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Centro Universitrio Hermnio da Silveira-Uni-IBMR Curso de Fisioterpia ATUAO DA FISIOTERAPIA NO PACIENTE PS TRAUMATISMO CRANIANO E COMATOSO

Monografia apresentada ao curso de Fisioterapia do Centro Universitrio Hermnio da Silveira como requisito parcial para a concluso do curso e obteno do ttulo de Fisioterapeuta.

Syldomar Luiz Goya Filho Orientadora: Professora Ftima Palmieri

Rio de Janeiro-R J 2010

Introduo
Hoje em dia, devido a um grande nmero de acidentes automobilsticos, que mesmo com algumas medidas preventivas, ainda so difceis de ser evitados, torna-se importante termos conhecimento da atuao da fisioterapia em pacientes com traumatismo craniano, conseqncia muito comum neste tipo de fatalidade e tambm, no podemos deixar de mencionar, o coma, que dependendo da extenso do traumatismo pode levar dias, semanas, meses, anos ou ento, em casos muito mais graves, ao bito. Mas, em casos remediveis, vamos procurar entender como a fisioterapia ir atuar. O avano progressivo da humanidade demonstra o alto ndice de traumas mecnicos, independente da causa, determinando o aumento das mortes ditas violentas, hoje em dia so classificadas como principais causas de bito e seqelas na populao abaixo de 45 anos de idade. O traumatismo cranienceflico (TCE) o principal categrico de bito e seqelas em politraumatizados, sendo por isso definido pela Organizao Mundial de Sade como um problema de sade pblica (DAVIES et al, 1996). A fundamental causa de bitos e seqelas em pacientes multitraumatizados devido ao traumatismo cranioenceflico. Dentre as principais causas esto: acidentes automobilsticos (50%), quedas (21%), assaltos e agresses (12%), esportes e recreao (10%). Anualmente no Brasil, cerca de meio milho de pessoas requerem hospitalizao devido a traumatismos cranianos, destas, 75 a 100 mil pessoas morrem no decorrer de horas enquanto outras 70 a 90 mil desenvolvem perda irreversvel de alguma funo neurolgica (SUSAN et al, 1994).

O prognstico ruim em vtimas de TCE so descritos por diversos autores, a exemplo de: pontuao 8 na escala de coma de Glasgow na admisso hospitalar; faixa etria da vtima acima da sexta dcada de vida; achados tomogrficos confirmam leso axonal difusa ou inchao cerebral; pupilas com reflexo fotomotor abolido; hipotenso verificada na admisso hospitalar; febre; pacientes do sexo masculino (STOKES, 2000). Nas pesquisas realizadas consta-se que quase 50% das mortes decorrentes de traumas so devidas ao trauma cranienceflico e quando se considerando tambm as mortes resultantes de acidentes automobilsticos mais de 60%. Deste modo uma das maiores responsabilidades do mdico que presta o atendimento inicial cuidar da ventilao e da hipovolemia prevenindo leses cerebrais secundrias. essencial um padro de atendimento que envolva avaliao por parte de um neurocirurgio cuja conduta pode vir a modificar o tratamento destes pacientes (MERRITT, 1997). O trauma pode advir sobre um crnio parado ou em movimento e se faz atravs de dois efeitos traumticos: o impacto e o efeito inercial (carga de impulso) devido a acelerao e desacelerao. Estes dois efeitos traumticos combinados podem acarretar leses por diversos mecanismos: impacto direto ou golpe, o contra golpe (leso diametralmente oposta devido ao choque interno contra a tbua ssea), impactos internos, cisalhamento (deslizamento entre si das diversas camadas enceflicas, por possurem inrcia diferentes) e tosqueamento de fibras nervosas (fragmentao da bainha de mielina) ( MERRITT, 1997). Nas suas vulnerabilidades do SNC falta de oxignio a anxia cerebral muito apropriadamente denominada de o segundo trauma , sendo muitas vezes o fator predominante da gravidade e das seqelas de pacientes com TCE (NITRINI 1996).

O traumatismo cranioenceflico pode atingir qualquer pessoa em qualquer faixa etria, sua incidncia maior em indivduos jovens de sexo masculino com 35 anos. O mesmo pode vir a ter conseqncias signitificativas na vida tanto da pessoa quanto da famlia (DORETTO, 2001) Os traumatismos cranioenceflicos so responsveis por mais da metade dos ndices de internao. Acarretando uma srie se sinais e sintomas inerentes a esse distrbio. Por este motivo ressalta-se a importncia do papel da fisioterapia motora ps traumatismo na reabilitao do paciente (EDWARDS, 1999). Nosso objetivo analisar a importncia das intervenes fisioteraputicas na conduta do tratamento dos pacientes traumatizados, em funo de sua alta ocorrncia e malignidade, abordando tpicos referentes ao traumatismo

cranioenceflico, fornecendo um maior conhecimento sobre o tema; destacar a importncia do tratamento fisioteraputico no tocante melhora dos dficits funcionais nestes pacientes, recuperao e retorno as atividades. Especificamente, no coma, o nosso objetivo evitar complicaes por imobilizaes prolongadas: lceras de decbito, deformidade das articulaes, miosite ossificante, atrofias por desuso, entre outras. O assunto em estudo ser a Cinesioterapia, Neurologia e a Traumatologia em pacientes com Traumatismo Crnio-Enceflico seguido de Coma, abordando a Cinesioterapia para a recuperao destes pacientes. A abrangncia deste estudo ser a Cinesioterapia no paciente comatoso psTCE a fim de evitar uma Sndrome do Imobilismo .

Material e mtodo de estudo:


Para efeitos deste estudo terico, realizamos uma reviso bibliogrfica a fim de ampliar nossos conhecimentos a respeito do tema: Atuao da Fisioterapia no Paciente Ps Traumatismo Craniano e Comatoso, com um enfoque principal em Cinesioterapia. A maioria das leses traumticas do encfalo(Traumatismos Crnio Enceflicos) ocorre como resultado de acidentes com veculos motorizados. O impacto tende a lesar a regio rbito-frontal, as partes anterior e inferior do lobo temporal e a causar leso axnica difusa. A leso axnica atinge primariamente os gnglios da base, o pednculo cerebelar superior, o corpo caloso e o mesencfalo. Como as reas frontais, temporais e lmbicas da so tipicamente de lesadas, julgamento, as pessoas reduo apresentam das funes

comprometimento

capacidade

executivas(comportamentos de planejamento, de iniciao e de monitorao), deficincia mnsica, processamento lentificado da informao, distrbios da ateno e comprometimento da capacidade de solucionar problemas complexos. A incapacidade de usar nova informao resulta, efetivamente, em pensamento concreto, incapacidade de aplicar regras de forma correta e problemas na distino entre a informao relevante e a irrelevante. Devido ao comprometimento da capacidade de julgar, as pessoas com leses traumticas do encfalo apresentam risco significativo nas questes sobre abuso de drogas, agresso e comportamentos sexuais inadequados. At mesmo as pessoas que sofrem traumatismos ceflicos de pequena intensidade apresentam, muitas vezes, diminuio da tolerncia s frustraes,

levando ira facilmente desencadevel, necessitando de mais tempo e direcionamento para completar tarefas de que precisavam antes da leso. As leses traumticas do encfalo em crianas so mais freqentemente atribuveis quedas acidentais, mas as leses enceflicas resultantes da maioria destas quedas so relativamente de pouca importncia. Leso enceflica de maior gravidade, em geral exige maior fora que a de uma tpica queda, fora que, por vezes, so geradas quando a criana violentamente sacudida. O trauma da sacudidela devido ao impacto repetitivo do encfalo contra a caixa craniana. Logo aps o incidente, pode ocorrer edema cerebral, aumentando a circunferncia ceflica da criana, com salincia da fontanela anterior. As tumografias cerebrais mostram hemorragia e edema. Os sobreviventes podem apresentar sinais motores semelhantes aos da paralisia cerebral, com padro de deficincias cognitivas semelhante ao dos adultos com traumatismo crnio-enceflico. (EKMAN, 2000) O coma uma sndrome caracterizada, clinicamente, por perda mais ou menos completa da conscincia, da motricidade voluntria e da sensibilidade, com conservao das funes vegetativas intactas ou modificadas. Trata-se de situao de urgncia e de extrema gravidade, traduzindo sempre profundo sofrimento de estruturas enceflicas. Considerando-se a vulnerabilidade dos centros nervosos a mltiplos agentes nocivos, compreende-se que o coma seja uma das sndromes mais freqentes em clnica. (SANVITO,1996).

A fisioterapia motora mostra-se essencial e indispensvel desde a terapia intensiva at a alta hospitalar para que se possa ter uma plena recuperao e retorno s atividades. A fisioterapia motora precoce deve ser realizada em todos os pacientes vtimas de TCE, mesmo nos que se encontram na fase aguda e com HIC, bastando apenas usar o bom senso, para no elevar a PIC de forma significativa. (Oliveira, Wibelinger, Luca; 2005).

Traumatismo Cranioenceflico Anatomia


O acontecimento de determinados tipos de leses esto associados a determinados tipos de traumas (SANVITO, 2000). Repetidamente a causa do trauma cranienceflico bvia, mas mesmo quando o paciente aparentemente esteja em boas condies neurolgicas o conhecimento de pormenores do acontecimento e do tipo de trauma permite a desconfiana de ocorrncia a leses relacionadas a este mecanismo de leso o que auxiliar de como e onde tratar o paciente. Por exemplo, sabendo-se que o trauma craniano foi apontado por queda e no por acidente automobilstico conclui-se que neste paciente a possibilidade de hematoma intracraniano 4 vezes maior (SANVITO, 2000). Sendo assim, classifica-se por TCE qualquer agresso que acarrete leso anatmica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crnio, meninges ou encfalo (SANVITO, 2000).

Forma o couro cabeludo a partir de cinco camadas: pele, tecido celular subcutneo, glea aponeurtica, tecido areolar frouxo e peristeo. A diviso de tecido areolar frouxo que separa a glea do peristeo admite o descolamento de grandes retalhos do couro cabeludo, leses por escalpelamento e formao de hematomas subgaleais. Devido a sua trama vascular difusa, leses do couro cabeludo podem levar as perdas sangneas considerveis, principalmente em crianas (SANVITO, 2000). A calota cranial que protege o crebro composta dos seguintes ossos: um frontal, dois parietais, dois temporais, o occipital, esfenide, etmide. O crnio constitui pela abboda e pela base. A abboda principalmente adelgaada nas regies temporais. A base por sua vez irregular e spera podendo levar a leses por carga de impulso (acelerao e desacelerao) quando o crebro se descola e desliza no crnio (SANVITO, 2000). As meninges constituem a Dura-mter, Aracnide e Pia-mter. A dura uma membrana resistente e fibrosa aderida firmemente a superfcie interna do crnio. Entre a dura e a meninge adjacente, aracnide, existe um espao virtual, o espao subdural. Neste pode ocorrer hemorragias quando ocorre a leso de veias, bridging veins, que unem a aracnide dura. Em alguns locais a dura divide-se em duas superfcies para formar seios venosos atravs dos quais ocorre a maior parte da drenagem venosa cerebral. O seio sagital na linha mdia superior particularmente vulnervel ao trauma. (Shalaad, Castro; 2001) Em meio a dura e a superfcie interna do crnio, epidural, correm as artrias meningias. A lacerao das mesmas pode induzir ao hematoma epidural. A aracnide situada abaixo da dura fina e transparente. A terceira meninge, a pia,

firmemente aderida a crtex cerebral. Entre a aracnide e a pia, espao subaracnideo, flui o lquido cefalorraquidiano (LCR). Esse lquido produzido pelo plexo coride sendo lanado nos ventrculos e circula no espao subaracnide (MARTIN et al, 1997). O encfalo compreende o crebro, o cerebelo e o tronco cerebral. O crebro combinado pelos hemisfrios direito e esquerdo e por uma reflexo da dura, a foice. O hemisfrio esquerdo denominado de hemisfrio dominante. O tronco cerebral composto pelo mesencfalo, pela ponte e pelo bulbo. Entre o mesencfalo e a parte superior da ponte, localiza-se a formao reticular mesencfalica, que responsvel pela manuteno do estado de alerta (LUNDY, 2000). O cerebelo se localiza na fossa posterior, controla os movimentos, equilbrio e coordenao (SANVITO, 2000). A tenda cerebral divide o cortex em dois compartimentos, sendo ele : compartimento supratentorial (fossa cerebral anterior e mdia) e compartimento infratentorial (fossa posterior). Pela incisura existente na tenda do cerebelo passam o tronco cerebral e o terceiro par craniano (SCHIBUOLA et al, 1998). Alguma hemorragia, processo patolgico ou edema (mais comum), vem a gerar um rpido aumento da presso intracraniana, pode forar a parte medial do lobo temporal (uncus) atravs desta incisura. Isto leva a uma herniao do uncus podendo causar uma compresso do terceiro par craniano indicado por pupila ipsilateral dilatada e fixa (SUSAN et al, 1994). Esta herniao pode se demonstrada por dficit motor e espasticidade contra lateral afetando o membro superior e inferior por implicao da compresso do trato crtico-espinhal (piramidal) dentro do pednculo cerebral (SUSAN et al, 1994).

Desconfiana na alterao do nvel de conscincia o principal indicador de leso cerebral. Este aparecimento ocorre quando h leso cerebral em duas situaes: leso bilateral do crtex cerebral e leso da formao reticular mesenceflica ao nvel do tronco cerebral (SUSAN et al, 1994). Independentemente da causa o nvel da conscincia pode ser deprimido pelo aumento da presso intracraniana e por diminuio do fluxo cerebral. A presso intracraniana pode ser definida como a resultante entre o volume do LCR, volume sangneo intracerebral e o volume cerebral (VEIGA, 1997). Podemos observar que a presso intracraniana (PIC) se conserva estvel devido a inter-relao entre o volume do lquido cefalorraquidiano (VLCR) volume sangneo cerebral (VSC) e o volume cerebral (VC) (LUNDY, 2000). O volume do lquido cefalorraquidiano alterado por graus variados de absoro dependendo da presso intracraniana, sendo a produo constante (DORETTO, 2001) O aumento da presso intracraniana inicial est freqentemente associada a elevaes compensatrias na presso arterial sistmica. Contudo, a medida que a presso intracraniana aumenta, aproximando-se dos nveis de presso sistmica, a perfuso cerebral, ou seja, o fluxo sangneo cerebral, comprometida, levando a isquemia cerebral e alteraes no nvel de conscincia ( RIBAS et al,1994). A morte cerebral ocorre quando a presso intracraniana aproxima-se da presso arterial sistmica, impedindo assim qualquer fluxo sangneo para o crebro (ANA LUCIA, 2004).

Avaliao Inicial TCE


Uma boa avaliao o primeiro passo que se deve dar em qualquer tratamento. Reavaliaes seqenciais devem ser realizadas para comparar com os dados obtidos na entrada do paciente (LUNDY, et al 2000). Na avaliao deve-se ter o cuidado com o paciente sempre estar atribuindo o seu estado de confuso mental ao trauma cranienceflico quando apresenta presso sistlica menor que 60 mmHg ou existem sinais de hipxia sistmica. Sendo assim as estimativas neurolgicas iro influenciar-se por vrios fatores, devendo seguir da avaliao do aparelho cardiovasculatrio. Vias areas, respirao e manuteno das condies hemodinmicas so prioritrias. Ao avaliar o paciente deve-se ter cuidado e atribuir o seu estado de confuso mental ao trauma cranienceflico quando apresenta presso sistlica menor que 60 mmHg ou existem sinais de hipxia sistmica. Na avaliao dos sinais vitais jamais se deve admitir o trauma cranienceflico como motivo de hipotenso. O sangramento intracraniano isolado no leva ao choque. A hipotenso originria e leso cerebral um evento terminal e resulta do colapso de centros bulbares (DAVIES, 1997). A agregao de hipertenso progressiva associada a bradicardia e diminuio da freqncia respiratria (Triade de Cushing) uma resposta especfica a um aumento da presso intracraniana agudo, potencialmente letal e requer interveno cirrgica imediata (MARIA, 2000). A hipertermia pode estar relacionada a disfunes autonmicas com certos tipos de leso cerebral (RICARDO, 1996).

Nvel de Conscincia Escala de Coma de Glasgow (GCS)


Esta ministra uma medida quantitativa do nvel de conscincia e deriva da somatria de escores da avaliao de trs reas (GREENBERG et al, 1996). Abertura Ocular (escore O) Espontnea A estmulo verbal A estmulo doloroso No abre os olhos Olhos j abertos com piscar normal 0 = 4 pontos

No necessariamente a solicitao especfica 0 = 3 pontos No deve ser plicado face 0 = 2 pontos 0 = 1 ponto

Fonte: http://estudmed.com.sapo.pt/traumatologia/trauma_craniencefalico_2.htm

Resposta Verbal (escore V)

Orientado Conversao Confusa Palavras Desconexas Sons incompreensveis Sem resposta verbal

Informa nome, idade, etc Ainda responde adequadamente Ainda compreensveis No pronuncia palavras, somente sons

V = 5 pontos V = 4 pontos V = 3 pontos V = 2 pontos V = 1 ponto

Fonte: http://estudmed.com.sapo.pt/traumatologia/trauma_craniencefalico_2.htm

Melhor Resposta Motora (escore M)

Obedece a comandos

Movimento adequado sem necessidade de M = 6 pontos estimulo doloroso

Localiza doloroso

estmulo Alternando-se localizao do estmulo, M = 5 pontos obtm-se movimentos em direo a este Paciente retira o membro do estmulo M = 4 pontos doloroso

Retirada dor

Flexo anormal Extenso anormal Sem resposta

Responde com postura de decorticao Responde com postura de descerebrao

M = 3 pontos M = 2 pontos M = 1 ponto

Fonte: http://estudmed.com.sapo.pt/traumatologia/trauma_craniencefalico_2.htm

O paciente em coma aquele que no oferece a abertura ocular (0 = 1),no tem competncia, no obedece comandos (M = 1 a 5) e no verbaliza (V = 1 a 2). Deste modo todos os pacientes com escore na GCS menor ou igual a 8 esto em coma. Paciente com GCS maior que 8 no esto em coma (OSULLIVAN et al, 2003). De acordo com a gravidade do trauma a GCS do paciente portador classificado de acordo com a gravidade em (SANVITO, 2000): Grave - escore na GCS igual ou menor que 8 Moderado - escore na GCS entre 9 a 12 Leve - escore na GCS entre 13 a 15 A avaliao das pupilas dar-se- atravs de sua simetria e resposta a estmulo luminoso. Uma diferena no dimetro pupilar de mais de 1 mm considerada

anormal. A reatividade aos estmulos luminosos deve ser considerada pela velocidade da resposta; uma resposta mais lenta pode indicar leso intracraniana (RICARDO et al, 1996). O diagnostico da motricidade culo-ceflico visa principalmente avaliao da integridade do tronco enceflico, e somente indicado em pacientes comatosos, com distrbios de conscincia graves. Podendo ser realizado de duas formas (DAVIES, 1997): 1. manobra de olhos de boneca , vira-se a cabea do indivduo, normalmente os olhos excursionam inicialmente no sentido contra-lateral, e em seguida sua posio mediana em relao cabea (DAVIES, 1997). 2. nas provas calricas no qual se injeta gua fria em um dos condutos auditivos, com a cabea em posio mediana e antefletida 45 os olhos devem excursionar na direo do lado irrigado. Esse exame ir demonstra a integridade das vias labirnticas (aferncia do estmulo), do fascculo longitudinal medial do tronco enceflico, onde os estmulos so integrados, e dos ncleos e nervos relacionados com a motricidade ocular extrnseca (RICARDO et al, 1996). Todos os pacientes portadores de TCE significativo devem realizar o raio x simples de crnio, no somente por razes clnicas mas tambm por motivos mdicolegais (RICARDO et al, 1996). Este exame detecta corpos estranhos indicando a soluo de continuidade das meninges contguas, e fraturas de paredes sinusais. Alm da visualizao dos diferentes tipos de fraturas, disjunes traumticas de suturas, desnivelamentos e afundamentos (DAVIES, 1996).

A tomografia computadorizada (TC) apropriada de definir as dimenses e localizao exata da maioria das leses com efeitos- de massa, superando exames menos especficos e mais invasivos como a angiografia cerebral ( MERRITT,1997). O diagnstico especfico possibilita com mais cuidado o tratamento definitivo, assegurando-se de um tratamento cirrgico. Nos pacientes portadores de trauma cranienceflico leve, iro necessitar de uma avaliao tomogrfica em algum momento (SUSAN et al, 1996). Indivduo com trauma deve ser monitorizado rigorosamente durante todo o tempo de durao do exame. A monitorizao da presso intracraniana (PIC) realizada atravs da anlise da presso liqurica subaracnidea ou intraventricular, a partir de parafusos cranianos ou catteres conectados a transdutores pressricos e instrumentos de medida e de registro, ou a partir de sensores extradurais que avaliam a tenso da dura-mter. A hipertenso intracraniana (HIC) costuma ser o principal fator de gravidade do paciente com TCE (MARCHESE et al, 1997).

Tipos particulares de TCE


As fraturas da superfcie do crnio so 20 vezes mais propensas a causar hematomas intracranianos em pacientes comatosos, e 400 vezes mais em pacientes conscientes. As fraturas sseas podem ocorrer na calvria (superfcie craniana) ou na base do crnio. Deve-se ter muito cuidado com as leses traumticas cerebrais, mesmo em pacientes com fratura de crnio sem sinais neurolgicos. Muitas fraturas da base do crnio so difceis de identificar na tomografia computadorizada, mesmo com cortes tais como o sinal do guaxinim ou do panda, sinal de Battle ( equimose sobre a mastide) e vazamento de lquor pelo nariz, garganta ou ouvidos. A cada ano,

ocorrem cerca de 150.000 vazamentos de lquor por fratura de base de crnio (TEIXEIRA et al, 1994). As fraturas so classificadas em lineares e estreladas, deprimidas e no deprimidas, abertas e fechadas, e tambm de acordo com a localizao. As fraturas associadas no necessitam de cirurgia. No entanto, fraturas deprimidas (tbua craniana externa forada abaixo do nvel normal da tbua interna) e estreladas (cominutivas) requerem, muitas vezes, elevao cirrgica, acompanhada ou no de evacuao de hematomas subjacentes (STOKES, 2000). A trinca de crnio com afundamento eventualmente podem constituir-se de emergncias cirrgicas. Qualquer fragmento sseo cuja depresso maior que a espessura do crnio, pode necessitar de reduo cirrgica (MARTIN, 1997). J as fraturas abertas do crnio so aquelas que apresentam comunicao direta entre couro cabeludo e parnquima cerebral em conseqncia do rompimento da dura. Diagnstico pode ser feito quando a massa enceflica visvel ou por extravasamento do LCR. Tratamento realiza-se a partir da reduo da fratura, remoo de fragmentos sseos e sutura da dura-mter (TEIXEIRA et al, 1998). As fraturas de base de crnio, principalmente fraturas fronto-etmoidais, fronto-esfenoidais e da poro petrosa do osso temporal, quando associadas as laceraes de dura-mter so causas freqentes de fstulas liquricas atravs dos seios frontal, etmoidal, esfenoidal e conduto auditivo (SCHLAAD , CASTRO, 2001). As fraturas de base de crnio freqentemente so tambm responsveis por leses dos pares cranianos. So mais comprometidos, em ordem de freqncia o I, II, III, VI, VII e VIII nervo craniano (ANA LUCIA, 2004).

A presena de ar intracraniano ou de opacificao do seio esfenide nem sempre e evidente no raio-x. O diagnstico dar-se a partir de achados do exame fsico como extravasamento do LCR podendo haver otorria ou rinorria. Quando h combinao de sangue com o LCR a deteco deste pode ser feita colocando-se uma gota da mistura num papel de filtro: haver a formao de anis concntricos com sangue no anel central e anis progressivamente mais claros (RIBAS et al, 1996). As leses da dura-mter podem ser isoladas, sendo em geral conseqentes a leso da estrutura ssea adjacente ou a traumatismos perfurantes (ROWLAND, 1997). A lacerao da dura-mter nas fraturas acontece devido a dois mecanismos : leso de dura-mter em fraturas cranianas lineares sem distase ssea; fratura ssea com desnivelamento e comprometimento da dura-mter. A leso dural ocorre devido ao rompimento do tecido fibroso, pelo afastamento das bordas sseas da fratura ou pelo movimento de tesoura realizado pelas mesmas. O efeito imediato do dano dural o rompimento de mais uma proteo do tecido enceflico, podendo estar acompanhada por uma comunicao do lquido cfalo raquidiano (LCR) pelas fendas naturais (ouvidos, orofaringe) ou pelo prprio ferimento (CABRAL,1997). Os traumas enceflicos podem ser diretos ou indiretos. Os diretos so aqueles que acontecem no local do trauma, sendo pela difuso de energia do agente ou pelo prprio agente, como o projtil de arma de fogo. Os indiretos so aqueles conseqentes aos movimentos do encfalo em relao caixa craniana (RIBAS et al 1996).

Hematomas
Temos os seguintes tipos de hematomas: O Hematoma Extradural desenvolve-se no espao virtual entre a calota craniana e a dura-mtrer, uma coleo sangunea hipertensiva. mais freqente nas regies temporais, sendo responsvel por 15% dos hematomas intracranianos e mais freqentes nas regies temporais. A procedncia do sangue pode ser de artrias menngeas ou seios venosos durais (SPILLANE, 1998). Acontece com menor freqncia em pacientes idosos e crianas, pela grande adeso da dura-mter tbua ssea interna e pela menor relao das estruturas vasculares com o revestimento sseo (MARCHESE, 1997).

Hematoma Subdural designa-se tambm por uma coleo sangnea hipertensiva, ocorre no espao virtual limitado externamente pela paquimeninge e internamente pela leptomeninge (SPILLANE, 1998). Na maioria dos casos os hematomas epidurais (acmulo agudo de sangue entre a dura-mter e a tbua interna do crnio) so traumticos. E mais comum nas regies temporais e parietais, ocorrendo em apenas 2% dos traumas cranianos. Noventa por cento dos hematomas epidurais encontra-se associados a fraturas de crnio. incomum a presena de leses intraparenquimatosa, tais como concusses, laceraes e fragmentos sseos, nas proximidades da leso. Os hematomas epidurais so menos comuns em pacientes com menos de 60 anos, pois nessa idade a duramter torna-se mais aderente superfcie do crnio (SANVITO, 2000). O quadro clssico de pacientes com hematoma epidural apresenta uma perda de conscincia devida concusso inicial, um intervalo lcido, seguida de uma

recuperao da conscincia. Posteriormente, o hematoma epidural cresce e sobrevm o coma. No entanto, essa apresentao ocorre em menos de um tero dos pacientes. O ritmo da progresso dos sintomas depende das leses cerebrais associadas, da etiologia da leso e da taxa de acmulo de sangue (RIBAS, 1996). importante lembrar-se de que nesses pacientes o tratamento na maioria dos hematomas epidurais cirrgico, mesmo que paream estar bem, podem piorar. Imediatamente, deve-se levar esses pacientes rapidamente cirurgia. Em alguns casos selecionados, pode-se fazer um acompanhamento intensivo de hematomas pequenos com exames clnicos e tomografias seriadas (SUSAN, 1996). Os principais fatores que acrescentam a morbidade e a mortalidade so a nodeteco de um hematoma e o atraso no diagnstico. A mortalidade global de 5 40%, e depende da idade do paciente, tempo de tratamento, tamanho do hematoma e leses associadas (STOKES, 2000). O hematoma subdural agudo localiza-se entre o parnquima cerebral e as membranas durais, so colees sangneas.Produzem quadros clnicos diferentes exigindo um tratamento diferenciado. Esse tipo de hematoma crnico ocorre em 5 a 22% dos pacientes com traumatismo. Sendo que o risco maior em pacientes mais velhos, que costumam ter aumento de espao no compartimento subdural por causa da atrofia cerebral. Um impacto traumtico provoca acelerao e desacelerao do crebro em relao as estruturas durais fixas. A lacerao das veias superficiais e a leso de artrias corticais podem causar sangramento para dentro do espao subdural. Os pacientes com traumatismo craniano costumam ter outras leses, tais como contuses do parnquima, hemorragias, fraturas de crnio e edema cerebral difuso (SANVITO, 2000).

O melhor exame inicial de escolha inicial e a tomografia computadorizada para diagnosticar o hematoma subdural e leses cerebrais concomitantes. O diagnstico para um hematoma subdural d-se pelo formato crescente e hiperdenso entre o crebro e o crnio. Ao contrrio dos hematomas epidurais, o hematoma subdural tende a atravessar as linhas de sutura cranianas e s vezes se estende ao longo da foice do crebro. Em alguns pacientes, a tomografia computadorizada do crnio subestima o tamanho do hematoma, pois este pode ter a mesma densidade tomogrfica que o osso adjacente (MARCHESE, 1997). No hematoma subdural comum o edema cerebral. Sendo que nessa complicao causa hipertenso craniana ps-operatria em quase 50% dos pacientes. So necessrios cuidados ps-operatrios para os hematomas residuais ou recorrentes (MACHADO et al, 1997). Na maioria dos casos, o prognstico da hemorragia subdural aguda reservada. As leses do parnquima cerebral esto associadas a uma mortalidade de 50% com uma combinao de hematomas e de outras leses. Dois bons indicadores prognsticos so a idade do paciente e a apresentao inicial. A mortalidade em torno de 20% para indivduos de menos de 40 anos, mas sobe para 65% em pacientes com mais de 40 anos, podendo chegar a 88%. O nvel de conscincia inicial admite avaliar o prognstico: os pacientes que se apresentam conscientes tem a mortalidade inferior a 15%, enquanto os inicialmente inconscientes tem mortalidade entre 45% e 60%. O tempo da interveno cirrgica tambm influencia no prognstico (MANREZA, 1998). O hematoma subdural crnico com colees de sangue que se aglomeram no interior do espao subdural, que costumam aparecer duas a trs semanas aps um

traumatismo. A incidncia na populao geral de 1 a 2 por 100.000 pessoas por ano. A maioria dos pacientes tem mais de 50 anos, e muitos so alcoolistas crnicos ou portadores de coagulopatias, amide de origem iatrognica (por exemplo, anticoagulantes). Uma histria cuidadosa pode identificar uma origem traumtica em 50 a 75 % dos casos. Em muitos casos, a leso inicial leve, e pacientes esticos podem no mencion-la. Neste ocorre sangramento das veias em ponte que se dirigem ao seio sagital superior. O volume deste sangramento insuficiente para provocar hipertenso intracraniana aguda, mas promove formao de uma cpsula a partir da borda interna da dura-mter, ricamente vascularizada e semi-permevel (FREDERIC J. et al 1996). No incio, o sangue adentra no espao subdural aps um trauma ou hemorragia espontnea. Em seguida, comeam a se formar membranas nas pores interna e externa do hematoma. Uma teoria sugere que essas membranas so propensas a sangramentos crnicos, o que causa um aumento lento do hematoma. Outra teoria sugere que o aumento da presso osmtica no interior do hematoma suga lquor para dentro da leso, causando, assim, sua expanso. Em alguns pacientes, o hematoma subdural cresce aos poucos, mas em outros ele diminui. difcil prognosticar a evoluo da doena (SANVITO, 2000). O aspecto bastante varivel, podendo transformar de discretos sinais focais de comprometimento cerebral aos quadros das vrias sndromes de herniaes. Em pacientes de risco, necessrio um alto ndice de suspeita clnica para hematoma subdural sempre que houver a mnima histria de traumatismo craniano (RIBAS, 1996).

A tomografia computadorizada o exame de escolha. Nas primeiras semanas aps o traumatismo, a evoluo da patologia leva liquefao dos cogulos sanguneos, o que altera o aspecto tomogrfico. O hematoma subdural evolui de isodenso (em relao ao crebro) para uma coleo de lquido extra-axial hipodensa. Em alguns vem restos de lquido hiperdenso retidos, que representam um sangramento subdural contnuo a partir das membranas vasculares. Em alguns casos, a ressonncia magntica descobre por acaso um hematoma subdural em pacientes com sinais sugestivos de acidente vascular ou convulso (MACHADO et al,1997). A apresentao do paciente e a presena de comorbidade motiva o tratamento do hematoma subdural crnico. Em pacientes com sinais e sintomas discretos, recomenda-se a observao, interrupo cuidadosa em hospital ou por um adulto confivel e tomografias computadorizadas seriadas (SANVITO, 2000). O tratamento de cirurgia indicado quando o hematoma subdural crnico causa efeito de massa significativo ou na presena de sinais e sintomas clnicos de gravidade. Algumas tcnicas so a drenagem com broca, a perfurao intraoperatria com broca e a craniotomia. A drenagem com broca pode ser feita na unidade de terapia intensiva ou na emergncia. Nesse procedimento, faz-se um pequeno buraco no crnio sobre a rea do hematoma, insere-se um pequeno cateter na cavidade com fludo e observa-se a drenagem durante alguns dias. Uma drenagem lenta evita deslocamentos rpidos do crebro, que pode ocorrer com as abordagens cirrgicas. Os riscos da drenagem com broca so os surgimentos de novos sangramentos, com converso de um hematoma subdural crnico para um agudo (FREDERIC J. et al 1996).

Leses Traumticas Contuses Cerebrais


As contuses so a segunda leso ps traumtica mais comum. Elas so

ferimentos cerebrais, com hemorragia infarto tissular e necrose. Os stios mais comuns so os lobos frontais e temporais. So encontradas leses por golpe (sob o stio do trauma) e leses por contragolpe no lado oposto aos stios de impacto, onde o crebro se desacelera contra o crnio (muitas vezes, nos plos frontais e temporais). As contuses corticais so as mais comuns, mas tambm podem ocorrer contuses na substncia branca profunda (MACHADO et al, 1997). A apresentao clnica da contuso varivel, e varia em funo de sua extenso e do stio acometido. Pacientes com pequenas contuses do lobo frontal se queixam principalmente de dor de cabea. Muitas contuses crescem nos dois ou trs dias seguintes leso devido a necrose e ao edema, que podem se tornar significativos aps impactos mais fortes. Como as contuses podem levar alguns dias para se desenvolverem, nem sempre so visveis nas tomografias iniciais (MANREZA, 1998). De modo geral, as contuses intracerebrais no requerem interveno cirrgica, sobretudo leses subcorticais pequenas e profundas. O tratamento inicial pode ser clnico. No entanto, algumas contuses lobares maiores e com sinais significativos de efeito de massa exigem craniotomia e evacuao. As contuses do lobo temporal tendem a ser mais perigosas devido a sua proximidade ao tronco cerebral. O acompanhamento de leses exige tomografias computadorizadas seriadas (DAVIES, 1997).

Hematomas Intraparenquimatoso so encontrados em at 25% das vtimas de traumatismo craniano. Essas leses consistem em reas localizadas e bem definidas de hemorragia aguda. A fisiopatologia bsica se assemelha a das contuses. A maioria (90%) ocorre dentro dos lobos frontais e temporais. A leso por cisalhamento produz hematomas profundos da substncia branca. Dois teros dos hematomas intraparequimatosos esto associados a hematomas extra-axiais. Em muitos casos, a hemorragia intraventricular, uma complicao que leva muitas vezes a hidrocefalia, tambm est presente (FREDERIC J. et al 1996). A perda de conscincia, que ocorre em quase metade os pacientes, depende da extenso da leso. Os outros sinais e sintomas dependem do tamanho e da localizao da hemorragia (RIBAS, 1996).

Alteraes Cognitivas e neuropsicolgicas


O grau de aprendizado difere muito ente os indivduos, variando de pacientes sem nenhuma resposta at pacientes nos quais as dificuldades s podem ser identificadas atravs de testes especficos (STOKES, 1997). As regies mais acometidas so os lobos frontais e temporais. Em virtude disso, por este motivo a capacidade de memria, planejamento, funes executivas e comportamento fica afetada. Mas qualquer rea do crtex cerebral pode ser afetada, ocasionando alteraes nas funes inerentes as reas lesadas. (RIBAS et al, 1996) Geralmente a recuperao cognitiva costuma ser rpida, nos primeiros meses, porm quando esta se da em tempos prolongados costuma deixar algum tipo de seqela. (RIBAS et al, 1996).

Alteraes de Comportamento
Alteraes comportamentais como apatia, desinibio, impulsividade, agressividade, irritabilidade, ansiedade, distrbio do sono, psicose e depresso pode estar presente no paciente. Assim como nas alteraes cognitivas e

neuropsicolgicas, as alteraes comportamentais com o tratamento correto tendem a desaparecer com o tempo (DARCY, 1996).

Alteraes fisiolgicas, cognitivas e comportamentais aps a leso cerebral TCE Teoria do Controle Motor
As teorias do controle motor e do aprendizado tentam explicar como o sistema nervoso central (SNC) realiza o milagre do movimento coordenado e significativo.

Organizao Sinergstica
As sinergias ou padres motores foram vistas por Bernstein como base do movimento. A necessidade de o crebro usar a organizao sinergistica vem do nmero infinito de combinaes de movimento que esto disponveis. Utilizando as sinergias, a flexibilidade da resposta mantida, mas a velocidade e eficincia so adicionadas. A fora (amplitude) da contrao, a velocidade e o tempo podem ser alterados para satisfazer as exigncias da tarefa ( ANA LUCIA,2004). As primeiras experincias segundo Payton e Kelley sobre aprendizado motor demonstram como as sinergias podem se desenvolver. Payton e Kelley mostraram que, com a prtica de uma nova tarefa motora, os movimentos tornam-se mais organizados. Ao aprender uma nova habilidade, o movimento comea com uma

aproximao

grosseira

do

movimento

que

inclui

co-contrao

agonista/antagonista. medida de que o movimento refinado, o movimento recproco repe a co-contrao. Em estudos eletrofisiolgicos de aquisio de habilidade, vista uma menor atividade eltrica na eletromiografia (EMG) e menos tempo para a ativao do pico do msculo em tarefas motoras aps elas serem aprendidas. Alm disso, menos msculos so recrutados para o mesmo movimento (SCHIMITZ T.J. et al, 2003). Alteraes neuronais trazidas pela potencializao e depresso a longo prazo so a base para aprender novas tarefas e desenvolver sinergias e alteraes comportamentais. medida que os neurnios so repetitivamente disparados ao mesmo tempo, as redes desenvolvem-se (DARCY, 1996). As sinergias mais bem compreendidas so os padres de equilbrio e alcance. Ambos parecem ser sinergias bsicas inatas. O ato de ficar em p quieto em humanos mantido por estmulos somatossensoriais, visuais e vestibulares. Isso exige a coordenao de muitos msculos, principalmente daqueles do quadril, dos joelhos e tornozelos, para manter o centro de gravidade do corpo sobre sua base de apoio. Essa coordenao complexa do controle muscular realizada por meio de seqncias de padres estereotipados mediados pelo tronco enceflico, cerebelo e pela medula espinal (KOTTKE, 1996). O estmulo somatossensorial durante o balano do corpo estimula a resposta na queda da postura estabilizada por pequenas alteraes no ngulo entre o p e a perna. Por exemplo, quando o comprimento, a fora da contrao ou a velocidade do movimento dos msculos da panturrilha excede um limite predeterminado, sinais somatossensoriais para o crebro iniciam reajustes posturais rpidos por meio do

disparo de uma resposta sinrgica a fim de diminuir o balano. Para movimentos pequenos do centro de gravidade, essas sinergias so seqenciadas de distal para proximal. A direo do balano determina a sinergia especifica produzida para corrigir para a mudana no centro de gravidade. Em perdas do equilbrio para a frente, os msculos extensores posteriores das pernas respondem a cerca de 100ms. Em perdas do equilbrio para trs, os msculos anteriores respondem incluindo o tibial anterior, flexores do quadril e abdominais (LUNDY, 2000). O tempo entre as contraes musculares e a seqncia proximal para distal predeterminado. A amplitude de contrao varia com as exigncias do ambiente, bem como com a quantidade e a velocidade do balano. Em perdas maiores de equilbrio, uma sinergia diferente na qual a pessoa pode se inclinar no quadril e nos joelhos utilizada. Se a perda de equilbrio grande o suficiente, a pessoa d um passo para manter-se ereta (SCHIMITZ T.J. et al, 2003). Na marcha, o peso que muda de uma perna para a outra e a estabilidade aps a mudana de peso so outros aspectos do equilbrio dinmico realizado por meio de sinergias. O padro de movimento da perna em balano na marcha limitado em nmero de graus de liberdade em cada articulao e na seqncia de movimento pelas sinergias. H tambm uma coordenao especfica e uma seqncia do movimento da perna em balano em relao ao movimento da perna apoiada (DARCY, 1996). Ao andar a, seqncia de contrao do msculo do membro inferior, do tornozelo ao quadril, o tempo do incio da contrao de cada msculo e a mdia de fora para cada msculo esto todos presentes no programa de controle motor do crebro e da medula espinal. Se um aumento na velocidade for necessrio, a fora

pode ser aumentada dentro da sinergia, mas as sinergias bsicas, ou padres motores so os que do identidade a um padro de marcha. Se a pessoa estiver andando rpido ou lentamente, h um padro reconhecvel individualmente (MACHADO et al,1997). No padro de alcanar e pegar, trs componentes foram identificados: a parte de alcanar (transporte), a parte de pegar ou agarrar e a manuteno do equilbrio. O alcance e a manuteno do equilbrio so sinergias. O alvo determina o padro de alcance. Novamente, h uma seqncia de disparo distal para proximal. O movimento em linha reta e a curva de velocidade sempre bem (FREDERIC J. et al 1996). As caractersticas do controle da mo diferem de muitas outras partes do corpo. O controle da mo no um movimento sinergstico. Diferentemente de muitos atos motores, o crtex motor /sensorial ajuda na produo de fora e seleo de msculos durante o movimento da mo. Isso pode ser a razo pela qual os dficits mais graves so vistos na mo aps a leso cortical (ANA LUCIA,2004). Para satisfazer as exigncias das tarefas motoras e sinergias so utilizadas e modificas pelo sistema de controle de feedforward e feedback. O crebro adapta as sinergias a restries ambientais, como obstculos, modificando a velocidade das sinergias bsicas, intensidade e / ou durao das contraes antes mesmo do movimento comear (LUNDY, 1996). Feedforward, ou resposta antecipatria (freqentemente da viso e memria de movimento bem- sucedidos), utilizada para o movimento inicial. O feedback utilizado para verificar a eficcia da resposta e modific-la, se necessrio. Uma verificao final feita para determinar que o padro motor combinava com o formada

padro planejado original aps o movimento ocorrer. Essas respostas adaptadas permitem a modificao para alteraes ambientais e geralmente so mediadas por meio de feedback do sistema sensorial (ANA LUCIA, 2004). O desafio para os terapeutas identificar o que faz esses comportamentos presos se tornarem mais instveis e talvez receptivos a alterao. Os padres muito determinados so mais difceis de alterar do que aqueles que so mais variveis. Na verdade, transies de fase entre padres antigos e novos so observados por perodos de variabilidade aumentada. O paciente parece vacilar entre os comportamentos novos e antigos durante as fases de transio e antes de novos pontos de estabelecimento de comportamento. A repetio importante para desenvolver padres motores mais consistentes e novos pontos de estabelecimento (SCHIMITZ T.J. et al, 2003). Bach-y-Rita 1997, afirma que a reabilitao a longo prazo a chave para o controle motor melhorado e que a recuperao pode continuar a ocorrer desde que o crebro seja desafiado. O conceito de que alteraes neurais estruturais so influenciadas pelo ambiente externo bsico para a interveno da terapia ocupacional e fisioterapia; isto , atividades nas quais uns pacientes participam alterando a estrutura e organizao do crebro (MACHADO et al, 1997). As intervenes so projetadas para produzir uma alterao comportamental orientada para a tarefa que se torna permanente sem o auxlio ou interveno continuada do terapeuta. Quando isso no acontece, o paciente desempenha-se bem durante a terapia, mas parece no apresentar o desempenho melhorado e aprendizado discutida por Schmidt 1998.

Muitas tcnicas de terapia que melhoram o desempenho de um paciente inibem o aprendizado por serem baseadas nos controles externos e no suporte fornecido pelas manipulaes do terapeuta. O tipo de feedback e o mtodo no qual ela fornecida so importantes para aprender novas habilidades motoras. Por exemplo, quando o componente de estabilizao do quadril e a reao carece de um componente bsico da marcha (SCHIMITZ T.J. et al, 2003). O conhecimento de resultados, ou seja, de informaes sobre o movimento foi bem sucedido em satisfazer as metas da tarefa, tambm bsico para o aprendizado. O conhecimento de resultados constitudo de informaes extrnsecas sobre e acima aquela fornecida pela tara em si. Durante a parte prtica das tarefas motoras, aumentar qualquer tipo de feedback parece melhorar o desempenho. Mas ao aprendizado a longo prazo pode ocorrer com o conhecimento de resultados que fornecido em relao ao nmero de tentativas e importante no aprendizado. O conhecimento da amplitude dos resultados, na qual a informao dada sobre tentativas que caem fora de uma certa faixa e um programa aleatrio de feedback parecem ser os mais eficazes para o aprendizado (MACHADO et al,1997). As tcnicas comumente utilizadas para ensinar uma tarefa praticando-a uma velocidade mais lenta ou praticando uma parte da tarefa motora no provaram eficcia. Por exemplo, para fazer com que o paciente ande mais facilmente, um terapeuta pode ter de faz-lo praticar o componente do passo da marcha enquanto fornece apoio para o equilbrio do paciente. A mudana de peso geralmente praticada como um componente da marcha antes que o andar seja iniciado. Em um estudo realizado por Man et Al, uma tarefa complexa foi desmembrada em mtodos de treinamento adaptado e treinamento de parte da tarefa aqueles que praticaram

da tarefa inteira fizeram-na to bem quanto a melhor que o grupo experimental. Isso pode explicar porque Wistein et al. No encontraram influncia da transferncia de peso bem sucedida de ao ficar de p para transferir o peso ao andar, em um grupo

de pacientes hemiplgicos. No to surpreendente a observao sobre a concluso da tarefa inteira. Muitos de ns podemos pular, ter boa fora nos ombros e arremessar coisas acima da cabea, mas muitos no podem, sem qualquer prtica, fazer tudo isso ao mesmo tempo e jogar basquete. Uma quantidade bsica mnima de fora, amplitude de movimento (ADM) e sequenciamento entre os membros necessria para jogar basquete, mas no adequada para jogar tal esporte sem a prtica real (SCHIMITZ T.J. et al, 2003). Pra revisar, a estrutura conceitual para a avaliao e interveno em paciente com TCE baseada na teoria do controle motor distribudo, a qual afirma que o movimento orientado pela tarefa ou meta e que um resultado de sistemas combinados trabalha em conjunto para produzir movimento sinrgico. O movimento sinrgico tem um componente antecipatrio e combinado com o feedback sensorial e experincia prvia a fim de contribuir para o refinamento, para adaptao e para a realizao da tarefa. Alteraes no comportamento motor podem ser determinadas pelo modo como os padres estabelecidos so influenciados pelo tipo de prtica, pelo conhecimento da eficcia dos resultados e pelo modo como as habilidades motoras so desmembradas para a prtica (MACHADO et al, 1997).

Exame e Avaliao
A classificao Internacional para Deficincia, Incapacidade e Desvantagem da Organizao Mundial de Sade (ICIDH) pode ser til para a avaliao. No modelo da

ICIDH, carncia o resultado da doena do organismo, incapacidade o resultado da deficincia funcional ou de habilidade, e a desvantagem a conseqncia de deficincia social. Recentemente, muitas entidades de tratamento de sade do mais nfase em incapacidades do que em deficincias. H muitas discusses entre seguradoras, gerenciadores de caso e terapeutas sobre o direito do paciente em ter um terapeuta para estabelecer o movimento normal e/ou a habilidade funcional. At que as sociedades aceitem realmente pessoas cujos movimentos fsicos sejam diferentes do normal , haver, entretanto, dficits na rea da desvantagem, mesmo para aqueles que no tem dficits funcionais (MACHADO et al, 1997). A maior parte desta seo descreve a funo motora; porm, a funo motora somente uma pequena parte do problema do paciente com leso cerebral. Problemas sociais e familiares provavelmente sero os mais devastadores a longo prazo. Motivao, habilidades de ateno, instabilidade emocional, memria, aprendizado e dficits sociais so todos os processos cognitivos que impedem ou retardam o progresso do paciente no programa de terapia, tanto em casa como no ambiente de trabalho. Trabalhar com profissionais que se especializam nessas reas aumentar as chances do paciente escapar de dficits que causam desvantagens de forma permanente (SCHIMITZ T.J. et al, 2003).

Estrutura para Exame e Avaliao


A Associao Americana de Fisioterapia publicou nveis de gerenciamento de paciente que levam os resultados ideais. O Guide to Physical Therapy Practice dessa

associao usa exame, avaliao, diagnstico, prognstico, interveno e resultados como base. O exame estabelece uma linha de base pela qual julgar uma futura melhora ou sua falta. Essa linha de base deve ser quantificada para permitir a mediao da eficcia das estratgias de interveno (SCHIMITZ T.J. et al, 2003). A avaliao identifica os problemas que podem ser gerenciados pelo terapeuta e serve pra incitar os fatores que influenciam ou restringem a escolha das abordagens teraputicas. Ela fornece um meio qualitativo de determinar as razes pelas quais um problema est presente e inclui consideraes de exame, motivao e reas psicossociais. A avaliao determina assim as metas da interveno (MACHADO et al, 1997). O diagnstico examina as diversas causas possveis do problema para determinar quais so as mais crticas. O terapeuta tem uma tarefa de mltiplos nveis que inclui identificao dos componentes de uma tarefa complexa ou incapacidade, avaliao do grau de deficincia para o qual o dficit do componente contribui, incapacidade ou desvantagem e avaliao da capacidade do paciente em recuperar a melhora necessria em um componente e a necessidade de fornecer substituies (SCHIMITZ T.J. et al, 2003).

Incapacidades e Atuao Fisioterapeutica Ps-Traumatismo


As incapacidades em pacientes com leso cerebral variam por todo o aspecto de problemas. Elas incluem perda de mobilidade na cama; perda da deambulao em casa e na comunidade; perda das atividades da vida diria (AVD), como vestir-se, ir

ao banheiro e alimentar-se, e perdas da AVD instrumental, como fazer compras e dirigir (MACHADO et al, 1997). A incapacidade pode ser avaliada com ferramentas e medio formais. Wade, fornece uma apresentao profunda de exames para esse nvel. O ndice de Barthel um exemplo de ferramenta muito simples para a medio grosseira da incapacidade como um todo. Ele simplesmente pergunta se as habilidades funcionais podem ser realizadas dentro de um limite de tempo razovel. Entretanto, sua utilidade s vezes limitada, porque os pacientes devem fazer grandes alteraes para mostrar melhora em seus resultados. A Medida de Independncia Funcional (FIM) tem seis categorias que avaliam a independncia. Doze itens relacionados a deglutio, funes na comunidade e cognio ( Medida de Avaliao Funcional FAM), foram

acrescentados FIM para torn-la til aos pacientes com TCE. Os testes combinados so os de FIM + FAM. A escala de Classificao de Incapacidade tambm amplamente utilizada (SANVITO, 2000). Os padres e a funo do movimento da extremidade superior podem ser examinados por meio de testes funcionais, como o Nine-Hole Pe Test, Teste do Brao Francs ou a parte do membro superior da Escala de Avaliao Motora (MAS). Esses tipos de ndices deveriam ser escolhidos para abordar as habilidades que o paciente pode realizar que no so ferramentas de tratamento. Seu nico propsito identificar as incapacidades. Alm disso, muitas so eficazes em medir alteraes no paciente que atua em um nvel mais alto (SCHIMITZ T.J. et al 2003). Deficincias Desmembrar o movimento em seus componentes mais bsicos pode ser til, mas necessrio fazer duas advertncias. Primeiro, a melhora nos componentes

anormais pode no levar melhora nas incapacidades. Segundo, tratar as deficincias individuais no resultar necessariamente no aprendizado de uma habilidade. As habilidades resultam de uma organizao de muitas funes motoras juntas. Por outro lado, no ter um componente crtico, como fora no brao, pode ser um fator que impede a pessoa de aprender a realizar uma habilidade (MACHADO et al,1997). Muitos exames abordam o nvel de deficincia. Esses incluem teste de fora muscular, teste de flexibilidade (ADM) e velocidade do movimento, tempo de reao, sensao, viso e exames proprioceptivos, vestibular e de tnus (TEIXEIRA, 1998). Fora ou Produo de Fora. Constantemente mostra que programas de fortalecimento tradicional levam as melhoras funcionais em pacientes com leses neurolgicas (SANVITO, 2000). A fraqueza pode ocorrer em qualquer msculo afetado, pela paralisia. Indivduos com dano cerebral mostram atrofia em unidades motoras, assim como em unidades motoras que se cansam facilmente. Desuso, imobilizao com gesso disfuno na articulao, nutrio inadequada, drogas e envelhecimento podem causar fraqueza diferencial com caractersticas morfolgicas, bioqumicas e fisiolgicas alteradas dentro do msculo (STOKES, 2000). Alteraes no comprimento do msculo afetam a fora. Em pacientes com acidentes vascular cerebral, os msculos mais encurtados tendem a ser fortes em amplitudes alongadas, mas so fracos em posies mais curtas quando comparados com as curvas dos msculos normais (SANVITO, 2000). A resistncia ou fora no nvel do componente pode ser examinada funcionalmente. Em alguns casos, como aqueles em que o paciente incapaz de

desempenhar reaes de equilbrio ou est em repouso prolongado no leito, testar msculos individualmente pode ser importante. Testar os msculos da forma manual tradicional, usar transdutores de fora ou testar a fora com testes isocinticos por toda a amplitude fornece boa informao sobre a fora. O nvel de teste escolhido deveria ser compatvel com o dficit e com a conscincia do terapeuta sobre sua importncia em contribuir para a incapacidade (FREDERIC J. et al 1996). Flexibilidade. A flexibilidade no nvel muscular e articular importante. As avaliaes devem determinar a contribuio tanto de fatores do tnus quanto do tecido para o limite da flexibilidade. Os movimentos ativo passivo devem ser comparados porque a tenso geralmente impede a boa funo (MACHADO et al, 1997). As medies de flexibilidade so feitas com gonimetros, sistemas de analise de movimento, fitas, inclinmetros, fotografias ou dispositivos eletrnicos. Tomar medida, tanto passiva, quanto ativa importante na identificao das abordagens de tratamento (MANREZA, 1998). Tnus. Nas teorias de aprendizado motor atuais, muitos dos comportamentos e padres motores resultantes da leso cerebral so vistos como tentativas para o SNC compensar a perda. Por exemplo, a espasticidade pode ser o resultado da tentativa de compensar a incapacidade do paciente em aumentar a fora. Quando a amplitude de uma contrao no pode ser aumentada devido a uma leso, o SNC pode aumentar o perodo de tempo que o msculo dispara ou pode recrutar msculos que normalmente no so utilizados em um determinado padro de movimento (MACHADO et al, 1997).

Qualquer que seja a causa do aumento do tnus, o fisioterapeuta pode avaliar o tnus em dois nveis: ele est interferindo na funo e, se estiver, isso pode ser alterado? A espasticidade no um problema isolado. Ela Inclui (EDWARDS, 1999): Alteraes na resposta ao alongamento; Falta de produo de fora; Latncia aumentada da ativao; Incapacidade de desativar os msculos rapidamente; Perda da inibio recproca entre os msculos espsticos e seus antagonistas; Alteraes nas propriedades intrnsecas das fibras musculares; Incapacidade de gerar fora antagonista suficiente para superar msculos espsticos. Velocidade do Movimento. As pesquisas mostram que, aparentemente, movimentos muito diferentes podem, com efeito, ser especialmente (os mesmos msculos envolvidos), mas parecem distintos por causa das pausas, da velocidade ou da rapidez durante o movimento. A rapidez ou velocidade do movimento pode ser um indicador primrio da alterao em unidade de movimento ou pode ajudar a definir subtarefas de um movimento ou de uma habilidade (LUNDY, 2000). As medies incluem quo rapidamente uma articulao pode ser movida. Registrar o nmero de repeties de um movimento em um quadro de tempo especfico fornece a velocidade parcial ou total do movimento da extremidade. Tempo de Reao. A que velocidade o paciente consegue iniciar o movimento? Esse parmetro pode ser medido pela EMG ou por outro equipamento computadorizado (MACHADO et al, 1997).

O exame do tempo de reao simples d uma idia o tempo para o processo neurolgico. Trata-se da medio do tempo de um estmulo at uma resposta. O tempo de reao rpido pode ser importante para padres mais automticos, como respostas de equilbrio (MARENZA, 1998). Funo sensorial. Varias sensaes podem ser definidas. Problemas no sistema sensorial freqentemente so refletidos no sistema motor, gerando movimento distorcido por meio da informao defeituosa nos processos de feedforward e feedback (DARCY, 1996). Propriocepo, Toque Leve, Discriminao de Dois Pontos e Estereognosia. As avaliaes tradicionais da propriocepo incluem a capacidade de distinguir movimento e direo do movimento em cada articulao. Alguns pacientes que no conseguem distinguir a direo ou movimento ainda atuam bem. Eles podem ter funo proprioceptiva no nvel inconsciente enquanto no percebem o estmulo no nvel parietal (FREDERIC J. et al 1996). Viso e percepo Visual. A viso importante na recuperao de muitas funes motoras por ser responsvel por grande parte da ao ou controle do movimento antecipatrio. Por exemplo, o equilbrio pode ser mantido pelo sistema visual por meio da modificao da sinergia antes que a alterao na superfcie ocorra. O feedback pelo campo perifrico por movimento ordenado tambm pode disparar sinergias de equilbrio. Alguns pacientes so capazes de usar suas mos para agarrar e soltar determinada coisa, apesar dos dficits somatossensoriais graves, quando podem utilizar a viso para guiar o movimento (ANA LUCIA, 2004). As funes visuais gerais podem ser examinadas pelo fisioterapeuta da seguinte forma (UMPHRED, 1996):

1.0 O acompanhamento avaliado em todo o campo visual, observando se h nistagmo ou sacadas mltiplas. A paralisia do msculo do olho pode ser observada durante o acompanhamento quando o paciente no consegue mexer o(s) olho(s) laretalmente, pra cima, para baixo ou de forma medial. 2.0 O foco ou ajustamento pode ser verificado pela constrio dilatao da pupila, que deve ocorrer medida que um objeto fosse aproximado ou afastado do nariz. 3.0 A viso binocular controlada pela reao quando a viso esta direcionada ou duplicada. Esse reflexo sinaliza se os olhos e a fvea esto focalizados em um nico ponto ou alvo. As imagens em ambos os olhos e encontram os mesmos pontos na retina? Um teste de cobertura pode examinar a viso binocular. O paciente olha fixamente para um objeto cerca de 45 cm do nariz. Terapeuta cobre um olho. E no h movimento para ajustar o olho que permaneceu descoberto de volta ao objeto, ambas a retinas podem no estar focalizando o mesmo ponto. Observa-se as reflexes de luz se encontram exatamente no mesmo local em ambas as pupilas tambm til para avaliar o foco do olho binocular. 4.0 Os campos visuais podem ser testados de maneira grosseira colocando o paciente em forma que ele olhe pra frente em um determinado ponto. O paciente indica quando ele v um objeto entrando no campo perifrico por trs ou o observador percebe quando o paciente olha em direo ao objeto. 5.0 Interaes visuais com o sistema vestibular so avaliadas por meio do reflexo vestbulo ocular. Esse reflexo mantm um olhar fixo em um alvo, conforme a

cabea mexe. Muitos problemas podem ocorrer aps a leso cerebral. Uma lista parcial os mais comuns esto no quadro e acompanhamento.

Motivao. O aspecto de motivao TCE pode ser um dos sinais mais difceis para o terapeuta lidar. A iniciao e prtica do movimento do paciente so dependentes do controle interno e no lidados facilmente com o ambiente externo (STOKES, 2000). Trabalhar metas do paciente ajuda a estabelecer uma motivao. Essas metas que parecem irreais no deveriam ser descartadas e consideradas inadequadas. A maioria os pacientes que passa por programas de reabilitao avalia seu prprio potencial mais adequadamente, uma vez que trabalharam potencial mais adequadamente, uma vez que trabalharam parte de seu programa. Muitos dos pacientes e suas famlias acreditam que o crebro cura-se como qualquer outra parte de seus corpos esperam a recuperao completa desde que o paciente tente esforadamente. s vezes, permitir aos pacientes um tempo sem terapia para experimentar vida diria em casa e no trabalho ajuda-os a determinar e reajustar metas e habilidades e, ento, determinar novas prioridades. O paciente que no conseguia fazer exerccios tolos volta pedindo para aprender AVDs. Em muitos casos so as famlias que precisam de ajuda para entender as alteraes sociais e comportamentais do paciente (KOTTKE, et al 1996). Quase to difcil de trabalhar so as alteraes na dimenso da ateno. Desde cedo, as tcnicas para aumentar a dimenso da ateno provavelmente incluem a remoo de estmulos que distraem o ambiente do paciente, incluindo instrues auditivas, tteis, visuais. Mas lentamente, estmulos que distraem precisam ser reintroduzidos e a ateno, mantida (EDWARDS, 1999). Uma vez que o terapeuta pode identificar um dficit durante o exame, no significa que o dficit possa ser fixo. Baseado na avaliao provvel que dois nveis

de tratamento sejam contnuos. No nvel da deficincia, componentes bsicos do desempenho que so defeituosos e esto contribuindo para a falta de desempenho motor podem ser abordados. A perda de movimentos complexos e sinergias tambm pode ser parte dos alvos da reabilitao. No nvel da incapacidade, as substituies da perda de funo, como coletes, cadeiras de rodas, estimulao eltrica funcional, dispositivos de deambulao e alteraes ambientais, como rampas, cadeiras, bancos para o banho, acolchoamento para o cuidado com a pele e barras fornecem alterao imediata e melhoram a incapacidade quase instantaneamente (OSULLIVAN et al, 2003) . O debate deve ser contnuo em relao questo de muitas das anormalidades vistas aps a leso cerebral resultarem da perda das funes ou de uma tentativa de compensar as funes perdidas, a meta da interveno a mesma: ajudar um paciente a trabalhar no ambiente para produzir movimentos eficazes, bem sucedidos e, at certo ponto, socialmente aceitveis (MARCHESE, 1997). Utilizando o modelo ICIDH de deficincia, incapacidade e desvantagem, o terapeuta determina se a melhora possvel no nvel da deficincia e, ento, aborda essas deficincias especificas. Por exemplo, para um paciente que fraco e tem contraes, e portanto, incapaz de rolar, o fortalecimento, o alongamento e a mobilizao podem ser feitos. No paciente com uma contratura permanente ou paralisia, um lao de tecido pode ser fornecido para permitir que ele, enfaixado, alongue o brao (OSULLIVAN et al, 2003). Afirmar que os pacientes com leso cerebral podem reaprender habilidades motoras do mesmo modo daqueles que no tem leses cerebrais controverso e faltam evidencias que alcancem melhores abordagens. Uma diferena pode ser os

componentes bsicos do movimento, como fora e ADM, poderem contribuir de forma significativa para a perda da funo motora nos pacientes com leso cerebral e impedir suas capacidades em aprender as habilidades funcionais. Para desenvolver habilidades em uma atividade, muitas repeties devem ser realizadas. O conhecimento dos resultados e o feedback tambm so importantes na prtica motora (KOTTKE, et al 1996). A dimenso da ateno e os fatores de motivao isolados podem impedir a aquisio de uma habilidade. A capacidade de corrigir uma deficincia no depende unicamente das habilidades do terapeuta, mas inclui propriedades inerentes ao paciente como quantidade de dano fsico, cognio, apoio familiar, motivao. Igualmente importantes so as restries externa, por exemplo, a disponibilidade de dispositivos de tratamento, como eletromiografias para biofeedback, dispositivos de estimulao, piscinas e outros equipamentos, transportes at o local de tratamento; disponibilidade de cuidadores qualificados e restries financeiras no tratamento. Nvel de Incapacidade da Interveno (SMITH, 1997). Mobilidade e preenso so as duas perdas de capacidade mais freqente aps a leso cerebral. Em pacientes que no sero capazes de restabelecer habilidades de andar ou preenso, os dispositivos funcionais so fornecidos para a substituio das habilidades perdidas. Esse nvel tambm ensina tarefas funcionais, como transferncias, em cozinhar e cuidado pessoal com dispositivos auxiliares e tcnicas modificadas (ADLER, 1999). Instrues de retreinamento com nfase na funo cognitiva, na resistncia ou nas interaes sociais tambm esto disponveis.

Fora. A tenso muscular aumentada e diminuda pelo nmero de unidades motoras que disparam e pela taxa na qual elas so disparadas. Melhoras na foras geralmente so prprias de velocidade, ento, o uso de resistncia em velocidades diferentes importante. A posio do corpo no espao tambm pode ser relacionada a diferenas na produo de fora. O que se pensa atualmente que o crebro usa mapas espaciais diferentes aos do tronco em diversas posies e importantes abordar todos os diferentes tipos de padres de ativao muscular (KOTTKE, et al 1996). A considerao de msculos muitos fracos importante. Os msculos fracos, se trabalhados em excesso, s vezes falham em responder rapidamente. O tratamento na piscina ou a diminuio do nmero de repeties e peso podem levar a um fortalecimento mais eficiente. A produo e prtica de contraes excntricas so importantes para controlar as velocidades do movimento e atingir a preciso, principalmente na marcha e nas tarefas de alcanar algo com a extremidade superior. Usar tarefas funcionais para o fortalecimento freqentemente eficaz. A prtica de sentar e ficar em p, por exemplo. ajudar a fortalecer o quadril e os joelhos (SANVITO, 2000). Flexibilidade. A perda dos sarcmeros e o encurtamento do tecido podem ocorrer rapidamente no msculo e nas articulaes quando os pacientes forem menos ativos e apresentarem nveis altos de tnus muscular. A flexibilidade pode ser abordada com tcnicas ortopdicas tradicionais, incluindo a mobilizao da articulao, o alongamento e o aparelho dinmico, assim como imobilizao em srie. Alm disso, a estimulao eltrica extremamente eficaz em melhorar a flexibilidade, principalmente na dorsiflexo. Por exemplo, um pequeno eletrodo

colocado sobre o nervo peromedial colocado sobre o tendo lateral 5 a 7 cm acima do joelho funcionam bem (OSULLIVAN et al, 2003). Sensorial. Incorporar a funo sensorial ao movimento importante. Os pacientes com funo ttil debilitada podem desempenhar atividades, como manipular objetos, primeiro vista e depois fora da vista (porcas e parafusos de tamanho diferentes so teis); escolher objetos por discriminao ttil ( p. ex., alfinetes de segurana em um pote de arroz) tambm desafiador. Essas tarefas ajudam o sistema a se concentrar e interpretar informaes por meio dos sistemas sensrias. Para isolar o sistema de feedback proprioceptivo e de fora muscular, pode usar luvas nas mos enquanto se realiza tarefas de agarrar e soltar, com e sem orientao visual. A dificuldade da tarefa pode ser aumentada iniciando o tratamento com a viso e, ento, removendo todos os estmulos visuais ou fornecendo expresses verbais e, em seguida removendo-as. Luvas leves e finas podem ser trocadas por luvas mais pesadas e grossas. Alterar a superfcie de objetos manipulados, de speros gradativamente mais macios e escorregadios, tambm aumenta a dificuldade. As atividades podem progredir de tarefas feitas com uma das mos a tarefas com as duas mos para a coordenao intermembros. O trabalho proprioceptivo no ombro e no cotovelo pode ser realizado pelo uso de uma caneta na mo envolvida (uma rtese no punho pode ser necessria para segurana) e depois pode fazer com que o paciente pratique a escrita e o desenho em papel ou em um quadro negro enquanto sentado ou de p. O retreinamento sensorial da extremidade inferior tambm pode usar alvos (SANVITO, 2000).

Sinergias. Em pacientes com funo do componente bsico disponvel, a sinergia bsica ou a aquisio de habilidade deve ser baseada na tarefa completa e na subtarefa natural (SMITH,1997). Um programa de exerccios de subtarefas para ensinar um paciente a levantar da posio supina pode funcionar da seguinte forma, padres das extremidades superior de um impulso assimtrico com o tronco em rotao parcial praticado at ser bem-sucedido, em seguida, os padres da parte inferior da perna so adicionados e finalmente o treinamento da tarefa completa utilizado (UMPHRED, 1996). Treinar a deambulao exige trabalhar na posio ereta. Muitos pacientes so deficientes em andar porque a perna mais envolvida mais lenta na fase do balano. Isso no somente diminui a flexo total do joelho, mas o tempo na perna de apoio. Essa tarefa pode ser desmembrada em subtarefas da marcha mais naturais, por exemplo, trabalhar em ciclo metade da marcha ao avanar da posio estendida completa (impulso) para a posio contrada inicial. A prtica de puxar a coxa para frente rapidamente e alterar as velocidades de flexo da coxa tambm podem ser teis (ADLER, 1999). Conservao da amplitude de movimento nas articulaes. A ADM reduzida contribui a contraturas, as posturas assimtricas e para posio instvel. Consegue-se atravs de alongamento passivo-lento, alongamento manual utilizando o efeito da gravidade e do peso corporal ou mecanicamente em aparelhos ou talas e o engessamento em srie. Se no for efetivo, interveno cirrgica, isto , tenotomia (TEIXEIRA, 1998). Mediante a limitao respiratria do paciente cuidados com a mesma devem ser tomados. Tcnicas: drenagem postural, reeducao postural para melhor entrada

de ar, ensinar tosse produtiva, exerccios respiratrios (Oliveira, Wibelinger, Luca; 2005). Reforo das habilidades remanescentes, estimulando o interesse em uma tarefa, introduzindo um elemento de competio e a repetio freqente, pode ampliar o desempenho mesmo nas tarefas mais simples. As atividades de lazer, como nadar, devem ser incentivadas, assim como as atividades na cadeira de rodas, como arco flecha e tnis de mesa. As atividades sociais tambm so importantes, por exemplo, freqentar eventos esportivos ou teatros (Oliveira, Wibelinger, Luca; 2005). Dentre as incapacidades a fisioterapia ir assegurar que o paciente desfrute de uma boa qualidade de vida possvel, em termos de bem estar geral e controle das possveis complicaes, explorando uma independncia total ao paciente traumatizado (EDWARDS, 1999). O objetivo da fisioterapia nesse programa limitar complicao secundaria, maximizando qualquer habilidade remanescente. So os casos de complicaes secundarias - contraturas que produzem deformidades postural, lcera de decbito, a habilidade que no pode ser utilizada devido sinais neurolgicos positivos a exemplo uma possvel espasticidade, cansao, desconforto e entre outros. fisioterapia pode-se empregar uma abordagem de especializaes especificas: Bobath visa a normalizao do tnus nos membros afetados, por meio de tcnicas

e posturas inibitrias e pela facilitao do movimento correto com uso de tcnicas inibitrias. E outros recursos como aplicao do frio, calor e tcnicas relacionadas com o tratamento da espascitidade, a Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva procedimento utilizado para ajudar o paciente a atingir uma funo motora mais eficiente (EDWARDS, 1999).

Cronograma de Estudo:
Cronograma Primeiro Ms 1. Escolha do Tema 2. Interao Assunto 3. Reviso Bibliogrfica 4. Escolha Orientador 5. Encontro Orientador 6. Correo Primeira Apresentao 7. Redao Primeira Parte (Aps Correo) 8. Redao Monografia 9. Entrega Final 10. Apresentao X X da X X X da X X da X X com X X X de X X X X Segundo Ms Terceiro Ms Quarto Ms Quinto Ms Sexto Ms

do X

Referncias bibliogrficas
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