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Fossa infratemporal: microanatomia e abordagens cirrgicas

Gustavo Rassier Isolan1,2 Ossama Al-Mefty1

SUMRIO Objetivos: A fossa infratemporal (FIT) uma continuao da fossa temporal entre a superfcie interna do zigoma e a superfcie externa do osso temporal e a asa maior do osso esfenide, estando apoiada profundamente ao ramo da mandbula. Para entender suas relaes, a estrutura principal o msculo pterigide lateral. Outras estruturas importantes so o msculo pterigide medial, a artria maxilar e o plexo venoso pterigide, o gnglio ptico, o nervo da corda do tmpano e o nervo mandibular. Nesse estudo, descrevemos a anatomia microcirrgica da FIT, observada passo a passo em disseco anatmica e tambm atravs de perspectiva em 3D e uma abordagem cirrgica anterior. Mtodos: Oito espcimes de cadver foram dissecados. Foi feita disseco anatmica unilateral de todos os cadveres, feita larga inciso pr-auricular do pescoo borda anterior do msculo esternocleidomastodeo em nvel da cartilagem cricide linha temporal superior. O retalho foi deslocado anteriormente e as estruturas do pescoo foram dissecadas seguidas de uma osteotomia zigomtica e disseco das estruturas da FIT. Um das outras formas foram a abordagem cirrgica da FIT. A Combinao infratemporal e abordagem da fossa posterior em dois espcimes, a abordagem pr-auricular subtemporal da fossa infratemporal em dois, a abordagem zigomtica em duas, e a maxilotomia transantral lateral em duas. As estruturas anatmicas foram nomeadas de acordo com a terminologia anatomica (1998). Resultados: O msculo pterigide lateral uma das principais estruturas para compreender as relaes dentro da FIT. O tendo do msculo temporal se insere no processo coroni-

de na FIT. A artria maxilar o ramo terminal da artria cartida externa que se origina no pescoo ao nvel da mandbula e seu incio passa dentro da glndula partida. Em nossas disseces, a artria maxilar estava lateral s artrias bucal, lingual e ao nervo alveolar inferior. Em todos espcimes, encontramos a segunda poro da artria maxilar superficial lateral ao msculo pterigide. Os ramos anterior e posterior da artria temporal profunda suprem o msculo temporal. Em dois casos, encontramos uma artria temporal superficial mdio profunda. As diferentes abordagens que usamos provm de diferentes vias do mesmo referencial anatmico, e este permite no apenas de uma cirurgia segura, mas tambm a melhor escolha para abordar a FIT de acordo com a extenso patolgica. Concluso: A FIT uma complexa regio de base do crnio que afetada por tumores malignos e benignos. O estudo atravs de diferentes vias til para descobrir a relao entre as estruturas anatmicas. Embora os autores tenham mostrado quatro abordagens, h vrias abordagens e at mesmo a combinao entre elas pode ser usada. Este tipo de conhecimento anatmico soberano para escolher a melhor abordagem para tratar leses nesta rea, no apenas para cirurgias da base do crnio, mas tambm para os cirurgies vasculares que executam endarterectomias de cartida. Palavras-chave: Fossa infratemporal, anatomia cirrgica, abordagens, paraganglioma

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University of Arkansas for Medical Sciences Hospital de Clnicas de Porto Alegre Servio de Neurologia e Neurocirurgia - Ps-graduao em Medicina: cirurgia

Enviado para publicao em outubro de 2007. Aceito em dezembro de 2007. ISOLAN GR, AL-MEFTY O - Fossa infratemporal: microanatomia e abordagens cirrgicas

J Bras Neurocirurg 19 (1): 7-18, 2008

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ABSTRACT Infratemporal fossa: Microanatomy and surgical approaches Objective: The infratemporal fossa (ITF) is a continuation of the temporal fossa between the internal surface of the zygoma and the external surface of the temporal bone and greater wing of the sphenoid bone that is sitting deep to the ramus of the mandible. In this study, we describe the microsurgical anatomy of the ITF, as viewed by step by step anatomical dissection and also through the perspective of three lateral, one anterior and one middle fossa surgical approach. Methods: Eight cadaver specimens were dissected. In one side of all specimens an anatomical dissection, where a wide preauricular incision from the neck on the anterior border of the sternoclidomastoid muscle at the level of the cricoid cartilage to the superior temporal line was done. The was displaced anteriorly and the structures of the neck were dissected followed by a zygomatic osteotomy and dissection of the ITF structures. On the other side were the surgical approaches to the ITF. The Combined infratemporal and posterior fossa approach in two specimens, the Subtemporal preauricular infratemporal fossa approach in two, the zygomatic approach in two, the lateral transantral maxillotomy in two and the middle fossa approach in two. The last two approaches were performed in the same specimens. Results: The lateral pterygoid muscle is one of the main structures to understanding the relationships into the ITF. The tendon of the temporal muscle inserts in the coronoid process at the ITF. The maxillary artery is the terminal branch of the external carotid artery that originates at the neck of the mandible and runs into the parotid gland. In our dissections the maxillary artery was lateral to the buccal, lingual and the inferior alveolar nerves. We found the second part of the maxillary artery superficial to the lateral pterygoid muscle in all specimens The anterior and posterior branches of the deep temporal artery supply the temporal muscle. In two cases we found a middle deep temporal artery. The different approaches that we used provided different views of the same anatomical landmarks and this provides not only safer surgery but also the best choice to approach the ITF according with the pathology extension. Conclusion: The IFT is a complex region of the skull base that is affected by benign and malignant tumors. The study through different routes is helpful to disclose the relationship among the anatomical structures. Although the authors have shown four approaches, there are a variety of approaches and even the combination among these can be used. This type of anatomical knowledge is paramount to choose the best approach to treat lesions in this area. Key-words: Infratemporal fossa, surgical anatomy, approaches, paraganglioma

INTRODUO
A fossa infratemporal (FIT) uma continuao da fossa temporal localizada entre a superfcie interna do zigoma e a superfcie externa do osso temporal e asa maior do osso esfenide, estando localizada profundamente ao ramo da mandbula. O objetivo deste estudo detalhar a anatomia microcirrgica da fossa infratemporal bem como avaliar esta anatomia atravs de diferentes vias de acesso, discutindo os paradigmas cirrgicos e anatmicos envolvidos na escolha de determinada abordagem em detrimento das outras no tratamento cirrgico dos tumores da base do crnio.

MATERIAL E MTODOS
As disseces foram realizadas em cabeas de oito cadveres no laboratrio de microcirurgia da University of Arkansas for Medical Sciences. As cabeas foram fixadas em Carolinas perfect solution (Carolina Biological Supply company, Burlington, NC). As artrias e veias foram perfundidas com ltex colorido para aumentar sua visibilidade. Em um dos lados de todos os espcimes, uma dissecco anatmica clssica foi realizada e a anatomia topogrfica da regio estudada. Nesta primeira etapa, procedeu-se a uma inciso anterior aurcula que se extendia da linha temporal superior, descendo anterior a auricula at o nvel pescoo, seguindo a borda anterior do msculo esternocleidomastideo, e que foi finalizada ao nvel da cartilagem cricide. Disseco do tecido celular subcutneo foi realizada sendo o cutneo deslocado anteriormente. A seguir, os ramos do nervo facial e o ducto parotdeo foram dissecados e isolados. A fscia parotdea e a glndula partida foram removidas, preservando-se os ramos do nervo facial. O msculo masster foi identificado e ressecado. A fscia temporoparietal (fscia temporal superficial) e a gordura peribucal foram removidas ao longo do arco zigomtico. O arco zigomtico foi seccionado e removido. A artria temporal superficial e o nervo auriculotemporal foram identificados sob a fscia temporal profunda. O processo coronide da mandbula foi seccionado em sua base e fletido superiormente juntamente com o tendo do msculo temporal. A insero da camada profunda do msculo masseter foi removida. A poro da mandbula superior ao seu ngulo foi ressecada para expor as estruturas da FIT. As estruturas neurovasculares bem como os tringulos da regio cervical anterior foram dissecados e individualizados em todos os cadveres. No lado contra-lateral s disseces anatmicas clssicas foram realizadas diferentes abordagens cirrgicas para acessar a

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FIT. Estas abordagens, em nmero de 5, foram realizadas em dois espcimes cada uma. As vias de acesso para a FIT estudadas foram as seguintes: A abordagem combinada para fossa infratemporal/fossa posterior, a abordagem pr-auricular subtemporal para a fossa infratemporal, a abordagem zigomtica, a maxilotomia transantral lateral e a abordagem da FIT pela fossa mdia, as duas ltimas realizadas conjuntamente em um mesmo cadver.

do crnio. D. Viso interna da base do crnio. O crculo na fossa media representa a regio anatmica da base do crnio relacionada FIT inferiormente E. Viso lateral da FIT aps seco sagital paramedina do crnio. F. A abertura da cavidade oral expe a FIT amplamente bem como a fissure pterigopalatina. 1, processo zigomtico do osso temporal; 2, fossa temporal; 3, asa maior do osso esfenide; 4, processo pterigide lateral; 5, processo pterigide medial; 7, tubrculo articular do osso temporal; 8, espinha do osso esfenide; 9, fissura pterigomaxilar; 10, fossa pterigopalatina 11, forame spinhoso; 12, forame oval; 13, forame redondo; 14, clivus; 15, cndilo occipital; 16, processo coronide 17, processo estilide.

RELAES MUSCULARES

RESULTADOS - ANATOMIA CIRRGICA

LIMITES O processo zigomtico do osso temporal divide a fossa temporal da fossa infratemporal. No h assoalho anatmico localizado na fossa infratemporal. O teto formado pela asa maior do osso esfenide, a parede medial formada pela superfcie externa do processo pterigide lateral, a parede lateral formada pelo ramo da mandbula, e a parede posterior formada pelo tubrculo articular do osso temporal e pela espinha do osso esfenide. Esta regio anatmica tem uma comunicao atravs da fissura pterigomaxilar com a fossa pterigopalatina15. As superfcies medial da fscia pterigide e do msculo pterigide so os limites entre a FIT e o espao parafarngeo11 (figura 1).

Para compreender as relaes anatmicas da FIT necessrio ter o conhecimento no apenas dos msculos pterigides, mas tambm dos msculos masseter e temporal. O tendo deste ltimo situa-se no interior deste espao. O msculo masster est coberto pela fscia massetrica9,11,15,18, sendo formado por trs camadas musculares: superficial, mdia e profunda. A camada superficial tem um septo tendneo entre as suas fibras musculares e a continuao de uma aponeurose que surge no osso zigomtico e se extende ao processo maxilar e poro anterior da borda inferior do arco zigomtico. Esta camada se insere dentro da superfcie lateral do ramo e do ngulo da mandbula. A camada mdia surge da poro mediana da parte anterior do arco zigomtico e da borda inferior de sua poro posterior e se insere ao nvel da parte central do ramo da mandbula. A parte profunda se origina do arco zigomtico profundamente s outras duas pores, e se insere no processo coronide e na regio superior e anterior do ramo da mandbula. Embora no seja fcil individualizar estas trs pores do masseter, torna-se necessrio reconhecer pelo menos a insero da poro profunda deste msculo no processo coronide da mandbula, pois esta precisa ser ressecada em algumas das abordagens para a FIT. O msculo masster suprido pelo ramo massetrico, que tem sua origem na segunda parte da artria maxilar. Esta se situa profundamente ao msculo. Outras duas artrias correm superficialmente ao msculo masseter, suprindo-o. So elas a artria facial e artria facial transversa. O masster inervado pelo ramo massetrico do nervo mandibular. O msculo temporal repousa na fossa temporal. Este msculo tem uma poro principal associada aos seus feixes anteromedial, anterolateral e lateral mdio. Origina-se na fossa temporal e suas fibras se inserem como duas cabeas tendinosas separadas (superficial e profunda) que correm profundamente ao arco zigomtico, respectivamente, no processo coronide e na borda anterior do ramo da mandbula. Embora seja difcil individualizar separadamente os tendes em sua insero, o superficial est em ntima relao com a superfcie lateral do processo coronide16. Uma considerao importante que tem implicao na abordagem cirrgica o estudo anatmico das fscias relacionadas com o msculo temporal18. Em estudo recente18, ns identificamos, dissecamos e individualizamos a fscia tem-

Figura 1. Relaes sseas e limites da fossa infratemporal. A. Viso lateral da FIT, B. viso lateral da FIT aps remoo do cndilo mandibular. C. Viso inferior

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poroparietalis (fscia temporal superficial), a qual se imbrica superiormente na glea aponeurtica e na fscia temporal (fscia temporal profunda). Entre ambas as fascias temporais, encontra-se tecido areolar frouxo e tecido adiposo (temporoparietal fat pad). Este tecido adiposo encontra-se tambm, de acordo com nossas disseces, entre a fscia temporal profunda e as fibras do msculo temporal, bem como superficial fscia temporal superficial. A quantidade de tecido adiposo, no entanto, foi varivel nos diferentes espcimens. Em nossas disseces o ramo temporal do nervo facial foi encontrado dentro do tecido adiposo temporoparietal, mas superficialmente a este, o que significa que est intimamente relacionado com a superfcie interna da fscia temporal superficial. Algumas fibras do nervo facial foram tambm identificadas na fscia temporal superficial, porm internas a esta, ou seja, dentro do tecido adiposo temporoparietal. A fscia temporal profunda divide-se inferiormente em lminas superficial e profunda que se aderem, respectivamente, s superfcies lateral e medial do osso zigomtico. O msculo pterigide lateral tem uma cabea superior que tem origem no teto da fossa infratemporal e na crista infratemporal (poro inferior da asa maior do osso esfenide) e uma cabea inferior que tem uma origem na superfcie lateral da lmina pterigide lateral. A insero de ambas as cabeas d-se na fvea pterigide, que uma pequena convexidade na parte inferior do cndilo mandibular. O suprimento vascular dado pelo ramo pterigide da artria maxilar e pela artria palatina ascendente, ramo da artria facial. A inervao dada pelo tronco anterior do nervo mandibular. O msculo pterigide medial relaciona-se com a face medial do ramo da mandbula. Tem uma cabea maior, profunda, e uma cabea menor, superficial. A origem da cabea profunda na superfcie medial do processo pterigide lateral e o processo piramidal do osso palatino. A cabea superficial origina-se da tuberosidade maxilar e do processo piramidal do osso palatino. As duas cabeas abraam, uma de cada lado, a cabea inferior do msculo pterigide lateral e se unem para se inserirem na superfcie medial do ramo da mandbula prximo ao seu ngulo. A vascularizao dada pelo ramo pterigide da artria maxilar e a inervao pelo ramo pterigide medial do nervo mandibular (figuras 2 a 5).

Figura 2. Viso lateral aps disseco inicial do lado esquerdo da face com retalho de pele rebatido anteriormente. 1, Msculo orbicularis oculi (poro palpebral); 2, Msculo orbicularis oculi (poro orbital ); 3, Msculos zygomaticus minor and major; 4, buccal fat pad; 5, ducto parotdeo; 6, glndula partida acessria; 7, msculo masseter; 8, fascia parotidea sobre a glndula partida; 9, artria temporal superficial; 10, fascia temporal profunda; 11, fascia temporoparietalis ; 12, nervo auricular magno; 13, msculo esternocleidomastoidele; 14, veia jugular interna; 15, artria cartida comum; 16, artria facial; 17, nasalis (medialmente) e levator labii superioris alaeque nasi.

Figura 3. Viso lateral da face aps remoo da partida com preservao dos ramos do nervo facial em seu interior. 1, tronco superior do nervo facial; 2, tronco inferior do nervo facial; 3, ramo cervical; 4, ramo mandibular; 5, ramo bucal; 6, ramo zigomtico; 7, ramos fronto-orbitais; 8, artria temporal superficial; 9, veia temporal superficial; 10, nervo auriculotemporal; 11, nervo auricular magno; 12, msculo masseter.

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RELAES ARTERIAIS A artria maxilar o ramo terminal da artria cartida externa que se origina ao nvel do colo da mandbula e tem seu trajeto inicial no interior da glndula partida. A artria maxilar dividida em trs pores: mandibular (ou retromandibular), pterigide e pterigopalatina. Esta ltima poro ser descrita em outro estudo sobre microanatomia cirrgica da fossa pterigopalatina que desenvolvemos recentemente. As subdivises da artria maxilar so dadas em relao ao msculo pterigideo lateral. No sentido lateral para medial, a primeira poro situa-se lateralmente, a segunda ao mesmo nvel e a terceira medialmente ao msculo. Em nossas disseces a artria maxilar esteve lateral s artrias bucal e lingual e ao nervo alveolar inferior em todos os espcimens. Os ramos da primeira poro caracterizam-se por penetrarem os formens da base do crnio. Este segmento da artria maxilar passa entre o cndilo da mandbula e o ligamento esfenomandibular, correndo adjacente ao nervo auriculotemporal. Seus ramos so os seguintes. A artria auricular profunda, que est intimamente relacionada parede do meato acstico externo. A artria timpnica anterior, que corre paralela ao nervo corda do tmpano e adentra a fissura petrotimpnica. A artria menngea mdia (AMM) o primeiro ramo da artria maxilar que corre superficial ao msculo pterigide lateral. A AMM pode ser originada em um tronco comum com a artria alveolar inferior, mas no observamos este padro em nossas disseces. Ela ascende para adentrar o forame espinhoso. A artria menngea acessria pode ter sua origem na artria menngea media e ascende adjacente aos msculos tensor e elevador do vu palatino para alcanar o forame oval. A artria mandibular entra no forame mandibular na superfcie medial da mandbula para suprir a mandbula e os dentes da arcada inferior. A segunda poro da artria maxilar situou-se superficialmente ao msculo pterigide lateral em todos os espcimes. Os ramos anterior e posterior da artria temporal profunda suprem o msculo temporal. A artria massetrica corre dentro da incisura mandibular para alcanar o msculo masster. A artria pterigide varivel em nmero e supre o msculo pterigide. A artria bucal corre paralelamente ao ramo bucal do nervo mandibular e supre a pele e a mucosa acima do msculo bucinador (figuras 2 a 5).
Figure 5. Viso lateral da FIT. O zigoma e parte da mandbula foram removidos. 1, artria facial; 2, msculo bucinador; 3, artria alveolar posterior superior; 4, artria esfenopalatina; 5, artrias temporais profundas anterior e posterior; 6, msculo pterigide lateral (cabea superior); 7, artria maxilary; 8, msculo pterigide medial (cabea inferior); 9, nervo bucal; 10, artria bucal; 11, processo estilide; 12, msculo perigide medial; 13, nervo lingual; 14, nervo alveolar inferior; 15, artria cartida externa; 16, artria auricular posterior; 17, ventre posterior do msculo digstrico; 18, ngulo da mandbula; 19, processo condilar.

Figura 4. Viso lateral da face esquerda com disseco dos planos mais profundos. O msculo masseter foi removido. Observa-se a insero do tendo do msculo temporal no processo coronide da mandbula. 1, msculo mentalis; 2, depressor labii inferioris; 3, depressor anguli oris; 4, fibras d omsculo platisma; 5, msculo orbicularis oris; 6, msculo risorius; 7, msculo zigomtico maior; 8, artria facial; 9, ngulo da mandbula; 10, veia retromandibular; 11, processo coronoide; 12, processo condilar; 13, tendo do temporal inserindo-se no processo coronide; 14, Zigoma; 15, artria temporal superficial; 16, gordura peribucal.

RELAES VENOSAS O plexo venoso pterigide tem uma parte superficial entre o msculo temporal e o msculo pterigide lateral e uma parte profunda entre os msculos pterigides. Ns observamos a parte profunda mais desenvolvida, principalmente na superfcie medial do msculo pterigide lateral, ao redor da sua cabea superior. Esta recebe a drenagem venosa da rbita e reas

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adjacentes da FIT e tem comunicao com o seio cavernoso pelo forame emissrio esfenoidal, forame oval e lcero e com a veia facial atravs da veia facial profunda. A veia maxilar corre paralelamente primeira parte da artria maxilar e une-se, dentro da glndula partida, com a veia temporal superficial para formar a veia retromandibular (figuras 2 a 5). RELAES NERVOSAS Na FIT encontram-se o gnglio ptico, o nervo corda do tmpano e as principais divises do ramo mandibular do nervo trigmeo. O nervo mandibular um nervo misto que emerge da base de crnio pelo forame oval e corre entre o msculo tensor do vu palatino e o msculo pterigide lateral. A seguir dividese em dois ramos: anterior e posterior. Antes de subdividir-se, o nervo mandibular d origem a um ramo menngeo que penetra a base do crnio atravs do forame espinhoso para inervar a dura-mter da fossa mdia. Alm deste nervo, origina tambm um ramo para o msculo pterigide medial. O tronco anterior d origem ao nervo bucal, que d sensibilidade a membrana mucosa e pele relacionadas poro anterior do msculo bucinador. Os outros trs ramos so motores. O nervo para o masster inerva o msculo masseter, percorrendo um trajeto entre o tendo do msculo temporal e o msculo pterigide lateral. O nervo temporal profundo formado por dois ou trs ramos que inervam o msculo temporal, sendo que o ramo anterior surge do nervo bucal. O nervo para o pterigide lateral tambm pode ter sua origem no nervo bucal. O tronco posterior carrega principalmente fibras sensitivas. A primeira ramificao o nervo auriculotemporal, que passa entre o msculo pterigide lateral e o msculo tensor do vu palatino e entre o ligamento esfenomandibular e o colo da mandbula. Este nervo subdivide-se em dois ramos que envolvem a artria menngea mdia, continuando-se aps como um ramo nico. Comunica-se com o nervo facial e o gnglio tico e inerva o tragus, a orelha e a parte posterior da regio temporal. O nervo lingual est unido pelo nervo corda do tmpano ao ramo do nervo facial e corre inferiormente prximo superfcie medial do ramo mandibular, passando medialmente ao msculo milohiideo para ir inervar os dois teros anteriores da lngua e o assoalho da boca. O nervo alveolar inferior desloca-se inferiormente para entrar no canal mandibular com a artria alveolar inferior e veias relacionadas. O gnglio ptico um gnglio parassimptico, inferior ao forame oval e relacionado fisiologicamente com o nervo glossofarngeo e anatomicamente com o nervo mandibular. Ele separado da tuba faringotimpnica pelo msculo tensor do vu palatino e est adiante da artria menngea mdia. O nervo petroso menor passa atravs do forame oval levando fibras (prganglionares) do nervo glossofarngeo que se originam no n-

cleo salivatrio inferior e se unem ao gnglio tico, onde fazem sinapses com fibras ps-ganglionares que seguem pelo nervo auriculotemporal, indo para a glndula partida. As fibras simpticas suprem os vasos sanguneos da glndula partida atravs do nervo auriculotemporal. Elas so oriundas do plexo da artria menngea mdia e passam por dentro do gnglio ptico sem fazer sinapse neste. Estas fibras so oriundas do gnglio simptico cervical superior. Algumas fibras passam atravs do gnglio ptico sem fazer sinapse, como os ramos motores para o tensor do vu palatino e um ramo que conecta o nervo corda do tmpano. O nervo corda do tmpano composto por fibras sensitivas que inervam os dois teros anteriores da lngua e fibras parassimpticas pr-ganglionares eferentes para o gnglio submandibular. Ele entra na FIT passando pela fissura petrotimpnica, cruza pstero-lateralmente o tensor do vu palatino e une-se ao nervo lingual (figuras 2 a 5). RELAES LIGAMENTARES Existem trs ligamentos que devem ser reconhecidos: estilomandibular, esfenomandibular e pterigoespinhoso. O ligamento estilomandibular une o processo estilide ao ngulo da mandbula, sendo uma parte espessa da fscia parotidea. O ligamento esfenomandibular um forte ligamento que suspende a mandbula e desce prximo da espinha do osso esfenide para a lngula da mandbula. O ligamento pterigoespinhoso desce da espinha do osso esfenide para a borda posterior da lmina pterigide lateral. Algumas vezes substitudo por fibras de msculo e s vezes ossificado, criando um verdadeiro forame por onde passam fibras do nervo mandibular.

ABORDAGENS CIRRGICAS
Visando adquirir uma viso tridimensional e sob diferentes ngulos de estudo da FIT, foram realizadas cinco diferentes abordagens para atingir esta regio: trs abordagens laterais que usam diferentes incises em relao orelha ou diferentes deslocamentos do msculo temporal, uma abordagem anterior e uma abordagem atravs da fossa mdia. Na abordagem combinada para a fossa infratemporal e fossa posterior, que uma variao da abordagem de Fisch, a inciso retroauricular. A inciso da abordagem pr-auricular subtemporal para a fossa infratemporal pr-auricular e o msculo temporal deslocado inferiormente. Na abordagem zigomtica a inciso pr-auricular e o msculo deslocado superiormente. A maxilotomia transantral lateral uma abordagem anterior mais conservadora para a FIT e fossa pterigopalatina. A abordagem pela fossa

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mdia uma abordagem utilizada para ressecar tumores localizados na fossa mdia que invadem a FIT. ABORDAGEM COMBINADA PARA FOSSA INFRATEMPORAL E FOSSA POSTERIOR1 A cabea foi fixada no Mayfield e rotada para o lado contralateral ao lado a ser abordado. Uma inciso em forma de C foi realizada tendo incio logo adiante do tragus e circundando a orelha em toda a sua extenso, dirigindo-se inferiormente ao longo da borda anterior do msculo esternoclidomastoideo at o nvel da cartilagem cricide. A orelha externa foi seccionada, sendo a pele do meato separada de seu tecido cartilaginoso, evertida e fechada como um fundo de saco, de acordo com a descrio de Fisch6,7,8. O msculo esternocleidomastideo foi dissecado lateralmente do processo mastide. As seguintes estruturas foram identificadas e dissecadas: artria cartida comum (ACC), artria cartida interna (ACI), artria cartida externa (ACE), vei jugular interna (VJI), IX, X, XI nervos cranianos, artrias farngea ascendente, auricular posterior e occipital. A mastide foi drilada para esqueletizar a poro mastide do nervo facial. Os canais semicirculares, os ossculos do ouvido mdio, a membrana timpnca, o nervo corda do tmpanno, o recesso facial, o promontrio, o seio sigmide, o bulbo jugular, o seio petroso superior e o tringulo de Trautman foram identificados. Foi realizada craniotomia da fossa posterior e exposio do seio sigmide. O ventre posterior do msculo digstrico foi seccionado de sua insero e deslocado inferiormente. Identificaram-se os nervos cranianos baixos no forame jugular. Procedeu-se a abertura da dura-mter pr-sigmoidia da fossa posterior com identificao do V ao XII nervos cranianos bem como a artria cerebelar pstero-inferior e artria cerebelar superior (figura 6).

cervical anterior. A seta demonstra o nervo auricular magno C. incio da mastoidectomia. O quadro menor demonstra o final da mastoidectomia com exposio da poro mastoidia do nervo facial, canais semicirculares e ossculos. D. Aspecto final da abordagem com transposio anterior do nervo facial. 1. nervo auricular magno, 2. ventre posterior do msculo digstrico, 3. veia jugular interna (duplicada), 4. nervo glossofarngeo, 5. artria cartida interna, 6. tronco do plexo simptico, 7. nervo acessrio, 8. nervo hipoglosso, 9. nervo vago, 10. msculo oblquo inferior, 11. mastide drilada, 12. nervo facial, 13. canais semicirculares, 14. artria temporal superficial, 15. processo transverso de C1.

ABORDAGEM SUBTEMPORAL PR-AURICULAR PARA A FOSSA INFRATEMPORAL24 Com a cabea rotada 45 graus para o lado contralateral e fixada no Mayfield, inicia-se inciso ao nvel da linha temporal superior, extendendo-se inferiormente em frente ao canal auditivo externo e logo aps acompanhando a borda anterior do msculo esternoclidomastoideo. A pele deslocada anteriormente. O nervo facial identificado e dissecado entre o forame estilomastideo e a glndula partida. Esta ltima estrutura separada da fscia massetrica para facilitar o deslocamento anterior da mandbula sem trao do nervo facial. A seco do zigoma realizada com o cranitomo, podendo ser usada tambm a serra reciprocante. O msculo temporal deslocado inferiormente. Os ligamentos estilomandibular e esfenomandibular so incisados para permitir deslocamento ntero-inferior do cndilo da mandbula. Quando necessrio, o cndilo da mandbula pode ser ressecado5. O prximo passo a Identificao e disseco das estruturas neurovasculares no pescoo. O msculo digstrico dividido e o processo estilide ressecado. A craniotomia pterional executada sendo seu limite pstero-inferior exatamente sobre a fossa glenide. O prximo passo o peeling da fossa mdia com identificao da eminncia arqueada, artria menngea mdia, nervo petroso superficial maior e menor, V3, V2 e V1, este ltimo entrando na fissura orbital superior. A parte da asa maior do osso esfenide no assoalho da fossa mdia drilada adjacente aos formens redondo e oval para expor, respectivamente, V2 entrando na fossa pterigopalatina e V3 entrando na fossa infratemporal. A trompa de Eustquio e o msculo tensor do tmpano so ressecados. A poro intrapetrosa da ACI identificada. Se necessrio, petrosectomia anterior com drilagem do tringulo de Kawase pode ser realizada para expor as pores mdia e superior do clivus (figura 7).

Figura 6. Abordagem combinada para FIT/fossa posterior. A. A inciso cutnea mostrada no quadro menor. O retalho cutneo est deslocado anteriormente e o meato acstico externo foi seccionado e fachado em fundo de saco como descrito por Ugo Fisch (crculo). B. viso das estruturas neurovasculares da regio

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Figura 7. Abordagem pr-auricular subtemporal para a FIT. A. Viso lateral direita aps inciso pr-auricular e deslocamento anterior do retalho cutneo. O parte zigomtica do processo zigomtico foi removida B. msculo temporal deslocado inferiormente C. Exposio da artria meningia mdia e V3 na FIT D. Viso ampliada evidenciando as relaes anatmicas entre a FIT, mastide, suturas cranianas e crebro. O tipo de inciso cutnea est evidenciada no quadro menor. 1. fscia temporoparietalis 2. tendo do msculo temporal, 3. incisura mandibular e artria maxilar, 4. artria temporal superficial, 5. cndilo mandibular, 6. Artria meningia mdia entrando no formen espinhoso, 7. V3, 8. seio sigmide 9. poro mastoidia do nervo facial.

ABORDAGEM ZIGOMTICA2,3 Com a cabea rodada para o lado contralateral ao lado a ser abordado, inicia-se inciso pr-auricular, similar a da abordagem subtemporal pr-auricular para a fossa infratemporal. Disseco inter ou subfascial executada visando preservar o nervo facial. A artria temporal superficial identificada e deve ser preservada. A ACI dissecada no pescoo. O nervo facial identificado entrando na glndula partida. Procede-se a zigomaticotomia com deslocamento inferior do zigoma, mantendoo aderido ao masseter. O prximo passo consiste em desinserir o tendo do msculo temporal do processo coronide dentro da FIT, sendo sua base deslocada superiormente aderida ao msculo temporal, permanecendo o msculo temporal fixado linha temporal superior. A craniotomia temporal realizada. Dependendo da extenso da patologia pode ser realizada uma craniotomia fronto-orbitria (figura 8).

Figura 8. Abordagem zigomtica. A poro inferior das fascias da regio temporal foram removidas para expor as fibras do msculo temporal. A. Inciso pr-auricular e deslocamento anterior do cutneo B. Seco do zigoma. C. masseter e zigoma deslocados inferiormente. D. seco do processo coronide com deslocamento superior deste aderido ao msculo temporal. 1, msculo masseter; 2, fascia temporal profunda; 3, processo coronide 4, artria maxilar; 5, cabea superior do msculo pterigide lateral.

MAXILOTOMIA TRANSANTRAL LATERAL22 A cabea extendida 15 graus e rotada 20 graus contralateral ao lado a ser abordado. Realiza-se inciso transfacial que se extende inferiormente seguindo a prega nasolabial ao nvel do lbio superior. As paredes anterior e lateral da maxila so expostas e ressecadas, estando o limite anterior situado superiormente ao forame infraorbital para permitir que o nervo infraorbital seja deslocado lateralmente para ganhar mais acesso lateral para a FIT. O prximo passo remover a mucosa do seio e perfurar a parede lateral e posterior do seio maxilar, o que permite a disseco e identificao de estruturas da FIT. No incio, so identificadas as fibras do msculo temporal, a artria maxilar e o nervo maxilar (V2), bem como o ramo alveolar inferior. Aps, ambas as cabeas do msculo pterigide lateral so seccionadas medialmente e esses msculos so deslocados lateralmente. A placa pterigide lateral ressecada, permitindo a visualizao da poro medial da FIT e da fossa pterigopalatina. O plexo venoso pterigide visualizado e so identificados V3, forame redondo, artria meningia mdia e forame espinhoso. Os ramos de V3 so identificados. Os msculos do palato so expostos quando a lmina pterigide medial

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drilada. O msculo elevador do vu palatino cursa paralelo e inferior trompa de Eustquio e medial ao msculo tensor do vu palatino (figura 9).

Figure 9. Maxilotomia transantral lateral. A. A parede anterior do seio maxilar removida. O quadro menor mostra a inciso cutnea. B. Remoo da parede posterior do seio maxilar, expondo a FIT C. A artria maxilar deslocada inferiormente para mostrar o processo pterigide lateral, D. Viso global mostrando as relaes anatmicas entre a FIT e a fossa mdia. Todas as paredes do seio maxilar foram removidas 1, nervo infraorbital; 2, parede posterior da maxila; 3, atria maxilar; 4, processo pterigide lateral; 5, cabea superior do msculo pterigide lateral 6, cabea inferior do msuculo pterigide lateral ; 7, cavidade nasal; 8, globo ocular e nervo ptico.

Figura 10. Viso lateral e superior da fossa media e sua comunicao com a ITF. Parte do assoalho da fossa media foi removido para export a FIT. O gnglio trigeminal foi ressecado para expor a poro intrapetrosa da artria cartida interna, bem como o assoalho da fossa anterior para expor a cavidade nasal 1. canais semicirculares; 2, seio petroso superior; 3, face superior do cerebelo 4, veia de Galeno; 5, substantia nigra; 6, VII and VIII nervos cranianos; 7, V nervo craniano; 8, cclea; 9, gnglio geniculado; 10, artria meningia mdia; 11, poro intrapetrosa da artria cartida interna; 12, poro intracavernosa da artria cartida interna; 13, Iporo clinidea da artria cartida interna 14, nervo ptico; 15, rbita; 16, nervo maxilar; 17, cabea superior do msculo pterigide lateral; 18, plexo venoso pterigide (parcial); 19, V3.

DISCUSSO
No h total concordncia em relao aos limites exatos da FIT. Enquanto alguns autores incluem, alm dos msculos temporal e pterigides, os ramos de V3, o plexo venoso pterigide e a artria maxilar, alm dos nervos cranianos baixos, plexo simptico, ACI e VJI, outros no consideram todas estas estruturas como pertencentes FIT10,15. Nossos limites nesse estudo no incluram a fossa jugular e a ACI. Para autores que usam um conceito mais inclusivo a FIT pode ser subdividida pela fscia pterigide superiormente e pelo msculo pterigide medial inferiormente nas regies pterigomandibular e maxilofarngea. Enquanto a primeiro situada anterolateralmente, a segunda encontra-se posterolateralmente15. As abordagens para a FIT so classificadas em anterior (transfacial, transmaxilar, transoral e transpalatal), lateral (transzigomtico e infratemporal lateral), inferior (transmandibular e transcervical) e superior (fossa mdia) Os pioneiros da cirurgia da FIT foram Conley e Barbosa23. Antes de 1960, a FIT era considerada cirurgicamente inacessvel. Barbosa indicou a abordagem para FIT para tumores avanados dentro do seio maxilar. Com o aperfeioamento do conhecimento microanatmico da regio, o manejo por equipe mul-

ABORDAGEM PARA A FIT ATRAVS DA FOSSA MDIAL12 Com a cabea rodada para o lado contralateral ao lado a ser abordado, inicia-se inciso fronto-temporal com extenso inferior pr-auricular, seguindo a baorda anterior do esternoclido at ao nvel da cartilagem cricide. Realiza-se craniotomia crnio-rbito-zigomtica e peeling da fossa mdia. Aps identificar as estruturas anatmicas da fossa mdia, adentra-se a FIT atravs da drilagem entre V2 e V3 (figura 10).

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tidisciplinar e os avanos em neurointensivismo, os tumores situados nessa regio passaram a ter indicao cirrgica mais abrangente, com taxa aceitvel de morbidade. Em 1969, Terez usou uma abordagem craniofacial para tumores invadindo a fossa pterigide, porm esta abordagem no possibilitava resseco tumoral total. Em 1976, House descreveu a abordagem transcoclear para tumores originados medialmente ao canal auditivo14,26. Em 1977 Fisch relatou a abordagem para a FIT posterolateral6,7,8. Fisch foi revolucionrio porque sua inovao permitiu o tratamento de leses envolvendo o osso temporal e a base do crnio. Em 1981 Friedman descreveu uma disseco estilomandibular para tumores na FIT, mas os acidentes vasculares acorreram em 25% dos pacientes15,23. Em 1987, Al-Mefty et al. descreveram a abordagem combinada fossa infratemporal/fossa posterior, que foi uma modificao da abordagem infratemporal popularizada por Fisch1. A abordagem de Al-Mefty permitiu que tumores com larga extenso intracraniana fossem ressecados em um procedimento e no em dois procedimentos separados como preconizava Fisch. Sekhar et al descreveram a abordagem subtemporal-pr-auricular para a fossa infratemporal em 22 pacientes24. Esta abordagem fornece uma exposio ampla, mas os autores enfatizaram que naqueles casos em que o recesso facial e o hipotimpanum so invadidos por tumor, com perda da audio, uma abordagem Tipo A de Fisch necessria. Para leses extensas do clivus pode ser necessria uma combinao com uma abordagem anterior (transbasal ou transetmoidal). Esta abordagem oferece boa exposio no somente para tumores dentro da FIT, mas tambm quando estes se extendem para a rbita, seios maxilar e etmoidal, bem como espaos retro e parafarngeo. Ateno especial deve ser dada para a reconstruo da base do crnio, principalmente naqueles casos nos quais os seios paranasais e nasofaringe so expostos. Hakuba et al (1989) usou a abordagem orbitozigomtica infratemporal em 4 leses vasculares e 10 tumores dentro do SC12. Os autores observaram que essa abordagem fornece exposio para a fossa infratemporal, sendo um acesso oblquo e superior atravs dos tringulos da fossa mdia adjacentes ao seio cavernoso. Al-Mefty e Anand (1990) descreveram a abordagem zigomtica, uma abordagem pr-auricular que desloca o msculo temporal superiormente aps sua desinsero do processo coronide da mandbula2. Esta abordagem fornece uma excelente exposio da FIT e mantm intacta a vascularizao do msculo temporal devido preservao da artria temporal mdia, um ramo da artria temporal superficial, bem como as artrias temporais profundas. Deve-se ressaltar que o msculo temporal suprido tambm pela artrias occipital, supraorbital e supra-

troclear e pelas anastomoses intradiplicas oriundas da artria menngea mdia2. Em nossas disseces foi possvel manter as artrias temporais profundas intactas quando o deslocamento superior do msculo temporal foi o suficiente para a realizao de uma pequena craniotomia temporal baixa, entretanto, se uma craniotomia maior com maior deslocamento superior do msculo for necessria, a artria temporal profunda inexoravelmente ser seccionada. No geral, as abordagens para a FIT que usam uma inciso prauricular no so adequadas para expor a poro mastide do nervo facial e o bulbo da jugular. Quando a leso envolve o osso temporal e invade a FIT uma inciso retroauricular indicada. Como regra geral, tumores localizados anteriormente a poro vertical da artria cartida so melhores removidos por inciso pr-auricular3. Pieper e Al-Mefty20 usaram a abordagem para a fossa mdia com zigomaticotomia para ressecar meningeomas intracranianos com extenso na FIT, evidenciando que esta abordagem alcana tanto a poro intra como a extracraniana do tumor, podendo tambm ser utilizada para os casos em que h extenso da patologia no seio cavernoso, seios paranasais e/ou nasofaringe. Guinto et al11 (1999) descreveram a abordagem zigomticatransmandibular que foi utilizada no tratamento de dez pacientes com grandes tumores localizados na FIT e espao parafarngeo e estudou concomitantemente esta abordagem em dez cadveres. Em trs casos nos quais os espaos pr e retroestilide foram invadidos o processo estilide foi removido. Os autores discutiram que o termo espao mastigatrio antes um conceito fisiolgico que anatmico para a FIT e tambm que a hemorragia profusa ao redor de V3 quando a fossa mdia adentrada deve-se ao maior nmero de veias do plexo pterigide ao redor da cabea superior do msculo pterigide lateral. Nesta abordagem a metade posterior do ramo ascendente da mandbula somente deslocada, preservando a juno da cpsula, o que fornece uma exposio adequada com um mnimo de morbidade11. Sabit et al.22 propuseram um modelo microcirrgico para abordar a FIT via maxilotomia transantral, que pode ser uma via anterior menos invasiva para a regio. Uma inciso nasolabial seguida de uma osteotomia em bloco da parede anterolateral da maxila realizada. Aps remove-se a parede posterior da maxila expondo a FIT entre o ligamento esfenomandibular lateralmente e a fossa pterigopalatina medialmente. Com esta abordagem evita-se o risco de deformidade facial e leso do ramo frontal do nervo facial e infraorbital que pode acorrer nas translocaes faciais bem como a violao das cavidades oral e nasal que pode ocorrer em uma maxilotomia extendida. As complicaes relatadas nas abordagens laterais para FIT tambm podem ser evitadas. Entretanto, essa abordagem

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deve ser limitada para tumores da parte anterolateral da FIT e pode ter complicaes vasculares relativas ao plexo venoso pterigide e a artria maxilar. A maxilotomia transantral pode ser realizada tambm com uma inciso pequena, evitando cicatrizes faciais4,13. Em nosso specimens, devido a formalina e conseqente menor elasticidade tecidual, optamos por inciso transfacial mais ampla e no por inciso sublabial ou trnasfacial econmica. As abordagens transfaciais em geral so indicadas para tumores sinusais e nasofarngeos que invadem a FIT. Mansour et al.19 estudaram as diferentes extenses tumorais originadas de tumores da FIT para reas adjacentes bem como as variaes a adaptaes cirrgicas que necessitaram serem feitas na abordagem pr-auricular para FIT de acordo com as caractersticas de 44 tumores malignos e 21 tumores benignos. No grupo dos tumores malignos, com resultado estatisticamente significativo, foram necessrias osteotomias adicionais (supra-orbital e Le Fort 1) para tumores com extenses mediais e intracranianas, craniotomia subtemporal para tumores com extenso superior, craniotomia com tumores extendendo-se medialmente, superiormente ou para dentro do crnio, parotidectomia e mandibulectomia para tumores com extenso lateral, e maxilectomia para tumores com extenso medial e superior. No grupo de tumores benignos, somente osteotomia zigomtica foi necessria para a maioria dos casos e procedimentos adicionais foram menos necessrios. Neste estudo os autores defenderam a versatilidade da abordagem pr-auricular para a fossa infratemporal. Tumores Volumosos da FIT podem ser tambm abordados com a abordagem de Fisch tipo D combinada com abordagem transmaxilar, evitando assim os riscos de perda da adio e paralisia facial25. A abordagem transmandibular lateral, embora alcane a FIT, limitada para alcanar a base do crnio21. Kassam et al.17 propuseram a abordagem endoscpica endonasal expandida para casos selecionados de tumores da FIT, porm estes devem ser mediais e inferiores s principais estruturas neurovasculares da FIT. O tamanho do tumor, bem como sua vascularizao, fibrose e/ou calcificao no foram contraindicaes ao procedimento endoscpico. O manejo cirrgico do cndilo mandibular nas exposies prauriculares para a FIT um tpico controverso5. O deslocamento anterior da mandbula sem resseco de seu cndilo pode ser uma manobra necessria para ampliar o campo cirrgico na resseco de tumores benignos limitados a poro superior da FIT. Por outro lado, grande nmero de neoplasias malgnas necessitam de resseo do cndilo da mandbula, o que embora possa causar desvio lateral da mandbula e dor no lado contralateral, evita o grave distrbio da articulao tmpro-mandibular (ATM) que pode ocorrer quando somente a inciso da ATM e a retrao inferior do cndilo realizada5. Nestes casos,
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disseco subperiosteal deve ser feita visando evitar leso da artria maxilar adjacente ao cndilo mandibular.

CONCLUSO
A FIT uma complexa regio da base do crnio que afetada principalmente por tumores malignos e benignos. O estudo detalhado da microanatomia da FIT atravs de disseces convencionais bem como atravs de diferentes vias de acesso proporciona ao neurocirurgio um conhecimento fundamental para abordar afeces nesta regio.

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CORRESPONDNCIA
Gustavo Rassier Isolan Rua Ramiro Barcelos, 2171/31 CEP 90035-007 Porto Alegre, RS, Brasil Endereo Eletrnico: gisolan@yahoo.com.br
Destaque desta edio

Professor Jos Ribeiro Portugal (25.07.1901 19.07.1992)

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