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PREFEITURA MUNICIPAL DE PORTO ALEGRE SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE

DIRETRIZES PARA A ASSISTNCIA SADE DE LSBICAS, MULHERES BISSEXUAIS E QUE FAZEM SEXO COM OUTRAS MULHERES

2011

Secretrio Municipal de Sade Carlos Henrique Casartelli Coordenadora da Assessoria de Planejamento Miriam Gizele Medeiros Weber Coordenadora da rea Tcnica da Sade da Mulher Luciane Rampanelli Franco Responsveis pela Elaborao da Diretriz Clnica Dinora Hoeper - Mdica Ginecologista da Rede NUPACS - Ncleo de Pesquisa em Antropologia do Corpo e da Sade. LBL - Liga Brasileiras de Lsbicas

Colaborao Luciane Rampanelli Franco Coordenadora da rea Tcnica da Sade da Mulher Cristina Maria Almeida dos Santos Membro da rea Tcnica da Sade da Mulher Secretaria Municipal da Juventude Manoela Chaves Barcelos - Secretaria de Gesto e Acompanhamento Estratgico Maria do Carmo de Souza Secretaria Municipal de Educao Ruth Alves de vila Secretaria Municipal de Sade Silvia Cristina B.Winiawer Secretaria Municipal da Sade

Sumrio

Magnitude Transcendncia Vulnerabilidade Objetivos, Populao-alvo Abordagem Clnica Cncer de colo do tero e cncer de mama Cncer de Ovrio e Endomtrio Doenas Sexualmente Transmissveis Gravidez Indesejada Maternidade e Parentalidade Violncia Referncias

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MAGNITUDE O termo lsbica utilizado para definir a orientao sexual de mulheres que se relacionam sexual e afetivamente com outras mulheres. Essa orientao pode ser afirmada pelas mulheres assumindo a forma de uma identidade sexual pblica e compartilhada em diferentes esferas sociais. A palavra lsbica pode ser utilizada tambm para definir as prticas homoerticas dessas mulheres, sem que estas sejam compartilhadas publicamente ou associadas identidade social (mulheres que fazem sexo com mulheres). Mulheres que se identificam como lsbicas ou que tm prticas homoerticas podem ser encontradas em todos os grupos tnicos, classes sociais, faixas etrias e ocupaes profissionais. No existem estatsticas precisas sobre o nmero de mulheres lsbicas no Brasil. Isso se deve, em grande medida, s diferenas nas trajetrias afetivo-sexuais dessas mulheres, o que dificulta a sua apreenso quantitativa, falta de pesquisas direcionadas ao tema e expectativa de discriminao relacionada declarao da orientao sexual, o que faz com que muitas destas mulheres preservem esta identidade. Alm disso, a prpria definio das prticas sexuais muita mais difusa no correspondendo necessariamente ao padro penetrativo vaginal. Apesar disso, diretrizes internacionais sugerem que entre 5 e 10% da populao feminina esteja compreendida neste espectro. (DAVIS, 2000). fato reconhecido em todo mundo que o cuidado com a sade das mulheres tem conhecido avanos significativos nas ltimas dcadas. Poucos trabalhos de pesquisa, entretanto, estudam especificamente o impacto desses avanos para as mulheres lsbicas ou bissexuais (DAVIS, 2000; ALMEIDA, 2009). Grande parte desse pblico no se enquadra no modelo prioritrio da ateno bsica, que se refere sade materno-infantil. As pesquisas realizadas com mulheres lsbicas no Brasil indicam que estas mulheres tendem a procurar os servios de sade com menor freqncia do que as pacientes heterossexuais. Dados coletados recentemente na Grande Porto Alegre apontam para experincias de discriminao no atendimento, seja na recepo ou na consulta mdica, dificuldades na abordagem da orientao sexual durante a consulta, e principalmente desconforto com a utilizao de determinados instrumentos durante a consulta, como o espculo, por exemplo (KNAUTH, MEINERZ, 2010).

TRANSCENDNCIA Uma vez que o direito livre orientao sexual e identidade de gnero est inserido dentro do conceito de sade da OMS, o enfrentamento da homofobia/lesbofobia e da heteronormatividade torna-se uma estratgia crucial para a garantia do acesso ao atendimento de sade e da qualidade da ateno que deve ser prestada. Se a orientao ou a identidade sexual de uma pessoa for desconhecida, ou presumida pelo profissional de sade que a atende, muito provvel que esta pessoa no receba o melhor atendimento possvel j que, na verdade, a prtica sexual que a coloca em risco, e no a sua orientao sexual. Este assunto assume importncia extrema, uma vez que o ginecologista, muitas vezes, o mdico que tem a oportunidade de diagnosticar e orientar a mulher sobre outras patologias clnicas, alm das ginecolgicas (CARROL, 2010). Muitas mulheres acabam por no se identificarem como lsbicas ou bissexuais por receio de rejeio familiar ou constrangimento social, ou mesmo porque os relacionamentos com outras mulheres so eventuais, o que as faz perceberem-se como heterossexuais e no como lsbicas. Profissionalismo e confidencialidade so as chaves para permitir que as mulheres lsbicas e bissexuais possam falar abertamente com os profissionais de sade sobre a sua sexualidade, permitindo assim um atendimento corretamente direcionado e qualificado. Torna-se necessrio, portanto, capacitar as equipes de sade para o desenvolvimento de aes e prticas de educao em sade nos servios do SUS, enfatizando o direito livre orientao sexual e identidade de gnero e com o foco centrado nas prticas sexuais da mulher que procura estes servios, independente de sua orientao sexual ou da aparncia que assuma (BRASIL, 2008). Programas de educao em sexualidade deveriam fazer parte dos currculos dos cursos da rea de Sade visando reduo de vises homofbicas, lesbofbicas e heteronormativas, e formao de profissionais que entendam a diversidade sexual e sejam capazes de lidar com esta parcela de usurios dos servios sem que se sintam incomodados ou desconfortveis.

VULNERABILIDADE A existncia de um risco diminudo de transmisso de HIV nas prticas sexuais entre mulheres resulta, muitas vezes, na despreocupao por parte do profissional de sade em relao s abordagens de preveno s doenas sexualmente transmissveis, AIDS e hepatites virais. O fato de uma mulher se declarar lsbica no significa que ela no possa ter prticas sexuais de risco. Pesquisas realizadas no Brasil (PINTO, 2005; MORA, 2009) identificam situaes de possvel transmisso, considerando no apenas as prticas homoerticas, mas tambm no que se refere possibilidade de relaes com homens. Os autores alertam para o compartilhamento de dildos e vibradores e para as prticas de sexo oral durante o perodo de menstruao, ambos sem proteo, como fatores de risco nas prticas entre mulheres. Tambm se destacam os riscos relacionados mudana freqente de parceiros e o trnsito entre prticas homo e heterossexuais. Os profissionais de sade devem estar atentos para o fato de que a sexualidade no fixa. Ela se expressa de maneiras diferentes ao longo da vida dos sujeitos de forma coerente ou no com sua identidade sexual. Desse modo, justamente a pretensa segurana associada s relaes entre mulheres e a banalizao do conhecimento sobre preveno que faz com que algumas mulheres adquiram doenas sexualmente transmissveis ou mesmo tenham uma gravidez indesejada numa relao eventual com homens. Em virtude dessas razes o atendimento ginecolgico deve estar focado na declarao das prticas sexuais mais do que na orientao sexual da paciente, considerando as possibilidades de preveno para cada uma das prticas sexuais declaradas. Alm disso, o conhecimento em relao ao acesso e ao uso de preservativos masculinos ou femininos relacionados s prticas heterossexuais tambm deve ser estimulado, como mtodo de dupla proteo. Promover, de forma permanente e continuada, a equidade para esta parcela da populao significa entend-la em suas vulnerabilidades especficas (BRASIL, 2010). Estudos de larga escala entre norte-americanas demonstram que mulheres lsbicas possuem uma maior tendncia ao tabagismo e ingesta de lcool e outras drogas (fatores associados ao sofrimento mental, em virtude do alto grau de preconceito e rejeio), a um maior ndice mdio de massa corporal, a serem nulparas, no utilizarem contraceptivos orais, no amamentarem e realizarem menos exames preventivos (CARROL, 2010). Estas caractersticas constituem fatores de risco para diabetes, doena cardiovascular e alguns tumores: clon, pulmo, ovrio, endomtrio e mama.

OBJETIVOS: - Sensibilizar os profissionais que atuam na rede de ateno primria para o reconhecimento de que uma parcela significativa de usurias dos servios de sade lsbica ou bissexual, merecendo igualdade de tratamento com pacientes heterossexuais; - Capacitar as equipes de sade para a identificao correta das questes relativas orientao sexual e identidade de gnero, sem que estas sejam empecilhos para a abordagem adequada, focada nas prticas sexuais da paciente e no na sua orientao sexual; - Incentivar o respeito utilizao do nome social para as pacientes lsbicas masculinizadas e o cuidado na escolha do espculo para pacientes sem prticas penetrativas nas relaes sexuais; - Prover informaes para a incorporao de conhecimento sobre diagnstico e tratamento em sade das mulheres lsbicas e bissexuais, com ateno especial sade mental e s patologias decorrentes do sofrimento psquico, resultado do preconceito relacionado homossexualidade; - Proporcionar um atendimento integral sade fsica e mental das mulheres que fazem sexo com outras mulheres; - Humanizar a assistncia prestada s mulheres lsbicas e bissexuais, em conformidade com as diretrizes da humanizao do SUS e do Programa Brasil sem Homofobia. POPULAO ALVO Lsbicas, mulheres bissexuais ou que fazem sexo com outras mulheres. ABORDAGEM CLNICA O atendimento ginecolgico de mulheres lsbicas e bissexuais ou que fazem sexo com outras mulheres no deve ser diferente daquele dispensado s mulheres em geral. Entretanto, necessria a incorporao de preocupao relativa sexualidade, fundamental para minimizar a nfase heteronormativa do atendimento ginecolgico como um todo e necessria para entender os riscos relativos a determinadas prticas sexuais. Por isso, antes de perguntar sobre contracepo, o ginecologista deve perguntar se a mulher tem vida sexual ativa; qual a sua situao conjugal; se ela se relaciona com homens, com mulheres ou com ambos e qual o nmero aproximado de parceiros (as) que ela tem atualmente (GLMA, 2001). Desse modo, o ginecologista possibilita que todas as mulheres possam falar abertamente sobre a sua sexualidade, sem receio de quaisquer constrangimentos, demonstrando abertura para o tema e compreenso de suas implicaes e prticas.

RASTREAMENTO No h estudos populacionais sobre o risco para cncer em lsbicas. Assim, o rastreamento dever ser baseado nos fatores de risco individual, utilizando as diretrizes de rastreamento que so utilizadas para a sade de todas as mulheres. (Ver Protocolo de preveno e rastreamento do cncer do colo do tero e Protocolo de rastreamento e deteco precoce do cncer de mama da SMS/POA).

Cncer de Colo do tero O risco maior em mulheres lsbicas que: Tiveram mais de um parceiro sexual masculino; Foram infectadas pelo HPV; Fumam; Realizaram tratamento para anormalidade em citopatolgico de colo no passado.

H evidncias de que mulheres que se relacionam exclusivamente com outras mulheres apresentam taxas de displasia cervical semelhantes s das mulheres heterossexuais. Isto refora a necessidade de manter-se o rastreamento das leses precursoras do cncer uterino tambm para as mulheres lsbicas, observando-se as recomendaes das diretrizes existentes, sob pena de postergar o diagnstico e o tratamento das leses de alto grau.

Cncer de Mama Embora no existam informaes especficas disponveis sobre cncer de mama em mulheres lsbicas, devem-se considerar os estudos epidemiolgicos que sugerem risco aumentado para cncer de mama em mulheres nulparas e que nunca amamentaram, bem como naquelas que tiveram seu primeiro filho em idade mais tardia. Uma vez que esses fatores so comuns entre mulheres lsbicas, preciso considerar que elas constituem um grupo de risco para esta patologia. A anlise de alguns dados demogrficos em diversos pases indica que o risco terico de cncer de mama em mulheres lsbicas de uma a cada trs comparado com o risco de uma para oito das mulheres em geral. Alm disto, estas mulheres tendem a realizar menos mamografias, auto-exame de mamas e consultas ginecolgicas do que as heterossexuais, o que reduz a chance de deteco precoce da doena. As mulheres lsbicas masculinizadas podem utilizar bandagem para disfarar as mamas, apresentar demandas em relao a mastectomia ou utilizar hormnios para modificao corporal. Nesse sentido, importante observar a existncia de algum descuido intencional com doenas relacionadas ao corpo feminino que possam estar associadas a essas intenes. importante ressaltar que o papel do ginecologista no reprimir essas demandas e sim apontar que a doena no um caminho seguro para tal fim. Todas as mulheres, independente de sua orientao sexual ou identidade de gnero, devem ser rastreadas para cncer de mama segundo as diretrizes existentes. As lsbicas devem ser orientadas para a necessidade dos cuidados e para o auto-exame e exame peridico como forma de preveno ao cncer de mama. (Ver Protocolo de rastreamento e deteco precoce do cncer de mama: PORTO ALEGRE 2008).

Cncer de Ovrio As recomendaes para o rastreamento do cncer de ovrio so controversas e baseadas em fatores de risco, no em orientao sexual. A incidncia de cncer de ovrio tem sido relatada com maior freqncia em mulheres que nunca tiveram filhos e naquelas que nunca fizeram uso de anticoncepo oral. As lsbicas representam de forma expressiva este segmento, o que aumenta seu risco terico em comparao com as heterossexuais. Cncer de Endomtrio Em relao ao cncer de endomtrio, at hoje nenhum tipo de rastreamento demonstrou diminuio da mortalidade (ANDRADE, 2001). Entre os fatores de risco incluem-se a obesidade, o uso de terapia hormonal e de tamoxifeno. A perda de peso parece ser a medida preventiva mais eficaz, mas o uso de contraceptivos orais pode exercer um papel protetor. Como grande parte das mulheres lsbicas fez pouco ou nenhum uso destes contraceptivos, elas encontram-se dentro do grupo de risco para o desenvolvimento deste tipo de neoplasia.

Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) Rastreamento para DST deve ser realizado em mulheres sintomticas ou, periodicamente, naquelas que apresentam um risco aumentado (mais de um/a parceiro/a ou parceira/o com outro/as parceira/os, DIP prvia, sexo anal, usuria de drogas, prostituio, compartilhamento de instrumentos penetrantes, dildos, vibradores). Aquelas que apresentarem infeces ginecolgicas devem ser orientadas a informar seu(s)/sua(s) parceiro/a(s), enfatizando a necessidade de testagem, diagnstico e tratamento (BRASIL, 2010). Tambm aquelas mulheres independente de sua orientao sexual - que optarem por inseminao, devem ser alertadas para a possibilidade de aquisio de HIV atravs do material obtido em bancos de esperma. Embora a prevalncia das DST parea ser similar entre mulheres lsbicas e heterossexuais, o que varia so as taxas. Entre as lsbicas so mais freqentes a vaginose bacteriana e a candidase, ao passo que Chlamydia, gonorria e DIP no so muito comuns. Tambm as chamadas blood borne viruses (HIV, hepatites B e C) no parecem ser comumente transmitidas. Entretanto, h evidncias de que HPV, Herpes e vaginose bacteriana podem ser transmitidos sexualmente entre mulheres (McNAIR, 2003). A infeco por HPV, que necessria, mas no suficiente para o desenvolvimento de cncer de colo, pode ser transmitida de mulher para mulher por contato pele-pele e pelemucosa.

Gravidez Indesejada Algumas mulheres lsbicas, sobretudo as mais jovens, por presso social ou para aceitao no grupo no qual deseja estar inserida, acaba tendo relacionamentos sexuais eventuais com homens, ou mesmo com amigos gays. Esta eventualidade no relacionamento e o auto-reconhecimento como lsbica cria uma atmosfera de falsa segurana que no raro leva gravidez indesejada e precoce. Muitas destas meninas no sabem como utilizar a camisinha e acham que por fazerem sexo com amigos esto protegidas de doenas sexualmente transmissveis. A orientao para mtodos preventivos, como o uso dos contraceptivos orais e o perodo de efeito, a colocao correta do preservativo e a utilizao da contracepo de emergncia so importantes para estas mulheres e sua autonomia sexual.

Maternidade e Parentalidade As mulheres lsbicas no tm um desejo menor de filhos do que as mulheres em geral; entretanto, elas tendem a enfrentar maiores obstculos para concretizar a parentalidade. Existe uma tradio de mais de trinta anos de pesquisas na rea da psicologia do desenvolvimento norte-americana que demonstrou no existirem diferenas no desenvolvimento psicossocial de crianas educadas por lsbicas nem em relao identidade sexual ou de gnero, nem de inteligncia ou de traos de personalidade. Lsbicas que decidem ter filhos possuem algumas necessidades similares s dos casais heterossexuais e outras bastante particulares, especialmente relacionadas homofobia, possibilidade de rejeio pela famlia e ao acesso dificultado aos servios de sade especializados e bancos de esperma. Uma vez que um casal homossexual decida engravidar, as informaes necessrias devem ser fornecidas pelos profissionais de sade e as orientaes devem ser as mesmas que aquelas disponibilizadas para o casal heterossexual. fundamental que a parceira seja includa em todas as consultas e discusses. O pr-natal da gestante lsbica similar ao da gestante heterossexual e deve seguir as indicaes das diretrizes existentes para a assistncia obsttrica (PORTO ALEGRE, 2006). A presena da parceira deve ser encorajada durante todo o perodo gravdicopuerperal. Mulheres lsbicas podem ter estado grvidas no passado, podem viver com ou sem filhos de uma unio heterossexual anterior, ou podem viver com filhos de relacionamentos anteriores de suas parceiras. Algumas podem tornar-se mes por adoo ou por inseminao. recomendvel que as questes sobre custdia em casos de separao do casal ou da morte de uma das parceiras sejam previamente discutida com um especialista em direito da famlia.

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Violncia As mulheres lsbicas esto to suscetveis violncia conjugal quanto s mulheres heterossexuais. Os profissionais da rea da sade devem estar alerta para essa possibilidade, considerando principalmente a dificuldade da paciente em declarar a agresso e denunciar a parceira lsbica. O uso abusivo de lcool e de drogas ilcitas, segundo alguns estudos realizados h alguns anos, parece ser maior do que entre mulheres heterossexuais (FACCHINI, BARBOSA, 2006; AARON, 2001). Um novo estudo, que dever durar 5 anos, est sendo realizado pelo National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), e pretende abordar, alm do uso abusivo de lcool, outras questes relevantes tais como discriminao, assdio e abuso sexual. Mais de um tero das lsbicas entre 22 e 52 anos de idade j sofreu agresso por parte de suas parceiras, e o uso de lcool ou de outras drogas esteve envolvido na maior parte destes incidentes. Portanto, uma avaliao clnica criteriosa deve rastrear todas as mulheres, independente de sua orientao sexual, para o uso abusivo de lcool e de outras drogas. Um outro aspecto a ser ressaltado a violncia a que so submetidas socialmente as mulheres lsbicas, pelo preconceito em relao a sua orientao e prticas sexuais. Nesse sentido a violncia fsica e tambm verbal utilizada como estratgia repressiva no mbito domstico-familiar. Alm disso, as mulheres lsbicas e bissexuais esto sujeitas a diferentes manifestaes de lesbofobia no espao pblico e de assdio moral vinculado orientao sexual ou identidade de gnero no ambiente de trabalho. Nesse sentido, destaca-se uma situao mais ampla de vulnerabilidade social que favorece o desenvolvimento de doenas e reduz as possibilidades de cuidado com a sade, criando no-raro, quadros agudos de opresso e sofrimento mental. Frequentemente a invisibilidade e a necessidade de inventar mentiras para encobrir sua sexualidade reforam este ambiente de represso e de sofrimento que levam depresso e a outras doenas mentais graves (McNAIR). Todos estes fatores devem ser investigados e no PRESUMIDOS como condio decorrente da orientao sexual das mulheres lsbicas e bissexuais. a abordagem utilizada pelo profissional que possibilitar um ambiente tranquilo, respeitoso e sem preconceitos que leve ao diagnstico correto e ao encaminhamento adequado para cada paciente.

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REFERNCIAS: AARON, DJ et al. Behavioral risk factors for disease and preventive health practices among lesbians. Am J Public Health 2001; 91: 972-975. http://www.mja.com.au/public/issues/178_12_160603/mcn10852_fm.html ALMEIDA, G.. Argumentos em torno da possibilidade de infeco por DST e AIDS entre mulheres que se autodefinem como lsbicas. Physis [online]. 2009 vol.19, n.2, pp. 301-331 Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010373312009000200004&script=sci_arttext ANDRADE, JM. Rastreamento, diagnstico e tratamento do cncer de endomtrio. 2001. Disponvel em: http://www.febrasgo.org.br/arquivos/diretrizes/029.pdf BARBOSA, Regina Maria; KOYAMA, Mitti Ayako Hara. Mulheres que fazem sexo com mulheres: algumas estimativas para o Brasil. 2006. Disponvel em: http://www.scielosp.org/pdf/csp/v22n7/15.pdf BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento de Apoio Gesto Participativa. Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. Sade da populao de gays, lsbicas, bissexuais, travestis e transexuais Rev. Sade Pblica 2008; 42(3): 570-3 BRASIL. Ministrio da Sade. Mulheres contra as DST e AIDS.2010. Disponvel em: http://sistemas.aids.gov.br/feminizacao/index.php?q=l%C3%A9sbicas-mulheres-bissexuaise-mulheres-que-fazem-sexo-com-mulheres-msm BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Sade Integral de lsbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais LGBT. 2010. Disponvel em: http://www.ccr.org.br/uploads/noticias/Pol%C3%ADtica_nacionalLGBT.pdf CARROL, Nina M.Gynecologic and obstetric care for lesbians. Disponvel em: http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~LOjKlZvYmfcYvf6 DAVIS, Victoria et allii. Lesbian health guidelines. Disponvel em: http://www.sogc.org/guidelines/public/87E-PS-March2000.pdf FACCHINI, Regina; BARBOSA, Regina Maria. Sade das mulheres lsbicas. Promoo da equidade e da integralidade. Belo Horizonte; Rede Feminista de Sade; 2006. 40p. ilus,tab. Disponvel em:http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/? IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=4336 40&indexSearch=ID GLMA Gay and Lesbian Medical Association. Guidelines for care of Lesbian, Gay, Bisexual and Transgender patients. Disponvel em: http://www.qahc.org.au/files/shared/docs/GLMA_guide.pdf HILLIER, L; de VISSER, R; KAVANAGH, A; McNAIR, R. The association between licit and illicit drug use and sexuality in young Australian women. Med. J. Aust. 2003. Disponvel em: http://www.mja.com.au/public/issues/179_06_150903/letters_150903_fm-4.html. KNAUTH, Daniela R.; MEINERZ, Ndia E. As faces da homofobia no campo da sade. 2010. Disponvel em: http://www.lblsaudelesbica.blogspot.com/

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McNAIR, Ruth P. Health and healthcare for lesbian, bisexual and same attracted women. Disponvel em: http://www.dialog.unimelb.edu.au/lesbian/guidelines/overview.html McNAIR, Ruth P. Lesbian health inequalities: a cultural minority issue for health professionals.2003 Disponvel em: http://www.mja.com.au/public/issues/178_12_160603/mcn10852_fm.html MORA, Claudia. Vulnerabilidade ao HIV-AIDS: sociabilidade e trajetrias de vulnerabilidade entre mulheres com prticas homoerticas no Rio de Janeiro. Mestrado em Sade Coletiva. Escola Nacional de Sade Pblica FIOCRUZ. Rio de Janeiro, 2009. PINTO, V. M. et al. Sexually transmitted disease/HIV risk behaviour among women who have sex with women. AIDS, v. 19 Suppl 4, p. S64-S69, 2005. PORTO ALEGRE/SMS/ASSEPLA. Diretrizes de assistncia ao pr-natal de baixo risco. Disponvel em: http://lproweb.procempa.com.br/pmpa/prefpoa/sms/usu_doc/protocolo_de_pre-natal06.pdf PORTO ALEGRE/SMS/ASSEPLA. Protocolo de deteco precoce e preveno cncer de colo de tero. Disponvel em: http://lproweb.procempa.com.br/pmpa/prefpoa/sms/usu_doc/cacolo__protocolo_2007.pdf PORTO ALEGRE/SMS/ASSEPLA. Protocolo de rastreamento e deteco precoce de cncer de mama do municpio de Porto Alegre. Disponvel em: http://lproweb.procempa.com.br/pmpa/prefpoa/sms/usu_doc/protocolo_mama_final_2008.pdf LIGA BRASILEIRA DE LSBICAS NUPACS/UFRGS Ncleo de antropologia do Corpo e da Sade

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