GUAS PARA AYUDAR A LAS VCTIMAS DEL 11-M

Elaboracin: Programa de Gestin del Estrs, Ansiedad y Depresin. Edita: Direccin de Servicios de Salud Pblica. Direccin Gerencia de Salud Pblica y Drogodependencias. Concejala de Gobierno de Seguridad y Servicios a la Comunidad. Ayuntamiento de Madrid, 2004. NOTA: Estas guas estn dirigidas a profesionales de la atencin de salud, aportan criterios genricos de actuacin y estn sujetas por tanto a cuantas modificaciones se consideren oportunas segn el criterio y juicio clnico de cada profesional.

INDICE I. Justificacin........................................................................... 4 II. Ahora, las vctimas son lo que importan ................................... 4 III. A quines van dirigidas las guas .......................................... 5 IV. Cmo han de utilizarse?....................................................... 5 V. Guas ................................................................................... 5 VI. Habilidades para la Ayuda...................................................... 6 GUA PARA AYUDAR A AFRONTAR MEJOR LA PRDIDA DE SERES QUERIDOS I. Cul es el proceso de duelo por la prdida de un ser querido? ..... 9 II. Condiciones que pueden complicar el proceso de duelo............. 10 III. Gua de actuacin .............................................................. 11 A. Normalizar la respuesta emocional y psicolgica .............. 11 B. Normalizar la vida ....................................................... 13 GUA PARA AYUDAR A AFRONTAR MEJOR EL ESTRS POSTRAUMTICO I. Qu es el estrs postraumtico ............................................. 16 II. Cmo reaccionamos ante una situacin traumtica? ............... 18 III. Reacciones de las personas que pueden necesitar ayuda ........ 20 IV. Por qu hay personas que habiendo estado expuestas no desarrollan estas reacciones y otras que sin apenas estarlo las desarrollan? ................................................................. 21 V. Por qu ocurre la re-experimentacin? ................................... 22 VI. Gua de actuacin............................................................... 24 A. Normalizar y optimizar la atencin y la ayuda.................. 24 B. Normalizar la respuesta emocional y psicolgica .............. 26 C. Normalizar la vida ....................................................... 27 VII. Un protocolo para la intervencin en grupos.......................... 28 VIII. El estrs postraumtico en nios ........................................ 33 IX. Ayudas ............................................................................. 38

I. JUSTIFICACIN Los actos terroristas del 11 de Marzo en la ciudad de Madrid han ocasionado mas de 200 muertos y vctimas supervivientes, tales como: Ms de 1400 heridos. Miles de personas que han podido estar afectadas por ser testigos directos o indirectos de esta matanza. Familiares y amigos que han perdido seres queridos. Personas que cogan el tren habitualmente pero que ese da no lo cogieron y, de alguna manera, experimentan desasosiego por ello. Personas que han estado ayudando a las vctimas y han estado expuestas de manera ininterrumpida a situaciones de gran sufrimiento y con exigencias de autocontrol extremos.

Todas estas personas han pasado y estn pasando por escenas desgarradoras de dolor y sufrimiento que pueden poner en un serio aprieto su ajuste emocional, familiar y social. II. AHORA, LAS VCTIMAS SON LO QUE IMPORTA

Los acontecimientos del 11-M, por su aparicin brusca e imprevista y por el dao fsico y psicolgico que han causado, constituyen estresores de intensidad tan excepcional que pueden desbordar los recursos personales y sociales de que disponemos los seres humanos para protegernos. La mayor parte de las personas que han pasado por esta experiencia podrn reponerse de manera satisfactoria con el paso de los das, gracias a sus apoyos familiares y sociales naturales y gracias a sus propios recursos personales. La solidaridad social puesta de manifiesto por el pueblo de Madrid (vecinos, voluntarios, instituciones, profesionales) con ayudas directas y con el consuelo y apoyo emocional proporcionados, y el respaldo hecho explcito en las manifestaciones pblicas en Madrid, Espaa y en otros pases, contribuyen a que las vctimas perciban que no estn solas y puede constituir una ayuda valiosa para este proceso de recuperacin. No obstante, habr personas que, por la brutal intensidad de los acontecimientos y por la experiencia subjetiva experimentada, podrn necesitar ayuda profesional en los prximos das, meses o aos. La adaptacin futura de estas personas depender en gran medida de lo temprana, accesible y efectiva que resulte esta ayuda. Van a ser necesarias ayudas materiales y el mantenimiento del calor humano y social que las vctimas han encontrado hasta ahora y, cmo no, el apoyo de sus amigos y familiares. En los prximos das, la atencin en salud y el apoyo emocional y psicolgico pueden resultar decisivos para normalizar cuanto antes la vida de estas personas. 4

III.

A QUINES VAN DIRIGIDAS LAS GUAS?

Las guas son un recurso protocolizado de afrontamiento que pretenden servir de apoyo a los profesionales de la red de atencin primaria de salud y equipos de salud mental para ayudar a las personas que hayan sido vctimas del estrs causado por los acontecimientos del 11-M, o que presenten problemas de estrs causado por otras circunstancias. Algunos procedimientos son susceptibles de ser utilizados por el mdico de atencin primaria, otros en cambio como la tcnica de inoculacin de estrs o la exposicin sistemtica requieren una especializacin psicolgica. En el epgrafe IX de esta gua se muestra una relacin de centros e instituciones en los que se ofrecen guas adicionales e informacin til sobre el estrs. IV. CMO HAN DE UTILIZARSE? Estas quas establecen indicaciones recomendables y no recomendables, no con el nimo de lograr ser profesionales perfectos, cosa imposible, ni para seguirlas mecnicamente a modo de un cors rgido de actuacin, ni porque hubiera a priori verdades indiscutibles y no revisables de actuacin. Es una gua sensible al valor de la aceptacin de que, como profesionales de la especie humana, podemos incurrir en acciones desafortunadas. En un contexto en donde existen emociones muy intensas, los profesionales podemos incurrir con frecuencia en errores. Es normal e inevitable! Son propuestas de actuacin merecedoras de ser criticadas y mejoradas con la prctica y reflexin a las que estas guas invitan. Son, pues, guas abiertas susceptibles de revisarse y mejorarse. V. GUAS

Las Guas que se proponen son las siguientes: Gua para ayudar a afrontar mejor la prdida de seres queridos Gua para ayudar a afrontar mejor el estrs postraumtico

Aunque la prdida de seres queridos es un suceso muy traumtico y puede dar origen a procesos propios del estrs postraumtico, sin embargo, se trata en gua aparte por contemplar aspectos especficos del proceso de duelo.

VI.

HABILIDADES PARA LA AYUDA

El desarrollo de estas guas requiere que los profesionales que la apliquen estn investidos al menos de habilidades como: Escuchar, mostrar empata, validar y respetar el ritmo de la persona en la aceptacin y el cambio de los procesos de duelo y de estrs postraumtico. Saber identificar y apoyar los mecanismos naturales (familiares, amigos,..) de ayuda con que cuentan las vctimas. Asegurar que el contexto de ayuda tenga las mximas garantas de privacidad. Preguntar con inters genuino y con respeto por el estado emocional y por los aspectos de la vida privada que resultan relevantes para la ayuda. Escuchar y ser responsivo a las necesidades emocionales. Ser sensible a las dificultades de aceptacin y de cambio que comporta el proceso de duelo y de recuperacin del estrs postraumtico Promover el control y la toma de decisiones de la persona a quien se ayuda a lo largo de todo el proceso. No decir o imponer lo que tiene que hacer. Cuando se desea exponer una opinin o preocupacin hacerlo con Mensajes Yo, en el sentido de subrayar la propia perspectiva desde la que se hace. Dialogar con un lenguaje lgico-emocional.

GUA PARA AYUDAR A AFRONTAR MEJOR LAS PRDIDAS DE SERES QUERIDOS

I.

CUL ES EL PROCESO DE DUELO POR LA PRDIDA DE UN SER QUERIDO?

Existe una amplia variedad de respuestas de unas personas a otras que dependen de las circunstancias en que se produce la prdida, de las caractersticas de la persona que se pierde, del tipo de relaciones que se mantenan con la persona que se ha perdido, de la situacin sociofamiliar y de las caractersticas del superviviente. Tambin existen etapas o fases de duracin del proceso de duelo tambin variables: pueden presentarse casi simultneamente o pueden mostrar diferencias temporales acusadas, pueden apaciguarse o volver a parecer ante situaciones muy variadas.
1. Impacto Es una reaccin emocional ms o menos intensa que ocurre inmediatamente despus de la prdida y puede presentar caractersticas como las siguientes: Ansiedad y angustia aguda, agitacin, llanto, opresin, sensacin de ahogo, palpitaciones, taquicardia, Incredulidad, negacin Cavilaciones ms o menos constantes sobre la persona que se ha perdido y sobre las circunstancias que han conducido a su muerte.

2. Anhelo o aoranza

La reaccin emocional pierde intensidad y la persona dolida aora a la persona perdida. Suele manifestarse en los das que siguen a la muerte y despus de la agitacin de actividad y contacto humano asociados al funeral. Algunas caractersticas son: Desasosiego por la separacin, llanto fcil Reacciones emocionales: culpa, rabia, dolor Invasin de recuerdos incluidos los de la prdida dolorosa Sueos y ensoaciones de no haber perdido al ser querido, sentir su presencia.

3. Desorganizacin y desesperacin

La persona encuentra difcil seguir adelante con la vida a causa de los sentimientos de impotencia, indefensin, aislamiento, ansiedad y depresin, cansancio fsico y emocional. Hay un sentimiento de amenaza a la seguridad, identidad y sentido de la vida de la persona afligida debido a la prdida de un vnculo afectivo y dependencia emocional muy significativos. La persona termina por aceptar la prdida y orienta su vida a la nueva situacin. El punto crtico no es que el tiempo lo cura todo sino lo que hacemos con ese tiempo (que significa vida) que sigue adelante y lo agarramos tanto como para ocuparnos y vivir.

4. Aceptacin y reorganizacin

El dolor de la pena es menos agudo El sentimiento de prdida es menos inaguantable o intolerable La persona reformula su identidad y su vida sin el ser querido que acaba de perder Aumento de la energa fsica y emocional

Estas fases pueden fundirse, mezclarse o repetirse ya que las reacciones de la persona pueden variar y empeorar. II. CONDICIONES QUE PUEDEN COMPLICAR EL PROCESO DE DUELO En algunos casos el proceso de duelo puede resultar complicado. Algunas de estas condiciones pueden ser:
1. Condiciones de la muerte 2. Condiciones del duelo 3. Naturaleza de las relaciones Muerte sbita, imprevista o no esperada Condiciones terrorficas y extraordinarias Dificultades extremas para asistir o tener cierto control sobre el proceso de la muerte No tener control sobre el cadver del ser querido Dificultades o fracaso en haber llorado la muerte del ser querido El dolor o la pena es demorada El dolor o la pena es prolongada de manera interminable El dolor o la pena es distorsionada a causa, por ejemplo, de auto-recriminacin extrema, culpa o rabia Dependientes o simbiticas Ambivalentes Hijos, madre, padre, esposa, esposo, edad de los hijos,.. Prdidas previas y recientes Dificultad para expresar pena o dolor Trastornos emocionales y del comportamiento Otras.

4. Atributos del superviviente

Por lo visto en este cuadro, podemos concluir que las prdidas ocasionadas por los acontecimientos del 11-M renen las caractersticas para que el duelo pueda resultar complicado.

III. GUA DE ACTUACIN La gua de actuacin pretende: Normalizar la respuesta emocional y psicolgica ante la prdida Normalizar la vida

A. Normalizar la respuesta emocional y psicolgica ante la prdida

Lo que es RECOMENDABLE hacer 1. Estar y acompaar.- Para ayudar se requiere la disposicin estar con la persona que sufre, escuchando tan solo su dolor aunque a veces no sepamos qu hacer o qu decir. 2. Preguntar y mostrar inters genuino por sus sentimientos: Cmo se siente? Cmo se encuentra? 3. Escuchar y permitir que afloren las emociones. Tmese tiempo para llorar si lo necesita 4. Mostrar empata. Si ha pasado por una situacin similar podra decir S cmo se siente o puedo entender como se siente porque. Si no ha pasado por una situacin similar sera mejor decir: No resulta fcil ponerse en su lugar Slo usted sabe muy bien por lo que est pasando 5. Aceptar, validar y normalizar. Dar a entender que lo que le pasa (reaccin emocional, cavilaciones y reaccin de incredulidad, revivir imgenes, no poder dormir) es absolutamente normal en una situacin tan dolorosa como la que est pasando. 6. Ayudar a aceptar el sinsentido de la prdida.- Muchas personas se preguntan Por qu? Por qu? Por qu precisamente a m?. Conviene decir que se entiende su desesperacin y que es normal que intente buscar una explicacin lgica a lo ocurrido. Y a continuacin podra decirse: Muchas personas en su situacin se hacen esa misma pregunta e incluso pasan algn tiempo hacindosela. Usted puede hacer lo mismo pero djeme decirle.. Dialogar de manera lgico-emocional haciendo ver que no disponemos de respuestas y que es posible que no le ayude el que se pase das y das buscndola. Por el contrario, puede hacerle dao. 7. Identificar problemas y preocupaciones Lo que NO ES RECOMENDABLE 1. Basar la ayuda exclusivamente en el dominio de tal o cual tcnica al margen del sufrimiento y del dolor que la persona ala que tratamos de ayudar est experimentado. 2. Mostrar inters por aspectos de su salud que nada tienen que ver con el centro de sus preocupaciones. 3. Interrumpir y no permitir que afloren las emociones. Decir No llore que eso no le va a hacer bien 4. Tratar de animar y decir tranquilcese, ya dej de sufrir, nimo, s fuerte, y utilizar, a modo de ritual y deprisa, expresiones como me hago cargo s como se siente -no lo sabe!, cuando el impacto emocional es muy intenso. 5. Atribuir a un diagnstico psicolgico-psiquitrico lo que est experimentando. Ejemplo: Usted tiene una depresin con reacciones de ansiedad o una reaccin aguda de estrs y es normal que se sienta as. 6. Sermonear acerca de lo que no debe hacer o tener una discusin lgica de lo irracional de esa manera de comportarse.

7.

Pasar

por

alto

problemas

10

en relacin con la prdida.-Basta hacer preguntas con tacto tales como: Hay algo ms que le preocupe en relacin con la prdida de su.....? Qu pasa por su cabeza? Qu cavila?. Es importante identificar sentimientos de culpa que pueden estar originados por ideas de poder haber hecho algo por evitarlo, sentirse responsable por haber presionado para coger aquel tren para que no llegara tarde al instituto, haberse ido enfadado por haber tenido una discusin, etc. Tambin es importante identificar sentimientos de rabia y odio hacia quienes realizaron el atentado. 8. Ayudar a afrontar los sentimientos de culpa y de rabia.-Ello implica ayudar a aceptarlos: Es normal que tengan esos sentimientos, sobre todo cuando piensa que poda haberlo evitado y...; y ayudar a afrontarlos dialogando de una manera lgicoemocional: ..pero me gustara dialogar con usted acerca de ello.... Es importante hacer ver que es inevitable en la vida y, adems es una seal de cario y preocupacin por los seres queridos, discutir con ellos, pedir que hagan cosas, incluso las de coger el tren para que llegue a tiempo a clase o al trabajo, etc. Hacer ver que somos seres humanos que no podemos prever lo que va a pasar y que, por esta razn, todos nos sentiramos culpables de por vida. Dialogar por ltimo, acerca de los efectos dainos de estos sentimientos en este contexto. De la misma manera puede actuarse con los sentimientos de rabia siguiendo la misma secuencia: aceptacin-afrontamiento. No se trata de forzar a que se olvide el evento traumtico sino facilitar la aceptacin del dolor y de los actos violentos como aspectos inevitables de la existencia. Puede ser til pensar que de algo tan horrible estn los lazos de amor que hace que duela tanto la prdida y esos lazos son buenos lazos para disfrutar con el recuerdo. 9. Ayudar a encontrar sentido a la vida.Aceptar la impotencia que se siente en salir adelante, y los deseos, incluso, de no querer vivir. Ejemplo: S que no resulta fcil en recobrar nimo para seguir adelante y que deseara incluso abandonar...tiene ms que sobradas razones para sentirse as. pero djeme decirle algo.....; y ayudar a buscar sentido a partir de la prdida. Dialogar de manera lgico-emocional. Ejemplo: Imagnese por un momento que es usted quien ocupa el lugar de su... alude al ser querido que se ha perdido- y l/ella est aqu en esta vida..Cmo se sentira usted si le ve que desea abandonar, que sufre y que no desea vivir? Hacer ver que

preocupaciones en relacin con la prdida.

8. Animar y decir que no tiene por qu sentirse culpable argumentando de que no hay razones para ello ya que no es responsable de los atentados. De la misma manera, decir que no debera odiar o sentir rabia hacia los responsables de los atentados.

9. Decirle lo que tiene que sentir y hacer. Ejemplo: Si sigue usted por este camino no va a recuperarse, lo que debera hacer es tratar de vivir la vida, volver a hacer las cosas de antes....

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algo que desearan los seres queridos que hemos perdido es que nos esforcemos por recobrar el deseo de vivir. Puede servir tambin la siguiente argumentacin (Hace algn tiempo tuve la oportunidad de ayudar a una persona que haba perdido a su hijo en un atentado terrorista.. Esta persona me dijo, No voy a consentir que me maten dos veces, fue desgarrador perder a mi hijo y con ello ya me han matado Pero mi hijo no querra que me mataran a m tambin Pues no voy a dar a los terroristas esa oportunidad No voy a consentir que se salgan con la suya!, no voy a consentir que condicionen mi futuro y mi forma de pensar, no les voy a permitir que me hagan cambiar mis valores!No lo voy a consentir por mi hijo!). Puede subrayarse tambin si se considera oportuno y siendo sensibles al dolor- cmo la prdida de su ser querido est despertando a mucha gente a la vida, para poner lo mejor de s mismos para ayudar, cmo su vida y su terrible prdida est dando ms vida. 10.- Ayudar a interpretar el recuerdo como motivo para mejorar y para vivir.- Recordar para aprender a vivir con la ausencia de la persona que ya no est, con la presencia de lo que tuvimos de ella mientras estaba a nuestro lado. El problema no es el recuerdo de los acontecimientos sino la dificultad de poder pensar en ellos no como perdidas sino como ganancias mientras lo tuvimos. Aprender a interpretar la perdida como un estmulo para seguir viviendo y reafirmarnos en su recuerdo para seguir viviendo. 11. Identificar ayudas efectivas de cuidado y en los familiares y/o amigos.- Incorporar activamente a la persona en buscar ayudas adicionales. Ejemplo: Qu cree que le ayudara ms en este momento para facilitar su deseo de salir adelante?, Cmo cree que su familia le puede ayudar mejor?, Qu piensa que podramos hacer por usted para ayudarle?, cree que le ayudara si pudiera dormir mejor?. Valorar la posibilidad de ayudas especficas como aprender a relajarse, tomar alguna medicacin, tcnicas de exposicin, etc. 12. Valorar seales de alarma.- Resulta de especial importancia valorar sus dificultades para conciliar el sueo y asegurarnos de que descanse y duerma lo suficiente. Asimismo, valorar seales de alarma tales como ideacin suicida, depresin o trastorno de ansiedad grave, ausencia de redes sociales o familiares estables y satisfactorias. 13. Valorar la posibilidad de derivarlo al 10. Promover solo la resignacin en el sentido negativo

11. Asumir lo que preguntar a la persona

necesita

sin

12. Despreocuparse del estado fsico, de sus dificultades para dormir y de los riesgos que pueden existir para su vida.

13. Pasar por alto seales de alarma

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dispositivo especializado de Salud Mental en donde podrn utilizar procedimientos y tcnicas especficas para los trastornos de ansiedad y depresin. 14. Anticipar a los familiares cmo pueden ayudar: Permitir que afloren las emociones, escuchar, acompaarle, proporcionar ayudas instrumentales, que expresen tambin sus emociones, etc.

que hacen aconsejable la derivacin.

14. Permitir que los familiares utilicen ayudas que pueden resultar contraproducentes: Preguntar de manera constante cmo se encuentra, reir porque llora o est deprimido/a, animar de manera insistente.

B. Normalizar la vida
Lo que es RECOMENDABLE hacer 1. Valorar la incorporacin a las rutinas de la vida cotidiana.- Cuanto antes decida incorporarse a las tareas de la vida cotidiana, antes se ir normalizando su vida y su recuperacin. Habr de valorarse y tomar la decisin conjuntamente con la persona en cuestin. 2. Afrontar las dificultades y las resistencias a la normalizacin.-Ello implica aceptar las dificultades y resistencias que pone: Es normal que no tengas nimo para salir o hacer....s que no resulta fcil dar este paso....; y afrontarlas, recordando su objetivo, el sentido del mismo y proponiendo actuar como si estuviera bien. En este sentido, se le hace ver que una manera de sobreponernos a esta dificultad es actuando como si la vida transcurriera con normalidad porque de esta manera terminaremos sintindonos mejor. 3. Contemplar un proceso gradual en la normalizacin de la vida.- Tratar de que vaya poco a poco comenzando por aquellas rutinas y tareas que menos coste y ms agrado tengan. 4. Anticipar que puede haber recadas.Ello implica anticiparlas (ansiedad, momentos de desconsuelo, ganas de tirar la toalla, etc.) y proporcionar un recurso de aceptacin y afrontamiento. En este sentido, conviene dialogar con la persona sobre qu recurso utilizar. Ejemplo: Ya me lo dijeron que esto poda ocurrir, que es normal y que puedo llorar si quiero,..la mejor imagen de mi... persona que se ha perdido- , me puede ayudar a reconfortarme... Lo que NO ES RECOMENDABLE 1. Tener apartada, de una manera prolongada, a la persona en cuestin de sus actividades de la vida cotidiana.

2. Ignorar las dificultades y resistencias que se ponen y tratar de que las cosas se hagan por obligacin.

3. Incorporarse a la vida normal de manera brusca y con los criterios y exigencias de siempre. 4. No anticipar que puede haber recadas.

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5. Sugerir que se exponga a las situaciones que se evitaban por temor a revivir recuerdos y emociones en relacin con la prdida. Conviene normalizar la prdida hasta el punto de sugerir que hable con las personas de su entorno de la persona querida que se ha perdido y que se exponga a situaciones con capacidad de evocar recuerdos y emociones: montar en el tren, deambular por el lugar del atentado, entrar en el cuarto de la persona querida y tocar sus prendas y cosas personales. 6. Valorar la posibilidad de hacer cosas que tengan sentido en su vida.- Resulta especialmente til valorar con la persona en cuestin el que se implique en actividades que tienen sentido personal bien porque responde a sus habilidades e intereses personales, bien porque responde a emociones y valores muy sentidas debido a la prdida: participar en grupos o asociaciones de ayuda a las vctimas, aportar dinero, ayudar a otras personas, etc. 7. Promover la autonoma en lo que hace.Facilitar que tome iniciativas en relacin con su plan de vida y actividades y evitar la sobreproteccin familiar segn el principio no hagas nada por que pueda hacer por s mismo 8. Planificar situaciones y actividades de carcter agradable.- Un criterio importante de normalizacin es asumir actividades que impliquen distraccin o que le hagan sentirse mejor e incluso divertirse: jugar, practicar algn deporte, escuchar msica, ir al cine o al teatro, etc. Conviene recordar que esto ltimo tambin es un ingrediente importante de la capacidad de vivir y que es la tarea que nos ha tocado asumir cuando se decidi hacerlo tambin por el sentido que tena en relacin con la persona querida que se perdi.

5. Permitir que se desarrollen conductas de evitacin emocional

6. Proponer actividades sin sentido

7. Facilitar el cuidado de sus familiares de manera que le hagan las cosas y le eviten esfuerzos innecesarios.

8. Descuidar el tipo de vida que lleva. Tan importante como el cuidado y el respeto emocional para la recuperacin y el bienestar de una persona es facilitar opciones de llevar una vida activa y grata. Descuidar esto es una omisin de cuidado importante.

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GUA PARA AYUDAR A AFRONTAR EL ESTRS POSTRAUMTICO

11-M

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I.

QU ES EL ESTRS POSTRAUMTICO?

Es un trastorno de ansiedad que deriva de una reaccin de estrs intensa ante un estresor o acontecimiento traumtico de intensidad excepcional. II. CMO REACCIONAMOS TRAUMTICA? ANTE UNA SITUACIN

Las personas podemos tener expresiones diferentes ante una situacin traumtica porque diferentes son nuestras historias y nuestras biografas. No obstante, hay un proceso ms o menos parecido que transcurre por una serie de etapas (Figura 1).

Figura 1. Trauma y respuestas de estrs

1. Respuesta de supervivencia

Ante una situacin traumtica o amenazante, como la del 11-M, la primera reaccin es defensiva o de supervivencia: salir corriendo, escapar, ayudar, para proteger la propia vida o la de otros. La experiencia traumtica pone en rpida alerta los mecanismos neuroendocrinos de nuestro sistema nervioso que sirven para reactivar conductas automticas. Cuando se detecta una amenaza, estos mecanismos preparan al organismo para la lucha o para la huida interrumpiendo otras funciones no necesarias para la supervivencia (sueo, apetito,). De esta manera, se facilita una distribucin del combustible energtico asegurando que los mecanismos necesarios para hacer frente a la amenaza estn preparados (msculos, estado de alerta,..). Estas seales de peligro son grabadas en la

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memoria para evitar en futuro nuevas amenazas. El trauma tambin conmueve el resto de dimensiones de la Biografa o Comportamiento de una persona y por esto podemos observar que hay personas que se quedan paralizadas, otras salen huyendo y otras ponen en peligro su vida por salvar a otras. 2. Desorganizacin y asimilacin En una segunda fase la experiencia traumtica se intenta asimilar. Puede haber un torbellino de informacin o sobrecarga informativa (emociones de rabia y culpa, sentimientos de no haber actuado como se debiera, cavilaciones de diferentes ndole, recuerdos, dolor por prdidas, tensin emocional, etc.) a la luz de la experiencia biogrfica o conocimiento previo de que dispone la vctima. En respuesta a esta tensin, los mecanismos de defensa psicolgicos pueden facilitar la evitacin de los recuerdos del trauma (negacin y/o embotamiento emocional), pero por otra parte estos recuerdos tratan de abrirse paso activamente en forma de pensamientos intrusitos o experiencias retrospectivas en las que la vctima revive la experiencia traumtica sin conexin alguna con el presente. De esta manera, el individuo oscila entre la evitacin y las intrusiones del trauma. Por otra parte, la experiencia del estrs tan intenso coloca a muchas vctimas en una situacin de indefensin total. Esto es lo que puede explicar que se muestren como paralizadas, reaccionen de manera pasiva o crean que resulta intil o que no merece la pena salir de esta situacin en un mundo que no controlan. Sin embargo, las demandas del propio entorno, el apoyo familiar y de los amigos y las acciones que estas personas acometen pueden hacer replantear estas actitudes y avanzar en el proceso de asimilacin. 3. Normalizacin y aceptacin Es la fase en la que la experiencia traumtica y sus efectos emocionales estn integrados en la biografa de cada persona. Puede haber momentos de tristeza ante las evocaciones de las prdidas y de las experiencias de estrs pero no resulta un obstculo para que la vida comience a resplandecer de nuevo en el horizonte de las vctimas.

Muchas personas llegan a aceptar el hecho traumtico y normalizar su vida. Otras personas, sin embargo, pueden necesitar ayuda profesional cuando las reacciones de estrs se reexperimentan repetidamente en ausencia del hecho traumtico.

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III.

REACCIONES DE LAS PERSONAS QUE PUEDEN NECESITAR AYUDA PROFESIONAL

Cuando las personas han estado expuestas de manera directa o indirecta a acontecimientos traumticos cmo los del 11-M, pueden experimentar reacciones como las siguientes (DSM-IV-TR):
A. Reexperimentar de manera persistente los acontecimientos traumticos a travs de 1. Recuerdos recurrentes e intrusos asociados con las circunstancias del trauma que provocan malestar y en los que se incluyen sonidos, imgenes visuales muy vivas, pensamientos o percepciones que pueden resultar inconexas y fragmentadas. En los nios pequeos esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos caractersticos del trauma 2. Sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. En los nios puede haber sueos terrorficos de contenido irreconocible. 3. Sensacin de que el acontecimiento traumtico est ocurriendo (sensacin de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios que no tienen relacin entre s). Los nios pequeos pueden re-escenificar el acontecimiento traumtico especfico. 4. Malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos (olores, imgenes, ruidos) que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico. 5. Respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico B. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general (ausente antes del trauma) 1. Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumtico 2. Esfuerzos para evitar actividades, lugares personas que motivan recuerdos del trauma o

3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma 4. Reduccin acusada del inters o la participacin en actividades significativas 5. Sensacin de desapego o entumecimiento emocional frente a los dems 6. Restriccin de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor) 7. Sensacin de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal)

D. Sntomas persistentes de aumento de la

1. Dificultades para conciliar o mantener el sueo 2. Irritabilidad o ataques de ira

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activacin fisiolgica

3. Dificultades para concentrarse, cansancio, tensin 4. Hipervigilancia: Cuando van por la calle o montan en un transporte pblico escrutan con sumo detalle cualquier indicio que les hagan pensar en una posible amenaza o peligro. Personas que llevan una mochila les puede hacer pensar que llevan un artefacto explosivo, personas con rasgos rabes pueden hacerles pensar en un supuesto terrorista, si un individuo se levanta de su asiento en un vagn de tren para ir por ejemplo al Walter y se deja su bolsa, se alarman y comprueban si en efecto vuelve de nuevo, etc. 5. Respuestas exageradas de sobresalto

Estas alteraciones suelen provocan malestar significativo, deterioro personal, familiar, social, laboral o de otras reas importantes de la actividad personal, y pueden adoptar diferentes maneras de presentacin: Pueden presentarse en personas coincidiendo con el impacto de los acontecimientos y continuar su re-experimentacin en los das siguientes. Pueden presentarse en personas que no mostraron sintomatologa aparente en el momento del trauma y aparecer a los pocos das (estrs agudo). Pueden presentarse despus de 1 mes o incluso despus de 6 meses de haber experimentado los acontecimientos traumticos (sndrome de estrs postraumtico-SEPT). La sintomatologa puede durar menos de 3 meses (estrs postraumtico agudo) o 3 meses e incluso ms (estrs postraumtico crnico).

Por ltimo, estas reacciones pueden ir acompaadas de depresin y fobias. IV. POR QU HAY PERSONAS QUE HABIENDO ESTADO EXPUESTAS NO DESARROLLAN ESTAS REACCIONES Y OTRAS QUE SIN APENAS ESTARLO LAS DESARROLLAN?

Las reacciones descritas del SEPT se presentan en diferente intensidad y variacin o pueden no presentarse en muchas personas. Ello depende de las siguientes condiciones:
Naturaleza de la exposicin 1. Intensidad de la exposicin.- Las personas que hayan estado expuestas a los acontecimientos ms terribles e impactantes tienen ms probabilidad de desarrollar y reexperimentar las reacciones de estrs mencionadas. Es el caso de personas que han sufrido prdidas de seres queridos o han estado expuestas a escenas desgarradoras. 2. Sobreexposicin.Las personas que hayan estado

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expuestas de manera sostenida y persistente a los acontecimientos tienen probabilidad de desarrollar tambin estas reacciones. Es el caso de personas que han estado y estn colaborando y ayudando de manera sostenida y sin apenas descanso a las vctimas. Factores de vulnerabilidad 1. Experiencias traumticas anteriores 2. Bajo umbral de respuesta inestabilidad emocional ante los acontecimientos,

3. Antecedentes de vulnerabilidad psicolgica: personas que han estado o estn en tratamiento por problemas de depresin o ansiedad. 4. Inestabilidad familiar 5. Reacciones actuales tendentes a evitar de manera reiterada los estmulos asociados con los acontecimientos. 6. Aislamiento social y emocional. En este sentido, las personas inmigrantes, aunque suelen desarrollar redes sociales de apoyo intensas con sus compatriotas, pueden estas en condiciones de especial vulnerabilidad por la ausencia de sus redes familiares y vivir en contextos culturalmente extraos. Factores de proteccin 1. Ausencia de experiencias traumticas anteriores 2. Estabilidad emocional y psicolgica 3. Ambiente familiar estable y predecible 4. Reacciones actuales tendentes a normalizar su vida e incorporarse a las rutinas diarias sin evitar los estmulos asociados con los acontecimientos. 5. Buen apoyo familiar y social

La combinacin de estos factores puede dar lugar a que haya personas que hayan sido testigos indirectos y desarrollen el SEPT, en cambio, otras personas que hayan experimentado directamente el impacto no desarrollen el SEPT. V. POR QU OCURRE LA REEXPERIMENTACIN?

En el desarrollo y mantenimiento de estas reacciones podemos sealar los siguientes procesos ms relevantes:
Asociaciones y reaccin de alarma ante situaciones no peligrosas o no amenazantes

Las reacciones emocionales que se experimentaron el da de los acontecimientos fueron tan intensas que los estmulos asociados adquieren el poder de evocarlas de nuevo. Y as tenemos que el ruido de las ambulancias, la visin de trenes, las estaciones de Atocha, Santa Eugenia y el Pozo o cualquier estacin de tren, el olor caracterstico de carne quemada, las imgenes que dan por televisin del atentado, una conversacin en la que relaten los acontecimientos, etc. pueden desencadenar de nuevo recuerdos y reacciones emocionales intensas. Puede ocurrir tambin que experiencias de ansiedad pueden activar

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recuerdos del atentado los que, a su vez, incrementan las reacciones de ansiedad. Personas aprensivas y que cavilan mucho pueden estar ms propensas a desarrollar estas reacciones. De esta manera se desarrolla una reaccin de alarma ante estmulos o situaciones no amenazantes que se denomina reaccin de alarma condicionada o aprendida. Esta reaccin, si persiste, es lo que hace ms difcil que las personas puedan recuperarse. La reaccin de alarma, pues, ha de ser desactivada cuanto antes, una vez superada la amenaza o la situacin de peligro. Si esta reaccin persistiera durante tiempo se obligara al organismo a hacer un gasto permanente de energa por encima incluso de su capacidad, quebrantndose as su salud y equilibrio.

Figura 2. La evitacin como origen de la re-experimentacin y de la activacin

La Evitacin

De las manifestaciones del sndrome de estrs postraumtico (SEPT), la evitacin es el componente crtico por excelencia en el mantenimiento del problema. La evitacin (ver figura 2) hace muy difcil que la reaccin de alarma condicionada se desconecte y facilita, por este mecanismo, la reexperimentacin y la hiperactivacin. Existe un proceso de sensibilizacin creciente cuando las vctimas experimentan reacciones emocionales de ansiedad intensas y hacen lo indecible por escapar de ellas. Valga la metfora del miedo a un perro para aclarar an ms lo que decimos. Cuando una persona con este tipo de miedo pasea por la calle y se topa con un perro es probable que experimente una fuerte reaccin de ansiedad o de pnico, salga corriendo y escape del mismo. Pues bien, si se dan estas circunstancias, es altamente probable que experimente un gran alivio y su miedo se haga ms intenso. Decimos que se sensibiliza an ms y sus mecanismos de alerta estarn ms activados cuando camine por la calle. Por todo ello, el control de los mecanismos de evitacin

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deber tener una atencin preferente en la ayuda a las vctimas del 11-M. Hay una amplia evidencia de que los intentos por suprimir pensamientos no deseados estn condenados no solo a fracasar sino que pueden fortalecerse, por lo que se sugiere que la evitacin deliberada de los pensamientos y recuerdos intrusos en la mayora de las vctimas de traumas no resultar til. La evitacin y la supresin de pensamientos estn relacionadas con una recuperacin ms lenta del estrs postraumtico. Otras dimensiones biogrficas Adems de la evitacin, las vctimas reaccionan con otras dimensiones de su comportamiento que pueden contribuir a mantener el problema. Y as tenemos que altos niveles de rabia o enfado persistentes hacia los otros predicen una recuperacin ms lenta, la persistencia de los sntomas, la percepcin subjetiva de amenaza y de no tener control y las creencias negativas sobre s mismo, los otros y el mundo, estn asociados con peores pronsticos de recuperacin del estrs postraumtico. Ello plantea la conveniencia de intervencin rpida y temprana y abordar en el tratamiento los mecanismos mencionados.

VI.

GUA DE ACTUACIN

La Gua de actuacin pretende: Normalizar la atencin y la ayuda a las vctimas Normalizar la respuesta emocional y psicolgica Normalizar la vida

A. Normalizar y optimizar la atencin y la ayuda a las vctimas

Lo que es RECOMENDABLE hacer 1. Canalizar la ayuda en la red normalizada de atencin de salud.- Ello garantizara mejor la atencin continuada, la proximidad, la integracin de la ayuda familiar y de las redes sociales naturales y la personalizacin de la atencin. 2. Enfatizar el enfoque activo de la atencin.- Los mdicos de atencin primaria as como profesionales implicados en la ayuda, deberan seguir una pauta de actuacin comn en las entrevistas con pacientes, actividades de formacin y/o charlas informativas con grupos de poblacin. Esta pauta de actuacin podra ser: a) Preguntar si alguna persona o familiar ha estado, de alguna manera, en contacto directo o indirecto con los eventos. Lo que NO ES RECOMENDABLE 1. Establecer dispositivos excepcionales de ayuda sin coordinacin y sin integrarlos en la red sanitaria general.

2. Aguardar pasivamente a que las personas demanden la atencin. En estos casos, puede haber personas que no expresen su malestar por diferentes razones o que no demanden ayuda profesional con el consiguiente riesgo de que problemas incipientes se hagan crnicos. Tampoco es recomendable obligar o imponer ayudas no solicitadas o no consentidas.

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b) Informar y, si estn experimentado algunos cambios llamativos en su comportamiento, orientar en relacin con la conveniencia de que se pongan en contacto con su pediatra o mdico de cabecera. 3. Respetar el derecho de la vctima a no recurrir o a no aceptar la ayuda profesional.- Es un criterio que matiza el punto anterior. Conviene recordar que la amplia mayora de supervivientes a experiencias traumticas se recuperan de las reacciones iniciales postrauma sin ayuda profesional 4. Vigilancia especial de pacientes en tratamiento o en seguimiento.- Pacientes que estn o hayan estado en tratamiento por problemas de ansiedad o depresin y han tenido algn contacto directo o indirecto con los acontecimientos del 11-M, son poblacin vulnerable y pueden estar en riesgo de empeoramientos o recadas. 5. Optimizar implica psicologizar algo ms la atencin.- Los problemas a los que nos enfrentamos requieren un mayor conocimiento de procedimientos psicolgicos de atencin individual y en grupo. Esta gua aporta algunos de ellos. Puede requerir tambin el fortalecimiento de los dispositivos de apoyo psicosocial de la Red Sanitaria General por el nmero excepcional de vctimas y por la necesidad de intervenir en el contexto familiar y social. 6. Orientar a otras ayudas y recursos complementarios.- Tanto las vctimas como sus familiares pueden necesitar ayudas especficas de naturaleza social o psicolgica. En este sentido, conviene orientar adecuadamente a la red de servicios sociales como a los recursos que pueden existir en la red www.ucm.es/info/Psi/), (www.copmadrid.org; guas de autoayuda, biblioterapia, etc. 7. Establecer un sistema homogneo de recogida de informacin y de evaluacin.Este sistema ayudara a analizar y comprender mejor lo que est pasando y establecer mejores protocolos de tratamiento y de atencin en futuras catstrofes. 3. Forzar a que las vctimas de experiencias traumticas recurran a ayuda profesional. Algunos estudios revelan que algunas ayudas profesionales , siempre y cuando facilitan la sensibilizacin, pueden tener efectos adversos. 4. Continuar la atencin especializada como si nada hubiera ocurrido.

5. Continuar con los protocolos de atencin.

mismos

6. Actuar segn la creencia de que nosotros solos somos el recurso por excelencia.

7. Recoger informacin bsica de manera dispersa y segn los criterios de cada uno de los profesionales.

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B. Normalizar la respuesta emocional y psicolgica

Lo que es RECOMENDABLE hacer Lo que NO ES RECOMENDABLE

Obviamos describir aqu algunos de los criterios de actuacin que hemos desarrollado en la Gua para ayudar a afrontar mejor las prdidas de seres queridos en relacin con cmo preguntar, escuchar, mostrar empata, aceptar, validar, normalizar y dar sentido a la vida. Hemos de recordar que la prdida de un ser querido es tambin una situacin traumtica de estrs que puede ocasionar los sntomas y respuestas mencionadas en esta Gua. Invitamos, pues, a revisar, dichos criterios e indicaciones. No obstante, sugerimos aqu algunos criterios de actuacin adicionales. 1. Estimular a que hable y exprese sus emociones y recuerdos.- Se recomienda que esto se haga de una manera gradual y en un clima emptico y de apoyo de manera que los sentimientos pueden resultar tolerables. Es absolutamente necesario respetar el derecho legtimo de las vctimas a no hablar ni a ventilar sus emociones. 1. Interrogar y forzar a las vctimas a hablar de manera que se susciten las intensas emociones difciles o imposibles de controlar. Aparte de razones ticas para no incurrir en un interrogatorio compulsivo, los resultados llevados a cabo por investigaciones acerca de la eficacia del debriefing (tcnica diseada para estimular a que las vctimas hablen y ventilen sus emociones) han sido decepcionantes. La mayor parte de los estudios muestran que los individuos que son estimulados a hacer esto no mejoran ms que los individuos que no son sometidos a esta estimulacin. Lo que se recomienda es ofrecer apoyo a los individuos sin forzarles a revelar sus pensamientos y sentimientos personales sobre el trauma. 2. Precipitarse en el deseo de consolar al otro para evitar estar incmodo y reducir nuestra angustia. Si el horror est en su recuerdo es mejor que lo exprese y lo cuente tal y como se lo cuenta a si mismo. 3. No dar seales de que nos damos cuenta por lo que est pasando

2. Dar tiempo y espacio para el desahogo escuchando y mostrando inters genuino.(dejando que hable, llore, grite,...) Cuando nos ahogamos con una emocin, es imprescindible desahogarla para poder llegar a otro estado. 3. Reconocer el dolor, aceptarlo y abrir puertas al cambio.- A veces, puede ser necesario transmitir que sabes que le duele y ...que le va a seguir doliendo y......tambin que, tu sabes que es posible que poco a poco deje de doler,.... 4. Instalarse en el presente y en los puntos fuertes.- Escuchar y aceptar las necesarias rememoraciones del pasado y de los sucesos acontecidos pero sin detenerse en ellos. En cambio, es importante para la recuperacin instalarse en el presente, en el aqu y ahora rescatando lo mejor de su vida, apoyarse en eso para seguir con nimo y con sentido.

4. Dedicar tiempo excesivo y recrearse obsesivamente lamentando el pasado.

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5. Identificar seales de alarma y cuidar el cuerpo.- El quebranto fsico a causa del insomnio, la sobrecarga u otras condiciones de riesgo, han de ser de atencin preferente para restablecer el equilibrio y facilitar la recuperacin. Puede ser conveniente la utilizacin de alguna medicacin que ayude a este objetivo. 6. Identificar conductas de evitacin.- Dado que las conductas de evitacin resultan de especial importancia en la re-experimentacin y la hiperactivacin, su identificacin resulta crucial para el plan de tratamiento del SEPT. Entre ellas podemos encontrar: intentos de suprimir la ansiedad mediante alcohol o drogas, intentos de controlar las ideas intrusas que generan ansiedad, dejar de coger el tren, escrutar el ambiente para evitar peligros potenciales. Conviene advertir que pueden existir conductas de evitacin muy sutiles. As por ejemplo, algunas vctimas refieren que si van en un tren y ven a un individuo que se levanta de su asiento dejndose su bolsa le siguen para asegurarse de que vuelve de nuevo, o si pasan por un lugar donde hay aglomeraciones y ven a alguien con una mochila aceleran el paso para abandonar cuanto antes el lugar y el peligro potencial. El embotamiento afectivo es otro mecanismo sutil de evitacin. 7. Dar feedback o motivar corrigiendo.Apoyar, reconocer y elogiar el afrontamiento efectivo. La mayor parte de las vctimas tienen recursos personales de afrontamiento o puntos fuertes que conviene apoyar y reforzar. Hay vctimas que ya expresan muy bien sus emociones e incluso comienzan de motu propio a controlar sus conductas de evitacin (Djeme felicitarla por () no resulta fcil en su situacin y lo est haciendo muy bien porque.). 8. Disear un plan de exposicin: Este plan puede implicar lo siguiente: Establecimiento de una jerarqua de situaciones que evocan ansiedad. La identificacin de conductas de evitacin nos puede ser de gran ayuda. Exposicin gradual, imaginaria o virtual de manera prolongada y garantizando siempre que las reacciones emocionales resulten soportables. Recomendaciones de exposicin gradual, soportable y prolongada en la realidad. Facilitar la exposicin prolongada ante las propias respuestas de ansiedad hasta

5. Ignorar el efecto que puede tener el no procurar descanso y alimentacin adecuadas.

6. Descuidar las manifestaciones de evitacin de las vctimas. Si se hace esto no podremos aconsejar acciones efectivas para su recuperacin. Con solo empata y apoyo emocional puede resultar insuficiente para que las vctimas se recuperen. Es necesario que adopten cambios en su manera de afrontar los miedos y la ansiedad.

7. Ignorar las competencias recursos de las vctimas

8. Aplicarlo sin entrenamiento suficiente o hacer la exposicin de manera irregular o espordicamente. Solo hablar de los eventos traumticos o de las emociones puede ser iatrognico si no se asegura el proceso de habituacin. Ello requiere un plan sistemtico y organizado.

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terminar aceptndolas. 9. Prever la sensibilizacin y disear un plan de cmo prevenirla.- Uno de los riesgos de la exposicin es que esta ocurra por breves espacios de tiempo sin tiempo suficiente como para que ocurra la habituacin. Para prevenir la sensibilizacin conviene seguir las siguientes precauciones: Explicar a los pacientes el mecanismo de la sensibilizacin (metfora del perro). Pedirles que indiquen que valoren la ansiedad de 1 a 10 (10 el mximo valor y 1 el mnimo) de manera que cuando se expongan en la entrevista a determinadas situaciones o recuerdos no los eviten hasta que la intensidad est en 1. De esta manera se produce la habituacin. Anticipar que esto puede ocurrir cuando accidentalmente se encuentren con situaciones que inesperadamente les evoque ansiedad. Se les sugiere que no las eviten hasta que la respuesta emocional haya descendido al mnimo. 10. Asentir y no debatir las creencias generalizadas de ausencia de control. Sera lo mismo que promover en los pacientes el sentimiento de impotencia e indefensin. 9. Descuidar el mecanismo de sensibilizacin y el efecto que tiene en la re-experimentacin. Conviene advertir que en la tcnica denominada debriefing por la que se estimula al paciente a hablar, pueden existir procesos inadvertidos de sensibilizacin. Es cuando el paciente habla, se emociona intensamente y escapa rpidamente del relato experimentando alivio. De lo que se trata es de que hable tanto hasta el punto de que se habite a los recuerdos y emociones que relata.

10. Promover creencias y experiencias de control.- En la entrevista pueden aflorar pensamientos o creencias que denoten falta de control generalizado sobre la vida. La pauta recomendable es escucharlas, aceptarlas y validarlas para despus afrontarlas promoviendo creencias de carcter situacional que faciliten el control:Es normal que piense as, la situacin que ha vivido y que hemos vivido hace que muchas de nuestras convicciones se tambaleenque pensemos incluso en que ya no tenemos control de nuestra vida, que nos puede pasar algo irremediable cuando menos lo esperamos.. Es verdad!Hay cosas sobre las que no tenemos control!, y adems resulta imposible tratar de tenerlo () no podemos tener absoluta certeza de cundo vamos a morir, tenemos certeza de que vamos a morir pero no sabemos cundo y dnde se ponen ms ejemplos- () podemos incluso agobiarnos y angustiarnos por no saberlo pero por ms que nos angustiemos nunca lo lograremos saber.. () A dnde nos lleva esto? Para qu? ..() Afortunadamente en nuestra vida hay muchas cosas sobre las que tenemos control se ponen muchos ejemplos-. Con este tipo de argumentacin se enfatiza la importancia de centrarnos en lo que podemos hacer y aceptando la incertidumbre y lo que escapa a nuestro control como parte de la vida.

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11. Identificar y optimizar las redes de apoyo familiar, social y laboral.Afortunadamente los acontecimientos del 11-M ha despertado una gran solidaridad social que constituye un elemento de recuperacin de primer orden para las vctimas. 12. Entrenamiento en inoculacin de estrs.- Este procedimiento consiste en entrenar a los pacientes en alguna habilidad de afrontamiento como la relajacin (relajacin muscular progresiva, respiracin, o relajacin creativa), o las autoinstrucciones, parada de pensamiento y, como su nombre indica, ir inoculando progresivamente escenas o situaciones de estrs mientras el paciente utiliza estas habilidades. Se denomina tambin tcnica de inmunizacin porque recuerda las inmunizaciones por vacunas en las que se inoculan bacterias desactivadas a fin de que el organismo vaya desarrollando anticuerpos biolgicos. En este caso, los anticuerpos seran de naturaleza psicolgica (habilidad para relajarse o para reevaluar o reetiquetar la escena con potencial ansigeno). 13. Anticipar y normalizar empeoramientos, recadas y, en algunos casos, pronstico incierto.- Conviene anticipar que es posible que haya momentos de recada y explicar que es normal y que puede ser un elemento de oportunidad para trabajar ms y recuperarse. Puede resultar necesario tambin advertir que en algunos casos, alguna sintomatologa puede no desaparecer por completo, si bien con el paso del tiempo esta resultar tolerable. En cualquier caso, depender en gran medida de cmo trabajemos y de si convertimos esta catstrofe en una oportunidad para afianzarnos ms en la vida. Es importante dejar siempre la puerta abierta a la esperanza y al trabajo de la propia vctima por superarse. 14. Apoyo farmacolgico.- Las diferentes revisiones sobre tratamientos del SEPT concluyen que el tratamiento farmacolgico debera utilizarse como complementario de los tratamientos psicolgicos. Entre los diferentes tratamientos que se han utilizado para el SEPT estn los estabilizadores del estado de nimo y los antidepresivos y, de entre estos ltimos, merecen destacarse los inhibidores selectivos de la reabsorcin de la serotonina ya que influyen no solo en la disminucin de los sntomas postraumticos sino tambin en la reduccin de otras respuestas emocionales y sntomas asociadas como la ira, la impulsividad, el pensamiento obsesivo y el estado de nimo

11. Considerar a la vctima como una isla sin relaciones y descuidar la importancia que los familiares, amigos y compaeros de trabajo tienen en su recuperacin. 12. Aplicarlo suficiente. sin entrenamiento

13. Promover expectativas irreales y desmesuradas tanto en relacin con el proceso como con el pronstico, y promover indefensin al subrayar que las vctimas nada pueden hacer para superarlo definitivamente.

14. No recurrir al farmacolgico si se necesario.

apoyo valorara

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depresivo.

C. Normalizar la vida Ver las indicaciones que se proponen en la Gua para ayudar a afrontar mejor las prdidas de seres queridos

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VII. UN PROTOCOLO PARA LA INTERVENCIN EN GRUPOS La intervencin en grupo para abordar el SEPT tiene dos oportunidades importantes. Una es la eficiencia. Podemos atender ms personas que con la atencin individual. Otra oportunidad es el apoyo social y emocional que conlleva al percibir que no se est solo y que se tiene el calor y compaa de los dems. Las tcnicas y procedimientos que ms adelante se sealan son las recomendadas para afrontar el SEPT. No se ofrece una gua detallada de sesiones por entender que esta puede variar dependiendo del tipo especfico de pacientes y su gravedad, del contexto institucional y del profesional que desee utilizar un formato de atencin en grupo. 1. Finalidad Lo que se pretende es exponer a los pacientes a las emociones y hechos traumticos, en un ambiente seguro y de manera sistemtica y controlada a fin de que puedan percibir que no existe peligro alguno y puedan desarrollar recursos personales de afrontamiento. Dado que el evento o el estmulo traumtico son recordados en mltiples ocasiones en un ambiente seguro, su capacidad para causar angustia se reduce. 2. Indicacin Estara indicado para personas que han reexperimentado los sntomas propios del SEPT y llevan varias semanas sin remitir. 3. Duracin Se requiere que tenga una modalidad intensiva, entre 15-20 razn de 2 sesiones por semana de 1 -2 horas por sesin. 4. Nmero de participantes El nmero de participantes puede oscilar entre 8-12. 5. Estructura de sesiones Las sesiones tendrn una estructura de taller que comienzan con una revisin del trabajo realizado, se tratan aspectos nuevos y se acuerdan nuevos compromisos de trabajo. 6. Procedimientos utilizados Los procedimientos utilizados no resultan diferentes a los ya expuestos en las diferentes indicaciones de actuacin. No obstante, enfatizamos algunos de ellos. 29 horas, a

Evaluacin PRE

Puede ser recomendable evaluar ansiedad (STAI), (Inventario de Depresin de Beck) y Calida de Vida. El monitor justifica el sentido del grupo aportando :

Depresin

Explicacin de un Marco Conceptual bsico

a) Justificacin del grupo. Se les da la bienvenida conectando con el sufrimiento por el que estn pasando y explicando el sentido del grupo que es del ayudarles a superar este difcil trance b) Informacin sobre el estrs postraumtico c) Explicacin de los mecanismos de la reexperimentacin enfatizando la importancia del mecanismo de evitacin en su mantenimiento y de la exposicin y aceptacin en su recuperacin d) Anticipando lo que se va a hacer: a) Hablar sobre los eventos traumticos y sus reacciones como una manera de exposicin y aceptacin; b) Aprender a relajarnos; c) Identificar lo que evitamos para un mejor afrontamiento; d) Aprender a hablar de nuestras emociones y de las experiencias traumticas con otra perspectiva e) Asignacin de tareas o compromisos de actuacin entre sesiones El monitor: a) Anticipa la dificultad de hablar sobre los hechos traumticos porque nos evocan dolor, sufrimiento y ansiedad (Alguno de ustedes con probabilidad se van a emocionar cuando relaten lo que les ocurri, puede resultar doloroso revivir esos acontecimientos. pero cranme es necesario para terminar aceptndolos y recuperarnos hablar de lo que sentimos es una manera de que vaya diluyndose el dolor poco a poco.. . El monitor puede hacer uso de metforas como la del ajedrez para hacer comprender que las emociones negativas forman parte de la vida tambin, que nos indican que algo no nos gusta pero que luchar denodadamente contra ellas para que desaparezcan es una manera de activarlas ms an; o la metfora de la herida explicando que a veces, para que la herida quede limpia, puede resultar conveniente frotar aunque duela, si bien con cierta gradualidad para que resulte soportable. b) Anima a los participantes a hablar es una manera de exposicin- , a describir los hechos que vivieron, expresar los sentimientos y sensaciones que sintieron en todas las fases del acontecimiento (Cmo lo describira? dnde estaba? Con quin? qu sinti? qu sensaciones le llamaron ms la atencin? qu pens? qu sinti y pens poco despus? qu piensa y siente ahora?). Se recomienda adoptar un proceso gradual de manera que los sentimientos puedan resultar soportables. c) Adopta un procedimiento gradual de manera que las emociones y recuerdos vayan resultando soportables. Conviene evitar el interrogatorio compulsivo.

Animar a hablar y expresar emociones

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Metfora del juego del ajedrez En el juego del ajedrez, hay un tablero y dos grupos de figuras, dos bandos que juegan la partida y tratan de vencer. Uno de esos bandos, el bueno, representara los sentimientos de control y los pensamientos de autoconfianza que quieren ganar la partida al bando malo, la ansiedad, la depresin y las obsesiones. Pero, en realidad se tratara de una partida sin final, pues las piezas siempre estn en el tablero y el juego contina, con ms o menos beligerancia. Cuando se utiliza esta metfora en la relacin de ayuda, podemos preguntar a las personas a las que atendemos con qu parte del juego se identifican. Es probable que muchas nos contesten que se identifican con el bando bueno que lucha contra el bando malo al que se le quiere ganar la partida. Se les sugiere, no obstante, situarse en la perspectiva del tablero, considerado como la persona misma, como el yo, y desde esta posicin se analizan las posibles opciones, que pueden ser deshacerse de las figuras o contemplar el juego entre los bandos sin implicarse especialmente en l, como si la lucha por hacerse con el control del bando de la ansiedad no fuese con uno. Uno no es la ansiedad o la obsesin, stas no son uno mismo, sino que se tienen circunstancialmente y uno puede distanciarse de ellas, no luchar contra ellas, no ser su enemigo.. Desde la perspectiva del tablero, considerado como un contexto personal en el que ocurren las emociones y los pensamientos, stos pueden ser distintos a los experimentados desde la perspectiva de la contienda entre los dos bandos del juego. Con esta metfora, se logra descentrar la perspectiva convencional, romper los esquemas, remover el tablero y abrirse a otras posibilidades y a la comprobacin por la experiencia. Importa ms seguir jugando, con todas las vicisitudes que atascarse en una partida y en una contienda entre ambos bandos. Metfora tomada de Hayes, Strosahl y Wilson, 1999 Normalizacin Quien dirige el grupo enfatiza que estas son reacciones normales ante tales eventos. Se informa de otros sntomas habituales que pueden ocurrir. El monitor puede utilizar la tcnica del tercero imaginario para facilitar que las emociones fluyan sin censuras (Hay muchas personas que en estas circunstancias se sienten culpables o con rabia, es normal que esto ocurra por razones muy diferentes a alguno de ustedes le pasa esto?). Si hay personas que expresan estas emociones, el monitor las escucha, las acepta y valida y las afronta siguiendo algunas de las pautas indicadas en otra parte de esta gua o preguntando abiertamente por la validez de las mismas. En algunas vctimas la culpa puede aliviarse en la medida en que se incorporan activamente a ayudar a los dems. Si se adopta un proceso de exposicin gradual en el relato se hace menos probable que aparezcan reacciones emocionales muy intensas. No obstante, en ocasiones, durante los relatos los recuerdos invaden de nuevo a la vctima quien puede revivir de forma muy dramtica el episodio. Aunque esto pueda resultar algo angustiante tanto para el paciente como para el monitor, puede resultar enormemente teraputico si se maneja adecuadamente. Se recomienda sencillamente escuchar, permitir que afloren las emociones e incluso animar a expresarlas y no evitarlas tcnica de prescripcin paradjica- anticipando que haga lo que haga al final esta reaccin emocional se vendr abajo y se extinguir.

Indagar y afrontar reacciones emocionales crticas

Manejar reacciones emocionales intensas

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Manejar creencias de falta de control generalizado Enseanza de tcnicas de afrontamiento Plan de exposiciones previniendo los procesos de sensibilizacin

En el grupo pueden aflorar pensamientos o creencias que denoten falta de control generalizado sobre la vida. La misma pauta que se propuso para la entrevista individual puede servir aqu con la ventaja adicional de que puede verse apoyado por el grupo Relajacin Autoinstrucciones Inoculacin de estrs

Referido y descrito en las indicaciones de actuacin. Puede ser til algn procedimiento de exposicin complementado con el aprendizaje de recursos personales de afrontamiento. Se puede pedir a las vctimas que recuerdan el evento traumtico en un ambiente seguro y en un contexto de 2-3 sesiones. El monitor suscita activamente la descripcin de eventos del incidente traumtico a travs de la imaginacin con cuidado de que no se facilite la sensibilizacin. Para ello se recomienda: a) Haber hablado previamente de los eventos y haber expresado emociones en relacin con los mismos de manera que las vctimas hayan desarrollado cierta habituacin. b) Que las vctimas hayan aprendido ciertas habilidades de afrontamiento como saber respirar, relajarse, o hablar con otra perspectiva de los eventos traumticos. c) Que el monitor tenga un feedback verbal ms o menos peridico de la vctima sobre el grado de malestar para asegurarse de que las emociones que estn experimentado resultan soportables d) Pedir a la vctima que no aparte su imaginacin de sus recuerdos y anticiparle que la ansiedad bajar definitivamente. e) Pedirle que abandone la imaginacin cuando el grado de malestar sea mnimo o inexistente.

Evaluacin POST Sesiones de seguimiento

Los mismos procedimientos utilizados en la evaluacin PRE

Se recomienda hacer seguimiento al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y al ao. Conviene elaborar un protocolo de seguimiento en el que conste la evaluacin, la revisin, feedback y la agenda de compromisos.

Dirigir estos grupos requiere cierta especializacin o entrenamiento. No obstante, puede optarse por el procedimiento quizs ms sencillo que es el de facilitar que las vctimas hablen de sus recuerdos, pensamientos y emociones procurando controlar los efectos de la sensibilizacin y siempre con una disposicin a escuchar, validar, aceptar y sugerir cambios orientados al control activo de las conductas de evitacin.

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VIII. EL ESTRS POSTRAUMTICO EN NIOS Los nios constituyen un grupo de poblacin que puede resultar especialmente vulnerable ante los eventos traumticos del 11-M, bien por haber perdido seres queridos bien por haber sido testigos directos o indirectos de la tragedia o bien porque directamente han sido vctimas especialmente afectadas. Hay muchas preguntas que nos hacemos los adultos acerca de cmo reaccionan y cmo podemos ayudarles. Apenas existe investigacin emprica acerca del comportamiento de los nios ante tales eventos. No obstante, podemos extraer algunas conclusiones por los estudios realizados en contextos y circunstancias relacionados. A. El desarrollo del concepto de muerte y las reacciones de los nios y adolescentes El modo en cmo los nios afrontan la muerte y las prdidas asociadas a las experiencias traumticas est muy en estrecha relacin con las fases de su desarrollo cognitivo y emocional.
Nios por debajo de los 4 aos 1. Manifestaciones cognitivas Los nios en esta etapa tienen serias limitaciones para concebir la muerte: no comprenden que la muerte es algo permanente y pueden preguntar por la persona que ha muerto (tos, padres, hermanos,..) acerca de cundo vuelve. Una fuente de preocupacin es una interpretacin tambin limitada de la causalidad: tienen tendencia a atribuir motivos psicolgicos como causa de los eventos. As por ejemplo, un nio puede pensar que un ser querido se ha marchado (hospitalizacin, separacin o muerte) porque estaba enfadado con l en lugar de atribuirlo al hecho real. La ansiedad de separacin implica que el nio ya ha establecido sus apegos y estos suelen darse a partir de los 6-8 meses. Los nios mayores de 3 aos e incluso algo ms pequeos comienzan a ser conscientes del concepto de muerte y lo van desarrollando de manera gradual. No pueden diferenciar sentimientos de manera tan precisa como los nios mayores, pueden sentirse confusos y con dificultad de identificar sus sentimientos y de hablar de los eventos traumticos Pueden anhelar y esperar la vuelta de los seres queridos Los nios ms pequeos se muestran incapaces de sentirse tristes por perodos prolongados de tiempo Los nios que son muy pequeos como para comprender la prdida pueden reaccionar con miedo, mojando la cama, con prdida de apetito, problemas de sueo, conductas excesivas de apego, dolores de estmago, sobresaltos, etc.

2. Manifestaciones emocionales y fsicas

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Nios entre edades de 5-10 aos

1. Manifestaciones cognitivas La mayor parte de los nios de 5 aos pueden ser conscientes de que la muerte significa separacin, e inmovilidad. La mayor parte de los nios de 6 aos suelen ser conscientes de que la muerte significa irrevocabilidad, que hay una causa fsica de la muerte y que hay una cesacin de funciones corporales. Los nios ms pequeos, sin embargo, pueden tener ideas mgicas de causalidad de la muerte (decir algo malo de alguien o desear que desparezca,..) y ello puede perturbarles por lo que necesitan comprender que la muerte no se debe a tales hechos imaginarios. Entre los 7 y 9 aos es un punto crtico en el desarrollo de los conceptos de la vida y la muerte: llegan a tener una idea clara y ms o menos completa del concepto de muerte y entienden que esto ocurre, tarde o temprano, a todos los seres humanos y que la persona que se muere no puede sentir ni dolor ni nada. No obstante, conviene advertir que existen diferencias en el desarrollo que estn muy en relacin con el desarrollo verbal, y as puede haber nios de 5 aos que pueden tener ya un concepto bastante ajustado de la muerte.

2. Manifestaciones emocionales y fsicas Juegos repetitivos, terrores nocturnos y alteraciones del sueo, preocupaciones por la seguridad , conductas agresivas y arrebatos, evitacin del colegio, problemas de rendimiento escolar, distraccin frecuente, cambios en el comportamiento, sntomas somticos como dolores , temor, ansiedad de separacin, prdida de inters en actividades, aislamiento, en algunos nios comprensin poco clara de la muerte, de los eventos y tendencia a buscar explicaciones mgicas para llenar estas lagunas de comprensin lagunas que pueden inducir sentimientos de culpa y de responsabilidad. Adolescentes 0. Manifestaciones cognitivas Comprenden adecuadamente el concepto de muerte y tienden a buscar los grandes significados del tipo Por qu?. Pueden desarrollar sus propias teoras e hiptesis acerca de la muerte. Pueden manifestar inters por las descripciones detalladas de la muerte

2. Manifestaciones emocionales y fsicas Los adolescentes pueden expresar su dolor como los adultos, pueden representarse una idea amenazante de la vida , rebeln en casa y en el colegio, cambios bruscos en las relaciones, depresin y aislamiento social, problemas en el rendimiento acadmico, esfuerzos por distanciarse o evitar los sentimientos de culpa, vergenza, terrores nocturnos y alteraciones del sueo

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B. Gua general de actuacin

Crear un ambiente seguro 1. Garantizar la presencia de los padres y familia.-En el caso de hospitalizaciones debera facilitarse la estancia de los padres y volver cuanto antes al ambiente familiar. De existir dificultades por hospitalizaciones prolongadas, las rutinas del hospital deberan garantizar, al menos, un ambiente lo ms parecido al familiar. 2. Facilitar la reorganizacin del ambiente familiar.- En algunas ocasiones, en las que ha ocurrido la muerte del padre o de la madre o de ambos, resulta crucial facilitar la reorganizacin de la familia de manera que se asegure la presencia estable de familiares cercanos y significativos y de los hermanos. 3. Mantener las rutinas de la vida diaria de manera estable.- En la medida de lo posible, conviene normalizar el ambiente cuanto antes garantizando que el nio vuelva a sus rutinas de la vida diaria (sueo, comidas, juegos, cuidar su mascota, colegio) y disponga de un contexto confortable y predecible. Proveer de apoyo emocional extra e infundir sensacin de control y seguridad 1. Dialogar con padres y profesores sobre las nuevas necesidades emocionales del nio.- Los cambios de comportamiento y reacciones emocionales pueden alterar la vida familiar y escolar (Ej hay nios que pueden desear querer dormir en la cama de los padres o pueden mostrar especial desatencin a las tareas escolares) y puede resultar necesario que los padres y profesores se muestren pacientes, tolerantes y estn dispuestos a conversar y a escuchar.

2. Permitir las manifestaciones del estrs.- Aceptar las reacciones de miedo, las actividades repetitivas, las explosiones emocionales y cualquier otra manifestacin. 3. Normalizar las reacciones.Cuando los nios experimentan las reacciones de estrs pueden preocuparse y pueden pensar que les est pasando algo anormal o que se estn comportando mal. En este sentido, conviene que los adultos les reaseguren dicindoles que es normal lo que estn sintiendo o lo que les pasa. 4. Crear un ambiente responsivo.- Resulta muy importante facilitar contextos interpersonales en los que el nio tenga suficiente seguridad como para hacer las preguntas que desee y expresar lo que sienta. Conviene observar cualquier cambio del comportamiento o cualquier reaccin emocional y mostrar nuestra disposicin a escuchar. 5. Ayudar a expresar las emociones.- Hay nios que pueden tener dificultad en expresar sus emociones (se callan o se muestran enfadados, cometen actos agresivos,..). Los adultos podemos ayudarles a dar nombre a lo que estn sintiendo a fin de que puedan expresarlo. 6. Indagar si existen sentimientos de culpa que pudieran perturbar.-Algunos nios pequeos elaboran explicaciones acerca de la causalidad de las prdidas o acontecimientos que puede ocasionar reacciones emocionales de culpabilidad.

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7.

Proveer de ayuda y explicaciones confortantes adaptadas a las necesidades evolutivas del nio para que le resulte fcil afrontar las dificultades y temores. Si hay nios que se atribuyen cierta responsabilidad en algn evento conviene precisar y enfatizar las causas reales.

8. Garantizar la presencia de los amigos especiales 9. Proteger al nio de las reexposiciones traumticas.Las noticias e imgenes escabrosas pueden desbordar la capacidad de afrontamiento de muchos nios y sensibilizarlos an ms. En este sentido, conviene adoptar medidas que hagan difcil esta reexposicin. 10.Proveer de cuentos, msica y elementos que distraigan y calmen.- Esto puede resultar de especial utilidad en momentos del da en que pueden aparecer pensamientos e imgenes amenazantes (al ir a acostarse,..) 11. Proveer de experiencias de control, seguridad y confianza.- Los nios necesitan experimentar que el mundo en el que viven contina ofrecindoles oportunidades para hacer las cosas que hacen e ir a los lugares donde habitualmente iban. En este sentido, conviene advertir a los adultos que no restrinjan sus movimientos por temor a catstrofes que pudieran ocurrir y que continen comportndose con normalidad haciendo lo que antes hacan. Es decir, si antes cogan el autobs o el metro conviene que sigan hacindolo, o si antes dejaban a su hijo en casa de un amiguito, conviene tambin que no dejen de hacerlo. Existe el riesgo de que podamos inocular, inadvertidamente, nuestros propios temores a nuestros pequeos. 12.Proveer de oportunidades ocasionales para estar solo si se desea estar solo.- En ocasiones los nios desean aislarse o permanecer en un lugar privado para expresar sus emociones. 13.Estas disponible, mantenerse en contacto.- Puede resultar muy conveniente indicar a los padres y dems familiares que pueden entrar en contacto con nosotros cuando lo necesiten o cuando deseen consultar reacciones imprevistas de sus hijos que les resulte difcil integrar y afrontar. Conversar con los nios Es difcil conocer con exactitud qu decir y cundo decirlo cuando un nio ha sufrido una experiencia traumtica. No obstante, podemos establecer algunas indicaciones: 1. Ser honesto.- Conviene responder a las preguntas que hacen sobre los acontecimientos traumticos, de manera honesta y adaptada a sus necesidades evolutivas. Los nios ms pequeos pueden estar algo ms protegidos porque no tienen edad suficiente como para comprender en su amplitud el mal ocurrido. 2. Proveer de oportunidades para conversar.- Conviene conversar de manera que el nio pueda expresar sus emociones. Conviene recordar que en los nios la conversacin puede facilitarse si se hace en un ambiente ntimo, confortable y seguro: mientras se comparte una actividad o un juego, mientras dibuja, etc.

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3. Animarles a que expresen sus preocupaciones.- Puede bastar el preguntarles directamente (Cmo te sientes cuando ves esas imgenes...?) o hacerlo, si es muy pequeo, a travs de personajes, animales o muecos de su preferencia y con los que se identifique fcilmente (Lul acaba de ver....cmo se siente Lul?) 4. Compartir sentimientos y preocupaciones.- Puede ser recomendable que los adultos no escondan ni inhiban sus emociones y preocupaciones. A veces puede resultar difcil encontrar el equilibrio entre lo que es una expresin de emociones ajustada (Ej. decir que se est muy triste cuando se ha perdido a un ser querido) y mostrar reacciones emocionales exageradas o entrar en detalles reiterados que lo que hacen es exacerbar las respuestas de ansiedad del nio. Los nios tienen una oportunidad de aprender a normalizar y re-etiquetar sus emociones de dolor y de pena viendo cmo los adultos significativos lo hacen. 5. Facilitar la integracin del trauma en la vida cotidiana.- En este contexto, los padres y adultos podran facilitar explicaciones y hacer cosas para que los nios encuentren el sentido en la vida cotidiana. Una de las vctimas del 11-M nos explic cmo a su hijo de 4 aos le daba sentido dicindole Mam est triste porque la ta..... se ha ido para siempre, no vamos a volver a verla y se ha ido a vivir a una estrella .(...) y desde all ella sonre y se pone contenta cuando t sonres, te lo pasas bien con tus amiguitos,..... Otra manera de integrar los acontecimientos es dialogar enfatizando la perspectiva situacional de los mismos. Es decir, presentar la situacin traumtica como algo inusual y raro evitando expresiones de naturaleza generalizadora (Ej. uno ya no puede salir a la calle, cuando menos te lo esperas te puedes encontrar con un atentado.., vaya mundo ms inseguro!,..). 6. Animar a los padres a que estn presentes cuando sus hijos ven por la televisin imgenes o noticias de los acontecimientos.- Esto les da oportunidades de conversar e integrar mejor los eventos traumticos. 7. No es necesario responder de manera inmediata ante preguntas complicadas.- A menudo los nios hacen preguntas complicadas que no resultan fciles de responder. No tenemos por qu responderlas de manera inmediata y cmo si tuviramos todas las respuestas. Conviene, sin embargo, facilitar que el nio sepa que comprendemos su pregunta y que merece una consideracin detenida porque no es una pregunta fcil de responder. En ocasiones, puede resultar apropiado responder con otra pregunta: A t qu se te ocurre?. Esto nos permite conocerles an mejor. 8. Normalizar la vida.- Conviene tambin redirigir el dilogo a los acontecimientos de la vida cotidiana (juegos, colegio, amigos, proyectos) con el objetivo de que el mundo cognitivo y afectivo del nio se impregne de la vida que contina, expresando alegra por las cosas y acontecimientos que nos alegran, desagrado por aquellas cosas que no nos gustan o entusiasmo por aquello que nos suscita un gran inters.

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Contemplar la derivacin

Si hubiera nios que muestran sntomas de manera persistente o sus reacciones desbordan nuestra capacidad de ayuda conviene facilitar la derivacin a un especialista en nios.

IX.

AYUDAS

En los siguientes centros e instituciones existen diferentes guas e informacin til para ayudar a vctimas que sufren de estrs postraumtico.

(http://www.apa.org/practice/ptindex.html)

Unidad Clnica de la Facultad de Psicologa de la Universidad Complutense de Madrid (http://www.ucm.es/info/upsiclin/guia11m.pdf) Colegio Oficial de Psiclogos (http://www.copmadrid.org/) American Psychological Association

htm)

Ministerio de Sanidad y Consumo - Documento de autoayuda a los afectados por los atentados (http://www.msc.es/Diseno/enfermedadesLesiones/enfermedades_salud_mental. SEAS-Sociedad Espaola para el Estudio de la Ansiedad y el Estrs National Center for PTSD

(http://www.ucm.es/info/seas/tep/)

(http://www.ncptsd.org/facts/disasters/fs_selfspan_disaster.html) (http://www.uniovi.es/psiquiatria/)

rea de Psiquiatra de la Universidad de Oviedo

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