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EUTANASIA INDICE Concepto y contexto pag 1 Eutanasia ritualizada pag 4 Contexto hospitalario y eutanasia pag 7 Causas y factores precipitantes

ntes del sufrimiento pag 11 Manifestacionesconsecuencias del sufrimiento humano pag 12 Sufrimiento y eutanasia pag 13 Eutanasia y aspectos humanos en el morir pag 16 Comits de tica y eutanasia pag 19 Origen de los comits pag 19 Contexto tico de la actuacin de enfermera pag 23 Opinin personal pag 25 BIBLIOGRAFIA: Toda la informacion para realizar este trabajo ha sido obtenida en INTERNET. EUTANASIA EUTANASIA: CONCEPTO Y CONTEXTO Aunque el trmino eutanasia proviene de la antigedad griega (eu = buena, thnatos = muerte), su discurso siempre ha estado presente en el mbito de la Medicina: los mdicos tienen una larga tradicin de dejar morir a ciertos pacientes graves de edad avanzada que se encuentran en estado terminal y sin esperanzas de cura. No debe interpretarse como que los mdicos han practicado a lo largo de la historia la eutanasia activa; ms bien a lo que histricamente se ha entendido como el desahucio. El concepto de eutanasia, no obstante, ha evolucionado en su significacin y contexto. La historia de la eutanasia se divide en tres pocas: ritualizada, medicalizada y autonomizada. Estamos en la poca de la autonoma, de los derechos y del protagonismo de los pacientes. Ello significa una grave responsabilidad para el mismo paciente terminal y no menos para los profesionales y los familiares. Sin embargo debera garantizar 1

que la eutanasia y el suicidio asistido nunca se impondrn a nadie contra su voluntad, y menos an a las personas indefensas, vulnerables o ancianas. Importa insistir no slo en los derechos y en la autonoma de los pacientes sino tambin en los derechos y obligaciones de los mdicos. Tanto el concepto como su significacin generan actitudes contrapuestas por los profesionales de la salud. Cualquier decisin que se adopte con el objetivo de finalizar de modo activo la vida de un paciente en estado terminal tendr sus detractores, ya que estn en juego la libertad y la vida humanas. La Iglesia Catlica ha sido una defensora a ultranza de que la vida es un don sobrenatural y, en consecuencia, inviolable. Por ello, la eutanasia activa directa y voluntaria no tiene cabida en sus supuestos (Declaraciones de la Congregacin para la Doctrina de la Fe; Encclica Evangelium vitae, 1995). Frente a esta postura est la de quienes son favorables a la eutanasia activa tras la peticin reflexiva y voluntaria de los pacientes en situacin de degradacin terminal y con sufrimientos insoportables (sociedades y asociaciones en favor de la eutanasia voluntaria; leyes despenalizadoras; manifiestos en favor de la eutanasia voluntaria, en el ms famoso, aparecen Premios Nobel como Pauling, Thomson y Monod, y diversas personalidades del mundo de las religiones y de la cultura). Pero el concepto de eutanasia no est siempre unvocamente definido. De ah que aparezcan trminos como: ortotanasia, benemortasia, distanasia (encarnizamiento teraputico), eutanasia directa/indirecta, eutanasia activa/pasiva, etc., que confunden y crean ambigedad. En la actualidad se asocia el trmino eutanasia nicamente a las acciones que tienen como finalidad la terminacin intencionada de la vida de un paciente, sea o no terminal, a manos del profesional de la salud, a peticin de aqul. El onclogo francs Dr. Schwartzenberg, defensor de la despenalizacin de la eutanasia activa y voluntaria, afirma que la eutanasia es como una escapatoria pavorosa pero a veces necesaria en nombre del respeto que se debe al ser humano y a la defensa de la vida. El trmino eutanasia comporta connotaciones con carga emocional negativa: matar, verdugo, ngeles de la muerte, holocausto, asesinato, homicidio. Hoy se insiste en los trminos de la muerte decorosa, digna e indolora. Estas expresiones, sin ms, las aceptara cualquier persona por lo que pueden significar emocional e intelectualmente. Nadie anhela una agona indecente, miserable y dolorosa: hay un deseo moral de morir antes que vivir sin decoro. Algunos pacientes reclaman el derecho a que se les deje morir con dignidad, antes que soportar situaciones injustas, degradantes y desesperanzadas, que consideran peores an que la misma muerte. Sin embargo, las Leyes y el contexto hospitalario no favorecen un desafo real en los casos limite (inseguridad jurdica: articulo 409 del actual Cdigo Penal), olvidando el derecho del paciente a ser informado y a decidir libre y voluntariamente (consentimiento informado) sobre el rechazo de algunos tratamientos de soporte vital. El encarnizamiento teraputico y la prolongacin artificial de la vida pueden resultar indignos e inhumanos. No es extrao que al hablar de la eutanasia se utilicen diversos eufemismos o expresiones ambiguas: muerte sin dolor, buena muerte, muerte liberadora, homicidio piadoso, ayudar a morir, opcin de morir, autodeterminacin, derecho a morir dignamente, muerte por compasin, final caritativo, muerte digna, liberacin del insufrible dolor, muerte apacible, etc. Algunos conceptos fundamentales: Eutanasia activa: El hecho de provocar directa y voluntariamente la muerte de otra persona para evitar que sta sufra o que muera de un modo considerado indigno bajo los supuestos de autonoma, desarrollo de la personalidad, consentimiento libre y voluntario de los pacientes.(profesor D. Gracia) Enfermo terminal: aqul que se halla en la fase aguda terminal de un proceso crnico; la fase terminal es la descomposicin o el cataclismo de una enfermedad crnica que va a poner trmino a la vida del paciente. En 2

general, se considera terminal aquel paciente cuya esperanza de vida es menor de seis meses; aunque hay autores que hablan de arbitrariedad en la asignacin de la cantidad de vida esperada. Suicidio asistido: el mdico proporciona al paciente competente los medios suficientes (especialmente medicamentos letales) para que pueda llevar a cabo el suicidio; el paciente es, en ltima instancia, el agente directo de la accin. Muerte digna o morir sin dolor: a) El homicidio compasivo por la accin intencionada, activa y directa de los mdicos con el consentimiento explcito, voluntario y libre de los pacientes terminales (eutanasia activa), con el fin de proporcionar una muerte indolora; b) Al hecho asistencial que potencia la asuncin, la aminoracin y el control del dolor y del sufrimiento mediante el apoyo mdico, farmacolgico, psicosocial y familiar. Se pretende dignificar el morir y que el paciente se apropie de su muerte. No conviene olvidar que las Unidades de Cuidados Paliativos surgieron, segn su fundadora la Dra. C. Saunders, por las enormes deficiencias de los centros hospitalarios para ofrecer comprensin y una adecuada atencin en las necesidades concretas de los pacientes terminales. Entre sus objetivos figuran el respeto a los deseos y necesidades de los pacientes terminales, el alivio del dolor y del sufrimiento, la manifestacin de ternura y acompaamiento constantes, para proporcionar una muerte digna y apropiada. Testamentos vitales. Son directrices o normas anticipadas que las personas competentes, en uso de la razn y de la libertad, manifiestan por escrito acerca de los deseos de un morir digno y sin sufrimiento. LA EUTANASIA RITUALIZADA La muerte no es ni ha sido nunca un hecho natural simple sino un complejsimo fenmeno cultural. Esto se comprueba al formular la pregunta cundo muere un ser humano?. La nica respuesta indudable de que el hombre estaba muerto era cuando su cuerpo se descompona. Sin embargo este hecho biolgico nunca ha sido culturalmente asumible. Los seres humanos no pueden ver cmo se descomponen ante su presencia los cuerpos de las personas queridas. Esto explica que siempre se hayan buscado signos premonitorios de la descomposicin orgnica. Desde muy antiguo se conocen como mnimo dos: muerte cardiopulmonar y muerte cerebral. Ambos tipos de signos, pero sobre todo los del primer grupo, la ausencia de pulso y de respiracin, han sido los utilizados por nuestra cultura para definir la muerte. Una persona est muerta cuando carece de pulso y de respiracin espontnea. Que se trata ms de una convencin cultural que de un hecho natural incontrovertible, lo demuestra la profusa literatura que durante siglos y siglos se ha escrito sobre las llamadas muertes aparentes. Si tan ciertos eran esos criterios, por qu el miedo a ser enterrados vivos que atraviesa toda la literatura europea? , Por qu las legislaciones nacionales pusieron un plazo precautorio de veinticuatro horas, antes del enterramiento del cadver? Si tan claros eran los criterios, estas medidas resultaban intiles, y si eran tiles, es que los criterios de diagnstico de la muerte distaban mucho de ser ciertos. Los antroplogos describen los llamados ritos de paso. En la vida humana hay momentos de una especial trascendencia cultural, como son el nacimiento, la pubertad, el matrimonio, la muerte. Todos se caracterizan por ser grandes saltos cualitativos, pasos de una situacin social a otra. De ah que sean momentos especialmente delicados y conflictivos, y que necesiten de una liturgia especial. La cultura necesita un complejo proceso ritual muy formalizado para poder asumir los cambios. Todo grupo social tiene sus propios ritos de nacimiento, de pubertad, de matrimonio, de muerte. Lo que sucede es que las personas llegan a incorporarlos a su vida de tal modo, que para ellas dejan de ser, al cabo de cierto tiempo, ritos culturales para convertirse en hechos naturales. De este modo, acabarn pensando que es natural que los hombres mueran de una cierta manera, o que el duelo se realice conforme a un rito determinado, etc.

Este objetivo de ayudar a bien morir se lo han propuesto todas las culturas en sus ritos de paso tanatolgicos. Los medios que han utilizado para ello han sido muy diversos. Del estudio de las culturas primitivas se deduce que muchos pueblos han usado productos qumicos (drogas, vinos, derivados del opio, etc.) para que los moribundos perdieran la conciencia y murieran en paz. Otras veces han utilizado venenos. As, entre los indios cuevas, del istmo de Panam, cuando la enfermedad de una persona se consideraba incurable, se le administraba un concentrado de una hierba que contena estricnina, utilizada a dosis mucho menores por los propios indios como antihelmntico. Otros procedimientos eran de carcter fsico como el uso de humos, inciensos, etc. Entre algunas tribus indias americanas, al moribundo se le tumbaba en una parrilla, bajo la cual permaneca el rescoldo de una hoguera previa, cuyo humo haca perder la conciencia al paciente y acababa poco a poco con su vida. Si por una parte el humo le mataba, por otra impeda la descomposicin de su cuerpo, lo cual haca posible su permanencia por unos das en el interior de la comunidad, y la puesta en prctica de toda la liturgia funeraria. Tambin se conocen culturas en las que los procedimientos eutansicos fueron principalmente psquicos: llegado un cierto momento de su vida, el anciano se despeda de los miembros de su tribu, se retiraba a un lugar apartado y se dispona a morir, consciente de que le haba llegado su hora. En muchos de estos procedimientos, si no en todos, hay una provocacin directa de la muerte. No parece que el primitivo distinguiera muy bien entre matar y dejar morir. As se comprende que a veces utilizara el asesinato directo como mtodo eutansico. Esto explica el hecho de que en las tribus primitivas no suele haber invlidos ni enfermos crnicos. Parece como si a ellos se les aplicara tambin la ley de la selva, que condena al exterminio a todos los que no pueden valerse por s mismos. En varios pases de Amrica del Sur ha existido durante siglos la prctica eutansica conocida con el nombre de despenar. El despenador estaba especializado en calmar los dolores de los enfermos incurables que sufran ms de lo considerado razonable. Para ello, colocaba al paciente en decbito prono, le pona la rodilla sobre la espalda, tomaba su mentn con una mano y los pies con la otra, y realizaba un brusco movimiento de aproximacin de las dos extremidades del cuerpo, rompa algunas vrtebras cervicales poniendo fin a su vida y a sus dolores. Colocaba luego el cuerpo en posicin normal, en decbito supino, haca sobre l la seal de la cruz, rezaba algunas oraciones y se lo entregaba a sus familiares. En los pueblos primitivos se encuentran otros muchos tipos de prcticas eutansicas. Cuando los indios americanos tenan que huir de sus perseguidores y necesitaban desprenderse de alguno de sus hijos pequeos, los mataban del modo ms piadoso posible. Plutarco, el gran legislador de Esparta, cuenta en la vida de Licurgo como los espartanos despeaban a los nios deformes o a las nias por la ladera del monte Taigeto, a fin de mantener la supremaca operativa y blica del pueblo espartano. Tambin las madres lavaban a los recin nacidos en vino y no en agua, dado que los nios dbiles y epilpticos no soportaban ese tipo de bao y moran. Aristteles escribe a propsito del infanticidio: En cuanto a la exposicin o crianza de los hijos, debe ordenarse que no se cre a ninguno defectuoso, pero que no se exponga a ninguno por causa de los muchos hijos, en el caso de que la norma de las costumbres prohiba rebasar el lmite; la procreacin, en efecto, debe limitarse, pero si algunos tiene hijos por continuar las relaciones ms all del tiempo establecido, deber practicarse el aborto antes de que se produzcan en el embrin la sensacin y la vida, pues la licitud o ilicitud de aqul se definir por la sensacin y la vida. La eutanasia piadosa de los heridos de guerra,.por el mximo cirujano de la poca del Renacimiento, Ambroise Par: Entramos en tropel en la ciudad y pasamos por encima de los cuerpos muertos y de algunos que no lo 4

estaban, oyndoles clamar bajo las pezuas de nuestros caballos; lo cual me llen el corazn de lstima, y de veras me arrepent de haber ido desde Pars a ver espectculo tan luctuoso. En un establo en busca de alojamiento para mi caballo y el de mi asistente, y all me encontr con cuatro soldados muertos y tres que estaban arrimados a la pared, con el rostro completamente desfigurado; y no vean, ni oan, ni hablaban; y todava les llameaban los vestidos por la plvora que los haba quemado. Estndoles yo mirando con lstima, lleg un soldado viejo, el cual me pregunt si haba modo de curarlos. Respond que no. Al punto se acerc a ellos y los degoll de buen talante y sin enojo. Viendo yo tan gran crueldad, le dije que era un mal hombre. Me replic que rogaba a Dios que, de hallarse l en tal coyuntura, pudiese dar con alguien que hiciere por l otro tanto, para no tener que agonizar miserablemente. La prctica de rematar a los heridos se ha justificado siempre por motivos de piedad y misericordia. No es casualidad que el pual corto y afilado con que se remataba a los maltrechos en las ordalas medievales, recibiera el nombre de misericordia. Tampoco lo es que se llame tiro de misericordia o tiro de gracia a aqul con que se pone fin a los sufrimientos de los heridos de guerra o de los ajusticiados. En conclusin, todas las culturas se han visto obligadas a ritualizar el fenmeno de la muerte. Estos ritos han tenido siempre por objeto humanizar el proceso del morir, evitando en lo posible el sufrimiento, etc. Y, en fin, en los casos desesperados, las culturas no han encontrado otro modo de humanizar la muerte que acelerando directa y voluntariamente su llegada. Los personajes encargados de esto eran en unos casos familiares, en otros los chamanes, magos o hechiceros, etc. A partir del nacimiento de la medicina cientfica en Grecia se va a producir una gran novedad, ya que desde ese momento va a ser el mdico la persona encargada de cumplir con esta misin. De ah que la eutanasia se medicalice. CONTEXTO HOSPITALARIO Y EUTANASIA El medio hospitalario produce en los pacientes gran impacto psicolgico y la manifestacin de actitudes de rechazo y miedo, as como la expresin de expectativas esperanzadoras o destructivas. Estas predisposiciones negativas se acentan an en mayor medida cuando la enfermedad es irreversible y terminal. Los avances tecnolgicos y farmacolgicos, as como los trasplantes de rganos, han incrementado la calidad de vida en muchos enfermos. Sin embargo, pueden utilizarse inadecuadamente alargando de un modo indigno los procesos agnicos o tomando decisiones ticamente reprobables. De ah que los dilemas ticos que plantea la eutanasia afecten tanto al mdico como, sobre todo, a las decisiones del propio paciente. Todos los avances biotecnolgicos estn cambiando los conceptos de vida, del morir y de la muerte. La muerte habitual en los centros hospitalarios sobreviene frecuentemente de un modo comatoso e inconsciente. Algunos enfermos terminales por soportes vitales y con opiodes (codena, morfina, metadona) extinguindose lenta y penosamente, sin la esperanza razonable de mejora y sin la posibilidad de recuperar su vida cotidiana, sus personas y sus cosas, que contribuiran a sobrevivir dignamente y a soportar mejor el dolor, el sufrimiento y la fragilidad. El medio hospitalario puede producir estados psicolgicos degradantes, depresivos y de inseguridad. Sus derechos son vulnerados con demasiada frecuencia. En ltima instancia es el paciente quien debe sopesar y valorar, libre y autnomamente, si la vida en las situaciones de extrema gravedad merece vivirse. El derecho a una muerte digna implica que el paciente pueda manifestar cmo desea morir. En la aceptacin de la eutanasia influyen de un modo determinante las creencias individuales, la visin que cada uno tiene de la vida y las circunstancias o situaciones de la enfermedad. De ah la importancia de considerar la validez de los testamentos biolgicos a la hora de tomar decisiones de vida o muerte.

En las decisiones que se relacionan con la finalizacin activa y deliberada de la vida de los pacientes existen problemas de ndole tica, jurdica y mdica: la eutanasia activa y voluntaria, el suicidio asistido y la interrupcin o no iniciacin de los tratamientos de sostenimiento. Aunque, estrictamente, slo los dos primeros se consideran en el mbito de la eutanasia y exigen la solicitud expresa, reiterada y libre de los pacientes en la fase terminal de una enfermedad fsica. Pero no todos los pacientes terminales tienen suficiente capacidad para manifestar sus deseos, ni todos desean que se finalice de un modo drstico sus vidas. Desde los modelos paternalistas y vitalistas , a los modelos utilitaristas, existen alternativas para humanizar el proceso del morir: equipos interdisciplinares que alivien los sufrimientos de la agona de los moribundos y de la familia, que son la esencia de las diferentes modalidades de las Unidades de Cuidados Paliativos. Los mdicos, generalmente, no han sido educados para aliviar los sufrimientos psicolgicos y morales; pero en la relacin mdicopaciente debe establecerse una relacin de confianza y seguridad. No conviene olvidar que los enfermos en situacin crtica irreversible, mortal, se hallan en una situacin de gran indefensin, de confusin mental y emotiva, y que, en consecuencia, la toma de decisiones est muy condicionada tanto por el medio hospitalario y la calidad de vida aceptable, como por la particular situacin del enfermo y de la propia familia. De ah que ciertos derechos (rechazo del tratamiento, autodeterminacin) deban modularse en funcin de criterios mdicos, ticos y legales. Aqu radica la verdadera problemtica que entraa la eutanasia activa. La labor sanitaria con enfermos terminales no debe centrarse slo en los aspectos somticos; los pacientes tienen derechos inalienables (intimidad, comodidad, informacin, control del dolor, etc.) y necesidades psicolgicas (autoestima, comunicacin verbal, no verbal, control del sufrimiento, expresin de las emociones, etc.) que deben ser considerados y atendidos con sensibilidad, preparacin y dedicacin. En ningn pas existe la legalizacin explcita de la eutanasia activa voluntaria. En Holanda se aprob en 1993 una regulacin legal que permite un mejor control pblico de la prctica mdica de la eutanasia activa, aunque es considerada penalmente como delito. El requisito primordial es la libre peticin de los pacientes terminales; pero a pesar de ello, y segn el Profesor holands Henk ten Have se han descubierto ms de mil casos al ao (de las casi 4.000 eutanasias que se practican) en los que se finaliza con la vida de los pacientes sin su consentimiento explcito. Para ello, se apela al sufrimiento insoportable de los pacientes. El debate holands se limita en la actualidad a dos problemas: a) si es justificable el acortamiento intencionado de la vida de los pacientes incompetentes o incapacitados en razn de sus penosos sufrimientos; b) la determinacin del criterio que defina, inequvocamente, la fase terminal de una enfermedad biofsica. Los mdicos holandeses consideran que el auxilio eutansico a pacientes con sufrimientos exclusivamente psquicos o existenciales excede los lmites de la medicina. El morir y la eutanasia no pueden comprenderse sin apelar al trauma producido por una enfermedad deteriorante, al temor a una agona detestable, angustiante e inhumana, al abandono paulatino y sangrante que soportan los enfermos terminales mientras an viven, al sufrimiento tenaz ante prdidas significativas, al cambio de identidad de los moribundos, a la privacin del estatuto propio del agonizante, a la desintegracin de la dignidad personal, a la situacin de indefensin e inseguridad que pueden originar las enfermedades incurables y, de un modo especial, los estados terminales de la vida humana. Estos procesos producen situaciones en las que el ser humano percibe cercana la muerte,el dolor y el sufrimiento. Cada enfermo tiene sus propios recursos para afrontar la vida, el morir y la muerte. Lo importante es ofrecer alternativas y el mximo respeto a los sentimientos, deseos y necesidades de los pacientes. La situacin actual del medio hospitalario no es atribuible, exclusivamente, a los profesionales de la salud, sino, sobre todo, a las estructuras y funciones burocrticas que se asignan a estos profesionales: la curacin y la eficacia en funcin del binomio costebeneficio, la actividad sanitaria no debera limitarse slo a la 6

curacin sino, tambin, a la tarea asistencial y consoladora , de modo particular con los pacientes terminales. Pero la dedicacin de los profesionales sanitarios a los moribundos resulta trgica y emocionalmente devastador. Existe una jerarqua funcional en el trabajo hospitalario, las enfermeras, los auxiliares y los asistentes sociales deben asumir funciones y responsabilidades especficas, que son de una gran relevancia en el cuidado integral de los pacientes terminales, como intervenir en la toma de decisiones, asumir la responsabilidad primordial de aumentar el bienestar del enfermo, asegurar las atenciones ms tiles para cada paciente y familia, implicar al enfermo, en la medida de lo posible, en los autocuidados, compartir el proceso del morir con el paciente, proporcionarle estabilidad emocional, evaluar los efectos que los cuidados producen en los enfermos concretos, descubrir sus necesidades ms ntimas, favorecer la presencia de las personas ms significativas para el moribundo y, finalmente, establecer un feedback de mutua confianza, respeto y dilogo. Lo cierto es que estos pacientes sufren constantes impactos psicolgicos que afectan negativamente a su comportamiento, a su autoestima, a su intimidad, a su comodidad, a sus derechos ms elementales, a su libertad de decisin y, en fin, a su aceptacin y/o esperanza. Situaciones a analizar para humanizar la atencin al enfermo y dignificar la muerte. Es probable que muchas peticiones de eutanasia se evitaran si el alivio del dolor, del sufrimiento, de la depresin, de la angustia y de la soledad fuera el objetivo principal del ejercicio profesional. Los mdicos y las enfermeras de las UCI y UCP tienen que tomar, habitualmente, decisiones de ndole clnica y tica. En ambos casos se duda, lo que hace necesario establecer procedimientos y mtodos de decisin. Esto es ms necesario y problemtico, en situaciones lmite, cuando el paciente se encuentra en un proceso terminal o en estados de incapacidad mental. Resulta reconfortante, y de suma trascendencia, la decisin del Insalud de implantar en los grandes Hospitales los Comits Asistenciales de tica (Circular de 27 de marzo de 1995), formados por grupos consultivos e interdisciplinares, cuyo objetivo es prestar apoyo al personal sanitario a la hora de tomar decisiones y resolver conflictos relacionados con la tica que se presentan en la prctica diaria, proporcionando unos criterios claros, (Dr. Jos Sarabia, adjunto a la directora general del Insalud y magister en Biotica). Su funcin, tambin, tiene como propsito la preservacin de los derechos de los pacientes. Por otra parte, el paciente terminal no debera tener la sensacin de que va a ser abandonado, lo ms importante ser su equilibrio psquico y afectivo. De ah que el acompaamiento constante, el consuelo, la ternura, la esperanza razonable, la informacin adecuada y la comunicacin noverbal puedan resultar decisivos para propiciar un morir ms humanizado y aceptable. Existen valiosos mensajes sin palabras que al moribundo le afectan las fibras ms sensibles ya que antes que enfermos son personas. En consecuencia se deben modificar y mejorar las infraestructuras de las UCI, potenciar los cuidados paliativos, educar y formar a los profesionales y a los equipos pluridisciplinares para que, desde los principios que sustentan la biotica actual, estudien, comprendan y atiendan al paciente terminal tanto en los centros hospitalarios como en su propio domicilio, As se evitar la acusacin de que el mdico es el amo casi absoluto de la agona, de que el moribundo es un hombreobjeto, de que el morir y la muerte desaparecen de un modo higinico de la vista de los vivientes. CAUSAS Y FACTORES PRECIPITANTES DEL SUFRIMIENTO En el fondo de la naturaleza humana se hallan la fragilidad, el dolor y el sufrimiento. Realidades que la Sociedad del bienestar trata de oculta. El hombre en si, tiene un enfrentamiento entre polos conflictivos: placidezdolor, bienestarsufrimiento, placerdisplacer, amordesamor, simblicoreal, normalpatolgico, etc. En el desarrollo del ciclo vital surge el inevitable encuentro con los polos negativos. El sufrimiento, como la enfermedad y la muerte, es uno de los polos emocionales negativos cuya superacin hace madurar y crecer al hombre. Hay autores que dicen del morir que es el proceso de crecimiento y desarrollo humanos. Dostoievski afirma en su obra Crimen y castigo que La felicidad no consiste en la comodidad, la felicidad tiene que ser comprada con sufrimiento por ello, recalca, el sufrimiento conduce al autoconocimiento, a la 7

felicidad, a la paz, a la autntica vida. Dr. Lan Entralgo dice que la inquietud est presente, en sus distintas formas, en la existencia humana De ah que la ejecucin de nuestra vida no sea la pura inquietud, aunque la inquietud pertenezca esencialmente a nuestra realidad. Aparte de la significativa presencia e influencia del dolor, son mltiples las causas que potencialmente tienen incidencia en la aparicin y conductas de sufrimiento: insatisfaccin con la vida diaria, enfermedades orgnicas, hospitalizacin, deterioros mentales, experiencias emocionales desagradables, objetivos vivenciales o de bienestar inalcanzables, situaciones de desarrollo personal, informacin (tambin el ocultamiento) de enfermedades severas, distintos estresores cotidianos, etc. Generalmente el sufrimiento no es concreto, sino el compendio de factores emocionales, psiquicos y fisicos. Son, sin embargo, las situaciones lmite quienes provocan mayor estado de sufrimiento: dolores crnicos, enfermedades irreversibles, situacin terminal, la agona, enfermedades de ndole afectivomental dramticas, estrs persistente, esquizofrenias, neuroticismo, depresiones, psicosis manacas, etc. No se deben olvidar los rasgos de personalidad y las perturbaciones del individuo, que ayudan a desentraar el significado y la interpretacin tanto del dolor crnico como del sufrimiento. Existen elementos diferenciadores entre dolor y sufrimiento: el dolor tiene su origen en causas de ndole neurofisiolgico o psicolgico, posee mecanismos o vas de transmisin (neurotrasmisores), localizaciones cerebrales ms o menos precisas, umbrales perceptivos, una ciencia para su estudio (algologa), unos trminos singulares acunados por la IASP (hasta 32 trminos diferentes: algognico, anestesia, etc.) y un tratamiento farmacolgicopsicolgicofsicomdico estructurado y experimentado, mientras que el sufrimiento, ya que afecta a la persona en su totalidad, es de origen ms inespecfico, la teraputica y las tcnicas de afrontamiento no estn tan desarrolladas como en el tratamiento del dolor: las drogas, analgsicos y psicotropos reducen el sufrimiento (aunque no parece que, como hbito teraputico, sea la mejor solucin al problema, no puede olvidarse el apoyo psicosocial, la ternura y el acompaamiento. MANIFESTACIONESCONSECUENCIAS DEL SUFRIMIENTO HUMANO El sufrimiento no siempre se verbaliza. Las respuestas emocionales, las expresiones corporales y la comunicacin no verbal pueden denotar estados emocionales de inseguridad, angustia, alegra, sufrimiento, insatisfaccin, miedo, sorpresa, etc. El sufrimiento, el rechazo y el pnico sociales que provocan algunas enfermedades especialmente el cncer y el SIDA se proyectan negativamente en la aceptacin y afrontamiento de las mismas, ya que existen prejuicios sociales que condicionan a los pacientes y les inducen conductas de miedo, soledad, ansiedad, y conductas inadaptativas ante la enfermedad y la vida. Algunas enfermedades originan en los pacientes baja autoestima, anticipacin amenazante de futuro sufrimiento y prdidas sociales y personales irremediables e impredecibles, cambios corporales dramticos, episodios psicolgicos depresivos y sufrimiento El sufrimiento en la enfermedad terminal puede producir situaciones incontrolables, estados psicticos (melancola, manas, esquizofrenias, delirios) o neurticos (neurosis obsesivas, angustia, neurosis traumticas). Las experiencias y conductas de dolor pueden controlarse en la praxis mdica con relativo xito. No as las causas y manifestaciones de sufrimiento, cuya etiologa es ms compleja y su tratamiento desborda los lmites de la Medicina tradicional, a la que social y profesionalmente se le atribuye la funcin preventiva y curativa de la enfermedad

Entre los objetivos de las Ciencias de la Salud debera primar, el alivio del dolor y del sufrimiento como realidades personales, sociales y culturales. Existen factores precipitantes del sufrimiento humano: a) psicolgicos: emociones, afecciones, motivaciones, percepciones, personalidad, valores, creencias y actitudes. b) sociales: valores culturales, hbitos sociales, estereotipos y prejuicios, valores ticos. c) neurofisilgicos: agresin tisular, estmulos nociceptivos perifricos, etc. SUFRIMIENTO Y EUTANASIA De la entidad e importancia del sufrimiento en la enfermedad terminal han surgido diversas Asociaciones, Manifiestos y Unidades de Cuidados Paliativos que propugnan reiteradamente un morir sin sufrimientos o un morir donde el alivio del dolor y del sufrimiento sean el objetivo primordial de toda accin teraputica, respetando los derechos elementales de toda persona moribunda: Informacin, libertad, autonoma, rechazo de los tratamientos, rechazo de la prolongacin artificial de la vida, derecho a no ser vctimas indefensas ante el encarnizamiento teraputico, derecho a una muerte digna y en paz en medio de la ternura y del acompaamiento de los seres queridos, derecho a una mnima calidad de vida, etc. Lo cierto es que muchos sufrimientos se reduciran si se respetaran los deseos y las voluntades de los pacientes. En el supuesto de aplicar todos los medios tcnicos, psicolgicos y humanos para procurar un morir digno, resultar improbable que los pacientes soliciten la eutanasia activa. El argumento esencial que esgrimen los partidarios de la eutanasia activa es el dolor y el sufrimiento graves que provocan ciertas enfermedades. As se entiende que en Holanda y en el Territorio del Norte (Australia, mayo 1995) se hayan aprobado Leyes despenalizadoras, que no legalizadoras, de la eutanasia activa en situaciones de enfermedad terminal, sustentando sus argumentos en la compasin y en el derecho a una muerte dignificada. Dadas las circunstancias patticas en que transcurre el normal proceso del morir de algunos enfermos, cada vez existe mayor conciencia social de que el morir en los Centros Hospitalarios tradicionales es inhumano, de que algunas intervenciones de mantenimiento o de tratamiento en enfermos terminales son intiles, dolorosas e ineficaces, de que es necesario considerar los Testamentos vitales o las Directrices Mdicas Previas (Patient SelfDetermination), para descubrir las indicaciones y deseos de los enfermos sobre los tratamientos posibles y sobre el modelo de muerte que desean. Sin embargo, pueden surgir problemas profesionales, legales, ticos y/o deontolgicos que dificulten la aplicacin de tales recomendaciones y deseos; tambin presentan dificultades especficas los casos de estados vegetativos permanentes o de enfermos incompetentes. Sin caer en paternalismos moralmente inaceptables o en argumentos de ndole econmica. Es primordial la aclaracin legal de los Testamentos vitales (de carcter privado) y de las Directrices Mdicas Previas (cuestionarios ms generales que se realizan cuando un paciente ingresa en el Hospital). Generalmente, ambos documentos no hacen relacin a la eutanasia activa, aunque pueden surgir casos que deben ser analizados, pero estas actitudes benevolentes de los profesionales no significan el compromiso de aceptar y aplicar todas las propuestas de los pacientes. Los deseos libres, autnomos y voluntarios de los pacientes pueden colisionar con el principio de nomaleficencia que deben acatar y cumplir los mdicos. Es imprescindible la creacin de Comits de expertos en Biotica que defiendan los derechos y deberes de los mdicos y de los pacientes competentes (slo ellos, con el pertinente asesoramiento, son responsables de sus decisiones) e incompetentes. Sin embargo, existen controversias entre los profesionales con respecto a la interrupcin de las medidas de mantenimiento de la vida en pacientes moribundos, especialmente las medidas ordinarias (hidratacin, alimentacin, utilizacin de analgsicos y antibiticos) cuya mejora en el paciente es apenas perceptible y que, generalmente, slo alargan la agona de los pacientes terminales. Respetando, en la medida de lo posible, la voluntad de los pacientes terminales competentes y las declaraciones de voluntad, la 9

actuacin ms corriente con los pacientes terminales incompetentes es la de aplicar y mantener las medidas ordinarias siempre que no haya desproporcin entre estos medios y los beneficios que reportarn al paciente. Las limitaciones de la Medicina y de los Centros Sanitarios tradicionales para cuidar a los enfermos terminales vienen a cubrirlas las Unidades de Cuidados Paliativos (UCP), cuyo objetivo prioritario es el cuidado integral de l y de la familia. Estas Unidades, aunque pocas en nuestro pas (Catalua, Las Palmas, Madrid, Santander), estn logrando resultados muy satisfactorios en el tratamiento y en el cuidado fsico, psicolgico y humano de los pacientes terminales (especialmente cancerosos). Para ello se exigen equipos interdisciplinares con vocacin y preparacin adecuados. Entre los logros que se apuntan en las UCP, cabe resaltar la mayor y mejor informacin y comunicacin con el paciente y la familia, el proceso del morir se vive ms activamente y se acepta mejor, existe mayor acompaamiento de los moribundos, se atienden los deseos y necesidades fsicas, psquicas y/o espirituales con mejor preparacin y ternura, se controla mejor el dolor y se evitan sufrimientos innecesarios, se respetan mejor los derechos de los pacientes, existe mayor confortabilidad y privacidad, se evitan los tratamientos invasivos y farmacolgicos intiles, se procura que experimenten el morir y la muerte de forma ms consciente (evitando en lo posible los opiceos y la sedacin), no se abandona un slo instante al enfermo, se trabaja ms en equipo y la familia tiene un gran protagonismo. La atencin domiciliaria de los enfermos terminales es una alternativa que est logrando resultados esperanzadores y que debe desarrollarse an ms. Sin embargo, la falta de recursos dificulta la puesta en marcha de las UCPs en todos los Centros Sanitarios, el modo de seleccionar a los pacientes es arbitrario, todava existen pocas camas en nuestro pas en las UCP para atender todas las demandas, los enfermos crnicos y los enfermos en estado vegetativo permanente no tienen cabida en las UCP. Puestos en una balanza las ventajas y los inconvenientes de las UCP, se debe admitir que los logros obtenidos superan, sin duda, los inconvenientes. Slo por el hecho de aminorar y calmar los dolores y los sufrimientos, de propiciar una mejor calidad de la limitada vida, de dignificar una vida degradada, de favorecer un acompaamiento psicolgico sin lmites y de aceptar sin angustias la muerte, es imprescindible potenciar al mximo las Unidades de Cuidados Paliativos. Las acciones de los profesionales sanitarios deben orientarse a evitar la percepcin de descontrol del dolor, de la enfermedad y del sufrimiento y proporcionar a los pacientes y familiares respeto, atencin, relajacin, consuelo y compasin. Las heridas del alma que sangran en silencio Racamier (1991) EUTANASIA Y ASPECTOS HUMANOS EN EL MORIR En la sociedad postmoderna existen hechos a resaltar para comprender las circunstancias que rodean al enfermo terminal y sus consiguientes reacciones: a) la emergencia de la familia nuclear (compuesta por padres e hijos); b) el incremento espectacular en la tasa de personas en edad senil; c) la progresiva muerte hospitalaria; d) la modificacin de los estilos de vida; e) la aparicin de instrumental biotecnolgico sofisticado que puede mantener artificialmente la vida de los pacientes terminales; f) el reconocimiento del derecho a la libre disposicin del propio cuerpo y de la autonoma individual; g) la deshumanizacin de la Medicina en aras de una mayor eficacia curativa; h) la creciente secularizacin y desencanto que acompaa al progreso; i) la insistencia en el bienestar y en la calidad de vida; j) la despersonalizacin del morir y de la muerte. Como consecuencia las personas mayores y los moribundos no tienen cabida en el ncleo familiar. Por ello son internados en los centros hospitalarios o geritricos, esto implica soledad y ruptura con los referentes sociales y familiares, aunque estos centros ofrecen compensaciones asistenciales y sanitarias relevantes. El cmulo de estas variables crea el perfil psicolgico del enfermo terminal, aunque no existe un modelo 10

comportamental generalizable a todos los moribundos, si hay caractersticas y estereotipos comunes: sentimientos de angustia, tristeza y pena; mayor vulnerabilidad ante los cambios sociales, fsicos y personales; una gran soledad; dependencia e incapacidad; inadaptacin al proceso del morir; percepcin de rechazo u olvido; miedo al dolor y al sufrimiento; complot de silencio; temor a permanecer suspendido en estado vegetativo; estados de estrs y depresin; miedo a no poder controlar la situacin amenazante; prdida de autoestima; preocupacin obsesiva por las repercusiones de la enfermedad irreversible y de la muerte en los familiares; temor al futuro; sentimientos de culpa; carencia de motivacin para seguir viviendo; ansiedad ante la muerte. A pesar de todo, existen personas que asumen los procesos de la enfermedad y del morir con valenta, madurez, resignacin y esperanza. Sus estrategias de afrontamiento se asientan en los sistemas de valores y creencias propios. Son personas que se adaptan a las condiciones medioambientales y personales estresoras. Los sistemas de creencias operan de modo independiente ante las diferentes amenazas y prdidas. Para muchos las creencias religiosas modulan y aminoran los miedos, adems de crear expectativas esperanzadoras. Hay, por otra parte, pacientes terminales que rechazan los tratamientos invasivos o de mantenimiento de una vida precaria. Prefieren la muerte antes que vivir aterrorizados por las condiciones indignas e insufribles de la enfermedad terminal. Por ello, renuncian a la lucha y a la aceptacin de una vida sin calidad. No es de extraar que requieran la ayuda activa de los mdicos, sea solicitando la eutanasia activa directa o el suicidio asistido. Pueden exigir el control de su muerte para que resulte digna, indolora y dulce. En los dos casos, la Medicina Paliativa y la reivindicacin del desahucio voluntario tienen mucho que aportar, sin importar en exceso la cantidad de vida y s la calidad de la misma. Para ello hay que modificar las infraestructuras hospitalarias, insistir ms en el cuidar que en el curar, ofrecer informacin a los pacientes competentes, garantizar la expresin de las emociones a los pacientes y a los familiares, implicar activamente a estos en el cuidado y acompaamiento del paciente, formar a los profesionales en habilidades comunicativas y en la atencin de las necesidades especficas de los enfermos terminales, y prestar la ayuda necesaria a los profesionales de la salud, que soportan una gran tensin. Los profesionales sealan que en un 90% se controla el dolor en los enfermos terminales a base, generalmente, de morfina u otros analgsicos. Luego la razn de eutanasia a peticin, no tendra razones suficientes si se asienta en el dolor exclusivamente. Sin embargo, existen estudios de expertos en oncologa que indican que en los estados avanzados de la enfermedad no se controlan los dolores en un alto porcentaje. Otra dimensin es la del sufrimiento psicolgico o moral, por hospitalizacin, prdidas sociales y vitales relevantes, sentimientos de inutilidad, muerte social, indefensin, soledad, falta de intimidad y libertad, desesperacin, etc. Todo ello origina estados de inseguridad, cansancio y desesperanza tanto en los enfermos terminales como en la familia. Ante esta situacin no es de extraar, especialmente si existe confianza con los profesionales, que algunos enfermos soliciten la eutanasia. Sin embargo, habr personas cuyas creencias o convicciones les obligan a aceptar resignadamente los dolores, sufrimientos y degradacin progresiva. Ambas posturas deben considerarse respetables por principio. Aun admitiendo la voluntad del paciente, Cundo son los dolores/sufrimientos insoportables? La psicologa admite que hay conductas de dolor/sufrimiento cuyo objetivo es obtener recompensas o evitar castigos. Eso no basta para admitir que el Hombre es, por principio, propietario y responsable de su muerte y que los profesionales deben contemplar y analizar las creencias, convicciones y expectativas de los pacientes, sean o no terminales. Ello puede conllevar un desajuste entre el modelo de muerte del paciente y el modelo de muerte del profesional. Pero, en todo caso, son los profesionales quienes deben potenciar la expresin de los sentimientos y de las 11

emociones como un modo eficaz de afrontar el morir y la muerte. El sufrimiento tiene dimensiones que afectan a las personas, cuya integridad se percibe amenazada. Por eso se insiste, especialmente, en los cuidados del enfermo y de la familia. Las enfermedades, ms si son irreversibles, alteran o disminuyen las relaciones interpersonales, los roles cotidianos y aumentan la vulnerabilidad de las personas y pueden inducir comportamientos emocionales negativos. El mismo tratamiento y el trato de los profesionales con los enfermos puede originar sufrimiento, inseguridad y baja autoestima. Se estima que entre el 50% y el 80% de los pacientes oncolgicos terminales no percibenun trato correcto. Por ello hay que tener en cuenta que la medicacin para tratar el dolor de las fases terminales es diferente de la apropiada para tratar el dolor crnico o intermitente. La eleccin de la medicacin, dosis y va de administracin son las claves. Es necesario asegurar al paciente, desde el principio, que el dolor es controlable e incitarles a mantener la esperanza. El uso indiscriminado de analgsicos en estados terminales puede originar una mayor percepcin de dolor. Por tanto es fundamental la correcta eleccin de los frmacos y en la administracin segn un protocolo terminal regular, as como controlar las variables psicolgicas mediante tcnicas no farmacolgicas: sugestin, relajacin y masaje. La ansiedad, el temor y la preocupacin disminuyen el umbral del dolor (mayor percepcin de dolor); si, por el contrario, el paciente se siente bien, percibe atencin y cuidado el umbral de dolor se incrementa (menor sensacin de dolor). COMITS DE TICA Y EUTANASIA En nuestro pas tiene ya pleno sentido hablar de Comits Asistenciales de tica (CAE). En los diez ltimos aos se ha ido produciendo una convergencia: la formacin paulatina de mdicos y enfermeras en la teora y mtodos de la biotica clnica ha ido acompaada de una sensibilizacin del sistema sanitario pblico, donde ya se reconoce la necesidad de manejar adecuadamente los valores de todos los sujetos que intervienen en la relacin sanitaria para que sta sea de calidad. As, las experiencias habidas en Espaa y la puesta en marcha de este tipo de Comits, son algo ms que mera ancdota Cada comit responde a dosfactores: la "idiosincrasia" de la institucin, y la labor tcnica que en ella se realiza. No es lo mismo el comit peditrico de un hospital catlico, que el de una unidad de cuidados intensivos de un centro pblico. Pero, con independencia de sus caractersticas tcnicas y del sistema de valores encarnado por la institucin, todos deben tener un objetivo comn: asesorar sobre la correccin de las decisiones morales que surgen en la actividad sanitaria. Esto no es tarea fcil, porque los miembros del comit tienen que dar razn lgica y argumental de sus informes, facilitando con ello el proceso de decisin clnica en el que han surgido los conflictos. La resolucin de situaciones prcticas no slo requiere de principios en los que fundamentar la decisin, sino tambin de un mtodo, una va precisa que permita concluir la labor del comit en cada caso concreto. Si esto no es as, pueden darse situaciones tan paradjicas como la de tomar decisiones por mayora simple, o la de optar por el curso de accin que a todos los miembros estratgicamente convenga. ORIGEN DE LOS COMITS ASISTENCIALES DE TICA Por Comit Asistencial de tica (CAE) se entiende "toda comisin consultiva e interdisciplinar, al servicio de los profesionales y usuarios de una institucin sanitaria, creada para analizar y asesorar en la resolucin de los posibles conflictos ticos que se producen a consecuencia de la labor asistencial, y cuyo objetivo es mejorar la calidad de dicha asistencia sanitaria. 12

En esta definicin, que en estos momentos se est proponiendo en Espaa a los responsables del sistema sanitario pblico, hay dos elementos: la funcin del comit, de anlisis y asesoramiento, tanto en casos puntuales como en aquellos procesos genricos que requieran mayor actuacin institucional (creacin de protocolos). En segundo lugar se refiere a la composicin. Existen razones prcticas que obligan al comit a ser interdisciplinar. Delimitar cules son las funciones especficas de un CAE es muy complicado. Puede afirmarse que su inicio real se sita en 1976. En ese ao se vivi en Estados Unidos el primer caso clnico en el que un tribunal norteamericano pide la intervencin directa del comit. Karen Ann Quinlan, una joven catlica de 21 aos, se sumi en un coma profundo tras la ingesta combinada de alcohol y barbitricos. Sus padres demandaron la posibilidad de desconectar a la paciente de la ventilacin asistida. El Tribunal Supremo de New Jersey dictamin que autorizara la peticin slo si tras la formacin de un comit de tica en el hospital en el que Karen estaba ingresada, ste confirmaba el pronstico de irreversibilidad respecto a la vida cognitiva de Karen. Sus palabras exactas fueron stas: Si adems de existir acuerdo entre el tutor legal y la familia de Karen, los mdicos responsables del caso llegan a la conclusin de que no hay ninguna posibilidad razonable de que sta salga del estado de coma y recupere sus capacidades cognitivas, as como de que los aparatos de soporte vital a los que se halla conectada podran serle retirados, entonces debe consultarse al "Comit de tica" o cuerpo similar de la institucin en la que Karen est hospitalizada. Si dicho cuerpo consultivo estuviese de acuerdo en que no hay ninguna posibilidad razonable de que Karen salga del estado de coma en que se encuentra, podran serle retirados los sistemas de soporte vital de los que depende actualmente, sin que a ninguno de los participantes en esta accin, ya sea cl tutor legal, el mdico, el hospital u otros, pudiera exigrsele ningn tipo de responsabilidad civil o penal La pregunta que inmediatamente viene a la mente es: si se trata de confirmar un diagnstico mdico, por qu un comit de tica? Sera mucho ms lgico reunir una comisin de especialistas cuyos conocimientos proporcionasen al tribunal la mxima certeza en el diagnstico neurolgico. Robert Veatch, bioeticista y profesor de tica, plante esta contradiccin en un artculo que, a propsito del caso de Karen, Si la ciencia mdica se ocupa de los hechos y la tica de los valores, por qu un comit de tica tiene que analizar hechos?, y por qu este comit contaba entre sus miembros con personas ajenas a las profesiones sanitarias? Karen muri a los diez aos de haber entrado en coma y a los nueve de haberse hecho pblica la sentencia, sin recuperar la conciencia. Por tanto, el primer paso de un comit es la verificacin de los hechos biolgicos. En cierto modo, resulta paradjico que veinte aos despus de este suceso, el estudio histlogo y la reconstruccin tridimensional del cerebro de Karen, hayan permitido a los neurlogos aventurar una interesante hiptesis: la de que el tlamo, la zona ms lesionada de su cerebro, es esencial para mantener la capacidad cognitiva y la conciencia. No es de extraar que se levantasen toda clase de suspicacias frente a estos comits en el mundo sanitario. En esta fase inicial, sin una clara delimitacin de sus funciones y con la ausencia de mtodos de anlisis especficos, fueron objeto de gran oposicin por parte de los mdicos. La revolucin clnica, de los comits se acompa de una base institucional. Jimmy Carter cre en 1980 una Comisin para el Estudio de los Problemas ticos en Medicina e Investigacin. Desde su creacin ha ido publicando prestigiosos informes sobre distintos aspectos sanitarios: la toma de decisiones, la definicin de muerte, el uso de la gentica, la retirada de tratamientos de soporte vital, son algunos de ellos. En este ltimo se analiza el papel de los CAE cuando hay que tomar decisiones sobre pacientes incompetentes. Propuso un modelo, diseado por la Sociedad Americana de Derecho y Medicina, donde se detallan sus funciones, composicin, procedimiento de toma de decisiones y posibles repercusiones legales de sus recomendaciones.

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El trnsito de los CAE desde Norteamrica a Europa ha cambiado alguno de sus aspectos, pero no el referente a su composicin. Se considera necesaria la presencia en estas comisiones de unos miembros fijos. Si bien el nmero puede variar se cuenta con los mdicos, enfermeras, juristas, bioeticistas, representantes de la religin mayoritariamente aceptada por la comunidad y representantes de los ciudadanos En el ao 1989, la revista "The Journal of Medicine and Philosophy, dedic un nmero monogrfico a la descripcin de las Comisiones Nacionales de Biotica de Inglaterra, Canad, Francia, Alemania y Japn. En l se describen sus caractersticas, los temas de trabajo prioritarios y los documentos surgidos de sus debates, pero nada se dice a propsito de los mtodos de trabajo de estos grupos Dos autores espaoles, Diego Gracia y Adela Cortina, han intentado con sus propuestas superar el casusmo americano y evitar la posibilidad de los pactos estratgicos en los CAE. En efecto, hoy ya no es posible entender los principios morales como axiomas absolutos, universales, formulados a priori y que una vez descubiertos slo tienen que ser aplicados a los casos concretos por un procedimiento meramente deductivo. Diego Gracia afirma que los principios son esbozos o explicaciones morales, al igual que lo es el catlogo de derechos humanos o los mandamientos del declogo, y la eleccin de un esbozo determinado slo se puede efectuar tras su verificacin, observando cul se adecua mejor a la realidad. Posiblemente, dentro de un siglo, los esbozos morales que ahora consideramos ms correctos puedan ser sustitudos por otros. En esto consiste el llamado progreso moral de la humanidad, Los casos propuestos deben analizarse a dos niveles: uno pblico, pues se refiere a las relaciones entre las personas, y nadie puede situarse fuera de su permetro. El segundo es el nivel de lo privado, en el que se realiza la vida particular de cada sujeto. Mientras que el nivel I nomaleficencia y justicia marca una tica civil, el nivel II se refiere a la tica privada. Las caractersticas de cada conflicto obligan a evaluar consecuencias y a realizar acciones. Son excepciones que hay que justificar, y siempre es mucho ms difcil dar razn de aquellas excepciones que supongan el incumplimiento de principios del nivel pblico que de principios del nivel privado. Todo juicio moral requiere el concurso tanto de los principios como de las consecuencias

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CONTEXTO TICO DE LA ACTUACIN DE ENFERMERA RESPONSABILIDAD EN LOS CUIDADOS La solucin de los problemas ticos que surgen a diario en el ejercicio de la enfermera depende, en gran medida, del planteamiento de los mismos. La enfermera no accede al debate sobre la eutanasia para sumar o restar su opinin al ndice estadstico de eutanasia, s o no a la eutanasia, sin ms; tampoco acepta, por responsabilidad profesional la ejecucin en cada caso de rdenes recibidas. Aqu la enfermera, por definicin, deber traducir en un sistema de Cuidados y en su correspondiente prestacin los criterios ticos propios o asumidos en equipo. La enfermera/o suele ser el miembro del equipo de salud que mantiene la relacin ms estrecha y continuada con el enfermo, y especialmente si ste est protagonizando la ltima etapa de su vida. Este hecho, por s mismo, convierte al profesional de Enfermera en pieza clave de la relacin asistencial. Consecuentemente, al ser tan intenso y continuado el tiempo de interactuacin entre los enfermos, cuya muerte es cercana, y el personal de enfermera, es obvio que surjan una gran variedad de conflictos ticos en dicha relacin sanitaria, y que afectan, por una parte, a la dignidad humana del mismo enfermo y, por otra, al reconocimiento de la misma por parte de la enfermera/o que est interviniendo. PARTICIPACION EN LA TOMA DE DECISIONES Las actuaciones de la enfermera/o en el mbito en que pudiera plantearse la cuestin eutansica deben contemplarse siempre dentro del proceso de la toma de decisiones clnicas, participando como un miembro ms del equipo asistencial junto al mismo enfermo, mdicos, familiares, representantes, etc. Difcilmente una enfermera puede asumir la responsabilidad de unas intervenciones que previamente no haya decidido o no haya asumido como propias Es un hecho indiscutible que todos tenemos que morir y enfrentarnos a solas con este problema. Morir como personas significaria agotar totalmente en la ltima fase de la vida las posibilidades de desarrollo que a cada uno le ofrece la vida o vivir lo que tenemos hasta que dure, sin necesidad de apurar ms all. Esto es importante sobre todo en una sociedad en que la muerte y la preparacin para ella se ha convertido en tema tab, y la mayor parte nos encontramos sin saber qu hacer en esa ltima experiencia y gran lucha de la vida. Por ello, precisamente, el enfermo que vive hoy su proceso de muerte necesita especialmente de unos Cuidados de Enfermera dignos, a fin de que sus vivencias y luchas ntimas encuentren un eco humano: Porque en ti hay algo que nunca perece; cuando una flor se muere, se muere para siempre, mas tu vida es la llama que nunca se consume, el sol que siempre vuelve... (J. L. Martn Descalzo). Opinin personal: Este tema de tanta controversia, que ha saltado al debate de la opinin pblica ltimamente, a raz de los ltimos casos, creo sinceramente que es de muy complicada definicin, y mucho ms delicada opinin. Aventurndome, es difcil pensar en que haramos nosotros, en nuestro propio caso o en el caso de una persona conocida que nos pidiera ayuda para morir, considero que es una decisin muy dura, tomada de un modo muy consciente y meditado o resultado de una enajenacion pasajera. 15

Personalmente creo que no tendra el valor suficiente para tomarla, y actualmente no me puedo imaginar una situacin tan lmite como para llegar a plantermelo, ya que soy una persona profundamente amante de la vida y del futuro por el que estoy luchando. Encontrndome en el supuesto de tener que asistir a otra persona, intentara buscar por todos los medios una razn para que la persona comenzara a amar la vida de nuevo, y deseara luchar por ella, y por una calidad en su existencia o en otro caso, intentaria proporcionar una tranquilidad en la conviccion de un final digno y no doloroso. Creo, aunque parezca una ideatrasnochada, que todas las personas estamos aqu por alguna razn, hasta el mas malo ha hecho algo bueno en su existencia, incluso dentro de los actos de las personas, los que no son correctos, ensean algo. Reflexionando sobre lo que he ledo acerca de uno de los ltimos casos de eutanasia, el de Ramon Sanpedro, creo que este seor dijo e hizo cosas muy interesantes durante su lucha para que le dejaran morir, no dudo que sufriera muchsimo y que el da a da fuera un infierno, pero siendo un poco retricos, creo que en el morir encontr la vida, que la razn que le mantuvo cuerdo fue la lucha, este hombre tenia ideales y convicciones muy fuertes, posiblemente si hubiera utilizado todo esta energa en luchar por la vida en lugar de por la muerte habra conseguido grandes logros. Por supuesto respeto su decisin y aun no habiendo sufrido como l, sigo pensando que siempre hay una salida. En definitiva, el problema de la eutanasia es unico: sufrimiento y alternativas. En mi opinion disminuiria el numero de peticiones de eutanasia si se dieran alternativas firmes al sufrimiento, creo que en este sentido el papel tanto de las UCPs como de las unidades de dolor es fundamental y debe ser potenciado en todo lo posible. 1 25

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