CONCEPTOS BSICOS DE VENTILACIN MECNICA 1. Recuerdo fisiolgico 2. Conceptos bsicos de la ventilacin mecnica 3.

Efectos de la VM sobre los sistemas corporales 4. Adaptacin de los ventiladores a las necesidades de los pacientes 5. Mandos comunes de los ventiladores 6. Ventilacin asistida y controlada 7. Complicaciones de la ventilacin mecnica

FISIOLOGA RESPIRATORIA 1. Proceso respiratorio 1. Ventilacin. Aire que entra y sale de los pulmones, compuesto por: a) Volumen de gas en el espacio muerto (Vd) b) Ventilacin alveolar (Va) Va= Vt-Vd Vd=2ml/Kg. De peso corporal 2. Respiracin. Es el intercambio de oxigeno y dixido de carbono a travs de una membrana semipermeable: a) Respiracin externa: movimiento de gases a travs de la membrana alveolocapilar. b) respiracin interna: movimiento de gases que se produce a travs de la membrana capilar-celular de los tejidos. VENTILACIN MECNICA Definicin. Es un proceso de sustitucin temporal de la funcin respiratoria normal, realizada en aquellas situaciones en las que sta, por diversos motivos patolgicos, no cumple con los objetivos fisiolgicos que le son propios (IPPV) Objetivos: 1. Mantener al paciente con su funcin respiratoria conservada al mximo, el tiempo suficiente para tratar la causa que ha originado el fracaso respiratorio, con el mnimo trabajo respiratorio posible. 2. Establecer las condiciones ptimas para conseguir el inicio de la ventilacin espontnea. Parmetros respiratorios para establecer VM:

1. Incapacidad de los pulmones para mantener una ventilacin alveolar adecuada, diagnosticada sobre el equilibrio cido-base que ocasiona acidosis respiratoria aguda: pCO2 > 50 mmHg y pH<7.30 2. Ante un estado de hipoxmia cuantificada por una pO2 <50/60 mmHg Valores de los parmetros respiratorios para el establecimiento de VM: FR>35 respiraciones/minuto VC<15ml/Kg (normal de 65 a 75 ml/Kg) Fuerza inspiratoria negativa mxima > -25cm. H2O (normal de -50 a -100 cm. H2O) PaO2 con aporte de O2 < 60 mmHg PaCO2 > 55 mmHg

Ventilacin con presin positiva Flujo de gas procedente respirador Aumento de la paw Incremento de la presin intratorcica

El volumen corriente insuflado La compliance del parnquima pulmonar La compliance de la caja torcica La presin abdominal ejercida por el trax a travs del diafragma

Efectos cardiovasculares de la inhalacin espontnea normal: Cae la presin intratorcica

El aire entra en los pulmones

Aumenta el retorno venoso al corazn

La sangre llega al corazn derecho que se dilata y estira, potenciando la precarga ventricular derecha y el aumento del volumen de latido. Espiracin normal a) Aumento del flujo de sangre de la circulacin pulmonar al corazn izquierdo b) Aumenta la precarga ventricular izquierda y el volumen de latido Al final de la espiracin espontnea, la produccin de sangre disminuye en el corazn izquierdo y corazn derecho. EFECTOS DE LA VM SOBRE LOS SISTEMAS CORPORALES: CARDIOVASCULAR La ventilacin con presin positiva sobre los pulmones produce:

Aumento relativo de la presin intratorcica

Pulmones

Corazn

Principales vasos torcicos

Los vasos principales se comprimen produciendo un aumento de la PVC: El retorno de la sangre al corazn derecho se reduce, debido a un gradiente de presin disminuido la precarga derecha y el volumen de latido disminuyen. La produccin ventricular izquierda caer como resultado directo de la disminucin de la produccin ventricular derecha.

La VM por tanto, reduce el gasto cardaco debido a dos mecanismos: 1. La presin intratorcica positiva impide que la sangre llegue a los vasos principales y al corazn. 2. La compresin del corazn por parte de los pulmones durante la presin positiva inspiratoria. La VM asegura la ventilacin pulmonar, pero no la difusin Altera la relacin ventilacin/perfusin: o En la IPPV el flujo de gases aumentar la ventilacin de las reas pulmonares sanas (menor resistencia), mientras que disminuir en las zonas enfermas, V/P no se equilibra En las zonas con mayor perfusin hay una ventilacin disminuida y en las que tienen adecuada ventilacin hay perfusin disminuida, esto se traduce en un deterioro de la oxigenacin, especialmente de la PaO2

Efectos neurovasculares La IPPV puede ocasionar cambios neuromusculares por dos mecanismos: 1. Puede producir un aumento de la PIC 2. Puede disminuir la presin de perfusin cerebral El flujo de la sangre a la cabeza puede reducirse si cae el GC lo suficiente PPC= PIC PAM Efectos renales La disminucin del gasto cardaco se asocia con la redistribucin del flujo sanguneo renal y a la reduccin del ndice de filtracin glomerular que dar como resultado una disminucin en la produccin de orina (se calcula alrededor del 40%)

Efectos gastrointestinales La IPPV puede disminuir el flujo que se dirige a las vsceras intestinales al aumentar la resistencia vascular visceral, esto puede llevar a una isquemia que puede predisponer al paciente a la aparicin de lcera gstrica y a hemorragias intestinales.

ADAPTACIN DE LOS VENTILADORES A LAS NECESIDADES DEL PACIENTE Modos de ventilacin segn la capacidad del paciente Tan importante como una correcta decisin acerca del modo escogido de VM es decidir el momento en que sta debe interrumpirse Forma de ciclado Inicio de la insuflacin Insuflacin Pausa inspiratoria Inicio de la espiracin Espiracin Mandos comunes de los ventiladores

Generadores Sistemas capaces de crear una presin sobre un gas, de forma que pueda aparecer un gradiente de presin entre l y el paciente. Este gradiente generar un flujo de gas permitiendo la ventilacin. Generadores de flujo o volumtricos. Aseguran un patrn de ventilacin constante a pesar de los cambios en el estado del paciente a ventilar Generadores de presin. Aporta un patrn de ventilacin estable, siempre que no cambien las caractersticas del paciente.

La apertura o cierre de las vlvulas determina el inicio o el fin de las distintas fases de un ciclo respiratorio. Vlvula respiratoria unidireccional, permite suministrar un determinado flujo de gas al paciente, permanece abierta durante la insuflacin y se cierra una vez finalizada. La vlvula espiratoria es tambin unidireccional, permite la salida de gas hacia el exterior o hacia la tubuladura espiratoria, dependiendo del modelo. Permanece cerrada durante toda la insuflacin y la pausa inspiratoria, abrindose nicamente durante la espiracin y cerrndose una vez finalizada sta.

Inicio de la insuflacin de los modos: 1. Permite el ciclado por el esfuerzo inspirado del paciente y que al llegar al nivel de sensibilidad programada origina el inicio de la insuflacin. ste mecanismo es llama disparo o trigger y se puede regular su sensibilidad a distintos grados de esfuerzo inspiratorio.

2. Ciclado por tiempo, la vlvula inspiratoria se abre regularmente al transcurrir un determinado tiempo previamente seleccionado el ventilador. La FR es directamente programada por el personal que maneja el ventilador.

Pausa inspiratoria La pausa inspiratoria es el periodo ventilatorio opcional que sigue a la insuflacin; se caracteriza por un flujo cero, mantenindose en los pulmones el volumen circulante entregado durante la insuflacin. Se considera con el cierre de la vlvula inspiratoria cuando todava permanece sin abrir la vlvula espiratoria.

Inicio de la Inspiracin El inicio de la inspiracin se produce cuando el ventilador percibe, a travs de un mecanismo sensor, que se ha alcanzado un valor predeterminado en algunas de las siguientes variables fsicas: tiempo, presin, volumen y flujo. La consecuencia inmediata ser la apertura de la vlvula espiratoria, permaneciendo cerrada la inspiratoria.

Espiracin El flujo durante la espiracin est originado por la retraccin del pulmn y la caja torcica que expelen el aire al exterior, siendo la combinacin de la resistencia de la va area del paciente y la del ventilador los determinantes del flujo espiratorio. El flujo espiratorio declina ya que la presin alveolar es inversamente proporcional al volumen expelido, la presin de la va area se va aproximando a la presin atmosfrica hasta que desaparece el gradiente de presin entre ambas.

Modos de ventilacin Controlado o asistido en base a la capacidad del paciente de respirar espontneamente, manteniendo la integridad de la funcin de los msculos espiratorios y la preservacin del estmulo inspiratorio Establecer la decisin del modo con el objetivo de proporcionar una sustitucin parcial o total de la ventilacin. Dejar al paciente que establezca su propio ritmo respiratorio por medio del triggering del ventilador accionado por su propio esfuerzo, en el modo asistido. En la modalidad controlada ser el respirador quien marque la frecuencia mediante un ritmo prefijado Tan importante como una correcta eleccin del tipo de ventilacin: Establecer normas generales basadas en parmetros respiratorios para conseguir la desvinculacin

 Escoger el tipo de tcnica de interrupcin del soporte ventilatorio segn el caso y circunstancias clnicas No olvidar tcnicas de interrupcin de dependencia psquica del ventilador Sistemas de alarma Presin de la va area Concentracin inspirada de oxgeno Frecuencia respiratoria, de alta frecuencia respiratoria y apnea Alimentacin del respirador

Parmetros de partida de la VM 1. Vt o circulante en funcin de edad, sexo, peso y talla 2. FR en funcin de edad, sexo, peso y talla 3. FiO2 en funcin de la situacin gasomtrica previa o de un valor aleatorio que se decida 4. Modalidad de ventilacin (controlada, asistida, etc.) VENTILACIN ASISTIDA Y CONTROLADA Ventilacin asistida Es aquel modo de VM en el que el paciente inicia la inspiracin y establece la frecuencia a que ciclar el ventilador control de sensibilidad inspiratoria o trigger. Permite regular la magnitud del esfuerzo inspiratorio que el paciente debe realizar para iniciar la inspiracin La FR depender del nmero de esfuerzos inspiratorios tiles realizados por el paciente La FR total se establece a partir de un valor mnimo prefijado (f que proporcione una ventilacin mnima adecuada) y el paciente desencadenar los ciclos adicionales que precise. La sensibilidad del trigger deber ser ligeramente inferior al nivel de autociclado del ventilador mecnico En general los parmetros de referencia son: Vt= 8 a 12 ml/kg peso corporal FR= 12 a 14 resp/min Indicaciones: Forma ventilatoria de eleccin para pacientes con necesidades metablicas cambiantes que tienen capacidad para generar un esfuerzo para producir la puesta en marcha del sistema de ciclado. Ventilacin asistida: ventajas Establecer mejor el nivel de ventilacin Permite mantener el estado de conciencia del paciente y minimiza los accidentes

Es una forma adecuada de sustituir la ventilacin mientras se recupera del proceso patolgico primario y se consiguen las condiciones ptimas para recuperar pronto la ventilacin espontnea.

Ventilacin controlada Hablamos de VM controlada cuando el comienzo de cada ciclo depende totalmente de la FR establecida a tal fin por el operador del equipo, es decir, genera inspiraciones con presin positiva a intervalos fijos de tiempo de forma automtica, sin que exista sistema alguno que permita la sincronizacin con el paciente y por tanto variar la frecuencia prefijada. Es fundamental la adaptacin del paciente al respirador, los mtodos recomendados son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Eliminar el estmulo de CO2 mediante hiperventilacin Eliminar el estmulo hipxico aumentando la FiO2 Conducir al paciente de forma sincronizada con el ventilador Agotar los receptores pulmonares de estiramiento, con una ventilacin rtmica Deprimir el centro respiratorio con frmacos Paralizar los msculos respiratorios con frmacos (benzodiacepinas, analgsicos, narcticos y relajantes musculares)

Indicaciones: Pacientes con trax inestable que les condiciona una respiracin paradjica Insuficiencias ventilatorias neuromusculares que comprenden narcosis, el traumatismo craneal, poliradiculitis y miastenia como las ms frecuentes En las situaciones en las que el paciente genera un gran trabajo respiratorio Cuando no se adapta o no tolera la respiracin asistida

COMPLICACIONES LIGADAS A LA VM Se calcula que uno de cada 3-4 pacientes presenta al menos una complicacin mientras se encuentra conectado al respirador. Ms del 50% de estas complicaciones presenta alguna consecuencia para el paciente La mortalidad secundaria directamente a una complicacin es del 2%.

1. De la va area artificial a) En la intubacin Traumticas Reflejas Error tcnico b) Durante la ventilacin mecnica: Obstruccin del tubo Autoestubacin c) En la desintubacin: Hipoventilacin Broncoplejia

Obstruccin de la va area por edema o espasmo de glotis Broncoaspiracin

Complicaciones tcnicas A. B. C. D. Desconexin de los tubos Avera del respirador Error de montaje Fallo del suministro de gases Nunca debe intentar corregirse una avera con el paciente conectado al respirador Nunca debe conectarse un ventilador a un paciente sin un chequeo completo del mismo y los sistemas de alarma

Atelectasias La incidencia de Atelectasias oscila entre el 20 y el 33%, los factores que influyen son: La distribucin del aire insuflado no es uniforme y las zonas con menor compliance reciben menos volumen Las secreciones bronquiales son eliminadas con mayor dificultad a pesar de una correcta aspiracin Tapones mucosos por humidificacin insuficiente

Profilaxis Atelectasias Humidificacin adecuada Aspiracin frecuente de secreciones, evitando daar las mucosas Cambios posturales Fisioterapia respiratoria Programacin de: suspiros, PEEP, pausa inspiratoria

Barotraumas El diagnstico ha de ser siempre precoz y el tratamiento inmediato en la mayora de los casos: Es secundario a sobrepresin en la va area y a tcnicas como el masaje cardaco externo, puncin de la vena subclavia, toracocentesis y puncin intracardiaca. Los Barotraumas secundarios a VM, 5% de incidencia. Incluyen: neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo.

Sobreinfecciones La sobreinfeccin respiratoria debe considerarse una complicacin de la VM. Adems de otras causas conocidas de infeccin hospitalaria, tambin aumentan la vulnerabilidad de las barreras fisiolgicas: o o o La necesidad de va area artificial La manipulacin de la misma por parte del personal La contaminacin del respirador

La intubacin endotraqueal suprime todos los mecanismos de defensa propios de la mucosa nasal y farngea Inhiben el reflejo de la tos favoreciendo el acumulo de secreciones traqueobronquiales (colonizacin inicial, posterior sobreinfeccin) Aumentan al aumentar el tiempo de VM Los grmenes responsables segn orden de frecuencia: pseudomonas, klebsiellas, proteus, serratia y staphylococus. Toxicidad del oxgeno Existen importantes divergencias en cuanto al papel que desempea el oxgeno en la aparicin de lesiones pulmonares (no especificidad de manifestaciones morfolgicas respecto a otras causas) No existe evidencia de toxicidad cuando la concentracin en el aire inspirado es inferior al 50% ni cuando se respira oxgeno puro <12 horas