Relajantes Musculares ELAJANTES MUSCULARES

antagonismo y se consigue mejora la seguridad de su uso. 1952 Succinilcolina. Thesleff y Foldes. 1967 Pancuronio. Baird y Reid. 1980. Vecuronio y Atracurio 1990. Mivacurio y Rocuronio Otros Pipecuronio, Doxacurio, Rapacuronio y Cisatracurio. (1) 2. ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA UNIN NEUROMUSCULAR El msculo esqueltico est inervado por nervios motores mielinizados. Con un potencial elctrico de -70 mV en el interior y que si esta diferencia alcanza un valor umbral se genera un potencial de accin que viaja a lo largo del axn y finalmente causa la contraccin del msculo que inerva al liberar el neurotransmisor Ach. Varias placas terminales pueden ser inervadas por un mismo nervio. La hendidura sinptica, que tiene una amplitud de 20-30

Anomospermum grandiflora

1. HISTORIA Desde hace siglos nuestros indgenas sudamericanos hervan la planta del curare para extraer una sustancia pastosa que guardaban en tubos de bamb y aplicaban a las puntas de las flechas y dardos de sus cerbatanas, pues descubrieron que haca que sus presas cayeran aunque la herida causada no fuera letal, esto llamo la atencin de los primeros misioneros botnicos desde la poca de la conquista. La primera referencia escrita que se tiene del curare corresponde a las cartas del historiador y mdico italiano Pietro Martire dAnghiera 1508. En 1942, Griffith and Johnson describieron el uso segn ellos seguro de la Dtubocurarina en un acto quirrgico, en 1954, Beecher and Todd reportaron un aumento de 6 veces la mortalidad en pacientes que recibieron D-tubo curarina Vs los que no la recibieron, se empieza a comprender los conceptos de relajacin residual y se inicia la bsqueda del relajante ideal y su

Carlos Andrs Caldern. Residente de Anestesiologa y Reanimacin. USCO

Relajantes Musculares
La acetilcolina se sintetiza en la mitocondria de la terminal nerviosa a partir de la acetilcoenzima A y la colina. La acetilcoenzima A es sintetizada en las mitocondrias y la colina es reciclada de la hendidura sinptica, tras la hidrlisis de la acetilcolina a colina y acetato. Las molculas de acetilcolina son almacenadas en vesculas en el Aparato de Golgi del cuerpo de las neuronas motoras de la mdula espinal, que migran hacia la unin neuromuscular por transporte microtubular. Las vesculas estn agrupadas en el axoplasma terminal (cerca de 300,000 vesculas). Un cuanto representa el contenido de acetilcolina de una vescula presinptica, que almacena 5.000 a 10.000 molculas de Ach. La sinapsina es una protena que en estado desfosforilado inmoviliza las vesculas de Ach al unirse con ellas y evita su movilizacin hacia la membrana terminal (Acta como un freno). Cuando hay despolarizacin del nervio motor con umbral de reposo de -70 mV, el potencial de accin viaja por el axn y llega a la terminal presinptica, se produce la apertura de los canales de Ca2+ dependientes de voltaje y se eleva la concentracin de Ca2+ en la terminal nerviosa, ste se combina con la calmodulina que fosforila la sinapsina que desbloquea la vescula de Ach e induce el desplazamiento y fusin con la membrana de la terminal nerviosa producindose as la exocitosis de la acetilcolina hacia la hendidura sinptica. Se necesitan 2 molculas de Ach para activar el receptor nicotnico y producir el cambio conformacional de ste con la rpida apertura del canal inico por el que entra Na+ y sale K+. Al entrar el Na+ se despolariza la membrana y se produce contraccin del miosito. 100 a 200 cuantos de acetilcolina, que son los que originan los potenciales de placa terminal (PPT) de 15 a 20 mV de amplitud, capaces de iniciar una onda de despolarizacin en la fibra muscular. Esta despolarizacin de la placa neuromuscular induce activacin de los canales de Na+ vecinos que propagan los potenciales de accin a toda la superficie de la fibra muscular y en los tbulos transversos donde existe una alta densidad de canales de Ca2 dependientes de voltaje que liberan grandes cantidades de Ca2+ del retculo sarcoplsmico y se produce la contraccin muscular. La transduccin de la seal elctrica de la superficie de la membrana muscular a la liberacin de Ca2+ intracelular del retculo sarcoplsmico = contraccin, se conoce como el acoplamiento excitacincontraccin

la acetilcolina metabolizada rpidamente por la enzima acetilcolinesterasa (unida a la membrana posinptica) que hidroliza en menos de un milisegundo la Ach en in acetato y colina; que no actan como transmisores del impulso nervioso. La toxina botulnica bloquea la fusin entre las vesculas de Ach y de la placa terminal.
2

Carlos Andrs Caldern. Residente de Anestesiologa y Reanimacin. USCO

Relajantes Musculares
Receptores de Acetilcolina El receptor fetal y el extrasinptico contiene 5 subunidades: dos , una , una y una , mientras que el receptor desarrollado o adulto est formado por dos subunidades , una , una y una . Las 2 subunidades contienen la secuencia que reconoce la acetilcolina que ocasiona un cambio en la conformacin geomtrica del receptor, que es responsable de la apertura de la compuerta del canal de Na+ y K+, aunque los mismos sitios pueden ser ocupados tambin por antagonistas reversibles como la dTC, e irreversibles como la bungarotoxina. Los dominios M2 de cada una de las 5 subunidades se disponen de tal forma que se unen en el centro del receptor para formar el canal inico. Receptores extrasinpticos: Estos sufren una involucin progresiva luego del nacimiento; desaparecen aproximadamente a los 20 meses, siempre que no haya lesiones nerviosas, falta de movimiento o miopatas que determinen su permanencia por ms tiempo. Son muy sensibles a RMD y muy poco a RMND. 3. Clases de Bloqueo Neuromuscular Despolarizantes o de Fase I o Bloqueo no competitivo, despolarizante: Donde el BMD hace el efecto despolarizante Fase II de Fase II o de desensibilizacin o Bloqueo Dual Pacientes con dficit gentico de Colinesterasa plasmticas a los que se administra Ach o repetir dosis de Ach puede prolongar el tiempo de duracin del bloqueo, es curioso como algunas veces es revertido por Anticolinestersicos.

Ubicados en msculo esqueltico, el sistema nervioso central, perifrico y en los ganglios del sistema nervioso autnomo. La densidad de los receptores es aproximadamente de 50 millones por cada placa motora Tipos de receptores en la unin neuromuscular: 1. presinpticos (preunionales) son de tipo muscarnico y nicotnico 2. postsinpticos intrasinpticos (unionales) extrasinpticos (extraunionales). Receptores presinpticos: receptores nicotnicos presinpticos, retroalimentacin positiva que moviliza los depsitos y aumenta la sntesis del neurotransmisor Ach. Fisiolgicamente hay un gran exceso de neurotransmisor almacenado en la terminal nerviosa, suficiente quiz para 104 estmulos. La presencia de RMND acenta la reduccin de la liberacin de acetilcolina produciendo ms debilitamiento. Este efecto es mediado probablemente por los receptores presinpticos. Receptores postsinpticos: El receptor est compuesto por 5 subunidades proteicas dispuestas en forma circular que forman un canal inico en el centro; cada subunidad contiene 4 dominios denominados M1, M2, M3 y M4.

Carlos Andrs Caldern. Residente de Anestesiologa y Reanimacin. USCO

Relajantes Musculares
a. No despolarizantes Los RMND se unen a las 2 subunidades a del receptor nicotnico postinptico y reducen la frecuencia de apertura del canales inicos. Bloqueo del Canal abierto por accin de acetilcolina, efecto de corcho en botella de vino a mas canales abiertos mayor bloqueo por esto es que poner anticolinestersico -Neostigmine que aumenten la Ach y abran ms canales, deja ms canales para ser bloqueados por el RMND. Por esto se debe hacer con un TOF T4/T!>60%. Bloqueo por desensibilizacin El receptor de Ach no responde a Ach debido a exposicin prolongada a Ach ciertas kinasas fosforilan el receptor e inhiben su respuesta. Bloqueo por alteracin del entorno lipdico: alcoholes y anestsicos inhalados 4. Clasificacin y Propiedades la despolarizacin es prolongada y produce el bloqueo neuromuscular. accin no puede ser revertida, recuperacin es espontnea, mediante pseudocolinesterasa plasmtica. Los anticolinestersicos tales como Neostigmine potencian el bloqueo. se Su la la la

Con dosis mayores a 2 mg/kg o dosis repetidas puede desarrollarse un bloqueo dual, que se traduce en parlisis prolongada. Para confirmar el diagnstico de bloqueo dual o de fase II se puede utilizar Edrofonio. CONTRAINDICACIONES Quemaduras de >24 horas, trauma medular con paraplejia o cuadriplejia entre los das 2 y 100 despus de la lesin; hiperkalemia, trauma muscular severo, insuficiencia renal, Colinesterasa plasmtica atpica e historia familiar de hipertermia maligna. Uso: estmago lleno, laringoespasmo EFECTOS ADVERSOS: Bradicardia, los nios son ms susceptibles Hiperpotasemia 0.5 mEq/l (1 mmol/l) Aumento de la PIO y de la PIC. No TCE ni en patologas de globo ocular. Hipertermia Maligna: alteracin autosmica dominante del msculo esqueltico ocasionada por una deficiencia del receptor de Rianodina, responsable del control del flujo de calcio en el msculo esqueltico. Mialgias: secundarias a las Fasciculaciones METABOLISMO: La Succinilcolina es metabolizada en 5 a 10 minutos por la colinesterasa plasmtica a succinilmonocolina Cerca del 10% del medicamento se excreta inmodificado en la orina. RMND El bloqueo se produce de extra axial a axial y la recuperacin en sentido inverso.
4

CLASIFICACIN DE RELAJANTES MUSCULARES RMD

LOS

SUCCINILCOLINA (Suxametonio) Es el de latencia ms corta 30 a 60 la duracin de su accin es de 2 a 6 minutos despus de la administracin de 1 mg/kg. La succinilcolina imita la accin de la acetilcolina en la unin neuromuscular pero la hidrlisis es mucho ms lenta. Por tanto,

Carlos Andrs Caldern. Residente de Anestesiologa y Reanimacin. USCO

Relajantes Musculares
Clasificacin farmacolgica: 1. Bencilisoquinolinas: derivados de la dTubocurarina. Pueden causar liberacin de histamina (broncoespasmo) a dosis teraputicas. No tienen efectos vagolticos. D-Tubocurarina, Alcuronio, Doxacurio Mivacurio, Atracurio, Cisatracurio 2. Aminoesteroides: derivados del Pancuronio. No liberan histamina. El Pancuronio tiene efecto vagoltico. Pancuronio, Vecuronio, Rocuronio, Pipecuronio, Rapacuronio D-tubocurarina, Atracurio, Cisatracurio, Vecuronio, Rocuronio Larga (> 50 min): Pancuronio, Pipecuronio, Doxacurio 5. Interacciones importantes Succinilcolina y luego RMND. Se debe dejar desaparecer el efecto de esta para evitar complicaciones y verificado por monitoria de la relajacin. La administracin previa de Succinilcolina y posterior de Vecuronio puede alargar la vida media de este ltimo Precurarizacin RMND a dosis bajas (1/10 de la dosis) 4 min antes de Succinilcolina para antagonizar el efecto despolarizante (Fasciculaciones) y mialgias POP por Rabdomiolisis. Rocuronio 0.05 mg/kg es el mas usado. Succinilcolina al final de la ciruga (para cerrar pared abdominal) luego de usar un RMND era un error frecuente en el pasado porque se prolonga por antagonismo competitivo y causar fasciculacin, adems si se revierte con anticolinestersico se antagoniza la enzima que degrada la Succinilcolina y el efecto es mximo, es ms lgico aplicar una dosis baja de RMND. 6. Reversin de Relajantes Musculares Neostigmine/Atropina: latencia 1 min Edrofonio/Glicopirrolato: lat. 2-3 min Monitoria de la Relajacin El TOF en RMD decrecen los 4 de manera uniforme, adems no presenta facilitacin pos tetnica y con los RMND decrecen en orden descendente del 1 al 4 estimulo del TOF de donde se interpreta la relacin T4/T1.

Clasificacin segn la duracin de su accin: Muy corta (< 8 min): Rapacuronio Corta (8 20 min): Mivacurio Intermedia (20 50 min):

Carlos Andrs Caldern. Residente de Anestesiologa y Reanimacin. USCO