Trabajo publicado en www.ilustrados.

com La mayor Comunidad de difusin del conocimiento

ULCERAS POR PRESIN

Drs. Mayra Carrasco Garcia Waldo R. Ramallo Rojas Guillermo Hernndez M.

robertowaldo@yahoo.com

RESUMEN El presente trabajo surge a razn que se quiso hacer una revisin sobre la importancia que tiene las lceras por presin (upp), sabemos que son el resultado de una compleja interaccin entre innumerables factores de riesgo intrnseco y extrnseco, como son la carga mecnica excesiva, inmovilidad, incontinencia, y edad avanzada, etc. Generalmente la inmovilidad se considera el factor principal para la induccin del desarrollo de una lcera por presin. La frecuencia vara de acuerdo a la edad del paciente, siendo alta mientras mayor es el enfermo. Tambin depende del tipo de institucin en que este se encuentra, producindose cerca de dos tercios de ellas en los hospitales de agudos, y del resto una parte en las residencias y una menor proporcin en sus propios hogares. De todas ellas, ms o menos un 2% son muy severas y pueden comprometer la vida del enfermo. Se calcula que su incidencia en la poblacin general es del 1.7% entre los 55 y 69 aos y del 3.3% entre los 70 y 75 aos. En alguna serie revisada se estima que el 60% se desarrollan en el hospital. Ms del 70% de las UP ocurren en mayores de 70. Lo ms importante es que el 95% de las UP son evitables y por ello es prioritaria la prevencin. Se debe insistir que la mejor ulcera por Presin es la que no existe. O sea que el mejor tratamiento es la Prevencin por lo que se debe insistir en el personal de enfermera y de atencin a pacientes en las medidas profilcticas para evitar la aparicin de la ulcera que hay dos bsicas el mantener seco al enfermo y la movilizacin y que este personal debe siempre aplicar a todos los pacientes la escala de Norton o la de Eaton Lambert que nos hablan del riesgo de presentar una ulcera y sobre este riesgo se debe aplicar un programa de movilizacin y de cuidados especiales relacionados estrechamente con los niveles de fragilidad de cada enfermo en cuestin con todas las medidas de nutricin, hidratacin, control de su enfermedad Palabras claves: ulceras por presin, inmovilidad, escala de Norton o Eaton Lambert, actividades de la vida diaria

Pressure ulcers Abstract The present work arises to reason that was wanted to make a revision about the importance that has the ulcers for pressure (ppu), we know that they are the result of

a complex interaction among countless factors of intrinsic and extrinsic risk, like they are the excessive mechanical load, immobility, incontinence, and advanced age, etc. the immobility is Generally considered the main factor for the induction of the development of an ulcer for pressure. The frequency varies according to the patient's age, being high while adult is the sick person. It also depends on the institution type in that this he/she is, taking place near two thirds of them in the hospitals of sharp, and of the rest a part in the residences and a smaller proportion in their own homes. Of all them, more or less 2% is very severe and they can commit the sick person's life. It is calculated that its incidence in the general population is of 1.7% between the 55 and 69 years and of 3.3% between the 70 and 75 years. In some revised series he/she is considered that 60% is developed in the hospital. More than 70% of the pressure ulcers they happen in bigger than 70. The most important thing is that 95% of the pressure ulcers is avoidable and for it is high-priority the prevention. It should be insisted that the best ulcerates for Pressure it is the one that doesn't exist. That is to say that the best treatment is the Prevention for what should be insisted in the infirmary personnel and of attention to patient in the measures prophylaxes to avoid the appearance of it ulcerates her that there are two basic maintaining dry to the sick person and the mobilization and that this personnel should always apply all the patients the Norton o Eaton Lambert scale that speak to each other of the risk of presenting one ulcerates and about this risk a mobilization program should be applied and of related special cares closely with the levels of each sick person's fragility in question with all the nutrition measures, hydrate, control of its illness Key words: pressure ulcers, immobility, Norton o Eaton Lambert scale, activities of the daily living

Introduccin Las lceras por presin (upp) son un importante reto al que se enfrentan los profesionales en su prctica asistencial. La lcera por presin constituye un gran desafo para la Salud Pblica, tanto por la morbilidad que supone como por sus graves repercusiones mdicas y econmicas. Las lceras por presin son el resultado de una compleja interaccin entre innumerables factores de riesgo intrnsecos y extrnsecos, como carga mecnica excesiva, inmovilidad, incontinencia, y edad avanzada, entre muchos otros. Aunque generalmente la inmovilidad se considera el factor predisponente principal para la induccin del desarrollo de una lcera por presin, tambin se asume a menudo que existe una relacin de causalidad directa entre la nutricin y el desarrollo de lcera por presin. (1) La base cientfica para esta hiptesis no est clara, no habiendo

hasta el momento ningn estudio concreto que vincule un deterioro en la nutricin con un aumento de la incidencia de lceras por presin. No obstante, un deterioro en la nutricin podra influir en la vulnerabilidad de los tejidos a factores extrnsecos como la presin. Es importante sealar que slo unos pocos factores de riesgo pueden estar influidos por nuestras acciones siendo la carga sobre los tejidos y la nutricin dos factores importantes a destacar. (2) La frecuencia con la que se presenta esta enfermedad vara de acuerdo a la edad del paciente, siendo ms alta mientras mayor es el enfermo. Tambin depende del tipo de institucin en que este se encuentra, producindose cerca de dos tercios de ellas en los hospitales de agudos, y del resto una parte en las residencias y una menor proporcin en sus propios hogares. De todas ellas, ms o menos un 2% son muy severas y pueden comprometer la vida del enfermo. Si bien no es una enfermedad exclusiva del anciano (tambin ocurre en enfermedades como lesiones medulares), las personas mayores tienen en promedio de 8 veces ms probabilidades de padecerla. (3) Lo ms importante es que el 95% de las UP son evitables y por ello es prioritaria la prevencin basada fundamentalmente en mtodos que cuantifican factores de riesgo y que ayudan a predecir la afectacin de los tejidos. Se calcula que su incidencia en la poblacin general es del 1.7% entre los 55 y 69 aos y del 3.3% entre los 70 y 75 aos. No existen datos fiables de su incidencia en atencin primaria. En alguna serie se estima que el 60% se desarrollan en el hospital. Ms del 70% de las UP ocurren en mayores de 70 aos. (3) Etiopatogenia El factor ms importante en el desarrollo de las UP es la presin mantenida. A ella se pueden asociar fuerzas de friccin paralelas y/o tangenciales, as como una serie de factores de riesgo que dependen fundamentalmente de las condiciones del paciente. (4) Las UP precisan la existencia de trastornos de la microcirculacin en zonas de apoyo del cuerpo situadas sobre una superficie dura. Por ese motivo las reas con prominencias seas son las zonas ms frecuentes de aparicin de UP. La presin mantenida sobre piel y tejidos blandos produce un aumento de la presin intersticial con obstruccin de vasos sanguneos (formacin de microtrombos) y linfticos, que conduce a autolsis y acmulo de residuos txico-metablicos. La isquemia local prolongada conduce a necrosis y posterior ulceracin de tejidos, tanto a nivel de piel como planos profundos. (5) La presin hidrosttica de los capilares cutneos oscila entre 16 y 32 mmHg. Toda presin que supere estas cifras disminuye el flujo sanguneo y puede producir dao isqumico incluso en menos de dos horas. (Fig. 1)

Las fuerzas de roce (fuerzas de friccin paralelas a la superficie epidrmica) y las fuerzas de cizallamiento (fuerzas tangenciales que incrementan la friccin en las zonas de presin cuando la cabecera de la cama se eleva ms de 30), disminuyen la presin requerida para provocar dao tisular. Adems, hay cambios en la piel del anciano asociados al envejecimiento que favorecen su aparicin: (6) (Fig. 2) La piel de los ancianos tiene una regeneracin ms lenta. Existe una disminucin de la fuerza de unin de las clulas en la epidermis, con un retardo en su regeneracin y una disminucin del riego sanguneo en la dermis. A esto se debe agregar que disminuye o se pierde la sensibilidad al dolor, se adelgazan todas las capas de la piel y se alteran los tejidos elsticos y colgeno que la componen. La falta de vitamina C puede aumentar la fragilidad de los vasos sanguneos y del tejido graso que de alguna manera sirve como colchn de nuestro cuerpo, reduciendo de esta forma su proteccin y facilitando la produccin de lesiones por presin. Si a lo anterior se agrega la inmovilidad o postracin del enfermo, las constantes abrasiones, la humedad producto de las incontinencias tanto urinaria como fecal, los factores ambientales como los colchones y sillas duras y los factores iatrognicos como una excesiva prescripcin de reposo o de medicamentos sedantes e hipnticos a dosis inconvenientes para nuestros ancianos, entonces existe una elevada probabilidad de producir una escara. De los factores fsicos directamente involucrados en la formacin de una lcera por presin, sin duda el ms importante es la presin misma. La friccin (Fig. 3), producto del roce con la ropa de cama y sus pliegues, as como el cizallamiento entre dos capas de la piel y la maceracin por la humedad de los tejidos, agravan el efecto de la presin sobre los lugares expuestos. (4) Fuerza Externa de Pinzamiento Vascular: Combina los efectos de presin y friccin (ejemplo: posicin de Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar friccin en sacro y presin sobre la misma zona). (4) (Fig. 4)

Clasificacin y localizacin Habitualmente en las zonas de apoyo que coinciden con prominencias o mximo relieve seo. Las reas de ms riesgo seran la regin sacra, los talones, las tuberosidades isquiticas y las caderas. (7)

En la evolucin de las UP pueden diferenciarse varios estadios. Desde este punto de vista la clasificacin ms aceptada es la propuesta por la Agencia para Programas e Investigacin de los Cuidados de Salud de Estados Unidos (Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR), basada en la clasificacin original de Byrne y Feld, que diferencia cuatro estadios. Clasificacin de la evolucin de las upp (SEGN AHCPR) (7) Estadio I: Eritema que no palidece tras presin. Piel intacta (en pacientes de piel oscura observar edema, induracin, decoloracin y calor local). Estadio II: Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas. lcera superficial con aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial. Estadio III: Prdida total de grosor de la piel con lesin o necrosis del tejido subcutneo, pudiendo extenderse hasta la fascia subyacente pero sin atravesarla. La lcera aparece como un crter profundo y puede haber socavamiento en el tejido adyacente. Estadio IV: Prdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o dao muscular, seo o de estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc). Tambin puede asociarse a socavamiento y tractos fistulosos en el tejido adyacente. Complicaciones Las complicaciones primarias ms frecuentes son dolor, anemia e infeccin (local o sistmica): (8) Entre otras complicaciones estn: La anemia ser con frecuencia de origen multifactorial La infeccin: osteomielitis, bacteriemia y celulitis En pacientes portadores de cardiopatas con riesgo de endocarditis, debe hacerse profilaxis, al realizar manipulaciones locales importantes (biopsias, desbridamientos) Amiloidosis, endocarditis, formacin de hueso heterotpico, infestacin por parsitos, fstula uretro-perineal, pseudoaneurismas, artritis sptica, tractos fistulosos o absceso, carcinoma de clulas escamosas en la UP y

complicaciones derivadas del tratamiento tpico (toxicidad por yodo, prdida de audicin tras neomicina tpica y gentamicina sistmica) Las complicaciones secundarias son: prdida de calidad de vida y aumento de morbi-mortalidad derivada de una mayor estancia hospitalaria, retraso en la recuperacin y rehabilitacin, infecciones nosocomiales o yatrogenia Historia Clnica Ante todo hacer nfasis en hacer una buena historia clnica donde se preguntara la edad del paciente, antecedentes personales patolgicos (a.p.p.), hbitos txicos (tabaco, alcohol...) y si ha recibido algn tratamiento quirrgico por enfermedad similar, adems, se debe investigar la historia farmacolgica (AINES, inmunosupresores, citotoxicos, etc.), ya que muchos hacen polifarmacia y que estos pueden de alguna manera afectar a las upp., factores de riesgo de las lceras por presin (inmovilidad, incontinencia, nutricin, nivel de conciencia,...). El uso de una escala de valoracin de riesgo de desarrollar ulceras por presin puede ser de gran utilidad. Adems, debe identificarse enfermedades que puedan interferir en el proceso de curacin (alteraciones vasculares y del colgeno, respiratorias, metablicas, inmunolgicas, procesos neoplsicos, psicosis, depresin,...). Hbitos y estado de higiene. Valoracin nutricional: Utilizando un instrumento sencillo de valoracin nutricional (Test de Termine) para identificar estados de malnutricin (caloras, protenas, nivel de albmina srica, minerales, vitaminas,...) Al realizar un examen fsico, sabemos que es importante realizar la inspeccin, la palpacin, percusin y auscultacin del organismo. No obstante, es de suma importancia realizar lo siguiente: Localizacin de la lesin Clasificacin-estadiaje (Ver Clasificacin-Estadiaje de las Ulceras por Presin [escala Norton]) o Estado I : o Estado II: o Estado III: o Estado IV: Dimensiones : o Longitud-anchura (dimetro mayor y menor) o Area de superficie (en lceras elpticas, dada su mayor frecuencia: rea = dimetro mayor x dimetro menor) x p/4 o Volumen Existencia de tunelizaciones, excavaciones, trayectos fistulosos. Tipos de tejido/s presente/s en el lecho de la lesin: o Tejido necrtico o Tejido esfacelado

o Tejido de granulacin Estado de la piel perilesional o Integra o Lacerada o Macerada o Ezcematizacin, celulitis,... Secrecin de la lcera o Escasa o Profusa o Purulenta o Hemorrgica o Serosa Dolor Signos clnicos de infeccin local o Exudado purulento o Mal olor o Bordes inflamados o Fiebre Antigedad de la lesin Curso-evolucin de la lesin Todos estos datos nos ayuda a proporcionar un buen examen fsico de la ulcera por presin, posteriormente debe realizarse otras valoraciones peridicas como son la: (9) Valoracin psicosocial Examinar la capacidad, habilidad y motivacin del paciente para participar en su programa teraputico. Valoracin del entorno de cuidados Identificacin del cuidador principal Valoracin de actitudes, habilidades, conocimientos y posibilidades del entorno cuidador (familia, cuidadores informales,...) Valoracin de la lesin A la hora de valorar una lesin, sta debera poder ser descrita mediante unos parmetros unificados para facilitar la comunicacin entre los diferentes profesionales implicados, lo que a la vez va a permitir verificar adecuadamente su evolucin. Es importante la valoracin y el registro de la lesin al menos una vez por semana y siempre que existan cambios que as lo sugieran. El laboratorio clnico constara los siguientes examenes de rutina: hemograma, glicemia, creatinina, cido rico, eritrosedimentacin, electrocardiograma, protenas totales y fraccionadas, lipidograma y cituria.

Estos examenes nos permitirn detectar otras patologas asociadas o factores de riesgo que de alguna manera influyen en el pronstico de la enfermedad. y/o patologa. Tratamiento Cuidados generales Cambios posturales frecuentes, cada dos horas y si est sentado recolocarlo cada hora Reductores de presin Cuidados para disminuir la humedad Prevenir la friccin y el corte (sequedad excesiva, falta de higiene, malnutricin y deshidratacin) Almohadones y cuas de espuma en los tobillos Colchones o camas especiales. Prevencin de nuevas UP: Se debe insistir que la mejor lcera por Presin es la que no existe. O sea que el mejor tratamiento es la Prevencin por lo que se debe insistir en el personal de enfermera y de atencin a pacientes en las medidas profilcticas para evitar la aparicin de la ulcera que hay dos bsicas el mantener seco al enfermo y la movilizacin (como se nombr anteriormente) Tienen mayor riesgo de desarrollar nuevas UP aquellos que ya presentan o presentaron UP. Hacer mayor nfasis en la profilaxis en estos pacientes. (10) Soporte nutricional: Un buen soporte nutricional favorece la cicatrizacin y puede evitar la aparicin de nuevas lesiones. Las necesidades nutricionales de una persona con UP estn aumentadas y la dieta debe garantizar como mnimo: Caloras: 30-35 Kcal por kg. de peso y da. Protenas: 1.25-1.5 g/kg. de peso y da. En casos de hipoproteinemia puede llegar a necesitarse hasta 2 g/kg. Minerales: Zinc, hierro y cobre. Vitaminas: C, A y B. Soporte hdrico: 30 cc de agua al da por kg. de peso. Si lo anterior no se cubre con la dieta habitual recurrir a suplementos hiperproticos de nutricin enteral oral para evitar estados carenciales y situar al paciente en un balance nitrogenado positivo. Soporte emocional: Se produce una disminucin de la capacidad funcional que afecta tanto al individuo como a la familia. Tener presente el apoyo psicolgico y la educacin a la hora de elaborar el plan de cuidados y en el seguimiento.

Cuidados de la lcera (11) 1. 2. 3. 4. 5. Plan bsico Desbridamiento del tejido desvitalizado. Limpieza de la herida. Prevencin y abordaje de la infeccin. Eleccin de un apsito.

En todo caso la estrategia de cuidados depender de la situacin global del paciente. 2.- Desbridamiento El tejido hmedo y desvitalizado favorece la proliferacin de organismos patgenos e interfiere el proceso de curacin. El mtodo de desbridamiento se elegir dependiendo de la situacin global del paciente y de las caractersticas del tejido a desbridar. Los diferentes mtodos que se exponen, pueden combinarse para obtener mejores resultados. Desbridamiento quirrgico: Se considera la forma ms rpida de eliminar reas de escaras secas adheridas a planos ms profundos, reas de tejido necrtico hmedo o reas de tejido desvitalizado en lceras extensas. Tambin debe usarse cuando existe una necesidad de desbridaje urgente (por ejemplo celulitis progresiva o sepsis). Es un mtodo cruento que requiere destreza, habilidades tcnicas y material apropiado. Las pequeas heridas se pueden hacer a pie de cama, pero las extensas se harn en quirfano o en una sala adecuada. Se realizar por planos y en varias sesiones (salvo el desbridaje radical en quirfano) comenzando por el centro y procurando lograr tempranamente la liberacin de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesin. Cuando se desbridan lceras en estadio IV en quirfano debera considerarse realizar biopsia sea para descartar osteomielitis subyacente. Para evitar dolor durante estas operaciones se aconseja usar un analgsico tpico (gel de lidocaina al 2%). Si se presenta hemorragia puede realizarse control mediante compresin directa, apsitos hemostticos, etc,. Desbridamiento qumico o enzimtico: Valorar este mtodo cuando no se tolere el desbridamiento quirrgico y no presente signos de infeccin. Existen productos proteolticos y fibrinolticos, como por ejemplo la colagenasa (Iruxol mono). Estos enzimas hidrolizan la matriz superficial necrtica y ablandan la escara previamente al desbridaje quirrgico. Se recomienda proteger el tejido periulceroso con una pasta de zinc o silicona y aumentar el nivel de humedad de la herida para potenciar su accin. Este mtodo es ineficaz para eliminar una escara endurecida o cantidades grandes de tejido en

lechos profundos, en estos casos se precisaran adems varias aplicaciones lo cual encarecera los costes y se daara ms el tejido adyacente. Desbridamiento autoltico: Se realiza mediante el uso de apsitos sintticos concebidos en el principio de cura hmeda. Al aplicarlos sobre la herida permiten al tejido desvitalizado autodigerirse por enzimas endgenos. Es un mtodo ms selectivo y atraumtico. No requiere habilidades clnicas y es bien aceptado. Su accin es ms lenta en el tiempo y no deben emplearse si la herida est infectada. Se emplea en general cualquier apsito capaz de producir condiciones de cura hmeda y de manera ms especfica los hidrogeles de estructura amorfa (geles). Estos geles se consideran una opcin de desbridamiento en el caso de heridas con tejido esfacelado, ya que por su accin hidratante facilitan la eliminacin de tejidos no viables Desbridamiento mecnico: Es una tcnica no selectiva y traumtica. Se realiza por abrasin mecnica mediante fuerzas de rozamiento (frotamiento), uso de dextranomeros, irrigacin a presin o uso de apsitos tipo gasas humedecidas con cloruro sdico al 0.9% que al secarse pasadas 6-8 horas se adhieren al tejido necrtico, aunque tambin al sano, que se arranca con su retirada. En la actualidad son tcnicas en desuso.(12) 3.- Limpieza de la lesin Limpiar las lesiones al inicio y en cada cura. Usar como norma suero salino fisiolgico empleando una tcnica atraumtica utilizando la mnima fuerza mecnica y los materiales menos bastos tanto en la limpieza como en el secado posterior. Usar una presin de lavado efectiva para facilitar el arrastre sin que se produzca traumatismo en el fondo de la herida. Las presiones de lavado efectivas de una lcera oscilan entre 1 y 4 kg/cm2. Para conseguir una presin de 2 kg/cm2 sobre la herida, se recomienda el uso de jeringa de 35 ml con una aguja o catter de 0.9 mm. No emplear antispticos locales (povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, cido actico, solucin de hipoclorito) o limpiadores cutneos. Son todos productos citotxicos para el nuevo tejido y su uso continuado puede provocar a veces problemas sistmicos debido a su absorcin. Otros agentes que retrasan la curacin son los corticoides tpicos. 4.- Prevencin y cuidado de la infeccin Las UP en estadio III y IV estn colonizadas por bacterias. En la mayora de los casos una limpieza y desbridamiento adecuados previene que la colonizacin bacteriana progrese a infeccin clnica. El diagnstico de infeccin asociada a UP debe ser fundamentalmente clnico. Los sntomas clsicos son: inflamacin (eritema, edema, calor), dolor, olor y exudado purulento. La infeccin de una UP puede estar influida por factores propios del paciente (dficit nutricional, obesidad, frmacos -

inmunosupresores, citotxicos-, enfermedades concomitantes, edad avanzada, incontinencia) y por otros relacionados con la lesin (estadio, existencia de tejido necrtico y esfacelado, tunelizaciones, alteraciones sensitivas, alteraciones circulatorias en la zona). (4) En caso de existir signos de infeccin, en la mayora es suficiente con intensificar la limpieza y el desbridamiento. Se debe insistir en las normas generales de asepsia: guantes estriles, lavado de manos, y comenzar las curas por la UP menos contaminada. Si pasadas 2-4 semanas de tratamiento persisten los signos de infeccin local o la UP no evoluciona favorablemente, debe hacerse ensayo con tratamiento antibitico tpico frente a gram negativos, Gram positivos y anaerobios, que son los microorganismos que infectan las UP con ms frecuencia. Los antibiticos tpicos ms utilizados en estas situaciones son la sulfadizaina argntica y el cido fusdico. Deben monitorizarse la sensibilizacin alrgica u otras reacciones adversas de estos medicamentos. (9) Si despus de un mximo de dos semanas de tratamiento con antibiticos tpicos, la lesin progresa o persiste exudacin, se deben realizar cultivos cuantitativos de bacterias procedentes de tejidos blandos y descartar osteomielitis. (12) Si existe sospecha o evidencia de celulitis, osteomielitis o bacteriemia, el paciente es tributario de atencin mdica urgente. Los cultivos de exudados no sirven para diagnosticar infeccin, ya que todas las UP estn colonizadas en la superficie. Los cultivos deben realizarse mediante aspiracin percutnea con aguja u obtencin de fragmentos de tejido por biopsia de UP. La curacin puede verse perjudicada por niveles de bacterias superiores a 105 organismos/gramo de tejido. El tratamiento con antibiticos por va sistmica se har segn antibiograma. (13) El tratamiento emprico en espera del antibiograma se realizar frente a los microorganismos ms frecuentes: S. aureus, Streptococcus sp, P. mirabilis, E. colli, P. aeruginosa, Klebsiella sp, y anaerobios como B. fragilis. Aunque para el diagnstico de osteomielitis el mtodo de referencia es la biopsia sea, esta tcnica invasiva no siempre es apropiada en pacientes con UP.

5.- Eleccin del apsito Para potenciar la curacin de la UP se deben emplear apsitos que mantengan el fondo de la lcera continuamente hmedo. El apsito ideal debe ser: biocompatible, que proteja la herida, que mantenga el lecho hmedo y la piel circundante seca, que permita la eliminacin y control de exudados y tejidos necrticos, dejando la mnima cantidad de residuos.

Los apsitos de gasa no cumplen la mayora de estas caractersticas. Los apsitos de gasa que se pegan a la herida, al secarse slo deben emplease para el desbridamiento y hay que diferenciarlos de los apsitos de gasa con solucin salina permanente que mantienen el fondo de la herida hmeda (Mesalt). (14) La seleccin de apsitos de cura hmeda depende de: lugar de la lesin, estadio y severidad, cantidad de exudado, tunelizaciones, estado de la piel perilesional, signos de infeccin, estado general, nivel asistencial y recursos, coste-efectividad y facilidades de autocuidado. Para prevenir la formacin de abscesos se debe eliminar el espacio muerto rellenando parcialmente entre la mitad y los tres cuartos de las cavidades y tneles con productos de cura hmeda que evitarn "cierre en falso". La frecuencia de cambio de apsitos depender de las caractersticas tanto del producto como de la herida. Los apsitos que se apliquen cerca del ano son difciles de mantener intactos por lo que hay que monitorizar un estiramiento y ajuste de los bordes "enmarcndolos" con cinta adhesiva. 6.- Tratamientos coadyuvantes La estimulacin elctrica (STIMUL) es la nica terapia adicional que puede recomendarse. (15) Se podr plantear en UP en estadio III y IV que no hayan respondido al tratamiento convencional. Se har nicamente con un equipo adecuado y personal cualificado que seguir un protocolo cuya eficacia y seguridad haya sido demostrada en ensayos clnicos controlados. 7.- Reparacin quirrgica Considerarla en pacientes con UP limpias en estadio III o IV que no responden a cuidados adecuados. Valorar los posibles candidatos: pacientes mdicamente estables, con adecuado estado nutricional, que puedan tolerar la prdida de sangre de la intervencin y la inmovilidad postquirrgica. Consideraciones adicionales a tener en cuenta: calidad de vida, preferencias del paciente, objetivos del tratamiento, riesgos de recurrencia y resultados que se esperan de la rehabilitacin. 8.- Cuidados paliativos y UP Que un paciente sea terminal no supone "claudicar". En este caso la actuacin se dirigir a:

No culpabilizar al entorno. Evitar tcnicas agresivas. Mantener la herida limpia y protegida para evitar infeccin. Uso de apsitos que permitan distanciar la frecuencia de curas. Evitar el dolor y el mal olor (apsitos que absorben los olores: Actisorb plus, Carbonet). En situacin de agona valorar la necesidad de los cambios posturales. 9.- Evaluacin y mejora de la calidad El proceso de evaluacin es bsico para mejorar la eficacia de los procedimientos. Se debe establecer un programa de mejora de calidad sistemtico, con enfoque interdisciplinario y continuo, que pueda ser monitorizado, valorado y modificado. Deben realizarse estudios peridicos de incidencia y prevalencia con el fin de hacer una medicin de los resultados de los protocolos de actuacin. Los datos debern recogerse preferentemente de modo concurrente ms que de forma retrospectiva. Rehabilitacin Es la parte ms fundamental del tratamiento, este debe consistir en: (16) 1. Incorporar al individuo a su medio externo 2. Concientizar a la familia de la enfermedad del anciano 3. Mejorar las redes de apoyo informales y formales al anciano 4. Concientizar al anciano de su enfermedad 5. Mejorar su estado funcional y nutricional 6. Mejorar sus actividades de la vida diaria (A.V.D.) 7. Dar una atencin multi e interdisciplinaria al anciano 8. Evitar el encamamiento e inmovilizacin 9. Evitar los agentes txicos 10. Mejorar la calidad y expectativa de vida. 11. Movilizar cada 3 a 4 horas diariamente 12. Mantener seco al paciente.

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Anexos

Fig. 1 Zonas de mayor presin

Fig. 2 Envejecimiento Cutneo

Fig. 3 Mecanismos de Friccin

Fig. 4 Posicin que hay que evitar

Fig. 5 Zonas de apoyo

ESTADIO

SIGNOS
Prelcera. Epidermis intacta , adherente y eritema que desalarece al aliviar la presin

TRATAMIENTO
Apsitos transparentes Apsitos hidrocoloides Apsitos de poliuretano Apsitos hidrocoloides Apsitos hidrogeles Apsitos de espuma

OBSERVACIONES
Prevencin y proteccin de la zona Enrojecida.

Epidermis intacta y adherente. Posible existencia de edema y/o eritema que disminuir si se presiona y que tiene ms de 15 mm. de dimetro

Absorben los exudados. Ambiente hmedo.

Equimosis cardenal en el tejido o en una ampolla o coloracin oscura debajo de la piel de ms de 5mm de dimetro. Tambin una ampolla clara de ms de 15 mm. de dimetro .

Apsitos hidrocoloides Pasta o grnulos hidrocoloides Hidrogeles Desbridamiento quirrgico. Permiten rellenar la cavidad absorbiendo mejor el exudado

Enzimas : lceras superficiales estreptoquinasa y abiertas , posibles estreptodornasa lesiones en la dermis e hipodermis , pero Dextranmero coloraciones oscuras de ms de 5 mm de dimetro Yodocadexmero Apsitos hidrocoloides

Activan la fibrinolisis Eliminan los exudados y las bacterias por accin capilar.

Ciruga lcera por presin profunda y con exposicin Dextranmero de vscera, hueso o tendn Yodocadexmero

Curas cada 24 horas

Fig. 6 Clasificacin de la evolucin de las upp (SEGN AHCPR)