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Servios de Apoio Domicilirio Oferta e Custos no Mercado Privado

SERVIOS DE APOIO DOMICILIRIO


OFERTA E CUSTOS NO MERCADO PRIVADO
NCLEO DE ESTUDOS E CONHECIMENTO Ana Gil 2009

ISS, I.P. Gabinete de Planeamento/ Ncleo de Estudos e Conhecimento

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Servios de Apoio Domicilirio Oferta e Custos no Mercado Privado

FICHA TCNICA

TTULO Servios de Apoio Domicilirio ofertas e custos no mercado privado

PROPRIEDADE Instituto da Segurana Social, IP

AUTOR Ana Gil

RESPONSVEL Gabinete de Planeamento | Ncleo de Estudos e Conhecimento

MORADA Rua Castilho, 5 R/C | 1250-066 LISBOA Tel.: (00351) 213 184 910 | Fax: (00351) 213 184 955 E-mail: iss@seg-social.pt web.seg-social.pt www.seg-social.pt

DATA DE PUBLICAO Maio 2009

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NDICE

Sumrio executivo ........................................................................................................................................4 1. 2. 3. Introduo.......................................................................................................................................4 Metodologia ....................................................................................................................................5 Servios de Apoio Domicilirio a realidade portuguesa ...............................................................6 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. Enquadramento jurdico para os servios de apoio domicilirio .......................................6 Evoluo da rede de equipamentos sociais de apoio dependncia (2000-2007) ..........9 Servios de Apoio Domicilirio: programas e modelos de financiamentos.....................15 Custos reais das respostas sociais desenvolvidas pelo sector solidrio: o caso dos

servios de apoio domicilirio .......................................................................................................20 3.5. 4. 5. 6. A populao abrangida pelos servios de apoio domicilirio: o caso do PAII.................22

O sistema dos servios de apoio domicilirio - a realidade europeia............................................25 Tipos de servios de apoio domicilirio: resultados de um estudo emprico.................................26 Notas conclusivas .........................................................................................................................26

Bibliografia ..................................................................................................................................................26

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Sumrio executivo
Este trabalho teve como objectivo realizar um levantamento dos valores estabelecidos no mercado privado dos servios de apoio domicilirio, quer da oferta dos servios, quer dos custos financeiros associados. O levantamento de custos foi antecedido por um enquadramento do actual sistema de servios de apoio domicilirio, a partir de uma perspectiva histrica e legislativa, sucedida pela descrio dos programas existentes, como pela explicitao de uma sociografia da populao abrangida pelos servios no mbito do Programa de Apoio Integrado a Idosos. Este enquadramento contemplou ainda alguns exemplos do sistema de proviso de servios de apoio domicilirio existentes na Unio Europeia.

1.

Introduo

A implementao dos servios de apoio domicilirio permite promover atitudes e medidas preventivas do isolamento, da excluso e da dependncia e contribuir para a solidariedade intergeracional, bem como para a criao de servios de apoio social e de sade. Os servios revestem-se de tal importncia, que respondem no s s necessidades da populao idosa, como tambm s pessoas em situao de dependncia, independentemente do critrio idade, nas quais se destacam as problemticas como a deficincia, as doenas crnicas e as demncias. Atravs da implementao de servios de apoio domicilirio pretende-se evitar em muito a institucionalizao em lares de idosos, constituindo um meio de libertao das altas hospitalares, bem como se facilita as acessibilidades aos servios de sade e a um conjunto de servios de apoio social. Apesar dos benefcios que os actuais servios de apoio domicilirio tm proporcionado s populaes, aumentando a sua cobertura a nvel nacional, existem ainda um conjunto de constrangimentos que limitam a qualidade dos servios. So eles, a insuficiente e pouca diversidade dos servios, limitando-se s actividades de apoio social (alimentao e ao banho), deficincias em termos de funcionamento, reduzidos somente aos dias teis, e deficits em termos formativos dos recursos humanos e da qualidade da prestao (PAII, 2001 2004). consensual que quer o modelo de funcionamento, quer de financiamento dos actuais servios de apoio domicilirio torna-se premente o seu redimensionamento, no s pelo alargamento da oferta como a passagem de uma lgica reparadora de respostas a populaes unicamente desfavorecidas para uma viso universal e preventiva, com comparticipaes diferenciadas, dirigidas a diferentes pblicos-alvo. Por outro lado, continuar a reforar um sistema de servios de apoio domicilirio, estruturado exclusivamente numa lgica meramente social, sem estar aliada a uma vertente de sade e de

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reabilitao, parece-nos pouco frutuosa e eficaz para responder s necessidades crescentes das pessoas mais velhas em situao de dependncia. Nesse sentido, a primeira parte deste trabalho visa enquadrar o actual sistema de servios, a partir de uma perspectiva histrica e legislativa, sucedida pela descrio dos programas e o respectivo sistema de financiamento. Dado que existe um longo patrimnio de conhecimento junto do Programa de Apoio Integrado a Idosos, procurou-se identificar os principais benefcios e os constrangimentos dos servios que foram financiados por este Programa. A sociografia da populao abrangida pelo SAD constitui uma base de diagnstico sobre as reais necessidades sociais e de sade, referencial importante quando se analisa as alternativas ao modelo vigente. Apostar na diversidade de um pacote de servios, baseado na comparticipao nominal de servio usufrudos e de acordo com as necessidades individuais, previamente identificadas por uma equipa mdico-social, polarizada em parcerias entre segurana social e sade ou apostar no financiamento directo s famlias, so dois possveis cenrios a explorar, sem deixar de ter como referncia alguns dos modelos de financiamento vigentes na Unio Europeia. Na segunda parte do trabalho apresentam-se alguns dos resultados de 5 estudos de casos, no qual se procurou identificar tipologias de oferta e procura de servios de apoio domicilirio (SAD) e avaliar diferentes modelos de custos financeiros de servios (SAD).

2.

Metodologia

A opo por uma metodologia mais qualitativa no tem como objectivo atingir a representatividade, nem o intuito de obter generalizaes para o territrio nacional; mas sim, descrever processos e tipologias de preos dos servios de apoio domicilirio. Esta escolha metodolgica implicou a criao de um guio de recolha de dados que ir ser aplicado atravs da tcnica de entrevista (ver anexo 1). O guio da entrevista obedece a uma organizao estruturada com base em vrios blocos de perguntas, que apresentamos de seguida .
1

Quadro n. 1 Indicadores definidos no guio de entrevista

1. Identificao da entidade (mbito geogrfico) 2. Aco desenvolvida: tempo de existncia, origem, a natureza dos apoios, frequncia dos mesmos; 3. Servios prestados: Tipologias de oferta e procura; 4. Estimativa econmica: tabelas de preos;

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5. Caracterizao do pblico-alvo: sociografia dos clientes, tipo de necessidades, problemas sociais e de sade. 6. Avaliao dos servios: principais constrangimentos e pontos fortes referentes prestao dos servios, recursos humanos, clientes, famlias, articulao entre servios parceiros (sade e segurana social). A avaliao contempla ainda conhecer as estratgias utilizadas que digam respeito garantia da qualidade dos servios.

Como no se pretende desenvolver um estudo de mbito extensivo mas sim a um levantamento de dados sobre o custo financeiro dos actuais servios de apoio domicilirio, no mercado lucrativo, definiu-se como critrios de seleco empresas privadas e por razes de ordem logstica circunscreveu-se o estudo regio de Lisboa e Vale do Tejo.

3.

Servios de Apoio Domicilirio a realidade portuguesa


3.1. Enquadramento jurdico para os servios de apoio domicilirio

Entende-se por servios de apoio domicilirio os servios que so prestados no mbito dos estabelecimentos destinados prestao de servios aos idosos residentes numa comunidade, com vista sua permanncia no seu meio familiar e social. Estes servios so prestados por equipas que prestam ajuda domstica no domiclio dos utentes quando estes, por razes de doena, deficincia ou outras, no possam assegurar, temporariamente ou permanentemente, as actividades da vida diria . Teoricamente estes servios pretendem prestar um conjunto de cuidados individualizados no domiclio, que podem ir desde o fornecimento de refeies, higiene pessoal e habitacional e tratamento de roupas. Pode ainda assegurar outros servios, nomeadamente
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acompanhamento ao exterior, aquisio de gneros alimentcios e outros artigos, acompanhamento, recreao e convvio, pequenas reparaes e contactos com o exterior . Estes servios destinam-se a indivduos e famlias quando, por motivo de doena, deficincia ou outro impedimento, no possam assegurar, temporria ou permanentemente, a satisfao das suas necessidades bsicas e ou as actividades da vida diria . O Decreto-Lei n 133-A/97 de 30 de Maio veio substituir o Decreto-Lei n 30/89, de 24 de Janeiro, ao estabelecer uma nova regulamentao dos estabelecimentos e servios privados
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1 Dada a mudana dos objectivos do estudo e da metodologia a adoptar a meio do processo, o instrumento apresentado no anexo 2 sofreu entretanto alteraes quando se iniciou o processo de recolha de dados junto das empresas privadas. 2 3 4

Decreto-lei n 30/89. Direco Geral de Aco Social, 1996:8.

Ministrio do Trabalho e da Solidariedade, Despacho normativo n 62/99, Dirio da republica I Srie B, n 264 de 12 de Novembro de 1999.

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em que sejam exercidas actividades de apoio social do mbito da segurana social5. Dois anos depois so definidas regras reguladoras das condies de implantao, localizao, instalao e funcionamento do apoio domicilirio pelo Despacho normativo n 62/996. Uma das condies gerais de funcionamento dos servios de apoio domicilirio diz respeito ao tempo de funcionamento. Segundo o despacho normativo, o SAD deve, tendencialmente, funcionar por um perodo ininterrupto de vinte e quatro horas, incluindo sbados, domingos e feriados. A existncia de um plano de cuidados individualizado a ser elaborado com o utente e a famlia outra das exigncias contempladas nas condies gerais de funcionamento, para o qual so necessrios recursos humanos qualificados, mediante superviso tcnica, e ser sujeito a um acompanhamento e avaliao peridica. O servio deve tambm constituir um ficheiro de utente actualizado, bem como um processo onde se explicite o plano de cuidados ou servios a prestar; o registo de cada servio prestado e respectiva data e o registo da avaliao peridica7. A prestao de servios implica a celebrao de um contrato por escrito, com os utentes ou seus familiares, donde constem, nomeadamente os direitos e obrigaes de ambas as partes, o perodo de vigncia do contrato e as condies em que pode haver lugar sua cessao8. Nele devem tambm constar os servios a prestar, a sua periodicidade e respectivo horrio, bem como o preo praticado. O regulamento interno do SAD deve conter as regras de funcionamento do SAD, discriminao dos servios a prestar, os direitos e deveres, quer dos utentes, quer do pessoal, as funes do pessoal e anexo o prerio dos servios a prestar. As normas reguladoras contemplam tambm os requisitos necessrios ao exerccio da direco tcnica, pessoal tcnico e das ajudantes familiares. Para alm do aspecto humano, as condies de implantao, como os acessos, o edificado e as reas funcionais respeitantes rea de acesso, direco e dos servios tcnicos, rea de servios e rea de instalaes para o pessoal, so algumas das normas estipuladas para a instalao e funcionamento do apoio domicilirio. Estas normas eram somente exigidas s instituies privadas, tendo sido excludas do mbito da aplicao do diploma (Despacho normativo n62/99) as instituies particulares de solidariedade social abrangidas por acordos de cooperao, por se entender que atravs dos

Cf. Ministrio da Solidariedade e Segurana Social, Decreto-Lei n 133-A/97 de 20 de Maio in Dirio da Repblica I Srie - A. N 124 de 30 de Maio de 1997.
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de referir que no mbito do Despacho conjunto 407/98, de 15 de Maio, surge o Programa de Cuidados Continuados que prev como respostas no mbito de apoio social, os servios de apoio domicilirio integrado (ADI), incluindo o apoio nas actividades da vida diria e os cuidados clnicos, tendo como entidades parceiras, a Segurana Social, sade, parceiros, famlia e outras. Ministrio do Trabalho e da Solidariedade, Despacho normativo n 62/99, Dirio da republica I Srie B, n 264 de 12 de Novembro de 1999.

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acordos se poderia atingir objectivo idntico ao do licenciamento, no que respeita exigncia de condies adequadas de funcionamento . No entanto, o Decreto-Lei n 64/2007 de 14 de Maro veio definir o regime de licenciamento e de fiscalizao da prestao de servios e dos estabelecimentos de apoio social, no qual se inserem os servios de apoio domicilirio. O elemento novo introduzido por este diploma diz respeito ao mbito da sua aplicao, contemplando tambm as instituies particulares de solidariedade social ou instituies legalmente equiparadas. Alm destas, aco das sociedades ou empresrios em nome individual e as entidades privadas que desenvolvam actividades de apoio social regem-se tambm por este regime de licenciamento e fiscalizao da prestao de servios. Outro dado importante introduzido por esta regulamentao refere-se fundamentalmente simplificao de procedimentos. No mbito do Programa de simplificao administrativa Simplex, define-se neste diploma um interlocutor nico para o licenciamento dos estabelecimentos de apoio social geridos por entidades privadas, a realizao de vistorias conjuntas das entidades competentes, a eliminao da exigncia da apresentao de vrios documentos, a reduo dos prazos actualmente previstos e a divulgao no sitio da Internet da segurana social dos actos actualmente sujeitos a publicao no Dirio da Repblica10. Outra iniciativa que se revestiu de especial interesse foi a criao do manual de avaliao da qualidade dos servios de apoio domicilirio. Garantir aos cidados o acesso a servios de qualidade, adequados satisfao das suas necessidades e expectativas, um desafio que implica o envolvimento e empenho de todas as partes interessadas . Neste mbito e com o objectivo de constituir um referencial normativo que permita avaliar a qualidade dos servios prestados e consequentemente diferenciar positivamente as Respostas Sociais, o ISS, I.P., desenvolveu Modelos de Avaliao da Qualidade das Respostas Sociais, aplicveis a Lar Residencial, Centro de Actividades Ocupacionais, Lar de Infncia e Juventude, Centro de Acolhimento Temporrio, Estruturas Residenciais para Idosos, Creches, Centros de Dia e Servios de Apoio Domicilirio. A elaborao destes Modelos teve como objectivos: Ser um instrumento para a auto-avaliao das Respostas Sociais, permitindo rever de uma forma sistemtica o seu desempenho; Apoiar no desenvolvimento e implementao de um Sistema de Gesto de Qualidade, permitindo uma melhoria significativa da sua organizao e funcionamento;
11 9

8 9

IDEM.

Cf. Ministrio da Solidariedade e Segurana Social, Decreto-Lei n 133-A/97 de 20 de Maio in Dirio da Repblica I Srie - A. N 124 de 30 de Maio de 1997.
10

Ministrio da Solidariedade e Segurana Social, Decreto-Lei n 64/2007 de 14 de Maro in Dirio da Republica I Srie n 52 de 14 de Maro de 2007. Cf. http://www.seg-social.pt/left.asp?05.18.08.02

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Agregar num referencial normativo, todos os requisitos aplicveis a uma Resposta Social, independentemente da natureza jurdica do estabelecimento.

Para apoiar na implementao deste Modelo, foram desenvolvidos alguns Instrumentos aplicveis a cada Resposta Social, nomeadamente, o Manual de Processos-chave e Questionrios de Avaliao da Satisfao dirigidos a clientes, colaboradores e parceiros. 3.2. Evoluo da rede de equipamentos sociais de apoio dependncia12 (2000-2007) Da evoluo histrica da rede de equipamentos para idosos conclui-se que, na ltima dcada, tem-se dado especial nfase a uma poltica social que privilegie a manuteno da pessoa idosa no domiclio. Esta constatao tanto mais evidente se compararmos os dados referentes ao nmero de equipamentos sociais de apoio a idosos, com especial destaque para o centro de dia, convvio e servios de apoio domicilirio. Em 2000, a menor taxa de utilizao verifica-se em relao ao centro de dia e de convvio, contrariamente aos lares no lucrativos que revelam uma taxa de utilizao superior a 95%.

Quadro n 2 Capacidade e taxa de utilizao dos equipamentos sociais para idosos (2000)

Respostas sociais Apoio domicilirio Centro de convvio Centro de dia Lar no lucrativo Lar lucrativo

Capacidade 38.022 29.670 46.263 42.736 7.198

Utilizao _ 25.315 36.328 40.995 6.134

Taxa de Utilizao 90 85,3 78,5 95,9 85,2

Fonte: Carta social/Rede de Servios e Equipamentos, Departamento de Estudos, Estatstica e Planeamento do Ministrio da Segurana Social e do trabalho (2000)

A valorizao de respostas sociais que privilegiem a manuteno da pessoa idosa no seio da sua comunidade tem sido uma tendncia constante na ltima dcada. Segundo a UNIFAI (2007) , e de acordo com a taxa de utilizao
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dos equipamentos calculados para a

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Aqui foram considerados os equipamentos sociais para idosos e as respostas da rede integrada de cuidados continuados.

A UNIFAI (Unidade de investigao e formao sobre adultos e idosos) procedeu a um levantamento de todos os equipamentos sociais de apoio a idosos no territrio continental, extrados da base de dados da Carta Social (www.dgeep.mtsss.gov.pt), a partir dos quais foram calculados indicadores como a proporo dos muito idosos no total de idosos residentes; as taxas de ocupao e de utilizao dos centros de dia, SAD e lares de idosos e, por ltimo, o rcio utilizao-capacidade desses equipamentos.

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populao idosa, so, maioritariamente, as pessoas com idade igual ou superior a 85 anos os principais utilizadores destes equipamentos, em maior proporo nos servios de apoio domicilirio e nos lares de idosos. De acordo com a taxa de capacidade , o lar apresenta um maior deficit entre o nmero de vagas disponveis, comparativamente ao centro de dia que apresenta o maior nmero de vagas, seguida dos servios de apoio domicilirio.
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Quadro n 3 Rede de servios e equipamentos para Pessoas Idosas

Equipamentos Servio de apoio domicilirio Centro de Convvio Centro de dia Centro de Noite Residncia Lar de idosos

Valores absolutos 2.305 500 1.882 22 39 1.583

Capacidade 79.861 23.789 59.504 309 1004 63.408

Utentes 71.663 21.849 41.157 284 796 61.757

N de vagas* 8.198 1.940 18.347 25 208 1.651

Fonte: * clculos prprios com base ISS, IP, (2007) Indicadores de Gesto Aco Social rea do envelhecimento e Dependncia, p.36.

A constatao de que existe um deficit em relao ao nmero de lugares disponveis em lares de idosos reconhecida com a criao, em 2006, do Programa de Alargamento da Rede Nacional de Equipamentos Sociais (PARES). Para os equipamentos de idosos prevem-se mais 13 mil novas vagas at 2010. Como investimento so elegveis obras de construo de raiz, ampliao e remodelao, aquisio de imvel ou fraco e de equipamento imvel (este ltimo apenas na rede no lucrativa). Outra medida emblemtica deste governo a criao da Rede Integrada de Cuidados Continuados. O Programa do XVII Governo Constitucional definiu como meta a instaurao de polticas de sade, integradas no Plano Nacional de Sade, e de polticas de segurana social que permitam: desenvolver aces mais prximas das pessoas em situao de dependncia; investir no desenvolvimento de cuidados de longa durao, promovendo a distribuio equitativa das respostas a nvel territorial; qualificar e humanizar a prestao de cuidados; potenciar os recursos locais, criando servios comunitrios de proximidade, e ajustar ou criar

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Taxa de utilizao a diviso entre o nmero total de utilizadores registados no equipamento pelo nmero total de idosos existentes na localidade a multiplicar por 100.

15 Taxa de capacidade a diviso entre o nmero total de vagas existentes no equipamento pelo nmero total de idosos existentes na localidade a multiplicar por 100.

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respostas adequadas diversidade que caracteriza o envelhecimento individual e as alteraes de funcionalidade . A prestao dos cuidados de sade e de apoio social assegurada pela Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados atravs de unidades de internamento e de ambulatrio e de equipas hospitalares e domicilirias (art. 12 Decreto-Lei n 101/2006). A unidade de convalescena uma unidade de internamento, independente, integrada num hospital de agudos ou noutra instituio se articulada com um hospital de agudos, para prestar tratamento e superviso clnica, continuada e intensiva, e para cuidados clnicos de reabilitao, na sequncia de internamento hospitalar originado por situao clnica aguda, recorrncia ou descompensao de processo crnico . As unidades de convalescena destinam-se a doentes dependentes por perda transitria de autonomia, como o caso, de um doente que est numa fase de ps-operatrio e/ou por doena crnica descompensada. A unidade de mdia durao e reabilitao uma unidade de internamento, com espao fsico prprio, articulada com o hospital de agudos para a prestao de cuidados clnicos, de reabilitao e apoio psicossocial, por situao clnica decorrente de recuperao de um processo agudo ou descompensao de processo patolgico crnico, a pessoas com perda transitria de autonomia potencialmente recupervel. Estas unidades de internamento de mdia durao e reabilitao destinam-se a doentes com uma doena de base aguda ou crnica, que se encontrem em fase de recuperao ou necessitem de continuao do tratamento ou de superviso clnica continuada. A unidade de longa durao e manuteno uma unidade de internamento, de carcter temporrio ou permanente, com espao fsico prprio, para prestar apoio social e cuidados de sade de manuteno a pessoas com doenas ou processos crnicos, com diferentes nveis de dependncia e que no renam condies para serem cuidadas no domiclio. Estas unidades destinam-se a pessoas com doenas ou processos crnicos que apresentam diferentes nveis de dependncia e diversos graus de complexidade clnica e que no podem ser atendidas no domiclio por falta de apoio social, dificuldades de apoio familiar ou descanso familiar. A Unidade de Cuidados Paliativos uma unidade de internamento, com espao fsico prprio, preferentemente localizada num hospital, para acompanhamento, tratamento e superviso clnica a doentes em situao clnica complexa e de sofrimento decorrentes de doena severa e/ ou avanada, incurvel e progressiva, nos termos do consignado no Programa Nacional de
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Decreto-Lei n. 101/2006 in Dirio da republica I srie A, n109 de 6 de Junho de 2006. Art. 13 Decreto-Lei n. 101/2006 in Dirio da republica I srie A, n109 de 6 de Junho de 2006.

D.L. 101/2006 de 6 de Junho

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Cuidados Paliativos do Plano Nacional de Sade . As unidades de cuidados paliativos visam acompanhar, tratar e fazer a superviso clnica de doentes em situao clnica complexa e de sofrimento decorrente de doena severa e/ou avanada, incurvel e progressiva. Segundo os dados da Unidade de Misso dos Cuidados Continuados Integrados, disponibilizados no site, existiam, em 2008, 3.419 de respostas da RNCCI, dos quais 2.769 so respostas de internamento. Entre o total de utentes referenciados 14.749, 10.037 foram assistidos em unidades de internamento. Como se conclui da figura seguinte a taxa de ocupao quase total, praticamente em todas as regies do pas.

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Actividade desenvolvida - N total de respostas de internamento em funcionamento: 2769 - N total de respostas domicilirias RNCCI (ECCI+ECSCP): 650 - N total de utentes referenciados: 14.749 - N total de utentes assistidos em unidades (internados+alta): 10.037 - Taxa de ocupao: NORTE 82,52% CENTRO 94,24% LVT 98,44% ALENTEJO 97,34% ALGARVE 93,48%

Fonte: http://www.rncci.min-saude.pt/arede.php

No mbito dos Ministrios da Sade e do Trabalho e da Solidariedade Social, foram estabelecidos, em 2007, 66 acordos com instituies particulares de solidariedade social, dos quais 42 com a Unio das Misericrdias Portuguesas, o Servio Nacional de Sade (10) e entidades privadas (2). Da celebrao dos acordos resultaram a criao de 1.601 camas, com maior preponderncia para as unidades de longa durao e manuteno (603), unidades de mdia durao e reabilitao (520) e unidades de convalescena (423) . Em 2008, existiu um aumento significativo do nmero de camas (2.905), sobretudo nas unidades de longa durao e manuteno, sofrendo um aumento para o dobro, seguida das unidades de mdia durao e reabilitao.
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Cf. http://www.rncci.min-saude.pt/internamento.php

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Grfico n 1 Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (2007 - 2008 ) camas


3.500 3.000

20

2.905

2.500 2.000 1.601 1.500 1.000 500 0


Total

1.365 423530 917 520 603 55 93


Unidades de Mdia Durao e Reabilitao Unidades de Longa durao e manuteno Unidades de cuidados paliativos

2007 2008

Fonte: ISS, IP, (2007) Indicadores de Gesto Aco Social rea do envelhecimento e Dependncia, p.43.

Segundo um inqurito de satisfao aos utentes das unidades de cuidados continuados integrados, promovido pela unidade de Misso da Rede de Cuidados Continuados, em 2008, conclui-se que num total de 432 utentes21, os actuais utentes da rede possuam idade mdia de 71 anos e mais de metade eram mulheres. Trata-se de uma populao pouco escolarizada, casada ou viva. Este mesmo estudo revelou que a amostra se repartia de forma equilibrada pelos trs tipos de cuidados; convalescena (39,3%), longa durao e manuteno (29,9%) e mdia durao e reabilitao (27,9%). Os cuidados paliativos apresentam uma fraca expresso, com apenas 2,9% do total de inquiridos. Estes utentes foram, maioritariamente, referenciados pelo hospital (92,3%) e pensam voltar ao domiclio quando sarem da unidade (61,1%). A avaliao efectuada pelos utentes muito boa, quer relativamente aos cuidados de sade ministrados, aos cuidados de reabilitao e de apoio pessoal.

Um elemento importante a realar o financiamento directo s famlias, que est a ser j implementado nas unidades de internamento da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados. Segundo o art.47 do n 4 do Decreto-Lei n. 1001/2006, que cria a RNCCI, refere que a utilizao das unidades de internamento de mdia durao e reabilitao e longa

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Cf. http://www.rncci.min-saude.pt/RNCCI Em 2008, dados referentes a camas distribudas por 155 unidades de internamento.

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Unidades de Convalescena

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durao e manuteno e das unidades de dia e de promoo da autonomia e equipas de cuidados continuados da Rede comparticipada pela pessoa em situao de dependncia em funo do seu rendimento ou do seu agregado familiar. Na definio do modelo de financiamento da Rede, a Portaria n. 1087-A/2007 vem fixar os preos dos cuidados de sade e de apoio social prestados nas unidades de internamento e ambulatrio da Rede, na qual se sublinha o disposto no n. 9.

Quadro n 4 Tabela de preos (euros) Encargos com os cuidados e sade (utente/dia) Encargos com cuidados de apoio social (utente/dia)

Designao

Total

I Dirias de internamento por utente 1. Unidade de convalescena 2. Unidade de cuidados paliativos 3. Unidade de mdia durao e reabilitao 4. Unidade de longa durao e manuteno 85 85

85

85

52,38

18,62

71

17,49

28,51

46

II dirias de ambulatrio por utente 1. Unidade de dia e de promoo da autonomia 9 9

Fonte: Anexo II, Portaria n. 1087-A/2007, de 5 de Setembro p. 6320 - (5)

O Despacho Normativo n. 34/2007 define os termos e as condies em que a segurana social comparticipa os utentes pelos encargos decorrentes da prestao dos cuidados de apoio social nas unidades de mdia durao e reabilitao e de longa durao e manuteno da RNCCI. A comparticipao da segurana social tem lugar sempre que o valor a pagar pelo utente, no assegure a totalidade dos encargos com a prestao dos cuidados de apoio social, nas unidades de mdia durao e reabilitao e de longa durao e manuteno. Refira-se que o art. 3 do mesmo despacho refere que a comparticipao da segurana social devida ao

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Das 432 respostas, 244 so utentes da rede e 188 de antigos utentes. Cf. Giesta/ISCTE e Best Salus, Resultados dos Inquritos de satisfao aos utentes das unidades de cuidados continuados integrados in http://www.rncci.minsaude.pt/RNCCI.

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utente transferida directamente para a instituio suporte da respectiva unidade pelos servios competentes do ISSS; I.P., o que significa que a entidade gestora quem medeia o valor de comparticipao com o utente. Os sinais positivos que a implementao deste modelo de financiamento tem suscitado na RNCCI, como boa prtica, poder servir de referencial para outras respostas sociais. Em seguida, iremos apresentar quais os programas e o modelo de financiamento existente no mbito da Cooperao para os servios de apoio domicilirio.

3.3. Servios de Apoio Domicilirio: programas e modelos de financiamentos A valorizao de uma poltica de manuteno da pessoa idosa no domiclio tem sido uma tendncia mais ou menos constante na ltima dcada. Em 1994 surge o Programa de Apoio Integrado a Idosos
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(PAII), promovido conjuntamente pelo Ministrio da Sade e pelo

Ministrio do Trabalho e da Segurana Social. Este programa tinha um conjunto de objectivos: Assegurar a oferta de cuidados, com carcter urgente e permanente, que visam prioritariamente manter a autonomia das pessoas idosas no domiclio e no seu ambiente habitual de vida; Estabelecer medidas destinadas a assegurar a mobilidade das pessoas idosas e a acessibilidade a benefcios e servios; Implementar respostas de apoio s famlias que tenham que assegurar cuidados e acompanhamento adequados a familiares, que se encontrem em situao de dependncia, nomeadamente a pessoas idosas; Promover e apoiar iniciativas destinadas formao inicial e em exerccio de profissionais, voluntrios, familiares e outras pessoas da comunidade; Promover atitudes e medidas preventivas do isolamento, da excluso e da dependncia e contribuir para a solidariedade intergeracional, bem como para a criao de postos de trabalho. O SAD visa a manuteno da pessoa idosa no seu ambiente, junto dos seus familiares, vizinhos e amigos. Tem como objectivos especficos: melhorar o conhecimento sobre as necessidades e expectativas das pessoas idosas; prestar apoio social e cuidados de sade integrados no domiclio; alargar e inovar os servios existentes; alargar a cobertura do apoio existente e adaptar as suas modalidades s necessidades, incluindo o horrio at s 24 horas; melhorar o acesso aos recursos da comunidade; promover a participao activa e responsvel dos actores envolvidos.

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O PAII foi criado pelo Despacho Conjunto do Ministrio da Sade e do Emprego e da Segurana Social publicado no Dirio da Repblica n. 166 de 20 de Julho de 1994.

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No seu conjunto, estes projectos constituem medidas complementares e coordenadas para a prestao de cuidados integrados e apoio populao idosa, baseados em articulaes interinstitucionais, nomeadamente entre as reas da Sade e da Segurana Social. A avaliao de impacte
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realizada em 2005 visou recolher um conjunto de informaes sobre

o processo de estruturao e desenvolvimento dos projectos de servios de apoio domicilirio, no mbito do Programa de Apoio Integrado a Idosos, bem como identificar os nveis de cumprimento dos seus objectivos, a forma de utilizao dos meios activados, at aos resultados obtidos em sequncia dos processos de implementao dos servios. Da anlise dos dados ressaltaram um conjunto de constrangimentos, que iremos sinteticamente apresentar: O nmero de pessoas abrangidas pelo SAD acaba por ser preferencialmente feita em regime diurno em detrimento do nocturno e ao fim-de-semana/ feriados. A justificao para a no existncia destes servios de uma forma integrada e permanente deve-se aos avultados custos financeiros que comportam ter um servio permanente (24h), sobretudo ao nvel dos recursos humanos. Um dos princpios em que se aliceram os servios de apoio domicilirio a articulao entre os diferentes parceiros existentes na comunidade local, privilegiando tambm a participao das prprias pessoas idosas, incentivando o trabalho multidisciplinar, sustentado em processos de diagnstico, acompanhamento e avaliao contnua. Este estudo revelou ainda deficincias ao nvel da formalizao dos diagnsticos: diminuta participao da populao no diagnstico social; o diagnstico social e de sade efectuado de forma isolada contrariando o princpio inerente s parcerias; Detectaram-se tambm constrangimentos ao nvel da execuo de aces planeadas. A no execuo das aces planeadas deveu-se no colaborao de alguns parceiros existentes nas comunidades locais, justificada pela falta de tempo, indisponibilidade derivada da sobrecarga de alguns parceiros pela disperso da interveno. A no execuo e responsabilizao dos parceiros deveu-se tambm ao facto de no ter existido uma clarificao prvia das tarefas e competncias atribudas a cada actor social. Para alm disso, o processo decisrio nem sempre se fez de forma descentralizada, e para alguns as decises foram polarizadas exclusivamente numa entidade. Esta centralizao justificada pela necessidade de existir um elemento unificador em termos de gesto e financiamento do prprio projecto. A necessidade de

23 O objectivo da avaliao era o de analisar os resultados intermdios de todos os projectos de servios de apoio domicilirio, no mbito do PAII, com idade igual ou superior a 2 anos que tivessem concludo a sua execuo at Dezembro de 2001. O questionrio foi enviado totalidade das entidades promotoras (76) e obtiveram-se 48 respostas, data de Julho de 2004.

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um elemento aglutinador e unificador em termos de liderana, bem como a valorizao da autonomia institucional de cada parceiro, contradiz a desmobilizao, o desinvestimento e a participao de alguns intervenientes. Apesar do reconhecimento da importncia da parceria esta avaliao revelou ainda a dificuldade de implementao das redes locais de parceiros, atendendo

frequentemente difcil mobilizao das instituies e escassez de recursos (humanos, financeiros e temporais) existentes em determinados contextos locais. Outro dos constrangimentos identificados a ausncia de colaborao das equipas de sade na deslocao ao domiclio, constituindo um real problema em populaes em situao de grande vulnerabilidade fsica; Falta de uniformizao de procedimentos em termos de constituio do processo de admisso dos utentes, o que conduz a situaes anmalas tais como, a inexistncia de um plano sustentado de cuidados que privilegie os aspectos individuais e alvo de avaliao peridica, com o objectivo da elaborao de planos de melhoria; bem como ao nvel dos servios, tendo em considerao os aspectos processuais fundamentais para a implementao futura de sistemas de gesto da qualidade. Nesse sentido, melhorar os processos de avaliao como meio para envolver os actores, como proporcionar mais e melhores condies para a contratao de pessoal, devendo a formao constituir um critrio obrigatrio para o exerccio de funes exigveis num servio de apoio domicilirio centrado nas pessoas e que se pretende de qualidade. Em 2006 criado o Programa de Alargamento da Rede de Equipamentos Sociais (PARES) , que visa o alargamento da rede de equipamentos sociais, traduzindo-se na criao de novos lugares em respostas sociais essenciais para a promoo do bem estar e para a melhoria das condies de vida das pessoas e famlias. O Programa de Alargamento da Rede de Equipamentos Sociais (PARES) aposta e assenta numa estratgia de parceria (com as IPSS) e de incentivo ao investimento privado. Um dos objectivos do PARES a permanncia de idosos em suas casas, com maior autonomia e mais qualidade de vida (cada vez mais a resposta ideal para idosos), justifica a importncia e dimenso desta rea de investimento, aumentando o nmero de lugares em Centros de Dia e reforando significativamente os Servios de Apoio Domicilirio . Para a rea dos idosos foram definidas como metas uma taxa de cobertura de 10% quer para os lares de idosos (em 2006 situava-se nos 8,2%), quer para os servios de apoio domicilirio.
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Quadro n 5 Metas 2006-2009 do Programa PARES

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Ministrio do Trabalho e da Solidariedade Social in Portaria n 426/2006 de 2 de Maio. http://www.portugal.gov.pt/Portal/PT

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Respostas Creches Centros de Actividades Ocupacionais (CAO) Lares Residenciais Servios de Apoio Domicilirio a Pessoas com Deficincia Centros de Dia Lares de Idosos Servios de Apoio Domicilirio a Idosos
Fonte: www.portugal.gov.pt/Portal/PT

Metas + 50% + 10% + 17,5% + 30% + 10% + 10% + 10%

Para alm dos programas estatais de incentivo criao de mais servios de apoio domicilirio no territrio nacional (como foi o caso do PAII), o processo de financiamento das respostas sociais passa pela comparticipao da Segurana Social s IPSS, definida nos Protocolos de Cooperao e consubstanciada nos respectivos acordos de Cooperao (no visvel ao utente). celebrado anualmente um protocolo de cooperao entre o Ministrio que tutela a Segurana Social e as trs Unies representativas das Instituies de Solidariedade Social . Este protocolo de cooperao tem por objectivo fixar os valores de comparticipao financeira da segurana social relativamente ao custo das respostas sociais, de acordo com a norma XXII, n 2 e 4, do Despacho Normativo n 75/92, de 20 de Abril. Nos acordos tpicos, as regras de financiamento estipulam um valor de comparticipao por utente/ms pr-definido . O valor da comparticipao financeira para o servio de apoio domicilirio pressupe a prestao de servios considerados indispensveis satisfao das
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Unio das Misericrdias Portuguesas (UMP), A Confederao Nacional das Instituies de Solidariedade e a Unio das Mutualidades Portuguesas. Os acordos de Cooperao definem o nmero mximo de utentes abrangidos pelo acordo e o valor da comparticipao da SS por utente/ms (o valor da comparticipao da SS traduz-se em 80% do que se consideram ser os custos tcnicos mdios de funcionamento da resposta social). Mensalmente, a IPSS envia para o respectivo Centro Distrital (CDist) da SS uma lista de frequncias dos utentes e o Centro Distrital procede sua validao (de acordo com a Circular n 6). Com base na lista mensal de frequncias, o CDist apura o valor a pagar IPSS e efectua o respectivo pagamento (sempre que as frequncias constantes na lista sejam inferiores s estabelecidas nos acordos, a SS procede diminuio do valor a pagar de acordo com a responsabilidade desta diminuio - do valor total, quando a

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necessidades bsicas das pessoas, respeitantes a alimentao, higiene pessoal e habitacional e tratamento de roupas. Em 2006, a comparticipao da Segurana Social s instituies era de 217,81. Este valor pode ser acrescido at 50% do valor estabelecido, desde que integre a prestao de outros servios para alm dos bsicos, ou ser prestado para alm dos dias teis semanais. O outro circuito de financiamento a comparticipao familiar, isto , os valores pagos pelo utentes/famlias s IPSS (visvel ao utente) e cujos moldes se encontram definidos, ainda que de forma no vinculativa, na Circular n 3 da SS . A comparticipao familiar devida utilizao de servios de apoio domicilirio determinada pela aplicao da percentagem de 50% sobre o rendimento per capita do agregado familiar. Esta comparticipao corresponde prestao de servios normalmente indispensveis satisfao de necessidades bsicas, designadamente alimentao, incluindo uma refeio principal, higiene pessoal, higiene habitacional e tratamento de roupas. A no prestao de alguns destes servios implica uma reduo da comparticipao familiar determinada em funo da diminuio do custo global do apoio domicilirio. A prestao de outros servios para alm dos bsicos poder implicar um acrscimo da comparticipao familiar, podendo esta atingir at 60% do rendimento per capita do agregado familiar . Nos casos em que o apoio domicilirio no corresponda prestao de servios (considerados bsicos), o valor da comparticipao financeira pode variar nas condies e termos seguintes: 1. At mais de 50% se integrar outros servios ou se prestado para alem dos dias teis semanais; 2. At menos de 50% se no contemplar integralmente algum ou alguns dos servios indispensveis satisfao das necessidades bsicas das pessoas . Em 2008, o valor estipulado para o servio de apoio domicilirio aumentou para 230, 17.
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responsabilidade da IPSS e de 50% quando a responsabilidade no da IPSS). Cf. Apresentao pela Accenture ao ISS Alargamento do modelo de financiamento directo s famlias a outras respostas sociais, p. 20.
28 Assumindo um paralelismo entre o custo tcnico estimado e o custo real, o valor da comparticipao da SS no cobrir a totalidade dos custos da IPSS (mas sim cerca de 80% dos custos tcnicos estimados), pelo que a IPSS, para cobrir os restantes custos, dever angariar outras receitas, destacando-se de entre estas as comparticipaes familiares (valores pagos pelo utente). Assim, adicionalmente ao valor da comparticipao da SS (estabelecido no Acordo de Cooperao) e que actualmente no visvel ao utente, a IPSS cobra mensalmente um valor ao utente (comparticipao familiar). Este valor apurado/calculado pela IPSS quando o utente (ou a Segurana Social em sua representao) a contacta para inscrio e, partida, com base nas orientaes emanadas pela SS atravs na Circular n 3, ainda que esta no tenha um carcter vinculativo.

A comparticipao familiar, de acordo com a Circular n 3, no poder exceder o custo mdio real do utente verificado no equipamento/servio que utiliza, e dever ser determinada de forma proporcional ao rendimento do agregado familiar. Cf. Apresentao pela ACCENTURE ao ISS Alargamento do modelo de financiamento directo s famlias a outras respostas sociais, p. 23.
29 30

Circular n 3 de 2 de Maio de 1997 (DGSS), captulo IV. Ministrio do Trabalho e da solidariedade Social, Portaria n 881/2007 de 8 de Agosto

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Como se pode observar atravs da tabela n o nmero de IPSS com a resposta social de SAD aumentou muito pouco nos ltimos trs, tal como o nmero total de utentes abrangidos, com uma ligeira quebra em 2006.

Quadro n 6 Nmero de IPSS com resposta social de servio de apoio domicilirio e o n total de utentes (2005-2007)

2005 N instituies N Utentes 1.824 46.084 -47 -415

2006 1.871 45.669 28 1.347

2007 1.899 47.016

Fonte: Instituto da Segurana Social, Departamento de Gesto financeira

Em 2007, o apoio domicilirio a resposta social com maior nmero de utentes apoiados (47.016), correspondendo a cerca de 20,62% do financiamento total concedido s valncias com acordo tpicos. No entanto, nos ltimos trs tem-se verificado um aumento significativo em termos de transferncias financeiras para acordos tpicos na resposta social SAD.

Quadro n 7 Transferncia/execuo financeira para acordo tpico na resposta social SAD

2005 2006 2007

126.030.600,55 132.200.890,43 141.778.565,83 400.010.056,81

31,5 33,0 35,4 100

Total geral

Fonte: Instituto da Segurana Social, Departamento de Gesto financeira

3.4. Custos reais das respostas sociais desenvolvidas pelo sector solidrio: o caso dos servios de apoio domicilirio

O estudo desenvolvido, em 2006, pelo Departamento de Planeamento e Sistemas de Informao Custos reais das respostas sociais desenvolvidas pelo sector solidrio teve como objectivo aprofundar os conhecimentos sobre a realidade financeira das IPSS no que

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toca gesto dos equipamentos sociais. O referido estudo ao pretender avaliar os custos por utente, baseou-se nas informaes financeiras apresentadas pelas instituies ao ISS, IP. Este estudo partiu da anlise de 12 respostas sociais tipificadas por protocolos, tendo sido considerados 7.360 registos, distribudos por quatro grandes grupos de respostas sociais: infncia e juventude; pessoas com deficincias, idosos e outras, nas quais se incluam os servios de apoio domicilirio. Nesta ltima resposta social foram abrangidos 1.499 registos. Comparando os custos operacionais nas vrias respostas sociais para idosos, o centro de convvio era a resposta que apresentava, em 2003, o menor custo operacional mensal por utente (61,79) enquanto que o lar de idosos registava o valor mais elevado, 647,15. No caso da resposta servio de apoio domicilirio, o custo por utente ms apresentava em mdia um valor de 251,57 (custo operacional) no total de 1.499 demonstraes de resultados analisados. Com excepo para os lares de idosos, o valor da comparticipao mensal da Segurana Social superior comparticipao dos utentes. No caso do SAD, a comparticipao de 191,28, para uma comparticipao dos utentes de 73,58. Com excepo para o servio de apoio domicilirio, este estudo demonstrou que as comparticipaes mdias so insuficientes para fazer face aos custos operacionais mdios suportados pelas instituies. Como refere este mesmo estudo: no servio de apoio domicilirio as comparticipaes mdias superam os custos mdios em cerca de 5%, apontando para a hiptese de existirem alguns custos desta valncia que podero estar a ser imputados a outras valncias que existem frequentemente associados aos SAD, tais como, os Centros de dia ou os lares de idosos, verificando-se assim uma subestimao de custos associados (ISS, 2006:56). Se compararmos os custos operacionais (251,6) com o total de proveitos operacionais (282,9), conclui-se que existe uma vantagem a favor das instituies em 31,3.

Quadro n 8 Custo mdio operacional e comparticipaes mdias dos utentes e da Segurana social (2006)

Idosos Lar de idosos Centro de dia Centro de convvio Servio de Apoio domicilirio

Custo operacional 647,15 209,17 61,79 251,57

Comparticipao dos utentes 313,56 71,02 6,36 73,58

Comparticipao da segurana social 274,85 79,71 37,87 191,238

Fonte: ISS, IP, Departamento de Planeamento e Sistemas de Informao (2006), Custos reais das respostas sociais desenvolvidas pelo sector solidrio, p.155

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De acordo com os dados do quadro n 8 conclui-se que os maiores custos se verificam com o pessoal (129,4), seguido dos custos com alimentao (53,0), fornecimento/ servios externos (46,4) e amortizaes (20,3).

Quadro n 9 Estatsticas descritivas para o SAD ()

Indicador ms/utente

Mdia

Mdia Erro padro 0,5 1,3

Mediana

Desvio padro

N utentes Comparticipao da SS Comparticipao familiar Matriculas e mensalidades Custos com alimentao Custos com pessoal Custo operacional

27,6 191,3

24,0 197,3

20,7 50,5

78,4

1,3

70,0

51,1

73,6

1,3

65,8

51,9

53,0

0,9

49,0

35,3

129,4 251,6

1,6 2,6

124,0 239,3

61,8 102,3

Fonte: ISS, IP, Departamento de Planeamento e Sistemas de Informao (2006), Custos reais das respostas sociais desenvolvidas pelo sector solidrio, p.155

3.5. A populao abrangida pelos servios de apoio domicilirio: o caso do PAII Uma fonte de dados que nos possibilita ter um retrato social da populao que acede aos servios de apoio domicilirio, em Portugal, atravs dos relatrios de actividades do Programa de Apoio Integrado a Idosos. A caracterizao sociogrfica da populao que acede aos servios de apoio domicilirio vai ao encontro de duas tendncias em termos demogrficos: a feminizao do envelhecimento e o aumento do nmero de grandes idosos, engrossado pelo nmero de pessoas com idade superior a 80 anos. Ainda que exista uma preponderncia das mulheres entre a populao abrangida, denota-se um progressivo aumento da populao masculina. A populao que acede aos servios de apoio domicilirio tem idade mdia de 76 anos para as mulheres e 73 anos para os homens (PAII, 2003, 2004). Estamos perante uma populao

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maioritariamente, em situao de dependncia,31 que necessita de apoios de terceiras pessoas para executar as actividades da vida diria. Para mais de metade da populao, independentemente do sexo, o desenvolvimento das actividades da vida diria depende totalmente de uma terceira pessoa, no apoio em actividades de higiene pessoal, medicao, alimentao, mobilidade, entre outras, de forma sistemtica e permanente (PAII, 2003: 21). Em ambos os sexos prevalecem os indivduos parcialmente dependentes a necessitarem de pequenas ajudas nas actividades pessoais e instrumentais da vida diria (vestir/despir ou actividades de acompanhamento (ir s compras, ao mdico). Muitos destes idosos recebem apoio de outros prestadores familiares, vivendo a maioria em coabitao familiar. Contudo, independentemente do sexo, ainda existe uma proporo de homens e mulheres que vivendo isoladamente se debatem com nveis considerveis de incapacidade. Idosos a viverem ss e muito dependentes foi o que revelou o relatrio de actividades de 2005. Dos 342 idosos a receber servios de apoio domicilirio, 146 vivam ss, 98 em famlia e todos em situao de dependncia parcial (PAII, 2005:41). Os apoios mais solicitados so os de apoio social (higiene pessoal e habitacional, alimentao e tratamento de roupas,) enquanto que os cuidados de sade mais comuns so a enfermagem, a reabilitao e o apoio psicossocial. Ainda que a populao abrangida pelos servios de apoio domicilirio seja uma populao com bastante idade e em situao de grande dependncia, os servios que foram criados, no mbito do Programa de Apoio Integrado a Idosos, revelam uma forte componente social pela predominncia das actividades de higiene e conforto. Quando necessrios, os cuidados de sade so, maioritariamente, protagonizados pelo pessoal de enfermagem. Esta caracterizao social leva-nos a concluir que pensar somente os servios de apoio domicilirio a partir de uma abordagem exclusivamente social, contraria em muito as necessidades identificadas ao longo dos vrios relatrios de actividades do PAII (1999-2005), ao evidenciar a importncia da articulao entre apoio social e cuidados de sade (mdicos e de enfermagem). Como se refere no relatrio de 2001: apesar da presena da sade nos SAD, atravs de cuidados de enfermagem e mdicos, ser uma realidade traduzida em parcerias efectivas e maiores acessibilidades conseguidas, estas acabam muitas vezes por depender da maior ou menor afinidade que se cria entre os actores existentes localmente, sem existir, no entanto, na

31

Consideram-se em situao de dependncia os pensionistas que no possam praticar com autonomia os actos indispensveis satisfao das necessidades bsicas da vida quotidiana, nomeadamente os relativos realizao dos servios domsticos, locomoo e cuidados de higiene, precisando da assistncia de outrem. Para atribuio do complemento e determinao do respectivo montante consideram-se os seguintes graus de dependncia: 1. grau pessoas que no possam praticar, com autonomia, os actos indispensveis satisfao de necessidades bsicas da vida quotidiana: actos relativos alimentao ou locomoo ou cuidados de higiene pessoal; 2. grau pessoas que acumulem as situaes de dependncia que caracterizam o 1. grau e se encontrem acamados ou apresentem quadros de demncia grave. Cf. Decreto-Lei n. 265/99, de 14 de Julho e Decreto-Lei n. 309-A/2000, de 30 de Novembro.

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sua aco um carcter sistemtico, permanente de prestao de cuidados e de superviso. Ao invs, esta surge muitas vezes como uma aco pontual, activada somente em casos de emergncia. Pensamos que, por estas razes, a articulao entre social e sade/reabilitao vai exigir um maior reforo e uma melhor consolidao das parcerias. Sem este entrecruzar de competncias no possvel termos servios de apoio domicilirio modernizados, exigentes, diversificados nos seus servios e nos recursos humanos, que respondam de forma eficaz, global e harmoniosa s necessidades individuais das pessoas, em situao de dependncia. Alm disso, devido s crescentes necessidades que se vislumbram em termos de procura de servios, a resposta do servio de apoio domicilirio torna-se, por vezes, desajustada no s pela insuficincia e pouca diversidade dos servios, como pelas evidentes insuficincias em termos de funcionamento (a maioria possui apenas servios nos dias teis da semana), como pelos deficits em termos formativos das ajudantes familiares. Esta ltima deficincia mencionada tambm por alguns relatrios do PAII (2001 2004), quando se referencia o papel das ajudantes familiares, constituindo quase sempre a pedra angular dos SAD, pessoas pouco qualificadas e quase sempre mal remuneradas, reforando mais uma vez a lgica excessivamente social que se imprime maioria dos servios de apoio domicilirio em Portugal, reduzidos praticamente s actividades de mbito pessoal e instrumental. As questes de ordem familiar, com a inexistncia de uma rede familiar que possa ter um papel complementar ao apoio formal, a precria qualidade das habitaes e ainda as questes de ordem financeira, com os custos com a doena, so alguns dos constrangimentos diagnosticados nos actuais servios de apoio domicilirio (Cadete, 2007). Como refere Cadete (2007), quando se verificam situaes de descompensao do estado de sade, estas podem determinar a institucionalizao da pessoa em estruturas hospitalares ou da segurana social, mas muitas vezes, os problemas poderiam ser resolvidos no mbito da interveno na comunidade, em particular pelo recurso a respostas de cariz comunitrio, como o servio de apoio domicilirio, desde que este servio estivesse estruturado e organizado, de forma a poder responder diversidade de situaes, que solicitam a sua interveno (p.2). Assim, repensar a lgica de funcionamento dos actuais servios de apoio domicilirio, assentes na diversidade da oferta, que no se reduzam a uma lgica exclusivamente social, bem como a promoo de um modelo de financiamento mltiplo que preconize a liberdade de escolha dos servios no mercado social, privado ou das IPSS, ser uma forma de ultrapassar o modelo vigente. O financiamento directo s instituies pblicas e/ou s famlias, so duas modalidades de financiamento, possveis e complementares, em alguns pases europeus, como podemos analisar no prximo captulo.

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4.

O sistema dos servios de apoio domicilirio - a realidade europeia

Quando se analisa os diferentes sistemas de proviso dos servios de apoio domicilirio em vrios pases europeus, conclui-se que existe uma heterogeneidade de sistemas e prticas de servios: Servios que esto descentralizados pelas regies e so organizados por organismos de mbito local. Neste modelo existem os servios que so gratuitos como o caso da Sucia e Dinamarca. Temos tambm o caso de pases em que os servios prestados variam em funo da natureza das necessidades, do enquadramento social e familiar, no qual o montante calculado em funo do rendimento; Outros pases tm criado prestaes especficas para a dependncia. Nestas prestaes esto contempladas apoios que permitem o pagamento de servios domicilirio e de sade. o caso de Espanha, Blgica, Frana, este ltimo pas, com o abono personalizado de autonomia (APA) e da Alemanha com o seguro de dependncia (ramo da Segurana Social). Este seguro de dependncia, atribudo de acordo com trs nveis de dependncia que variam em funo da intensidade das necessidades de assistncia e da durao da ajuda, traduzida em minutos e horas. O nvel 1 abrange as pessoas que tm necessidade de ajuda em, pelo menos, duas actividades (higiene, alimentao e mobilidade), uma vez por dia e vrias vezes por semana nas tarefas domsticas. Em mdia, so quantificados 90 minutos para estes cuidados. O nvel 2 contempla as pessoas que requerem ajuda, pelo menos, trs vezes por dia, a horas diferentes do dia, nas actividades da vida diria (higiene, alimentao e mobilidade) e nas tarefas domsticas. Em mdia, para os cuidados, so necessrias 3 horas. O nvel 3 abrange as pessoas que requerem ajuda, 24 sob 24 horas, incluindo a noite e que necessitam de ajuda, vrias vezes por semana, em todas as actividades da vida diria. Em mdia, so estimadas 5 horas de cuidados. (Klie, 2002:158). Quer a APA, quer o seguro de dependncia a sua atribuio depende de uma avaliao efectuada por uma equipa mdico-social, que estabelece um plano de necessidades e de cuidados, incluindo servios de apoio domicilirio de mbito social e de sade; Existem ainda pases como Itlia com programas regionais que oferecem servios de apoio domicilirio e, paralelamente, atribuem subsdios mensais de assistncia, incluindo cuidados de apoio social e de sade. Noutros pases, os apoios financeiros so atribudos hora (temos o exemplo do Luxemburgo) ou somente em cuidados de enfermagem, a pessoas em situao de grande dependncia (Blgica). Outros pases tm desenvolvido sistemas mistos, contemplado sistemas de financiamento directo aos beneficirios. o caso de Frana com o CESU cheque de emprego. Este constitui um meio de pagamento que permite pagar os servios usufrudos pelas pessoas, em situao de dependncia, a viverem no domiclio. O

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montante estipulado no mbito do CESU inclui servios como, a preparao e distribuio de refeies, lavandaria, apoio pessoal (com excluso para os cuidados mdicos), companhia, ajuda no transporte, compras, cuidados de esttica e assistncia administrativa no domiclio. Temos tambm o exemplo Ingls, com um sistema de servios organizado pelas autoridades locais. O pagamento directo um sistema facultativo aos servios de mbito local, que pago pelas autoridades locais e dirige-se a todas as pessoas que necessitam de apoio social e que pretendam organizar ou pagar os seus prprios cuidados ao invs de receber directamente os servios provenientes da comunidade local. O caso de Espanha parece-nos interessante pelo modelo de financiamento que est a ser implementado em algumas regies. No existe um financiamento directo s instituies, mas so lanados anualmente concursos pblicos, aos quais as entidades lucrativas e no lucrativas se candidatam, mediante um caderno de encargo, devidamente especificado, para os servios de apoio pessoal, alimentao e lavandaria prestados no domicilio. Nas actividades de mbito pessoal, podem concorrer tambm profissionais, devidamente qualificados, para a prestao de servios. Existe uma estreita articulao entre o Ministrio do Emprego e dos Assuntos Sociais, dado que se privilegia grupos de risco, desempregados de longa durao, imigrantes, de forma a fomentar o emprego como a valorizar servios socialmente teis.

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Quadro n 10 Sntese dos sistemas de proviso dos servios de apoio domicilirio na Europa

Poltica CESU cheque emprego servio universal

Objecto um meio de pagamento que permite remunerar os servios usufrudos pelas pessoas. Este endereado ao nome do beneficirio e fixado um valor pr-definido.

Aplicao Organismos e estabelecimentos habilitados pela Agence nationale des services la personne (ANSP).

Montante O mximo fixado em 99,99 euros

Servios Preparao e distribuio de refeies Lavandaria Apoio pessoal (com excluso dos cuidados mdicos) Companhia Ajuda no transporte

Fonte http://www.travail.g ouv.fr/

Frana

Compras Cuidados de esttica s pessoas dependentes no domicilio Assistncia administrativa no domicilio APA Abono personaliza do de atribudo no quadro da manuteno do domiclio e assenta sob um plano de apoio, contemplando todos Equipa mdico social responsvel pela avaliao, monitorizao do plano APA financia todas as despesas includas no Plano (remunerao de servios no domicilio e Manuteno no domicilio Apoio diurno e nocturno no domicilio http://www.travail.g ouv.fr/

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autonomia (> 60 anos, doente ou em situao de dependnci a)

os aspectos da situao da pessoa idosa (grau de autonomia, enquadramento familiar e social). O plano uma vez aceite pelo beneficirio, o montante das ajudas ao afigurarem no plano vo servir de base ao calculo do subsidio.

ajudas tcnicas) Em 2007 o montante de majorao para 3 pessoa de 999,83/Ms. Os planos de ajuda so assim plafonados: Gir 1: A= 1.189,80 Gir 2: A= 1.019,83 Gir 3: A=764,87 Gir 4: A= 509,91

Acolhimento temporrio em estabelecimento Distribuio de refeies Lavandaria Telealarme Trabalhos de adaptao da habitao Servio de transporte e de trabalhos diversos Ajudas tcnicas Camas articuladas, canadianas, ajudas para a incontinncia

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Existem ajudas econmicas mensais para contratar o servio no mercado privado. A prestao econmica vinculada ao servio tem carcter peridico, quando no seja possvel o acesso a um servio publico, em funo do grau e nvel de dependncia e da capacidade econmica do beneficirio, de acordo com o previsto na conveno celebrada entre a Administrao geral do estado e a Comunidade autnoma

Consejo Territorial del Sistema para la Autonoma y Atencin a la Dependencia, aprovada pelo governo mediante decreto real

Ajuda econmica mensal Nvel 2 - 811,98 Dependncia severa 450 Nvel 1 608,98

Pessoais: Higiene e apoio pessoal Ajuda na mobilidade dentro do domiclio Acompanhamento da medicao e alimentao Cuidados pessoais: Mobilizao e mudanas posturais (preveno de escaras) Fazer a cama ao doente acamado Mudana de alglias

http://www.imserso mayores.csic.es/re cursos/sad/registro doc.jsp?iPos=0&id =2465&indId=0

Prestao mensal por cuidados no meio familiar Nvel 2 506, 96 Dependncia severa 328,36 * Nvel 1 405,99*

* A estas quantias h que somar 153,93 euros, soma que assume o Estado em termos de cotizao Segurana Social e Formao

Higiene pessoal em acamados Alimentao especial Vigilncia de medicamentos Gesto de receitas e revises mdicas

Espanha

Domsticas Limpeza e arrumao no domicilio Lavagem de roupa Aquisio e preparao de alimentos

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Realizao de compras Utilizao de electrodomsticos

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Pagamento directo

O pagamento directo pago pelas autoridades locais e para todas as pessoas que necessitam de apoio social e que pretendem organizar ou pagar os seus prprios cuidados ao invs de receber directamente os servios da comunidade local. um sistema facultativo destinado:

Autoridades locais (Local Council) A avaliao feita pelos servios departamentais do local council

O pagamento directo inclui o pagamento em residncias temporrias ou a prestao de cuidados feita por um cnjuge/companheiro, familiares ou amigos a viver em coabitao ou algum que seja recrutada, mediante o aval das autoridades locais.

http://www.direct.go v.uk/en/index.htm http://www.direct.go v.uk/en/MoneyTax AndBenefits/Benefit sTaxCreditsAndOth erSupport/Disabled people/DG_100187 21

Pessoas deficientes com mais de 16 anos; Cuidadores de pessoas com mais de 16 anos; Pessoas idosas

Inglaterra

Servios de apoio: Ajuda domstica e compras Aquisio de equipamento e adaptaes na habitao Suporte emocional Acesso a residncias temporrias para o cuidador descansar ou centros de dia

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Os cuidados de enfermagem no domicilio a pacientes muito dependentes. A participao da segurana social com os cuidados varia segundo o estado da dependncia fsica do paciente: categoria de dependncia A 14,12 com regime Blgica preferencial 10, 74 sem regime preferencial categoria de dependncia B: 27,01 com regime preferencial 20,41 sem regime preferencial categoria de dependncia C: 37,02 com regime preferencial 27,92 sem regime
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MISSOC (2004), Social Protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, Emplyment & Social Affairs, European Commission.

preferencial

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Programas regionais

Programas regionais: ajudas domsticas; refeies distribudas no domicilio, cuidados mdicos e de enfermagem

mbito regional

Prestaes em espcie: subsidio mensal para assistncia ( 200 por ms). Em geral, as prestaes em espcie so acordadas segundo as necessidades.

Ajudas domsticas; refeies distribudas no domicilio, cuidados mdicos e de enfermagem

MISSOC (2004), Social Protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, Emplyment & Social Affairs, European Commission.

Itlia

Prestaes em espcie destinadas a remunerar as pessoas que no pertencem a nenhuma rede de servios Luxemburgo profissionais.

Valor da prestao: 23,85 por hora.

MISSOC (2004), Social Protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, Emplyment & Social Affairs, European Commission.

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Seguro de dependnci a

Ramo da segurana social de apoio dependncia

Segurana Social

Inclui, os cuidados de apoio pessoal base e tarefas domsticas: Grau de dependncia I at 384; Grau de dependncia 2 at 921; Grau de dependncia 3 at 1432. Em caso de situao de

Cuidados de apoio pessoal base e tarefas domsticas

Os custos ligados aos tratamentos mdicos e de acompanhamento social

Alemanha

pobreza at 1918. Os custos ligados aos tratamentos mdicos e de acompanhamento social sob a forma de um valor mensal de 1432 no mximo. Este atribudo em funo de trs graus de dependncia: 1023 para o grau I; 1279 para o grau 2; 1432 para o grau III 1688 valor mximo para casos de pobreza.

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5.

Tipos de servios de apoio domicilirio: resultados de um estudo

emprico
Foram contactadas cinco empresas privadas que desenvolvem servios de apoio domicilirio h mais de 5 anos na Regio de Lisboa e Vale do Tejo. A recolha de dados incidiu em quatro pontos fundamentais: a caracterizao do pblico-alvo; a rea de abrangncia e os vrios tipos de servios de apoio domicilirio; os recursos humanos disponveis face ao total de clientes abrangidos e os custos financeiros desses mesmos servios. Todas as empresas visitadas tm alvar e cumprem os parmetros estabelecidos pela Segurana Social, quer em termos de instalaes fsicas32, quer dos recursos humanos exigveis para o desenvolvimento da actividade com estas caractersticas: um director tcnico, 1 assistente social/psicloga ou enfermeira e ajudantes familiares. A Home instead uma empresa multinacional, possui vrios plos ao longo do pas, e nos prximos cinco anos o objectivo alargar estes servios e criar, at 2010, no territrio nacional, 50 escritrios. Cada plo tem uma equipa supervisora composta por um director tcnico, assistentes sociais e enfermeiros. No total prestam apoio a 270 pessoas. A empresa Companhia Feliz e Assistncia geritrica domiciliria so empresas familiares de pequena dimenso que actuam na Grande Lisboa e na linha de Sintra e Cascais. O grupo Jos de Mello residncias e servios presta actualmente apoio a 50/55 pessoas no distrito de Lisboa, com maior incidncia na zona da Expo, Portela, Sacavm, Lisboa e linha de Cascais. O perfil da populao abrangida transversal a todas as empresas, uma populao de idade avanada com idade mdia que varia entre os 70 e os 86 anos, em situao de grande vulnerabilidade fsica, motivada por doenas crnicas ou degenerativas como demncias, doena oncolgica ou AVC. O grupo Jos de Mello residncias e servios d resposta tambm a situaes de pessoas provenientes do Hospital das Descobertas, situaes de ps-operatrios que necessitam de cuidados continuados, durante 2 /3 meses, tendo em vista a recuperao. Os servios so prestados em funo das necessidades dos clientes e estruturam-se em torno dos cuidados de higiene e conforto pessoal. Sempre que necessrio, as refeies so confeccionadas no domiclio, bem como a lavagem da roupa feita sempre no prprio

32

Com excepo para a empresa Assistncia Geritrica domiciliria Ana Gonalves que ir terminar a actividade em breve devido aos elevados custos com o aluguer de um espao fsico, que rondavam os 2.500 euros mensais. A perda de alvar deve-se ausncia de um vestirio, wc para deficientes e de um gabinete tcnico, parmetros exigveis para a atribuio do alvar.

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domicilio. O apoio pessoal inclui tambm acompanhamento ao exterior ou, simplesmente, companhia. A determinao do montante a ser pago resulta de um primeiro diagnstico efectuado por uma equipa composta por pessoal de sade e servio social. O valor a ser pago varia em funo do nmero de horas, como tambm pelo tipo de necessidades, o estado de sade do cliente, a localizao do domiclio e o tempo gasto nas deslocaes. O grupo Jos de Mello residncias e servios possui um sistema de avaliao do nvel de dependncia, fsica e cognitiva, a partir da qual estabelecido o custo mensal, bem como o recurso humano a afectar . O nvel 1 so pessoas que necessitam de ligeiras ajudas, o nvel 2 so pessoas em situao de incapacidade transitria, como so os ps-operatrios, at o nvel 3, inclui todas as pessoas que necessitam de um apoio permanente como o caso das demncias. As diferentes modalidades de preos incluem exclusivamente as actividades de carcter pessoal. Todos os actos mdicos, de enfermagem
34 33

ou de reabilitao so pagos por acto

nico e no esto contemplados no custo mensal a ser pago pelo cliente. Do levantamento efectuado sobre os preos existentes no mercado privado, no mbito dos servios de apoio domicilirio, conclui-se que existem diferentes modalidades para o clculo do custo financeiro: o custo hora; uma a duas visitas dirias ao domicilio; o apoio diurno (4 a 5 horas dirias) e apoios alargados que podem variar entre 12 horas e um apoio permanente (24 horas). O custo hora est naturalmente dependente do nmero de horas que se prestam servios. O custo hora varia entre 12 euros e 20 euros, valor que decresce medida em que se prestam maior nmero de horas de servios, o que significa que o valor/hora poder rondar os 4 euros. No caso da empresa Home instead o custo hora so 8.50 euros. Sempre que existam longas deslocaes o mnimo cobrado so 3 horas de prestao de servio. O grupo Jos de Mello residncias e servios adopta um mnimo de 6 horas dirias, a partir das quais estabelecido um preo hora que varia de acordo com o nvel de dependncia: nvel 1 (6.50 ); nvel 2 (7.50 ) e nvel 3 (8 ). Os clientes tm a possibilidade de optar por uma outra mensalidade, que so servios prestados durante 2 a 3 horas por dia, incluindo apoio nas actividades da vida diria ou actividades de acompanhamento (ida farmcia, servios de

As Auxiliares de Aco Mdica esto classificadas em funo do grau de dependncia atribudo aos clientes, organizadas por nvel 1 a 3. Quanto maior o nvel, maior o nvel de especializao e conhecimento dos recursos humanos.
34 A ttulo de exemplo, a empresa assistncia geritrica domiciliria cobra para os actos tcnicos de enfermagem, como tratamento de escaras ou algaliao, 30 a 80 euros. A ADSE paga 20 euros /hora caso o banho seja especializao, feito por enfermeiros, mediante apresentao de uma declarao. Em contrapartida os valores pagos pela ADSE no apoio pessoal so de 8 euros/dia, mensal 240 euros).

33

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Servios de Apoio Domicilirio Oferta e Custos no Mercado Privado

sade,

compra)

ou

somente

conversar.

Nesta

modalidade

os

valores

elevam-se

significativamente nos trs nveis pr-definidos: nvel 1 (17.50); nvel 2 (20) e nvel 3 (23). Das modalidades de servios disponveis, os mais recorrentes so os servios que so prestados em regime diurno, que podem variar entre 4 a 5 horas dirias. O valor de mercado ronda os 800 euros mensais, se compararmos o nmero de horas e o custo do servio, includo o fim-de-semana. No caso da prestao ser somente restrita aos dias teis, o valor diminui, variando entre 300 e 500 euros. Um outro critrio estabelecido por trs das empresas visitadas para o clculo do custo mensal o nmero de vezes dirias que as ajudantes familiares se deslocam ao domiclio. Se for uma vez por dia, sobretudo durante a manh, entre uma a duas horas, para a prestao de cuidados de higiene pessoal, o valor cobrado pode variar entre 420 euros (7 dias/semana) a 480 euros (7 dias/semana). O valor mais baixo apresentado pela empresa assistncia geritrica domiciliria com um valor de 274.96 euros de segunda-feira a domingo. Se a prestao diria envolver duas deslocaes por parte das ajudantes familiares ao domiclio, a higiene da manh e o deitar, ento o valor acrescido para os 840 euros (7 dias/semana), no caso da empresa Pluriapoio. Valor significativamente mais baixo o valor cobrado pela empresa assistncia geritrica domiciliria, ao envolver tambm duas visitas dirias de segunda-feira a domingo, e o montante cobrado corresponde a 480 euros. Uma outra modalidade requerida, ainda que em menor proporo, so as 12 horas dirias, de segunda-feira a domingo, o valor cresce para cerca dos 1.800 euros mensais. Este apoio pode ser diurno (8.00 s 20.00) ou nocturno (20.00 s 8.00). Se a prestao implicar uma permanncia (24h), os valores elevam-se significativamente para valores superiores a 2000 euros mensais. Comparando os diferentes valores para um apoio permanente, as empresas de maior dimenso (por ex. a Home instead e a Pluriapoio) apresentam valores menores, 2.200 euros e 2.550 euros, respectivamente, quando comparados aos valores apresentados por empresas de pequena dimenso como a empresa assistncia geritrica domiciliria, 4 mil euros (com excepo para o grupo Jos de Mello residncias e servios que ronda os 4.600 euros). Quem recorre a este tipo de apoio apenas uma minoria dos clientes e a justificao para o seu elevado custo deve-se necessidade de dispor de 3 a 4 ajudantes familiares a trabalhar em sistema de rolm. Da anlise comparada entre os valores estipulados no mercado privado dos servios de apoio domicilirio, conclui-se que as modalidades de clculo se regem praticamente pelos mesmos critrios, o nmero de horas e o nmero de vezes das visitas domicilirias, bem como os custos globais acabam por no ser muito dispares de empresa para empresa. Todas as empresas tm em comum a obrigatoriedade dos recursos humanos possurem formao e uma superviso rigorosa do seu desempenho profissional, de forma a salvaguardar a qualidade da prestao. Como estratgias utilizadas destacam-se a implementao de cursos de formao, antes do incio de actividade, no qual so especificados os procedimentos tcnicos da prestao de cuidados adoptados por cada uma das empresas. Praticamente todas

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as empresas referem a aprendizagem atravs de um acompanhamento intensivo durante um dado perodo de tempo com cada ajudante familiar. Outras das estratgias utilizadas no controle de qualidade dos servios, so as visitas surpresas por parte dos directores tcnicos, algumas das quais com um carcter peridico e sistemtico (2 em 2 meses), a troca propositada de turnos e um contacto sistemtico com as famlias dos clientes.

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Quadro n 11 - Estimativas dos servios de apoio domicilirio no mercado privado

Empresa 1 Nome da empresa Pluriapoio

Empresa 2 Home instead

Empresa 3 Companhia Feliz

Empresa 4 Assistncia Geritrica domiciliria Ana Gonalves

Empresa 5 Grupo Jos de Mello residncias e servios

Inicio de actividade rea de actuao Populao abrangida

7 Anos

5 Anos

8 anos

15 anos

________

Grande Lisboa

Possuem 17 escritrios/ a nvel nacional

Linha

de

Cascais

Linha de Cascais, Sintra e Grande Lisboa 15 pessoas Idade entre os 70 e os 75 anos Pessoas acamadas Patologias frequentes: Parkinson, mais AVC, Alzheimer e

Distrito de Lisboa

Grande Lisboa 25 pessoas Idade mdia 75 anos Patologias frequentes: mais AVC,

70 Pessoas Idade mdia 86 anos Patologias mais frequentes: AVC, Parkinson, Alzheimer e outras demncias, doena oncolgica

270 Pessoas Idade mdia 82 anos Patologias mais frequentes: AVC, Parkinson, Alzheimer e outras demncias, doena oncolgica

Entre 50 a 55 pessoas Idade muito avanada Patologias frequentes: demncias, operatrios (2/3 meses) mais AVC, ps-

Parkinson, Alzheimer e outras demncias,

doena oncolgica

outras demncias, doena oncolgica, colo do fmur (apoio transitrio) Servios Cuidados de higiene e conforto pessoal Confeco de alimentos no domicilio Cuidados de higiene e Cuidados de higiene e conforto pessoal Confeco de alimentos no domicilio Cuidados de higiene e Cuidados de higiene e conforto pessoal Mobilizaes Confeco de alimentos

conforto pessoal Confeco de alimentos no domicilio

conforto pessoal Confeco de alimentos no domicilio

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Lavagem de roupa Arrumos e limpeza do quarto Acompanhamento do

Lavagem de roupa Arrumos e limpeza do quarto Acompanhamento do utente ao exterior (bens e servios) Companhia Nota: Os cuidados de

Lavagem de roupa Arrumos e limpeza do quarto Acompanhamento do

Lavagem de roupa Arrumos quarto Acompanhamento do e limpeza do

no domicilio Arrumos e limpeza do quarto Acompanhamento do

utente ao exterior (bens e servios) Companhia Nota: Os cuidados de reabilitao, mdicos cuidados e de

utente ao exterior (bens e servios) Companhia Nota: Os cuidados de reabilitao, mdicos cuidados e de

utente ao exterior (bens e servios) Companhia Nota: Os cuidados de reabilitao, cuidados mdicos e de enfermagem so pagos parte

utente ao exterior (bens e servios) Companhia Aconselhamento ajudas tcnicas de

reabilitao,

cuidados

mdicos e de enfermagem so pagos parte

enfermagem so pagos parte

enfermagem so pagos parte

Nota: Os cuidados de reabilitao, mdicas especialidade, enfermagem so pagos parte consultas e de

Preos

O preo hora vaia entre 4 e 12 Modalidade 1 - /hora 12 euros Modalidade banho/higiene pessoal / 7 dias por semana 420 2 1

Modalidade 1 1 hora 20 Modalidade 2 apoio entre 5/6 horas 750 - 800 Modalidade 3 apoio 24h 2.200

Modalidade 1 higiene pessoal (2 a 6 feira) 300 - Higiene pessoal (2 a domingo) 480 Modalidade 2 apoio

Modalidade 1 15 Modalidade 2 diria 1 visita

Modalidade 1 horas 24h

> 6

(2 a domingo)

Grau 1 6.50 / hora Grau 2 7.50 / hora Grau 3 8 / hora

274.96 Modalidade 3 2 visitas dirias (2 a domingo) 480 Modalidade 4 12h (2 a

Em mdia o custo hora so 8.50

pessoal (4 horas/dias teis) 550

Modalidade 2 Higiene pessoal e

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Modalidade 3 - 2 vezes por dia (manh e deitar)/ 7 dias por semana 840 Modalidade 4 7 horas dia/7 dias 1.820 Modalidade 5 24h 2.550 Nota: o montante feito em funo do tipo de necessidades, estado

Sempre que existam longas deslocaes o mnimo so 3 horas

Apoio

pessoal

(4

domingo) 1.800 Modalidade 5 24h (4 mil euros) Actos tcnicos (p.ex. escaras,

conforto (2/ 3 horas) Nvel 1 17.50 Nvel 2 20 Nvel 3 23

horas/dias teis e fim de semana) 800 Modalidade 3 12h (2 a domingo) 1.843 Pode ser diurno ou

enfermeiros

algaliao) 30 a 80

nocturno (20h s 8h)

de sade, o local e o tempo Recursos humanos 1 Director 2 Assistentes sociais 1 Enfermeira 50 Ajudantes familiares 1 Director tcnico Assistentes sociais Enfermeiros. 1 Directora tcnica (mdica) 1 Assistente social e 1 psicloga 35 Ajudantes familiares 1 Directora tcnica (Assistente social/jurista) 10 Assistentes domicilirias 1 Directora tcnica (enfermagem) Auxiliares de aco Mdica (algumas destas trabalham nos hospitais do grupo) Nvel 1, 2 e 3.

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Servios de Apoio Domicilirio Oferta e Custos no Mercado Privado

6.

Notas conclusivas

Reflectindo sobre o actual sistema de servios de apoio domicilirio, em Portugal, considera-se que o reforo de um sistema de proviso de servios, estruturado numa lgica social, aliada a uma vertente de sade e de reabilitao, permitir, de forma mais eficaz, responder ao pblicoalvo, que como se conclui atravs das fontes disponveis (PAII), uma populao com necessidades crescentes de sade e de apoio social. Assim, apostar em servios onde impere a diversidade da oferta e a liberdade de escolha de um pacote de servios, que no se reduzam ao simples banho ou marmita, mas coloquem disposio, transporte, acompanhamento ao exterior, companhia, reparao de electrodomsticos e habitacionais, cabeleireiro, actividades ocupacionais e servios de mbito mais especificado, como os cuidados mdicos, enfermagem e de reabilitao, parece-nos uma forma de ultrapassar o modelo vigente. Apostar na amplitude e diversidade de servios, baseado na comparticipao nominal de servios usufrudos e de acordo com as necessidades individuais, previamente identificadas por uma equipa mdico-social, polarizada em parcerias entre segurana social e sade, poderia constituir uma estratgia de requalificao do actual modelo de servios de apoio domicilirio. Alis, existem j iniciativas que traduzem uma preocupao em garantir padres de qualidade dos servios de apoio domicilirio. Temos o exemplo, do manual de avaliao da qualidade dos servios de apoio domicilirio. Neste mbito e com o objectivo de constituir um referencial normativo que permita avaliar a qualidade dos servios prestados e consequentemente diferenciar positivamente as Respostas Sociais, o ISS, I.P., desenvolveu Modelos de Avaliao da Qualidade das Respostas Sociais, aplicveis a Lar Residencial, Centro de Actividades Ocupacionais, Lar de Infncia e Juventude, Centro de Acolhimento Temporrio, Estruturas Residenciais para Idosos, Creches, Centros de Dia e Servios de Apoio Domicilirio. Outro referencial importante a realar o financiamento directo s famlias, que est a ser j implementado nas unidades de internamento da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados. Esta experincia-piloto poder servir de referencial para outras respostas sociais. O financiamento directo s famlias ao assentar no princpio da discriminao positiva, competiria ao cliente escolher no mercado social a entidade (lucrativa ou no lucrativa) prestadora dos servios que melhor respondesse s suas necessidades. O Estado entregaria directamente ao beneficirio um determinado montante pelos servios usufrudos ou directamente a uma entidade gestora, semelhana do que est a decorrer na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados. Este sistema, para alm de ser muito mais transparente, assentaria na relao directa entre o Estado e o beneficirio e promoveria a proteco ao cidado e o princpio da discriminao positiva. Este segundo cenrio levanta uma questo subsequente: que valor a comparticipar? Tendo como referencial os valores de mercado no sector privado, baseados no valor hora (varia entre 4 a 8 euros), os montantes financiados s IPSS (230,17 em 2008) e os valores pagos pela ADSE (no caso de apoio pessoal 8 euros/dia, mensal 240 euros), esse valor

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reverteria directamente s famlias que assim teriam liberdade de escolher no mercado a melhor soluo de resposta s suas necessidades efectivas. Uma maior adequao do modelo vigente de servios de apoio domicilirio s necessidades da populao, alicerado numa lgica exclusivamente social, de resposta s necessidades bsicas, pouco diferenciadora, em termos de comparticipao por parte da Segurana social, e com uma oferta de servios limitada, premente ser redimensionada para responder questo da dependncia, como contribuir para a permanncia da pessoa idosa no seu domiclio e contexto social.

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Bibliografia
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Klie, Thomas (2002), Allemagne : la garantie des soins et lassurance dpendance, in Laville, Jean-Louis ; Nyssens, Marthe (dir) Les services sociaux entre associations, Etat et March Laideaux personnes ge, La Decouverte, Mauss, CRIDA, p.153-167. Ministrio da Solidariedade e Segurana Social, Decreto-Lei n 133-A/97 de 20 de Maio in Dirio da Repblica I Srie - A. n 124 de 30 de Maio de 1997 Ministrio do Trabalho e da Solidariedade, Despacho normativo n 62/99, Dirio da Repblica I Srie B, n 264 de 12 de Novembro de 1999 Ministrio do Trabalho e da Solidariedade, Decreto-Lei n. 265/99, de 14 de Julho e Decreto-Lei n. 309-A/2000, de 30 de Novembro Ministrio do Trabalho e da Solidariedade, Decreto-Lei n. 101/2006 in Dirio da Repblica I srie A, n109 de 6 de Junho de 2006 Ministrio do Trabalho e da Solidariedade Social in Portaria n 426/2006 de 2 de Maio Ministrio da Solidariedade e Segurana Social, Decreto-Lei n 64/2007 de 14 de Maro in Dirio da Republica I Srie n 52 de 14 de Maro de 2007 Ministrio do Trabalho e da solidariedade Social, Portaria n 881/2007 de 8 de Agosto

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Ministrio do Trabalho e da Segurana social (2008), Reforma das Relaes Laborais Propostas para um novo consenso na regulao dos sistemas de relaes laborais, de proteco social e de emprego, Documento de trabalho in www.portugal.gov.pt

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Anexo 1

1. Identificao da entidade (mbito geogrfico) 2. Aco desenvolvida (tempo de existncia) 3. Servios prestados: Tipologias de oferta e procura 4. Estimativa econmica: tabelas de preos

Nome da Empresa Tipo de servios 1. Cuidados de higiene pessoal e conforto 1. Banho 2. Vestir 3. Mudana de fralda 4. Ajuda na locomoo Servios bsicos da vida diria 5. Outro. Especifique qual? ___________ 2. Fornecimento de refeies 1. Refeies confeccionadas no domiclio 2. Refeies confeccionadas na instituio 3. Servio Catering 4. Apoio durante a refeio 3. Higiene da habitao 1. Limpeza e arrumao da habitao 2. Recolha do lixo 3. Outro. Especifique qual? _______ 4. Tratamento de roupas 1. No domiclio 2. Em instituio 3. Outsourcing complementares 5. Acompanhamento Mdico 1. Clnica geral 2. Outras especialidades Quais? __________________________ 6. Cuidados de enfermagem 1. Bsicos (controlo tenso arterial, glicemia e Servios oferecidos Valores cobrados

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Servios

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medicamentoso, posicionamento, apoio no banho e algaliao) 2. Especializados (aspirao lceras de presso) 7. Reabilitao 1. Cuidados de fisioterapia 2. Terapia ocupacional 3. Reaprendizagem das AVDs 8. Apoio psicossocial 1. Apoio tcnico do servio social 2. Informaes facilitadoras do acesso a servios da comunidade Encaminhamento 3. Outro. Qual? _____________ 9. Apoio psicolgico 1. Apoio psicoteraputico 2. Outro. Qual? ___________ 10. Acompanhamento ao exterior 1. Acompanhamento a uma consulta mdica 2. Acompanhamento para fins administrativos (banco, reforma) 3. Aquisio de bens e servios (cabeleireiro, barbeiro) 4. Outro. Qual? ____________ 11. Adaptao das habitaes s necessidades sentidas pelas pessoas idosas e/ou incapacidades 1. Pequenas reparaes no domiclio 2. Eliminao das barreiras arquitectnicas 3. Ajudas tcnicas 4. Outro. Especifique qual? __________ nasogstrica,

12. Actividades ocupacionais 1. Frequncia nas actividades de lazer 13. Apoio e situaes de emergncia 1. Recurso ao telealarme 2. Outro. Especifique qual? _____ 14. Companhia 15. Outros servios. Especifique quais? ________________

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5. Como so calculados os custos com os servios? (Hora, deslocao, recursos humanos)

6. Caracterizao da populao (quem mais recorre ao SAD) e quais as principais necessidades 6.1. Perfil de cliente e tipo de necessidades 6.2. Periodicidade dos servios prestados 6.3. Tipo de ofertas: unidade de servio ou pacote mnimo outras modalidades 6.4. Avaliao dos servios: principais constrangimentos e pontos fortes referentes prestao dos servios, recursos humanos, clientes, famlias, articulao entre servios parceiros (sade e segurana social). A avaliao contempla ainda conhecer as estratgias utilizadas que digam respeito garantia da qualidade dos servios.

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Caracterizao dos Servios de Apoio Domicilirio guio de entrevista

Anexo 2

1. Identificao da Entidade 1.1. Nome_______________________________ Entrevista n. _____

1.2. Estatuto Jurdico. Refira a natureza jurdica da Instituio.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Instituio Particular de Solidariedade Social Instituies equiparadas a IPSS Instituies sem fins lucrativos Empresa privada Equipamento de gesto integrada Outro. Explicite qual? ______________________

1.3. mbito geogrfico. Explicite o distrito e os concelhos abrangidos pelos servios de apoio domicilirio 1. Distrito _________________________________________________________________ 2. Concelho _______________________________________________________________ 3. Freguesias que abrange___________________________________________________

1.4. Que tipo de respostas sociais dispem? 1. Lar 2. Centro de dia 3. Centro de Convvio 4. Centro comunitrio 5. Residncias 6. Outro. Qual? _____________________

2. Caracterizao do pblico-alvo

2.1. Quais os grupos-alvo dos servios de apoio domicilirio? _________________________________________________________________________

2.2. Quais as principais necessidades do pblico-alvo, antes do recurso ao SAD? Ao nvel do apoio social ____________________________________________ Cuidados de sade_________________________________________________

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Caracterizao dos Servios de Apoio Domicilirio guio de entrevista

Aquisio de equipamentos/ajudas tcnicas ___________________________ Continuidade de cuidados aps a alta hospitalar /reabilitao __________________ Apoio/suporte da famlia (impossibilidade ou ausncia familiar) ________________

2.3. Que tipo de problemas so identificados pela populao quando solicitam o SAD? _________________________________________________________________________

2.4. Explicite quais os principais critrios de admisso para que um utilizador seja admitido em servio de apoio domicilirio?

3. Aco desenvolvida pelo Servio de Apoio Domicilirio

3.1. H quantos anos desenvolvem os servios de Apoio Domicilirio? Nmero de anos __________

3.2. Quais as razes que estiveram na base do investimento nos servios de apoio domicilirio? (apoios estatais, estudos de mercado)

4. Servios de apoio domicilirio prestados 4.1. Refira especificamente todos os servios a que os clientes tm acesso no mbito do SAD. Tipo de servios 1. Cuidados de higiene pessoal e conforto Servios bsicos da vida diria 1. Banho 2. Vestir 3. Mudana de fralda 4. Ajuda na locomoo 5. Outro. Especifique qual? ______________ 2. Fornecimento de refeies 1. Refeies domiclio 2. Refeies instituio 3. Servio Catering 4. Apoio durante a refeio confeccionadas na confeccionadas no Servios oferecidos Servios mais procurados

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Caracterizao dos Servios de Apoio Domicilirio guio de entrevista

3. Higiene da habitao 1. Limpeza e arrumao da habitao 2. Recolha do lixo 3. Outro. Especifique qual? ________ 4. Tratamento de roupas 1. No domiclio 2. Em instituio 3. Outsourcing 5. Acompanhamento Mdico 1. Clnica geral 2. Outras especialidades Quais? ______________________ 6. Cuidados de enfermagem 1. Bsicos (controlo tenso arterial, glicemia e medicamentoso, posicionamento, apoio no banho e algaliao) 2. Especializados (aspirao nasogstrica, lceras de presso) 7. Reabilitao 1. Cuidados de fisioterapia 2. Terapia ocupacional 3. Reaprendizagem das AVDs 8. Apoio psicossocial 1. Apoio tcnico do servio social 2. Informaes facilitadoras do acesso a servios da comunidade 3. Encaminhamento 4. Outro. Qual? _____________ 9. Apoio psicolgico 1. Apoio psicoteraputico 2. Outro. Qual?___________ 10. Acompanhamento ao exterior 1. Acompanhamento a uma consulta mdica 2. Acompanhamento para fins administrativos (banco, reforma) 3. Aquisio de bens e servios (cabeleireiro, barbeiro) 4. Outro. Qual? ____________ 11. Adaptao das habitaes s necessidades sentidas pelas pessoas idosas e/ou incapacidades 1. Pequenas reparaes no domiclio 2. Eliminao das barreiras arquitectnicas 3. Ajudas tcnicas 4. Outro.

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Servios complementares

Caracterizao dos Servios de Apoio Domicilirio guio de entrevista

Especifique qual? __________

12. Actividades ocupacionais 1. Frequncia nas actividades de lazer 13. Apoio e situaes de emergncia 1. Recurso ao telealarme 2. Outro. Especifique qual? _____ 14. Companhia 15. Outros servios. Especifique quais? _____________

4.2. Na sua opinio, quais os servios de apoio domicilirio mais prioritrios? ____________________ 4.3. Qual a periodicidade dos servios prestados?

1. Dias teis 2. 24 H 3. Fim-de-semana 4. Feriados

4.3.1. Qual o horrio de funcionamento? _____________ _____________ 4.4. O nmero de vezes mximo e mnimo por dia que as ajudantes familiares se deslocam a casa do cliente? ___________________________________________________ 4.4.1. Em mdia qual a durao da prestao de cuidados no domicilio? __________________ 4.5. Nmero de clientes abrangidos pelos servios de apoio domicilirio (actualmente)? _______ 4.5.1. Quantifique o nmero total de clientes abrangidos pelo SAD, segundo a periodicidade: Nmero de pessoas abrangidas

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Caracterizao dos Servios de Apoio Domicilirio guio de entrevista

1. Dias teis _______ 2. 24 H 3. Fins-de-semana_______ 4. Feriados _______

4.5.2. Qual o nmero de clientes abrangidos pelo SAD, segundo a frequncia do servio? Semanal Tipo de cuidados vez vezes 2 vezes 3 vez vezes Dirio 2 vezes 3 utra situao 1. Cuidados de higiene pessoal e conforto 2. Fornecimento de refeies O

3. Higiene da habitao

4. Tratamento de roupas

4.6. Na sua opinio qual deveria ser o modelo a preconizar na oferta dos servios de apoio domicilirio? 1. A oferta de servio a servio _______ 2. Um pacote mnimo de servios pr-estabelecido ______ 3. O modelo actual ___________ 4. Outro __________

5. Estimativa financeira

5.1. Qual a mensalidade mdia que o cliente paga pelo servio? _______

Valores mximo _____________ Valores mnimos ______________ (tabela de preos)

5.2.

Quais os valores pagos pelos clientes por cada servio? Servios prestados Valor

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Caracterizao dos Servios de Apoio Domicilirio guio de entrevista

cobrado 1. Cuidados de higiene e conforto pessoal 2. Cuidados de sade 1. Consultas 2. Tabela de preos dos vrios actos mdicos 3. Manuteno de arrumos e limpeza da habitao 4. Alimentao 1. Confeco de alimentos no domicilio 2. Distribuio de refeies 3. Acompanhamento das refeies 5. Tratamento de roupas 1. Lavagem 2. Passar a ferro 6. Apoio social 1. Disponibilizao de informao facilitadora do acesso a servios da comunidade 7. Acompanhamento do cliente ao exterior 1. Aquisio de bens e servios 2. Acompanhamento a consultas 8. Actividades de animao 1. Transportes 2. Organizao de eventos 9. Habitao e conforto 1. Orientao ou acompanhamento de pequenas modificaes no domicilio que permitam mais segurana e conforto 10. Apoio em situaes de emergncia

(Telealarme) 11. Ajudas tcnicas (cadeiras de rodas, andarilho, cama articulada, colcho anti-escaras, outros) 12. Servio de transportes

5.3. No caso de ser IPSS, qual o custo mdio total por cliente na resposta de Apoio Domicilirio, especificando (com e sem majorao): 5.3.1. N. total de clientes apoiados _____ 5.3.2. N. de clientes apoiados em acordo de cooperao tpico ______ 5.3.2.1. N. de clientes apoiados em acordo de cooperao com majorao: At 50% do valor estabelecido ______ Menos de 50% do valor estabelecido ___________

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Caracterizao dos Servios de Apoio Domicilirio guio de entrevista

5.3.3. N. de clientes apoiados em acordo de cooperao atpico ______

5.4. No caso de ser IPSS, qual o esforo financeiro da Instituio para a sustentabilidade do SAD? _____________________________________________

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Caracterizao dos Servios de Apoio Domicilirio guio de entrevista

5.5. Despesas mensais fixas, por categoria de despesa (em ) nos ltimos dois anos (2006-2007)?

Servios prestados

Aquisio de bens e servios Bens Servios

Pessoal

Juros e outros encargos

Despesas de manuteno (gua, luz, gaz)

Aquisio de bens de capital Investimentos

Outras despesas correntes

(combustve is produtos de limpeza, alimentao , Material de escritrio Produtos qumicos, outros)

Comunicaes , limpeza,

Remunera es, gratificae s, representa o, prmios,

Encargos com Segurana social eventuais (ajudas custo, formao, horas extraordinria s) de e

Edifcios, equipamento informtico, equipamento administrativo, equipamento bsico, ferramentas e utenslios Outros investimentos

conservao de bens,

transportes Publicidade, servios sade, contabilidade, assistncia tcnica, seguros, outros) de

Global dos servios

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Caracterizao dos Servios de Apoio Domicilirio guio de entrevista

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5.6. Valores estimados: investidos, fixos e resultado operacional ()

Servios prestados

Valor investido (Lanamento do servio)

Despesas mensais (correntes)

Resultado operacional (+ ou _) Normal funcionamento

da resposta

Global dos servios

6. Caracterizao de apoios no desenvolvimento do SAD 6.1. Recebeu algum apoio (estatal ou privada) na criao dos servios de apoio domicilirio? 1. 2. Sim ____________Quais? _____________ Qual o montante global do apoio? __________ No

6.1.1. Especifique apoios financeiros obtidos. Estado (programas) 1. Edificado/instalaes 2. Aquisio de ajudas tcnicas 3. Aquisio de viaturas 4. Adaptao de viaturas 5. Criao de novos postos de trabalho/recursos humanos 6. Realizao de obras de adaptao 7. Outros. Especifique quais? ________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ ______________ _______________ _______________ ________________ ________________ _________________ Entidade privada Outro

_________________ _________________ ________________ ________________ ________________ ________________

_________________ _________________ _________________ _________________

6.1.2. Se respondeu sim em obras de adaptao, especifique o tipo de obras que foram efectuadas? 1. 2. 3. 4. Obras de adaptao da cozinha Obras de adaptao da lavandaria Obras de adaptao das instalaes sanitrias Outras. Especifique quais?___________________________________

6.2. Recebeu apoios relativamente aos recursos humanos?


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1. 2.

Sim No

6.2.1. Se sim, especifique que tipo de apoios? 1. 2. 3. Contratao de pessoal Formao Outro. Especifique qual?________________________________

6.2.2. Se respondeu contratao de pessoal, refira os recursos humanos onde se investiu? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Ajudante familiar Ajudante de sade Animador sociocultural Tcnico de servio social Contabilista Enfermeiro(a) Fisioterapeuta Mdico (a) Psiclogo (a) Terapeuta ocupacional Outros. Especifique quais? _________________

6.2.3. Se respondeu criao de postos de trabalho, refira quantos novos postos foram criados?

7. Avaliao dos servios 7.1. Considera que as actividades/respostas desenvolvidas actualmente no SAD conseguem atingir os objectivos desejados? Porqu? ___________________________________________ 7.2. Qual o impacto dos servios junto dos clientes. Indique quais: 1. Benefcios________________________________________________________________ 2. Constrangimentos ________________________________________________________ 7.3. Refira para cada item quais os constrangimentos e os pontos fortes: 7.3.1 Prestao dos servios

Constrangimentos

Pontos fortes

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7.3.2. Recursos humanos Constrangimentos Pontos fortes

7.3.3. Clientes Constrangimentos Pontos fortes

7.3.4. Famlias Constrangimentos Pontos fortes

7.3.5. Habitao (condies de habitabilidade, acessibilidades) Constrangimentos Pontos fortes

7.3.6. Articulao entre servios (sade e apoio social) Constrangimentos Pontos fortes

7.3.7. Articulao com a Segurana Social Constrangimentos Pontos fortes

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7.3.8. Outros. Especifique quais?__________________________ Constrangimentos Pontos fortes

8. Na sua opinio o servio de apoio domicilirio implementado pela V. entidade adequa-se s necessidades dos utilizadores? 1. 2. Sim No

Porqu?

9. Que estratgias so utilizadas para garantir a viabilidade financeira dos servios?

10. Que estratgias so utilizadas para garantir a qualidade dos servios (procedimentos, implementao de um sistema de gesto da qualidade / certificao)?

11. Que estratgias so utilizadas para promover a autonomia e prevenir a dependncia dos idosos?

12. Que estratgias so utilizadas para evitar o isolamento e a solido dos idosos?

13. Que estratgias so implementadas para assegurar a continuidade dos servios de apoio domicilirio?

14. Quais as perspectivas de investimento futuro que a V. entidade possui para os servios de apoio domicilirio?

15. Observaes

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