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DOENÇAS INFECCIOSAS

O desafio da Clínica



Clínica Universitária de Doenças Infecciosas
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
Regente: Prof. Doutor António Meliço-Silvestre


Departamento de Doenças Infecciosas do Hospital da Universidade de
Coimbra
Director: Prof. Doutor António Meliço-Silvestre





Editores: Prof. Doutor António Meliço-Silvestre, Prof. Doutor Saraiva da
Cunha







Coimbra, 2008.

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Autores

Prof. Dr. Saraiva da Cunha
Malária, Conselhos gerais aos viajantes.

Dra. Rosa Sá
Salmoneloses, Brucelose.

Dr. Vitor Pombo, Dra. Filomena Coelho
Infecção hospitalar.

Dr. Joaquim Oliveira
Infecção VIH.

Dra. Isabel Ramos
Candidose, Pneumocistose, Histoplasmose, Sarcoma de Kaposi.

Dr. Eduardo Rabadão
Conceitos gerais de antibioterapia, Meningite bacteriana, Abcesso cerebral, Meningite tuberculosa.

Dra. Lurdes Malcata
Doenças sexualmente transmissíveis, Infecções urinárias.

Dr. Vitor Duque
Infecções por vírus do grupo Herpes.

Dr. Eduardo Serra
Hepatites víricas.

Dra. Célia Oliveira
Tuberculose na infecção VIH/SIDA.

Dra. Helena Alves
Amebose, Toxoplasmose, Leptospirose.

Dra. Eugénia Ferreira, Dr. Nuno Marques
Leishmaniose, Bilharziose.

Dra. Conceição Ventura
Diarreia bacteriana.

Dra. Cláudia Nazareth
Febre escaronodular, febre Q.

Dr. Orlando Marques
Criptococose.

Dr. Susana Cabral
Infecções em toxicodependentes.


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ÍNDICE
Pág.
Infecções bacterianas............................................................................................. 4
Conceitos Gerais de Antibioterapia ................................................................ 4
Febre tifóide e para-tifóide ............................................................................. 6
Diarreia bacteriana ......................................................................................... 7
Brucelose....................................................................................................... 10
Febre escaronodular ...................................................................................... 13
Febre Q......................................................................................................... 14
Meningite bacteriana aguda........................................................................... 16
Abcesso cerebral ........................................................................................... 20
Meningite tuberculosa ................................................................................... 20
Tuberculose na infecção VIH........................................................................ 23
Leptospirose.................................................................................................. 27
Infecções urinárias......................................................................................... 31
Infecções em toxicodependentes ................................................................... 34
Infecções víricas .................................................................................................... 37
Hepatites ....................................................................................................... 37
Herpes simplex.............................................................................................. 53
Varicela-zoster .............................................................................................. 57
Infecção por CMV......................................................................................... 62
Epstein-Barr .................................................................................................. 65
Infecção pelo VIH......................................................................................... 68
Sarcoma de Kaposi........................................................................................ 92
Infecções fúngicas ................................................................................................. 94
Candidose...................................................................................................... 94
Histoplasmose ............................................................................................... 96
Criptococose................................................................................................. 100
Pneumocistose.............................................................................................. 103
Infecções parasitárias .......................................................................................... 107
Malária ......................................................................................................... 107
Bilharziose.................................................................................................... 110
Amebose ...................................................................................................... 112
Toxoplasmose .............................................................................................. 117
Leishmaniose................................................................................................ 123
Doenças sexualmente transmitidas .................................................................... 127
Sífilis ............................................................................................................ 127
Herpes genital .............................................................................................. 129
Cancro mole ................................................................................................. 130
Linfogranuloma venéreo............................................................................... 130
Uretrites/cervicites purulentas ...................................................................... 131
Gonorreia ..................................................................................................... 131
Uretrite/cervicite por Chlamydia ................................................................. 132
Epididimite................................................................................................... 133
Doença inflamatória pélvica ......................................................................... 133
Cuidados de Saúde em Viajantes ....................................................................... 134
Infecção Hospitalar.............................................................................................. 136


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INFECÇÕES BACTERIANAS


CONCEITOS GERAIS DE ANTIBIOTERAPIA


INTRODUÇÃO

O número crescente de antibióticos disponíveis, com diferentes espectros de acção, efeitos
secundários e interacções medicamentosas, por um lado, e os novos perfis de resistência aos
antimicrobianos em conjunto com a patogenicidade de "novos" agentes etiológicos até então
considerados inofensivos, por outro, aconselham a actualização periódica de conceitos no
domínio da antibioterapia, por parte de todos os que se confrontam no seu quotidiano com a
necessidade de tratar doentes com patologia infecciosa. Torna-se assim particularmente relevante
revisitar alguns conceitos úteis, repetidamente descritos na vasta literatura médica disponível, mas
que nem por isso parecem estar sempre presentes em todos os utilizadores de antibióticos.

ANTIBIOTERAPIA DIRIGIDA

A quimioterapia das infecções bacterianas deve ser, sempre que possível, iniciada após
realização de colheitas de material adequado para identificação dos gérmens em causa (sangue,
urina, pus, expectoração, etc.), e determinação da sua sensibilidade aos antibióticos disponíveis.
Só deste modo é possível o uso racional dos antibióticos, com espectro de acção dirigido ao
agente etiológico causal, evitando custos exagerados, toxicidade acrescida e desequilíbrios das
floras bacterianas comensais, que normalmente resultam da redundância de espectro de acção dos
antibióticos utilizados.

ANTIBIÓTICOS BACTERICIDAS "VERSUS" BACTERIOSTÁTICOS

Os antibióticos bactericidas devem ser sempre a primeira opção no tratamento de todas as
infecções complicadas ou que, pela sua gravidade, ponham em risco a vida do doente:
Endocardite e meningite bacterianas, sépsis e infecções em hospedeiro imunocomprometido. Fora
deste contexto, a escolha dum antibiótico bactericida ou bacteriostático deve levar em linha de
conta outros factores (comodidade posológica, baixo custo e inocuidade).

MONOTERAPIA "VERSUS" ASSOCIAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS

A grande maioria de infecções bacterianas em hospedeiro imunocompetente podem ser
tratadas com recurso à monoterapia. Existem contudo situações para as quais a associação de
antibióticos se encontra indicada: Prevenção da emergência de resistências (exemplo clássico -
tuberculose), infecções polimicrobianas, início de terapêutica antibiótica empírica em doentes
neutropénicos e sempre que se pretenda, ou a diminuição da toxicidade, ou a obtenção de efeito
sinérgico (ex. endocardite enterocócica). Importa contudo ponderar entre os benefícios
pretendidos, e as desvantagens decorrentes da associação de antibióticos (antagonismo, custo
elevado, toxicidade), e só depois decidir pela sua utilização.
Não obstante as múltiplas descrições na literatura médica dando conta de casos de
antagonismo "in vitro" entre várias associações de antibióticos, "in vivo" os casos de antagonismo
têm sido bem mais difíceis de demonstrar, salientando-se contudo, neste último caso, o exemplo
clássico da associação de penicilina com tetraciclina no tratamento da meningite pneumocócica.


ESCOLHA DA VIA DE ADMINISTRAÇÃO

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Uma vez decidida a necessidade de utilização de um ou mais antibióticos, impõe-se
proceder à escolha adequada da sua via de administração. O tratamento de infecções bacterianas
sistémicas de gravidade moderada, em doente ambulatório, pode ser feito recorrendo um
antibiótico por via oral, caso esteja disponível, já que nem todos são eficazes quando
administrados por esta via (ex. aminoglicosídeos, vancomicina). A administração parentérica de
antibióticos deverá ficar reservada ao tratamento de infecções sistémicas graves ou
potencialmente letais, infecções em doentes incapazes de cumprir com a medicação instituída, ou
sempre que haja indisponibilidade de antibióticos com absorção por via gastrointestinal.
As resistências aos antibióticos e os efeitos secundários decorrentes da sua utilização irão
ser objecto de desenvolvimento em capítulos individualizados, razão pela qual não irão ser
abordadas neste capítulo.

ANTIBIÓTICOS DE USO COMUM

1) Beta-lactâmicos
Inclui as penicilinas, cefalosporinas, inibidores das beta-lactamases, carbapenemos e
monobactâmicos

2) Aminoglicosídeos

3) Tetraciclinas

4) Cloranfenicol

5) Rifamicinas

6) Nitroimidazóis

7) Macrólidos e lincomicinas

8) Glicopéptidos (Vancomicina e teicoplanina)

9) Sulfonamidas e trimetroprim

10) Quinolonas

11) Oxazolidinonas

12) Estreptogaminas

13) Anti-sépticos urinários.


6
Febre Tifóide e Para-Tifóide

Etiologia: septicemia de origem linfática provocada por bacilos Gram negativos pertencentes à
família das enterobacteriáceas, género Salmonela. Reservatório exclusivamente humano. Comuns
entre nós a Salmonela typhi e paratyphi B.

Meios de diagnóstico: método bacteriológico (hemocultura positiva em > 80%, mielocultura e
coprocultura); métodos serológicos (reacção de Widal-Felix- interesse limitado por falsos
positivos e negativos, positiva apenas após 1ª semana de evolução, exigível a presença de
aglutininas O com títulos > 160); notar que a antibioterapia prévia pode alterar todos os
resultados destes exames.

Tratamento:
Vários antibióticos estão disponíveis para o tratamento eficaz da febre tifóide, sendo a
escolha dependente de vários factores:
o idade
o gravidade da doença
o acções secundárias da terapêutica a propor
o avaliação da taxa de resistência a drogas de 1ª linha

- A amoxicilina (isolada ou associada com ácido clavulânico) na dose de 4 a 6 g/dia em 4
tomas no adulto e nas crianças 50mg/kg/dia, pode ser administrado nas grávidas, lactentes, e nas
situações de hepatopatia prévia.
- O cotrimoxazol (smz + tmp) na dose de 1200 + 320mg cada 12h e na dose de
30mg/kg/dia de smz cada 12h (contra indicado nas situações de alergias às sulfamidas, doenças
hematológicas, perturbações hepato-renais); a gravidez é uma contra-indicação relativa.
- Ciprofloxacina na dose de 500 mg cada 12h ou a ofloxacina 200 mg cada 12h, durante 10
dias (particularmente indicadas nos adultos com infecções por microrganismos resistentes).
- Ceftriaxona na dose de 2 g/dia EV durante 5 a 7 dias, nas situações graves, devendo ser a
dose de 50 a 80 mg/Kg/dia na criança; se a gravidade (coma ou alterações do estado de
consciência) o justifica a corticoterapia poderá ser associada.
Em locais onde a prevalência de microrganismos resistentes a antibióticos de 1ª linha seja
previsível (doentes com estadia em zonas como o Sudoeste Asiático, México e Chile) a
cefriaxona e fluoroquinolonas são os antibióticos de 1ª escolha.
O critério de cura é clínico e laboratorial (2 a 3 coproculturas negativas após o fim de
tratamento efectuadas semanalmente).




7
DIARREIAS DE ETIOLOGIA BACTERIANA

Introdução
A patologia Gastrointestinal (GI) de etiologia infecciosa tem um espectro alargado de manifestações
clínicas dependentes do microrganismo infectante, variando de inconsequente a doença letal. A
transmissão na maioria dos casos é fecal-oral. As más condições de higiene, o estado imunitário do
hospedeiro e o patógeno envolvido são factores determinantes neste processo. As condições climáticas
são outro factor a considerar. A Diarreia Infecciosa Aguda é, de acordo com alguns estudos, a segunda
causa de doença mais comum em todo o mundo. Os agentes etiológicos podem ser parasitas, vírus e
bactérias, as quais merecem particular atenção. A diarreia é a manifestação principal da infecção
bacteriana do intestino. A cada ano que passa surgem novos microrganismos capazes de produzir
doença. O número de casos em que se regista resistência aos antimicrobianos tem aumentado de modo
progressivo, tanto nos países desenvolvidos como em vias de desenvolvimento, agravando o
prognóstico, fundamentalmente nos países com poucos recursos económicos.

Transmissão
Via directa: contacto com mãos, lábios ou objectos contaminados.
Via indirecta: alimentos ou água contaminados.
Transmissão por vectores: ex.- moscas.
A transmissão por via directa pode ser drasticamente reduzida com a melhoria das condições de
higiene pessoal e doméstica. De igual modo as outras vias de transmissão beneficiam de modo positivo
com uma rede de esgotos eficiente e o abastecimento de água potável a todas as populações.

Agentes etiológicos mais frequentes

Escherichia coli
Faz parte da flora intestinal, sendo, no entanto, considerada uma das causas mais comuns de diarreia
em todo o mundo. Afecta particularmente os viajantes. Tem vários mecanismos capazes de produzir
doença, havendo grande dificuldade em distinguir as formas patogénicas das comensais. Transmitida
do animal ao homem através da cadeia alimentar, pode originar grandes epidemias sobretudo nos
países com más condições de higiene. Identificada por serotipos e recentemente pelos seus
mecanismos patogénicos, a Escherichia coli enterotoxigénica produz uma ou mais toxinas secretoras
capazes de provocarem diarreia, sem dano histológico. Crianças não imunes e viajantes são os grupos
de maior risco. A Escherichia coli enteropatogénica é uma causa importante de diarreia aguda e
persistente, não produzindo toxinas conhecidas mas colonizando o intestino delgado e originando
lesões características. A Escherichia coli enteroinvasiva é causa de disenteria com invasão das células
epiteliais do cólon de modo semelhante à Shigella spp. A Escherichia coli enterohemorrágica é uma
causa de infecção associada a colite hemorrágica, síndrome hemolítico-urémico e PTT (púrpura
trombocitopénica trombótica). O serotipo 0157:H7 responsável por estas situações é uma das causas
de intoxicação alimentar. Histologicamente a presença de placas inflamatórias com necrose associadas
a trombose capilar é muito sugestivo de colite por Escherichia coli enterohemorrágica O157:H7.

Shigella spp
Atinge as células epiteliais do cólon com posterior invasão dos tecidos, originando diarreia aquosa ou
disenteria. É uma enterobacteriácea que difere da Escherichia coli pela sua incapacidade em produzir
gás na presença da glicose, de fermentar a lactose e não possuir mobilidade. Produz a toxina Shiga
(Shigella dysenteriae), com efeito citotóxico, enterotóxico e neurotóxico. Há 4 serogrupos (A-D) que
correspondem ás espécies: Shigella dysenteriae, flexneri, boydi e sonnei. As formas graves de doença
ocorrem com a Shigella dysenteriae. O homem é o hospedeiro natural deste microrganismo, sendo a
transmissão entre indivíduos possível pela via fecal-oral.

Tratamento (Shigella e E. coli)

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- Hidratação e reposição da volémia;
- Medidas de suporte, como: nutrição adequada e tratamento das convulsões hipoglicémicas com
soluções endovenosas contendo glicose;
- Antibiótico, que diminui a duração e gravidade da doença e reduz o risco de transmissão e a
contaminação do meio ambiente. Os antimicrobianos eficazes no tratamento da Shigelose, são:
-Co-trimoxazol 960mg, oral, 2id (3 dias)
-Ciprofloxacina 500mg, oral, 2id (3 dias)
-Azitromicina 500mg, oral, 1id (3 dias)
Anti-diarreicos contra-indicados, dado o risco de megacolon tóxico.

Campylobacter spp
Responsável por muitos casos de diarreia e de disenteria. A via de transmissão mais frequente é
provavelmente o contacto com animais (cães, cabras, ovelhas, etc.) e produtos alimentares infectados.
Os alimentos mal cozinhados, principalmente o frango, são fonte importante de infecção.
O Campylobacter jejuni é a espécie mais importante na infecção humana. O C. fetus é causa de
diarreia sobretudo em imunodeficientes. Tanto Campylobacter coli, como o Campylobacter
hyointestinalis ou o Campylobacter laridis raramente causam doença. O Campylobacter fennelliae e
o Campylobacter cinaedi podem originar quadros de gastroenterite em homossexuais masculinos. O
período de incubação médio varia de 24 a 72 horas, podendo, no entanto, prolongar-se até aos 10 dias.
Os sintomas de campylobacteriose variam de portador assintomático a diarreia aquosa e disenteria.

Tratamento (Campylobacter spp)
- Hidratação e reposição da volémia;
-Ciprofloxacina 500mg, oral, 2id (3 dias)
-Azithromicina 500mg, oral, 1id (3 dias)
- Eritromicina 500mg, 4id, durante 3 dias.

Yersinia spp
A Yersinia enterocolitica é responsável por um largo espectro de quadros clínicos, variando de
gastroenterite a colite invasiva e ileíte. A Yersinia spp é encontrada nos lagos e em animais (gatos,
vacas, galinhas e cavalos). A transmissão do microrganismo faz-se através de alimentos e animais.
Surtos epidémicos estão relacionados com a ingestão de leite e gelados contaminados. Segundo alguns
autores, os picos de doença são observados no fim do Outono e início do Inverno na Europa. Os
serotipos mais comuns entre nós são: O:3 e O:9.
Invade preferencialmente o epitélio intestinal cobrindo as placas de Peyer, atinge o tecido linfóide,
multiplica-se nos folículos e posteriormente propaga-se à lâmina própria adjacente. Durante a invasão,
o intestino afectado apresenta-se hiperemiado, ulcerado e com infiltrado neutrofílico. A hiperplasia
linfóide origina adenite mesentérica que simula apendicite.

Tratamento (Yersinia spp)
Tal como nas outras diarreias, hidratação associada a antimicrobianos:
- Ciprofloxacina 500mg, oral, 2id (3 dias)
- Cotrimoxazol 960mg, oral, 2id (3 dias)
- Ceftriaxona 2gr, EV, id

Colite Pseudomembranosa
O Clostridium difficile é o agente etiológico responsável por esta patologia. Produz duas toxinas (A e
B) capazes de provocarem doença. A toxina A está associada à colite e a toxina B induz toxicidade
celular, usada em laboratório para diagnóstico.

Epidemiologia e Transmissão

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Quadro clínico variável de diarreia inespecífica a colite pseudomembranosa. O Clostridium existe em
animais domésticos (gatos e cães), recém-nascidos e no meio ambiente. Atinge países desenvolvidos e
em vias de desenvolvimento. Quando há alterações no equilíbrio da flora intestinal em consequência de
terapêuticas antimicrobianas, quimioterapia, cirurgia abdominal ou alterações da motilidade intestinal,
estão criadas as condições para estabelecimento da doença clínica. Quase todos os antibióticos estão
associados a colite pseudomembranosa da responsabilidade do Clostridium difficile, com particular
realce para a Clindamicina, Ampicilina, Amoxicilina e Cefalosporinas.

Tratamento (Colite Pseudomembranosa)
- Reposição de líquidos e correção das alterações hidroelectrolíticas.
- Antibioterapia:
Metronidazol 500mg, oral, 3id (10 dias)
Vancomicina 125mg, oral, 4id (10 dias)


Salmonellas não – typhi
Pertencem à família das enterobacteriáceas, sendo a maioria móvel, com capacidade para produzir gás
e ácido a partir da glicose, manitol e sorbitol. A sua presença é frequente na água dos rios, mares e
esgotos, contaminando alimentos, o que as tornam a primeira causa de intoxicação alimentar, com
grande impacto social e económico a nível mundial. Assim alimentos crús e ovos contaminados são a
principal fonte de infeccão. É nos meses quentes que existe o pico de incidência de infecção por esta
bactéria. A transmissão fecal-oral ocorre de contacto com alimentos, mãos, fezes, moscas e objectos
contaminados. Os principais quadro clínicos resultantes da infeccão por esta bacteria são:
Gastroentrite, bacteriémia, infeccões localizadas e portadores assintómaticos.

Diagnóstico
O diagnóstico definitivo baseia-se na positividade das coproculturas e hemoculturas.

Tratamento das Salmonelas não – typhi
Nas gastroenterites, em indivíduos previamente saudáveis e na ausência de bacteriémia ou infecção
disseminada, o tratamento antimicrobiano está contra-indicado, porque aumenta a incidência e duração
do estado de portador. No entanto, o tratamento justifica-se nas seguintes condições:
- Doenças linfoproliferativas e neoplasias;
- Imunossupressão secundária a transplante ou infecção VIH;
- Anomalias vasculares (ex: próteses valvulares) ou próteses articulares;
- Anemias hemolíticas;
- Crianças e idosos;
- Evidência clínica de sépsis.
O tratamento das diarreias agudas baseia-se no suporte hídrico e nutricional adequados associados a
cobertura antibiótica dirigida quando esta se justifica. Os antibióticos usados no tratamento da
salmonelose são:
- Ampicilina 50-100mg/Kg/dia, oral ou EV, dividida em 4 doses (10 dias).
- Co-trimoxazol 960mg, oral, 2id (10 dias)
- Ciprofloxacina 500mg,oral, 2id ( 7 dias)

A Febre Tifóide é focada em capítulo próprio.



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Brucelose

Etiologia
É uma zoonose provocada por bactérias Gram negativas, pertencentes à família das
Parvobacteriaceae, género Brucella.
São conhecidas 8 espécies, das quais apenas 4 são patogénicas para o homem:

Espécie

B. melitensis*
B. abortus*
B. suis*
B. canis*
B. neotumae
B. ovis
B. pinnipediae
B. cetaceae

*únicas patogénicas para o homem

A Brucella melitensis prevalece no nosso país, onde é endémica nos animais. A via de
contágio pode ser cutâneo-mucosa, digestiva e inalatória.

Diagnóstico
Bacteriológico (hemocultura, mielocultura, adenocultura entre outros); imunológico (reacções de
Rosa bengala, Wright, Imunofluorescência, Teste de Coombs, ELISA).
Comentários a estes métodos:

1. O diagnóstico de certeza é bacteriológico;
2. A percentagem de hemoculturas positivas oscila entre os 15 e os 30%, sendo a
mielocultura importante no diagnóstico, embora seja o método mais invasivo;
3. O desenvolvimento lento (+/- 3 semanas) da Brucella em meios de cultura apropriados
(Castañeda) não permite um diagnóstico bacteriológico rápido;
4. Prova de Rosa bengala – reacção rápida de aglutinação em placa, que despista
essencialmente IgG, e que tem falsos positivos com infecções por Yersinia enterocolitica;
útil na fase aguda e em inquéritos epidemiológicos, apresenta uma correlação estreita
com a reacção de Wright;
5. Reacção de Wright – reacção de aglutinação lenta em tubo que detecta também IgM
sendo por isso positiva mais cedo que Rosa bengala; considerada positiva com títulos >
80; atenção aos falsos negativos devidos ao fenómeno de zona ou a falsos positivos
perante as seguintes situações – infecções a Yersinia enterocolitica e Y.
pseudotuberculosis, Salmonella, Francisella tularensis, BK, doenças do colagénio,
linfomas e sarcoma de Kaposi; constitui de qualquer modo o melhor teste de diagnóstico
serológico da brucelose na fase aguda;
6. Imunofluorescência – detecta todo o tipo de anticorpos (IgM, IgG, IgA) e a sua
positividade é mais tardia (2-3 meses); pode dar falsos positivos (Yersinia, tularemia); é
positiva na brucelose crónica e é dispendiosa;
7. Teste de Coombs – detecta anticorpos aglutinantes e não aglutinantes e é útil na
brucelose crónica e nas recaídas;
Reservatório Habitual

Ovinos e caprinos
Bovinos
Suínos
Cão
Rato
Carneiro
Espécies marinhas
Espécies marinhas

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8. ELISA – os resultados até agora disponíveis fazem prever vir a tratar-se de um exame
com interesse não só para diagnóstico mas também para avaliação prognóstica (detecta
IgG, IgA e IgM).
9. Nested PCR (polymerase chain reaction) é o método mais promissor no futuro, podendo
ser obtidos resultados em 30 minutos.


Terapêutica
O recurso à monoterapia no tratamento da brucelose está contra-indicado devido ao
desenvolvimento de resistência, ao aumento do número de recidivas pós tratamento e falhanços
terapêuticos; é necessária a associação de dois/três antibióticos activos, com boa penetração
intracelular, devendo ser o tratamento prolongado e adaptado à forma de apresentação clínica.

Formas de apresentação clínica:
- Brucelose aguda
- Focalizações
- Neurobrucelose
- Brucelose Crónica

Antibióticos a que se deve recorrer:
 Doxiciclina, Tetraciclinas, Rifampicina, Co-trimoxazol, Estreptomicina, Gentamicina e
Quinolonas.

Terapêuticas de eleição:
 Rifampicina 900 mg/dia + Doxiciclina 100 mg cada 12h
 Estreptomicina 1g/dia IM (15-21 dias) + Doxiciclina ou Tetraciclina 250 mg cada 6h

Alternativas
 Rifampicina + Co-trimoxazol 800 mg de SMZ cada 12h
 Doxiciclina + Gentamicina 3 a 5 mg/Kg/dia IM divididas em 3 administrações 5-7
dias.

- No tratamento de focalizações a opção da associação Doxiciclina/estreptomicina
conduz a melhores resultados, com diminuição do número de recidivas/falhas de terapêuticas,
havendo, no entanto, aumento do risco de toxicidade.
- A terapêutica com a associação quinolona/doxiciclina, nas focalizações (osteo-
articulares e tecidos moles) atinge bons níveis de eficácia, podendo ser um esquema terapêutico
alternativo nas recidivas/toxicidades.
- A terapêutica tripla doxiciclina/aminosídeo/rifampicina (aminosídeo 7/14 dias e
doxiciclina/rifampicina 6 a 8 semanas) é um esquema proposto e eficaz em situações particulares,
com gravidade (focalizações e falhanço terapêutico).

Tempos de tratamento
 Brucelose aguda – 45 dias;
 Formas focalizadas – 3 meses, ou maiores períodos se o controlo imagiológico assim
o determinar;
 Neurobrucelose – 9-12 meses (exigível uma confirmação diagnóstica criteriosa
fundamentada em dados clínicos e laboratoriais).

Particularidades

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 Brucelose na grávida: co-trimoxazol e rifampicina; também possível a utilização de
cefradina + amoxicilina. O tratamento está condicionado pelo tempo de gestação e pelas contra-
indicações específicas de cada fármaco.
 Brucelose na criança: evitar recorrer às tetraciclinas e aos aminosídeos devendo
utilizar-se a rifampicina + co-trimoxazol.


Prevenção
Constituindo a brucelose em grave problema de saúde pública e com forte impacto económico,
julgamos que se deve dar particular atenção à prevenção da mesma.
Atitudes para a prevenção: informação e educação sanitária, pasteurização ou fervura do
leite para consumo e a utilizar na obtenção de derivados, vacinação dos animais, eliminação das
reses infectadas, protecção adequada dos manipuladores, vacinação dos grupos de risco,
cumprimento das normas de notificação obrigatória



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RICKETTSIOSES E FEBRE Q

As rickettsioses são doenças exantemáticas febris provocadas por bactérias do género
Rickettsia (Gram-negativas intracelulares obrigatórias da classe Alpha Proteobacteria). Estes
microrganismos são transmitidos ao Homem através da picada de artrópodes ou por contacto
com produtos contaminados.
Das rickettsioses descritas em Portugal destacam-se a febre escaronodular, o tifo
epidémico e o tifo murino.
A clínica é variável mas habitualmente inclui uma fase prodrómica à qual se segue um
quadro caracterizado por febre, exantema e prostração.
O diagnóstico em indivíduos com epidemiologia sugestiva é essencialmente clínico. A
confirmação laboratorial tem por base a detecção de anticorpos através da reacção de fixação do
complemento, técnicas de imunofluorescência ou de hemaglutinação. Actualmente, as técnicas de
Shell-Vial e de PCR são também utilizadas para este fim.
A febre Q, anteriormente englobada neste grupo, não é hoje em dia considerada como tal,
dado o agente etiológico (C. burnetii) ter sido filogeneticamente classificado num grupo distinto
(bactérias Gram-negativas intracelulares obrigatórias da classe Gamma Proteobacteria).


FEBRE ESCARONODULAR

A febre escaronodular (FEN), também conhecida como febre botonosa, é uma doença de
declaração obrigatória e uma das zoonoses mais frequentes em Portugal.
Apresenta um carácter endémico nos países da orla mediterrânica, com sazonalidade
estival (cerca de 90% dos casos diagnosticados entre Junho e Setembro, coincidindo com a maior
actividade do vector – ciclo reprodutivo).
É provocada pela Rickettsia conorii que afecta principalmente os roedores selvagens,
sendo o atingimento do homem e do cão apenas acidental. A transmissão ao homem dá-se através
da picada de um artrópode, o mais comum a carraça Rhipicephalus sanguineus.
O agente patogénico (R. conorii) invade e prolifera nas células endoteliais dos pequenos
vasos, destruindo-os e dando origem a uma vasculite de carácter sistémico.
O diagnóstico baseia-se fundamentalmente na observação clínica. A tríade característica é
constituída por febre (por vezes associada a mioartralgias), escara de inoculação (tache noire) e
exantema eritemato-papular que surge 2 a 6 dias após a febre, mais exuberante nos membros
inferiores e tipicamente com atingimento palmo-plantar.
Embora classicamente considerada uma rickettsiose benigna, sobretudo quando
comparada com a sua congénere americana Febre das Montanhas Rochosas (Rickettsia
rickettsii), têm sido recentemente descritas formas graves em cerca de 6 a 10% dos casos, com
taxas de mortalidade que chegam a atingir os 2,5%. Entre as complicações mais graves destacam-
se: hemorragias, insuficiência renal aguda, hiponatrémia, hipocalcémia, hipoxémia, meningo-
encefalite e miocardiopatia.
Analiticamente, podem ser encontradas alterações inespecíficas tais como anemia
normocrómica, leucopenia e linfopenia, trombocitopenia, elevação das enzimas hepáticas e
elevação da creatinina.
A reacção Weil-Felix foi uma das primeiras técnicas laboratoriais a ser utilizada para o
diagnóstico das rickettsioses. Actualmente não se recomenda a sua utilização para fins
diagnósticos dada a sua falta de sensibilidade e especificidade. Assim, o diagnóstico serológico
fundamenta-se na realização da reacção de imunofluorescência indirecta – IFA (detecção de
anticorpos no soro), teste este recomendado pela OMS. Este teste apenas permite o diagnóstico
após a fase aguda, visto que a presença de anticorpos só é detectável 2 a 4 semanas após o início

14
dos sintomas. Após este período, os títulos de IgM diminuem e os de IgG permanecem elevados
(títulos superiores a 1:64 são considerados diagnósticos). Outros métodos, tais como a reacção
de imunofluorescência directa (em biopsias de lesões cutâneas), isolamento do microrganismo
pela técnica Shell-Vial e detecção de anticorpos específicos pela técnica ELISA, são também
utilizados em alguns centros.
O tratamento consiste na utilização de antibióticos que conseguem atingir boas
concentrações intracelulares. O fármaco de eleição é a doxiciclina 100 mg 12/12h, durante 7 dias
(via endovenosa nos casos graves). Como alternativa podem ser utilizados o cloranfenicol ou uma
quinolona fluorada. Nas grávidas e nas crianças sugere-se um macrólido (azitromicina ou
claritromicina) ou a associação de eritromicina com rifampicina.

FEBRE Q

A Febre Q é uma zoonose provocada pela Coxiella burnetii, bactéria Gram-negativa
intracelular obrigatória, cuja alta contagiosidade a torna uma possível arma de bioterrorismo
(agente de categoria B).
Uma grande variedade de animais pode ser infectada pela C. burnetii, quer domésticos
(vacas, cabras, ovelhas, cães e gatos), quer selvagens (roedores, primatas, répteis, aves, peixes e
artrópodes). As fezes, urina, leite e especialmente os produtos do parto destes animais
apresentam altas concentrações deste microrganismo, e como tal, alta contagiosidade. Esta
doença surge então mais frequentemente nas populações com risco ocupacional significativo, tais
como os agricultores, criadores de gado, veterinários e funcionários de matadouros. Na maioria
dos casos a infecção ocorre por inalação de poeiras e aerossóis infectados e/ou pela ingestão de
produtos lácteos não pasteurizados. A transmissão por picada de carraça é extremamente rara, se
é que possível.
A apresentação desta doença é extremamente variável, podendo variar de simplesmente
assintomática, a infecção aguda ou infecção crónica. Raramente cursa com exantema.
Na forma aguda apresenta-se habitualmente como síndrome gripal, associado a grau
variável de hepatite e/ou pneumonia. A taxa de mortalidade é baixa (cerca de 1 a 2%), sendo a
miocardite a principal causa de morte.
Nas formas crónicas, a febre Q manifesta-se em 60 a 70% dos casos como uma
endocardite com hemoculturas negativas, com atingimento preferencial da válvula aórtica
previamente lesada. Outras apresentações crónicas possíveis, embora raras, são as infecções
osteo-articulares, vasculites, infecções de próteses vasculares, hepatite granulomatosa e infecções
pulmonares crónicas.
Os sinais e os sintomas associados a esta doença são inespecíficos e, como tal, pouco
úteis no diagnóstico. Pelo contrário, os dados epidemiológicos têm um papel fundamental na
suspeita clínica. O método de referência de diagnóstico laboratorial é a imunofluorescência
indirecta, embora em alguns centros também sejam utilizados a reacção de fixação de
complemento e o EIA.
A C. burnetti apresenta duas variações antigénicas: fase I (virulenta), correspondente a
bactérias obtidas directamente de doentes ou animais infectados; fase II (avirulenta),
correspondente a bactérias obtidas por cultura em embrião de galinha. Durante a transição entre a
fase I e a fase II, ocorrem delecções cromossómicas que resultam em alterações irreversíveis a
nível celular, com consequente perda de virulência.
Assim, paradoxalmente, na infecção aguda detectam-se títulos de anticorpos contra a fase
II (IgG ≥ 1:200 e IgM ≥ 1:50); na doença crónica, detectam-se predominantemente anticorpos
dirigidos contra a fase I (IgG ≥ 1:800).
O tratamento de eleição da infecção aguda é a doxiciclina 100 mg 2id, durante 14 dias.
Em alternativa, pode-se usar a rifampicina ou as quinolonas fluoradas (estas especialmente
indicadas na forma meningo-encefálica).

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Na endocardite por C. burnetti a cirurgia é muitas vezes necessária, complementada com
antibioterapia durante pelo menos 18 meses (doxiciclina 100 mg 2id + hidroxicloroquina 200 mg
3id). O tratamento deve ser mantido até se atingirem títulos de anticorpos dirigidos contra a fase
I inferiores a 1:200. Nas crianças com idade inferior a 8 anos e nas grávidas, a alternativa
terapêutica assenta no uso de macrólidos ou de co-trimoxazol.



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MENINGITE BACTERIANA AGUDA

O diagnóstico desta entidade baseia-se em dois elementos fulcrais:
- Na clínica, onde o inicio agudo de febre e/ou sinais de sépsis, sinais e/ou sintomas meníngeos
e disfunção do SNC devem levantar a suspeita do diagnóstico.
- Nos exames citoquímico e bacteriológico do LCR, onde geralmente se verifica
proteinorraquia aumentada, glicorraquia diminuída, pleocitose com predomínio de neutrófilos e,
eventualmente, pesquisa de antigénios bacterianos específicos e/ou cultura de LCR positiva. As
hemoculturas assumem um papel potencialmente relevante e, com menor especificidade, também a
elevação da proteína C-reactiva sérica e a presença de leucocitose.
Na pesquisa deste diagnóstico devem sempre ser tidas em conta as contra-indicações à
execução de uma punção lombar (presença de edema da papila, suspeita de herniação cerebral ou
lesão ocupante de espaço, protrombinémia inferior a 50%, plaquetas inferiores a 50 G/L, choque
séptico e alterações cutâneas importantes na zona de punção).

Os agentes etiológicos envolvidos dependem de várias circunstâncias, como sejam a idade do
doente, a presença de factores predisponentes, a integridade do sistema imunitário, a região geográfica
e a existência eventual de surtos epidémicos (Meningococo).
Apesar destas variáveis, podemos afirmar que mais de 90% dos casos de meningite bacteriana
aguda são provocados por um destes dois gérmenes: Neisseria meningitidis (Meningococo) e
Streptococcus pneumoniae (Pneumococo). O Haemophilus infuenzae tipo B, outrora agente etiológico
importante, viu a sua incidência diminuir dramaticamente após generalização da vacina anti-HiB.

O tratamento da meningite bacteriana aguda engloba um conjunto de medidas destinadas a
lutar não só contra a infecção, mas também contra o choque, coagulação intravascular disseminada,
desequilíbrios hidroelectrolíticos / gasométricos, hipertermia, convulsões e hipertensão intracraniana /
edema cerebral. A antibioterapia, adiante referida em pormenor, deve obedecer às seguintes normais
gerais:
1 - Deve ser realizada imediatamente após colheita urgente de LCR e sangue para culturas ou,
caso seja necessária a realização de exames imagiológicos antes da punção lombar, após colheita de
hemoculturas. Se houver lesões purpúreas disseminadas ou alteração hiper-aguda do estado de
consciência, deve ser administrado antibiótico imediatamente, mesmo antes de colheitas caso o doente
ainda se encontre em ambulatório.
2 - Devem ser usados antibióticos bactericidas, administrados por via endovenosa e em doses
máximas (doses referidas como “meníngeas”), que se destinam a permitir o ultrapassar da barreira
hemato-encefálica.

O critério de cura é exclusivamente clínico, não se justificando a realização de punção lombar
de controlo nos casos de boa evolução. Na eventualidade de evolução não favorável, deve pensar-se
nas seguintes possibilidades:
1 - Complicações supuradas intracranianas e/ou agravamento do edema cerebral associado (o
que é indicação para realização de TAC-CE urgente).
2 – Resistência do gérmen ao antibiótico (frequente a do Haemophilus à Ampicilina, mais rara
a do pneumococo à Penicilina, muito rara a do Meningococo à Penicilina).
3 – Caso não tenha sido possível isolar um agente, ponderar estar em causa uma bactéria
menos comum (Listeria, Estafilococos, bacilos Gram negativos), principalmente em hospedeiros
imunocomprometidos ou com factores de risco específicos. A repetição da punção nestas duas últimas
eventualidades será a atitude mais prudente, juntamente com alteração empírica do esquema
antibiótico.


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Relativamente aos esquemas antibióticos seguintes, aplicam-se a adultos com função renal
normal (consultar também bibliografia pediátrica). As doses e o significado das siglas são
apresentados posteriormente, em quadro específico.

Tratamento Antibiótico Empírico da Meningite Bacteriana no Adulto “Normal”
10 a 50 anos > 50 anos Alergia a B-lactâmicos
Ceftri. ± Vanco. Ceftri. + Ampi. ± Vanco. Cloranf.


Tempo de tratamento recomendado: 10 dias
Nota – a inclusão opcional de Vanco. em esquemas empíricos depende dos padrões de resistência locais

Tratamento Antibiótico Empírico da Meningite Bacteriana (Casos Particulares)
Neurocirurgia / Shunt / TCE / Nosocomial Imunocomprometido
Vanco. + Ceftaz. Ceftaz. + Ampi. ± Vanco.


Tempo de tratamento recomendado: variável (1ª situação - 14 a 21 dias / 2ª situação - 10 a 21 dias)
Nota – a inclusão opcional de Vanco. em esquemas empíricos depende dos padrões de resistência locais

Tratamento Antibiótico da Meningite por Pneumococo Sensível à Penicilina
1ª Escolha Alternativa Alergia a B-lactâmicos
Pen. G Ceftri. Vanco.


Tempo de tratamento recomendado: 10 a 14 dias

Tratamento Antibiótico da Meningite por Pneumococo Resistente à Penicilina *
Resist. Intermédia Resist. Completa Alergia a B-lactâmicos
Ceftri. Vanco. + Ceftri. ± Rif Vanco. ± Rif.
Merop.

Tempo de tratamento recomendado: 10 a 14 dias
* Baseado sempre em antibiograma (eventual multi-resistência)

Tratamento Antibiótico da Meningite por Meningococo
1ª Escolha Alternativa Alergia a B-lactâmicos
Pen. G Ceftri. Cloranf.
Ampi.


Tempo de tratamento recomendado: 7 dias

Tratamento Antibiótico da Meningite por Haemophilus influenzae
1ª Escolha Alternativa Alergia a B-lactâmicos
Ampic. Ceftri. Cloranf.




Tempo de tratamento recomendado: 7 a 10 dias

Tratamento Antibiótico da Meningite por Listeria monocytogenes
1ª Escolha Alternativa
Ampi. + Genta. Co-trimox. + Genta.
Pen. G + Genta.


Tempo de tratamento recomendado: 21 dias

Tratamento Antibiótico da Meningite por Streptococcus agalactiae *

1ª Escolha Alternativa Alergia a B-lactâmicos
Pen. G ± Genta. Ceftri. ± Genta. Vanco. ± Genta.


Tempo de tratamento recomendado: 14 a 21 dias

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* O aminoglicosídeo pode ser outro que não a Gentamicina

Tratamento Antibiótico da Meningite por Enterococcus spp
1ª Escolha Res. Ampicilina Res. Ampi. e Vanco.
Ampi. + Genta. Vanco. + Genta Linez. + Genta.


Tempo de tratamento recomendado: 21 dias

Tratamento Antibiótico da Meningite por Bacilos Gram Negativos *
1ª Escolha Alternativa Alergia a B-lactâmicos
Ceftri. + Genta. Meropenem + Genta. Co-trimox. + Genta.
Aztreon.


Tempo de tratamento recomendado: 21 dias
* Basear em antibiograma; se suspeita de Pseudomonas, a cefalosporina a usar será a Ceftazidima
* O aminoglicosídeo pode ser outro que não a Gentamicina

Tratamento Antibiótico da Meningite por Staphylococcus spp *
1ª Escolha Alergia a B-lactâmicos
(meticilino-sensível) (meticilino-resistente)
Fluclox. Vanco. Vanco.


Tempo de tratamento recomendado: 14 dias
* Se suspeita de Estafilococos coagulase negativos, usar Vancomicina + Rifampicina como 1ª linha


Antibiótico (Sigla) Dose / Tomas Recomendadas
Ampicilina (Ampi.) 2g de 4/4h
Aztreonam (Aztreon.) 2g de 6/6h
Ceftazidima (Ceftaz.) 2g de 8/8h
Ceftriaxona (Ceftri.) 2g de 12/12h
Cloranfenicol (Cloranf.) 1g de 6/6h
Co-trimoxazol (Co-trimox.) 10mg/kg id (TMP) de 12/12h
Flucloxacilina (Fluclox.) 2g de 4/4h
Gentamicina (Genta.) Dose inicial de 2mg/kg  1,7mg/kg 8/8h
Linezolide (Linez.) 600mg de 12/12h
Meropenem (Merop.) 2g de 8/8h
Penicilina G (Pen. G) 4mU de 4/4h
Rifampicina (Rif.) 600mg 1id (pode ser per os)
Vancomicina (Vanco.) 1g de 12/12h (ajustar conforme níveis séricos)

No que concerne à terapêutica adjuvante da meningite bacteriana aguda, uma nota especial para
a corticoterapia. Apesar do seu uso generalizado ser ainda controverso, a evidência tem vindo a acumular-
se no sentido de demonstrar o seu impacto positivo – ainda que, em adultos, os benefícios sejam mais
marcados na meningite pneumocócica. Assim, deve considerar-se o uso de corticoterapia adjuvante sempre
que houver: suspeita de doença pneumocócica, défice de consciência marcado (Glasgow < 11) e/ou de
rápida progressão e sinais imagiológicos de edema cerebral.
O fármaco utilizado é a Dexametasona e a dose recomendada em adultos é de 10mg de 6/6h
durante 4 dias, devendo ser parado (sem “desmame”) ao fim desse período. A administração deve ser feita
idealmente antes da primeira toma antibiótica. Pode ser feita durante essa primeira toma, mas nunca após
– a lógica subjacente ao seu uso é a de minimizar os efeitos deletérios resultantes da lise e libertação de
antigénios das bactérias entretanto mortas.

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Outros aspectos relevantes, alvo de medidas adjuvantes, são os seguintes:
- Hipertermia  antipiréticos e arrefecimento periférico;
- Convulsões  Diazepam / Clonazepam EV (em SOS) ou profilaxia com Fenitoína;
- Hipertensão intracraniana  controlo da TA sistémica, elevação da cabeceira a 30º, oxigenoterapia
(procurando pCO
2
de ± 30mmHg), administração de Manitol e eventual shunt ventricular, se
hidrocefalia;
- Choque  soros, Dopamina, Noradrenalina, etc;
- C.I.D.  plasma fresco;
- Suporte geral  cateter venoso central para administração de fluidos, medicamentos e medição da
PVC, algaliação, sonda naso-gástrica, vigilância dos parâmetros vitais, electrólitos e gases arteriais (se
necessário, internamento em U.C.I.).

Finalmente, uma referência à necessidade de prevenção destas infecções.
Idealmente deveria ser efectuada a prevenção primária através da vacinação. Actualmente
fazem parte do calendário vacinal as vacinas contra o Meningococo tipo C e contra o H. influenzae
tipo B, devendo ser administradas da forma aí recomendada. Existe igualmente uma vacina
quadrivalente contra os serótipos A, C, Y e W135 do Meningococo, recomendada em viajantes para
áreas endémicas. As vacinas anti-pneumocócicas, recomendadas apenas em determinadas situações,
não conferem protecção absoluta mas parecem diminuir significativamente a incidência de doença
invasiva.

Na impossibilidade da prevenção primária, resta-nos a oportunidade de prevenir o
aparecimento de casos secundários, conforme se expõe seguidamente:

Quimioprofilaxia Secundária - Haemophilus influenzae:
- Recomendada para todos os contactos domiciliários, desde que se verifique uma destas condições:
exista criança < 4 anos com vacinação HiB não completa; exista criança < 12 meses de idade com
vacinação HiB em atraso; exista criança imunocomprometida (estado vacinal é irrelevante).
- É também recomendada em infantários / creches, desde que haja 2 ou mais casos num período de
60 dias.
- O próprio caso-índice deve fazer profilaxia, excepto se tratado com Ceftriaxona ou Cefotaxima –
os outros fármacos não eliminam eficazmente o gérmen da orofaringe.

 Preconiza-se o uso de Rifampicina:
- Adultos: 600 mg PO id – 4 dias
- Crianças ≥ 1 mês: 20 mg/kg PO id (até 600 mg) – 4 dias
- Crianças < 1 mês: 10 mg/kg PO id – 4 dias

Quimioprofilaxia Secundária - Neisseria meningitidis:
- A profilaxia é recomendada para todos os que partilhem a mesma casa, e para os que, nos últimos
7 dias antes dos sintomas, tenham tido: 1) contactos sexuais; 2) contacto em instituições com zonas
comuns para alimentação e/ou dormida (lar, infantário, caserna, prisão, colégio interno, etc); 3)
contacto próximo com secreções (entubação do doente, respiração boca-a-boca, partilha de escova de
dentes ou talheres, beijos profundos, etc).

 Preconiza-se o uso de Rifampicina:
- Adultos: 600 mg PO 12/12h – 2 dias
- Crianças ≥ 1 mês: 10 mg/kg PO 12/12h (até 600 mg) – 2 dias
- Crianças < 1 mês: 5 mg/kg PO 12/12h – 2 dias

 Alternativamente:
- Ceftriaxona: 125/250 mg IM, uma administração única, (se < ou ≥ 15 anos) –
ideal na grávida

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- Ciprofloxacina: 500 mg PO, uma administração única, (≥ 18 anos).



ABCESSO CEREBRAL

A etiologia do abcesso cerebral depende de múltiplos factores (imunidade do hospedeiro,
intervenção neurocirúrgica prévia, idade do doente, patologia subjacente, localização do abcesso),
embora seja frequente o isolamento de uma flora mista composta por cocos Gram positivos aeróbios
(Streptococcus) e anaeróbios (Peptostreptococcus) e bacilos Gram negativos aeróbios (Proteus,
Pseudomonas) e anaeróbios (Bacteroides). Raramente, pode ser provocado por Nocardia, Listeria,
Staphylococcus, ser de origem parasitária (toxoplasmose, hidatidose, amebíase) ou fúngica
(Aspergillus, Candida).

O diagnóstico e seguimento, outrora complexos, foram bastante facilitados após a introdução
da TAC e da RMN do crânio.

O tratamento pode ser exclusivamente médico, quando diagnosticado numa fase inicial ou,
frequentemente, médico e cirúrgico (punção aspirativa ou mesmo excisão completa do abcesso).
Apenas a intervenção cirúrgica permite efectuar o diagnóstico etiológico definitivo e respectivos
antibiogramas.
Empiricamente, utiliza-se uma associação de antibióticos no tratamento desta infecção, sendo o
esquema empírico actualmente mais utilizado formado por uma Cefalosporina de 3ª geração
(Ceftriaxona ou Cefotaxima) e Metronidazol. Utilizam-se as doses meníngeas já referidas e, no caso
do Metronidazol, a dose para adulto é de 500mg EV de 6/6h ou 1g EV de 12/12h. Se o agente
etiológico suspeito for a Pseudomonas, a cefalosporina usada deverá ser a Ceftazidima. Caso haja
suspeita de Staphylococcus (trauma, neurocirurgia), a utilização de Flucloxacilina ou Vancomicina é
opção. Em doentes alérgicos aos B-lactâmicos, o esquema empírico deverá ser composto por
Vancomicina + Gentamicina + Metronidazol.

O tempo de tratamento endovenoso poderá variar entre 4 a 8 semanas, conforme tenha
havido ou não drenagem cirúrgica da lesão. Se for possível excisar completamente a lesão, 15 dias de
tratamento médico pós-cirurgia poderão ser suficientes. Estes tempos estão, no entanto, sujeitos a
variações, dependendo da evolução clínica e imagiológica.

Como fármacos adjuvantes recorremos frequentemente à Dexametasona, para diminuir o
edema peri-lesional, e ao Manitol, para reduzir a pressão intracraniana.



MENINGITE TUBERCULOSA

Esta entidade pode ocorrer pela disseminação hematogénea do M. tuberculosis ou pela ruptura
de pequenos tuberculomas subependimários para o espaço subaracnoideu.


O diagnóstico desta particular infecção reveste-se de sérias dificuldades.
A clínica é bastante inespecífica. O espectro pode ir de uma febrícula com cefaleias
progressivamente agravadas, até alterações do comportamento, presença de graves sinais neurológicos
focais e coma profundo.

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O diagnóstico etiológico definitivo é, ainda actualmente, bastante complexo. A pesquisa
directa do agente no LCR é quase sempre negativa e, apesar da cultura ter melhores resultados,
demora demasiado tempo para ser verdadeiramente útil. A pesquisa do agente por PCR é promissora
mas, tal como a pesquisa de antigénios e anticorpos contra o bacilo de Koch, são necessários mais
estudos para se provar a sua utilidade. O doseamento da ADA (adenosinadesaminase) no LCR de
doentes com “meningites assépticas” permite efectuar um diagnóstico presuntivo desta infecção,
apesar do cut-off ideal ainda não ter sido encontrado – consoante os estudos, variando de 6 a 19 U/L.
No entanto existem falsos positivos (neurobrucelose, ocasionalmente meningites bacterianas e
fúngicas, toxoplasmose cerebral, linfoma cerebral) e falsos negativos (principalmente em crianças).
Imagiologicamente, a presença de realce meníngeo a nível basilar é o achado mais sugestivo
da doença.

O tratamento desta forma de tuberculose não difere grandemente do utilizado nas outras
formas. Apenas a urgência no seu início, instituído face à suspeita clínica e não apenas após
confirmação laboratorial, e a sua duração, adiante referida, os diferencia.

Os fármacos com melhor penetração a nível do SNC são a Isoniazida, a Pirazinamida e a
Etionamida. A Rifampicina tem menor penetração que os anteriores e o Etambutol e Estreptomicina
apenas penetram meninges inflamadas. Assim, o esquema baseia-se nos 3 fármacos habituais
(Isoniazida, Rifampicina e Pirazinamida) e num quarto fármaco, o Etambutol ou a Estreptomicina – o
uso de quarto fármaco para tratamento da tuberculose, em qualquer das suas formas, é recomendado
quanto a taxa de resistência primária à Isoniazida de um país é superior a 4% (caso de Portugal).
Sempre que possível deve preferir-se a via oral (eventualmente via sonda naso-gástrica), sendo
a parentérica apenas utilizada quando exista estase gástrica.
Os fármacos devem ser todos administrados conjuntamente, em toma única diária, excepto
naqueles cuja posologia assim não o permite.
Não esquecer a necessidade de prescrever a Piridoxina sempre que se utilizar a Isoniazida,
para prevenir a neurotoxicidade associada a este fármaco.


Antibacilar (Dose/Kg) Dose Habitual Dose Máxima Via
Isoniazida (10 a 15 mg/Kg/dia) 300 mg/dia 600 mg/dia PO/IV/IM
Rifampicina (10 a 20 mg/Kg/dia) 600 mg/dia 900 mg/dia PO/IV
Pirazinamida (15 a 30 mg/Kg/dia) 1,5 g/dia 2 g/dia PO
Etambutol (15 a 20 mg/Kg/dia) 1200 mg/dia 1600 mg/dia PO
Estreptomicina (15 mg/Kg/dia) 1 g/dia 1 g/dia IV/IM
Etionamida (15 a 20 mg/Kg/dia) 750 mg/dia 1 g/dia PO
Cicloserina (5 mg/Kg 12/12h) 250 mg 12/12h 500 mg 12/12h PO

A duração do tratamento deverá ser no mínimo 9 meses, eventualmente com prolongamento
até 12 meses. Nesse sentido, a evolução clínica e laboratorial (exame citoquímico do LCR) são
factores determinantes.
A intolerância ou resistência aos fármacos obriga-nos, por vezes, a utilizar associações menos
eficazes, o que tem por consequência o prolongar dos tempos de tratamento (de 18 a 24 meses quando
não há possibilidade de utilizar Isoniazida e Rifampicina). Nestas situações pode ser benéfico o uso de
fármacos alternativos, como as quinolonas (Ciprofloxacina 750mg PO 12/12h, por exemplo) ou outros
aminoglicosídeos (Amicacina 15 mg/kg/dia IM/IV, 12/12h, por exemplo).
A constatação que a SIDA e a tuberculose, que nesta co-infecção assume formas muitas vezes
disseminadas, são duas epidemias que cursam em paralelo, colocou-nos o problema da terapêutica
antituberculosa nestes doentes. Pese o referido, as regras a seguir são genericamente as mesmas,

22
apenas se justificando esquemas alternativos caso existam resistências ou toxicidades comprovadas
aos antibacilares correntes.

Na forma meníngea da tuberculose a corticoterapia é frequentemente associada aos
tuberculostáticos, especialmente nas formas graves (coma, sinais neurológicos focais, edema cerebral,
hidrocefalia, bloqueio medular). No adulto é aconselhada a introdução de Prednisolona 20 a 40mg/dia
(ou outro corticóide em dose equivalente) durante 2 a 4 semanas, com redução progressiva durante
período similar.

Sempre que se constate imagiologicamente o desenvolvimento de hidrocefalia, o tratamento
neurocirúrgico (implantação de "shunt" para derivação do LCR) não deve ser adiado. A presença de
tuberculomas cerebrais, pelo contrário, raramente implica cirurgia, sendo suficiente o tratamento
médico.


23
TUBERCULOSE NA INFECÇÃO VIH/SIDA

Num país de elevada prevalência de tuberculose (TB), como ainda é o nosso, o rastreio
atempado e tratamento da mesma, associada ou não à infecção pelo VIH, devem constituir
preocupação de relevo na prática clínica diária. Neste capítulo, referir-nos-emos exclusivamente à TB
no contexto da infecção pelo VIH.

A história epidemiológica da TB sofreu alterações importantes em todo o mundo nas últimas
décadas, em grande parte relacionadas com a pandemia da infecção pelo VIH:
- A TB constitui, em muitas zonas do globo – África, Ásia, América Latina, Europa de leste e
alguns países do oeste europeu, incluindo Portugal – a doença oportunista mais frequentemente
definidora de SIDA. Entre nós, tendo em conta todos os casos notificados até final de 2006, este
valor ronda os 44%;
- A epidemiologia de ambas as situações é sobreponível, com maior incidência em países
subdesenvolvidos e em determinados grupos sociais – utilizadores de drogas por via endovenosa,
reclusos e pessoas com carências económicas;
- A TB acelera a progressão da infecção pelo VIH;
- Esta relação é bilateral, já que a infecção pelo VIH igualmente acelera a progressão da TB.
Efectivamente, a importância da imunidade celular no controlo da tuberculose explica algumas
das particularidades desta infecção nos indivíduos VIH+:
- Elevada progressão de infecção para doença activa e reactivação frequente de focos
latentes;
- Muito maior probabilidade de reinfecção relativamente à população geral;
- Maior percentagem de formas de apresentação atípicas;


Em termos mais práticos, após contacto com o BK, 1 em cada 10 indivíduos imunocompetentes
virá a desenvolver TB durante toda a sua vida e 1 em cada 10 indivíduos co-infectados pelo VIH e
BK virá a sofrer de TB por ano. De tal modo estas doenças andam de “mão dada”, que a presença de
TB é indicação para rastreio da infecção pelo VIH.
Apesar de tudo o referido anteriormente, a TB é perfeitamente curável se tratada correcta e
atempadamente.

Quimioprofilaxia Primária
Há indicação para a sua realização em doentes VIH+ após contacto próximo com doente
bacilífero, na tentativa de “anular” eventual inóculo que possa ter sido inalado, independentemente da
sua reacção à prova tuberculínica e/ou tratamentos prévios.
O esquema utilizado passa pela toma de Isoniazida, nas doses preconizadas para
imunocompetentes, durante 9 meses.

Quimioprofilaxia Secundária
A quimioprofilaxia secundária, ou tratamento da TB latente, está indicada sempre que haja
suspeita desta situação: lesões residuais de TB sem tratamento prévio, viragem tuberculínica (aumento
≥ 6 mm) ou prova tuberculínica positiva (induração > 5 mm, nestes doentes) – estas últimas de
valorização algo complicada no nosso país, devido à vacinação generalizada da população com o BCG
e devido aos registos deficientes / inexactos de resultados prévios. Logicamente, antes de iniciar um
destes esquemas deve-se sempre excluir TB activa tendo em conta dados clínicos, imagiológicos e
microbiológicos.
Apesar de não haver acordo generalizado nas várias guidelines existentes, os esquemas mais
consensuais parecem ser a Isoniazida (9 meses) e a Rifampicina + Pirazinamida (2 meses); esquemas
com menor força de evidência incluem a Rifampicina, com ou sem Isoniazida, também durante 2
meses.

24
Tal como nos imunocompetentes, à toma de Isoniazida deve ser associada a de Piridoxina,
para evitar a neuropatia periférica induzida pela primeira.
De todo o modo, refira-se que os resultados dos estudos sobre benefícios a longo prazo desta
estratégia nos infectados pelo VIH são ainda relativamente controversos.

Tuberculose Activa
O tratamento da TB no contexto de infecção pelo VIH, se bem que genericamente idêntico ao
da restante população, assume particularidades resultantes, essencialmente, de alguns factores
distintos:
1 – Farmacocinética alterada dos antibacilares:
- Possível má-absorção dos fármacos por alterações da mucosa da parede intestinal e presença
de síndromas diarreicas;
- Interacções medicamentosas muito importantes entre alguns fármacos anti-retrovíricos e as
Rifamicinas (Rifampicina, Rifabutina, Rifapentina);
2 – Maior frequência de estirpes de BK portadoras de resistência aos antibacilares, incluindo multi-
resistência (resistência, pelo menos, à Rifampicina e Isoniazida);
3 – Maior incidência de efeitos adversos dos antibacilares e sobreposição de toxicidade entre estes
e os anti-retrovíricos (hepatotoxicidade, exantemas, neuropatia periférica, …);
4 – Maior taxa de abandonos da terapêutica e/ou menor adesão a esta;
5 – Maior incidência de reacções paradoxais no decurso do tratamento.

O esquema terapêutico padrão da TB prevê a utilização de Isoniazida, Rifampicina,
Pirazinamida e Etambutol nos primeiros 2 meses, seguidos de Isoniazida e Rifampicina até
cumprimento do tempo necessário ao tratamento da forma de TB em causa (pulmonar, óssea,
meníngea, etc). A utilização de Etambutol nos 2 primeiros meses pretende aliviar eventual ineficácia
do esquema triplo caso haja resistência à Isoniazida (a resistência primária nos últimos anos, entre nós,
tem ocorrido em cerca de 5% dos casos).
No caso da tuberculose pulmonar sem complicações, o esquema clássico de 2 + 4 meses é
aparentemente aplicável aos VIH+ com segurança, parecendo não terem fundamento as preocupações
iniciais de maior taxa de recidivas relativamente a esquemas de 2 + 7 meses. Nas restantes formas de
TB os tempos terapêuticos são sobreponíveis aos preconizados em imunocompetentes.
As doses dos fármacos, com as excepções respeitantes à utilização conjunta com alguns anti-
retrovíricos, são idênticas às normalmente utilizadas.

A avaliação clínica e o controlo bacteriológico da infecção são cruciais e, caso a resposta
clínica não seja a esperada, algumas questões deverão ser levantadas:
a) Há correcta adesão ao tratamento?
b) É provável a má-absorção dos antibacilares?
c) Existirão interacções medicamentosas e, logo, menor eficácia dos antibacilares?
d) Estaremos em presença de estirpes com resistências aos antibacilares?

A toma vigiada dos antibacilares, prática infelizmente pouco habitual no nosso país, é
altamente desejável nestes doentes, particularmente quando as condições sociais e/ou comportamentais
do doente não ofereçam garantias de uma correcta adesão ao tratamento. Relembra-se aqui que a má
ou não adesão ao tratamento é a primeira causa de falência terapêutica na TB.

As interacções medicamentosas entre as Rifamicinas e os anti-retrovíricos, nomeadamente
inibidores da protease e inibidores não nucleósidos da transcriptase reversa, explicadas mais
detalhadamente noutro capítulo, levam à tendência actual de adiamento da terapêutica anti-retrovírica,
se possível, pelo menos até que se completem os 2 primeiros meses de antibacilares. Isto evita a
sobreposição de efeitos secundários, diminui as reacções paradoxais / recuperação imune e maximiza
a adesão à terapêutica, pois são menos os comprimidos a tomar.

25
A propósito, refira-se que, em estudos mais recentes, o Efavirenz demonstrou poder ser usado
com Rifampicina sem qualquer adaptação nas doses de ambos.

A inclusão de Rifampicina, idealmente, ou de Rifabutina, no esquema terapêutico é
mandatória, já que os esquemas sem Rifamicinas são comprovadamente menos eficazes. Assim, a não
utilização destes fármacos fica reservada para os doentes com grave toxicidade associada ou na
infecção por estirpe resistente às mesmas. Nestes casos, os esquemas alternativos devem incluir a
Estreptomicina (Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol, Estreptomicina) e, eventualmente, outro fármaco
adjuvante (por exemplo, uma quinolona fluorada). Independentemente da forma de TB em causa,
nestas situações o tratamento deve ser sempre mais prolongado – tal como nos imunocompetentes.

Neste grupo de doentes, as chamadas reacções paradoxais são mais frequentes que na
população em geral – variando de cerca de 10% em doentes imunocompetentes até 36% em doentes
imunocomprometidos. Estas reacções são exacerbações temporárias dos sintomas, sinais clínicos ou
manifestações radiológicas, em doentes com boa resposta inicial à terapêutica antibacilar (por
exemplo, ressurgir da febre, agravamento de derrames, aumento de adenopatias, etc).
Ocorrem sobretudo em doentes que iniciaram terapêutica anti-retrovírica concomitantemente,
havendo aqui sobreposição com a reconhecida síndroma de recuperação imune dos doentes infectados
pelo VIH, embora também possam ocorrer apenas com a toma dos antibacilares. Esta situação traduz
uma melhoria da função imune e, consequentemente, da capacidade de resposta inflamatória à doença.
O quadro pode ser discreto, devendo ser medicado sintomaticamente com AINE’s, mas pode
assumir gravidade considerável (alargamento de gânglios mediastínicos com compromisso respiratório
compressivo, padrão miliar na radiografia torácica com insuficiência respiratória grave, etc)
necessitando nestes casos e após exclusão de outra patologia, de corticoterapia adjuvante (no adulto,
20 a 40 mg de Prednisolona ou outro corticóide em dose equivalente, durante 2 a 4 semanas e
posterior diminuição progressiva durante intervalo de tempo similar).

Finalmente, gostaríamos de referir a absoluta necessidade de encaminhar os doentes
portadores de TB resistente aos antibacilares, infectados ou não pelo VIH, particularmente se multi-
resistentes, para centros especializados nesse tipo de casos. De acordo com as recomendações da
OMS, deverão ser pessoas experientes e interessadas na matéria a seleccionar e orientar toda a
terapêutica antibacilar, evitando erros graves com implicações tanto na vida do doente como, em
última análise, na saúde pública.

26


Quadro

Problema(s) Atitudes a Tomar
Sobreposição de efeitos
colaterais de antibacilares e
anti-retrovíricos
- Diferir terapêutica anti-retrovírica pelo tempo mínimo
necessário para identificar e manipular efeitos colaterais
dos antibacilares (1 a 2 meses, idealmente 2 meses)
Interacção entre Rifamicinas e
anti-retrovíricos
- Comunicação frequente entre técnicos de saúde dos
centros de infecção pelo VIH e de Tuberculose

- Utilizar Rifabutina com adaptação de doses

- Utilizar Rifampicina com Efavirenz
Reacções paradoxais após
início de anti-retrovíricos
- Diferir terapêutica anti-retrovírica para depois da anti-
tuberculosa se CD4+ relativamente elevados (> 200/µL)
- Naqueles com CD4+ > 100 µL e < 200/µL, diferir anti-
retrovíricos até melhoria substancial da TB (1 a 2 meses)
- Prevenir o doente e o técnico de saúde no sentido de
estarem atentos aos quadros de reacções paradoxais
- Agendar seguimento clínico precoce após início de anti-
retrovíricos para detecção de reacções paradoxais e/ou
efeitos secundários significativos




27
LEPTOSPIROSE

Introdução

A leptospirose é uma das zoonoses de maior expressão mundial, também frequente em Portugal.
Caracteriza-se por um marcado polimorfismo das formas de apresentação clínica, podendo assumir
aspectos que variam entre uma “síndrome pseudo-gripal” de evolução benigna, até situações mais
graves e potencialmente letais, como a síndrome de Weil. Mundialmente existem duas zonas
endémicas: a primeira engloba as Caraíbas e América Latina e a segunda inclui a maioria dos países e
ilhas dos Oceanos Índico e Pacífico. Na Europa a doença é essencialmente reportada aos países
Mediterrânicos e da Europa de Leste.
Desde 1986 é considerada uma doença de declaração obrigatória no nosso País.

Etiologia

Esta doença infecciosa é causada por espiroquetas (bactérias Gram-negativas) do género Leptospira
e a sua classificação taxonómica sofreu uma revisão substancial.
No sistema de classificação tradicional baseado em serovars o género Leptospira contem duas
espécies: L. interrogans (218 serovars) – que inclui os organismos patogénicos e L. biflexa (60
serovars) – que representa os organismos saprófitas. Em cada espécie os serovars estão organizados
em serogrupos baseados em semelhanças antigénicas: a L. interrogans contem 23 serogrupos e a L.
biflexa contem 28 serogrupos. A Leptospira interrogans permanece a causa mais frequente de
leptospirose humana em todo o mundo.
Os estudos baseados na hibridização do DNA vieram reformular a classificação, taxonomia que no
entanto não é ainda usada rotineiramente na prática clínica.
A designação do serovar e do serogrupo são importantes epidemiologicamente porque existe uma
forte associação entre certos serovars com reservatórios animais bem como diferenças na
distribuição geográfica das espécies (ex: Leptospira interrogans serovar icterohaemorrhagiae).
Um único serovar pode ser responsável por múltiplas manifestações clínicas e por outro lado uma
determinada síndrome pode ser da responsabilidade de vários serovars. As formas ictéricas e mais
graves são habitualmente causadas pela L. icterohaemorrhagiae; as formas anictéricas e benignas são
provocadas frequentemente pela L. canicola, L. ballum, L. grippotyphosa, L. pomona, L. sejroe e
outras.

Epidemiologia

Na natureza, os reservatórios habituais das leptospiras são fundamentalmente os roedores
(especialmente os ratos), mas muitos outros animais (selvagens ou domésticos) podem ser
infectados. As leptospiras estabelecem uma relação simbiótica com o seu hospedeiro persistindo
nos túbulos renais durante anos; uma vez excretados pela urina, estes microrganismos podem
permanecer viáveis durante dias ou meses no solo e na água, sendo esta última considerada um
importante veículo de transmissão.
O homem infecta-se acidentalmente através da mordedura de roedores, após contacto directo da pele
lesada ou das membranas mucosas com urina, sangue ou tecidos de animais infectados ou após
exposição a colecções de água conspurcadas.
Certos grupos profissionais têm particular risco de adquirir esta infecção como é o caso dos
veterinários, agricultores, trabalhadores de matadouros, minas, esgotos e da indústria pesqueira,
trabalhadores de laboratório e militares. No entanto actividades recreativas e de lazer como a caça, a
pesca, a canoagem e banhos em águas estagnadas podem constituir factor de risco para a aquisição
desta infecção.

28
Parece haver uma distribuição sazonal, ocorrendo a maioria dos casos no Verão e Outono.

Clínica

A leptospirose assume um curso clínico variável, podendo manifestar-se como uma doença sub-
clínica, como uma infecção sistémica auto-limitada ou como uma doença potencialmente fatal
caracterizada por falência multiorgânica.
Embora esta zoonose tenha sido classicamente descrita como uma doença bifásica, menos de 50%
dos casos exibem esta evolução; após um período de incubação de 4 a 15 dias (em média 10 dias),
surgem de forma habitualmente abrupta, os primeiros sintomas: febre alta, mialgias (atingindo
particularmente os músculos da coxa e da região lombar e associadas a hiperestesia cutânea),
cefaleias (geralmente frontais), tosse seca, dor abdominal, prostração e mal-estar geral. Por volta do
3º-4º dia surge a sufusão conjuntival, dado do exame objectivo muito característico; são sinais menos
comuns o eritema cutâneo (lesões maculares, maculopapulares ou urticariformes), a hepatomegalia, a
esplenomegalia e as linfadenopatias. Nesta primeira fase, com a duração aproximada de 4-7 dias e
denominada de “fase leptospirémica”, o microrganismo pode ser isolado no sangue e no LCR.
Segue-se um curto período de apirexia (3-4 dias) durante o qual se verifica uma franca melhoria
clínica. A segunda fase da doença (com a duração de 4-30 dias, e por vezes mais), também
denominada “imune”, “tóxica” ou “leptospirúrica”, inicia-se com nova elevação térmica, acentuação
do quadro miálgico, cefaleias intensas, exantema cutâneo, rigidez da nuca; eventualmente, pode
ocorrer icterícia, diátese hemorrágica, insuficiência renal (esta última a requerer por vezes terapêutica
dialítica) e colapso cardio-vascular, que caracteriza a síndrome de Weil. Esta fase é caracterizada
pelo aparecimento de anticorpos circulantes e pelo desaparecimento das leptospiras no sangue e
LCR, podendo estas ser isoladas na urina.
O período de convalescença é lento e marcado por uma profunda astenia.
Apesar de uma evolução habitualmente benigna e autolimitada (em cerca de 90% dos casos), a
leptospirose pode evoluir para um desfecho letal nas formas graves da síndrome de Weil. As causas
mais frequentes de morte são a falência renal e/ou hepática, o colapso cardio-vascular, as
complicações hemorrágicas (sobretudo hemorragias digestivas) e pulmonares (síndrome de
dificuldade respiratória do adulto), naturalmente agravadas com a idade.

Diagnóstico

Apesar dos dados clínicos e epidemiológicos serem fundamentais para o diagnóstico desta
zoonose, a sua confirmação é sempre laboratorial.

Cultura (sangue, LCR, urina) – necessita de meios apropriados, é difícil, requer mais de 16 semanas e
a sua sensibilidade é baixa.
Serologia – o teste de aglutinação microscópica (MAT) é o teste standard de referência, no qual o
soro do doente reage com uma suspensão de antigénios vivos de serovars de leptospira; tem uma
sensibilidade e especificidade elevadas, 92 e 95% respectivamente. A leptospirose é confirmada
serologicamente quando se verifica uma elevação quatro vezes ou mais do título de anticorpos entre
a fase aguda e a fase de convalescença. Testes alternativos incluem a hemaglutinação indirecta (IHA)
e ELISA.
Exame directo – consiste na observação de um esfregaço em microscopia de fundo escuro; é pouco
sensível e específico.
PCR (Polymerase Chain Reaction) – técnica molecular que detecta o DNA da leptospira no soro,
urina, humor aquoso e LCR; é mais sensível que a cultura ou a serologia, sendo útil durante os
primeiros 7-10 dias de doença.


29


As análises laboratoriais de rotina não são específicas, no entanto podem orientar o diagnóstico:
- leucócitos- habitualmente <10G/L (com “desvio esquerdo” em 2/3 dos doentes)
- trombocitopenia
- elevação das transaminases (habitualmente <200U/L)
- elevação da CK (ocorre em 50% dos casos)
- alteração da análise sumária de urina – proteinúria, piúria, hematúria microscópica, cilindros
granulosos
- disfunção hepática e insuficiência renal na S. Weil.

Tratamento

Mantém-se actual o debate quanto à melhor estratégia terapêutica desta zoonose, uma vez que a
doença tem uma história natural variável e a sua patofisiologia é insuficientemente conhecida. Neste
contexto, permanece a controvérsia quanto à eficácia dos esquemas terapêuticos disponíveis. No
entanto, quando iniciada precocemente, a antibioterapia permite encurtar o tempo de pirexia, impedir
o desenvolvimento das formas graves e prevenir (ou pelo menos encurtar) o período de leptospirúria.
Consoante a gravidade dos casos podem utilizar-se antibióticos por via endovenosa ou por via oral,
sendo o tempo de antibioterapia preconizado de 7 dias.
Historicamente, os antibióticos mais recomendados incluem a penicilina G aquosa (1.5 milhões de
unidades e.v. 6/6H), ampicilina (1g e.v. 6/6H) e a doxiciclina (100 mg per os ou e.v. 12/12H).
Ensaios clínicos recentes compararam a eficácia das cefalosporinas – ceftriaxona (1g e.v. id) e
cefotaxime (1g e.v. 6/6H) – no tratamento da leptospirose grave. Em ambos os estudos a duração da
febre, a duração da disfunção de órgão e a taxa de mortalidade foram semelhantes, quando
comparados com a penicilina; também importante é o facto de o espectro de acção destes fármacos
ser mais vasto (o que permite o tratamento de outras infecções como sépsis a Gram-negativos e
rickettsioses), além da sua boa penetração no LCR.
Outro avanço recente no tratamento da leptospirose é a utilização de macrólidos. O seu interesse
advém da comodidade de administração, menor número de contra-indicações do que a doxiciclina e
menor número de efeitos secundários, além da sua comprovada eficácia “in vitro” e “in vivo”. A
azitromicina é uma boa opção nos casos moderados.
As fluorquinolonas apresentam-se como fármacos potencialmente promissores, embora não existam
estudos clínicos suficientes para a sua recomendação: a comodidade de administração, o amplo
espectro de acção e o perfil de efeitos secundários, torna estes agentes candidatos para a terapêutica
empírica.
Considerações especiais:
- os casos que evoluem com insuficiência renal grave poderão exigir o recurso à hemodiálise ou à
hemofiltração;
- a corticoterapia tem-se revelado eficaz na trombocitopenia acentuada;
- a forma pulmonar hemorrágica é uma entidade recentemente reconhecida cuja abordagem
terapêutica não está claramente definida; alguns estudos apresentam bons resultados com a utilização
de desmopressina, enquanto outros sugerem a inalação de óxido nítrico ou “pulsos” de corticóides;
- nos casos de icterícia grave e prolongada é sugerido o recurso à plasmaferese.

Prevenção

Dada a extensa dispersão do agente e a grande variedade de hospedeiros possíveis, a profilaxia desta
zoonose não é tarefa fácil e assenta na melhoria das condições sanitárias da população e dos seus
animais domésticos, nas campanhas de desratização, na utilização de vestuário protector pelos

30
indivíduos mais expostos (botas de borracha e luvas) e na tentativa de imunização dos animais e do
Homem. O desenvolvimento de uma vacina humana constitui a abordagem ideal mas reveste-se de
dificuldades uma vez que a resposta imunológica na leptospirose não está ainda adequadamente
clarificada. Existem vacinas animais mas a constante modificação das espécies e serovars, impede a
protecção total e não evita a leptospirúria animal com a consequente contaminação do meio
ambiente.
A quimioprofilaxia com doxiciclina 200mg uma vez por semana, tem indicação em circunstâncias
especiais (por exemplo militares) e quando a exposição é por curto prazo de tempo.




31
INFECÇÕES URINÁRIAS
Introdução
As infecções urinárias englobam várias entidades clínicas com um denominador comum - a
presença de microrganismos em número elevado, em qualquer parte do aparelho urinário.
Na prática clínica valoriza-se a presença de colónias em nº superior a 10
5
, na urina do jacto
médio, conhecida como bacteriúria significativa, traduzindo de um modo geral, infecção.
Sintomas de disúria, urgência e frequência não acompanhadas de bacteriúria significativa, têm
sido designados por síndroma uretral. Hoje reconhece-se que uma parte destas são representadas por
infecções associadas a contagens >10 000 colónias de um único agente, e que é preciso valorizar,
especialmente no sexo masculino.
As infecções agudas do aparelho urinário são geralmente subdivididas em duas categorias:
- Infecções urinárias baixas: uretrite e cistite
- Infecções urinárias altas: pielonefrites
A cistite e a pielonefrite são das infecções que mais vezes levam a mulher a procurar o médico.
Embora clinicamente seja impossível estabelecer o diagnóstico diferencial entre a infecção
confinada à bexiga da que atinge o rim, não deixa de ter interesse, na orientação do diagnóstico e da
terapêutica inicial, a habitual destrinça entre a síndroma de cistite, definida pela presença de sintomas
urinários baixos e a de pielonefrite em que aqueles se fazem acompanhar de febre e dor lombar.
Epidemiologicamente as Infecções urinárias subdividem-se em nosocomiais e adquiridas na
comunidade. Parte das infecções adquiridas no ambulatório ocorrem na mulher jovem, e, embora
associadas a grande morbilidade, carecem de gravidade. Já no respeitante às adquiridas no Hospital,
tem que se atender à debilidade do doente, face à doença que motivou o internamento e as resistências
bacterianas inerentes às bactérias colonizadoras associadas ao factor cateterização. O risco de infecção
é 3-5%, por dia de cateterização e a sua complicação mais significativa, a bacteriémia por bacilos
Gram negativos, ocorre em pelo menos em 1% daquelas.

Etiologia- A E. coli uropatogénica é o agente causal em 70-95% das infecções urinárias adquiridas na
comunidade e 50% das nosocomiais. Em casos de infecção associada a fenómenos obstrutivos
(nomeadamente litíase renal e dos canais excretores), no idoso, no imunodeprimido e nas adquiridas
em meio Hospitalar é de esperar encontrar com relativa frequência outros Gram negativos (Proteus,
Klebsiella, Pseudomonas etc.) e Estafilococos.

Diagnóstico- Nas cistites agudas esporádicas da mulher jovem, não grávida, sem alterações
estruturais conhecidas do seu aparelho excretor, o diagnóstico deve ser presuntivo (baseado na clínica)
e o tratamento empírico. Na presença da associação dos sintomas: disúria e aumento da frequência
das micções, a probabilidade de infecção urinária é superior a 90%. No entanto deve ser sempre
questionado a presença de corrimento vaginal/uretral, de forma a ponderar no diagnóstico diferencial
as DSTs e a necessidade de observação ginecológica.
O teste rápido para pesquisa de leucocitúria e o exame directo da urina e do seu sedimento, é
um bom guia (ao separar infecções por Gram negativos das por Gram positivos) na escolha do
antibiótico a prescrever empiricamente, em infecções de maior gravidade, ou quando os sintomas são
limitados e difíceis de valorizar.
A prévia colheita de urocultura e hemoculturas com antibiograma são essenciais na abordagem
das Infecções complicadas, especialmente nas que não respondem ao tratamento e para avaliação de
resistências.
Está indicado despistar alterações estruturais potencialmente corrigíveis, nos casos de infecção
de repetição do homem não idoso, recaídas e pielonefrites com bacteriémia da mulher.

Tratamento
Cistite não complicada na mulher:
Co-trimoxazol -160/800 mg de 12-12 h durante 3 dias.
Nitrofurantoina -100 mg de 6-6 h durante 3 a 7 dias.

32
Amoxicilina + Ácido clavulânico -500+125 mg de 8-8 h durante 3 a 7 dias.
Actualmente preconiza-se que o tratamento com Quinolonas : Norfloxacina – 400 mg ou a
Ciprofloxacina - 250 mg de 12-12 h durante 3 a 7 dias, não deva ser prescrito empiricamente.
Das mulheres afectadas, 20 a 30% poderão desenvolver infecções recorrentes, não
relacionadas com alterações estruturais, sendo a sua abordagem efectuada com auto-tratamentos e
profilaxia com antibióticos em baixa dosagem.
Na grávida a cistite aguda e a bacteriúria assintomática devem ser tratadas durante 7 dias com
Amoxicilina (± Ácido clavulânico), cefalosporina ou nitrofurantoína, havendo necessidade de efectuar
uroculturas de controlo pós-terapêutica e, mensalmente, até ao parto.

Pielonefrites:
Na presença de clínica sugestiva, o tratamento deve ser iniciado o mais rapidamente possível,
após colheitas para os exames bacteriológicos, optando por antibióticos orais ou ev, bem como por
regime de internamento ou de ambulatório, em função do grau aparente de gravidade.
De um modo geral, a pielonefrite na mulher jovem, previamente saudável, não grávida, sem
sinais de sépsis e com razoáveis condições sócio-económicas, considera-se não complicada e o seu
tratamento poderá ser efectuado em regime domiciliário. Nos restantes grupos de doentes, deve ser
ponderado o internamento.

Tratamento da pielonefrite aguda não complicada da mulher
Fluroquinolonas - 7 dias.
Ciprofloxacina - 500 mg, oral, de 12-12 h ou 200 a 400mg EV de 12-12h.
Levofloxacina - 250 mg , oral, de 24-24h.
Cefalosporinas- 14 dias.
Cefixime - 400 mg cada 12 a 24-24h oral
Ceftriaxona - 1g IM ou EV de 24-24h.
Amoxicilina + Ácido clavulânico - 500+125 mg, oral, de 8-8 h durante 14dias.
Co-trimoxazol -160/800 mg de 12-12 h, oral, durante 14 dias.

Tratamento da pielonefrite aguda no doente hospitalizado
Fluroquinolonas: Ciprofloxacina - 200 a 400mg EV de 12-12h. ou Levofloxacina -500 mg EV/24h.
Cefalosporinas: Ceftriaxona - 2g EV cada 24h ou Ceftazidima – 1g de 8-8h EV.
Ertapenem – 1g EV cada 24h.
Aminoglicosídeos: Gentamicina, Netimicina, Tobramicina - 4,5 a 7 mg/kg em dose única ou repartida
de 8-8 h IM ou EV lento.
Piperacilina+ tazobactam - 4.5mg EV cada 8h.

O tratamento é iniciado empiricamente, geralmente por via EV, passando logo que possível à
via oral, tendo em consideração os factores de risco inerentes ao doente e padrões de resistência
conhecidos na Instituição ou área geográfica. Na presença de obstrução do aparelho urinário, impõe-se
a sua correcção cirúrgica urgente.
Em circunstâncias excepcionais, em que os focos infecciosos não possam ser removidos, deve-
se estabelecer um período de supressão antibiótica em doses baixas, no sentido de prevenir a
morbilidade de infecções recorrentes.
Na grávida a hospitalização está indicada e geralmente dá-se preferência à administração
endovenosa de ampicilina+aminoglicosídeo ou de uma cefalosporina de 3ª geração.
Uma vez disponíveis os resultados dos ex. culturais, deve-se substituir o primeiro esquema
antibiótico por outro de espectro mais estreito, de acordo com o TSA, e que mantenha uma boa relação
custo-eficácia.

Particularidades do diagnóstico e tratamento das infecções urinárias no Homem

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A bacteriúria assintomática, frequente no homem com mais de 65 anos não tem indicação
para tratamento, por não reduzir significativamente os episódios sintomáticos e a mortalidade,
aumentando porém, o risco de efeitos adversos e de colonização por bactérias com resistências
aos antibióticos.
Dada a dificuldade em excluir a prostatite no homem com sintomas de infecção urinária, o
tratamento “standard” deverá ser efectuado durante 14 dias com uma Quinolona, pela sua boa
penetração nos fluidos prostáticos.

Infecção urinária em algaliados de longa duração
Todos os algaliados de longa duração são bacteriúricos por um ou mais microrganismos.
O cateter é um foco indutor de piúria, pelo que o aspecto da urina com piúria não deve ser
motivo para a requisição de uroculturas e os testes de despiste de leucocitúria não têm qualquer
interesse neste contexto.
A urocultura apenas está indicada em caso de suspeita de sépsis, na investigação de
sindroma febril e ou alterações do estado geral do doente.
A profilaxia antibiótica, de um modo geral, não está recomendada para evitar episódios
sintomáticos. Poderá ser considerada nos doentes em que o número e gravidade das infecções
tenham grande impacto na qualidade de vida do doente.
Os antibióticos a prescrever devem ser iniciados em função da gravidade da apresentação
clínica e comorbilidades. O tratamento dos casos menos complicados inicia-se com uma
Quinolona ou Amoxicilina + Ac. clavulâmico (após colheita de urocultura e mudança de cateter)
e deve manter-se durante sete dias, se a evolução for favorável.



34
INFECÇÕES EM TOXICODEPENDENTES

As infecções virusais serão abordadas em outro capítulo.
As infecções em utilizadores de drogas ilícitas constituem muitas vezes um desafio para os clínicos
por uma multiplicidade de razões:
- Aspectos psicossociais complexos (má aderência ao seguimento médico e à terapêutica);
- Antibioterapia prévia frequente;
- Multiplicidade de gérmens envolvidos;
- Febre e sinais inflamatórios frequentemente ausentes.

Infecções mais frequentes

1 – Pele e tecidos moles

Infecções muito frequentes nesta população, sobretudo as colecções abcedadas e celulites. Os locais
afectados relacionam-se com os acessos venosos utilizados pelos consumidores (mais os membros
superiores).
A flora encontrada nestas infecções é na maioria dos casos uma flora mista – S. aureus (incluindo S.
aureus meticilino-resistente adquirido na comunidade) e anaeróbios provenientes da boca (estes
últimos devido ao hábito que têm os toxicómanos de passar a agulha na boca para a “lubrificar” antes
de se injectarem. Outros microorganismos potencialmente envolvidos são os Streptococcus spp.,
Pseudomonas aeruginosa e outros Gram negativos (E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus e
Serratia).

Testes diagnósticos específicos:
Coloração por Gram, cultura e sensibilidade de material colhido do local infectado.

Terapêutica:
Estas situações podem evoluir para infecções necrosantes difusas e, assim, a drenagem cirúrgica
atempada (quando indicada) e antibioterapia precoce são essenciais. O regime de tratamento (em
ambulatório ou internamento) e a via de administração dos fármacos depende da gravidade da
situação.
Clindamicina 450-600mg de 6/6horas;
Cefazolina 1g EV de 8/8horas + Metronidazol 500mg de 8/8 horas;
Piperacilina-Tazobactam 3,375 g de 6/6 horas ou 4,5 g de 8/8 horas;
Vancomicina 15 mg/Kg de 12/12h + Metronidazol 500mg de 8/8 horas;
Teicoplanina 6 mg/Kg de 12/12h (primeiras 3 tomas) seguido de 6 mg/Kg id +Metronidazol 500mg
de 8/8 horas;
Linezolide 600 mg 12/12h + Metronidazol 500mg de 8/8 horas.



2 – Osteoarticulares:

Podem resultar de disseminação hematogénia (endocardite, p.ex.) ou de focos de contiguidade (pele
e/ou tecidos moles).
Esqueleto axial é o mais atingido.
As manifestações clínicas são variáveis e podem ou não incluir queixas constitucionais e sinais e
sintomas locais dependentes do local atingido (dor, tumefacção, incapacidade funcional, défices
motores).
As infecções piogénicas predominam (> 90% dos casos):
- S. aureus;

35
- Estreptococos do grupo A e G;
- Bacilos Gram – negativo;
- Polimicrobianas.
As infecções não piogénicas do esqueleto incluem a tuberculose e as infecções por Candida spp.

Testes diagnósticos específicos:
Necessárias punção aspirativa e/ou biopsia para exame directo e cultural.

Terapêutica (empírica, até isolamento do gérmen):
Devem utilizar-se AB endovenosos durante 4-6 semanas e limpeza cirúrgica se necessário.
Flucloxacilina (2 g EV 6/6 horas) + Ciprofloxacina (750 mg oral 12/12 h)
Na infecção por Candida spp, deverá utilizar-se a Anfotericina B, os derivados azóis ou as
equinocandinas (caspofungina).
Para as osteomielites, infecções graves e possíveis infecções por Staphylococcus aureus meticilino-
resistentes associar Vancomicina ou Teicoplanina nas doses acima descritas.

3 - Endocardite Infecciosa

Causa mais comum de bacteriémias nos toxicodependentes.
Os S. aureus (incluindo Staph. aureus meticilino-resistente adquirido na comunidade) e os
Estreptococos dos grupos A, B, G são os microorganismos mais frequentemente envolvidos e, no
conjunto, representam > 75% dos casos.
O S. epidermidis aparece com menos frequência; Enterococos e gérmens Gram-negativo são pouco
frequentes. Os fungos, sobretudo Candida não albicans representam cerca de 5 % dos casos.
Nos últimos anos tem-se assistido a um aumento das infecções polimicrobianas.
A válvula tricúspide é a mais atingida, excepto nas mulheres, em que predomina o atingimento da
mitral (> incidência de prolapso).
Manifestações clínicas variáveis: febre, sintomas constitucionais, infiltrados pulmonares frequentes na
endocardite do coração direito (embolização séptica); febre nem sempre presente (apenas 35% dos
doentes com endocardite da tricúspide apresentam sopro).
Sinais clássicos são raros (nódulos de Osler, lesões de Janeway).

Testes diagnósticos específicos:
Hemoculturas positivas em 80-100% dos casos.
Ecocardiograma sugestivo em cerca de 90% dos casos.

Terapêutica:
Empírica:
Penicilina G 3.000.000 U EV de 4/4 horas (4 semanas)
OU
Ampicilina 3 g EV de 6/6 horas + Gentamicina 1mg/Kg de 8/8 horas (2 semanas)
OU
Vancomicina 15 mg/Kg EV de 12/12 horas (< 2 g cada 24 horas) + Gentamicina 1mg/Kg de 8/8
horas.

Enterococo:
Ampicilina 3 g EV de 6/6 horas + Gentamicina 1mg/Kg de 8/8 horas (4 semanas)
OU
Vancomicina 15mg/Kg de 12/12h, EV se alergia à Penicilina.

Estafilococo:

36
Flucloxacilina 3 g EV de 6/6 horas (4-6 semanas) + Gentamicina 1 mg/Kg de 8/8horas durante 3-5
dias (discutível a associação do aminosídeo)
OU
Vancomicina 15 mg/Kg de 12/12 horas (<2 g cada 24 horas), EV (se se tratar de um Estafilococo
meticilino-resistente) (4 a 6 semanas) + Gentamicina 1mg/Kg de 8/8 horas (3 dias) + (ou em
alternativa à Gentamicina) Rifampicina 300 mg EV ou PO de 12/12 horas.

Estreptococo viridans:
Penicilina G 3.000.000 U EV de 4/4 horas (4 semanas) + Gentamicina 1mg/Kg de 8/8 horas (4
semanas).

As indicações cirúrgicas são semelhantes aos não toxicodependentes.

4 - Infecções pulmonares

São extremamente frequentes em toxicodependentes.
Podem ocorrer:
- Pneumonia bacteriana (a mais frequente);
- Embolização séptica a partir de focos distantes (endocardite direita, p.ex.);
- Derrame pleural/empiema;
- Abcesso pulmonar;
- Infecções pulmonares oportunistas associadas ao VIH.
Gérmens mais frequentemente envolvidos:
- S. pneumoniae;
- Anaeróbios da boca;
- S. aureus;
- P. aeruginosa.

Testes diagnósticos específicos:
Radiografia do tórax;
Antigénios urinários para Legionella e Streptococcus pneumoniae;
Cultura de aspirados traqueobrônquicos/expectoração/líquido pleural;
Hemoculturas;
Broncofibroscopia com lavado broncoalveolar na suspeita de pneumocistose;
Intradermorreacção com tuberculina.

Terapêutica:

Pneumonia (da comunidade):
a)Tratamento em ambulatório:
Macrólido p.o. (ex.: Azitromicina ou Claritromicina 500mg id);
Fluoroquinolona respiratória p.o. (ex.: Levofloxacina 750 mg id);
b)Tratamento em regime hospitalar:
|-lactâmico (Cefoxitina 1g EV de 8/8 horas OU Ceftriaxone 1g EV de 12/12 horas) + Macrólido e.v.
(nas doses acima preconizadas) OU
Fluoroquinolona respiratória (Levofloxacina 750 mg iv id).
Flucloxacilina 2 g EV de 6/6 horas ou Cotrimoxazol 960 mg de 12/12 horas se S. aureus
Meticilino-sensível.
Na pneumonia por S. aureus Meticilino-resistente usar Vancomicina, Teicoplanina ou Linezolide
nas doses já referidas.

37
Na suspeita de Pseudomonas usar |-lactâmico anti-pseudomonas e antipneumocócico
(Piperacilina-Tazobactam 4,5g i.v. de 8/8h, Cefepime 1 a 2g de 12/12 horas OU Carbapenemos -
Imipenem 500 mg de 6/6 ou 8/8h ou Meropenem 1g de 8/8horas) + Quinolona antipseudomonas
(Ciprofloxacina ou Levofloxacina) OU
|-lactâmico anti-pseudomonas e antipneumocócico (Piperacilina-Tazobactam 4,5g i.v. de 8/8h
OU Cefepime 1 a 2g de 12/12 horas OU Carbapenemos) + Aminoglicosídeo (Amicacina 15
mg/Kg cada 24 h) + Azitromicina 500 mg id OU
|-lactâmico anti-pseudomonas e antipneumocócico (Piperacilina-Tazobactam 4,5g i.v. de 8/8h
OU Cefepime 1 a 2g de 12/12 horas OU Carbapenemos) + Quinolona antipseudomonas
(Ciprofloxacina ou Levofloxacina) + + Aminoglicosídeo (Amicacina 15 mg/Kg cada 24 h).

Abcesso pulmonar ou Pneumonia necrosante:
Clindamicina 600-900 mg de 6/6 horas + Netilmicina 6,5mg/Kg cada 24 h OU Imipenem 500mg de
6/6horas

Empiema pleural:
Terapêutica idêntica à do abcesso pulmonar, associada a drenagem e/ou descorticação pleural.



38
INFECÇÕES VÍRICAS

A terapêutica específica das infecções víricas é geralmente insatisfatória e o tratamento é
fundamentalmente sintomático. Contudo, há já algumas patologias para as quais existe tratamento
etiológico mais ou menos eficaz, sendo importante o seu conhecimento. Devemos no entanto
alertar que esta área da medicina é objecto de investigação intensa, sujeito portanto a
modificações muito rápidas, donde a necessidade duma actualização constante.

HEPATITES VÍRICAS

Introdução

A hepatite viral permanece um grave problema de saúde pública à escala mundial.
São conhecidos 8 agentes distintos (A,B, C, D, E, G,TT E SEN).
Os vírus A e E partilham as mesmas vias de transmissão - formas agudas.
Os vírus B, D e C podem evoluir para a cronicidade – riscos de cirrose e carcinoma hepático
(CHC).
Para os vírus A, B (D) existe vacinação eficaz.
Principais medidas de prevenção: educação, imunização, terapêutica

Segundo a OMS - estratégia de actuação

1-Prevenção primária
-Detecção da hepatite vírica
-Controlar doença hepática crónica
-Avaliar exequibilidade de medidas de prevenção
-Adequar medidas ao tipo de transmissão
-Estabelecer meios de vigilância e investigação

2-Prevenção secundária
-Terapêutica - evitar o desenvolvimento de cirrose/CHC
-Prevenir transmissão a outros

Custos/Ano - 10 países EU (VHC,VHB,VIH) - 1,89 biliões (VHC-40%).

Alguns dados importantes a reter sobre a Hepatite B:
Existem 350 milhões de portadores crónicos, 75% Asiáticos
520.000 mortes anuais. Risco anual de cirrose - 12 %
A cirrose tem risco anual de falência hepática - 5.6% e CHC - 2.4%
O CHC é o 6º cancro mais comum sendo o seu risco 200 X superior na HVB.

A prevalência mundial do VHC cifra-se em 3%
Responsável por:
• 20% das hepatites agudas
• 70% das hepatites crónicas
• 40% dos casos de cirrose
• 60% dos hepatomas
• 30% dos transplantes hepáticos



39

Diagnóstico de Hepatite viral

Clínico - icterícia, colúria, fezes claras, astenia, anorexia.
Laboratorial - Provas hepáticas (TGO e TGP são as mais importantes, apresentando
elevações 10-100 X o valor normal)
- Marcadores Serológicos: abordagem simplificada do doente com hepatite
aguda

Marcadores serológicos
AgHbs HAV IgM HBc IgM Anti-HVC Interpretação
+ - + - Hepatite B aguda
+ - - - Hepatite B crónica
+ + - - Hepatite A aguda +B crónica
+ + + - Hepatite A e B agudas
- + - - Hepatite A aguda
- + + - Hepatite A e B agudas (AgHbs
abaixo do limiar de detecção)
- - + - Hepatite B aguda (AgHbs abaixo
do limiar de detecção
- - - + Hepatite C
Adaptado de “Harrison”-1994

Terapêutica

Em todas as formas clínicas será fundamental evitar novas agressões hepáticas (evitar
álcool e fármacos hepatotóxicos).
O repouso (não necessariamente absoluto) será recomendado nas fases agudas ou de
agudização.
A alimentação deve ser equilibrada sem necessidade de restrições dietéticas a não ser as
auto-impostas.
Hepatite Aguda – a terapêutica regra geral será sintomática, excepto nas formas graves
da HVB em que se deverá optar por nucleosideos e na HVC pela associação do Peginterferão e
Ribavirina (durante 6 a 12 meses).

Hepatite Crónica
Considera-se Hepatite crónica (HC) a inflamação e necrose hepáticas de qualquer
etiologia, com duração superior a 6 meses.
Clinicamente, embora possa haver períodos assintomáticos, a maioria dos doentes
apresentam fadiga moderada a severa, com elevação das transaminases. Nas formas mais
avançadas da doença poderá ser acompanhada de sinais de insuficiência hepática crónica e
icterícia.

HEPATITE CRÓNICA B (HCB)

A evolução para a cronicidade depende fundamentalmente da idade e do estado
imunológico do indivíduo. A infecção perinatal evolui para a cronicidade em cerca de 90% dos
casos. No adulto jovem saudável apenas 1-2% dos casos evoluem para formas crónicas.

40
A lesão histológica tem importância prognóstica: a sobrevida aos 5 anos na “Hepatite
Crónica Persistente” é de 97%, na “Hepatite Crónica Activa” é de 86% e na “Hepatite Crónica
Activa com Cirrose” é de 55%.
Com os avanços da investigação e nomeadamente da aplicação da Biologia Molecular à
Medicina, a história natural da hepatite B sofreu modificações consideráveis, sendo hoje matéria
de amplo debate.
Um aspecto muito importante, para além da histologia, é o grau de replicação viral,
sabendo-se hoje que virémias moderadas e persistentes, por si só, cursam com risco elevado de
hepatocarcinoma (CHC), como acontece com indivíduos que sofreram aquisição da infecção
precocemente.




















Na hepatite crónica B consideram-se duas fases distintas:
Fase replicativa, caracterizada por: presença (ou não) do AgHbe, DNA do VHB, AgHBc
intra-hepatocitário, alta infecciosidade e lesão hepática importante- (respectiva/ Hepatite b Ag e
positiva / ou negativa).
Fase não replicativa, caracterizada por: ausência dos AgHbe, DNA do VHB (pode se
detectável em títulos mínimos), e do AgHBc intrahepatocitário; presença no soro do AcHBe;
infecciosidade limitada e lesão hepática mínima.
Podemos considerar diversos tipos de portadores:
Portadores adultos do AgHbs: tipo mais comum na Europa Ocidental e EUA; transmissão
dominante por via parentérica, sexual e horizontal (intra-familiar); tipica/ têm AgHbe negativo e
antiHbe positivo aquando do diagnóstico.
Hepatite neonatal: Sudoeste asiático e Pacífico Sul, representa cerca de 50% dos casos de
hepatite; os doentes têm imunotolerância ao vírus durante o período neonatal e na infância. A
seroconversão Hbe ocorre tardiamente na vida adulta. Em criança têm altos níveis de DNA com
transaminases normais, apresentando na vida adulta, hepatite crónica activa com transaminases
elevadas e AgHbe positivo.
Infecção VHB na África Subsariana, Alasca e Mediterrâneo: transmitida horizontalmente
pessoa a pessoa durante a infância; transmissão perinatal rara; muitas crianças têm transaminases
elevadas e a seroconversão Hbe acontece em geral na adolescência.
Hepatite crónica B com AgHbe negativo: estes doentes apresentam mutações do core e
précore e representam um grupo emergente de doentes com HCB com doença hepática activa.

41
São AgHbe negativos e têm antiHbe positivo, têm enzimas hepáticos elevados, doença hepática
crónica e níveis relativamente baixos de DNA. São relativamente resistentes ao tratamento com
interferão e nucleoside(ti)os. A prevalência destas mutações varia de 20 a 90 % nos doentes da
área Mediterrânica, 10-38% da Ásia e Pacífico Sul e cerca de 10% dos doentes dos EUA.
Tal como aconteceu com hepatite C, a genotipagem do VHB deverá vir a desempenhar
um papel importante a curto prazo, quer em relação às mutações do précore (mais comuns no
genotipo D do que no A), a resposta ao tratamento (melhor no A e B) e maior risco de evolução
para cirrose (no genótipo C e D) e para CHC (no genótipo C).

Terapêutica – Objectivos Gerais

As terapias correntes são inadequadas para a erradicação viral.
Estão aprovados actualmente para o tratamento da HCB 2 grupos principais de fármacos:
imunomodeladores e análogos nucleoside(ti)os, o que perfaz seis fármacos: o interferão alfa 2a e
2b, e o peginterferão alfa, a lamivudina, o adefovir, a telvibudina, o entecavir e o tenofovir.
Existem objectivos terapêuticos a curto e longo prazo. Os 1ºs incluem atingir resposta virologica
(com negativação do DNA-VHB por “Polimerase Chain Reaction”- PCR), seroconversão do
AgHbe, e normalização da função hepática. (Sabe-se que a persistência mm de baixos níveis de
virémia condicionará insucesso terapêutico e risco aumentado de resistências no futuro).
Os 2ºs referem-se ao aumento da sobrevida, à prevenção da cirrose e complicações da doença
avançada, como o CHC, objectivos possíveis desde que a terapêutica tenha resultado em resposta
virológica sustentada. Assim, estão definidos modelos de resposta quanto ao Tipo e Momento da
sua obtenção:



D De ef fi in ni iç çã ão o d de e r re es sp po os st ta a n na a t te er ra ap pê êu ut ti ic ca a d da a H HB B c cr ró ón ni ic ca a
T Ti ip po o d de e r re es sp po os st ta a
• • B Bi io oq qu uí ím mi ic ca a ( (R RB B) ): : < < d da a A AL LT T p pa ar ra a v va al lo or r n no or rm ma al l
• • V Vi ir ro ol ló óg gi ic ca a ( (R RV V) ): : < < d do o D DN NA A- -V VH HB B ( (< <1 1 l lo og g à às s 1 12 2 s se em ma an na as s o ou u N NE EG G) ) e e p pe er rd da a d do o A Ag gH HB Be e
• • H Hi is st to ol ló óg gi ic ca a ( (R RH H) ): : < < 2 2 n no o í ín nd di ic ce e d de e a ac ct ti iv vi id da ad de e i in nf fl la am ma at tó ór ri ia a ( (H HA AI I) )
• • R RV V p pa ar rc ci ia al l- - D DN NA A: : > > 2 20 00 0U UI I/ /m ml l à à 2 24 4ª ª s se em ma an na a d de e t te er ra ap pi ia a c co om m n nu uc cl le eo os si id do o ( (o ou u 4 48 8ª ª s se em ma an na a c co om m a ad de ef fo ov vi ir r) )
• • R Re es sp po os st ta a C Co om mp pl le et ta a ( (R RC C) ): : R Re es sp po os st ta a c co om mb bi in na ad da a ( (R RB B, , R RV V, , e e p pe er rd da a d do o A Ag gH Hb bs s) )

M Mo om me en nt to o e em m q qu ue e s su ur rg ge e r re es sp po os st ta a
• • “ “O On n t th he er ra ap py y” ” - - d du ur ra an nt te e a a t te er ra ap pi ia a
• • R Re es sp po os st ta a m ma an nt ti id da a - -p pe er rs si is st te e d du ur ra an nt te e a a t te er ra ap pi ia a
• • “ “O Of ff f T Th he er ra ap py y - - a ap pó ós s d de es sc co on nt ti in nu ua ar r t te er ra ap pi ia a
• • R Re es sp po os st ta a S Su us st te en nt ta ad da a ( (R RS S- -6 6) ) - - 6 6 M M a ap pó ós s d de es sc co on nt ti in nu ua aç çã ão o
• • R Re ec ci id di iv va a - - v va ar ri ia a c co om m o o m mo om me en nt to o e em m q qu ue e s su ur rg ge e - - ( (e ex x. . “ “b br re ea ak kt th hr ro ou ug gh h” ”- - d du ur ra an nt te e o o t tr ra at ta am me en nt to o) ). .






42



AASLD “Guidelines” 2007- que doentes seleccionar para terapêutica?
• Recomendações semelhantes para a hepatite B Crónica AgHBe Positiva e Negativa.
• Nos doentes sem cirrose:
– ALT >2x valor normal (VN) e DNA>20.000UI/ml (no AgHBe +) e >2.000UI/ml
(no AgHBe –)
– ou biopsia com hepatite moderada ou severa e ALT>2x VN;
• • Na cirrose
- Iniciar terapêutica independentemente dos níveis de ALT/DNA


O Interferão foi aprovado no inicio da década de 90 com as seguintes indicações
- AgHbs positivo; transaminases aumentadas (>2x)
- Biopsia com evidência histológica de lesão hepática em actividade
- DNA do VHB positivo; AgHbe positivo
- Doença hepática compensada.
Posologia: Interferão alfa 5 milhões, UI, sc, id , 4 meses ou
10 milhões UI, sc, 3x/semana 4 meses.
Induz remissão mantida (perda do AgHbe) em 25-40% dos doentes, associada a perda do
AgHbs em 10% dos casos; não induz emergência de estirpes resistentes.
Vigilância/avaliação do tratamento
- Clínica; transaminases a cada 2-4 Semanas;
- AgHbs, AgHbe e DNA do VHB no início, às 12 semanas, no final e 6 meses depois do
tratamento.
A probabilidade de resposta ao interferão é maior se:
- níveis baixos de DNA do VHB (< 20x10
8
UI/mL)
- elevação substancial das transaminases (>4 a 5x VN)
-baixa concentração do AgHbe
-genótipos A e B.
- actividade na biopsia hepática (necrose, inflamação)
- curta duração da doença
- aquisição da doença na vida adulta
- VIH negativo, ausência de insuficiência hepática.
No AgHbe neg o genótipo D é o de pior resposta.
O Peginterferão alfa, na dose 180 µg/semana por 12 meses, é utilizado nos dois tipos de HCB,
tendo as mesmas indicações e monitorização do interferão.

Dos análogos nucleosidos, a lamivudina foi a 1ª a ser aprovada pela FDA em 1999 para
tratamento da HCB, na dose de 100 mg dia, por via oral durante um ano.
Todas as drogas deste grupo actuam por inibição competitiva da polimerase viral de que resulta
uma diminuição da produção de partículas infectantes virais limitando a transmissão do VHB a
hepatócitos não infectados. Contudo, nenhum dos fármacos correntes é capaz de evitar a
produção de novo do cccDNA no hepatócito infectado.

43
Nenhum destes fármacos condiciona perda do AgHbs (exceptuando, possivelmente, o Tenofovir).
Apresentam risco comum de indução de resistências, função das suas maiores ou menores
potência relativa, barreira genética e duração da sua utilização.
A lamivudina tem muito boa biodisponibilidade por via oral e é muito bem tolerada. Actua por
bloqueio da DNA polimerase, sendo a sua actividade independente da imunidade do hospedeiro,
ao contrário do interferão. Induz uma diminuição da DNA do VHB de 4 log condicionando uma
taxa de resposta de 32% (perda do AgHbe) com 17% de seroconversão AcHbe, normalização
mantida das transaminases em 41% e melhoria histológica em 52%.
Indicações do tratamento com lamivudina: deixou de ser fármaco de 1ª linha no tratamento da
HCB, excepto em 3 situações: no 3º trimestre de gravidez com virémia elevada (prevenção da
transmissão fetal, associado à vacinação do RN); na profilaxia da recidiva, aquando da terapia
imunossupressiva no portador VHB; e na hepatite aguda grave. Usa-se também em associação
com outros fármacos na co-infecção pelo VIH ou imunossupressão de outra etiologia; é segura
em doentes com descompensação hepática, podendo ser eficaz nos doentes que não responderam
ao tratamento com interferão. A limitação major ao tratamento com lamivudina é a emergência
de estirpes resistentes por mutação dum gene da DNA polimerase (YMDD). A sua frequência
varia de 15 a 30% no primeiro ano de tratamento até 54-90% ao fim de 3 anos de tratamento.






Novas terapêuticas
Actualmente e com o passar dos anos e aquisição de experiências com a utilização destes
novos fármacos foi perceptível a dificuldade de estabelecer regras para a optimização destas
terapêuticas, que apresentam à partida limitações. São anti-virais com potência e eficácia
variáveis e resistência induzida, factores que muitas vezes aumentam com a duração do seu uso.



44
Em monoterapia, apresentam ainda resistências cruzadas por vezes múltiplas, cujo conhecimento
é imprescindível para sua utilização criteriosa. Esboçam-se hoje estratégias para optimizar a
terapia da HCB, devendo evitar-se o uso de drogas em monoterapia sequencial e com perfis de
resistência cruzada, utilizar aquelas com maior potência e barreira genética (ex: Entecavir/
Tenofovir), e estabelecer uma monitorização proficiente: se à 12ªs o DNA não negativar
(avaliação por PCR) ou pelo menos não diminuir < 1 log (“Não Resposta Primária”), optar por
“Add on Therapy”ou “De Novo Therapy”. O mesmo está aconselhado às 24ªs (ou 48ªs com o
Adefovir) se a virémia for >200UI/ml (“Resposta Parcial”).

Adefovir (ADV) - Análogo dos nucleotídeos eficaz nas estirpes selvagens e nos
mutantes resistentes à Lamivudina. Dose 10 mg/dia, por via oral. Não foram relatadas resistências
até às 136 semanas de tratamento. Pode causar insuficiência renal. Deve ser usado primariamente
na HC AgHbe Neg (doentes que necessitam de terapia de longa duração e normalmente
apresentam virémias moderadamente elevadas, pelo menor risco de indução de resistências.
Outras indicações do ADV serão: a terapia de resgate na resistência à Lamivudina, em associação
(“Add on therapy”), não se observando resistência aos 3 anos; na profilaxia da recidiva, aquando
da terapia imunossupressiva no portador VHB, para prevenção da agudização

(A Telbivudina e a Emtricitabina são análogos nucleosideos potentes, mas têm o seu uso limitado
por apresentarem resistência cruzada com a Lamivudina).

Entecavir (ETV)
Análogo dos nucleosídeos, é fármaco potente usado como terapia de 1ª linha nas 2 formas
crónicas da HVB, na dose de 0.5mg/d. (Também poderá usar-se na resistência à Lamivudina
(1mg/d), embora com taxas de resistência de 35% após 4 anos). Não deverá ser utilizado
isoladamente no co-infectado VIH.

Tenofovir (TDF)
Potente análogo nucleotido (mesma família do ADV) activo nos naif e nos mutantes resistentes
(à Lamivudina e ETV). A maior experiência do seu uso tem sido obtida na terapia do co-
infectado VHB/VIH. Poderá ser também eficaz na resistência primária ao ADV. Na terapia de
resgate pode usar-se nos regímenes de “Add on” ou “De Novo”. Até à data presente não há
referência a resistências ao TDF.

Outras terapias em estudo:
São exemplos as associações de Peginterferão com análogos dos nucleosídeos, e a dupla
de nucleosídeos (ETV+TDF).






45




HEPATITE CRÓNICA DELTA

É a forma mais rara de hepatite mas a que com maior probabilidade conduz à cirrose. São
hoje conhecidos 7 genótipos.
A co-infecção ou superinfecção dos portadores do AgHbs leva em geral a uma maior
agressividade da doença, sendo quase sempre o perfil histológico de HCA.
Terapêutica - Posologia: Interferão alfa - 5 MU, sc, id , 12 meses ou
9-10 MU 3x/semana, 12 meses
Peginterferão 180ug/semanal por, pelo menos, 12 meses.
Melhoria mantida com clearance do AgHbs em 15-25% dos doentes.
Se existir cirrose, ponderar a transplantação hepática (melhor prognóstico que HC pelo
VHB isolado).
Nota. Estão hoje a ser ensaiados inibidores da isoprenilação - risco de toxicidade.


HEPATITE CRÓNICA C - (HCC).

A hepatite C é em geral uma doença de evolução lentamente progressiva mas apresenta vários
padrões de progressão:




T Te er ra ap pê êu ut ti ic ca a d do o c co o- -i in nf fe ec ct ta ad do o V VH HB B/ /V VI IH H
Terapia de consenso na co-infecção VIH-VHB, J.hepatol. 2006

46



- Cerca de 20% dos infectados recuperam espontaneamente.
- Os restantes 80% apresentam evidencia bioquímica de hepatite crónica:
- A maioria tem lesões inflamatórias ligeiras a moderadas com fibrose mínima - o
prognóstico a longo prazo é desconhecido,
- 3 a 20% desenvolve cirrose em 10 a 20 anos e vem a morrer das complicações da
doença hepática (na co-infecção VHC/VIH em <10 anos).
A doença é mais severa e mais rapidamente progressiva se associada a outras doenças
hepáticas nomeadamente: co-infecção com o VHB, hepatopatia alcoólica (o co-factor mais
importante), défice de Alfa-1-antitripsina, idade (em geral correlação inversa entre progressão da
doença e idade ), co-infecção com VIH.
Alguns doentes com HCC tem auto anticorpos anti-LKM tipo 1 (Liver-kidey-microsome)
tal como na HC auto-imune.

INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO
 Hepatite crónica C, com RNA VHC positivo ( >50 UI/mL)
 Evidência histológica de hepatite crónica (fibrose portal ou necrose em ponte;
inflamação e necrose pelo menos moderadas)
 Transaminases elevadas (>2xN) - embora não haja uma correlação absoluta a maioria
dos doentes com as características anteriores tem ALT persistentemente elevada.

-Doentes com ALT normais
Disease progression in hepatitis C:
person-to-person variability
Norma
l liver
Acute
infection
Chronic
infection
(80%)
Chronic
hepatitis
Infection
resolves
spontaneousl
y (20%)
Cirrhosis
(20%)
HCC
(1-4%
per
year)
Decompensation
(~ 20%)
Slowly
progressive
(~ 75%)
Stable
hepatitis
(80%)
F
a
s
t
S
L
o
w
≤ 20 years after infection
Alcohol use, co-infection with HIV or hepatitis B
virus
≥ 30 years after infection
Female sex, young age
Lauer & Walker. N Engl J Med 2001; 345:41–52
R
a
t
e

o
f


d
i
s
e
a
s
e

p
r
o
g
r
e
s
s
i
o
n

47
Cerca de 30% dos doentes têm ALT normal e outros 40% têm ALT< 2xN; a maioria
destes doentes têm doença histológica ligeira.
Não existe consenso em relação ao tratamento destes doentes. Factores a considerar na
decisão de tratar: genótipo favorável, presença de fibrose hepática, motivação do doente,
doença sintomática, gravidade das co-morbilidades e idade do doente.

- Doença hepática ligeira
Doentes com ALT persistentemente elevada mas sem fibrose e com alterações
necroinflamatórias mínimas: regra geral tratamento não recomendado, preconizando-se
vigilância clínica e laboratorial com eventual repetição da biopsia para avaliar taxa de
progressão da doença.

- Doença hepática avançada
Segurança do tratamento questionável. Taxa de resposta menor. Candidatos a transplante
hepático.

- Nas crianças: taxas de resposta superiores às do adulto; tratar precocemente para obter
melhores respostas.

- Retratamento: alguns doentes poderão beneficiar com retratamento. A decisão deverá
ter em conta: tipo de resposta ao tratamento anterior; tipo de tratamento efectuado e
diferença de potência do novo tratamento; gravidade da doença hepática; genótipo e
outros factores de boa resposta; tolerância e adesão do doente ao tratamento anterior. Os
estudos disponíveis têm mostrado que apenas 15 a 20% dos não respondedores (tratados
com peginterferão + ribavirina) tem uma resposta viral mantida com o retratamento. Os
genótipos 2 e 3 têm uma melhor resposta ao retratamento. Os doentes com fibrose
avançada ou cirrose tem um risco aumentado de descompensação hepática e devem ser
candidatos a retratamento especialmente se foram previamente tratados com interferão
não pegilado.


CO-INFECÇÃO VIH/VHC

São estimados 12 milhões de co-infectados.
A hepatite crónica C (HCC) é uma causa crescente de morbilidade e mortalidade nos
indivíduos infectados pelo VIH. A co-infecção é comum dada a partilha das vias de transmissão,
sendo a prevalência nos toxicodependentes de 50 a 90%. A co-infecção afecta a evolução das
duas doenças. A infecção VIH altera muitos aspectos da HCC: viremia VHC mais elevada e
correlacionada inversamente com o estado imunológico; a transmissão perinatal está aumentada,
desconhecendo-se se aumenta também a transmissão sexual; os co-infectados evoluem mais
rapidamente para a fibrose e insuficiência hepática terminal com incidência aumentada de
carcinoma hepatocelular e morte. A infecção pelo VHC afecta a evolução da infecção VIH: pode
aumentar o risco de progressão para SIDA e morte associada à SIDA; diminui a recuperação dos
linfócitos CD4 em resposta à HAART; e aumenta o risco de toxicidade hepática e metabólica.
Torna-se assim pertinente tratar a infecção VHC nos infectados VIH.


48

Nota: Não esquecer que esta terapia terá de ser individualizada caso a caso, em que terão de ser
ponderadas inúmeras variáveis.

TRATAMENTO
O tratamento combinado PegInterferão mais Ribavirina é actualmente o tratamento mais
eficaz. Com esta terapêutica obtém-se taxas de resposta sustentada global de 50-53% (No
doentes com genótipo 1 em média 52-60%). Os genótipos 2 e 3 pode atingir valores >80%
(valores um pouco inferiores na co-infecção VIH) .

ESQUEMAS TERAPÊUTICOS
Genótipos 1 (e 4): Interferão Pegilado Alfa 2a (180 µg/sc/Semana) ou Interferão Pegilado
Alfa2b (1,5 µg/Kg/sc/Semana) + Ribavirina com dose ajustada ao peso: < 65Kg: 400 mg 2 id;
>65 e <75Kg: 400+600 mg /dia; >75Kg: 600 mg 2 id durante 48 Semanas. Controlar viremia às 4
(Resposta Rápida-RR ) e às 12 Semanas (Resposta Precoce-RP): se diminuição pelo menos 2 log
continuar até às 48 semanas; se não houver diminuição da viremia a probabilidade de resposta
é muito baixa suspender tratamento.
Genótipo 2 ou 3: PegInterferão Alfa2a ou Alfa2b associado à Ribavirina, em doses
standard, durante 24 semanas (na co-infecção VHC/VIH no mínimo 48s).
Se houver contra-indicações à Ribavirina: Interferão 3 MU ou 9 microg 3x/S durante 12
meses; controlo RNA VHC aos 3 meses; se positivo - suspender tratamento.



PADRÕES DE RESPOSTA
-Resposta viral rápida (RR)- RNA negativo por PCR (“Polimerase Chain reaction”)à 4ªs
-Resposta viral precoce (RP): Negatividade ou diminuição da virémia >2 log à 12ªs
-Resposta completa e sustentada (RS) (aos 6 meses após tratamento): negativação do RNA do
VHC entre 1-4 semanas após início do tratamento, com normalização das transaminases e
manutenção deste padrão aos 6 meses com melhoria do perfil histológico.
- Recidiva- pode assumir uma das formas seguintes:
“Breakthrougt”-recidiva durante a terapia - RNA inicialmente negativa mas voltando
posteriormente a positivar apesar da manutenção da terapia. Indicia, regra geral, a não obtenção
de resposta.

Terapia do Co-infectado VHC/VIH
Será função do grau de imunossupressão VIH
C CD D4 4> >3 35 50 0 e e V Vi ir ré ém mi ia a V VI IH H b ba ai ix xa a - - 1 1º º T Te er ra ap pi ia a V VH HC C

C CD D4 4> >2 20 00 0 e e < <3 35 50 0 c co om m H Ha aa ar rt t – –T Te er ra ap pi ia a V VH HC C ( (p po on nd de er ra ar r) )

C CD D4 4> >3 35 50 0 e e V Vi ir ré ém mi ia a V VI IH H a al lt ta a - - 1 1º º H Ha aa ar rt t

C CD D4 4 < <2 20 00 0 – – 1 1º º H Ha aa ar rt t

A At te en nç çã ão o : : e ev vi it ta ar r D DD DI I, , D D4 4t t, , N Ne ev vi ir ra ap pi in na a ( (c c/ / R Ri ib ba av vi ir ri in na a) )


49
Resposta completa mas não mantida (recaída após suspensão do tratamento) – RNA
negativa no final da terapia, mas reaparece após a sua suspensão (regra geral entre o 3º e o 6º
meses após término da terapêutica).
-Não-Resposta: ausência de melhoria das transaminases e persistência do RNA do VHC
(raramente, assiste-se a um agravamento dos parâmetros bioquímicos de lesão hepática -
mecanismo auto-imune - suspender tratamento).

MONITORIZAÇÃO DA TERAPÊUTICA
- Hemograma completo, semanal nas primeiras 4 semanas quando se utilizar
ribavirina.
- Testes de função tiróideia (cada 3-6 meses durante e 6 meses após tratamento)
- Auto anticorpos (cada 3-6 meses durante e 6 meses após tratamento)
- Vigilância do estado emocional – terapia anti-depressiva sempre que necessário.
- Contracepção rigorosa (por 2 métodos -1 obrigatoriamente método barreira)
durante e até 6 meses após tratamento.
- Determinação seriada das transaminases: se não ocorrer normalização até aos 3
meses, é altamente improvável que haja benefício - o tratamento poderá ser suspenso.
- A pesquisa do RNA do VHC por “PCR” (quali/quantitativa) é o meio mais eficaz
de determinar a resposta ao tratamento: se for positivo aos 1º-3 meses de tratamento
- resposta mantida altamente improvável - o tratamento poderá ser interrompido.
Repetir no final e aos 6 meses após tratamento.

Factores de boa resposta à terapia da HCC
- Níveis baixos de RNA do VHC
- Genótipos não 1
- Biopsia com menor fibrose e inflamação
-Idade <40A
-IMC baixo
-Sexo - feminino.


INFECÇÃO VHC AGUDA

Não é habitual o diagnóstico da hepatite C aguda. Estudos com poucos doentes e metodologias
diversas obtiveram taxas de resposta elevadas (83 a 100%) com monoterapia com interferão.
Parece recomendável tratar mas não há ainda consenso em relação aos esquemas terapêuticos,
posologias e tempos de tratamento.

Interferão alfa 2b (Intron®) e alfa 2a (Roferon®); Interferão Pegilado alfa 2b (PegIntron®) e
alfa 2a (Pegasys®)
Efeitos secundários:
- Síndroma pseudo gripal com febre, arrepios, mialgias e cefaleias, muito frequentes no
início do tratamento, melhorando em geral com a continuação deste.
- Letargia, depressão.
- Mielossupressão: anemia, trombocitopenia e neutropenia. Suspender tratamento se
neutrófilos < 500/mm3, ou utilizar G-CSF.
- Problemas cardiovasculares: hipotensão, hipertensão, arritmias.

Ribavirina

50
Efeitos secundários: anemia por hemólise (recuperação após suspensão ou redução do fármaco,
eventualmente com utilização de eritropoietina); exantema; teratogenicidade significativa em
animais.

Interferão alfa Ribavirina
Contra-
indicações
absolutas
-História actual ou passada de psicose ou
depressão grave
- Neutropenia e ou trombocitopenia
- Transplantação de órgão (excepto hepática)
- Doença cardíaca sintomática
- Cirrose descompensada
- IRC terminal
- Anemia
- Hemoglobinopatias
- Doença cardíaca grave
- Gravidez
-Ausência de contracepção
segura
Contra-
indicações
relativas
Diabetes descompensada
Doenças auto-imunes
HTA não controlada
Idade avançada

Hepatite Fulminante
Nenhum tratamento comprovadamente eficaz.
Tratamento sintomático:
- restrição da ingesta proteica
- monitorização da glicemia - soro glicosado hipertónico (10-20%) consoante necessário
- prevenir hemorragias digestivas - antagonistas H2 e antiácidos
- antibioterapia intensiva das complicações infecciosas
- plasma fresco e factores de coagulação consoantes as necessidades
- lutar contra a encefalopatia hepática (lactulose e/ou neomicina)
Outras medidas - dexametasona, plasmaferese, interferão alfa não foi demonstrado que
aumentem a sobrevida
Ponderar transplante hepático em doentes com encefalopatia grau III-IV.


PROFILAXIA

Hepatite A
Boa higiene pessoal (lavagem das mãos; preparação higiénica dos alimentos).
Melhoria das condições de habitação (água e saneamento básico), redução do confinamento,
quartos individuais.
Os trabalhadores de saúde devem adoptar precauções entéricas no contacto com os doentes
infectados com o VHA.
Profilaxia aquando de viagens para áreas de maior endemicidade.
Manipuladores de alimentos: boas práticas de higiene e lavagem das mãos poderão evitar surtos
alimentares.
Vigilância das áreas de produção de bivalves e do circuito de comercialização.

Vacinação: vacina de vírus inactivado (Havrix®). Indicações:
 Viajantes para áreas endémicas
 Homossexuais
 Toxicodependentes
 Indivíduos com patologia crónica
hepática (HCB;HCC...)
 Hemofílicos
 Internados em lares e residências
 Manipuladores de alimentos
 Crianças e pessoal das creches e
infantários
 Trabalhadores da recolha de lixo e dos
esgotos.

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Vacina anti-hepatite A: formulações e pososlogia
Havrix ® Júnior Havrix® Adulto
Dose 720 U ELISA/0,5 ml 1440 U ELISA/ 1ml
Indicações Crianças e adolescentes
(>1 ano e até aos 18 inclusive)
A partir dos 19 anos
Posologia Dose única (0,5 ml, IM)
Reforço 6-12 meses após
Dose única (1,0 ml, IM)
Reforço 6-12 meses após

Prevenção passiva – (Imunoglobulina humana- Sandoglobulina®, Globuman Berna®) a utilizar
quando se pretende protecção imediata - na profilaxia pós exposição e nas viagens para áreas
endémicas quando não há tempo para efectuar a vacinação e ainda quando há alergia aos
componentes da vacina. A IG deve ser administrada por via IM.

Utilização da gamaglobulina na prevenção da hepatite A
Duração da protecção Dose de IG
Profilaxia primária Curta duração (1-2 meses)
Longa duração (3-5 meses)
0,02 mL/kg
0,06 mL/kg
Profilaxia pós exposição 0,02 mL/kg


Hepatite B
Todo o material utilizado para perfurar a pele deverá ser estéril.
Na perfuração das orelhas, tatuagem e “body piercing” deverá utilizar-se também material estéril
e técnica asséptica.
Educação dos utilizadores de drogas ilícitas por via EV no sentido de utilizarem agulhas e
seringas estéreis e de utilização única, não partilhando nunca este material.
Pessoal exposto repetidamente ao sangue (dentistas, trabalhadores hospitalares) deverá utilizar
protecção apropriada.
Trabalhadores da saúde deverão notificar as exposições ao sangue.
Grávidas devem ser rastreadas para infecção pelo VHB.
Dádivas de sangue devem ser rastreadas para os marcadores da infecção pelo VHB.
Praticar sexo seguro.
Vacinas de recombinação genética (Engerix B®). Esquema posológico habitual: 0, 1, 6 meses.
Ter em mente que a protecção só existe depois dos 6 meses e tem uma duração variável de 3-40
anos. A duração precisa da protecção conferida pela vacinação é desconhecida. Contudo
aproximadamente 80-90% dos vacinados imunocompetentes mantêm níveis protectores de
AcHBs pelo menos durante 5 anos. Mesmo depois de os níveis de AcHBs se tornarem
indetectáveis continua a existir protecção contra hepatite clínica, antigenémia HBs e hepatite
crónica. Por isso actualmente não se recomendam doses de reforço excepto nas seguintes
situações:
- Imunodeprimidos que perderam AcHbs;
- Imunocompetentes com níveis indetectáveis de AcHBs, com exposições percutâneas a
indivíduos AgHbs positivos;
- Hemodializados com títulos <10 mIU/mL.

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Profilaxia pós exposição em indivíduos não vacinados : Imunoglobulina humana anti-
hepatite B (HBIG) - na dose de 0,06 mL/kg + 1º dose da vacina em locais separados (vacinação
segundo o esquema: 0, 1, 6 meses).
Recém-nascidos de mães AgHbs e AgHbe positivas - HBIG (0,5 ml) + vacinação (Engerix
B® 0,5 ml).

ESQUEMAS POSOLÓGICOS
ENGERIX B
(amp. c/ 10 e 20µg de
AgHbs)
Crianças<11anos
Jovens 11-19 anos
Adultos
Imunocomprometidos e dialisados
R-N filho de mãe AgHbs +
10 µg
20 µg
20 µg
40 µg
10 µg

Está também comercializada em Portugal uma formulação combinada das duas vacinas anti-VHA
e anti-VHB - Twinrix®, a utilizar quando estiverem indicadas as duas vacinações nomeadamente
nos recém nascidos e crianças segundo o esquema posológico recomendado para a o VHB:

Twinrix®Junior Twinrix® Adulto
Dose 360 U ELISA/0,5 ml
10 microg AgHbs/0,5ml
720 U ELISA/1 ml
20microg AgHbs/1ml
Indicações Lactentes, crianças e adolescentes até aos 15
anos inclusive
Adolescentes > 16 anos e adultos
Posologia 3 doses: 0, 1 e 6 meses 3 doses: 0, 1 e 6 meses

Hepatite C
Prevenção primária – as mesmas recomendações da hepatite B. Não existe vacina.
Profilaxia pós exposição- as imunoglobulinaas revelaram-se ineficazes e não estão indicadas
Deverá fazer-se o seguimento dos profissionais de saúde que tiveram exposição percutânea a
indivíduos portadores do VHC, com monitorização seriada das transaminases e do VHC (1, 3 e 6
meses). Perante a evidência de sintomatologia clínica ou laboratorial de hepatite aguda
(transaminases ou anti-VHC positivo por ELISA) deverá confirmar-se a infecção por PCR-VHC.
Se a infecção se confirmar é lícito oferecer tratamento com PegInterferão associado a Ribavirina,
durante 24 semanas. Acredita-se baseado, em estudos preliminares, que esta intervenção abortará
a evolução para hepatite crónica C e todas as suas consequências.



53
HERPES SIMPLEX

Agente etiológico – Vírus herpes hominis vírus ou Herpes simplex virus 1 (HSV-1) e 2 (HSV-
2). Família Herpesviridae, sub-família – alfaherpesvirus. Partícula vírica de grande tamanho, com
genoma DNA e envelope externo. Variabilidade genética limitada sem influência aparente na
virulência. A distribuição é mundial e a susceptibilidade é universal. Não há variação sazonal na
incidência da infecção.
A infecção ocorre quando um veículo ou uma substância corporal contaminada (saliva,
secreções genitais ou líquido de vesícula) entra em contacto directo com pequenas abrasões da pele ou
com as mucosas de um indivíduo susceptível.
A transmissão é efectuada através de indivíduos nos quais está a ocorrer replicação vírica activa
(infecção primária ou reactivação).
Tem a capacidade de induzir infecção latente no hospedeiro natural com episódios recorrentes
ocasionais. O período de incubação varia entre 2 e 12 dias.
A seroconversão para HSV-1, ocorre numa fase precoce da vida nos países
subdesenvolvidos, de modo que 70-80% dos adultos jovens podem apresentar evidencia serológica de
infecção.
As infecções por HSV-2, são habitualmente adquiridas por contacto sexual. Representam a
maior parte das lesões genitais, mas não a sua exclusividade. A identificação do tipo de vírus é
importante, dado que as infecções genitais por HSV-1 são menos graves e têm uma menor tendência
para a recorrência. A seroprevalência de HSV-2 varia entre 10-15% aos 15-29 anos para cerca de 35%
pelos 60 anos. O risco estimado, de uma mulher susceptível adquirir HSV após um único contacto
sexual é de 80%.
No doente infectado, a excreção assintomática do vírus através de fluídos orgânicos permite a
disseminação da infecção, é comum mesmo no indivíduo não imunocomprometido. Durante a vida, os
episódios de eliminação assintomática são mais frequentes do que os episódios de eliminação
sintomática. A reactivação e eliminação assintomática ocorre em cerca de 1 a 3% dos dias. A
probabilidade de transmissão depende da quantidade de vírus eliminado. A infecção sintomática está
associada com a eliminação de um maior título de vírus. Cerca de 50 a 75% das infecções genitais são
adquiridas a partir de parceiros sexuais assintomáticos.
Disseminação associada a risco profissional em dentistas, lutadores e trabalhadores em unidades
de cuidados intensivos.
Surtos nosocomiais em pessoal hospitalar ou em enfermarias de neonatologia e infecções
adquiridas no laboratório foram descritas. Transmissão pode ocorrer da mãe para o filho na altura do
parto. Lesões por HSV-2, de localização anal e perianal são comuns em homossexuais masculinos.
Auto-inoculação das áreas genitais para outros locais não é incomum.
Patologia e patogénese
Infecção primária – ocorre em indivíduos susceptíveis após a primeira exposição ao HSV-1 ou
HSV-2. Infecção recorrente – ocorre após a infecção primária. Primeiro episódio – corresponde à
primeira manifestação clínica, podendo coincidir com uma infecção primária ou uma infecção
recorrente. Reinfecção – ocorre quando há infecção com uma estirpe diferente das anteriores.

A infecção, inicia-se com o contacto entre o vírus e superfícies mucosas ou cutâneas, com
soluções de continuidade. Após uma fase de replicação local nas células da epiderme e da derme, há
infecção das terminações nervosas autonómicas e sensoriais e o vírus ou o capsídeo são transportados
por via intra-axonal retrógrada para os corpos celulares dos gânglios das raízes nervosas
correspondentes. O local de latência depende do local da infecção primária. A infecção por HSV-1
ocorre geralmente a nível da mucosa da orofaringe e o local de latência situa-se nos gânglios do
trigémio ou cervicais, para o HSV-2 adquirido por via genital ou anal o local de latência situa-se nos
gânglios sagrados.

54
Na reactivação a replicação ocorre nos gânglios e disseminação das partículas infecciosas ocorre
por migração centrífuga para as superfícies cutâneo-mucosas. Após resolução da doença primária, não
há partículas infecciosas nos gânglios mas sim DNA vírico.
Factores associados com reactivação: luz ultravioleta, imunossupressão (celular e humoral),
traumatismo cutâneo ou ganglionar (cirurgia).

Diagnóstico
Um diagnóstico clínico pode ser efectuado de forma precisa quando lesões vesiculares
múltiplas, características, de base eritematosa, estão presentes. Infecções mucosas por Herpes
simplex, podem estar presentes sob a forma de uretrite ou faringite, sem lesões cutâneas.
Estudos laboratoriais para confirmar o diagnóstico e conduzir a terapêutica são recomendados.
A cultura vírica em tubo ou em frasco, mantém-se como o método de diagnóstico padrão,
permitindo um resultado em cerca de 48-96 horas, após a inoculação das amostras – fluído vesicular,
LCR (em recém-nascidos), fezes, urina, nasofaringe e conjunctiva.
Métodos rápidos de cultura combinados com a pesquisa de antigénios víricos permitem
resultados em 24 horas. A sensibilidade do isolamento vírico depende do estadio das lesões cutâneas, é
maior para as lesões vesiculares, no primeiro episódio e quando a amostra provém de um doente
imunocomprometido.
Métodos para a detecção de antigénios víricos em amostras, têm uma sensibilidade próxima da
cultura para as lesões genitais e oro-labiais.
Métodos serológicos, têm valor na demonstração da seroconversão durante a infecção primária
por HSV-1 ou HSV-2.
A PCR (Polymerase chain reaction) para a pesquisa de DNA HSV, é o método de escolha nas
infecções do sistema nervoso central (sensibilidade de 90%, especificidade de ±100%).

Manifestações clínicas
Dependem do local anatómico envolvido, da idade e do estado imunitário do hospedeiro e do
tipo antigénico do vírus.
A lesão típica, associada a infecção pelos vírus herpes simplex é a formação vesicular, de parede
fina, assente numa base inflamatória. No entanto, a infecção pode apresentar-se sob a forma de lesão
ulcerativa mucosa (gengivoestomatite, queratite) no doente imunocompetente ou cutânea, no doente
imunocomprometido.

Infecção primária Infecção recorrente
Gengivoestomatite Herpes oro-labial (HSV-1)
Faringite Paralisia de Bell (ramo mandibular - n. facial)
Queratoconjuntivite Queratoconjuntivite
Herpes cutâneo (gladiatorum, panarício) Herpes cutâneo
Herpes genital (HSV-2) Herpes genital
Encefalite (HSV-1) Encefalite
Meningoencefalite (HSV-2) Meningite asséptica
Herpes neonatal (HSV-2) Herpes neonatal
Infecções viscerais (pneumonite, esofagite)

Complicações do Herpes genital:
Meningite asséptica (HSV-2, mais comum), mielite transversa, disfunção do sistema nervoso
autónomo. Lesões extra-genitais. Infecção disseminada: meningite, hepatite, pneumonite e artrite.
Superinfecção bacteriana e fúngica.



55
Herpes na grávida
As recorrências parecem aumentar em frequência durante a gravidez, mas não afectam de forma
significativa o feto. Os primeiros episódios têm consequências mais graves para a mãe e para a
criança. A disseminação visceral pode ocorrer durante o terceiro trimestre e resultar em prematuridade
e/ou atraso de crescimento intra-uterino. A transmissão intra-parto é responsável pela maioria dos
casos, apenas as grávidas que eliminam herpes na altura do parto devem ser consideradas para
cesariana. Não há indicação para a supressão vírica crónica durante a gravidez.


Tratamento

Infecções mucocutâneas (1º episódio)
Herpes genital ou oro-labial - Aciclovir, 200 mg, oral, 5 id, 10-14 dias.
- Aciclovir, 400 mg, oral, 3 id, 10-14 dias.
- Valaciclovir, 500-1000 mg, oral, 2 id, 10-14 dias.
- Famciclovir, 250 mg, oral, 3 id, 10-14 dias.

Proctite herpética - Aciclovir, 400 mg, oral, 5 id, 10-14 dias.
Panarício herpético - Aciclovir, 400 mg, oral, 3id, 7 dias.
Queratite herpética - Tratamento sob supervisão de oftalmologista.
- Aciclovir (creme tópico)
- Não utilizar corticóide local (agravam a doença).

Infecções mucocutâneas (recorrentes)
Herpes genital - Aciclovir, 200 mg, oral, 5 id, 5 dias.
- Aciclovir, 400 mg, oral, 3 id, 5 dias.
- Valaciclovir, 500 mg, oral, 1 id, 10-14 dias.
- Famciclovir, 125 mg, oral, 3 id, 10-14 dias.

Herpes labial - Penciclovir creme, local, 5 dias.
- Aciclovir, 400 mg, oral, 5 dias
(se iniciado no pródromo)

Infecções mucocutâneas (terapêutica supressiva)
- Aciclovir, 400 mg, oral, 2 id, benefício
- Valaciclovir, 500 mg, oral, 1 id, a partir
- Famciclovir, 250 mg, oral, 2 id. de 3/6 meses

Herpes mucocutâneo em imunodeprimidos
- Famciclovir, 250 mg, 3 id ou 500 mg, 2 id, 7-10 dias
- Valaciclovir


Infecções do sistema nervoso central
Encefalite herpética - Aciclovir, 10 mg/kg, ev, 3id, 10 -14 dias.
Meningite asséptica - Aciclovir, 5 mg/kg, ev, 3id, continuar com Valaciclovir,
1000 mg, oral, 2 id, até 10 a 14 dias no total.
Paralisia de Bell - Aciclovir, oral, 400 mg, 5id, durante 10 dias, com ou sem prednisona
oral.
Radiculopatia autonómica - Não há estudos. Aciclovir, ev, 5 dias seguido por
Valaciclovir, 500 mg, oral, 10 dias.


56
Herpes neonatal - Aciclovir, ev, 60 mg/kg/dia, 21 dias.


Herpes Visceral
Esofagite - Aciclovir, 5 mg/kg, ev, 3 id; em alguns doentes com imunossupressão
moderada o Famciclovir ou o Valaciclovir é eficaz.
Pneumonite - Não há estudos controlados. Ponderar Aciclovir, 5 mg/kg, ev, 3id.
Infecções disseminadas - Não há estudos controlados.
Eritema multiforme - Não há estudos controlados.

Infecções por formas resistentes ao aciclovir:
- Foscarnet, 40 mg/kg, ev, 3 id, até cura das lesões.
- Benefício em alguns doentes com aplicação de trifluortimidina, cidofovir gel ou cidofovir ev.

Efeitos secundários:
Aciclovir: Neurotoxicidade (cefaleias, convulsões), toxicidade e disfunção renal, nauseas e
flebite.
Famciclovir: Cefaleias, nauseas.
Valaciclovir: Cefaleia, nauseas, diarreia, zumbidos.




57
VARICELA-ZOSTER
Família Herpesviridae, sub-família – alfaherpesvirus. O vírus varicela-zoster (VZV) é o agente
etiológico de duas entidades nosológicas distintas: a varicela (infecção primária) e o herpes zoster
(reactivação de infecção latente).

Varicela
A varicela é uma doença de distribuição universal, ocorrendo de forma sazonal e epidémica no
final do inverno e início da primavera, nos climas temperados. O Homem é o único reservatório
conhecido na natureza. A transmissão faz-se de pessoa a pessoa, por contacto directo com gotas ou
aerossóis do fluído vesicular das lesões cutâneas ou através de secreções do tracto respiratório (porta
de entrada mais frequente). A varicela é uma doença altamente contagiosa. A transmissão ocorre
desde cerca de 2 dias antes do período de formação das vesículas até todas as vesículas terem crosta, o
que demora cerca de 4 a 5 dias. Nos imunocomprometidos a duração do período de contagiosidade
pode ser maior. O período de incubação médio é de 14-15 dias, com variação entre 10 e 21 dias. A
taxa de ataques secundários entre os indivíduos susceptíveis de um agregado familiar é de 70-90%.
Aproximadamente, 90% dos casos de varicela ocorrem em crianças com menos de 13 anos de
idade. Embora, tipicamente uma doença da infância, cerca de 5-10% dos casos surgem em idades
superiores a 15 anos.

Clinicamente, caracteriza-se por febre baixa, erupção, e mal-estar. A erupção cutânea é
constituída por maculo-pápulas (d=5mm, mas podem atingir 12 a 13 mm), vesículas e crostas em
vários estadios de evolução. Aparecem inicialmente na face e tronco, com disseminação centrífuga
posterior, podendo também atingir as mucosas da orofaringe e da vagina, embora raramente.
Sucessivas vagas de lesões ocorrem durante um período de 2 a 4 dias. As crostas destacam-se
completamente ao fim de 2 a 4 semanas após o início da infecção. É uma doença benigna nas crianças,
apresentando uma maior morbilidade nos adultos, com mortalidade apreciável nos
imunocomprometidos (15%), em virtude do envolvimento visceral. A complicação mais séria é a
pneumonia, que acontece em cerca de 20% dos adultos.


Varicela no imunocomprometido

Os doentes imunocomprometidos, apresentam habitualmente um maior número de lesões,
muitas vezes com uma base hemorrágica. A cura demora o triplo do tempo habitual. O risco de
complicações viscerais é maior (30-50%) assim como a mortalidade (15%).
Nos doentes submetidos a transplante de medula óssea, o risco de desenvolverem infecção por
VZV é de cerca de 30% durante o primeiro ano.
Disseminação visceral (pulmonar, hepática e sistema nervoso central) mais frequente.

Complicações

Cutâneas - Infecção bacteriana secundária (Gram +s) das lesões cutâneas. O síndroma do
choque tóxico estreptocócico é raro mas potencialmente fatal.

Sistema Nervoso Central:
- Após as complicações cutâneas, o local mais frequentemente envolvido pela varicela é o
sistema nervoso central, manifestando-se sob a forma de ataxia cerebelar aguda ou encefalite.
Esta última forma é a mais grave, ocorre em 5 a 20% dos casos e está associada a sequelas em
cerca de 15% dos sobreviventes.

- Outras complicações da varicela: meningite, mielite transversa e síndroma de Reye.

58


Viscerais:
-Pneumonite – geralmente de tipo intersticial ou nodular, varia de assintomática a grave, mais
comum em adultos e no imunocomprometido.

- Miocardite, nefrite, hepatite e diátese hemorrágica.


A varicela e a grávida

A complicação mais grave para a grávida é a pneumonite por varicela (alta mortalidade)
especialmente quando ocorre no 2º ou 3º trimestre de gravidez.
Durante a gravidez, a infecção está associada ao perigo potencial de transmissão para o feto,
sendo o risco maior durante a primeira metade da gravidez.
A infecção do recém-nascido pode ocorrer in útero e pode ser assintomática, pode manifestar-se
pelo aparecimento do síndroma da varicela congénita (cicatrizes cutâneas, atrofia dos membros,
microcefalia, baixo peso, cataratas, etc.) ou pela varicela perinatal (quando a mãe desenvolve varicela
até 5 dias antes ou até 48 horas após o parto) extremamente grave, progressiva, com envolvimento
visceral e uma mortalidade de cerca de 30%.

O zoster ou zona
O herpes zoster ("zona") é uma doença esporádica que resulta da reactivação da infecção a partir
de um gânglio nervoso sensitivo ou autonómico. Ocorre em 15% da população e predomina nos
idosos, a partir da 6ª década da vida. Caracteriza-se por uma erupção máculo-pápulo-vesicular,
unilateral, localizada a um dermátomo geralmente anunciada por dor no dermátomo cerca de 48 a 72
horas antes. As lesões surgem durante 3 a 5 dias e a doença mantém-se durante 10 a 15 dias.
Localização mais frequente nos dermátomos torácicos e lombares. A complicação mais frequente é a
nevrite aguda e a nevralgia post-herpética, rara nas crianças e jovens mas muito frequente (25 a 50%)
acima dos 50 anos.

Zoster no imunocomprometido
O herpes zoster no imunocomprometido é mais severo, com período de vesiculação (2 semanas)
e formação de crostas mais prolongado (3 a 4 semanas), com disseminação mais frequente (40%) e
maior risco de complicações viscerais.
Na infecção pelo vírus da imunodeficiência humana o zoster atinge 8-11% dos doentes. A
disseminação é infrequente mas as complicações têm sido descritas: retinite, necrose aguda da retina e
encefalite crónica progressiva. Raramente fatal.

Condições mais raras
Herpes zoster oftalmicus - Condição ameaçadora da visão, se envolvimento do primeiro ou do
segundo ramo do trigémio, com queratite. Corresponde ao par craneano mais frequentemente afectado.
Envolvimento do ramo maxilar ou mandibular do nervo trigémio – envolvimento da cavidade
oral, com lesões no palato, fossa tonsilar, pavimento da boca e língua.
Síndroma de Ramsay Hunt - envolvimento do gânglio geniculado com dor e vesículas no canal
auditivo externo, perda do sabor nos 2/3 anteriores da língua e paralisia facial ipsilateral.


Locais de envolvimento extra-cutâneo
- Meningoencefalite ou encefalite

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- Angeíte cerebral granulomatosa - ocorre em regra após herpes zoster oftalmicus,
habitualmente progressiva e associada com alta mortalidade.
- Síndroma de Guillain-Barré, mielite transversa e miosite - resulta do envolvimento ocasional
das células dos cornos anteriores da medula espinhal (semelhante à polio), dando paralisia motora e
dor intensa.

Diagnóstico
Na maior parte dos casos, o quadro clínico característico (vesiculações em vários estádios de
evolução, com localização sugestiva, acompanhadas por prurido e febre baixa) permite o diagnóstico.

Diagnóstico diferencial:
Impétigo
Herpes simplex disseminado (dermatite atópica ou eczema)
Infecção disseminada por enterovírus (coxsackievirus do grupo A)
Infecção por Herpes simplex e enterovírus - quadros semelhantes à zona.
Confirmação:
Cultura vírica, pesquisa de antigénios víricos, serologia.

Profilaxia
Medidas gerais:
1º Isolamento estrito dos doentes com varicela, suspeita ou confirmada. Embora a
contagiosidade do herpes zoster seja muito menor, a possibilidade de transmissão por via aérea
aconselha também o isolamento destes doentes.
2º Identificação dos indivíduos susceptíveis, com exposição de risco.
Tipos de exposição e risco associado:
- Exposição por contacto (directo), com pessoa infecciosa, mais de uma hora e dentro de casa.
- Exposição substancial, no hospital: para doentes - partilha do mesmo quarto com o doente
infectado e para trabalhadores de saúde - contacto prolongado, directo, frente a frente com
doente infectado.
- Exposição curta: contactos breves com doente infectado (técnicos de RX, pessoal de
limpeza), resulta em menor probabilidade de transmissão.



Imunização passiva: VZIG (imunoglobulina anti varicela-zoster)
Indicação para profilaxia pós-exposição:
- doentes susceptíveis (sem antecedentes de varicela e não vacinados ou com antecedentes
mas transplantados à medula)
- se exposição tem probabilidade de resultar em infecção
- se risco de complicações for maior que na população em geral


Quando administrar: primeiras 72 a 96 horas após exposição.

A quem administrar: a todos os susceptíveis com exposição substancial.
Pessoas com menos de 13 anos:
Imunocomprometidos (imunodeficiência primária ou adquirida, doença neoplásica ou em
tratamento imunossupressivo), se exposição substancial a varicela ou herpes zoster.
Recém-nascidos de mães infectadas por varicela (5 dias antes até dois dias após o parto).
Recém nascidos de risco, com exposição substancial (todos os prematuros com menos de 28
semanas ou menos de 1kg à nascença ou mais de 28 semanas e mãe não imune)
Pessoas com mais de 13 anos:

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Imunocomprometidos, se exposição substancial.
Grávidas.
Trabalhadores de saúde.

Os profissionais de saúde expostos e susceptíveis devem ser excluídos temporariamente do local
de trabalho entre o 10º e o 21º dias após exposição ou segundo outros autores entre o 7º e o 21º dias.

Imunização activa: vacinação
Há uma vacina contra a varicela, disponível no Japão e nos EUA. É aconselhada na vacinação pré-
escolar, como método de profilaxia após exposição (ocasional) ou em surtos epidémicos, sendo eficaz
na prevenção da doença ou na modificação da sua gravidade, se utilizada dentro de 3-5 dias após a
exposição.


Tratamento
Imunocomprometidos:
Varicela
Aciclovir, 10-12 mg/kg (ou 500 mg/m2), ev, 3id, durante 7 dias. Não utilizar a via oral.
Zona
Forma não grave: Aciclovir, 800 mg, oral, 5id, durante 7 dias.
Forma grave (mais que um dermátomo, nervo trigémio ou disseminado): Aciclovir, 10-12
mg/kg, ev, 3id, durante 7-14 dias.


Imunocompetentes:
Varicela
- Terapêutica com aciclovir recomendada para as crianças de alto risco (prematuros e crianças com
displasia bronco-pulmonar), adolescentes e adultos.
Adolescentes e adultos - Aciclovir, 800 mg, oral, 5id (5 a 10 mg, ev, 3 id), 7-10 dias,
- Valaciclovir, 1 g, oral, 3 id, 7-10 dias,
- Famciclovir, 500 mg, oral, 3 id, 7-10 dias.
Crianças de 2-16 anos de idade, a terapêutica com aciclovir pode ser benéfica se iniciada
precocemente (antes das 24 horas) na dose de 20 mg /kg, oral, 4 id, (ou 500 mg/m2, ev, 3 id )
durante 5 dias.

Zona
- Reduz a incidência de neuralgia pós herpética nos doentes com mais de 50 anos.
Adolescentes adultos - Aciclovir, 800 mg, oral, 5id (5 a 10 mg, ev, 3 id), 7-10 dias,
- Valaciclovir, 1 g, oral, 3 id, 7 dias,
- Famciclovir, 500 mg, oral, 3 id, 7 dias.
Crianças de 2-16 anos de idade, a terapêutica com aciclovir pode ser benéfica se iniciada
precocemente (antes das 24 horas) na dose de 20 mg /kg, oral, 4 id, (ou 500mg/m2, ev, 3 id )
durante 5 dias.

Zoster oftálmico- tratamento supervisionado por oftalmologista:


Tratamento sintomático:
Boa higiene com banho diário e desinfecção. Cortar a unhas rentes.
Prurido - medidas locais: banhos de água morna e compressas húmidas isoladas ou associadas a
antipruriginosos sistémicos (ex: Hidroxizina)

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Antipirético – ácido acetilsalicílico (ligação epidemiológica com o síndroma de Reye), está
contraindicado na varicela.
Analgesia no zoster - o tratamento da dor, quer na fase aguda quer pós-zoster, é geralmente
difícil, sendo necessário usar criteriosamente os analgésicos (com eventual recurso aos opiáceos).
Como coadjuvantes, com bons resultados sobretudo nas dores crónicas, utiliza-se o cloridrato de
amitriptilina 75-300 mg/dia, ou o bicloridrato de flufenazina 1 mg/dia.



62
INFECÇÕES POR CMV

Citomegalovírus (CMV), família Herpesviridae, sub-família – betaherpesvirus. O CMV é um
vírus com distribuição mundial, sendo a principal causa de infecção intra-uterina. Os quadros clínicos
que pode originar são muito variados.

1. Infecção congénita
A maioria das infecções congénitas são assintomáticas, embora 5-25% dos infectados possam
desenvolver sequelas tardias: atraso de desenvolvimento psicomotor, défices auditivos e/ou visuais,
anomalias dentárias. A infecção congénita severa acontece em cerca de 5% dos casos de
primoinfecção da mãe, caracterizando-se por: hepatoesplenomegalia, petéquias e icterícia (60-80% dos
casos); microcefalia, calcificações cerebrais, ACIU, prematuridade (30-50%); hérnias inguinais e
corio-retinite menos frequentemente; estas infecções severas têm um prognóstico reservado com uma
mortalidade de 20-30%, ficando os sobreviventes afectados por sequelas mais ou menos graves.


2. Infecção perinatal
É a infecção adquirida durante a passagem por um canal de parto infectado ou por contacto pós-
natal com leite ou outras secreções maternas. A maioria são assintomáticas (em virtude de certa
protecção conferida pelos acs passivamente transferidos da mãe). Raramente, sobretudo em
prematuros, podem ocorrer pneumonite intersticial, linfocitose atípica, défice de ganho ponderal,
adenopatias, exantema, hepatite, anemia.

3. Mononucleose por CMV
É a manifestação mais frequente da primo-infecção fora do período neonatal. Pode ser
ocasionado por transfusão. Os adultos jovens (média de 29 anos) são os mais frequentemente
afectados mas a média de idades é superior à da mononucleose infecciosa associada com EBV. A
transmissão pode ocorrer através do beijo e do contacto sexual íntimo. Mas a fonte de infecção mais
claramente identificada é através de transfusão sanguínea. O período de incubação de 20-60 dias. A
duração da doença de 2 a 6 semanas, caracterizada por febre prolongada, fadiga profunda, mal-estar,
mialgias, cefaleias e esplenomegalia; raramente pode ocasionar faringite ou adenopatias cervicais ou
exantema rubeoliforme. Representa 21% dos casos de mononucleose infecciosa. No quadro clínico,
predomina a febre (9 a 35 dias) e menos frequentemente os sinais associados a adenopatias e
esplenomegalia.
Diagnóstico da infecção por CMV: laboratorialmente ocorre linfocitose relativa, com os
linfócitos a representar mais de 50% dos leucócitos, dos quais mais de 10% são atípicos, aumento
ligeiro das provas de função hepática. Os acs heterófilos são negativos.

Complicações:
Pneumonia intersticial
Hepatite
Síndroma de Guillain-Barré
Meningoencefalite
Miocardite
Trombocitopenia e Anemia hemolítica



4. No imunocomprometido
4a. Em transplantação
É o agente infeccioso mais frequente em transplantação de orgãos sólidos e de medula óssea,
induzindo uma série de síndromas clínicas: febre e leucopenia, hepatite, pneumonite, esofagite,
gastrite, colite, retinite.

63
O risco máximo acontece 1-4 meses após o transplante. A doença é mais severa na
primoinfecção. As reactivações são frequentes mas menos importantes clinicamente. Na
transplantação de orgãos sólidos, o enxerto é o alvo para a infecção por CMV. A pneumonia por CMV
ocorre em 15-20% dos transplantados medulares, sendo o período de maior risco pelas 5-13 semanas
e a mortalidade de 84-88%.

4b. Na infecção pelo VIH
A infecção por CMV é quase universal associada a infecção pelo VIH causando frequentemente
retinite e doença disseminada nas fases mais avançadas da imunodeficiência.

Diagnóstico
- Observação da citopatologia típica (inclusões citomegálicas) por citologia ou histologia
- Detecção do Ag CMV em tecidos (fosfoproteína pp65).
- Detecção do genoma do CMV em tecidos (hibridização in situ)
- Isolamento do vírus (cultura em tubo ou frasco e em “shell vial”)
- Seroconversão (detecção de IgM e IgG específicas do vírus)

No doente imunocompetente, a serologia é o método de escolha para o diagnóstico da
infecção e/ou doença primária a CMV.
No doente imunocomprimido, o diagnóstico da doença por CMV é um pouco mais complicado,
porque a eliminação assintomática é frequente e a sua detecção, pode estar ou não associada a doença.
Em relação às duas formas clínicas que nos interessam e duma forma muito resumida podemos dizer
que na retinite o diagnóstico é feito perante um exame oftalmológico sugestivo, complementado pelo
isolamento do CMV no sangue ou urina e/ou documentação de seroconversão. O diagnóstico de
pneumonite é sustentado pelo isolamento do vírus (do lavado broncoalveolar e/ou do parênquima
pulmonar), histologia sugestiva (corpos de inclusão intranucleares) e ausência de outros patógenos.
A detecção de virémia CMV corresponde com alta probabilidade a doença por CMV.

Prevenção e tratamento
Várias estratégias preventivas foram elaboradas, no sentido de prevenir a ocorrência de
infecções por CMV em doentes de alto risco.
Transfusão sanguínea: utilização de sangue de dadores seronegativos, ou desleucocitado.
Transplantação: utilizar órgãos de dadores seronegativos em receptores seronegativos.
Imunoglobulina hiperimune CMV: o seu uso diminui a incidência da doença CMV em
transplantação de orgãos sólidos nos grupos de menor risco, sendo os resultados contraditórios no que
respeita aos transplantes de medula.
Aciclovir profiláctico - embora este agente não seja eficaz no tratamento da infecção por CMV,
a sua utilização em altas doses, como profiláctico, diminui a incidência de infecção e doença por CMV
nos transplantados renais e hepáticos.
Ganciclovir profiláctico, ou em combinação sequencial com as outras formas descritas.

Retinite por CMV
Ganciclovir - Tratamento de indução e de manutenção.
Foscarnet - Tratamento de indução e de manutenção.
Cidofovir - Tratamento de indução e de manutenção.


Pneumonite (em transplantados de medula)
Ganciclovir + Imunoglobulina anti-CMV

Efeitos secundários:
1-Ganciclovir
- Teratogénico, mutagénico e carcinogénico

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- Atrofia testicular
- Toxicidade medular: leucopenia, sobretudo neutropenia; trombocitopenia, anemia, eosinofilia.
- SNC: cefaleias, alterações do comportamento, psicose, convulsões, coma.
- Outros: exantema, febre, alterações das provas de função hepática, azotémia, náuseas,
vómitos, sépsis, edema facial, odinofagia, epistáxis, mal estar.
2-Foscarnet
- Nefrotóxico (atrofia tubular- IRA)
- Mal estar, náusea, vómitos, fadiga, cefaleias.
- Anemia. Não causa neutropenia.
- Hipocalcemia sintomática, hipocaliémia, hipomagnesémia.
- Febre e exantema.
3-Cidofovir
- Nefrotoxicidade: Lesão tubular proximal(S. de Fanconi), elevação da creatinina
sérica(suspender se | 0,5 mg/dl), proteinúria( suspender se >3+). Necessidade de administração de
probenicide e hidratação prévia).
- Nausea, febre, alopécia e neutropenia.



65
INFECÇÃO PELO VÍRUS DE EPSTEIN-BARR


Vírus de Epstein-Barr, Família Herpesviridae, sub-família – gamaherpesvirus. O vírus de
Epstein-Barr é um vírus herpes humano, de distribuição mundial. A infecção primária adquirida
durante a infância é habitualmente assintomática, mas no adolescente e no adulto jovem está associada
a um quadro clínico típico conhecido como mononucleose infecciosa. Dados seroepidemiológicos
sugerem também uma associação entre o vírus de Epstein-Barr, o linfoma africano de Burkitt e o
carcinoma nasofaríngeo.

Epidemiologia
A infecção é adquirida numa fase precoce da vida, ambos os sexos são atingidos, de modo
que, na maior parte das populações humanas 90-95% dos adultos apresentam anticorpos anti-vírus de
Epstein-Barr.
São conhecidas duas estirpes do vírus (tipo 1 e tipo 2), não obedecendo a uma distribuição
geográfica particular podendo co-existir no mesmo indivíduo.
Nos países desenvolvidos a seroconversão para o vírus de Epstein-Barr ocorre em duas fases, antes
dos cinco anos em cerca de 50% dos indivíduos e a meio da segunda década da vida. A prevalência de
anticorpos é maior nos grupos economicamente desfavorecidos.
O quadro clínico associado a infecção primária é mais frequente no adolescente e no adulto
jovem (15-24 anos).
Durante o episódio de mononucleose infecciosa o vírus pode ser detectado em baixos títulos a
nível da orofaringe onde permanece até 18 meses após a recuperação clínica.
A eliminação assintomática através das secrecções da orofaringe, corresponde ao principal
modo de disseminação do vírus. Cerca de 12-25% dos adultos saudáveis eliminam o vírus de Epstein-
Barr de forma assintomática, mas taxas superiores são encontradas nos doentes com algum grau de
imunodepressão – transplantados, com leucemia, linfoma, doença crítica e no infectado pelo vírus da
imunodeficiência humana.
O grau de contagiosidade é baixo, há necessidade de contacto íntimo (transferência de saliva
através do beijo) entre um indivíduo susceptível e um eliminador assintomático. A transmissão, através
do contacto com doente com mononucleose infecciosa, ocorre num pequeno grupo de doentes (6%).
Vias de transmissão menos habituais - transfusão sanguínea e transplantação de medula óssea
ou de órgãos sólidos.

Resposta celular e imunológica
A infecção é adquirida através da orofaringe, havendo infecção e replicação nos linfócitos B
presentes no tecido linfóide e disseminação posterior através do tecido linforreticular. Período de
incubação de 30-50 dias (não confirmado).
Durante a infecção aguda são produzidos anticorpos circulantes contra antigénios próprios do
vírus (acs específicos) e contra antigénios não relacionados com o vírus (acs heterófilos, classe IgM,
detectados sob a forma de aglutininas e de hemolisinas).
Não há reacção cruzada entre eles. Não há uma boa correlação entre o título de anticorpos heterófilos e
a gravidade da doença.
Manifestações clínicas
Mononucleose Infecciosa
Corresponde à forma clássica de apresentação. As características clinicas e laboratoriais são
influenciadas pela idade do doente. Nas crianças a infecção primária é geralmente assintomática, mas
quando sintomática o exantema, a neutropenia e a pneumonia são mais frequentes. Durante a doença
aguda os anticorpos heterófilos podem ser detectados em 80% dos casos pelos 4 anos de idade e em
90% dos casos nos adolescentes. A doença é autolimitada e dura duas a três semanas em média.

66

Sintomas
Na maior parte dos casos há uma tríade clínica com dor de garganta (70-90% dos casos), febre
(90%) e linfadenopatia. O quadro pode instalar-se de forma súbita ou pode ser precedida por vários
dias de sintomatologia incaracterística (arrepios, suores, sensações de febre, anorexia e mal estar). A
cefaleia retro-orbitária, mialgias e sensação de plenitude abdominal, podem também preceder a
doença. A dor de garganta é a queixa mais frequente e habitualmente severa. Outras formas de
apresentação menos comuns são a febre prolongada e o mal estar.

Sinais
Febre, vespertina, com temperaturas entre 38-39ºC (40 ºC não é incomum), que se mantém
durante 10-14 dias.
Linfadenopatias (presente em 80-90% dos casos) - simétricas, móveis, não expontaneamente
dolorosas, com localização cervical posterior mais frequente.
Orofarínge – aumento de volume das amígdalas, eritema da faringe (exsudato em 30%), petéquias do
palato (25-60%) em grupos, na junção do palato duro/mole.
Edema periorbitário (presente em até um terço dos casos).
Erupção cutânea (macular, urticariforme, petequial, escarlatiforme ou tipo eritema multiforme), está
presente em cerca de 5% dos doentes, mas com a administração de ampicilina, ocorre erupção cutânea
maculopapular pruriginosa em 90-100% dos doentes.
Esplenomegalia (50%) - máxima no início da segunda semana com regressão nos 7-10 dias seguintes.
Hepatomegalia (10-15%). Icterícia (5%).

Complicações
Hematológicas – anemia hemolítica autoimune (0,5-3%) – hemólise clinicamente aparente
durante a segunda ou terceira semana, desaparece ao fim de um a dois meses; trombocitopenia –
ligeira, é comum (50% dos doentes) na mononucleose infecciosa, formas graves são raras;
Neutropenia – ligeira e autolimitada, perigo de sépsis bacteriana e/ou pneumonia.
Ruptura esplénica – rara mas dramática, incidência máxima na segunda ou terceira semana de
doença, considerar sempre que houver dor abdominal. Pode ser a forma de apresentação da
mononucleose infecciosas. Na ausência de dor, o choque é a forma de apresentação. Há história de
traumatismo associado, em 50% dos casos; aconselhada prudência na palpação abdominal, abstenção
de desportos de contacto e tratamento da obstipação.
Neurológicas (ocorrem em menos de 1% dos doentes, podem ser a primeira ou a única
manifestação da infecção, são a causa mais frequente de morte) - encefalite, meningite asséptica,
paralisia de Bell, síndroma de Guillain-Barré, convulsões, mononeurite multiplex, mielite transversa,
psicose. Recuperação completa em 85% dos casos.
Hepáticas – elevação autolimitada das enzimas hepatocelulares ocorre em 80-90% dos casos de
MI.
Renais – alterações do sedimento urinário, sendo a hematúria microscópica e a proteinúria as
mais frequentes. Insuficiência renal (nefrite, rabdomiólise) – rara.
Cardíacas – manifestações clínicas incomuns. Alterações ST-T (6%). Descritas pericardite e
miocardite fatais.
Pulmonares – manifestações clínicas raras (3 a 5%). Pneumonite intersticial (excluir outras
causas).
Morte – rara. Ocorre associada a infecção maciça por EBV em doentes saudáveis ou portadores
da doença de Duncan (doença linfoproliferativa associada ao cromossoma X) ou como resultado de
complicação. Causas mais frequentes de morte são as complicações neurológicas, a ruptura esplénica
ou a obstrução das vias aéreas superiores. Outras causas: granulocitopenia, trombocitopenia, falência
hepática e miocardite.


67
Evolução clínica - é habitualmente benigna, com resolução da febre em 10-14 dias e regressão da
esplenomegalia nos 7-10 dias seguintes (total de 2 a 3 semanas), na ausência de complicações.

Diagnóstico
1) quadro clínico
2) alterações laboratoriais
a) hematológicas - leucocitose (12-18-000/mm3)
- linfocitose absoluta ou relativa
- linfócitos atípicos (>10%)

b) serológicas - anticorpos não especificos ou heterófilos (Reacção de Paul-Bunnell,
Monospot)
- anticorpos específicos: VCA (viral capsid antigen) - Os acs anti VCA
da classe IgG e IgM estão presentes na fase aguda da doença, persistindo as IgM durante 1-2 meses
(até 4 meses em 10% dos casos) e as IgG por toda a vida. A presença de acs anti-VCA IgM é o
melhor indicador de infecção aguda, não reaparecendo em regra com as reactivações da doença.
EBNA (Epstein-Barr nuclear antigen) - aparece 3-6 semanas após início da doença e permanece
durante toda a vida. A seroconversão EBNA (negativo na fase aguda e positivo na convalescença) é
um indicador seguro de infecção aguda. Se for positivo na infecção aguda exclui o EBV como agente
etiológico do quadro mononucleósico.

Diagnóstico diferencial – Infecção VIH, CMV, toxoplasmose. Outras entidades que podem
cursar com linfocitose atípica: rubéola, hepatite vírica aguda, toxidermias.

Tratamento
Sintomático:
Não há terapêutica antivírica com eficácia demonstrada.
Aconselhável repouso durante a fase aguda. Evitar esforços físicos violentos (ex.: desportos de
contacto) durante as primeiras 2-3 semanas de doença. Tratar a obstipação.
Aliviar a febre e a odinofagia com paracetamol ou aspirina. Esta última pode ser aliviada com
gargarejos de água morna salgada.
Se houver faringite exsudativa ou eritema difuso – Penicilina V, oral, 10 dias ou penicilina
benzatínica, IM (1 ampola); alternativas: Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina ou
Cefalosporina de 2ª geração.

Indicação para o uso de corticóides: obstrução das vias aéreas, anemia hemolítica ou
trombocitopenia grave – prednisona, 30 a 40 mg, 2 id, a resposta é rápida e pode ser reduzida
em 1 a 2 semanas. Ocasionalmente usados em casos seleccionados: prostração prolongada.

Prevenção
Não é necessário isolamento.
Não dar sangue durante os seis meses seguintes.



68
INFECÇÃO VIH

Agente etiológico- vírus da imunodeficiência humana 1 e 2
Formas clínicas - classificação dos CDC
CLASSIFICAÇÃO DOS CDC (ADOLESCENTES E ADULTOS) [MMWR 1993;41(RR-17):1-19]
Quadros Clínicos (Categorias) Linfócitos
CD4+
(Categorias)
(A)
Assintomático, Infecção
aguda ou LGP
(B)*
Sintomático, condições
não A não C
(C)
Condições indicadoras
de SIDA
(1) > 500/µl A1 B1 C1
(2) 200-499/µl A2 B2 C2
(3) < 200/µl A3 B3 C3
* Condições atribuídas à infecção VIH ou que têm a sua evolução clínica ou tratamento
complicados pela infecção VIH. Ex.:
 Angimatose bacilar
 Candidose orofaríngea ou vulvovaginal persistente, frequente ou pouco responsiva à
terapêutica.
 Displasia cervical (moderada ou severa), carcinoma cervical "in situ".
 Leucoplasia oral.
 Herpes Zoster.
 Púrpura trombocitopénica idiopática.
 Sintomas constitucionais (febre ou diarreia > a 1 mês).
 Listeriose.
 Doença inflamatória pélvica.
 Neuropatia periférica.

Princípios da terapêutica anti-retrovírica
1. A replicação contínua do VIH conduz à lesão do sistema imunitário e à progressão para
SIDA. A infecção pelo VIH é sempre perigosa. Os sobreviventes durante tempo prolongado,
livres de disfunção imunológica relevante, são muito raros.
2. Os níveis de RNA do VIH plasmático são indicadores da magnitude da replicação do
VIH e consequente taxa de destruição dos linfócitos TCD4. A contagem de linfócitos TCD4
indica a extensão do dano imunitário que já ocorreu. Medições periódicas destes dois parâmetros
são necessários para determinar o risco de progressão da doença e para decidir quando iniciar ou
modificar a terapêutica
3. As taxas de progressão da doença variam de indivíduo para indivíduo. Por isso as
decisões terapêuticas devem ser balizadas pelo nível de risco indicado pela quantificação do RNA
vírico e contagem dos linfócitos TCD4.
4. O objectivo da terapêutica deve ser atingir o máximo de supressão da replicação do
VIH. O uso de terapêutica combinada potente, diminui o potencial para a selecção de variantes
resistentes — factor limitante major da eficácia terapêutica.
5. O meio mais eficaz para obter uma supressão duradoira da replicação do VIH é iniciar,
simultaneamente, uma terapêutica combinada de fármacos eficazes, nunca antes utilizados no
doente em causa e que não apresentem resistências cruzadas com outros anti-retrovíricos que o
doente já utilizou anteriormente.
6. Cada um dos fármacos anti-retrovíricos usados em associação deve ser utilizado de
acordo com esquemas posológicos óptimos.

69
7. Os anti-retrovíricos disponíveis são limitados em número e mecanismos de acção,
existindo resistências cruzadas entre alguns deles. Assim qualquer alteração na terapêutica
diminui as futuras opções terapêuticas.
8. As mulheres devem receber terapêutica anti-retrovírica óptima, independentemente do
seu estado concepcional.
9. Os mesmos princípios aplicam-se aos adultos e às crianças, embora estas apresentem
particularidades farmacológicas, virulógicas e imunológicas.
10. Os indivíduos com infecção VIH, mesmo aqueles com viremia indetectável, devem ser
considerados infectantes — Medidas de prevenção.


Indicações para determinação da viremia
(&)

Indicação clínica Informação Utilização
Doença consistente com
síndrome vírica aguda
Faz o diagnóstico quando os
testes anti-VIH são negativos ou
indeterminados

Diagnóstico
(*)

Avaliação inicial duma
infecção VIH recém
diagnosticada
Viremia basal - “set point” Decisão de iniciar ou adiar
terapêutica
Cada 3-4 meses em doentes
sem terapêutica
Alterações na viremia Decisão de iniciar
terapêutica
2-8 semanas após início de
terapêutica anti-retrovírica
Avaliação inicial da eficácia
terapêutica
Decisão de continuar ou
alterar a terapêutica
3-4 meses após início da
terapêutica
Avaliação da eficácia terapêutica Decisão de continuar ou
alterar terapêutica
Cada 3-4 meses em doentes
sob terapêutica
Durabilidade do efeito terapêutico Decisão de continuar ou
modificar terapêutica
Acontecimento clínico ou
baixa significativa dos
linf.CD4.
Associação com viremia estável
ou em alteração
Decisão de continuar, iniciar
ou modificar terapêutica
(&) Doenças agudas (Ex.: pneumonia bacteriana, tuberculose, VHS, pneumocistose) e
imunizações podem causar aumentos na viremia durante 2-4 S. As determinações da viremia não
devem ser efectuadas nesta fase. A quantificação da viremia deverá ser sempre verificada com
repetição do teste aquando do início da terapêutica e antes de efectuar alterações na terapêutica.
Deverá ser efectuada sempre com a mesma técnica e no mesmo laboratório.
(*) O diagnóstico da infecção VIH deverá ser sempre confirmado pelos métodos padrão
(Western Blot) efectuados 2-4 meses após teste inicial negativo ou indeterminado.

Objectivos do tratamento da infecção VIH
Diminuir a mortalidade e mortalidade associada à infecção pelo VIH
Melhorar a qualidade de vida
Preservar e/ou recuperar a função imunológica
Suprimir o máximo possível e durante o maior tempo possível a replicação vírica

Factores preditivos de boa resposta ao tratamento
Potência do regime anti-retrovírico
Adesão ao tratamento
Viremia basal baixa

70
Linfócitos TCD4 elevados
Redução rápida da viremia (>1 log em 1-4 meses) em resposta ao tratamento

Estratégias para atingir os objectivos terapêuticos
Selecção do esquema terapêutico (ver adiante)
Preservar as opções futuras
Teste de resistência prévio ao inicio da terapêutica
Sequenciação terapêutica
Promoção da adesão

Terapêutica precoce no doente com infecção assintomática pelo VIH
Benefícios potenciais
1 Controlo da replicação vírica mais fácil de obter e manter
2 Atraso ou prevenção do compromisso imunitário
3 Menor risco de selecção de vírus resistentes
4 Diminuição possível do risco de transmissão
Riscos potenciais
1 Redução da qualidade de vida por efeitos secundários da terapêutica
2 Maior número efeitos secundários cumulativos
3 Desenvolvimento mais precoce de resistências, se supressão vírica incompleta
4 Limitação de futuras opções terapêuticas devido ao desenvolvimento de
resistências

Terapêutica anti-retrovírica - Indicações para início

Categoria clínica Linf CD4

RNA do
VIH
Recomendação*
Sintomático (SIDA,
Sintomas severos)
Qualquer valor Qualquer
valor
Tratar
Assintomático CD4 < 350/mm3

Qualquer
valor
Tratar
Assintomático CD4 >350/mm3
≤500/mm3
RNA > 10
5

cp/ml
Iniciar tratamento se viremia elevada,
declínio rápido dos CD4 (>50-
100/mm3/ano ou co-infecção VHC
Assintomático CD4 > 500/mm3

Qualquer
valor
A terapêutica deve ser diferida,
seguimento mais frequente se viremia
>10
5
cp/ml
*A força da recomendação baseia-se na probabilidade de desenvolvimento de doença e na
vontade e capacidade do doente em aderir ao tratamento

Terapêutica anti-retrovírica –
Um esquema de TAR contém habitualmente 1 ITRNN+ 2 ITRAN ou 1 IP +2 ITRAN. A
selecção do esquema deve ser individualizado em função das comorbilidades (tuberculose,
doenças hepáticas, psiquiátricas, cardiovasculares, doenças aditivas, gravidez) capacidade de
adesão, nº de comprimidos, frequência das tomas, conveniência, tolerância e facilidade de toma
pelo doente, interacções medicamentosas, toxicidade, possibilidade de gravidez, resultados dos
testes de resistência genotipicas e ainda (no caso da nevirapina) género e taxa de linfócitos
TCD4.
Esquemas de TAR

71
Coluna A
(ou ITRNN OU IP)
Coluna B
Preferido ITRNN:
Efavirenze
IP:
FAPV+rtv ou
LPV/r ou
SQV+rtv
Preferido TDF/FTC (co-formulação)
ABC/3TC (co-formulação)
Alternativo Nevirapina

ATZ+rtv

Alternativo AZT/3TC (co-formulação)
DDI+ (3TC ou FTC)
Outras
opções
possíveis
Ver tabela seguinte





+
Outras
opções
possíveis
Ver tabela seguinte

Componentes aceitáveis de esquemas terapêuticos iniciais mas que são inferiores aos
esquemas preferidos ou alternativos
Fármacos Razões de não
recomendação
Circunstâncias especiais onde poderão
ser utilizados
Abacavir/lamivudina/
zidovudina
(coformulação)
Eficácia virológica inferior Quando por toxicidades ou interacções
medicamentosas não se podem utilizar IP e
ITRNAN
Nelfinavir Eficácia virológica inferior Grande experiência de utilização em grávidas
com boa tolerância e farmacocinética
adequada
Estavudina +
lamivudina
Toxicidade significativa
incluindo lipoatrofia,
neuropatia periférica,
hiperlactatemia, acidose
láctica, esteatose hepática e
pancreatite
Quando não se podem utilizar as
combinações de ITRAN


Não recomendados na terapêutica inicial (não devem ser utilizados)

Fármacos Razões de não recomendação
Darunavir + ritonavir Não há experiência clínica de utilização em 1ª linha
Didanosina + tenofovir Taxas elevadas de insucesso virológico precoce
Selecção rápida de mutações de resistência
Potencial para não recuperação ou declínio dos Linf. TCD
Enfuvirtida Não há experiência clínica de utilização em 1ª linha
Necessidade de administração subcutânea 2 x dia
Indinavir (sem rtv) Dosagem inconveniente (3X/dia)
Necessidade de beber 1,5L de agua/dia
Indinavir + rtv Incidência elevada de nefrolítiase
Ritonavir como IP isolado Nº elevado de cp (6 cp 2 id)
Intolerância gastrintestinal
Saquinavir (sem rtv) Nº elevado de cp (4 cp 3 id)
Eficácia virológica inferior
Tipranavir + rtv Não há experiência clínica de utilização em 1ª linha

Esquemas ou componentes que nunca devem ser utilizados
Fármacos Razões de não recomendação Excepções

72
Monoterapias com
ITRAN OU
ITRNAN
Selecção rápida de mutações de
resistência
Taxas elevadas de insucesso virológico
precoce
Grávidas com viremia < 1000
cp/ml anterior ao inicio de
TAR para prevenção da
transmissão materno fetal
Biterapias Selecção rápida de mutações de
resistência
Eficácia virológica inferior aos esquemas
triplos

Esquemos triplos de
ITRAN
Taxas elevadas de insucesso virológico
precoce
ABV/3TC/AZT e talvez
TDF+AZT/3TC
APV solução oral
em grávidas
Crianças < 4 anos
Doentes c/ Insuf
renal ou hepática
Doentes a tomar
metronidazol ou
dissulfiran
O excipiente contém grandes
quantidades de etileno glicol que pode
ser tóxico em doentes de risco
Sem excepção
APV+FAPV APV é a forma activa dos dois
fármacos, ausência de benefício e
toxicidade aumentada
Sem excepção
ATZ+ IDV Hiperbilirrubinémia aditiva Sem excepção
Didanosina +
Estavudina
Toxicidade significativa incluindo
lipoatrofia, neuropatia periférica,
hiperlactatemia, acidose láctica,
esteatose hepática e pancreatite
Quando não há outras opções
e os benefícios potenciais
ultrapassam os riscos
EFV no 1º trimestre
de gravidez ou em
mulheres em risco de
engravidar
Teratogénico em primatas não humanos Quando não houver outra
opção e os benefícios
potenciais ultrapassam os
riscos
3TC+FTC Perfil de resistência semelhante, sem
benefício
Sem excepção
NVP em 1ª linha em
mulheres com > 250
e homens com > 400
linf TCD4
Incidência elevada de efeitos
secundários hepáticos sintomáticos
incluindo casos fatais
Apenas quando os benefícios
potenciais ultrapassam
claramente os riscos
SQV não potenciado Fraca biodisponibilidade (4%)
Eficácia virológica inferior quando
comparado com outros IP
Sem excepção
Estavudina +
zidovudina
Antagonismo virológico Sem excepção



73
Tabela I. Inibidores da transcriptase reversa análogos dos nucleosidos (ITRAN)
Nome genérico
(Sigla)
Marca
Abacavir
(ABC)
Ziagen®
Didanosina
(ddI)
Videx EC®
Emtricitabina
(FTC)
Emtriva®
Lamivudina
(3TC)
Epivir®
Estavudina
(D4T)
Zerit®
Tenofovir
(TDF)
Viread®
Zidovudina
(AZT, ZDV)
Retrovir®
Formas de
apresentação
Cp 300 mg
Susp oral 20 mg /ml

Caps entéricas:
125,200,250, 400
Cap 200 mg
Susp oral 10
mg/ml
Cp 150 mg
Susp oral 10
mg/ml
Caps 15, 20, 30, 40
mg
Sol oral1mg/mL
Cp 300mg Caps 100 mg
Cp 300 mg
Sol. EV 10 mg/ml
Sol. oral 10 mg/ml
Posologias
recomendadas
300 mg 2 id

>60Kg: 400 mg id
<60Kg: 250 mg id
200 mg id
240 mg (susp)
150 mg 2 id

>60 kg: 40 mg 2 id
<60 kg: 30 mg 2 id
300 mg id 200 mg 3 id ou
300 mg 2 id ou
Interacção com os
alimentos
Sem efeito
O álcool aumenta os
níveis de ABC em 41%
Os níveis << 55%
Tomar ½ h antes
ou 1 h depois das
refeições
Tomar c/ ou s/
refeição
Tomar c/ ou
s/ refeição
Tomar c/ ou s/
refeição
Tomar c/ ou s/ refeição Tomar c/ ou s/ refeição
Biodisponibilidade
oral
83% 30%-40% 93% 86% 86% 25% em jejum; 39% c/
refeição gorda
60%
Semi-vida sérica 1,5 h 1,5 h 10 h 5-7 h 1,0 h 17h 1,1 h
Semivida
intracelular
12-26 h >20 h >20 h 18-22 h 7,5 h >60 h 7 h
Eliminação Metabolizado pela álcool
desidrogenase e
glucoronil transferase.
Excreção renal -82%
Excreção renal –
50%
Ajustar dose na
Insuf renal
Excreção renal
Ajustar dose
na Insuf renal
Excreção
renal
Ajustar dose
na Insuf renal
Excreção renal 50%
Ajustar dose na
Insuf renal
Excreção renal
Ajustar dose na Insuf
renal
Metabolizado em
glicuronido de AZT
Excreção renal de
GAZT
Ajustar dose na Insuf
renal
Toxicidade mais
importante
Reacção de
hipersensibilidade (pode
ser fatal); febre,
exantema, náusea,
vómitos, mal estar,
fadiga, perda do apetite,
sintomas respiratórios
(odinofagia, tosse,
dispneia)
Pancreatite,
neuropatia
periférica, náusea,
diarreia.

Toxicidade
mínima.
Hiper-
pigmentação/
descoloração
da pele
Toxicidade
mínima.

Neuropatia
periférica.
Lipodistrofia
Pancreatite,
Hiperlipidemia
Fraqueza
neuromuscular
ascendente rapid/
progressiva
Astenia, cefaleias,
diarreia, náusea,
vómitos, flatulência,
insuficiência renal

Anemia macrocitica,
neutropenia,
Intolerância GI,
cefaleias, insónia,
astenia.

Os doentes que apresentem sinais ou sintomas de hipersensibilidade (febre, exantema, fadiga, náusea, vómitos, diarreia e dor abdominal) devem suspender abacavir
imediatamente. O ABC não deverá ser reiniciado visto os sintomas reaparecerem com maior gravidade incluindo hipotensão grave e morte.
A acidose láctica c/ esteatose hepática é um efeito raro mas potencialmente fatal dos ITRAN.
Coformulações: Combivir® (lamivudina 150mg+ zidovudina 300 mg): 1 cp 2id; Trizivir®: (abacavir 300mg+lamivudina 150mg+ zidovudina 300mg) 1 cp 2id; Kivexa®
(Abacavir 600mg+ lamivudina 300mg) 1 cp id; Truvada® (emtricitabina 200mg+ tenofovir disiproxil fumarato 300mg): 1 cp id; Atripla® (emtricitabina 200mg+
tenofovir disiproxil fumarato 300mg+ efavirenze 600mg ) 1 cp id (ainda não disponível em Portugal)

74

Tabela II. Inibidores da transcriptase reversa não análogos dos nucleosideos (ITRNAN)
Nome genérico
(Sigla)
Marca
Efavirenz
(EFV)
Sustiva® Stocrin®
Nevirapina
(NVP)
Viramune®
Apresentação Caps 50, 100, 200 mg
Cp 600 mg
Cáps 200 mg
Susp oral 50 mg/mL
Posologia
recomendada
600 mg ao deitar, com estômago vazio 200 mg id 14 dias
depois: 200 mg 2 id
Interacção com os
alimentos
Evitar tomar com refeições muito gordas, níveis
aumentam 39% com as caps e 79% c/ os Cp
Tomar com estômago vazio
Sem efeito
Biodisponibilidade
oral
Dados não disponíveis > 90%
Semivida sérica 40-55 h 25-30 h
Eliminação Metabolizada pelo Cit P450 (indutor/inibidor do 3A),
14-34% excretada pela urina (metabolitos
glucoronoconjugados; <1% sem alteração); 16-61%

nas
fezes; sem ajuste na insuficiência renal
Metabolizada pelo Cit P450 (indutor do 3A);
80% excretada pela urina como glicuronoconjugados
(<5% sem alteração);10%

nas fezes
Efeitos secundários Exantema*; sintomas do SNC**, aumento das
transaminases; falsos positivos nos testes dos
canabinóides, teratogénico em macacos
Exantema* incluído SS Johnson; hepatite, inclusive
com necrose hepática fatal***
Interacções
medicamentosas
Ver adiante quadros das interacções medicamentosas Ver adiante quadros das interacções medicamentosas
* Nos ensaios clínicos houve suspensão devido ao exantema em 7% dos doentes a tomar NVP, 4,3% dos que tomavam DLV e 1,7% dos que tomavam EFV. Casos raros de
S. Stevens-Johnson foram relatados com todos os ITRNAN, sendo a incidência maior com NVP.
** Pode incluir tonturas, sonolência, insónia, sonhos anormais, confusão, pensamento anormal, dificuldade de concentração, amnésia, agitação, despersonalização,
alucinações e euforia. A frequência destes sintomas foi de 52% em comparação com o grupo controlo que foi de 26%. Houve suspensão do fármaco devido a estes sintomas
em 2,6% dos doentes. Os sintomas usualmente melhoram/ desaparecem depois de 2-4 semanas.
*** Efeitos adversos hepáticos sintomáticos, graves e até fatais ocorrem com frequência significativamente superior na 1ª terapêutica em mulheres com mais de 250
linfócitos TCD4/mm3 e homens com mais de 400 linfócitos TCD4/mm3: não deve ser utilizada nestas situações. Esta toxicidade não ocorreu na utilização da NVP em dose
única na prevenção da transmissão vertical da infecção VIH.



75
Tabela III. Inibidores da protease do VIH
Nome genérico
(Sigla)
Marca
Amprenavir
(APV)
Agenerease®
Atazanavir
(ATZ)
Reyataz®
Darunavir
(DRV)
Prezista®
Fosamprenavir
(FAPV)
Telzir®
Indinavir
(IDV)
Crixivan®
Apresentação Caps 50; Sol 15 mg /ml
(dosagens não equivalentesl)
Caps 100, 150, 200 mg Cp 300 mg Cp 700 mg Cáps 200, 333 e 400 mg
Posologia Sol oral: 1400 mg 2id

400 mg id ou
300 mg +100 mg RTV id
600 mg + 100 mg
RTV 2 id
700 mg +100 mg RTV 2
id
1400/200 id
ou 1400 2 id
800 mg 3id
800 mg+100-200 mg RTV 2
id
Efeito dos
alimentos
Evitar refeições m/ gordas
(diminui 21%)
Tomar com alimentos, evitar
antiácidos
Tomar com alimentos
(aumenta AUC-30%)
Sem alts com os
alimentos
Níveis diminuem 77%
Tomar 1 hora antes ou 2 h
após as refeições; pode ser
tomado com leite magro ou
refeição pobre em gorduras
C/ RTV- tomar c/ ou s/
alimentos
Biodisponibilidade Não determinada Não determinada 37%
82% c/ RTV
Não determinada 65%
Semi-vida sérica 7,1-10,6h 7 horas 15 h (c/ RTV) 7,7 horas 1,5-2 h
Metabolismo Citocromo P450 3A4: inibidor,
indutor e substrato
Ajustar dose na insuficiência
hepática
Citocromo P450 3A4: inibidor e
substrato. Ajustar dose na
insuficiência hepática
Citocromo P450 3A4:
inibidor e substrato.
Citocromo P450 3A4:
inibidor, indutor e
substrato
Ajustar dose na
insuficiência hepática
Cit. P450 3A4: inibidor (<
que RTV)
Ajustar dose na insuficiência
hepática
Armazenamento Temp. ambiente Temp. ambiente Temp. ambiente Temp. ambiente Temp. ambiente
Toxicidade mais
importante
Intolerância GI, náusea vómitos,
diarreia,
Exantema
Parestesias orais
Hiperlipidemia
Aumento das transaminases
Hiperglicemia
Redistribuição da gordura corporal
Possível aumento dos episódios
hemorrágicos em doentes com
hemofilia.
A sol oral contém propileno glicol:
contraindicada em grávidas,
crianças e doentes c/ ins renal ou
hepática e em doentes tratados
Aumento da bilirrubinémia
indirecta
Prolongamento intervalo PR-
Bloqueio AV 1º grau em alguns
doentes: utilizar c/ cuidado em dtes
com alts da condução ou c/
medicação que causa aumento do
PR.
Hiperglicemia.
Redistribuição da gordura corporal
Possível aumento dos episódios
hemorrágicos em doentes com
hemofilia
Exantema (7%) tem
uma metade
sulfamidica
Diarreia, náuseas
Cefaleias
Hiperlipidemia
Elevação das
transaminases
Hiperglicemia
Redistribuição da
gordura corporal
Possível aumento dos
episódios
hemorrágicos em
doentes com hemofilia
Exantema (19%)
Diarreia, náusea,
vómitos
Cefaleias
Hiperlipidemia
Elevação das
transaminases
Hiperglicemia
Redistribuição da
gordura corporal
Possível aumento dos
episódios hemorrágicos
em doentes com
hemofilia
Nefrolitíase,
Intolerância GI, náusea.
Aumento bilirrubinémia ind.
Hiperlipidemia
Cefaleias, astenia, visão
nublosa, vertigens, exantema,
sabor metálico,
trombocitopenia, alopécia,
Anemia hemolítica
Hiperglicemia
Redistribuição da gordura
corporal
Possível aumento dos
episódios hemorrágicos em
doentes com hemofilia

76
com dissulfiran ou metronidazol
Tabela III. Inibidores da protease do VIH (cont)
Nome genérico
(Sigla)
Marca
Lopinavir/ritonavir
(LPV/r)
Kaletra®
Nelfinavir
(NFV)
Viracept®
Ritonavir
(RTV)
Norvir®
Saquinavir
(SQV)
Invirase®
Tipranavir
(TPV)
Aptivus®
Apresentação Cp 200 mg LPV + 50mg RTV
Sol 5 ml : 400mg/100mg
Cp 250 mg
Pó oral 50 mg/g
Cáps 100 mg
Susp. 600 mg/7,5 ml
Cáps duras 200 mg
Cp 500 mg
Cáps 250 mg
Posologia 400/100 mg 2id
ou
800/200 mg id
750 mg 3 id ou 1250 mg 2
id

600 mg 2 id
Como potenciador de outros IP:
100-400 mg 1-2 id
1000 mg +100 mg RTV 2
id; não recomendado s/
RTV
500 mg + 200 mg RTV 2 id

Efeito dos alimentos Cp- sem efeito
Sol: aumento da AUC 80% e
da Cmin de 54% c/ refeições
moderam/ gordas
Níveis aumentam 2-3
vezes
Tomar com refeição ou
lanche
Níveis aumentam 15%. Tomar
se possível com as refeições pois
poderá ser melhor tolerado
Tomar dentro de 2h de
uma refeições qdo
tomado com o RTV
Tomar com refeição major
Biodisponibilidade aumenta
com refeição gorda
Biodisponibilidade Não determinada 20-80% Não determinada 4%, errática (s/ RTV) Não determinada
Semi-vida sérica 5-6h 3,5-5 h 3-5 h 1-2 h 6 h
Metabolismo Citocromo P450 3A4: inibidor e
substrato
Citocromo P450 3A4:
inibidor e substrato
Cit. P450 3A4 > 2D6
Inibidor potente do 3A4
Cit P450 3A4: inibidor e
substrato
Citocromo P450 3A4: indutor
e substrato
C/ RTV: inibidor do 3A4 e
2D6
Armazenamento Cp- estáveis à temp ambiente
Sol oral estável a temp 2-8ºC

Temp. ambiente Refrigerar as cápsulas; podem
estar à temp ambiente < 30 dias.
A solução oral não deve ser
refrigerada
Temp. ambiente Refrigerar ou temp. ambiente
(até 60 dias)
Toxicidade mais
importante
Intolerância GI, náusea vómitos,
diarreia,
Astenia
Hiperlipidemia (espec triglic)
Elevação das transaminases
Hiperglicemia
Redistribuição da gordura
corporal
Possível aumento do episódios
hemorrágicos em doentes com
hemofilia
Diarreia
Hiperlipidemia
Hiperglicemia
Redistribuição da gordura
corporal
Possível aumento do
episódios hemorrágicos
em doentes com hemofilia
Elevação das
transaminases

Intolerância GI, náusea vómito,
diarreia.
Parestesias circumorais e das
extremidades.
Hiperlipidemia (espc triglic)
Hepatite
Astenia
Perversão do paladar
Hiperglicemia
Redistribuição da gordura
corporal
Possível aumento do episódios
hemorrágicos em doentes com
hemofilia
Intolerância GI, náusea e
diarreia
Cefaleias
Elevação das
transaminases
Hiperlipidemia
Hiperglicemia
Redistribuição da gordura
corporal
Possível aumento do
episódios hemorrágicos
em doentes com hemofilia
Hepatite incluindo
descompensação- vigilância
Exantema (componente
sulfamidico)
Casos raros de hemorragia
intracraniana
Hiperlipidemia (espc triglic)
Hiperglicemia
Redistribuição da gordura
corporal
Possível aumento do
episódios hemorrágicos em
doentes com hemofilia


77
Tabela IV. FÁRMACOS QUE NÃO DEVEM SER UTILIZADOS COM OS ANTIRETROVÍRICOS
APV e FAPV ATZ DRV IDV LPV/R NFV RTV # SQV TPV EFV NVP
Bloqueadores
canais de Cálcio
Bepridil Bepridil Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Bepridil Nenhum Bepridil Nenhum Nenhum
Cardíaco Nenhum Nenhum Nenhum Amiodarona Flecainida
Propafenona
Nenhum Amiodarona
Flecainida
Propafenona
Quinidina
Nenhum Amiodarona
Flecainida
Propafenona
Quinidina
Nenhum Nenhum
Agentes
hipolipemiantes
Sinvastatina
Lovastatina
Sinvastatina
Lovastatina
Sinvastatina
Lovastatina
Sinvastatina
Lovastatina
Sinvastatina
Lovastatina
Sinvastatina
Lovastatina
Sinvastatina
Lovastatina
Sinvastatina
Lovastatina
Sinvastatina
Lovastatina
Nenhum Nenhum
Anti-
micobacterianos
Rifampicina
Rifapentina
Rifampicina
Rifapentina
Rifampicina
Rifapentina
Rifampicina
Rifapentina
Rifampicina
Rifapentina
Rifampicina
Rifapentina
Rifapentina Rifampicina
Rifapentina
Rifabutina
Rifampicina
Rifapentina
Rifapentina Rifampicina
Rifapentina
Anti-
histamínicos
Astemizol
Terfenadrina
Astemizol
Terfenadrina
Astemizol
Terfenadrina
Astemizol
Terfenadrina
Astemizol
Terfenadrina
Astemizol
Terfenadrina
Astemizol
Terfenadrina
Astemizol
Terfenadrina
Astemizol
Terfenadrina
Astemizol
Terfenadrina
Nenhum
GI Cisapride Cisapride
Inibidores
bomba
protões
Cisapride Cisapride Cisapride Cisapride Cisapride Cisapride Cisapride Cisapride Nenhum
Neuroléptico Pimozide Pimozide Pimozide Pimozide Pimozide Pimozide Pimozide Nenhum Pimozide Nenhum Nenhum
Psicotrópicos Midazolam
Triazolam
Midazolam
Triazolam
Midazolam
Triazolam
Midazolam
Triazolam
Midazolam
Triazolam
Midazolam
Triazolam
Midazolam
Triazolam
Midazolam
Triazolam
Midazolam
Triazolam
Midazolam
Triazolam
Nenhum
Ergotamínicos Dihidro-
ergotamina
Ergotamina
Dihidro-
ergotamina
Ergotamina
Dihidro-
ergotamina
Ergotamina
Dihidro-
ergotamina
Ergotamina
Dihidro-
ergotamina
Ergotamina
Dihidro-
ergotamina
Ergotamina
Dihidro-
ergotamina
Ergotamina
Dihidro-
ergotamina
Ergotamina
Dihidro-
ergotamina
Ergotamina
Dihidro-
ergotamina
Ergotamina
Nenhum
Ervas Hipericão Hipericão Hipericão Hipericão Hipericão Hipericão Hipericão Hipericão Hipericão Hipericão Hipericão
Outros Fluticasona
Contraceptivos
orais
DLV
Fluticasona
IDV
Irinotecan
Fluticasona
Carbamazepina
Fenobarbital
fenitoína
Atazanavir Fluticasona

Fluticasona
Voriconazol
(> 400 mg
RTV)
Alfuzosina
Fluticasona Fluticasona

Voriconazol


# Listados todos os fármacos com índices terapêuticos reduzidos e que têm metabolização pelo Cit P450 3A e Cit 2D6. Não se sabe se estas interacções acontecem de facto nos
doentes.
ALTERNATIVAS: Sinvastatina, lovastatina: atorvastatina, pravastatina, fluvastatina, cerivastatina (devem ser utilizados com precaução)
Rifabutina: Claritromicina, azitromicina (profilaxia MAI), claritromicina, azitromicina, etambutol (tratamento MAI)
Astemizol, Terfenadrina: Loratadina, desloratadina, fexofenamida, cetirizina
Midazolam, Triazolam: Temazepam, lorazepan

Tabela V-1. INTERACÇÕES MEDICAMENTOSAS: efeitos nos níveis e doses

78

Fármaco

fAPV

ATZ

LPV/r

NFV

RTV
SQV
TPV
DRV Sem dados Dose: ATZ 300 mg id+
DRV/r standard
DRV: AUC e Cmin
53% e 65; AUC LPV
e Cmin 53% e 65%
Não utiliz conc.
Sem dados Níveis: DRV
14x
Dose: 100mg 2
id de RTV
Níveis; AUC e C
min 26 e 42%;
SQV= s/ alt
Não devem ser co-
administr
Sem dados
fAPV * Níveis: AUC e Cmin
de ATZ em 22 e 24%
Dose: sem dados sufic
Cmin de FAPV64% e
LPV 53%
efeitos sec
Não utilizar concomit
Níveis: AUC
e C min de APV
100 e 400%
Dose: APV
700mg 2id+
RTV 100 mg 2
id ou
APV 1400mg
id+
RTV 100 mg id
AUC APV 32%
Dose: dados insuf
Níveis: AUC e Cmin de
APV 44 e 55%; sem
dados com fAPV
Dose não determinada
Não co-administrar
IDV AUC de APV
33%
Dose: não
determinada

Co-admin não
recomendada
Toxicidade aditiva
AUC e Cmin IDV
Dose:
IDV 600 mg 2id+
LPV- dose standard
Níveis:IDV50%
NFV: 80%
Dose: dados
limitados para o IDV
IDV 1200 mg 2id +
NFV 1250 mg 2id
Níveis: 2-5X
Dose:
IDV 800 mg 2id
+ RTV 100 ou
200 mg 2id
Níveis: IDV s/ alt.
SQV: 4-7x
Dose: dados
insuficientes
Sem dados
Dose não determinada
Não co-administrar
LPV/r * ATZ Cmin 45%
Dose: ATZ 300 mg id+
DRV/r standard
* Níveis: AUC e Cmin de
LPV 55 e 70%
Dose não determinada
Não co-administrar
NFV AUC de APV
1,5X
Dose- dados
insuficientes
* Níveis: LPV 27%
(caps) (cp: sem dados)
NFV 25%
Dose: dados insufic
Sem dados
Dose não determinada
Não coadministrar
RTV * Níveis: AUC de ATZ
em 128%
Dose: 300/100 id
LPV co-formulado com
RTV
Níveis: RTV s/ alt.
NFV: 1,5x
Dose: não
determinada
Níveis: RTV s/ alt.
SQV 20x;
Dose: SQV (I/F)
1000 mg 2id + RTV
100 mg 2id
Niveis: AUC de TPV
11X
SQV AUC de APV
32%
Dose- dados
insuficientes

AUC SQV 60%
Dose:
dados insuficientes
AUC e Cmin IDV
Dose:
SQV 1000 mg 2 id
LPV/r dose standard
Níveis: SQV 3-5x
NFV 20%
Dose: NFV standard
SQV(F) 800mg 3id
ou 1200mg id
Níveis: AUC e Cmin de
SQV 76 e 82% (na
dose de 600/100 2 id)
Dose não determinada
Não co-administrar

79

Tabela V-2.(Cont.) INTERACÇÕES MEDICAMENTOSAS: efeitos nos níveis e doses

Fármaco

Efavirenz

Nevirapina
ATZ Níveis: ATZ (s/ RTV) AUC 74%;
EFV s/ alt
Dose: s/ dados suficientes
Sem dados; expectável
niveis de ATZ
Co-administr não recomendada
DRV Níveis: AUC e Cmin de DRV 13 e
31%; AUC e Cmin de EFV 21 e 17%
Dose: significado clínico? s/ alt;
monitorizar níveis séricos
Níveis: AUC e Cminde NVP
27 e 47%; DRV s/ alt
Dose habitual
fAPV Níveis: Cmin de fAPV 36%;
Dose: fAPV: 700mg /100 mg RTV 2id;

Sem dados
IDV Niveis: IDV 31%
Dose: IDV 800/100 mg RTV 2 id
EFV s/ alt
Niveis: IDV 28%; NVP s/ alt
LPV/r Níveis: AUC e C min de LPV (Caps)
35 e 36%; sem dados com cp; EFV –
s/ alts
Dose: LPV 600/150 mg (Cp) 2id; EFV-
s/ alt
Níveis: LPV (Caps) Cmin
55%
Dose: LPV 600/150 mg (Cp)
2id; NVP- s/ alt
NFV Níveis : NFV 20%
Dose: s/ alt
Níveis : NFV 10%; NVP s/
alt
Dose: s/ alt
NVP Níveis : NVP s/ alts; AUC de EFV
22%
*
RTV Níveis : RTV 18%; EFV 21%
Dose: s/ alts
Níveis: RTV 11%; NVP s/ alt
Dose: s/ alt
SQV Níveis : SQV 62%; EFV 12%
Dose: ponderar utilizar c/ RTV
Níveis: SQV 25%; NVP s/ alt
Dose: ponderar 1000 SQV/100
RTV 2 id
TPV Níveis : Sem alts (c/ TPV 500/200RTV
2 id)
Dose: sem ajuste
Níveis: sem dados do efeito da
NVP no TPV; PK NVP s/ alt


80
TABELA VI-1. Interacções medicamentosas entre os inibidores da protease e outros fármacos (interacções que
requerem ajuste da dose ou precauções na utilização)

Atazanavir (ATZ)

Fosamprenavir (FAPV )
Itraconazol Sem dados mas interacção potencial, vigiar
toxicidade
Sem dados mas interacção potencial, vigiar
toxicidade
Cetoconazol S/ RTV- s/ ajuste
C/ RTV ver RTV
Níveis: APV 31% ; Keto 44%
FAPV/r não ultrapassar 200 mg de Ketoc
Voriconazol Sem dados mas interacção potencial, vigiar
toxicidade
Sem dados mas interacção potencial, vigiar
toxicidade
Claritromicina Níveis: AUC Clarit94% e pode QT
Doses: Claritr para ½, ponderar alternativa
Níveis: APV18%; Claritr-s/ alteração
Doses: s/alteração
Rifabutina AUC Rifab 2.5%
Dose: Rifab 150mg QOD ou 3X/S

Dose: Rifab 150mg id ou 300 mg 3X/S
Se FAPV/r: Rifab 150mg QOD ou 3X/S
FAPV s/alteração
Rifampicina Contraindicada Níveis: APV 82%; RIF s/ alteração
Evitar uso concomitante
Contraceptivos
orais
Níveis: Noretindrona 110%; Etinilestradiol
48%
Utilizar doses mais baixa ou métodos
alternativos
Níveis: Noretindrona e Etinilestradiol
substanciais; APV 20%
Utilizar método alternativo ou adicional
Atorvastatina Possibilidade de grande da Atorv. Começar
com a dose mais baixa e vigiar toxicidade
AUC da Atorv 150%. Começar com a dose
mais baixa e vigiar toxicidade
Pravastatina Sem dados Sem dados
Simvastatina
Lovastatina
Níveis: Possibilidade de grandes dos níveis
das estatinas. Evitar associação
Níveis: Possibilidade de grandes dos níveis
das estatinas. Evitar associação
Carbamazepina
Fenobarbital
Fenitoína
Sem dados, mas pode níveis ATZ.
Monitorizar níveis séricos dos
anticonvulsivantes. Considerar alternativas
Desconhecido, pode : muito APV.
Monitorizar níveis séricos dos
anticonvulsivantes e do FAPV
Metadona Sem alterações Metadona 13%
Pode requerer da dose
Sildenafil potencial dos níveis do sildenafil; começar
com 25 mg cada 48h e vigiar
AUC do sildenafil 2-11X; começar com 25
mg cada 48h e vigiar
Tadalafil grande da AUC e semi-vida do Tad.
Começar com 5 mg e não exceder 10 mg em
cada 72h.
Sem dados mas pode AUC e semi-vida do
Tad. Começar com 5 mg e não exceder 10 mg
em cada 72h.
Vardenafil Sem dados mas pode AUC do Vard.
Começar com 2,5 mg e não exceder 2,5 mg
em cada 24h, e com RTV- 72h.
Sem dados mas pode AUC do Vard.
Começar com 2,5 mg e não exceder 2,5 mg
em cada 24h, e com RTV- 72h.
Miscelânia Diltiazem: AUC 125%; dose para ½;
monitorizar com ECG
Outros inib canais Ca: utilizar com cuidado
Irinotecan: evitar uso concomitante
Antag H2: separar admin ou utilizar c/ RTV
Inibidores bomba protões: não utilizar
concomitantem/
Antiácidos: tomar ATZ 2 h antes ou 1 h
depois
Antag H2: admin c/ Ranitidina AUC
FAPV 30% Separar administração; utilizar
RTV
Inibidores bomba protões: sem interações
com Esomeprazol



81

TABELA VI-1 (cont). Interacções medicamentosas entre os inibidores da protease e outros fármacos (interacções
que requerem ajuste da dose ou precauções na utilização)

Darunavir Indinavir (IDV)

Lopinavir (LPV)
Itraconazol Sem dados. Utilizar c/ cuidado,
não ultrapassar 200 mg Itrac
Dose: IDV: 600 mg 3 id
Itrac: não exceder 200 mg id
Níveis: Itrac c/ LPV/r
Itrac: não exceder 200 mg id
Cetoconazol Níveis: DRV 42%
Azol 3X, não exceder 200 mg id
cetoc
Níveis: IDV 68%
Dose IDV: 600 mg 3 id
LPV 13%; Ceto 3X
Não ultrapassar 200mg id
Voriconazol Sem dados c/DRV; Vori 39%
c/ RTV; co-admin não
recomendada, excepto se benef >>
risco
Sem alts
Ver RTV qdo potenciado
Vori 39% c/ RTV; co-
admin não recomendada,
excepto se benef >> risco
Claritromicina Níveis Clar 57%
Dose: Ajustar se IR
Níveis Clar 53%
Dose: S/ alteração
Níveis: AUC Clarit 77%
Dose: Ajustar se IR
Rifabutina Sem dados
Dose: Rifab a 150 mg QOD
Níveis: IDV 32%;
Rifab2X
Dose: Rifab a 150 mg id ou
300 mg 3X/S; IDV 1000 mg
3id;
Níveis: Rifab AUC 3X
Dose: Rifab 150mg dias
alternados ou 3 X / semana
LPV s/alteração
Rifampicina Níveis: sem dados
Contraindicada
Níveis: IDV 89%
Contraindicada
Níveis: LPV 75%
Contraindicada
Contraceptivos
orais
Níveis: Etinilestradiol
Utilizar método alternativo ou
adicional
Níveis: Noretindrona 26%;
Etinilestradiol 24%
S/ ajuste
Níveis:Etinilestradiol : 42%
Utilizar método alternativo ou
adicional
Atorvastatina grande da Atorv. Começar com
a dose mais baixa e vigiar
toxicidade
Potencial da Atorv. Começar
com a dose mais baixa e vigiar
toxicidade
AUC Atorv 5,88x. Começar
com a dose mais baixa e
vigiar toxicidade
Pravastatina grande da Prav (AUC 88%
até 5X). Começar com a dose
mais baixa e vigiar toxicidade
Sem dados AUC Prav 33% x. Sem
ajuste da dose
Simvastatina
Lovastatina
Níveis: Possibilidade de grandes
dos níveis das estatinas. Evitar
associação
Níveis: Possibilidade de
grandes dos níveis das
estatinas. Evitar assoc
Níveis: Possibilidade de
grandes dos níveis das
estatinas. Evitar associação
Carbamazepina
Fenobarbital
Fenitoína
Sem dados, pode muito DRV.
Evitar uso concomitante
Carbamz muito IDV.
Considerar fármaco
alternativo
Sem dados, pode muito
LPV.
Monitorizar níveis séricos dos
anticonvulsivantes
Metadona Sem dados
Pode requerer aumento da dose
Sem alts da metadona Metadona 53%
Pode requerer aumento da
dose
Sildenafil grande dos níveis do sildenafil;
começar com 25 mg cada 48h e
vigiar
AUC do sildenafil 3X;
começar com 25 mg cada 48h
e vigiar
AUC do sildenafil 11X
(c/RTV); começar com 25
mg cada 48h e vigiar
Tadalafil Sem dados mas grande da AUC
e semi-vida do Tad. Não exceder
10 mg em cada 72h.
Sem dados mas grande da
AUC e semi-vida do Tad.
Começar com 5 mg. Não
exceder 10 mg em cada 72h.
AUC do talad 124%
(c/RTV); Não exceder 10 mg
em cada 72h.
Vardenafil Sem dados mas pode AUC do
Vard. Não exceder 2,5 mg em
cada 24h, e com RTV- 72h.
AUC do Vard 16X. IDV
32%. Preferir Sild ou c/
RTV, mas não exceder 2,5 mg
em cada 72h.
Sem dados mas pode AUC
do Vard. Não exceder 2,5 mg
em cada 72h.
Miscelânia Paroxetina e sertralina: AUC
39 e 42%
Omeprazole e ranitidina: s/ alts
Sumo de toranja niveis IDV
de 26%
Amlodipina AUC 90%,
vigiar
Omeprazole e ranitidina: s/
alts

82


83
TABELA VI-1(cont). Interacções medicamentosas entre os inibidores da protease e outros fármacos (interacções
que requerem ajuste da dose ou precauções na utilização)

Nelfinavir (NFV)

Ritonavir (RTV )
Itraconazol Sem dados mas interacção potencial, vigiar
toxicidade
Sem dados mas interacção potencial, vigiar
toxicidade
Cetoconazol s/ ajuste

Níveis: ceto 3X; Utilizar com cuidado; não
ultrapassar 200 mg de Ketoc
Voriconazol Sem dados mas interacção potencial, vigiar
toxicidade
Vori AUC 82% (c/ 400 mg RTV) e 39%
(com 100 mg RTV). Co-administração não
recomendada
Claritromicina Sem dados Níveis: Claritr-77%
Doses: s/alteração
Rifabutina Níveis: NFV 32% (c/ nfv 750 mg 3id) s/
alts (c/ 1250 mg 2 id); Rifab 2X
Dose: Rifab 150mg id ou 300 mg 3X/S
NFV 1250 mg 3id
Níveis: Rifab 4X
Dose: Rifab 150 mg dias alternados ou 300
mg 3X/S
Rifampicina Níveis: NFV 82%
Contraindicada
Níveis: RTV 35%
Dose: sem dados
Possível toxic hepática
Contraceptivos
orais
Níveis: Noretindrona 18%; Etinilestradiol
47%
Utilizar método alternativo ou adicional
Níveis: Etinilestradiol 40%
Utilizar método alternativo ou adicional
Atorvastatina Atorv 74%. Começar com a dose mais
baixa e vigiar toxicidade
AUC da Atorv 450% (c/ SQV/RTV).
Começar com a dose mais baixa e vigiar
toxicidade
Pravastatina Sem dados Níveis: 50% c/ SQV/RTV
Dose: ajuste da prava de acordo com resposta
lipidica
Simvastatina
Lovastatina
Níveis: Possibilidade de aumentos grandes
dos níveis das estatinas. Evitar associação
Níveis: Possibilidade de aumentos grandes dos
níveis das estatinas. Evitar associação
Carbamazepina
Fenobarbital
Fenitoína
Desconhecido, pode diminuir muito NFV.
Monitorizar níveis séricos de NFV ou utilizar
anticonvulsivantes alternativos
Níveis de carbamz . Utilizar com precaução
Monitorizar níveis séricos dos
anticonvulsivantes
Metadona Pode diminuir metadona
Pose requerer aumento da dose
Metadona 37%
Pose requerer aumento da dose
Sildenafil Sildenafil 2-11X; não exceder 25 mg em
48h; vigiar efeitos adversos
Sildenafil 11X; não exceder 25 mg em 48h;
vigiar efeitos adversos
Tadalafil grande da AUC e semi-vida do Tad.
Começar com 5 mg e não exceder 10 mg em
cada 72h.
AUC do Tad 124%. Começar com 5 mg e
não exceder 10 mg em cada 72h.
Vardenafil Sem dados mas pode AUC do Vard.
Começar com 2,5 mg e não exceder 2,5 mg
em cada 24h, e com RTV- 72h.
AUC do Vard 49X; RTV 20%. Começar
com 2,5 mg e não exceder 2,5 mg em cada
72h; RTV- sem ajuste.
Miscelânia Desipramina 145% - reduzir dose;
Trazodona: AUC 2,4X (c/ RTV 200 mg 2id);
utilizar dose mais baixa e vigiar
Teofilina- 47% monitorizar níveis;
Sildenafil 2x
RTV 100 mg 2 id muito a exposição sistémica
à fluticasona c/ possibilidade de efeitos
sistémicos; não co-administrar


84
TABELA VI-1 (Cont). Interacções medicamentosas entre os inibidores da protease e outros fármacos
(interacções que requerem ajuste da dose ou precauções na utilização)

Saquinavir (SQV)

Tipranavir (TPV )
Itraconazol Sem dados mas interacção potencial, vigiar
toxicidade; dose não determinada: monitorização
de niveis séricos de SQV e itra
Sem dados mas interacção potencial,
vigiar toxicidade; não exceder 200 mg id
de itra
Cetoconazol níveis do SQV 3x
S/ alter dose
Sem dados. Utilizar com cuidado; não
ultrapassar 200 mg de Ketoc
Voriconazol Sem dados mas interacção potencial, vigiar
toxicidade
Vori AUC 39% (c/ 100 mg RTV 2id);
sem dados com TPV. Co-administração
não recomendada
Claritromicina Níveis: Clar 45%; SQV 177%
Dose: S/ alteração
Níveis: TPV 66%; Claritr-19%
Doses: s/alteração excepto se Insuf renal
Rifabutina Níveis: SQV 40%
Não recomendado, excepto se SQV/RTV
Dose: 150 mg QOD ou 3X/semana
Níveis: AUC de Rifab 2,9X; metabolito
20,7X
Dose: Rifab 150 mg dias alternados ou
300 mg 3X/S
Rifampicina Níveis: SQV 84%
Contraindicada
Sem dados. Não co-administrar
Contraceptivos
orais
Níveis: Noretindrona 18%; Etinilestradiol
47%
Utilizar método alternativo ou adicional
Níveis: Etinilestradiol 40%
Utilizar método alternativo ou adicional
Atorvastatina Atorv 450% (c/SQV/RTV). Começar com a
dose mais baixa e vigiar toxicidade
AUC da Atorv 9X% Começar com a
dose mais baixa e vigiar toxicidade
Pravastatina Níveis: 50% c/ SQV/RTV
Dose: ajuste da prava de acordo com resposta
lipidica
Sem dados
Simvastatina
Lovastatina
Níveis: Possibilidade de aumentos grandes dos
níveis das estatinas. Evitar associação
Níveis: Possibilidade de aumentos
grandes dos níveis das estatinas. Evitar
associação
Carbamazepina
Fenobarbital
Fenitoína
Desconhecido, pode diminuir muito SQV.
Monitorizar níveis séricos de SQV e dos
anticonvulsivantes; considerar alternativas
Sem dados. Monitorizar níveis séricos
dos anticonvulsivantes e do TPV.
Considerar alternativas
Metadona Metadona 20%( C/ SQV/RTV)
Pose requerer aumento da dose da metadona
Sem dados
Pose requerer aumento da dose
Sildenafil Sildenafil 2X; começar com 25 Sem dados. Dose inicial do sildenafil não
exceder 25 mg em 48h
Tadalafil grande da AUC e semi-vida do Tad. Começar
com 5 mg e não exceder 10 mg em cada 72h.
Sem dados. Começar com 10 mg e não
exceder 10 mg em cada 72h.
Vardenafil Sem dados mas pode AUC do Vard. Começar
com 2,5 mg e não exceder 2,5 mg em cada 24h, e
com RTV- 72h.
Sem dados. Começar com 2,5 mg e não
exceder 2,5 mg em cada 72h
Miscelânia Sumo de toranja níveis SQV,
Dexamet níveis SQV
Abacavir 35-44%; dose ideal não
determinada
AZT: 31-43% dose ideal não
determinada
Loperamida 51%; TPV Cmin 26%
Antiácidos: TPV 30%; administrar
TPV 2 h antes ou 1 H após
Fluconazol: não utilizar doses > 200 mg
Caps de TPV contêm álcool( evitar
metronidazole dissulfiran)





85

TABELA VI-2- Interacções medicamentosas entre os inibidores da transcriptase inversa não análogos dos
nucleosídeos e outros fármacos (interacções que requerem ajuste da dose ou precauções na utilização)

Nevirapina (NVP)

Efavirenz (EFV)
Cetoconazol Níveis: Ceto 63%; NVP 15-30%
Dose: Não recomendado
Potencial diminuição do Cetoconazol
Rifampicina Níveis: NVP 37%
Não recomendado
Níveis: EFV25%
Significado clínico desconhecido
Rifabutina Níveis: NVP 16%
Rifabutina – sem ajuste
Níveis: EFV s/ alt.; Rifab 35%
Dose:  Rifabutina 450-600 mg id ou 600 mg 3x/S;
EFV s/ alts
Claritromicina Níveis: NVP 26% Clar 30%
Dose: S/ alteração
Níveis: Clar 37%
Recomenda-se alternativa
Contraceptivos
orais
Etinilestradiol 20%
Utilizar metodo alternativo ou adicional
Níveis:
Noretindrona s/ dados
Etinilestradiol 37%
Utilizar metodo alternativo ou adicional
Simvastatina
Lovastatina
Sem dados Sem dados
Fenobarbital
Fenitoína
Carbamazepina
Desconhecido
Utilizar com precaução
Monitorizar níveis séricos dos
anticonvulsivantes
Desconhecido
Utilizar com precaução
Monitorizar níveis séricos dos anticonvulsivantes
Metadona Níveis: NVP s/ alteração
Metadona significativamente
Titular efeito da metadona
Metadona52%; Titular efeito da metadona
Pose requerer aumento da dose
Miscelânia Monitorizar varfarina quando em associação


86
TABELA VI-3. Interacções medicamentosas entre os inibidores da transcriptase inversa análogos dos nucleosídeos e outros fármacos (interacções que requerem
ajuste da dose ou precauções na utilização)

Zidovudina (AZT)

Estavudina (d4T)

Didanosina (ddI)

Tenofovir
Metadona Níveis: d4T 27%
Metadona s/ alteração. Sem
ajuste da dose
Níveis: ddI 41%
Metadona s/
alteração
Ponderar aumento
do ddI

Cidofovir
Ganciclovir
Valganciclovir
Compete na secreção tubular activa
Pode aumentara os níveis de Cido, Ganc, Valganc e
tenofovir; monitorizar toxicidades
Miscelânia A ribavirina inibe a fosforilação do AZT.
Evitar se possível a associação
ddI 44%


Quadro VII. Fármacos com toxicidades sobrepostas
Supressão medular Neuropatia periférica Pancreatite Nefrotoxicidade Hepato
toxicidade
Exantema Diarreia Ocular
Anfotericina B
Cidofovir
Cotrimoxazol
Quimioterapia
Dapsona
Flucitosina
Ganciclovir
Hidroxi-Ureia
Interferão o
Linezolide
Peginterferão o
Primaquina
Pirimetamina
Ribavirina
Rifabutina
Sulfadiazina
Trimetrexate
Valganciclovir
Zidovudina
Didanosina
Isoniazida
Linezolide
Estavudina
Zalcitabina
Zidovudina
Cotrimoxazol
Didanosina
3TC (crianças)
Pentamidina
Ritonavir
Estavudina
Zalcitabina
Aciclovir
Adefovir
Aminoglicosideos
Anfotericina B
Cidofovir
Foscarnet
Indinavir
Pentamidina
Tenofovir

Azitromicina
Claritromicina
Efavirenze
Fluconazol
Isoniazida
Itraconazol
Cetoconazol
Nevirapina
ITRAN
Inibidores da Protease
(espec TPV)
Rifampicina
Rifabutina
Voriconazol
Abacavir
Amprenavir
Atazanavir
Atovaquona
Cotrimoxazol
Dapsona
Darunavir
Efavirenze
Fosamprenavir
Nevirapina
Sulfadiazina
Tipranavir
voriconazol
Atovaquona
Clindamicina
Darunavir
Fosamprenavir
Lopinavir/r
Nelfinavir
Ritonavir
Tipranavir
Cidofovir
Didanosina
Etambutol
Linezolide
Rifabutina
Voriconazol


87
Normas para alteração de terapêutica anti-retrovírica por suspeita de
falência

1. Definição de falência virológica: Viremia plasmática > 50 cp/ml (em duas
determinações sucessivas) 6 meses após inicio ou modificação da TARV.
2. Em caso de falência: Se viremia < 500 - 1.000 cp/ml verificar e melhorar a adesão;
verificar interacções medicamentosas; ponderar mudança de ITINAN para IP/r
Se viremia > 1.000 cp/ml  Efectuar teste de resistência genotípico: sem
resistências, verificar adesão; verificar interacções medicamentosas; ponderar pedir
TDM; com resistências, alterar esquema terapêutico, tendo em atenção a história de
medicação anti-retrovírica prévia, recomenda-se avaliação em reunião
multidisciplinar de decisão terapêutica
3. Recomendações gerais no caso de resistências: utilizar 2 ou, preferencialmente, 3
fármacos activos no novo esquema terapêutico (incluindo fármacos activos de classes
terapêuticas anteriormente utilizadas); como regra não alterar ou adicionar apenas
um só fármaco a um esquema em falência, excepto quando existe imunossupressão
muito avançada e/ou em doentes com elevado risco de deterioração clínica nos quais
o objectivo prioritário é impedir/atrasar a deterioração imunológica; não interromper
a terapêutica excepto por toxicidade.
4. É necessário distinguir entre a mudança por intolerância ou incapacidade de aderir a
um esquema terapêutico vs. falência terapêutica. Na primeira hipótese pode-se mudar
apenas um dos fármacos.
5. A decisão de modificar a terapêutica e a escolha de um novo esquema requer que o
clínico tenha muita experiência no tratamento de doentes com infecção VIH. Os
médicos que são menos experientes neste campo são fortemente encorajados a
encaminhar os seus doentes para clínicos experientes ou consultar quem tenha
experiência.

Profilaxia pós exposição (PPE)

A recomendação para profilaxia pós-exposição deverá basear-se na avaliação da
natureza da exposição e da quantidade de sangue envolvida. Outros aspectos
importantes a considerar são a gravidez nas profissionais de saúde e a exposição a vírus
com resistências aos anti-retrovíricos. Nos locais de prestação de cuidados de saúde
deverá existir em funcionamento um sistema que inclua protocolos escritos para
notificação imediata e que permita uma rápida avaliação, aconselhamento, tratamento e
seguimento dos trabalhadores expostos e eventual consulta com médicos especialistas no
tratamento da infecção VIH.
Nos locais de prestação de cuidados de saúde em que exista risco de contacto com
doentes ou produtos biológicos de doentes com infecção VIH, deverá haver acesso
permanente (incluindo noites e fins de semana) a clínicos que possam providenciar PPE.
Do mesmo modo os fármacos utilizados na PPE deverão estar disponíveis para
administração atempada (no próprio local de trabalho ou através de ligações a outros
serviços). Os trabalhadores da saúde devem ser instruídos no sentido de notificarem
imediatamente a exposição à infecção VIH. Deverão ainda estar familiarizados com os
fundamentos e procedimentos da PPE.

Notificação da exposição
O acidente deverá ficar registado no ficheiro clínico do trabalhador exposto. Aspectos
importantes a registar são os seguintes:

88
Data e hora da exposição
Pormenores do procedimento que levou à exposição: onde e como ocorreu a
exposição; relacionada ou não com objecto afiado; tipo de objecto envolvido e como e
quando o acidente aconteceu.
Pormenores da exposição: tipo e quantidade de fluido e severidade da exposição
(Ex: exposição percutânea: profundidade da ferida, se houve injecção de fluido; numa
exposição cutânea ou mucosa: estimativa do volume de sangue, duração do contacto e
estado da pele)
Pormenores acerca da fonte de exposição (se a fonte contém VIH ou outros
agentes transmissíveis pelo sangue) e se VIH positivo: estádio da doença, história de
terapêutica anti-retrovírica, carga vírica. Recomenda-se a utilização de testes rápidos
para o rastreio da infecção VIH na fonte
Pormenores acerca do aconselhamento, decisão de PPE e seguimento.
Risco médio após picada infectante - 0,3% (intervalo de confiança a 95%: 0,2-0,5%).
Risco após exposição mucosa: 0,09% (0,006-0,5%).
Exposição da pele: risco não quantificado mas inferior à exposição mucosa.
Exposições de maior risco:
– Ferida profunda
– Sangue visível no objecto que provocou o acidente
– Material utilizado em veia/artéria do doente
– Doente em fase terminal da doença (=carga vírica muito elevada e/ou vírus
indutores de sincícios)
Dos 52 profissionais de saúde com infecção VIH ocupacional documentada:
– 47 tiveram exposição a sangue infectado
– 1 a fluido biológico visivelmente contaminado com sangue
– 1 a fluido não especificado
– 3 tiveram exposição laboratorial a concentrado de vírus.
As vias de exposição nestes profissionais foram as seguintes: percutânea-45;
mucocutânea-5; percutânea+ mucocutânea-1; desconhecida-1.
A síndrome vírica aguda ocorreu em 81% dos profissionais com infecção ocupacional,
em média 26 dias após a exposição. O tempo médio estimado até à seroconversão foi de
46 dias. Registaram-se 3 seroconversões tardias (> 6 meses) 2 delas em indivíduos com
co-infecção simultânea pelo VHC; todos seroconverteram até aos 12 meses.
A eficácia estimada da profilaxia (avaliação retrospectiva caso/controlo) foi de 81%
(IC 95%: 43-94%). A Eficácia da profilaxia da transmissão vertical da infecção VIH
(ACTG 076): 67% (apenas 9-17% é explicada pela redução da carga vírica).


89

Situações em que a profilaxia pós-exposição é recomendada
Tipo de exposição Estado da fonte
Penetração SC ou IM com agulha
EV ou IM ou outro dispositivo
intravascular
VIH+ ou VIH desconhecido mas
com presença de factores de risco
para infecção VIH



Sangue
Lesão percutânea com instrumento
cortante (lanceta), agulhas IM ou
SC, agulhas de sutura

Contacto >15mn de mucosa ou pele
não intacta
VIH+


Outros fuidos potencialmente infectantes: Sémen, secreções vaginais; LCR,
líquidos sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico e amniótico, tecidos.
A integridade da pele considera-se comprometida sempre que haja pele gretada,
dermatite, abrasão ou ferida aberta.
Em condições normais o contacto com pele íntegra não constitui risco para transmissão
da infecção VIH. Contudo se a exposição for a sangue e as circunstâncias sugerirem um
grande volume (área extensa de pele exposta ou contacto prolongado) o risco de
transmissão da infecção VIH deverá ser considerado.

Esquema de PPE: TDF/FTC/AZT (Esta proposta de PPE, destina-se,
prioritariamente à toma imediata do profissional vitima de acidente, quando julgado
necessário pela avaliação inicial. No entanto, logo nesta avaliação ou na subsequente, o
esquema terapêutico poderá/deverá ser modificado em função da gravidade da
exposição, da tolerância do profissional e eventual existência de co-morbilidades e
obviamente também pela existência de resistências na fonte).
Duração: 4 Semanas
Tempo de inicio: quanto mais cedo melhor, idealmente até às 4 horas, nunca depois
das 48H

Vigilância do profissional após exposição ocupacional
O médico deverá efectuar, nos profissionais a quem foi prescrito PPE, um seguimento
atento e frequente das toxicidades induzidas pela medicação.
Devido à complexidade da medicação e interacções potenciais este seguimento deverá
ser efectuado por especialista experimentado na área da infecção VIH/SIDA, mantendo a
ligação ao Serviço de Saúde Ocupacional.
A serologia deverá ser repetida às 6 semanas, 3 e 6 seis meses, mesmo quando a PPE
tiver sido recusada.
O profissional deverá ser avaliado semanalmente, durante o primeiro mês, para aferir a
adesão, efeitos adversos da medicação, sintomas físicos e estado emocional.








90
Tabela: Recomendação de seguimento após inicio de PPE
Consulta Hemograma e
leucograma
Enzimas
hepáticas
Acs
anti VIH
Acs
anti VHB
Acs
anti VHC
Basal Sim Sim Sim Sim Sim Sim
Semana 1 Sim
Semana 2 Sim Sim Sim
Semana 3 Sim
Semana 4 Sim Sim Sim Sim Sim Sim
Semana 12 Sim Sim Sim
Semana 24 Sim Sim Sim
Semana 48* Sim Sim
* Quando exposição a fonte com co-infecção VIH e VHC

Exposições não ocupacionais onde a profilaxia pós-exposição é recomendada
Tipo de exposição Estado da fonte
Sexo anal ou vaginal

VIH+ ou VIH desconhecido mas com
presença de factores de risco para
infecção VIH

Secreções
genitais
Sexo oral receptivo com
ejaculação
VIH+
Utilizador de
drogas EV
Partilha de seringas,
agulhas ou “parafernália”
VIH+


PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO PERINATAL DA INFECÇÃO VIH
Critérios para iniciar terapêutica na mulher grávida: os mesmos que na mulher não
grávida.
Objectivo do tratamento na grávida: Supressão vírica completa no 3º trimestre e,
especialmente, na altura do parto.
Efectuar sempre teste de resistência genotípico antes do inicio da terapêutica anti-
retrovírica (TAR).
Cenários
1. Mulher que engravida e que já está a fazer TAR: manter TAR, mudar se houver
fármacos teratogénicos no esquema terapêutico.
2. Mulher sem TAR que engravida mas que tem critérios para iniciar TAR: tempo
ideal de inicio da TAR no inicio do 2º trimestre.
3. Mulher sem tratamento prévio que engravida e que não tem critérios para iniciar
TAR: inicio da TAR na semana 28 (o mais tardar às 12 semanas antes do parto); iniciar
mais precocemente se viremia muito elevada ou risco de prematuridade.
4. Mulher cujo seguimento se inicia após as 28 semanas de gravidez: iniciar TAR
imediatamente

Esquema terapêutico durante a gravidez
O mesmo que na não grávida com as seguintes particularidades
Evitar TDF e EFV
ABC e NVP não devem ser iniciadas na grávida, mas podem ser continuadas se a
grávida já estava a fazer estes fármacos
Nos IP preferir LPV/r ou SQV/r
Sempre que possível o AZT deve fazer parte do esquema


91
Fármacos contra-indicados durante a gravidez: efavirenz, DDI+D4T, TDF,
combinações triplas de ITRAN.
Durante o trabalho de parto: AZT 2 mg/Kg IV durante 1 hora, seguido de 1 mg/kg
IV até à nascença da criança (beneficio incerto se viremia < 40-50cp/ml).
Cesariana: indicada excepto se viremia <40-50 cp/ml à semana 34-36
No pós parto: Efectuar profilaxia pós exposição à criança até às 6 semanas de vida.

Utilização de anti-retrovíricos na gravidez
Fármaco Categoria
FDA
Passagem
placentar
(RN/mãe)
Carcinogénese Teratogénese
(Roedores )
Análogos dos nucleósidos
ABC C Sim (ratos) Positivo Positivo
DDI B Sim (humanos-
0,5)
Negativo Negativo
FTC B ? Estudos
incompletos
Negativo
D4T C Sim (0,76) Positivo Negativo
3TC C Sim (1,0) Negativo Negativo
TDF B Sim Positivo Negativo
DDC C Sim (0,3-0,5) Positivo Positivo
AZT C Sim (0,85) Positivo Positivo
Não análogos dos nucleósidos
NVP C Sim (1,0) Estudos
incompletos
Negativo
EFV C Sim (1,0) Estudos
incompletos
Anencefalia, anoftalmia,
microftalmia
Inibidores da protease
APV C ? Positivo Negativo
ATZ B ? Positivo Negativo
DRV B ? Estudos
incompletos
Negativo
FAPV C ? Positivo Negativo
IDV C Mínimo Positivo Negativo
LPV/rtv C ? Positivo Negativo
NFV B Mínimo Positivo Negativo
RTV B Mínimo Positivo Negativo
SQV B Mínimo Negativo Negativo
TPV C ? Estudos
incompletos
Negativo
Inibidores da Fusão
T20 B ? Não realizados Negativo

Categorias FDA na gravidez:
A- Estudos adequados e bem controlados em grávidas não demonstraram risco para
o feto no primeiro trimestre da gravidez (e sem evidência de risco nos trimestres
restantes)

92
B- Estudos animais não evidenciaram risco para o feto mas não existem estudos
adequados e bem controlados na grávida
C- A segurança na gravidez humana não foi determinada, os estudos animais são
positivos ou não foram efectuados. O fármaco não deverá ser utilizado excepto se
o benefício potencial ultrapassa o risco potencial para o feto.
D- Evidência positiva de risco fetal humano, baseado em efeitos adversos de estudos
de investigação ou pós comercialização mas os benefícios potenciais da sua
utilização em mulheres grávidas poderá ser aceitável, apesar dos riscos potencias.
X- Estudos animais ou relatos de reacções adversas indicam que o risco associado à
sua utilização durante a gravidez ultrapassam largamente qualquer possível benefício.


Endereços úteis para consulta de “guidelines”:
www.sida.pt (Normas portuguesas)
www.aidsinfo.nih.gov (Normas dos EUA)
www.eacs.eu (Normas europeias)










93

SARCOMA DE KAPOSI
Introdução
O Sarcoma e Kaposi (SK) é um tumor vascular de baixo grau, associado à infecção pelo
vírus herpes humano de tipo 8 (HHV-8). Existem quatro formas de apresentação do SK, que
se distinguem do ponto de vista epidemiológico, clínico evolutivo e de prognóstico: 1-
clássica ou do idoso (atingimento apenas cutâneo, evolução indolente, afectando sobretudo
homens com mais de 60 anos de idade, de origem mediterrânica ou judia); 2- endémico ou
africano (encontrado sobretudo em África a sul do Sara, não associado a imunodeficiência
mas mais agressivo do que o anterior); 3- associado a transplantes de órgãos (sobretudo de
órgãos sólidos); 4- associado à SIDA ou epidémico (antes da terapêutica anti-retrovírica de
elevada eficácia – “HAART” – a prevalência do SK nos doentes com SIDA era 20.000 vezes
superior à da população geral). Na patogenia do SK associado ao VIH, parece implicada uma
super-produção de citoquinas responsáveis pela regulação da angiogénese e linfangiogénese.
É uma das doenças neoplásicas definidoras de SIDA e, neste contexto, a sua prevalência tem
vindo a diminuir nos últimos anos, após o início da utilização da “HAART”. Nos doentes sob
terapêutica anti-retrovírica (TARV), as suas formas de apresentação são menos agressivas,
sendo também menores a morbilidade e a mortalidade. Atinge preferencialmente
homossexuais masculinos (10 a 20 vezes mais, comparativamente à população de infectados
VIH em geral) sendo raro no sexo feminino (na mulher, é quatro vezes mais frequente nas
parceiras de bissexuais). Nos indivíduos infectados pelo HHV-8, o risco de desenvolverem
SK está relacionado com a infecção VIH, com contagens de linfócitos T4 reduzidas ou
viremias VIH elevadas.
O SK é um tumor multicêntico, representado por múltiplos nódulos vasculares (purpúricos
ou violáceos escuros), que podem surgir na pele, mucosas ou vísceras (tracto digestivo e
respiratório, sobretudo). A sua evolução poderá ser indolente com atingimento discreto da
pele e/ou gânglios linfáticos; no entanto, formas evolutivas mais agressivas e com
envolvimento cutâneo/visceral extenso, estão descritas nos infectados pelos VIH. As lesões
cutâneas, habitualmente não dolorosas nem pruriginosas, afectam frequentemente a face
(nariz), os membros inferiores e os genitais; podem confluir e fazer-se acompanhar de
linfedema marginal ou ulceração, ocasionando problemas estéticos graves (nas localizações à
face) ou tornando-se incapacitantes se localizadas sobre articulações ou nas regiões plantares.
Na mucosa oral, as lesões tumorais atingem sobretudo o palato e as gengivas, e o seu
crescimento exofítico pode impossibilitar a mastigação. O envolvimento pleuro-pulmonar
agrava particularmente o prognóstico destes doentes.
Contrariamente ao que se verifica com algumas das infecções oportunistas da SIDA, o
aparecimento do SK não mostra relação evidente com o grau de imunodepressão do
hospedeiro.
Diagnóstico
O diagnóstico de certeza é histológico (a partir de peças de biopsia), muito embora o aspecto
macroscópico e a localização das lesões possam ser muito sugestivos.
Em termos clínicos, as lesões cutâneas e da mucosa oral poder-se-ão confundir com outras
entidades nosológicas como: nevus, angiomatose bacilar, angiomas, micobacteriose cutânea,
granulomas piogénicos ou infiltração cutânea linfomatosa.
Tratamento
Os objectivos do tratamento podem ser apenas paliativos e estéticos ou então preventivos da
progressão do tumor e terapêuticos do compromisso de órgão. A “HAART” é um importante
componente do tratamento do SK e deverá ser administrada sempre que possível, de forma a
suprimir a replicação vírica (do VIH).

Lesões cutâneas ou da mucosa oral, localizadas ou pouco numerosas (< 25)

94
÷ Radioterapia local (400 rads/semana, durante 6 semanas); cirurgia laser; crioterapia;
Alitetroína em gel para aplicação tópica; quimioterapia intralesional (ex: Vimblastina, em
soluto a 0,2 – 0,3 mg/ml, injectar 0,1 ml/0,5 cm2 de lesão e repetir cada 3 a 4 semanas, se
necessário); interferão o intralesional (1 milhão U); Gonadotrofina coriónica humana – 2000
U intralesional; Terapêutica anti-retrovírica HAART (por si só, os esquemas anti-retrovíricos
altamente eficazes permitem controlar grande parte dos SK que se apresentam com lesões
localizadas, pequenas ou pouco numerosas).
Lesões cutâneas muito numerosas (>25) e/ou extensas ou doença sistémica
÷ Quimioterapia sistémica (monoterapia ou esquemas de associação de fármacos). Ex:
1. doxorrubicina (clássica ou liposómica)- 20 mg / M
2
, iv, cada 2 a 3 semanas;
2. daunorrubicina liposómica - 40 mg/M
2
, iv, cada 2 a 3 semanas;
3. ABV: bleomicina (10 mg / M2, iv) + vincristina (2 mg, iv) ± adriamicina (10-20 mg /
M
2
, iv), cada 15 dias;
4. paclitaxel (Taxol): 100 mg/M2, iv,cada 2 semanas;
5. vincristina (2 mg, iv) alternando com vimblastina (0,1 mg/Kg, iv), semanalmente;
6. interferão  - 18 a 36 milhões de U /dia, via sc ou im, durante 10 a 12 semanas; passar
depois a 18 milhões de U/dia, 3 xs/semana;


As antraciclinas (doxorrubicina e daunorrubicina) liposómicas são hoje a terapêutica de
primeira linha nesta situação; comparativamente à quimioterapia convencional de associação,
aliam uma melhor eficácia a uma menor toxicidade.
O Foscarnet e o Ganciclovir parecem ter alguma utilidade no tratamento do SK,
provavelmente pela sua actividade anti-HHV-8.
No SK de localização pulmonar, para além de esquemas mais agressivos de quimioterapia,
parece ter algum interesse a radioterapia.
Ter em atenção o risco sério de agravamento da imunodepressão de base (induzida pelo VIH)
e o aumento da incidência de infecções oportunistas, nos doentes submetidos a esquemas
agressivos de citostáticos. Não esquecer também o risco de síndroma de reconstituição
imunitária, nos doentes com SK que iniciam TARV (assiste-se a um agravamento do SK,
com aparecimento de adenomegálias, aumento do número e das dimensões das lesões
cutâneas, aumento do edema peri-lesional).
Nas formas sistémicas de SK, a quimioterapia tem interesse sobretudo paliativo, uma vez que
a sobrevida dos doentes não é grandemente modificada.
Observação – Têm melhor prognóstico (com maior probabilidade de resposta à terapêutica)
os doentes com: mais elevada contagem de linfócitos CD4 (sobretudo se > 150 / mm3),
lesões confinadas à pele ou gânglios linfáticos e ausência de “sintomas B” (febre,
hiperssudação nocturna, diarreia, < 10% de perda involuntária de peso).
Tal como para outras doenças neoplásicas, também para o SK associado à SIDA se pode
fazer um estadiamento que permita distinguir as situações de bom ou mau prognóstico. Para
esse fim, são utilizadas as iniciais T (de “tumor”), I (de “imunidade”) e S (de “doença
sistémica”). Assim, poderemos ter:
a)- T0 = lesões confinadas à pele e/ou gânglios linfáticos e/ou mucosa oral (palato, não
nodulares, mínimas) versus T1 = lesões ulceradas ou com edema associado ou SK
gastrointestinal ou SK extenso da mucosa oral ou SK de outras vísceras exceptuando
gânglios linfáticos;
b)- I0 = linfócitos T CD4 (+) > 200/mm3 versus I1 = linf. T CD4 (+) < 200/mm3;
c)- S0 = sem sintomas “B”, sem história de infecções oportunistas (IO) ou candidose oral,
com índice de Karnofsky > 70 versus S1 = história prévia de IO ou candidose oral, presença
de sintomas “B”, índice de Karnofsky < 70.


95

INFECÇÕES FÚNGICAS

CANDIDOSE


Agente etiológico: Candida spp.
É um fungo dimórfico, podendo apresentar-se sob a forma de pseudohifas ou micelas, sendo esta
a sua forma predominante. Em laboratório não requer técnicas especiais de cultura, crescendo
rapidamente (1 a 3 dias) em meio Sabouraud mantido a 37ºC.
Das mais de uma centena de espécies identificadas, apenas 10 foram consideradas patogénicas
para o Homem: C. albicans, C. guilliermondii, C. krusei, C. parapsilosis, C. tropicalis, C.
kafyr, C. lusitaniae, C. rugosa, C. norvegensis e C. glabrata (anteriormente Torulopsis
glabrata). A C. albicans é a espécie etiológica mais comum de candidoses das mucosas e
responsável por cerca de metade dos casos de candidémias em doentes internados.

Epidemiologia e Patogénese
Foi isolada do solo, animais, objectos contaminados e do meio hospitalar. No Homem pode
existir como comensal da pele, tubo digestivo ou do aparelho genital feminino. A maioria das
candidoses têm origem na flora endógena do hospedeiro, sendo factores predisponentes e
favorecedores de candidémia: (1) - antibioterapia sistémica, de amplo espectro e por tempo
prolongado; (2) - cateterizações venosas e vesicais prolongadas; (3) - alimentação parentérica
prolongada; (4) – gravidez e contracpetivos orais (aumento dos níveis de estrogénios); (5) -
toxicodependência de drogas injectáveis; (6) - Diabetes mellitus; (7) - imunossupressão resultante
de corticoterapia em altas doses, de terapia com citostáticos, da infecção VIH ou de hemopatias
malignas; (8) - queimaduras em 3ºGrau.
Candidoses superficiais podem surgir em pele macerada, superfícies humedecidas, sulcos infra
mamários, zonas interdigitopalmares, entre outras localizações. Uma vez ocorrida perda da
integridade da pele/mucosa (perfuração do tubo digestivo por traumatismo, cirurgia, úlcera
péptica, lesões da mucosa por agentes citostáticos, ...) estes fungos podem passar de
colonizadores a agentes invasivos dos tecidos mais profundos.
A transmissão entre humanos ocorre por contaminação por secreções sendo a via oral a principal
porta de entrada.

Diagnóstico
1- Clínico: o aspecto macroscópico das lesões - placas eritematosas cobertas de exsudado branco,
tipo “leite coalhado” nas candidoses orofaríngea e esofágica (esta última visualizada por
endoscopia), zonas eritematosas interdigitais, paroníquia, balanite, alopecia, ..., podem sugerir o
diagnóstico nas formas cutâneas. A leucorreia espessa (semelhante a “iogurte”) acompanhada de
intenso prurido local são sugestivos de candidose vulvovaginal. Na disseminação sistémica,
apenas o laboratório permitirá estabelecer o diagnóstico.
2- Laboratorial: Candidose superficial – demonstração do fungo no produto biológico,
confirmada por cultura, obtido a partir de zaragatoas da mucosa oral e vaginal e raspados de pele
e unhas. A cultura de produtos como exsudados cutâneos, urina (nomeadamente em doente
algaliado), expectoração, drenos abdominais, aspirados endotraqueais ou corrimento vaginal não
são valorizáveis isoladamente, pela provável contaminação pela flora endógena. Candidose
profunda – biópsia visceral ou cultura de produtos biológicos habitualmente estéreis como LCR,
sangue, líquido articular, aspirações guiadas por TAC ou líquido de derrame pleural e peritoneal;
hemoculturas são, nomeadamente, úteis no diagnóstico de endocardite e candidémia induzida por
cateterização.
Testes de diagnóstico rápido a partir da pesquisa de antigénios de Candida em fluidos orgânicos
estão também disponíveis em alguns laboratórios, mas há quem questione a sua sensibilidade e/ou
especificidade. SERION ELISA antigen Candida é um ensaio imunoenzimático qualitativo e
quantitativo para detecção do antigénio de Candida no soro, para diagnóstico de fungémia, com

96
80% de sensibilidade e 93,4% de especificidade (resultados de um estudo interno comparativo
entre o ensaio SERION ELISA e um ELISA disponível no mercado, baseado em 63 amostras de
soro de indivíduos adultos). Foi possível documentar reactividade cruzada deste teste com
algumas espécies de Candida (C. Guilliermondii, C. Glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis).

Tratamento

Candidose 1ª Linha Alternativo
Vulvovaginal
1
- Clotrimazol creme 10mg/g ou comp
vag 100mg id, 7-14 dias ou
- Miconazol creme 20mg/g id, 14 dias
ou 2id, 7 dias ou
- Tioconazol pomada 65mg/g id, 3 dias
ou comp vag 100mg id, 3 a 14 dias
- Nistatina em formulação vaginal
(óvulo e pomada) 200000U/dia, 14 a 28
dias
Orofaríngea
Doente VIH
2

- Fluconazol 100mg po id, 7 a 14 dias
ou
- Nistatina 500000 UI (4-6ml) susp.
oral po 4id, 7 a 14 dias

- Itraconazol 200mg po (jejum) id, 2
semanas
- Anfotericina B susp 1-5ml id po ou
0,3mg/Kg/dia iv, 2 semanas
- Posaconazol 200mg (1ª toma) →
100mg po id, 13 dias
Esofágica
Doente VIH
3

- Fluconazol 400mg po id, 14 a 21 dias
ou
- Itraconazol 200mg po (jejum) id, 14
a 21 dias

- Caspofungina 70mg (1ª toma)
seguida de 50mg id iv, 2 semanas
- Anfotericina B 0,3-0,7mg/Kg/dia iv,
2 semanas
- Voriconazol 200mg po 2id ou
6mg/Kg iv 12/12h → 4mg/Kg iv 12/12h,
14 a 21 dias
- Posaconazol 200mg (1ª toma) →
100mg po id, 13 dias
Endocardite
4
- Anfotericina B 0,5-1mg/Kg/dia iv, 6
a 10 semanas (pós-cirúrgico) + 5-
Flucitosina 100-150 mg/Kg/dia, 4 tomas
po (ajustada à função renal)
- Caspofungina 50-70 mg/dia iv

Focalização
Pulmonar/
Endoftalmite
5

- Anfotericina B 0,5-1mg/Kg/dia iv,
28 dias ou
- Fluconazol 400-800mg iv id, 28 dias
- Voriconazol 200mg iv 2id, 28 dias
(ex: por C. Krusei)
Candidémia 1ª Linha Alternativo
Doente não
neutropénico
6

- Fluconazol 400mg iv id, 7 dias →
Fluconazol 400mg po id, até 15 dias após
última hemocultura +

- Anfotericina B 0,5mg/Kg/dia iv, 10
dias ou
- Caspofungina 70mg (1ª toma) →
50mg iv id, 10 dias
Doente
neutropénico
6

- Anfotericina B 0,7–1,0mg/Kg/dia iv
(fase inicial)
- Caspofungina 70mg (1ª toma) →
50mg iv id, 10 dias
1 - Na candidose genital masculina, poderá recorrer-se a qualquer uma das formulações em creme
referidas anteriormente, para aplicação tópica (prepúcio e glande) 2 vezes/dia, durante 7 dias.
2 - Factores de risco: CD4< 250 céls/mm
3
, antibioterapia ou corticoterapia prolongadas.
3 - Recomenda-se a realização de EDA para exclusão de diagnósticos diferenciais.
4 - Exige substituição valvular para evitar recidiva e posterior profilaxia com Fluconazol
5 - A presença de abcesso pode exigir vitrectomia da “pars plana” diagnóstica e terapêutica.
6 - Recomenda-se a substituição de cateter e investigação de outras focalizações (ex: endoftalmite) nos 3
a 6 meses subsequentes; a Anfotericina B Lipossómica ou formulada em complexo lipídico são mais
seguros que a clássica, nomeadamente no que diz respeito à toxicidade renal, permitindo administrações
mais prolongadas, nas doses de 3-5mg e 5mg/Kg/dia, respectivamente.

Nota: Nos últimos anos foram identificadas resistências de diversas espécies de Candida aos antifúngicos
disponíveis; sabe-se hoje que as C. krusei, C. norvegensis e a C. glabrata são uniformemente resistentes
ao fluconazol e que tanto a C. lusitaniae como a C. guilliermondii não respondem à terapêutica com
Anfotericina B, sendo necessário nestes casos recorrer a Caspofungina.

97


HISTOPLASMOSE

São micoses profundas tradicionalmente pouco frequentes. O género Histoplasma
pertence à classe Deuteromicetes e inclui duas espécies de reconhecida importância para
o Homem: o Histoplasma capsulatum (ou de “pequenas formas”) agente da
histoplasmose americana, e o Histoplasma duboisii (ou de “grandes formas”) agente da
histoplasmose africana

Microbiologia - ambos são fungos não capsulados, dimórficos, assumindo as duas
formas apenas “in vitro”, em meios de cultura especiais: 1- a forma micelar,
indistinguível nas duas espécies; 2- a forma leveduriforme. Esta última é a única forma
existente “in vivo” e permite a distinção das espécies pelo tamanho e tipo de gemulação

Epidemiologia - A histoplasmose americana (HAM) é uma micose com larga
distribuição mundial. É considerada endémica na região central da América do Norte (é a
micose endémica de maior prevalência nos EUA) e em zonas tropicais. A histoplasmose
africana (HAF) é endémica na África ocidental .A transmissão destas micoses faz-se, na
HAM, por via inalatória, sendo na forma africana incompletamente conhecida (via
transcutânea provável). Em ambas as micoses não foi provado existir contágio inter-
humano. Actualmente revestem-se de alguma importância não só pela sua disseminação
a áreas até agora indemnes (ocasionada pela movimentação frequente de massas
populacionais), mas também e a partir da década de oitenta, pelo aumento dos casos de
doença disseminada nos imunodeprimidos por infecção VIH. A histoplasmose extra-
pulmonar é considerada infecção oportunista definidora de SIDA. A sua incidência nos
infectados VIH tem vindo a diminuir desde meados da década de noventa, quer pela
maior eficácia da terapêutica anti-retrovírica disponível (início da “HAART”) quer pelo
recurso à profilaxia primária (recomendada por alguns especialistas quando os linf. T4
são < 100 /mm3, em doentes residentes em área hiper-endémica de histoplasmose ou
com profissões de risco para esta micose)


Formas Clínicas

I -Histoplasmose Americana

A) Primo-infecção - Em 90% dos casos é assintomática e auto-limitada. Nos 10%
restantes surge sintomatologia respiratória aguda (atingimento pulmonar).O Rx Torax
revela infiltração nodular única ou múltipla e adenopatias mediastínicas bilaterais. A
evolução mais frequente é para a cura expontânea. As formas graves, mais frequentes na
criança e nos imunodeprimidos) evoluem para a disseminação, provavelmente por via
hematogénea, antes do aparecimento da resposta imunitária celular. De notar que
existem formas de primo-infecção cutâneas.

B) Forma secundária ou de disseminação
Predispõem para a histoplasmose disseminada as seguintes situações: imunodepressão
por infecção VIH, imunodeficiência primária, terapêutica imunossupressiva (corticoides,
metotrexato, citostáticos, entre outros) e os extremos etários da vida (crianças e idosos).
Sintomas mais frequentes: febre, fadiga e perda de peso. Atingimento geralmente
multivisceral; por ex: ganglionar, digestivo, hepato-esplénico, pulmonar e medular ósseo

98
(citopenias). Mais raramente: ósteo-articular, mediastínico, renal, SNC e cardíaco
(endocárdio, pericárdio). A evolução natural será para a morte em alguns meses.
Nos infectados VIH com < 150 linfócitos T4/ mm3, há mais frequentemente
envolvimento pulmonar, medular ósseo, gastrointestinal e, por vezes também, SNC (ex:
meningite linfocitária, abcessos fúngicos intraparenquimatosos cerebrais).

C) Forma terciária ou pulmonar crónica
Resulta da primo infecção ou de re-infecções A radiografia torácica revelará nesta
fase infiltrações múltiplas, cavitações, sem localização preferencial, com adenopatias
mediastínicas.

II - Histoplasmose Africana

A) Formas localizadas - são as mais frequentes. O atingimento poderá ser cutâneo,
ósseo, ganglionar ou raramente intestinal e pulmonar.

B)Formas disseminadas - podem traduzir-se por manifestações associadas
nomeadamente cutâneo-ganglionares, cutâneo-ósseas, cutâneo-ósseo-ganglionares. De
salientar a presença frequente de lesões cutâneas em ambas as formas e o aspecto
variegado de que se poderão revestir, sendo a diversidade e o polimorfismo destas lesões
que de alguma forma caracterizarão a doença.

Diagnóstico das histoplasmoses

O diagnóstico destes dois tipos de micoses assenta em elementos de ordem
epidemiológica e clínica, associados à determinação do antigénio polissacarídico do
Histoplasma capsulatum em vários fluidos orgânicos (urina, soro, LCR, lavado bronco-
alveolar), ao estudo histopatológico de peças de biopsia cutânea ou outros tecidos (com
demonstração da presença do fungo após coloração pela hematoxilina-eosina ou pela
metenamina-prata ou ainda pelo ác. periódico Schiff) e isolamento do agente nas lesões e
fluidos biológicos (ex: hemoculturas, mieloculturas, cultura de LCR)..
Existem testes serológicos para a detecção dos anticorpos anti-Histoplasma,
recorrendo a métodos de Imunodifusão ou de Fixação do Complemento; estes testes são
positivos em 2/3 a ¾ dos casos de infecção disseminada. Nos gravemente
imunodeprimidos podem acontecer resultados falsos-negativos.


Terapêutica

Em ambos os tipos de micoses baseia-se nos anti-fúngicos sistémicos: Anfotericina B,
derivados do Imidazol e nos novos Triazóis (Itraconazol e Posaconazol; menos eficaz
que os anteriores, o Fluconazol). A sua eficácia poderá depender do tipo de micose, da
sua forma clínica de apresentação, e essencialmente, do estado imunitário do hospedeiro
atingido. Os novos anti-fúngicos da classe das equinocandinas não estão indicados.




I - Histoplasmose Americana


99
A) Forma aguda geralmente não necessita de terapêutica. Exceptuam-se os casos de
doença severa ou prolongada, em que se poderá optar por:
1-Anfotericina B clássica (Anf. B) Dose: 40 a 50 mg/d em perfusão e.v., por 2 a 3
semanas.
2-Ketoconazol (Ketoc.) Dose: 400 mg/d (toma única/dia), p o, por 3 ou mais meses.

B) Forma disseminada [No Imunocompetente]
1-Anf.B - 0.5-1mg/kg/d, via e.v., até um total de 3 a 4g, com duração média de
tratamento de 3 meses.(se existirem previamente, alterações da função renal, preferir as
formulações lipídicas da anfotericina B)
2- Itraconazol (Itrac.)- 50 a 100 mg/d, durante 3 a 4 meses.

3- Ketoc. - 400 mg/d (toma única diária), p. o., por 6 a 12 meses.

Nota: O Itraconazol não deverá ser usado nas formas meníngeas; o Posaconazol
revelou-se muito eficaz em modelos experimentais e nalgumas terapêuticas “salvage”,
onde tinham falhado outros anti-fúngicos
C) Forma terciária ou pulmonar crónica - (Terapêutica das formas cavitárias
crónicas)
1-Anf.B-em doses padrão /dia ou tri-semanal, via ev, por 3 a 6 meses.
2-Ketoc.-400mg/d (toma única diária), p.o., por 6 a 12 meses.
3-Itrac.-100 a 150 mg (toma única diária) p. o., por 3 a 6 meses.

D) No Imunodeprimido - SIDA
Terapêutica da Histoplasmose disseminada – Fase aguda
Anf B – Fármaco de 1ª linha. Doses padrão - 0.5-1mg/kg/d, via ev, por 7d; seguido
por 0.8mg/kg qd (ou 3x/semana), ev, numa dose total de 10-15 mg/kg.
ou
Anf. B Liposómica – 3 a 5 mg / Kg /dia, via ev, durante 14 dias.

Se após os pimeiros 15 dias de terapêutica om Anfericina B houver melhoria clínica e
resolução dos marcadores de gravidade, poder-se-á substituir a Anf. B por Itraconazol
nas seguintes doses: 300mg bid po x3d, depois 200mg bid po x12 semanas ou 400mg qd
x12 semanas (resposta em 85-90% dos casos) e passar então a 200mg qd.
(O Itraconazol está contra-indicado nas meningites).

Terapêutica Supressiva/Profilaxia Secundária
Após tratamento da fase aguda de doença, iniciar terapêutica supressiva com
Itraconazol (200mg/dia, po) ou Fluconazol (800 mg / dia, po) ou Posaconazole
(600 a 800 mg / dia, po) ou ainda Anfotericina B (50 mg / semana ou 2 xs/ semana,
via ev).

Nota: A terapêutica supressiva está recomendada para o infectado VIH. Deverá ser
mantida até que o doente complete, pelo menos, 12 meses de terapêutica anti-fúngica e 6
meses de terapêutica anti-retrovírica de elevada eficácia (“HAART”); é ainda exigido
que o doente mantenha linfócitos T4 > 150 / mm3, hemoculturas negativas e
doseamento do antigénio do histoplasma < 4,1 unidades, no sangue e urina.
Relacionados com esta micose sistémica e em doentes com boa resposta imunológica
à terapêutica anti-retrovírica, foram também descritos casos de Síndroma de

100
Reconstituição Imunitária, que se apresentaram sob as formas de pneumonite, uveíte,
abcessos hepáticos, adenites e lesões cutâneas.

Profilaxia Primária: as “Guidelines” da USPHS/IDSA de 2002, recomendam
considerar a sua utilização quando: os linf. T4 são < 100 /mm3, em doentes residentes
em área hiper-endémica de histoplasmose ou com profissões de risco para esta micose.
Fármaco de 1ª linha: Itraconazol (200 mg / dia).


II - Histoplasmose Africana

A terapêutica da HAF assenta nos anti-fúngicos sistémicos, em doses padrão, por
períodos longos (nunca inferiores a 6 meses). Dada a história natural da doença,
cursando com recidivas frequentes e disseminação das formas aparentemente localizadas,
após o tratamento da fase aguda seguir-se-á a profilaxia, com duração da terapêutica
entre 6 a 12 meses, com os mesmos agentes e doses.
No âmbito da SIDA, permanecem ainda desconhecidas as doses eficazes, bem como
a duração da terapêutica.



101
CRIPTOCOCOSE

Classificação
-Reino: Fungos
-Phylun: Basidiomycota
-Subfilo: Basidiomycotina
-Orden: Sporidiales
-Familia: Sporidiobolaceae
-Genus: Cryptococcus
-Classe: Deuteromicetes

A criptococose é uma infecção sistémica causada por um fungo leveduriforme
encapsulado, o Cryptococcus neoformans, pertencente à classe dos Deuteromicetes. Das
dezanove espécies conhecidas, apenas o Cryptococcus neoformans é patogénico para o
homem e animais. No contexto da infecção VIH a maior parte dos casos é causada por
Cryptococcus neoformans variedade grubii (antigo serótipo A) enquanto a variedade
neoformans é responsável pela proporção restante, especialmente na Europa. Uma
pequena proporção de infecções está associada ao Cryptococcus gatii (antigas
designações de Cryptococcus serótipos B e C). As dimensões da cápsula variam, com as
condições do meio de crescimento e com a estirpe. Tem a capacidade de produzir
melanina, que é importante para a sua identificação e um factor de virulência. O
Cryptococcus neoformans é a única espécie que cresce bem a 37ºC.

Epidemiologia
Este fungo tem ampla distribuição mundial, é um saprófita ambiental encontrado em
amostras de solos. Os solos mais enriquecidos são aqueles que são frequentados por aves
especialmente por pombos, galinhas e perus.
Provavelmente as aves desempenham apenas o papel de vector sendo o reservatório a
vegetação e algumas árvores.
Pode ainda ser encontrado como comensal no cão. No Homem é mais frequentemente
encontrado em situações de colonização endobrônquica em doentes com doença
pulmonar crónica subjacente. Transmissão homem a homem pode ocorrer através da
transplantação de tecidos contaminados. A transmissão é feita por via inalatória, havendo
uma predilecção pela invasão do sistema nervoso central.

Clínica
A infecção sintomática disseminada, na grande maioria dos casos está associada com
algum grau de imunossupressão que ocorre na infecção VIH, nas doenças linforeticulares
e outras neoplasias malignas, na transplantação renal, na corticoterapia prolongada, na
diabetes e na sarcoidose. Calcula-se que nos doentes com criptococose sem infecção
VIH, cerca de 20% não apresentem qualquer factor de risco ou imunocompromisso
subjacente. A infecção criptocócica pode envolver qualquer órgão ou sistema, mas as
localizações mais frequentes são o pulmão e o SNC. Nesta última localização pode
revestir aspectos de: meningite crónica (a forma mais frequente), meningoencefalite e
granuloma cerebral associada a imunodepressão profunda (<100 CD4+/mm3).
Manifestações: inicialmente com cefaleia, febre, mal-estar e posteriormente perturbações
da visão e alteração do estado de consciência. Sinais (se presentes) podem incluir
meningismo, edema da papila, paralisias dos pares cranianos (VI par) e redução do nível
de consciência. A rigidez da nuca é infrequente.


102
Criptococose pulmonar: o doente imunocomprometido apresenta sintomas
constitucionais como febre, mal-estar, dor torácica, polipneia e perda de peso,
contrariamente ao que acontece no doente normal. Na SIDA a pneumonia pode não ser
sintomática, e em 90% dos casos há infecção simultânea do SNC, sendo esta a forma de
apresentação mais frequente. Radiografia de tórax: no indivíduo normal – nódulos bem
definidos, únicos ou múltiplos; no imunocomprometido – infiltrados alveolares e
intersticiais são comuns. Cavitação, derrames pleurais e adenopatia hilar, podem ser
outras apresentações.
Criptococose cutânea: lesão papular ou macular com centro mole ou ulcerado, mas
existem variações de acordo com o nível de imunodepressão. Algumas resultam de
infecção cutânea primária (inoculação directa) outras serão manifestações de infecção
disseminada.

Outros: Endoftalmite, hepatite, pericardite, endocardite e abcesso renal.

Diagnóstico
Febre e cefaleia em doente com SIDA ou com factores de risco para infecção pelo VIH
sugerem a possibilidade de criptococose, toxoplasmose ou linfoma do sistema nervoso
central. A punção lombar é o teste diagnóstico mais útil.
As hemoculturas são positivas em 50-70% dos casos e o antigénio sérico positivo em
95%. No LCR, as culturas e o antigénio criptocócico são positivos em mais de 95% dos
casos, com o teste da tinta da China positivo em 60-80% dos casos.
Culturas positivas no sangue, urina e/ou secreções respiratórias implicam a realização de
punção lombar. Antigenémia sérica sugere doença criptocócica se título superior a 1:8,
confirmado por cultura. A cultura de expectoração é positiva em apenas 10 %. A biopsia
pulmonar é necessária para diagnóstico das formas pulmonares.

Tratamento
A – No Imunocompetente
Forma não meníngea – Fluconazol – 400mg/ev ou po, id, durante 8 semanas a 6 meses;
na doença severa – Anfotericina B - 0.5-0.8mg/Kg, id, até responder e nessa altura
substituir por Fluconazol 400mg, id, durante 8-10 semanas;

Meningite – Anfotericina B - 0.5-0.8mg/Kg, id + Flucitosina 37.5mg/Kg, 4id, po, até
apirexia e culturas negativas no LCR (± 6 semanas); substituir por fluconazol 200mg, po,
id; nas formas menos severas – Fluconazol 400mg, id, po, por 8-10 semanas; alguns
autores aconselham manter terapêutica por 2 anos para redução das recidivas.

B – No Imunocomprometido
A criptococose é uma infecção oportunista frequente nos indivíduos imunodeficientes no
quadro da SIDA (sendo nesta, a 3ª causa mais frequente de infecção do SNC). Na SIDA,
5% dos doentes desenvolvem meningite criptocócica que será mortal em 60% dos
mesmos na ausência de tratamento. Com o tratamento actual em três fases a taxa de
mortalidade situa-se nos 5%. Por outro lado, 50% dos indivíduos com episódio anterior
de meningite criptocócica podem sofrer recidiva, daí a necessidade de terapêutica
profilática em todos os casos.

Forma não meníngea (pulmonar, disseminada ou antigenémia)

Terapêutica primária
Fluconazol 200-400 mg, po, indefinidamente ou até reconstituição imune.

103

Terapêutica alternativa
Itraconazol 200 mg, po, 2id, comprimidos administrados com alimentos ou suspensão
administrada em jejum, indefinidamente ou até reconstituição imune.

Meningite

Terapêutica primária (fases de indução, consolidação e supressão):
Anf. B: 0.7 mg/Kg/dia ev + 5-Flucitosina – 25mg/Kg, 6/6 h, po, por 2 semanas (fase de
indução), depois Fluconazol 400 mg/dia durante 8 semanas ou até à esterilização do
LCR (fase de consolidação), e depois 200mg/dia (fase de supressão). Suspender o
tratamento quando os CD4+ forem superiores a 100-200/mm3 durante mais de 6 meses,
o tratamento inicial estiver completo e o doente esteja assintomático.

Terapêutica alternativa (fases de indução e consolidação):
Anf. B: 0.7-1 mg/Kg/dia ev (sem 5-Flucitosina) durante 14 dias, depois Fluconazol 400
mg/dia durante 8 a 10 semanas.
Fluconazol – 400-800 mg/dia, po + 5-Flucitosina 25mg/kg, 4id, durante 6 a 10 semanas.
Anfotericina B liposómica 4 mg/Kg/dia, durante 2 semanas, depois Fluconazol 400
mg/dia, durante 8 a 10 semanas.

Terapêutica alternativa (fase supressão):
Fluconazol 200 mg, po ou Itraconazol 200 mg, po, 2id (se intolerância ou falência do
Fluconazol).

Falência do tratamento:
É definida pela não obtenção de resposta clínica em duas semanas de tratamento na
ausência de síndroma de reconstituição imune.
Considerar três possibilidades:
Manter o mesmo tratamento, aumentar a dose de fluconazol associado à 5-Flucitosina ou
usar fármacos alternativos, como o Voriconazol.

Recidiva:
Desenvolvimento de novos sinais e sintomas clínicos ou culturas repetidas positivas.
A persistência de um teste positivo pela tinta da China ou a variação no título do
antigénio criptocócico não são, isoladamente, indicações de recidiva.



104
PNEUMOCISTOSE

Agente Etiológico – Pneumocystis jiroveci. Até finais de 2006, o agente etiológico da
pneumocistose pulmonar humana, designou-se por Pneumocistis carinii; nesta data
houve alterações na nomenclatura do agente e, actualmente, a espécie que infecta os
seres humanos, designa-se por jiroveci. No entanto, nas publicações médicas mais
recentes, a pneumonia por Pneumocystis continua a vir referida pelas iniciais PCP.
À data da identificação deste agente (início do século XX), certas particularidades
morfo-estruturais e a sua sensibilidade aos anti-parasitários, motivaram a sua inclusão no
reino dos Protozoários. Mais recentemente esta classificação foi revista, e dado que os
DNA ribosomal e mitocondrial do agente apresentam semelhanças estreitas com os dos
fungos, a pneumocistose é hoje considerada uma micose sistémica. Novamente esta
decisão não foi isenta de crítica e polémica, uma vez que os Pneumocystis não crescem
em meios de cultura para fungos nem são sensíveis à terapêutica com antifúngicos.

Epidemiologia e Patogenia – Por vezes é encontrado como saprófita do aparelho
respiratório do Homem e outros animais, podendo manter-se em latência, nesta situação,
por tempo ainda não perfeitamente definido. Se, por qualquer motivo, ocorrer uma
situação de défice imunitário na vida destes hospedeiros (ex: neoplasias hematológicas,
infecção VIH), o microrganismo pode tornar-se invasivo e patogénico, causando doença
pulmonar na grande maioria dos casos. Com ponto de partida no aparelho respiratório,
poderá então ocorrer disseminação para todo o organismo, sendo particularmente
atingidos a pele e os órgãos ricos em células do sistema retículo-endotelial (SRE):
fígado, baço, medula óssea e gânglios linfáticos.
A partir do início da década de 80, a infecção VIH passou a ser a principal causa
subjacente ao aparecimento da pneumocistose, e esta, uma das principais infecções
oportunistas definidoras de SIDA (Sindroma de Imunodeficiência Adquirida), com
elevadas taxas de mortalidade no início da pandemia. Os avanços que se verificaram nos
últimos anos no acompanhamento dos doentes portadores de infecção VIH, quer em
termos de instituição precoce de profilaxias primárias (por exemplo, recomenda-se a
profilaxia primária da pneumocistose quando a contagem dos linfócitos T CD4 (+) for <
200 / mm3), quer no recurso a terapêutica anti-retrovírica de combinação, eficazes no
controlo da replicação vírica (ex: “HAART”), permitiram reduzir de forma drástica a
incidência e prevalência da pneumocistose e outras infecções oportunistas, em
praticamente todos os centros de atendimento de doentes com infecção VIH, nos países
ocidentais. Embora rara, a pneumonia por P. jiroveci pode ocorrer em doentes a fazerem
terapêutica anti-retrovírica (TARV), sobretudo naqueles com uma adesão problemática a
esta medicação; a pneumocistose foi também já referida como uma das possíveis
manifestações do síndroma de reconstituição imunitária.
Apesar da pneumocistose pulmonar resultar, na grande maioria dos casos, da reactivação
de microrganismos endógenos do hospedeiro, presume-se que a transmissão inter-
humana possa ter estado em causa em casos descritos na literatura médica de pequenos
surtos da doença em enfermarias com pacientes oncológicos.

Clínica e Diagnóstico - O início da sintomatologia poderá ser insidioso e caracterizado por
febre, tosse seca, taquipneia, fadiga e uma sensação de dispneia de instalação progressiva.
Há quadros de evolução rápida e fulminante para situações de insuficiência respiratória
grave. A toracalgia pode também ser referida. Ao exame físico, poderemos objectivar uma
taquipneia, ou mesmo adejo nasal. A auscultação pulmonar pode não revelar alterações, ou
permitir a detecção de fervores ou roncos inspiratórios, predominando nas bases. As
manifestações atípicas e extra-pulmonares da peumocistose (lesões cutâneas, hepato-

105
esplenomegália, derrame pulmonar), são mais comuns nos doentes a fazerem profilaxia da
pneumocistose com Pentamidina em aerossol.
Gasometria arterial - mostra habitualmente hipoxémia de intensidade variável e com algum
valor prognóstico (hipoxémias graves implicam um pior prognóstico) associada a hipocapnia
e alcalose respiratória.
Telerradiografia do Tórax – Em ¼ dos doentes e na fase inicial do quadro, poderá não
mostrar alterações. O reforço intersticial difuso e bilateral é o aspecto radiológico mais
comum; no entanto, pneumotóraces, focos de condensação parenquimatosa pulmonar, lesões
cavitárias de aspecto bolhoso e derrame pleural (discreto) poderão ser encontrados mis
raramente.
Cintgrafia Pulmonar (com Galium) – mostra hiperfixação pulmonar difusa, mesmo quando o
RX do Tórax parece normal. Este aspecto não é, contudo, patognomónico de pneumocistose.
TAC Torácica de Alta Resolução – Muito sensível na pneumonia por P. jiroveci, mostrando
imagens de atenuação em “vidro despolido”
LDH sérica e Albuminémia - a LDH do sangue periférico encontra-se elevada na maioria dos
doentes; se superior a 1000 U/L constitui, tal como a hipoalbuminémia, factor de mau
prognóstico vital.

Demonstração do agente etiológico - o diagnóstico definitivo baseia-se na demonstração do
fungo (quistos ou trofozoítos) na expectoração induzida por nebulização com soluto salino
hipertónico ou no lavado-bronco-alveolar (LBA) obtido por broncofibroscopia. É necessário
recorrer a colorações especiais (ex metenamina-prata, azul de Toluidina, Giemsa) ou a
técnicas de Imunofluorescência com anticorpos monoclonais para evidenciar a presença dos
microrganismos. Raramente será necessário recorrer à biopsia pulmonar transbrônquica ou
transtorácica (nos doentes com pneumocistose, o risco de complicações - pneumotórax,
hemoptises - destas biopsias, é elevado).
Em doentes a fazerem profilaxia da pneumocistose com Pentamidina em aerossol, é reduzida
a sensibilidade da pesquisa do fungo na expectoração induzida.
Reacção de Cadeia-Polimerase (PCR) – a sua aplicação ao diagnóstico da pneumocistose está
ainda em investigação, mas parece muito promissor. Nos doentes com pneumocistose activa,
vários estudos têm demonstrado uma boa sensibilidade da PCR na detecção do DNA do P.
jiroveci, não só na expectoração, mas também no sangue e em amostras da naso-faringe. Para
além do interesse no diagnóstico, as técnicas de PCR poderão ter utilidade na quantificação
dos microrganismos (ex: expectoração e LBA) e na detecção de resistência aos fármacos.


Tratamento da Pneumonia por Pneumocystis jiroveci


A – FORMAS GRAVES
1ª ESCOLHA: Trimetoprima-Sulfametoxazol (Co-trimoxazol) : 15 a 20 mg/Kg/dia de
Trimetoprima (ou 75 - 100 mg/Kg/dia de Sulfametoxazol), em 3 a 4 administrações
diárias, via endovenosa (durante 21 dias).
Alternativas: 1- Pentamidina - 4 mg/Kg/dia por via ev (perfusão lenta), 21 dias.
2- Trimetrexato - 45 mg/M²/dia, via EV (perfusão lenta diária) +
àc. folínico (20 mg/M2, 4id, via ev), durante 21 dias.
3- Primaquina (15 – 30 mg /dia, oral) + Clindamicina (600 - 900
mg, 3 id, via ev).
Nota: Nos candidatos a tomar Primaquina e Dapsona, pesquisar
previamente o défice de G-6-P-D (glicose-6-fosfato-desidrogenase).



106
B – FORMAS LIGEIRAS A MODERADAS

1ª ESCOLHA: Trimetoprima-Sulfametoxazol (Co-trimoxazol) : 15 a 20 mg/Kg/dia de
Trimetoprima (ou 75 - 100 mg/Kg/dia de Sulfametoxazol), em 3 a 4 administrações
diárias, via oral (durante 21 dias).
Alternativas:
- Dapsona (100 mg, 1 id) + Trimetoprima – (5 mg/Kg, 3 id ou 4 id), por via oral
(21 dias).
- Atovaquona - 750 mg 2id, via oral, com as refeições, durante 21 dias (a
suspensão parece ter melhor biodisponibilidade que os comprimidos).


Nas formas moderadas a graves de doença (com dispneia intensa, hipoxémia < 70 mmHg),
deverá associar-se corticoterapia aos antimicrobianos. Ex: Metilprednisolona (1mg/Kg/dia,
durante 5 dias) ou Prednisona (40 mg 2 id durante 5 dias), seguindo-se, posteriormente, a
redução progressiva do corticoide

Profilaxia
A - Primária - a instituir quando a contagem de linf. CD4 (+) < 200/mm
3
e ainda na presença
de doença sintomática ou candidose oral.
Primeira escolha: Co-trimoxazol (960 mg por dia, ou em dias alternados), via oral.
Alternativas: Dapsona (100mg /dia, oral) ou Pentamidina (300mg em aerossol, cada 4
semanas) ou Atovaquona (750 mg, 2 id, oral), ou a associação Dapsona (200 mg / semana,
oral) + Pirimetamina (75 mg / semana, oral) + Ác. Folínico (25 mg, /semana, oral).

B - Secundária - após um primeiro episódio de doença. Os fármacos e suas dosagens são os
mesmos referidos para a prevenção primária.



Observações – 1- Admite-se actualmente a possibilidade de suspender a profilaxia (primária
ou secundária) da PPC nos pacientes que, submetidos a terapêutica anti-retrovírica de
elevada eficácia, mantenham de forma sustentada viremias VIH indetectáveis e contagens de
linfócitos T4 > 250 / mm
3
,

por período de tempo > de 3 a 6 meses.
2-Perante uma reacção adversa grave (eritema cutâneo marcado, neutropenia ou
trombocitopenia graves, hepatotoxicidade) ou falência terapêutica com o Co-
trimoxazol, este deverá ser substituído por uma das alternativas propostas;

107

107
INFECÇÕES PARASITÁRIAS

MALÁRIA

Doença provocada por quatro espécies de Plasmódio (Plasmodium falciparum,
Plasmodium ovale, Plasmodium vivax e Plasmodium malariae) e que atinge vastas áreas de
África, da América Central e do Sul e da Ásia. É transmitida ao homem pela picada de mosquitos
fêmeas do género Anopheles. O diagnóstico efectua-se através da observação de glóbulos
vermelhos parasitados, pela técnica de gota espessa e em esfregaços do sangue periférico.
Recentemente disponibilizaram-se também testes rápidos de diagnóstico através de tiras teste que
detectam a presença de antigénios específicos do P. falciparum (outros também de P. vivax) no
sangue de doentes infectados.
Níveis de parasitemia superiores a 2-5% dos eritrócitos, anemia grave, hipoglicemia,
presença de choque, acidose metabólica, hemoglobinúria, coagulação intravascular disseminada,
alterações do estado de consciência, vómitos e diarreia abundantes, compromisso grave da
função renal, pulmonar ou hepática são sinais de mau prognóstico, presentes nas formas graves
da doença, que aconselham o internamento do doente e terapêutica por via parenteral,
especialmente em indivíduos não imunes.
Os principais medicamentos utilizados no tratamento e na prevenção da malária pertencem
aos seguintes grupos:
I- Alcalóides da cinchona - Quinino e Quinidina
II- 4-Aminoquinoleinas - Cloroquina
III- Sulfamidas e Sulfonas - Sulfadoxina, Dapsona
IV- Diaminopirimidinas - Pirimetamina
V- 8-Aminoquinoleínas - Primaquina
VI- Antibióticos - Doxiciclina, Clindamicina
VII- Derivado metanol da 4-quinoleína - Mefloquina
VIII - Derivados da artemisina - Artemether, Artesunato
IX - Hidroxinaftoquinona - Atovaquona.

O fármaco de eleição no tratamento da malária, excepto a provocada por P. falciparum
Cloroquino-resistente, continua a ser a Cloroquina (estão descritas formas de P. vivax resistente
à Cloroquina na Ásia, nomeadamente na Indonésia e Papua Nova Guiné). Infelizmente, nos
últimos tempos desenvolveram-se resistências do P. falciparum aos anti-maláricos em diferentes
continentes (África, Ásia, bacia amazónica), nomeadamente à Cloroquina e à
Sulfadoxina+Pirimetamina, o que obrigou à procura de terapêuticas alternativas, como a
associação Atovaquona+Proguanil, úteis nas formas de menor gravidade. Nas formas mais
graves, e nomeadamente na malária cerebral, será de preferir o Quinino ou a Quinidina por via
EV, associados à Doxiciclina. Os novos derivados da artemisina, ainda não comercializados em
Portugal, são também eficazes nas formas graves de malária, mas devem ser administrados em
associação com outros antimaláricos (por ex: Doxiciclina) para evitar as recidivas.
Lembramos ainda que a terapêutica da malária abrange medidas de suporte geral,
nomeadamente nas formas graves e na malária cerebral, que incluem o internamento em UCI para
ventilação assistida, correcção dos desequilíbrios hidro-electrolíticos e metabólicos (hipoglicemia)
e combate ao choque, assim como a transfusão de papa de glóbulos, luta contra o edema cerebral
(dispensando a utilização de corticoides, que agravam o prognóstico) e pulmonar, prevenção e
tratamento da insuficiência renal, controlo das convulsões, antibioterapia intensiva contra as
infecções bacterianas secundárias. A exsanguinotransfusão, preconizada por alguns autores,
estaria indicada nas forma muito graves em que o grau de parasitemia é muito elevado (>10%),
muito embora continue a não suscitar unanimidade de opiniões.
108

108
Nos casos particulares da infecção por Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale, a
terapêutica do acesso agudo deve consolidar-se com a administração de primaquina (15-30 mg
por dia em adultos, crianças 0,25-0,5 mg/kg/dia, durante 14 dias), para evitar futuras recidivas.
Os doentes com deficiência marcada de G6PD não podem receber este medicamento.
Os viajantes para zonas de endemia devem tomar medidas que ajudem a prevenir a
infecção, como sejam o uso de repelentes para insectos, utilização de mosquiteiros durante o
sono, protecção da pele com roupa leve mas que impeça a picada do Anopheles (que se alimenta
predominantemente ao fim da tarde e durante a noite), e efectuar quimioprofilaxia com
Cloroquina sempre que viaja para zonas em que não tenham sido descritas resistências a este
fármaco (América central, Médio Oriente). Sempre que o viajante se desloca para áreas
geográficas em que esteja presente o P. falciparum Cloroquino-resistente (África, América do
sul, Ásia) deverá preferir-se a Mefloquina, a associação Atovaquona+Proguanil ou a Doxiciclina.
Esta última tem a vantagem de conferir alguma protecção contra outras doenças frequentes nos
países de endemia malárica, como sejam a cólera, as gastroenterites, as ricketsioses, e as doenças
de transmissão sexual. No entanto, como necessita de uma administração diária, apenas se revela
funcional durante deslocações curtas. A prevenção deve ser iniciada, consoante o medicamento
escolhido, 1-3 semanas antes de partir e continuada até 4 semanas depois do regresso (com
excepção da Doxiciclina que pode iniciar-se na véspera da partida, e da associação
Atovaquona+Proguanil que se inicia na véspera de partir e se suspende 7 dias após o regresso).
Nos quadros seguintes procurámos resumir alguns regimes terapêuticos e profilácticos da
malária. Alertamos para a necessidade de conhecer em pormenor os efeitos secundários dos anti-
maláricos e as respectivas contra-indicações. Assim, a Cloroquina não deve ser administrada em
doentes com antecedentes de epilepsia, psoríase, prurido intenso, deficiência de G6PD, miastenia
ou retinopatia; a Mefloquina não se deve usar sempre que existam antecedentes de alergia,
epilepsia, doenças psiquiátricas, anomalias da condução cardíaca, em crianças com menos de 5Kg
(ou 3 meses) e no primeiro trimestre da gravidez (contra-indicação relativa); a OMS não
preconiza o seu uso em profissões de elevado risco (como os pilotos de aviação); as tetraciclinas
estão contra-indicadas nas crianças com <8 anos, na gravidez e se houver antecedentes de
fototoxicidade. A Atovaquona+Proguanil não está aconselhada nas grávidas nem nos doentes
com insuficiência renal grave (clearance da creatinina < 30ml/min).
















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Malária
Terapêutica das formas não complicadas (usar a via oral)
 P. malariae, P. ovale, P. vivax e P. falciparum Cloroquino-sensíveis
Cloroquina€ – dose total de 25 mg/kg, administrada em 2 dias segundo a fórmula:
600 mg (0h) + 300 mg (6h) + 300 mg (24h) +300 mg (48h) ou
600 mg (0 e 24 h) + 300 mg (48h)
 P. falciparum e P. vivax Cloroquino-resistentes
- Quinino + Doxiciclina& - 10 mg/kg (máximo 600 mg), cada 8 h (5 dias) + 2,5 mg/kg/dia (máximo
200 mg), cada 12 h (7 dias)
- Quinino + Clindamicina&*. - (a) + 7-13 mg/kg (máximo 450 mg), cada 8 h (7 dias)
- Atovaquona/Proguanil§ – comprimidos com 250/100 mg para adultos >40 Kg, 4 comprimidos/dia
em toma única, durante 3 dias
- Artesunato + Doxiciclina# – 4 mg/kg/dia durante 3 dias + (a)
Nota: nas infecções por P. vivax e P. ovale é necessário consolidar a terapêutica através da administração
de Primaquina (15mg/kg/dia durante 14 dias); nos doentes provenientes da Oceânia ou do Sudeste
Asiático, onde a resistência à Primaquina está em crescendo, aconselha-se duplicar a dose diária.
(a) dose idêntica à referida anteriormente
€ a dose de Cloroquina reporta-se à base (150 mg de base equivalem a 250 mg do sal), enquanto a do
Quinino se refere ao sal
& administrada concomitantemente ou, pelo menos, coincidindo com 2 dias de tratamento com Quinino
(nos EUA) ou, também, sequencialmente (no Reino Unido)
* esquema a utilizar nas grávidas ou em crianças com < 8 anos
§ existe uma formulação pediátrica com 62,5/25 mg por comprimido, não comercializada em Portugal
# administrada após o tratamento com Artesunato; existe em alguns países africanos, para administração
rectal, uma associação que contém Artesunato e Mefloquina; na Europa está comercializada, para
indivíduos com mais de 35kg, uma associação de Artemeter+Lumefantrina, que se administra na dose de 4
comprimidos às 0, 8, 24, 36, 48, 60 horas.



Malária
Terapêutica das formas graves (usar a via parenteral e oral¶)
 P. falciparum resistente à Cloroquina&
- Quinino€ e.v.+ Doxiciclina# -20 mg/kg (dose de carga deve ser perfundida em soros com glicose
durante 4 h) seguida de 10 mg/kg (perfundida durante 4h) cada 8 horas (5-7 dias) + (a)
 P. falciparum multirresistente (resistente à Cloroquina e ao Quinino)*
- Artesunato e.v. + Mefloquina (ou Doxiciclina) – 2,4 mg/kg (dose de carga) seguida de 2,4 mg/kg às
12 horas, depois 2,4 mg/kg/dia (3-4 dias) + (a)
- Artemether i.m. + Mefloquina (ou Doxiciclina) - 3,2 mg/kg (dose de carga) seguida de 1,6 mg/kg/dia
(3-4 dias) + (a)
(a) dose idêntica à referida no Quadro anterior para o P. falciparum
¶os medicamentos a usar por via oral devem ser iniciados logo que esta via esteja disponível
& adoptar como princípio, na malária grave, que todas as formas de P. falciparum são resistentes à
Cloroquina
€ a dose de Quinino reporta-se ao sal
* estes esquemas também podem ser usados, como alternativa ao Quinino, no P. falciparum resistente à
Cloroquina
# a dose de carga de Quinino deve ser evitada se tiver havido administração de Quinino ou Mefloquina nas
12 horas que precedem a terapêutica; na grávida substituir a Doxiciclina pela Clindamicina; se o Quinino
ev se administrar por mais de 48 horas, ou existir insuficiência renal ou hepática, então deve reduzir-se a
dose total em um terço (administração da mesma dose cada 12 horas).

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Malária
Quimioprofilaxia (via oral)
Zonas sem resistência à Cloroquina
Cloroquina - 5mg/kg/semana da base (máximo 300 mg) equivalem a 8,3mg/kg do sal
Zonas de resistência intermédia `a Cloroquina
Cloroquina (dose anterior) + Proguanil - 3mg/kg/dia (máximo 200mg) (esquema da OMS)*
Mefloquina - 5mg/kg/semana (máximo 250mg) (esquema do CDC)
Zonas de elevada resistência à Cloroquina
Mefloquina (dose anterior)
Atovaquona + Proguanil§- (em adultos com >40kg - 1 comprimido de 250/100mg por dia)
Doxiciclina - 1,5mg/kg/dia (máximo 100mg)
Zonas de resistência à Mefloquina
Doxiciclina - (dose anterior)
Atovaquona + Proguanil - (dose anterior)
Alternativa menos vulgarizada e não aprovada em Portugal
Primaquina
Em investigação
Tafenoquina
* está comercializada nalguns países uma associação fixa com 100mg de Cloroquina e 200mg de
Proguanil por comprimido que se administra diariamente
§ existe uma formulação pediátrica com 62,5/25 mg por comprimido, não comercializada em Portugal



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SCHISTOSOMOSE (OU BILHARZIOSE)

Definição
O Schistosoma (S) é um Trematode, que frequentemente infecta o Homem (intestino, vias
biliares, pulmões, veias intestinais e tracto genito-urinário). A doença é limitada ao órgão
parasitado (excepto na Schistosomose intestinal que, provoca fibrose hepática). Em áreas
endémicas a maioria da população está infectada, mas é assintomática.

Etiologia
Existem 3 Espécies major de Schistosoma: S. mansoni, S. haematobium e S. japonicum, e ainda,
S. mekongi, intercalatum e dermatitis, de menor prevalência mas que também infectam o
Homem. Após exposição a produtos contaminados (água, peixe, crustáceos, vegetais entre
outros), o Homem é infectado pela cercaria que penetra na pele e se transforma em S., migrando
este, 2 a 3 dias depois para os pulmões e veia porta, onde amadurece em sexo feminino e
masculino. Posteriormente vão migrar para as veias mesentéricas e ureteres onde depositam os
ovos. O tempo de migração e maturação, difere entre as espécies, assim, o S. mansoni e
japonicum, depositam os ovos 4 a 5 semanas após a infecção, enquanto que o S. haematobium 2
a 3 meses depois. Os parasitas adultos têm de 1 a 2cm e não se multiplicam no Homem. As áreas
de maior prevalência de Schistosomose são:
S. mansoni- América do Sul (Brasil e Venezuela),Caraíbas, África e Médio Oriente
S. japonicum- Sudoeste Asiático, África, China e Filipinas
S. haematobium- África e Médio Oriente
S. mekongi- rio Mekongi, Indochina, Laos, Camboja e Tailândia
S. intercalatum- África ocidental
S. dermatitis- Estados Unidos da América

Clínica
A doença no Homem depende da duração e intensidade da infecção, localização da deposição dos
ovos e de infecções coexistentes. Frequentemente a infecção inicial da população de áreas
endémicas, é assintomática, contrastando com doença febril aguda (ou febre de Katayama –
exposição e infecção pelo S. mansoni, japonicum e raramente pelo haematobium), nos visitantes.
Os sintomas podem ser de mínimos a graves (febre, arrepios de frio, cefaleia, perda de peso, tosse
não produtiva, dor abdominal e diarreia entre outros), podendo ocorrer 2 a 6 (ou mais) semanas
após a exposição e permanecerem por 2 a 3 meses. A complicação mais importante é a fibrose
hepática, provocada pela Schistosomose intestinal, podendo também encontrar-se, ascite,
encefalopatia hepática e ginecomastia. A fibrose peri-portal e hipertensão portal (S. mansoni,
japonicum e raramente o S. haematobium), pode provocar hipertensão pulmonar e
glomerulonefrites. Podem ainda observar-se pólipos inflamatórios no intestino grosso
(principalmente com o S. mansoni) e fibrose dos ureteres (S. haematobium).
A co-infecção pelo VIH associa-se a uma diminuição da excreção dos ovos de S. mansoni e S.
haematobium, bem como a virémias VIH mais elevadas, o que pode acelerar a progressão da
infecção VIH.

Diagnóstico
O diagnóstico de Schistosomose aguda, é sugerido pela clínica e a presença de eosinofilia (por
vezes superior a 50%), com relevância no viajante para o conhecimento da área endémica
visitada, exposição ou ingestão de produtos contaminados. Os testes serológicos positivos são
indicação de doença. A TAC (tomografia axial computadorizada), pode mostrar lesões
calcificadas de ovos de S. em vários órgãos - fígado, intestino, SNC (sistema nervoso central). O
diagnóstico definitivo, é estabelecido pela demonstração de ovos de Shistosoma, nas fezes ou
tecidos de biópsia.
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Tratamento
Praziquentel- 20mg/kg oral 2id- 1 dia (2 doses), no S. haematobium, intercalatum e
mansoni.
Praziquentel- 20mg/kg oral 3id- 1 dia (3 doses), no S. japonicum e mekongi.
A oxamniquina pode constituir um tratamento alternativo para infecções causadas por S.
mansoni.
O sucesso terapêutico deve ser avaliado 4 a 6 semanas após tratamento com a realização de
exames parasitológicos de fezes.

Profilaxia
Teoricamente a infecção pode ser controlada por variados métodos, mas a sua aplicação tem sido
pouco eficaz, entre eles as medidas de educação sanitária (difíceis em áreas endémicas) e
eliminação do molusco hospedeiro.


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AMEBOSE


Introdução

A amebose constitui um importante problema de saúde pública nos países em desenvolvimento
sendo a terceira causa mais comum de morte devida a doenças parasitárias (para além da malária
e schistosomose).
A amebose afecta cerca de 480 milhões de pessoas em todo o mundo. Globalmente é responsável
por 40.000 – 100.000 mortes por ano.
O agente responsável por esta infecção, a Entamoeba histolytica, infecta apenas o homem e tem
uma distribuição mundial.
O principal impacto destes protozoários é a capacidade de manterem infecção em 20 a 30% dos
indivíduos que vivem em áreas tropicais e em mais de 5% dos indivíduos que habitam nos climas
temperados.

Etiologia e Taxonomia

A Entamoeba histolytica, agente etiológico desta infecção parasitária, é um protozoário não
flagelado, formador de pseudópodes, que recentemente foi reclassificado em duas espécies
geneticamente distintas mas morfologicamente idênticas: E. histolytica, patogénio invasivo e a E.
dispar, patogénio não invasivo.

Ordem – Amoebida
Classe – Lobosea
Superclasse – Rhisopoda
Subfilum – Sarcodina
Família – Entamoeba
Espécies – E. histolytica (E. histolytica e E. dispar), E. hartmanni, E. polecki, E. coli, E.
gengivalis.

A classificação baseia-se na morfologia, diferenças antigénicas, caracterização do DNA, análise
de isoenzimas, susceptibilidade aos fármacos, especificidade do hospedeiro, características de
crescimento “in vitro” e virulência “in vivo”.
A E. histolytica e a E. dispar apresentam uma forma de trofozoíto e uma forma de quisto; os
trofozoítos de ambas apresentam numerosas diferenças antigénicas, mas são morfologicamente
indistinguíveis: têm 10-60µm de diâmetro, um núcleo único contendo uma cromatina periférica
fina e um nucléolo central, um citoplasma com ectoplasma claro e endoplasma granular com
numerosos vacúolos.


Ciclo de vida e Epidemiologia

A infecção por este protozoário ocorre quando os quistos de E. histolytica são ingeridos a partir
de água ou alimentos contaminados; outros modos menos frequentes de transmissão incluem sexo
oral e anal e utilização de aparelhos de enemas contaminados. A infecção resulta em colonização
ou invasão dependendo de vários factores como as estirpes da E. histolytica e sua interacção
com a flora bacteriana, susceptibilidade genética do hospedeiro, malnutrição, sexo, idade e
imunidade.
A forma quística é a principal razão da extensa prevalência da infecção através do mundo, uma
vez que os quistos excretados podem sobreviver durante semanas num meio ambiente favorável.
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A ingestão dos quistos resulta na sua excistação no intestino delgado - o quisto entra em divisão
nuclear e citoplasmática para formar 8 trofozoítos; os trofozoítos multiplicam-se por fusão binária
e têm a capacidade de colonizar ou invadir o colon; a invasão da mucosa intestinal pelos
trofozoítos exerce um efeito lítico sobre os tecidos e resulta na formação de úlceras. A migração
dos parasitas colónicos para o fígado efectua-se através do sistema venoso porta; a amebose
hepática consiste na formação de abcessos necróticos ou fibrose periportal.
O conhecimento de factores de risco epidemiológicos para a aquisição desta infecção e
severidade da doença, são essenciais para o reconhecimento dos doentes com amebose e a
compreensão da importância deste parasita.

A prevalência desta infecção é mais elevada em:
Indivíduos com baixo nível socio-económico residentes em áreas endémicas
Viajantes e imigrantes provenientes de países com elevada endemicidade
Populações institucionalizadas
Homossexuais

A doença assume maior gravidade em:
Crianças, principalmente recém-nascidos
Gravidez e pós-partum
Corticoterapia
Neoplasias
Malnutrição

Estima-se que mais de 10% da população mundial está infectada pela E. dispar e histolytica.
Excluindo a República Popular da China, ocorrem aproximadamente 50 milhões de casos de
doença invasiva em cada ano que resultam em mais de 100.000 mortes.
A prevalência da infecção nas áreas subdesenvolvidas é de 50% e depende de hábitos culturais,
condições de saneamento, densidade populacional e estado socio-económico. A infecção
intestinal assintomática ocorre em 90-99% dos indivíduos infectados.
Nos E.U.A. a prevalência global da infecção por Entamoeba é de aproximadamente 1 a 2%,
embora certos grupos de risco apresentem taxas mais elevadas de infecção e doença.


Manifestações Clínicas

A)Colonização assintomática

Muitos indivíduos com infecção por E. histolytica podem ser assintomáticos (doença não
invasiva), contudo 4 - 10% pode vir a desenvolver doença invasiva no período de um ano.
Os doentes com confirmação desta infecção, mesmo assintomáticos, devem efectuar tratamento
para eliminar o microrganismo e prevenir a sua transmissão.



B) Disenteria e colite

A principal preocupação do médico perante um doente com disenteria – diarreia com sangue
visível ou oculto – é o diagnóstico diferencial entre causas infecciosas (E. histolytica, Shigella,
Salmonella, Campylobacter e E. coli) e as causas não infecciosas (doença inflamatória intestinal,
colite isquémica, diverticulite, ou malformações arteriovenosas).
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Na apresentação mais típica, a colite amebiana cursa com dores abdominais de começo gradual e
insidioso (várias semanas de evolução) e diarreia sanguinolenta; no entanto a presença de
múltiplas dejecções de fezes mucosas e de pequeno volume ou de diarreia profusa aquosa
também é comum. A febre ocorre em < de 40% dos doentes; anorexia e perda progressiva de
peso são frequentes.

Manifestações menos comuns da colite amebiana:
colite necrotizante aguda (ocorre em 0,5 % dos doentes e está associada a mortalidade
elevada 40%);
amebomas (são massas anulares inflamatórias localizadas, que se desenvolvem habitualnente
no cego ou colon ascendente - podem causar sintomatologia obstrutiva e ser confundidas com
neoplasias);
fístulas rectovaginais;
amebose cutânea.

O megacolon tóxico é uma complicação da colite amebiana, ocorrendo em 0,5% dos casos; é
reconhecidamente uma consequência do tratamento inapropriado com corticosteroídes.


C) Abcesso Hepático

O abcesso hepático amebiano é a manifestação extra-intestinal mais comum da amebose invasiva,
sendo mais frequente no sexo masculino, entre os 18 e 50 anos; embora seja desconhecida a
causa deste predomínio, possíveis explicações para este facto podem estar relacionados com
efeitos hormonais e ingestão alcoólica. Para além da sintomatologia clínica apresentada e da
investigação laboratorial e imagiológica apropriadas, o diagnóstico depende de um elevado índice
de suspeição, sendo mandatória a realização de uma história epidemiológica cuidadosa de viagens
ou residência em áreas endémicas.
Caracteriza-se clinicamente por febre (87–100% dos doentes) com 1 a 2 semanas de evolução,
dor no hipocôndrio direito e perda de peso; pode ainda ocorrer diarreia em 20 a 33% dos casos e
tosse em 10 a 30% dos casos. Ao exame objectivo detecta-se hepatomegalia em 30 a 50% dos
casos; a icterícia é infrequente.
Analiticamente refiram-se: leucocitose (sem eosinofilia), anemia moderada, elevação das
transaminases, fosfatase alcalina e velocidade de sedimentação.
O exame microscópico das fezes para pesquisa de quistos ou trofozoítos de E. histolytica é
habitualmente negativo.
A radiografia torácica pode evidenciar elevação da hemicúpula diafragmática direita; na ecografia
abdominal, em 80% dos casos observa-se uma lesão única localizada ao lobo direito do fígado.
A aspiração do abcesso permite evidenciar um líquido inodoro, de coloração castanha ou
amarelada e estéril.
É importante o diagnóstico diferencial com o abcesso piogénico, hepatoma e quisto
equinocócico.
Como complicações do abcesso hepático podem surgir ruptura intratorácica (amebose
pleuropulmonar), ruptura intraperitoneal ou ruptura pericárdica.
A mortalidade do abcesso hepático amebiano é baixa (<1%) com tratamento adequado.

D) Manifestações clínicas menos frequentes incluem abcesso cerebral amebiano, amebose genito-
urinária e amebose cutânea.


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Diagnóstico

A) Microscopia

O exame microscópico permite a identificação de quistos e trofozoítos de E. histolytica; é
executado em esfregaços de fezes coradas com coloração permanente (hematoxilina ou
tricrómio); esta técnica é demorada e laboriosa, necessitando de várias amostras uma vez que o
microrganismo é eliminado de forma intermitente; por outro lado, não distingue a E. histolytica
das espécies não patogénicas (E. dispar e E. moshkovskii). Historicamente a presença de
eritrofagocitose pelos trofozoítos era interpretada como muito sugestiva de infecção por E.
histolytica; contudo este dado é raramente observado e também ocorre nas espécies não
patogénicas.
A identificação do parasita no pús de abcesso ocorre apenas em 20% dos casos.

B) Detecção de Antigénios

Os métodos de detecção de antigénios utilizam anticorpos monoclonais dirigidos contra várias
proteínas da E. histolytica. Está actualmente comercializado um teste de detecção de antigénios
específicos para E. histolytica nas fezes que se baseia na detecção de Gal/GalNAc lecitina; este
teste é rápido e mais sensível quando comparado com a microscopia.

C) Métodos moleculares (Polymerase Chain Reaction - PCR)

A PCR baseia-se na amplificação de genes da E. histolytica extraídos do DNA fecal. A sua
sensibilidade e especificidades são elevadas, 80-100% e 100% respectivamente.
As desvantagens deste método decorrem da especificidade técnica e custo elevados.

D) Serologia

A IHA pesquisa anticorpos anti-amebianos no soro; apresenta uma sensibilidade de 95% nos
abcessos hepáticos amebianos e 84% na doença intestinal invasiva. O principal problema dos
testes serológicos é que se mantêm positivos durante anos após o episódio inicial, e por outro
lado, numa fase precoce de abcesso amebiano a serologia pode ser negativa; nos indivíduos
provenientes de áreas endémicas o diagnóstico de amebose não deve ser baseado apenas na
serologia.

E) Colonoscopia

O aspecto macroscópico do colon pode ser semelhante ao da Doença Inflamatória Intestinal:
mucosa ulcerada, friável, presença de úlceras grandes ou pseudomembranas.
Os enemas não devem ser efectuados para preparação dos doentes, porque interferem com a
identificação dos parasitas.

F) Técnicas Imagiológicas

A ecografia, a TAC e a RMN são importantes na identificação de abcessos hepáticos, mas não
conseguem diferenciar o abcesso amebiano do abcesso piogénico; refira-se que, apenas 1/3 a 2/3
dos abcessos hepáticos desaparecem na ecografia ao fim de seis meses.


Tratamento
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A)Portador assintomático

Tal como referido anteriormente, os portadores assintomáticos de E. histolytica devem ser
tratados com um agente luminal para erradicar a infecção; esta recomendação baseia-se no risco
conhecido destes doentes desenvolverem doença invasiva e também pelo facto de constituírem
um risco para a saúde pública (minimizar a disseminação da doença). A infecção por E. dispar
não requer tratamento.
O agente luminal de escolha é a Paramomicina – 500mg, po, 8/8h, 5 a 10 dias
Como agentes alternativos: Diloxanide furoato (500mg, po, 8/8h, 10 dias) e Iodoquinol (650mg,
po, 8/8h, 20 dias)

B) Doença invasiva

Nos doentes com doença invasiva (colite amebiana, abcesso hepático) o fármaco de eleição é o
metronidazol e deve ser usado em conjugação com um agente luminal para erradicar o agente.

- Metronidazol 750mg, po ou ev, 8/8h durante 5 a 10 dias + agente luminal
ou
- Tinidazol 2g, po, id, durante 3 dias + agente luminal

O tratamento do abcesso hepático amebiano consiste na administração de metronidazol e de um
agente luminal; habitualmente a terapêutica médica resolve estes abcessos mesmo quando
ocupam grandes áreas do parênquima hepático. A drenagem cirúrgica de abcessos hepáticos não
complicados é geralmente desnecessária e deve ser evitada. O papel da aspiração percutânea
guiada por TAC nos abcessos hepáticos não complicados é controverso; a aspiração deve ser
reservada para os doentes com diagnóstico incerto, na ausência de resposta à terapêutica médica
(febre persistente >4 dias) e abcessos de grandes dimensões com risco de ruptura (especialmente
abcessos do lobo esquerdo, por risco de ruptura para o pericárdio).


Prevenção

A prevenção da amebose baseia-se na melhoria das condições higiénicas e sanitárias das
populações bem com na interrupção da disseminação da doença através do tratamento dos
portadores assintomáticos. Nas áreas de elevada endemicidade a ingestão de frutas ou vegetais
não cozinhados deve ser evitada e a água a consumir deve ser engarrafada.
Os esforços actuais estão direccionados para o desenvolvimento de uma vacina que previna a
doença nos residentes de áreas endémicas e para aqueles que viajam para essas áreas.

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TOXOPLASMOSE


Introdução

A toxoplasmose é uma doença infecciosa de distribuição mundial causada pelo Toxoplasma
gondii. A vasta maioria dos indivíduos infectados com este microrganismo é assintomática,
podendo haver reactivação da infecção em condições de imunossupressão.
Se até à década de oitenta, os casos de toxoplasmose descritos na literatura ocorriam
essencialmente em doentes com neoplasias hematológicas ou resultavam da transmissão vertical,
actualmente, os avanços científicos e tecnológicos em áreas como a transplantação e o tratamento
das neoplasias, bem como a pandemia da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, vieram
modificar este panorama.

Etiologia, Ciclo de Vida e Epidemiologia

O Toxoplasma gondii é um protozoário intracelular obrigatório que pertence ao filum
Apicomplexa, subclasse Coccidia. Existe na natureza em três formas: oocisto, taquizoíto e quisto.
Os membros da família dos felinos (gatos em particular) são os hospedeiros definitivos, e são os
únicos animais em que este protozoário pode completar o seu ciclo reprodutivo. Após a ingestão
de qualquer das formas de T. gondii, o parasita infecta as células do epitélio intestinal do felino
resultando na produção de oocistos, que são posteriormente excretados nas fezes; após
esporulação, que tem lugar entre 1 e 21 dias, os oocistos contendo esporozoítos são infecciosos
quando ingeridos pelos hospedeiros intermediários (homem, diversos animais selvagens e
domésticos) e dão lugar à fase de taquizoíto. Os taquizoítos penetram nas células nucleadas,
replicam-se e levam à morte celular, invadindo rapidamente as células vizinhas; a disseminação
através da corrente sanguínea leva à infecção de vários orgãos e tecidos nomeadamente SNC,
olho, esqueleto, músculo cardíaco e placenta.
A forma de taquizoíto provoca uma importante resposta inflamatória e destruição tecidular; os
taquizoítos transformam-se em bradizoítos sob a pressão da resposta imune do hospedeiro
formando quistos que persistem numa fase de latência; em condições de imunossupressão, os
quistos podem eclodir e libertar os bradizoítos, que se transformam novamente em taquizoítos,
causando reactivação da infecção.

A transmissão ao homem pode ocorrer pelas seguintes vias:
-oral, através da ingestão de carne mal cozinhada que contenha quistos, ou através de
vegetais ou outros alimentos contaminados com oocistos;
-congénita (transmissão vertical da mãe infectada para o filho);
-transfusões sanguíneas ou transplante de orgãos;
-picadas acidentais em profissionais de saúde.

As taxas de seroprevalência variam substancialmente entre os diferentes países (aproximadamente
15% nos EUA e mais de 50% em determinados países europeus) e parecem correlacionar-se
com:
- factores climáticos (as regiões frias e as regiões áridas e quentes estão associadas a baixa
prevalência);
- idade da população (nas faixas etárias mais avançadas encontram-se índices de prevalência mais
elevados);
- hábitos alimentares;
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- condições higiénicas das populações.

Clínica

Clinicamente a toxoplasmose pode provocar quatro situações distintas:

1. Infecção aguda no imunocompetente

A infecção primária na criança e no adulto é assintomática na maioria dos casos. Em cerca de
10% dos doentes cursa como uma doença benigna e autolimitada que raramente necessita de
tratamento.
A manifestação clínica mais comum consiste no aparecimento de linfadenopatias cervicais
bilaterais, simétricas, indolores à palpação, móveis, < 3cm de diâmetro e que não supuram;
habitualmente desaparecem em 4 a 6 semanas mas em raros casos podem permanecer
cronicamente. Saliente-se aqui o diagnóstico diferencial com outras infecções (EBV, CMV,
tuberculose, doença da arranhadela do gato, sífilis), mas particularmente com doenças malignas
do foro hematológico.
Pode também surgir um quadro “mononucleose-like”: febre, mialgias, odinofagia, mal estar geral,
sudorese nocturna, rash maculo-papular, hepatoesplenomegalia e linfócitos atípicos (<10%) no
sangue periférico (a toxoplasmose é responsável por 1% das síndromes mononucleósicas).
Outras manifestações mais raras da toxoplasmose aguda incluem miocardite, pneumonite,
miosite, hepatite e encefalite.


2. Infecção no imunodeprimido

Os indivíduos infectados pelo VIH, os doentes com neoplasias hematológicas, os doentes
transplantados ou que tomam fármacos imunossupressores por outras patologias, correm maior
risco de desenvolver toxoplasmose aguda que, se não tratada atempadamente, pode ser
rapidamente fatal; habitualmente resulta da reactivação de uma infecção latente, podendo
manifestar-se como encefalite, ou mais raramente como pneumonite ou hepatite.
A encefalite toxoplásmica é a infecção oportunista mais frequente do SNC no doente com
infecção VIH, e surge no contexto de depleção celular avançada com linfócitos CD4+ <100/mm3
(doentes com infecção VIH, CD4+<100/mm3 e com serologia positiva para Toxoplasma, têm
aproximadamente 30% de probabilidades de sofrer reactivação da toxoplasmose, se não efectuam
profilaxia adequada).
As manifestações clínicas podem ser muito variadas e dependem da zona cerebral afectada. A
apresentação mais comum é a de um quadro de instalação subaguda de cefaleias, alterações do
estado de consciência, convulsões, deficits neurológicos focais (hemiparésia, afasia), alterações
sensoriais, sinais cerebelosos e alterações neuropsiquiátricas; podem surgir febre e sintomas
constitucionais. A presença de sinais meníngeos é rara.
Uma forma menos frequente é a encefalite difusa – panencefalite rapidamente progressiva e
geralmente com desenlace fatal. Mais raramente foram descritos casos de mielite transversa e
síndrome do canal medular.
As técnicas imagiológicas, nomeadamente a TAC e a RMN (mais sensível), não são específicas
mas são bastante características: presença de múltiplas lesões com captação de contraste em
forma de anel, situadas na junção corticomedular e nos gânglios basais, acompanhadas de edema
circundante e provocando efeito de massa; outros exames imagiológicos, como a SPTEC e a
PET, são úteis principalmente no diagnóstico diferencial com linfoma primário cerebral.
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O diagnóstico definitivo de toxoplasmose cerebral assenta no exame anatomo-patológico de
tecido cerebral obtido através da biopsia cerebral

3. Toxoplasmose ocular

É considerada uma causa importante de retinite e representa cerca de 25% das uveítes posteriores
nos EUA.
As lesões coriorretinianas podem resultar de infecção congénita ou surgir no decurso de infecção
toxoplásmica aguda – os doentes que apresentam coriorretinite como sequela tardia da infecção
“in utero” situam-se na 2ª e 3ª décadas de vida e o envolvimento ocular é bilateral com
atingimento da mácula; os doentes com coriorretinite que surge no contexto de infecção aguda
situam-se na 4ª e 6ª décadas de vida sendo o envolvimento unilateral e poupando a mácula.
A sintomatologia mais referida compreende visão enublada, escotomas, dor ocular, fotofobia, e
epífora, sendo o exame oftalmológico de particular importância; impõe-se nestas situações o
diagnóstico diferencial com outras causas de uveítes posteriores como tuberculose, sífilis, lepra,
histoplasmose, etc.

4. Toxoplasmose congénita

Resulta da infecção aguda da mãe durante a gestação e é na maioria dos casos assintomática;
cerca de 1/3 das mulheres infectadas durante a gravidez transmitem a infecção ao feto (sem
tratamento). Na ecografia pré-natal as alterações sugestivas de doença congénita incluem
calcificações intracranianas, dilatação ventricular, hepatomegalia, ascite e aumento da espessura
da placenta.
Dos vários factores que influenciam o prognóstico, a idade gestacional na altura da infecção é o
mais crítico: se esta ocorre no 1º trimestre, a incidência da infecção transplacentária é baixa (10 a
25%) mas a doença no R.N. é grave (coriorretinite, estrabismo, cegueira, epilepsia, microcefalia,
calcificações cerebrais, anemia, icterícia, pneumonite, hidrocefalia, diarreia, etc.); se a infecção
ocorre no 3º trimestre a incidência da infecção transplacentária é maior (60 a 65%), mas a criança
é habitualmente assintomática ao nascer. No entanto, estudos recentes sugerem que estas crianças
podem ter maiores dificuldades na aprendizagem e sequelas neurológicas crónicas.

Diagnóstico


A infecção por T. gondii pode ser diagnosticada indirectamente por métodos serológicos e
directamente por PCR, cultura celular e inoculação no ratinho.



Métodos Indirectos - Serologia
Os anticorpos IgG surgem uma a duas semanas após a infecção, elevam-se em seis a oito semanas
e depois declinam durante os dois anos seguintes; estes anticorpos permanecem detectáveis
durante toda a vida. Os anticorpos IgM podem ser detectados na primeira semana de infecção e
geralmente declinam nos meses seguintes; contudo estes anticorpos podem por vezes persistir
durante anos após a infecção inicial. A detecção de IgA é mais sensível para diagnosticar
infecções congénitas.
A infecção aguda pode ser confirmada por seroconversão documentada ou por uma elevação
duas vezes mais do título de anticorpos.
As técnicas disponíveis são:
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-ELISA IgG (é o teste standard usado na maioria dos laboratórios)
-Teste de Sabin-Feldman dye
-IFA (teste de imunofluorescência indirecta)
-ISAGA IgG ou IgM (teste de aglutinação)
-Teste da avidez de IgG (importante no diagnóstico durante a gravidez)

Métodos Directos
Cultura – nos doentes com infecção aguda o organismo pode ser isolado a partir do sangue quer
por cultura celular quer por inoculação no ratinho.
PCR - a especificidade e o valor preditivo positivo da PCR aproximam-se dos 100%; pode ser
efectuada em vários líquidos corporais (sangue, LCR, urina, humor vítreo) e tecidos.


A histologia dos gânglios linfáticos é muito sugestiva e a demonstração de taquizoítos sugere
infecção aguda; por outro lado, a demonstração de quistos contendo bradizoítos confirma apenas
infecção prévia por este protozoário.

Tratamento

A) Indivíduos imunocompetentes

As formas linfadenopáticas não requerem tratamento específico, a menos que haja doença visceral
ou os sintomas sejam severos e persistentes. A combinação de pirimetamina, sulfadiazina e ácido
folínico, durante 2 a 4 semanas é a recomendada.

B) Indivíduos imunocomprometidos

O tratamento da toxoplasmose cerebral nos indivíduos infectados pelo VIH baseia-se na
associação de fármacos; são considerados esquemas de primeira linha:

Pirimetamina – dose de indução 200 mg, seguida de 50-75 mg, po, id + Sulfadiazina 1 a
1.5 g, po, de 6/6h
Pirimetamina + Clindamicina 600 mg iv ou 450 mg po de 6/6h (nos doentes com
intolerância ou história de alergia às sulfamidas)

O ácido folínico, na dose de 10-15mg/dia, deve estar incluído em todos os esquemas que utilizam
a pirimetamina para prevenir a toxicidade medular induzida por este fármaco.

Associações alternativas:
Pirimetamina + Claritromicina (1g, po, 12/12h) ou Azitromicina (1000-1500 mg, po, id)
ou Atovaquona (750 mg, po, 6/6h) ou Dapsona (100 mg, po, id).

A duração da terapêutica é de aproximadamente 4 a 6 semanas (ou até que seja documentada
melhoria radiológica).
Todos os esquemas supracitados, apresentam toxicidade significativa, sendo muitas vezes
necessário interromper o tratamento em 10% a 40% dos casos.


C) Situações particulares

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Terapêutica da toxoplasmose ocular

Esquemas idênticos aos anteriores, a que se acrescenta corticoterapia sistémica quando exista
lesão da mácula ou do nervo óptico; poderá ser necessária a vitrectomia.

Terapêutica da toxoplasmose na grávida

A identificação de infecção aguda materna necessita da instituição imediata de tratamento à mãe,
ou seja, na mulher grávida e na ausência de envolvimento fetal o fármaco de escolha é a
espiramicina na dose de 2-3g/dia (dividida em três doses), durante toda a gravidez. Esta
terapêutica permite reduzir a incidência de infecção congénita em cerca de 60%.
Porque a espiramicina não atravessa a placenta e quando a infecção fetal está documentada o
regime terapêutico recomendado é a combinação da sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico. A
pirimetamina não deve ser utilizada nas primeiras 12 a 18 semanas de gestação pela
teratogenicidade (nestas circunstâncias recomenda-se apenas a sulfadiazina, embora os dados
relativos à sua eficácia sejam insuficientes).

Terapêutica da toxoplasmose congénita

Mantém-se a indicação de associação de pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico, embora os
esquemas variem entre os vários centros:

Pirimetamina - dose de indução 2mg/kg/dia durante 2 dias, depois 1mg/kg/dia durante 2-6
meses; depois mesma dose 3xsemana e 0,5 - 1 mg/kg dias alternados + ácido folínico 5
mg dias alternados durante 6 meses (criança sem sinais de infecção) a 1 ano (com sinais de
infecção).

Profilaxia

A profilaxia primária é recomendada nos indivíduos com infecção pelo VIH com linfócitos CD4+
< 100/mm3 e que apresentam serologia positiva para T. gondii. Os fármacos utilizados são o
trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol–960mg/dia)) ou a associação pirimetamina+dapsona.
A profilaxia secundária da toxoplasmose cerebral no contexto da infecção VIH é efectuada com
pirimetamina (25mg/dia) + Sulfadiazina (2g/dia). Se inicialmente a profilaxia secundária era “ad
eternum”, actualmente e após a introdução de novos fármacos mais potentes no arsenal
terapêutico de combate à infecção (como os inibidores da protease) veio permitir recuperar (pelo
menos parcialmente) o sistema imunológico mesmo em doentes severamente imunodeprimidos.
Neste contexto, quando os linfócitos CD4+ são >200/mm3 e a carga viral se mantém indetectável
por um período superior a 3 meses, a profilaxia pode ser suspensa. Da mesma forma, a profilaxia
primária também pode ser suspensa se estas condições se mantiverem por um período> a 3
meses.

Prevenção

Uma vez que não existe uma vacina disponível, a prevenção assume particular importância na
mulher grávida e no indivíduo imunocomprometido. A probabilidade de adquirir a infecção é
reduzida se determinadas precauções forem tomadas como por exemplo: evitar a ingestão de
carne mal cozinhada e de leite não pasteurizado; lavar bem todos os frutos e vegetais; evitar
contacto com gatos; lavagem cuidadosa das mãos após a manipulação de carnes cruas, fezes de
gatos, terras ou poeiras.
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LEISHMANIOSE

Definição
A Leishmaniose (L) é causada por um Protózoario do Género Leishmania (Ordem
Kinetoplastida), podendo assumir variadas síndromes clínicas. É endémica nos trópicos e
subtrópicos e assume elevada importância a nível mundial, devido à sua expansão através das
viagens, guerras e serviços humanitários intercontinentais e na infecção pelo vírus da
imunodeficiência humana (VIH). Os roedores, caninos, entre outros, são os reservatórios
habituais da Leishmania, sendo o Homem um reservatório acidental. No Homem a leishmaniose
visceral (LV), cutânea (C), e mucosa (M) resultam da infecção dos macrófagos; sistema
fagocítico-mononuclear, pele e mucosa naso-oro-faríngea respectivamente.

Etiologia
A Leishmaniose é transmitida ao Homem pela picada de um mosquito (fêmea) do Género
Phlebotomus ( no velho continente ) ou Lutzomyia (no novo continente - América ). Contudo,
existem ainda outras vias de transmissão que ocorrem mais raramente, nomeadamente através de
transfusão sanguínea, prática de sexo anal, transmissão congénita e exposição ocupacional
(adquirida em laboratórios).

É importante o conhecimento epidemiológico, zona geográfica e manifestações clínicas da
doença. As espécies Mayor de Leishmania que causam doença humana dividem-se em 2 sub-
géneros:

1-Sub-género Leishmania

-Complexo de L. donovani:
---L. donovani – L. V(também, L. C pós kala-azar e L. C do velho continente); existindo na
China, sub-continente indiano (Índia, Nepal e Bangladesh), no sudoeste da Ásia, Etiópia, Quénia,
Sudão e esporadicamente na África sub-Sahariana.
---L. infantum – L. V (também, L. C do velho continente); existe na China, Ásia central e
sudoeste, no este da Europa, África do norte, Etiópia, Sudão e esporadicamente no sub-Sahara
Africano.
---L. chagasi – L. V (também, L. C do novo continente); existe na América central e sul.

-Complexo de L. mexicana:
---L. mexicana – L. C do novo continente (também, L. C difusa); existe no Texas, México e na
América central e sul.
---L. amazonensis – L. C do novo continente (também, L. M, L. C difusa e L. V); existe no
Panamá e na América do sul.

-L. tropica: - L. C do velho continente (também, L. V); existe em: Ásia central, Índia, sudoeste
da Ásia, Turquia, Grécia, África do norte, Etiópia, Quénia e Namíbia.

-L. major – L. C do velho continente; existe em: Ásia central, Índia, sudoeste da Ásia, centro-
oeste da Turquia, África do norte, Etiópia, Sudão e Quénia.

L. aethiopica – L. C do velho continente (também, L. C difusa); existe: Etiópia e Quénia.

2-Sub-género Viannia:

-L. braziliensis – L. C do novo continente (L M); existe: América do norte e sul.

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-L. guyanensis - L. C do novo continente (L. M); existe na América do sul.

-L. panamensis – L. C do novo continente (L. M); existe em: América central, Venezuela,
Colômbia, Equador e Peru.

-L. peruviana – L C do novo continente; existe no Peru.

Clínica
A L. V (Kala-azar) tem uma incubação de 3-8 meses, mas pode ser de 10 dias a 34 meses. O
início pode ser súbito ou gradual. Classicamente apresente-se com: febre, perda de peso,
hepatoesplenomegália, linfadenopatias, anemia ou pancitopenia, hipergamaglobulinémia e
raramente como hepatite aguda, bacteriémia e S. Guillan-Barré. A L.V é fatal se não tratada. A
L.C pode variar entre uma lesão cutânea ulcerada localizada, a nódulos disseminados, com
envolvimento mucocutâneo e visceral. É raro o envolvimento exclusivamente cutâneo com a
infecção VIH. A L. M é caracterizada por uma infecção das membranas mucosas do nariz, boca,
orofaringe e laringe, apresentando lesões desfigurantes.

Co-infecção L.V./VIH
Na co-infecção LV/VIH verifica-se sempre uma dúvida entre uma infecção primária e uma
reactivação, uma vez que pode tratar-se, quer de uma infecção primária por Leishmania
favorecida pela imunossupressão da infecção VIH, quer de uma infecção latente por Leishmania
que é reactivada pela depleção imunológica. A LV promove a progressão clínica e o
desenvolvimento de condições definidoras de SIDA aumentado a mortalidade dos doentes
infectados por VIH. O risco de desenvolvimento de LV nas áreas endémicas é cerca de cem a mil
vezes superior na infecção VIH. Esta última, também compromete a resposta terapêutica e
aumenta a probabilidade de recidivas, pelo que facilmente se conclui que ambas as doenças
exercem um efeito cumulativo na imunossupressão dos indivíduos afectados.
Nos últimos anos foi proposto, especialmente nos países do Sul da Europa, um ciclo de
transmissão alternativo que inclui a partilha de seringas pelos utilizadores de drogas endovenosas
(UDE). Representa, por um lado, um ciclo artificial, visto que as seringas substituem os
mosquitos, sendo a metaciclogénese desnecessária uma vez que já ocorre transmissão das formas
amastigotas e, por outro lado, trata-se de um ciclo antroponótico pois os UDE actuam como
reservatório dos parasitas.

Actualmente, segundo a OMS, esta co-infecção atinge 35 países. Até ao início de 2001 foram
reportados 1911 casos de co-infecção nos países do sudoeste da Europa, 8,3% dos quais em
Portugal. Na bacia mediterrânica 25% a 70% dos casos de LV ocorrem em adultos co-infectados
por VIH e 1,5% a 9,0% dos doentes com SIDA sofrem reactivações ou infecções primárias. O
verdadeiro impacto da realidade desta co-infecção está provavelmente subestimado, uma vez que
o facto de não ser uma doença definidora de SIDA condiciona a sua subnotificação.
Os doentes infectados com o VIH podem ter apresentações atípicas da doença. Em áreas
endémicas como a França, aproximadamente 10% dos doentes com infecção VIH têm infecção
assintomática por Leishmania. Nesta população, a LV é responsável por 7% a 23% dos casos de
“febre de origem desconhecida”. Habitualmente manifesta-se em doentes com imunossupressão
avançada, sendo a contagem de linfócitos T CD4+ inferior a 200 células/mm
3
em 77% a 90% dos
casos.

Diagnóstico
Deve ser sempre considerado em doentes de áreas endémicas conhecidas e também em viajantes,
emigrantes, militares e em doentes infectados com o VIH. O diagnóstico definitivo requer a
demonstração do parasita (amastigotas), nos tecidos, por observação em microscopia ou pelo
crescimento deste (promastigotas) em cultura em meio próprio para Leishmania como o meio
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Novy-McNeal-Nicolle (através de biópsia de pele, punção-aspiração, incisão ou aspiração de
bordos de ulceras, cutâneas ou mucocutâneas, medula óssea, biópsia ou aspiração de nódulos
linfáticos) Em doentes com Kala-azar co-infectados com o VIH, os amastigotas podem
encontrar-se em vários locais e tecidos como: lavado bronco-alveolar, liquido de derrame pleural,
tecido de biópsia da faringe, estômago e ou intestino. Existem ainda outros métodos de
diagnóstico como: serologia, testes cutâneos e PCR (sensibilidade de 90% e especificidade de
100% na L.V). O teste de detecção antigénica na urina (rK39), pode vir a constituir uma
alternativa em doentes imunodeprimidos que não desenvolvam uma resposta humoral e na
distinção entre formas activas e subclínicas.
A aspiração esplénica é considerado o método diagnóstico mais sensível, contudo não é uma
prática isenta de riscos e complicações (inferiores a 1%). No entanto, o procedimento diagnóstico
mais frequentemente utilizado para confirmação parasitológica é a aspiração de medula óssea,
que poderá não demonstrar a presença de amastigotas, caso exista uma medula óssea hipoplásica
como em situações de imunossupressão avançada.

Tratamento

-L.V (Kala-azar): 1ª linha
Imunocompetentes: Miltefosina na dose diária de 50mg ou 100mg, dependendo do peso
(< 50 kg ou ≥50 kg, respectivamente) durante 28 dias ou Anfotericina B liposómica 3mg/Kg/dia
e.v. do 1º ao 5º, depois ao 14º e ao 21º dia.
Imunodeprimidos: Anfotericina B liposómica (tratamento de eleição nos países da orla
mediterrânica e na Índia- estado do Bihar) 4mg/Kg/dia e.v. do 1º ao 5º dia e depois ao 10º, 17º,
24º, 31º e 38º dia (dose total de 40 mg/kg).
Antimónio pentavalente (tratamento de escolha inicial em muitas zonas geográficas, quer
em inunocompetentes, quer em imunodeprimidos) 20mg/kg/dia e.v. ou i.m. - 20 a 28 dias. Os
doentes que não respondem ao curso inicial de tratamento, poderão responder a um segundo
curso.

-L.V (Kala-azar): 2ª linha
Anfotericina B 0.5 –1,0mg/kg/dia e.v. - 8 semanas
Anfotericina B lipídica 3mg/kg/dia e.v.- 5 injecções (África Brasil e Europa)
Pentamidina 2- 4mg/kg/dia e.v. ou i.m.-15 dias

-L.V: adjuvantes terapêuticos:
Aminoglicosídeos 12 a 15mg/kg/dia e.v ou i.m.; Alopurinol (20mg/kg/dia oral- 30 dias),
cetoconazol (600mg/dia oral- 4 semanas), itraconazol (200mg/dia oral- 4-8 semanas) e o
Fluconazol 6mg/kg/dia oral- 30 dias ou 12mg/kg/dia- 30 dias em menores de 18 anos.


-L.C: 1ª linha
Antimónio pentavalente 20mg/kg/dia - 20 dias (é usado em todas as espécies mas, a dose
ideal e a duração do tratamento varia de uma região para outra). Único fármaco eficaz para o
tratamento das infecções por L. braziliensis.

-L.C: 2ª linha
Anfotericina B (alternativa à não resposta ao Antimónio pentavalente)
Cetoconazol 400 a 600mg/dia oral – 4 a 6 semanas (eficaz em aproximadamente 70% na
L.major e na L.panamensis)
Pentamidina 2mg/kg/q.o d- 7 injecções ou 3mg/kg q.o.d- 4 injecções (L. panamensis, 1ª
linha na Guiana Francesa – L. guyanensis)
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Paramomicina tópica 2 vezes ao dia- 10 dias (L.major)
Antimónio pentavalente intralesional 1 vez por semana- 5 injecções (L. major)
Miltefosina 2,5mg/Kg/dia, 28 dias (eficaz na L. panamensis (taxa de cura de 91%), pouco
efeito na L. mexicana e ineficaz na L. braziliensis)

-L. M.: 1ª linha
Antimónio pentavalente 20mg/kg/dia- 28 dias (em todas as espécies)

-L. M.: 2ª linha
Anfotericina B 0,5-1mg/kg /dia e.v. num total de 1,5 a 2g
Pentamidina 2 a 4mg/Kg e.v. ou i.m. uma a duas vezes semana

Prevenção e quimioprofilaxia
O melhor tratamento para a Leishmaniose é a prevenção, principalmente nos viajantes e
militares, com o uso de barreiras anti-mosquitos (redes, roupa e cremes repelentes de
insectos). O controlo dos vectores baseia-se na eliminação dos reservatórios.
Na co-infecção LV/VIH a cura clínica não significa evidência de cura parasitária, daí que seja
importante a realização de quimioprofilaxia secundária, embora não existam, até ao momento
esquemas profilácticos preconizados, bem como evidência de resultados que suportem a sua
implementação e eficácia. Um dos esquemas que pode ser usado é a Anfotericina B liposómica 3
mg/kg, quinzenalmente ou mensalmente. A interrupção da quimioprofilaxia secundária, deve ser
considerada nos doentes com contagem de linfócitos T CD4+ superior a 350 células/mm³ sob
terapêutica anti-retrovírica e nos que não tenham recidivas durante um período mínimo de um
ano.


128

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DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMITIDAS (D.S.T.)

As doenças transmitidas através do contacto sexual (D.S.Ts) compreendem um vasto
leque de infecções e as suas complicações.
Esta designação, proposta pela O.M.S. em 1975, abrange não só as clássicas doenças
venéreas, mas ainda numerosas outras, de etiologia vírica, parasitária e por Chlamydia spp.
Perante a suspeita de uma D.S.T., os seguintes aspectos devem ser investigados: data do
provável contágio; orientação sexual e nº de parceiros; história de outras D.S.Ts.; método de
contracepção e uso recente de antibióticos.
No exame objectivo procurar detectar sempre: corrimento uretral/cervical; adenopatias;
inflamações ou ulcerações anais/genitais e estigmas de Sífilis secundária.
Importa ter a noção que uma D.S.T. constitui factor de risco para as restantes. O
tratamento deve ser específico, tendo como objectivos: a cura microbiológica; o alívio dos
sintomas e sinais e a prevenção das sequelas e transmissão. A educação do doente, atendendo à
sua vivência sócio-cultural, deverá fazer parte integrante da abordagem destas situações. A notifi-
cação é um passo importante na epidemiologia das D.S.Ts.
O diagnóstico laboratorial é considerado relevante, porque:
-É frequente a sobreposição de sinais e sintomas;
-Há grande probabilidade de co-infecção;
-As manifestações e a evolução clínica nos imunodeprimidos podem ser atípicas;
-Tem maior impacto na notificação e intervenção epidemiológica.

É recomendado, perante uma D.S.T. que se manifeste por ulceração / pápula / nódulo,
acompanhada ou não de adenopatia, requisitar por rotina os seguintes exames complementares:
teste serológico para Sífilis (e se adequado a Pesquisa de T. pallidum em microscopia de fundo
escuro ou pela técnica de Imunofluorescência Directa); pesquisa de antigénios do Vírus Herpes;
exame directo e cultura em meios selectivos para Herpes e H. ducreyi.
O teste de rastreio da infecção VIH deve ser sempre oferecido, mas efectuado apenas
depois de obtido o consentimento esclarecido da parte do doente.
O diagnóstico clínico é importante na primeira abordagem do doente, orientando a
metodologia dos testes laboratoriais a pedir e o tratamento a instituir. Resumem-se no quadro
seguinte algumas das características clínicas que nos poderão ajudar na distinção as D.S.Ts,
caracterizadas por se apresentarem com ulceração mais frequentes na nossa prática clínica.

SÍFILIS HERPES GENITAL LINFOGR. VENÉR. CANCRÓIDE
Período de incubação 21 4 21 6
(média em dias)
Lesão de inoculação Pápula / vesículas inaparente, ou úlcera
(aspecto) úlcera pápula / vesícula
Nº de lesões única múltiplas única 1-3
Bordos definidos eritematosos variáveis indefinidos
Sensibilidade dolorosa/ indolor pródromos com variável dolorosa
/prurido ardor / prurido
Enduração fixa não tem não tem não tem
cartilaginosa
Adenopatias pouco no 1º episódio moles, flutuantes pouco
exuberantes exuberantes

DOENÇAS CARACTERIZADAS POR ÚLCERAS GENITAIS

SÍFILIS

129

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Agente etiológico-Treponema pallidum.
Diagnóstico- Fundamenta-se em métodos considerados definitivos (exames directos) e métodos
presuntivos, consistindo estes na associação de dois testes serológicos.
Exames directos - Em Microscopia de fundo escuro ou por Imunofluorescência directa.
Testes serológicos - 1) Não treponémicos (VDRL ou RPR), importantes como "screening" e para
seguir a evolução. 2) Treponémicos (FTA-ABS, TPHA), reservados para confirmação de
positividade dos testes não treponémicos.

Tratamento: A Penicilina mantêm-se o antibiótico de referência, devendo o controlo ser muito
rigoroso em caso de tratamentos alternativos. Os regimes orais estão associados a baixa adesão
do doente ao tratamento.

Sífilis precoce:
- Penicilina benzatínica: 2.400.000 U IM em dose única.
- Doxiciclina: 100 mg de 12-12 h durante 14 dias.
- Tetraciclina: 500 mg de 6-6 h durante 14 dias.
- Ceftriaxona: 1g IM durante 10 dias.
- Azitromicina: 2g em dose única.

A observação clínica e o seguimento serológico impõem-se durante um ano com periodicidade
semestral. Com a persistência dos sinais e a ausência de declínio de duas titulações aos 6 meses,
deve-se proceder à realização de punção lombar.

Sífilis latente com evolução > 1 ano, duração desconhecida ; gomas ou Sífilis Cardiovascular:
- Penicilina benzatínica: 7.200.000 U IM (2.400.000 U por 3 semanas consecutivas)
- Doxiciclina: 100 mg de 12-12 h durante 30 dias.

O estudo do LCR está indicado especialmente se presentes:
- Sintomas ou sinais neurológicos e/ou oftalmológicos.
- Evidência de Sífilis terciária activa (gomas ou aortite).
- Título de VDRL> 1:32 no soro.
- Seropositividade HIV com CD4 <350 e ou sífilis latente tardia ou de duração
desconhecida.
- Falência terapêutica.

Neurossífilis:
- Penicilina G cristalina 3 a 4.000.000 U de 4-4 h EV durante 10-15 dias.
- Penicilina Procaínica – 2,4.000.000 U IM/dia associada a Probenecid - 500 mg de 6-6 h
durante 10-15 dias.
- Ceftriaxona- 2g EV /dia durante 14dias.
Nota: a adição de Penicilina Benzatínica (três doses de 2.400.000 U IM administradas
semanalmente) após os regimes anteriores é aconselhada por muitos Autores.

Os doentes com sífilis ocular ( e segundo alguns autores, também, a do aparelho auditivo
e a aortite em actividade) devem ser tratados de acordo com as recomendações para a
Neurossífilis.
Nos casos em que se evidencie pleocitose antes do tratamento, deve ser repetida a PL
semestralmente até a celularidade ser normal. Na ausência de normalização aos dois anos de
controlo, está indicado fazer um retratamento.

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Sífilis em doente HIV positivo:
Está documentada a associação epidemiológica entre Sífilis e infecção HIV, tal como com
outras D.S.Ts. com ulcerações, admitindo-se mesmo o seu efeito facilitador relativamente à
infecciosidade do HIV. Assim a todos os doentes com Sífilis deve ser proposto o rastreio da
infecção HIV.
Constata-se uma notável modificação da sua história natural, sendo aparente maior
número de recaídas nos já previamente tratados, maior incidência de neurossífilis sintomática
numa fase precoce da doença e de formas pouco habituais (por ex. as uveítes). Nestes doentes as
dificuldades diagnósticas estão acrescidas, já que pode existir uma falta de resposta humoral
específica capaz, e a coexistência de outras infecções, aumenta os falsos positivos biológicos.
É ainda grande a controvérsia quanto ao tratamento da Sífilis nos HIV+. No entanto,
segundo o C.D.C., não existe necessidade de empregar outros esquemas terapêuticos para além
dos habitualmente recomendados, desde que a vigilância (VDRL) esteja garantida aos 3, 6, 9 12 e
24º mês de tratamento e, nos casos de neurossífilis, manter o controlo da pleocitose no líquido
cefalorraquídeo com punções lombares repetidas cada 6 meses, até se atingir a normalidade. Se
decorridos 2 anos pós-terapêutica, a pleocitose se mantiver, deve-se tentar excluir outras
etiologias e considerar um retratamento.

Sífilis na gravidez:
Todas as grávidas deverão ser rastreadas no 1º trimestre e, em zonas de grande endemia
ou nas mulheres pertencentes a grupos de risco, deverá ser repetido no 3º trimestre e no parto.
Deve tratar-se a mulher grávida com Penicilina em regime apropriado ao estádio de Sífilis
diagnosticado. Não existem alternativas fiáveis, em caso de alergia deve-se recorrer à
dessensibilização. Recomenda-se um "follow-up" mensal até ao termo da gravidez para detectar
necessidade de retratamentos.

HERPES GENITAL

Agente etiológico- Vírus Herpes Simplex tipo II (VHS-2) em 70-80% e tipo I (VHS-1) em 20-
30 % dos casos, estando quase sempre o VHS-2 associado aos episódios recorrentes.

Diagnóstico: Nos doentes sintomáticos a identificação do HSV em cultura é o mais desejável,
contudo nas infecções recorrentes a cultura do vírus é pouco sensível, havendo necessidade de
associar testes de detecção de DNA.
A Pesquisa directa de antigénios no conteúdo das vesículas por P.C.R ou pela aplicação de
anticorpos monoclonais específicos são ainda as técnicas disponíveis em muitos laboratórios.
A histologia e mesmo o exame directo com coloração pelo Giemsa e Wright podem sugerir o
diagnóstico em casos onde há indicação para biopsar.
A detecção de anticorpos séricos específicos para o VHS-1 e VHS-2 e diferenciação de classe
IgM e IgG podem ter importância no diagnóstico da primo-infecção e em epidemiologia
(determinação do risco de infecção de parceiro).


Tratamento:
O herpes genital é uma infecção recorrente e incurável. Os anti-víricos controlam parcialmente os
sinais e sintomas quando administrados por via sistémica no primeiro episódio clínico, nos
episódios recorrentes ou como terapêutica supressiva diária. Contudo, o vírus mantém-se latente
e parece não existir influência significativa sobre a frequência e gravidade de recorrências
posteriores à descontinuação da medicação.

No 1º episódio de herpes genital:
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Aciclovir- 400 mg 3 vezes ao dia durante 7 a 10 dias, ou
Aciclovir- 200 mg 5 vezes ao dia durante 7 a 10 dias, ou
Famciclovir- 250 mg 3 vezes ao dia durante 7 a 10 dias, ou
Valaciclovir- 1g 2 vezes ao dia durante 7 a 10 dias
Em caso de cura clínica incompleta pode prolongar-se o tempo de tratamento e, na presença
de proctite, as doses podem ser mais elevadas, por ex: Aciclovir- 400 mg 5 vezes ao dia.

Em Infecções de grande gravidade:
Aciclovir: 5-10 mg/kg EV de 8-8 h durante 2-7dias, seguida de terapêutica oral até completar 10
dias ou resolução clínica.
Episódios recorrentes:
Iniciar o tratamento durante a fase de pródromos com Aciclovir oral 400 mg 3 vezes, 200 mg 5
vezes, 800 mg 2 vezes/dia ou Famciclovir 125 mg 2 vezes/dia ou Valaciclovir 1g/dia, durante 5
dias.
Se as recorrências forem incapacitantes e em número superior a 6/ano está indicado fazer
terapêutica supressiva diária, durante períodos de 6 a 12 meses, com Aciclovir na dose de 400 mg
2 vezes/dia; Famciclovir 250 mg 2 vezes/dia ou Valaciclovir 250 mg 2 vezes dia ou 500 a 1000
mg em dose única diária.

Herpes genital durante a gravidez
De um modo geral deverão receber tratamento com aciclovir endovenoso ou oral as grávidas que
se encontrarem em perigo de vida por infecção disseminada ou cujo primeiro episódio clínico
tenha ocorrido durante a gravidez e as afectadas por recorrências graves .
Perante evidência clínica de infecção activa à data do parto, este deve fazer-se por cesariana.

CANCRO MOLE (OU CANCRÓIDE)

Agente etiológico- Haemophilus ducreyi.
Diagnóstico: O isolamento do H. ducreyi é muito difícil, pelo que a combinação da clínica e a
coloração pelo Gram do exsudado colhido na base da úlcera e das adenopatias, mostrando grande
nº de cocobacilos Gram negativos, na ausência de outros agentes etiológicos, é geralmente a base
do diagnóstico.

Tratamento:
Azitromicina - 1g em dose única, ou
Ceftriaxona - 250 mg IM em dose única, ou
Ciprofloxacina - 500 mg de 12-12 h durante 3 dias*, ou
Eritromicina base - 500 mg de 6-6 h durante 7 dias
*Contraindicada na mulher grávida, a amamentar e em doentes com idade <16 anos.
Deve-se reexaminar o doente 3 a 7 dias após o início da terapêutica, pois deve ocorrer
melhoria sintomática ao 3º dia e objectiva ao 7º dia. Nos doentes imunodeprimidos infectados
VIH, a cicatrização pode ser mais arrastada, sendo de admitir o prolongamento do tempo de
antibioterapia, conforme a evolução clínica. Na presença de linfadenopatias com flutuação pode
haver necessidade de drenagem.


LINFOGRANULOMA VENÉREO

Agente etiológico – Chlamydia trachomatis serotipos L1, L2, L3

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Diagnóstico: por pesquisa directa de antigénios em amostras colhidas no local de lesão, ou por
aspirado das adenopatias e cultura em meios especiais para Clamidia. Os testes serológicos com
identificação de anticorpos séricos específicos pela técnica de IF, fixação do complemento e
ELISA são, na prática, os mais acessíveis.
Tratamento:
- Doxiciclina – 100 mg de 12-12 horas durante 21 dias, ou
- Eritromicina - 500 mg de 6-6 horas durante 21 dias

A aspiração do pus das grandes adenopatias com flutuação pode prevenir a formação de
ulcerações e cicatrizes.

URETRITES/CERVICITES PURULENTAS

A documentação de uretrite/cervicite é essencial quando os doentes se queixam de disúria,
já que, pode ter outra etiologia tratável, não transmitida por sexo, e, portanto com abordagem
terapêutica e epidemiológica diferente.
Se não for bem evidente a presença de corrimento muco-purulento, deve-se prosseguir
com a pesquisa de leucócitos por fita de estearase e, sempre que possível, com o exame
microscópico da primeira urina do dia.
A presença de exsudado mucopurulento sugere infecção por Gonococo ou Chlamydia
spp, não se devendo contudo menosprezar a Trichomonas vaginalis, pelo que se deve dar a
maior atenção à necessidade de efectuar o ex. a fresco do exsudato o mais rapidamente possível.
Se houver identificação, no ex. directo ou em cultura, do Gonococo o tratamento é o mesmo que
o recomendado a seguir para a gonorreia não complicada, incluindo o co-tratamento para
Clamidia.
O tratamento empírico de sintomas sem documentação de uretrite é apenas recomendado
para doentes de alto risco para DSTs, em que a probabilidade de comparecerem em posteriores
avaliações seja baixa.
Se eventualmente o exame a fresco revelou a presença de Trichomonas, o tratamento
recomendado é o Metronidazol - 2 g oral em dose única ou 500 mg 2 vezes/dia durante 7 dias
(contra-indicado no primeiro trimestre da gravidez).
Nos casos de uretritres recorrentes/persistentes, admite-se a reexposição ou
incumprimento da terapêutica. Deve-se considerar o retratamento sob observação directa e
insistir na notificação e tratamento concomitante dos parceiros. Se as hipóteses de incumprimento
ou reexposição forem pouco prováveis, recomenda-se em geral, o tratamento empírico com
Metronidazol - 2 g oral em dose única, associado a 7 dias de eritromicina.


GONORREIA (OU BLENORRAGIA)

Agente etiológico: Neisseria gonorrhoeae .
Diagnóstico: Deve basear-se no exame directo com coloração pelo Gram (a presença de
diplococos Gram negativos intracelulares é muito sugestivo) e cultura do corrimento uretral ou
endocervical colhido o mais profundamente possível, seguido de antibiograma. A colheita tem de
ser efectuada no laboratório, dada a necessidade de inoculação imediata, ou então dispor de meio
de transporte adequado.
Nas formas disseminadas, deve-se colher também sangue e amostras das lesões cutâneas
e/ou do derrame articular para cultura.

Tratamento:
Em assintomáticos e naqueles com infecções mucosas não complicadas:
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- Ceftriaxona 125 mg IM - dose única.
- Cefixime 400 mg oral – dose única.
- Ciprofloxacina 500mg, ofloxacina - 400 mg ou levofloxacina 250 mg, orais em dose
única.
A qualquer dos regimes anteriores deverá ser associado Azitromicina em dose única de 1
g ou Doxiciclina 100 mg 12-12 h durante 7 dias, para tratamento presuntivo de infecção por
Clamidia, se esta não tiver sido excluída.

Na Gonococcémia:
Iniciar o tratamento em internamento com terapêutica parentérica:
- Ceftriaxona 1 g IM ou EV cada 24 h, ou
- Cefotaxime 1 g EV cada 8 h, ou
- Espectinomicina 2 g IM cada 12 h
Após resolução dos sintomas poderá completar o tratamento com antibióticos orais, de acordo
com o teste de sensibilidade aos antibióticos , até perfazer 7 dias, por ex:
- Cefixime 400 mg cada 12 h.
- Ciprofloxacina 500 mg cada 12 h.
Nota: os doentes devem ser examinados no sentido de excluir envolvimento meníngeo ou
endocárdico, situações que requerem doses mais elevadas e por via endovenosa, mantida.



URETRITE/CERVICITE POR CHLAMYDIA

Agente etiológico – Chlamydia trachomatis
As Chlamydias trachomatis originam diversas doenças cujas manifestações se sobrepõem,
em grande medida, às causadas pelo Gonococo.
Actualmente são uma das principais causas de uretrite não gonocócica e de epididimite,
no sexo masculino, e de cervicite e doença inflamatória pélvica, no sexo feminino.
Na mulher, são particularmente preocupantes, pois a lenta e silenciosa ascensão para
quadros de endometrite e salpingite, leva a atrasos no seu reconhecimento, sendo frequente o
diagnóstico ocorrer à posteriori, aquando da investigação de situações de infertilidade por
obstrução tubar.
É a causa mais importante, de infertilidade adquirida, sendo fácil compreender os elevados
custos que daí advêm.
Diagnóstico: Uma vigorosa zaragatoa uretral e endocervical permitirá a colheita de células,
destinadas quer a exames directos, quer a culturas em linhas celulares adequadas. O exame
directo mais frequentemente utilizado consiste na aplicação de anticorpos monoclonais
específicos marcados com fluoresceína, e que vão permitir detectar a presença de eventuais
inclusões intracelulares. No entanto, à medida que os testes de amplificação de DNA, aplicáveis
também à urina, vão adquirindo maior sensibilidade e especificidade, a tendência é para a sua
aplicação em larga escala.
A detecção de anticorpos séricos tem interesse apenas nas infecções profundas, como
sejam as salpingites.
Tratamento:
- Azitromicina - 1g em dose única ,ou
- Doxiciclina – 100mg de 12-12 h durante 7 dias, ou
- Eritromicina base - 500 mg de 6-6 h durante 7 dias, ou
- Eritromicina etilsuccinato- 800 mg de 6-6 h durante 7 dias, ou
- Ofloxacina - 300 mg de 12-12 h durante 7 dias, ou
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- Levofloxacina – 500 mg por dia durante 7 dias



EPIDIDIMITE AGUDA

Nos heterossexuais com idade inferior a 35 anos, estará em causa, com grande
probabilidade, a N. gonorrhoeae e/ou a Chlamydia trachomatis, mas nos os homossexuais devem
terse também em conta os microrganismos de origem entérica, nomeadamente a Escherichia coli.
Após colheita de zaragatoa uretral e urina para exames directos e culturais deve iniciar-se
o tratamento empírico: Ceftriaxona 250 mg IM ou Cefixime 400 mg oral em dose única,
associada a Azitromicina 2g oral, também em dose única ou seguida de Doxiciclina 100 mg de
12-12 h, durante 10 dias. . Em caso de suspeita de infecção por microrganismos de origem
entérica poder-se-á optar por receitar a Ofloxacina 300mg de 12-12h ou a Levofloxacina
500mg/dia durante 10 dias.



DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA

Sendo difícil distinguir a responsabilidade isolada do Gonococo na infecção ascendente,
dos outros agentes mais frequentes, nomeadamente a Clamidia (que se pode associar em mais de
50% das gonorreias) e germens da flora vaginal, as recomendações para o tratamento inicial são:
1-Doxiciclina 100 mg EV/oral cada 12 h + Cefoxitina 2g EV cada 6 h, durante 2 semanas.
2- Clindamicina 900 mg EV cada 8h + Gentamicina 1,5 mg/kg IM ou EV cada 8 h. Continuar,
após a melhoria clínica com Clindamicina 450 mg oral de 6-6 h até completar os 14 dias ou com
doxiciclina 100 mg cada 12 h logo que seja possível a via oral.
3- Levofloxacina 500 mg EV ou oral/dia + metronidazol 500 mg EV ou oral cada 8 h.
4- Ciprofloxacilina 200 mg EV + Doxiciclina 100 mg Ev ou oral de 12-12 h +
Metronidazol 500 mg EV cada 8 h durante 14 dias.

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CUIDADOS DE SAÚDE EM VIAJANTES

O turismo é actualmente uma das indústrias mais pujantes. O progressivo esgotamento dos
destinos turísticos clássicos e o gosto pela aventura conduzem o viajante para regiões cada vez mais
exóticas, com o consequente agravamento dos riscos decorrentes dessas deslocações.
Cerca de 50% dos viajantes tem um qualquer problema de saúde no decorrer da deslocação,
sendo a diarreia a ocorrência mais frequente. Muitos destes "acidentes de percurso" são facilmente
evitáveis através de medidas simples e de fácil execução por um viajante convenientemente elucidado.
Presentemente, apenas uma minoria dos viajantes procura o conselho dum médico previamente à
deslocação, e habitualmente fá-lo poucos dias antes da partida, não deixando tempo para uma correcta
actuação. Se sofrer de qualquer doença crónica (cardíaca, pulmonar, renal, diabetes, em especial a
insulinodependente) terá ainda mais motivos para se aconselhar antes de viajar.
O viajante previdente leva consigo um pequeno stock de medicamentos básicos (a definir
individualmente) para fazer face a problemas banais: febre, cefaleias, infecções respiratórias, diarreia,
alergias, queimaduras solares.
A diarreia do viajante previne-se com medidas de higiene pessoal e alimentar rigorosas.
Preconiza-se o consumo exclusivo de água de boa qualidade e a preferência por bebidas engarrafadas
e por alimentos cozinhados recentemente. Deve evitar-se a água e os cubos gelo de origem duvidosa,
os gelados e o leite não pasteurizados, alimentos consumidos crus (atenção aos mariscos e saladas),
legumes e frutos consumidos com casca. Para muitos viajantes e em certos locais remotos, estas regras
são por vezes de difícil aplicação.
Para a eventualidade de adoecer com diarreia, o viajante deve estar bem informado acerca das
normas a adoptar para o seu tratamento: medidas simples de reidratação por via oral que, no adulto (na
criança são necessários especiais cuidados), pode ser efectuada com os sais (ORS - Oral Rehydration
Salts) preconizados pelo Organização Mundial de Saúde e vendidos nas farmácias de um grande
número de países, ou com sumos de fruta, água ou chá açucarados a que se junta uma pitada de sal.
Nos casos mais graves pode ser necessário um antibiótico (geralmente uma quinolona fluorada ou
Azitromicina) ou um medicamento que diminua o número de dejecções (Loperamida), que deverão
fazer parte da "mini-farmácia" que acompanha o viajante.
Para além de constituir uma excelente oportunidade para actualizar o calendário vacinal, outras
vacinas podem ser necessárias, tendo em consideração o destino, o tempo de permanência e as
características do viajante. As vacinas contra a febre amarela, as hepatites B e A, a febre tifóide, a
raiva, a doença meningocócica e a encefalite japonesa podem justificar-se em circunstâncias
particulares. A vacina contra a cólera não está indicada na generalidade dos viajantes.
São raros os países que exigem um certificado internacional de vacinação contra a febre
amarela aos viajantes originários de Portugal, embora esta vacina se aconselhe vivamente a todos os
que se desloquem para a África equatorial ou para a bacia amazónica na América do Sul.
A malária (ou paludismo) é uma doença potencialmente grave que, com alguma frequência,
atinge os viajantes e que pode ser prevenida através da administração de medicamentos, alguns deles
apenas disponíveis nas farmácias dos Hospitais Centrais. As dificuldades e a controvérsia na escolha
destes medicamentos (devido às resistências do parasita) realçam a importância das outras normas de
protecção individual. Sendo a doença transmitida pela picada de mosquitos, medidas como a aplicação
de repelentes de insectos, o uso de vestuário adequado ou a utilização de mosquiteiros com redes
impregnadas de insecticida sempre que dormir em habitações de menor qualidade e em zonas rurais,
são essenciais. Todavia, estas medidas preventivas podem, esporadicamente, ser ineficazes; sendo
assim, todo o viajante que adoeça com febre após permanência em zona palustre deve procurar ajuda
médica.
O turismo sexual deve ser condenado e, logo que possível, eliminado. Entretanto, todo o
viajante deve estar correctamente informado do risco de aquisição das doenças de transmissão sexual e
do modo de as prevenir. Divulgar a prática do sexo seguro, generalizando o uso dos métodos barreira,
como os preservativos, é uma medida universalmente recomendada.
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Verificar antecipadamente o estado dos seus dentes e, se usar óculos graduados, não se
esquecer de levar um par de reserva. Se utilizar aparelhos electrónicos (auditivos e outros) levar
consigo pilhas suplementares.
Finalmente, se não estiver protegido por um seguro de saúde, é uma atitude previdente a
realização de um seguro de viagem que inclua a evacuação, especialmente nas deslocações para países
em que os cuidados de saúde locais não sejam ainda os melhores.
Antes de partir o viajante deve consultar com a devida antecedência (1 mês será em regra
suficiente) o seu médico de família; se por qualquer motivo ele sentir dificuldades nos conselhos a
prestar, seguramente o enviará a uma consulta de Medicina do Viajante.


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INFECÇÃO HOSPITALAR

DEFINIÇÃO

Infecção Hospitalar, também designada por Infecção Nosocomial e, actualmente, parte
integrante do problema mais geral que representa as Infecções em Cuidados de Saúde, é a
diagnosticada no doente internado numa instituição hospitalar, que não estava presente, nem em
incubação, à data da admissão.
Em 1984, uma comissão de peritos do Conselho da Europa, estende esta definição às infecções
contraídas pelos profissionais de Saúde, como consequência do normal desempenho da sua
actividade.
Presentemente e com a tendência para internamentos de curta duração, tratamentos em hospitais
de dia e mesmo uma maior intervenção dos cuidados prestados em ambulatório, defende-se o
conceito de infecção associada aos cuidados de Saúde.

INTRODUÇÃO
A Infecção Hospitalar é certamente tão antiga quanto a instituição hospitalar, que já existiria na
Antiguidade. Decerto as Legiões Romanas teriam já espaços organizados, onde tratavam os
feridos de guerra. É contudo na Idade Média que os hospitais surgem com mais semelhanças com
o conceito que deles temos actualmente. De início associados a conventos, eram sobretudo
religiosos(as) que neles desenvolviam a sua actividade.
Começaram por ser essencialmente destinados a recolher e tratar pobres, ou indigentes, que não
tinham recursos, pois as classe média e alta eram habitualmente tratados na sua residência onde o
médico se deslocava.
A primeira noção de “hospitalismo” deve-se a James Simpson no Sec. XIX. Comparando os
doentes que tinham sofrido amputações no hospital da Universidade de Edimburgo, com os que
tinham sido submetidos ao mesmo tipo de intervenção e tratados em casa, constatou diferenças
significativas na mortalidade pós operatória.
É necessário referir que nesta altura tanto a higiene das instalações como os cuidados prestados
aos doentes, estavam longe do que actualmente consideramos.
Ignaz Semmelweis (1848) observava que, na Maternidade do Hospital da Universidade de Viena,
os partos efectuados por parteiras complicavam menos frequentemente que os realizados por
médicos ou estudantes de Medicina, deduzindo que o facto dos segundos efectuarem outras
tarefas (nomeadamente autópsias) imediatamente antes dos partos sem quaisquer cuidados de
higiene das mãos seria a causa. Introduz então uma metodologia inovadora a desinfecção das
mãos com uma solução clorada.
Florence Nightingale demonstra posteriormente a importância da higiene na prevenção da
infecção. Outros avanços se devem depois a Pasteur, que lança as bases da bacteriologia e Lister
que introduz o conceito de antissépsia.
A descoberta dos antibióticos vem revolucionar o tratamento das doenças infecciosas, mas
também a falsa noção de que seriam panaceia para todas as situações deste foro, o que leva a
descurar as práticas preventivas.
A necessidade duma organização racional do controlo da infecção, surge nos anos 50 com o
aparecimento de estirpes de Staphylococcus aureus resistentes à penicilina, embora se
adoptassem então medidas fundamentalmente de controlo ambiental e de vigilância apenas
quantitativa.
É na década de 70 que se centra a prevenção nos cuidados prestados no doente. O estudo SENIC
(Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control), realizado nos E. U., demonstra que,
com estas práticas, é possível prevenir 1/3 das infecções adquiridas no hospital e que seria
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provavelmente possível evitar outra terça parte com medidas mais específicas orientadas para os
grupos de risco.
A evolução tecnológica das últimas décadas do Séc. XX, os avanços na terapêutica e sobretudo
nas técnicas de suporte de vida e o facto de assim, se tratarem doentes cada vez mais graves e
mais fragilizados, mas também o recurso mais frequente a técnicas invasivas, são motivos que
condicionam uma mudança no espectro microbiológico da infecção nosocomial melhor
fundamentado em técnicas de diagnóstico mais evoluídas.
Por outro lado, o uso indiscriminado de antimicrobianos, aliado ao aparecimento de novos
fármacos, induziu a produção de estirpes multirresistentes, com que hoje em dia nos
confrontamos, chegando mesmo a num caso ou outro, haver dificuldades na escolha duma
alternativa terapêutica antibiótica eficaz.
EPIDEMIOLOGIA
Pela sua frequência, morbilidade mortalidade e custos a Infecção Hospitalar é um importante
problema de saúde pública.
Nos países desenvolvidos estima-se em 5 a 10

% o número de doentes que desenvolvem uma
infecção durante a sua estadia no hospital. Incidências mais elevadas são conhecidas em hospitais
de países subdesenvolvidos ou em vias de desenvolvimento.
O risco de contrair uma infecção nosocomial não é necessariamente o mesmo em todas as áreas
do hospital. Logicamente a área de cuidados e as características do doente condicionam a
incidência das infecções que aí ocorrem. Maiores incidências são de esperar (chegando a atingir
os 50%) em Unidades de Cuidados Intensivos, onde os doentes são submetidos a métodos mais
invasivos de tratamento (ventilação mecânica, traqueostomia), as situações clínicas são mais
graves e os tempos de internamento mais prolongados.
LOCALIZAÇÃO DA INFECÇÃO
As infecções mais frequentes são habitualmente as infecções do tracto urinário, as infecções da
ferida cirúrgica, as infecções respiratórias e as bacteriémias. Como daqui se depreende nem todas
têm a mesma gravidade. Se uma infecção urinária pode ser facilmente tratável, já as infecções que
surgem em próteses por exemplo obrigam a reintervenção cirúrgica e por vezes a soluções que
implicam incapacidades permanentes (amputações).
Uma das consequências imediatas da Infecção Hospitalar é o prolongamento da estadia hospitalar
que em média se calcula entre mais 5 a 10 dias. A mortalidade nos doentes em média duplica e
situações como a pneumonia nosocomial têm taxas de mortalidade da ordem dos 25 a 50 %
dependendo da etiologia e condição do doente.
Todos os estudos até hoje efectuados demonstram que os custos, quer directos quer indirectos
associados às Infecções Hospitalares são consideráveis e contribuem para as dificuldades
financeiras da área dos cuidados de Saúde. Este é um dos argumentos que justificam plenamente
a implementação de um programa de vigilância e controlo da Infecção Nosocomial.
VIAS DE TRANSMISSÃO DA INFECÇÃO HOSPITALAR
A maioria das infecções nosocomiais (cerca de 80%) têm origem na flora saprófita sobretudo
muco-cutânea do doente. Dois grandes grupos de factores predispõem a este tipo de “auto-
infecção”. Os factores endógenos, condições subjacentes ao próprio doente e os factores
exógenos, procedimentos invasivos de diagnóstico ou terapêutica que implicam rupturas desta
barreira cutâneo-mucosa, levando a um desequilibro entre as defesas do hospedeiro e a
invasibilidade da flora saprofítica.

Dentre os factores intrínsecos destacam-se:

- A idade do doente – As idades extremas de vida – RN e idosos são mais vulneráveis.
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- As doenças de base – A DPOC, a cirrose hepática, insuficiência renal, neoplasias e
diabetes podem predispor a situações infecciosas.
- A imunodeficiência – congénita ou adquirida (SIDA) e ainda as terapêuticas
imunodepressoras.
- Traumatismos, queimaduras e doenças da pele ou mucosas
Dos factores extrínsecos

- Os catéteres intravasculares frequentemente na origem de bacteriémias.
- As sondas vesicais génese de infecções do tracto urinário.
- A ventilação mecânica implicada na designada pneumonia associada ao ventilador e
sinusites.
- Um conjunto de procedimentos invasivos desde a cirurgia, a endoscopia e os
procedimentos diagnósticos ou terapêuticos com introdução de sondas intraluminais.

É necessário considerar também as modificações a esta flora comensal que ocorrem durante a
hospitalização condicionadas por alterações das mucosas e da pele e ainda pela pressão selectiva
dos antibióticos, favorecendo a multiplicação dos microrganismos multirresistentes.
Como já referido outra das possibilidades de um doente contrair uma infecção hospitalar é
exógena - de um doente para outro, dos trabalhadores de Saúde para os doentes ou através do
ambiente inanimado.
A via de transmissão mais comum é a chamada infecção cruzada e as mãos dos prestadores de
cuidados são sem dúvida o veículo mais habitual. A infecção cruzada é responsável por cerca de
10 -20% das infecções nosocomiais.
Os dispositivos médicos contaminados (termómetros, endoscópios, eléctrodos) são também
veículos de transmissão, o contacto interpessoal, através das habituais vias de transmissão
conhecidas para as doenças infecciosas: fecal-oral, via aérea ou gotículas.
Daqui se depreende que é importante que as instituições disponham de:

- Um adequado número de prestadores de cuidados em relação com o número de doentes
internados.

- O número de doentes internados em cada enfermaria não exceda aquele que está indicado,
também de acordo com a patologia de que são portadores e respeitando a distância entre as
camas.

- Estrutura física adequada, nomeadamente a disponibilização e localização dos lavatórios para
que os prestadores de cuidados possam fazer uma adequada higiene das mãos.

Duas situações são também de ter em conta, as infecções sazonais, que podem ser transmitidas
pelos prestadores de cuidados ou mesmo pelas visitas aos doentes e os portadores sãos de
microrganismos que podem estar na origem de surtos de infecções nosocomiais.
O ambiente inanimado é um veículo pouco comum de infecção (menos de 5% das infecções
adquiridos no hospital serão devidos a problemas deste âmbito). O ar, a água, os alimentos e até
mesmo os medicamentos ou os desinfectantes podem estar contaminados.
Os principais microrganismos implicados na contaminação do ar são a Legionella spp.
frequentemente ligada às instalações de ar condicionado, o Aspergillus spp e outros fungos
filamentosos microrganismos a ter em consideração quando decorrem ou recentemente
aconteceram obras em locais próximos, e a Nocardia spp, todos patógenos a temer
particularmente em doentes imunocomprometidos, transplantados ou com neoplasias
particularmente as do foro hematológico.
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Se a água de consumo raramente estará implicada, na transmissão de infecções, o mesmo se não
passa com piscinas de hidroterapia ou outras em que Pseudomonas, Acinetobacter e Legionella
são os mais frequentes contaminantes.
ETIOLOGIA
Os agentes implicados nas infecções nosocomiais variam muito consoante o local da infecção, a
via de transmissão e os procedimentos efectuados.
Nas últimas décadas do Séc. XX assistiu-se ao longo do tempo a uma variação dos
microrganismos mais frequentemente implicados nas infecções nosocomiais, que se ficou a dever,
fundamentalmente, a uma incorrecta utilização dos antibióticos.
Na era pré-antibiótica a maioria das infecções nosocomiais eram causadas predominantemente
por cocos Gram positivos (S. Pyogenas e S. Aureus). Nos anos 60 e 70, com o advento dos
antibióticos anti-estafilocócicos são os Gram negativos que passam a ocupar um lugar de
destaque nestas infecções.
Com a utilização de antimicrobianos de largo espectro, durante os anos 80 e 90, regressam os
Gram positivos, mas com múltiplas resistências adquiridas, bem conhecidas actualmente pelos
problemas que colocam, são os Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA) os S.
epidermidis, Enterococcus faecium e Enterobacter multirresistentes.
Este problema dos microrganismos multirresistentes atingiu dimensões preocupantes. Em alguns
hospitais, na actualidade, mais de 60% dos Staphylococcus isolados são resistentes à meticilina e
apresentam espectros de sensibilidade muito restritos.

NORMAS DE ACTUAÇÂO
A história das infecções hospitalares, actualmente denominadas de Infecções Associadas aos
Cuidados de Saúde (IACS), tem acompanhado ao longo dos séculos a história e a evolução da
Medicina, inicialmente com avanços ditados pela observação directa e na era moderna por
estudos científicos.
O envelhecimento da população, a existência de um número cada vez maior de imunodeprimidos
nomeadamente os induzidos pelas terapêuticas, o recurso a um cada vez maior número de
procedimentos invasivos, tem tornado a população hospitalar mais susceptível às infecções não só
da comunidade mas e, fundamentalmente, às infecções adquiridas em ambiente hospitalar. A
Organização Mundial de Saúde, reconhece a importância destas infecções não só pela sua
frequência mas também pela morbilidade e mortalidade que condicionam. Esta Organização
tomou como um dos objectivos do seu programa, que denominou de “clean care is safer care”. o
controlo destas infecções.
Os doentes e os Profissionais de Saúde (PS), durante o exercício das suas funções, estão,
também, susceptíveis a adquirir uma IACS.
A transmissão de uma infecção em ambiente hospitalar requer três elementos:
- Fonte ou reservatório do microrganismo infectante;
- Vias de transmissão do gérmen;
- Susceptibilidade do hospedeiro.
Em ambiente hospitalar, o principal reservatório dos agentes patogénicos, é o corpo humano,
embora o ambiente inanimado seja um factor não negligenciável. Os reservatórios humanos nos
quais se incluem doentes, PS, visitantes, podem transmitir microrganismos por apresentarem
infecções activas mesmo que assintomáticas, ou ainda por se encontrarem colonizados (de forma
crónica ou transitória).
Consideram-se as vias de transmissão:
- Por contacto;
- Por gotículas;
- Por via aérea.
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A susceptibilidade individual do hospedeiro é variável, dependendo, entre outros, da idade e da
patologia subjacente.
A base do controlo das IACS assenta num conjunto de medidas que se denominam Precauções
Padrão. Caracterizam-se por se aplicarem a todo e qualquer doente independentemente do
diagnóstico e sempre que prevê:
- Contacto com secreções, excreções, sangue e outros fluidos orgânicos;
- Pele não íntegra ou mucosas;
- Manipulação de material contaminado.
Nelas se incluem:
1. Higienização das mãos;
2. Utilização de Equipamento de Protecção Individual (EPI): luvas, batas, aventais de
protecção, máscaras, protecção ocular e facial;
3. Prevenção dos acidentes de inoculação;
4. Colocação e deslocação do doente;
5. Higiene do ambiente e do equipamento;
6. Lavandaria;
7. Loiça e utensílios da alimentação;
8. Higiene brônquica;
9. Resíduos sólidos hospitalares.
Embora todas elas sejam importantes faremos apenas referência à higiene das mãos dado que é
considerado como o gesto mais importante que é, só por si, capaz de reduzir a taxa de infecção
hospitalar. A higiene das mãos inclui não só a lavagem simples com água e sabão neutro, mas, e,
fundamentalmente, a utilização da solução de base alcoólica que contém emolientes e não
necessita de água.
Recomenda-se a leitura da Norma nº 1 da CHEI e que está disponível no Portal do Hospital -
Documentos - pasta da Comissão de Higiene e Epidemiologia Infecciosa.
Chamamos ainda a atenção para a importância da prevenção dos acidentes de inoculação:
- Não recapsular as agulhas;
- Colocar o material cortante e perfurante nos contentores rígidos, e da prevenção da
contaminação das mucosas:
- Evitar que as mãos eventualmente contaminadas, toquem nos olhos, boca, nariz e/ou cara.
Este procedimento continua a ser válido mesmo quando se utilizam luvas.
- A colocação cuidadosa do EPI antes dos procedimentos evitará a necessidade do ajuste
durante os mesmos.
A informação referente à conduta perante um acidente de inoculação está disponível na
Recomendação da Medicina do Trabalho: Portal do Hospital - Documentos - pasta da Medicina
do Trabalho.
Em associação às Precauções Padrão pode tornar-se necessário a adopção de outras medidas de
prevenção (Precauções de Isolamento), em doentes com infecção suspeita, confirmada ou
colonizados por Germens Multiresistentes (GMR), germens epidemiologicamente importantes ou
com elevado risco de transmissão.
Definem-se como germens multirresistentes (GMR) os microrganismos, fundamentalmente
bactérias, que são resistentes a um ou mais grupos de antimicrobianos, de que são exemplos:
Staphylococcus aureus meticilina resistentes (MRSA), Enterococus resistentes à vancomicina
(VRE), bacilos Gram neg. produtores de β-lactamases de espectro alargado - Klebsiella spp, E.
coli (ESBLs), Acinetobacter baumanii.
Embora o Clostridium difficile, não seja considerado um GMR, é uma bactéria
epidemiologicamente importante, por apresentar um risco acrescido de desencadear surtos.
Estas Precauções de Isolamento são baseadas no modo de transmissão: Contacto, Gotículas, Via
aérea.
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A transmissão por contacto que pode ser por contacto directo – na qual os microrganismos são
transferidos directamente pessoa a pessoa, ou por contacto indirecto mediado por um objecto,
(dispositivos clínicos, brinquedos, instrumentos cirúrgicos não estéreis) ou pessoa (mãos dos PS).
O Isolamento de Contacto recomenda-se sempre que se suspeita ou há confirmação da presença
de microrganismos transmissíveis por contacto, directo ou indirecto, nomeadamente GMR ou
epidemiologicamente importantes e em doentes que apresentem, por exemplo, abcessos em
drenagem ou feridas abertas e quando se identificam, em qualquer que seja o produto biológico.
Na transmissão por gotículas (ex. vírus da gripe) as partículas infectantes, eliminadas pela tosse
ou espirro, são partículas com um núcleo de diâmetro ≥ 5µm, o que as torna relativamente
pesadas, pelo que se depositam nas superfícies a uma distância relativamente curta (< a 1 m), pelo
que o Isolamento por Gotículas está indicado sempre que haja suspeita ou confirmação de
germens, habitualmente vírus, transmitidos por esta via.
Na transmissão por via aérea as partículas são de baixo peso, diâmetro <5µm (ex.
Mycobacterium tuberculosis), libertadas pela tosse, pelo espirro, por procedimentos indutores da
tosse o que lhes permite manterem-se em suspensão no ar.
Na tabela 1 estão referidos os elementos que compõem cada um dos isolamentos referidos.

Tabela 1: Isolamentos / Elementos essenciais

CATEGORIA ELEMENTOS
Isolamento de Contacto
Quarto individual (preferencialmente)
Luvas para todos os contactos com o doente ou zona
circundante
Bata para todos os contactos com o doente

Isolamento por Gotículas
Quarto individual (preferencialmente)
Máscara cirúrgica se < 1m do doente e para a deslocação do
doente

Isolamento por Via Aérea
Quarto individual com pressão negativa
Manter as portas fechadas
Máscaras P2
Máscara cirúrgica na deslocação do doente


Autores
Prof. Dr. Saraiva da Cunha Malária, Conselhos gerais aos viajantes. Dra. Rosa Sá Salmoneloses, Brucelose. Dr. Vitor Pombo, Dra. Filomena Coelho Infecção hospitalar. Dr. Joaquim Oliveira Infecção VIH. Dra. Isabel Ramos Candidose, Pneumocistose, Histoplasmose, Sarcoma de Kaposi. Dr. Eduardo Rabadão Conceitos gerais de antibioterapia, Meningite bacteriana, Abcesso cerebral, Meningite tuberculosa. Dra. Lurdes Malcata Doenças sexualmente transmissíveis, Infecções urinárias. Dr. Vitor Duque Infecções por vírus do grupo Herpes. Dr. Eduardo Serra Hepatites víricas. Dra. Célia Oliveira Tuberculose na infecção VIH/SIDA. Dra. Helena Alves Amebose, Toxoplasmose, Leptospirose. Dra. Eugénia Ferreira, Dr. Nuno Marques Leishmaniose, Bilharziose. Dra. Conceição Ventura Diarreia bacteriana. Dra. Cláudia Nazareth Febre escaronodular, febre Q. Dr. Orlando Marques Criptococose. Dr. Susana Cabral Infecções em toxicodependentes.

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ÍNDICE Pág. Infecções bacterianas............................................................................................. 4 Conceitos Gerais de Antibioterapia ................................................................ 4 Febre tifóide e para-tifóide ............................................................................. 6 Diarreia bacteriana ......................................................................................... 7 Brucelose....................................................................................................... 10 Febre escaronodular ...................................................................................... 13 Febre Q ......................................................................................................... 14 Meningite bacteriana aguda........................................................................... 16 Abcesso cerebral ........................................................................................... 20 Meningite tuberculosa ................................................................................... 20 Tuberculose na infecção VIH ........................................................................ 23 Leptospirose .................................................................................................. 27 Infecções urinárias......................................................................................... 31 Infecções em toxicodependentes ................................................................... 34 Infecções víricas .................................................................................................... 37 Hepatites ....................................................................................................... 37 Herpes simplex.............................................................................................. 53 Varicela-zoster .............................................................................................. 57 Infecção por CMV......................................................................................... 62 Epstein-Barr .................................................................................................. 65 Infecção pelo VIH ......................................................................................... 68 Sarcoma de Kaposi........................................................................................ 92 Infecções fúngicas ................................................................................................. 94 Candidose...................................................................................................... 94 Histoplasmose ............................................................................................... 96 Criptococose................................................................................................. 100 Pneumocistose.............................................................................................. 103 Infecções parasitárias .......................................................................................... 107 Malária ......................................................................................................... 107 Bilharziose.................................................................................................... 110 Amebose ...................................................................................................... 112 Toxoplasmose .............................................................................................. 117 Leishmaniose................................................................................................ 123 Doenças sexualmente transmitidas .................................................................... 127 Sífilis ............................................................................................................ 127 Herpes genital .............................................................................................. 129 Cancro mole ................................................................................................. 130 Linfogranuloma venéreo............................................................................... 130 Uretrites/cervicites purulentas ...................................................................... 131 Gonorreia ..................................................................................................... 131 Uretrite/cervicite por Chlamydia ................................................................. 132 Epididimite................................................................................................... 133 Doença inflamatória pélvica ......................................................................... 133 Cuidados de Saúde em Viajantes ....................................................................... 134 Infecção Hospitalar.............................................................................................. 136

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aconselham a actualização periódica de conceitos no domínio da antibioterapia. ou a diminuição da toxicidade. ANTIBIÓTICOS BACTERICIDAS "VERSUS" BACTERIOSTÁTICOS Os antibióticos bactericidas devem ser sempre a primeira opção no tratamento de todas as infecções complicadas ou que.INFECÇÕES BACTERIANAS CONCEITOS GERAIS DE ANTIBIOTERAPIA INTRODUÇÃO O número crescente de antibióticos disponíveis. etc. ou a obtenção de efeito sinérgico (ex. "in vivo" os casos de antagonismo têm sido bem mais difíceis de demonstrar. por outro. toxicidade). salientando-se contudo. pela sua gravidade. Não obstante as múltiplas descrições na literatura médica dando conta de casos de antagonismo "in vitro" entre várias associações de antibióticos. mas que nem por isso parecem estar sempre presentes em todos os utilizadores de antibióticos. o exemplo clássico da associação de penicilina com tetraciclina no tratamento da meningite pneumocócica. endocardite enterocócica). por parte de todos os que se confrontam no seu quotidiano com a necessidade de tratar doentes com patologia infecciosa. infecções polimicrobianas. ponham em risco a vida do doente: Endocardite e meningite bacterianas. e as desvantagens decorrentes da associação de antibióticos (antagonismo. Existem contudo situações para as quais a associação de antibióticos se encontra indicada: Prevenção da emergência de resistências (exemplo clássico tuberculose). MONOTERAPIA "VERSUS" ASSOCIAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS A grande maioria de infecções bacterianas em hospedeiro imunocompetente podem ser tratadas com recurso à monoterapia. baixo custo e inocuidade). sépsis e infecções em hospedeiro imunocomprometido. urina. pus. com diferentes espectros de acção. toxicidade acrescida e desequilíbrios das floras bacterianas comensais. e os novos perfis de resistência aos antimicrobianos em conjunto com a patogenicidade de "novos" agentes etiológicos até então considerados inofensivos. por um lado. efeitos secundários e interacções medicamentosas. ANTIBIOTERAPIA DIRIGIDA A quimioterapia das infecções bacterianas deve ser. que normalmente resultam da redundância de espectro de acção dos antibióticos utilizados. a escolha dum antibiótico bactericida ou bacteriostático deve levar em linha de conta outros factores (comodidade posológica. e determinação da sua sensibilidade aos antibióticos disponíveis. Importa contudo ponderar entre os benefícios pretendidos. Só deste modo é possível o uso racional dos antibióticos. iniciada após realização de colheitas de material adequado para identificação dos gérmens em causa (sangue. repetidamente descritos na vasta literatura médica disponível.). e só depois decidir pela sua utilização. início de terapêutica antibiótica empírica em doentes neutropénicos e sempre que se pretenda. com espectro de acção dirigido ao agente etiológico causal. evitando custos exagerados. expectoração. sempre que possível. Torna-se assim particularmente relevante revisitar alguns conceitos úteis. ESCOLHA DA VIA DE ADMINISTRAÇÃO 4 . neste último caso. custo elevado. Fora deste contexto.

ANTIBIÓTICOS DE USO COMUM 1) Beta-lactâmicos Inclui as penicilinas. ou sempre que haja indisponibilidade de antibióticos com absorção por via gastrointestinal. razão pela qual não irão ser abordadas neste capítulo. já que nem todos são eficazes quando administrados por esta via (ex. cefalosporinas. As resistências aos antibióticos e os efeitos secundários decorrentes da sua utilização irão ser objecto de desenvolvimento em capítulos individualizados. A administração parentérica de antibióticos deverá ficar reservada ao tratamento de infecções sistémicas graves ou potencialmente letais. vancomicina).Uma vez decidida a necessidade de utilização de um ou mais antibióticos. em doente ambulatório. aminoglicosídeos. infecções em doentes incapazes de cumprir com a medicação instituída. carbapenemos e monobactâmicos 2) Aminoglicosídeos 3) Tetraciclinas 4) Cloranfenicol 5) Rifamicinas 6) Nitroimidazóis 7) Macrólidos e lincomicinas 8) Glicopéptidos (Vancomicina e teicoplanina) 9) Sulfonamidas e trimetroprim 10) Quinolonas 11) Oxazolidinonas 12) Estreptogaminas 13) Anti-sépticos urinários. pode ser feito recorrendo um antibiótico por via oral. caso esteja disponível. impõe-se proceder à escolha adequada da sua via de administração. inibidores das beta-lactamases. 5 . O tratamento de infecções bacterianas sistémicas de gravidade moderada.

6 .interesse limitado por falsos positivos e negativos.  Ciprofloxacina na dose de 500 mg cada 12h ou a ofloxacina 200 mg cada 12h. Reservatório exclusivamente humano. Tratamento: Vários antibióticos estão disponíveis para o tratamento eficaz da febre tifóide. perturbações hepato-renais). métodos serológicos (reacção de Widal-Felix. se a gravidade (coma ou alterações do estado de consciência) o justifica a corticoterapia poderá ser associada. mielocultura e coprocultura).  O cotrimoxazol (smz + tmp) na dose de 1200 + 320mg cada 12h e na dose de 30mg/kg/dia de smz cada 12h (contra indicado nas situações de alergias às sulfamidas. durante 10 dias (particularmente indicadas nos adultos com infecções por microrganismos resistentes). notar que a antibioterapia prévia pode alterar todos os resultados destes exames. Comuns entre nós a Salmonela typhi e paratyphi B. México e Chile) a cefriaxona e fluoroquinolonas são os antibióticos de 1ª escolha. a gravidez é uma contra-indicação relativa. doenças hematológicas. sendo a escolha dependente de vários factores: o idade o gravidade da doença o acções secundárias da terapêutica a propor o avaliação da taxa de resistência a drogas de 1ª linha  A amoxicilina (isolada ou associada com ácido clavulânico) na dose de 4 a 6 g/dia em 4 tomas no adulto e nas crianças 50mg/kg/dia. e nas situações de hepatopatia prévia. lactentes. exigível a presença de aglutininas O com títulos > 160).Febre Tifóide e Para-Tifóide Etiologia: septicemia de origem linfática provocada por bacilos Gram negativos pertencentes à família das enterobacteriáceas. Meios de diagnóstico: método bacteriológico (hemocultura positiva em > 80%. devendo ser a dose de 50 a 80 mg/Kg/dia na criança. género Salmonela. O critério de cura é clínico e laboratorial (2 a 3 coproculturas negativas após o fim de tratamento efectuadas semanalmente). nas situações graves. pode ser administrado nas grávidas.  Ceftriaxona na dose de 2 g/dia EV durante 5 a 7 dias. Em locais onde a prevalência de microrganismos resistentes a antibióticos de 1ª linha seja previsível (doentes com estadia em zonas como o Sudoeste Asiático. positiva apenas após 1ª semana de evolução.

considerada uma das causas mais comuns de diarreia em todo o mundo. A Escherichia coli enterohemorrágica é uma causa de infecção associada a colite hemorrágica. Agentes etiológicos mais frequentes Escherichia coli Faz parte da flora intestinal. A transmissão na maioria dos casos é fecal-oral. com efeito citotóxico. Há 4 serogrupos (A-D) que correspondem ás espécies: Shigella dysenteriae. havendo grande dificuldade em distinguir as formas patogénicas das comensais. fundamentalmente nos países com poucos recursos económicos. boydi e sonnei. Identificada por serotipos e recentemente pelos seus mecanismos patogénicos. O número de casos em que se regista resistência aos antimicrobianos tem aumentado de modo progressivo. de fermentar a lactose e não possuir mobilidade. As condições climáticas são outro factor a considerar.DIARREIAS DE ETIOLOGIA BACTERIANA Introdução A patologia Gastrointestinal (GI) de etiologia infecciosa tem um espectro alargado de manifestações clínicas dependentes do microrganismo infectante. A Diarreia Infecciosa Aguda é. Crianças não imunes e viajantes são os grupos de maior risco. A transmissão por via directa pode ser drasticamente reduzida com a melhoria das condições de higiene pessoal e doméstica. a segunda causa de doença mais comum em todo o mundo. Transmissão por vectores: ex. pode originar grandes epidemias sobretudo nos países com más condições de higiene. o estado imunitário do hospedeiro e o patógeno envolvido são factores determinantes neste processo. As formas graves de doença ocorrem com a Shigella dysenteriae. Transmitida do animal ao homem através da cadeia alimentar. enterotóxico e neurotóxico. A Escherichia coli enteroinvasiva é causa de disenteria com invasão das células epiteliais do cólon de modo semelhante à Shigella spp. A diarreia é a manifestação principal da infecção bacteriana do intestino. as quais merecem particular atenção. Via indirecta: alimentos ou água contaminados. variando de inconsequente a doença letal. sendo a transmissão entre indivíduos possível pela via fecal-oral.. Transmissão Via directa: contacto com mãos. É uma enterobacteriácea que difere da Escherichia coli pela sua incapacidade em produzir gás na presença da glicose. De igual modo as outras vias de transmissão beneficiam de modo positivo com uma rede de esgotos eficiente e o abastecimento de água potável a todas as populações. Tem vários mecanismos capazes de produzir doença. síndrome hemolítico-urémico e PTT (púrpura trombocitopénica trombótica). Shigella spp Atinge as células epiteliais do cólon com posterior invasão dos tecidos. agravando o prognóstico. A Escherichia coli enteropatogénica é uma causa importante de diarreia aguda e persistente. de acordo com alguns estudos. lábios ou objectos contaminados. As más condições de higiene. coli) 7 . sendo. Os agentes etiológicos podem ser parasitas. não produzindo toxinas conhecidas mas colonizando o intestino delgado e originando lesões características. A cada ano que passa surgem novos microrganismos capazes de produzir doença. Tratamento (Shigella e E. flexneri. Afecta particularmente os viajantes. O homem é o hospedeiro natural deste microrganismo. Produz a toxina Shiga (Shigella dysenteriae). Histologicamente a presença de placas inflamatórias com necrose associadas a trombose capilar é muito sugestivo de colite por Escherichia coli enterohemorrágica O157:H7. sem dano histológico. no entanto.moscas. vírus e bactérias. O serotipo 0157:H7 responsável por estas situações é uma das causas de intoxicação alimentar. tanto nos países desenvolvidos como em vias de desenvolvimento. originando diarreia aquosa ou disenteria. a Escherichia coli enterotoxigénica produz uma ou mais toxinas secretoras capazes de provocarem diarreia.

são: -Co-trimoxazol 960mg. EV. A hiperplasia linfóide origina adenite mesentérica que simula apendicite. atinge o tecido linfóide. 2id (3 dias) . Tanto Campylobacter coli. A via de transmissão mais frequente é provavelmente o contacto com animais (cães. etc. vacas. cabras. como o Campylobacter hyointestinalis ou o Campylobacter laridis raramente causam doença. variando de gastroenterite a colite invasiva e ileíte. 2id (3 dias) -Azitromicina 500mg.Cotrimoxazol 960mg. 1id (3 dias) Anti-diarreicos contra-indicados. . O período de incubação médio varia de 24 a 72 horas. hidratação associada a antimicrobianos: . Segundo alguns autores.Ciprofloxacina 500mg. 4id. Epidemiologia e Transmissão 8 . durante 3 dias. A Yersinia spp é encontrada nos lagos e em animais (gatos. ulcerado e com infiltrado neutrofílico. Tratamento (Campylobacter spp) .Hidratação e reposição da volémia. Os antimicrobianos eficazes no tratamento da Shigelose. oral. Campylobacter spp Responsável por muitos casos de diarreia e de disenteria.Hidratação e reposição da volémia. 2id (3 dias) -Ciprofloxacina 500mg. galinhas e cavalos). dado o risco de megacolon tóxico. oral. 1id (3 dias) . Tratamento (Yersinia spp) Tal como nas outras diarreias. fetus é causa de diarreia sobretudo em imunodeficientes. A transmissão do microrganismo faz-se através de alimentos e animais. oral. que diminui a duração e gravidade da doença e reduz o risco de transmissão e a contaminação do meio ambiente. prolongar-se até aos 10 dias. ovelhas. id Colite Pseudomembranosa O Clostridium difficile é o agente etiológico responsável por esta patologia.Medidas de suporte. Os serotipos mais comuns entre nós são: O:3 e O:9.) e produtos alimentares infectados. Durante a invasão. oral. o intestino afectado apresenta-se hiperemiado. O C. usada em laboratório para diagnóstico. multiplica-se nos folículos e posteriormente propaga-se à lâmina própria adjacente. A toxina A está associada à colite e a toxina B induz toxicidade celular. -Ciprofloxacina 500mg. principalmente o frango. 2id (3 dias) .Eritromicina 500mg. os picos de doença são observados no fim do Outono e início do Inverno na Europa. Os sintomas de campylobacteriose variam de portador assintomático a diarreia aquosa e disenteria. O Campylobacter jejuni é a espécie mais importante na infecção humana. Yersinia spp A Yersinia enterocolitica é responsável por um largo espectro de quadros clínicos. 2id (3 dias) -Azithromicina 500mg. oral. O Campylobacter fennelliae e o Campylobacter cinaedi podem originar quadros de gastroenterite em homossexuais masculinos.. podendo.Ceftriaxona 2gr.Antibiótico. são fonte importante de infecção. como: nutrição adequada e tratamento das convulsões hipoglicémicas com soluções endovenosas contendo glicose. oral. Invade preferencialmente o epitélio intestinal cobrindo as placas de Peyer. oral. Surtos epidémicos estão relacionados com a ingestão de leite e gelados contaminados. . Os alimentos mal cozinhados. Produz duas toxinas (A e B) capazes de provocarem doença. no entanto.

oral ou EV. Ampicilina.Reposição de líquidos e correção das alterações hidroelectrolíticas. cirurgia abdominal ou alterações da motilidade intestinal. fezes. mares e esgotos.Anomalias vasculares (ex: próteses valvulares) ou próteses articulares. em indivíduos previamente saudáveis e na ausência de bacteriémia ou infecção disseminada. 2id (10 dias) . Os principais quadro clínicos resultantes da infeccão por esta bacteria são: Gastroentrite. Assim alimentos crús e ovos contaminados são a principal fonte de infeccão. Amoxicilina e Cefalosporinas. . . estão criadas as condições para estabelecimento da doença clínica. com grande impacto social e económico a nível mundial. manitol e sorbitol. quimioterapia. . mãos. moscas e objectos contaminados. Os antibióticos usados no tratamento da salmonelose são: . com capacidade para produzir gás e ácido a partir da glicose. No entanto.Ciprofloxacina 500mg. A transmissão fecal-oral ocorre de contacto com alimentos. sendo a maioria móvel.Antibioterapia: Metronidazol 500mg. Tratamento das Salmonelas não – typhi Nas gastroenterites.Imunossupressão secundária a transplante ou infecção VIH. o tratamento justifica-se nas seguintes condições: . 2id ( 7 dias) A Febre Tifóide é focada em capítulo próprio. infeccões localizadas e portadores assintómaticos. .Evidência clínica de sépsis. contaminando alimentos. O Clostridium existe em animais domésticos (gatos e cães). oral. porque aumenta a incidência e duração do estado de portador. oral. . 9 . . Atinge países desenvolvidos e em vias de desenvolvimento. . bacteriémia.oral. A sua presença é frequente na água dos rios. 4id (10 dias) Salmonellas não – typhi Pertencem à família das enterobacteriáceas.Co-trimoxazol 960mg. Quando há alterações no equilíbrio da flora intestinal em consequência de terapêuticas antimicrobianas.Crianças e idosos. recém-nascidos e no meio ambiente. 3id (10 dias) Vancomicina 125mg.Anemias hemolíticas. Diagnóstico O diagnóstico definitivo baseia-se na positividade das coproculturas e hemoculturas.Doenças linfoproliferativas e neoplasias. O tratamento das diarreias agudas baseia-se no suporte hídrico e nutricional adequados associados a cobertura antibiótica dirigida quando esta se justifica. É nos meses quentes que existe o pico de incidência de infecção por esta bactéria.Ampicilina 50-100mg/Kg/dia. oral. o tratamento antimicrobiano está contra-indicado. dividida em 4 doses (10 dias). o que as tornam a primeira causa de intoxicação alimentar. Quase todos os antibióticos estão associados a colite pseudomembranosa da responsabilidade do Clostridium difficile.Quadro clínico variável de diarreia inespecífica a colite pseudomembranosa. com particular realce para a Clindamicina. Tratamento (Colite Pseudomembranosa) .

Teste de Coombs – detecta anticorpos aglutinantes e não aglutinantes e é útil na brucelose crónica e nas recaídas. canis* B. cetaceae Reservatório Habitual Ovinos e caprinos Bovinos Suínos Cão Rato Carneiro Espécies marinhas Espécies marinhas *únicas patogénicas para o homem A Brucella melitensis prevalece no nosso país. das quais apenas 4 são patogénicas para o homem: Espécie B. Francisella tularensis. mielocultura. que despista essencialmente IgG. BK. O desenvolvimento lento (+/. tularemia). é positiva na brucelose crónica e é dispendiosa. Prova de Rosa bengala – reacção rápida de aglutinação em placa. ovis B. sendo a mielocultura importante no diagnóstico.3 semanas) da Brucella em meios de cultura apropriados (Castañeda) não permite um diagnóstico bacteriológico rápido. 4. 10 . útil na fase aguda e em inquéritos epidemiológicos. imunológico (reacções de Rosa bengala. Salmonella. IgG. onde é endémica nos animais. constitui de qualquer modo o melhor teste de diagnóstico serológico da brucelose na fase aguda. abortus* B. adenocultura entre outros). pode dar falsos positivos (Yersinia. Reacção de Wright – reacção de aglutinação lenta em tubo que detecta também IgM sendo por isso positiva mais cedo que Rosa bengala. São conhecidas 8 espécies. 7.Brucelose Etiologia É uma zoonose provocada por bactérias Gram negativas. 3. 6. ELISA). A percentagem de hemoculturas positivas oscila entre os 15 e os 30%. neotumae B. IgA) e a sua positividade é mais tardia (2-3 meses). Diagnóstico Bacteriológico (hemocultura. 2. Imunofluorescência – detecta todo o tipo de anticorpos (IgM. Imunofluorescência. atenção aos falsos negativos devidos ao fenómeno de zona ou a falsos positivos perante as seguintes situações – infecções a Yersinia enterocolitica e Y. e que tem falsos positivos com infecções por Yersinia enterocolitica. embora seja o método mais invasivo. 5. pinnipediae B. Teste de Coombs. Wright. pseudotuberculosis. suis* B. apresenta uma correlação estreita com a reacção de Wright. digestiva e inalatória. A via de contágio pode ser cutâneo-mucosa. Comentários a estes métodos: 1. considerada positiva com títulos > 80. linfomas e sarcoma de Kaposi. pertencentes à família das Parvobacteriaceae. O diagnóstico de certeza é bacteriológico. melitensis* B. género Brucella. doenças do colagénio.

 A terapêutica tripla doxiciclina/aminosídeo/rifampicina (aminosídeo 7/14 dias e doxiciclina/rifampicina 6 a 8 semanas) é um esquema proposto e eficaz em situações particulares. Tetraciclinas. Co-trimoxazol.  A terapêutica com a associação quinolona/doxiciclina.  Formas focalizadas – 3 meses. com diminuição do número de recidivas/falhas de terapêuticas. IgA e IgM). podendo ser obtidos resultados em 30 minutos. 9.8. Tempos de tratamento  Brucelose aguda – 45 dias. nas focalizações (osteoarticulares e tecidos moles) atinge bons níveis de eficácia. Formas de apresentação clínica:  Brucelose aguda  Focalizações  Neurobrucelose  Brucelose Crónica Antibióticos a que se deve recorrer:  Doxiciclina. Estreptomicina. Nested PCR (polymerase chain reaction) é o método mais promissor no futuro. aumento do risco de toxicidade.  Neurobrucelose – 9-12 meses (exigível uma confirmação diagnóstica criteriosa fundamentada em dados clínicos e laboratoriais). com boa penetração intracelular. podendo ser um esquema terapêutico alternativo nas recidivas/toxicidades. havendo. ELISA – os resultados até agora disponíveis fazem prever vir a tratar-se de um exame com interesse não só para diagnóstico mas também para avaliação prognóstica (detecta IgG. Particularidades 11 . Gentamicina e Quinolonas. ou maiores períodos se o controlo imagiológico assim o determinar.  No tratamento de focalizações a opção da associação Doxiciclina/estreptomicina conduz a melhores resultados. com gravidade (focalizações e falhanço terapêutico). Terapêutica O recurso à monoterapia no tratamento da brucelose está contra-indicado devido ao desenvolvimento de resistência. Rifampicina. é necessária a associação de dois/três antibióticos activos. Terapêuticas de eleição:  Rifampicina 900 mg/dia + Doxiciclina 100 mg cada 12h  Estreptomicina 1g/dia IM (15-21 dias) + Doxiciclina ou Tetraciclina 250 mg cada 6h Alternativas  Rifampicina + Co-trimoxazol 800 mg de SMZ cada 12h  Doxiciclina + Gentamicina 3 a 5 mg/Kg/dia IM divididas em 3 administrações 5-7 dias. ao aumento do número de recidivas pós tratamento e falhanços terapêuticos. no entanto. devendo ser o tratamento prolongado e adaptado à forma de apresentação clínica.

protecção adequada dos manipuladores. Brucelose na grávida: co-trimoxazol e rifampicina. Atitudes para a prevenção: informação e educação sanitária. julgamos que se deve dar particular atenção à prevenção da mesma. cumprimento das normas de notificação obrigatória 12 . eliminação das reses infectadas. Prevenção Constituindo a brucelose em grave problema de saúde pública e com forte impacto económico. O tratamento está condicionado pelo tempo de gestação e pelas contraindicações específicas de cada fármaco. também possível a utilização de cefradina + amoxicilina.  Brucelose na criança: evitar recorrer às tetraciclinas e aos aminosídeos devendo utilizar-se a rifampicina + co-trimoxazol. vacinação dos animais. pasteurização ou fervura do leite para consumo e a utilizar na obtenção de derivados. vacinação dos grupos de risco.

burnetii) ter sido filogeneticamente classificado num grupo distinto (bactérias Gram-negativas intracelulares obrigatórias da classe Gamma Proteobacteria). FEBRE ESCARONODULAR A febre escaronodular (FEN). o diagnóstico serológico fundamenta-se na realização da reacção de imunofluorescência indirecta – IFA (detecção de anticorpos no soro). A clínica é variável mas habitualmente inclui uma fase prodrómica à qual se segue um quadro caracterizado por febre. teste este recomendado pela OMS. insuficiência renal aguda. hipoxémia. leucopenia e linfopenia. hipocalcémia. dado o agente etiológico (C. também conhecida como febre botonosa.5%. podem ser encontradas alterações inespecíficas tais como anemia normocrómica. sobretudo quando comparada com a sua congénere americana Febre das Montanhas Rochosas (Rickettsia rickettsii). visto que a presença de anticorpos só é detectável 2 a 4 semanas após o início 13 . trombocitopenia. o tifo epidémico e o tifo murino. sendo o atingimento do homem e do cão apenas acidental. não é hoje em dia considerada como tal. com taxas de mortalidade que chegam a atingir os 2. exantema e prostração. O agente patogénico (R. A febre Q. as técnicas de Shell-Vial e de PCR são também utilizadas para este fim. Analiticamente. Este teste apenas permite o diagnóstico após a fase aguda. Assim. conorii) invade e prolifera nas células endoteliais dos pequenos vasos. coincidindo com a maior actividade do vector – ciclo reprodutivo). Estes microrganismos são transmitidos ao Homem através da picada de artrópodes ou por contacto com produtos contaminados. Embora classicamente considerada uma rickettsiose benigna. O diagnóstico em indivíduos com epidemiologia sugestiva é essencialmente clínico. hiponatrémia. Actualmente. Actualmente não se recomenda a sua utilização para fins diagnósticos dada a sua falta de sensibilidade e especificidade. O diagnóstico baseia-se fundamentalmente na observação clínica. escara de inoculação (tache noire) e exantema eritemato-papular que surge 2 a 6 dias após a febre. A reacção Weil-Felix foi uma das primeiras técnicas laboratoriais a ser utilizada para o diagnóstico das rickettsioses. A tríade característica é constituída por febre (por vezes associada a mioartralgias). é uma doença de declaração obrigatória e uma das zoonoses mais frequentes em Portugal. o mais comum a carraça Rhipicephalus sanguineus. A transmissão ao homem dá-se através da picada de um artrópode. meningoencefalite e miocardiopatia. mais exuberante nos membros inferiores e tipicamente com atingimento palmo-plantar. anteriormente englobada neste grupo. É provocada pela Rickettsia conorii que afecta principalmente os roedores selvagens. Entre as complicações mais graves destacamse: hemorragias. A confirmação laboratorial tem por base a detecção de anticorpos através da reacção de fixação do complemento. Apresenta um carácter endémico nos países da orla mediterrânica. elevação das enzimas hepáticas e elevação da creatinina. técnicas de imunofluorescência ou de hemaglutinação. com sazonalidade estival (cerca de 90% dos casos diagnosticados entre Junho e Setembro. têm sido recentemente descritas formas graves em cerca de 6 a 10% dos casos.RICKETTSIOSES E FEBRE Q As rickettsioses são doenças exantemáticas febris provocadas por bactérias do género Rickettsia (Gram-negativas intracelulares obrigatórias da classe Alpha Proteobacteria). Das rickettsioses descritas em Portugal destacam-se a febre escaronodular. destruindo-os e dando origem a uma vasculite de carácter sistémico.

os títulos de IgM diminuem e os de IgG permanecem elevados (títulos superiores a 1:64 são considerados diagnósticos). paradoxalmente. durante 14 dias. primatas.dos sintomas. cabras. correspondente a bactérias obtidas directamente de doentes ou animais infectados. Na maioria dos casos a infecção ocorre por inalação de poeiras e aerossóis infectados e/ou pela ingestão de produtos lácteos não pasteurizados. O tratamento de eleição da infecção aguda é a doxiciclina 100 mg 2id. associado a grau variável de hepatite e/ou pneumonia. durante 7 dias (via endovenosa nos casos graves). répteis. Pelo contrário. ocorrem delecções cromossómicas que resultam em alterações irreversíveis a nível celular. são também utilizados em alguns centros. alta contagiosidade. com atingimento preferencial da válvula aórtica previamente lesada. A taxa de mortalidade é baixa (cerca de 1 a 2%). Em alternativa. bactéria Gram-negativa intracelular obrigatória. Esta doença surge então mais frequentemente nas populações com risco ocupacional significativo. e como tal. cuja alta contagiosidade a torna uma possível arma de bioterrorismo (agente de categoria B). O fármaco de eleição é a doxiciclina 100 mg 12/12h. Durante a transição entre a fase I e a fase II. a infecção aguda ou infecção crónica. vasculites. A C. Nas grávidas e nas crianças sugere-se um macrólido (azitromicina ou claritromicina) ou a associação de eritromicina com rifampicina. Após este período. leite e especialmente os produtos do parto destes animais apresentam altas concentrações deste microrganismo. peixes e artrópodes). As fezes. na doença crónica. Uma grande variedade de animais pode ser infectada pela C. isolamento do microrganismo pela técnica Shell-Vial e detecção de anticorpos específicos pela técnica ELISA. ovelhas. Os sinais e os sintomas associados a esta doença são inespecíficos e. cães e gatos). O tratamento consiste na utilização de antibióticos que conseguem atingir boas concentrações intracelulares. A apresentação desta doença é extremamente variável. detectam-se predominantemente anticorpos dirigidos contra a fase I (IgG ≥ 1:800). Na forma aguda apresenta-se habitualmente como síndrome gripal. FEBRE Q A Febre Q é uma zoonose provocada pela Coxiella burnetii. criadores de gado. com consequente perda de virulência. pode-se usar a rifampicina ou as quinolonas fluoradas (estas especialmente indicadas na forma meningo-encefálica). fase II (avirulenta). 14 . veterinários e funcionários de matadouros. hepatite granulomatosa e infecções pulmonares crónicas. Outras apresentações crónicas possíveis. tais como a reacção de imunofluorescência directa (em biopsias de lesões cutâneas). pouco úteis no diagnóstico. infecções de próteses vasculares. a febre Q manifesta-se em 60 a 70% dos casos como uma endocardite com hemoculturas negativas. os dados epidemiológicos têm um papel fundamental na suspeita clínica. quer selvagens (roedores. são as infecções osteo-articulares. podendo variar de simplesmente assintomática. A transmissão por picada de carraça é extremamente rara. tais como os agricultores. embora em alguns centros também sejam utilizados a reacção de fixação de complemento e o EIA. Raramente cursa com exantema. Outros métodos. aves. Como alternativa podem ser utilizados o cloranfenicol ou uma quinolona fluorada. correspondente a bactérias obtidas por cultura em embrião de galinha. na infecção aguda detectam-se títulos de anticorpos contra a fase II (IgG ≥ 1:200 e IgM ≥ 1:50). burnetti apresenta duas variações antigénicas: fase I (virulenta). sendo a miocardite a principal causa de morte. burnetii. O método de referência de diagnóstico laboratorial é a imunofluorescência indirecta. embora raras. quer domésticos (vacas. se é que possível. Assim. urina. como tal. Nas formas crónicas.

a alternativa terapêutica assenta no uso de macrólidos ou de co-trimoxazol.Na endocardite por C. Nas crianças com idade inferior a 8 anos e nas grávidas. complementada com antibioterapia durante pelo menos 18 meses (doxiciclina 100 mg 2id + hidroxicloroquina 200 mg 3id). O tratamento deve ser mantido até se atingirem títulos de anticorpos dirigidos contra a fase I inferiores a 1:200. 15 . burnetti a cirurgia é muitas vezes necessária.

MENINGITE BACTERIANA AGUDA
O diagnóstico desta entidade baseia-se em dois elementos fulcrais: - Na clínica, onde o inicio agudo de febre e/ou sinais de sépsis, sinais e/ou sintomas meníngeos e disfunção do SNC devem levantar a suspeita do diagnóstico. - Nos exames citoquímico e bacteriológico do LCR, onde geralmente se verifica proteinorraquia aumentada, glicorraquia diminuída, pleocitose com predomínio de neutrófilos e, eventualmente, pesquisa de antigénios bacterianos específicos e/ou cultura de LCR positiva. As hemoculturas assumem um papel potencialmente relevante e, com menor especificidade, também a elevação da proteína C-reactiva sérica e a presença de leucocitose. Na pesquisa deste diagnóstico devem sempre ser tidas em conta as contra-indicações à execução de uma punção lombar (presença de edema da papila, suspeita de herniação cerebral ou lesão ocupante de espaço, protrombinémia inferior a 50%, plaquetas inferiores a 50 G/L, choque séptico e alterações cutâneas importantes na zona de punção). Os agentes etiológicos envolvidos dependem de várias circunstâncias, como sejam a idade do doente, a presença de factores predisponentes, a integridade do sistema imunitário, a região geográfica e a existência eventual de surtos epidémicos (Meningococo). Apesar destas variáveis, podemos afirmar que mais de 90% dos casos de meningite bacteriana aguda são provocados por um destes dois gérmenes: Neisseria meningitidis (Meningococo) e Streptococcus pneumoniae (Pneumococo). O Haemophilus infuenzae tipo B, outrora agente etiológico importante, viu a sua incidência diminuir dramaticamente após generalização da vacina anti-HiB. O tratamento da meningite bacteriana aguda engloba um conjunto de medidas destinadas a lutar não só contra a infecção, mas também contra o choque, coagulação intravascular disseminada, desequilíbrios hidroelectrolíticos / gasométricos, hipertermia, convulsões e hipertensão intracraniana / edema cerebral. A antibioterapia, adiante referida em pormenor, deve obedecer às seguintes normais gerais: 1 - Deve ser realizada imediatamente após colheita urgente de LCR e sangue para culturas ou, caso seja necessária a realização de exames imagiológicos antes da punção lombar, após colheita de hemoculturas. Se houver lesões purpúreas disseminadas ou alteração hiper-aguda do estado de consciência, deve ser administrado antibiótico imediatamente, mesmo antes de colheitas caso o doente ainda se encontre em ambulatório. 2 - Devem ser usados antibióticos bactericidas, administrados por via endovenosa e em doses máximas (doses referidas como “meníngeas”), que se destinam a permitir o ultrapassar da barreira hemato-encefálica. O critério de cura é exclusivamente clínico, não se justificando a realização de punção lombar de controlo nos casos de boa evolução. Na eventualidade de evolução não favorável, deve pensar-se nas seguintes possibilidades: 1 - Complicações supuradas intracranianas e/ou agravamento do edema cerebral associado (o que é indicação para realização de TAC-CE urgente). 2 – Resistência do gérmen ao antibiótico (frequente a do Haemophilus à Ampicilina, mais rara a do pneumococo à Penicilina, muito rara a do Meningococo à Penicilina). 3 – Caso não tenha sido possível isolar um agente, ponderar estar em causa uma bactéria menos comum (Listeria, Estafilococos, bacilos Gram negativos), principalmente em hospedeiros imunocomprometidos ou com factores de risco específicos. A repetição da punção nestas duas últimas eventualidades será a atitude mais prudente, juntamente com alteração empírica do esquema antibiótico.

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Relativamente aos esquemas antibióticos seguintes, aplicam-se a adultos com função renal normal (consultar também bibliografia pediátrica). As doses e o significado das siglas são apresentados posteriormente, em quadro específico.
Tratamento Antibiótico Empírico da Meningite Bacteriana no Adulto “Normal” 10 a 50 anos > 50 anos Alergia a B-lactâmicos Ceftri. ± Vanco. Ceftri. + Ampi. ± Vanco. Cloranf.
Tempo de tratamento recomendado: 10 dias Nota – a inclusão opcional de Vanco. em esquemas empíricos depende dos padrões de resistência locais

Tratamento Antibiótico Empírico da Meningite Bacteriana (Casos Particulares) Neurocirurgia / Shunt / TCE / Nosocomial Imunocomprometido Vanco. + Ceftaz. Ceftaz. + Ampi. ± Vanco.
Tempo de tratamento recomendado: variável (1ª situação - 14 a 21 dias / 2ª situação - 10 a 21 dias) Nota – a inclusão opcional de Vanco. em esquemas empíricos depende dos padrões de resistência locais

Tratamento Antibiótico da Meningite por Pneumococo Sensível à Penicilina 1ª Escolha Alternativa Alergia a B-lactâmicos Pen. G Ceftri. Vanco.
Tempo de tratamento recomendado: 10 a 14 dias

Tratamento Antibiótico da Meningite por Pneumococo Resistente à Penicilina * Resist. Intermédia Resist. Completa Alergia a B-lactâmicos Ceftri. Vanco. + Ceftri. ± Rif Vanco. ± Rif. Merop.
Tempo de tratamento recomendado: 10 a 14 dias * Baseado sempre em antibiograma (eventual multi-resistência)

Tratamento Antibiótico da Meningite por Meningococo 1ª Escolha Alternativa Pen. G Ceftri. Ampi.
Tempo de tratamento recomendado: 7 dias

Alergia a B-lactâmicos Cloranf.

Tratamento Antibiótico da Meningite por Haemophilus influenzae 1ª Escolha Alternativa Ampic. Ceftri.
Tempo de tratamento recomendado: 7 a 10 dias

Alergia a B-lactâmicos Cloranf.

Tratamento Antibiótico da Meningite por Listeria monocytogenes 1ª Escolha Alternativa Ampi. + Genta. Co-trimox. + Genta. Pen. G + Genta.
Tempo de tratamento recomendado: 21 dias

Tratamento Antibiótico da Meningite por Streptococcus agalactiae * 1ª Escolha Alternativa Alergia a B-lactâmicos Pen. G ± Genta. Ceftri. ± Genta. Vanco. ± Genta.
Tempo de tratamento recomendado: 14 a 21 dias

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* O aminoglicosídeo pode ser outro que não a Gentamicina

Tratamento Antibiótico da Meningite por Enterococcus spp 1ª Escolha Res. Ampicilina Ampi. + Genta. Vanco. + Genta
Tempo de tratamento recomendado: 21 dias

Res. Ampi. e Vanco. Linez. + Genta.

Tratamento Antibiótico da Meningite por Bacilos Gram Negativos * 1ª Escolha Alternativa Alergia a B-lactâmicos Ceftri. + Genta. Meropenem + Genta. Co-trimox. + Genta. Aztreon.
Tempo de tratamento recomendado: 21 dias * Basear em antibiograma; se suspeita de Pseudomonas, a cefalosporina a usar será a Ceftazidima * O aminoglicosídeo pode ser outro que não a Gentamicina

Tratamento Antibiótico da Meningite por Staphylococcus spp * 1ª Escolha (meticilino-sensível) (meticilino-resistente) Fluclox. Vanco.

Alergia a B-lactâmicos Vanco.

Tempo de tratamento recomendado: 14 dias * Se suspeita de Estafilococos coagulase negativos, usar Vancomicina + Rifampicina como 1ª linha

Antibiótico (Sigla) Ampicilina (Ampi.) Aztreonam (Aztreon.) Ceftazidima (Ceftaz.) Ceftriaxona (Ceftri.) Cloranfenicol (Cloranf.) Co-trimoxazol (Co-trimox.) Flucloxacilina (Fluclox.) Gentamicina (Genta.) Linezolide (Linez.) Meropenem (Merop.) Penicilina G (Pen. G) Rifampicina (Rif.) Vancomicina (Vanco.)

Dose / Tomas Recomendadas 2g de 4/4h 2g de 6/6h 2g de 8/8h 2g de 12/12h 1g de 6/6h 10mg/kg id (TMP) de 12/12h 2g de 4/4h Dose inicial de 2mg/kg  1,7mg/kg 8/8h 600mg de 12/12h 2g de 8/8h 4mU de 4/4h 600mg 1id (pode ser per os) 1g de 12/12h (ajustar conforme níveis séricos)

No que concerne à terapêutica adjuvante da meningite bacteriana aguda, uma nota especial para a corticoterapia. Apesar do seu uso generalizado ser ainda controverso, a evidência tem vindo a acumularse no sentido de demonstrar o seu impacto positivo – ainda que, em adultos, os benefícios sejam mais marcados na meningite pneumocócica. Assim, deve considerar-se o uso de corticoterapia adjuvante sempre que houver: suspeita de doença pneumocócica, défice de consciência marcado (Glasgow < 11) e/ou de rápida progressão e sinais imagiológicos de edema cerebral. O fármaco utilizado é a Dexametasona e a dose recomendada em adultos é de 10mg de 6/6h durante 4 dias, devendo ser parado (sem “desmame”) ao fim desse período. A administração deve ser feita idealmente antes da primeira toma antibiótica. Pode ser feita durante essa primeira toma, mas nunca após – a lógica subjacente ao seu uso é a de minimizar os efeitos deletérios resultantes da lise e libertação de antigénios das bactérias entretanto mortas.

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Choque  soros.Crianças < 1 mês: 10 mg/kg PO id – 4 dias Quimioprofilaxia Secundária .Adultos: 600 mg PO id – 4 dias .Hipertermia  antipiréticos e arrefecimento periférico.Hipertensão intracraniana  controlo da TA sistémica. etc). não conferem protecção absoluta mas parecem diminuir significativamente a incidência de doença invasiva. excepto se tratado com Ceftriaxona ou Cefotaxima – os outros fármacos não eliminam eficazmente o gérmen da orofaringe. exista criança imunocomprometida (estado vacinal é irrelevante). exista criança < 12 meses de idade com vacinação HiB em atraso. partilha de escova de dentes ou talheres.  plasma fresco. alvo de medidas adjuvantes. .Crianças ≥ 1 mês: 10 mg/kg PO 12/12h (até 600 mg) – 2 dias . medicamentos e medição da PVC. elevação da cabeceira a 30º. prisão. nos últimos 7 dias antes dos sintomas. uma administração única.É também recomendada em infantários / creches.Crianças ≥ 1 mês: 20 mg/kg PO id (até 600 mg) – 4 dias . internamento em U.C. colégio interno. desde que se verifique uma destas condições: exista criança < 4 anos com vacinação HiB não completa. influenzae tipo B. 2) contacto em instituições com zonas comuns para alimentação e/ou dormida (lar. sonda naso-gástrica.A profilaxia é recomendada para todos os que partilhem a mesma casa.Crianças < 1 mês: 5 mg/kg PO 12/12h – 2 dias  Alternativamente: . etc). administração de Manitol e eventual shunt ventricular. Actualmente fazem parte do calendário vacinal as vacinas contra o Meningococo tipo C e contra o H. . são os seguintes: . tenham tido: 1) contactos sexuais. etc. beijos profundos.Suporte geral  cateter venoso central para administração de fluidos. . 3) contacto próximo com secreções (entubação do doente.C. recomendada em viajantes para áreas endémicas.Outros aspectos relevantes. e para os que. Noradrenalina. infantário. uma referência à necessidade de prevenção destas infecções. Idealmente deveria ser efectuada a prevenção primária através da vacinação. resta-nos a oportunidade de prevenir o aparecimento de casos secundários.Adultos: 600 mg PO 12/12h – 2 dias . devendo ser administradas da forma aí recomendada.  Preconiza-se o uso de Rifampicina: . . recomendadas apenas em determinadas situações. Existe igualmente uma vacina quadrivalente contra os serótipos A. (se < ou ≥ 15 anos) – ideal na grávida 19 .Ceftriaxona: 125/250 mg IM.Convulsões  Diazepam / Clonazepam EV (em SOS) ou profilaxia com Fenitoína.D. Finalmente. se hidrocefalia.O próprio caso-índice deve fazer profilaxia.Neisseria meningitidis: .Recomendada para todos os contactos domiciliários.  Preconiza-se o uso de Rifampicina: . . conforme se expõe seguidamente: Quimioprofilaxia Secundária . Y e W135 do Meningococo. Na impossibilidade da prevenção primária. C. caserna. As vacinas anti-pneumocócicas. respiração boca-a-boca.). electrólitos e gases arteriais (se necessário.I. . desde que haja 2 ou mais casos num período de 60 dias. .Haemophilus influenzae: . oxigenoterapia (procurando pCO2 de ± 30mmHg). vigilância dos parâmetros vitais.I. Dopamina. algaliação.

uma administração única. a dose para adulto é de 500mg EV de 6/6h ou 1g EV de 12/12h. 20 . Raramente. O tratamento pode ser exclusivamente médico. ABCESSO CEREBRAL A etiologia do abcesso cerebral depende de múltiplos factores (imunidade do hospedeiro. sujeitos a variações. até alterações do comportamento. neurocirurgia). amebíase) ou fúngica (Aspergillus. (≥ 18 anos). Candida). no caso do Metronidazol. O diagnóstico e seguimento. quando diagnosticado numa fase inicial ou. Pseudomonas) e anaeróbios (Bacteroides). Staphylococcus. a utilização de Flucloxacilina ou Vancomicina é opção. O espectro pode ir de uma febrícula com cefaleias progressivamente agravadas. Utilizam-se as doses meníngeas já referidas e. intervenção neurocirúrgica prévia.Ciprofloxacina: 500 mg PO.. Como fármacos adjuvantes recorremos frequentemente à Dexametasona. para reduzir a pressão intracraniana. patologia subjacente. médico e cirúrgico (punção aspirativa ou mesmo excisão completa do abcesso). para diminuir o edema peri-lesional. A clínica é bastante inespecífica. Empiricamente. e ao Manitol. outrora complexos. Listeria. ser de origem parasitária (toxoplasmose. embora seja frequente o isolamento de uma flora mista composta por cocos Gram positivos aeróbios (Streptococcus) e anaeróbios (Peptostreptococcus) e bacilos Gram negativos aeróbios (Proteus. hidatidose. O tempo de tratamento endovenoso poderá variar entre 4 a 8 semanas. a cefalosporina usada deverá ser a Ceftazidima. dependendo da evolução clínica e imagiológica. Se for possível excisar completamente a lesão. localização do abcesso). Estes tempos estão. Se o agente etiológico suspeito for a Pseudomonas. Apenas a intervenção cirúrgica permite efectuar o diagnóstico etiológico definitivo e respectivos antibiogramas. utiliza-se uma associação de antibióticos no tratamento desta infecção. Caso haja suspeita de Staphylococcus (trauma. idade do doente. conforme tenha havido ou não drenagem cirúrgica da lesão. 15 dias de tratamento médico pós-cirurgia poderão ser suficientes. Em doentes alérgicos aos B-lactâmicos. O diagnóstico desta particular infecção reveste-se de sérias dificuldades. frequentemente. pode ser provocado por Nocardia. no entanto. sendo o esquema empírico actualmente mais utilizado formado por uma Cefalosporina de 3ª geração (Ceftriaxona ou Cefotaxima) e Metronidazol. o esquema empírico deverá ser composto por Vancomicina + Gentamicina + Metronidazol. foram bastante facilitados após a introdução da TAC e da RMN do crânio. tuberculosis ou pela ruptura de pequenos tuberculomas subependimários para o espaço subaracnoideu. presença de graves sinais neurológicos focais e coma profundo. MENINGITE TUBERCULOSA Esta entidade pode ocorrer pela disseminação hematogénea do M.

apesar da cultura ter melhores resultados. sendo a parentérica apenas utilizada quando exista estase gástrica. colocou-nos o problema da terapêutica antituberculosa nestes doentes. a evolução clínica e laboratorial (exame citoquímico do LCR) são factores determinantes. são necessários mais estudos para se provar a sua utilidade. Nesse sentido. é recomendado quanto a taxa de resistência primária à Isoniazida de um país é superior a 4% (caso de Portugal). as regras a seguir são genericamente as mesmas. O doseamento da ADA (adenosinadesaminase) no LCR de doentes com “meningites assépticas” permite efectuar um diagnóstico presuntivo desta infecção. O tratamento desta forma de tuberculose não difere grandemente do utilizado nas outras formas. Não esquecer a necessidade de prescrever a Piridoxina sempre que se utilizar a Isoniazida. Apenas a urgência no seu início. por exemplo) ou outros aminoglicosídeos (Amicacina 15 mg/kg/dia IM/IV. a utilizar associações menos eficazes. o esquema baseia-se nos 3 fármacos habituais (Isoniazida. A pesquisa directa do agente no LCR é quase sempre negativa e. Imagiologicamente. A pesquisa do agente por PCR é promissora mas. o que tem por consequência o prolongar dos tempos de tratamento (de 18 a 24 meses quando não há possibilidade de utilizar Isoniazida e Rifampicina). 21 . tal como a pesquisa de antigénios e anticorpos contra o bacilo de Koch. por vezes. Os fármacos com melhor penetração a nível do SNC são a Isoniazida. No entanto existem falsos positivos (neurobrucelose. A intolerância ou resistência aos fármacos obriga-nos. instituído face à suspeita clínica e não apenas após confirmação laboratorial. e a sua duração. o Etambutol ou a Estreptomicina – o uso de quarto fármaco para tratamento da tuberculose. para prevenir a neurotoxicidade associada a este fármaco. Antibacilar (Dose/Kg) Isoniazida (10 a 15 mg/Kg/dia) Rifampicina (10 a 20 mg/Kg/dia) Pirazinamida (15 a 30 mg/Kg/dia) Etambutol (15 a 20 mg/Kg/dia) Estreptomicina (15 mg/Kg/dia) Etionamida (15 a 20 mg/Kg/dia) Cicloserina (5 mg/Kg 12/12h) Dose Habitual 300 mg/dia 600 mg/dia 1. Rifampicina e Pirazinamida) e num quarto fármaco. bastante complexo. são duas epidemias que cursam em paralelo. apesar do cut-off ideal ainda não ter sido encontrado – consoante os estudos. Nestas situações pode ser benéfico o uso de fármacos alternativos. demora demasiado tempo para ser verdadeiramente útil. 12/12h. eventualmente com prolongamento até 12 meses.5 g/dia 1200 mg/dia 1 g/dia 750 mg/dia 250 mg 12/12h Dose Máxima 600 mg/dia 900 mg/dia 2 g/dia 1600 mg/dia 1 g/dia 1 g/dia 500 mg 12/12h Via PO/IV/IM PO/IV PO PO IV/IM PO PO A duração do tratamento deverá ser no mínimo 9 meses. que nesta co-infecção assume formas muitas vezes disseminadas.O diagnóstico etiológico definitivo é. Os fármacos devem ser todos administrados conjuntamente. variando de 6 a 19 U/L. A Rifampicina tem menor penetração que os anteriores e o Etambutol e Estreptomicina apenas penetram meninges inflamadas. a presença de realce meníngeo a nível basilar é o achado mais sugestivo da doença. toxoplasmose cerebral. em qualquer das suas formas. adiante referida. ainda actualmente. por exemplo). como as quinolonas (Ciprofloxacina 750mg PO 12/12h. linfoma cerebral) e falsos negativos (principalmente em crianças). excepto naqueles cuja posologia assim não o permite. em toma única diária. ocasionalmente meningites bacterianas e fúngicas. a Pirazinamida e a Etionamida. A constatação que a SIDA e a tuberculose. os diferencia. Pese o referido. Sempre que possível deve preferir-se a via oral (eventualmente via sonda naso-gástrica). Assim.

sinais neurológicos focais. com redução progressiva durante período similar. Na forma meníngea da tuberculose a corticoterapia é frequentemente associada aos tuberculostáticos. A presença de tuberculomas cerebrais. No adulto é aconselhada a introdução de Prednisolona 20 a 40mg/dia (ou outro corticóide em dose equivalente) durante 2 a 4 semanas. 22 . bloqueio medular). Sempre que se constate imagiologicamente o desenvolvimento de hidrocefalia. o tratamento neurocirúrgico (implantação de "shunt" para derivação do LCR) não deve ser adiado. hidrocefalia.apenas se justificando esquemas alternativos caso existam resistências ou toxicidades comprovadas aos antibacilares correntes. pelo contrário. sendo suficiente o tratamento médico. raramente implica cirurgia. especialmente nas formas graves (coma. edema cerebral.

Em termos mais práticos. Apesar de tudo o referido anteriormente. durante 9 meses. a importância da imunidade celular no controlo da tuberculose explica algumas das particularidades desta infecção nos indivíduos VIH+:  Elevada progressão de infecção para doença activa e reactivação frequente de focos latentes. América Latina.  Maior percentagem de formas de apresentação atípicas. associada ou não à infecção pelo VIH. nestes doentes) – estas últimas de valorização algo complicada no nosso país.A epidemiologia de ambas as situações é sobreponível. devido à vacinação generalizada da população com o BCG e devido aos registos deficientes / inexactos de resultados prévios. os esquemas mais consensuais parecem ser a Isoniazida (9 meses) e a Rifampicina + Pirazinamida (2 meses). a TB é perfeitamente curável se tratada correcta e atempadamente. Ásia. incluindo Portugal – a doença oportunista mais frequentemente definidora de SIDA. De tal modo estas doenças andam de “mão dada”. com ou sem Isoniazida. está indicada sempre que haja suspeita desta situação: lesões residuais de TB sem tratamento prévio. Quimioprofilaxia Primária Há indicação para a sua realização em doentes VIH+ após contacto próximo com doente bacilífero. viragem tuberculínica (aumento ≥ 6 mm) ou prova tuberculínica positiva (induração > 5 mm. Apesar de não haver acordo generalizado nas várias guidelines existentes. . nas doses preconizadas para imunocompetentes. Entre nós. já que a infecção pelo VIH igualmente acelera a progressão da TB. 23 . este valor ronda os 44%. Europa de leste e alguns países do oeste europeu. 1 em cada 10 indivíduos imunocompetentes virá a desenvolver TB durante toda a sua vida e 1 em cada 10 indivíduos co-infectados pelo VIH e BK virá a sofrer de TB por ano. em muitas zonas do globo – África. com maior incidência em países subdesenvolvidos e em determinados grupos sociais – utilizadores de drogas por via endovenosa. em grande parte relacionadas com a pandemia da infecção pelo VIH: . .Esta relação é bilateral. A história epidemiológica da TB sofreu alterações importantes em todo o mundo nas últimas décadas. Logicamente. reclusos e pessoas com carências económicas. como ainda é o nosso. . Quimioprofilaxia Secundária A quimioprofilaxia secundária. O esquema utilizado passa pela toma de Isoniazida.  Muito maior probabilidade de reinfecção relativamente à população geral. o rastreio atempado e tratamento da mesma. imagiológicos e microbiológicos. na tentativa de “anular” eventual inóculo que possa ter sido inalado.A TB constitui. após contacto com o BK. que a presença de TB é indicação para rastreio da infecção pelo VIH. também durante 2 meses. referir-nos-emos exclusivamente à TB no contexto da infecção pelo VIH. antes de iniciar um destes esquemas deve-se sempre excluir TB activa tendo em conta dados clínicos. independentemente da sua reacção à prova tuberculínica e/ou tratamentos prévios. tendo em conta todos os casos notificados até final de 2006. Efectivamente.A TB acelera a progressão da infecção pelo VIH.TUBERCULOSE NA INFECÇÃO VIH/SIDA Num país de elevada prevalência de tuberculose (TB). esquemas com menor força de evidência incluem a Rifampicina. devem constituir preocupação de relevo na prática clínica diária. ou tratamento da TB latente. Neste capítulo.

são idênticas às normalmente utilizadas. logo. para evitar a neuropatia periférica induzida pela primeira. nomeadamente inibidores da protease e inibidores não nucleósidos da transcriptase reversa. à Rifampicina e Isoniazida). Tuberculose Activa O tratamento da TB no contexto de infecção pelo VIH. óssea. De todo o modo. pelo menos. exantemas. se bem que genericamente idêntico ao da restante população. entre nós. Relembra-se aqui que a má ou não adesão ao tratamento é a primeira causa de falência terapêutica na TB. . menor eficácia dos antibacilares? d) Estaremos em presença de estirpes com resistências aos antibacilares? A toma vigiada dos antibacilares. pois são menos os comprimidos a tomar. etc). essencialmente. prática infelizmente pouco habitual no nosso país. particularmente quando as condições sociais e/ou comportamentais do doente não ofereçam garantias de uma correcta adesão ao tratamento. diminui as reacções paradoxais / recuperação imune e maximiza a adesão à terapêutica. …). à toma de Isoniazida deve ser associada a de Piridoxina. tem ocorrido em cerca de 5% dos casos). Rifabutina. com as excepções respeitantes à utilização conjunta com alguns antiretrovíricos. O esquema terapêutico padrão da TB prevê a utilização de Isoniazida. Pirazinamida e Etambutol nos primeiros 2 meses. 24 . se possível. explicadas mais detalhadamente noutro capítulo. algumas questões deverão ser levantadas: a) Há correcta adesão ao tratamento? b) É provável a má-absorção dos antibacilares? c) Existirão interacções medicamentosas e. 4 – Maior taxa de abandonos da terapêutica e/ou menor adesão a esta. As doses dos fármacos. A avaliação clínica e o controlo bacteriológico da infecção são cruciais e. A utilização de Etambutol nos 2 primeiros meses pretende aliviar eventual ineficácia do esquema triplo caso haja resistência à Isoniazida (a resistência primária nos últimos anos. seguidos de Isoniazida e Rifampicina até cumprimento do tempo necessário ao tratamento da forma de TB em causa (pulmonar.Tal como nos imunocompetentes. As interacções medicamentosas entre as Rifamicinas e os anti-retrovíricos. de alguns factores distintos: 1 – Farmacocinética alterada dos antibacilares: . Rifampicina. parecendo não terem fundamento as preocupações iniciais de maior taxa de recidivas relativamente a esquemas de 2 + 7 meses. pelo menos até que se completem os 2 primeiros meses de antibacilares. Nas restantes formas de TB os tempos terapêuticos são sobreponíveis aos preconizados em imunocompetentes. Isto evita a sobreposição de efeitos secundários. 2 – Maior frequência de estirpes de BK portadoras de resistência aos antibacilares. incluindo multiresistência (resistência. é altamente desejável nestes doentes.Interacções medicamentosas muito importantes entre alguns fármacos anti-retrovíricos e as Rifamicinas (Rifampicina. 3 – Maior incidência de efeitos adversos dos antibacilares e sobreposição de toxicidade entre estes e os anti-retrovíricos (hepatotoxicidade. refira-se que os resultados dos estudos sobre benefícios a longo prazo desta estratégia nos infectados pelo VIH são ainda relativamente controversos. levam à tendência actual de adiamento da terapêutica anti-retrovírica. No caso da tuberculose pulmonar sem complicações.Possível má-absorção dos fármacos por alterações da mucosa da parede intestinal e presença de síndromas diarreicas. neuropatia periférica. 5 – Maior incidência de reacções paradoxais no decurso do tratamento. Rifapentina). caso a resposta clínica não seja a esperada. meníngea. assume particularidades resultantes. o esquema clássico de 2 + 4 meses é aparentemente aplicável aos VIH+ com segurança.

A propósito, refira-se que, em estudos mais recentes, o Efavirenz demonstrou poder ser usado com Rifampicina sem qualquer adaptação nas doses de ambos. A inclusão de Rifampicina, idealmente, ou de Rifabutina, no esquema terapêutico é mandatória, já que os esquemas sem Rifamicinas são comprovadamente menos eficazes. Assim, a não utilização destes fármacos fica reservada para os doentes com grave toxicidade associada ou na infecção por estirpe resistente às mesmas. Nestes casos, os esquemas alternativos devem incluir a Estreptomicina (Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol, Estreptomicina) e, eventualmente, outro fármaco adjuvante (por exemplo, uma quinolona fluorada). Independentemente da forma de TB em causa, nestas situações o tratamento deve ser sempre mais prolongado – tal como nos imunocompetentes. Neste grupo de doentes, as chamadas reacções paradoxais são mais frequentes que na população em geral – variando de cerca de 10% em doentes imunocompetentes até 36% em doentes imunocomprometidos. Estas reacções são exacerbações temporárias dos sintomas, sinais clínicos ou manifestações radiológicas, em doentes com boa resposta inicial à terapêutica antibacilar (por exemplo, ressurgir da febre, agravamento de derrames, aumento de adenopatias, etc). Ocorrem sobretudo em doentes que iniciaram terapêutica anti-retrovírica concomitantemente, havendo aqui sobreposição com a reconhecida síndroma de recuperação imune dos doentes infectados pelo VIH, embora também possam ocorrer apenas com a toma dos antibacilares. Esta situação traduz uma melhoria da função imune e, consequentemente, da capacidade de resposta inflamatória à doença. O quadro pode ser discreto, devendo ser medicado sintomaticamente com AINE’s, mas pode assumir gravidade considerável (alargamento de gânglios mediastínicos com compromisso respiratório compressivo, padrão miliar na radiografia torácica com insuficiência respiratória grave, etc) necessitando nestes casos e após exclusão de outra patologia, de corticoterapia adjuvante (no adulto, 20 a 40 mg de Prednisolona ou outro corticóide em dose equivalente, durante 2 a 4 semanas e posterior diminuição progressiva durante intervalo de tempo similar). Finalmente, gostaríamos de referir a absoluta necessidade de encaminhar os doentes portadores de TB resistente aos antibacilares, infectados ou não pelo VIH, particularmente se multiresistentes, para centros especializados nesse tipo de casos. De acordo com as recomendações da OMS, deverão ser pessoas experientes e interessadas na matéria a seleccionar e orientar toda a terapêutica antibacilar, evitando erros graves com implicações tanto na vida do doente como, em última análise, na saúde pública.

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Quadro

Problema(s)
Sobreposição de efeitos colaterais de antibacilares e anti-retrovíricos

Atitudes a Tomar
- Diferir terapêutica anti-retrovírica pelo tempo mínimo necessário para identificar e manipular efeitos colaterais dos antibacilares (1 a 2 meses, idealmente 2 meses)

- Comunicação frequente entre técnicos de saúde dos Interacção entre Rifamicinas e centros de infecção pelo VIH e de Tuberculose anti-retrovíricos - Utilizar Rifabutina com adaptação de doses - Utilizar Rifampicina com Efavirenz - Diferir terapêutica anti-retrovírica para depois da antituberculosa se CD4+ relativamente elevados (> 200/L) - Naqueles com CD4+ > 100 L e < 200/L, diferir antiretrovíricos até melhoria substancial da TB (1 a 2 meses) - Prevenir o doente e o técnico de saúde no sentido de estarem atentos aos quadros de reacções paradoxais - Agendar seguimento clínico precoce após início de antiretrovíricos para detecção de reacções paradoxais e/ou efeitos secundários significativos

Reacções paradoxais após início de anti-retrovíricos

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LEPTOSPIROSE
Introdução

A leptospirose é uma das zoonoses de maior expressão mundial, também frequente em Portugal. Caracteriza-se por um marcado polimorfismo das formas de apresentação clínica, podendo assumir aspectos que variam entre uma “síndrome pseudo-gripal” de evolução benigna, até situações mais graves e potencialmente letais, como a síndrome de Weil. Mundialmente existem duas zonas endémicas: a primeira engloba as Caraíbas e América Latina e a segunda inclui a maioria dos países e ilhas dos Oceanos Índico e Pacífico. Na Europa a doença é essencialmente reportada aos países Mediterrânicos e da Europa de Leste. Desde 1986 é considerada uma doença de declaração obrigatória no nosso País.
Etiologia

Esta doença infecciosa é causada por espiroquetas (bactérias Gram-negativas) do género Leptospira e a sua classificação taxonómica sofreu uma revisão substancial. No sistema de classificação tradicional baseado em serovars o género Leptospira contem duas espécies: L. interrogans (218 serovars) – que inclui os organismos patogénicos e L. biflexa (60 serovars) – que representa os organismos saprófitas. Em cada espécie os serovars estão organizados em serogrupos baseados em semelhanças antigénicas: a L. interrogans contem 23 serogrupos e a L. biflexa contem 28 serogrupos. A Leptospira interrogans permanece a causa mais frequente de leptospirose humana em todo o mundo. Os estudos baseados na hibridização do DNA vieram reformular a classificação, taxonomia que no entanto não é ainda usada rotineiramente na prática clínica. A designação do serovar e do serogrupo são importantes epidemiologicamente porque existe uma forte associação entre certos serovars com reservatórios animais bem como diferenças na distribuição geográfica das espécies (ex: Leptospira interrogans serovar icterohaemorrhagiae). Um único serovar pode ser responsável por múltiplas manifestações clínicas e por outro lado uma determinada síndrome pode ser da responsabilidade de vários serovars. As formas ictéricas e mais graves são habitualmente causadas pela L. icterohaemorrhagiae; as formas anictéricas e benignas são provocadas frequentemente pela L. canicola, L. ballum, L. grippotyphosa, L. pomona, L. sejroe e outras.
Epidemiologia

Na natureza, os reservatórios habituais das leptospiras são fundamentalmente os roedores (especialmente os ratos), mas muitos outros animais (selvagens ou domésticos) podem ser infectados. As leptospiras estabelecem uma relação simbiótica com o seu hospedeiro persistindo nos túbulos renais durante anos; uma vez excretados pela urina, estes microrganismos podem permanecer viáveis durante dias ou meses no solo e na água, sendo esta última considerada um importante veículo de transmissão. O homem infecta-se acidentalmente através da mordedura de roedores, após contacto directo da pele lesada ou das membranas mucosas com urina, sangue ou tecidos de animais infectados ou após exposição a colecções de água conspurcadas. Certos grupos profissionais têm particular risco de adquirir esta infecção como é o caso dos veterinários, agricultores, trabalhadores de matadouros, minas, esgotos e da indústria pesqueira, trabalhadores de laboratório e militares. No entanto actividades recreativas e de lazer como a caça, a pesca, a canoagem e banhos em águas estagnadas podem constituir factor de risco para a aquisição desta infecção.

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a esplenomegalia e as linfadenopatias. As causas mais frequentes de morte são a falência renal e/ou hepática. 28 . o colapso cardio-vascular. com a duração aproximada de 4-7 dias e denominada de “fase leptospirémica”. surgem de forma habitualmente abrupta. PCR (Polymerase Chain Reaction) – técnica molecular que detecta o DNA da leptospira no soro. Testes alternativos incluem a hemaglutinação indirecta (IHA) e ELISA. Nesta primeira fase. urina) – necessita de meios apropriados. 92 e 95% respectivamente. a sua confirmação é sempre laboratorial. naturalmente agravadas com a idade. Esta fase é caracterizada pelo aparecimento de anticorpos circulantes e pelo desaparecimento das leptospiras no sangue e LCR. requer mais de 16 semanas e a sua sensibilidade é baixa. a leptospirose pode evoluir para um desfecho letal nas formas graves da síndrome de Weil. Por volta do 3º-4º dia surge a sufusão conjuntival. é difícil. são sinais menos comuns o eritema cutâneo (lesões maculares. Segue-se um curto período de apirexia (3-4 dias) durante o qual se verifica uma franca melhoria clínica. no qual o soro do doente reage com uma suspensão de antigénios vivos de serovars de leptospira. menos de 50% dos casos exibem esta evolução. cefaleias (geralmente frontais). Embora esta zoonose tenha sido classicamente descrita como uma doença bifásica. pode ocorrer icterícia. Serologia – o teste de aglutinação microscópica (MAT) é o teste standard de referência. podendo manifestar-se como uma doença subclínica. sendo útil durante os primeiros 7-10 dias de doença. diátese hemorrágica. Apesar de uma evolução habitualmente benigna e autolimitada (em cerca de 90% dos casos). acentuação do quadro miálgico. as complicações hemorrágicas (sobretudo hemorragias digestivas) e pulmonares (síndrome de dificuldade respiratória do adulto). A leptospirose é confirmada serologicamente quando se verifica uma elevação quatro vezes ou mais do título de anticorpos entre a fase aguda e a fase de convalescença. também denominada “imune”. o microrganismo pode ser isolado no sangue e no LCR. e por vezes mais). A segunda fase da doença (com a duração de 4-30 dias. inicia-se com nova elevação térmica. tem uma sensibilidade e especificidade elevadas. Clínica A leptospirose assume um curso clínico variável. Exame directo – consiste na observação de um esfregaço em microscopia de fundo escuro. LCR. a hepatomegalia. O período de convalescença é lento e marcado por uma profunda astenia. cefaleias intensas. Diagnóstico Apesar dos dados clínicos e epidemiológicos serem fundamentais para o diagnóstico desta zoonose. rigidez da nuca. é pouco sensível e específico. dado do exame objectivo muito característico.Parece haver uma distribuição sazonal. dor abdominal. podendo estas ser isoladas na urina. urina. insuficiência renal (esta última a requerer por vezes terapêutica dialítica) e colapso cardio-vascular. mialgias (atingindo particularmente os músculos da coxa e da região lombar e associadas a hiperestesia cutânea). é mais sensível que a cultura ou a serologia. após um período de incubação de 4 a 15 dias (em média 10 dias). maculopapulares ou urticariformes). humor aquoso e LCR. os primeiros sintomas: febre alta. “tóxica” ou “leptospirúrica”. como uma infecção sistémica auto-limitada ou como uma doença potencialmente fatal caracterizada por falência multiorgânica. eventualmente. Cultura (sangue. que caracteriza a síndrome de Weil. exantema cutâneo. prostração e mal-estar geral. tosse seca. ocorrendo a maioria dos casos no Verão e Outono.

também importante é o facto de o espectro de acção destes fármacos ser mais vasto (o que permite o tratamento de outras infecções como sépsis a Gram-negativos e rickettsioses). Neste contexto. a profilaxia desta zoonose não é tarefa fácil e assenta na melhoria das condições sanitárias da população e dos seus animais domésticos. Outro avanço recente no tratamento da leptospirose é a utilização de macrólidos. além da sua comprovada eficácia “in vitro” e “in vivo”. enquanto outros sugerem a inalação de óxido nítrico ou “pulsos” de corticóides. menor número de contra-indicações do que a doxiciclina e menor número de efeitos secundários. cilindros granulosos . O seu interesse advém da comodidade de administração. Ensaios clínicos recentes compararam a eficácia das cefalosporinas – ceftriaxona (1g e. 6/6H) – no tratamento da leptospirose grave. ampicilina (1g e.v. Considerações especiais: . impedir o desenvolvimento das formas graves e prevenir (ou pelo menos encurtar) o período de leptospirúria.v. As fluorquinolonas apresentam-se como fármacos potencialmente promissores. No entanto. embora não existam estudos clínicos suficientes para a sua recomendação: a comodidade de administração.v.v. uma vez que a doença tem uma história natural variável e a sua patofisiologia é insuficientemente conhecida.elevação da CK (ocorre em 50% dos casos) . 6/6H) e a doxiciclina (100 mg per os ou e.elevação das transaminases (habitualmente <200U/L) .os casos que evoluem com insuficiência renal grave poderão exigir o recurso à hemodiálise ou à hemofiltração.disfunção hepática e insuficiência renal na S.leucócitos. Historicamente. . 12/12H). a duração da disfunção de órgão e a taxa de mortalidade foram semelhantes. o amplo espectro de acção e o perfil de efeitos secundários.habitualmente <10G/L (com “desvio esquerdo” em 2/3 dos doentes) . quando iniciada precocemente. alguns estudos apresentam bons resultados com a utilização de desmopressina. no entanto podem orientar o diagnóstico: . Consoante a gravidade dos casos podem utilizar-se antibióticos por via endovenosa ou por via oral. na utilização de vestuário protector pelos 29 . . sendo o tempo de antibioterapia preconizado de 7 dias.As análises laboratoriais de rotina não são específicas. hematúria microscópica. Tratamento Mantém-se actual o debate quanto à melhor estratégia terapêutica desta zoonose. Weil. os antibióticos mais recomendados incluem a penicilina G aquosa (1. .alteração da análise sumária de urina – proteinúria. permanece a controvérsia quanto à eficácia dos esquemas terapêuticos disponíveis.5 milhões de unidades e. piúria.trombocitopenia .a corticoterapia tem-se revelado eficaz na trombocitopenia acentuada. quando comparados com a penicilina. 6/6H). Prevenção Dada a extensa dispersão do agente e a grande variedade de hospedeiros possíveis.v.nos casos de icterícia grave e prolongada é sugerido o recurso à plasmaferese. id) e cefotaxime (1g e.a forma pulmonar hemorrágica é uma entidade recentemente reconhecida cuja abordagem terapêutica não está claramente definida. além da sua boa penetração no LCR. nas campanhas de desratização. torna estes agentes candidatos para a terapêutica empírica. Em ambos os estudos a duração da febre. A azitromicina é uma boa opção nos casos moderados. a antibioterapia permite encurtar o tempo de pirexia.

indivíduos mais expostos (botas de borracha e luvas) e na tentativa de imunização dos animais e do Homem. O desenvolvimento de uma vacina humana constitui a abordagem ideal mas reveste-se de dificuldades uma vez que a resposta imunológica na leptospirose não está ainda adequadamente clarificada. Existem vacinas animais mas a constante modificação das espécies e serovars, impede a protecção total e não evita a leptospirúria animal com a consequente contaminação do meio ambiente. A quimioprofilaxia com doxiciclina 200mg uma vez por semana, tem indicação em circunstâncias especiais (por exemplo militares) e quando a exposição é por curto prazo de tempo.

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INFECÇÕES URINÁRIAS Introdução As infecções urinárias englobam várias entidades clínicas com um denominador comum - a presença de microrganismos em número elevado, em qualquer parte do aparelho urinário. Na prática clínica valoriza-se a presença de colónias em nº superior a 105, na urina do jacto médio, conhecida como bacteriúria significativa, traduzindo de um modo geral, infecção. Sintomas de disúria, urgência e frequência não acompanhadas de bacteriúria significativa, têm sido designados por síndroma uretral. Hoje reconhece-se que uma parte destas são representadas por infecções associadas a contagens >10 000 colónias de um único agente, e que é preciso valorizar, especialmente no sexo masculino. As infecções agudas do aparelho urinário são geralmente subdivididas em duas categorias: - Infecções urinárias baixas: uretrite e cistite - Infecções urinárias altas: pielonefrites A cistite e a pielonefrite são das infecções que mais vezes levam a mulher a procurar o médico. Embora clinicamente seja impossível estabelecer o diagnóstico diferencial entre a infecção confinada à bexiga da que atinge o rim, não deixa de ter interesse, na orientação do diagnóstico e da terapêutica inicial, a habitual destrinça entre a síndroma de cistite, definida pela presença de sintomas urinários baixos e a de pielonefrite em que aqueles se fazem acompanhar de febre e dor lombar. Epidemiologicamente as Infecções urinárias subdividem-se em nosocomiais e adquiridas na comunidade. Parte das infecções adquiridas no ambulatório ocorrem na mulher jovem, e, embora associadas a grande morbilidade, carecem de gravidade. Já no respeitante às adquiridas no Hospital, tem que se atender à debilidade do doente, face à doença que motivou o internamento e as resistências bacterianas inerentes às bactérias colonizadoras associadas ao factor cateterização. O risco de infecção é 3-5%, por dia de cateterização e a sua complicação mais significativa, a bacteriémia por bacilos Gram negativos, ocorre em pelo menos em 1% daquelas.
Etiologia- A E. coli uropatogénica é o agente causal em 70-95% das infecções urinárias adquiridas na comunidade e 50% das nosocomiais. Em casos de infecção associada a fenómenos obstrutivos (nomeadamente litíase renal e dos canais excretores), no idoso, no imunodeprimido e nas adquiridas em meio Hospitalar é de esperar encontrar com relativa frequência outros Gram negativos (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas etc.) e Estafilococos. Diagnóstico- Nas cistites agudas esporádicas da mulher jovem, não grávida, sem alterações estruturais conhecidas do seu aparelho excretor, o diagnóstico deve ser presuntivo (baseado na clínica) e o tratamento empírico. Na presença da associação dos sintomas: disúria e aumento da frequência das micções, a probabilidade de infecção urinária é superior a 90%. No entanto deve ser sempre questionado a presença de corrimento vaginal/uretral, de forma a ponderar no diagnóstico diferencial as DSTs e a necessidade de observação ginecológica. O teste rápido para pesquisa de leucocitúria e o exame directo da urina e do seu sedimento, é um bom guia (ao separar infecções por Gram negativos das por Gram positivos) na escolha do antibiótico a prescrever empiricamente, em infecções de maior gravidade, ou quando os sintomas são limitados e difíceis de valorizar. A prévia colheita de urocultura e hemoculturas com antibiograma são essenciais na abordagem das Infecções complicadas, especialmente nas que não respondem ao tratamento e para avaliação de resistências. Está indicado despistar alterações estruturais potencialmente corrigíveis, nos casos de infecção de repetição do homem não idoso, recaídas e pielonefrites com bacteriémia da mulher. Tratamento Cistite não complicada na mulher: Co-trimoxazol -160/800 mg de 12-12 h durante 3 dias. Nitrofurantoina -100 mg de 6-6 h durante 3 a 7 dias.

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Amoxicilina + Ácido clavulânico -500+125 mg de 8-8 h durante 3 a 7 dias. Actualmente preconiza-se que o tratamento com Quinolonas : Norfloxacina – 400 mg ou a Ciprofloxacina - 250 mg de 12-12 h durante 3 a 7 dias, não deva ser prescrito empiricamente. Das mulheres afectadas, 20 a 30% poderão desenvolver infecções recorrentes, não relacionadas com alterações estruturais, sendo a sua abordagem efectuada com auto-tratamentos e profilaxia com antibióticos em baixa dosagem. Na grávida a cistite aguda e a bacteriúria assintomática devem ser tratadas durante 7 dias com Amoxicilina (± Ácido clavulânico), cefalosporina ou nitrofurantoína, havendo necessidade de efectuar uroculturas de controlo pós-terapêutica e, mensalmente, até ao parto. Pielonefrites: Na presença de clínica sugestiva, o tratamento deve ser iniciado o mais rapidamente possível, após colheitas para os exames bacteriológicos, optando por antibióticos orais ou ev, bem como por regime de internamento ou de ambulatório, em função do grau aparente de gravidade. De um modo geral, a pielonefrite na mulher jovem, previamente saudável, não grávida, sem sinais de sépsis e com razoáveis condições sócio-económicas, considera-se não complicada e o seu tratamento poderá ser efectuado em regime domiciliário. Nos restantes grupos de doentes, deve ser ponderado o internamento. Tratamento da pielonefrite aguda não complicada da mulher Fluroquinolonas - 7 dias. Ciprofloxacina - 500 mg, oral, de 12-12 h ou 200 a 400mg EV de 12-12h. Levofloxacina - 250 mg , oral, de 24-24h. Cefalosporinas- 14 dias. Cefixime - 400 mg cada 12 a 24-24h oral Ceftriaxona - 1g IM ou EV de 24-24h. Amoxicilina + Ácido clavulânico - 500+125 mg, oral, de 8-8 h durante 14dias. Co-trimoxazol -160/800 mg de 12-12 h, oral, durante 14 dias. Tratamento da pielonefrite aguda no doente hospitalizado Fluroquinolonas: Ciprofloxacina - 200 a 400mg EV de 12-12h. ou Levofloxacina -500 mg EV/24h. Cefalosporinas: Ceftriaxona - 2g EV cada 24h ou Ceftazidima – 1g de 8-8h EV. Ertapenem – 1g EV cada 24h. Aminoglicosídeos: Gentamicina, Netimicina, Tobramicina - 4,5 a 7 mg/kg em dose única ou repartida de 8-8 h IM ou EV lento. Piperacilina+ tazobactam - 4.5mg EV cada 8h. O tratamento é iniciado empiricamente, geralmente por via EV, passando logo que possível à via oral, tendo em consideração os factores de risco inerentes ao doente e padrões de resistência conhecidos na Instituição ou área geográfica. Na presença de obstrução do aparelho urinário, impõe-se a sua correcção cirúrgica urgente. Em circunstâncias excepcionais, em que os focos infecciosos não possam ser removidos, devese estabelecer um período de supressão antibiótica em doses baixas, no sentido de prevenir a morbilidade de infecções recorrentes. Na grávida a hospitalização está indicada e geralmente dá-se preferência à administração endovenosa de ampicilina+aminoglicosídeo ou de uma cefalosporina de 3ª geração. Uma vez disponíveis os resultados dos ex. culturais, deve-se substituir o primeiro esquema antibiótico por outro de espectro mais estreito, de acordo com o TSA, e que mantenha uma boa relação custo-eficácia.

Particularidades do diagnóstico e tratamento das infecções urinárias no Homem

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por não reduzir significativamente os episódios sintomáticos e a mortalidade. A urocultura apenas está indicada em caso de suspeita de sépsis. pela sua boa penetração nos fluidos prostáticos. na investigação de sindroma febril e ou alterações do estado geral do doente. não está recomendada para evitar episódios sintomáticos. o risco de efeitos adversos e de colonização por bactérias com resistências aos antibióticos. o tratamento “standard” deverá ser efectuado durante 14 dias com uma Quinolona. Poderá ser considerada nos doentes em que o número e gravidade das infecções tenham grande impacto na qualidade de vida do doente. pelo que o aspecto da urina com piúria não deve ser motivo para a requisição de uroculturas e os testes de despiste de leucocitúria não têm qualquer interesse neste contexto. Dada a dificuldade em excluir a prostatite no homem com sintomas de infecção urinária. O cateter é um foco indutor de piúria. Os antibióticos a prescrever devem ser iniciados em função da gravidade da apresentação clínica e comorbilidades.A bacteriúria assintomática. A profilaxia antibiótica. de um modo geral. O tratamento dos casos menos complicados inicia-se com uma Quinolona ou Amoxicilina + Ac. Infecção urinária em algaliados de longa duração Todos os algaliados de longa duração são bacteriúricos por um ou mais microrganismos. frequente no homem com mais de 65 anos não tem indicação para tratamento. se a evolução for favorável. 33 . clavulâmico (após colheita de urocultura e mudança de cateter) e deve manter-se durante sete dias. aumentando porém.

Vancomicina 15 mg/Kg de 12/12h + Metronidazol 500mg de 8/8 horas. 2– Osteoarticulares: Podem resultar de disseminação hematogénia (endocardite. Cefazolina 1g EV de 8/8horas + Metronidazol 500mg de 8/8 horas. Clindamicina 450-600mg de 6/6horas. tumefacção. Enterobacter. Testes diagnósticos específicos: Coloração por Gram. a drenagem cirúrgica atempada (quando indicada) e antibioterapia precoce são essenciais. As infecções em utilizadores de drogas ilícitas constituem muitas vezes um desafio para os clínicos por uma multiplicidade de razões:  Aspectos psicossociais complexos (má aderência ao seguimento médico e à terapêutica). Pseudomonas aeruginosa e outros Gram negativos (E. As infecções piogénicas predominam (> 90% dos casos):  S. cultura e sensibilidade de material colhido do local infectado.375 g de 6/6 horas ou 4. Terapêutica: Estas situações podem evoluir para infecções necrosantes difusas e.  Antibioterapia prévia frequente. aureus (incluindo S. aureus. A flora encontrada nestas infecções é na maioria dos casos uma flora mista – S. As manifestações clínicas são variáveis e podem ou não incluir queixas constitucionais e sinais e sintomas locais dependentes do local atingido (dor. Klebsiella. Proteus e Serratia). p. O regime de tratamento (em ambulatório ou internamento) e a via de administração dos fármacos depende da gravidade da situação. Esqueleto axial é o mais atingido.  Multiplicidade de gérmens envolvidos.ex. incapacidade funcional. sobretudo as colecções abcedadas e celulites.5 g de 8/8 horas.INFECÇÕES EM TOXICODEPENDENTES As infecções virusais serão abordadas em outro capítulo. Infecções mais frequentes 1– Pele e tecidos moles Infecções muito frequentes nesta população. Os locais afectados relacionam-se com os acessos venosos utilizados pelos consumidores (mais os membros superiores). aureus meticilino-resistente adquirido na comunidade) e anaeróbios provenientes da boca (estes últimos devido ao hábito que têm os toxicómanos de passar a agulha na boca para a “lubrificar” antes de se injectarem. Teicoplanina 6 mg/Kg de 12/12h (primeiras 3 tomas) seguido de 6 mg/Kg id +Metronidazol 500mg de 8/8 horas.. assim. Piperacilina-Tazobactam 3. Linezolide 600 mg 12/12h + Metronidazol 500mg de 8/8 horas. 34 .  Febre e sinais inflamatórios frequentemente ausentes.) ou de focos de contiguidade (pele e/ou tecidos moles). Outros microorganismos potencialmente envolvidos são os Streptococcus spp.coli. défices motores).

Manifestações clínicas variáveis: febre. excepto nas mulheres. B. Os fungos. EV se alergia à Penicilina. lesões de Janeway). epidermidis aparece com menos frequência. deverá utilizar-se a Anfotericina B. representam > 75% dos casos. Enterococo: Ampicilina 3 g EV de 6/6 horas + Gentamicina 1mg/Kg de 8/8 horas (4 semanas) OU Vancomicina 15mg/Kg de 12/12h. Estafilococo: 35 . 3Endocardite Infecciosa Causa mais comum de bacteriémias nos toxicodependentes. As infecções não piogénicas do esqueleto incluem a tuberculose e as infecções por Candida spp. em que predomina o atingimento da mitral (> incidência de prolapso).000. Terapêutica: Empírica: Penicilina G 3. infiltrados pulmonares frequentes na endocardite do coração direito (embolização séptica). os derivados azóis ou as equinocandinas (caspofungina). G são os microorganismos mais frequentemente envolvidos e. Nos últimos anos tem-se assistido a um aumento das infecções polimicrobianas.000 U EV de 4/4 horas (4 semanas) OU Ampicilina 3 g EV de 6/6 horas + Gentamicina 1mg/Kg de 8/8 horas (2 semanas) OU Vancomicina 15 mg/Kg EV de 12/12 horas (< 2 g cada 24 horas) + Gentamicina 1mg/Kg de 8/8 horas. Ecocardiograma sugestivo em cerca de 90% dos casos. até isolamento do gérmen): Devem utilizar-se AB endovenosos durante 4-6 semanas e limpeza cirúrgica se necessário. sobretudo Candida não albicans representam cerca de 5 % dos casos. Estreptococos do grupo A e G. A válvula tricúspide é a mais atingida. Enterococos e gérmens Gram-negativo são pouco frequentes. Testes diagnósticos específicos: Hemoculturas positivas em 80-100% dos casos. O S. Terapêutica (empírica. Testes diagnósticos específicos: Necessárias punção aspirativa e/ou biopsia para exame directo e cultural. Flucloxacilina (2 g EV 6/6 horas) + Ciprofloxacina (750 mg oral 12/12 h) Na infecção por Candida spp.  Bacilos Gram – negativo. Para as osteomielites. aureus meticilino-resistente adquirido na comunidade) e os Estreptococos dos grupos A.  Polimicrobianas. febre nem sempre presente (apenas 35% dos doentes com endocardite da tricúspide apresentam sopro). aureus (incluindo Staph. no conjunto. Os S. infecções graves e possíveis infecções por Staphylococcus aureus meticilinoresistentes associar Vancomicina ou Teicoplanina nas doses acima descritas. sintomas constitucionais. Sinais clássicos são raros (nódulos de Osler.

Broncofibroscopia com lavado broncoalveolar na suspeita de pneumocistose.  Anaeróbios da boca. (ex.ex. Cultura de aspirados traqueobrônquicos/expectoração/líquido pleural. p. Podem ocorrer:  Pneumonia bacteriana (a mais frequente). pneumoniae. b)Tratamento em regime hospitalar: -lactâmico (Cefoxitina 1g EV de 8/8 horas OU Ceftriaxone 1g EV de 12/12 horas) + Macrólido e. Estreptococo viridans: Penicilina G 3.  S. Flucloxacilina 2 g EV de 6/6 horas ou Cotrimoxazol 960 mg de 12/12 horas se S. aureus. aureus Meticilino-sensível. aureus Meticilino-resistente usar Vancomicina. Gérmens mais frequentemente envolvidos:  S.  Abcesso pulmonar.).  Embolização séptica a partir de focos distantes (endocardite direita. Teicoplanina ou Linezolide nas doses já referidas. aeruginosa. Terapêutica: Pneumonia (da comunidade): a)Tratamento em ambulatório: Macrólido p. Hemoculturas.  Infecções pulmonares oportunistas associadas ao VIH. EV (se se tratar de um Estafilococo meticilino-resistente) (4 a 6 semanas) + Gentamicina 1mg/Kg de 8/8 horas (3 dias) + (ou em alternativa à Gentamicina) Rifampicina 300 mg EV ou PO de 12/12 horas. As indicações cirúrgicas são semelhantes aos não toxicodependentes.Flucloxacilina 3 g EV de 6/6 horas (4-6 semanas) + Gentamicina 1 mg/Kg de 8/8horas durante 3-5 dias (discutível a associação do aminosídeo) OU Vancomicina 15 mg/Kg de 12/12 horas (<2 g cada 24 horas). 4Infecções pulmonares São extremamente frequentes em toxicodependentes.o.o.: Azitromicina ou Claritromicina 500mg id). Na pneumonia por S. 36 .v. Testes diagnósticos específicos: Radiografia do tórax.: Levofloxacina 750 mg id). Fluoroquinolona respiratória p.000 U EV de 4/4 horas (4 semanas) + Gentamicina 1mg/Kg de 8/8 horas (4 semanas). Antigénios urinários para Legionella e Streptococcus pneumoniae.  Derrame pleural/empiema. (ex. Intradermorreacção com tuberculina. (nas doses acima preconizadas) OU Fluoroquinolona respiratória (Levofloxacina 750 mg iv id).  P.000.

Cefepime 1 a 2g de 12/12 horas OU Carbapenemos Imipenem 500 mg de 6/6 ou 8/8h ou Meropenem 1g de 8/8horas) + Quinolona antipseudomonas (Ciprofloxacina ou Levofloxacina) OU -lactâmico anti-pseudomonas e antipneumocócico (Piperacilina-Tazobactam 4. de 8/8h. de 8/8h OU Cefepime 1 a 2g de 12/12 horas OU Carbapenemos) + Aminoglicosídeo (Amicacina 15 mg/Kg cada 24 h) + Azitromicina 500 mg id OU -lactâmico anti-pseudomonas e antipneumocócico (Piperacilina-Tazobactam 4.Na suspeita de Pseudomonas usar -lactâmico anti-pseudomonas e antipneumocócico (Piperacilina-Tazobactam 4. Abcesso pulmonar ou Pneumonia necrosante: Clindamicina 600-900 mg de 6/6 horas + Netilmicina 6.5g i. 37 .5mg/Kg cada 24 h OU Imipenem 500mg de 6/6horas Empiema pleural: Terapêutica idêntica à do abcesso pulmonar.v.v.5g i.v. de 8/8h OU Cefepime 1 a 2g de 12/12 horas OU Carbapenemos) + Quinolona antipseudomonas (Ciprofloxacina ou Levofloxacina) + + Aminoglicosídeo (Amicacina 15 mg/Kg cada 24 h).5g i. associada a drenagem e/ou descorticação pleural.

HEPATITES VÍRICAS Introdução A hepatite viral permanece um grave problema de saúde pública à escala mundial. sujeito portanto a modificações muito rápidas. E.TT E SEN). donde a necessidade duma actualização constante.VIH) . B (D) existe vacinação eficaz.89 biliões (VHC-40%). Alguns dados importantes a reter sobre a Hepatite B: Existem 350 milhões de portadores crónicos. imunização.formas agudas.2. 75% Asiáticos 520. Principais medidas de prevenção: educação.estratégia de actuação 1-Prevenção primária -Detecção da hepatite vírica -Controlar doença hepática crónica -Avaliar exequibilidade de medidas de prevenção -Adequar medidas ao tipo de transmissão -Estabelecer meios de vigilância e investigação 2-Prevenção secundária -Terapêutica . D. Risco anual de cirrose . Os vírus B. Devemos no entanto alertar que esta área da medicina é objecto de investigação intensa. Os vírus A e E partilham as mesmas vias de transmissão . terapêutica Segundo a OMS .evitar o desenvolvimento de cirrose/CHC -Prevenir transmissão a outros Custos/Ano .5.B.VHB.4% O CHC é o 6º cancro mais comum sendo o seu risco 200 X superior na HVB. D e C podem evoluir para a cronicidade – riscos de cirrose e carcinoma hepático (CHC). C. Contudo. A prevalência mundial do VHC cifra-se em 3% Responsável por: • 20% das hepatites agudas • 70% das hepatites crónicas • 40% dos casos de cirrose • 60% dos hepatomas • 30% dos transplantes hepáticos 38 .10 países EU (VHC.6% e CHC . sendo importante o seu conhecimento. São conhecidos 8 agentes distintos (A. G.1.INFECÇÕES VÍRICAS A terapêutica específica das infecções víricas é geralmente insatisfatória e o tratamento é fundamentalmente sintomático. Para os vírus A. há já algumas patologias para as quais existe tratamento etiológico mais ou menos eficaz.000 mortes anuais.12 % A cirrose tem risco anual de falência hepática .

Marcadores Serológicos: abordagem simplificada do doente com hepatite aguda Marcadores serológicos Anti-HVC Interpretação Hepatite B aguda Hepatite B crónica Hepatite A aguda +B crónica Hepatite A e B agudas Hepatite A aguda Hepatite A e B agudas (AgHbs abaixo do limiar de detecção) Hepatite B aguda (AgHbs abaixo do limiar de detecção + Hepatite C AgHbs + + + + - HAV IgM + + + + - HBc IgM + + + + Adaptado de “Harrison”-1994 Terapêutica Em todas as formas clínicas será fundamental evitar novas agressões hepáticas (evitar álcool e fármacos hepatotóxicos).Provas hepáticas (TGO e TGP são as mais importantes. A alimentação deve ser equilibrada sem necessidade de restrições dietéticas a não ser as auto-impostas. a maioria dos doentes apresentam fadiga moderada a severa. Hepatite Crónica Considera-se Hepatite crónica (HC) a inflamação e necrose hepáticas de qualquer etiologia. Hepatite Aguda – a terapêutica regra geral será sintomática. Laboratorial . 39 .icterícia. A infecção perinatal evolui para a cronicidade em cerca de 90% dos casos. anorexia. O repouso (não necessariamente absoluto) será recomendado nas fases agudas ou de agudização. apresentando elevações 10-100 X o valor normal) . fezes claras. HEPATITE CRÓNICA B (HCB) A evolução para a cronicidade depende fundamentalmente da idade e do estado imunológico do indivíduo. No adulto jovem saudável apenas 1-2% dos casos evoluem para formas crónicas. Nas formas mais avançadas da doença poderá ser acompanhada de sinais de insuficiência hepática crónica e icterícia. astenia. colúria. excepto nas formas graves da HVB em que se deverá optar por nucleosideos e na HVC pela associação do Peginterferão e Ribavirina (durante 6 a 12 meses). com elevação das transaminases. com duração superior a 6 meses.Diagnóstico de Hepatite viral Clínico . embora possa haver períodos assintomáticos. Clinicamente.

na “Hepatite Crónica Activa” é de 86% e na “Hepatite Crónica Activa com Cirrose” é de 55%. Alasca e Mediterrâneo: transmitida horizontalmente pessoa a pessoa durante a infância. sabendo-se hoje que virémias moderadas e persistentes. 40 . muitas crianças têm transaminases elevadas e a seroconversão Hbe acontece em geral na adolescência. hepatite crónica activa com transaminases elevadas e AgHbe positivo. Hepatite crónica B com AgHbe negativo: estes doentes apresentam mutações do core e précore e representam um grupo emergente de doentes com HCB com doença hepática activa. Hepatite neonatal: Sudoeste asiático e Pacífico Sul. DNA do VHB (pode se detectável em títulos mínimos). sexual e horizontal (intra-familiar). infecciosidade limitada e lesão hepática mínima. apresentando na vida adulta. representa cerca de 50% dos casos de hepatite. DNA do VHB. sendo hoje matéria de amplo debate.(respectiva/ Hepatite b Ag e positiva / ou negativa). transmissão dominante por via parentérica.A lesão histológica tem importância prognóstica: a sobrevida aos 5 anos na “Hepatite Crónica Persistente” é de 97%. Um aspecto muito importante. alta infecciosidade e lesão hepática importante. cursam com risco elevado de hepatocarcinoma (CHC). os doentes têm imunotolerância ao vírus durante o período neonatal e na infância. a história natural da hepatite B sofreu modificações consideráveis. como acontece com indivíduos que sofreram aquisição da infecção precocemente. para além da histologia. Podemos considerar diversos tipos de portadores: Portadores adultos do AgHbs: tipo mais comum na Europa Ocidental e EUA. presença no soro do AcHBe. Na hepatite crónica B consideram-se duas fases distintas: Fase replicativa. caracterizada por: presença (ou não) do AgHbe. Infecção VHB na África Subsariana. tipica/ têm AgHbe negativo e antiHbe positivo aquando do diagnóstico. AgHBc intra-hepatocitário. transmissão perinatal rara. por si só. Fase não replicativa. Com os avanços da investigação e nomeadamente da aplicação da Biologia Molecular à Medicina. A seroconversão Hbe ocorre tardiamente na vida adulta. é o grau de replicação viral. e do AgHBc intrahepatocitário. caracterizada por: ausência dos AgHbe. Em criança têm altos níveis de DNA com transaminases normais.

como o CHC. Assim. RV.varia com o momento em que surge . Terapêutica – Objectivos Gerais As terapias correntes são inadequadas para a erradicação viral.durante o tratamento). e perda do AgHbs) Momento em que surge resposta “On therapy” . a telvibudina.após descontinuar terapia Resposta Sustentada (RS-6) . o entecavir e o tenofovir. têm enzimas hepáticos elevados. estão definidos modelos de resposta quanto ao Tipo e Momento da sua obtenção: Definição de resposta na terapêutica da HB crónica Tipo de resposta • • • • • • • • • • Bioquímica (RB): < da ALT para valor normal Virológica (RV): < do DNA-VHB (<1 log às 12 semanas ou NEG) e perda do AgHBe Histológica (RH): < 2 no índice de actividade inflamatória (HAI) RV parcial. e normalização da função hepática. objectivos possíveis desde que a terapêutica tenha resultado em resposta virológica sustentada. Os 1ºs incluem atingir resposta virologica (com negativação do DNA-VHB por “Polimerase Chain Reaction”.PCR). o que perfaz seis fármacos: o interferão alfa 2a e 2b. São relativamente resistentes ao tratamento com interferão e nucleoside(ti)os. Tal como aconteceu com hepatite C. 10-38% da Ásia e Pacífico Sul e cerca de 10% dos doentes dos EUA.durante a terapia Resposta mantida -persiste durante a terapia “Off Therapy . seroconversão do AgHbe.6 M após descontinuação Recidiva . o adefovir. “breakthrough”.(ex. e o peginterferão alfa.São AgHbe negativos e têm antiHbe positivo. Existem objectivos terapêuticos a curto e longo prazo.DNA: > 200UI/ml à 24ª semana de terapia com nucleosido (ou 48ª semana com adefovir) Resposta Completa (RC): Resposta combinada (RB. a genotipagem do VHB deverá vir a desempenhar um papel importante a curto prazo. a lamivudina. (Sabe-se que a persistência mm de baixos níveis de virémia condicionará insucesso terapêutico e risco aumentado de resistências no futuro). Os 2ºs referem-se ao aumento da sobrevida. 41 . doença hepática crónica e níveis relativamente baixos de DNA. quer em relação às mutações do précore (mais comuns no genotipo D do que no A). a resposta ao tratamento (melhor no A e B) e maior risco de evolução para cirrose (no genótipo C e D) e para CHC (no genótipo C). Estão aprovados actualmente para o tratamento da HCB 2 grupos principais de fármacos: imunomodeladores e análogos nucleoside(ti)os. à prevenção da cirrose e complicações da doença avançada. A prevalência destas mutações varia de 20 a 90 % nos doentes da área Mediterrânica.

000UI/ml (no AgHBe +) e >2. a lamivudina foi a 1ª a ser aprovada pela FDA em 1999 para tratamento da HCB. Induz remissão mantida (perda do AgHbe) em 25-40% dos doentes.DNA do VHB positivo. sc. Na cirrose . A probabilidade de resposta ao interferão é maior se: . .actividade na biopsia hepática (necrose. transaminases aumentadas (>2x) . nenhum dos fármacos correntes é capaz de evitar a produção de novo do cccDNA no hepatócito infectado. na dose de 100 mg dia. 3x/semana 4 meses.AgHbs positivo.elevação substancial das transaminases (>4 a 5x VN) -baixa concentração do AgHbe -genótipos A e B. às 12 semanas. 4 meses ou 10 milhões UI. tendo as mesmas indicações e monitorização do interferão. no final e 6 meses depois do tratamento.níveis baixos de DNA do VHB (< 20x108 UI/mL) . sc. Nos doentes sem cirrose: – – • ALT >2x valor normal (VN) e DNA>20.Iniciar terapêutica independentemente dos níveis de ALT/DNA O Interferão foi aprovado no inicio da década de 90 com as seguintes indicações . . não induz emergência de estirpes resistentes. UI.Clínica. por via oral durante um ano.AASLD “Guidelines” 2007. ausência de insuficiência hepática.curta duração da doença .Biopsia com evidência histológica de lesão hepática em actividade .que doentes seleccionar para terapêutica? • • Recomendações semelhantes para a hepatite B Crónica AgHBe Positiva e Negativa. 42 . na dose 180 µg/semana por 12 meses. Dos análogos nucleosidos. é utilizado nos dois tipos de HCB.000UI/ml (no AgHBe –) ou biopsia com hepatite moderada ou severa e ALT>2x VN. Todas as drogas deste grupo actuam por inibição competitiva da polimerase viral de que resulta uma diminuição da produção de partículas infectantes virais limitando a transmissão do VHB a hepatócitos não infectados. No AgHbe neg o genótipo D é o de pior resposta. AgHbe e DNA do VHB no início.VIH negativo. inflamação) . transaminases a cada 2-4 Semanas.aquisição da doença na vida adulta . AgHbe positivo . Contudo. associada a perda do AgHbs em 10% dos casos. Vigilância/avaliação do tratamento .AgHbs. id .Doença hepática compensada. O Peginterferão alfa. Posologia: Interferão alfa 5 milhões.

é segura em doentes com descompensação hepática. Apresentam risco comum de indução de resistências. A sua frequência varia de 15 a 30% no primeiro ano de tratamento até 54-90% ao fim de 3 anos de tratamento. sendo a sua actividade independente da imunidade do hospedeiro. possivelmente. barreira genética e duração da sua utilização. 43 . excepto em 3 situações: no 3º trimestre de gravidez com virémia elevada (prevenção da transmissão fetal. ao contrário do interferão. na profilaxia da recidiva. Usa-se também em associação com outros fármacos na co-infecção pelo VIH ou imunossupressão de outra etiologia. factores que muitas vezes aumentam com a duração do seu uso. Indicações do tratamento com lamivudina: deixou de ser fármaco de 1ª linha no tratamento da HCB. o Tenofovir). que apresentam à partida limitações. A lamivudina tem muito boa biodisponibilidade por via oral e é muito bem tolerada. São anti-virais com potência e eficácia variáveis e resistência induzida. Novas terapêuticas Actualmente e com o passar dos anos e aquisição de experiências com a utilização destes novos fármacos foi perceptível a dificuldade de estabelecer regras para a optimização destas terapêuticas. aquando da terapia imunossupressiva no portador VHB. A limitação major ao tratamento com lamivudina é a emergência de estirpes resistentes por mutação dum gene da DNA polimerase (YMDD).Nenhum destes fármacos condiciona perda do AgHbs (exceptuando. normalização mantida das transaminases em 41% e melhoria histológica em 52%. função das suas maiores ou menores potência relativa. Induz uma diminuição da DNA do VHB de 4 log condicionando uma taxa de resposta de 32% (perda do AgHbe) com 17% de seroconversão AcHbe. Actua por bloqueio da DNA polimerase. associado à vacinação do RN). podendo ser eficaz nos doentes que não responderam ao tratamento com interferão. e na hepatite aguda grave.

aquando da terapia imunossupressiva no portador VHB. e a dupla de nucleosídeos (ETV+TDF). Adefovir (ADV) . Dose 10 mg/dia. é fármaco potente usado como terapia de 1ª linha nas 2 formas crónicas da HVB. Não foram relatadas resistências até às 136 semanas de tratamento. na dose de 0. embora com taxas de resistência de 35% após 4 anos). e estabelecer uma monitorização proficiente: se à 12ªs o DNA não negativar (avaliação por PCR) ou pelo menos não diminuir < 1 log (“Não Resposta Primária”). Pode causar insuficiência renal. mas têm o seu uso limitado por apresentarem resistência cruzada com a Lamivudina). Na terapia de resgate pode usar-se nos regímenes de “Add on” ou “De Novo”.Em monoterapia. na profilaxia da recidiva. Poderá ser também eficaz na resistência primária ao ADV. Entecavir (ETV) Análogo dos nucleosídeos. utilizar aquelas com maior potência e barreira genética (ex: Entecavir/ Tenofovir). Tenofovir (TDF) Potente análogo nucleotido (mesma família do ADV) activo nos naif e nos mutantes resistentes (à Lamivudina e ETV). em associação (“Add on therapy”). O mesmo está aconselhado às 24ªs (ou 48ªs com o Adefovir) se a virémia for >200UI/ml (“Resposta Parcial”). optar por “Add on Therapy”ou “De Novo Therapy”. apresentam ainda resistências cruzadas por vezes múltiplas.Análogo dos nucleotídeos eficaz nas estirpes selvagens e nos mutantes resistentes à Lamivudina. pelo menor risco de indução de resistências. Esboçam-se hoje estratégias para optimizar a terapia da HCB. por via oral. Deve ser usado primariamente na HC AgHbe Neg (doentes que necessitam de terapia de longa duração e normalmente apresentam virémias moderadamente elevadas. Até à data presente não há referência a resistências ao TDF. cujo conhecimento é imprescindível para sua utilização criteriosa. Outras terapias em estudo: São exemplos as associações de Peginterferão com análogos dos nucleosídeos. (Também poderá usar-se na resistência à Lamivudina (1mg/d). para prevenção da agudização (A Telbivudina e a Emtricitabina são análogos nucleosideos potentes. devendo evitar-se o uso de drogas em monoterapia sequencial e com perfis de resistência cruzada. não se observando resistência aos 3 anos. A maior experiência do seu uso tem sido obtida na terapia do coinfectado VHB/VIH. Outras indicações do ADV serão: a terapia de resgate na resistência à Lamivudina.5mg/d. 44 . Não deverá ser utilizado isoladamente no co-infectado VIH.

J. HEPATITE CRÓNICA C . Estão hoje a ser ensaiados inibidores da isoprenilação .risco de toxicidade.Posologia: Interferão alfa .hepatol.5 MU. pelo menos. Melhoria mantida com clearance do AgHbs em 15-25% dos doentes. ponderar a transplantação hepática (melhor prognóstico que HC pelo VHB isolado). 12 meses. A hepatite C é em geral uma doença de evolução lentamente progressiva mas apresenta vários padrões de progressão: 45 . sc. id . 12 meses Peginterferão 180ug/semanal por. Se existir cirrose. sendo quase sempre o perfil histológico de HCA. A co-infecção ou superinfecção dos portadores do AgHbs leva em geral a uma maior agressividade da doença. São hoje conhecidos 7 genótipos. Terapêutica . Nota. 12 meses ou 9-10 MU 3x/semana.Terapêutica do co-infectado VHB/VIH Terapia de consenso na co-infecção VIH-VHB.(HCC). 2006 HEPATITE CRÓNICA DELTA É a forma mais rara de hepatite mas a que com maior probabilidade conduz à cirrose.

Alguns doentes com HCC tem auto anticorpos anti-LKM tipo 1 (Liver-kidey-microsome) tal como na HC auto-imune. co-infection with HIV or hepatitis B virus Lauer & Walker. com RNA VHC positivo ( >50 UI/mL)  Evidência histológica de hepatite crónica (fibrose portal ou necrose em ponte. .A maioria tem lesões inflamatórias ligeiras a moderadas com fibrose mínima .Os restantes 80% apresentam evidencia bioquímica de hepatite crónica: . -Doentes com ALT normais 46 . A doença é mais severa e mais rapidamente progressiva se associada a outras doenças hepáticas nomeadamente: co-infecção com o VHB. . hepatopatia alcoólica (o co-factor mais importante).3 a 20% desenvolve cirrose em 10 a 20 anos e vem a morrer das complicações da doença hepática (na co-infecção VHC/VIH em <10 anos).Disease progression in hepatitis C: person-to-person variability R a t e o f S L o w ≥ 30 years after infection Female sex. idade (em geral correlação inversa entre progressão da doença e idade ).o prognóstico a longo prazo é desconhecido. co-infecção com VIH. inflamação e necrose pelo menos moderadas)  Transaminases elevadas (>2xN) .embora não haja uma correlação absoluta a maioria dos doentes com as características anteriores tem ALT persistentemente elevada. young age Decompensation (~ 20%) Norma l liver Acute infection Infection resolves spontaneousl y (20%) ≤ 20 years after infection Alcohol use. 345:41–52 Chronic infection (80%) Chronic hepatitis Stable hepatitis (80%) Cirrhosis (20%) HCC (1-4% per year) d i s e a s e p r o g r e s s i o n Slowly progressive (~ 75%) F a s t . défice de Alfa-1-antitripsina. N Engl J Med 2001.Cerca de 20% dos infectados recuperam espontaneamente. INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO  Hepatite crónica C.

Candidatos a transplante hepático. Taxa de resposta menor.Nas crianças: taxas de resposta superiores às do adulto. gravidade da doença hepática.Cerca de 30% dos doentes têm ALT normal e outros 40% têm ALT< 2xN. 47 . a maioria destes doentes têm doença histológica ligeira. tratar precocemente para obter melhores respostas. sendo a prevalência nos toxicodependentes de 50 a 90%. motivação do doente. Os genótipos 2 e 3 têm uma melhor resposta ao retratamento. . desconhecendo-se se aumenta também a transmissão sexual. a transmissão perinatal está aumentada. e aumenta o risco de toxicidade hepática e metabólica. A hepatite crónica C (HCC) é uma causa crescente de morbilidade e mortalidade nos indivíduos infectados pelo VIH. preconizando-se vigilância clínica e laboratorial com eventual repetição da biopsia para avaliar taxa de progressão da doença. gravidade das co-morbilidades e idade do doente.Retratamento: alguns doentes poderão beneficiar com retratamento. tolerância e adesão do doente ao tratamento anterior. Torna-se assim pertinente tratar a infecção VHC nos infectados VIH. Factores a considerar na decisão de tratar: genótipo favorável. A infecção pelo VHC afecta a evolução da infecção VIH: pode aumentar o risco de progressão para SIDA e morte associada à SIDA. doença sintomática. CO-INFECÇÃO VIH/VHC São estimados 12 milhões de co-infectados. Não existe consenso em relação ao tratamento destes doentes. diminui a recuperação dos linfócitos CD4 em resposta à HAART. Os doentes com fibrose avançada ou cirrose tem um risco aumentado de descompensação hepática e devem ser candidatos a retratamento especialmente se foram previamente tratados com interferão não pegilado. os co-infectados evoluem mais rapidamente para a fibrose e insuficiência hepática terminal com incidência aumentada de carcinoma hepatocelular e morte. . .Doença hepática ligeira Doentes com ALT persistentemente elevada mas sem fibrose e com alterações necroinflamatórias mínimas: regra geral tratamento não recomendado. . genótipo e outros factores de boa resposta. A co-infecção é comum dada a partilha das vias de transmissão.Doença hepática avançada Segurança do tratamento questionável. presença de fibrose hepática. Os estudos disponíveis têm mostrado que apenas 15 a 20% dos não respondedores (tratados com peginterferão + ribavirina) tem uma resposta viral mantida com o retratamento. tipo de tratamento efectuado e diferença de potência do novo tratamento. A decisão deverá ter em conta: tipo de resposta ao tratamento anterior. A infecção VIH altera muitos aspectos da HCC: viremia VHC mais elevada e correlacionada inversamente com o estado imunológico. A co-infecção afecta a evolução das duas doenças.

em que terão de ser ponderadas inúmeras variáveis. se não houver diminuição da viremia a probabilidade de resposta é muito baixa suspender tratamento.1º Terapia VHC CD4>200 e <350 com Haart –Terapia VHC (ponderar) CD4>350 e Virémia VIH alta . com normalização das transaminases e manutenção deste padrão aos 6 meses com melhoria do perfil histológico.Recidiva. TRATAMENTO O tratamento combinado PegInterferão mais Ribavirina é actualmente o tratamento mais eficaz. >65 e <75Kg: 400+600 mg /dia.RNA negativo por PCR (“Polimerase Chain reaction”)à 4ªs -Resposta viral precoce (RP): Negatividade ou diminuição da virémia >2 log à 12ªs -Resposta completa e sustentada (RS) (aos 6 meses após tratamento): negativação do RNA do VHC entre 1-4 semanas após início do tratamento. . a não obtenção de resposta.RNA inicialmente negativa mas voltando posteriormente a positivar apesar da manutenção da terapia. Indicia.5 µg/Kg/sc/Semana) + Ribavirina com dose ajustada ao peso: < 65Kg: 400 mg 2 id. >75Kg: 600 mg 2 id durante 48 Semanas. Controlar viremia às 4 (Resposta Rápida-RR ) e às 12 Semanas (Resposta Precoce-RP): se diminuição pelo menos 2 log continuar até às 48 semanas.Terapia do Co-infectado VHC/VIH Será função do grau de imunossupressão VIH CD4>350 e Virémia VIH baixa . controlo RNA VHC aos 3 meses.suspender tratamento. Com esta terapêutica obtém-se taxas de resposta sustentada global de 50-53% (No doentes com genótipo 1 em média 52-60%). Genótipo 2 ou 3: PegInterferão Alfa2a ou Alfa2b associado à Ribavirina. durante 24 semanas (na co-infecção VHC/VIH no mínimo 48s). Os genótipos 2 e 3 pode atingir valores >80% (valores um pouco inferiores na co-infecção VIH) . D4t. ESQUEMAS TERAPÊUTICOS Genótipos 1 (e 4): Interferão Pegilado Alfa 2a (180 µg/sc/Semana) ou Interferão Pegilado Alfa2b (1. Se houver contra-indicações à Ribavirina: Interferão 3 MU ou 9 microg 3x/S durante 12 meses. regra geral. PADRÕES DE RESPOSTA -Resposta viral rápida (RR). em doses standard. Nevirapina (c/ Ribavirina) Nota: Não esquecer que esta terapia terá de ser individualizada caso a caso. 48 .1º Haart CD4 <200 – 1º Haart Atenção : evitar DDI. se positivo .pode assumir uma das formas seguintes: “Breakthrougt”-recidiva durante a terapia .

Interferão alfa 2b (Intron®) e alfa 2a (Roferon®). melhorando em geral com a continuação deste.resposta mantida altamente improvável . Suspender tratamento se neutrófilos < 500/mm3.Níveis baixos de RNA do VHC . . Repetir no final e aos 6 meses após tratamento. -Não-Resposta: ausência de melhoria das transaminases e persistência do RNA do VHC (raramente. arritmias. Contracepção rigorosa (por 2 métodos -1 obrigatoriamente método barreira) durante e até 6 meses após tratamento.Genótipos não 1 .o tratamento poderá ser suspenso. posologias e tempos de tratamento. Parece recomendável tratar mas não há ainda consenso em relação aos esquemas terapêuticos. A pesquisa do RNA do VHC por “PCR” (quali/quantitativa) é o meio mais eficaz de determinar a resposta ao tratamento: se for positivo aos 1º-3 meses de tratamento .Biopsia com menor fibrose e inflamação -Idade <40A -IMC baixo -Sexo .Resposta completa mas não mantida (recaída após suspensão do tratamento) – RNA negativa no final da terapia. Factores de boa resposta à terapia da HCC .o tratamento poderá ser interrompido. hipertensão. MONITORIZAÇÃO DA TERAPÊUTICA Hemograma completo. assiste-se a um agravamento dos parâmetros bioquímicos de lesão hepática mecanismo auto-imune . mas reaparece após a sua suspensão (regra geral entre o 3º e o 6º meses após término da terapêutica). . muito frequentes no início do tratamento.Mielossupressão: anemia. arrepios. INFECÇÃO VHC AGUDA Não é habitual o diagnóstico da hepatite C aguda. é altamente improvável que haja benefício . Ribavirina 49 . Testes de função tiróideia (cada 3-6 meses durante e 6 meses após tratamento) Auto anticorpos (cada 3-6 meses durante e 6 meses após tratamento) Vigilância do estado emocional – terapia anti-depressiva sempre que necessário. ou utilizar G-CSF. depressão. trombocitopenia e neutropenia.Síndroma pseudo gripal com febre.Letargia.Problemas cardiovasculares: hipotensão. mialgias e cefaleias. semanal nas primeiras 4 semanas quando se utilizar ribavirina. Interferão Pegilado alfa 2b (PegIntron®) e alfa 2a (Pegasys®) Efeitos secundários: .suspender tratamento). Estudos com poucos doentes e metodologias diversas obtiveram taxas de resposta elevadas (83 a 100%) com monoterapia com interferão.feminino. Determinação seriada das transaminases: se não ocorrer normalização até aos 3 meses. .

soro glicosado hipertónico (10-20%) consoante necessário . exantema.monitorização da glicemia .antagonistas H2 e antiácidos .Anemia . Melhoria das condições de habitação (água e saneamento básico). Tratamento sintomático: . eventualmente com utilização de eritropoietina). Os trabalhadores de saúde devem adoptar precauções entéricas no contacto com os doentes infectados com o VHA. 50 . quartos individuais.restrição da ingesta proteica .IRC terminal . redução do confinamento..)  Trabalhadores da recolha de lixo e dos  Hemofílicos esgotos.HCC.Transplantação de órgão (excepto hepática) .Doença cardíaca sintomática . Manipuladores de alimentos: boas práticas de higiene e lavagem das mãos poderão evitar surtos alimentares.Efeitos secundários: anemia por hemólise (recuperação após suspensão ou redução do fármaco. Vigilância das áreas de produção de bivalves e do circuito de comercialização.dexametasona..Hemoglobinopatias .Doença cardíaca grave .Cirrose descompensada Diabetes descompensada Doenças auto-imunes Ribavirina . teratogenicidade significativa em animais.prevenir hemorragias digestivas . Profilaxia aquando de viagens para áreas de maior endemicidade.Gravidez -Ausência de contracepção segura HTA não controlada Idade avançada Contraindicações absolutas Contraindicações relativas Hepatite Fulminante Nenhum tratamento comprovadamente eficaz.Neutropenia e ou trombocitopenia .antibioterapia intensiva das complicações infecciosas . PROFILAXIA Hepatite A Boa higiene pessoal (lavagem das mãos. preparação higiénica dos alimentos). Indicações:  Viajantes para áreas endémicas  Internados em lares e residências  Homossexuais  Manipuladores de alimentos  Toxicodependentes  Crianças e pessoal das creches e  Indivíduos com patologia crónica infantários hepática (HCB. interferão alfa não foi demonstrado que aumentem a sobrevida Ponderar transplante hepático em doentes com encefalopatia grau III-IV.plasma fresco e factores de coagulação consoantes as necessidades . Vacinação: vacina de vírus inactivado (Havrix®). plasmaferese.lutar contra a encefalopatia hepática (lactulose e/ou neomicina) Outras medidas . Interferão alfa -História actual ou passada de psicose ou depressão grave .

Pessoal exposto repetidamente ao sangue (dentistas. .02 mL/kg Hepatite B Todo o material utilizado para perfurar a pele deverá ser estéril. Esquema posológico habitual: 0. não partilhando nunca este material. 1.Vacina anti-hepatite A: formulações e pososlogia Havrix ® Júnior Havrix® Adulto Dose 720 U ELISA/0. IM) Reforço 6-12 meses após Reforço 6-12 meses após Prevenção passiva – (Imunoglobulina humana.Sandoglobulina®.5 ml. Ter em mente que a protecção só existe depois dos 6 meses e tem uma duração variável de 3-40 anos. tatuagem e “body piercing” deverá utilizar-se também material estéril e técnica asséptica. com exposições percutâneas a indivíduos AgHbs positivos. Por isso actualmente não se recomendam doses de reforço excepto nas seguintes situações: . A duração precisa da protecção conferida pela vacinação é desconhecida. Mesmo depois de os níveis de AcHBs se tornarem indetectáveis continua a existir protecção contra hepatite clínica. Dádivas de sangue devem ser rastreadas para os marcadores da infecção pelo VHB. Na perfuração das orelhas.06 mL/kg 0.na profilaxia pós exposição e nas viagens para áreas endémicas quando não há tempo para efectuar a vacinação e ainda quando há alergia aos componentes da vacina.Hemodializados com títulos <10 mIU/mL. .5 ml 1440 U ELISA/ 1ml Indicações Crianças e adolescentes A partir dos 19 anos (>1 ano e até aos 18 inclusive) Posologia Dose única (0. antigenémia HBs e hepatite crónica. A IG deve ser administrada por via IM.02 mL/kg 0. Educação dos utilizadores de drogas ilícitas por via EV no sentido de utilizarem agulhas e seringas estéreis e de utilização única. IM) Dose única (1. Contudo aproximadamente 80-90% dos vacinados imunocompetentes mantêm níveis protectores de AcHBs pelo menos durante 5 anos. Utilização da gamaglobulina na prevenção da hepatite A Duração da protecção Profilaxia primária Curta duração (1-2 meses) Longa duração (3-5 meses) Profilaxia pós exposição Dose de IG 0. 51 . Vacinas de recombinação genética (Engerix B®). Trabalhadores da saúde deverão notificar as exposições ao sangue. Globuman Berna®) a utilizar quando se pretende protecção imediata .0 ml. 6 meses. Grávidas devem ser rastreadas para infecção pelo VHB. trabalhadores hospitalares) deverá utilizar protecção apropriada.Imunocompetentes com níveis indetectáveis de AcHBs. Praticar sexo seguro.Imunodeprimidos que perderam AcHbs.

06 mL/kg + 1º dose da vacina em locais separados (vacinação segundo o esquema: 0.5ml Lactentes. 3 e 6 meses). crianças e adolescentes até aos 15 anos inclusive 3 doses: 0.HBIG (0. que esta intervenção abortará a evolução para hepatite crónica C e todas as suas consequências. 1 e 6 meses 720 U ELISA/1 ml 20microg AgHbs/1ml Adolescentes > 16 anos e adultos 3 doses: 0. durante 24 semanas.5 ml).as imunoglobulinaas revelaram-se ineficazes e não estão indicadas Deverá fazer-se o seguimento dos profissionais de saúde que tiveram exposição percutânea a indivíduos portadores do VHC. Profilaxia pós exposição.Profilaxia pós exposição em indivíduos não vacinados : Imunoglobulina humana antihepatite B (HBIG) . 6 meses). 52 .na dose de 0.5 ml 10 microg AgHbs/0. 1. 1 e 6 meses Hepatite C Prevenção primária – as mesmas recomendações da hepatite B. Recém-nascidos de mães AgHbs e AgHbe positivas . ESQUEMAS POSOLÓGICOS ENGERIX B (amp. em estudos preliminares.5 ml) + vacinação (Engerix B® 0. Acredita-se baseado. c/ 10 e 20µg de AgHbs) 10 µg 20 µg 20 µg 40 µg 10 µg Crianças<11anos Jovens 11-19 anos Adultos Imunocomprometidos e dialisados R-N filho de mãe AgHbs + Está também comercializada em Portugal uma formulação combinada das duas vacinas anti-VHA e anti-VHB . a utilizar quando estiverem indicadas as duas vacinações nomeadamente nos recém nascidos e crianças segundo o esquema posológico recomendado para a o VHB: Twinrix®Junior Twinrix® Adulto Dose Indicações Posologia 360 U ELISA/0.Twinrix®. com monitorização seriada das transaminases e do VHC (1. Se a infecção se confirmar é lícito oferecer tratamento com PegInterferão associado a Ribavirina. Não existe vacina. Perante a evidência de sintomatologia clínica ou laboratorial de hepatite aguda (transaminases ou anti-VHC positivo por ELISA) deverá confirmar-se a infecção por PCR-VHC.

A seroconversão para HSV-1. para o HSV-2 adquirido por via genital ou anal o local de latência situa-se nos gânglios sagrados. A reactivação e eliminação assintomática ocorre em cerca de 1 a 3% dos dias. Lesões por HSV-2. A seroprevalência de HSV-2 varia entre 10-15% aos 15-29 anos para cerca de 35% pelos 60 anos. As infecções por HSV-2. No doente infectado. O período de incubação varia entre 2 e 12 dias. de modo que 70-80% dos adultos jovens podem apresentar evidencia serológica de infecção. Infecção recorrente – ocorre após a infecção primária. 53 . Representam a maior parte das lesões genitais. Após uma fase de replicação local nas células da epiderme e da derme. Partícula vírica de grande tamanho. Primeiro episódio – corresponde à primeira manifestação clínica.HERPES SIMPLEX Agente etiológico – Vírus herpes hominis vírus ou Herpes simplex virus 1 (HSV-1) e 2 (HSV2). O local de latência depende do local da infecção primária. há infecção das terminações nervosas autonómicas e sensoriais e o vírus ou o capsídeo são transportados por via intra-axonal retrógrada para os corpos celulares dos gânglios das raízes nervosas correspondentes. A infecção por HSV-1 ocorre geralmente a nível da mucosa da orofaringe e o local de latência situa-se nos gânglios do trigémio ou cervicais. Durante a vida. dado que as infecções genitais por HSV-1 são menos graves e têm uma menor tendência para a recorrência. é comum mesmo no indivíduo não imunocomprometido. a excreção assintomática do vírus através de fluídos orgânicos permite a disseminação da infecção. mas não a sua exclusividade. A infecção. de localização anal e perianal são comuns em homossexuais masculinos. com soluções de continuidade. Patologia e patogénese Infecção primária – ocorre em indivíduos susceptíveis após a primeira exposição ao HSV-1 ou HSV-2. podendo coincidir com uma infecção primária ou uma infecção recorrente. inicia-se com o contacto entre o vírus e superfícies mucosas ou cutâneas. Reinfecção – ocorre quando há infecção com uma estirpe diferente das anteriores. Tem a capacidade de induzir infecção latente no hospedeiro natural com episódios recorrentes ocasionais. os episódios de eliminação assintomática são mais frequentes do que os episódios de eliminação sintomática. A identificação do tipo de vírus é importante. de uma mulher susceptível adquirir HSV após um único contacto sexual é de 80%. são habitualmente adquiridas por contacto sexual. ocorre numa fase precoce da vida nos países subdesenvolvidos. A transmissão é efectuada através de indivíduos nos quais está a ocorrer replicação vírica activa (infecção primária ou reactivação). Cerca de 50 a 75% das infecções genitais são adquiridas a partir de parceiros sexuais assintomáticos. A probabilidade de transmissão depende da quantidade de vírus eliminado. Família Herpesviridae. com genoma DNA e envelope externo. Surtos nosocomiais em pessoal hospitalar ou em enfermarias de neonatologia e infecções adquiridas no laboratório foram descritas. A infecção sintomática está associada com a eliminação de um maior título de vírus. Variabilidade genética limitada sem influência aparente na virulência. O risco estimado. sub-família – alfaherpesvirus. Auto-inoculação das áreas genitais para outros locais não é incomum. Transmissão pode ocorrer da mãe para o filho na altura do parto. lutadores e trabalhadores em unidades de cuidados intensivos. secreções genitais ou líquido de vesícula) entra em contacto directo com pequenas abrasões da pele ou com as mucosas de um indivíduo susceptível. A infecção ocorre quando um veículo ou uma substância corporal contaminada (saliva. Disseminação associada a risco profissional em dentistas. A distribuição é mundial e a susceptibilidade é universal. Não há variação sazonal na incidência da infecção.

A lesão típica. características. a infecção pode apresentar-se sob a forma de lesão ulcerativa mucosa (gengivoestomatite. Manifestações clínicas Dependem do local anatómico envolvido. Infecção primária Gengivoestomatite Faringite Queratoconjuntivite Herpes cutâneo (gladiatorum. mais comum). da idade e do estado imunitário do hospedeiro e do tipo antigénico do vírus. Estudos laboratoriais para confirmar o diagnóstico e conduzir a terapêutica são recomendados. queratite) no doente imunocompetente ou cutânea. hepatite. fezes.Na reactivação a replicação ocorre nos gânglios e disseminação das partículas infecciosas ocorre por migração centrífuga para as superfícies cutâneo-mucosas. especificidade de 100%). urina. estão presentes. de parede fina. LCR (em recém-nascidos). Superinfecção bacteriana e fúngica. imunossupressão (celular e humoral). podem estar presentes sob a forma de uretrite ou faringite. Infecções mucosas por Herpes simplex. nasofaringe e conjunctiva.n. mielite transversa. Diagnóstico Um diagnóstico clínico pode ser efectuado de forma precisa quando lesões vesiculares múltiplas. pneumonite e artrite. associada a infecção pelos vírus herpes simplex é a formação vesicular. Lesões extra-genitais. Métodos para a detecção de antigénios víricos em amostras. traumatismo cutâneo ou ganglionar (cirurgia). facial) Queratoconjuntivite Herpes cutâneo Herpes genital Encefalite Meningite asséptica Herpes neonatal Infecções viscerais (pneumonite. não há partículas infecciosas nos gânglios mas sim DNA vírico. 54 . panarício) Herpes genital (HSV-2) Encefalite (HSV-1) Meningoencefalite (HSV-2) Herpes neonatal (HSV-2) Infecção recorrente Herpes oro-labial (HSV-1) Paralisia de Bell (ramo mandibular . A cultura vírica em tubo ou em frasco. assente numa base inflamatória. têm uma sensibilidade próxima da cultura para as lesões genitais e oro-labiais. Métodos rápidos de cultura combinados com a pesquisa de antigénios víricos permitem resultados em 24 horas. é o método de escolha nas infecções do sistema nervoso central (sensibilidade de 90%. sem lesões cutâneas. disfunção do sistema nervoso autónomo. de base eritematosa. A sensibilidade do isolamento vírico depende do estadio das lesões cutâneas. Após resolução da doença primária. no doente imunocomprometido. permitindo um resultado em cerca de 48-96 horas. Infecção disseminada: meningite. mantém-se como o método de diagnóstico padrão. no primeiro episódio e quando a amostra provém de um doente imunocomprometido. esofagite) Complicações do Herpes genital: Meningite asséptica (HSV-2. têm valor na demonstração da seroconversão durante a infecção primária por HSV-1 ou HSV-2. A PCR (Polymerase chain reaction) para a pesquisa de DNA HSV. é maior para as lesões vesiculares. Factores associados com reactivação: luz ultravioleta. após a inoculação das amostras – fluído vesicular. Métodos serológicos. No entanto.

2 id. 10-14 dias. 5 dias. Não há indicação para a supressão vírica crónica durante a gravidez. 1 id. . 5 dias seguido por Valaciclovir.Famciclovir.Aciclovir. Panarício herpético .Aciclovir. . Infecções mucocutâneas (recorrentes) Herpes genital . oral. 5 mg/kg. 5id.Famciclovir.Não há estudos.Valaciclovir 7-10 dias Infecções do sistema nervoso central Encefalite herpética . 55 . . com ou sem prednisona oral. 400 mg. 5 id. Herpes labial . . mas não afectam de forma significativa o feto.Aciclovir. oral. oral.Aciclovir (creme tópico) . . Queratite herpética .Aciclovir. . A transmissão intra-parto é responsável pela maioria dos casos. oral. 250 mg. 200 mg. oral.Aciclovir. continuar com Valaciclovir. . 10-14 dias. 3 id. 125 mg. 2 id. Meningite asséptica . 2 id.Valaciclovir. 400 mg.Aciclovir. 3id. Proctite herpética . 10-14 dias. local. ev. 3 id ou 500 mg. oral. oral. oral. benefício .Aciclovir. Os primeiros episódios têm consequências mais graves para a mãe e para a criança. 400 mg. oral. 500 mg.Valaciclovir.Aciclovir. 7 dias. 500-1000 mg. Paralisia de Bell . 400 mg. a partir . (se iniciado no pródromo) 5 dias. oral. 10-14 dias.Tratamento sob supervisão de oftalmologista. 400 mg. 2 id. Radiculopatia autonómica . A disseminação visceral pode ocorrer durante o terceiro trimestre e resultar em prematuridade e/ou atraso de crescimento intra-uterino. até 10 a 14 dias no total.Aciclovir. oral. 400 mg. 200 mg. 1000 mg.Famciclovir. . de 3/6 meses Herpes mucocutâneo em imunodeprimidos . 10 dias. 5 dias Infecções mucocutâneas (terapêutica supressiva) .Valaciclovir. 5 id. ev. oral. ev. 400 mg. Aciclovir.Aciclovir. 250 mg. 3id. 500 mg. 10 -14 dias. 10-14 dias. 2 id.Penciclovir creme. durante 10 dias. Tratamento Infecções mucocutâneas (1º episódio) Herpes genital ou oro-labial . . oral. 5 id. 500 mg. 3id. 250 mg.Famciclovir. oral. oral. 10-14 dias. 3 id. 10-14 dias.Aciclovir. oral. oral. 5 dias. apenas as grávidas que eliminam herpes na altura do parto devem ser consideradas para cesariana. 3 id. 10 mg/kg.Não utilizar corticóide local (agravam a doença).Herpes na grávida As recorrências parecem aumentar em frequência durante a gravidez. 1 id. 3 id.

Não há estudos controlados. cidofovir gel ou cidofovir ev.Benefício em alguns doentes com aplicação de trifluortimidina. Herpes Visceral Esofagite . zumbidos.Herpes neonatal . nauseas e flebite.Aciclovir. ev. Eritema multiforme . nauseas. ev. ev. 40 mg/kg. 21 dias. 3 id. Infecções por formas resistentes ao aciclovir: . Valaciclovir: Cefaleia. Efeitos secundários: Aciclovir: Neurotoxicidade (cefaleias. toxicidade e disfunção renal. . Ponderar Aciclovir. em alguns doentes com imunossupressão moderada o Famciclovir ou o Valaciclovir é eficaz. 3 id. 5 mg/kg.Não há estudos controlados. 3id. até cura das lesões. 5 mg/kg.Foscarnet. 56 . Pneumonite . convulsões). Infecções disseminadas . diarreia. nauseas. ev. 60 mg/kg/dia.Não há estudos controlados.Aciclovir. Famciclovir: Cefaleias.

57 . É uma doença benigna nas crianças. Varicela A varicela é uma doença de distribuição universal. erupção. e mal-estar. muitas vezes com uma base hemorrágica. tipicamente uma doença da infância. As crostas destacam-se completamente ao fim de 2 a 4 semanas após o início da infecção. A cura demora o triplo do tempo habitual. Complicações Cutâneas . Esta última forma é a mais grave. ocorrendo de forma sazonal e epidémica no final do inverno e início da primavera. ocorre em 5 a 20% dos casos e está associada a sequelas em cerca de 15% dos sobreviventes.Após as complicações cutâneas. Aparecem inicialmente na face e tronco. com mortalidade apreciável nos imunocomprometidos (15%). Embora. o que demora cerca de 4 a 5 dias. cerca de 5-10% dos casos surgem em idades superiores a 15 anos. sub-família – alfaherpesvirus. . A varicela é uma doença altamente contagiosa. Nos imunocomprometidos a duração do período de contagiosidade pode ser maior. nos climas temperados. o local mais frequentemente envolvido pela varicela é o sistema nervoso central. caracteriza-se por febre baixa. Aproximadamente. A transmissão ocorre desde cerca de 2 dias antes do período de formação das vesículas até todas as vesículas terem crosta.VARICELA-ZOSTER Família Herpesviridae. Clinicamente. Disseminação visceral (pulmonar. embora raramente. podendo também atingir as mucosas da orofaringe e da vagina. em virtude do envolvimento visceral. O risco de complicações viscerais é maior (30-50%) assim como a mortalidade (15%). O síndroma do choque tóxico estreptocócico é raro mas potencialmente fatal. apresentam habitualmente um maior número de lesões. Nos doentes submetidos a transplante de medula óssea. que acontece em cerca de 20% dos adultos. A complicação mais séria é a pneumonia. O período de incubação médio é de 14-15 dias. mielite transversa e síndroma de Reye. A erupção cutânea é constituída por maculo-pápulas (d=5mm. por contacto directo com gotas ou aerossóis do fluído vesicular das lesões cutâneas ou através de secreções do tracto respiratório (porta de entrada mais frequente). Sucessivas vagas de lesões ocorrem durante um período de 2 a 4 dias. manifestando-se sob a forma de ataxia cerebelar aguda ou encefalite. o risco de desenvolverem infecção por VZV é de cerca de 30% durante o primeiro ano.Outras complicações da varicela: meningite. vesículas e crostas em vários estadios de evolução.Infecção bacteriana secundária (Gram +s) das lesões cutâneas. O vírus varicela-zoster (VZV) é o agente etiológico de duas entidades nosológicas distintas: a varicela (infecção primária) e o herpes zoster (reactivação de infecção latente). Varicela no imunocomprometido Os doentes imunocomprometidos. A transmissão faz-se de pessoa a pessoa. A taxa de ataques secundários entre os indivíduos susceptíveis de um agregado familiar é de 70-90%. Sistema Nervoso Central: . apresentando uma maior morbilidade nos adultos. mas podem atingir 12 a 13 mm). 90% dos casos de varicela ocorrem em crianças com menos de 13 anos de idade. com variação entre 10 e 21 dias. com disseminação centrífuga posterior. hepática e sistema nervoso central) mais frequente. O Homem é o único reservatório conhecido na natureza.

pode manifestar-se pelo aparecimento do síndroma da varicela congénita (cicatrizes cutâneas. microcefalia. a partir da 6ª década da vida. necrose aguda da retina e encefalite crónica progressiva.Miocardite.Meningoencefalite ou encefalite 58 . mais comum em adultos e no imunocomprometido. rara nas crianças e jovens mas muito frequente (25 a 50%) acima dos 50 anos. A complicação mais frequente é a nevrite aguda e a nevralgia post-herpética. com lesões no palato.Condição ameaçadora da visão. varia de assintomática a grave. perda do sabor nos 2/3 anteriores da língua e paralisia facial ipsilateral.envolvimento do gânglio geniculado com dor e vesículas no canal auditivo externo. baixo peso. atrofia dos membros. Síndroma de Ramsay Hunt . . Caracteriza-se por uma erupção máculo-pápulo-vesicular. Corresponde ao par craneano mais frequentemente afectado. localizada a um dermátomo geralmente anunciada por dor no dermátomo cerca de 48 a 72 horas antes. progressiva. Zoster no imunocomprometido O herpes zoster no imunocomprometido é mais severo. com período de vesiculação (2 semanas) e formação de crostas mais prolongado (3 a 4 semanas). Durante a gravidez. A infecção do recém-nascido pode ocorrer in útero e pode ser assintomática. pavimento da boca e língua. se envolvimento do primeiro ou do segundo ramo do trigémio. Locais de envolvimento extra-cutâneo .) ou pela varicela perinatal (quando a mãe desenvolve varicela até 5 dias antes ou até 48 horas após o parto) extremamente grave. etc. Na infecção pelo vírus da imunodeficiência humana o zoster atinge 8-11% dos doentes. nefrite. com envolvimento visceral e uma mortalidade de cerca de 30%. As lesões surgem durante 3 a 5 dias e a doença mantém-se durante 10 a 15 dias. Condições mais raras Herpes zoster oftalmicus . Raramente fatal. Localização mais frequente nos dermátomos torácicos e lombares. A disseminação é infrequente mas as complicações têm sido descritas: retinite. cataratas. com disseminação mais frequente (40%) e maior risco de complicações viscerais. O zoster ou zona O herpes zoster ("zona") é uma doença esporádica que resulta da reactivação da infecção a partir de um gânglio nervoso sensitivo ou autonómico. A varicela e a grávida A complicação mais grave para a grávida é a pneumonite por varicela (alta mortalidade) especialmente quando ocorre no 2º ou 3º trimestre de gravidez. fossa tonsilar. a infecção está associada ao perigo potencial de transmissão para o feto. Ocorre em 15% da população e predomina nos idosos. com queratite. unilateral. Envolvimento do ramo maxilar ou mandibular do nervo trigémio – envolvimento da cavidade oral.Viscerais: -Pneumonite – geralmente de tipo intersticial ou nodular. sendo o risco maior durante a primeira metade da gravidez. hepatite e diátese hemorrágica.

Confirmação: Cultura vírica. com pessoa infecciosa.. habitualmente progressiva e associada com alta mortalidade. . mais de uma hora e dentro de casa.Exposição substancial. com localização sugestiva. dando paralisia motora e dor intensa.ocorre em regra após herpes zoster oftalmicus.Angeíte cerebral granulomatosa .se exposição tem probabilidade de resultar em infecção .Exposição curta: contactos breves com doente infectado (técnicos de RX.partilha do mesmo quarto com o doente infectado e para trabalhadores de saúde . mielite transversa e miosite . no hospital: para doentes .Exposição por contacto (directo). pesquisa de antigénios víricos. Tipos de exposição e risco associado: . Pessoas com menos de 13 anos: Imunocomprometidos (imunodeficiência primária ou adquirida. Recém nascidos de risco.doentes susceptíveis (sem antecedentes de varicela e não vacinados ou com antecedentes mas transplantados à medula) . resulta em menor probabilidade de transmissão. com exposição substancial (todos os prematuros com menos de 28 semanas ou menos de 1kg à nascença ou mais de 28 semanas e mãe não imune) Pessoas com mais de 13 anos: 59 . o quadro clínico característico (vesiculações em vários estádios de evolução.Síndroma de Guillain-Barré.quadros semelhantes à zona. . frente a frente com doente infectado. Profilaxia Medidas gerais: 1º Isolamento estrito dos doentes com varicela. doença neoplásica ou em tratamento imunossupressivo). A quem administrar: a todos os susceptíveis com exposição substancial. acompanhadas por prurido e febre baixa) permite o diagnóstico. pessoal de limpeza). Recém-nascidos de mães infectadas por varicela (5 dias antes até dois dias após o parto). Diagnóstico Na maior parte dos casos. Imunização passiva: VZIG (imunoglobulina anti varicela-zoster) Indicação para profilaxia pós-exposição: . 2º Identificação dos indivíduos susceptíveis.se risco de complicações for maior que na população em geral Quando administrar: primeiras 72 a 96 horas após exposição.contacto prolongado. .resulta do envolvimento ocasional das células dos cornos anteriores da medula espinhal (semelhante à polio). Diagnóstico diferencial: Impétigo Herpes simplex disseminado (dermatite atópica ou eczema) Infecção disseminada por enterovírus (coxsackievirus do grupo A) Infecção por Herpes simplex e enterovírus . suspeita ou confirmada. se exposição substancial a varicela ou herpes zoster. com exposição de risco. Embora a contagiosidade do herpes zoster seja muito menor. a possibilidade de transmissão por via aérea aconselha também o isolamento destes doentes. directo. serologia.

oral. 4 id. oral. Zoster oftálmico. Imunização activa: vacinação Há uma vacina contra a varicela. 7 dias. se exposição substancial.medidas locais: banhos de água morna e compressas húmidas isoladas ou associadas a antipruriginosos sistémicos (ex: Hidroxizina) 60 . 3 id. 4 id.Aciclovir. 3 id. . oral. 3 id ) durante 5 dias. Crianças de 2-16 anos de idade. 3 id ) durante 5 dias. Não utilizar a via oral. Os profissionais de saúde expostos e susceptíveis devem ser excluídos temporariamente do local de trabalho entre o 10º e o 21º dias após exposição ou segundo outros autores entre o 7º e o 21º dias. 3id.Famciclovir. Cortar a unhas rentes. ev. Grávidas. Zona . 7-10 dias. 1 g. 7-10 dias. Crianças de 2-16 anos de idade. adolescentes e adultos. 500 mg. 10-12 mg/kg (ou 500 mg/m2). oral. durante 7 dias. disponível no Japão e nos EUA. 7-10 dias. 10-12 mg/kg. oral. (ou 500mg/m2. 1 g. 5id (5 a 10 mg. . oral. Forma grave (mais que um dermátomo.Reduz a incidência de neuralgia pós herpética nos doentes com mais de 50 anos.Terapêutica com aciclovir recomendada para as crianças de alto risco (prematuros e crianças com displasia bronco-pulmonar). 5id (5 a 10 mg. 500 mg. 800 mg. Zona Forma não grave: Aciclovir. Imunocompetentes: Varicela . Trabalhadores de saúde. (ou 500 mg/m2. ev. Adolescentes adultos . É aconselhada na vacinação préescolar. oral. 5id. 3 id). 3id.Aciclovir. Tratamento Imunocomprometidos: Varicela Aciclovir.Imunocomprometidos.Famciclovir. se utilizada dentro de 3-5 dias após a exposição. ev. oral. 800 mg.Valaciclovir. ev. a terapêutica com aciclovir pode ser benéfica se iniciada precocemente (antes das 24 horas) na dose de 20 mg /kg. 3 id. 7-10 dias. Adolescentes e adultos .Valaciclovir. Prurido . durante 7-14 dias. 7 dias. 800 mg. . oral. durante 7 dias. a terapêutica com aciclovir pode ser benéfica se iniciada precocemente (antes das 24 horas) na dose de 20 mg /kg. nervo trigémio ou disseminado): Aciclovir. sendo eficaz na prevenção da doença ou na modificação da sua gravidade. ev. 3 id). 3 id. ev. como método de profilaxia após exposição (ocasional) ou em surtos epidémicos. .tratamento supervisionado por oftalmologista: Tratamento sintomático: Boa higiene com banho diário e desinfecção.

quer na fase aguda quer pós-zoster. é geralmente difícil. 61 . Como coadjuvantes. utiliza-se o cloridrato de amitriptilina 75-300 mg/dia. sendo necessário usar criteriosamente os analgésicos (com eventual recurso aos opiáceos). ou o bicloridrato de flufenazina 1 mg/dia. Analgesia no zoster .o tratamento da dor.Antipirético – ácido acetilsalicílico (ligação epidemiológica com o síndroma de Reye). com bons resultados sobretudo nas dores crónicas. está contraindicado na varicela.

prematuridade (30-50%). 62 . fadiga profunda. gastrite. Infecção perinatal É a infecção adquirida durante a passagem por um canal de parto infectado ou por contacto pósnatal com leite ou outras secreções maternas. défices auditivos e/ou visuais. adenopatias. ficando os sobreviventes afectados por sequelas mais ou menos graves. Em transplantação É o agente infeccioso mais frequente em transplantação de orgãos sólidos e de medula óssea. Raramente. anomalias dentárias. 1. induzindo uma série de síndromas clínicas: febre e leucopenia. A duração da doença de 2 a 6 semanas. Os acs heterófilos são negativos. 3. calcificações cerebrais. Os adultos jovens (média de 29 anos) são os mais frequentemente afectados mas a média de idades é superior à da mononucleose infecciosa associada com EBV. A infecção congénita severa acontece em cerca de 5% dos casos de primoinfecção da mãe. No imunocomprometido 4a. predomina a febre (9 a 35 dias) e menos frequentemente os sinais associados a adenopatias e esplenomegalia. Infecção congénita A maioria das infecções congénitas são assintomáticas. hérnias inguinais e corio-retinite menos frequentemente. ACIU. sub-família – betaherpesvirus. Complicações: Pneumonia intersticial Hepatite Síndroma de Guillain-Barré Meningoencefalite Miocardite Trombocitopenia e Anemia hemolítica 4. retinite. dos quais mais de 10% são atípicos. embora 5-25% dos infectados possam desenvolver sequelas tardias: atraso de desenvolvimento psicomotor. Diagnóstico da infecção por CMV: laboratorialmente ocorre linfocitose relativa. mal-estar. exantema. Mononucleose por CMV É a manifestação mais frequente da primo-infecção fora do período neonatal. hepatite. caracterizando-se por: hepatoesplenomegalia. hepatite. raramente pode ocasionar faringite ou adenopatias cervicais ou exantema rubeoliforme. caracterizada por febre prolongada. estas infecções severas têm um prognóstico reservado com uma mortalidade de 20-30%. mialgias. podem ocorrer pneumonite intersticial. A maioria são assintomáticas (em virtude de certa protecção conferida pelos acs passivamente transferidos da mãe). A transmissão pode ocorrer através do beijo e do contacto sexual íntimo. Mas a fonte de infecção mais claramente identificada é através de transfusão sanguínea. sendo a principal causa de infecção intra-uterina. Representa 21% dos casos de mononucleose infecciosa. sobretudo em prematuros. família Herpesviridae. défice de ganho ponderal. cefaleias e esplenomegalia. No quadro clínico. colite. petéquias e icterícia (60-80% dos casos). esofagite. pneumonite. com os linfócitos a representar mais de 50% dos leucócitos. linfocitose atípica. 2. microcefalia.INFECÇÕES POR CMV Citomegalovírus (CMV). aumento ligeiro das provas de função hepática. Os quadros clínicos que pode originar são muito variados. Pode ser ocasionado por transfusão. O CMV é um vírus com distribuição mundial. O período de incubação de 20-60 dias. anemia.

O risco máximo acontece 1-4 meses após o transplante.Seroconversão (detecção de IgM e IgG específicas do vírus) No doente imunocompetente. A detecção de virémia CMV corresponde com alta probabilidade a doença por CMV. A doença é mais severa na primoinfecção. o diagnóstico da doença por CMV é um pouco mais complicado.Detecção do genoma do CMV em tecidos (hibridização in situ) . As reactivações são frequentes mas menos importantes clinicamente.Detecção do Ag CMV em tecidos (fosfoproteína pp65). Transplantação: utilizar órgãos de dadores seronegativos em receptores seronegativos. No doente imunocomprimido. Imunoglobulina hiperimune CMV: o seu uso diminui a incidência da doença CMV em transplantação de orgãos sólidos nos grupos de menor risco.Teratogénico. como profiláctico. Diagnóstico . pode estar ou não associada a doença. 4b. . porque a eliminação assintomática é frequente e a sua detecção. Em relação às duas formas clínicas que nos interessam e duma forma muito resumida podemos dizer que na retinite o diagnóstico é feito perante um exame oftalmológico sugestivo. O diagnóstico de pneumonite é sustentado pelo isolamento do vírus (do lavado broncoalveolar e/ou do parênquima pulmonar).embora este agente não seja eficaz no tratamento da infecção por CMV. a sua utilização em altas doses. no sentido de prevenir a ocorrência de infecções por CMV em doentes de alto risco. Ganciclovir profiláctico. complementado pelo isolamento do CMV no sangue ou urina e/ou documentação de seroconversão.Isolamento do vírus (cultura em tubo ou frasco e em “shell vial”) .Observação da citopatologia típica (inclusões citomegálicas) por citologia ou histologia . Retinite por CMV Ganciclovir Tratamento de indução e de manutenção. A pneumonia por CMV ocorre em 15-20% dos transplantados medulares. Aciclovir profiláctico . Foscarnet Tratamento de indução e de manutenção. o enxerto é o alvo para a infecção por CMV. ou em combinação sequencial com as outras formas descritas. Cidofovir Tratamento de indução e de manutenção. Pneumonite (em transplantados de medula) Ganciclovir + Imunoglobulina anti-CMV Efeitos secundários: 1-Ganciclovir . sendo o período de maior risco pelas 5-13 semanas e a mortalidade de 84-88%. a serologia é o método de escolha para o diagnóstico da infecção e/ou doença primária a CMV. Transfusão sanguínea: utilização de sangue de dadores seronegativos. ou desleucocitado. mutagénico e carcinogénico 63 . Prevenção e tratamento Várias estratégias preventivas foram elaboradas. diminui a incidência de infecção e doença por CMV nos transplantados renais e hepáticos. sendo os resultados contraditórios no que respeita aos transplantes de medula. Na infecção pelo VIH A infecção por CMV é quase universal associada a infecção pelo VIH causando frequentemente retinite e doença disseminada nas fases mais avançadas da imunodeficiência. Na transplantação de orgãos sólidos. histologia sugestiva (corpos de inclusão intranucleares) e ausência de outros patógenos.

elevação da creatinina sérica(suspender se  0. anemia.Hipocalcemia sintomática.Outros: exantema. trombocitopenia.Nausea.Febre e exantema. eosinofilia. 3-Cidofovir . . convulsões. hipomagnesémia.Atrofia testicular . proteinúria( suspender se 3). sépsis. hipocaliémia. vómitos. sobretudo neutropenia.IRA) . febre. alterações das provas de função hepática.Nefrotoxicidade: Lesão tubular proximal(S.Anemia.5 mg/dl). náusea.Toxicidade medular: leucopenia.Nefrotóxico (atrofia tubular. coma. edema facial. epistáxis. mal estar. náuseas. . . . febre. . fadiga. alopécia e neutropenia. psicose.. Não causa neutropenia. . azotémia. odinofagia.SNC: cefaleias. cefaleias. de Fanconi). 2-Foscarnet . alterações do comportamento.Mal estar. Necessidade de administração de probenicide e hidratação prévia). 64 . vómitos.

Família Herpesviridae. classe IgM. A transmissão. há necessidade de contacto íntimo (transferência de saliva através do beijo) entre um indivíduo susceptível e um eliminador assintomático. linfoma. O vírus de Epstein-Barr é um vírus herpes humano. de modo que. A prevalência de anticorpos é maior nos grupos economicamente desfavorecidos. Cerca de 12-25% dos adultos saudáveis eliminam o vírus de EpsteinBarr de forma assintomática. de distribuição mundial. havendo infecção e replicação nos linfócitos B presentes no tecido linfóide e disseminação posterior através do tecido linforreticular. São conhecidas duas estirpes do vírus (tipo 1 e tipo 2). A eliminação assintomática através das secrecções da orofaringe. corresponde ao principal modo de disseminação do vírus. mas taxas superiores são encontradas nos doentes com algum grau de imunodepressão – transplantados. Nas crianças a infecção primária é geralmente assintomática. sub-família – gamaherpesvirus. Durante a infecção aguda são produzidos anticorpos circulantes contra antigénios próprios do vírus (acs específicos) e contra antigénios não relacionados com o vírus (acs heterófilos. mas quando sintomática o exantema. Não há reacção cruzada entre eles. As características clinicas e laboratoriais são influenciadas pela idade do doente. Epidemiologia A infecção é adquirida numa fase precoce da vida. A doença é autolimitada e dura duas a três semanas em média. Durante a doença aguda os anticorpos heterófilos podem ser detectados em 80% dos casos pelos 4 anos de idade e em 90% dos casos nos adolescentes. ocorre num pequeno grupo de doentes (6%). doença crítica e no infectado pelo vírus da imunodeficiência humana. Resposta celular e imunológica A infecção é adquirida através da orofaringe. O grau de contagiosidade é baixo. com leucemia. A infecção primária adquirida durante a infância é habitualmente assintomática. antes dos cinco anos em cerca de 50% dos indivíduos e a meio da segunda década da vida. 65 . ambos os sexos são atingidos. Vias de transmissão menos habituais . detectados sob a forma de aglutininas e de hemolisinas). Nos países desenvolvidos a seroconversão para o vírus de Epstein-Barr ocorre em duas fases. Durante o episódio de mononucleose infecciosa o vírus pode ser detectado em baixos títulos a nível da orofaringe onde permanece até 18 meses após a recuperação clínica.INFECÇÃO PELO VÍRUS DE EPSTEIN-BARR Vírus de Epstein-Barr. Dados seroepidemiológicos sugerem também uma associação entre o vírus de Epstein-Barr. o linfoma africano de Burkitt e o carcinoma nasofaríngeo. O quadro clínico associado a infecção primária é mais frequente no adolescente e no adulto jovem (15-24 anos). Manifestações clínicas Mononucleose Infecciosa Corresponde à forma clássica de apresentação. a neutropenia e a pneumonia são mais frequentes.transfusão sanguínea e transplantação de medula óssea ou de órgãos sólidos. mas no adolescente e no adulto jovem está associada a um quadro clínico típico conhecido como mononucleose infecciosa. não obedecendo a uma distribuição geográfica particular podendo co-existir no mesmo indivíduo. na maior parte das populações humanas 90-95% dos adultos apresentam anticorpos anti-vírus de Epstein-Barr. Período de incubação de 30-50 dias (não confirmado). através do contacto com doente com mononucleose infecciosa. Não há uma boa correlação entre o título de anticorpos heterófilos e a gravidade da doença.

o choque é a forma de apresentação. ocorre erupção cutânea maculopapular pruriginosa em 90-100% dos doentes. Complicações Hematológicas – anemia hemolítica autoimune (0. podem também preceder a doença. Neurológicas (ocorrem em menos de 1% dos doentes. Erupção cutânea (macular. é comum (50% dos doentes) na mononucleose infecciosa. na junção do palato duro/mole. O quadro pode instalar-se de forma súbita ou pode ser precedida por vários dias de sintomatologia incaracterística (arrepios. Outras causas: granulocitopenia. Hepáticas – elevação autolimitada das enzimas hepatocelulares ocorre em 80-90% dos casos de MI. rabdomiólise) – rara. a ruptura esplénica ou a obstrução das vias aéreas superiores. em 50% dos casos. abstenção de desportos de contacto e tratamento da obstipação. vespertina. urticariforme. trombocitopenia – ligeira. suores. Sinais Febre. Outras formas de apresentação menos comuns são a febre prolongada e o mal estar. eritema da faringe (exsudato em 30%). Alterações ST-T (6%). Hepatomegalia (10-15%). sendo a hematúria microscópica e a proteinúria as mais frequentes. Há história de traumatismo associado. 66 . Descritas pericardite e miocardite fatais. convulsões. Recuperação completa em 85% dos casos. mialgias e sensação de plenitude abdominal. Neutropenia – ligeira e autolimitada. podem ser a primeira ou a única manifestação da infecção. Causas mais frequentes de morte são as complicações neurológicas. Esplenomegalia (50%) . Edema periorbitário (presente em até um terço dos casos).5-3%) – hemólise clinicamente aparente durante a segunda ou terceira semana. Na ausência de dor. móveis. que se mantém durante 10-14 dias. está presente em cerca de 5% dos doentes. mononeurite multiplex. incidência máxima na segunda ou terceira semana de doença. Cardíacas – manifestações clínicas incomuns. síndroma de Guillain-Barré. petéquias do palato (25-60%) em grupos. Pode ser a forma de apresentação da mononucleose infecciosas. Pneumonite intersticial (excluir outras causas). paralisia de Bell. aconselhada prudência na palpação abdominal. com localização cervical posterior mais frequente. Renais – alterações do sedimento urinário.Sintomas Na maior parte dos casos há uma tríade clínica com dor de garganta (70-90% dos casos). são a causa mais frequente de morte) .encefalite.máxima no início da segunda semana com regressão nos 7-10 dias seguintes. febre (90%) e linfadenopatia. Ocorre associada a infecção maciça por EBV em doentes saudáveis ou portadores da doença de Duncan (doença linfoproliferativa associada ao cromossoma X) ou como resultado de complicação. A dor de garganta é a queixa mais frequente e habitualmente severa. anorexia e mal estar). psicose. escarlatiforme ou tipo eritema multiforme). Orofarínge – aumento de volume das amígdalas. A cefaleia retro-orbitária. trombocitopenia. petequial. perigo de sépsis bacteriana e/ou pneumonia. Ruptura esplénica – rara mas dramática. Icterícia (5%). Morte – rara. considerar sempre que houver dor abdominal. formas graves são raras. com temperaturas entre 38-39ºC (40 ºC não é incomum). mielite transversa. Insuficiência renal (nefrite. Linfadenopatias (presente em 80-90% dos casos) . meningite asséptica. desaparece ao fim de um a dois meses. não expontaneamente dolorosas. mas com a administração de ampicilina.simétricas. Pulmonares – manifestações clínicas raras (3 a 5%). sensações de febre. falência hepática e miocardite.

hepatite vírica aguda.aparece 3-6 semanas após início da doença e permanece durante toda a vida.linfocitose absoluta ou relativa . anemia hemolítica ou trombocitopenia grave – prednisona. Ocasionalmente usados em casos seleccionados: prostração prolongada.leucocitose (12-18-000/mm3) .: desportos de contacto) durante as primeiras 2-3 semanas de doença. a resposta é rápida e pode ser reduzida em 1 a 2 semanas. Tratamento Sintomático: Não há terapêutica antivírica com eficácia demonstrada. CMV. 67 . Não dar sangue durante os seis meses seguintes.anticorpos não especificos ou heterófilos (Reacção de Paul-Bunnell. Diagnóstico 1) quadro clínico 2) alterações laboratoriais a) hematológicas . Claritromicina. não reaparecendo em regra com as reactivações da doença. Tratar a obstipação. IM (1 ampola). na ausência de complicações. Diagnóstico diferencial – Infecção VIH. Evitar esforços físicos violentos (ex. Monospot) . Outras entidades que podem cursar com linfocitose atípica: rubéola. 30 a 40 mg. oral.Os acs anti VCA da classe IgG e IgM estão presentes na fase aguda da doença. Aliviar a febre e a odinofagia com paracetamol ou aspirina.Evolução clínica . 2 id. A seroconversão EBNA (negativo na fase aguda e positivo na convalescença) é um indicador seguro de infecção aguda. com resolução da febre em 10-14 dias e regressão da esplenomegalia nos 7-10 dias seguintes (total de 2 a 3 semanas).linfócitos atípicos (10%) . Indicação para o uso de corticóides: obstrução das vias aéreas. toxidermias. A presença de acs anti-VCA IgM é o melhor indicador de infecção aguda. Se for positivo na infecção aguda exclui o EBV como agente etiológico do quadro mononucleósico.anticorpos específicos: VCA (viral capsid antigen) . Azitromicina ou Cefalosporina de 2ª geração. 10 dias ou penicilina benzatínica. Prevenção b) serológicas Não é necessário isolamento.é habitualmente benigna. persistindo as IgM durante 1-2 meses (até 4 meses em 10% dos casos) e as IgG por toda a vida. EBNA (Epstein-Barr nuclear antigen) . toxoplasmose. Esta última pode ser aliviada com gargarejos de água morna salgada. alternativas: Eritromicina. Se houver faringite exsudativa ou eritema difuso – Penicilina V. Aconselhável repouso durante a fase aguda.

5. uma terapêutica combinada de fármacos eficazes. Medições periódicas destes dois parâmetros são necessários para determinar o risco de progressão da doença e para decidir quando iniciar ou modificar a terapêutica 3. A contagem de linfócitos TCD4 indica a extensão do dano imunitário que já ocorreu. O uso de terapêutica combinada potente.  Listeriose.  Displasia cervical (moderada ou severa). condições Condições indicadoras aguda ou LGP não A não C de SIDA (1) > 500/µl A1 B1 C1 (2) 200-499/µl A2 B2 C2 (3) < 200/µl A3 B3 C3 * Condições atribuídas à infecção VIH ou que têm a sua evolução clínica ou tratamento complicados pela infecção VIH.  Púrpura trombocitopénica idiopática.  Neuropatia periférica.vírus da imunodeficiência humana 1 e 2 Formas clínicas . Os sobreviventes durante tempo prolongado. frequente ou pouco responsiva à terapêutica. Ex. diminui o potencial para a selecção de variantes resistentes — factor limitante major da eficácia terapêutica.:  Angimatose bacilar  Candidose orofaríngea ou vulvovaginal persistente. Princípios da terapêutica anti-retrovírica 1. 4.41(RR-17):1-19] Linfócitos Quadros Clínicos (Categorias) CD4+ (A) (B)* (C) (Categorias) Assintomático. simultaneamente. Infecção Sintomático. 6. Por isso as decisões terapêuticas devem ser balizadas pelo nível de risco indicado pela quantificação do RNA vírico e contagem dos linfócitos TCD4. 68 . Cada um dos fármacos anti-retrovíricos usados em associação deve ser utilizado de acordo com esquemas posológicos óptimos. Os níveis de RNA do VIH plasmático são indicadores da magnitude da replicação do VIH e consequente taxa de destruição dos linfócitos TCD4. livres de disfunção imunológica relevante.  Doença inflamatória pélvica. A infecção pelo VIH é sempre perigosa. O meio mais eficaz para obter uma supressão duradoira da replicação do VIH é iniciar.  Herpes Zoster. nunca antes utilizados no doente em causa e que não apresentem resistências cruzadas com outros anti-retrovíricos que o doente já utilizou anteriormente. O objectivo da terapêutica deve ser atingir o máximo de supressão da replicação do VIH.  Sintomas constitucionais (febre ou diarreia > a 1 mês). são muito raros.  Leucoplasia oral. 2.INFECÇÃO VIH Agente etiológico. carcinoma cervical "in situ".classificação dos CDC CLASSIFICAÇÃO DOS CDC (ADOLESCENTES E ADULTOS) [MMWR 1993. A replicação contínua do VIH conduz à lesão do sistema imunitário e à progressão para SIDA. As taxas de progressão da doença variam de indivíduo para indivíduo.

Objectivos do tratamento da infecção VIH Diminuir a mortalidade e mortalidade associada à infecção pelo VIH Melhorar a qualidade de vida Preservar e/ou recuperar a função imunológica Suprimir o máximo possível e durante o maior tempo possível a replicação vírica Factores preditivos de boa resposta ao tratamento Potência do regime anti-retrovírico Adesão ao tratamento Viremia basal baixa 69 . (&) Doenças agudas (Ex. Os mesmos princípios aplicam-se aos adultos e às crianças.“set point” Utilização Diagnóstico(*) Avaliação inicial duma Decisão de iniciar ou adiar infecção VIH recém terapêutica diagnosticada Cada 3-4 meses em doentes Alterações na viremia Decisão de iniciar sem terapêutica terapêutica 2-8 semanas após início de Avaliação inicial da eficácia Decisão de continuar ou terapêutica anti-retrovírica terapêutica alterar a terapêutica 3-4 meses após início da Avaliação da eficácia terapêutica Decisão de continuar ou terapêutica alterar terapêutica Cada 3-4 meses em doentes Durabilidade do efeito terapêutico Decisão de continuar ou sob terapêutica modificar terapêutica Acontecimento clínico ou Associação com viremia estável Decisão de continuar. Assim qualquer alteração na terapêutica diminui as futuras opções terapêuticas. A quantificação da viremia deverá ser sempre verificada com repetição do teste aquando do início da terapêutica e antes de efectuar alterações na terapêutica.: pneumonia bacteriana. Indicações para determinação da viremia (&) Indicação clínica Doença consistente com síndrome vírica aguda Informação Faz o diagnóstico quando os testes anti-VIH são negativos ou indeterminados Viremia basal . Os anti-retrovíricos disponíveis são limitados em número e mecanismos de acção. existindo resistências cruzadas entre alguns deles. (*) O diagnóstico da infecção VIH deverá ser sempre confirmado pelos métodos padrão (Western Blot) efectuados 2-4 meses após teste inicial negativo ou indeterminado.7. tuberculose. independentemente do seu estado concepcional. As mulheres devem receber terapêutica anti-retrovírica óptima. 9. mesmo aqueles com viremia indetectável. VHS. devem ser considerados infectantes — Medidas de prevenção.CD4. As determinações da viremia não devem ser efectuadas nesta fase. 10. embora estas apresentem particularidades farmacológicas. pneumocistose) e imunizações podem causar aumentos na viremia durante 2-4 S. iniciar baixa significativa dos ou em alteração ou modificar terapêutica linf. virulógicas e imunológicas. Os indivíduos com infecção VIH. 8. Deverá ser efectuada sempre com a mesma técnica e no mesmo laboratório.

interacções medicamentosas. Esquemas de TAR 70 . psiquiátricas. gravidez) capacidade de adesão. A selecção do esquema deve ser individualizado em função das comorbilidades (tuberculose. resultados dos testes de resistência genotipicas e ainda (no caso da nevirapina) género e taxa de linfócitos TCD4. toxicidade.Linfócitos TCD4 elevados Redução rápida da viremia (>1 log em 1-4 meses) em resposta ao tratamento Estratégias para atingir os objectivos terapêuticos Selecção do esquema terapêutico (ver adiante) Preservar as opções futuras Teste de resistência prévio ao inicio da terapêutica Sequenciação terapêutica Promoção da adesão Terapêutica precoce no doente com infecção assintomática pelo VIH Benefícios potenciais 1 Controlo da replicação vírica mais fácil de obter e manter 2 Atraso ou prevenção do compromisso imunitário 3 Menor risco de selecção de vírus resistentes 4 Diminuição possível do risco de transmissão Riscos potenciais 1 Redução da qualidade de vida por efeitos secundários da terapêutica 2 Maior número efeitos secundários cumulativos 3 Desenvolvimento mais precoce de resistências. possibilidade de gravidez. frequência das tomas. doenças hepáticas.Indicações para início Categoria clínica Linf CD4 RNA do VIH Qualquer valor Qualquer valor RNA > 105 cp/ml Recomendação* Tratar Tratar Sintomático (SIDA. cardiovasculares. se supressão vírica incompleta 4 Limitação de futuras opções terapêuticas devido ao desenvolvimento de resistências Terapêutica anti-retrovírica . conveniência. nº de comprimidos. valor seguimento mais frequente se viremia >105cp/ml *A força da recomendação baseia-se na probabilidade de desenvolvimento de doença e na vontade e capacidade do doente em aderir ao tratamento Terapêutica anti-retrovírica – Um esquema de TAR contém habitualmente 1 ITRNN+ 2 ITRAN ou 1 IP +2 ITRAN. tolerância e facilidade de toma pelo doente. declínio rápido dos CD4 (>50100/mm3/ano ou co-infecção VHC Assintomático CD4 > 500/mm3 Qualquer A terapêutica deve ser diferida. doenças aditivas. Qualquer valor Sintomas severos) Assintomático CD4 < 350/mm3 Assintomático CD4 >350/mm3 ≤500/mm3 Iniciar tratamento se viremia elevada.

acidose láctica.Coluna A (ou ITRNN OU IP) Preferido ITRNN: IP: Efavirenze FAPV+rtv ou LPV/r ou SQV+rtv Alternativo Nevirapina ATZ+rtv Outras opções possíveis Ver tabela seguinte Coluna B Preferido TDF/FTC (co-formulação) ABC/3TC (co-formulação) + Alternativo AZT/3TC (co-formulação) DDI+ (3TC ou FTC) Outras Ver tabela seguinte opções possíveis Componentes aceitáveis de esquemas terapêuticos iniciais mas que são inferiores aos esquemas preferidos ou alternativos Fármacos Razões de não Circunstâncias especiais onde poderão recomendação ser utilizados Abacavir/lamivudina/ zidovudina (coformulação) Nelfinavir Eficácia virológica inferior Quando por toxicidades ou interacções medicamentosas não se podem utilizar IP e ITRNAN Grande experiência de utilização em grávidas com boa tolerância e farmacocinética adequada Quando não se podem utilizar as combinações de ITRAN Eficácia virológica inferior Estavudina + lamivudina Toxicidade significativa incluindo lipoatrofia. hiperlactatemia. esteatose hepática e pancreatite Não recomendados na terapêutica inicial (não devem ser utilizados) Fármacos Darunavir + ritonavir Didanosina + tenofovir Razões de não recomendação Não há experiência clínica de utilização em 1ª linha Taxas elevadas de insucesso virológico precoce Selecção rápida de mutações de resistência Potencial para não recuperação ou declínio dos Linf.5L de agua/dia Incidência elevada de nefrolítiase Nº elevado de cp (6 cp 2 id) Intolerância gastrintestinal Nº elevado de cp (4 cp 3 id) Eficácia virológica inferior Não há experiência clínica de utilização em 1ª linha Enfuvirtida Indinavir (sem rtv) Indinavir + rtv Ritonavir como IP isolado Saquinavir (sem rtv) Tipranavir + rtv Esquemas ou componentes que nunca devem ser utilizados Fármacos Razões de não recomendação Excepções 71 . TCD Não há experiência clínica de utilização em 1ª linha Necessidade de administração subcutânea 2 x dia Dosagem inconveniente (3X/dia) Necessidade de beber 1. neuropatia periférica.

esteatose hepática e pancreatite Teratogénico em primatas não humanos Sem excepção Sem excepção Quando não há outras opções e os benefícios potenciais ultrapassam os riscos Quando não houver outra opção e os benefícios potenciais ultrapassam os riscos Sem excepção Apenas quando os benefícios potenciais ultrapassam claramente os riscos Sem excepção Sem excepção 72 . sem benefício NVP em 1ª linha em Incidência elevada de efeitos mulheres com > 250 secundários hepáticos sintomáticos e homens com > 400 incluindo casos fatais linf TCD4 SQV não potenciado Fraca biodisponibilidade (4%) Eficácia virológica inferior quando comparado com outros IP Estavudina + Antagonismo virológico zidovudina APV é a forma activa dos dois fármacos. ausência de benefício e toxicidade aumentada Hiperbilirrubinémia aditiva Toxicidade significativa incluindo lipoatrofia. neuropatia periférica. acidose láctica.Monoterapias com ITRAN OU ITRNAN Biterapias Esquemos triplos de ITRAN APV solução oral em grávidas Crianças < 4 anos Doentes c/ Insuf renal ou hepática Doentes a tomar metronidazol ou dissulfiran APV+FAPV Selecção rápida de mutações de resistência Taxas elevadas de insucesso virológico precoce Selecção rápida de mutações de resistência Eficácia virológica inferior aos esquemas triplos Taxas elevadas de insucesso virológico precoce O excipiente contém grandes quantidades de etileno glicol que pode ser tóxico em doentes de risco Grávidas com viremia < 1000 cp/ml anterior ao inicio de TAR para prevenção da transmissão materno fetal ABV/3TC/AZT e talvez TDF+AZT/3TC Sem excepção ATZ+ IDV Didanosina + Estavudina EFV no 1º trimestre de gravidez ou em mulheres em risco de engravidar 3TC+FTC Perfil de resistência semelhante. hiperlactatemia.

Tabela I. 20. cefaleias.1 h 7h Metabolizado em glicuronido de AZT Excreção renal de GAZT Ajustar dose na Insuf renal Anemia macrocitica. fadiga. ZDV) Retrovir® Caps 100 mg Cp 300 mg Sol. Excreção renal -82% Biodisponibilidade oral Semi-vida sérica Semivida intracelular Eliminação >60Kg: 400 mg id <60Kg: 250 mg id Os níveis << 55% Tomar ½ h antes ou 1 h depois das refeições 30%-40% 1. Kivexa® (Abacavir 600mg+ lamivudina 300mg) 1 cp id. Hiperlipidemia Fraqueza neuromuscular ascendente rapid/ progressiva Astenia.250. vómitos. astenia. insónia. febre. 39% c/ refeição gorda 17h >60 h Excreção renal Ajustar dose na Insuf renal 60% 1. insuficiência renal Os doentes que apresentem sinais ou sintomas de hipersensibilidade (febre. náusea. 400 Emtricitabina (FTC) Emtriva® Cap 200 mg Susp oral 10 mg/ml 200 mg id 240 mg (susp) Tomar c/ ou s/ refeição Lamivudina (3TC) Epivir® Cp 150 mg Susp oral 10 mg/ml 150 mg 2 id Tomar c/ ou s/ refeição Estavudina (D4T) Zerit® Caps 15. náusea. exantema. dispneia) Pancreatite. náusea. Toxicidade mais importante Reacção de hipersensibilidade (pode ser fatal).0 h 7. EV 10 mg/ml Sol. tosse. Lipodistrofia Pancreatite. 30. Trizivir®: (abacavir 300mg+lamivudina 150mg+ zidovudina 300mg) 1 cp 2id. cefaleias. exantema. Coformulações: Combivir® (lamivudina 150mg+ zidovudina 300 mg): 1 cp 2id.5 h >20 h Excreção renal – 50% Ajustar dose na Insuf renal 300 mg id Tomar c/ ou s/ refeição 93% 10 h >20 h Excreção renal Ajustar dose na Insuf renal 86% 5-7 h 18-22 h Excreção renal Ajustar dose na Insuf renal 86% 1. neuropatia periférica. flatulência. Neuropatia periférica. mal estar.5 h 12-26 h Metabolizado pela álcool desidrogenase e glucoronil transferase. neutropenia. náusea. fadiga. O ABC não deverá ser reiniciado visto os sintomas reaparecerem com maior gravidade incluindo hipotensão grave e morte. vómitos. Hiperpigmentação/ descoloração da pele Toxicidade mínima. Inibidores da transcriptase reversa análogos dos nucleosidos (ITRAN) Nome genérico (Sigla) Marca Formas de apresentação Abacavir (ABC) Ziagen® Cp 300 mg Susp oral 20 mg /ml Didanosina (ddI) Videx EC® Caps entéricas: 125. Truvada® (emtricitabina 200mg+ tenofovir disiproxil fumarato 300mg): 1 cp id. Intolerância GI. 40 mg Sol oral1mg/mL >60 kg: 40 mg 2 id <60 kg: 30 mg 2 id Tomar c/ ou s/ refeição Tenofovir (TDF) Viread® Cp 300mg Zidovudina (AZT. diarreia e dor abdominal) devem suspender abacavir imediatamente. Toxicidade mínima. sintomas respiratórios (odinofagia.5 h Excreção renal 50% Ajustar dose na Insuf renal 25% em jejum. perda do apetite. A acidose láctica c/ esteatose hepática é um efeito raro mas potencialmente fatal dos ITRAN. oral 10 mg/ml 200 mg 3 id ou 300 mg 2 id ou Tomar c/ ou s/ refeição Posologias recomendadas Interacção com os alimentos 300 mg 2 id Sem efeito O álcool aumenta os níveis de ABC em 41% 83% 1. Atripla® (emtricitabina 200mg+ tenofovir disiproxil fumarato 300mg+ efavirenze 600mg ) 1 cp id (ainda não disponível em Portugal) 73 . diarreia. vómitos. diarreia.200.

dificuldade de concentração. Casos raros de S. Esta toxicidade não ocorreu na utilização da NVP em dose única na prevenção da transmissão vertical da infecção VIH. confusão. sonolência. 4.Tabela II. insónia. 74 . hepatite. aumento das Exantema* incluído SS Johnson. Metabolizada pelo Cit P450 (indutor do 3A). 16-61% nas (<5% sem alteração). A frequência destes sintomas foi de 52% em comparação com o grupo controlo que foi de 26%. ** Pode incluir tonturas. Os sintomas usualmente melhoram/ desaparecem depois de 2-4 semanas. teratogénico em macacos Interacções Ver adiante quadros das interacções medicamentosas Ver adiante quadros das interacções medicamentosas medicamentosas * Nos ensaios clínicos houve suspensão devido ao exantema em 7% dos doentes a tomar NVP. pensamento anormal. com estômago vazio Evitar tomar com refeições muito gordas.6% dos doentes.7% dos que tomavam EFV. graves e até fatais ocorrem com frequência significativamente superior na 1ª terapêutica em mulheres com mais de 250 linfócitos TCD4/mm3 e homens com mais de 400 linfócitos TCD4/mm3: não deve ser utilizada nestas situações. amnésia. sem ajuste na insuficiência renal Efeitos secundários Exantema*. inclusive transaminases. 200 mg Cp 600 mg 600 mg ao deitar. 14-34% excretada pela urina (metabolitos 80% excretada pela urina como glicuronoconjugados glucoronoconjugados. alucinações e euforia. despersonalização. <1% sem alteração).10% nas fezes fezes. *** Efeitos adversos hepáticos sintomáticos. Inibidores da transcriptase reversa não análogos dos nucleosideos (ITRNAN) Nome genérico (Sigla) Marca Apresentação Posologia recomendada Interacção com os alimentos Biodisponibilidade oral Semivida sérica Eliminação Efavirenz (EFV) Sustiva® Stocrin® Caps 50. sintomas do SNC**. sendo a incidência maior com NVP. falsos positivos nos testes dos com necrose hepática fatal*** canabinóides. níveis aumentam 39% com as caps e 79% c/ os Cp Tomar com estômago vazio Dados não disponíveis Nevirapina (NVP) Viramune® Cáps 200 mg Susp oral 50 mg/mL 200 mg id 14 dias depois: 200 mg 2 id Sem efeito > 90% 40-55 h 25-30 h Metabolizada pelo Cit P450 (indutor/inibidor do 3A).3% dos que tomavam DLV e 1. agitação. Stevens-Johnson foram relatados com todos os ITRNAN. 100. Houve suspensão do fármaco devido a estes sintomas em 2. sonhos anormais.

visão nublosa.6h Citocromo P450 3A4: inibidor. sabor metálico. Ajustar dose na insuficiência hepática 37% 82% c/ RTV 15 h (c/ RTV) Citocromo P450 3A4: inibidor e substrato. Exantema Parestesias orais Hiperlipidemia Aumento das transaminases Hiperglicemia Redistribuição da gordura corporal Possível aumento dos episódios hemorrágicos em doentes com hemofilia. P450 3A4: inibidor (< que RTV) Ajustar dose na insuficiência hepática Temp. Intolerância GI. Hiperlipidemia Cefaleias. ambiente Aumento da bilirrubinémia indirecta Prolongamento intervalo PRBloqueio AV 1º grau em alguns doentes: utilizar c/ cuidado em dtes com alts da condução ou c/ medicação que causa aumento do PR. 150.Tabela III. A sol oral contém propileno glicol: contraindicada em grávidas. náusea. alopécia. ambiente Intolerância GI. Anemia hemolítica Hiperglicemia Redistribuição da gordura corporal Possível aumento dos episódios hemorrágicos em doentes com hemofilia Efeito dos alimentos Evitar refeições m/ gordas (diminui 21%) Tomar com alimentos. vertigens. náuseas Cefaleias Hiperlipidemia Elevação das transaminases Hiperglicemia Redistribuição da gordura corporal Possível aumento dos episódios hemorrágicos em doentes com hemofilia 75 .1-10. Hiperglicemia. exantema. Redistribuição da gordura corporal Possível aumento dos episódios hemorrágicos em doentes com hemofilia Temp. evitar antiácidos Tomar com alimentos (aumenta AUC-30%) Biodisponibilidade Semi-vida sérica Metabolismo Não determinada 7. ambiente Exantema (19%) Diarreia. pode ser tomado com leite magro ou refeição pobre em gorduras C/ RTV. trombocitopenia. astenia. diarreia. ambiente Exantema (7%) tem uma metade sulfamidica Diarreia. crianças e doentes c/ ins renal ou hepática e em doentes tratados Não determinada 7 horas Citocromo P450 3A4: inibidor e substrato.5-2 h Cit. 200 mg 400 mg id ou 300 mg +100 mg RTV id Darunavir (DRV) Prezista® Cp 300 mg 600 mg + 100 mg RTV 2 id Fosamprenavir (FAPV) Telzir® Cp 700 mg 700 mg +100 mg RTV 2 id 1400/200 id ou 1400 2 id Sem alts com os alimentos Indinavir (IDV) Crixivan® Cáps 200.tomar c/ ou s/ alimentos 65% 1. ambiente Nefrolitíase. Não determinada 7. indutor e substrato Ajustar dose na insuficiência hepática Temp. 333 e 400 mg 800 mg 3id 800 mg+100-200 mg RTV 2 id Níveis diminuem 77% Tomar 1 hora antes ou 2 h após as refeições. náusea vómitos. Aumento bilirrubinémia ind. indutor e substrato Ajustar dose na insuficiência hepática Temp. vómitos Cefaleias Hiperlipidemia Elevação das transaminases Hiperglicemia Redistribuição da gordura corporal Possível aumento dos episódios hemorrágicos em doentes com hemofilia Armazenamento Toxicidade mais importante Temp.7 horas Citocromo P450 3A4: inibidor. Inibidores da protease do VIH Nome genérico (Sigla) Marca Apresentação Posologia Amprenavir (APV) Agenerease® Caps 50. náusea. Sol 15 mg /ml (dosagens não equivalentesl) Sol oral: 1400 mg 2id Atazanavir (ATZ) Reyataz® Caps 100.

errática (s/ RTV) 1-2 h Cit P450 3A4: inibidor e substrato Tipranavir (TPV) Aptivus® Cáps 250 mg 500 mg + 200 mg RTV 2 id Efeito dos alimentos Biodisponibilidade Semi-vida sérica Metabolismo Cp 200 mg LPV + 50mg RTV Sol 5 ml : 400mg/100mg 400/100 mg 2id ou 800/200 mg id Cp. não recomendado s/ RTV Tomar dentro de 2h de uma refeições qdo tomado com o RTV 4%. Tomar se possível com as refeições pois poderá ser melhor tolerado Não determinada 3-5 h Cit.5-5 h Citocromo P450 3A4: inibidor e substrato Ritonavir (RTV) Norvir® Cáps 100 mg Susp.com dissulfiran ou metronidazol Tabela III. ambiente (até 60 dias) Armazenamento Cp.estáveis à temp ambiente Sol oral estável a temp 2-8ºC Temp. Hiperlipidemia (espc triglic) Hepatite Astenia Perversão do paladar Hiperglicemia Redistribuição da gordura corporal Possível aumento do episódios hemorrágicos em doentes com hemofilia Temp. ambiente Intolerância GI. A solução oral não deve ser refrigerada Intolerância GI. náusea vómitos. P450 3A4 > 2D6 Inibidor potente do 3A4 Saquinavir (SQV) Invirase® Cáps duras 200 mg Cp 500 mg 1000 mg +100 mg RTV 2 id. Parestesias circumorais e das extremidades. diarreia. 600 mg/7. náusea vómito. Inibidores da protease do VIH (cont) Nome genérico (Sigla) Marca Apresentação Posologia Lopinavir/ritonavir (LPV/r) Kaletra® Nelfinavir (NFV) Viracept® Cp 250 mg Pó oral 50 mg/g 750 mg 3 id ou 1250 mg 2 id Níveis aumentam 2-3 vezes Tomar com refeição ou lanche 20-80% 3.vigilância Exantema (componente sulfamidico) Casos raros de hemorragia intracraniana Hiperlipidemia (espc triglic) Hiperglicemia Redistribuição da gordura corporal Possível aumento do episódios hemorrágicos em doentes com hemofilia 76 . Astenia Hiperlipidemia (espec triglic) Elevação das transaminases Hiperglicemia Redistribuição da gordura corporal Possível aumento do episódios hemorrágicos em doentes com hemofilia Diarreia Hiperlipidemia Hiperglicemia Redistribuição da gordura corporal Possível aumento do episódios hemorrágicos em doentes com hemofilia Elevação das transaminases Refrigerar as cápsulas.5 ml 600 mg 2 id Como potenciador de outros IP: 100-400 mg 1-2 id Níveis aumentam 15%. ambiente Toxicidade mais importante Intolerância GI. podem estar à temp ambiente < 30 dias. náusea e diarreia Cefaleias Elevação das transaminases Hiperlipidemia Hiperglicemia Redistribuição da gordura corporal Possível aumento do episódios hemorrágicos em doentes com hemofilia Hepatite incluindo descompensação. diarreia.sem efeito Sol: aumento da AUC 80% e da Cmin de 54% c/ refeições moderam/ gordas Não determinada 5-6h Citocromo P450 3A4: inibidor e substrato Tomar com refeição major Biodisponibilidade aumenta com refeição gorda Não determinada 6h Citocromo P450 3A4: indutor e substrato C/ RTV: inibidor do 3A4 e 2D6 Refrigerar ou temp.

cerivastatina (devem ser utilizados com precaução) Rifabutina: Claritromicina.Tabela IV. fluvastatina. ALTERNATIVAS: Sinvastatina. Triazolam: Temazepam. INTERACÇÕES MEDICAMENTOSAS: efeitos nos níveis e doses 77 . etambutol (tratamento MAI) Astemizol. fexofenamida. azitromicina (profilaxia MAI). claritromicina. cetirizina Midazolam. lovastatina: atorvastatina. Não se sabe se estas interacções acontecem de facto nos doentes. azitromicina. desloratadina. FÁRMACOS QUE NÃO DEVEM SER UTILIZADOS COM OS ANTIRETROVÍRICOS APV e FAPV ATZ DRV IDV LPV/R NFV Bloqueadores Bepridil Bepridil Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum canais de Cálcio Cardíaco Nenhum Nenhum Nenhum Amiodarona Flecainida Nenhum Propafenona RTV # Bepridil Amiodarona Flecainida Propafenona Quinidina Sinvastatina Lovastatina Rifapentina SQV Nenhum Nenhum TPV Bepridil EFV Nenhum NVP Nenhum Nenhum Agentes hipolipemiantes Antimicobacterianos Antihistamínicos GI Sinvastatina Lovastatina Rifampicina Rifapentina Astemizol Terfenadrina Cisapride Sinvastatina Lovastatina Rifampicina Rifapentina Sinvastatina Lovastatina Rifampicina Rifapentina Astemizol Terfenadrina Cisapride Sinvastatina Lovastatina Rifampicina Rifapentina Neuroléptico Psicotrópicos Ergotamínicos Ervas Outros Astemizol Terfenadrina Cisapride Inibidores bomba protões Pimozide Pimozide Midazolam Midazolam Triazolam Triazolam DihidroDihidroergotamina ergotamina Ergotamina Ergotamina Hipericão Hipericão Fluticasona Fluticasona Contraceptivos IDV orais Irinotecan DLV Sinvastatina Lovastatina Rifampicina Rifapentina Rifabutina Astemizol Astemizol Astemizol Astemizol Astemizol Astemizol Astemizol Terfenadrina Terfenadrina Terfenadrina Terfenadrina Terfenadrina Terfenadrina Terfenadrina Cisapride Cisapride Cisapride Cisapride Cisapride Cisapride Cisapride Sinvastatina Lovastatina Rifampicina Rifapentina Sinvastatina Lovastatina Rifampicina Rifapentina Amiodarona Nenhum Flecainida Propafenona Quinidina Sinvastatina Nenhum Lovastatina Rifampicina Rifapentina Rifapentina Nenhum Rifampicina Rifapentina Nenhum Nenhum Pimozide Midazolam Triazolam Dihidroergotamina Ergotamina Hipericão Fluticasona Carbamazepina Fenobarbital fenitoína Pimozide Midazolam Triazolam Dihidroergotamina Ergotamina Hipericão Atazanavir Pimozide Midazolam Triazolam Dihidroergotamina Ergotamina Hipericão Fluticasona Pimozide Midazolam Triazolam Dihidroergotamina Ergotamina Hipericão Pimozide Midazolam Triazolam Dihidroergotamina Ergotamina Hipericão Fluticasona Voriconazol (> 400 mg RTV) Alfuzosina Nenhum Midazolam Triazolam Dihidroergotamina Ergotamina Hipericão Fluticasona Pimozide Midazolam Triazolam Dihidroergotamina Ergotamina Hipericão Fluticasona Nenhum Midazolam Triazolam Dihidroergotamina Ergotamina Hipericão Voriconazol Nenhum Nenhum Nenhum Hipericão # Listados todos os fármacos com índices terapêuticos reduzidos e que têm metabolização pelo Cit P450 3A e Cit 2D6. lorazepan Tabela V-1. pravastatina. Terfenadrina: Loratadina.

dados insuficientes AUC SQV 60% Dose: dados insuficientes AUC e Cmin IDV Dose: SQV 1000 mg 2 id LPV/r dose standard Níveis: AUC e Cmin de SQV 76 e 82% (na dose de 600/100 2 id) Dose não determinada Não co-administrar 78 . SQV: 4-7x Dose: dados insuficientes Sem dados Dose não determinada Não co-administrar LPV/r * ATZ Cmin 45% Dose: ATZ 300 mg id+ DRV/r standard * * NFV AUC de APV 1. Dose: SQV (I/F) 1000 mg 2id + RTV 100 mg 2id Niveis: AUC de TPV 11X SQV AUC de APV 32% Dose.5x Dose: não determinada Níveis: SQV 3-5x NFV 20% Dose: NFV standard SQV(F) 800mg 3id ou 1200mg id Níveis: RTV s/ alt.Fármaco DRV fAPV Sem dados ATZ Dose: ATZ 300 mg id+ DRV/r standard LPV/r DRV: AUC e Cmin 53% e 65. sem dados com fAPV Dose não determinada Não co-administrar IDV AUC de APV 33% Dose: não determinada Co-admin não recomendada Toxicidade aditiva AUC e Cmin IDV Dose: IDV 600 mg 2id+ LPV.5X Dose.dados insuficientes RTV Níveis: LPV 27% (caps) (cp: sem dados) NFV 25% Níveis: AUC e Cmin de LPV 55 e 70% Dose não determinada Não co-administrar Sem dados Dose não determinada Não coadministrar Dose: dados insufic Níveis: AUC de ATZ em 128% Dose: 300/100 id * LPV co-formulado com RTV Níveis: RTV s/ alt. AUC e C min 26 e 42%.dose standard Níveis:IDV 50% NFV: 80% Dose: dados limitados para o IDV IDV 1200 mg 2id + NFV 1250 mg 2id Dose: IDV 800 mg 2id + RTV 100 ou 200 mg 2id Níveis: IDV s/ alt. SQV 20x. Cmin de FAPV 64% e LPV 53% efeitos sec Não utilizar concomit NFV Sem dados RTV Níveis: DRV 14x Dose: 100mg 2 id de RTV Níveis: AUC e C min de APV 100 e 400% Dose: APV 700mg 2id+ RTV 100 mg 2 id ou APV 1400mg id+ RTV 100 mg id Níveis: 2-5X SQV Níveis. NFV: 1. AUC LPV e Cmin 53% e 65% Não utiliz conc. SQV= s/ alt Não devem ser coadministr AUC APV 32% Dose: dados insuf TPV Sem dados fAPV * Níveis: AUC e Cmin de ATZ em 22 e 24% Dose: sem dados sufic Níveis: AUC e Cmin de APV 44 e 55%.

NVP s/ alt LPV/r NFV Níveis: AUC e C min de LPV (Caps) 35 e 36%. NVP s/ alt Dose: s/ alt Níveis: SQV 25%. NVP s/ alt Dose: ponderar 1000 SQV/100 RTV 2 id Níveis: sem dados do efeito da NVP no TPV. Niveis: IDV 31% Dose: IDV 800/100 mg RTV 2 id EFV s/ alt Sem dados. monitorizar níveis séricos Níveis: Cmin de fAPV 36%. AUC e Cmin de EFV 21 e 17% Dose: significado clínico? s/ alt.Tabela V-2. EFVs/ alt Níveis : NFV 20% Dose: s/ alt Níveis : NVP s/ alts. PK NVP s/ alt NVP RTV SQV TPV 79 . EFV 12% Dose: ponderar utilizar c/ RTV Níveis : Sem alts (c/ TPV 500/200RTV 2 id) Dose: sem ajuste Níveis: LPV (Caps) Cmin 55% Dose: LPV 600/150 mg (Cp) 2id. AUC de EFV 22% Níveis : RTV 18%.) INTERACÇÕES MEDICAMENTOSAS: efeitos nos níveis e doses Fármaco ATZ Efavirenz Nevirapina DRV fAPV Níveis: ATZ (s/ RTV) AUC 74%. expectável niveis de ATZ Co-administr não recomendada Níveis: AUC e Cminde NVP 27 e 47%. EFV 21% Dose: s/ alts Níveis : SQV 62%. NVP s/ alt Dose: s/ alt * Níveis: RTV 11%.(Cont. Dose: fAPV: 700mg /100 mg RTV 2id. EFV – s/ alts Dose: LPV 600/150 mg (Cp) 2id.s/ alt Níveis : NFV 10%. DRV s/ alt Dose habitual Sem dados IDV Niveis: IDV 28%. NVP. EFV s/ alt Dose: s/ dados suficientes Níveis: AUC e Cmin de DRV 13 e 31%. sem dados com cp.

dose para ½. Começar com a dose mais baixa e vigiar toxicidade Sem dados Níveis: Possibilidade de grandes dos níveis das estatinas. Claritr-s/ alteração Doses: s/alteração Dose: Rifab 150mg id ou 300 mg 3X/S Se FAPV/r: Rifab 150mg QOD ou 3X/S FAPV s/alteração Níveis: APV 82%.TABELA VI-1. vigiar toxicidade Níveis: APV 18%. Evitar associação Sem dados.72h. vigiar toxicidade S/ RTV. mas pode níveis ATZ. Sem dados mas pode AUC do Vard. vigiar toxicidade Níveis: APV 31% .72h. começar com 25 mg cada 48h e vigiar Sem dados mas pode AUC e semi-vida do Tad. Começar com 2. APV 20% Utilizar método alternativo ou adicional AUC da Atorv 150%.5 mg e não exceder 2. RIF s/ alteração Evitar uso concomitante Níveis: Noretindrona e Etinilestradiol substanciais. Keto 44% FAPV/r não ultrapassar 200 mg de Ketoc Sem dados mas interacção potencial. Começar com 2. começar com 25 mg cada 48h e vigiar grande da AUC e semi-vida do Tad.s/ ajuste C/ RTV ver RTV Sem dados mas interacção potencial. Começar com 5 mg e não exceder 10 mg em cada 72h. utilizar RTV Inibidores bomba protões: sem interações com Esomeprazol Itraconazol Cetoconazol Voriconazol Claritromicina Rifabutina Rifampicina Contraceptivos orais Atorvastatina Pravastatina Simvastatina Lovastatina Carbamazepina Fenobarbital Fenitoína Metadona Sildenafil Tadalafil Vardenafil Miscelânia 80 . vigiar toxicidade Níveis: AUC Clarit 94% e pode QT Doses: Claritr para ½. Começar com 5 mg e não exceder 10 mg em cada 72h. Considerar alternativas Sem alterações potencial dos níveis do sildenafil.5 mg em cada 24h. Sem dados mas pode AUC do Vard. Monitorizar níveis séricos dos anticonvulsivantes. Diltiazem: AUC 125%. ponderar alternativa AUC Rifab 2.5 mg em cada 24h. e com RTV. Monitorizar níveis séricos dos anticonvulsivantes e do FAPV Metadona 13% Pode requerer da dose AUC do sildenafil 2-11X. Antag H2: admin c/ Ranitidina AUC FAPV 30% Separar administração. e com RTV. Interacções medicamentosas entre os inibidores da protease e outros fármacos (interacções que requerem ajuste da dose ou precauções na utilização) Atazanavir (ATZ) Sem dados mas interacção potencial. Começar com a dose mais baixa e vigiar toxicidade Sem dados Níveis: Possibilidade de grandes dos níveis das estatinas. monitorizar com ECG Outros inib canais Ca: utilizar com cuidado Irinotecan: evitar uso concomitante Antag H2: separar admin ou utilizar c/ RTV Inibidores bomba protões: não utilizar concomitantem/ Antiácidos: tomar ATZ 2 h antes ou 1 h depois Fosamprenavir (FAPV ) Sem dados mas interacção potencial. pode : muito APV. Evitar associação Desconhecido.5% Dose: Rifab 150mg QOD ou 3X/S Contraindicada Níveis: Noretindrona 110%.5 mg e não exceder 2. Etinilestradiol 48% Utilizar doses mais baixa ou métodos alternativos Possibilidade de grande da Atorv.

não ultrapassar 200 mg Itrac Níveis: DRV 42% Azol 3X. começar com 25 mg cada 48h e vigiar AUC do talad 124% (c/RTV). começar com 25 mg cada 48h e vigiar Sem dados mas grande da AUC e semi-vida do Tad. Evitar associação Sem dados. Considerar fármaco alternativo Sem alts da metadona Sem dados Pode requerer aumento da dose grande dos níveis do sildenafil. Etinilestradiol 24% S/ ajuste Potencial da Atorv. Sem ajuste da dose Níveis: Possibilidade de grandes dos níveis das estatinas. excepto se benef >> risco Níveis Clar 57% Dose: Ajustar se IR Sem dados Dose: Rifab a 150 mg QOD Indinavir (IDV) Dose: IDV: 600 mg 3 id Itrac: não exceder 200 mg id Níveis: IDV 68% Dose IDV: 600 mg 3 id Sem alts Ver RTV qdo potenciado Lopinavir (LPV) Níveis: Itrac c/ LPV/r Itrac: não exceder 200 mg id LPV 13%. Ceto 3X Não ultrapassar 200mg id Vori 39% c/ RTV. Começar com a dose mais baixa e vigiar toxicidade Sem dados Níveis: Possibilidade de grandes dos níveis das estatinas. Rifab 2X Dose: Rifab a 150 mg id ou 300 mg 3X/S. Começar com a dose mais baixa e vigiar toxicidade AUC Prav 33% x. Sem dados mas pode AUC do Vard. Níveis: IDV 89% Contraindicada Níveis: Noretindrona 26%. Evitar associação Sem dados. co-admin não recomendada. Não exceder 2.TABELA VI-1 (cont).5 mg em cada 72h. Vori 39% c/ RTV. não exceder 200 mg id cetoc Sem dados c/DRV. Não exceder 2. vigiar 81 . IDV 1000 mg 3id. Utilizar c/ cuidado.72h. Não exceder 10 mg em cada 72h. Sem dados mas pode AUC do Vard. AUC do Vard 16X.88x. Não exceder 10 mg em cada 72h. Sumo de toranja niveis IDV de 26% Amlodipina AUC 90%. Começar com 5 mg. começar com 25 mg cada 48h e vigiar Sem dados mas grande da AUC e semi-vida do Tad.5 mg em cada 24h. coadmin não recomendada. IDV 32%. mas não exceder 2. Evitar assoc Carbamz muito IDV. excepto se benef >> risco Níveis: AUC Clarit 77% Dose: Ajustar se IR Níveis: Rifab AUC 3X Dose: Rifab 150mg dias alternados ou 3 X / semana LPV s/alteração Níveis: LPV 75% Contraindicada Níveis:Etinilestradiol : 42% Utilizar método alternativo ou adicional AUC Atorv 5. Começar com a dose mais baixa e vigiar toxicidade grande da Prav (AUC 88% até 5X). Não exceder 10 mg em cada 72h. Omeprazole e ranitidina: s/ alts Itraconazol Cetoconazol Voriconazol Claritromicina Rifabutina Rifampicina Contraceptivos orais Atorvastatina Pravastatina Simvastatina Lovastatina Carbamazepina Fenobarbital Fenitoína Metadona Níveis: sem dados Contraindicada Níveis: Etinilestradiol Utilizar método alternativo ou adicional grande da Atorv. e com RTV.5 mg em cada 72h. pode muito LPV. Evitar uso concomitante Níveis Clar 53% Dose: S/ alteração Níveis: IDV 32%. pode muito DRV. Preferir Sild ou c/ RTV. Monitorizar níveis séricos dos anticonvulsivantes Metadona 53% Pode requerer aumento da dose AUC do sildenafil 11X (c/RTV). Interacções medicamentosas entre os inibidores da protease e outros fármacos (interacções que requerem ajuste da dose ou precauções na utilização) Darunavir Sem dados. Paroxetina e sertralina: AUC 39 e 42% Omeprazole e ranitidina: s/ alts Sildenafil Tadalafil Vardenafil Miscelânia AUC do sildenafil 3X. Começar com a dose mais baixa e vigiar toxicidade Níveis: Possibilidade de grandes dos níveis das estatinas.

82 .

vigiar toxicidade Níveis: ceto 3X. não ultrapassar 200 mg de Ketoc Vori AUC 82% (c/ 400 mg RTV) e 39% (com 100 mg RTV). Começar com 5 mg e não exceder 10 mg em cada 72h. Co-administração não recomendada Níveis: Claritr. Miscelânia 83 . utilizar dose mais baixa e vigiar Teofilina. RTV. Rifab 2X Dose: Rifab 150mg id ou 300 mg 3X/S NFV 1250 mg 3id Níveis: NFV 82% Contraindicada Níveis: Noretindrona 18%.5 mg e não exceder 2.reduzir dose. Monitorizar níveis séricos de NFV ou utilizar anticonvulsivantes alternativos Pode diminuir metadona Pose requerer aumento da dose Sildenafil 2-11X. Desipramina 145% . Começar com 2.TABELA VI-1(cont). Etinilestradiol 47% Utilizar método alternativo ou adicional Atorv 74%. Utilizar com precaução Monitorizar níveis séricos dos anticonvulsivantes Metadona 37% Pose requerer aumento da dose Sildenafil 11X. e com RTV. vigiar efeitos adversos grande da AUC e semi-vida do Tad. Sildenafil 2x RTV 100 mg 2 id muito a exposição sistémica à fluticasona c/ possibilidade de efeitos sistémicos. vigiar toxicidade s/ ajuste Sem dados mas interacção potencial.72h. não co-administrar Itraconazol Cetoconazol Voriconazol Claritromicina Rifabutina Rifampicina Contraceptivos orais Atorvastatina Pravastatina Simvastatina Lovastatina Carbamazepina Fenobarbital Fenitoína Metadona Sildenafil Tadalafil Vardenafil Níveis: Possibilidade de aumentos grandes dos níveis das estatinas. AUC do Vard 49X.5 mg em cada 24h. Começar com a dose mais baixa e vigiar toxicidade Níveis: 50% c/ SQV/RTV Dose: ajuste da prava de acordo com resposta lipidica Níveis: Possibilidade de aumentos grandes dos níveis das estatinas.47% monitorizar níveis.77% Doses: s/alteração Níveis: Rifab 4X Dose: Rifab 150 mg dias alternados ou 300 mg 3X/S Níveis: RTV 35% Dose: sem dados Possível toxic hepática Níveis: Etinilestradiol 40% Utilizar método alternativo ou adicional AUC da Atorv 450% (c/ SQV/RTV).5 mg e não exceder 2. Sem dados mas pode AUC do Vard. vigiar toxicidade Sem dados Níveis: NFV 32% (c/ nfv 750 mg 3id) s/ alts (c/ 1250 mg 2 id). Começar com 5 mg e não exceder 10 mg em cada 72h.5 mg em cada 72h. Evitar associação Desconhecido. não exceder 25 mg em 48h. Começar com a dose mais baixa e vigiar toxicidade Sem dados Ritonavir (RTV ) Sem dados mas interacção potencial. Evitar associação Níveis de carbamz . vigiar efeitos adversos AUC do Tad 124%.sem ajuste. Interacções medicamentosas entre os inibidores da protease e outros fármacos (interacções que requerem ajuste da dose ou precauções na utilização) Nelfinavir (NFV) Sem dados mas interacção potencial. não exceder 25 mg em 48h. RTV 20%. Trazodona: AUC 2. pode diminuir muito NFV.4X (c/ RTV 200 mg 2id). Começar com 2. Utilizar com cuidado.

Interacções medicamentosas entre os inibidores da protease e outros fármacos (interacções que requerem ajuste da dose ou precauções na utilização) Saquinavir (SQV) Sem dados mas interacção potencial. sem dados com TPV.5 mg em cada 24h. Não co-administrar Níveis: Etinilestradiol 40% Utilizar método alternativo ou adicional AUC da Atorv 9X% Começar com a dose mais baixa e vigiar toxicidade Sem dados Itraconazol Cetoconazol Voriconazol Claritromicina Rifabutina Rifampicina Contraceptivos orais Atorvastatina Pravastatina Simvastatina Lovastatina Carbamazepina Fenobarbital Fenitoína Metadona Sildenafil Tadalafil Vardenafil Níveis: Possibilidade de aumentos grandes dos níveis das estatinas. SQV 177% Dose: S/ alteração Níveis: SQV 40% Não recomendado. Utilizar com cuidado. Dose inicial do sildenafil não exceder 25 mg em 48h Sem dados. e com RTV.7X Dose: Rifab 150 mg dias alternados ou 300 mg 3X/S Sem dados. Claritr. Evitar associação Desconhecido. Sem dados mas pode AUC do Vard.72h. Começar com 2. não exceder 200 mg id de itra Sem dados. metabolito 20. Etinilestradiol 47% Utilizar método alternativo ou adicional Atorv 450% (c/SQV/RTV). Evitar associação Sem dados. Monitorizar níveis séricos dos anticonvulsivantes e do TPV. Sumo de toranja níveis SQV.5 mg e não exceder 2. vigiar toxicidade Níveis: Clar 45%. começar com 25 grande da AUC e semi-vida do Tad. não ultrapassar 200 mg de Ketoc Vori AUC 39% (c/ 100 mg RTV 2id). considerar alternativas Metadona 20%( C/ SQV/RTV) Pose requerer aumento da dose da metadona Sildenafil 2X. vigiar toxicidade. dose ideal não determinada AZT: 31-43% dose ideal não determinada Loperamida 51%.9X. Sem dados. Considerar alternativas Sem dados Pose requerer aumento da dose Sem dados. administrar TPV 2 h antes ou 1 H após Fluconazol: não utilizar doses > 200 mg Caps de TPV contêm álcool( evitar metronidazole dissulfiran) Miscelânia 84 . TPV Cmin 26% Antiácidos: TPV 30%.TABELA VI-1 (Cont). Começar com 2. vigiar toxicidade. Co-administração não recomendada Níveis: TPV 66%. Dexamet níveis SQV Tipranavir (TPV ) Sem dados mas interacção potencial. dose não determinada: monitorização de niveis séricos de SQV e itra níveis do SQV 3x S/ alter dose Sem dados mas interacção potencial. pode diminuir muito SQV. Começar com a dose mais baixa e vigiar toxicidade Níveis: 50% c/ SQV/RTV Dose: ajuste da prava de acordo com resposta lipidica Níveis: Possibilidade de aumentos grandes dos níveis das estatinas. excepto se SQV/RTV Dose: 150 mg QOD ou 3X/semana Níveis: SQV 84% Contraindicada Níveis: Noretindrona 18%. Monitorizar níveis séricos de SQV e dos anticonvulsivantes.5 mg e não exceder 2.5 mg em cada 72h Abacavir 35-44%. Começar com 10 mg e não exceder 10 mg em cada 72h.19% Doses: s/alteração excepto se Insuf renal Níveis: AUC de Rifab 2. Começar com 5 mg e não exceder 10 mg em cada 72h.

.Interacções medicamentosas entre os inibidores da transcriptase inversa não análogos dos nucleosídeos e outros fármacos (interacções que requerem ajuste da dose ou precauções na utilização) Nevirapina (NVP) Níveis: Ceto 63%.TABELA VI-2. Rifab 35% Dose: Rifabutina 450-600 mg id ou 600 mg 3x/S. Titular efeito da metadona Pose requerer aumento da dose Monitorizar varfarina quando em associação Cetoconazol Rifampicina Rifabutina 15-30% Claritromicina Contraceptivos orais Níveis: NVP 26% Clar 30% Dose: S/ alteração Etinilestradiol 20% Utilizar metodo alternativo ou adicional Simvastatina Lovastatina Fenobarbital Fenitoína Carbamazepina Metadona Sem dados Desconhecido Utilizar com precaução Monitorizar níveis séricos dos anticonvulsivantes Níveis: NVP s/ alteração Metadona significativamente Titular efeito da metadona Miscelânia 85 . EFV s/ alts Níveis: Clar 37% Recomenda-se alternativa Níveis: Noretindrona s/ dados Etinilestradiol 37% Utilizar metodo alternativo ou adicional Sem dados Desconhecido Utilizar com precaução Monitorizar níveis séricos dos anticonvulsivantes Metadona 52%. NVP Dose: Não recomendado Níveis: NVP 37% Não recomendado Níveis: NVP 16% Rifabutina – sem ajuste Efavirenz (EFV) Potencial diminuição do Cetoconazol Níveis: EFV 25% Significado clínico desconhecido Níveis: EFV s/ alt.

Interacções medicamentosas entre os inibidores da transcriptase inversa análogos dos nucleosídeos e outros fármacos (interacções que requerem ajuste da dose ou precauções na utilização) Zidovudina (AZT) Metadona Estavudina (d4T) Níveis: d4T 27% Metadona s/ alteração. Fármacos com toxicidades sobrepostas Supressão medular Anfotericina B Cidofovir Cotrimoxazol Quimioterapia Dapsona Flucitosina Ganciclovir Hidroxi-Ureia Interferão  Linezolide Peginterferão  Primaquina Pirimetamina Ribavirina Rifabutina Sulfadiazina Trimetrexate Valganciclovir Zidovudina Neuropatia periférica Didanosina Isoniazida Linezolide Estavudina Zalcitabina Zidovudina Pancreatite Cotrimoxazol Didanosina 3TC (crianças) Pentamidina Ritonavir Estavudina Zalcitabina Nefrotoxicidade Aciclovir Adefovir Aminoglicosideos Anfotericina B Cidofovir Foscarnet Indinavir Pentamidina Tenofovir Hepato toxicidade Azitromicina Claritromicina Efavirenze Fluconazol Isoniazida Itraconazol Cetoconazol Nevirapina ITRAN Inibidores da Protease (espec TPV) Rifampicina Rifabutina Voriconazol Exantema Abacavir Amprenavir Atazanavir Atovaquona Cotrimoxazol Dapsona Darunavir Efavirenze Fosamprenavir Nevirapina Sulfadiazina Tipranavir voriconazol Diarreia Atovaquona Clindamicina Darunavir Fosamprenavir Lopinavir/r Nelfinavir Ritonavir Tipranavir Ocular Cidofovir Didanosina Etambutol Linezolide Rifabutina Voriconazol 86 . Ganc. Valganc e tenofovir. Sem ajuste da dose Didanosina (ddI) Tenofovir Níveis: ddI 41% Metadona s/ alteração Ponderar aumento do ddI Compete na secreção tubular activa Pode aumentara os níveis de Cido.TABELA VI-3. monitorizar toxicidades ddI 44% Cidofovir Ganciclovir Valganciclovir Miscelânia A ribavirina inibe a fosforilação do AZT. Evitar se possível a associação Quadro VII.

excepto quando existe imunossupressão muito avançada e/ou em doentes com elevado risco de deterioração clínica nos quais o objectivo prioritário é impedir/atrasar a deterioração imunológica. É necessário distinguir entre a mudança por intolerância ou incapacidade de aderir a um esquema terapêutico vs. Recomendações gerais no caso de resistências: utilizar 2 ou. não interromper a terapêutica excepto por toxicidade. tendo em atenção a história de medicação anti-retrovírica prévia. Aspectos importantes a registar são os seguintes: 87 . Nos locais de prestação de cuidados de saúde em que exista risco de contacto com doentes ou produtos biológicos de doentes com infecção VIH. falência terapêutica. tratamento e seguimento dos trabalhadores expostos e eventual consulta com médicos especialistas no tratamento da infecção VIH. 3 fármacos activos no novo esquema terapêutico (incluindo fármacos activos de classes terapêuticas anteriormente utilizadas). Na primeira hipótese pode-se mudar apenas um dos fármacos. verificar interacções medicamentosas.Normas para alteração de terapêutica anti-retrovírica por suspeita de falência 1. Os médicos que são menos experientes neste campo são fortemente encorajados a encaminhar os seus doentes para clínicos experientes ou consultar quem tenha experiência. Profilaxia pós exposição (PPE) A recomendação para profilaxia pós-exposição deverá basear-se na avaliação da natureza da exposição e da quantidade de sangue envolvida. Deverão ainda estar familiarizados com os fundamentos e procedimentos da PPE. ponderar pedir TDM. Outros aspectos importantes a considerar são a gravidez nas profissionais de saúde e a exposição a vírus com resistências aos anti-retrovíricos. preferencialmente. Os trabalhadores da saúde devem ser instruídos no sentido de notificarem imediatamente a exposição à infecção VIH. 5. verificar interacções medicamentosas. 4. ponderar mudança de ITINAN para IP/r Se viremia > 1. Em caso de falência: Se viremia < 500 . recomenda-se avaliação em reunião multidisciplinar de decisão terapêutica 3. aconselhamento. Nos locais de prestação de cuidados de saúde deverá existir em funcionamento um sistema que inclua protocolos escritos para notificação imediata e que permita uma rápida avaliação.000 cp/ml verificar e melhorar a adesão. alterar esquema terapêutico.1. como regra não alterar ou adicionar apenas um só fármaco a um esquema em falência. com resistências. 2.000 cp/ml  Efectuar teste de resistência genotípico: sem resistências. A decisão de modificar a terapêutica e a escolha de um novo esquema requer que o clínico tenha muita experiência no tratamento de doentes com infecção VIH. Do mesmo modo os fármacos utilizados na PPE deverão estar disponíveis para administração atempada (no próprio local de trabalho ou através de ligações a outros serviços). deverá haver acesso permanente (incluindo noites e fins de semana) a clínicos que possam providenciar PPE. Notificação da exposição O acidente deverá ficar registado no ficheiro clínico do trabalhador exposto. Definição de falência virológica: Viremia plasmática > 50 cp/ml (em duas determinações sucessivas) 6 meses após inicio ou modificação da TARV. verificar adesão.

88 .5%). As vias de exposição nestes profissionais foram as seguintes: percutânea-45. A Eficácia da profilaxia da transmissão vertical da infecção VIH (ACTG 076): 67% (apenas 9-17% é explicada pela redução da carga vírica). desconhecida-1. se houve injecção de fluido. decisão de PPE e seguimento. A eficácia estimada da profilaxia (avaliação retrospectiva caso/controlo) foi de 81% (IC 95%: 43-94%). duração do contacto e estado da pele) Pormenores acerca da fonte de exposição (se a fonte contém VIH ou outros agentes transmissíveis pelo sangue) e se VIH positivo: estádio da doença.3% (intervalo de confiança a 95%: 0. O tempo médio estimado até à seroconversão foi de 46 dias. Exposição da pele: risco não quantificado mas inferior à exposição mucosa. Pormenores da exposição: tipo e quantidade de fluido e severidade da exposição (Ex: exposição percutânea: profundidade da ferida. A síndrome vírica aguda ocorreu em 81% dos profissionais com infecção ocupacional.Data e hora da exposição Pormenores do procedimento que levou à exposição: onde e como ocorreu a exposição. todos seroconverteram até aos 12 meses.09% (0. história de terapêutica anti-retrovírica. em média 26 dias após a exposição. mucocutânea-5. Risco após exposição mucosa: 0.2-0. Registaram-se 3 seroconversões tardias (> 6 meses) 2 delas em indivíduos com co-infecção simultânea pelo VHC. percutânea+ mucocutânea-1. tipo de objecto envolvido e como e quando o acidente aconteceu. numa exposição cutânea ou mucosa: estimativa do volume de sangue. Recomenda-se a utilização de testes rápidos para o rastreio da infecção VIH na fonte Pormenores acerca do aconselhamento. Risco médio após picada infectante .0. Exposições de maior risco: – Ferida profunda – Sangue visível no objecto que provocou o acidente – Material utilizado em veia/artéria do doente – Doente em fase terminal da doença (=carga vírica muito elevada e/ou vírus indutores de sincícios) Dos 52 profissionais de saúde com infecção VIH ocupacional documentada: – 47 tiveram exposição a sangue infectado – 1 a fluido biológico visivelmente contaminado com sangue – 1 a fluido não especificado – 3 tiveram exposição laboratorial a concentrado de vírus. relacionada ou não com objecto afiado.006-0.5%). carga vírica.

tecidos. destina-se. sintomas físicos e estado emocional. logo nesta avaliação ou na subsequente. LCR. idealmente até às 4 horas. secreções vaginais. o esquema terapêutico poderá/deverá ser modificado em função da gravidade da exposição. A integridade da pele considera-se comprometida sempre que haja pele gretada. Esquema de PPE: TDF/FTC/AZT (Esta proposta de PPE. efeitos adversos da medicação. Em condições normais o contacto com pele íntegra não constitui risco para transmissão da infecção VIH. Duração: 4 Semanas Tempo de inicio: quanto mais cedo melhor. nos profissionais a quem foi prescrito PPE. pleural. A serologia deverá ser repetida às 6 semanas. peritoneal. 3 e 6 seis meses. mesmo quando a PPE tiver sido recusada. Devido à complexidade da medicação e interacções potenciais este seguimento deverá ser efectuado por especialista experimentado na área da infecção VIH/SIDA. nunca depois das 48H Vigilância do profissional após exposição ocupacional O médico deverá efectuar. líquidos sinovial. para aferir a adesão.Situações em que a profilaxia pós-exposição é recomendada Tipo de exposição Estado da fonte Penetração SC ou IM com agulha VIH+ ou VIH desconhecido mas EV ou IM ou outro dispositivo com presença de factores de risco intravascular para infecção VIH Sangue Lesão percutânea com instrumento VIH+ cortante (lanceta). O profissional deverá ser avaliado semanalmente. pericárdico e amniótico. Contudo se a exposição for a sangue e as circunstâncias sugerirem um grande volume (área extensa de pele exposta ou contacto prolongado) o risco de transmissão da infecção VIH deverá ser considerado. durante o primeiro mês. No entanto. quando julgado necessário pela avaliação inicial. agulhas IM ou SC. mantendo a ligação ao Serviço de Saúde Ocupacional. um seguimento atento e frequente das toxicidades induzidas pela medicação. 89 . da tolerância do profissional e eventual existência de co-morbilidades e obviamente também pela existência de resistências na fonte). dermatite. abrasão ou ferida aberta. prioritariamente à toma imediata do profissional vitima de acidente. agulhas de sutura Contacto >15mn de mucosa ou pele não intacta Outros fuidos potencialmente infectantes: Sémen.

VIH+ Utilizador de agulhas ou “parafernália” drogas EV PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO PERINATAL DA INFECÇÃO VIH Critérios para iniciar terapêutica na mulher grávida: os mesmos que na mulher não grávida. 3.Tabela: Recomendação de seguimento após inicio de PPE Consulta Hemograma e Enzimas Acs leucograma hepáticas anti VIH Basal Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 12 Semana 24 Semana 48* Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Acs anti VHB Sim Acs anti VHC Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim * Quando exposição a fonte com co-infecção VIH e VHC Exposições não ocupacionais onde a profilaxia pós-exposição é recomendada Tipo de exposição Estado da fonte Sexo anal ou vaginal VIH+ ou VIH desconhecido mas com presença de factores de risco para Secreções infecção VIH genitais Sexo oral receptivo com VIH+ ejaculação Partilha de seringas. Efectuar sempre teste de resistência genotípico antes do inicio da terapêutica antiretrovírica (TAR). iniciar mais precocemente se viremia muito elevada ou risco de prematuridade. Objectivo do tratamento na grávida: Supressão vírica completa no 3º trimestre e. 4. mudar se houver fármacos teratogénicos no esquema terapêutico. Cenários 1. na altura do parto. 2. Mulher que engravida e que já está a fazer TAR: manter TAR. Mulher cujo seguimento se inicia após as 28 semanas de gravidez: iniciar TAR imediatamente Esquema terapêutico durante a gravidez O mesmo que na não grávida com as seguintes particularidades Evitar TDF e EFV ABC e NVP não devem ser iniciadas na grávida. especialmente. Mulher sem TAR que engravida mas que tem critérios para iniciar TAR: tempo ideal de inicio da TAR no inicio do 2º trimestre. mas podem ser continuadas se a grávida já estava a fazer estes fármacos Nos IP preferir LPV/r ou SQV/r Sempre que possível o AZT deve fazer parte do esquema 90 . Mulher sem tratamento prévio que engravida e que não tem critérios para iniciar TAR: inicio da TAR na semana 28 (o mais tardar às 12 semanas antes do parto).

Durante o trabalho de parto: AZT 2 mg/Kg IV durante 1 hora. seguido de 1 mg/kg IV até à nascença da criança (beneficio incerto se viremia < 40-50cp/ml). Utilização de anti-retrovíricos na gravidez Fármaco Categoria Passagem Carcinogénese FDA placentar (RN/mãe) Análogos dos nucleósidos ABC C Sim (ratos) Positivo DDI B Sim (humanosNegativo 0. DDI+D4T. Cesariana: indicada excepto se viremia <40-50 cp/ml à semana 34-36 No pós parto: Efectuar profilaxia pós exposição à criança até às 6 semanas de vida.3-0.76) Positivo 3TC C Sim (1.Estudos adequados e bem controlados em grávidas não demonstraram risco para o feto no primeiro trimestre da gravidez (e sem evidência de risco nos trimestres restantes) 91 .Fármacos contra-indicados durante a gravidez: efavirenz. anoftalmia. microftalmia Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Categorias FDA na gravidez: A.85) Positivo Não análogos dos nucleósidos NVP C Sim (1. TDF.5) FTC B ? Estudos incompletos D4T C Sim (0.0) Estudos incompletos Inibidores da protease APV C ? Positivo ATZ B ? Positivo DRV B ? Estudos incompletos FAPV C ? Positivo IDV C Mínimo Positivo LPV/rtv C ? Positivo NFV B Mínimo Positivo RTV B Mínimo Positivo SQV B Mínimo Negativo TPV C ? Estudos incompletos Inibidores da Fusão T20 B ? Não realizados Teratogénese (Roedores ) Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo Positivo Negativo Anencefalia. combinações triplas de ITRAN.5) Positivo AZT C Sim (0.0) Negativo TDF B Sim Positivo DDC C Sim (0.0) Estudos incompletos EFV C Sim (1.

sida.aidsinfo.Estudos animais não evidenciaram risco para o feto mas não existem estudos adequados e bem controlados na grávida C.gov (Normas dos EUA) www.Evidência positiva de risco fetal humano.Estudos animais ou relatos de reacções adversas indicam que o risco associado à sua utilização durante a gravidez ultrapassam largamente qualquer possível benefício.nih.eu (Normas europeias) 92 .A segurança na gravidez humana não foi determinada. Endereços úteis para consulta de “guidelines”: www. X.B.eacs. D.pt (Normas portuguesas) www. baseado em efeitos adversos de estudos de investigação ou pós comercialização mas os benefícios potenciais da sua utilização em mulheres grávidas poderá ser aceitável. apesar dos riscos potencias. O fármaco não deverá ser utilizado excepto se o benefício potencial ultrapassa o risco potencial para o feto. os estudos animais são positivos ou não foram efectuados.

Contrariamente ao que se verifica com algumas das infecções oportunistas da SIDA. representado por múltiplos nódulos vasculares (purpúricos ou violáceos escuros). as lesões tumorais atingem sobretudo o palato e as gengivas. Diagnóstico O diagnóstico de certeza é histológico (a partir de peças de biopsia). A “HAART” é um importante componente do tratamento do SK e deverá ser administrada sempre que possível. não associado a imunodeficiência mas mais agressivo do que o anterior). O envolvimento pleuro-pulmonar agrava particularmente o prognóstico destes doentes. O SK é um tumor multicêntico. que se distinguem do ponto de vista epidemiológico. afectando sobretudo homens com mais de 60 anos de idade. localizadas ou pouco numerosas (< 25) 93 . associado à infecção pelo vírus herpes humano de tipo 8 (HHV-8). É uma das doenças neoplásicas definidoras de SIDA e. neste contexto. habitualmente não dolorosas nem pruriginosas. Nos doentes sob terapêutica anti-retrovírica (TARV). Existem quatro formas de apresentação do SK. ocasionando problemas estéticos graves (nas localizações à face) ou tornando-se incapacitantes se localizadas sobre articulações ou nas regiões plantares. 4. no entanto. evolução indolente. formas evolutivas mais agressivas e com envolvimento cutâneo/visceral extenso. de origem mediterrânica ou judia). que podem surgir na pele. Tratamento Os objectivos do tratamento podem ser apenas paliativos e estéticos ou então preventivos da progressão do tumor e terapêuticos do compromisso de órgão. o aparecimento do SK não mostra relação evidente com o grau de imunodepressão do hospedeiro. é quatro vezes mais frequente nas parceiras de bissexuais). As lesões cutâneas. mucosas ou vísceras (tracto digestivo e respiratório. de forma a suprimir a replicação vírica (do VIH). Lesões cutâneas ou da mucosa oral.associado a transplantes de órgãos (sobretudo de órgãos sólidos). as lesões cutâneas e da mucosa oral poder-se-ão confundir com outras entidades nosológicas como: nevus. Na mucosa oral.associado à SIDA ou epidémico (antes da terapêutica anti-retrovírica de elevada eficácia – “HAART” – a prevalência do SK nos doentes com SIDA era 20. estão descritas nos infectados pelos VIH. a sua prevalência tem vindo a diminuir nos últimos anos.endémico ou africano (encontrado sobretudo em África a sul do Sara. A sua evolução poderá ser indolente com atingimento discreto da pele e/ou gânglios linfáticos. com contagens de linfócitos T4 reduzidas ou viremias VIH elevadas. as suas formas de apresentação são menos agressivas. podem confluir e fazer-se acompanhar de linfedema marginal ou ulceração. e o seu crescimento exofítico pode impossibilitar a mastigação. angiomatose bacilar. sendo também menores a morbilidade e a mortalidade. após o início da utilização da “HAART”.000 vezes superior à da população geral). micobacteriose cutânea. afectam frequentemente a face (nariz). Em termos clínicos.SARCOMA DE KAPOSI Introdução O Sarcoma e Kaposi (SK) é um tumor vascular de baixo grau. 2. o risco de desenvolverem SK está relacionado com a infecção VIH. 3. comparativamente à população de infectados VIH em geral) sendo raro no sexo feminino (na mulher. os membros inferiores e os genitais. Nos indivíduos infectados pelo HHV-8. sobretudo). granulomas piogénicos ou infiltração cutânea linfomatosa. Atinge preferencialmente homossexuais masculinos (10 a 20 vezes mais. clínico evolutivo e de prognóstico: 1clássica ou do idoso (atingimento apenas cutâneo. angiomas. muito embora o aspecto macroscópico e a localização das lesões possam ser muito sugestivos. Na patogenia do SK associado ao VIH. parece implicada uma super-produção de citoquinas responsáveis pela regulação da angiogénese e linfangiogénese.

2. daunorrubicina liposómica . Assim. iv) alternando com vimblastina (0. b). < 10% de perda involuntária de peso). interferão  intralesional (1 milhão U). quimioterapia intralesional (ex: Vimblastina. iv). Alitetroína em gel para aplicação tópica. iv) + vincristina (2 mg. para além de esquemas mais agressivos de quimioterapia.40 mg/M2. 3 xs/semana. 3. c). I (de “imunidade”) e S (de “doença sistémica”).1 mg/Kg. nos doentes submetidos a esquemas agressivos de citostáticos. vincristina (2 mg. também para o SK associado à SIDA se pode fazer um estadiamento que permita distinguir as situações de bom ou mau prognóstico. Para esse fim. lesões confinadas à pele ou gânglios linfáticos e ausência de “sintomas B” (febre. Nas formas sistémicas de SK. a quimioterapia tem interesse sobretudo paliativo.3 mg/ml. iv). durante 6 semanas). No SK de localização pulmonar.S0 = sem sintomas “B”. em soluto a 0. os esquemas anti-retrovíricos altamente eficazes permitem controlar grande parte dos SK que se apresentam com lesões localizadas. 94 . sem história de infecções oportunistas (IO) ou candidose oral. se necessário). presença de sintomas “B”. Tal como para outras doenças neoplásicas. com aparecimento de adenomegálias.20 mg / M2. cada 2 a 3 semanas. Gonadotrofina coriónica humana – 2000 U intralesional.T0 = lesões confinadas à pele e/ou gânglios linfáticos e/ou mucosa oral (palato.1 ml/0. índice de Karnofsky < 70. interferão  . O Foscarnet e o Ganciclovir parecem ter alguma utilidade no tratamento do SK. paclitaxel (Taxol): 100 mg/M2. diarreia. cirurgia laser. 4. Terapêutica anti-retrovírica HAART (por si só. mínimas) versus T1 = lesões ulceradas ou com edema associado ou SK gastrointestinal ou SK extenso da mucosa oral ou SK de outras vísceras exceptuando gânglios linfáticos. iv.cada 2 semanas. Lesões cutâneas muito numerosas (>25) e/ou extensas ou doença sistémica  Quimioterapia sistémica (monoterapia ou esquemas de associação de fármacos). aumento do edema peri-lesional). crioterapia. cada 2 a 3 semanas. hiperssudação nocturna. pequenas ou pouco numerosas). 6. aumento do número e das dimensões das lesões cutâneas. durante 10 a 12 semanas. T CD4 (+) < 200/mm3. não nodulares. Ter em atenção o risco sério de agravamento da imunodepressão de base (induzida pelo VIH) e o aumento da incidência de infecções oportunistas. 5. poderemos ter: a). cada 15 dias.5 cm2 de lesão e repetir cada 3 a 4 semanas. são utilizadas as iniciais T (de “tumor”). doxorrubicina (clássica ou liposómica). provavelmente pela sua actividade anti-HHV-8. iv. semanalmente. com índice de Karnofsky > 70 versus S1 = história prévia de IO ou candidose oral. iv)  adriamicina (10-20 mg / M2. uma vez que a sobrevida dos doentes não é grandemente modificada. iv.2 – 0. ABV: bleomicina (10 mg / M2. passar depois a 18 milhões de U/dia. As antraciclinas (doxorrubicina e daunorrubicina) liposómicas são hoje a terapêutica de primeira linha nesta situação.18 a 36 milhões de U /dia. Observação – Têm melhor prognóstico (com maior probabilidade de resposta à terapêutica) os doentes com: mais elevada contagem de linfócitos CD4 (sobretudo se > 150 / mm3). comparativamente à quimioterapia convencional de associação. Ex: 1. Não esquecer também o risco de síndroma de reconstituição imunitária. aliam uma melhor eficácia a uma menor toxicidade. via sc ou im. nos doentes com SK que iniciam TARV (assiste-se a um agravamento do SK.I0 = linfócitos T CD4 (+) > 200/mm3 versus I1 = linf. Radioterapia local (400 rads/semana. parece ter algum interesse a radioterapia. injectar 0.

zonas eritematosas interdigitais. Em laboratório não requer técnicas especiais de cultura.cateterizações venosas e vesicais prolongadas. (6) . C. aspirados endotraqueais ou corrimento vaginal não são valorizáveis isoladamente. norvegensis e C. Epidemiologia e Patogénese Foi isolada do solo. (7) . Candidoses superficiais podem surgir em pele macerada.. C. líquido articular. pela provável contaminação pela flora endógena.antibioterapia sistémica. kafyr. C. hemoculturas são. sendo factores predisponentes e favorecedores de candidémia: (1) . albicans é a espécie etiológica mais comum de candidoses das mucosas e responsável por cerca de metade dos casos de candidémias em doentes internados. nomeadamente. animais. (4) – gravidez e contracpetivos orais (aumento dos níveis de estrogénios). apenas 10 foram consideradas patogénicas para o Homem: C. superfícies humedecidas. tipo “leite coalhado” nas candidoses orofaríngea e esofágica (esta última visualizada por endoscopia). aspirações guiadas por TAC ou líquido de derrame pleural e peritoneal. C. urina (nomeadamente em doente algaliado).alimentação parentérica prolongada. C. tropicalis. No Homem pode existir como comensal da pele. A cultura de produtos como exsudados cutâneos.. crescendo rapidamente (1 a 3 dias) em meio Sabouraud mantido a 37ºC. 2. .imunossupressão resultante de corticoterapia em altas doses. albicans. drenos abdominais. rugosa.. podem sugerir o diagnóstico nas formas cutâneas.. Das mais de uma centena de espécies identificadas. alopecia. (2) . úlcera péptica. para diagnóstico de fungémia. de amplo espectro e por tempo prolongado. Uma vez ocorrida perda da integridade da pele/mucosa (perfuração do tubo digestivo por traumatismo. confirmada por cultura. Na disseminação sistémica. C.Diabetes mellitus. sendo esta a sua forma predominante. cirurgia. krusei.) estes fungos podem passar de colonizadores a agentes invasivos dos tecidos mais profundos. lesões da mucosa por agentes citostáticos..Laboratorial: Candidose superficial – demonstração do fungo no produto biológico. Testes de diagnóstico rápido a partir da pesquisa de antigénios de Candida em fluidos orgânicos estão também disponíveis em alguns laboratórios. expectoração. paroníquia. É um fungo dimórfico.queimaduras em 3ºGrau. lusitaniae. glabrata (anteriormente Torulopsis glabrata). tubo digestivo ou do aparelho genital feminino.placas eritematosas cobertas de exsudado branco. zonas interdigitopalmares. obtido a partir de zaragatoas da mucosa oral e vaginal e raspados de pele e unhas. entre outras localizações. (8) . A leucorreia espessa (semelhante a “iogurte”) acompanhada de intenso prurido local são sugestivos de candidose vulvovaginal. C. sulcos infra mamários. úteis no diagnóstico de endocardite e candidémia induzida por cateterização. parapsilosis. guilliermondii. apenas o laboratório permitirá estabelecer o diagnóstico. SERION ELISA antigen Candida é um ensaio imunoenzimático qualitativo e quantitativo para detecção do antigénio de Candida no soro. balanite. Candidose profunda – biópsia visceral ou cultura de produtos biológicos habitualmente estéreis como LCR. A C. de terapia com citostáticos. da infecção VIH ou de hemopatias malignas. objectos contaminados e do meio hospitalar. sangue.INFECÇÕES FÚNGICAS CANDIDOSE Agente etiológico: Candida spp. . (3) . A transmissão entre humanos ocorre por contaminação por secreções sendo a via oral a principal porta de entrada. Diagnóstico 1. C. mas há quem questione a sua sensibilidade e/ou especificidade. A maioria das candidoses têm origem na flora endógena do hospedeiro. (5) toxicodependência de drogas injectáveis. podendo apresentar-se sob a forma de pseudohifas ou micelas.Clínico: o aspecto macroscópico das lesões . com 95 .

14 a 21 dias ou  Itraconazol 200mg po (jejum) id. durante 7 dias. 13 dias  Caspofungina 50-70 mg/dia iv  Voriconazol 200mg iv 2id. nas doses de 3-5mg e 5mg/Kg/dia. 3 a 14 dias  Fluconazol 100mg po id.5-1mg/Kg/dia iv.0mg/Kg/dia iv  Caspofungina 70mg (1ª toma) → neutropénico6 (fase inicial) 50mg iv id. 14 a 28 dias Orofaríngea Doente VIH2 Esofágica Doente VIH3  Fluconazol 400mg po id. parapsilosis. Krusei) 96 .80% de sensibilidade e 93. 14 a 21 dias Endocardite4 Alternativo  Anfotericina B 0. 10 dias ou  Caspofungina 70mg (1ª toma) → 50mg iv id. 10 dias 1 .Recomenda-se a realização de EDA para exclusão de diagnósticos diferenciais. 10 dias Doente  Anfotericina B 0. 3 . glabrata são uniformemente resistentes ao fluconazol e que tanto a C. 28 dias 1ª Linha  Fluconazol 400mg iv id.3-0. Focalização Pulmonar/ Endoftalmite5 Candidémia Doente não neutropénico6  Anfotericina B 0. norvegensis e a C.4% de especificidade (resultados de um estudo interno comparativo entre o ensaio SERION ELISA e um ELISA disponível no mercado. 28 dias (ex: por C.5-1mg/Kg/dia iv. oral po 4id. 7-14 dias ou  Miconazol creme 20mg/g id. sabe-se hoje que as C.Exige substituição valvular para evitar recidiva e posterior profilaxia com Fluconazol 5 . C. C. sendo necessário nestes casos recorrer a Caspofungina. para aplicação tópica (prepúcio e glande) 2 vezes/dia. antibioterapia ou corticoterapia prolongadas.5mg/Kg/dia iv.7mg/Kg/dia iv. 28 dias ou  Fluconazol 400-800mg iv id. C.Na candidose genital masculina. 7 dias → Fluconazol 400mg po id. 2 . 4 tomas po (ajustada à função renal)  Anfotericina B 0. tropicalis). 6 . 14 a 21 dias  Posaconazol 200mg (1ª toma) → 100mg po id. 3 dias ou comp vag 100mg id. 7 a 14 dias ou  Nistatina 500000 UI (4-6ml) susp. a Anfotericina B Lipossómica ou formulada em complexo lipídico são mais seguros que a clássica. guilliermondii não respondem à terapêutica com Anfotericina B. 7 dias ou  Tioconazol pomada 65mg/g id. 4 . permitindo administrações mais prolongadas. baseado em 63 amostras de soro de indivíduos adultos). lusitaniae como a C. Tratamento Candidose Vulvovaginal1 1ª Linha  Clotrimazol creme 10mg/g ou comp vag 100mg id. 2 semanas  Voriconazol 200mg po 2id ou 6mg/Kg iv 12/12h → 4mg/Kg iv 12/12h. 2 semanas  Anfotericina B 0.A presença de abcesso pode exigir vitrectomia da “pars plana” diagnóstica e terapêutica.3mg/Kg/dia iv. C. poderá recorrer-se a qualquer uma das formulações em creme referidas anteriormente. Foi possível documentar reactividade cruzada deste teste com algumas espécies de Candida (C.Recomenda-se a substituição de cateter e investigação de outras focalizações (ex: endoftalmite) nos 3 a 6 meses subsequentes. Nota: Nos últimos anos foram identificadas resistências de diversas espécies de Candida aos antifúngicos disponíveis. 2 semanas  Posaconazol 200mg (1ª toma) → 100mg po id. respectivamente. 7 a 14 dias Alternativo  Nistatina em formulação vaginal (óvulo e pomada) 200000U/dia.7–1. krusei.Factores de risco: CD4< 250 céls/mm3. Glabrata. 2 semanas  Anfotericina B susp 1-5ml id po ou 0. nomeadamente no que diz respeito à toxicidade renal. até 15 dias após última hemocultura +  Itraconazol 200mg po (jejum) id. Guilliermondii. 14 dias ou 2id. 13 dias  Caspofungina 70mg (1ª toma) seguida de 50mg id iv. 6 a 10 semanas (pós-cirúrgico) + 5Flucitosina 100-150 mg/Kg/dia.

Em 90% dos casos é assintomática e auto-limitada. O género Histoplasma pertence à classe Deuteromicetes e inclui duas espécies de reconhecida importância para o Homem: o Histoplasma capsulatum (ou de “pequenas formas”) agente da histoplasmose americana. por via inalatória. A sua incidência nos infectados VIH tem vindo a diminuir desde meados da década de noventa. sendo na forma africana incompletamente conhecida (via transcutânea provável). metotrexato. T4 são < 100 /mm3. De notar que existem formas de primo-infecção cutâneas. Esta última é a única forma existente “in vivo” e permite a distinção das espécies pelo tamanho e tipo de gemulação Epidemiologia . fadiga e perda de peso. em meios de cultura especiais: 1. A histoplasmose extrapulmonar é considerada infecção oportunista definidora de SIDA. Atingimento geralmente multivisceral. B) Forma secundária ou de disseminação Predispõem para a histoplasmose disseminada as seguintes situações: imunodepressão por infecção VIH. em doentes residentes em área hiper-endémica de histoplasmose ou com profissões de risco para esta micose) Formas Clínicas I -Histoplasmose Americana A) Primo-infecção . assumindo as duas formas apenas “in vitro”. entre outros) e os extremos etários da vida (crianças e idosos).a forma leveduriforme. e o Histoplasma duboisii (ou de “grandes formas”) agente da histoplasmose africana Microbiologia .ambos são fungos não capsulados. É considerada endémica na região central da América do Norte (é a micose endémica de maior prevalência nos EUA) e em zonas tropicais. na HAM. pulmonar e medular ósseo 97 .HISTOPLASMOSE São micoses profundas tradicionalmente pouco frequentes. digestivo. imunodeficiência primária. antes do aparecimento da resposta imunitária celular. 2. mas também e a partir da década de oitenta. As formas graves.A transmissão destas micoses faz-se. Nos 10% restantes surge sintomatologia respiratória aguda (atingimento pulmonar). Sintomas mais frequentes: febre. provavelmente por via hematogénea. pelo aumento dos casos de doença disseminada nos imunodeprimidos por infecção VIH.A histoplasmose americana (HAM) é uma micose com larga distribuição mundial.a forma micelar. dimórficos.O Rx Torax revela infiltração nodular única ou múltipla e adenopatias mediastínicas bilaterais. terapêutica imunossupressiva (corticoides. citostáticos. Em ambas as micoses não foi provado existir contágio interhumano. por ex: ganglionar. mais frequentes na criança e nos imunodeprimidos) evoluem para a disseminação. A histoplasmose africana (HAF) é endémica na África ocidental . indistinguível nas duas espécies. Actualmente revestem-se de alguma importância não só pela sua disseminação a áreas até agora indemnes (ocasionada pela movimentação frequente de massas populacionais). A evolução mais frequente é para a cura expontânea. hepato-esplénico. quer pela maior eficácia da terapêutica anti-retrovírica disponível (início da “HAART”) quer pelo recurso à profilaxia primária (recomendada por alguns especialistas quando os linf.

ao estudo histopatológico de peças de biopsia cutânea ou outros tecidos (com demonstração da presença do fungo após coloração pela hematoxilina-eosina ou pela metenamina-prata ou ainda pelo ác. cavitações. mieloculturas. associados à determinação do antigénio polissacarídico do Histoplasma capsulatum em vários fluidos orgânicos (urina. por vezes também. estes testes são positivos em 2/3 a ¾ dos casos de infecção disseminada. Mais raramente: ósteo-articular. Diagnóstico das histoplasmoses O diagnóstico destes dois tipos de micoses assenta em elementos de ordem epidemiológica e clínica. periódico Schiff) e isolamento do agente nas lesões e fluidos biológicos (ex: hemoculturas. lavado broncoalveolar). sendo a diversidade e o polimorfismo destas lesões que de alguma forma caracterizarão a doença. menos eficaz que os anteriores. SNC e cardíaco (endocárdio. A sua eficácia poderá depender do tipo de micose. mediastínico.são as mais frequentes. C) Forma terciária ou pulmonar crónica Resulta da primo infecção ou de re-infecções A radiografia torácica revelará nesta fase infiltrações múltiplas. há mais frequentemente envolvimento pulmonar. e essencialmente. O atingimento poderá ser cutâneo. Terapêutica Em ambos os tipos de micoses baseia-se nos anti-fúngicos sistémicos: Anfotericina B. do estado imunitário do hospedeiro atingido. LCR. da sua forma clínica de apresentação. abcessos fúngicos intraparenquimatosos cerebrais). ganglionar ou raramente intestinal e pulmonar. cultura de LCR). sem localização preferencial. De salientar a presença frequente de lesões cutâneas em ambas as formas e o aspecto variegado de que se poderão revestir. Os novos anti-fúngicos da classe das equinocandinas não estão indicados. gastrointestinal e. A evolução natural será para a morte em alguns meses. com adenopatias mediastínicas. ósseo. B)Formas disseminadas . derivados do Imidazol e nos novos Triazóis (Itraconazol e Posaconazol. soro. cutâneo-ósseas. SNC (ex: meningite linfocitária. medular ósseo.Histoplasmose Americana 98 . pericárdio). I .Histoplasmose Africana A) Formas localizadas . Existem testes serológicos para a detecção dos anticorpos anti-Histoplasma.podem traduzir-se por manifestações associadas nomeadamente cutâneo-ganglionares.(citopenias).. Nos infectados VIH com < 150 linfócitos T4/ mm3. cutâneo-ósseo-ganglionares. Nos gravemente imunodeprimidos podem acontecer resultados falsos-negativos. recorrendo a métodos de Imunodifusão ou de Fixação do Complemento. o Fluconazol). renal. II .

ev.o. 12 meses de terapêutica anti-fúngica e 6 meses de terapêutica anti-retrovírica de elevada eficácia (“HAART”). o. em que se poderá optar por: 1-Anfotericina B clássica (Anf. po) ou Posaconazole (600 a 800 mg / dia. 3. Nota: O Itraconazol não deverá ser usado nas formas meníngeas. p. Deverá ser mantida até que o doente complete.) Dose: 400 mg/d (toma única/dia). Relacionados com esta micose sistémica e em doentes com boa resposta imunológica à terapêutica anti-retrovírica.B-em doses padrão /dia ou tri-semanal.-100 a 150 mg (toma única diária) p.v. D) No Imunodeprimido . B por Itraconazol nas seguintes doses: 300mg bid po x3d. iniciar terapêutica supressiva com Itraconazol (200mg/dia. com duração média de tratamento de 3 meses.0. o. po) ou Fluconazol (800 mg / dia.Itraconazol (Itrac. poder-se-á substituir a Anf. via ev). 3-Itrac.5-1mg/kg/d.Ketoc. Doses padrão . Terapêutica Supressiva/Profilaxia Secundária Após tratamento da fase aguda de doença. por 2 a 3 semanas. numa dose total de 10-15 mg/kg. via ev. Exceptuam-se os casos de doença severa ou prolongada.. 2-Ketoc. por 6 a 12 meses. foram também descritos casos de Síndroma de 99 . (O Itraconazol está contra-indicado nas meningites). p.5-1mg/kg/d. B) Dose: 40 a 50 mg/d em perfusão e. depois 200mg bid po x12 semanas ou 400mg qd x12 semanas (resposta em 85-90% dos casos) e passar então a 200mg qd. B Liposómica – 3 a 5 mg / Kg /dia.SIDA Terapêutica da Histoplasmose disseminada – Fase aguda Anf B – Fármaco de 1ª linha.. por 7d. por 3 a 6 meses.). durante 14 dias. por 3 ou mais meses. B) Forma disseminada [No Imunocompetente] 1-Anf. alterações da função renal. p o. via ev.. hemoculturas negativas e doseamento do antigénio do histoplasma < 4. durante 3 a 4 meses. seguido por 0.400 mg/d (toma única diária). 2-Ketoconazol (Ketoc. no sangue e urina..v. po) ou ainda Anfotericina B (50 mg / semana ou 2 xs/ semana.8mg/kg qd (ou 3x/semana). . é ainda exigido que o doente mantenha linfócitos T4 > 150 / mm3..B .1 unidades. preferir as formulações lipídicas da anfotericina B) 2.(Terapêutica das formas cavitárias crónicas) 1-Anf.-400mg/d (toma única diária). Se após os pimeiros 15 dias de terapêutica om Anfericina B houver melhoria clínica e resolução dos marcadores de gravidade. via ev. por 6 a 12 meses. pelo menos. Nota: A terapêutica supressiva está recomendada para o infectado VIH.(se existirem previamente. por 3 a 6 meses. onde tinham falhado outros anti-fúngicos C) Forma terciária ou pulmonar crónica . até um total de 3 a 4g.50 a 100 mg/d. via e.A) Forma aguda geralmente não necessita de terapêutica. o Posaconazol revelou-se muito eficaz em modelos experimentais e nalgumas terapêuticas “salvage”. ou Anf.0.

Profilaxia Primária: as “Guidelines” da USPHS/IDSA de 2002. No âmbito da SIDA. cursando com recidivas frequentes e disseminação das formas aparentemente localizadas. Dada a história natural da doença. por períodos longos (nunca inferiores a 6 meses). abcessos hepáticos. que se apresentaram sob as formas de pneumonite. permanecem ainda desconhecidas as doses eficazes. com os mesmos agentes e doses. recomendam considerar a sua utilização quando: os linf. Fármaco de 1ª linha: Itraconazol (200 mg / dia). em doses padrão. II . após o tratamento da fase aguda seguir-se-á a profilaxia. bem como a duração da terapêutica. adenites e lesões cutâneas. uveíte. com duração da terapêutica entre 6 a 12 meses.Histoplasmose Africana A terapêutica da HAF assenta nos anti-fúngicos sistémicos.Reconstituição Imunitária. 100 . T4 são < 100 /mm3. em doentes residentes em área hiper-endémica de histoplasmose ou com profissões de risco para esta micose.

As dimensões da cápsula variam. Calcula-se que nos doentes com criptococose sem infecção VIH. No Homem é mais frequentemente encontrado em situações de colonização endobrônquica em doentes com doença pulmonar crónica subjacente. Provavelmente as aves desempenham apenas o papel de vector sendo o reservatório a vegetação e algumas árvores. na diabetes e na sarcoidose. No contexto da infecção VIH a maior parte dos casos é causada por Cryptococcus neoformans variedade grubii (antigo serótipo A) enquanto a variedade neoformans é responsável pela proporção restante. que é importante para a sua identificação e um factor de virulência. paralisias dos pares cranianos (VI par) e redução do nível de consciência. com as condições do meio de crescimento e com a estirpe. Tem a capacidade de produzir melanina. nas doenças linforeticulares e outras neoplasias malignas. Pode ainda ser encontrado como comensal no cão. Das dezanove espécies conhecidas. febre. na corticoterapia prolongada. galinhas e perus. 101 .CRIPTOCOCOSE Classificação -Reino: Fungos -Phylun: Basidiomycota -Subfilo: Basidiomycotina -Orden: Sporidiales -Familia: Sporidiobolaceae -Genus: Cryptococcus -Classe: Deuteromicetes A criptococose é uma infecção sistémica causada por um fungo leveduriforme encapsulado. Clínica A infecção sintomática disseminada. meningoencefalite e granuloma cerebral associada a imunodepressão profunda (<100 CD4+/mm3). Nesta última localização pode revestir aspectos de: meningite crónica (a forma mais frequente). A infecção criptocócica pode envolver qualquer órgão ou sistema. Transmissão homem a homem pode ocorrer através da transplantação de tecidos contaminados. é um saprófita ambiental encontrado em amostras de solos. o Cryptococcus neoformans. na transplantação renal. pertencente à classe dos Deuteromicetes. mal-estar e posteriormente perturbações da visão e alteração do estado de consciência. havendo uma predilecção pela invasão do sistema nervoso central. Uma pequena proporção de infecções está associada ao Cryptococcus gatii (antigas designações de Cryptococcus serótipos B e C). Os solos mais enriquecidos são aqueles que são frequentados por aves especialmente por pombos. Epidemiologia Este fungo tem ampla distribuição mundial. edema da papila. A rigidez da nuca é infrequente. Sinais (se presentes) podem incluir meningismo. especialmente na Europa. O Cryptococcus neoformans é a única espécie que cresce bem a 37ºC. A transmissão é feita por via inalatória. Manifestações: inicialmente com cefaleia. apenas o Cryptococcus neoformans é patogénico para o homem e animais. mas as localizações mais frequentes são o pulmão e o SNC. na grande maioria dos casos está associada com algum grau de imunossupressão que ocorre na infecção VIH. cerca de 20% não apresentem qualquer factor de risco ou imunocompromisso subjacente.

id. Algumas resultam de infecção cutânea primária (inoculação directa) outras serão manifestações de infecção disseminada.5-0. po. Na SIDA a pneumonia pode não ser sintomática. até responder e nessa altura substituir por Fluconazol 400mg. Meningite – Anfotericina B .Criptococose pulmonar: o doente imunocomprometido apresenta sintomas constitucionais como febre. sendo esta a forma de apresentação mais frequente. Culturas positivas no sangue. po. nas formas menos severas – Fluconazol 400mg. confirmado por cultura.8mg/Kg. 102 . Criptococose cutânea: lesão papular ou macular com centro mole ou ulcerado. Forma não meníngea (pulmonar. mas existem variações de acordo com o nível de imunodepressão. id. únicos ou múltiplos. contrariamente ao que acontece no doente normal. id. id + Flucitosina 37. hepatite. por 8-10 semanas. Por outro lado. Tratamento A – No Imunocompetente Forma não meníngea – Fluconazol – 400mg/ev ou po. id. com o teste da tinta da China positivo em 60-80% dos casos. No LCR. polipneia e perda de peso. até apirexia e culturas negativas no LCR (± 6 semanas). A cultura de expectoração é positiva em apenas 10 %. na doença severa – Anfotericina B .5-0. durante 8-10 semanas. po. A punção lombar é o teste diagnóstico mais útil. substituir por fluconazol 200mg. B – No Imunocomprometido A criptococose é uma infecção oportunista frequente nos indivíduos imunodeficientes no quadro da SIDA (sendo nesta. indefinidamente ou até reconstituição imune. as culturas e o antigénio criptocócico são positivos em mais de 95% dos casos. 50% dos indivíduos com episódio anterior de meningite criptocócica podem sofrer recidiva. Na SIDA. 4id. mal-estar. Antigenémia sérica sugere doença criptocócica se título superior a 1:8. Diagnóstico Febre e cefaleia em doente com SIDA ou com factores de risco para infecção pelo VIH sugerem a possibilidade de criptococose. no imunocomprometido – infiltrados alveolares e intersticiais são comuns. a 3ª causa mais frequente de infecção do SNC). derrames pleurais e adenopatia hilar. 5% dos doentes desenvolvem meningite criptocócica que será mortal em 60% dos mesmos na ausência de tratamento. As hemoculturas são positivas em 50-70% dos casos e o antigénio sérico positivo em 95%. dor torácica. A biopsia pulmonar é necessária para diagnóstico das formas pulmonares. urina e/ou secreções respiratórias implicam a realização de punção lombar. id. e em 90% dos casos há infecção simultânea do SNC. toxoplasmose ou linfoma do sistema nervoso central. alguns autores aconselham manter terapêutica por 2 anos para redução das recidivas. durante 8 semanas a 6 meses. daí a necessidade de terapêutica profilática em todos os casos.5mg/Kg. podem ser outras apresentações. Com o tratamento actual em três fases a taxa de mortalidade situa-se nos 5%. po. endocardite e abcesso renal. disseminada ou antigenémia) Terapêutica primária Fluconazol 200-400 mg. Cavitação. Outros: Endoftalmite.8mg/Kg.0.0. pericardite. Radiografia de tórax: no indivíduo normal – nódulos bem definidos.

Anfotericina B liposómica 4 mg/Kg/dia. 103 . Falência do tratamento: É definida pela não obtenção de resposta clínica em duas semanas de tratamento na ausência de síndroma de reconstituição imune. indicações de recidiva. Considerar três possibilidades: Manter o mesmo tratamento.Terapêutica alternativa Itraconazol 200 mg. Fluconazol – 400-800 mg/dia. 6/6 h. Terapêutica alternativa (fases de indução e consolidação): Anf. po. B: 0. durante 8 a 10 semanas. durante 2 semanas. depois Fluconazol 400 mg/dia durante 8 a 10 semanas. depois Fluconazol 400 mg/dia durante 8 semanas ou até à esterilização do LCR (fase de consolidação). comprimidos administrados com alimentos ou suspensão administrada em jejum. 4id. e depois 200mg/dia (fase de supressão). po ou Itraconazol 200 mg. depois Fluconazol 400 mg/dia. A persistência de um teste positivo pela tinta da China ou a variação no título do antigénio criptocócico não são. 2id (se intolerância ou falência do Fluconazol). como o Voriconazol. aumentar a dose de fluconazol associado à 5-Flucitosina ou usar fármacos alternativos. por 2 semanas (fase de indução). Terapêutica alternativa (fase supressão): Fluconazol 200 mg. B: 0. po.7-1 mg/Kg/dia ev (sem 5-Flucitosina) durante 14 dias. o tratamento inicial estiver completo e o doente esteja assintomático. Meningite Terapêutica primária (fases de indução. durante 6 a 10 semanas. isoladamente. po.7 mg/Kg/dia ev + 5-Flucitosina – 25mg/Kg. Recidiva: Desenvolvimento de novos sinais e sintomas clínicos ou culturas repetidas positivas. indefinidamente ou até reconstituição imune. Suspender o tratamento quando os CD4+ forem superiores a 100-200/mm3 durante mais de 6 meses. 2id. po + 5-Flucitosina 25mg/kg. consolidação e supressão): Anf.

nas publicações médicas mais recentes. ou permitir a detecção de fervores ou roncos inspiratórios. infecção VIH). uma das principais infecções oportunistas definidoras de SIDA (Sindroma de Imunodeficiência Adquirida). a pneumonia por P. por qualquer motivo. No entanto. a pneumonia por Pneumocystis continua a vir referida pelas iniciais PCP. poderemos objectivar uma taquipneia. sobretudo naqueles com uma adesão problemática a esta medicação. taquipneia. Se. a infecção VIH passou a ser a principal causa subjacente ao aparecimento da pneumocistose. Os avanços que se verificaram nos últimos anos no acompanhamento dos doentes portadores de infecção VIH. motivaram a sua inclusão no reino dos Protozoários. nesta data houve alterações na nomenclatura do agente e. causando doença pulmonar na grande maioria dos casos. sendo particularmente atingidos a pele e os órgãos ricos em células do sistema retículo-endotelial (SRE): fígado.PNEUMOCISTOSE Agente Etiológico – Pneumocystis jiroveci. com elevadas taxas de mortalidade no início da pandemia. presume-se que a transmissão interhumana possa ter estado em causa em casos descritos na literatura médica de pequenos surtos da doença em enfermarias com pacientes oncológicos. ou mesmo adejo nasal. Apesar da pneumocistose pulmonar resultar. A partir do início da década de 80. permitiram reduzir de forma drástica a incidência e prevalência da pneumocistose e outras infecções oportunistas. uma vez que os Pneumocystis não crescem em meios de cultura para fungos nem são sensíveis à terapêutica com antifúngicos. A toracalgia pode também ser referida. predominando nas bases. certas particularidades morfo-estruturais e a sua sensibilidade aos anti-parasitários. a pneumocistose é hoje considerada uma micose sistémica. Clínica e Diagnóstico . A auscultação pulmonar pode não revelar alterações. Com ponto de partida no aparelho respiratório. jiroveci pode ocorrer em doentes a fazerem terapêutica anti-retrovírica (TARV). nos países ocidentais. Ao exame físico. Mais recentemente esta classificação foi revista. Embora rara. medula óssea e gânglios linfáticos. Até finais de 2006. Epidemiologia e Patogenia – Por vezes é encontrado como saprófita do aparelho respiratório do Homem e outros animais. nesta situação. podendo manter-se em latência. e esta. por tempo ainda não perfeitamente definido. hepato- 104 . poderá então ocorrer disseminação para todo o organismo. fadiga e uma sensação de dispneia de instalação progressiva. À data da identificação deste agente (início do século XX). o microrganismo pode tornar-se invasivo e patogénico. actualmente. a pneumocistose foi também já referida como uma das possíveis manifestações do síndroma de reconstituição imunitária. na grande maioria dos casos. e dado que os DNA ribosomal e mitocondrial do agente apresentam semelhanças estreitas com os dos fungos. quer em termos de instituição precoce de profilaxias primárias (por exemplo. em praticamente todos os centros de atendimento de doentes com infecção VIH. quer no recurso a terapêutica anti-retrovírica de combinação. da reactivação de microrganismos endógenos do hospedeiro. designa-se por jiroveci. o agente etiológico da pneumocistose pulmonar humana. Há quadros de evolução rápida e fulminante para situações de insuficiência respiratória grave. Novamente esta decisão não foi isenta de crítica e polémica. ocorrer uma situação de défice imunitário na vida destes hospedeiros (ex: neoplasias hematológicas. designou-se por Pneumocistis carinii. recomenda-se a profilaxia primária da pneumocistose quando a contagem dos linfócitos T CD4 (+) for < 200 / mm3).O início da sintomatologia poderá ser insidioso e caracterizado por febre. eficazes no controlo da replicação vírica (ex: “HAART”). tosse seca. baço. a espécie que infecta os seres humanos. As manifestações atípicas e extra-pulmonares da peumocistose (lesões cutâneas.

Giemsa) ou a técnicas de Imunofluorescência com anticorpos monoclonais para evidenciar a presença dos microrganismos. folínico (20 mg/M2. oral) + Clindamicina (600 . pesquisar previamente o défice de G-6-P-D (glicose-6-fosfato-desidrogenase). Telerradiografia do Tórax – Em ¼ dos doentes e na fase inicial do quadro. Nota: Nos candidatos a tomar Primaquina e Dapsona. é elevado). Cintgrafia Pulmonar (com Galium) – mostra hiperfixação pulmonar difusa. contudo. azul de Toluidina. Para além do interesse no diagnóstico. via endovenosa (durante 21 dias). durante 21 dias. as técnicas de PCR poderão ter utilidade na quantificação dos microrganismos (ex: expectoração e LBA) e na detecção de resistência aos fármacos. Demonstração do agente etiológico . derrame pulmonar). vários estudos têm demonstrado uma boa sensibilidade da PCR na detecção do DNA do P. Tratamento da Pneumonia por Pneumocystis jiroveci A – FORMAS GRAVES 1ª ESCOLHA: Trimetoprima-Sulfametoxazol (Co-trimoxazol) : 15 a 20 mg/Kg/dia de Trimetoprima (ou 75 . se superior a 1000 U/L constitui.45 mg/M²/dia. TAC Torácica de Alta Resolução – Muito sensível na pneumonia por P. mas parece muito promissor. via ev).o diagnóstico definitivo baseia-se na demonstração do fungo (quistos ou trofozoítos) na expectoração induzida por nebulização com soluto salino hipertónico ou no lavado-bronco-alveolar (LBA) obtido por broncofibroscopia.pneumotórax. 3.900 mg.esplenomegália. não só na expectoração. pneumotóraces. factor de mau prognóstico vital. tal como a hipoalbuminémia. Este aspecto não é. poderá não mostrar alterações.destas biopsias. jiroveci. via EV (perfusão lenta diária) + àc. 105 . hemoptises . Gasometria arterial . Raramente será necessário recorrer à biopsia pulmonar transbrônquica ou transtorácica (nos doentes com pneumocistose. 4id. mas também no sangue e em amostras da naso-faringe. 2. mesmo quando o RX do Tórax parece normal.a LDH do sangue periférico encontra-se elevada na maioria dos doentes. Alternativas: 1.4 mg/Kg/dia por via ev (perfusão lenta). 3 id. patognomónico de pneumocistose. lesões cavitárias de aspecto bolhoso e derrame pleural (discreto) poderão ser encontrados mis raramente.100 mg/Kg/dia de Sulfametoxazol). Reacção de Cadeia-Polimerase (PCR) – a sua aplicação ao diagnóstico da pneumocistose está ainda em investigação. o risco de complicações . É necessário recorrer a colorações especiais (ex metenamina-prata. Em doentes a fazerem profilaxia da pneumocistose com Pentamidina em aerossol. Nos doentes com pneumocistose activa. são mais comuns nos doentes a fazerem profilaxia da pneumocistose com Pentamidina em aerossol. jiroveci. via ev). 21 dias. mostrando imagens de atenuação em “vidro despolido” LDH sérica e Albuminémia . é reduzida a sensibilidade da pesquisa do fungo na expectoração induzida. O reforço intersticial difuso e bilateral é o aspecto radiológico mais comum. focos de condensação parenquimatosa pulmonar.mostra habitualmente hipoxémia de intensidade variável e com algum valor prognóstico (hipoxémias graves implicam um pior prognóstico) associada a hipocapnia e alcalose respiratória.Trimetrexato .Pentamidina . em 3 a 4 administrações diárias. no entanto.Primaquina (15 – 30 mg /dia.

CD4 (+) < 200/mm3 e ainda na presença de doença sintomática ou candidose oral. oral) ou Pentamidina (300mg em aerossol. cada 4 semanas) ou Atovaquona (750 mg. B .B – FORMAS LIGEIRAS A MODERADAS 1ª ESCOLHA: Trimetoprima-Sulfametoxazol (Co-trimoxazol) : 15 a 20 mg/Kg/dia de Trimetoprima (ou 75 . /semana. este deverá ser substituído por uma das alternativas propostas. 1 id) + Trimetoprima – (5 mg/Kg. hepatotoxicidade) ou falência terapêutica com o Cotrimoxazol. em 3 a 4 administrações diárias. por via oral (21 dias). posteriormente. durante 5 dias) ou Prednisona (40 mg 2 id durante 5 dias). Atovaquona . ou em dias alternados). 106 . mantenham de forma sustentada viremias VIH indetectáveis e contagens de linfócitos T4 > 250 / mm3. Ex: Metilprednisolona (1mg/Kg/dia. por período de tempo  de 3 a 6 meses.Admite-se actualmente a possibilidade de suspender a profilaxia (primária ou secundária) da PPC nos pacientes que.Primária . 2-Perante uma reacção adversa grave (eritema cutâneo marcado. Alternativas: Dapsona (100mg /dia.100 mg/Kg/dia de Sulfametoxazol). Observações – 1. com as refeições. submetidos a terapêutica anti-retrovírica de elevada eficácia. Alternativas:   Dapsona (100 mg. via oral. oral). Folínico (25 mg. 2 id. 3 id ou 4 id).750 mg 2id. oral) + Ác. Os fármacos e suas dosagens são os mesmos referidos para a prevenção primária. via oral (durante 21 dias).Secundária . Primeira escolha: Co-trimoxazol (960 mg por dia. seguindo-se. oral) + Pirimetamina (75 mg / semana. hipoxémia < 70 mmHg). ou a associação Dapsona (200 mg / semana. via oral. neutropenia ou trombocitopenia graves.após um primeiro episódio de doença. a redução progressiva do corticoide Profilaxia A . Nas formas moderadas a graves de doença (com dispneia intensa. durante 21 dias (a suspensão parece ter melhor biodisponibilidade que os comprimidos).a instituir quando a contagem de linf. oral). deverá associar-se corticoterapia aos antimicrobianos.

4-Aminoquinoleinas . O fármaco de eleição no tratamento da malária. prevenção e tratamento da insuficiência renal. ainda não comercializados em Portugal. anemia grave.Diaminopirimidinas . Níveis de parasitemia superiores a 2-5% dos eritrócitos. presentes nas formas graves da doença. nomeadamente na Indonésia e Papua Nova Guiné).Atovaquona. falciparum (outros também de P. acidose metabólica. assim como a transfusão de papa de glóbulos. associados à Doxiciclina. Os principais medicamentos utilizados no tratamento e na prevenção da malária pertencem aos seguintes grupos: I. É transmitida ao homem pela picada de mosquitos fêmeas do género Anopheles.Hidroxinaftoquinona . correcção dos desequilíbrios hidro-electrolíticos e metabólicos (hipoglicemia) e combate ao choque. A exsanguinotransfusão. mas devem ser administrados em associação com outros antimaláricos (por ex: Doxiciclina) para evitar as recidivas. preconizada por alguns autores. que aconselham o internamento do doente e terapêutica por via parenteral. pela técnica de gota espessa e em esfregaços do sangue periférico. o que obrigou à procura de terapêuticas alternativas. luta contra o edema cerebral (dispensando a utilização de corticoides.Antibióticos . coagulação intravascular disseminada. Dapsona IV.107 INFECÇÕES PARASITÁRIAS MALÁRIA Doença provocada por quatro espécies de Plasmódio (Plasmodium falciparum. Nas formas mais graves. antibioterapia intensiva contra as infecções bacterianas secundárias.Quinino e Quinidina II. estaria indicada nas forma muito graves em que o grau de parasitemia é muito elevado (>10%). vivax) no sangue de doentes infectados.Primaquina VI. como a associação Atovaquona+Proguanil. bacia amazónica). que incluem o internamento em UCI para ventilação assistida. hemoglobinúria.Sulfadoxina. continua a ser a Cloroquina (estão descritas formas de P. Clindamicina VII. alterações do estado de consciência.Derivados da artemisina .Mefloquina VIII .Alcalóides da cinchona . Recentemente disponibilizaram-se também testes rápidos de diagnóstico através de tiras teste que detectam a presença de antigénios específicos do P. da América Central e do Sul e da Ásia.8-Aminoquinoleínas . presença de choque. hipoglicemia. Artesunato IX . falciparum Cloroquino-resistente.Doxiciclina. Lembramos ainda que a terapêutica da malária abrange medidas de suporte geral. especialmente em indivíduos não imunes. Plasmodium vivax e Plasmodium malariae) e que atinge vastas áreas de África. excepto a provocada por P. 107 . nomeadamente à Cloroquina e à Sulfadoxina+Pirimetamina. controlo das convulsões. nos últimos tempos desenvolveram-se resistências do P.Derivado metanol da 4-quinoleína . será de preferir o Quinino ou a Quinidina por via EV. vivax resistente à Cloroquina na Ásia. nomeadamente nas formas graves e na malária cerebral. compromisso grave da função renal. e nomeadamente na malária cerebral. falciparum aos anti-maláricos em diferentes continentes (África. vómitos e diarreia abundantes. Plasmodium ovale.Sulfamidas e Sulfonas .Artemether. Infelizmente. Os novos derivados da artemisina.Pirimetamina V. úteis nas formas de menor gravidade. que agravam o prognóstico) e pulmonar. pulmonar ou hepática são sinais de mau prognóstico. são também eficazes nas formas graves de malária. Ásia.Cloroquina III. O diagnóstico efectua-se através da observação de glóbulos vermelhos parasitados. muito embora continue a não suscitar unanimidade de opiniões.

psoríase. deficiência de G6PD. Sempre que o viajante se desloca para áreas geográficas em que esteja presente o P. a terapêutica do acesso agudo deve consolidar-se com a administração de primaquina (15-30 mg por dia em adultos. apenas se revela funcional durante deslocações curtas. miastenia ou retinopatia. utilização de mosquiteiros durante o sono. e da associação Atovaquona+Proguanil que se inicia na véspera de partir e se suspende 7 dias após o regresso). Os doentes com deficiência marcada de G6PD não podem receber este medicamento.108 Nos casos particulares da infecção por Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale. as ricketsioses.25-0. crianças 0. Ásia) deverá preferir-se a Mefloquina. América do sul. epilepsia. as gastroenterites. falciparum Cloroquino-resistente (África. as tetraciclinas estão contra-indicadas nas crianças com <8 anos. Alertamos para a necessidade de conhecer em pormenor os efeitos secundários dos antimaláricos e as respectivas contra-indicações. e efectuar quimioprofilaxia com Cloroquina sempre que viaja para zonas em que não tenham sido descritas resistências a este fármaco (América central. Os viajantes para zonas de endemia devem tomar medidas que ajudem a prevenir a infecção. na gravidez e se houver antecedentes de fototoxicidade. anomalias da condução cardíaca. como necessita de uma administração diária. em crianças com menos de 5Kg (ou 3 meses) e no primeiro trimestre da gravidez (contra-indicação relativa).5 mg/kg/dia. 1-3 semanas antes de partir e continuada até 4 semanas depois do regresso (com excepção da Doxiciclina que pode iniciar-se na véspera da partida. como sejam a cólera. A Atovaquona+Proguanil não está aconselhada nas grávidas nem nos doentes com insuficiência renal grave (clearance da creatinina < 30ml/min). prurido intenso. Nos quadros seguintes procurámos resumir alguns regimes terapêuticos e profilácticos da malária. 108 . a OMS não preconiza o seu uso em profissões de elevado risco (como os pilotos de aviação). como sejam o uso de repelentes para insectos. Assim. a Mefloquina não se deve usar sempre que existam antecedentes de alergia. consoante o medicamento escolhido. Médio Oriente). protecção da pele com roupa leve mas que impeça a picada do Anopheles (que se alimenta predominantemente ao fim da tarde e durante a noite). para evitar futuras recidivas. a Cloroquina não deve ser administrada em doentes com antecedentes de epilepsia. doenças psiquiátricas. e as doenças de transmissão sexual. No entanto. durante 14 dias). A prevenção deve ser iniciada. a associação Atovaquona+Proguanil ou a Doxiciclina. Esta última tem a vantagem de conferir alguma protecção contra outras doenças frequentes nos países de endemia malárica.

+ Mefloquina (ou Doxiciclina) – 2. para administração rectal. sequencialmente (no Reino Unido) * esquema a utilizar nas grávidas ou em crianças com < 8 anos § existe uma formulação pediátrica com 62. cada 12 h (7 dias) . vivax Cloroquino-resistentes . malariae.4 mg/kg/dia (3-4 dias) + (a) . falciparum e P. 24.v. P. administrada em 2 dias segundo a fórmula: 600 mg (0h) + 300 mg (6h) + 300 mg (24h) +300 mg (48h) ou 600 mg (0 e 24 h) + 300 mg (48h)  P. 48.4 mg/kg (dose de carga) seguida de 2.4 mg/kg às 12 horas. cada 8 h (7 dias) . depois 2. na Europa está comercializada.Artemether i. (a) dose idêntica à referida anteriormente € a dose de Cloroquina reporta-se à base (150 mg de base equivalem a 250 mg do sal). P. que se administra na dose de 4 comprimidos às 0. falciparum são resistentes à Cloroquina € a dose de Quinino reporta-se ao sal * estes esquemas também podem ser usados.Quinino + Clindamicina&*.Artesunato e. 4 comprimidos/dia em toma única. onde a resistência à Primaquina está em crescendo. não comercializada em Portugal # administrada após o tratamento com Artesunato.109 Malária Terapêutica das formas não complicadas (usar a via oral)  P. falciparum resistente à Cloroquina # a dose de carga de Quinino deve ser evitada se tiver havido administração de Quinino ou Mefloquina nas 12 horas que precedem a terapêutica.Quinino + Doxiciclina& . falciparum ¶os medicamentos a usar por via oral devem ser iniciados logo que esta via esteja disponível & adoptar como princípio. falciparum Cloroquino-sensíveis Cloroquina€ – dose total de 25 mg/kg.(a) + 7-13 mg/kg (máximo 450 mg). na malária grave. também.5 mg/kg/dia (máximo 200 mg). uma associação de Artemeter+Lumefantrina.+ Doxiciclina# -20 mg/kg (dose de carga deve ser perfundida em soros com glicose durante 4 h) seguida de 10 mg/kg (perfundida durante 4h) cada 8 horas (5-7 dias) + (a)  P.Atovaquona/Proguanil§ – comprimidos com 250/100 mg para adultos >40 Kg. vivax e P. durante 3 dias . uma associação que contém Artesunato e Mefloquina. então deve reduzir-se a dose total em um terço (administração da mesma dose cada 12 horas). no P. se o Quinino ev se administrar por mais de 48 horas.v. .Quinino€ e. 8. coincidindo com 2 dias de tratamento com Quinino (nos EUA) ou. vivax e P. Malária Terapêutica das formas graves (usar a via parenteral e oral¶)  P. aconselha-se duplicar a dose diária.6 mg/kg/dia (3-4 dias) + (a) (a) dose idêntica à referida no Quadro anterior para o P. 60 horas. pelo menos.2 mg/kg (dose de carga) seguida de 1. ou existir insuficiência renal ou hepática.3.5/25 mg por comprimido. ovale é necessário consolidar a terapêutica através da administração de Primaquina (15mg/kg/dia durante 14 dias). enquanto a do Quinino se refere ao sal & administrada concomitantemente ou. falciparum multirresistente (resistente à Cloroquina e ao Quinino)* . nos doentes provenientes da Oceânia ou do Sudeste Asiático. que todas as formas de P. existe em alguns países africanos. falciparum resistente à Cloroquina& . 36.10 mg/kg (máximo 600 mg). para indivíduos com mais de 35kg. ovale.m. + Mefloquina (ou Doxiciclina) . como alternativa ao Quinino. cada 8 h (5 dias) + 2.Artesunato + Doxiciclina# – 4 mg/kg/dia durante 3 dias + (a) Nota: nas infecções por P. 109 . na grávida substituir a Doxiciclina pela Clindamicina.

5/25 mg por comprimido.(dose anterior) Atovaquona + Proguanil .5mg/kg/semana da base (máximo 300 mg) equivalem a 8.1 comprimido de 250/100mg por dia) Doxiciclina .5mg/kg/semana (máximo 250mg) (esquema do CDC) Zonas de elevada resistência à Cloroquina Mefloquina (dose anterior) Atovaquona + Proguanil§.(em adultos com >40kg .110 Malária Quimioprofilaxia (via oral) Zonas sem resistência à Cloroquina Cloroquina .(dose anterior) Alternativa menos vulgarizada e não aprovada em Portugal Primaquina Em investigação Tafenoquina * está comercializada nalguns países uma associação fixa com 100mg de Cloroquina e 200mg de Proguanil por comprimido que se administra diariamente § existe uma formulação pediátrica com 62. não comercializada em Portugal 110 .1.3mg/kg do sal Zonas de resistência intermédia `a Cloroquina Cloroquina (dose anterior) + Proguanil .5mg/kg/dia (máximo 100mg) Zonas de resistência à Mefloquina Doxiciclina .3mg/kg/dia (máximo 200mg) (esquema da OMS)* Mefloquina .

mansoni. cefaleia. que frequentemente infecta o Homem (intestino. África e Médio Oriente S.rio Mekongi. perda de peso. Podem ainda observar-se pólipos inflamatórios no intestino grosso (principalmente com o S. Etiologia Existem 3 Espécies major de Schistosoma: S. mansoni. vegetais entre outros). o Homem é infectado pela cercaria que penetra na pele e se transforma em S. exposição ou ingestão de produtos contaminados. bem como a virémias VIH mais elevadas.Sudoeste Asiático. e ainda. mansoni. pode mostrar lesões calcificadas de ovos de S. Em áreas endémicas a maioria da população está infectada. provoca fibrose hepática). haematobium 2 a 3 meses depois. A doença é limitada ao órgão parasitado (excepto na Schistosomose intestinal que. vias biliares. S. Laos. As áreas de maior prevalência de Schistosomose são: S. SNC (sistema nervoso central). Posteriormente vão migrar para as veias mesentéricas e ureteres onde depositam os ovos. haematobium. provocada pela Schistosomose intestinal. nos visitantes. encefalopatia hepática e ginecomastia. haematobium. haematobium). pode provocar hipertensão pulmonar e glomerulonefrites.África e Médio Oriente S. é estabelecido pela demonstração de ovos de Shistosoma. Os sintomas podem ser de mínimos a graves (febre. intestino. localização da deposição dos ovos e de infecções coexistentes. A fibrose peri-portal e hipertensão portal (S. A TAC (tomografia axial computadorizada). Camboja e Tailândia S. Indochina. nas fezes ou tecidos de biópsia. intercalatum e dermatitis. é assintomática. japonicum. podendo ocorrer 2 a 6 (ou mais) semanas após a exposição e permanecerem por 2 a 3 meses. intercalatum.América do Sul (Brasil e Venezuela). o S. assim. de menor prevalência mas que também infectam o Homem. S. mansoni) e fibrose dos ureteres (S. ascite.Caraíbas. é sugerido pela clínica e a presença de eosinofilia (por vezes superior a 50%). migrando este. A complicação mais importante é a fibrose hepática.fígado.Estados Unidos da América Clínica A doença no Homem depende da duração e intensidade da infecção. Os parasitas adultos têm de 1 a 2cm e não se multiplicam no Homem. veias intestinais e tracto genito-urinário). Frequentemente a infecção inicial da população de áreas endémicas.. China e Filipinas S. difere entre as espécies. peixe. Os testes serológicos positivos são indicação de doença. mas é assintomática. mansoni e japonicum. onde amadurece em sexo feminino e masculino. Diagnóstico O diagnóstico de Schistosomose aguda. haematobium). dermatitis. com relevância no viajante para o conhecimento da área endémica visitada. tosse não produtiva. japonicum e raramente pelo haematobium). mekongi. pulmões. enquanto que o S. contrastando com doença febril aguda (ou febre de Katayama – exposição e infecção pelo S. haematobium e S. japonicum. O diagnóstico definitivo. 2 a 3 dias depois para os pulmões e veia porta. Após exposição a produtos contaminados (água. japonicum e raramente o S. depositam os ovos 4 a 5 semanas após a infecção. mekongi. 111 . mansoni. mansoni e S. podendo também encontrar-se.África ocidental S. A co-infecção pelo VIH associa-se a uma diminuição da excreção dos ovos de S. em vários órgãos .111 SCHISTOSOMOSE (OU BILHARZIOSE) Definição O Schistosoma (S) é um Trematode. arrepios de frio. crustáceos. dor abdominal e diarreia entre outros). África. O tempo de migração e maturação. o que pode acelerar a progressão da infecção VIH.

Profilaxia Teoricamente a infecção pode ser controlada por variados métodos. mansoni. japonicum e mekongi. haematobium. O sucesso terapêutico deve ser avaliado 4 a 6 semanas após tratamento com a realização de exames parasitológicos de fezes. mas a sua aplicação tem sido pouco eficaz. Praziquentel.1 dia (3 doses). entre eles as medidas de educação sanitária (difíceis em áreas endémicas) e eliminação do molusco hospedeiro.20mg/kg oral 2id. 112 . intercalatum e mansoni.20mg/kg oral 3id.1 dia (2 doses).112 Tratamento Praziquentel. no S. A oxamniquina pode constituir um tratamento alternativo para infecções causadas por S. no S.

patogénio invasivo e a E. susceptibilidade aos fármacos. agente etiológico desta infecção parasitária. malnutrição.000 mortes por ano. A E. A classificação baseia-se na morfologia. Ordem – Amoebida Classe – Lobosea Superclasse – Rhisopoda Subfilum – Sarcodina Família – Entamoeba Espécies – E. características de crescimento “in vitro” e virulência “in vivo”. diferenças antigénicas. histolytica e E. os trofozoítos de ambas apresentam numerosas diferenças antigénicas. Etiologia e Taxonomia A Entamoeba histolytica. E. outros modos menos frequentes de transmissão incluem sexo oral e anal e utilização de aparelhos de enemas contaminados. O agente responsável por esta infecção. 113 . Globalmente é responsável por 40. O principal impacto destes protozoários é a capacidade de manterem infecção em 20 a 30% dos indivíduos que vivem em áreas tropicais e em mais de 5% dos indivíduos que habitam nos climas temperados. polecki. a Entamoeba histolytica. histolytica e a E. A forma quística é a principal razão da extensa prevalência da infecção através do mundo. infecta apenas o homem e tem uma distribuição mundial. é um protozoário não flagelado. dispar apresentam uma forma de trofozoíto e uma forma de quisto. sexo. coli. dispar). formador de pseudópodes. hartmanni. A amebose afecta cerca de 480 milhões de pessoas em todo o mundo.000 – 100. especificidade do hospedeiro. histolytica. Ciclo de vida e Epidemiologia A infecção por este protozoário ocorre quando os quistos de E. E. histolytica são ingeridos a partir de água ou alimentos contaminados. E. um citoplasma com ectoplasma claro e endoplasma granular com numerosos vacúolos. histolytica (E. um núcleo único contendo uma cromatina periférica fina e um nucléolo central. histolytica e sua interacção com a flora bacteriana. A infecção resulta em colonização ou invasão dependendo de vários factores como as estirpes da E. susceptibilidade genética do hospedeiro. idade e imunidade.113 AMEBOSE Introdução A amebose constitui um importante problema de saúde pública nos países em desenvolvimento sendo a terceira causa mais comum de morte devida a doenças parasitárias (para além da malária e schistosomose). dispar. análise de isoenzimas. patogénio não invasivo. gengivalis. caracterização do DNA. que recentemente foi reclassificado em duas espécies geneticamente distintas mas morfologicamente idênticas: E. E. mas são morfologicamente indistinguíveis: têm 10-60µm de diâmetro. uma vez que os quistos excretados podem sobreviver durante semanas num meio ambiente favorável.

000 mortes. Manifestações Clínicas A)Colonização assintomática Muitos indivíduos com infecção por E. ou malformações arteriovenosas). embora certos grupos de risco apresentem taxas mais elevadas de infecção e doença. histolytica podem ser assintomáticos (doença não invasiva). contudo 4 . devem efectuar tratamento para eliminar o microrganismo e prevenir a sua transmissão. dispar e histolytica. os trofozoítos multiplicam-se por fusão binária e têm a capacidade de colonizar ou invadir o colon. a invasão da mucosa intestinal pelos trofozoítos exerce um efeito lítico sobre os tecidos e resulta na formação de úlceras.10% pode vir a desenvolver doença invasiva no período de um ano. 114 . A infecção intestinal assintomática ocorre em 90-99% dos indivíduos infectados. principalmente recém-nascidos Gravidez e pós-partum Corticoterapia Neoplasias Malnutrição Estima-se que mais de 10% da população mundial está infectada pela E. Salmonella. mesmo assintomáticos. A migração dos parasitas colónicos para o fígado efectua-se através do sistema venoso porta. Os doentes com confirmação desta infecção. colite isquémica. Nos E. B) Disenteria e colite A principal preocupação do médico perante um doente com disenteria – diarreia com sangue visível ou oculto – é o diagnóstico diferencial entre causas infecciosas (E. A prevalência desta infecção é mais elevada em: Indivíduos com baixo nível socio-económico residentes em áreas endémicas Viajantes e imigrantes provenientes de países com elevada endemicidade Populações institucionalizadas Homossexuais A doença assume maior gravidade em: Crianças. histolytica.A. A prevalência da infecção nas áreas subdesenvolvidas é de 50% e depende de hábitos culturais.o quisto entra em divisão nuclear e citoplasmática para formar 8 trofozoítos. Campylobacter e E.U. coli) e as causas não infecciosas (doença inflamatória intestinal. a prevalência global da infecção por Entamoeba é de aproximadamente 1 a 2%. diverticulite. condições de saneamento. Shigella. densidade populacional e estado socio-económico. ocorrem aproximadamente 50 milhões de casos de doença invasiva em cada ano que resultam em mais de 100. a amebose hepática consiste na formação de abcessos necróticos ou fibrose periportal. O conhecimento de factores de risco epidemiológicos para a aquisição desta infecção e severidade da doença.114 A ingestão dos quistos resulta na sua excistação no intestino delgado . são essenciais para o reconhecimento dos doentes com amebose e a compreensão da importância deste parasita. Excluindo a República Popular da China.

fístulas rectovaginais. A febre ocorre em < de 40% dos doentes. na ecografia abdominal. Como complicações do abcesso hepático podem surgir ruptura intratorácica (amebose pleuropulmonar). O megacolon tóxico é uma complicação da colite amebiana. Manifestações menos comuns da colite amebiana: colite necrotizante aguda (ocorre em 0. O exame microscópico das fezes para pesquisa de quistos ou trofozoítos de E. amebose genitourinária e amebose cutânea. a icterícia é infrequente. É importante o diagnóstico diferencial com o abcesso piogénico. A radiografia torácica pode evidenciar elevação da hemicúpula diafragmática direita. Para além da sintomatologia clínica apresentada e da investigação laboratorial e imagiológica apropriadas. a colite amebiana cursa com dores abdominais de começo gradual e insidioso (várias semanas de evolução) e diarreia sanguinolenta. Ao exame objectivo detecta-se hepatomegalia em 30 a 50% dos casos.podem causar sintomatologia obstrutiva e ser confundidas com neoplasias). hepatoma e quisto equinocócico.5 % dos doentes e está associada a mortalidade elevada 40%). no entanto a presença de múltiplas dejecções de fezes mucosas e de pequeno volume ou de diarreia profusa aquosa também é comum. anorexia e perda progressiva de peso são frequentes. sendo mais frequente no sexo masculino. A mortalidade do abcesso hepático amebiano é baixa (<1%) com tratamento adequado.5% dos casos. embora seja desconhecida a causa deste predomínio. C) Abcesso Hepático O abcesso hepático amebiano é a manifestação extra-intestinal mais comum da amebose invasiva. possíveis explicações para este facto podem estar relacionados com efeitos hormonais e ingestão alcoólica. Analiticamente refiram-se: leucocitose (sem eosinofilia). entre os 18 e 50 anos. ocorrendo em 0. sendo mandatória a realização de uma história epidemiológica cuidadosa de viagens ou residência em áreas endémicas. em 80% dos casos observa-se uma lesão única localizada ao lobo direito do fígado. amebomas (são massas anulares inflamatórias localizadas. A aspiração do abcesso permite evidenciar um líquido inodoro. elevação das transaminases. D) Manifestações clínicas menos frequentes incluem abcesso cerebral amebiano. amebose cutânea. pode ainda ocorrer diarreia em 20 a 33% dos casos e tosse em 10 a 30% dos casos. 115 . anemia moderada. ruptura intraperitoneal ou ruptura pericárdica. Caracteriza-se clinicamente por febre (87–100% dos doentes) com 1 a 2 semanas de evolução. dor no hipocôndrio direito e perda de peso. que se desenvolvem habitualnente no cego ou colon ascendente .115 Na apresentação mais típica. é reconhecidamente uma consequência do tratamento inapropriado com corticosteroídes. histolytica é habitualmente negativo. fosfatase alcalina e velocidade de sedimentação. de coloração castanha ou amarelada e estéril. o diagnóstico depende de um elevado índice de suspeição.

Tratamento 116 . As desvantagens deste método decorrem da especificidade técnica e custo elevados. não distingue a E. moshkovskii). por outro lado. e por outro lado. este teste é rápido e mais sensível quando comparado com a microscopia. F) Técnicas Imagiológicas A ecografia. apresenta uma sensibilidade de 95% nos abcessos hepáticos amebianos e 84% na doença intestinal invasiva. 80-100% e 100% respectivamente. numa fase precoce de abcesso amebiano a serologia pode ser negativa. é executado em esfregaços de fezes coradas com coloração permanente (hematoxilina ou tricrómio). a TAC e a RMN são importantes na identificação de abcessos hepáticos. presença de úlceras grandes ou pseudomembranas. esta técnica é demorada e laboriosa.PCR) A PCR baseia-se na amplificação de genes da E. histolytica.116 Diagnóstico A) Microscopia O exame microscópico permite a identificação de quistos e trofozoítos de E. apenas 1/3 a 2/3 dos abcessos hepáticos desaparecem na ecografia ao fim de seis meses. histolytica. nos indivíduos provenientes de áreas endémicas o diagnóstico de amebose não deve ser baseado apenas na serologia. O principal problema dos testes serológicos é que se mantêm positivos durante anos após o episódio inicial. histolytica nas fezes que se baseia na detecção de Gal/GalNAc lecitina. A sua sensibilidade e especificidades são elevadas. D) Serologia A IHA pesquisa anticorpos anti-amebianos no soro. Historicamente a presença de eritrofagocitose pelos trofozoítos era interpretada como muito sugestiva de infecção por E. dispar e E. contudo este dado é raramente observado e também ocorre nas espécies não patogénicas. friável. B) Detecção de Antigénios Os métodos de detecção de antigénios utilizam anticorpos monoclonais dirigidos contra várias proteínas da E. E) Colonoscopia O aspecto macroscópico do colon pode ser semelhante ao da Doença Inflamatória Intestinal: mucosa ulcerada. Os enemas não devem ser efectuados para preparação dos doentes. histolytica das espécies não patogénicas (E. necessitando de várias amostras uma vez que o microrganismo é eliminado de forma intermitente. histolytica extraídos do DNA fecal. porque interferem com a identificação dos parasitas. mas não conseguem diferenciar o abcesso amebiano do abcesso piogénico. Está actualmente comercializado um teste de detecção de antigénios específicos para E. C) Métodos moleculares (Polymerase Chain Reaction . refira-se que. histolytica. A identificação do parasita no pús de abcesso ocorre apenas em 20% dos casos.

8/8h. dispar não requer tratamento. O papel da aspiração percutânea guiada por TAC nos abcessos hepáticos não complicados é controverso. po. po. A infecção por E. Os esforços actuais estão direccionados para o desenvolvimento de uma vacina que previna a doença nos residentes de áreas endémicas e para aqueles que viajam para essas áreas. os portadores assintomáticos de E. 117 . na ausência de resposta à terapêutica médica (febre persistente >4 dias) e abcessos de grandes dimensões com risco de ruptura (especialmente abcessos do lobo esquerdo. 8/8h. 8/8h durante 5 a 10 dias + agente luminal ou Tinidazol 2g. Nas áreas de elevada endemicidade a ingestão de frutas ou vegetais não cozinhados deve ser evitada e a água a consumir deve ser engarrafada. O agente luminal de escolha é a Paramomicina – 500mg.117 A)Portador assintomático Tal como referido anteriormente. 20 dias) B) Doença invasiva Nos doentes com doença invasiva (colite amebiana. po. habitualmente a terapêutica médica resolve estes abcessos mesmo quando ocupam grandes áreas do parênquima hepático. 8/8h. id. po. po ou ev. A drenagem cirúrgica de abcessos hepáticos não complicados é geralmente desnecessária e deve ser evitada. 10 dias) e Iodoquinol (650mg. histolytica devem ser tratados com um agente luminal para erradicar a infecção. abcesso hepático) o fármaco de eleição é o metronidazol e deve ser usado em conjugação com um agente luminal para erradicar o agente. esta recomendação baseia-se no risco conhecido destes doentes desenvolverem doença invasiva e também pelo facto de constituírem um risco para a saúde pública (minimizar a disseminação da doença). durante 3 dias + agente luminal O tratamento do abcesso hepático amebiano consiste na administração de metronidazol e de um agente luminal. a aspiração deve ser reservada para os doentes com diagnóstico incerto. por risco de ruptura para o pericárdio). Prevenção A prevenção da amebose baseia-se na melhoria das condições higiénicas e sanitárias das populações bem com na interrupção da disseminação da doença através do tratamento dos portadores assintomáticos. Metronidazol 750mg. 5 a 10 dias Como agentes alternativos: Diloxanide furoato (500mg.

os oocistos contendo esporozoítos são infecciosos quando ingeridos pelos hospedeiros intermediários (homem. os avanços científicos e tecnológicos em áreas como a transplantação e o tratamento das neoplasias. invadindo rapidamente as células vizinhas. bem como a pandemia da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana. o parasita infecta as células do epitélio intestinal do felino resultando na produção de oocistos. após esporulação. actualmente.hábitos alimentares. taquizoíto e quisto. que tem lugar entre 1 e 21 dias. A forma de taquizoíto provoca uma importante resposta inflamatória e destruição tecidular. As taxas de seroprevalência variam substancialmente entre os diferentes países (aproximadamente 15% nos EUA e mais de 50% em determinados países europeus) e parecem correlacionar-se com: . -congénita (transmissão vertical da mãe infectada para o filho). vieram modificar este panorama. podendo haver reactivação da infecção em condições de imunossupressão. Se até à década de oitenta. 118 . os quistos podem eclodir e libertar os bradizoítos.idade da população (nas faixas etárias mais avançadas encontram-se índices de prevalência mais elevados). Existe na natureza em três formas: oocisto. ou através de vegetais ou outros alimentos contaminados com oocistos. os casos de toxoplasmose descritos na literatura ocorriam essencialmente em doentes com neoplasias hematológicas ou resultavam da transmissão vertical. e são os únicos animais em que este protozoário pode completar o seu ciclo reprodutivo. olho. que se transformam novamente em taquizoítos. que são posteriormente excretados nas fezes. replicam-se e levam à morte celular. os taquizoítos transformam-se em bradizoítos sob a pressão da resposta imune do hospedeiro formando quistos que persistem numa fase de latência. Etiologia. .factores climáticos (as regiões frias e as regiões áridas e quentes estão associadas a baixa prevalência). -transfusões sanguíneas ou transplante de orgãos. gondii. Ciclo de Vida e Epidemiologia O Toxoplasma gondii é um protozoário intracelular obrigatório que pertence ao filum Apicomplexa. músculo cardíaco e placenta. -picadas acidentais em profissionais de saúde. em condições de imunossupressão. através da ingestão de carne mal cozinhada que contenha quistos. subclasse Coccidia. Os taquizoítos penetram nas células nucleadas. . A vasta maioria dos indivíduos infectados com este microrganismo é assintomática. causando reactivação da infecção. Após a ingestão de qualquer das formas de T.118 TOXOPLASMOSE Introdução A toxoplasmose é uma doença infecciosa de distribuição mundial causada pelo Toxoplasma gondii. a disseminação através da corrente sanguínea leva à infecção de vários orgãos e tecidos nomeadamente SNC. diversos animais selvagens e domésticos) e dão lugar à fase de taquizoíto. Os membros da família dos felinos (gatos em particular) são os hospedeiros definitivos. esqueleto. A transmissão ao homem pode ocorrer pelas seguintes vias: -oral.

As manifestações clínicas podem ser muito variadas e dependem da zona cerebral afectada. A manifestação clínica mais comum consiste no aparecimento de linfadenopatias cervicais bilaterais. correm maior risco de desenvolver toxoplasmose aguda que. pode ser rapidamente fatal. indolores à palpação. deficits neurológicos focais (hemiparésia. móveis. mas particularmente com doenças malignas do foro hematológico. simétricas. miosite. afasia). habitualmente desaparecem em 4 a 6 semanas mas em raros casos podem permanecer cronicamente. CD4+<100/mm3 e com serologia positiva para Toxoplasma. não são específicas mas são bastante características: presença de múltiplas lesões com captação de contraste em forma de anel. Uma forma menos frequente é a encefalite difusa – panencefalite rapidamente progressiva e geralmente com desenlace fatal. e surge no contexto de depleção celular avançada com linfócitos CD4+ <100/mm3 (doentes com infecção VIH. acompanhadas de edema circundante e provocando efeito de massa. doença da arranhadela do gato. Clínica Clinicamente a toxoplasmose pode provocar quatro situações distintas: 1. se não efectuam profilaxia adequada). odinofagia. Saliente-se aqui o diagnóstico diferencial com outras infecções (EBV. Infecção aguda no imunocompetente A infecção primária na criança e no adulto é assintomática na maioria dos casos. sudorese nocturna. 119 . A apresentação mais comum é a de um quadro de instalação subaguda de cefaleias. podendo manifestar-se como encefalite. Mais raramente foram descritos casos de mielite transversa e síndrome do canal medular. hepatoesplenomegalia e linfócitos atípicos (<10%) no sangue periférico (a toxoplasmose é responsável por 1% das síndromes mononucleósicas). As técnicas imagiológicas. sífilis). < 3cm de diâmetro e que não supuram. habitualmente resulta da reactivação de uma infecção latente.condições higiénicas das populações. têm aproximadamente 30% de probabilidades de sofrer reactivação da toxoplasmose. Infecção no imunodeprimido Os indivíduos infectados pelo VIH. mialgias. os doentes com neoplasias hematológicas. como a SPTEC e a PET. convulsões. situadas na junção corticomedular e nos gânglios basais. alterações sensoriais. sinais cerebelosos e alterações neuropsiquiátricas. Pode também surgir um quadro “mononucleose-like”: febre. rash maculo-papular. alterações do estado de consciência. os doentes transplantados ou que tomam fármacos imunossupressores por outras patologias. 2. hepatite e encefalite. A presença de sinais meníngeos é rara. ou mais raramente como pneumonite ou hepatite. Em cerca de 10% dos doentes cursa como uma doença benigna e autolimitada que raramente necessita de tratamento. tuberculose.119 . mal estar geral. podem surgir febre e sintomas constitucionais. se não tratada atempadamente. são úteis principalmente no diagnóstico diferencial com linfoma primário cerebral. nomeadamente a TAC e a RMN (mais sensível). outros exames imagiológicos. pneumonite. A encefalite toxoplásmica é a infecção oportunista mais frequente do SNC no doente com infecção VIH. CMV. Outras manifestações mais raras da toxoplasmose aguda incluem miocardite.

cultura celular e inoculação no ratinho. As técnicas disponíveis são: 120 . a incidência da infecção transplacentária é baixa (10 a 25%) mas a doença no R. impõe-se nestas situações o diagnóstico diferencial com outras causas de uveítes posteriores como tuberculose. diarreia. Métodos Indirectos . ascite e aumento da espessura da placenta. A infecção aguda pode ser confirmada por seroconversão documentada ou por uma elevação duas vezes mais do título de anticorpos. calcificações cerebrais. dor ocular. é grave (coriorretinite. etc. epilepsia. As lesões coriorretinianas podem resultar de infecção congénita ou surgir no decurso de infecção toxoplásmica aguda – os doentes que apresentam coriorretinite como sequela tardia da infecção “in utero” situam-se na 2ª e 3ª décadas de vida e o envolvimento ocular é bilateral com atingimento da mácula. A sintomatologia mais referida compreende visão enublada. Na ecografia pré-natal as alterações sugestivas de doença congénita incluem calcificações intracranianas. se a infecção ocorre no 3º trimestre a incidência da infecção transplacentária é maior (60 a 65%). histoplasmose. hidrocefalia. Toxoplasmose ocular É considerada uma causa importante de retinite e representa cerca de 25% das uveítes posteriores nos EUA. microcefalia. escotomas. etc. e epífora. elevam-se em seis a oito semanas e depois declinam durante os dois anos seguintes. sendo o exame oftalmológico de particular importância. dilatação ventricular. fotofobia. a idade gestacional na altura da infecção é o mais crítico: se esta ocorre no 1º trimestre. cerca de 1/3 das mulheres infectadas durante a gravidez transmitem a infecção ao feto (sem tratamento). estudos recentes sugerem que estas crianças podem ter maiores dificuldades na aprendizagem e sequelas neurológicas crónicas. gondii pode ser diagnosticada indirectamente por métodos serológicos e directamente por PCR. Os anticorpos IgM podem ser detectados na primeira semana de infecção e geralmente declinam nos meses seguintes. anemia. hepatomegalia. mas a criança é habitualmente assintomática ao nascer.Serologia Os anticorpos IgG surgem uma a duas semanas após a infecção.). No entanto. Dos vários factores que influenciam o prognóstico. estes anticorpos permanecem detectáveis durante toda a vida. 4.N. cegueira. sífilis. contudo estes anticorpos podem por vezes persistir durante anos após a infecção inicial. estrabismo. icterícia. Diagnóstico A infecção por T. pneumonite. lepra. A detecção de IgA é mais sensível para diagnosticar infecções congénitas.120 O diagnóstico definitivo de toxoplasmose cerebral assenta no exame anatomo-patológico de tecido cerebral obtido através da biopsia cerebral 3. Toxoplasmose congénita Resulta da infecção aguda da mãe durante a gestação e é na maioria dos casos assintomática. os doentes com coriorretinite que surge no contexto de infecção aguda situam-se na 4ª e 6ª décadas de vida sendo o envolvimento unilateral e poupando a mácula.

PCR . A histologia dos gânglios linfáticos é muito sugestiva e a demonstração de taquizoítos sugere infecção aguda. deve estar incluído em todos os esquemas que utilizam a pirimetamina para prevenir a toxicidade medular induzida por este fármaco. de 6/6h Pirimetamina + Clindamicina 600 mg iv ou 450 mg po de 6/6h (nos doentes com intolerância ou história de alergia às sulfamidas) O ácido folínico. B) Indivíduos imunocomprometidos O tratamento da toxoplasmose cerebral nos indivíduos infectados pelo VIH baseia-se na associação de fármacos. LCR. po. po. urina. a menos que haja doença visceral ou os sintomas sejam severos e persistentes. a demonstração de quistos contendo bradizoítos confirma apenas infecção prévia por este protozoário. id). são considerados esquemas de primeira linha: Pirimetamina – dose de indução 200 mg.121 -ELISA IgG (é o teste standard usado na maioria dos laboratórios) -Teste de Sabin-Feldman dye -IFA (teste de imunofluorescência indirecta) -ISAGA IgG ou IgM (teste de aglutinação) -Teste da avidez de IgG (importante no diagnóstico durante a gravidez) Métodos Directos Cultura – nos doentes com infecção aguda o organismo pode ser isolado a partir do sangue quer por cultura celular quer por inoculação no ratinho.a especificidade e o valor preditivo positivo da PCR aproximam-se dos 100%. A duração da terapêutica é de aproximadamente 4 a 6 semanas (ou até que seja documentada melhoria radiológica). por outro lado. Tratamento A) Indivíduos imunocompetentes As formas linfadenopáticas não requerem tratamento específico. Associações alternativas: Pirimetamina + Claritromicina (1g. seguida de 50-75 mg. 12/12h) ou Azitromicina (1000-1500 mg. po.5 g. po. id + Sulfadiazina 1 a 1. A combinação de pirimetamina. pode ser efectuada em vários líquidos corporais (sangue. C) Situações particulares 121 . sendo muitas vezes necessário interromper o tratamento em 10% a 40% dos casos. durante 2 a 4 semanas é a recomendada. po. sulfadiazina e ácido folínico. id) ou Atovaquona (750 mg. po. 6/6h) ou Dapsona (100 mg. Todos os esquemas supracitados. humor vítreo) e tecidos. na dose de 10-15mg/dia. apresentam toxicidade significativa.

Terapêutica da toxoplasmose na grávida A identificação de infecção aguda materna necessita da instituição imediata de tratamento à mãe. a prevenção assume particular importância na mulher grávida e no indivíduo imunocomprometido. Porque a espiramicina não atravessa a placenta e quando a infecção fetal está documentada o regime terapêutico recomendado é a combinação da sulfadiazina. Os fármacos utilizados são o trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol–960mg/dia)) ou a associação pirimetamina+dapsona. a profilaxia primária também pode ser suspensa se estas condições se mantiverem por um período> a 3 meses. sulfadiazina e ácido folínico. depois 1mg/kg/dia durante 2-6 meses. 122 . Terapêutica da toxoplasmose congénita Mantém-se a indicação de associação de pirimetamina. a que se acrescenta corticoterapia sistémica quando exista lesão da mácula ou do nervo óptico. durante toda a gravidez. Profilaxia A profilaxia primária é recomendada nos indivíduos com infecção pelo VIH com linfócitos CD4+ < 100/mm3 e que apresentam serologia positiva para T. terras ou poeiras.122 Terapêutica da toxoplasmose ocular Esquemas idênticos aos anteriores. poderá ser necessária a vitrectomia. Esta terapêutica permite reduzir a incidência de infecção congénita em cerca de 60%. Prevenção Uma vez que não existe uma vacina disponível. pirimetamina e ácido folínico. actualmente e após a introdução de novos fármacos mais potentes no arsenal terapêutico de combate à infecção (como os inibidores da protease) veio permitir recuperar (pelo menos parcialmente) o sistema imunológico mesmo em doentes severamente imunodeprimidos. depois mesma dose 3xsemana e 0. A profilaxia secundária da toxoplasmose cerebral no contexto da infecção VIH é efectuada com pirimetamina (25mg/dia) + Sulfadiazina (2g/dia). evitar contacto com gatos. gondii. na mulher grávida e na ausência de envolvimento fetal o fármaco de escolha é a espiramicina na dose de 2-3g/dia (dividida em três doses). A probabilidade de adquirir a infecção é reduzida se determinadas precauções forem tomadas como por exemplo: evitar a ingestão de carne mal cozinhada e de leite não pasteurizado. Neste contexto. embora os dados relativos à sua eficácia sejam insuficientes).5 . quando os linfócitos CD4+ são >200/mm3 e a carga viral se mantém indetectável por um período superior a 3 meses. embora os esquemas variem entre os vários centros: Pirimetamina .1 mg/kg dias alternados + ácido folínico 5 mg dias alternados durante 6 meses (criança sem sinais de infecção) a 1 ano (com sinais de infecção). Se inicialmente a profilaxia secundária era “ad eternum”.dose de indução 2mg/kg/dia durante 2 dias. a profilaxia pode ser suspensa. fezes de gatos. lavar bem todos os frutos e vegetais. ou seja. A pirimetamina não deve ser utilizada nas primeiras 12 a 18 semanas de gestação pela teratogenicidade (nestas circunstâncias recomenda-se apenas a sulfadiazina. Da mesma forma. lavagem cuidadosa das mãos após a manipulação de carnes cruas.

123 123 .

V). amazonensis – L. L. -Complexo de L. L. nomeadamente através de transfusão sanguínea. É importante o conhecimento epidemiológico. Ásia central e sudoeste. mexicana – L. prática de sexo anal. existe em: Ásia central. no este da Europa. donovani: ---L. L. C do novo continente (também. L. guerras e serviços humanitários intercontinentais e na infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH).124 LEISHMANIOSE Definição A Leishmaniose (L) é causada por um Protózoario do Género Leishmania (Ordem Kinetoplastida). Sudão e Quénia. sub-continente indiano (Índia. As espécies Mayor de Leishmania que causam doença humana dividem-se em 2 subgéneros: 1-Sub-género Leishmania -Complexo de L. ---L. ---L. podendo assumir variadas síndromes clínicas. 124 . existe no Texas. África do norte. existindo na China. C pós kala-azar e L. Etiópia. existe: América do norte e sul. M. L. África do norte. L. cutânea (C). existem ainda outras vias de transmissão que ocorrem mais raramente. C do velho continente). C difusa e L. tropica: . C do velho continente (também. Quénia. major – L. transmissão congénita e exposição ocupacional (adquirida em laboratórios). entre outros. 2-Sub-género Viannia: -L. aethiopica – L. Índia. existe: Etiópia e Quénia. Contudo. L. infantum – L. Etiópia. V (também. Índia. É endémica nos trópicos e subtrópicos e assume elevada importância a nível mundial. África do norte. Etiópia. México e na América central e sul. V). braziliensis – L. e mucosa (M) resultam da infecção dos macrófagos. -L. zona geográfica e manifestações clínicas da doença. No Homem a leishmaniose visceral (LV). L. sistema fagocítico-mononuclear. devido à sua expansão através das viagens. C difusa). C do velho continente). existe na China.América ). donovani – L. sudoeste da Ásia. C do velho continente. Os roedores. ---L. Grécia. L. no sudoeste da Ásia. -L. C do novo continente). Etiópia. C difusa). sudoeste da Ásia. caninos. existe no Panamá e na América do sul. pele e mucosa naso-oro-faríngea respectivamente. C do velho continente (também. são os reservatórios habituais da Leishmania.L. existe em: Ásia central. centrooeste da Turquia. Etiologia A Leishmaniose é transmitida ao Homem pela picada de um mosquito (fêmea) do Género Phlebotomus ( no velho continente ) ou Lutzomyia (no novo continente . Nepal e Bangladesh). sendo o Homem um reservatório acidental. C do novo continente (também. V (também. existe na América central e sul. mexicana: ---L. Turquia. C do novo continente (L M). V(também. Quénia e Namíbia. chagasi – L. Sudão e esporadicamente no sub-Sahara Africano. Sudão e esporadicamente na África sub-Sahariana.

nos tecidos. perda de peso. hipergamaglobulinémia e raramente como hepatite aguda. existe no Peru.5% a 9. aproximadamente 10% dos doentes com infecção VIH têm infecção assintomática por Leishmania. Nesta população. Guillan-Barré. M é caracterizada por uma infecção das membranas mucosas do nariz. esta co-infecção atinge 35 países. por observação em microscopia ou pelo crescimento deste (promastigotas) em cultura em meio próprio para Leishmania como o meio 125 . Nos últimos anos foi proposto. existe em: América central. C do novo continente (L. panamensis – L. V (Kala-azar) tem uma incubação de 3-8 meses.125 -L. a nódulos disseminados. Diagnóstico Deve ser sempre considerado em doentes de áreas endémicas conhecidas e também em viajantes. Os doentes infectados com o VIH podem ter apresentações atípicas da doença. pelo que facilmente se conclui que ambas as doenças exercem um efeito cumulativo na imunossupressão dos indivíduos afectados. O risco de desenvolvimento de LV nas áreas endémicas é cerca de cem a mil vezes superior na infecção VIH. com envolvimento mucocutâneo e visceral. C do novo continente (L. Clínica A L. apresentando lesões desfigurantes. Equador e Peru. Em áreas endémicas como a França. O diagnóstico definitivo requer a demonstração do parasita (amastigotas). militares e em doentes infectados com o VIH. especialmente nos países do Sul da Europa. trata-se de um ciclo antroponótico pois os UDE actuam como reservatório dos parasitas. hepatoesplenomegália. linfadenopatias. peruviana – L C do novo continente.C pode variar entre uma lesão cutânea ulcerada localizada. uma vez que pode tratar-se.V é fatal se não tratada. também compromete a resposta terapêutica e aumenta a probabilidade de recidivas. mas pode ser de 10 dias a 34 meses.3% dos quais em Portugal. emigrantes. Classicamente apresente-se com: febre. Colômbia. sendo a contagem de linfócitos T CD4+ inferior a 200 células/mm3 em 77% a 90% dos casos. Até ao início de 2001 foram reportados 1911 casos de co-infecção nos países do sudoeste da Europa.0% dos doentes com SIDA sofrem reactivações ou infecções primárias. A L. Na bacia mediterrânica 25% a 70% dos casos de LV ocorrem em adultos co-infectados por VIH e 1. boca. -L. por um lado. A LV promove a progressão clínica e o desenvolvimento de condições definidoras de SIDA aumentado a mortalidade dos doentes infectados por VIH. M). É raro o envolvimento exclusivamente cutâneo com a infecção VIH. M). A L. Venezuela. Actualmente. guyanensis . sendo a metaciclogénese desnecessária uma vez que já ocorre transmissão das formas amastigotas e. por outro lado. um ciclo de transmissão alternativo que inclui a partilha de seringas pelos utilizadores de drogas endovenosas (UDE).V. -L. quer de uma infecção primária por Leishmania favorecida pela imunossupressão da infecção VIH. visto que as seringas substituem os mosquitos. O início pode ser súbito ou gradual. O verdadeiro impacto da realidade desta co-infecção está provavelmente subestimado.L. A L. Co-infecção L. Esta última. segundo a OMS./VIH Na co-infecção LV/VIH verifica-se sempre uma dúvida entre uma infecção primária e uma reactivação. bacteriémia e S. quer de uma infecção latente por Leishmania que é reactivada pela depleção imunológica. anemia ou pancitopenia. uma vez que o facto de não ser uma doença definidora de SIDA condiciona a sua subnotificação. existe na América do sul. 8. a LV é responsável por 7% a 23% dos casos de “febre de origem desconhecida”. orofaringe e laringe. Representa. Habitualmente manifesta-se em doentes com imunossupressão avançada. um ciclo artificial.

quer em inunocompetentes. panamensis. ou i.4-8 semanas) e o Fluconazol 6mg/kg/dia oral. punção-aspiração. tecido de biópsia da faringe. No entanto. respectivamente) durante 28 dias ou Anfotericina B liposómica 3mg/Kg/dia e. do 1º ao 5º.. os amastigotas podem encontrar-se em vários locais e tecidos como: lavado bronco-alveolar. incisão ou aspiração de bordos de ulceras.20 dias (é usado em todas as espécies mas.. Alopurinol (20mg/kg/dia oral. 1ª linha na Guiana Francesa – L. liquido de derrame pleural. -L.estado do Bihar) 4mg/Kg/dia e.v. guyanensis) 126 .30 dias ou 12mg/kg/dia. -L.V (Kala-azar): 2ª linha Anfotericina B 0.m.5 –1.30 dias em menores de 18 anos. medula óssea. -L.panamensis) Pentamidina 2mg/kg/q. poderão responder a um segundo curso. .7 injecções ou 3mg/kg q. caso exista uma medula óssea hipoplásica como em situações de imunossupressão avançada. ou i.m.C: 1ª linha Antimónio pentavalente 20mg/kg/dia . a dose ideal e a duração do tratamento varia de uma região para outra). itraconazol (200mg/dia oral.4 semanas).C: 2ª linha Anfotericina B (alternativa à não resposta ao Antimónio pentavalente) Cetoconazol 400 a 600mg/dia oral – 4 a 6 semanas (eficaz em aproximadamente 70% na L. Tratamento -L. Existem ainda outros métodos de diagnóstico como: serologia.8 semanas Anfotericina B lipídica 3mg/kg/dia e.o.-15 dias -L. biópsia ou aspiração de nódulos linfáticos) Em doentes com Kala-azar co-infectados com o VIH.5 injecções (África Brasil e Europa) Pentamidina 2. dependendo do peso (< 50 kg ou ≥50 kg. quer em imunodeprimidos) 20mg/kg/dia e. cutâneas ou mucocutâneas.major e na L. 31º e 38º dia (dose total de 40 mg/kg).v. depois ao 14º e ao 21º dia. Imunodeprimidos: Anfotericina B liposómica (tratamento de eleição nos países da orla mediterrânica e na Índia.v. . Antimónio pentavalente (tratamento de escolha inicial em muitas zonas geográficas. cetoconazol (600mg/dia oral. contudo não é uma prática isenta de riscos e complicações (inferiores a 1%). pode vir a constituir uma alternativa em doentes imunodeprimidos que não desenvolvam uma resposta humoral e na distinção entre formas activas e subclínicas.v.V: adjuvantes terapêuticos: Aminoglicosídeos 12 a 15mg/kg/dia e. testes cutâneos e PCR (sensibilidade de 90% e especificidade de 100% na L.d.v ou i.m.4mg/kg/dia e. 17º. o procedimento diagnóstico mais frequentemente utilizado para confirmação parasitológica é a aspiração de medula óssea. O teste de detecção antigénica na urina (rK39). Os doentes que não respondem ao curso inicial de tratamento.V (Kala-azar): 1ª linha Imunocompetentes: Miltefosina na dose diária de 50mg ou 100mg.20 a 28 dias. braziliensis.V).30 dias). do 1º ao 5º dia e depois ao 10º.0mg/kg/dia e. estômago e ou intestino. que poderá não demonstrar a presença de amastigotas.v.o d. A aspiração esplénica é considerado o método diagnóstico mais sensível.4 injecções (L. Único fármaco eficaz para o tratamento das infecções por L.v. 24º.126 Novy-McNeal-Nicolle (através de biópsia de pele.

bem como evidência de resultados que suportem a sua implementação e eficácia. 28 dias (eficaz na L.5mg/Kg/dia. deve ser considerada nos doentes com contagem de linfócitos T CD4+ superior a 350 células/mm³ sob terapêutica anti-retrovírica e nos que não tenham recidivas durante um período mínimo de um ano.10 dias (L. panamensis (taxa de cura de 91%).5 a 2g Pentamidina 2 a 4mg/Kg e.: 1ª linha Antimónio pentavalente 20mg/kg/dia. Um dos esquemas que pode ser usado é a Anfotericina B liposómica 3 mg/kg. embora não existam. pouco efeito na L. daí que seja importante a realização de quimioprofilaxia secundária.28 dias (em todas as espécies) -L. principalmente nos viajantes e militares. A interrupção da quimioprofilaxia secundária.v.127 Paramomicina tópica 2 vezes ao dia.major) Antimónio pentavalente intralesional 1 vez por semana. quinzenalmente ou mensalmente. O controlo dos vectores baseia-se na eliminação dos reservatórios. Na co-infecção LV/VIH a cura clínica não significa evidência de cura parasitária. até ao momento esquemas profilácticos preconizados. 127 . ou i.v. com o uso de barreiras anti-mosquitos (redes. mexicana e ineficaz na L. num total de 1.5-1mg/kg /dia e.5 injecções (L.m. braziliensis) -L.: 2ª linha Anfotericina B 0. uma a duas vezes semana Prevenção e quimioprofilaxia O melhor tratamento para a Leishmaniose é a prevenção. roupa e cremes repelentes de insectos). M. major) Miltefosina 2. M.

Ts) compreendem um vasto leque de infecções e as suas complicações. O tratamento deve ser específico. flutuantes exuberantes CANCRÓIDE 6 úlcera 1-3 indefinidos dolorosa não tem pouco DOENÇAS CARACTERIZADAS POR ÚLCERAS GENITAIS SÍFILIS 128 .S. parasitária e por Chlamydia spp. pallidum em microscopia de fundo escuro ou pela técnica de Imunofluorescência Directa). ducreyi.S. No exame objectivo procurar detectar sempre: corrimento uretral/cervical. mas ainda numerosas outras.T. o alívio dos sintomas e sinais e a prevenção das sequelas e transmissão. acompanhada ou não de adenopatia. pesquisa de antigénios do Vírus Herpes. exame directo e cultura em meios selectivos para Herpes e H. porque: -É frequente a sobreposição de sinais e sintomas.S. orientação sexual e nº de parceiros.S. É recomendado. O teste de rastreio da infecção VIH deve ser sempre oferecido..S.Ts.128 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMITIDAS (D.Ts. Importa ter a noção que uma D. -Há grande probabilidade de co-infecção. -As manifestações e a evolução clínica nos imunodeprimidos podem ser atípicas. VENÉR. adenopatias.S. história de outras D.S.S.T. Resumem-se no quadro seguinte algumas das características clínicas que nos poderão ajudar na distinção as D. que se manifeste por ulceração / pápula / nódulo. inflamações ou ulcerações anais/genitais e estigmas de Sífilis secundária. mas efectuado apenas depois de obtido o consentimento esclarecido da parte do doente.Ts. orientando a metodologia dos testes laboratoriais a pedir e o tratamento a instituir. método de contracepção e uso recente de antibióticos. tendo como objectivos: a cura microbiológica. A notificação é um passo importante na epidemiologia das D. abrange não só as clássicas doenças venéreas. requisitar por rotina os seguintes exames complementares: teste serológico para Sífilis (e se adequado a Pesquisa de T. Esta designação. em 1975. de etiologia vírica. deverá fazer parte integrante da abordagem destas situações.) As doenças transmitidas através do contacto sexual (D. proposta pela O. caracterizadas por se apresentarem com ulceração mais frequentes na nossa prática clínica.S.. A educação do doente.T. os seguintes aspectos devem ser investigados: data do provável contágio. constitui factor de risco para as restantes. O diagnóstico laboratorial é considerado relevante.M. Período de incubação (média em dias) Lesão de inoculação (aspecto) Nº de lesões Bordos Sensibilidade dolorosa/ /prurido Enduração Adenopatias SÍFILIS 21 Pápula / úlcera única definidos indolor fixa cartilaginosa pouco exuberantes HERPES GENITAL 4 vesículas múltiplas eritematosos pródromos com ardor / prurido não tem no 1º episódio LINFOGR. 21 inaparente. perante uma D.T. Perante a suspeita de uma D. -Tem maior impacto na notificação e intervenção epidemiológica. O diagnóstico clínico é importante na primeira abordagem do doente. ou pápula / vesícula única variáveis variável não tem moles. atendendo à sua vivência sócio-cultural.

O estudo do LCR está indicado especialmente se presentes:  Sintomas ou sinais neurológicos e/ou oftalmológicos. Os doentes com sífilis ocular ( e segundo alguns autores. importantes como "screening" e para seguir a evolução. Sífilis precoce: . Nota: a adição de Penicilina Benzatínica (três doses de 2. . gomas ou Sífilis Cardiovascular: . deve ser repetida a PL semestralmente até a celularidade ser normal. reservados para confirmação de positividade dos testes não treponémicos. Com a persistência dos sinais e a ausência de declínio de duas titulações aos 6 meses.000 U de 4-4 h EV durante 10-15 dias.Azitromicina: 2g em dose única. também. . Sífilis latente com evolução > 1 ano.Penicilina benzatínica: 7. Neurossífilis: .Penicilina G cristalina 3 a 4.000 U IM em dose única.Tetraciclina: 500 mg de 6-6 h durante 14 dias. . Nos casos em que se evidencie pleocitose antes do tratamento.Ceftriaxona: 1g IM durante 10 dias.500 mg de 6-6 h durante 10-15 dias.000. 129 .  Falência terapêutica.Fundamenta-se em métodos considerados definitivos (exames directos) e métodos presuntivos. 2) Treponémicos (FTA-ABS.Penicilina Procaínica – 2. duração desconhecida .400. Testes serológicos . está indicado fazer um retratamento. . A observação clínica e o seguimento serológico impõem-se durante um ano com periodicidade semestral. Diagnóstico. Na ausência de normalização aos dois anos de controlo. .  Evidência de Sífilis terciária activa (gomas ou aortite). deve-se proceder à realização de punção lombar.Doxiciclina: 100 mg de 12-12 h durante 30 dias. devendo o controlo ser muito rigoroso em caso de tratamentos alternativos. TPHA). .Penicilina benzatínica: 2.200.000 U IM (2.1) Não treponémicos (VDRL ou RPR). Os regimes orais estão associados a baixa adesão do doente ao tratamento.4.000 U IM/dia associada a Probenecid .400.  Seropositividade HIV com CD4 <350 e ou sífilis latente tardia ou de duração desconhecida.129 Agente etiológico-Treponema pallidum.000.Em Microscopia de fundo escuro ou por Imunofluorescência directa.000 U por 3 semanas consecutivas) .400. consistindo estes na associação de dois testes serológicos. Tratamento: A Penicilina mantêm-se o antibiótico de referência.000 U IM administradas semanalmente) após os regimes anteriores é aconselhada por muitos Autores.2g EV /dia durante 14dias.Doxiciclina: 100 mg de 12-12 h durante 14 dias. Exames directos .Ceftriaxona.  Título de VDRL> 1:32 no soro. a do aparelho auditivo e a aortite em actividade) devem ser tratados de acordo com as recomendações para a Neurossífilis.

contudo nas infecções recorrentes a cultura do vírus é pouco sensível. as uveítes). Diagnóstico: Nos doentes sintomáticos a identificação do HSV em cultura é o mais desejável. HERPES GENITAL Agente etiológico. No 1º episódio de herpes genital: 130 . Não existem alternativas fiáveis.. sendo aparente maior número de recaídas nos já previamente tratados. não existe necessidade de empregar outros esquemas terapêuticos para além dos habitualmente recomendados. manter o controlo da pleocitose no líquido cefalorraquídeo com punções lombares repetidas cada 6 meses. É ainda grande a controvérsia quanto ao tratamento da Sífilis nos HIV+. em zonas de grande endemia ou nas mulheres pertencentes a grupos de risco. o vírus mantém-se latente e parece não existir influência significativa sobre a frequência e gravidade de recorrências posteriores à descontinuação da medicação. 9 12 e 24º mês de tratamento e.S. tal como com outras D.D. já que pode existir uma falta de resposta humoral específica capaz. Os anti-víricos controlam parcialmente os sinais e sintomas quando administrados por via sistémica no primeiro episódio clínico.Ts. desde que a vigilância (VDRL) esteja garantida aos 3. nos casos de neurossífilis. Recomenda-se um "follow-up" mensal até ao termo da gravidez para detectar necessidade de retratamentos. admitindo-se mesmo o seu efeito facilitador relativamente à infecciosidade do HIV. Constata-se uma notável modificação da sua história natural. No entanto.C. até se atingir a normalidade. 6.Vírus Herpes Simplex tipo II (VHS-2) em 70-80% e tipo I (VHS-1) em 2030 % dos casos. aumenta os falsos positivos biológicos. a pleocitose se mantiver. Assim a todos os doentes com Sífilis deve ser proposto o rastreio da infecção HIV. segundo o C. e a coexistência de outras infecções. deve-se tentar excluir outras etiologias e considerar um retratamento. com ulcerações. Nestes doentes as dificuldades diagnósticas estão acrescidas. em caso de alergia deve-se recorrer à dessensibilização. nos episódios recorrentes ou como terapêutica supressiva diária. A detecção de anticorpos séricos específicos para o VHS-1 e VHS-2 e diferenciação de classe IgM e IgG podem ter importância no diagnóstico da primo-infecção e em epidemiologia (determinação do risco de infecção de parceiro). A Pesquisa directa de antigénios no conteúdo das vesículas por P. Tratamento: O herpes genital é uma infecção recorrente e incurável. Sífilis na gravidez: Todas as grávidas deverão ser rastreadas no 1º trimestre e. Contudo.C. Se decorridos 2 anos pós-terapêutica. estando quase sempre o VHS-2 associado aos episódios recorrentes. havendo necessidade de associar testes de detecção de DNA.R ou pela aplicação de anticorpos monoclonais específicos são ainda as técnicas disponíveis em muitos laboratórios. A histologia e mesmo o exame directo com coloração pelo Giemsa e Wright podem sugerir o diagnóstico em casos onde há indicação para biopsar. Deve tratar-se a mulher grávida com Penicilina em regime apropriado ao estádio de Sífilis diagnosticado. maior incidência de neurossífilis sintomática numa fase precoce da doença e de formas pouco habituais (por ex.130 Sífilis em doente HIV positivo: Está documentada a associação epidemiológica entre Sífilis e infecção HIV. deverá ser repetido no 3º trimestre e no parto.

Nos doentes imunodeprimidos infectados VIH. Se as recorrências forem incapacitantes e em número superior a 6/ano está indicado fazer terapêutica supressiva diária. ou Famciclovir. Perante evidência clínica de infecção activa à data do parto.1g 2 vezes ao dia durante 7 a 10 dias Em caso de cura clínica incompleta pode prolongar-se o tempo de tratamento e. L3 131 . a amamentar e em doentes com idade <16 anos. sendo de admitir o prolongamento do tempo de antibioterapia. ou Ceftriaxona . Famciclovir 250 mg 2 vezes/dia ou Valaciclovir 250 mg 2 vezes dia ou 500 a 1000 mg em dose única diária. na presença de proctite. mostrando grande nº de cocobacilos Gram negativos. Tratamento: Azitromicina .250 mg 3 vezes ao dia durante 7 a 10 dias. ducreyi é muito difícil. Episódios recorrentes: Iniciar o tratamento durante a fase de pródromos com Aciclovir oral 400 mg 3 vezes. ou Eritromicina base .131 Aciclovir. LINFOGRANULOMA VENÉREO Agente etiológico – Chlamydia trachomatis serotipos L1. seguida de terapêutica oral até completar 10 dias ou resolução clínica. durante 5 dias.500 mg de 6-6 h durante 7 dias *Contraindicada na mulher grávida. durante períodos de 6 a 12 meses. Deve-se reexaminar o doente 3 a 7 dias após o início da terapêutica. L2. é geralmente a base do diagnóstico. com Aciclovir na dose de 400 mg 2 vezes/dia. ou Aciclovir. pois deve ocorrer melhoria sintomática ao 3º dia e objectiva ao 7º dia. pelo que a combinação da clínica e a coloração pelo Gram do exsudado colhido na base da úlcera e das adenopatias. 800 mg 2 vezes/dia ou Famciclovir 125 mg 2 vezes/dia ou Valaciclovir 1g/dia.1g em dose única.400 mg 5 vezes ao dia. este deve fazer-se por cesariana.Haemophilus ducreyi. Herpes genital durante a gravidez De um modo geral deverão receber tratamento com aciclovir endovenoso ou oral as grávidas que se encontrarem em perigo de vida por infecção disseminada ou cujo primeiro episódio clínico tenha ocorrido durante a gravidez e as afectadas por recorrências graves . conforme a evolução clínica. Em Infecções de grande gravidade: Aciclovir: 5-10 mg/kg EV de 8-8 h durante 2-7dias. na ausência de outros agentes etiológicos. CANCRO MOLE (OU CANCRÓIDE) Agente etiológico. Diagnóstico: O isolamento do H. ou Ciprofloxacina . Na presença de linfadenopatias com flutuação pode haver necessidade de drenagem.200 mg 5 vezes ao dia durante 7 a 10 dias.250 mg IM em dose única. 200 mg 5 vezes.500 mg de 12-12 h durante 3 dias*. as doses podem ser mais elevadas.400 mg 3 vezes ao dia durante 7 a 10 dias. a cicatrização pode ser mais arrastada. por ex: Aciclovir. ou Valaciclovir.

2 g oral em dose única ou 500 mg 2 vezes/dia durante 7 dias (contra-indicado no primeiro trimestre da gravidez). sempre que possível. não se devendo contudo menosprezar a Trichomonas vaginalis. Se eventualmente o exame a fresco revelou a presença de Trichomonas. Se não for bem evidente a presença de corrimento muco-purulento.132 Diagnóstico: por pesquisa directa de antigénios em amostras colhidas no local de lesão. Se houver identificação. GONORREIA (OU BLENORRAGIA) Agente etiológico: Neisseria gonorrhoeae . admite-se a reexposição ou incumprimento da terapêutica. associado a 7 dias de eritromicina. URETRITES/CERVICITES PURULENTAS A documentação de uretrite/cervicite é essencial quando os doentes se queixam de disúria. Deve-se considerar o retratamento sob observação directa e insistir na notificação e tratamento concomitante dos parceiros. a fresco do exsudato o mais rapidamente possível. o tratamento empírico com Metronidazol .2 g oral em dose única. recomenda-se em geral. Diagnóstico: Deve basear-se no exame directo com coloração pelo Gram (a presença de diplococos Gram negativos intracelulares é muito sugestivo) e cultura do corrimento uretral ou endocervical colhido o mais profundamente possível. dada a necessidade de inoculação imediata. fixação do complemento e ELISA são. A colheita tem de ser efectuada no laboratório. O tratamento empírico de sintomas sem documentação de uretrite é apenas recomendado para doentes de alto risco para DSTs. ou .500 mg de 6-6 horas durante 21 dias A aspiração do pus das grandes adenopatias com flutuação pode prevenir a formação de ulcerações e cicatrizes. Os testes serológicos com identificação de anticorpos séricos específicos pela técnica de IF. pode ter outra etiologia tratável. com o exame microscópico da primeira urina do dia. o tratamento recomendado é o Metronidazol . Se as hipóteses de incumprimento ou reexposição forem pouco prováveis. Nos casos de uretritres recorrentes/persistentes. portanto com abordagem terapêutica e epidemiológica diferente. pelo que se deve dar a maior atenção à necessidade de efectuar o ex. Nas formas disseminadas. na prática.Doxiciclina – 100 mg de 12-12 horas durante 21 dias. os mais acessíveis. não transmitida por sexo. ou por aspirado das adenopatias e cultura em meios especiais para Clamidia. em que a probabilidade de comparecerem em posteriores avaliações seja baixa. e. do Gonococo o tratamento é o mesmo que o recomendado a seguir para a gonorreia não complicada. directo ou em cultura. deve-se prosseguir com a pesquisa de leucócitos por fita de estearase e. deve-se colher também sangue e amostras das lesões cutâneas e/ou do derrame articular para cultura.Eritromicina . incluindo o co-tratamento para Clamidia. seguido de antibiograma. Tratamento: . A presença de exsudado mucopurulento sugere infecção por Gonococo ou Chlamydia spp. no ex. já que. Tratamento: Em assintomáticos e naqueles com infecções mucosas não complicadas: 132 . ou então dispor de meio de transporte adequado.

Ciprofloxacina 500mg.dose única. de infertilidade adquirida.Doxiciclina – 100mg de 12-12 h durante 7 dias. Nota: os doentes devem ser examinados no sentido de excluir envolvimento meníngeo ou endocárdico. Na Gonococcémia: Iniciar o tratamento em internamento com terapêutica parentérica: . no sexo masculino. pois a lenta e silenciosa ascensão para quadros de endometrite e salpingite. ou 133 . vão adquirindo maior sensibilidade e especificidade. no sexo feminino.Espectinomicina 2 g IM cada 12 h Após resolução dos sintomas poderá completar o tratamento com antibióticos orais. à medida que os testes de amplificação de DNA. ou . A detecção de anticorpos séricos tem interesse apenas nas infecções profundas. se esta não tiver sido excluída. às causadas pelo Gonococo.400 mg ou levofloxacina 250 mg.ou . .133 .Ofloxacina . e de cervicite e doença inflamatória pélvica. leva a atrasos no seu reconhecimento. . são particularmente preocupantes.1g em dose única . mantida. em grande medida. quer a culturas em linhas celulares adequadas. aquando da investigação de situações de infertilidade por obstrução tubar. até perfazer 7 dias. A qualquer dos regimes anteriores deverá ser associado Azitromicina em dose única de 1 g ou Doxiciclina 100 mg 12-12 h durante 7 dias. destinadas quer a exames directos. sendo fácil compreender os elevados custos que daí advêm. para tratamento presuntivo de infecção por Clamidia. Actualmente são uma das principais causas de uretrite não gonocócica e de epididimite. como sejam as salpingites. ou . a tendência é para a sua aplicação em larga escala. É a causa mais importante.Eritromicina base . ofloxacina . ou . Na mulher. orais em dose única.Cefixime 400 mg cada 12 h. ou .Cefixime 400 mg oral – dose única.Ceftriaxona 125 mg IM .800 mg de 6-6 h durante 7 dias. Diagnóstico: Uma vigorosa zaragatoa uretral e endocervical permitirá a colheita de células. de acordo com o teste de sensibilidade aos antibióticos .Azitromicina .300 mg de 12-12 h durante 7 dias.Eritromicina etilsuccinato. e que vão permitir detectar a presença de eventuais inclusões intracelulares. URETRITE/CERVICITE POR CHLAMYDIA Agente etiológico – Chlamydia trachomatis As Chlamydias trachomatis originam diversas doenças cujas manifestações se sobrepõem.500 mg de 6-6 h durante 7 dias.Cefotaxime 1 g EV cada 8 h. No entanto.Ceftriaxona 1 g IM ou EV cada 24 h. Tratamento: . ou . O exame directo mais frequentemente utilizado consiste na aplicação de anticorpos monoclonais específicos marcados com fluoresceína. situações que requerem doses mais elevadas e por via endovenosa. sendo frequente o diagnóstico ocorrer à posteriori.Ciprofloxacina 500 mg cada 12 h. . por ex: . aplicáveis também à urina.

3. após a melhoria clínica com Clindamicina 450 mg oral de 6-6 h até completar os 14 dias ou com doxiciclina 100 mg cada 12 h logo que seja possível a via oral. 134 . durante 2 semanas. . associada a Azitromicina 2g oral.Ciprofloxacilina 200 mg EV + Doxiciclina 100 mg Ev ou oral de 12-12 h + Metronidazol 500 mg EV cada 8 h durante 14 dias. 2.5 mg/kg IM ou EV cada 8 h. gonorrhoeae e/ou a Chlamydia trachomatis. a N. com grande probabilidade. nomeadamente a Escherichia coli. Após colheita de zaragatoa uretral e urina para exames directos e culturais deve iniciar-se o tratamento empírico: Ceftriaxona 250 mg IM ou Cefixime 400 mg oral em dose única.Clindamicina 900 mg EV cada 8h + Gentamicina 1. Em caso de suspeita de infecção por microrganismos de origem entérica poder-se-á optar por receitar a Ofloxacina 300mg de 12-12h ou a Levofloxacina 500mg/dia durante 10 dias.Levofloxacina 500 mg EV ou oral/dia + metronidazol 500 mg EV ou oral cada 8 h. as recomendações para o tratamento inicial são: 1-Doxiciclina 100 mg EV/oral cada 12 h + Cefoxitina 2g EV cada 6 h. Continuar. durante 10 dias. mas nos os homossexuais devem terse também em conta os microrganismos de origem entérica.Levofloxacina – 500 mg por dia durante 7 dias EPIDIDIMITE AGUDA Nos heterossexuais com idade inferior a 35 anos. nomeadamente a Clamidia (que se pode associar em mais de 50% das gonorreias) e germens da flora vaginal.134 . estará em causa. dos outros agentes mais frequentes. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA Sendo difícil distinguir a responsabilidade isolada do Gonococo na infecção ascendente. 4. também em dose única ou seguida de Doxiciclina 100 mg de 12-12 h.

e habitualmente fá-lo poucos dias antes da partida. o tempo de permanência e as características do viajante. Deve evitar-se a água e os cubos gelo de origem duvidosa. O turismo sexual deve ser condenado e. 135 . alguns deles apenas disponíveis nas farmácias dos Hospitais Centrais. apenas uma minoria dos viajantes procura o conselho dum médico previamente à deslocação. a febre tifóide. diarreia. água ou chá açucarados a que se junta uma pitada de sal. eliminado. A vacina contra a cólera não está indicada na generalidade dos viajantes. as hepatites B e A. renal. estas medidas preventivas podem. é uma medida universalmente recomendada. estas regras são por vezes de difícil aplicação. sendo assim. são essenciais.135 CUIDADOS DE SAÚDE EM VIAJANTES O turismo é actualmente uma das indústrias mais pujantes. Todavia. Cerca de 50% dos viajantes tem um qualquer problema de saúde no decorrer da deslocação. Para além de constituir uma excelente oportunidade para actualizar o calendário vacinal. embora esta vacina se aconselhe vivamente a todos os que se desloquem para a África equatorial ou para a bacia amazónica na América do Sul. Presentemente. cefaleias. ou com sumos de fruta. alimentos consumidos crus (atenção aos mariscos e saladas). infecções respiratórias. Divulgar a prática do sexo seguro. pulmonar. em especial a insulinodependente) terá ainda mais motivos para se aconselhar antes de viajar. a raiva. Nos casos mais graves pode ser necessário um antibiótico (geralmente uma quinolona fluorada ou Azitromicina) ou um medicamento que diminua o número de dejecções (Loperamida). alergias. todo o viajante que adoeça com febre após permanência em zona palustre deve procurar ajuda médica. O progressivo esgotamento dos destinos turísticos clássicos e o gosto pela aventura conduzem o viajante para regiões cada vez mais exóticas. Para a eventualidade de adoecer com diarreia. generalizando o uso dos métodos barreira. esporadicamente. com alguma frequência. As vacinas contra a febre amarela. pode ser efectuada com os sais (ORS . outras vacinas podem ser necessárias. logo que possível. ser ineficazes. queimaduras solares. a doença meningocócica e a encefalite japonesa podem justificar-se em circunstâncias particulares. os gelados e o leite não pasteurizados. Entretanto. com o consequente agravamento dos riscos decorrentes dessas deslocações. o uso de vestuário adequado ou a utilização de mosquiteiros com redes impregnadas de insecticida sempre que dormir em habitações de menor qualidade e em zonas rurais. Para muitos viajantes e em certos locais remotos. que deverão fazer parte da "mini-farmácia" que acompanha o viajante. legumes e frutos consumidos com casca. diabetes. atinge os viajantes e que pode ser prevenida através da administração de medicamentos. São raros os países que exigem um certificado internacional de vacinação contra a febre amarela aos viajantes originários de Portugal. A malária (ou paludismo) é uma doença potencialmente grave que. tendo em consideração o destino.Oral Rehydration Salts) preconizados pelo Organização Mundial de Saúde e vendidos nas farmácias de um grande número de países. As dificuldades e a controvérsia na escolha destes medicamentos (devido às resistências do parasita) realçam a importância das outras normas de protecção individual. como os preservativos. Se sofrer de qualquer doença crónica (cardíaca. o viajante deve estar bem informado acerca das normas a adoptar para o seu tratamento: medidas simples de reidratação por via oral que. Muitos destes "acidentes de percurso" são facilmente evitáveis através de medidas simples e de fácil execução por um viajante convenientemente elucidado. O viajante previdente leva consigo um pequeno stock de medicamentos básicos (a definir individualmente) para fazer face a problemas banais: febre. Preconiza-se o consumo exclusivo de água de boa qualidade e a preferência por bebidas engarrafadas e por alimentos cozinhados recentemente. no adulto (na criança são necessários especiais cuidados). não deixando tempo para uma correcta actuação. A diarreia do viajante previne-se com medidas de higiene pessoal e alimentar rigorosas. todo o viajante deve estar correctamente informado do risco de aquisição das doenças de transmissão sexual e do modo de as prevenir. sendo a diarreia a ocorrência mais frequente. medidas como a aplicação de repelentes de insectos. Sendo a doença transmitida pela picada de mosquitos.

Se utilizar aparelhos electrónicos (auditivos e outros) levar consigo pilhas suplementares.136 Verificar antecipadamente o estado dos seus dentes e. não se esquecer de levar um par de reserva. especialmente nas deslocações para países em que os cuidados de saúde locais não sejam ainda os melhores. 136 . Antes de partir o viajante deve consultar com a devida antecedência (1 mês será em regra suficiente) o seu médico de família. se usar óculos graduados. seguramente o enviará a uma consulta de Medicina do Viajante. é uma atitude previdente a realização de um seguro de viagem que inclua a evacuação. se não estiver protegido por um seguro de saúde. se por qualquer motivo ele sentir dificuldades nos conselhos a prestar. Finalmente.

Ignaz Semmelweis (1848) observava que. ou indigentes. A necessidade duma organização racional do controlo da infecção. o que leva a descurar as práticas preventivas. Outros avanços se devem depois a Pasteur. também designada por Infecção Nosocomial e. É na década de 70 que se centra a prevenção nos cuidados prestados no doente. eram sobretudo religiosos(as) que neles desenvolviam a sua actividade.. parte integrante do problema mais geral que representa as Infecções em Cuidados de Saúde. que não tinham recursos. tratamentos em hospitais de dia e mesmo uma maior intervenção dos cuidados prestados em ambulatório. os partos efectuados por parteiras complicavam menos frequentemente que os realizados por médicos ou estudantes de Medicina. estavam longe do que actualmente consideramos. constatou diferenças significativas na mortalidade pós operatória. com os que tinham sido submetidos ao mesmo tipo de intervenção e tratados em casa. mas também a falsa noção de que seriam panaceia para todas as situações deste foro. pois as classe média e alta eram habitualmente tratados na sua residência onde o médico se deslocava. que não estava presente. Decerto as Legiões Romanas teriam já espaços organizados. É contudo na Idade Média que os hospitais surgem com mais semelhanças com o conceito que deles temos actualmente. que lança as bases da bacteriologia e Lister que introduz o conceito de antissépsia. defende-se o conceito de infecção associada aos cuidados de Saúde. que já existiria na Antiguidade. A descoberta dos antibióticos vem revolucionar o tratamento das doenças infecciosas. na Maternidade do Hospital da Universidade de Viena. Começaram por ser essencialmente destinados a recolher e tratar pobres. à data da admissão. Comparando os doentes que tinham sofrido amputações no hospital da Universidade de Edimburgo. Florence Nightingale demonstra posteriormente a importância da higiene na prevenção da infecção. É necessário referir que nesta altura tanto a higiene das instalações como os cuidados prestados aos doentes. Em 1984. demonstra que. realizado nos E. INTRODUÇÃO A Infecção Hospitalar é certamente tão antiga quanto a instituição hospitalar. Introduz então uma metodologia inovadora a desinfecção das mãos com uma solução clorada. com estas práticas. XIX. é a diagnosticada no doente internado numa instituição hospitalar. nem em incubação. O estudo SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control). A primeira noção de “hospitalismo” deve-se a James Simpson no Sec. Presentemente e com a tendência para internamentos de curta duração. é possível prevenir 1/3 das infecções adquiridas no hospital e que seria 137 . uma comissão de peritos do Conselho da Europa. embora se adoptassem então medidas fundamentalmente de controlo ambiental e de vigilância apenas quantitativa. U. deduzindo que o facto dos segundos efectuarem outras tarefas (nomeadamente autópsias) imediatamente antes dos partos sem quaisquer cuidados de higiene das mãos seria a causa. surge nos anos 50 com o aparecimento de estirpes de Staphylococcus aureus resistentes à penicilina. actualmente. onde tratavam os feridos de guerra. De início associados a conventos.137 INFECÇÃO HOSPITALAR DEFINIÇÃO Infecção Hospitalar. como consequência do normal desempenho da sua actividade. estende esta definição às infecções contraídas pelos profissionais de Saúde.

já as infecções que surgem em próteses por exemplo obrigam a reintervenção cirúrgica e por vezes a soluções que implicam incapacidades permanentes (amputações). são motivos que condicionam uma mudança no espectro microbiológico da infecção nosocomial melhor fundamentado em técnicas de diagnóstico mais evoluídas. XX. Se uma infecção urinária pode ser facilmente tratável. Maiores incidências são de esperar (chegando a atingir os 50%) em Unidades de Cuidados Intensivos. Todos os estudos até hoje efectuados demonstram que os custos. as infecções respiratórias e as bacteriémias. quer directos quer indirectos associados às Infecções Hospitalares são consideráveis e contribuem para as dificuldades financeiras da área dos cuidados de Saúde. 138 . morbilidade mortalidade e custos a Infecção Hospitalar é um importante problema de saúde pública. Este é um dos argumentos que justificam plenamente a implementação de um programa de vigilância e controlo da Infecção Nosocomial. levando a um desequilibro entre as defesas do hospedeiro e a invasibilidade da flora saprofítica. A evolução tecnológica das últimas décadas do Séc. procedimentos invasivos de diagnóstico ou terapêutica que implicam rupturas desta barreira cutâneo-mucosa. se tratarem doentes cada vez mais graves e mais fragilizados. com que hoje em dia nos confrontamos. os avanços na terapêutica e sobretudo nas técnicas de suporte de vida e o facto de assim. induziu a produção de estirpes multirresistentes. O risco de contrair uma infecção nosocomial não é necessariamente o mesmo em todas as áreas do hospital. Nos países desenvolvidos estima-se em 5 a 10 % o número de doentes que desenvolvem uma infecção durante a sua estadia no hospital. as infecções da ferida cirúrgica. Por outro lado. traqueostomia). condições subjacentes ao próprio doente e os factores exógenos. Logicamente a área de cuidados e as características do doente condicionam a incidência das infecções que aí ocorrem.138 provavelmente possível evitar outra terça parte com medidas mais específicas orientadas para os grupos de risco. VIAS DE TRANSMISSÃO DA INFECÇÃO HOSPITALAR A maioria das infecções nosocomiais (cerca de 80%) têm origem na flora saprófita sobretudo muco-cutânea do doente. as situações clínicas são mais graves e os tempos de internamento mais prolongados. Os factores endógenos. mas também o recurso mais frequente a técnicas invasivas. LOCALIZAÇÃO DA INFECÇÃO As infecções mais frequentes são habitualmente as infecções do tracto urinário. Como daqui se depreende nem todas têm a mesma gravidade. Uma das consequências imediatas da Infecção Hospitalar é o prolongamento da estadia hospitalar que em média se calcula entre mais 5 a 10 dias. chegando mesmo a num caso ou outro. A mortalidade nos doentes em média duplica e situações como a pneumonia nosocomial têm taxas de mortalidade da ordem dos 25 a 50 % dependendo da etiologia e condição do doente. onde os doentes são submetidos a métodos mais invasivos de tratamento (ventilação mecânica. aliado ao aparecimento de novos fármacos. EPIDEMIOLOGIA Pela sua frequência. haver dificuldades na escolha duma alternativa terapêutica antibiótica eficaz. Dois grandes grupos de factores predispõem a este tipo de “autoinfecção”. Incidências mais elevadas são conhecidas em hospitais de países subdesenvolvidos ou em vias de desenvolvimento. o uso indiscriminado de antimicrobianos. Dentre os factores intrínsecos destacam-se: A idade do doente – As idades extremas de vida – RN e idosos são mais vulneráveis.

Daqui se depreende que é importante que as instituições disponham de: . endoscópios. A via de transmissão mais comum é a chamada infecção cruzada e as mãos dos prestadores de cuidados são sem dúvida o veículo mais habitual. A imunodeficiência – congénita ou adquirida (SIDA) e ainda as terapêuticas imunodepressoras. nomeadamente a disponibilização e localização dos lavatórios para que os prestadores de cuidados possam fazer uma adequada higiene das mãos. insuficiência renal. 139 . O ar.O número de doentes internados em cada enfermaria não exceda aquele que está indicado. . Duas situações são também de ter em conta. a cirrose hepática. Os principais microrganismos implicados na contaminação do ar são a Legionella spp. eléctrodos) são também veículos de transmissão. que podem ser transmitidas pelos prestadores de cuidados ou mesmo pelas visitas aos doentes e os portadores sãos de microrganismos que podem estar na origem de surtos de infecções nosocomiais. a endoscopia e os procedimentos diagnósticos ou terapêuticos com introdução de sondas intraluminais. via aérea ou gotículas. . favorecendo a multiplicação dos microrganismos multirresistentes. Os dispositivos médicos contaminados (termómetros. as infecções sazonais. a água. A ventilação mecânica implicada na designada pneumonia associada ao ventilador e sinusites. e a Nocardia spp. Traumatismos. todos patógenos a temer particularmente em doentes imunocomprometidos.Um adequado número de prestadores de cuidados em relação com o número de doentes internados. frequentemente ligada às instalações de ar condicionado.139 - As doenças de base – A DPOC. o Aspergillus spp e outros fungos filamentosos microrganismos a ter em consideração quando decorrem ou recentemente aconteceram obras em locais próximos.de um doente para outro. neoplasias e diabetes podem predispor a situações infecciosas. É necessário considerar também as modificações a esta flora comensal que ocorrem durante a hospitalização condicionadas por alterações das mucosas e da pele e ainda pela pressão selectiva dos antibióticos. O ambiente inanimado é um veículo pouco comum de infecção (menos de 5% das infecções adquiridos no hospital serão devidos a problemas deste âmbito).Estrutura física adequada. Como já referido outra das possibilidades de um doente contrair uma infecção hospitalar é exógena . transplantados ou com neoplasias particularmente as do foro hematológico. dos trabalhadores de Saúde para os doentes ou através do ambiente inanimado. também de acordo com a patologia de que são portadores e respeitando a distância entre as camas. Um conjunto de procedimentos invasivos desde a cirurgia. os alimentos e até mesmo os medicamentos ou os desinfectantes podem estar contaminados. As sondas vesicais génese de infecções do tracto urinário. através das habituais vias de transmissão conhecidas para as doenças infecciosas: fecal-oral. o contacto interpessoal. queimaduras e doenças da pele ou mucosas Dos factores extrínsecos Os catéteres intravasculares frequentemente na origem de bacteriémias. A infecção cruzada é responsável por cerca de 10 -20% das infecções nosocomiais.

às infecções adquiridas em ambiente hospitalar.  Vias de transmissão do gérmen. XX assistiu-se ao longo do tempo a uma variação dos microrganismos mais frequentemente implicados nas infecções nosocomiais. também. inicialmente com avanços ditados pela observação directa e na era moderna por estudos científicos. Acinetobacter e Legionella são os mais frequentes contaminantes. podem transmitir microrganismos por apresentarem infecções activas mesmo que assintomáticas. 140 . NORMAS DE ACTUAÇÂO A história das infecções hospitalares. é o corpo humano. Os doentes e os Profissionais de Saúde (PS). que denominou de “clean care is safer care”. estão. O envelhecimento da população. tem tornado a população hospitalar mais susceptível às infecções não só da comunidade mas e. Na era pré-antibiótica a maioria das infecções nosocomiais eram causadas predominantemente por cocos Gram positivos (S. Em alguns hospitais. o principal reservatório dos agentes patogénicos. mais de 60% dos Staphylococcus isolados são resistentes à meticilina e apresentam espectros de sensibilidade muito restritos.  Por via aérea. visitantes. PS. Consideram-se as vias de transmissão:  Por contacto. Os reservatórios humanos nos quais se incluem doentes.  Susceptibilidade do hospedeiro. a via de transmissão e os procedimentos efectuados. A transmissão de uma infecção em ambiente hospitalar requer três elementos:  Fonte ou reservatório do microrganismo infectante. Esta Organização tomou como um dos objectivos do seu programa. o controlo destas infecções. na transmissão de infecções. tem acompanhado ao longo dos séculos a história e a evolução da Medicina. Nas últimas décadas do Séc. ou ainda por se encontrarem colonizados (de forma crónica ou transitória). bem conhecidas actualmente pelos problemas que colocam. susceptíveis a adquirir uma IACS. a existência de um número cada vez maior de imunodeprimidos nomeadamente os induzidos pelas terapêuticas. com o advento dos antibióticos anti-estafilocócicos são os Gram negativos que passam a ocupar um lugar de destaque nestas infecções. Enterococcus faecium e Enterobacter multirresistentes. fundamentalmente. que se ficou a dever. reconhece a importância destas infecções não só pela sua frequência mas também pela morbilidade e mortalidade que condicionam. Com a utilização de antimicrobianos de largo espectro. o mesmo se não passa com piscinas de hidroterapia ou outras em que Pseudomonas.140 Se a água de consumo raramente estará implicada.  Por gotículas. epidermidis. a uma incorrecta utilização dos antibióticos. durante os anos 80 e 90. Este problema dos microrganismos multirresistentes atingiu dimensões preocupantes. na actualidade. Aureus). actualmente denominadas de Infecções Associadas aos Cuidados de Saúde (IACS). são os Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA) os S. Nos anos 60 e 70. Em ambiente hospitalar. regressam os Gram positivos. Pyogenas e S. A Organização Mundial de Saúde. mas com múltiplas resistências adquiridas. durante o exercício das suas funções. ETIOLOGIA Os agentes implicados nas infecções nosocomiais variam muito consoante o local da infecção. fundamentalmente. embora o ambiente inanimado seja um factor não negligenciável. o recurso a um cada vez maior número de procedimentos invasivos.

que são resistentes a um ou mais grupos de antimicrobianos. coli (ESBLs). 4. Embora todas elas sejam importantes faremos apenas referência à higiene das mãos dado que é considerado como o gesto mais importante que é. Acinetobacter baumanii.Contacto com secreções. 2. capaz de reduzir a taxa de infecção hospitalar. 6.pasta da Comissão de Higiene e Epidemiologia Infecciosa. por apresentar um risco acrescido de desencadear surtos. Enterococus resistentes à vancomicina (VRE). . Via aérea. Prevenção dos acidentes de inoculação. germens epidemiologicamente importantes ou com elevado risco de transmissão. Colocação e deslocação do doente.Manipulação de material contaminado. só por si. de que são exemplos: Staphylococcus aureus meticilina resistentes (MRSA). Higiene brônquica. Gotículas.A colocação cuidadosa do EPI antes dos procedimentos evitará a necessidade do ajuste durante os mesmos. entre outros. 3. confirmada ou colonizados por Germens Multiresistentes (GMR). aventais de protecção. A higiene das mãos inclui não só a lavagem simples com água e sabão neutro. máscaras. fundamentalmente. Estas Precauções de Isolamento são baseadas no modo de transmissão: Contacto. protecção ocular e facial.Evitar que as mãos eventualmente contaminadas. Em associação às Precauções Padrão pode tornar-se necessário a adopção de outras medidas de prevenção (Precauções de Isolamento). e da prevenção da contaminação das mucosas: . não seja considerado um GMR.pasta da Medicina do Trabalho. Chamamos ainda a atenção para a importância da prevenção dos acidentes de inoculação: . nariz e/ou cara. 141 .Não recapsular as agulhas. . toquem nos olhos. Definem-se como germens multirresistentes (GMR) os microrganismos. A informação referente à conduta perante um acidente de inoculação está disponível na Recomendação da Medicina do Trabalho: Portal do Hospital . Utilização de Equipamento de Protecção Individual (EPI): luvas. Recomenda-se a leitura da Norma nº 1 da CHEI e que está disponível no Portal do Hospital Documentos . A base do controlo das IACS assenta num conjunto de medidas que se denominam Precauções Padrão.Klebsiella spp. . E. fundamentalmente bactérias. Embora o Clostridium difficile. batas.141 A susceptibilidade individual do hospedeiro é variável. sangue e outros fluidos orgânicos. Higiene do ambiente e do equipamento. da idade e da patologia subjacente. 5. 7. 9. Resíduos sólidos hospitalares. a utilização da solução de base alcoólica que contém emolientes e não necessita de água. 8. Nelas se incluem: 1. Lavandaria. é uma bactéria epidemiologicamente importante.Pele não íntegra ou mucosas. mas. dependendo. Loiça e utensílios da alimentação.Colocar o material cortante e perfurante nos contentores rígidos. . Este procedimento continua a ser válido mesmo quando se utilizam luvas. excreções. bacilos Gram neg. boca. produtores de β-lactamases de espectro alargado .Documentos . Caracterizam-se por se aplicarem a todo e qualquer doente independentemente do diagnóstico e sempre que prevê: . em doentes com infecção suspeita. Higienização das mãos. e.

eliminadas pela tosse ou espirro. libertadas pela tosse. Na tabela 1 estão referidos os elementos que compõem cada um dos isolamentos referidos.142 A transmissão por contacto que pode ser por contacto directo – na qual os microrganismos são transferidos directamente pessoa a pessoa. por procedimentos indutores da tosse o que lhes permite manterem-se em suspensão no ar. O Isolamento de Contacto recomenda-se sempre que se suspeita ou há confirmação da presença de microrganismos transmissíveis por contacto. nomeadamente GMR ou epidemiologicamente importantes e em doentes que apresentem. o que as torna relativamente pesadas. Mycobacterium tuberculosis). diâmetro <5µm (ex. directo ou indirecto. vírus da gripe) as partículas infectantes. por exemplo. instrumentos cirúrgicos não estéreis) ou pessoa (mãos dos PS). são partículas com um núcleo de diâmetro ≥ 5µm. pelo que o Isolamento por Gotículas está indicado sempre que haja suspeita ou confirmação de germens. brinquedos. Na transmissão por gotículas (ex. Na transmissão por via aérea as partículas são de baixo peso. abcessos em drenagem ou feridas abertas e quando se identificam. (dispositivos clínicos. Tabela 1: Isolamentos / Elementos essenciais CATEGORIA ELEMENTOS Quarto individual (preferencialmente) Luvas para todos os contactos com o doente ou zona circundante Bata para todos os contactos com o doente Quarto individual (preferencialmente) Máscara cirúrgica se < 1m do doente e para a deslocação do doente Quarto individual com pressão negativa Manter as portas fechadas Máscaras P2 Máscara cirúrgica na deslocação do doente Isolamento de Contacto Isolamento por Gotículas Isolamento por Via Aérea 142 . em qualquer que seja o produto biológico. ou por contacto indirecto mediado por um objecto. transmitidos por esta via. habitualmente vírus. pelo espirro. pelo que se depositam nas superfícies a uma distância relativamente curta (< a 1 m).

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