Un caso ms en clase...

El posicionador gnatolgico
Resumen El posicionador gnatolgico es uno de los distintos casos realizados en el curso de experto en la especialidad de ortodoncia, siendo la finalidad del trabajo que los alumnos lo desarrollen en las mismas condiciones como si fuera en el laboratorio dental. Palabras clave: Posicionador. Gnatologa. Set-up. Elastmero. Summary Gnathologic positioner is one of the different cases showed during the course of expert in orthodontics, the aim is that the students develop t in the same conditions as if they were in the dental laboratory. Key word: Positioner Gnathology. Set-up. Elastomer

INTRODUCCIN
EL posicionador gnatolgico es uno de los distintos casos realizados en el curso de experto en la especialidad de ortodoncia en el centro de enseanza de prtesis dental Juan Badal. La finalidad del trabajo consiste en que los alumnos desarrollen el caso prctico en las mismas condiciones como si fuera en el laboratorio dental, desde el vaciado de las impresiones hasta el acabado del posicionador, bajo la atenta supervisin de los profesores. Una definicin sencilla que puede resumir lo que es un posicionador gnatolgico es la de que se trata de una prtesis bimaxilar y removible, realizada con un material relativamente elstico (fig. l). El objetivo principal del posicionador es la correccin rinal de los dientes una vez concluido un tratamiento ortodncico largo, obteniendo de esta forma una buena esttica y una correcta oclusin. Hoy da, y gracias al desarrollo del material utilizado y el uso de aditamentos complementarios, el posicionador puede ser empleado para otro tipo de tratamientos (fig. 2).

Los movimientos dentarios estarn predeterminados en el set-up, pudindose realizar pequeas rectificaciones en la posicin de los dientes en sentido tridimensional.

(Fig. 1.)

(Fig. 2.)

H.D. Kesling, en 1945, fue el pionero en introducir el posicionador, as como en presentar casos prcticos donde demostraba la posibilidad de producir pequeos movimientos dentarios que lograban mejorar la oclusin del paciente. Kesling ide el posicionador con el rin de acortar lo antes posible el tratamiento con aparatologa fija reemplazndola por removible, asimismo pensaba en un campo de utilizacin ms amplio de su aparato en un futuro prximo. Para Osamu Yoshii, que ha tratado pacientes durante dieciocho aos con fuerzas elsticas, considera que el posicionador se podra utilizar en el 70 por 100 de los casos ortodncicos. Segn Osamu Yoshii, el posicionador debera ser utilizado preferentemente en pacientes con denticin mixta avanzada, aunque tambin se puede utilizar en denticiones permanentes con total xito. Por otra parte, el posicionador, al incorporar la denominacin de gnatolgico, deber cumplir una serie de requisitos encaminados a obtener una buena funcin masticatoria que est en armona con el sistema estomatogntico. Desde la creacin de la Sociedad Gnatolgica de California en 1926 por McCollum y colaboradores hasta hoy da, distintos profesionales han ido enriqueciendo esta forma de entender la odontologa. La Filosofa de la gnatologa no se puede resumir en un artculo ni es nuestra intencin, pero s que podemos destacar algunas de sus ideas:

- El concepto de oclusin orgnica desarrollado por Stafiard, Stuart y Thomas, cuya finalidad es la de lograr una oclusin lo ms ideal posible y que establece que el rgano de masticacin (dientes y periodonto) debe encontrarse en armona con el resto del sistema estomatogntico (articulaciones temporomandibulares y msculos-ligamentos). - La posicin de relacin cntrica coincide con la posicin de mxina intereuspidacin, denominndose oclusin cntrica. En esta posicin el grupo posterior de dientes presentar contactos entre ambas arcadas, siendo bilateralmente equilibrados, mientras que en el grupo anterior no habr contactos. - La existencia de un eje fisiolgico horizontal de rotacin que es perfectamente localizable mediante la utilizacin de arcos faciales cinemticos y la capacidad de transferirlos al articulador. - La utilizacin de articuladores semiajustables o totalmente ajustables que sean capaces de reproducir lo ms fielmente posible las posiciones estticas y dinmicas del paciente. - Un estilo de oclusin adaptado a cada paciente intentando conseguir una oclusin orgnica que logre una buena funcin masticatoria y que al mismo tiempo est en armona con los otros componentes del sistema estomatogntico.

PROTOCOLO DE TRABAJO
Vaciado de impresiones Para este trabajo el ortodoncista habr tomado dos impresiones superiores y dos inferiores. Se proceder al vaciado de las dos hnpresiones superiores e inferiores con un yeso blanco del tipo IV, como, por ejemplo, el ortoguix (fig. 3).

(fig. 3) En el laboratorio dental tambin recibiremos el arco facial, que permitir relacionar el maxilar superior con el eje Fisiolgico horizontal de rotacin del paciente (eje de bisagra), y por otra parte el registro interoclusal de la relacin cntrica. En uno de los casos se proceder al montaje en articulador semiajustable utilizndolo para el diagnstico y planificacin del trabajo.

El segundo caso ser utilizado para la realizacin del posicionador gnatolgico. Preparacin de los modelos de trabajo Antes de iniciar la preparacin sobre el segundo par de modelos de trabajo se confeccionarn unos moldes con silicona, hidrocoloide u otro material de duplicado. Seguidamente, con la ayuda de una recortadora, se reducir parte del zcalo hasta casi la corona dental (fig. 4).

(fig. 4) Con un lpiz se numeran los dientes con objeto de identificarlos rpidamente y evitar confusiones. Una vez tenida en cuenta esta precaucin se procede con un arco portaseguetas a seguetear los dientes por la parte inferior, sin llegar a separarlos totalmente. De esta forma, con un pequeo esfuerzo desde la base de los dientes, se separarn con facilidad y no se perder el punto de contacto (fig. 5). Cuando estn individualizados, con el micromotor y una fresa en forma cnica de carburo de tungsteno para yeso, se redondean las paredes proximales de los dientes para poder moverlos con mayor facilidad en el set-up. Las caras vestibulares y palatinas (linguales) hay que respetarlas para tener una referencia real de los modelos de trabajo. Posteriormente se reponen los dientes preparados de forma exacta en los moldes, que en este caso son de silicona del tipo duplifex.

(fig. 5)

(fig. 6)

(fig. 7)

(fig. 8)

Una vez asegurados de la colocacin de los dientes en su lugar correspondiente se vierte con mucha precaucin y lentamente cera fundida hasta cubrir parte del molde. Hay que utilizar cera blanda para facilitar ms tarde los movimientos de los dientes (fg. 6). Cuando ha endurecido la cera se rijan unas retenciones metlicas e inmediatamente se vierte yeso para completar el resto del molde, quedando reconstruido totalmente el zcalo del modelo de trabajo (fig. 7). Montaje en articulador El articulador elegido para la realizacin de este trabajo es un SAM 11 que con veinte aos de experiencia en el mercado mundial destaca por su estabilidad, dureza y resistencia al desgaste que garantiza un resultado ptimo en todo tipo de trabajos. La siguiente fase es la del montaje en articulador del modelo superior con el arco facial y el soporte de montaje (fig. 8).

El montaje del modelo inferior se realizar con el registro interoclusal de relacin cntrica (fig. 9).

(fig. 9) Sera suficiente con la colocacin de los mecanismos condilares del articulador en valores medios. Sin embargo, siempre es recomendable una programacin individualizada del articulador mediante, por ejemplo, el registro con axiografa. La axiografa fue desarrollada y difundida por Robert Lee en 1969. En 1981 Slavicek la introdujo en Europa, siendo hoy da uno de los componentes ms relevantes del sistema SAM. El axigrafo es un instrumento de diagnstico diseado para registrar el movimiento mandibular. Los datos obtenidos permiten programar el articulador con una gran precisin. Set-up El posicionador logra pequeos movimientos dentarios introducidos previamente en el setup que contribuirn a mejorar la oclusin y la esttica. Kesling concibi el aparato para sustituir lo antes posible la aparotologa rija por la removible. En la actualidad, gracias a la constante evolucin de los materiales y la combinacin con otros aditamentos, se pueden conseguir buenos resultados en otro tipo de tratamientos. Los tratamientos ms efectivos se pueden conseguir en: - Clase de Angle I (apiamientos, mordida cruzada unilateral, mordida abierta, sobremordida). - Clase de Angle II Sub. I (leve). - Clase de Angle III (funcional). Los tratamientos menos recomendables son: - Clase de Angle II Sub. II. - Clase de Angle III.

En una clase II la cantidad de correccin en sentido anteroposterior de la oclusin se introducir con una mordida constructiva. En una clase III se tomar el registro de mordida borde a borde. El posicionador puede combinar e incorporar un arco externo que le proporcionar una mayor retencin del aparato en la boca, favorecer los movimientos dentarios a nivel del maxilar superior y lograr una fuerza ortopdica sobre el maxilar superior. El arco interno situado en la parte interoclusal proporciona resistencia al posicionador, transfiriendo las fuerzas aplicadas sobre el arco externo y pudiendo conseguir un efecto de expansin hasta un mximo de 4 mm por hemiarcada (fig. 10).

(fig. 10) Tambin es posible la utilizacin de brackets y botones para un mayor control del movimiento dentario, indicado en mordidas abiertas y rotaciones. La rectificacin realizada en el set-up va a suponer la parte ms importante para conseguir un buen resultado en el tratamiento. Una vez resuelta y preparada la planificacin de la correccin dental se procede a los cambios en el set-up, iniciando la correccin por la arcada inferior y continuando por la superior. En primer lugar se determinar el plano de oclusin: El PO es contradictoriamente una superficie curva imaginaria en la que contactan los bordes incisals de los dientes superiores y las cimas de las cspides de los dientes posteriores (fig. 11).

(fig. 11) El PO cumple dos funciones importantes: la esttica y la masticatorio. El PO anterior se encuentra determinado por una lnea de sonrisa estticamente natural y las reglas fonticas establecidas. El PO posterior se divide a su vez en una curva anteroposterior denominada curva de Spee y otra curva bueopalatina denominada curva de Wilson. Su importancia radica en que el diseo de las curvaturas permite la disclusin de los dientes posteriores en los movimientos excntricos con la combinacin de la gua anterior y la gua condilar. Con los datos recibidos por parte del ortodoncista se puede ajustar el OPI (indicador del plano de oclusin) en el articulador (Fig. 12). De no recibir las referencias necesarias, el ngulo del PO se adecuar a la oclusin existente.

(fig. 12) Por otra parte, tambin se habr seleccionado la forma del arco inferior. Con el fin de facilitar la correccin en la posicin de los dientes, puede reblandecerse la cera en un bao de agua caliente a 500 C durante unos minutos.

Con el analizador de dientes anteriores se podrn situar los dientes anteriores inferiores con una inclinacin cercana a los 90- en relacin con el eje intercondilar, logrando de esta forma mejorar la funcin masticatorio. Los dientes posteriores inferiores seguirn el OPI y la forma del arco seleccionado (figs. 13 y 14).

(fig. 13)

(fig. 14)

Dependiendo de las posibilidades y caractersticas de cada caso se determinar el tipo de esquema oclusal (relacin dental), es decir, de uno a dos dientes o diente a diente (figs. 15 y 16).

(fig. 15)

(fig. 16)

La relacin de diente a diente o cspide a fosa raramente se encuentra en dientes naturales, aunque consigue que las fuerzas de oclusin sigan el eje longitudinal de cada diente,

existiendo mayor estabilidad, menor tendencia a la mesializacin y menor impactacin de los alimentos. La relacin uno a dos dientes o cspide a cresta marginal es el tipo de oclusin ms natural y se encuentra en el 95 por 100 de los adultos. El inconveniente de este tipo de relacin es que pueden presentarse impactaciones de alimentos y desplazamientos de dientes. Habr que conseguir una oclusin cntrica con los contactos oclusales equilibrados y sin contactos prematuros. Se va a realizar una oclusin mutuamente protegida, de tal manera que cuando exista una posicin de oclusin cntrica sean los dientes posteriores los que protejan a los dientes anteriorse, mientras que en las oclusiones excntricas sean los dientes anteriores los que protejan a los dientes posteriores. La gua anterior juega un papel muy destacado y su determinacin ser concluyente para lograr una oclusin funcional. En las oclusiones excntricas los dientes anteriores ejercern su gua provocando una disclusin inmediata de los dientes posteriores para evitar su desgaste e interferencias. En el lado de trabajo en las situaciones que sea posible la disclusin posterior ser provocada por centrales, laterales y caninos. De no ser posible la responsabilidad correr a cargo de los caninos (proteccin canina). La proteccin de grupo realizada por el canino, bicspides y molares tiene el riesgo de que aparezcan interferencias en el lado de no trabajo (figs. 17 y 18).

(fig. 17)

(fig. 18)

En el movimiento de protrusin la disclusin posterior ser realizada por los bordes incisales de los inferiores contra la superficie palatina de los superiores; tambin puede existir el contacto entre la vertiente distal del canino y la vertiente mesial de la cspide vestibular del primer bicspide inferior.

Adems, la gua anterior proteger la ATM, el periodonto y la musculatura, sin olvidar la importancia que tiene la esttica y la fontica. Teniendo en cuenta estos criterios, y siguiendo las reglas bsicas de la oclusin, se proceder a la correccin de los dientes superiores en relacin a los dientes inferiores (figs. 19 y 20).

(fig. 19)

(fig. 20)

Elaboracin del posicionador Una vez Finalizada la correccin dental del set-up se modela, dndole forma a la cera. Posteriormente se duplica el setup para obtener unos modelos de trabajo en yeso. Los modelos de trabajo se pueden montar en el articulador aprovechando como relacin los antagonistas de los modelos del set-up o bien obteniendo una mordida de cera de dichos modelos del set-up. El posicionador tendr un grosor determinado a nivel del espacio interoclusal que le proporcionar una resistencia adecuada al aparato. Si adems cuenta con orificios de respiracin, se aconseja que la gua incisal del articulador se eleve aproximadamente 6 mm. En el caso de incorporar arco interno-externo habr que elevar el espacio de 7 a 10 mm. Con un lpiz se disea sobre los modelos teniendo en cuenta que en el caso superior el posicionador se extender 7 mm por debajo de los cuellos dentarios en las caras vestibulares de los dientes anteriores y 4 min en los dientes posteriores. Por la zona palatina el lmite Regar a los 2 mm en los dientes anteriores y 3 mm en los posteriores. En el caso inferior por vestibular el diseo discurrir a 2 mm por debajo del cuello de los dientes en el grupo anterior, mientras que en el grupo posterior ser de 4 mm.

Por la zona lingual el lmite llegar a los 4 mm en los dientes anteriores y de 3 mm en los posteriores. El grosor de las paredes, tanto por vestibular como por fingual, sea superior o inferior, ser de aproximadamente 2 mm (figs. 21, 22 y 23).

(fig. 21)

(fig. 22)

(fig. 23)

Las medidas pueden ser alteradas en el caso de favorecer algn movimiento determinado. Una vez diseado el aparato se modela con minuciosidad el futuro posicionador, debiendo insertar a cada lado de la lnea media dos lminas de aluminio que representen los respiradores de aire (fig. 24).

(fig. 24) El material utilizado para la construccin del posicionador va a representar otro de los puntos ms importantes del trabajo. Desde que Kesling recomendara la utilizacin del caucho para su elaboracin hasta los elastmeros desarrollados hoy da, evidentemente existe una gran diferencia. Segn la casa comercial se pueden encontrar hasta tres tipos dependiendo de su dureza. La seleccin del material vendr determinada por la magnitud del movimiento dentario que se tenga planificado: - Duro (para movimientos dentarios de 1-2 mm). - Medio (para movimientos dentarios de 2-3 mm). - Ligero (para movimientos dentarios de 3-4 mm). El Great Lakes Elastomer se presenta en dos recipientes, una parte A y otra parte B. Para su elaboracin ser necesario mezclarlo en porciones iguales. Para un posicionador sern necesarios 15 g de cada parte. El proceso de transformacin de la cera del modelado por el material elegido se realiza por el mtodo tradicional del enmuflado, adecundolo a las caractersticas propias de este trabajo. Una vez mezclado durante un minuto el material se procede al cargado de la mufla. El prensado se realizar en dos o tres fases, permitiendo que el elastmero sobrante fluya. La presin ser de aproximadamente 200 bar. La mufla se coloca en la brida para mantener la presin constante. Para la reticulacin del material ser necesario colocar la mufla en un horno entre 150 y 160 C. Para una sola mufla son necesarios cuarenta y cinco minutos de coccin. Una vez enfriada la mufla a temperatura ambiente se desenmufla y el posicionador slo requerir un pequeo repasado de los bordes perifricos. Para obtener un mejor acabado es recomendable la utilizacin de un abrillantador (elasto finishing) que dar al elastmero una gran transparencia.

Una vez finalizado el posicionador gnatolgico estar listo para ser enviado el ortodoncista. Si hemos seguido los distintos pasos con rigurosidad, podremos tener la satisfaccin de haber conseguido un trabajo bien hecho (fig. 25).

(fig. 25)

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