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UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA ACADEMICO PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA

TEMA:

Ajuste oclusal en prtesis parcial removible

DOCENTE: Dr. ROSAS INTEGRANTE:

Pamela Valdivia Acuri Leydi Antay Checcori Dayanne Yauri Carpio

CUSCO PERU 2011

AJUSTE OCLUSAL EN PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE

El ajuste oclusal es una tcnica mediante la cual se modifican de manera precisa las superficies oclusales de los dientes para mejorar el patrn de contacto general. Se elimina selectivamente parte de la estructura dentaria hasta que el diente cuya forma se modifica contacte de manera que satisfaga los objetivos del tratamiento. Dado que esta tcnica es irreversible y comporta la eliminacin de estructura dentaria, su utilidad es limitada. As pues deben existir unas indicaciones adecuadas antes de contemplar su utilizacin.

INDICACIONES

Una tcnica de ajuste oclusal puede utilizarse para: 1) Facilitar el tratamiento de determinados trastornos tmporomandibulares (TTM) 2) Complementar el tratamiento asociado con modificaciones oclusales importantes. FACILITAR EL TRATAMIENTO TEMPOROMANDIBULARES DE DETERMINADOS TRANSTORNOS

El ajuste oclusal est indicado cuando existen pruebas suficientes de que una modificacin permanente del estado oclusal reducir o eliminar los sntomas asociados con un TTM concreto. Esta pruebas no pueden basarse en la gravedad de la mal oclusin. El ajuste oclusal est indicado cuando 1) El aparato oclusal a suprimido los sntomas del TTM 2) Se confirma que el contacto oclusal o la posicin mandibular son las caractersticas del aparato que influye en la sintomatologa. Cuando se dan estas condiciones es muy probable que el trastorno se resuelva si se introducen en la denticin las condiciones oclusales creadas por el aparato. Entonces existir una razn para la confianza y se podra continuar con el ajuste oclusal.

COMPLEMENTAR EL TRATAMIENTO ASOCIADO CON MODIFICACIONES OCLUSALES IMPORTANTES

la razn ms frecuente para considerar la posibilidad del ajuste oclusal en un paciente s como parte de un plan de tratamiento que induzca un cambio importante en las condiciones oclusales existentes. Este tratamiento no tienen por qu asociarse a un TTM, sino que puede tratarse simplemente de una restauracin o reorganizacin del estado oclusal. Cuando se planifican modificaciones oclusales importantes, deben establecerse unos objetivos teraputicos que proporciones un estado oclusal ptimo, una vez completado el tratamiento. Si se necesitan intervenciones amplias con coronas y prostodoncia fija, est indicado un ajuste oclusal antes de iniciar el tratamiento, con el fin de establecer una posicin mandibular funcional estable en la que se pueden preparar las restauraciones. En resumen, el ajuste oclusal se utiliza para mejorar el estado oclusal cuando existen indicios suficientes de que esta modificacin eliminar un TTM. Si no hay alteraciones funcionales, solo est indicado cuando existe una necesidad ya establecida de un tratamiento oclusal importante. En la actualidad no hay prueba alguna de que el ajuste oclusal profilctico sea beneficioso para el paciente.

PREDICCION DE LOS RESULTADOS DEL AJUSTE OCLUSAL

El clnico debe recordar que aunque est indicada una modificacin del estado oclusal, el ajuste oclusal puede no ser el tratamiento de eleccin. El ajuste oclusal slo es apropiado cuando las alteraciones de las superficies dentarias son mnimas y todas las correcciones pueden hacerse dentro de la estructura del esmalte. Cuando la mala alineacin de los dientes es lo bastante importante como para que la obtencin de los objetivos teraputicos obligue atravesar el esmalte, el ajuste oclusal debe acompaarse de las tcnicas de restauracin adecuadas. La exposicin de la dentina plantea problemas (aumento de la sensibilidad, propensin a caries y desgaste) y no debe dejarse, pues, sin tratamiento. Es extraordinariamente importante predecir con exactitud el resultado del tratamiento. Tanto el clnico como el paciente deben conocer y aceptar por

adelantado los resultados del ajuste oclusal. La aceptacin del paciente y la buena relacin con el mismo no se refuerzan cuando, una vez completada la intervencin, son necesarias coronas adicionales para restaurar las piezas dentarias y se aade esta tcnica al plan de tratamiento. El xito en la obtencin de los objetivos teraputicos utilizando una tcnica de ajuste oclusal solo viene dado por el grado de mala alineacin de los dientes. Dado que es necesario trabajar dentro de los lmites del esmalte. Slo pueden hacerse correcciones mnimas. La regla de los tercios es til para predecir el xito del ajuste oclusal. Se basa en la discrepancia del arco buco lingual cuando los cndilos se encuentran en una posicin musculo esqueltica estable (ME).

CONSIDERACIONES IMPORTANTES EN EL AJUSTE OCLUSAL

Una vez determinado que existen indicaciones adecuadas para un ajuste oclusal, y tras haber previsto apropiadamente los resultados del tratamiento, puede iniciarse la intervencin al paciente. En algunos casos, el xito o el fracaso del tratamiento dependern de la aceptacin y colaboracin del paciente. Se le debe explicar que hay reas muy pequeas de los dientes que interfieren en el funcionamiento normal de la mandbula y que el objetivo es eliminarlas para poder restablecer la funcin normal. El paciente debe saber que, aunque esta intervencin pueda requerir cierto tiempo, los cambios son muy leves y a menudo difcil de visualizar en el espejo deben comentarse las posibles preguntas relativas a la intervencin y debe darse una explicacin antes de iniciarla. Deben describirse plenamente los resultados del tratamiento, en especial si se necesitan tcnicas de restauracin. Desde un punto de vista tcnico, el ajuste oclusal puede ser una tcnica difcil y laboriosa. No debe iniciarse de manera reflexiva o sin un conocimiento completo de los objetivos teraputicos. Un ajuste oclusal bien realizado facilitar la funcin del sistema masticatorio. En cambio, un ajuste oclusal mal realizado puede crear de hecho problemas en la funcin masticatoria y acentuar incluso interferencias oclusales que hayan pasado desapercibidas por la accin del sistema neuromuscular (creando lo que se ha denominado un conocimiento oclusal positivo). Ello puede dar lugar a problemas funcionales. Un ajuste oclusal bien aplicado no da lugar a un conocimiento oclusal positivo. Esta situacin aparece, en cambio, generalmente en pacientes con un alto grado de estrs emocional u otros problemas emocionales. La mejor forma de evitarlo es:

1) Asegurarse de que existen indicaciones adecuadas para el ajuste oclusal (el estrs emocional no es u factor importante) 2) Realizar la intervencin de manera cuidadosa y precisa.

La eficacia de un ajuste oclusal puede verse muy influida por la habilidad del operador en el tratamiento del paciente. Dado que la intervencin para alcanzar los objetivos teraputicos. Asi pues, las condiciones existentes durante la intervencin deben fomentar la relajacin del paciente. El ajuste oclusal se realiza en un ambiente silencioso y tranquilo. El paciente se coloca reclinado en el silln y es abordado de manera suave, amable y compresiva. Se le refuerza positivamente cuando consigue relajarse y facilitar la tarea del operador. Los objetivos del tratamiento oclusal con ajuste oclusal son los siguientes: 1. Con los cndilos en posicin ME (es decir en RC)y los discos articulares adecuadamente interpuestos, todos los dientes posteriores posibles deben presentar un contacto uniforme y simultaneo entra las puntas de las cspides cntricas y las superficies planas opuestas. 2. Cuando se desplaza la mandbula lateralmente, los contactos de laterotrusin de los dientes anteriores desocluyen los dientes posteriores. 3. Cuando se protruye la mandbula, los contactos de los dientes anteriores desocluyen los dientes posteriores. 4. En la posicin preparatoria para comer los dientes posteriores contactan con mayor fuerza que los anteriores.

DESARROLLLO DE UNA POSICIN CNTRICA ACEPTABLE

DE

CONTACTO

DE

RELACIN

El objetivo de este paso es crear unos contactos dentarios deseables cuando los cndilos se encuentran en su posicin ME (es decir RC). En muchos pacientes existe un estado oclusal inestable en la RC que crea un deslizamiento a una PIC ms estable. Un objetivo importante del ajuste oclusal es desarrollar una posicin de contacto de intercuspidacin estable cuando los cndilos se encuentran en la posicin de RC. El deslizamiento en RC puede clasificarse como anterosuperior, anterosuperior derecho y anterosuperior izquierdo. Cada uno de ellos es producido por unas vertientes opuestas concretas. Un conocimiento bsico de las mismas hace que el establecimiento de una posicin de RC aceptable sea mucho ms sencillo.

1. DESLIZAMIENTO ANTEROSUPERIOR El deslizamiento de la RC a la intercuspidacin mxima puede seguir un trayecto recto hacia delante y hacia arriba en el plano sagital. Se debe a un contacto entre las vertientes distales de las cspides mandibulares. 2. DESLIZAMIENTO ANTEROSUPERIOR Y DERECHO El deslizamiento de la RC puede ser anterosuperior con un componente lateral hacia la derecha (es decir, desplazamiento hacia la derecha). Cuando existe un componente lateral, se debe a las vertientes internas y externas de los dientes posteriores. Cuando los contactos antagonistas del lado derecho de las arcadas producen un deslizamiento lateral derecho, se debe al choque de las vertientes internas de las cspides linguales maxilares con las vertientes internas de las cspides bucales mandibulares. Dado que estas son tambin las localizaciones de los contactos de mediotrusin, a veces se denominan interferencias mediotrusivas de RC. Cuando un deslizamiento lateral derecho se produce por contactos dentarios en el lado izquierdo del arco, puede haber dos superficies de contacto responsables del mismo: 1) Las vertientes internas de las cspides bucales maxilares en contacto con las vertientes externas de las cspides bucales mandibulares. 2) Las vertientes externas de las cspides linguales maxilares con las vertientes internas delas cspides linguales mandibulares. 3) Dado que tales vertientes son tambin las reas de los contactos de laterotrusin, a veces se denominan interferencias laterotrusivas de RC.

3. DEZLIZAMIENTO ANTEROSUPERIOR E IZQUIERDO El deslizamiento de la RC puede ser anterosuperior con un componente lateral izquierdo. Cuando existe una desviacin lateral izquierda, las vertientes antagonistas que la crean la desviacin lateral derecha, pero en los dientes del otro lado.

OBTENCION DE LA POSICIN DE CONTACTO EN RELACION CENTRICA Se localiza RC bimanualmente. Se juntan suavemente los dientes y el paciente identifica el diente en el que nota el primer contacto. Se abre entonces la boca y se secan meticulosamente los dientes con una jeringa de aire o con algodn. Se coloca un papel (o cinta) de articulacin, sostenido con unas pinzas, en el lado en el que se ha identificado el primer contacto. Se vuelve a guiar la mandbula a la RC y se establece el contacto dentario, golpeando levemente en el papel. Se localiza las reas de contacto para los dientes maxilares y mandibulares.

RELACIN CNTRICA Relacin Cntrica es un concepto ampliamente estudiado en Oclusin, una rama de la Odontologa, con el cual se pretende explicar la relacin fisiolgica que se debe establecer entre el maxilar inferior y el hueso temporal, para estudiar los movimientos mandibulares y las articulaciones tmporomandibulares. Es una posicin mandibular, en que las referencias son los cndilos mandibulares. El concepto de relacin cntrica surge en el campo de la oclusin por la necesidad de tener un patrn oro, un ideal que perseguir en el momento de realizar los tratamientos, sobre todo en aquellos casos donde se carece de referencia oclusal, hecho que obliga a partir de una posicin determinada por las articulaciones.

En torno a su significado exacto actualmente no existe consenso. Algunos autores la definen como: a) La posicin mandibular en que los cndilos se encuentran lo ms superior, posterior y medial posible, con respecto a la cavidad glenoidea del hueso temporal, con el disco articular interpuesto. b) La posicin mandibular en que los cndilos mandibulares se encuentran lo ms superior, anterior y medial posible, con respecto a la vertiente posterior de la eminencia articular del hueso temporal, con el disco articular interpuesto. c) Es la posicin ms retrusiva y funcional. d) posicin condilea ms alta desde la cual puede darse un movimiento de eje de bisagra (movimiento de rotacin pura)

PRINCIPIOS EN OCLUSIN Causas de su descuido: Teoras y conceptos contradictorios. Falta de crtica en la enseanza. Definicin (segn diccionario mdico) Es el acto de cierre o el estado de cierre. Se llega a oclusin en masticacin y deglucin, tambin en hbitos para funcionales.

La mandbula es un hueso unido al crneo por ligamentos y est suspendido por un cabestrillo muscular. El sistema est hecho para que sea estable, por tripoidismo (es lo ms estable, una mesa de 4 patas puede estar coja), formado por las articulaciones a nivel posterior y por las arcadas a nivel anterior.

Componentes:

ATMs. Arcos dentarios. Msculos.

MSCULOS Son msculos fuertes. Cuando ambos arcos entran en contacto en relacin cntrica, se encuentran en su longitud ideal con ganancia biomecnica y sin dolor. ATM Su ubicacin ideal est determinada por los msculos. El masetero y el pterigoideo medial ejercen fuerza superior y anterior. El pterigoideo lateral ejerce fuerza anterior. El temporal ejerce fuerza superior. Al sumar estos vectores de fuerza, la resultante es superoanterior. Por tanto, la posicin articular ptima es con los cndilos en posicin superoanterior, en las fosas articulares y cuando se

apoyan contra las pendientes posteriores de las eminencias articulares, con los discos articulares interpuestos. Palanca (arcos dentarios) Es una pieza rgida que rota alrededor de un eje (fulcrum). Existen 3 tipos:
1. se logra la mayor fuerza. Ejemplo: tijeras.

Trabajo Fulcro

2. Ej: carretilla. Esfuerzo

3. Ej: biceps.

Cuando la mandbula est en posicin estable, las ATMs funcionan como fulcro. La fuerza est detrs de los arcos, por lo que se tratara de una palanca clse 3. De esta manera se protegen los dientes, ya que la fuerza se va perdiendo hacia delante y a nivel posterior es mxima (por eso las piezas anteriores son las ltimas que se pierden). En lateralidad ocurre lo mismo, mientras ms cerca se est del msculo, mayor es la fuerza, y al otro lado es menor. Los contactos deben ser uniformes, bilaterales y simultneos, y ms posteriores que anteriores, lo que se logra con una palanca clase 3. Si hay un contacto prematuro, la mandbula desciende y el fulcro cambia. La palanca se convierte en clase 1. Adems los msculos tratan de que la articulacin vuelva a su lugar. En lateralidad, si hay un contacto prematuro en el lado de balance, se pasa de clase 3 a 2 y funcionan los msculos del lado contrario. Las piezas dentarias no estn hechas para soportar fuerzas laterales. Lo ideal es que sean axiales al eje de las piezas. Pero las piezas anteriores no solo reciben fuerzas axiales. Esto se logra con: Tripodismo: al tener 3 esferas y otra encima, hay 3 puntos de apoyo. Relacin de contacto de punto a superficie: punta de la cspide con superficie antagonista. Si el sostn en buenas condiciones, la fuerza se transmite a la raz y al hueso. Si el periodonto est en mal estado o se ejerce mucha fuerza, hay problemas.

Anlisis biomecnico Posteriores Fuerzas resultantes axiales Mayor superficie oclusal Mayor rea periodontal

Anteriores Fuerzas resultantes laterales. Disposicin anatmica desventajosa Mayor cantidad de mecanorreceptores.

Al hacer movimientos excntricos, no deben haber contactos posteriores, lo que depende de la inclinacin palatina de las piezas (y de la eminencia).

OCLUSIN BALANCEADA BILATERAL Inicialmente las prtesis consistan en bases de vulcanita y dientes de baquelita o los mismos dientes del paciente. El problema era estabilizarlas, para lo cual se usaba un resorte que las separaba. La primera escuela se llam Oclusin balanceada bilateral. Naci para balancear las prtesis, para lo cual disearon prtesis donde siempre haya contacto a ambos lados y en la zona posterior y anterior. Por eso al lado de no trabajo se le llam lado de balance. Con eso se evita que al morder por un lado, se desprenda el otro, problema que se presentaba antes. Esta escuela mejora los articuladores. Como no haba relacin dentaria porque las prtesis eran completas, se pens que la posicin mandibular ms estable era la retruida, lo que hoy se conoce como posicin retruida ligamentosa. Todava se usa en algunas escuelas de prtesis. En lateralidad hay contacto de todos los dientes en el lado de trabajo y en el de no trabajo. En protrusin hay contacto de todos los dientes anteriores y posteriores. Posicin mandibular ptima: retruida ligamentosa. PMI: contacto de todos los dientes. Excntricas: contacto de todos los dientes. Posteriormente aparecieron tcnicas que permitan cambiar la oclusin del paciente, por ortodoncia, prtesis fijas y operatorias. Al aplicar este concepto balanceado a las denticiones naturales descubrieron:

Desgaste vrtices cuspdeos. Facetas en vertientes convexas Perdida del cierra habitual. Alteraciones articulares. Por su parte los pacientes relataban: Dificultad para masticar. Apretamiento y rechinamiento Cierre inconfortable. Fatiga y dolor difuso. MOVIMIENTOS DE LA MANDIBULA

Los movimientos mandibulares son : apertura, cierre, lateralidad, protrusin y retrusin. 1 - Eje de bisagra: La mandbula es un hueso mvil con la posibilidad de mltiples posiciones en el espacio. De lo expuesto surge que tendr tantos ejes para rotar, como posiciones. Sin embargo de toda esta gran cantidad de ejes slo es de real importancia clnica la determinacin del eje de rotacin terminal (eje de bisagra) o sea el eje transversal que pasa por ambos cndilos y sobre el cual rotar la mandbula cuando se encuentra en posicin retrusiva. Cada cndilo tiene un centro de rotacin que no necesariamente es el centro anatmico del mismo. La unin de estos centros forman el eje de bisagra. 2 - Apertura y cierre: Partiendo de la posicin de contacto retrusivo y produciendo una apertura mandibular, el movimiento puede ser dividido en dos componentes: 1) cuando los cndilos estn en 45 rotacin (eje de bisagra) hasta que los incisivos inferiores se separen de los superiores aproximadamente unos 25 milmetros y 2) cuando los cndilos comienzan la translacin. 3- Protrusin: Es el movimiento de la mandbula desde la posicin intercuspdea hacia delante. Lo que nos interesa en trminos de la oclusin funcional, es el recorrido protrusivo desde la posicin de mxima intercuspidacin hasta la posicin de contacto dentario borde a borde interincisiva. La posicin de borde aborde incisal se utiliza para cortar ciertos alimentos los que luego son transferidos al sector posterior para su trituracin. Por lo tanto es necesario que durante esta posicin exista armona con las piezas posteriores las cuales no deben contactar para no interferir con la funcin incisiva. Cualquier contacto dentario que ocurra durante este movimiento se lo denomina contacto

dentario protrusivo. 4. Movimiento de lateralidad: La mandbula tiene la posibilidad de desarrollar movimientos laterales (derechas e izquierda). durante el movimiento lateral, el lado hacia donde se dirige la mandbula se denomina lado de trabajo (laterotrusin), o sea el lado que se aleja del plano medio sagital. El lado opuesto se denomina lado de no trabajo (mediotrusin), o sea el lado que se aproxima a la lnea media. Cuando la mandbula realiza este movimiento hacia el lado derecho, el cndilo izquierdo (cndilo del lado de no trabajo u orbitante) se traslada hacia delante, abajo y adentro. El cndilo contralateral es el del lado de trabajo o pivotante dado que, tericamente, la mandbula estara rotando sobre l. Aunque lo cierto es que realiza un ligero desplazamiento hacia fuera y no una rotacin pura. Los contactos dentarios que ocurran durante este movimiento, tomarn los nombres de contactos dentarios en el lado de trabajo y no trabajo respectivamente. Los movimientos mandibulares se realizan a expensa de la A.T.M., y controlados por el Sistema Neuromuscular.

Rotacin mandibular: Es el que realiza la mandbula sobre el eje terminal de bisagra. Rotacin condilar. Es lo que realiza el cndilo de trabajo en un movimiento de lateralidad, sobre su eje vertical. Cada cndilo de trabajo realiza una relativa rotacin. Traslacin condilar: (a expensa del espacio supra discal) Es el deslizamiento del cndilo siguiendo la direccin de los movimientos:

Protrusivo: Hacia delante y abajo (ambos cndilos) De lateralidad: Cndilo de balance: hacia adelante adentro y abajo. Retrusivo: hacia atrs y abajo (ambos cndilos Transtrusin: movimiento mandibular lateral.(todo el cuerpo mandibular) Laterotrusin: Es el lado de trabajo en un movimiento de lateralidad, alejndose de la lnea media) Mediotrusin: Es el lado de no trabajo o balance en un movimiento de lateralidad, que se acerca a la lnea media. Surcos:

De trabajo: dcese del surco vestibular de los molares superiores y linguales inferiores y por donde transita la cspide fundamental antagonista que asienta en fosa central, en el movimiento de lateralidad. En el maxilar superior es hacia vestibular y a lingual en el inferior. De balance: trayectoria de dicha cspide cuando se realiza el movimiento de balance. En el maxilar superior es hacia palatino y en la mandbula es hacia vestibular. De protrusin trazado de la cspide fundamental en el movimiento Protrusivo. En el maxilar superior hacia mesial y en el inferior hacia distal. De retrusin trazado de la cspide fundamental en el movimiento Retrusivo. En el maxilar superior hacia distal y en el inferior hacia mesial.

POSICIN POSTURAL MANDIBULAR Es la posicin bsica desde la cual se inician y donde terminan todos los movimientos mandibulares funcionales. La Posicin postural mandibular tambin se denominada posicin de reposo, pero se registra en ella actividad tnica en los msculos elevadores para contrarrestar la fuerza gravitacional. A medida que aumenta la separacin entre los dientes disminuye la actividad electromiogrfica.

Dimensin vertical Es un concepto clnico. Se refiere a la altura del 1/3 inferior de la cara o altura facial anterior o altura entre 2 puntos, uno ubicado en el tercio medio y otro en el tercio inferior. (Se distinguen 3 alturas: triquion-nasion, nasion-subnasion y subnasion-mentn). Indica la altura o longitud del segmento inferior de la cara. Existen tantas como posiciones mandibulares hay en el plano vertical. La dimensin vertical determina alteraciones musculares (cambia la longitud ptima del msculo) y articulares. Dimensin vertical oclusal Altura del segmento inferior de la cara cuando la mandbula est en posicin intercuspal; se establece cuando la mandbula asciende desde el PPM a PMI. Dimensin vertical postural

Altura del segmento inferior de la cara cuando la mandbula est en su posicin postural habitual, con un leve contacto entre los labios y espacio entre los dientes (espacio libre interoclusal o espacio de inoclusin fisiolgica). Corresponde a un espacio de 1-3 mm. Este rango est dado por la relacin mandbula con el maxilar: mientras ms retruida se encuentre la mandbula, los valores son mayores y viceversa. Este punto se determina marcando la proyeccin del borde incisal de los incisivos superiores sobre vestibular de los inferiores. Hecha esta marca se le pide al paciente que pronuncie palabras con muchas s, marcando nuevamente esta posicin. Dimensin vertical de reposo mandibular Cercana a la verdadera longitud de reposo de los msculos elevadores, en la que se registra una mnima actividad electromiografa.

La Posicin postural mandibular est determinada y controlada por: 1. Mecanismos de control pasivo o no nervioso Propiedades viscoelsticas de los msculos, dada por el tejido conectivo. Espacio de Donders: espacio virtual que se genera en relacin con el paladar duro por detrs del sello labial y hasta el sello entre el dorso de la lengua y el paladar blando; este espacio genera una presin negativa capaz de generar una fuerza de hasta 300 gr, es como una ventosa. Fuerza gravitacional en relacin con las posiciones corporales. 2. Mecanismos de controles activos o nerviosos: 2.1. Mecanismos nerviosos sensoriales o perifricos: Mecanismo propioceptivo muscular y husos neuromusculares, receptores de longitud; hay reflejo miottico o de estiramiento. Mecanismos propioceptores articulares, hay tipo 1, 2 y 3. Hay algunos que informan durante toda la trayectoria, otros en algunos momentos determinados. Mecanismo propioceptor periodontal y mucosal: influyen en la posicin postural() y oclusal.

2.2. Mecanismos nerviosos cerebrales o centrales: la funcin muscular.

Sistema lmbico: mecanismo o sistema que transforma las emociones en movimiento. reas visuales cerebrales: la actividad electromiogrfica es distinta con los ojos abiertos y cerrados.

ESPACIOS CON EXTENCIN DISTAL. Sin soporte dentario en cada extremo edntulo, la prtesis parcial removible y la implantosoportada son las ms principales opciones (en algunos pacientes con prtesis completa en la arcada opuesta se podra construir una prtesis fija con pilares dobles y una extensin distal). Obviamente, si las limitaciones anatmicas impiden la colocacin de un implante y no se pueden corregir quirrgicamente, la nica opcin es la prtesis parcial removible (o no colocar nada).los procedimientos quirrgicos actuales permiten corregir la mayora de limitaciones anatmicas; aun as, el tratamiento con implantes no es demasiado frecuente por consideraciones mdicas que incluyen el riesgo inherente a la ciruga, el tiempo requerido y el coste. No obstante, los requisitos necesarios para el mantenimiento a largo plazo de las dos opciones muestran que, con el tiempo, las diferencias econmicas son mnimas, si se tienen en cuenta que el efecto de la reabsorcin contina de la cresta obliga a intervenciones peridicas para mantener la estabilidad, cosa que no ocurre con los implantes.

TRATAMIENTO ENDODNCICO Los pilares de las prtesis parciales removibles soportan diferentes fuerzas segn su clasificacin. Las necesidades de un pilar con extensin distal son diferentes de las de una prtesis dentosoportada, por las fuerzas de torsin que aparecen en las extensiones distales. Po este motivo, el pilar de una extensin distal tratado endodnticamente tiene mas riesgo de complicaciones que otro diente semejante que no intervenga en la funcin de una prtesis parcial removible. Como el soporte dental ayuda a controlar el movimiento de la prtesis, en el tratamiento endodncico se debe valorar el recubrimiento protector de los pilares de sobredentaduras en ls prtesis parciales removibles, especialmente para el control de los movimientos de las bases de extensin distal.

ANLISIS DE LOS FACTORES OCLUSALES Segn el anlisis oclusal de los modelos de estudio montados en un articulador, el profesional debe decidir si es mejor mantener la oclusin actual o intentar mejorarla mediante ajustes oclusales o restauracin de sus superficies oclusales. Es importante recordar que la prtesis parcial removible solamente puede suplemetar la oclusin existente en el momento de construir la prtesis. La fuerza dominante que dicta el patrn oclusal es la armona o disarmona oclusal de los dientes remanentes y su influencia propioceptiva en los movimientos de la mandbula. En el mejor de los casos, los dientes artificiales solamente pueden armonizar con los parmetros funcionales de la articulacin existente. El perfeccionamiento de la oclusin natural se debe conseguir antes de elaborar la prtesis y no despus. El objetivo de la reconstruccin oclusal por el mtodo elegido, debe ser la armona de la denticin restaurada en relacin a las fuerzas naturales ya presentes o establecidas. Una de las primeras decisiones al planificar el tratamiento reconstructor es si la dimensin oclusal vertical existente se acepta o se rechaza, igual que los contactos oclusales en posiciones cntricas y excntricas. Si est indicado el ajuste oclusal, antes de proceder a ningn procedimiento corrector mediante tallado selectivo se debe practicar un minucioso anlisis cuspdeo. Por otra parte, si es preciso efectuar la correccin mediante reconstrucciones, se establecer un esquema previo del mtodo y la secuencia como parte del tratamiento integral. RESTAURACIONES FIJAS Cuando se trata de dientes pilares aislados se puede necesitar la restauracin de espacios modificados con reconstrucciones fijas con preferencia a prtesis parciales removibles. Las ventajas de una posible ferulizacin se deben sopesar con el coste total, recordando que la experiencia indica que en los espacios con dientes en los extremos siempre es mejor una prtesis fija a no ser que el espacio favorezca el diseo de una prtesis parcial sin menoscabar la seguridad de los pilares. Uno de los diseos de prtesis parciales removibles que presenta ms fracasos es el reemplazo de mltiples zonas dentarias con prtesis parciales removibles y pilares aislados junto a una base de extensin distal. Siempre que sea posible, deben prevalecer las consideraciones biomecnicas y el pronstico de los dientes remanentes sobre el factor econmico.

EXTENSIN DE LA PRTESIS Y CANTIDAD DE TEJIDO GINGIVAL QUE SE VA RECUBRIR Lo ideal es que la prtesis parcial removible tenga un diseo lo ms simple posible y que los elementos de la prtesis parcial removible no recubra la encia. Cuando una parte de la PPR recubre la enca hay dos opciones, aliviar la zona o no. La enca no adherida responde bien al alivio de la zona comprimida y no aparece hipertrofiada, lo cual sucede en la enca que est debajo de las barras linguales que no se hipertrofia. Pero tanto la enca marginal como la enca adherida se hipertrofian siempre que se alivia, por lo que en ellas lo ideal ser que exista un contacto ntimo sin presin con la PPR, como sucede en los conectores menores que recubren la superficie lingual de los dientes, o con cualquier otro elemento, como los conectores mayores que cruzan la enca marginal en aquellos casos que son dentososportados. En los casos de extremos libres, cuyos conectores menores cruzan la enca marginal debe dejarse un alivio ligero para evitar que presione la enca y se produzca una inflamacin.

TIPO Y MAGNITUD DE LAS FUERZAS QUE SE TRANSMITEN AL HUESO

En los casos de prtesis dentosoportadas, las nicas fuerzas que reciben los dientes pilares son las fuerzas oclusales de tipo axial, pues las fuerzas transversales generadas en los movimientos de masticacin son neutralizadas por los elementos recprocos y por los que forma parte de la retencin indirecta. En los casos de extremos libres la rotacin de la PPR genera fuerzas torsionales adems de las fuerzas oclusales axiales. La rotacin se produce como consecuencia de intervenir elementos de distintas resiliencia, es decir, la mucosa y los dientes, en pacientes que no efectan rebasados peridicos de las bases. Si se aade a ellos al existencia de la placa bacteriana y una higiene deficiente el resultado ser una potenciacin de los efectos de estas fuerzas de torsin sobre unos dientes pilares con retraccin sea y aumento movilidad. No obstante, los estudios longitudinales demuestran que si la higiene es correcta, el diseo de la PPR ha tenido en cuenta esa rotacin de las bases y el paciente

acude a revisiones peridicas para los rebasados de estas bases, no tienen porque pueden aparecer problemas periodontales derivados de aquellas fuerzas oclusales.

NATURALEZA DE LAS FUERZAS QUE SE TRANSMITIRN AL HUESO

La fuerza mejor tolerada por el hueso es la de traccin desarrollada axialmente sobre el diente y cuya accin sobre el hueso de alrededor de la raz es la traccin por medio de las fibras de sharpey, que unen el diente al hueso. El hueso, en cambio, tolera mal la presin, que es la que desarrolla el paciente con su prtesis removible tanto dentosoportada como mucosoportada, la presin directa, sobre todo si es intensa y continuada, se tolera peor que si es discontnua. Por tanto, sabiendo que la reabsorcin es un proceso inherente al tratamiento se deber, en lo posible, disminuir la rapidez con que se produce y minimizar sus efectos. No obstante la utilizacin, de PPR siempre dar lugar a una reabsorcin progresiva de la cresta alveolar, excepto en los casos de prtesis dentosoportadas cuyo apoyo es slo dentario. Es fundamental el ajuste oclusal correcto para repartir las cargas de forma equitativa eliminando todo tipo de interferencias durante los movimientos de diduccin. Igualmente, las bases se adaptaran correctamente a la mucosa subyacente y se realizaran rebasados siempre que esa adaptacin desaparezca. Se considerara correcta una movilidad de 0.50 mm, y todo lo que sea superior tiene necesidad de un rebasado. En los casos de extremos libres bilaterales inferiores con el paso del tiempo aparece una reabsorcin gingival, la prtesis bascula y la barra lingual se desplaza hacia abajo y adelante presionando y lesionando la enca lingual. En estos casos, se deber rebasar las bases apoyndose firmemente sobre los topes oclusales. Una vez ha fraguado la pasta de impresin se debe empaquetar la prtesis y polimerizar la resina en el laboratorio. Si el paciente no se haba rebasado la prtesis hacia tiempo se debers ajustar la oclusin, pues al descender las bases se habr producido una cierta extrusin de los superiores. No se rebasarn jams estas prtesis con boca cerrada, pues la extrusin de los antagonistas hace q la impresin sea un simple rebasado sin normalizacin del plano oclusal.

BIBLIOGRAFA

Tratamiento de oclusin ay afecciones tmporomandibulares OKENSON Prtesis parcial removible y sobredentadura - Ernest Mallat Desplats, Stphane Mallat McCracken Prtesis Parcial Removible