B.

ANALISA DATA

NAMA UMUR

: Tn. M : 55 tahun Tanggal /

RUANG NO.REG

: A3 (Bedah Pria) : 66594503

No jam 1. 16/05/11 08.15 S:

DATA FOKUS

ETIOLOGI

PROBLEM

Tindakan Post ORIF

Gangguan rasa nyaman : nyeri

-klien mengeluhkan nyeri pasa kedua kakinya yang mengalami fraktur. O: - terdapat jahitan operasi di kaki sebelah kanan dengan panjang 32 Cm. - terdapat jahitan operasi di kaki sebelah kiri. - terdapat luka terbuka sepanjang 25 cm 2. 16/05/11 08.30

S: O: - di luka jahitan klien terdapat kemerahan. - pada luka klien terdapat keluaran pus yang banyak. -pada luka jahitan klien terdapat bau busuk. Nilai kadar albumin :1,9 (low)

Luka bedah post ORIF

Resiko perluasan infeksi

3.

16/05/11

S: -

Tindakan Post ORIF

Gangguan mobilisasi fisik

08.40

O: - terdapat penurunan kekuatan otot. Sengan skala 1/0/0 pada anggota gerak bagian bawah - seuruk aktifitas klien dibantu oleh keluarga.

16/05/11 08.40

S: O: -di bagian punggung klien terdapat lecet dan kemerahan. Di bagian tulang yang menonol terdapat kemerahan dan lecet. - klien menolak untuk bergerak (contoh untuk dilakukannya tirah baring)

Imobilitas fisik

Resko tinggi kerusakan integritas kulit :perluasan dekubitus

16/05/11 08.40

S:

Minimnya

Kurang pengetahuan tentang prognosis dan kebutuhan

- klien mengatakan tidak mau informasi bergerak karna akan memperparah keadaan O: - pernyataan klien yang salah konsepsi. mengenai penyakit dan pengobatannya.

pengobatan

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan Tindakan Post

ORIF.
2. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan Tindakan Post ORIF. 3. Resiko perluasan infeksi berhubungan dengan Luka bedah post ORIF. 4. Resko

tinggi

kerusakan integritas kulit :perluasan dekubitus

berhubungan dengan Imobilitas fisik.

5. Kurang pengetahuan tentang prognosis dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan minimnya informasi mengenai penyakit dan pengobatannya.

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA UMUR Tgl / Jam 16/05/1 1 08.40

: Tn. M : 55 tahun NO. DX 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3 x 7 jam, keluhan nyeri pada klien dapat hilang atau berkurang dengan ktiteria hasil 1. Klien menyebutkan tingkat skala nyeri maksimal dengan nilai skala nyeri 4 2. Klien dapat melakukan prosedur menejemen stres dengan nafas dalam dan distraksi. TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

RUANG NO.REG

: A3 : 66594503

RASIONAL

1. Menghilangkan nyeri dan mencegah kesalahan 1. Pertahankan immobilisasi bagian yang posisi tulang atau tegangan jaringan yang sakit dengan tirah baring, mengalami cedera. gips, dan pembebat. 2. Tinggikan dan dukung ekstremitas yang terkena. 2. Meningkatkan aliran balik vena, dan

menurunkan nyeri.

3. Hindari penggunaan 3. Dapat meningkatkan ketidaknyamanan karena sprei. Bantal plastik di peningkatan produksi panas dalam gips yang bawah ekstremitas kering. dalam gips.

4. Evaluasi keluhan pilihan / pengawasan nyeri/ketidaknyamanan, 4. Mempengaruhi perhatikan lokasi dan keefektifan intervensi. Tingkat ansietas dapat karateristik termasuk intensitas (skala 1 -10)

dan perhatikan petunjuk nyeri non verbal.

mempengaruhi persepsi / reaksi terhadap nyeri.

5. Lakukan dan latihan rentang aktif dan pasif.

awasi 5. Mempertahankan mobilitas dan kekuatan otot gerak yang sakit dan memudahkan resolusi inflamasi pada jaringan yang cidera.

6. Berikan alternatif 6. Meningkatkan sirkulasi umum, menurunkan tindakan kenyamanan area tekan lokal. Dan kelelahan otot. misalnya dengan pijatan, perubahan posisi.

kembali perhatian, 7. Dorong menggunakan 7. Memfokuskan teknik menejemn stress, meningkatkan rasa kontrol, dan dapat contoh relaksasi meningkatkan kemampuan koping dalam progresif, latihan nafas dalam, dan distraksi menejemn nyeri, yang emungkinkan menetap dengan imajinasi visual. untuk periode lebih lama.

16/05/1 1 08.40

Setelah

dilakukan

tindakan

1. Kaji tingkat imobilisasi yang dihasilkan oleh cidera/pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap immobilisasi

1. Pasien

mungkin

dibatasi

oleh

pandangan

keperawatan selama 3 x 7 jam, klien dapat meningkatkan dan mempertahankan mbilitas pada tingkat paling tinggi yang

diri/persepsi diri tentang keterbatasan fisik aktual, memerlukan informasi, atau intervensi untuk meningkatkan kemajuan kesehata.

mungkin di capai dengan kriteria hasil : 1. Meningkatkan fungsi

2. Dorong

partisipasi

pada

aktivitas

2. Memberikan kesempatan untuk mengeluarkan energi, memfokuskan kembali perhatian,

terapeutik/rekreasi. rangsangan

Pertahankan seperti

lingkungan

meningkatkan rasa kontrol diri/harga diri, dan membantu menurunkan isolasi sosial.

kekuatan yang sakit dengan kenaikan kekuatan otot pada ekstremitas bawah, dengan nilai minimal 3/2/2. 2. Klien dapat mempraktekkan teknik yang memampukan

kunjungan keluarga dan kerabat.

3. Instruksikan pasien untuk.bantu dalam rentang gerak masien /aktif pada ekstremitas yang sakit dan ekstremitas yang tidak sakit. 3. Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkon gerak tonus sendi. otot, Mencegah

mempertahankan

melakukan aktifitas seperti ROM aktis pada anggota 4. Bantu atau dorong perawatan diri/ kebersihan mencukur) ( contoh mandi, dan

kontraktur/atrofi dan resorpsi kalsium karena tidak digunakan. 4. Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi,

gerak yang dapat dilakukan secara mandiri dan mau

meningkatkan kontrol pasien dalam situasi. Dan meningkatkan kesehatan diri langsung.

dilakkannya tirah baring.

5. Ubah posisi secra periodik dan dorong untuk latihan batuk nafas dalam.

5. Mencegah/menurunkan

insiden

komplikasi

kulit/pernafasan. (contoh dekubitus, atelektasis,

pneumonia). 6. Auskultasi bising usus, awasi kebiasaan eliminasi dan berikan keteraturan 6. Tirah baring, penggunaan analgesik, diet dan dapat

perubahan

dalam

kebiasaan dan

defekasi rutin.

memperlambat peristaltik

menghasilkan dapat

konstipasi. Tindakan keperawatan ynag

mencegah atau membatasi komplikasi. Bedpen fraktur membatasi fleksi panggul dan mengurangi tekanan lumbal atau gips ekstremitas bawah. 16/05/1 1 08.40 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 7 jam diharapkan keluhan ketidaknyamanan klien dapat hilang dengan kriteria hasil: 1. Tidak terdapat pus dari lokasi luka operasi. 2. Tidak terdapat kemerahan pada luka klien 5. Kaji sisi pen kulit perhatikan keluhan peningkatan nyeri atau 4. Inspeksi kulit untuk adanya iritasi dan kontinuitas. 3. pen atau kawat melalui tidak kulit harus yang 3. Kaji kulit untuk luka terbuka, benda asing kemerahan, 1. memberikan informasi tentang sirkulasi kulit dan masalah yang mungkin disebabkan oleh alat, atau pembentukan menbutuhkan lanjut. edema intervensi yang lebih

perubahan warna, perdarahan, kelabu, memutih.

dimasukkan

terinfeksi, kemerahan, abrasi dapat menimbulkan infeksi tulang.

4. dapat

mengindikasikn

timbulnya

infeksi lokal atau nekrosis jaringan

rasa

terbakar

atau

adanya

yang

dapat

menimbulkan

eritmia dreinase/bau tak enak.

osteomilitis. 5. dapat mencegah kontaminasi silang dan kemungkinan infeksi.

6.

Berikan perawatan pen kawat steril sesuai protokol dan

latihan mencuci tangan.

7.

Observasi

luka

untuk

6.

tanda gangren.

perkiraan

infeksi

gas

pembentukan bula krepitasi, perubahan warna kulit

kecoklatan, bau drainase yang tidak enak atau asam 8. Selidiki nyeri tiba tiba atau keterbatasan gerakan dengan edema lokal/eritmia 7. dapat mengindikasikan terjadinya osteomielitis.

ekstremitas cedera. 9. Awasi dan pantau pemeriksaan labolatorium dengan 7. Anemia dapat terjadi pada osteomilitis, leukositosis, infeksi. biasanya ada pada proses

menghitung darah lengkap.

10.

Kultur dan sensifitas luka atau

8. Mengidentifikasi kultur organisme infeksi.

serum atau tulang. 11. Berikan obat sesuai indikasi. Antibiotik IV/topikal. 9. Antibiotik spektrum luas dapat digunakan secara profilaktik atau dapat ditunjukkan pada mokroorganisme khusus. 12. Berikan irigasi luka/ tulang dan berikan sabun basah atau 10. Debridemen lokal atau pembersihan luka menurunkan mikroorganisme dan inseden infeksi sestemik. Antimikrobial drip kontinu ke dalam tulang diperlukan untuk mengatasi osteomielitis, khususnya bila suplai darah ke tulang terganggu.

hangat sesuai indikasi.

E.

EVALUASI : Tn. M : 55 tahun No. Dx 1 S: - klien mengatakan nyeri berkurang Evaluasi (S O A P) RUANG NO.REG : : A3 (Bedah Pria) 66594503 Tanda tangan QQ

NAMA UMUR Tanggal, Jam 16/05/11 13.00

-klien dapat melakukan nafas dalam Klien masih mengeluhkan timbulnya nyeri secara tiba tiba. O: - ekspresi non verbal klien tidak menunjukkan rasa nyeri. - klien tidak terkihat mengerutkan dahi dan tidak mengeluhkan nyeri. - klien dapat melakukan nafas dalan=m sebagai distraksi menejemen stress. A: - sebagian masalah klien teratasi, namun terkadang klien mengeluhkan nyeri sehingga tidak mau merubah posisi. P: - lanjutkan intervensi dengan memberikan motivasi tentang optimalisasi proses penyembuhan fraktur. - berikan modivikasi menejemen stress yang lain seperti terapi kognitif dan terapi SEFT debagai menejemen nueri klien.

- berikan kompres dingin untuk meninimalisir datangnya nyeri.

17/05/11 13.15

S: - klien mengatakan mau dibantu untuk dilakukannya tirah baring - klien mengatakan suka menggerakkan tangan yang masih mampu digerakkan sebagai latihan optimalisasi gerakan yang mampu. - klien mengatakan belum mengalami perobahan kekuatan otot pada ekstremitasnya bagian bawah. O: - terlihat belum adanya perkembangan nilai kekuatan otot pada rentang gerak ekstremitas bagian bawah klien. - Terkadang klien melakukan aktivitas fisik secara mandiri pada kedua tangannya. - Terkadang klien mau dibantu untuk dilakukan alih baring. A: - masalah gangguan mobilisasi klien belum teratasi. P: - lanjutkan intervensi dengan terus melatih anggota gerak klien sesuai indikasi untuk mengoptimalkan proses rehabilitatif. - bantu klien melakukan lih baring selang 2 jam sekali.

QQ

17/05/11

S: - klien mengatakan sering merasakan nyeri yang tiba tiba.

QQ

13.30

- keluarga klien mengeluhkan masih banyak terdapat keluaran pus dari luka operasi klien. O: - terdapat banyak keluaran (pus) dari lka klien. - di luka klien terdapat kemerahan. - pada luka operasi klien masih mengeluarkan bau yang tidak sedap. A: - masalah klien belum teratasi, dan terjadi infeksi pada luka klien. P: - lanjutkan intervensi dengan melakukan debridemen steril setiap hari. - menganjurkan klien untuk mengkonsumsi asupan protein yang adekuat.

18/05/11 13.00

S: - klien mengatakan nyeri berkurang -klien dapat melakukan nafas dalam Klien masih mengeluhkan timbulnya nyeri secara tiba tiba. O: - ekspresi non verbal klien tidak menunjukkan rasa nyeri. - klien tidak terkihat mengerutkan dahi dan tidak mengeluhkan nyeri. - klien dapat melakukan nafas dalam sebagai distraksi menejemen stress. A: - sebagian masalah klien teratasi, namun terkadang klien mengeluhkan nyeri sehingga tidak mau merubah posisi. P: - lanjutkan intervensi dengan memberikan motivasi tentang optimalisasi proses penyembuhan fraktur.

QQ

- berikan modivikasi menejemen stress yang lain seperti terapi kognitif dan terapi SEFT debagai menejemen nueri klien. - berikan kompres dingin untuk meninimalisir datangnya nyeri.

18/05/11 13.15

S: - klien mengatakan mau dibantu untuk dilakukannya tirah baring - klien mengatakan suka menggerakkan tangan yang masih mampu digerakkan sebagai latihan optimalisasi gerakan yang mampu. - klien mengatakan belum mengalami perobahan kekuatan otot pada ekstremitasnya bagian bawah. O: - terlihat belum adanya perkembangan nilai kekuatan otot pada rentang gerak ekstremitas bagian bawah klien. - Terkadang klien melakukan aktivitas fisik secara mandiri pada kedua tangannya. - Terkadang klien mau dibantu untuk dilakukan alih baring. A: - masalah gangguan mobilisasi klien belum teratasi. P: - lanjutkan intervensi dengan terus melatih anggota gerak klien sesuai indikasi untuk mengoptimalkan proses rehabilitatif. - bantu klien melakukan lih baring selang 2 jam sekali.

QQ

18/05/11

S: - klien mengatakan sering merasakan nyeri yang tiba tiba.

QQ

- keluarga klien mengeluhkan masih banyak terdapat keluaran pus dari luka operasi klien. O: 13.30 - terdapat banyak keluaran (pus) dari lka klien. - di luka klien terdapat kemerahan. - pada luka operasi klien masih mengeluarkan bau yang tidak sedap. A: - masalah klien belum teratasi, dan terjadi infeksi pada luka klien. P: - lanjutkan intervensi dengan melakukan debridemen steril setiap hari. - menganjurkan klien untuk mengkonsumsi asupan protein yang adekuat. 18/05/11 13.00 -klien dapat melakukan nafas dalam Klien masih mengeluhkan timbulnya nyeri secara tiba tiba. O: - ekspresi non verbal klien tidak menunjukkan rasa nyeri. - klien tidak terkihat mengerutkan dahi dan tidak mengeluhkan nyeri. - klien dapat melakukan nafas dalan=m sebagai distraksi menejemen stress. A: - sebagian masalah klien teratasi, namun terkadang klien mengeluhkan nyeri sehingga tidak mau merubah posisi. P: - lanjutkan intervensi dengan memberikan motivasi tentang optimalisasi proses penyembuhan fraktur. 1 S: - klien mengatakan nyeri berkurang QQ

- berikan modivikasi menejemen stress yang lain seperti terapi kognitif dan terapi SEFT debagai menejemen nueri klien. - berikan kompres dingin untuk meninimalisir datangnya nyeri.

19/05/11 13.15

S: - klien mengatakan mau dibantu untuk dilakukannya tirah baring - klien mengatakan suka menggerakkan tangan yang masih mampu digerakkan sebagai latihan optimalisasi gerakan yang mampu. - klien mengatakan belum mengalami perobahan kekuatan otot pada ekstremitasnya bagian bawah. O: - terlihat belum adanya perkembangan nilai kekuatan otot pada rentang gerak ekstremitas bagian bawah klien. - Terkadang klien melakukan aktivitas fisik secara mandiri pada kedua tangannya. - Terkadang klien mau dibantu untuk dilakukan alih baring. A: - masalah gangguan mobilisasi klien belum teratasi. P: - lanjutkan intervensi dengan terus melatih anggota gerak klien sesuai indikasi untuk mengoptimalkan proses rehabilitatif. - bantu klien melakukan lih baring selang 2 jam sekali.

QQ

19/05/11

S: - klien mengatakan sering merasakan nyeri yang tiba tiba.

QQ

13.30

- keluarga klien mengeluhkan masih banyak terdapat keluaran pus dari luka operasi klien. O: - terdapat banyak keluaran (pus) dari lka klien. - di luka klien terdapat kemerahan. - pada luka operasi klien masih mengeluarkan bau yang tidak sedap. A: - masalah klien belum teratasi, dan terjadi infeksi pada luka klien. P: - lanjutkan intervensi dengan melakukan debridemen steril setiap hari. - menganjurkan klien untuk mengkonsumsi asupan protein yang adekuat.

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA UMUR

: Tn. M : 55 tahun NO IMPLEMENTASI DX

RUANG NO.REG

: A3 (Bedah Pria) : 66594503

Tanggal / jam

RESPON KLIEN

TTD

16 Mei 2011 09.40 09.50

Melakukan integritas klien, kulit serta

pengkaijan dan luka

S: - klien mengeluhkan nyeri O: - klien terlihat kooperatif dengan menanyakan hasil pengkajian yang dilakukan. - terlihat perumbuhan kalus yang buuk pada luka klien yang belum di lakukan oprasi di kaki bagian kiri.

QQ

menentukan

patologi nyeri klien

09.50 10.00

Membantu klien melakukan tirah baring dan penjelasan mengenai optimalisasi proses rehabilitatigf penyembuhan fraktur.

S: - pasien mengatakan tidak bersedia dilakukan penggantian posisi, karena akan menyakiti pasien. O: - klien akhirnya bersedia. Klien merasa lebih nyaman dilakukan perubahan posisi.

Terlihat kemerahan pada punggung klien Terlihat adanya lecet dan kemerahan pada tulang tulang belakang klien yang menonjol. 10.00 10.15 2 S:

Melakukan ROM (range Of motion) sesuai indikasi pada anggota gerak klien yang dapat dilakukan intervensi.

- klein menyatakan bersedia dilakukan latihan anggota gerak. O: - klien tampak koperatif dengan mengikuti perintah yang dianjurkan. - kedua tangan klien telah dilakukan latihan rentang gerak .

2 10.15 10.30

Melakukan pengukuran kekuatan otot pada ekstremita klien.

S: - klein mengatakan bersedia dilakukan pengeukuran keluatan otot. O: Hasil pengukuran otot klien pada kedia ekstremitas klien bagian atas menunjukkan nilai :5/4/4 pada tangan kanan dan nilai : 5/5/5 pada tangan kiri. Dan pada kedua ekstremitas bagian bawah klien menunjukkan nilai 0/0/1.

3 08.30 08.40

Melakukan penggantian balutan luka pada pasien

S: - klein bersedia dilakukan penggantian balutan luka pada ke3 lukanya. O: -pada luka klien mengeluarkan pus yang cukup banyak - terdapat bau yang tidak sedap dari luka klien kaki sebelah kanan Post ORIF. -terdapat kemerahan di sekitar jahitan luka kllien pada kaki sebalah kanan. - Terdapat jaringan nekrotik hitam pada luka akibat trauma benta tumpul di dada klien.

S:

3 08.40 08.50 Melakukan irigasi pada luka infeksi dan pengangkatan jaringan nekrotik pada luka klien akibat trauma benda tumpul.
O: - luka infeksi pada kali klien sebelah kiri bersih tanpa keluaran pus den dilakukan penutupan luka. - jaringan kulit mati pada luka klien akibat angkat. trauma benda tumpul di

-terdapat perdarahan kecil setelah dilakukan pengengkatan jaringan

nekrotik pada luka klien.

S: -klien menyatakan bersedia dilakukan pelepadan sebagian jahitan yang sudah kering untuk meminimalisir terjadinya infeksi. O: - 3 jahitan pada bagian kepala klien dapat di lepas. -tidak terdapat kemerahan dan keluaran. 17 Mei 2011 09.40 09.50

08.50 09.00

Melakukan hetcing-up pada jahitan yang sudah kering di luka kepala bagian teporal klien.

Melakukan integritas klien, kulit serta

pengkaijan S : dan luka

- klien mengeluhkan nyeri O: - klien terlihat kooperatif dengan menanyakan hasil pengkajian yang dilakukan. - terlihat perumbuhan kalus yang buuk pada luka klien yang belum di lakukan oprasi di kaki bagian kiri.

QQ

menentukan

patologi nyeri klien

09.50 10.00

Membantu klien melakukan tirah baring dan penjelasan mengenai optimalisasi proses rehabilitatigf

S: - pasien mengatakan tidak bersedia dilakukan penggantian posisi, karena

penyembuhan fraktur.

akan menyakiti pasien. O: - klien akhirnya bersedia. Klien merasa lebih nyaman dilakukan perubahan posisi. Terlihat kemerahan pada punggung klien Terlihat adanya lecet dan kemerahan pada tulang tulang belakang klien yang menonjol. S: - klein menyatakan bersedia dilakukan latihan anggota gerak. O: - klien tampak koperatif dengan mengikuti perintah yang dianjurkan. - kedua tangan klien telah dilakukan latihan rentang gerak .

10.00 10.15

Melakukan ROM (range Of motion) sesuai indikasi pada anggota gerak klien yang dapat dilakukan intervensi.

10.15 10.30

Melakukan pengukuran kekuatan otot pada ekstremita klien.

S: - klein mengatakan bersedia dilakukan pengeukuran keluatan otot. O: Hasil pengukuran otot klien pada

kedia ekstremitas klien bagian atas menunjukkan nilai :5/4/4 pada tangan kanan dan nilai : 5/5/5 pada tangan kiri. Dan pada kedua ekstremitas bagian bawah klien menunjukkan nilai 0/0/1.

Melakukan penggantian balutan luka pada pasien 08.30 08.40

S: - klein bersedia dilakukan penggantian balutan luka pada ke3 lukanya. O: -pada luka klien mengeluarkan pus yang cukup banyak - terdapat bau yang tidak sedap dari luka klien kaki sebelah kanan Post ORIF. -terdapat kemerahan di sekitar jahitan luka kllien pada kaki sebalah kanan. - Terdapat jaringan nekrotik hitam pada luka akibat trauma benta tumpul di dada klien.

S: O:

08.40 08.50

Melakukan irigasi pada luka infeksi dan pengangkatan jaringan nekrotik pada luka

klien akibat trauma benda tumpul.

- luka infeksi pada kali klien sebelah kiri bersih tanpa keluaran pus den dilakukan penutupan luka. - jaringan kulit mati pada luka klien akibat angkat. -terdapat perdarahan kecil setelah dilakukan pengengkatan jaringan trauma benda tumpul di

nekrotik pada luka klien.

S:

Melakukan hetcing-up pada jahitan yang sudah kering di 08.50 09.00 luka kepala bagian teporal klien.

-klien menyatakan bersedia dilakukan pelepadan sebagian jahitan yang sudah kering untuk meminimalisir terjadinya infeksi. O: - 3 jahitan pada bagian kepala klien dapat di lepas. -tidak terdapat kemerahan dan keluaran.