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CORREIA, Maria Valria Costa.

A Sade no Contexto da Crise Contempornea do Capital: O Banco Mundial e as tendncias da contra-reforma na poltica de sade brasileira. Poltica de Sade e Servio Social: Impasses e Desafios. Temporalis. Revista da ABEPSS, Ano VII, n. 13, So Luiz, 2007.

A SADE NO CONTEXTO DA CRISE CONTEMPORNEA DO CAPITAL: O Banco Mundial e as tendncias da contra-reforma na poltica de sade brasileira Maria Valria Costa Correia1

INTRODUO

No final dos anos 80 e incio da dcada de 90, a Constituio de 1988 e as Leis Orgnicas da Sade 8.080/90 e 8.142/90, contemplaram um sistema de sade - o Sistema nico de Sade (SUS) baseado no modelo de reforma sanitria propugnado, em parte, pelo Movimento Sanitrio2 que defende os princpios de universalidade, equidade, integralidade, descentralizao e participao social. Entretanto, na dcada de 90, este sistema foi alvo das reformas neoliberais3 que tm atacado seu carter universal e pblico visando o seu desmonte, atravs de um processo de universalizao excludente,

mercantilizao e privatizao da sade. Essas reformas so decorrentes dos reflexos das mudanas do mundo econmico em nvel global e das conseqentes reformas sanitrias propostas pelos agentes financeiros
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Professora Adjunta da Faculdade de Servio Social da Universidade Federal de Alagoas (UFAL), Coordenadora do Grupo de Pesquisa e Extenso Polticas Pblicas, Controle Social e Movimentos Socais. 2 Tambm denominado Movimento de Reforma Sanitria que, inspirado no modelo italiano, buscava um projeto para a sade baseado nos princpios de universalidade, equidade, integralidade, descentralizao e participao social. Este movimento nasce sob o regime autoritrio, na segunda metade da dcada de 70, articulado ao Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES) reunindo profissionais, intelectuais e lideranas polticas do setor sade, vindos, na maioria, do Partido Comunista Brasileiro. Representava um foco de oposio ao regime militar buscando a transformao do setor sade, pressupondo a democratizao da sociedade. 3 Denominadas contra-reformas pelo seu carter regressivo do ponto de vista da classe trabalhadora. Na realidade, so as contra-reformas do Estado exigidas pelos programas de ajustes macroeconmicos propugnados pelos agentes financeiros internacionais. Behring (2003) utiliza este termo para tratar do processo de "desestruturao do Estado e perda de direitos no Brasil a partir da dcada de 90.

internacionais, em especial, pelo Banco Mundial (BM) que vem tendo proeminncia nesta rea, desde a segunda metade da dcada de 80. Entender o paradoxo entre o SUS legal, conquistado no final dos anos 80 e incio dos anos 90, e o SUS real (ataques ao seu carter universal e pblico), nos remete a situar o contexto da crise contempornea do capital, o papel que o Estado e a sociedade civil passam a assumir neste contexto, e o protagonismo dos organismos financeiros internacionais na definio das polticas estatais dos pases de capitalismo perifrico, em especial na poltica de sade. Desvendar o alinhamento aos desgnios do capital das tendncias que segue a atual poltica de sade brasileira, no contexto da crise contempornea do capital, se torna importante para o Assistente Social situar a direo social de sua prtica profissional nesta rea, tendo em vista o seu compromisso ticopoltico com as classes subalternas. Este artigo, na tentativa de apreender as determinaes do referido paradoxo, apresenta, inicialmente, as mudanas do mundo econmico que interferem nas polticas estatais dos pases de capitalismo perifrico, em especial, na poltica de sade brasileira. A partir deste contexto, mostra a proeminncia do Banco Mundial nas orientaes das polticas de sade dos referidos pases, atravs do estudo aos documentos elaborados por esta agncia, a partir de 1975. Analisa os principais documentos produzidos especialmente para o Brasil, os quais induzem s contra-reformas na rea da sade, destacando a recente proposta de criao das Fundaes Estatais de Direito Privado. Aponta as tendncias destas contra-reformas em curso, prescritas pelo Banco Mundial, na sua funo de implementar o ajuste estrutural nos pases de capitalismo dependente, com vistas ao fortalecimento do processo de reproduo ampliada do capital.4

MUDANAS DO MUNDO ECONMICO EM NVEL GLOBAL QUE AFETAM A POLTICA DE SADE

Para aprofundar os contedos apresentados neste artigo, ver tese de doutorado de Correia (2005).

Os anos 70 foram marcados por uma grande crise no capitalismo monopolista, com uma forte recesso da economia capitalista internacional. O padro de acumulao fordista, baseado na produo em srie e o keynesianismo com o pacto de classes que resultou no Welfare State, no conseguiram mais deter a tendncia queda da taxa de lucro. A capacidade de acumulao estava fortemente diminuda. O capital buscou o enfrentamento da sua crise via reestruturao produtiva, baseada na liberdade do mercado, com um novo padro de acumulao flexvel e com a destruio dos direitos sociais e trabalhistas. Dias (2004) destaca que no se trata apenas de uma forma de retomar a possibilidade de acumulao, mas de alterar a correlao de foras entre capital e trabalho e fundar as formas atualizadas da dominao capitalista. Para este autor, trata-se de subsumir ainda mais profundamente o trabalho ao capital e assim fundar as bases das formas atualizadas da dominao capitalista. O eixo da reestruturao capitalista a volta da liberdade do mercado cortando as amarras impostas pelo pacto social-democrata e pelo Estado intervencionista. uma interveno da luta de classes contra as classes trabalhadoras. O retorno do laissez faire em tempos de globalizao permite que o fluxo de capitais se mobilize instantaneamente entre os mercados mundiais favorecendo os monoplios financeiros que controlam a economia mundial. Isso se processa pela destruio dos direitos sociais e trabalhistas, eufemisticamente chamados de flexibilizao, de terceirizao. O processo de financeirizao do capital, representado por um novo estilo de acumulao - com predomnio financeiro e rentista -, na fase da mundializao do capital5, dado pelas novas formas de centralizao de gigantescos capitais financeiros (os fundos mtuos e fundos de penso) que, atravs dos ttulos e da rentabilidade aliada liquidez, tm a funo de frutificar principalmente no interior da esfera financeira (CHESNAIS, 1996, p. 14-15). esta que comanda, cada vez mais, a repartio e a destinao social
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Chesnais (1996) coloca que a fase da mundializao do capital foi antecedida por duas outras fases, o imperialismo e o perodo fordista. "A expresso mundializao do capital a que corresponde mais exatamente substncia do termo ingls globalizao, que traduz a capacidade estratgica de todo grande grupo oligopolista, voltado para a produo manufatureira ou para as principais atividades de servios, de adotar, por conta prpria, um enfoque de conduta global" (idem, p.17).

da riqueza criada na produo a partir da combinao social de formas de trabalho humano6. Segundo Chesnais (1996, p.15), a dinmica do crescimento desta esfera se alimenta de dois tipos de mecanismos, os primeiros se referem formao de capital fictcio e os outros se baseiam em transferncias efetivas de riquezas para a esfera financeira, tendo como meio mais importante o servio da dvida pblica e as polticas monetrias associadas a este. Esse processo traz como conseqncia para os pases perifricos um nvel de endividamento dos Estados perante os grandes fundos de aplicao privados (os mercados) deixando-lhes pouca margem para agir seno em conformidade com as posies definidas por tais mercados... salvo que questionem os postulados do liberalismo (CHESNAIS, 1996, p. 15). O poder do capital financeiro defendido pelas instituies financeiras internacionais Fundo Monetrio Internacional (FMI), Banco Mundial (BM) e Organizao Mundial do Comrcio (OMC) - que, representando os interesses dos Estados mais poderosos do mundo, pressionam os demais Estados nacionais a adotarem polticas de liberalizao, desregulamentao e privatizao7, impondo reformas polticas, econmicas e scio-culturais, as quais vo ter implicaes na soberania dos Estados-nao que a estas aderirem, mediante as condicionalidades8 de suas polticas internas e externas. Estas instituies desempenham funes relevantes para o ajuste de integrao dos espaos mundiais, visando produo e reproduo do capital. Nas dcadas de 80 e 90, com a crise da dvida9 frente a taxa de juros flutuantes, os pases devedores ficam sem possibilidade de honrar seus dbitos -, o FMI e o BM passaram a desempenhar um papel protagnico na
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Cf. CHESNAIS, 1996, p. 14-15. Cf. CHESNAIS, 1999, p.28 e 2007, p.58. 8 As condicionalidades so as condies exigidas em termos de polticas econmicas que garantam aos credores internacionais o pagamento dos compromissos assumidos. Os recursos vo sendo liberados mediante o cumprimento dessas, que passam a moldar toda a poltica nacional. As exigncias so em torno de um ajuste fiscal capaz de gerar supervits primrios para garantir o pagamento da dvida.
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Segundo Harvey, o capital financeiro passou ao centro do palco na fase da hegemonia norteamericana, tendo podido exercer certo poder disciplinador tanto sobre os movimentos da classe operria como sobre as aes do Estado, em particular quando e onde o Estado assumiu dvidas de monta (2005, p. 59).

orientao

das

polticas

econmicas

adotadas

pelos

Estados

Latino

Americanos, mediante a imposio da adoo de programas de estabilizao econmica e de ajuste estrutural10, implicando na reforma do Estado. Neste contexto, o Estado tem se colocado, cada vez mais, a servio dos interesses do capital, exigindo o protagonismo da sociedade civil para dar respostas s seqelas da questo social, desresponsabilizando-se. Sader (1999, p.126) vai chamar esse tipo de Estado de Estado mini-max, ou seja, mximo para o capital - atravs de subsdios, crditos, perdo de dvidas, investimentos e obras de infra-estrutura dirigidos a apoiar a acumulao privada, e polticas econmicas e financeiras com conotao de classe evidente -, e mnimo para o trabalho, atravs do corte de gastos sociais, da precarizao das polticas pblicas, do congelamento dos salrios do funcionalismo pblico, entre outras medidas. Nas palavras de Dias (1999, p. 121) "trata-se do ideologicamente Estado Mnimo, que na prtica o 'Mercado Mximo." A condenao retrica do Estado tem a funo de ocultar a sua minimizao "em relao s classes trabalhadoras e a sua maximizao na sua articulao com a burguesia" (idem, ibidem). A valorizao da sociedade civil se insere como desdobramento do processo de reestruturao capitalista e do seu corolrio, o neoliberalismo, que necessita modificar a forma de responder s refraes da questo social, desresponsabilizando o Estado e repassando esta tarefa para a sociedade civil atravs das parcerias, da disseminao de princpios de auto ajuda ou ajuda mtua, do voluntariado, do solidarismo e da filantropia. Nessa direo, Montao (2001, p.22) afirma que a desresponsabilizao estatal das respostas s seqelas da questo social (supostamente) compensada pela ampliao de sistemas privados: mercantis (empresariais, lucrativos) e filantrpicosvoluntrios (do chamado terceiro setor). As reformas do Estado recomendadas pelos organismos internacionas so no sentido da racionalizao de gastos na rea social e do fortalecimento do setor privado na oferta de bens e servios coletivos.

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De acordo com Born (1995, p.102), as instituies financeiras internacionais, eufemismo para se referir ao BM e ao FMI, recomendam calorosamente umas polticas que geram pobreza e excluso social e, ao mesmo tempo, encomendam numerosas pesquisas sobre o tema e manifestam sua consternao pelo agravamento do flagelo da pobreza na Amrica Latina.

O Banco Mundial afirma que muitos pases em desenvolvimento que desejam reduzir a magnitude de seu desmesurado setor estatal devem conceder prioridade mxima privatizao (Banco Mundial, 1997, p. 7). Essa instituio orienta os governos a dar prioridade mxima aos setores sociais fundamentais, os mais vulnerveis, promovendo polticas pblicas focalistas para dar eficcia e equidade aos gastos sociais. Esta orientao traz como conseqncia a quebra do carter universal de tais polticas, to caro s lutas sociais. A partir da contra-reforma do Estado proposta pelo Banco Mundial as polticas sociais tendem: focalizao, em que os gastos sociais so dirigidos aos setores de extrema pobreza; descentralizao da gesto da esfera federal para estados e municpios sem a contrapartida de recursos necessrios a esse processo, e com a participao na esfera local de organizaes no governamentais, filantrpicas, comunitrias e de empresas privadas; privatizao, com o deslocamento de prestao de bens e servios pblicos para o setor privado que regido pelo mercado. Esta contra-reforma que tem acontecido na contra-mo do assegurado legalmente tem deformado as polticas sociais garantidas, rebaixando-as a programas focais, assistenciais e seletivos, dirigidos aos grupos de maior pobreza, esvaziando seu carter universal. Ao tempo que se tem aberto ao mercado para o fornecimento de servios coletivos acessveis de acordo com o poder de compra de cada indivduo, esvaziando o carter pblico desses. Nesse processo, ocorre uma diminuio da interveno estatal na rea social, simultnea ao repasse da gesto de bens e servios pblicos para a rede privada, tais como sade e previdncia, mediante a transferncia de recursos pblicos. Observa-se a crescente tendncia da utilizao do fundo pblico para o financiamento da acumulao de capital em detrimento do financiamento da reproduo do trabalho. O que est em curso o repasse dos custos de reproduo do capital para o conjunto da sociedade e para o prprio trabalhador, transformando-o em cidado-consumidor.11

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Expresso utilizada por Mota (1995).

A PROEMINNCIA DO BANCO MUNDIAL NAS POLTICAS DE SADE DOS PASES DE CAPITALISMO PERIFRICO

O protagonismo do Banco Mundial sobre a poltica de sade dos pases de capitalismo perifrico revela-se nos documentos por ele produzidos nesta rea, os quais contm orientaes para as polticas estatais a serem implantadas, mediante disponibilizao de emprstimos. Rizzotto (2000) faz uma anlise dos motivos que levaram o BM a ter interesse em intervir na rea da sade, apontando trs importantes: contribuir para o avano do liberalismo, ao fazer a crtica contundente ao papel do Estado na interveno nas polticas pblicas, inclusive na sade; a necessidade do BM difundir uma face humanitarista diante do agravamento das condies de vida da maioria da populao e do aumento da pobreza e da desigualdade social como resultado da implantao do ajuste estrutural nos pases perifricos por ele condicionado; por ter passado a rea da sade a se constituir em um importante mercado a ser explorado pelo capital.12 A rea da sade uma rea de grande interesse do capital, ou seja, dos grupos privados de sade, indstrias farmacuticas e de equipamentos nacionais e internacionais. A interferncia do BM no sentido de fortalecer o mercado da sade. O primeiro documento produzido pelo Banco Mundial sobre a sade foi publicado em 1975 Salud: documento de poltica sectorial. Compe o conjunto de publicaes de documentos de poltica setorial elaborados a partir de estudos setoriais da economia e da sociedade dos pases devedores, os quais apontavam os problemas existentes em cada rea e propunham polticas governamentais a serem seguidas para resolv-los. O Banco Mundial, desde o referido documento de 1975, j apresentava as primeiras diretrizes para uma reforma nas polticas de sade aos pases por ele subsidiados, reafirmadas nos documentos posteriores, tais como: a quebra
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Estatsticas revelam que, no mundo, consome-se com servios de sade em torno de US$ 1,7 trilho (dados da dec. de 90), ou seja, 8 % do produto total mundial, em uma faixa que vai de 4% do PIB nos pases em desenvolvimento a 12 % do PIB nos pases desenvolvidos de alta renda, significando um mercado nada desprezvel para o investimento do capital e sua valorizao (RIZZOTTO, 2000, p.119-122).

da universalidade do atendimento sade, a priorizao da ateno bsica, a utilizao da mo-de-obra desqualificada para os procedimentos de ateno sade e simplificao dos mesmos, a seletividade e focalizao da ateno aos mais pobres. O eixo das diretrizes desta reforma proposta de carter econmico no sentido de baratear os servios de sade envolvendo a comunidade, utilizando como critrio de avaliao a relao custo/benefcio: para funcionar economicamente, o sistema necessita procedimentos e prticas mdicas que sejam simples e baratos em sua maioria, sendo descartadas as complicadas investigaes com fins de diagnsticos da medicina ocidental avanada (Banco Mundial, 1975, p.54). Neste sentido, os programas voltados para atender aos pobres podem considerar-se como consumo, que o objetivo final do desenvolvimento econmico, e como investimento produtivo (Banco Mundial, 1975, p. 29). Os recursos disponveis para os programas governamentais na rea da sade, de acordo com este documento devem formular-se sobre a base de estudos da eficcia em funo dos custos (Banco Mundial, 1975, p.37). Os estudos de Costa (1998, p. 129), mostram que a partir de meados dos anos 80 o Banco Mundial assumiu a liderana no desenvolvimento global da agenda internacional para as polticas de sade, apoiando projetos que pudessem servir aos seus interesses instrumentais na misso de ajuste estrutural. Segundo este autor, a agenda do Banco Mundial subordina a avaliao dos gastos em sade preocupao com a consistncia macroeconmica dos pases em processo de ajuste estrutural, apelando para o fortalecimento do mercado para financiar e oferecer cuidado sade (ibidem). A nova pauta para as polticas pblicas em sade vai implicar em um conjunto de escolhas dentro da lgica de custo-efetividade, na perspectiva da racionalizao da oferta (Cf. COSTA, 1998, p. 130-131). O documento de 1987 do Banco Mundial, Financiando os Servios de Sade nos pases em desenvolvimento: uma agenda para a reforma, congrega a agenda de reformas propostas pelo Banco na rea da sade aos pases por ele subsidiados. Em consonncia com a poltica neoliberal assumida pelas instituies financeiras nos anos 80, os argumentos deste documento

questionam a interveno do Estado na operacionalizao dos servios de sade. Desta forma, o Banco Mundial entra no debate internacional sobre a sade questionando uma premissa consensual13 entre os organismos que tradicionalmente trataram da questo da sade: a responsabilidade dos governos na melhoria da sade da populao.14 A consolidao do BM na orientao das polticas de sade em nvel internacional aconteceu com a publicao do Relatrio sobre o Desenvolvimento Mundial de 1993: Investindo em Sade15, cujo eixo das propostas est fundamentado na poltica liberal em consonncia com o recomendado pelo Consenso de Washington.16 Os Relatrios do

Desenvolvimento Mundial so publicados anualmente tratando de um tema especfico relacionado ao desenvolvimento, a escolha do tema da sade para o relatrio de 1993 reflete a importncia desta rea no interior do Banco.

A AGENDA DE CONTRA-REFORMAS DO BANCO MUNDIAL PARA A POLTICA DE SADE BRASILEIRA

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Este consenso foi resultado de um importante evento internacional na rea de sade, a Conferncia de Alma-Ata, promovido pelas agncias de cooperao do sistema das Naes Unidas, a Organizao Mundial da Sade (OMS) e o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF), em 1978, onde se afirmou a importncia das estratgias de expanso dos cuidados primrios de sade, a serem conduzidas com ampla participao do Estado (MATTOS, 2001, p.09). 14 Ver a linha de argumentao deste documento para justificar a reduo da atuao do Estado em Mattos, 2000, p. 243-270. O argumento parte da distino entre bens pblicos e bens privados, dividindo os servios de sade entre servios que trazem benefcios para toda a sociedade e os que trazem benefcios para os indivduos. Opera a diviso dos servios bsicos destinados para os mais pobres e os servios assistenciais convencionais (predominantemente hospitalares) para os mais ricos (Cf. MATTOS, 2000, p. 264-265). 15 Este Relatrio apresenta um diagnstico geral sobre a sade em nvel mundial, destacando a realidade dos pases em desenvolvimento, e prope um projeto detalhado para a reforma dos sistemas de sade destes pases, sinalizando o interesse em financiar projetos especficos, especialmente aqueles destinados s reformas das polticas deste setor (RIZZOTTO, 2000, p.119). 16 Encontro convocado pelo Institute for International Economics que aconteceu na capital dos Estados Unidos em 1989, com a participao de funcionrios do governo norte americano e dos organismos financeiros internacionais ali sediados FMI, Banco Mundial e BID e especializados em assuntos latino-americanos. Teve como objetivo proceder a uma avaliao das reformas econmicas empreendidas nos pases da regio, reafirmando a proposta neoliberal que o governo norte-americano vinha recomendando, por meio dos referidos organismos, como condio para cooperao financeira externa. Registrou-se um consenso sobre as reformas j realizadas ou iniciadas na Amrica Latina com exceo, at aquele ano, do Brasil e Peru.

Existem trs documentos que sintetizam o conjunto de propostas do Banco Mundial para a rea de sade no Brasil. O primeiro de 1991, Brasil: novo desafio sade do adulto, elaborado aps a Constituio de 88 e a aprovao das Leis Orgnicas da Sade 8.080 e 8.142 de 1990, rebate frontalmente os avanos formais da reforma sanitria contemplados nesta legislao. De acordo com o Banco Mundial, as realidades fiscais colidem com os sonhos de despesa alimentados pelo processo de democratizao e pela Constituio de 1988 (Banco Mundial, 1991, p.1/20). O documento tambm expressa a opinio do BM com relao ao acesso universal contido na Constituio Federal:
O prognstico para o sistema de sade no Brasil no bom [...] A Constituio de 1988 estabelece como direito constitucional, o acesso universal aos servios pblicos de sade. A implementao deste direito exerceria significativo efeito sobre a procura e o custo dos servios mdicos pblicos (Banco Mundial, 1991, p.5/82).

Baseado

no

eixo

da

maioria

de

suas

propostas

que

custo/efetividade, sugere a seletividade do acesso como proposta quebra da universalidade: os programas devem orientar-se especificamente para os pobres e considerar explicitamente a sua situao (Banco Mundial, 1991, p.7). Outro princpio a que o Banco tambm se posiciona contrrio o da gratuidade ao propor a cobrana aos usurios, tanto direta como atravs de impostos locais, enquanto elemento essencial para fixao de prioridades (Banco Mundial, 1991, p.122). O segundo documento, A Organizao, Prestao e Financiamento da Sade no Brasil: uma agenda para os anos 90, publicado em 1995, tambm vai de encontro aos avanos constitucionais de 88, ao referir-se que, na Constituio, a firme tendncia para a universalizao da cobertura [...] trar, por si s, um aumento significativo nas despesas se as promessas pblicas forem mantidas (Banco Mundial, 1995). De acordo com Rizzotto (2000, p.153), o ncleo temtico dos dois referidos documentos constitui-se em uma avaliao genrica do Sistema nico de Sade brasileiro, com nfase nos aspectos da relao custo-benefcio dos servios e, na defesa da necessidade de reformas constitucionais e institucionais vinculadas a este setor. Eles defendem a ampliao do setor privado na prestao de servios de sade, ao enfatizar o papel regulador e

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financiador do Estado, incentivando-o a repassar recursos para qualquer entidade prestar os servios de sade (Cf. Banco Mundial, 1991, p.117). Justifica a defesa da participao da rede privada por sua maior eficincia e melhor qualidade dos servios prestados,17 pois, segundo o Banco [...] os servios prestados pelas EMS18 so comprovadamente superiores aos servios pblicos disponveis [...] (Banco Mundial, 1991, p. 119). Estes documentos defendem tambm a reduo dos recursos destinados sade, em coerncia com as polticas de ajuste dos organismos financeiros internacionais que exigem corte de gastos pblicos. Para o Banco o Brasil j parece gastar, tanto nos servios pblicos de sade como no total, proporo do PIB algo maior do que se deveria esperar de um pas com o seu nvel de renda per capita (Banco Mundial, 1991, p.101). A contra-reforma na rea da sade tem se dado no bojo das reformas empreendidas pelo governo brasileiro em atendimento s exigncias dos organismos internacionais. Em 1995, foi elaborado um documento conjunto entre o Ministrio da Sade e o Ministrio da Administrao Federal e da Reforma do Estado - Sistema de Atendimento de Sade do SUS - que sintetiza a proposta de reforma para este setor, em consonncia com o documento elaborado pelo Banco Mundial de 1995 A Organizao, Prestao e Financiamento da Sade no Brasil: uma agenda para os anos 90. O documento deixa claro o novo papel regulador atribudo ao Estado que dever concentrar esforos apenas no financiamento e no controle desses servios ao invs do seu oferecimento direto. Outro documento produzido pelo Ministrio da Sade que expe diretrizes polticas para a sade em conformidade com as recomendaes do Banco Mundial o Informe sobre a Reforma do Setor Sade no Brasil, apresentado na reunio especial sobre Reforma Sectorial en Salud, promovida pela OPAS, BID e Banco Mundial, em setembro de 1995.19 O Ministrio da Sade compromete-se, neste documento, a modificar as bases organizacionais do sistema de sade nacional com: a organizao de um sistema assistencial
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Cf. Rizzotto (2000, p. 155). As Entidades de Manuteno de Sade EMS so todas as formas de planos de sade em grupo e as cooperativas mdicas. 19 Rizzotto (2000, p. 200) chama a ateno de que este Informe sobre a Reforma do Setor Sade no Brasil foi elaborado e apresentado no momento em que o Brasil negociava com o BID e o BIRD os emprstimos destinados ao Projeto REFORSUS.

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privado, devidamente regulamentado; o funcionamento competitivo dos subsistemas pblico e privado, estimulador da qualificao com reduo de gastos; a adoo de modelos tcnico-operacionais inovados e inovadores; o estabelecimento de um slido e inovado sistema de acompanhamento, controle e avaliao (BRASIL, 1995a, p.16). O terceiro documento elaborado pelo Banco Mundial para orientar a poltica de sade brasileira, de fevereiro de 2007, Governana do Sistema nico de Sade (SUS) brasileiro: Fortalecendo a Qualidade do Investimento Pblico e da Gesto de Recursos. Expe avaliaes e propostas para aumentar a qualidade da gesto e racionalizar o gasto pblico do SUS. Esse documento destaca que muitos dos desafios enfrentados pelo setor sade esto ligados as falhas de governana, ou seja, a a falta de incentivos e de accountability que garantem que os servios sejam viveis financeiramente e que sejam de qualidade aceitvel, sendo dois fatores essenciais para o fortalecimento do status da sade (Banco Mundial, 2007, p.01). Aponta como estratgias para o aprimoramento da governana e do uso dos recursos pblicos seis aes corretivas que tm como eixo central a Gesto voltada para Resultados, quais sejam: Autonomia organizacional; Fortalecimento da capacidade gerencial; Contratos de Gesto; Simplificao de repasses federais; Monitoramento e avaliao de impacto; e Alinhamento de processos de planejamento, oramento e monitoramento (Banco Mundial, 2007, p.78). Articuladas a essas aes corretivas expe seis recomendaes. O tecnicismo dos argumentos apresentados neste documento omite a pungente questo poltica que est posta, a busca pelo desempenho a chave, no importando se implica em privatizao. A nfase dada necessidade de desenvolver e implementar maior autonomia e accountability (autoridade para gerenciar recursos) s unidades de sade aponta para vrios modelos de gesto autnoma [...] tais como o modelo das Organizaes Sociais, entre outros (Banco Mundial, 2007, p.79). Est explicitado o teor de desresponsabilizao do Ministrio da Sade na execuo direta dos servios de sade contido no documento, atravs de contratos de gesto, passando

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este a ser coordenador desses servios monitorando e avaliando o desempenho e os resultados do compromisso de gesto firmado com prestadores pblicos ou privados de sade. O documento apresenta princpios norteadores para que o SUS tenha maior autonomia e accountability, os quais reforam a referida desresponsabilizao. O primeiro a gesto autnoma nas unidades maiores, principalmente os grandes hospitais de referncia (Banco Mundial, 2007, p.78). Esses servios teriam autonomia plena para administrar e aplicar seus recursos fsicos e humanos, devendo apenas seguir as polticas de sade do SUS e cumprir um conjunto de metas previamente definidas, a exemplo das Organizaes Sociais j adotadas em vrias partes do pas (idem, p.79). O segundo princpio a gesto descentralizada nas unidades menores. Esta descentralizao poderia transformar unidades de sade e/ou rgos regionais em unidades oramentrias, dotadas de seu prprio oramento (BM, 2007, p. 78-79). A proposta de repasse da gesto do SUS para outras modalidades de gesto no estatais, atravs dos contratos de gesto, mediante transferncias de recursos pblicos. Est posto um processo de privatizao fundamentado em uma suposta avaliao da ineficincia e da baixa qualidade de servios do SUS, em que a sada principal apresentada aplicar mecanismos para fortalecer a accountability, tais como contratos de gesto que obrigam os gestores a enfocar metas especficas e resultados mensurveis (BM, 2007, p. 07). Segundo este documento

a chave para o sucesso da gesto autnoma ou descentralizada um compromisso de gesto, que define claramente a accountability e os poderes da unidade, as metas a serem alcanadas e as atividades a serem desenvolvidas, as necessidades de recursos, critrios claros para a avaliao do desempenho da unidade, e as penalidades para o no cumprimento de objetivos. O compromisso de gesto tem sido utilizado, sobretudo em modelos de gesto autnoma ou privada. Contudo pode ser utilizado em modelos de gesto descentralizada na rea da administrao direta, desde que as unidades tenham um grau suficiente de autonomia gerencial e financeira para poderem ser responsabilizadas por seu desempenho (BM, 2007, p. 79-80).

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Nada de novo se comparado ao processo de reforma implementado no governo de Fernando Henrique Cardoso no seu Plano Diretor de Reforma do Aparelho de Estado, quando instituiu, pela Lei 9.637/98, as Organizaes Sociais, os Contratos de Gesto e o Programa Nacional de Publicizao, alm das Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIP) pela Lei 9.790/99. Trata-se do detalhamento para operacionalizao em maior proporo na rea da sade do que j estava contemplado nos documentos anteriores do Banco Mundial e do MARE e Ministrio da Sade, principalmente os de 1995, que estavam relacionados mais diretamente com a contra-reforma do Estado brasileiro. Os problemas identificados no documento esto relacionados com a governana, a organizao e o funcionamento do setor pblico em geral (BM, 2007, p.77), o que vai exigir mudanas de natureza maior. Talvez por isso que no ms de maio de 2007, encontrava-se disponvel para acesso pblico, no stio do Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto, um conjunto de documentos sobre Fundaes Estatais, os quais retratavam concluses similares s elaboradas pelo referido documento elaborado pelo Banco Mundial.20 E, pouco tempo depois, em 13/07/2007, o Poder Executivo enviou ao Congresso Nacional o Projeto de Lei Complementar n 92/2007 que cria Fundaes Estatais com personalidade jurdica de direito privado, para desenvolverem atividades nas reas da educao, assistncia social, sade, cincia e tecnologia, meio ambiente, cultura, desporto, comunicao social, entre outras. Este Projeto das Fundaes Estatais21, caso seja aprovado, consolida a contra-reforma do Estado brasileiro iniciada nos governos anteriores, facilitando ainda mais a alocao de recursos pblicos em setores no exclusivos do Estado. O eixo da proposta das Fundaes Estatais o contrato de gesto. Nesta perspectiva, as instncias centrais de gesto do SUS coordenaro as fundaes. O Estado deixa de ser o executor direto dos servios de sade e passa a ser o coordenador desses servios prestados pelas fundaes,
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Cf. Granemann (2007). Ver anlise das Fundaes Estatais de direito privado em publicao recente: BRAVO, Maria Ins Souza [et al.] Poltica de sade na atual conjuntura: modelos de gesto e a agenda para a sade. 1 ed., Rio de Janeiro: UERJ, Rede Sirius, 2007.
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mediante repasse de recursos pblicos. A privatizao acontece exatamente neste repasse de recursos pblicos para setores no exclusivos do Estado. O projeto das Fundaes Estatais est alinhado s orientaes do Banco Mundial para a poltica de sade brasileira, compondo assim o quadro das contrareformas do Estado brasileiro que favorece o projeto do grande capital. Ser que os novos recursos para a sade garantidos com a regulamentao de Emenda Constitucional n. 29 j tm destino certo? Sero repassados para as fundaes atravs dos contratos de gesto? Quem de fato ganhar com isso? Destaca-se que apesar do Projeto de Lei da Fundao Estatal est em discusso na Cmara dos Deputados, trs estados j aprovaram a sua criao - Bahia, Sergipe e Rio de Janeiro. A lgica deste projeto vem referendada no Programa de Acelerao do Crescimento (PAC) da Sade, ou Programa Mais Sade, lanado pelo presidente Luiz Incio Lula da Silva, em 05 de dezembro de 2007, o qual prope um novo modelo de gesto em que
o setor sade consolida-se como um campo gerador de empregos, renda e de divisas, atravs do esforo de induo do Governo e engajamento da iniciativa privada [...] No basta acrescentar mais recursos para a prestao de servios sem uma mudana nos processos de gesto das redes e unidades assistenciais. Mais Sade inova ao propor novos modelos de gesto como as fundaes estatais 22 de direito privado.

As tendncias da contra-reforma na Poltica de Sade Brasileira

As contra-reformas implementadas a partir da segunda metade da dcada de 90 em consonncia com as orientaes do BM, esto ancoradas na necessidade de limitao das funes do Estado, e vo demandar da poltica de sade brasileira (cf. CORREIA, 2005): 1) O rompimento com o carter universal do sistema pblico de sade, ficando este encarregado apenas de prestar atendimento aos mais pobres que no podem pagar pelos servios no mercado, atravs de um modelo assistencial baseado na oferta da ateno bsica e na racionalizao da mdia e da alta complexidade.

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PAC Sade Mais Sade Direito de Todos / Portal do Ministrio da Sade.

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O modelo assistencial preconizado pelo BM est centrado na ateno bsica. Nesta perspectiva, so esses servios que devem ser universalizados, combinados com a racionalizao ao atendimento hospitalar.23 Configura-se, assim, a seletividade e a focalizao da assistncia sade. O Estado se encarrega da parte no lucrativa dos servios de sade, que no interessa ao capital, ao tempo que a rede privada especializa-se na alta complexidade24. Em vez do princpio da universalizao, prope-se a cobertura universal da ateno bsica. Ressalta-se ainda que, a dicotomia entre as aes mdicohospitalares e as bsicas, se constitui um retrocesso ao princpio da integralidade, indo de encontro ao modelo assistencial preconizado pelo SUS. 2) A flexibilizao da gesto dentro da lgica custo/benefcio, privatizando e terceirizando servios de sade, com repasse de servios e recursos pblicos para as Organizaes Sociais, Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico OSCIPs, Fundaes de Apoio e Cooperativas de profissionais de medicina, alm da implantao de duplo acesso em hospitais pblicos e de mecanismos de co-pagamento. Bem como, precarizando o trabalho em sade, atravs das formas flexveis de contratao. Neste sentido, o atual governo est propondo a criao das referidas Fundaes Estatais de direito privado. Os processos de reforma administrativa na sade no foram implantados de forma global, mas de modo fragmentado e localizado, devido s resistncias da estrutura organizacional que prevaleceram no SUS, at o momento. Entretanto, os processos de flexibilizao da gesto na rea da

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Existe uma relao de interdependncia entre o SUS e a rede privada, principalmente, em relao aos servios de internao, ao tempo em que 66% do total de leitos hospitalares vinculados ao SUS so privados, do total de estabelecimentos privados que tm servios de internao 68,9% so conveniados ao SUS (IBGE, 1999). Este dado demonstra que um percentual alto da rede privada de internao depende do repasse de recursos pblicos para manter-se. Esta interdependncia implica em um repasse de um volume significativo de recursos pblicos para a rede privada. 24 Entre maio de 2002 e abril de 2003, a rede pblica realizou 82% dos procedimentos ambulatoriais do SUS, enquanto a rede privada realizou 14% e a rede universitria 4% (Datasus, 2003). Enquanto que, no mesmo perodo, dos procedimentos de alta complexidade, 84% foram realizados na rede privada, 8% na pblica e tambm 8% na universitria (Datasus, 2003). O Estado brasileiro vem priorizando a ateno bsica, atravs de uma poltica de induo financeira PAB varivel, PACS e PSF, ao tempo que a rede privada especializa-se na alta complexidade subsidiada com recursos pblicos, atravs da compra de seus servios (rede conveniada), e do financiamento das suas aes pelo Fundo de Aes Estratgicas e Compensaes (FAEC), criado em 1999.

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sade tm crescido dentro do SUS25. Soares (2000, p. 23) vai denominar este processo, de privatizao por dentro do setor pblico, com a introduo da lgica mercantil no interior dos servios pblicos, privilegiando a microeconomia do custo/benefcio em detrimento da qualidade dos servios. Nesse tipo de privatizao so transferidas apenas funes de gerenciamento e/ou administrao dos servios, subsidiadas com recursos pblicos. O Estado mantm sua funo de financiador dos servios, ao tempo que perde o controle sobre a qualidade dos servios prestados. 3) O estmulo ampliao do setor privado na oferta de servios de sade. A orientao do BM s novas formas de gesto da sade priorizando o custo/benefcio, esteve associada ao incentivo participao da iniciativa privada na oferta de servios de sade. As propostas do Banco para a ao estatal esto reduzidas a programas destinados s populaes mais pobres, desenvolvendo aes de promoo e preveno da sade, que tenham custos reduzidos, ficando o restante por conta do mercado, e o acesso de acordo com a capacidade de compra de cada indivduo. Observa-se que houve um expressivo aumento do sistema de planos e seguros privados de sade. O nmero de operadoras de planos e seguros de sade quase triplicou entre 1987 e 1998 e o nmero de clientes cresceu cerca de 70%. Alm de ter havido um crescimento de clnicas e laboratrios populares, indicando que o desembolso direto por populaes mais pobres est crescendo (SANTOS & GERSCHMAN, 2004). A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) anuncia que houve um crescimento no nmero de usurios de planos de sade de 38,6 milhes para 44,7 milhes em quatro anos (2002 a 2006), mas ressalta que 4,0 milhes desses novos usurios so exclusivamente ligados a planos odontolgicos. Noronha & Soares (2001, p.4) destacam os limites da expanso da demanda dos seguros privados, os quais so de natureza estrutural e financeira prpria dos pases latino-americanos, devido renda da classe mdia que vem empobrecendo a olhos vistos.
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A pesquisa realizada em 1999, na regio metropolitana do Rio de Janeiro e So Paulo por Costa, Ribeiro & Silva (2000), mostra que dos 23 hospitais pesquisados na regio metropolitana do Rio de Janeiro e So Paulo, 47% utilizaram alguma forma de flexibilizao administrativa, 30% tiveram receitas complementares aos recursos que receberam do tesouro pblico, e 21% receberam essas receitas atravs de convnios com provedores ou seguradoras privadas, caracterizando um duplo acesso de pacientes aos servios hospitalares.

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CONSIDERAES FINAIS

A poltica de sade brasileira vem sendo tensionada por dois projetos que representam interesses antagnicos. O projeto do capital, que defende as reformas recomendadas pelo Banco Mundial e o projeto de setores progressistas da sociedade civil que defendem o SUS e seus princpios, integrantes da proposta da reforma sanitria. Este ltimo projeto tem sido defendido por segmentos dos movimentos populares e sindicais, e instituies acadmicas como o Centro Brasileiro de Estudos em Sade (CEBES) e a Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO) que, articulados no Movimento de Reforma Sanitria nos anos 80 e 90 conseguiram incorporar formalmente parte de sua proposta na legislao do SUS. Alm das entidades de representao dos gestores - Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS) e Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS). Ressaltamos, porm, que tanto os segmentos da sociedade civil como as representaes acadmicas e de entidades dos gestores no constituem blocos homogneos. Apesar de todos terem um discurso em defesa do SUS, existem grandes diferenas na sua concepo, principalmente, quanto universalidade, relao pblico/privado, forma de descentralizao e de participao da sociedade e ao modelo de assistncia sade. Um exemplo dessas diferenas, mesmo entre aqueles que dizem defender o SUS, tem sido os posicionamentos a favor das Fundaes Estatais de Direito Privado por parte de vrios nomes da academia e da militncia na sade, considerados histricos do movimento da reforma sanitria. O outro projeto apoiado pelo setor privado, pelos donos de hospitais, diretores dos hospitais filantrpicos e beneficentes, grupos privados de sade, indstrias farmacuticas e de equipamentos nacionais e internacionais, organizados na Federao Brasileira dos Hospitais (FBH), na Confederao das Misericrdias do Brasil, na Associao Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), e no Sindicato Nacional das Empresas de Medicina de Grupo

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(Sinamge), com aliados no governo e na burocracia estatal, e tem conseguido, em parte, influenciar a poltica de sade. Vrios autores26 vm identificando os projetos em disputa para dar o tom da poltica nacional de sade. Segundo Campos (1992, p.19), h uma contradio central no processo nacional de reforma sanitria: uma dominncia do projeto neoliberal no dia-a-dia da ao governamental, apesar da determinao legal apontar para outro sentido. Esta ao segue as recomendaes de organismos financeiros internacionais para as polticas sociais: privatizao, conteno de gastos atravs de medidas que promovam austeridade e seleo de demandas (cf. CAMPOS, 1992, p.19). O tensionamento entre o projeto do capital e dos setores progressistas da sociedade tem desenhado a poltica de sade brasileira, pois existem resistncias polticas ao primeiro projeto. Assim, embora paire a ameaa sobre o carter pblico e universal do SUS, tem-se aglutinado setores progressistas da sociedade para sua defesa, nas seguintes instncias de participao social: Conferncias Nacionais, Estaduais e Municipais de Sade, Plenrias Nacionais de Conselheiros de Sade e em alguns Conselhos de Sade das trs esferas de governo, em especial no Conselho Nacional de Sade. Esta tenso tambm tem se revelado em relao a proposta das Fundaes Estatais de Direito Privado, em que de um lado, setores organizados na sociedade civil conseguiram aglutinar foras dentro do Conselho Nacional de Sade, fazendo com que este se posicionasse contrrio ao projeto de lei que visa instituir esta proposta, na sua 174 reunio em 13 de junho de 2007, ao tempo que este posicionamento foi referendado em todos os grupos e na plenria final da XIII Conferncia Nacional de Sade, realizada de 14 a 18 de novembro de 2007. Entretanto, o Ministrio da Sade no tem levado em conta estes posicionamentos representativos e legtimos do ponto de vista da democracia, pelo contrrio, tem reforado seu projeto de repasse da gesto do SUS para setores no estatais, ao lanar o PAC da Sade, atravs do Programa Mais Sade, o qual prope novos modelos de gesto como as fundaes estatais de direito privado. Vale destacar, que todo o

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Entre estes Bravo & Matos (2002).

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discurso governamental contido neste programa sustentado na garantia pelo Estado brasileiro a todos o direito constitucional sade. Ao final, faz-se necessrio retomar os primrdios da Reforma Sanitria Brasileira: mudanas na rea da sade articuladas s transformaes societrias. Mais que isso, necessrio fortalecer a articulao das foras polticas que representam os interesses das classes subalternas em torno de um projeto para a sociedade, que tenha como horizonte o rompimento com os organismos financeiros internacionais e com a lgica a que estes servem e reproduzem, a lgica do capital, com vistas a uma nova sociabilidade.

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