Rinoplastía

Dr. Javier Villalón Quiroz

1. Alar base width
2. Alar crease junction
3. Alar groove
4. Alar rim
5. Columella
6. Columellar base
7. Columella outline
8. Footplates of the medial crura
9. Glabella
10. Nasal base line
11. Nasal dorsum outline
12. Nasal lobule
13. Nasal lobule outline
14. Nasal radix outline
15. Nasal “unbroken” line
16. Nasion
17. Nostril sill
18. Rhinion (clinically this is
evaluated
with direct palpation of the
dorsum)
19. Soft triangle or facet
20. Subnasale
21. Supratip area or supratip
break
point in clinical cases where a
clear
step over the nasal tip is present
22. Nasal tip
23. Tip defining points
 Estética y analisis facial
• Es necesario entender las proporciones
estéticas de la cara.
• Byrd & Hobar encuentran una relación
entre las dimensiones verticales y las
características de proyección anterior de
la nariz, los labios y el mentón.
 Estética y analisis facial
• La nariz ideal se determina por mediciones
faciales no nasales.
– Largo nasal ideal (RTi) es igual al 67 % de la altura
mediofacial (MFH) e igual a la medida vertical del
mentón (SMe).
– La proyección de la punta equivale a un 67% del
largo calculado ideal.
– La nariz se proyecta de la cara en un ∠30°-36°.
– El ∠nasolabial es de 90° en ♂ y 95°-110° en ♀.
– Se debe observar 2-3 mm de columela bajo el anillo
alar.
 Técnica
• Rees (1977) establece las tendencias en
rinoplastia:
– Menos remoción de tejido y más preservación
de estructuras.
– Una tendencia a “suboperar” mas que “sobre
operar”.
• Las tecnicas más representativas son las
de Anderson, Peck, Rees, Sheen y
Goodman.
Abordaje intranasal
Puede ser:
• Intercartilaginosa
• Transcartilaginosa
• Infracartilaginosa
• Marginal
• Combinación con o
sin transfixión del
septum.
 Abordaje externo (abierto)
• Permite la exposición
completa del lóbulo.
• Se asociaria a una
perdida de proyección
de la punta
 Abordaje externo (abierto)
Ventajas Desventajas

Mejor visualizacion Degloving de la punta

Control del sangrado Puede alterar una punta

normal
Diagnóstico mas exacto Deja cicatriz

Corrección más precisa Edema persistente de la

punta
 Abordaje de la punta
Técnica retrograda
(Converse)
• Usa una incisión
intercartilaginosa única
para acceder al dorso, la
porción cefálica de los
alares y el borde inferior
de los cartílagos laterales
superiores.
• Útil en caso de mínima
modificación de domos o
rotación cefálica del
lóbulo.
 Abordaje de la punta
Técnica con separacion de cartilagos
(cartilage splitting)
• Usa una incisión intracartilaginosa
paralela al borde caudal de los alares.
• Permite resecciones variables de crura
lateral.
• Vent: menos trauma, s/incision en la
valvula.
 Abordaje de la punta
Técnica con liberación de cartilagos
• Combina una incision infracartilaginosa
con una intercartilaginosa
• Util en deformidades mayores de la punta
(asimetrias, bifida, bulbosa, etc).
• Desventajas dadas por el trauma de la
incision.
 Bóveda osteocartílaginosa
• Reducción del dorso:
• Puede hacerse antes o después de la
modificación de la punta.
– Si la proyección de la punta es adecuada o
excesiva es mejor reducir el dorso antes.
– Si la proyección es marginal o inadecuada es
mejor hacerlo después.
 Reducción ósea
• Con giba pequeña se recomienda
resección compuesta sin disección
extramucosa.
• Gibas mayores es necesario dividir los
cartílagos laterales superiores del septo
por vía extramucosa.
 Reducción ósea
Rohrich recomienda:
1. Separacion de los cart. laterales sup. del
septo.
2. Reducciones progresivas del septo
cartilaginoso.
3. Reduccion de giba ósea con raspa.
4. Verificacion por palpación.
5. Modificaciones finales
 Reducción ósea
• Sheen aconseja usar la raspa en sentido
oblicuo.
• Remociones oseas para rebajar el ang.
nasofrontal deben moderarse para no
comprometer la estética nasal.
• Narices con tendencia al colapso central,
que se pinzarán mas al resecar el techo
se pueden beneficiar de un “spreader
graft”
 Partes blandas
• La respuesta de las partes blandas a la
reducción esquelética es no lineal ni
homogénea en la nariz.
• Esta dada por el grosor de la piel y tejidos
blandos, y el grado de movilidad y
“memoria”
 Manejo esquelético y partes
blandas
Guyuron concluye:
• Reducción del nasion da la apariencia de
aumentar la distancia intercantal y elongar
la nariz.
• Reducción del puente da una nariz más
ancha con la punta rotada hacia cefálico.
• Aumento del puente da una nariz angosta.
• Reseccion del septum caudal, bordes
caudales de la crura medial, o porciones
cefalicas de los cartilagos laterales produce
rotacion cefalica de la punta en orden
decreciente.
• Reseccion de la base alar estrecha la narina
y reduce la proyeccion de la punta.
• Reseccion de la espina nasl incrementa el
largo del labio y decrese la proyeccion de la
punta.
Aumento del dorso y ∠ nasofrontal
• Dorso nasal mas alto la base se ve menor.
• Ortiz-Monasterio prefiere el injerto de
cartilago septal , seguido de injertos
compuestos (costilla).
• Endo usa cartilago auricular con 4% de
complicaciones ( + frec. la malposicion)
• Gyskiewicz propone el uso de Alloderm
para el manejo de irregularidades y
aumento discreto.
Aumento del dorso y ∠ nasofrontal
• Erol utiliza cartilago envuelto en Surgicel
para el dorso (resorcion 0.5%)
– Daniel & Calvert tiene resorciones completas.
 Osteotomomias
• El Outfracture puede producir deformidad
en columpio (“rocker”).
• El infracture tiene como objetivos:
– Cierre del “open roof” post remosión de giba.
– Angostar la base de la pirámide
osteocartilaginosa.
• Puede producir una apariencia pinchada.
Clasificación de las osteotomías
• Low to low con fractura en tallo verde de
la porción cefalica de los huesos nasales.
• Low to low a lo largo de del proceso
frontal del maxilar conectada con el dorso
en el radix.
• Low to high inicia en el proceso frontal
maxilar curvandose para pasar lateral al
dorso en el radix
Clasificación de las osteotomías
• Lateral alta se inicia en la base de los
huesos nasales an el proceso frontal del
maxilar y se curva hacia el dorso en el
radix.
• Mediales pasan verticalmente entre el
septo y los huesos nasales y se extiende
cefálicamente a el proceso nasal de el
frontal.
 Complejo punta-lóbulo
• El tamaño, forma y posición de los
cartílagos alares en relación a los
cartílagos laterales, septum tejidos
blandos, determina la conformación del
complejo punta lóbulo.
• Es el aspecto mas difícil de manipular a fin
de tener un resultado predecible.
• Se debe intentar preservar el máximo de
las estructuras de soporte de la punta.
 Complejo punta-lóbulo
• Se debe mantener un mínimo de 5 mm de
crura lateral intacta para mantener la
proyección.
• El elemento más importante en la
proyeccion es la crura medial.
• Habitualmente la proyección de la punta
decrese en el postoperatorio (narices de
riesgo). Considerar fijacion o injerto.
 Técnicas de sutura
• Kridel reporta una
tecnica de sutura de
“robo de la crura
lateral”.
• Foda & Kridel lo
compara con el
traslape de la crura
lateral.
• Ambos proyectan la
punta pero > el 2°
• Tardy describe la
sutura trans domal
para puntas anchas y
trapezoidales.
• Tebbetts realiza
suturas controlando
los vectores de
fuerza.
• Daniel presenta su
tecnica de 3 puntos en
rinoplastia primaria y
secundaria:
1. Un vastago entre las
cruras
2. Suturas para creacion
de los domos
3. Ecualizacion y
angostamiento de los
domos
 Técnicas de Resección
• Goldman divide la
crura lateral, lateral al
domo para angostar
el lobulo y dar
proyección.
 Técnicas de Resección
• La reseccion de segmentos de alares son
soluciones radicales al problema de la caida de
la punta.
• En pieles finas puede verse como
irregularidades.
 Técnicas de Resección
• Kamer y Cohen
cortan una tira
horizontal de cartílago
alar, y rota la crura
lateral para el cierre
del defecto
 Injerto de punta
• Pueden mejorar la proyección cuando el
cartílago existente falla.
• Puede ser:
– Para producir angulacion de la union lobulo
columela (Sheen)
– Proyeccion y angulacion de los domos
(Sheen y Peck)
– Soporte de la crura medial y columela
(Anderson)
 Injerto de punta
• Sheen prefiere el cartilago septal
al auricular y al costal.
• La complicacion más frecuente
es la malposicion y la
angulaciones
• Ha evolucionado de un injerto
simple de columela a injertos
múltiples pequeños.
 Injerto de punta
• Peck usa cartilago
onlay sobre los
domos cuando hay
buen soporte septal
• Peck describe su
injerto en sombrilla
con un vástago
vertical entre las
cruras mediales y un
horizontal onlay sobre
los domos
 Injerto de punta
• Las desventajas de los injertos de vastago
son:
– El ensanchamiento de la columela.
– Un efecto de sostén (tentpole) con palidez de
la punta.
– Que el injerto se haga visible a través de la
piel
 Injerto de punta
• Gunter & Rohrich
introducen el
spreader graft para el
pinzamiento de la
punta.
• Se inserta entremedio
y profundo los
remanentes de la
crura lateral.
 Injerto de punta
• De Carolis reporta un
injerto infradomo.
• Se inserta bajo los
domos dos trozos
paralelos de cartílago
procedentes de la
resección alar.
• Estos bloquean la
plicatura y evitan un
pinzamiento excesivo.
 Punta ancha
• Se produce por :
– Un mayor ángulo de divergencia de la crura medial
– Un arco amplio en segmento del domo de la crura lateral.
• Rohrich & Adams proponen una clasificación
anatómica y un algoritmo de manejo
 Punta sobreproyectada
• Resulta de un largo excesivo de las cruras
mediales y laterales.
• Los procedimientos involucran resección de una
u otra o desgastar la unión del domo con la
crura medial con o sin reseccion de la crura
lateral.
• Cualquier procedimiento que seccione el anillo
alar puede alterar el arco de la narina y generar
deformidad.
– Es imprescindible realinear correctamente y suturar
terminalmente el cartílago seccionado.
 Columela, espina nasal y labio
• El angulo columela-labial es
critico en la apariencia de la
nariz.
– 90-95° en ♂.
– 102-115° en ♀.
• El angulo nasolabial se
relaciona directamente con la
configuracion de la espina
nasal y el septo caudal.
– Aston & Guy revisaron las
tecnicas de resección y sus
efectos.
 Sindome rinogingivolabial
• Caida de la punta, labio superior corto,
exposicion de la encias maxilares
(especialmente al sonreir).
• Cachay-Velasquez recomienda la resección del
m. depresor del septo nasal para corregirlo.
• De Benito & Fernández Sanza resecan los
musculos depresores de la columela y de la
nariz, que elimina la caida de la punta al sonreír.
 Nariz corta
• Se caracteriza por una
menos que normal
distancia desde el ángulo
nasofrontal a la punta,
con un ang. nasolabial
amplio y mayor
exposision de las narinas.
• Naficy & Baker ilustran 5
técnicas para elongar la
nariz.
 Nariz corta
• Gunter & Rohrich
describen una técnica
de descenso de la
punta liberando la
crura lateral.
• Útil en pacientes con
nariz corta y punta
sobreproyectada
 Anillo Alar
• Punto habitual de
insatisfacción del
paciente.
• Variantes anormales
son la columela
retraida, o colgante,
el ala retraida, o
colgante, o
combinaciones de
estas.
 Anillo Alar
• Columela colgante cuando
se ve mucosa septal en el
perfil con o sin retracción
alar.
• Gunter & Friedman
describen el injerto de
vástago (strut) lateral, en
pacientes con retracción,
mal posición, colapso de
alares, crura lateral
cóncava y punta cuadrada.
 Anillo Alar
• Rohrich, Raniere &
Ha establecen un
algoritmo en base a el
uso de injertos de
cartílago anatómico y
no anatómico en
rinoplastia primaria
(prevención) y
secundaria.
 Anillo Alar
• Guyuron utiliza
suturas, transección
de la crura lateral
asociado con injertos
de cartílago. Avance
V-Y en retracciones
graves
 Procedimientos adyuvantes
• Resección de la base
alar
• Aumentos
paranasales
• Mentoplastia
– Indicado en el 15% de
las rinoplastias