Rita Luz 2005/2006

Staphylococcus
Caractersticas gerais de Staphylococcus spp.

Pertence famlia Micrococcaceae (que engloba tambm, entre Existem mais de 30 espcies de Staphylococcus, divididas em 2 outros, os gneros Micrococcus e Stomatococcus). grupos:

1. Staphylococcus aureus (nica espcie coagulase-positiva) 2. Staphylococcus coagulase negativos (Staphylococcus

epidermidis, Staphylococcus haemolyticus e Staphylococcus saprophyticus).

A distino entre estes grupos pode ser efectuada por provas Cocos gram positivos, dispostos em cacho (staphyl = cacho de No esporulados, imveis e capsulados (a cpsula no to Geralmente aerbios ou anaerbios facultativos (crescem rpido

bioqumicas. uvas) importante como no gnero Streptococcus), catalase positivos em meios de cultura no selectivos so pouco exigentes nutritivamente tanto na presena como na ausncia de O2)

Formam colnicas grandes, brilhantes e douradas (no caso do

S.aureus pela produo de pigmentos carotenides da o nome) ou amarelas.

Os microrganismos fazem parte da flora indgena do homem, mas

tambm colonizam outros mamferos e aves. Tanto os S.aureus e os Staphylococcus coagulase negativos colonizam a pele (transitoriamente; relacionado com a possibilidade de crescer em elevadas concentraes de sal e lpidos) e mucosas (nasofaringe, orofaringe, tractos gastrintestinal e urogenital), de pessoas saudveis. Em recm nascidos comum a colonizao por S.aureus do coto umbilical, da pele e da rea perineal.

Aproximadamente

15%

dos

adultos

saudveis

normais

so

portadores persistentes de S. aureus na nasofaringe. A prevalncia da colonizao por S.aureus em ambiente hospitalar mais elevada do que na populao em geral chegando a atingir 40-50%.

Baseado em: Murray, Microbiologia Mdica, (captulo 22) Desgravada 2005/2006 Apontamentos do Dr. Jos Diogo

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Staphylococcus

Causam infeces no homem essencialmente quando este est

debilitado (bactrias oportunistas), excepo do S. saprophyticus (causam infeces em mulheres jovens sexualmente activas).

Vias de transmisso:

1. 2. 3. 4.

directa (atravs das mos importncia da lavagem das mos) indirecta (atravs de materiais contaminados) endgena (atravs das prprias bactrias que nos colonizam) cruzada (muito importante em meio hospitalar).

Staphylococcus aureus
Generalidades

A capacidade de sobreviver em condies difceis na Natureza, a extrema virulncia que evidencia (resultante da diversidade de factores de virulncia que possui) e a variedade de infeces que pode provocar, torna este microrganismo um dos mais importantes agentes patognicos para o homem.

S. aureus, apesar de no formar esporos, um dos microrganismos

mais resistentes na Natureza podendo sobreviver longos perodos em objectos inanimados como, por exemplo, roupas (incluindo da cama), maanetas das portas, torneiras, etc. relativamente resistente ao calor. Por estas razes quando introduzido no ambiente humano difcil de ser eliminado.

Factores de Virulncia
Os factores de virulncia esto agrupados em componentes estruturais Os factores de virulncia solveis que possui permitem que S. aureus e factores proteicos solveis.

cause diversas doenas graves por diferentes mecanismos. Estas protenas extracelulares, ao actuar como toxinas e enzimas, atacam as clulas do hospedeiro facilitando a proliferao de S. aureus.

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Staphylococcus

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Staphylococcus Camada mais externa, composta por

Componentes estruturais limosa) polissacardeos (camada

Cpsula

Foram identificados onze serotipos capsulares (serotipos 5 e 7 associados com a maioria das infeces) Inibe a quimiotaxia e a fagocitose pelos leuccitos polimorfonucleares Inibe a proliferao de cl. mononucleares aps a exposio a mitgenos Facilita a aderncia a corpos estranhos (catteres, enxertos, derivaes, prteses valvulares e articulares, etc.) (no to importante como no gnero Streptococcus) Constitui cerca de metade do peso da parede celular (como outros gram+) Formado por subunidades alternadas de cido N-acetilmurmico e N-acetilglicosamina, unidas por pontes peptdicas cruzadas de pentaglicina. Proporciona estabilidade osmtica Actividade semelhante endotoxina estimula a produo de pirgenos endgenos; activa o complemento e a produo de IL-1 pelos moncitos Quimiotctico para leuccitos polimorfonucleares (processo responsvel pela formao de abscessos) Inibe a fagocitose Polmeros espcie-especficos, contendo fosfacto ligados covalentemente camada de peptidoglicano ou atravs de ligao lipoflica membrana citoplasmtica (cidos lipoteicicos). S. aureus: c. ribitol teicico com Nacetilglicosamina (polissacardio A); (S. Epidermidis: cido glicerol teicico com glicosil (polissacardio B)) Medeiam a fixao dos estafilococos s superfcies mucosas atravs de sua ligao especfica fibronectina. Regula a concentrao de caties na membrana celular. (Embora sejam imungenos fracos, os cidos teicicos estimulam uma resposta humoral especfica quando esto ligados ao peptidioglicano)

Peptidoglican o -

cidos teicicos -

Constituda por um complexo de lpidos, protenas e poucos carbohidratos Membrana Barreira osmtica citoplasmtic Regula o transporte para dentro e para fora da a clula Local de enzimas biossintticas e respiratrias

Protena A

Protena ligada covalentemente camada de peptidoglicano, nica de S. aureus (pode ser utilizada como teste especfico de identificao) Inibe a eliminao dos microrganismos mediada por anticorpos, atravs da ligao a receptores Fc de IgG1, IgG2 e IgG4 Quimiotctica para leuccitos Anticomplementar, pela ligao da protena A Pgina 4 de 24 extracelular a anticorpo, resultando na formao de complexos imunolgicos com consumo subsequente do complemento.

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Staphylococcus

Toxinas
Citotoxina - Desorganiza o msculo liso dos vasos sanguneos - Txica para eritrcitos (hemolisina), leuccitos, hepatcitos, plaquetas.
(a toxina integra-se na membrana citoplasmtica das clulas sensveis, levando formao de poros. O rpido efluxo de K+ e o influxo de Na+, Ca2+ e outras pequenas molculas promovem o intumescimento osmtico e a lise celular)

Citotoxinas ( , , , , (catalisa a hidrlise da esfingomielina e lisofosfatidilcolina da membrana) leucidina)

Citotoxina - Txica para eritrcitos, leuccitos, macrfagos e fibroblastos.

Citotoxina - Txica para eritrcitos, muitas outras clulas de mamferos, bem como para estruturas membranares intracelulares.
(dissolve membranas celulares atravs de uma ao semelhante a detergente)

Citotoxina e Leucidina Panton-Valentine - Txicas para neutrfilos, macrfagos e eritrcitos (apenas a citotoxina )
(lise celular mediada pela formao de poros, com subsequente aumento da permeabilidade a cties e instabilidade osmtica)

- Leucidina presente em estirpes resistentes meticilina da comunidade

- Duas formas: ETA e ETB, e ambas podem produzir doena. ETA termoestvel e o gene cromossmico Toxinas ETB termolbil e mediada por plasmdio. esfoliativas - Serina proteases que clivam as pontes intercelulares (desmossomas) na
ou esfoliatinas (ETA e ETB)
camada granulosa da epiderme, mediando o processo de dermatite esfoliativa do sndrome da pele escaldada produzida por estafilococos. Desenvolvem-se anticorpos neutralizantes protectores, aps exposio da epiderme toxina, resolvendo o processo txico. enzimas gstricas e jejunais. Assim, uma vez os alimentos tenham sido contaminados por estafilococos produtores da toxina e a enterotoxina tenha sido produzida, nem o reaquecimento do alimento nem o processo digestivo sero protectores. Funcionam como superantignios, estimulando a proliferao de clulas T e a libertao de citocinas. Estimulam a libertao de mediadores inflamatrios nos mastcitos. Aumentam o peristaltismo intestinal, perda de lquidos, nusea e vmito (intoxicao alimentar 4-6h aps a ingesto de alimentos contaminados)

- Estveis ao aquecimento a 100C (30 min) e resistentes hidrlise pelas

Enterotoxinas (A-E, G-I)
(a enterotoxina F considerada a TSST-1)

Toxina 1 do sndrome do choque txico (= TSST-1)

- Gene cromossmico, resistente ao aquecimento e protelise. - Funciona como superantignio, estimulando a proliferao de clulas T e
a libertao de citocinas de macrfagos e linfcitos T e de aumentar a hipersensibilidade endotoxina. Produz extravasamento ou a destruio das clulas endoteliais. Pgina 5 de Atravessa barreiras mucosas, dando origem a efeitos sistmicos. 24

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Staphylococcus

Enzimas
- 2 formas: ligada parede celular e livre Coagulase ligada: pode converter directamente o fibrinognio em fibrina insolvel, com consequente aglutinao dos estafilococos. Coagulase livre: produz o mesmo resultado ao reagir com um factor plasmtico globulnico (factor coagulase-reactivo), formando estafilotrombina (factor semelhante trombina) que catalisa a converso do fibrinognio em fibrina insolvel.

Coagulase

- Permite a formao de uma camada de fibrina volta do abscesso

estafiloccico, localizando a infeco e protegendo os microrganismos da fagocitose (pois os leuccitos no penetram no cogulo).

Catalase

- Catalisa a remoo do perxido de hidrognio ((2H2O2 2H20 + O2) - Reduz a susceptibilidade aos fagcitos (contraria a aco dos
neutrfilos que lesam os microrganismos por produo de radicais livres de oxignio).

Hialuronidase Fibrinolisina (estafilocinase)

- Hidrolisa o c. hialurnico da matriz extracelular do tecido conjuntivo,

facilita a disseminao dos microrganismos nos tecidos.

Dissolve os cogulos de fibrina. Diferente das enzimas fibrinolticas produzidas pelos estreptococos. Hidrolisa lpidos. Garante a sobrevivncia dos estafilococos nas reas sebceas do corpo. Acredita-se que essas enzimas precisam estar presentes para que os estafilococos possam invadir os tecidos cutneos e subcutneos bem como para o desenvolvimento de infeces cutneas superficiais) -lactmico dos -lactmicos(penicilina,

Lipases

Nucleases

- Hidrolisa DNA. - Hidrolisa o anel

Penicilases ou -lactmases

cefalosporinas) - Confere resistncia penicilina, sendo que o gene est presente em plasmdeos transmissveis responsveis pela sua rpida disseminao.
(no devem ser considerados factores de virulncia uma vez que no facilitam a infeco, mas sim dificultam a teraputica)

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Staphylococcus

Infeces mais frequentes

O S. aureus causa doena atravs da produo de toxinas:
Sindrome da pele escaldada Intoxicao alimentar Sndrome do choque txico

... ou atravs da proliferao dos microrganismos a partir dos seus nichos ecolgicos ou a partir de uma porta de entrada, levando formao de abcessos e destruio tecidual (doenas invasivas), a partir da qual se formam leses onde se encontram bactrias:

Infeces cutneas Endocardite Pneumonia Empiema Osteomielite Artrite sptica

Na presena de corpo estranho (por exemplo, catter, derivao, prtese valvular ou articular), necessrio, um nmero relativamente menor de estafilococos para o estabelecimento da doena.

Sndrome da Pele Escaldada por Estafilococos =

Doena da Ritter

Relacionada com a produo da toxina esfoliativa A e B. Mais frequente em recm-nascidos e crianas de pouca idade. Manifestaes clnicas: inicio abrupto de eritema perioral localizado que progride para todo o corpo em 2 dias; descolamento da pele e formao de grandes bolhas ou vesculas cutneas (com lquido claro sem microrganismos ou leuccitos), seguidas de descamao da epiderme.

O epitlio torna-se novamente intacto dentro de 7 a 10 dias, quando surgem os anticorpos protectores. No h formao de cicatriz, pois s afecta a camada superior da epiderme.

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Taxa de mortalidade: baixa (morte resulta da infeco bacteriana secundria das reas cutneas desprotegidas, uma vez que se perde a maior barreira do corpo, condicionando uma grande porta de entrada)

Imptigo bolhoso Forma localizada da sndrome da pele escaldada por estafilococos. Mais frequente em lactentes e crianas novas; altamente contagiosa. Os doentes apresentam vesculas localizadas, que produzem culturas
positivas. O eritema no se estende alm dos bordos das vesculas.

Intoxicao Alimentar por Estafilococos

Relacionada alimentos) com que a produo agente de mais enterotoxinas frequente em (contaminam intoxicaes um

alimentares no homem.

Ao contrrio do que acontece com a maioria das intoxicaes alimentares, nas quais um reservatrio animal importante, a intoxicao alimentar por estafilococos resulta da contaminao do alimento pelo portador humano. Visto que os estafilococos so muito resistentes, sobrevivendo em superfcies secas, e so capazes de crescer em elevadas concentraes de sal (e lpidos), a transmisso e a contaminao de alimentos facilitada.

O alimento contaminado no tem aparncia de estragado, nem apresenta alteraes do paladar. O aquecimento do alimento destri as bactrias, mas no inactiva a toxina termoestvel. Manifestaes clnicas: de incio abrupto e rpido aps a ingesto do alimento contaminado (com perodo mdio de incubao de 4-6 horas). Sintomatologia intensa com vmitos intensos, diarreia aquosa e dor abdominal e nusea. Podem ocorrer sudorese e cefaleias, mas no observada a ocorrncia de febre. Pode ocorrer desidratao devido perda de lquidos. A doena desaparece rapidamente (entre as 12 e as 18h), pois no h produo de mais toxina pelos estafilococos ingeridos.

Tratamento: sintomtico (alvio da clica abdominal e a diarria, e reposio de lquidos); antibioticoterapia desaconselhada. Os anticorpos neutralizantes produzidos contra a toxina podem ser protectores, e ocorre limitada proteco cruzada entre as diferentes enterotoxinas. Entretanto, a imunidade de curta durao, e pode

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ocorrer um segundo episdio de intoxicao alimentar, particularmente com enterotoxinas serologicamente diferentes.

Enterocolite pseudomembranosa Certas estirpes de S. aureus podem tambm causar enterocolite. Mais frequente em doentes tratados com antibiticos de largo
espectro, que suprimem a flora comensal do clon e permitem o crescimento de S. aureus.

Manifestaes clnicas: diarria aquosa, clicas abdominais, e febre. Diagnstico: confirmado aps excluso de outras causas mais comuns de infeco. Geralmente, verifica-se a presena de quantidade abundante de estafilococos nas fezes de doentes afectados, com a ausncia da microbiota gram-negativa normal. Observam-se leuccitos nas fezes, e ocorrem placas brancas com ulcerao na mucosa do clon.

Sndrome do Choque Txico

Relacionado com a produo de TSST-1. Mais frequente em mulheres jovens (com a vagina colonizada com S. aureus) que usam tampes durante o perodo menstrual (os tampes facilitam o crescimento destes microrganismos). Porta de entrada mais frequente a vagina (mas pode ter outros, ex.: abcessos) A doena comea com o crescimento localizado da estirpe de S. aureus produtora de toxina na vagina ou num ferimento, seguindo-se a liberao da toxina na corrente sangunea.

Manifestaes clnicas: de incio abrupto incluem febre, hipotenso e exantema eritematoso macular difuso (rash eritematoso). Mltiplos sistemas orgnicos (gastrintestinal, da musculatura, renal, heptico, hematolgico, sistema nervoso central) tambm so envolvidos, e toda a pele, incluindo a palma das mos e a planta dos ps, sofre descamao.

Taxa de mortalidade: 5 % (mas inicialmente era elevada)

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Tratamento: antibioticoterapia eficaz (sem o qual pode conduzir rapidamente morte e o risco de recorrncia da doena de 65%). Os anticorpos contra a toxina so protectores.

Infeces Cutneas
Imptigo Infeco superficial (afecta a epiderme),comumente na face e
membros.

Mais frequente em crianas de pouca idade Manifestaes clnicas: formao de pequena mcula (mancha vermelha achatada) e posteriormente uma vescula cheia de pus (pstula) numa base eritematosa. Aps a ruptura, forma-se uma crosta. Geralmente aparecem mltiplas vesculas em diferentes estgios de desenvolvimento (devido disseminao secundria da infeco)

Geralmente causado por S. aureus, mas Streptococcus pyogenes, sozinhos ou associados ao S. aureus, so responsveis por 20% dos casos.

Foliculite Infeco dos folculos pilosos. Ocorre a elevao e hipermia da base do folculo, com pequena
quantidade de pus sob a superfcie da epiderme.

Furnculos Representam uma extenso da foliculite So grandes ndulos elevados e dolorosos, com coleco subjacente de
tecido morto e necrtico.

Podem drenar espontaneamente ou atravs de inciso cirrgica.

Carbnculos Representam o coalescimento dos furnculos, estendendo-se para o

tecido subcutneo mais profundo.

Os doentes apresentam calafrios e febre, indicando a disseminao sistmica dos estafilococos, via bacterimia, para outros tecidos.

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Infeces de ferimentos
Ocorre em doentes com ferimentos, traumatismos ou feridas operatrias.

Geralmente, os estafilococos no so capazes de estabelecer infeco em indivduos imunocompetentes, a menos que um corpo estranho esteja presente no ferimento.

Manifestaes clnicas: edema, dor e acumulao de material purulento no local do ferimento, traumatismo ou ferida operatria. Tratamento: remoo do material estranho e drenagem do material purulento. Antibioticoterapia indicada para doentes com febre e malestar, ou se o ferimento no melhorar com o tratamento localizado.

Tambm podem causar celulite (infeco da pele e dos tecidos celulares subcutneos mais profundas) e formar abcessos (muito frequentes) na pele.

Bacterimia e Endocardite

Aps estabelecimento de uma infeco localizada (ex: abcesso), S. aureus pode invadir a corrente sangunea provocando bacterimia transitria, que por sua vez pode originar abcessos de localizao diversa, endocardite ou choque sptico.

O foco inicial de infeco:

pode ser um infeco cutnea de aspecto incuo; pode ser desconhecido (aproximadamente em 1/3 dos doentes); ou pode ocorrer aps um procedimento cirrgico ou pela utilizao
continuada de catter intravascular contaminado, se for adquirida no hospital (correspondendo a 50% dos casos de bacterimia por S. aureus)

A endocardite aguda causada por S. aureus uma doena grave, com taxa de mortalidade de aproximadamente 50%. Manifestaes clnicas: inicialmente semelhantes s da gripe, mas pode sofre evoluo com comprometimento do dbito cardaco e evidncia perifrica de embolizao sptica.

Tratamento: clnico e cirrgico adequado (na ausnica do qual o prognstico sombrio). Em doentes utilizadores de drogas injectveis, a endocardite afecta mais o lado direito do corao (vlvula tricspide) do que o lado esquerdo. Neste casos as manifestaes clnicas so sintomas

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ligeiros, mas geralmente existe febre, calafrios e dor torcica pleurtica causada pela embolia pulmonar.

Pneumonia e Empiema

As doenas respiratrias por S. aureus podem desenvolver-se:

aps a aspirao de secrees orais (mais frequente em doentes

muito jovens e idosos, bem como em doentes com fibrose qustica, gripe, doena pulmonar obstrutiva crnica e bronquiectasia);

ou

como

consequncia

da

disseminao

hematognica

do

microrganismo (comum em doentes com bacterimia ou endocardite)

As manifestaes clnicas e radiolgicas (presena de infiltrados em placas com consolidao ou abscessos) da pneumonia no so caractersticas.

O empiema (infeco de uma cavidade, geralmente a cavidade pleural) ocorre em 10% dos doentes com pneumonia, e S. aureus responsvel por um tero de todos os casos.

Osteomielite

A osteomielite por S. aureus pode resultar de:

disseminao hematognica para o osso; ou pode ser uma infeco secundria resultante de traumatismo ou

da extenso da doena a partir de uma rea adjacente.

A disseminao hematognica em crianas, geralmente:

resulta de uma infeco estafiloccica cutnea; envolve a rea metafisria dos ossos longos;

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caracteriza-se por incio sbito de dor localizada sobre o osso

afectado e por febre alta. As hemoculturas so positivas em cerca de 50% dos casos.

A osteomielite hematognica em adultos, normalmente:

envolve as vrtebras (infeco dos ossos longos rara); caracteriza-se por dor intensa nas costas e febre.
As evidncias radiolgicas de osteomielite so apenas observadas 2/3 semanas aps o aparecimento dos sintomas iniciais. O abscesso de Brodie um foco sequestrado de osteomielite estafiloccica que surge na rea metafisria dos ossos longos e que s ocorre em adultos.

A osteomielite estafiloccica ps traumatismo ou procedimento cirrgico geralmente acompanhada de inflamao e drenagem purulenta do ferimento ou trajecto sinusal sobre o osso infectado.

Tratamento: excelente)

antibioticoterapia

adequada

cirurgia

(prognstico

Artrite Sptica
Agentes etiolgicos mais frequentes de artrite sptica: S. aureus:

em crianas de pouca idade em adultos que recebem injeces intra-articulares ou que possuem articulaes mecanicamente anormais.

Neisseria gonorrhoeae

em pessoas sexualmente activas.

Manifestaes clnicas: articulao eritematosa e dolorosa, com obteno de material purulento na aspirao). O envolvimento secundrio de mltiplas articulaes indcio de disseminao hematognica a partir de um foco localizado. Afecta principalmente grandes articulaes (ex.: ombro, joelho, cotovelo). Prognstico: nas crianas excelente; em adultos depende da natureza da doena subjacente e complicaes.

Outras infeces associadas a S.aureus: mastite, infeces do tracto urogenital, otite (externa e mdia), conjuntivite, abcesso cerebral, meningite.

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Staphylococcus coagulase-negativos
Generalidades

SCN so dos microrganismos mais frequentemente encontrados na microflora normal do homem (pele e superfcies mucosas).

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Staphylococcus

Apesar de menos virulentos que S. aureus, possuem tambm

factores de virulncia que so componentes estruturais (cpsula, cidos teicicos) e diversas toxinas e enzimas, sendo responsveis por infeces principalmente em indivduos imunodeprimidos.

Um potente factor de virulncia de SCN (e dentro destes sobretudo de

S. epidermidis) a capacidade de formar o slime:

matriz polissacardea produzida pela bactria para o exterior; funciona como cola ligando as clulas entre si e ao material inerte
(ex: superfcie de dispositivos mdicos de plstico), promovendo a aderncia no especfica a objectos e a tecidos corporais;

facilitando a colonizao;
impede a actuao de antibiticos; evita a aco dos mecanismos de defesa do hospedeiro como a actividade fagoctica de algumas clulas do sistema imunitrio.

Exemplos de espcies de SCN: S. epidermidis (mais frequente, presente na pele de todos os

humanos);

S. saprophyticus (associado infeco urinria em mulheres jovens S. haemolyticus (associado a infeces em doentes debilitados e so S. captis (associado a infeces em doentes debilitados e so pouco S. hominis; S. warneri; S. lugdunensis; S. schleiferi.

sexualmente activas); pouco virulentos; particularmente resistente aos antimicrobianos); virulentos);

Infeces mais frequentes

As infeces associadas aos estafilococos coagulase-negativos esto mais frequentemente associados a uma populao especfica:

indivduos imunodeprimidos (diabticos, transplantados, com neoplasia,

neutropnicos (n. baixo de neutrfilos), sob quimioterapia ou corticoterapia);

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indivduos com corpos estranhos no organismo (como catteres,

derivaes, prteses vlvulares, vasculares e osteoarticulares, ou como sistemas de shunt e de elctrodos de pacemaker).

Endocardite

O S. epidermidis e os estafilococos coagulase-negativos relacionados podem infectar vlvulas cardacas nativas (mais comumente causada por estreptococos) ou prteses valvulares (cujo principal agente so os estafilococos).

Os microrganismos so introduzidos por ocasio da substituio da vlvula, e a infeco possui caracteristicamente uma evoluo lenta, de modo que os sinais e sintomas s aparecem dentro de 1 ano aps a cirrgia.

Devido natureza e ao local da infeco, a embolizao sptica a bacterimia persistente so menos comuns em doentes com endocardite estafiloccica de prteses vlvulares do que em doentes com outras formas de endocardite.

O prognstico reservado em doentes que apresentam essa infeco, e o tratamento clnico e cirrgico imediato de suma importncia.

Infeces de Catteres e Derivaes

Estafilococos coagulase-negativos so responsveis por cerca de 20 a 65% de todas as infeces de catteres (vasculares e de dilise peritoneal) e derivaes. um problema mdico importante, uma vez que muitos doentes necessitam desse tipo de manobras, para sobreviverem.

Estes microrganismos esto particularmente bem adaptados para provocar estas infeces pelo facto de produzirem o slime que pode fix-los aos catteres e derivaes.

A bacterimia persistente geralmente observada nestes doentes, uma vez que os microrganismos tm acesso contnuo corrente sangunea. Em doentes com doena de longa durao, ocorre glomerulonefrite mediada por imunocomplexos.

Infeces de Prteses Articulares

As infeces das articulaes artificiais, particularmente da anca, podem ser causadas por estafilococos coagulase-negativos.

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Manifestaes clnicas: dor localizada e insuficincia mecnica da articulao; sinais sistmicos como febre e leucocitose no so proeminentes, e as hemoculturas so normalmente negativas.

Tratamento: substituio da articulao e terapia antimicrobiana (embora com risco considervel de reinfeco da nova articulao)

Infeces das Vias Urinrias

S. saprophyticus tem tendncia a causar infeco das vias urinrias em mulheres jovens sexualmente activas, devido capacidade que esta bactria tem em se ligar ao epitlio da uretra e da bexiga; e raramente responsvel por infeces em outros doentes. Alm disso, raramente encontrado como colonizador assintomtico das vias urinrias.

Manifestaes clnicas: disria (dor durante a mico), piria (pus na urina) e numerosos microrganismos na urina. Tratamento: antibioticoterapia, no entanto resistente novobiocina (a reinfeco incomum).

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Staphylococcus

Staphylococcus
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Staphylococcus

Diagnstico laboratorial

Microscopia: observao de cocos gram-positivos agrupados em cacho (se cultivados em meio de gelose-sangue) ou como clulas isoladas ou pequenos grupos (se em amostras clnicas).

Cultura:
Meio de gelose sangue: as colnias de S. aureus em meio slido de gelose com sangue podem apresentar pigmento (amarelado), so lisas, circulares, opacas, ligeiramente elevadas e com frequncia hemolticas. As de SCN so no pigmentadas, brancas (da a denominao de SCN ou estafilococos brancos), lisas e opacas, sendo as de S. haemolyticus hemolticas. Meio de manitol salgado ou de Chapman: este meio contm, entre outros: manitol, indicador de pH (vermelho de fenol) e uma elevada concentrao de sal (cloreto de sdio inibe o crescimento da maioria dos microrganismos). Permite a diferenciao entre S. aureus e SCN: as colnias de S. aureus ficam envolvidas por um halo amarelado devido acidificao do meio por fermentao do manitol o meio vira para amarelo; SCN no fermentam o manitol (excepto S. saprophyticus que pode virar o manitol) ficando o meio com a cor original vermelho.

Serologia: podem ser encontrados anticorpos contra os cidos teicicos

da parede celular em doentes que apresentam infeces prolongadas por S. aureus. Sendo um teste pouco sensvel, deve-se ter ateno aos falsos negativos.

Identificao:
Prova da Coagulase: a coagulase uma enzima termoestvel que coagula o plasma na ausncia de Ca2+ e usada para diferenciar S. aureus dos outros estafilococos. Tambm se encontra em S. intermedius (causa de infeco nos animais, pouco frequente no homem e, nesses casos, habitualmente associado a feridas por mordedura de co) e S. hyicus (raramente associado a infeco no homem). Um teste positivo quando se observa a formao de um cogulo (alguns isolados formam o cogulo entre as 4 e as 6 horas que entretanto lisa e negativo ao fim de 24 horas). Coagulase +1 S. aureus (e, tambm, S. intermedius e S. hyicus). Coagulase outros Staphylococcus spp. Neste caso torna-se necessrio a identificao por outros mtodos (fenotpicos bioqumicos).

A prova de coagulase em slide tambm pode ser positiva para S. schleiferi e S. lugdunensis.

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Prova da Dnase: a Dnase uma nuclease termoestvel que diversas espcies bacterianas possuem usada e que permite S. meio um hidrolizar aureus rico o de em cido outros cido desoxirribonucleico. estafilococos. para diferenciar

Normalmente

utiliza-se

desoxirribonucleico e inunda-se o meio com cido clordrico normal que funciona como revelador. Um teste positivo quando se observa um halo volta da zona de crescimento bacteriano. Dnase + S. aureus (e, tambm, S. intermedius, S. hyicus e S. schleiferi). Dnase necessrio outros Staphylococcus spp. Neste caso torna-se a identificao por outros mtodos (fenotpicos

bioqumicos).

Antibiograma: pode ser efectuado pelo mtodo de Kirby-Bauer (com

de papel impregnados com concentrao pr-determinada de

discos

antimicrobianos) em agar de Mueller-Hinton com 4% de NaCl. Para determinar a meticilino-resistncia fundamental que a incubao seja feita a 35 C durante 24 horas.

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Staphylococcus

Tratamento, Preveno e Controlo

Susceptibilidade a antibiticos Penicilina: inicialmente (h cerca de 60 anos), quando a penicilina foi
introduzida na teraputica antimicrobiana, Staphylococcus spp. eram sensveis a este frmaco. Actualmente, mais de 90% das estirpes de Staphylococcus spp. so resistentes penicilina por produo de lactamase (mecanismo de transmisso plasmdica).

Penicilinas

penicilases

resistentes

(meticilina,

oxacilina,

nafcilina, dicloxacilina e flucloxacilina): surgiram na dcada de 60 e so um grupo de penicilinas que tm o anel -lactmico protegido no susceptvel aco das -lactamases. Estas penicilinas semi-sintticas anti-estafiloccicas so especificamente usadas para tratar infeces estafiloccicas. Os nveis preocupantes de resistncia meticilina surgiram por volta dos anos 70/80 e mais frequentemente nos casos associados a infeco nosocomial. O mecanismo de resistncia diferente, no por activao enzimtica mas sim por alterao do alvo das protenas da parede celular da bactria onde a meticilina se vai ligar: alterao das PBPs-Penicillin-binding proteins (transmisso cromossmica associada ao gene mecA que codifica para uma nova protena de ligao penicilina, a PBP2a, que no se liga penicilina mas mantm a sua actividade enzimtica na sntese da parede celular bacteriana). Nem todas as bactrias numa populao resistente podem expressar essa protena de ligao penicilina (resistncia heterognea), e assim os mtodos tradicionais de suscetibilidade algumas vezes so incapazes de detectar a resistncia.
MRSA do meio hospital MRSA da comunidade:

MRSA da comunidade produzem leucocidina MRSA da comunidade so apenas resistentes a antibiticos -lactmicos, enquanto que os existentes no meio hospitalar so quase sempre multiresistentes (so resistentes a trs ou mais classes de antibiticos diferentes)

Os S. aureus meticilino-resistentes (MRSA) so resistentes aos

outros -lactmicos (ex: cefalosporinas e carbapenemes) e habitualmente resistentes a outras famlias de antimicrobianos (ex: macrlidos, tetraciclinas, aminoglicosidos e quinolonas).

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Staphylococcus

Glicopptidos (vancomicina e teicoplanina): actuam na sntese da

parede celular e so activos na maioria das estirpes MRSA. No entanto, ultimamente tm surgido alguns casos, preocupantes, de diminuio da sensibilidade ou mesmo resistncia vancomicina em SCN e S. aureus (VISA e VRSA). Quanto ao mecanismo de resistncia vancomicina, este permanece desconhecido, no entanto, existem evidncias de que mudanas na sntese da parede celular (aumento da espessura) conduziram ligao reversvel da vancomicina, o que efectivamente impede esse antibitico de interromper a sntese do peptidoglicano. Por outro lado, a resistncia tambm pode ser da responsabilidade do gene vanA, gene este conhecido vrios anos em Enterococcus spp..

Linezolide: activo em casos VISA e VRSA, desconhecem-se resistncias.

Tratamento

Penicilina: no utilizada para o tratamento de infeces estafiloccicas devido elevada frequncia de estirpes resistentes penicilina. Estirpes MSSA (S. aureus sensiveis meticilina) Meticilina Oxacilina Dicloxacilina Flucloxacilina Vancomicina Teicoplanina Linezolide

Estirpes MRSA (S. aureus resistentes meticilina)

Estirpes VISA (Vancomycin-Intermediate Staphylococcus aureus) e VRSA (Vancomycin-Resistant Staphylococcus aureus) Linezolide Quinopristina-dalfopristina Co-trimoxazol

Para alm dos frmacos supramencionados existem outros que se encontram actualmente em fase de teste, e outros ainda que constituem apenas boas ideias para o futuro: vancomicina + -lactmico, tigeciclina daptomicina (lipopptido), oritavancina (glicopptido),

(glicilciclina) Fase III e em uso, lisostafina, novas oxazolidinonas, pptidos

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microbicidas, -lactmicos activos contra PBPs 2a, vacina anti-capsular (tipos 5 e 8).

Preveno
Infeces endgenas

Os estafilococos fazem parte da flora comensal da pele e mucosas, assim frequentemente ocorre a sua introduo atravs de uma soluo de continuidade da pele infeco endgena. Geralmente o inculo grande, a menos que um corpo estranho esteja presente no ferimento.

Este tipo de infeces previne-se com a limpeza adequada do ferimento e a aplicao de um anti-sptico apropriado e tambm com a descontaminao correcta da pele e mucosas antes da realizao de quaisquer manobras invasivas.

Infeces exgenas As infeces das feridas operatrias so um exemplo de infeco exgena, em que o inculo relativamente pequeno e est frequentemente associada presena de corpos estranhos e tecido desvitalizado.

O risco de contaminao durante um procedimento cirrgico pode ser diminudo com a lavagem adequada das mos e a cobertura das superfcies cutneas expostas.

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