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Semiologia - Anamnese (parte 1)

1. Introduo Uma entrevista mdica, como qualquer outro tipo de entrevista, possui tcnicas. Tais tcnicas devem ser seguidas para que se possa aproveitar ao mximo o tempo que o mdico dispe para um atendimento, levando a um diagnstico seguro e a um tratamento correto do paciente. Sabe-se hoje que a anamnese, quando bem conduzida, responsvel por 85% do diagnstico na clnica mdica, liberando 10% para o exame fsico e apenas 5% para os exames complementares. 2. Tcnicas bsicas As perguntas a serem feitas ao pacientes dividem-se em 3 tipos: abertas, focadas e fechadas. As do tipo abertas devem ser feitas de tal maneira que o paciente se sinta livre para expressar-se, sem que haja nem um tipo de restrio. As focadas so tipos de perguntas abertas, porm sobre um assunto especfico, ou seja, o paciente deve sentir-se vontade para falar, porm agora sob um determinado tema, como, por exemplo, um sintoma apenas. J as fechadas servem para que o entrevistador complemente o que o paciente ainda no falou, com questes diretas de interesse especfico. Sempre aps uma pergunta aberta ou focada ter sido respondida, ou aps serem feitas todas as perguntas fechadas, deve-se fazer uma nova abertura, perguntando ao paciente se h algo mais a relatar. Tem-se ainda perguntas do tipo indutiva, que nunca devem ser dirigidas ao paciente, para que este no seja conduzido a informar uma inverdade. Exemplos de perguntas indutivas: "O sr. j teve...?" "o senhor costuma...". Uma muleta muito til nestes casos complementar a pergunta com "ou no?", como em "o sr. j teve... ou no?". Desta forma no se induz o paciente, e sim, profere-lhe uma escolha. Deve-se tambm evitar a construo de perguntas compostas, pois geralmente o paciente deixa de responder uma ou mais delas. O conceito de empatia deve ser esclarecido e utilizado convenientemente. Empatia, que no o mesmo que simpatia, um artifcio til para atrair a confiana do paciente. Uma empatia no se faz apenas com palavras, mas tambm com atitudes, gestos e expresses faciais. Trata-se de uma situao consciente, em que se entende a situao do doente, faz-se com que ele compreenda isto, sem que, no entanto, ocorra uma identificao do entrevistador com o paciente. Tal identificao uma situao inconsciente que, se no for bem trabalhada, pode facilmente ser exposta, revelando uma vulnerabilidade e pondo em risco todo o trabalho da anamnese. 3. Apresentao O primeiro contato com o paciente muito importante para o decorrer da consulta mdica. Mostrarse confiante da situao faz-se necessrio e deve expressar-se. Um aperto de mo, quando possvel, ou um olhar firme para o enfermo mostram-se artifcios teis neste quesito. Pela lgica, no entanto, no se deve perguntar como o paciente est, para que o entrevistador no caia em constrangimento caso o paciente se manifeste negativo situao. Um simples desejo de bom dia, neste caso, mostra mais eficcia. Isto, porm, nem sempre aplicado na prtica. O prximo passo dizer ao paciente quem se e qual a posio dentro do ambiente clnico (mdico, estudante de medicina, enfermeiro etc.). Caso seja um mdico, pode-se dizer em qual rea atua. J como estudante, importante esclarecer que possui aptido para realizar uma entrevista mdica. Aps expor as regras da entrevista, como a durao e o modo de conduo, fazse conveniente pedir a permisso do paciente. Quando acadmicos, muitas pessoas fazem uso da gravao da entrevista em fitas cassete; neste caso, o paciente deve ser avisado sobre o fato. Um exemplo de apresentao: "Bom dia, sr. Fulano, meu nome Beltrano e sou estudante de medicina. Na faculdade eu aprendi a entrevistar pacientes e estou preparado para isto. Gostaria que

o sr. cedesse um pouco do seu tempo para que ns possamos ter uma conversa, que ser gravada e que durar aproximadamente 30 minutos. O senhor concorda?" Quanto mais impessoal for esta apresentao, melhor ser a conversa com o paciente, uma vez que este se sentir mais vontade. 4. Abertura inicial Aqui, deve-se perguntar qual o motivo que levou o paciente a procurar o auxlio mdico. Perguntas muito comuns que podem ser usadas so: "por qu o sr. procurou o hospital?" ou "quais os motivos que levaram o sr. a procurar ajuda?" e suas variaes. Perguntas do tipo "como o sr. veio para o hospital?" devem ser evitadas, pois levam dupla interpretao, podendo o paciente responder algo como "de carro", "de taxi" etc. Como visto, faz-se uma abertura para finalizar esta parte. 5. Focando e fechando os sintomas Primeiramente deve-se pedir ao paciente que fale sobre cada sintoma que apresentou na abertura inicial, um de cada vez, focando, assim, o sintoma. No se deve esquecer, no entanto, de abrir aps o relato. Mesmo os estudantes que no tiveram a oportunidade de aprender sobre fisiopatologia, podem ser capazes de obter as informaes sobre a doena do enfermo. Se aps feita a abertura , o paciente no tiver mais nada o que falar, analisa-se e complementa-se as informaes, fazendo o fechamento dos sintomas. Em cada um deles, basicamente, deve ser explorado o incio (quando e como), as propriedades (local, tipo, irradiao, intensidade), a evoluo (antes e agora), a durao, a freqncia, os fatores de melhora e piora e os sintomas associados. Para expectorao, vmitos e diarria, especialmente, deve-se perguntar sobre cor, odor, composio (normal, com sangue ou muco), consistncia (lquido, slido, pastoso) e a quantidade. Em vmito e diarria pertinente perguntar ainda quanto tempo depois da refeio o fato ocorreu e o que foi ingerido. Abaixo esto alguns exemplos de perguntas sobre determinados sintomas: Dor: Onde di? (o paciente deve apontar) Quando comeou? Como comeou? (sbito ou progressivo) Como evoluiu? (como estava antes e como est agora) Qual o tipo da dor? (queimao, pontada, pulstil, clica, surda, constritiva, contnua, cclica, profunda, superficial) Qual a durao da crise? (se a dor for cclica) uma dor que se espalha ou no? Qual a intensidade da dor? (forte, fraca ou usar escala de 1 a 10). A dor impede a realizao de alguma tarefa? Em que hora do dia ela mais forte? Existe alguma coisa que o sr. faa que a dor melhore? E que piore? A dor acompanhada de mais algum sintoma?

Vmito, diarria e expectorao: Quando comeou? Como comeou? Sentiu algo antes de vomitar/defecar/expectorar? (nuseas, tonturas, dor) Qual era a consistncia? (pastoso, lquido, slido) Qual a colorao? Qual a quantidade? (tentar quantificar em copos, xcaras etc.)

Febre:

Quanto tempo aps a ltima refeio? (para vmito e diarria) O que o senhor comeu na ltima refeio? (para vmito e diarria)

Quando comeou? Como percebeu que estava com febre? Qual a intensidade? (mediu ou no) Quanto tempo durou? (continua at agora ou no) Como evoluiu? (como estava antes e como est agora) Fez algo para melhorar a febre? (compressa, medicamentos) Teve algum sintoma associado? (calafrio, sudorese, falta de ar)

Edema: Quando comeou? Como comeou? Onde iniciou? Tem atrapalhado ou no a colocao de roupas? (intensidade) Como durante o dia? E durante a noite? Quando aparece?

Alergia: Quando descobriu? Como ela ? Como evoluiu? Qual a intensidade? Fatores de melhora e piora.

Desnimo, falta de ar, nervosismo: Quando comeou? Como comeou? O que significa este sintoma para o sr.? Qual a intensidade? Existe algo que o sr. faa que melhore? E que piore? O sr. utilizou algum tipo de tratamento?

Desmaio: Como comeou? Quando comeou? Quando ocorreu? Quanto tempo durou cada desmaio? Quantas vezes desmaiou? Foi feito algo para melhorar? Tinha algum sintoma associado?

Mesmo aps as perguntas fechadas terem sido feitas, cabe fazer nova abertura ("algo mais?"), para que o paciente sinta-se seguro de que o entrevistador possui todas as informaes.

6. Resumo Fazer um resumo nesta hora mostra-se eficiente em passar mais segurana ao paciente. Este deve ser avisado de antemo que um resumo ser feito e que ele pode interromp-lo a qualquer hora para complementar e para corrigir, se necessrio. Exemplo de como se dirigir ao paciente nesta etapa: "Agora vou fazer um resumo de tudo o que o sr. me falou at agora, para ver se entendi tudo. Caso eu fale algo errado ou se o sr. se lembrar de mais alguma coisa, sinta-se vontade de me interromper, ok?" Mais uma vez deve-se fazer nova abertura aps terminado o resumo.
Por Alencar Bittencourt - UFPR