas. Al trmino del experimento y con el apoyo de las fuentes de informacin pertinentes, ordene y analice los resultados y elabore las conclusiones de su investigacin. Nota: en el curso de esta sesin se asignar a los equipos correspondientes (4 a 5 alumnos) el subtema que deber revisar y presentar en la Sesin 22.

II. PROCEDIMIENTO
Se estudiar el efecto de tres frmacos que tienen en comn la capacidad de aliviar el dolor: cido acetilsaliclico, dipirona, morfina. Estos frmacos difieren en cuanto a su mecanismo de accin, eficacia, su potencia relativa y usos clnicos. Consulte las referencias bibliogrficas ms pertinentes (algunas se incluyen al final de esta sesin), formule las preguntas apropiadas y, con el apoyo del programa computarizado DOLORANALGESIA, seleccione la metodologa y la estrategia experimental que le permita dar respuesta categrica a las preguntas formuladas. El programa DOLOR-ANALGESIA es interactivo y le dar acceso a: mtodos disponibles para valorar la actividad analgsica; animales de laboratorio; equipo y materiales; frmacos. 1. Mtodos para evaluar la actividad analgsica. a) Pinza arterial. Ratn (Haffner).1,3 b) Plancha caliente. Ratn (Eddy y Leimbach).4,5 c) Sacudida de la cola. Rata (DAmour y Smith).6,7 d) Estiramiento corporal inducido acetilcolina. Ratn (Collier, et al.).5,8 2. Animales de laboratorio. 3. Equipo y materiales: a) Plancha caliente. b) Pinza arterial. c) Sacudida de la cola. d) Jeringas hipodrmicas y agujas. por la

III. REFERENCIAS A. Pinza arterial en el ratn 1. Haffner D. Experimentalle prfung schemerzstillender mittel. Dtsch-med Wschr 1929; 55: 531. 2. Rodrguez R, Pardo EG. Drug reversal of pain induced functional impairment. Arch Int Pharmacodyn Ther 1968; 172: 148-160. 3. Renny-Palass V, Rips R. Antinociceptive activity of TRH metabolites in the mouse. Pain 1987;3 0: 259-269. B. Plancha caliente en el ratn 4. Eddy NB, Leimbach D. Synthetic analgesics II. Diethienylbutenyl and diethienylbutylamines. J Pharmacol Exp Ther 1953; 107:385-393. 5. Rodrguez R, Medina M, Rojas Y. Comparative efficacy and safety of intravenous non-steroidal antiinflammatory drugs in two animal models of pain. Drug Dev Res 1995; 36: 136-140.

SESIONES PRCTICAS

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C. Sacudida de la cola en el ratn 6. Damour FE, Smith DN. A method for determining loss of pain sesation. J Pharmacol Exp Ther 1941;72:7479. 7. Dewey WL, Harris LS. Antinociceptive activity of the narcotic antagonist analgesics and antagonistic activity of narcotic analgesics in rodents. J Pharmacol Exp Ther 1971;179:652-659. D. Estiramiento corporal inducido por la acetilcolina 11. Collier HOJ, Dinneen LC, Johnson CA, Schneider C. The abdominal constriction response and its suppression by analgesic drugs in the mouse. Br J Pharmacol 1968; 32: 295-310.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Carr DB, Goudas LC. Acute pain. Lancet 1999; 353: 2051-2058. 2. Casey KL. Concepts of pain mechanisms: the contribution of functional imaging of the human brain. Prog Brain Res 2000; 129:277-287. 3. Everts B, Wahrborg P, Hedner T. COX-2-specific inhibitors. The emergency of a new class of analgesic and anti-inflammatory drugs. Clin Rheumatol 2000; 19: 531-543. 4. Follin SL, Charland SL. Acute pain management: operative or medical procedures and trauma. Ann Pharmacother 1997; 31: 1068-1076. 5. Ingram SL. Cellular and molecular mechanisms of opioid action. Prog Brain Res 2000; 129: 483-492. 6. Lohmann R, Heuft G, Schneider G, Kruse A. Pain, coping and psychological well-being in late life. Eur J Pain 1998; 2: 43-52. 7. McQuay H. Opioids in pain management. Lancet 1999; 353: 2229-2232. 8. Rummans TA, Bostwick JM, Clark MM. Maintaining quality of life at the end of the life. Mayo Clin Proc 2000; 75: 1305-1310. 9. Smith BH, Hopton JL, Chambers WA. Chronic pain in primary care. Fam Pract 1999; 16: 475-482. 10. Storkin LS, Wallace MS. Acute pain mechanisms. Surg Clin North Am 1999; 79: 213-229. 11.Willis WD, Westlund KN. Neuroanatomy of the pain system and of the pathways that modulate pain. J Clin

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PROGRAMA ACADMICO Y MANUAL DE PRCTICAS DE LABORATORIO

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DOLOR Y ANALGESIA II Protocolo de estudio
Rodolfo Rodrguez Carranza

I. INTRODUCCIN
En esta sesin, continuacin de la parte I, los alumnos presentarn el grado de avance de su bsqueda bibliogrfica, las preguntas que consideraron de mayor relevancia y un borrador de su diseo experimental. El profesor dar una orientacin general a los esfuerzos realizados por los alumnos y har la introduccin necesaria para el manejo apropiado del programa computarizado DOLOR-ANALGESIA.

II. DESARROLLO DEL EJERCICIO

i) Enliste las referencias bibliogrficas seleccionadas; estas referencias debern estructurarse segn el sistema Vancouver. ii) Describa las preguntas pertinentes y a las cuales dar respuesta apropiada con la informacin derivada del ejercicio experimental. iii) Elabore su protocolo de investigacin incluyendo el diseo experimental (consultar Sesiones 4 y 5, pgs. 55 y 59). iv) Entregue al profesor del grupo la informacin solicitada en los incisos anteriores.

SESIONES PRCTICAS

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20 DOLOR Y ANALGESIA III Desarrollo del ejercicio

Rodolfo Rodrguez Carranza

IV)

INTRODUCCIN

Esta sesin, que es continuacin de las partes I y II, est a cargo de los alumnos, quienes, con apoyo del programa computarizado, tratarn de dar respuesta a las preguntas o hiptesis planteadas en su protocolo de estudio.

II. DESARROLLO DEL EJERCICIO

Programa computarizado iv) Del men de opciones, seleccione el programa DOLOR-ANALGESIA. ii) Proceda a realizar sus experimentos de acuerdo a su diseo experimental. iv) Tome nota de los resultados del ejercicio y anote en los cuadros correspondientes. De ser necesario, construya tablas adicionales. iv) Utilizando los resultados obtenidos, calcule la dosis efectiva media (DE50) de acuerdo con el procedimiento sealado en la Sesin 7 (Curva de dosis respuesta cuantal).

Tabla 20.1. Resultados con ____________________________________________________ No. animales con efecto/No. animales probados* (% respuesta) Dosis mg/kg

_______ min / / / / / / / / ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

_______ min / / / / / / / / ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) / / / / / / / /

_______ min ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

_______ min / / / / / / / / ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

*Anotar sus resultados en la columna que indica tiempo despus de la administracin.

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PROGRAMA ACADMICO Y MANUAL DE PRCTICAS DE LABORATORIO

Tabla 20.2. Resultados con ____________________________________________________ No. animales con efecto/No. animales probados* (% respuesta) Dosis mg/kg

_______ min / / / / / / / / ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

_______ min / / / / / / / / ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) / / / / / / / /

_______ min ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

_______ min / / / / / / / / ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

*Anotar sus resultados en la columna que indica tiempo despus de la administracin.

Tabla 20.3. Resultados con ____________________________________________________ No. animales con efecto/No. animales probados* (% respuesta) Dosis mg/kg

_______ min / / / / / / / / ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

_______ min / / / / / / / / ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) / / / / / / / /

_______ min ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

_______ min / / / / / / / / ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

*Anotar sus resultados en la columna que indica tiempo despus de la administracin.

SESIONES PRCTICAS

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Tabla 20.4. Resultados con ____________________________________________________ No. animales con efecto/No. animales probados* (% respuesta) Dosis mg/kg

_______ min / / / / / / / / ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

_______ min / / / / / / / / ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) / / / / / / / /

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*Anotar sus resultados en la columna que indica tiempo despus de la administracin.

Tabla 20.5. Resultados con ____________________________________________________ No. animales con efecto/No. animales probados* (% respuesta) Dosis mg/kg

_______ min / / / / / / / / ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

_______ min / / / / / / / / ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) / / / / / / / /

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*Anotar sus resultados en la columna que indica tiempo despus de la administracin

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PROGRAMA ACADMICO Y MANUAL DE PRCTICAS DE LABORATORIO

Tabla 20.6. Resultados con ____________________________________________________ No. animales con efecto/No. animales probados* (% respuesta) Dosis mg/kg

_______ min / / / / / / / / ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

_______ min / / / / / / / / ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) / / / / / / / /

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*Anotar sus resultados en la columna que indica tiempo despus de la administracin.

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DOLOR Y ANALGESIA IV Anlisis y discusin de resultados
Rodolfo Rodrguez Carranza

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DOLOR Y ANALGESIA V Aspectos bsicos y clnicos
Rodolfo Rodrguez Carranza

I. INTRODUCCIN
Esta sesin est a cargo de los alumnos, quienes pre-sentarn y discutirn sus resultados. El profesor fungir como moderador.

I. INTRODUCCIN
En esta ltima fase de la sesin Dolor y analgesia, los alumnos revisarn la informacin pertinente y desarrollarn el tema: Dolor. Aspectos morfolgicos, fisiolgicos, neuroqumicos, psicolgicos y clnicos. Manejo integral del dolor en la clnica. El profesor fungir como moderador.

II. DESARROLLO DEL EJERCICIO

i) Presentacin de resultados, interpretacin y conclusiones. ii) Comentarios a los ponentes. iii) Conclusiones. iv) Elaboracin del documento que refiere un anlisis crtico a los resultados personales y las conclusiones del estudio. Este documento ser entregado al profesor del grupo.

II. DESARROLLO DEL EJERCICIO

i) Presentacin de los subtemas correspondientes. Esta presentacin estar a cargo del representante del equipo de trabajo, quien podr usar los apoyos tecnolgicos pertinentes. Tiempo de presentacin: 10 minutos. Los integrantes del equipo correspondiente debern participar en la discusin general del subtema. ii) Cada equipo de trabajo entregar un documento que resuma el subtema desarrollado. En la parte final del mismo anotarn las consideraciones ms importantes sobre el tema DOLOR Y ANALGESIA, as como las referencias bibliogrficas consultadas.

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PROGRAMA ACADMICO Y MANUAL DE PRCTICAS DE LABORATORIO

23
PRESCRIPCIN DE MEDICAMENTOS
Consuelo Izazola-Conde

I. INTRODUCCIN
A) Antecedentes La elaboracin de un diagnstico representa la culminacin de una de las etapas ms importantes en el proceso de investigacin que emprende el mdico acerca de su paciente; la administracin de una teraputica racional representa el principio de la siguiente etapa que deber iniciarse con la elaboracin de la prescripcin adecuada e incluir el seguimiento del paciente, de su padecimiento y de los efectos del tratamiento administrado. Para prescribir se requiere, de parte del mdico, la comprensin de un amplio espectro de hechos cientficos y psicosociales. La receta mdica, que es el documento que contiene la orden del mdico para preparar o administrar un tratamiento determinado a un paciente. sta debe ser la consecuencia de un proceso de pensamiento lgico y una prueba de su capacidad para seleccionar el tratamiento ptimo para su paciente. Algunos requisitos importantes para proporcionar un tratamiento farmacolgico razonado son: 1. Tener certeza razonable del diagnstico. 2. Entender la fisiopatologa de la enfermedad. 3. Conocer la farmacologa de los medicamentos a utilizar. 4. Seleccionar el frmaco y la dosis que son ptimos para el paciente especfico. 5. Seleccionar los puntos finales de eficacia y toxicidad y vigilar al paciente en relacin a esos puntos 6. Establecer una alianza con el paciente y modificar el tratamiento si hay evidencia objetiva de que no hay eficacia o si se encuentra toxicidad1.

La prescripcin irracional de los medicamentos existe cuando2,3: 1. Se prescriben medicamentos cuando no se requieren. 2. Se prescriben medicamentos que no estn indicados, no son de primera eleccin o estn contraindicados. 3. Se emplean medicamentos inefectivos y/o de eficacia dudosa. 4. Se prescriben medicamentos inseguros. 5. No se utilizan medicamentos efectivos que s estn disponibles. 6. Los medicamentos se utilizan incorrectamente (va de administracin o duracin del tratamiento son incorrectos). 7. Se duplican medicamentos. 8. No se consideran posibles interacciones. 9. No se proporciona al paciente informacin sobre el medicamento que se le prescribe. El propsito principal de este ejercicio es mostrar a los alumnos, los elementos que conforman las recetas mdicas y detectar algunos de los errores comunes que se cometen al elaborarlas; tambin, familiarizar al estudiante con las caractersticas que debe tener una receta segn el Reglamento de Insumos para la Salud4 y la clasificacin de los medicamentos segn la Ley General de Salud5. Asmismo, pone en contacto al alumno con el Cuadro Bsico de Medicamentos del Sector Salud6. Tambin incluye sugerencias de ejercicios para el anlisis de las recetas desde un punto de vista ms cualitativo. En esta oportunidad slo se abordar la elaboracin de recetas para medicamentos que para adquirirse requieren receta mdica, pero que pueden resurtirse tantas veces como lo indique el mdico que prescriba (fraccin IV del artculo 226 de la Ley General de Salud5.

SESIONES PRCTICAS

165

Asimismo, se transcriben algunos artculos de la Ley General de Salud y del Reglamento de Insumos para la Salud relacionados con la prescripcin de medicamentos, para que el alumno los conozca y los tome en consideracin en el momento en que est calificado legalmente para prescribir medicamentos. B) Objetivos de la prctica 1. Identificar las partes de una receta. 2. Identificar los errores ms frecuentes en la elaboracin de una receta. 3. Identificar los medicamentos ms prescritos en la muestra de recetas analizada. 4. Determinar cul es la proporcin de medicamentos del Cuadro Bsico del Sector Salud que fueron prescritos en las recetas. C) Hiptesis de trabajo 1. En una muestra de recetas mdicas es posible encontrar documentos ilegibles e incompletos. 2. Generalmente se emplean nombres comerciales y se omiten los nombres genricos para referirse a los medicamentos. 3. Las instrucciones del mdico para la administracin de los medicamentos son insuficientes. 4. Es comn la prescripcin de medicamentos que no pertenecen al Cuadro Bsico de Medicamentos del Sector Salud. 5. Es posible reconocer errores en la receta. II. MATERIAL Y MTODOS A) Material Recetas mdicas. Obtenga de sus familiares y amigos, diez recetas mdicas que no excedan a un ao de antigedad. B) Marcha del ejercicio Trate de identificar en componentes de la receta: ellas los siguientes

Ficha del mdico: II. Nombre completo. ii. Domicilio y telfono. III. Nmero de cdula profesional. Firma. Cuerpo de la receta: i. Fecha. ii. Ficha del paciente. a. Nombre. b. Edad. c. Peso. iii. El smbolo de prescripcin Rx. iv. Medicamento: d. Nombre comercial y laboratorio que produce el medicamento. e. Nombre genrico f. Presentacin: forma farmacutica y cantidad de principio activo. v. Instrucciones de uso: g. Dosis. h. Va de administracin. i. Frecuencia y/u horario de administracin (si es necesario, su relacin con los alimentos). j. Tiempo de duracin del tratamiento. k. Otras especificaciones (como circunstancias en que se debe administrar el medicamento, p.ej. en caso de dolor, o restricciones como, no nsulmir bebidas alcohlicas durante el tratamiento. IV. Instrucciones para surtir o no de nueva cuenta la receta.

V.

RESULTADOS

Una vez identificadas las partes de una receta, analice y determine en cuntas recetas se incluye esta informacin. Anote lo correspondiente en las tablas 1 y 2.

Tabla 1. informacin sobre la ficha y la firma del mdico No. De recetas con la informacin /No. Total de recetas
Nombre completo Domicilio Telfono No. De cdula profesional Firma

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PROGRAMA ACADMICO Y MANUAL DE PRCTICAS DE LABORATORIO

Tabla 2. Informacin sobre los componentes del cuerpo de la receta No. de recetas con la informacin /No. Total de recetas Individual Fecha Nombre del paciente Edad del paciente Peso del paciente Domicilio del paciente Nombre comercial Nombre genrico Forma farmacutica Cantidad del principio activo Dosis Va de administracin Frecuencia y/u horario de administracin Relacin con los alimentos Duracin del tratamiento Equipo Grupo

Determine tambin la proporcin de medicamentos que pertenecen al Cuadro Bsico de Medicamentos del Sector Salud6. Para ello consulte la versin en lnea. Anote los resultados en la tabla 4.
Tabla 4. Informacin sobre los medicamentos prescritos en la receta y que pertenecen al Cuadro Bsico de Medicamentos del Sector Salud No. de recetas Individual Equipo Incluidos Bsico en el Cuadro Grupo

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No. incluidos en el Cuadro Bsico

IV. DISCUSIN Discuta con su grupo y con su profesor los hallazgos realizados y su relacin con lo expuesto en la Introduccin de la prctica. Finalmente, es conveniente que consulte la Ley General de Salud en la versin ms reciente que sea posible, para saber a que grupo pertenecen los medicamentos de las recetas que usted analiz, segn su forma de preparacin y su naturaleza (Artculo 224), as como por sus denominaciones para uso y comercializacin (Artculo 225) y para su venta y suministro al pblico (Artculo 226)5. A continuacin, se reproducen los artculos mencionados as como algunos de los artculos del Reglamento de Insumos para la Salud relacionados con las recetas4.

Con ayuda de sus textos de Farmacologa y el apoyo de los documentos electrnicos disponibles a travs de la Biblioteca Mdica Digital de la Facultad de Medicina (Drugdex de Micromedex), determine a que grupos teraputicos pertenecen los medicamentos prescritos en las recetas que su grupo analiz. Anote los resultados en la tabla 3.
Tabla 3. Informacin sobre grupos teraputicos a los que pertenecen los medicamentos prescritos en la receta

No. de recetas GRUPOS TERAPUTICOS Analgsicos Antibiticos Antiparasitarios Vitamnicos Antihipertensivos Diurticos Hipoglucemiantes Hormonales Otros
Individual Equipo Grupo

SESIONES PRCTICAS

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ARTCULOS DEL CAPTULO IV DE LA LEY GENERAL DE SALUD Artculo 224 Los medicamentos se clasifican: A. Por su forma de preparacin en: I. Magistrales: Cuando sean preparados conforme a la frmula prescrita por un mdico. II. Oficinales: Cuando la preparacin se realice de acuerdo a las reglas de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos, y III. Especialidades farmacuticas. Cuando sean preparados con frmulas autorizadas por la Secretara de Salud, en establecimientos de la industria qumicofarmacutica.

Las disposiciones reglamentarias determinarn la forma en que las denominaciones sealadas debern usarse en la prescripcin, publicidad, etiquetado y en cualquier otra referencia. Artculo 226 Los medicamentos, para su venta y suministro al pblico al pblico, se consideran: I. Medicamentos que slo pueden adquirirse con receta o permiso especial, expedido por la Secretara de Salud, de acuerdo a los trminos sealados en el Captulo V de este Ttulo; II. Medicamentos que requieren para su adquisicin receta mdica que deber retenerse en la farmacia que la surta y ser registrada en los libros de control que al efecto se lleven, de acuerdo con los trminos sealados en el captulo VI de este ttulo. El mdico tratante podr prescribir dos presentaciones del mismo producto como mximo, especificando su contenido. Esta prescripcin tendr vigencia de treinta das a partir de la fecha de elaboracin de la misma III. Medicamentos que solamente pueden adquirirse con receta mdica que se podr surtir hasta tres veces, la cual debe sellarse y registrarse cada vez en los libros de control que al efecto se lleven. Esta prescripcin se deber retener por el establecimiento que la surta en la tercera ocasin; el mdico tratante determinar, el nmero de presentaciones del mismo producto y contenido de las mismas que se puedan adquirir en cada ocasin. Se podr otorgar por prescripcin mdica, en casos excepcionales, autorizacin a los pacientes para adquirir anticonvulsivos directamente en los laboratorios correspondientes, cuando se requieren en cantidad superior a la que se pueda surtir en las farmacias;

B. Por su naturaleza: I. Alopticos: Toda substancia o mezcla de substancias de origen natural o sinttico que tenga efecto teraputico, preventivo o rehabilitatorio, que se presente en forma farmacutica y se identifique como tal por su actividad farmacolgica, caractersticas fsicas, qumicas y biolgicas, y se encuentre registrado en la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos para medicamentos a lopticos, II. Homeopticos: Toda sustancia o mezcla de sustancia de origen natural o sinttico que tenga efecto teraputico, preventivo o rehabilitatorio y que sea elaborado de acuerdo con los procedimientos de fabricacin descritos en la Farmacopea Homeoptica de los Estados Unidos Mexicanos, en las de otros pases u otras fuentes de informacin cientfica nacional e internacional, y III. Herbolarios: los productos elaborados con material vegetal o algn derivado de ste, cuyo ingrediente principal es la parte area o subterrnea de una planta o extractos y tinturas, as como jugos, resinas, aceites grasos y esenciales, presentados en forma farmacutica, cuya eficacia teraputica y seguridad ha sido confirmada cientficamente en la literatura nacional o internacional. Artculo 225 Los medicamentos para su uso y comercializacin, ser distinguidos por sus denominaciones genrica y distintiva. La identificacin genrica ser obligatoria. En la denominacin distintiva no podr incluirse clara o veladamente la composicin del medicamento o su accin teraputica. Tampoco indicaciones en relacin con enfermedades, sndromes, sntomas, ni aquellas que recuerden datos anatmicos o0 fenmenos fisiolgicos, excepto en vacunas y productos biolgicos.

IV. Medicamentos que para adquirirse requieren receta mdica, pero que pueden resurtirse tantas veces como lo indique el mdico que prescriba;

V. Medicamentos sin receta, autorizados para su venta exclusivamente en farmacias, y

VI. Medicamentos que para adquirirse no requieren receta mdica y que pueden expenderse en otros establecimientos que no sean farmacias. No podrn venderse medicamentos u otros insumos para la salud en puestos semifijos, mdulos mviles o ambulantes

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ARTCULOS DEL REGLAMENTO DE INSUMOS PARA LA SALUD Artculo 29 La recet mdica deber contener impreso el nombre y el domicilio completos y el nmero de cdula profesional de quin prescribe, as como llevar la fecha y firma autgrafa del emisor.

REFERENCIAS
1. Nierenberg DW y Melmon KL. Introduction to clinical pharmacology and rational therapeutics. En: Carruthers, SG, Hoffman BB, Melmon KL. y Nierenberg DW, eds. Melmon and Morellis Clinical Pharmacology. 4. ed. Nueva York: McGraw-Hill; 2000. p. 3-62. 2. Quick JO, Rankin JR, Laing RO, OConnor RW, Hogerzeil HV, Dukes MNG, Garnett A, eds. Managing Drug Supply. The selection, procurement, distribution and use of pharmaceuticals. 2a. ed. Connecticut. Kumarian Press; 1997. 3. Anis AH, Carruthers G, Carter AO, Kierulf J. Variability in prescription drug utilization: issues for research. Can Med Assoc J. 1996; 154(5) : 635-640. 4 Reglamento de Insumos para la Salud, Consultado en: http//201.147.97.103/work/sites/cfp/resources/LocalContent/ 482/25/ris050808.pdf,24 5. Ley General de Salud y disposiciones complementarias. Revisin y actualizacin. Carbonell M. Mxico: Editorial Porra; 2004. 6. Decreto que reforma, adiciona y deroga diversas disposiciones del Reglamento de Insumo para la salud. 2 de enero de 2008. consultado en: http//201.147.97.103/work/sites/cfp/resources/LocalContent/ 1167/6/ris020108.pdf,24 7. Cuadro bsico y Catlogo de Medicamentos. Consultado el 24 de julio de 2009. en: http//www.csg.salud.gob.mx/interiores/cb_cat/medicamentos /med.html,

Artculo 30 El emisor de la receta al prescribir, indicar la dosis, presentacin, va de administracin, frecuencia y tiempo de duracin del tratamiento.

Artculo31 El emisor de la receta prescribir los medicamentos de conformidad con lo siguiente: I. Cuando se trate de Medicamentos Genricos, deber anotar la Denominacin Genrica y si lo desea, podr indicar la denominacin distintiva de su preferencia. II. En el los dems casos podrn expresar la denominacin distintiva o conjuntamente las denominaciones genrica y distintiva.

Artculo 32 La prescripcin en las instituciones pblicas se ajustar a lo que en cada una de ellas se seale, debindose utilizar en todos los casos nicamente las denominaciones genricas de los medicamentos incluidos en el Cuadro Bsico de Insumos para el primer nivel o en el Catlogo de Insumos para el segundo o tercer nivel. Por excepcin y con la autorizacin que corresponda, podrn prescribirse otros medicamentos.

SESIONES PRCTICAS

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24
EL RAZONAMIENTO FARMACOLGICO EN LA PRCTICA CLNICA
Rodolfo Rodrguez Carranza y Miguel Lujn Estrada

2. INTRODUCCIN
Al inicio del curso se mencion que la farmacologa es la disciplina que se ocupa de estudiar todos los aspectos relativos a los frmacos; simismo, que dentro de la licenciatura de mdico cirujano el curso de farmacologa tiene como propsito el que los alumnos adquieran los conocimientos, conceptos y criterios relevantes al uso clnico de los medicamentos. Por lo anterior, a lo largo de las sesiones tericas y prcticas, el proceso educativo ha buscado que los estudiantes comprendan los principios bsicos en que descansa la disciplina; que profundicen en los mecanismos de accin farmacolgica; que consideren las consecuencias biolgicas de la interaccin frmaco-receptor, particularmente de las molculas consideradas prototipo, y que manejen eficientemente las fuentes de informacin.Todo ello con el propsito de que puedan aplicar, ms adelante, ese tipo de conocimientos en la solucin de problemas mdicos especficos. Tambin se ha procurado que se familiaricen con la metodologa de la investigacin y con el razonamiento cientfico. Un buen nmero de acciones han buscado coadyuvar a la formacin cientfica del estudiante. Se acepta que el conocimiento farmacolgico constituye el fundamento del uso racional de las sustancias qumicas en la prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades. Sin embargo, tal conocimiento no es suficiente para tratar apropiadamente a los enfermos. Existen diferencias importantes entre la farmacologa, que refiere el conocimiento de los frmacos, incluyendo sus indicaciones en el control de enfermedades especficas, y la teraputica, que implica la aplicacin de

diversos procedimientos medicos para beneficio del enfermo. En otras palabras, si la farmacologa se ocupa de las sustancias qumicas que son potencialmente tiles en el manejo de las enfermedades, la teraputica se ocupa del tratamiento de los enfermos. La decisin teraputica es consecuencia de la evaluacin cuidadosa de las causas y manifestaciones de todo tipo que produce una enfermedad en un individuo dado, concreto y personalizado (el enfermo), dentro de un ambiente, tambin especfico, que fundamenta un diagnstico integral. La accin teraputica que va dirigida a un individuo puede incluir o no el uso de medicamentos. Ante un caso especfico, que implique el uso de medicamentos, el mdico esta obligado a una serie de consideraciones que requieren del conocimiento farmacolgico, de conocimientos de estadstica y del criterio necesario para prescribir el medicamento ms adecuado al caso y situacin particular. Las preguntas y reflexiones que se describen a continuacin slo representan una porcin del razonamiento cl-nico relativo a la decisin teraputica. Para el buen desarrollo de este ejercicio, se recomienda que el profesor proponga un caso clnico especfico (hipertensin arterial, epilepsia, diabetes, etctera) y pida a los alumnos que, bajo su asesora, den respuesta fundamentada a cada una de las siguientes preguntas: 1. Se conoce la causa del padecimiento que aqueja al paciente? 2. Cul es la fisiopatologa de ese padecimiento? 3. Cules son los signos y sntomas que se busca controlar con el tratamiento farmacolgico?

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PROGRAMA ACADMICO Y MANUAL DE PRCTICAS DE LABORATORIO

4. Se tienen disponibles medicamentos que permitan un tratamiento farmacolgico? 5. Qu accin especfica se requiere? 6. Cules son: la dosis, la va y la frecuencia de admi-nistracin ms apropiadas? 7. Cul es la probabilidad de que se produzca el efecto deseado y de que se presenten reacciones adversas? 8. Cul es la latencia para el efecto benfico y para las reacciones adversas? 9. Cul es la relacin riesgo-beneficio? 10. Qu tan graves son las reacciones adversas al medicamento en cuestin? 11. Cules son los factores que en el paciente especfico pueden alterar la respuesta farmacolgica? 12. Es necesaria la administracin simultnea de varios principios activos? 13. Si tal es el caso, se puede presentar interaccin farmacolgica entre las sustancias qumicas que se administran simultneamente, y cules son las posibles consecuencias? 14. Cul es el costo del tratamiento? 15. El paciente est en condiciones de adquirir el medicamento y seguir fielmente estrategia de tratamiento? 16. La situacin del paciente le permite comprender con claridad las instrucciones especficas? 17. Cul es la actitud del padecimiento y ante medicamentoso? paciente ante su el tratamiento

3. Cul fue la magnitud del efecto y su relacin con la dosis? 4. Cules fueron la reacciones adversas y cul fue su intensidad y gravedad? 5. Cules fueron los factores que en el caso particular modificaron la respuesta al medicamento? La preservacin de la salud y el cuidado del enfermo son los propsitos primarios de la actividad clnica y la razn de ser de la profesin mdica. En el cuidado de los pacientes el clnico realiza continuamente experimentos, an cuando habitualmente no lo considera as y cada accin teraputica puede ser planeada y ejecutada con un razonamiento anlogo al que se emplea en la situacin experimental. Y es claro que, en general, sus prop-sitos son diferentes. A travs del experimento convencional de laboratorio se buscan nuevos conocimientos. La teraputica trata, esencialmente, de reproducir los resultados que han tenido xito en experimentos realizados en el pasado. El conocimiento mdico, cuyo desarrollo y beneficios son incuestionables, est lejos de satisfacer a plenitud el propsito que la medicina se ha planteado desde su origen y que an persigue: conservar la salud y curar las enfermedades. En el curso del tiempo se ha entendido que el avance de la medicina requiere de ms y no de menos ciencia; que la comprensin y manejo de los fenmenos que ocurren en los seres vivos, ya sea en el estado fisiolgico, ya en el patolgico, requieren, ante todo, el plantear los principios de la experimentacin y aplicarlos a la fisiologa, la patologa y la teraputica. Y es indudable que la experimentacin es ms dificil en medicina que en cualquier otra ciencia; pero, por esto mismo, en ninguna es ms indispensable. Si el mdico en ejercicio es producto de un proceso educativo bien equilibrado, tendr tanto los conocimientos y las destrezas profesionales suficientes y la actitud humanstica necesaria para un buen desempeo profesional, como la formacin cientfica que le permita participar en la generacin del nuevo conocimiento. Su funcin primaria es de servicio: el cuidado de la salud y de la persona enferma. Su educacin cientfica es fundamento para que pueda contribuir, sin menoscabo de la calidad de la atencin mdica, al desarrollo de una mejor medicina.

18. Qu advertencias y consejos adicionales se deben brindar al paciente para lograr su cooperacin en el manejo de su padecimiento?. 19. Cunto tiempo despus se deben verificar los resultados del tratamiento? Una vez instaurado el tratamiento farmacolgico, el mdico est obligado a una serie de consideraciones adicionales; slo se mencionan algunas de ellas. 1. Se logr el efecto buscado? 2. Se modific el curso de la enfermedad?

SESIONES PRCTICAS

171

La educacin profesional al amparo del mtodo cientfico, el mtodo experimental, es indispensalbe en el nivel universitario y una de las armas ms valiosas para el desarrollo acadmico del individuo. En el campo mdico, aptitud profesional y mtodo cientfico estn entretejidos en el proceso cotidiano del buen quehacer clnico en sus aspectos diagnsticos, preventivos y teraputicos.1,2 En una publicacin reciente se hizo hincapi en que ...la educacin mdica debe representar un balance entre los aspectos cientficos y humanitarios de la medicina. Los estudiantes de medicina deben capacitarse en el uso del mtodo cientfico y en la aplicacin de las destrezas analticas, y tambin, comprender el proceso de creacin y el flujo del conocimiento, as como la pertinencia de los conceptos cientficos, para prestar cuidados efec-tivos y humanitarios a los pacientes... La importancia del razonamiento cientfico en la prctica clnica fue claramente expuesta por Claude Bernard,3 quien adems lleg a sostener ... el mtodo experimental, considerado en si mismo, no es ms que un razonamiento con ayuda del cual se someten metdicamente las ideas a la experiencia de los hechos. El razonamiento siempre es el mismo, tanto en las ciencias que estudian los seres vivientes como en las que se ocupan de los cuerpos inertes, pero en cada gnero de la ciencia los fenmenos vara y presentan complejidad y dificultades de investigacin que les son propias. El razonamiento siempre ser justo cuando descanse sobre nociones exactas y sobre hechos precisos; pero podr conducir al error cuando las nociones y los hechos en que se apoye estn contaminados de error o de inexactitud. Por esto, la experimentacin, o el arte de obtener experiencias rigurosas y bien determinadas, es la base prctica y en cierto modo ejecutiva del mtodo experimental aplicado a la medicina... Y cabe subrayar que el acto mdico bien realizado es en esencia la aplicacin del mtodo cientfico. Este mtodo, que para muchos autores es slo una actitud,4 no es privativo del profesional de la investigacin, es fundamento de la atencin mdica de la ms alta calidad que puede brindarse a un paciente.

OBJETIVOS DEL EJERCICIO 1. Reflexionar sobre los elementos fundamentales del razonamiento clnico y farmacolgico. 2. Ante un caso clnico especfico, dar respuesta fundamentada a las preguntas ms relevantes del razonamiento farmacolgico, que determinan la decisin teraputica. 3. Analizar los elementos fundamentales de la historia clnica (cuadro 24.1) e identificar las analogas y las diferencias con el protocolo de investigacin (Sesin 11).

II. DESARROLLO DEL EJERCICIO

a) Material: - Historia clnica se sugiere trabajar la historia clnica de un padecimiento personal o de algn familiar (tabla 24.1).

Tabla 24.1. Componentes de la historia clnica a) Interrogatorio i. Antecedentes: Hereditarios. Personales no patolgicos. Personales patolgicos. ii. Estado actual: Padecimiento actual. Aparatos y sistemas. Sntomas generales. Exmenes previos. Teraputica empleada. Diagnsticos previos. b) Exploracin fsica Inspeccin general. Examen fsico: cabeza, cuello, trax, abdomen, genitales, extremidades, columna vertebral. - Peso actual, estatura, pulso, tensin arterial, temperatura, respiracin. c) Diagnstico presuncional -

b) Revise cuidadosamente las caractersticas principales del protocolo de investigacin (Sesin 11) y de la historia clnica; reflexione sobre ello, y anote en el Cuadro 24.1 aquellos elementos que usted considere tienen en comn. Si usted estima que las diferencias son ms importantes que las analogas, indquelo en el cuadro correspondiente y describa dichas diferencias. c) Consulte las fuentes de informacin ms pertinentes y, despus de considerar cada una de las reflexiones en torno al razonamiento farmacolgico, d respuesta categrica a las preguntas relacionadas con el caso clnico que usted seleccion. Tenga en cuenta que usted est preparado (con apoyo de libros, re-vistas, bancos de datos) para dar respuesta satisfactoria a cada una de la preguntas descritas en las pginas anteriores. Entregue al profesor de su grupo un documento que refleje su nivel de preparacin e inters por resolver problemas propios del ejercicio de la medicina. Una experiencia de esta naturaleza ser determinante para un buen desempeo durante su educacin clnica.

III. REFERENCIAS
1. Prez Muoz HA, Lpez Brcena J, Lifshitz Guinzber A. El mtodo cientfico y el razonamiento lgico en el diagnstico clnico. Rev Med IMSS (Mex) 1985; 23: 176-186. 2. Estaol B. La invencin del mtodo anatomoclnico. 2a. ed. Mxico: Facultad de Medicina, UNAM/JGH Editores (Ciencia y Cultura Latinoamrica); 2001. 3. Bernard C. Introduccin al estudio de la medicina experimental. Izquierdo JJ. Mxico: UNAM; 1969: 117 p. 4. Laguna J. Papel de la investigacin cientfica en la estructura de las escuelas de medicina. Gac Med Mex 1972; 103: 89-99.

Cuadro 24.1

HISTORIA CLNICA Y PROTOCOLO DE INVESTIGACIN Analogas: Diferencias:

APNDICE

TABLAS ESTADSTICAS

Nombre de coleccin: Manuales departamentales Farmacologa. Programa de estudiios Terico-prctico. Segundo ao, 2011-2012. Este Manual se imprimio en prensa el 31 agosto de 2011 en los talleres grficos del Departamento de Impresos de la Facultad de Medicina, UNAM. Domicilio: Circuito interior s/n, Ciudad Universitaria, 04510 Mxico, D.F. La primera de forros se dise e imprimi en el Departamento de Diseo Grfico de esta Fcultad. El tiraje fue de 350 ejemplares de 27.8 x 21.5 cm. Se emple la letra Arial de 10, 11, 14, 18 y 36 puntos papel Bond de 36 kg para el texto y cartulina Bristol de 110 kg para los forros; encuadernacin rstica con espiral de matal. Cuidado de la edicin: Alfonso Efran Campos Seplveda Apoyo Tcnico: Claudia Matilde Segura Alcntara

MANUALES DEPARTAMENTALES FACULTAD DE MEDICINA

Farmacologa
Obra general ISBN: 968-36-2767-6 Este volumen ISBN:

Folio CE: 005/2011.