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Modelos Assistenciais em Sade: desafios e perspectivas

Alusio Gomes da Silva Jnior Carla Almeida Alves

Introduo O modelo assistencial diz respeito ao modo como so organizadas, em uma dada sociedade, as aes de ateno sade, envolvendo os aspectos tecnolgicos e assistenciais. Ou seja, uma forma de organizao e articulao entre os diversos recursos fsicos, tecnolgicos e humanos disponveis para enfrentar e resolver os problemas de sade de uma coletividade. Consideramos que no mundo existam diversos modelos assistenciais calcados na compreenso da sade e da doena, nas tecnologias disponveis em determinada poca para intervir na sade e na doena e nas escolhas polticas e ticas que priorizam os problemas a serem enfrentados pela poltica de sade. Por esse motivo, ressaltamos que no h modelos certos ou errados, ou receitas que, quando seguidas, do certo. Observem o que nos diz Merhy sobre o assunto:
O tema de qualquer modelo de ateno sade, faz referncia no h programas, mas ao modo de se construir a gesto de processos polticos, organizacionais e de trabalho que estejam comprometidos com a produo dos atos de cuidar do indivduo, do coletivo, do social, dos meios, das coisas e dos lugares. E isto sempre ser uma tarefa tecnolgica, comprometida com necessidades enquanto valores de uso, enquanto utilidades para indivduos e grupos. (Merhy, 2000:2)1

Os Modelos Historicamente Construdos no Brasil No Brasil, podemos relatar diversos modelos de sade desenvolvidos em diferentes momentos da histria. No incio da Repblica, por exemplo, sanitaristas, guardas sanitrios e outros tcnicos organizaram campanhas para lutar contra as epidemias que assolavam o Brasil no incio do sculo (febre amarela, varola e peste). Esse tipo de campanha transformou-se em uma poltica de sade pblica importante para os interesses da economia agroexportadora daquela poca e se mantm como modalidade de interveno at os nossos dias no combate s endemias e epidemias. Na dcada de 1920, com o incremento da industrializao no pas e o crescimento da massa de trabalhadores urbanos, comearam as reivindicaes por polticas previdencirias e por assistncia sade. Os trabalhadores organizaram, junto s suas empresas, as Caixas de Aposentadoria e Penso (Caps), regulamentadas pelo Estado em 1923. A partir da dcada de 1930, a poltica de sade pblica estabeleceu formas mais permanentes de atuao com a instalao de centros e postos de sade para atender, de modo rotineiro, a determinados problemas. Para isso, foram criados alguns programas, como pr-natal, vacinao, puericultura, tuberculose, hansenase, doenas sexualmente transmissveis e outros. Esses programas eram organizados com base nos saberes tradicionais da biologia e da velha epidemiologia que determinavam o bicho a ser atacado e o modo de organizar o ataque, sem levar em conta aspectos sociais ou mesmo a variedade de manifestaes do estado de sade de um ser de acordo com a regio e/ou populao e, por isso, denominamos Programa Vertical. Neste modelo institudo a partir da dcada de 1930, em que se estruturaram as redes estaduais de sade, a assistncia era voltada para os segmentos mais pobres da populao. Os segmentos mais abastados procuravam o cuidado de sua sade nos consultrios mdicos privados. Nesta dcada ainda, era de Getulio Vargas, as Caps, criadas nos anos 1920, transformaram-se em Instituto de Aposentadoria e Penso (Iaps). O que antes era CAP de uma determinada empresa passou a ser um Instituto de Aposentadoria e Penso de uma determinada categoria profissional (por exemplo: Iapi, Iapetec, IAPM etc). Cada instituto dispunha de uma rede de ambulatrios e hospitais para assistncia doena e recuperao da fora de trabalho. O modelo de medicina voltado para a assistncia doena em seus aspectos individuais e biolgicos, centrado no hospital, nas especialidades mdicas e no uso intensivo de tecnologia chamado de medicina cientfica ou biomedicina ou modelo flexneriano, em homenagem a Flexner, cujo relatrio, em 1911, fundamentou a reforma das faculdades de medicina nos EUA e Canad. Esta concepo estruturou a assistncia mdica previdenciria na dcada de 1940, expandindo-se na dcada de 1950, orientando tambm a organizao dos hospitais estaduais e universitrios.
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Nos anos 50, outras categorias profissionais aderiram ao modelo dos Iaps, formando novos institutos e, conseqentemente, novos servios foram inaugurados para assistir os respectivos trabalhadores e seus dependentes. A poltica de sade pblica reforou o investimento em centros e postos de sade com seus programas verticalizados. A instaurao do governo militar no ano de 1964 determinou novas mudanas. Unificou os Iaps no Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), mas manteve o foco na assistncia sade individual, pois as aes de sade pblica eram de responsabilidade dos governos estaduais e do Ministrio da Sade. Alm disso, expandiu o modelo biomdico de atendimento por meio do financiamento e compra de servios aos hospitais privados, o que serviu para expandir o setor privado de clnicas e hospitais, assim como o consumo de equipamentos e medicamentos. Isto no garantiu a excelncia na assistncia sade.

Crise e Crticas ao Modelo Hegemnico Em 1975 definiu-se um Sistema Nacional de Sade em que as atividades de sade pblica continuavam desarticuladas da assistncia mdica individual. Esta dcada foi marcada por evidncias dos limites da biomedicina. Uma dessas evidncias foi quanto a pouca efetividade da ao da biomedicina no enfrentamento dos problemas de sade gerados pelo processo acelerado de urbanizao. Esse foi um processo que ocorreu em vrios pases desenvolvidos concomitantemente. Doenas psicossomticas, neoplasias, violncia, doenas crnico-degenerativas e novas doenas infecciosas desafiavam a abordagem centrada em caractersticas individuais e biolgicas do adoecer. Podemos recorrer a uma brincadeira para enumerar as dores mais freqentes nas unidades de sade. Primeiro a dor de cabea, no incio do ms, depois a de barriga, no meio do ms, e, a seguir, a dor do bolso, no final do ms. O que o sistema de sade (ainda) faz com essas dores? Prescreve analgsicos para a primeira, vitaminas para a segunda e calmantes para a ltima. No por acaso que esses so os remdios mais vendidos no mundo! O raciocnio clnico categrico, biomdico, de leses objetivadas, teve de enfrentar indivduos com sintomas difusos e descontextualizados, levando os profissionais de sade a lanar mo freqentemente, e sem crtica, de instrumentos e exames cada vez mais complexos e caros para diagnosticar doenas, em detrimento do cuidado aos doentes. Foi, portanto, vertiginosa a escalada dos custos dos Sistemas de Sade, evidenciando, mais uma vez, os limites da biomedicina. Se compararmos as aes de ateno mdica com aes em outros setores (saneamento, educao, emprego), veremos que os resultados obtidos pelas segundas, no que diz respeito ao aumento da expectativa de vida, superior, com melhor relao custo/benefcio. A incorporao tecnolgica em sade, diferentemente de outros setores, no substitutiva e nem poupadora de mo-de-obra. Cada novo equipamento lanado soma seus custos aos j existentes sem substitu-los ou baixar de preo pela disseminao de seu uso, como acontece com os demais aparelhos eletroeletrnicos. Cada novo lanamento cria a necessidade de um especialista, um tcnico e um auxiliar para fazer sua operao, o que aumenta os custos com mo-de-obra especializada. H tambm as especulaes tecnolgicas, ou seja, produtos e medicamentos, muitas vezes sem utilidade claramente definida, que substituem medicamentos tradicionais, aumentando o custo dos tratamentos, sem vantagens adicionais. No toa que a chamada inflao mdica cerca de quatro vezes maior que nos outros setores da economia. Isso no significa que devemos abandonar as tecnologias mdicas, ao contrrio, algumas tecnologias constituem importantes avanos para salvar e prolongar vidas, porm a racionalizao de seu uso imperativa. Outro ponto que evidencia os limites da biomedicina que quanto mais cara maior a dificuldade de acesso para as populaes com condies econmicas precrias, cujas demandas so as maiores dos servios de sade. Chamamos a isso de iniqidade na distribuio da oferta e dos benefcios do sistema de sade. Do ponto de vista tecnolgico, ocorreu um predomnio no uso das chamadas tecnologias duras (dependem do uso de equipamentos) em detrimento das leves (relao profissional-paciente), ou seja, prima-se pelos exames diagnsticos e imagens fantsticas, mas no necessariamente cuidase dos pacientes em seus sofrimentos. Entretanto, a biomedicina tornou-se o modelo hegemnico na prestao de servios de sade no Brasil e em muitos pases do mundo.

Propostas Alternativas Nesse contexto dos anos 70, estabeleceu-se, internacionalmente, um debate sobre modelos de assistncia que levassem em conta as questes anteriormente mencionadas. Prevaleceram as propostas que enfatizavam a racionalizao do uso das tecnologias na ateno mdica e o gerenciamento eficiente. A mais difundida foi a de ateno primria sade ou medicina comunitria.
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Desde o incio, porm, essa proposta foi alvo de uma polarizao de debates. Havia os que destacavam os aspectos de simplificao e racionalizao, caracterizando a medicina comunitria como medicina pobre para os pobres, e havia aqueles que viam a proposta como uma estratgia racionalizadora, importando-se com o acesso de toda a populao aos reais avanos tecnolgicos na sade. No Brasil, no final da dcada de 1970, essa proposta foi encarada por grupos de oposio ao governo militar como estratgia para redemocratizar a poltica e levar assistncia sade populao em geral. A partir da dcada de 1980, vrias experincias de governo originaram correntes tecno-polticas que contriburam sobremaneira na avaliao do que vinha sendo feito e na sugesto de elementos importantes na organizao de modelos assistenciais coerentes com as escolhas tcnicas, ticas e polticas daqueles que queriam a universalizao da sade. Vrios municpios organizaram redes de unidades de sade para ateno primria com a ajuda das universidades, como Niteri, Londrina, Campinas, e outros. Essas experincias serviram de base para o Movimento de Reforma Sanitria que culminou na VIII Conferncia Nacional de Sade, em 1986. As diretrizes dessa Conferncia ganharam forma de lei na Constituio de 1988 e na Lei Orgnica de Sade (8.080/90) e transformaram-se em objetivos a serem perseguidos pela reorganizao de um Sistema nico de Sade (SUS), tais como: . Atendimento universal - todo cidado tem direito ateno sade e dever do Estado promov-la. . A Ateno sade deve ser integral, ou seja, cada cidado deve ser compreendido em suas dimenses biolgicas, psicolgicas e sociais. As equipes de profissionais e a rede de servios devem articular-se para garantir a oferta de intervenes em promoo de sade, preveno de doenas, cura e controle de agravos e reabilitao dos doentes. A rede hierarquizada de servios deve oferecer tecnologias, complementares entre si, em diversos nveis de complexidade, conforme a necessidade dos usurios. Em uma dimenso poltica, os setores do governo e da sociedade devem articular-se intersetorialmente em polticas que promovam a sade e previnam agravos. . Os benefcios da poltica precisam ser distribudos de forma a diminuir as desigualdades, promovendo a sade daqueles que apresentam mais necessidades (eqidade). . Toda essa organizao, em seus diversos nveis, precisa ser discutida, acompanhada e avaliada no cumprimento de seus objetivos por estruturas de controle pela sociedade. A lei 8.142, de 1990, garante a existncia de conselhos de sade em nveis municipal, estadual e nacional. A organizao da sociedade pode e deve participar de instncias de deciso locais/regionais e nacional, para o exerccio do controle social. Este controle tambm exercido cotidianamente pelos cidados ao utilizarem e avaliarem os servios e as aes polticas que interfiram na qualidade de vida da populao. Vrias alternativas foram sendo construdas ao longo da implementao do SUS, nos anos 90, como a Ao Programtica ou Programao em Sade; a verso brasileira de Sistemas Locais de Sade (Silos); as Cidades Saudveis ou Saudecidade e o Movimento em Defesa da Vida. Em relao s vrias alternativas estudadas, verificamos certo consenso no que diz respeito reformulao dos servios de sade: . A noo de territrio no compreendida apenas do ponto de vista geogrfico, mas como territrioprocesso, onde a sociedade se estrutura e reproduz a vida, organiza a cultura, vive a histria. . A definio de problema de sade construda de maneira mais ampla que as doenas, por meio de uma sistematizao de causas e conseqncias das situaes que interferem na sade da populao, na programao de aes e na avaliao de seu impacto sobre problemas identificados. . Com a percepo das desigualdades regionais e microrregionais, so estabelecidas estratgias de forma que seja possvel orientar propostas redistributivas de recursos visando maior eqidade. . A reorganizao das prticas de sade privilegiam uma abordagem interdisciplinar na qual a epidemiologia, as cincias sociais, a clnica, a educao em sade e a poltica setorial, entre outros conhecimentos, possam articular-se na compreenso da sade e da doena em seus aspectos individuais e coletivos. . A ampliao da percepo dos trabalhadores sobre os usurios, compreendendo-os nos seus aspectos biolgicos, psquicos e sociais, resulta no desenvolvimento de aes que articulam a promoo de sade, a preveno dos agravos, a cura e recuperao de indivduos ou coletividades doentes e a vigilncia sade (integralidade na abordagem). . A reviso dos conceitos clssicos de hierarquizao de servios, com base no reconhecimento da complexidade da ateno bsica em suas relaes com a populao e seus problemas5 sanitrios. O reconhecimento de que os problemas apresentados pelas populaes, em especial na rea urbana, requerem uma abordagem multiprofissional e uma articulao em rede (integralidade na rede de servios). . A articulao do setor da sade com os demais setores de governo na formulao de polticas saudveis para as cidades (intersetorialidade). . A gesto democratizada, tendo em vista a horizontalizao dos organogramas e a construo de espaos coletivos de gesto, apontadas como alternativas para possibilitar maior participao dos trabalhadores e da populao.
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Existem, tambm, diferenas e lacunas, que podem ser evidenciadas se examinarmos os focos organizativos e a escolha de prioridades de ateno nos diferentes modelos tecnoassistenciais propostos: . Programao em sade: prope uma anlise da situao de sade por meio dos padres de adoecimento, vulnerabilidade e risco de morte por doenas e agravos. Isso evidencia um carter prescritivo ou normativo para os servios no seu encontro com os usurios, ofertando uma programa o que interpreta a populao pela sua curva epidemiolgica. Esse saber absolutamente necessrio, mas, quando utilizado para planejar o sistema de ateno e gesto, nos remete a uma atuao vertical e de produo de impactos sobre indicadores, enfraquecendo o olhar sobre a produo de acolhimento e escuta das pessoas em suas dificuldades pontuais ou difusas no modo de andar a vida. . Polticas intersetoriais: propem uma anlise da situao de sade com base nas condies mais gerais de vida, destacando a necessidade das boas condies de acesso aos bens coletivos, ou seja, a tudo aquilo que entendemos como determinante da qualidade de sade. Baseiam-se na proposta de promoo da sade e enfatizam a necessidade de articulaes intersetoriais, por exemplo, com as reas de ambiente, educao, atividade fsica, urbanismo etc. Esse foco prope aspectos essenciais para uma poltica de sade, mas, quando utilizado para ordenar o sistema, oferece poucos elementos para a organizao das prticas de ateno e da rede de cuidados, visando garantia de acesso a todos os recursos assistenciais de que venham a necessitar pessoas e populaes. . Promoo da sade: uma ampla conjugao do mtodo epidemiolgico com o de promoo da sade, valorizando enormemente a educao em sade como desenvolvimento da autonomia das pessoas e populaes. Configura propostas que consideram os fatores determinantes ou condicionantes da qualidade de sade, a necessidade de informaes e conhecimentos para promover a autonomia e a necessidade de acesso s tecnologias do cuidado com produo de vnculo entre profissionais e equipes de sade com os usurios. . Integralidade: uma construo mais aberta e, alm do reconhecimento de todos os fatores referidos aos demais desenhos (modelos), traz, como destaque, a necessidade de ter acesso a todas as tecnologias de sade para a reduo de danos e sofrimentos e prolongar a vida. Como integralidade, revela-se em defesa de que as tecnologias de sade no sejam vistas como as de maior ou de menor importncia e que no sejam hierarquizadas entre melhores e secundrias, mas vistas como recursos que precisam ser consumidos na hora certa e no espao adequado, sejam as imunizaes, os grupos com portadores de patologias, o diagnstico por imagem ou laboratorial, as cirurgias ou os transplantes. Como se trata do sistema de sade, o encontro com os usurios estende-se desde a participao no cuidado ao controle social sobre o setor.

A Construo dos Modelos Assistenciais do SUS Mais recentemente, em meados da dcada de 1990, aps muitas relutncias e at mesmo entraves governamentais ao processo de implantao do SUS, foi implantada uma estratgia para mudana do modelo hegemnico, a Estratgia de Sade da Famlia (ESF), financiada pelo Ministrio da Sade. A disseminao desta estratgia e os investimentos na chamada rede bsica de sade ampliaram o debate em nvel nacional e trouxeram novas questes para a reflexo. Entre estas questes, destacamos a forma de organizao e hierarquizao das redes assistenciais, em que a idia predominante envolve uma .imagem em pirmide. para a ateno sade, bem como a idia da .complexidade crescente. em direo ao topo. Hospital no topo e rede bsica como porta de entrada do sistema de sade. Supe-se que a pirmide organiza a assistncia em graus crescentes de complexidade, com a populao fluindo de forma organizada entre os vrios nveis por meio de mecanismos formais de referncia e contra-referncia (normas de fluxos de usurios na busca de alternativas de assistncia). Na prtica, essa uma postura prescritiva, presa a uma racionalidade formal, que no leva em conta as necessidades e os fluxos reais das pessoas dentro do sistema e, por isso mesmo, termina no se concretizando jamais. Os servios funcionam com lgicas muito diferentes, a articulao entre eles no acontece, no se assegura a resoluo dos problemas e a populao termina entrando no sistema por todas as portas. E por que tem sido to difcil articular os diferentes servios do sistema de sade? Por que no se consegue assegurar o fluxo das pessoas de acordo com suas necessidades? So vrias as explicaes. Por um lado, ao mesmo tempo em que se atribui um papel crtico ateno bsica, ela desvalorizada. Segundo a noo formal da pirmide, possvel organizar um sistema verticalizado, desenhado com uma base formada pela ateno bsica e o topo pelos servios de alta densidade tecnolgica (concentrao de equipamentos e recursos tcnicos). De acordo com essa concepo, os servios tercirios so mais valorizados, considerados mais complexos e resolutivos, j que concentram equipamentos e procedimentos e atendem s situaes com maior risco de vida. Nesse mbito, tm grande valor os conhecimentos tcnicos necessrios, sobretudo ao enfrentamento dos aspectos biolgicos da doena e dos agravos sade, que so valorizados como verdadeiramente cientficos.
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Como, em geral, no h risco de morte e so poucos os equipamentos utilizados, os servios bsicos so entendidos como simplificados, portanto desvalorizados. Na verdade, enfrentam-se desafios tecnolgicos muito complexos para assegurar acolhimento e resolutividade aos problemas de vida inerentes ao contato com famlias, com grupos sociais, com a diversidade cultural e com problemas de vida (relaes sociais, violncia urbana, gravidez indesejada ou em adolescentes jovens etc). Essa complexidade s pode ser enfrentada com a articulao dos conhecimentos biolgicos com outros, advindos de campos como a psicologia, a sociologia, a antropologia, entre outros. No entanto, muitos admitem a possibilidade de que profissionais menos preparados sejam suficientes para dar conta dos problemas mais simples e para encaminhar os mais complicados. No reconhecem a especificidade nem a complexidade envolvida nesse trabalho. Capacidade de reconhecer o contexto, capacidades de comunicao e acolhimento, capacidade de escuta e de compreender diferentes valores e culturas, capacidade de mobilizar solues para situaes aparentemente sem sada. Uma formao mais ampla e contextualizada. O trabalho em equipe multiprofissional e a articulao com outros setores so fundamentais para tudo isso, mas h pouca nfase no desenvolvimento de tecnologias para trabalhar estas questes. Um outro aspecto importante que no se assegura a retaguarda necessria para garantir ateno bsica a capacidade de enfrentar efetivamente uma srie de situaes e agravos. Foi ampliada a cobertura da ateno bsica, mas so srias as limitaes para exames laboratoriais e radiolgicos ou para apoio nas reas de reabilitao, sade mental e outras, indispensveis para a continuidade da ateno. Um servio que no consegue assegurar esse tipo de apoio acaba se desmoralizando. Muitas pessoas preferem procurar diretamente os hospitais, pois sabem que o acesso a esse tipo de retaguarda ser menos complicado. Em contrapartida, os hospitais esto organizados de acordo com uma concepo restrita de sade, que desconhece a subjetividade, o contexto e a histria de vida das pessoas. Alm disso, a ateno organizada por especialidades leva fragmentao do cuidado e desresponsabilizao, j que cada qual cuida da sua parte e ningum se responsabiliza pelo todo. H, tambm, um profundo desconhecimento sobre a ateno bsica e seu potencial de cuidado. Como conseqncia, descontinuidade da ateno, ambulatrios sobrecarregados, populao cativa. A ateno bsica sade desempenha um papel estratgico no SUS, sendo o principal elo entre o sistema de sade e a populao. Mas no pode ser entendida apenas como porta de entrada do sistema, porque essa idia caracteriza baixa capacidade de resolver problemas e implica desqualificao e isolamento. No pode ser a sua nica porta de entrada, porque as necessidades das pessoas se manifestam de maneira varivel e precisam ser acolhidas. Nem pode ser porta obrigatria porque isso burocratiza a relao das pessoas com o sistema. E no pode ser o nico lugar de acolhimento, porque todas as partes do sistema precisam se responsabilizar pelo resultado das aes de sade e pela vida das pessoas. De outra parte, o conjunto da rede de aes e de servios de sade precisa incorporar a noo de responsabilidade sobre a sade da populao. So necessrios arranjos tecnoassistenciais que contribuam para a mudana do olhar e a mobilizao da escuta aos usurios e seus problemas de vida, como o acompanhamento horizontal, a familiaridade com os modos de andar a vida no local ou o contato com a cultura na rua, nos coletivos e redes sociais dos usurios dos servios de sade. Isso indispensvel para cumprir a promessa de um sistema nico e organizado para a integralidade e humanizao, que funcione como malha de cuidado ininterrupto sade, e no como um sistema burocrtico e despersonalizado de encaminhamentos. A maior parte das propostas tecnoassistencias desenvolvidas para o SUS centram-se na reorganizao da ateno bsica. Mas fundamental que haja transformaes no mbito hospitalar e em outras partes do sistema de sade. Uma mudana importante ser desenvolver prticas humanizadas de acolhimento de pessoas na ateno hospitalar, tais como a incorporao da presena de acompanhantes e familiares na internao. Outra mudana ser visualizar os servios bsicos, os ambulatrios de especialidades e hospitais gerais ou especializados, formando um conjunto solidrio, no hierarquizado e bem articulado de servios, cujo objetivo seja garantir o melhor acolhimento possvel e a responsabilizao pelos problemas de sade das pessoas e das populaes. Por fim, obviamente, necessrio fortalecer a ateno bsica como lugar do mais amplo acolhimento s necessidades de contato com as aes e os profissionais de sade. No lugar formal e burocrtico da pirmide, podem ser desenhados os mais diversos diagramas, dependendo de quais servios j se dispe, de quais as caractersticas da populao e quais as possibilidades de investimento e apoio. A estrutura e os processos de gesto tambm se constituem em grandes desafios. Ainda so incipientes os mecanismos que favoream a construo coletiva de desenhos tecnoassistenciais. As instncias formais de pactuao entre gestores (comisses intergestores), de participao dos trabalhadores (mesas de negociao) e de participao da populao (conselhos de sade) ainda se dedicam mais ao debate da organizao e financiamento do sistema do que ao debate sobre a organizao da ateno.
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Investimentos na capacidade de escuta s demandas, no processamento de problemas e na gesto compartilhada dos projetos de interveno parecem oferecer maior capacidade de viabilizar gestes participativas. H uma carncia de processos de avaliao que transcendam os aspectos normativos e quantitativos do cumprimento de metas e que possam avaliar, tambm, o desenvolvimento de polticas ou qualitativo das prticas e dos resultados. Alguns autores tm proposto outras abordagens que levam em conta a integralidade, o processo de trabalho e a percepo da qualidade da ateno pelos usurios. Para que seja possvel construir esse novo modo na gesto, ateno e controle social, precisamos de um outro perfil de trabalho e de trabalhadores. Um problema de hipertenso arterial, por exemplo, tem de ser acolhido desde a orientao alimentar, com respeito s necessidades e possibilidades pessoais e dos locais de moradia, passando pela orientao e oportunidade de estar em grupo para abordar as questes subjetivas e do andar a vida at a cirurgia e recuperao de uma ponte de safena. Pensando nisto, alguns autores perceberam no espao do cotidiano dos trabalhadores, em suas prticas e na organizao dos processos de trabalho um potencial enorme de mudanas nos resultados das polticas de sade. Na dimenso micropoltica da ateno sade onde pode ocorrer, com mais efetividade, a reflexo sobre o ato de cuidar e a relao com a populao usuria. Muitos estudos e experincias vm-se acumulando neste sentido.

Consideraes Finais Pouco a pouco parece surgir a possibilidade de trazer aos servios e prpria lgica de gesto setorial o componente mais subjetivo dos usurios, aquilo que para as pessoas so necessidades de sade, mas que no se enquadram no referencial tcnico-cientfico hegemnico. Novos modelos assistenciais precisam entrar em curso com referncia na escuta aos usurios, na criao de dispositivos de escuta, decodificao e trabalho. Sabemos que hoje possvel falar em integralidade, humanizao e qualidade da ateno, segundo os valores de compromisso com a produo de atos de cuidar de indivduos, coletivos, grupos sociais, meio, coisas e lugares. Embora muitas formas de modelagem permaneam intactas, parece estar emergindo um novo modo de tematizao das estratgias de ateno e gesto no SUS e de formao dos profissionais de sade pela educao permanente em sade, pelo menos no que diz respeito modelagem dos coraes e mentes. Como as necessidades em sade so extremamente dinmicas, social e historicamente construdas, exigem, obviamente, que os servios e a gesto em sade sejam capazes de desenvolver estratgias tambm dinmicas e extremamente sensveis, capazes de passar dos arranjos rotineiros aos arranjos de risco, para escutar, retraduzir e trabalhar necessidades de sade.

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Texto retirado do livro: MOROSINI MVGC, CORBO ADA (Orgs). Modelos de ateno e a sade da famlia. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz; 2007. P. 27-41. Disponvel em: http://www.epsjv.fiocruz.br/index.php?Area=Material&MNU=&Tipo=1&Num=26

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