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DOENÇAS INFECCIOSAS

O desafio da Clínica



Clínica Universitária de Doenças Infecciosas
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
Regente: Prof. Doutor António Meliço-Silvestre


Departamento de Doenças Infecciosas do Hospital da Universidade de
Coimbra
Director: Prof. Doutor António Meliço-Silvestre





Editores: Prof. Doutor António Meliço-Silvestre, Prof. Doutor Saraiva da
Cunha







Coimbra, 2008.

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Autores

Prof. Dr. Saraiva da Cunha
Malária, Conselhos gerais aos viajantes.

Dra. Rosa Sá
Salmoneloses, Brucelose.

Dr. Vitor Pombo, Dra. Filomena Coelho
Infecção hospitalar.

Dr. Joaquim Oliveira
Infecção VIH.

Dra. Isabel Ramos
Candidose, Pneumocistose, Histoplasmose, Sarcoma de Kaposi.

Dr. Eduardo Rabadão
Conceitos gerais de antibioterapia, Meningite bacteriana, Abcesso cerebral, Meningite tuberculosa.

Dra. Lurdes Malcata
Doenças sexualmente transmissíveis, Infecções urinárias.

Dr. Vitor Duque
Infecções por vírus do grupo Herpes.

Dr. Eduardo Serra
Hepatites víricas.

Dra. Célia Oliveira
Tuberculose na infecção VIH/SIDA.

Dra. Helena Alves
Amebose, Toxoplasmose, Leptospirose.

Dra. Eugénia Ferreira, Dr. Nuno Marques
Leishmaniose, Bilharziose.

Dra. Conceição Ventura
Diarreia bacteriana.

Dra. Cláudia Nazareth
Febre escaronodular, febre Q.

Dr. Orlando Marques
Criptococose.

Dr. Susana Cabral
Infecções em toxicodependentes.


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ÍNDICE
Pág.
Infecções bacterianas............................................................................................. 4
Conceitos Gerais de Antibioterapia ................................................................ 4
Febre tifóide e para-tifóide ............................................................................. 6
Diarreia bacteriana ......................................................................................... 7
Brucelose....................................................................................................... 10
Febre escaronodular ...................................................................................... 13
Febre Q......................................................................................................... 14
Meningite bacteriana aguda........................................................................... 16
Abcesso cerebral ........................................................................................... 20
Meningite tuberculosa ................................................................................... 20
Tuberculose na infecção VIH........................................................................ 23
Leptospirose.................................................................................................. 27
Infecções urinárias......................................................................................... 31
Infecções em toxicodependentes ................................................................... 34
Infecções víricas .................................................................................................... 37
Hepatites ....................................................................................................... 37
Herpes simplex.............................................................................................. 53
Varicela-zoster .............................................................................................. 57
Infecção por CMV......................................................................................... 62
Epstein-Barr .................................................................................................. 65
Infecção pelo VIH......................................................................................... 68
Sarcoma de Kaposi........................................................................................ 92
Infecções fúngicas ................................................................................................. 94
Candidose...................................................................................................... 94
Histoplasmose ............................................................................................... 96
Criptococose................................................................................................. 100
Pneumocistose.............................................................................................. 103
Infecções parasitárias .......................................................................................... 107
Malária ......................................................................................................... 107
Bilharziose.................................................................................................... 110
Amebose ...................................................................................................... 112
Toxoplasmose .............................................................................................. 117
Leishmaniose................................................................................................ 123
Doenças sexualmente transmitidas .................................................................... 127
Sífilis ............................................................................................................ 127
Herpes genital .............................................................................................. 129
Cancro mole ................................................................................................. 130
Linfogranuloma venéreo............................................................................... 130
Uretrites/cervicites purulentas ...................................................................... 131
Gonorreia ..................................................................................................... 131
Uretrite/cervicite por Chlamydia ................................................................. 132
Epididimite................................................................................................... 133
Doença inflamatória pélvica ......................................................................... 133
Cuidados de Saúde em Viajantes ....................................................................... 134
Infecção Hospitalar.............................................................................................. 136


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INFECÇÕES BACTERIANAS


CONCEITOS GERAIS DE ANTIBIOTERAPIA


INTRODUÇÃO

O número crescente de antibióticos disponíveis, com diferentes espectros de acção, efeitos
secundários e interacções medicamentosas, por um lado, e os novos perfis de resistência aos
antimicrobianos em conjunto com a patogenicidade de "novos" agentes etiológicos até então
considerados inofensivos, por outro, aconselham a actualização periódica de conceitos no
domínio da antibioterapia, por parte de todos os que se confrontam no seu quotidiano com a
necessidade de tratar doentes com patologia infecciosa. Torna-se assim particularmente relevante
revisitar alguns conceitos úteis, repetidamente descritos na vasta literatura médica disponível, mas
que nem por isso parecem estar sempre presentes em todos os utilizadores de antibióticos.

ANTIBIOTERAPIA DIRIGIDA

A quimioterapia das infecções bacterianas deve ser, sempre que possível, iniciada após
realização de colheitas de material adequado para identificação dos gérmens em causa (sangue,
urina, pus, expectoração, etc.), e determinação da sua sensibilidade aos antibióticos disponíveis.
Só deste modo é possível o uso racional dos antibióticos, com espectro de acção dirigido ao
agente etiológico causal, evitando custos exagerados, toxicidade acrescida e desequilíbrios das
floras bacterianas comensais, que normalmente resultam da redundância de espectro de acção dos
antibióticos utilizados.

ANTIBIÓTICOS BACTERICIDAS "VERSUS" BACTERIOSTÁTICOS

Os antibióticos bactericidas devem ser sempre a primeira opção no tratamento de todas as
infecções complicadas ou que, pela sua gravidade, ponham em risco a vida do doente:
Endocardite e meningite bacterianas, sépsis e infecções em hospedeiro imunocomprometido. Fora
deste contexto, a escolha dum antibiótico bactericida ou bacteriostático deve levar em linha de
conta outros factores (comodidade posológica, baixo custo e inocuidade).

MONOTERAPIA "VERSUS" ASSOCIAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS

A grande maioria de infecções bacterianas em hospedeiro imunocompetente podem ser
tratadas com recurso à monoterapia. Existem contudo situações para as quais a associação de
antibióticos se encontra indicada: Prevenção da emergência de resistências (exemplo clássico -
tuberculose), infecções polimicrobianas, início de terapêutica antibiótica empírica em doentes
neutropénicos e sempre que se pretenda, ou a diminuição da toxicidade, ou a obtenção de efeito
sinérgico (ex. endocardite enterocócica). Importa contudo ponderar entre os benefícios
pretendidos, e as desvantagens decorrentes da associação de antibióticos (antagonismo, custo
elevado, toxicidade), e só depois decidir pela sua utilização.
Não obstante as múltiplas descrições na literatura médica dando conta de casos de
antagonismo "in vitro" entre várias associações de antibióticos, "in vivo" os casos de antagonismo
têm sido bem mais difíceis de demonstrar, salientando-se contudo, neste último caso, o exemplo
clássico da associação de penicilina com tetraciclina no tratamento da meningite pneumocócica.


ESCOLHA DA VIA DE ADMINISTRAÇÃO

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Uma vez decidida a necessidade de utilização de um ou mais antibióticos, impõe-se
proceder à escolha adequada da sua via de administração. O tratamento de infecções bacterianas
sistémicas de gravidade moderada, em doente ambulatório, pode ser feito recorrendo um
antibiótico por via oral, caso esteja disponível, já que nem todos são eficazes quando
administrados por esta via (ex. aminoglicosídeos, vancomicina). A administração parentérica de
antibióticos deverá ficar reservada ao tratamento de infecções sistémicas graves ou
potencialmente letais, infecções em doentes incapazes de cumprir com a medicação instituída, ou
sempre que haja indisponibilidade de antibióticos com absorção por via gastrointestinal.
As resistências aos antibióticos e os efeitos secundários decorrentes da sua utilização irão
ser objecto de desenvolvimento em capítulos individualizados, razão pela qual não irão ser
abordadas neste capítulo.

ANTIBIÓTICOS DE USO COMUM

1) Beta-lactâmicos
Inclui as penicilinas, cefalosporinas, inibidores das beta-lactamases, carbapenemos e
monobactâmicos

2) Aminoglicosídeos

3) Tetraciclinas

4) Cloranfenicol

5) Rifamicinas

6) Nitroimidazóis

7) Macrólidos e lincomicinas

8) Glicopéptidos (Vancomicina e teicoplanina)

9) Sulfonamidas e trimetroprim

10) Quinolonas

11) Oxazolidinonas

12) Estreptogaminas

13) Anti-sépticos urinários.


6
Febre Tifóide e Para-Tifóide

Etiologia: septicemia de origem linfática provocada por bacilos Gram negativos pertencentes à
família das enterobacteriáceas, género Salmonela. Reservatório exclusivamente humano. Comuns
entre nós a Salmonela typhi e paratyphi B.

Meios de diagnóstico: método bacteriológico (hemocultura positiva em > 80%, mielocultura e
coprocultura); métodos serológicos (reacção de Widal-Felix- interesse limitado por falsos
positivos e negativos, positiva apenas após 1ª semana de evolução, exigível a presença de
aglutininas O com títulos > 160); notar que a antibioterapia prévia pode alterar todos os
resultados destes exames.

Tratamento:
Vários antibióticos estão disponíveis para o tratamento eficaz da febre tifóide, sendo a
escolha dependente de vários factores:
o idade
o gravidade da doença
o acções secundárias da terapêutica a propor
o avaliação da taxa de resistência a drogas de 1ª linha

- A amoxicilina (isolada ou associada com ácido clavulânico) na dose de 4 a 6 g/dia em 4
tomas no adulto e nas crianças 50mg/kg/dia, pode ser administrado nas grávidas, lactentes, e nas
situações de hepatopatia prévia.
- O cotrimoxazol (smz + tmp) na dose de 1200 + 320mg cada 12h e na dose de
30mg/kg/dia de smz cada 12h (contra indicado nas situações de alergias às sulfamidas, doenças
hematológicas, perturbações hepato-renais); a gravidez é uma contra-indicação relativa.
- Ciprofloxacina na dose de 500 mg cada 12h ou a ofloxacina 200 mg cada 12h, durante 10
dias (particularmente indicadas nos adultos com infecções por microrganismos resistentes).
- Ceftriaxona na dose de 2 g/dia EV durante 5 a 7 dias, nas situações graves, devendo ser a
dose de 50 a 80 mg/Kg/dia na criança; se a gravidade (coma ou alterações do estado de
consciência) o justifica a corticoterapia poderá ser associada.
Em locais onde a prevalência de microrganismos resistentes a antibióticos de 1ª linha seja
previsível (doentes com estadia em zonas como o Sudoeste Asiático, México e Chile) a
cefriaxona e fluoroquinolonas são os antibióticos de 1ª escolha.
O critério de cura é clínico e laboratorial (2 a 3 coproculturas negativas após o fim de
tratamento efectuadas semanalmente).




7
DIARREIAS DE ETIOLOGIA BACTERIANA

Introdução
A patologia Gastrointestinal (GI) de etiologia infecciosa tem um espectro alargado de manifestações
clínicas dependentes do microrganismo infectante, variando de inconsequente a doença letal. A
transmissão na maioria dos casos é fecal-oral. As más condições de higiene, o estado imunitário do
hospedeiro e o patógeno envolvido são factores determinantes neste processo. As condições climáticas
são outro factor a considerar. A Diarreia Infecciosa Aguda é, de acordo com alguns estudos, a segunda
causa de doença mais comum em todo o mundo. Os agentes etiológicos podem ser parasitas, vírus e
bactérias, as quais merecem particular atenção. A diarreia é a manifestação principal da infecção
bacteriana do intestino. A cada ano que passa surgem novos microrganismos capazes de produzir
doença. O número de casos em que se regista resistência aos antimicrobianos tem aumentado de modo
progressivo, tanto nos países desenvolvidos como em vias de desenvolvimento, agravando o
prognóstico, fundamentalmente nos países com poucos recursos económicos.

Transmissão
Via directa: contacto com mãos, lábios ou objectos contaminados.
Via indirecta: alimentos ou água contaminados.
Transmissão por vectores: ex.- moscas.
A transmissão por via directa pode ser drasticamente reduzida com a melhoria das condições de
higiene pessoal e doméstica. De igual modo as outras vias de transmissão beneficiam de modo positivo
com uma rede de esgotos eficiente e o abastecimento de água potável a todas as populações.

Agentes etiológicos mais frequentes

Escherichia coli
Faz parte da flora intestinal, sendo, no entanto, considerada uma das causas mais comuns de diarreia
em todo o mundo. Afecta particularmente os viajantes. Tem vários mecanismos capazes de produzir
doença, havendo grande dificuldade em distinguir as formas patogénicas das comensais. Transmitida
do animal ao homem através da cadeia alimentar, pode originar grandes epidemias sobretudo nos
países com más condições de higiene. Identificada por serotipos e recentemente pelos seus
mecanismos patogénicos, a Escherichia coli enterotoxigénica produz uma ou mais toxinas secretoras
capazes de provocarem diarreia, sem dano histológico. Crianças não imunes e viajantes são os grupos
de maior risco. A Escherichia coli enteropatogénica é uma causa importante de diarreia aguda e
persistente, não produzindo toxinas conhecidas mas colonizando o intestino delgado e originando
lesões características. A Escherichia coli enteroinvasiva é causa de disenteria com invasão das células
epiteliais do cólon de modo semelhante à Shigella spp. A Escherichia coli enterohemorrágica é uma
causa de infecção associada a colite hemorrágica, síndrome hemolítico-urémico e PTT (púrpura
trombocitopénica trombótica). O serotipo 0157:H7 responsável por estas situações é uma das causas
de intoxicação alimentar. Histologicamente a presença de placas inflamatórias com necrose associadas
a trombose capilar é muito sugestivo de colite por Escherichia coli enterohemorrágica O157:H7.

Shigella spp
Atinge as células epiteliais do cólon com posterior invasão dos tecidos, originando diarreia aquosa ou
disenteria. É uma enterobacteriácea que difere da Escherichia coli pela sua incapacidade em produzir
gás na presença da glicose, de fermentar a lactose e não possuir mobilidade. Produz a toxina Shiga
(Shigella dysenteriae), com efeito citotóxico, enterotóxico e neurotóxico. Há 4 serogrupos (A-D) que
correspondem ás espécies: Shigella dysenteriae, flexneri, boydi e sonnei. As formas graves de doença
ocorrem com a Shigella dysenteriae. O homem é o hospedeiro natural deste microrganismo, sendo a
transmissão entre indivíduos possível pela via fecal-oral.

Tratamento (Shigella e E. coli)

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- Hidratação e reposição da volémia;
- Medidas de suporte, como: nutrição adequada e tratamento das convulsões hipoglicémicas com
soluções endovenosas contendo glicose;
- Antibiótico, que diminui a duração e gravidade da doença e reduz o risco de transmissão e a
contaminação do meio ambiente. Os antimicrobianos eficazes no tratamento da Shigelose, são:
-Co-trimoxazol 960mg, oral, 2id (3 dias)
-Ciprofloxacina 500mg, oral, 2id (3 dias)
-Azitromicina 500mg, oral, 1id (3 dias)
Anti-diarreicos contra-indicados, dado o risco de megacolon tóxico.

Campylobacter spp
Responsável por muitos casos de diarreia e de disenteria. A via de transmissão mais frequente é
provavelmente o contacto com animais (cães, cabras, ovelhas, etc.) e produtos alimentares infectados.
Os alimentos mal cozinhados, principalmente o frango, são fonte importante de infecção.
O Campylobacter jejuni é a espécie mais importante na infecção humana. O C. fetus é causa de
diarreia sobretudo em imunodeficientes. Tanto Campylobacter coli, como o Campylobacter
hyointestinalis ou o Campylobacter laridis raramente causam doença. O Campylobacter fennelliae e
o Campylobacter cinaedi podem originar quadros de gastroenterite em homossexuais masculinos. O
período de incubação médio varia de 24 a 72 horas, podendo, no entanto, prolongar-se até aos 10 dias.
Os sintomas de campylobacteriose variam de portador assintomático a diarreia aquosa e disenteria.

Tratamento (Campylobacter spp)
- Hidratação e reposição da volémia;
-Ciprofloxacina 500mg, oral, 2id (3 dias)
-Azithromicina 500mg, oral, 1id (3 dias)
- Eritromicina 500mg, 4id, durante 3 dias.

Yersinia spp
A Yersinia enterocolitica é responsável por um largo espectro de quadros clínicos, variando de
gastroenterite a colite invasiva e ileíte. A Yersinia spp é encontrada nos lagos e em animais (gatos,
vacas, galinhas e cavalos). A transmissão do microrganismo faz-se através de alimentos e animais.
Surtos epidémicos estão relacionados com a ingestão de leite e gelados contaminados. Segundo alguns
autores, os picos de doença são observados no fim do Outono e início do Inverno na Europa. Os
serotipos mais comuns entre nós são: O:3 e O:9.
Invade preferencialmente o epitélio intestinal cobrindo as placas de Peyer, atinge o tecido linfóide,
multiplica-se nos folículos e posteriormente propaga-se à lâmina própria adjacente. Durante a invasão,
o intestino afectado apresenta-se hiperemiado, ulcerado e com infiltrado neutrofílico. A hiperplasia
linfóide origina adenite mesentérica que simula apendicite.

Tratamento (Yersinia spp)
Tal como nas outras diarreias, hidratação associada a antimicrobianos:
- Ciprofloxacina 500mg, oral, 2id (3 dias)
- Cotrimoxazol 960mg, oral, 2id (3 dias)
- Ceftriaxona 2gr, EV, id

Colite Pseudomembranosa
O Clostridium difficile é o agente etiológico responsável por esta patologia. Produz duas toxinas (A e
B) capazes de provocarem doença. A toxina A está associada à colite e a toxina B induz toxicidade
celular, usada em laboratório para diagnóstico.

Epidemiologia e Transmissão

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Quadro clínico variável de diarreia inespecífica a colite pseudomembranosa. O Clostridium existe em
animais domésticos (gatos e cães), recém-nascidos e no meio ambiente. Atinge países desenvolvidos e
em vias de desenvolvimento. Quando há alterações no equilíbrio da flora intestinal em consequência de
terapêuticas antimicrobianas, quimioterapia, cirurgia abdominal ou alterações da motilidade intestinal,
estão criadas as condições para estabelecimento da doença clínica. Quase todos os antibióticos estão
associados a colite pseudomembranosa da responsabilidade do Clostridium difficile, com particular
realce para a Clindamicina, Ampicilina, Amoxicilina e Cefalosporinas.

Tratamento (Colite Pseudomembranosa)
- Reposição de líquidos e correção das alterações hidroelectrolíticas.
- Antibioterapia:
Metronidazol 500mg, oral, 3id (10 dias)
Vancomicina 125mg, oral, 4id (10 dias)


Salmonellas não – typhi
Pertencem à família das enterobacteriáceas, sendo a maioria móvel, com capacidade para produzir gás
e ácido a partir da glicose, manitol e sorbitol. A sua presença é frequente na água dos rios, mares e
esgotos, contaminando alimentos, o que as tornam a primeira causa de intoxicação alimentar, com
grande impacto social e económico a nível mundial. Assim alimentos crús e ovos contaminados são a
principal fonte de infeccão. É nos meses quentes que existe o pico de incidência de infecção por esta
bactéria. A transmissão fecal-oral ocorre de contacto com alimentos, mãos, fezes, moscas e objectos
contaminados. Os principais quadro clínicos resultantes da infeccão por esta bacteria são:
Gastroentrite, bacteriémia, infeccões localizadas e portadores assintómaticos.

Diagnóstico
O diagnóstico definitivo baseia-se na positividade das coproculturas e hemoculturas.

Tratamento das Salmonelas não – typhi
Nas gastroenterites, em indivíduos previamente saudáveis e na ausência de bacteriémia ou infecção
disseminada, o tratamento antimicrobiano está contra-indicado, porque aumenta a incidência e duração
do estado de portador. No entanto, o tratamento justifica-se nas seguintes condições:
- Doenças linfoproliferativas e neoplasias;
- Imunossupressão secundária a transplante ou infecção VIH;
- Anomalias vasculares (ex: próteses valvulares) ou próteses articulares;
- Anemias hemolíticas;
- Crianças e idosos;
- Evidência clínica de sépsis.
O tratamento das diarreias agudas baseia-se no suporte hídrico e nutricional adequados associados a
cobertura antibiótica dirigida quando esta se justifica. Os antibióticos usados no tratamento da
salmonelose são:
- Ampicilina 50-100mg/Kg/dia, oral ou EV, dividida em 4 doses (10 dias).
- Co-trimoxazol 960mg, oral, 2id (10 dias)
- Ciprofloxacina 500mg,oral, 2id ( 7 dias)

A Febre Tifóide é focada em capítulo próprio.



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Brucelose

Etiologia
É uma zoonose provocada por bactérias Gram negativas, pertencentes à família das
Parvobacteriaceae, género Brucella.
São conhecidas 8 espécies, das quais apenas 4 são patogénicas para o homem:

Espécie

B. melitensis*
B. abortus*
B. suis*
B. canis*
B. neotumae
B. ovis
B. pinnipediae
B. cetaceae

*únicas patogénicas para o homem

A Brucella melitensis prevalece no nosso país, onde é endémica nos animais. A via de
contágio pode ser cutâneo-mucosa, digestiva e inalatória.

Diagnóstico
Bacteriológico (hemocultura, mielocultura, adenocultura entre outros); imunológico (reacções de
Rosa bengala, Wright, Imunofluorescência, Teste de Coombs, ELISA).
Comentários a estes métodos:

1. O diagnóstico de certeza é bacteriológico;
2. A percentagem de hemoculturas positivas oscila entre os 15 e os 30%, sendo a
mielocultura importante no diagnóstico, embora seja o método mais invasivo;
3. O desenvolvimento lento (+/- 3 semanas) da Brucella em meios de cultura apropriados
(Castañeda) não permite um diagnóstico bacteriológico rápido;
4. Prova de Rosa bengala – reacção rápida de aglutinação em placa, que despista
essencialmente IgG, e que tem falsos positivos com infecções por Yersinia enterocolitica;
útil na fase aguda e em inquéritos epidemiológicos, apresenta uma correlação estreita
com a reacção de Wright;
5. Reacção de Wright – reacção de aglutinação lenta em tubo que detecta também IgM
sendo por isso positiva mais cedo que Rosa bengala; considerada positiva com títulos >
80; atenção aos falsos negativos devidos ao fenómeno de zona ou a falsos positivos
perante as seguintes situações – infecções a Yersinia enterocolitica e Y.
pseudotuberculosis, Salmonella, Francisella tularensis, BK, doenças do colagénio,
linfomas e sarcoma de Kaposi; constitui de qualquer modo o melhor teste de diagnóstico
serológico da brucelose na fase aguda;
6. Imunofluorescência – detecta todo o tipo de anticorpos (IgM, IgG, IgA) e a sua
positividade é mais tardia (2-3 meses); pode dar falsos positivos (Yersinia, tularemia); é
positiva na brucelose crónica e é dispendiosa;
7. Teste de Coombs – detecta anticorpos aglutinantes e não aglutinantes e é útil na
brucelose crónica e nas recaídas;
Reservatório Habitual

Ovinos e caprinos
Bovinos
Suínos
Cão
Rato
Carneiro
Espécies marinhas
Espécies marinhas

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8. ELISA – os resultados até agora disponíveis fazem prever vir a tratar-se de um exame
com interesse não só para diagnóstico mas também para avaliação prognóstica (detecta
IgG, IgA e IgM).
9. Nested PCR (polymerase chain reaction) é o método mais promissor no futuro, podendo
ser obtidos resultados em 30 minutos.


Terapêutica
O recurso à monoterapia no tratamento da brucelose está contra-indicado devido ao
desenvolvimento de resistência, ao aumento do número de recidivas pós tratamento e falhanços
terapêuticos; é necessária a associação de dois/três antibióticos activos, com boa penetração
intracelular, devendo ser o tratamento prolongado e adaptado à forma de apresentação clínica.

Formas de apresentação clínica:
- Brucelose aguda
- Focalizações
- Neurobrucelose
- Brucelose Crónica

Antibióticos a que se deve recorrer:
 Doxiciclina, Tetraciclinas, Rifampicina, Co-trimoxazol, Estreptomicina, Gentamicina e
Quinolonas.

Terapêuticas de eleição:
 Rifampicina 900 mg/dia + Doxiciclina 100 mg cada 12h
 Estreptomicina 1g/dia IM (15-21 dias) + Doxiciclina ou Tetraciclina 250 mg cada 6h

Alternativas
 Rifampicina + Co-trimoxazol 800 mg de SMZ cada 12h
 Doxiciclina + Gentamicina 3 a 5 mg/Kg/dia IM divididas em 3 administrações 5-7
dias.

- No tratamento de focalizações a opção da associação Doxiciclina/estreptomicina
conduz a melhores resultados, com diminuição do número de recidivas/falhas de terapêuticas,
havendo, no entanto, aumento do risco de toxicidade.
- A terapêutica com a associação quinolona/doxiciclina, nas focalizações (osteo-
articulares e tecidos moles) atinge bons níveis de eficácia, podendo ser um esquema terapêutico
alternativo nas recidivas/toxicidades.
- A terapêutica tripla doxiciclina/aminosídeo/rifampicina (aminosídeo 7/14 dias e
doxiciclina/rifampicina 6 a 8 semanas) é um esquema proposto e eficaz em situações particulares,
com gravidade (focalizações e falhanço terapêutico).

Tempos de tratamento
 Brucelose aguda – 45 dias;
 Formas focalizadas – 3 meses, ou maiores períodos se o controlo imagiológico assim
o determinar;
 Neurobrucelose – 9-12 meses (exigível uma confirmação diagnóstica criteriosa
fundamentada em dados clínicos e laboratoriais).

Particularidades

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 Brucelose na grávida: co-trimoxazol e rifampicina; também possível a utilização de
cefradina + amoxicilina. O tratamento está condicionado pelo tempo de gestação e pelas contra-
indicações específicas de cada fármaco.
 Brucelose na criança: evitar recorrer às tetraciclinas e aos aminosídeos devendo
utilizar-se a rifampicina + co-trimoxazol.


Prevenção
Constituindo a brucelose em grave problema de saúde pública e com forte impacto económico,
julgamos que se deve dar particular atenção à prevenção da mesma.
Atitudes para a prevenção: informação e educação sanitária, pasteurização ou fervura do
leite para consumo e a utilizar na obtenção de derivados, vacinação dos animais, eliminação das
reses infectadas, protecção adequada dos manipuladores, vacinação dos grupos de risco,
cumprimento das normas de notificação obrigatória



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RICKETTSIOSES E FEBRE Q

As rickettsioses são doenças exantemáticas febris provocadas por bactérias do género
Rickettsia (Gram-negativas intracelulares obrigatórias da classe Alpha Proteobacteria). Estes
microrganismos são transmitidos ao Homem através da picada de artrópodes ou por contacto
com produtos contaminados.
Das rickettsioses descritas em Portugal destacam-se a febre escaronodular, o tifo
epidémico e o tifo murino.
A clínica é variável mas habitualmente inclui uma fase prodrómica à qual se segue um
quadro caracterizado por febre, exantema e prostração.
O diagnóstico em indivíduos com epidemiologia sugestiva é essencialmente clínico. A
confirmação laboratorial tem por base a detecção de anticorpos através da reacção de fixação do
complemento, técnicas de imunofluorescência ou de hemaglutinação. Actualmente, as técnicas de
Shell-Vial e de PCR são também utilizadas para este fim.
A febre Q, anteriormente englobada neste grupo, não é hoje em dia considerada como tal,
dado o agente etiológico (C. burnetii) ter sido filogeneticamente classificado num grupo distinto
(bactérias Gram-negativas intracelulares obrigatórias da classe Gamma Proteobacteria).


FEBRE ESCARONODULAR

A febre escaronodular (FEN), também conhecida como febre botonosa, é uma doença de
declaração obrigatória e uma das zoonoses mais frequentes em Portugal.
Apresenta um carácter endémico nos países da orla mediterrânica, com sazonalidade
estival (cerca de 90% dos casos diagnosticados entre Junho e Setembro, coincidindo com a maior
actividade do vector – ciclo reprodutivo).
É provocada pela Rickettsia conorii que afecta principalmente os roedores selvagens,
sendo o atingimento do homem e do cão apenas acidental. A transmissão ao homem dá-se através
da picada de um artrópode, o mais comum a carraça Rhipicephalus sanguineus.
O agente patogénico (R. conorii) invade e prolifera nas células endoteliais dos pequenos
vasos, destruindo-os e dando origem a uma vasculite de carácter sistémico.
O diagnóstico baseia-se fundamentalmente na observação clínica. A tríade característica é
constituída por febre (por vezes associada a mioartralgias), escara de inoculação (tache noire) e
exantema eritemato-papular que surge 2 a 6 dias após a febre, mais exuberante nos membros
inferiores e tipicamente com atingimento palmo-plantar.
Embora classicamente considerada uma rickettsiose benigna, sobretudo quando
comparada com a sua congénere americana Febre das Montanhas Rochosas (Rickettsia
rickettsii), têm sido recentemente descritas formas graves em cerca de 6 a 10% dos casos, com
taxas de mortalidade que chegam a atingir os 2,5%. Entre as complicações mais graves destacam-
se: hemorragias, insuficiência renal aguda, hiponatrémia, hipocalcémia, hipoxémia, meningo-
encefalite e miocardiopatia.
Analiticamente, podem ser encontradas alterações inespecíficas tais como anemia
normocrómica, leucopenia e linfopenia, trombocitopenia, elevação das enzimas hepáticas e
elevação da creatinina.
A reacção Weil-Felix foi uma das primeiras técnicas laboratoriais a ser utilizada para o
diagnóstico das rickettsioses. Actualmente não se recomenda a sua utilização para fins
diagnósticos dada a sua falta de sensibilidade e especificidade. Assim, o diagnóstico serológico
fundamenta-se na realização da reacção de imunofluorescência indirecta – IFA (detecção de
anticorpos no soro), teste este recomendado pela OMS. Este teste apenas permite o diagnóstico
após a fase aguda, visto que a presença de anticorpos só é detectável 2 a 4 semanas após o início

14
dos sintomas. Após este período, os títulos de IgM diminuem e os de IgG permanecem elevados
(títulos superiores a 1:64 são considerados diagnósticos). Outros métodos, tais como a reacção
de imunofluorescência directa (em biopsias de lesões cutâneas), isolamento do microrganismo
pela técnica Shell-Vial e detecção de anticorpos específicos pela técnica ELISA, são também
utilizados em alguns centros.
O tratamento consiste na utilização de antibióticos que conseguem atingir boas
concentrações intracelulares. O fármaco de eleição é a doxiciclina 100 mg 12/12h, durante 7 dias
(via endovenosa nos casos graves). Como alternativa podem ser utilizados o cloranfenicol ou uma
quinolona fluorada. Nas grávidas e nas crianças sugere-se um macrólido (azitromicina ou
claritromicina) ou a associação de eritromicina com rifampicina.

FEBRE Q

A Febre Q é uma zoonose provocada pela Coxiella burnetii, bactéria Gram-negativa
intracelular obrigatória, cuja alta contagiosidade a torna uma possível arma de bioterrorismo
(agente de categoria B).
Uma grande variedade de animais pode ser infectada pela C. burnetii, quer domésticos
(vacas, cabras, ovelhas, cães e gatos), quer selvagens (roedores, primatas, répteis, aves, peixes e
artrópodes). As fezes, urina, leite e especialmente os produtos do parto destes animais
apresentam altas concentrações deste microrganismo, e como tal, alta contagiosidade. Esta
doença surge então mais frequentemente nas populações com risco ocupacional significativo, tais
como os agricultores, criadores de gado, veterinários e funcionários de matadouros. Na maioria
dos casos a infecção ocorre por inalação de poeiras e aerossóis infectados e/ou pela ingestão de
produtos lácteos não pasteurizados. A transmissão por picada de carraça é extremamente rara, se
é que possível.
A apresentação desta doença é extremamente variável, podendo variar de simplesmente
assintomática, a infecção aguda ou infecção crónica. Raramente cursa com exantema.
Na forma aguda apresenta-se habitualmente como síndrome gripal, associado a grau
variável de hepatite e/ou pneumonia. A taxa de mortalidade é baixa (cerca de 1 a 2%), sendo a
miocardite a principal causa de morte.
Nas formas crónicas, a febre Q manifesta-se em 60 a 70% dos casos como uma
endocardite com hemoculturas negativas, com atingimento preferencial da válvula aórtica
previamente lesada. Outras apresentações crónicas possíveis, embora raras, são as infecções
osteo-articulares, vasculites, infecções de próteses vasculares, hepatite granulomatosa e infecções
pulmonares crónicas.
Os sinais e os sintomas associados a esta doença são inespecíficos e, como tal, pouco
úteis no diagnóstico. Pelo contrário, os dados epidemiológicos têm um papel fundamental na
suspeita clínica. O método de referência de diagnóstico laboratorial é a imunofluorescência
indirecta, embora em alguns centros também sejam utilizados a reacção de fixação de
complemento e o EIA.
A C. burnetti apresenta duas variações antigénicas: fase I (virulenta), correspondente a
bactérias obtidas directamente de doentes ou animais infectados; fase II (avirulenta),
correspondente a bactérias obtidas por cultura em embrião de galinha. Durante a transição entre a
fase I e a fase II, ocorrem delecções cromossómicas que resultam em alterações irreversíveis a
nível celular, com consequente perda de virulência.
Assim, paradoxalmente, na infecção aguda detectam-se títulos de anticorpos contra a fase
II (IgG ≥ 1:200 e IgM ≥ 1:50); na doença crónica, detectam-se predominantemente anticorpos
dirigidos contra a fase I (IgG ≥ 1:800).
O tratamento de eleição da infecção aguda é a doxiciclina 100 mg 2id, durante 14 dias.
Em alternativa, pode-se usar a rifampicina ou as quinolonas fluoradas (estas especialmente
indicadas na forma meningo-encefálica).

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Na endocardite por C. burnetti a cirurgia é muitas vezes necessária, complementada com
antibioterapia durante pelo menos 18 meses (doxiciclina 100 mg 2id + hidroxicloroquina 200 mg
3id). O tratamento deve ser mantido até se atingirem títulos de anticorpos dirigidos contra a fase
I inferiores a 1:200. Nas crianças com idade inferior a 8 anos e nas grávidas, a alternativa
terapêutica assenta no uso de macrólidos ou de co-trimoxazol.



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MENINGITE BACTERIANA AGUDA

O diagnóstico desta entidade baseia-se em dois elementos fulcrais:
- Na clínica, onde o inicio agudo de febre e/ou sinais de sépsis, sinais e/ou sintomas meníngeos
e disfunção do SNC devem levantar a suspeita do diagnóstico.
- Nos exames citoquímico e bacteriológico do LCR, onde geralmente se verifica
proteinorraquia aumentada, glicorraquia diminuída, pleocitose com predomínio de neutrófilos e,
eventualmente, pesquisa de antigénios bacterianos específicos e/ou cultura de LCR positiva. As
hemoculturas assumem um papel potencialmente relevante e, com menor especificidade, também a
elevação da proteína C-reactiva sérica e a presença de leucocitose.
Na pesquisa deste diagnóstico devem sempre ser tidas em conta as contra-indicações à
execução de uma punção lombar (presença de edema da papila, suspeita de herniação cerebral ou
lesão ocupante de espaço, protrombinémia inferior a 50%, plaquetas inferiores a 50 G/L, choque
séptico e alterações cutâneas importantes na zona de punção).

Os agentes etiológicos envolvidos dependem de várias circunstâncias, como sejam a idade do
doente, a presença de factores predisponentes, a integridade do sistema imunitário, a região geográfica
e a existência eventual de surtos epidémicos (Meningococo).
Apesar destas variáveis, podemos afirmar que mais de 90% dos casos de meningite bacteriana
aguda são provocados por um destes dois gérmenes: Neisseria meningitidis (Meningococo) e
Streptococcus pneumoniae (Pneumococo). O Haemophilus infuenzae tipo B, outrora agente etiológico
importante, viu a sua incidência diminuir dramaticamente após generalização da vacina anti-HiB.

O tratamento da meningite bacteriana aguda engloba um conjunto de medidas destinadas a
lutar não só contra a infecção, mas também contra o choque, coagulação intravascular disseminada,
desequilíbrios hidroelectrolíticos / gasométricos, hipertermia, convulsões e hipertensão intracraniana /
edema cerebral. A antibioterapia, adiante referida em pormenor, deve obedecer às seguintes normais
gerais:
1 - Deve ser realizada imediatamente após colheita urgente de LCR e sangue para culturas ou,
caso seja necessária a realização de exames imagiológicos antes da punção lombar, após colheita de
hemoculturas. Se houver lesões purpúreas disseminadas ou alteração hiper-aguda do estado de
consciência, deve ser administrado antibiótico imediatamente, mesmo antes de colheitas caso o doente
ainda se encontre em ambulatório.
2 - Devem ser usados antibióticos bactericidas, administrados por via endovenosa e em doses
máximas (doses referidas como “meníngeas”), que se destinam a permitir o ultrapassar da barreira
hemato-encefálica.

O critério de cura é exclusivamente clínico, não se justificando a realização de punção lombar
de controlo nos casos de boa evolução. Na eventualidade de evolução não favorável, deve pensar-se
nas seguintes possibilidades:
1 - Complicações supuradas intracranianas e/ou agravamento do edema cerebral associado (o
que é indicação para realização de TAC-CE urgente).
2 – Resistência do gérmen ao antibiótico (frequente a do Haemophilus à Ampicilina, mais rara
a do pneumococo à Penicilina, muito rara a do Meningococo à Penicilina).
3 – Caso não tenha sido possível isolar um agente, ponderar estar em causa uma bactéria
menos comum (Listeria, Estafilococos, bacilos Gram negativos), principalmente em hospedeiros
imunocomprometidos ou com factores de risco específicos. A repetição da punção nestas duas últimas
eventualidades será a atitude mais prudente, juntamente com alteração empírica do esquema
antibiótico.


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Relativamente aos esquemas antibióticos seguintes, aplicam-se a adultos com função renal
normal (consultar também bibliografia pediátrica). As doses e o significado das siglas são
apresentados posteriormente, em quadro específico.

Tratamento Antibiótico Empírico da Meningite Bacteriana no Adulto “Normal”
10 a 50 anos > 50 anos Alergia a B-lactâmicos
Ceftri. ± Vanco. Ceftri. + Ampi. ± Vanco. Cloranf.


Tempo de tratamento recomendado: 10 dias
Nota – a inclusão opcional de Vanco. em esquemas empíricos depende dos padrões de resistência locais

Tratamento Antibiótico Empírico da Meningite Bacteriana (Casos Particulares)
Neurocirurgia / Shunt / TCE / Nosocomial Imunocomprometido
Vanco. + Ceftaz. Ceftaz. + Ampi. ± Vanco.


Tempo de tratamento recomendado: variável (1ª situação - 14 a 21 dias / 2ª situação - 10 a 21 dias)
Nota – a inclusão opcional de Vanco. em esquemas empíricos depende dos padrões de resistência locais

Tratamento Antibiótico da Meningite por Pneumococo Sensível à Penicilina
1ª Escolha Alternativa Alergia a B-lactâmicos
Pen. G Ceftri. Vanco.


Tempo de tratamento recomendado: 10 a 14 dias

Tratamento Antibiótico da Meningite por Pneumococo Resistente à Penicilina *
Resist. Intermédia Resist. Completa Alergia a B-lactâmicos
Ceftri. Vanco. + Ceftri. ± Rif Vanco. ± Rif.
Merop.

Tempo de tratamento recomendado: 10 a 14 dias
* Baseado sempre em antibiograma (eventual multi-resistência)

Tratamento Antibiótico da Meningite por Meningococo
1ª Escolha Alternativa Alergia a B-lactâmicos
Pen. G Ceftri. Cloranf.
Ampi.


Tempo de tratamento recomendado: 7 dias

Tratamento Antibiótico da Meningite por Haemophilus influenzae
1ª Escolha Alternativa Alergia a B-lactâmicos
Ampic. Ceftri. Cloranf.




Tempo de tratamento recomendado: 7 a 10 dias

Tratamento Antibiótico da Meningite por Listeria monocytogenes
1ª Escolha Alternativa
Ampi. + Genta. Co-trimox. + Genta.
Pen. G + Genta.


Tempo de tratamento recomendado: 21 dias

Tratamento Antibiótico da Meningite por Streptococcus agalactiae *

1ª Escolha Alternativa Alergia a B-lactâmicos
Pen. G ± Genta. Ceftri. ± Genta. Vanco. ± Genta.


Tempo de tratamento recomendado: 14 a 21 dias

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* O aminoglicosídeo pode ser outro que não a Gentamicina

Tratamento Antibiótico da Meningite por Enterococcus spp
1ª Escolha Res. Ampicilina Res. Ampi. e Vanco.
Ampi. + Genta. Vanco. + Genta Linez. + Genta.


Tempo de tratamento recomendado: 21 dias

Tratamento Antibiótico da Meningite por Bacilos Gram Negativos *
1ª Escolha Alternativa Alergia a B-lactâmicos
Ceftri. + Genta. Meropenem + Genta. Co-trimox. + Genta.
Aztreon.


Tempo de tratamento recomendado: 21 dias
* Basear em antibiograma; se suspeita de Pseudomonas, a cefalosporina a usar será a Ceftazidima
* O aminoglicosídeo pode ser outro que não a Gentamicina

Tratamento Antibiótico da Meningite por Staphylococcus spp *
1ª Escolha Alergia a B-lactâmicos
(meticilino-sensível) (meticilino-resistente)
Fluclox. Vanco. Vanco.


Tempo de tratamento recomendado: 14 dias
* Se suspeita de Estafilococos coagulase negativos, usar Vancomicina + Rifampicina como 1ª linha


Antibiótico (Sigla) Dose / Tomas Recomendadas
Ampicilina (Ampi.) 2g de 4/4h
Aztreonam (Aztreon.) 2g de 6/6h
Ceftazidima (Ceftaz.) 2g de 8/8h
Ceftriaxona (Ceftri.) 2g de 12/12h
Cloranfenicol (Cloranf.) 1g de 6/6h
Co-trimoxazol (Co-trimox.) 10mg/kg id (TMP) de 12/12h
Flucloxacilina (Fluclox.) 2g de 4/4h
Gentamicina (Genta.) Dose inicial de 2mg/kg  1,7mg/kg 8/8h
Linezolide (Linez.) 600mg de 12/12h
Meropenem (Merop.) 2g de 8/8h
Penicilina G (Pen. G) 4mU de 4/4h
Rifampicina (Rif.) 600mg 1id (pode ser per os)
Vancomicina (Vanco.) 1g de 12/12h (ajustar conforme níveis séricos)

No que concerne à terapêutica adjuvante da meningite bacteriana aguda, uma nota especial para
a corticoterapia. Apesar do seu uso generalizado ser ainda controverso, a evidência tem vindo a acumular-
se no sentido de demonstrar o seu impacto positivo – ainda que, em adultos, os benefícios sejam mais
marcados na meningite pneumocócica. Assim, deve considerar-se o uso de corticoterapia adjuvante sempre
que houver: suspeita de doença pneumocócica, défice de consciência marcado (Glasgow < 11) e/ou de
rápida progressão e sinais imagiológicos de edema cerebral.
O fármaco utilizado é a Dexametasona e a dose recomendada em adultos é de 10mg de 6/6h
durante 4 dias, devendo ser parado (sem “desmame”) ao fim desse período. A administração deve ser feita
idealmente antes da primeira toma antibiótica. Pode ser feita durante essa primeira toma, mas nunca após
– a lógica subjacente ao seu uso é a de minimizar os efeitos deletérios resultantes da lise e libertação de
antigénios das bactérias entretanto mortas.

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Outros aspectos relevantes, alvo de medidas adjuvantes, são os seguintes:
- Hipertermia  antipiréticos e arrefecimento periférico;
- Convulsões  Diazepam / Clonazepam EV (em SOS) ou profilaxia com Fenitoína;
- Hipertensão intracraniana  controlo da TA sistémica, elevação da cabeceira a 30º, oxigenoterapia
(procurando pCO
2
de ± 30mmHg), administração de Manitol e eventual shunt ventricular, se
hidrocefalia;
- Choque  soros, Dopamina, Noradrenalina, etc;
- C.I.D.  plasma fresco;
- Suporte geral  cateter venoso central para administração de fluidos, medicamentos e medição da
PVC, algaliação, sonda naso-gástrica, vigilância dos parâmetros vitais, electrólitos e gases arteriais (se
necessário, internamento em U.C.I.).

Finalmente, uma referência à necessidade de prevenção destas infecções.
Idealmente deveria ser efectuada a prevenção primária através da vacinação. Actualmente
fazem parte do calendário vacinal as vacinas contra o Meningococo tipo C e contra o H. influenzae
tipo B, devendo ser administradas da forma aí recomendada. Existe igualmente uma vacina
quadrivalente contra os serótipos A, C, Y e W135 do Meningococo, recomendada em viajantes para
áreas endémicas. As vacinas anti-pneumocócicas, recomendadas apenas em determinadas situações,
não conferem protecção absoluta mas parecem diminuir significativamente a incidência de doença
invasiva.

Na impossibilidade da prevenção primária, resta-nos a oportunidade de prevenir o
aparecimento de casos secundários, conforme se expõe seguidamente:

Quimioprofilaxia Secundária - Haemophilus influenzae:
- Recomendada para todos os contactos domiciliários, desde que se verifique uma destas condições:
exista criança < 4 anos com vacinação HiB não completa; exista criança < 12 meses de idade com
vacinação HiB em atraso; exista criança imunocomprometida (estado vacinal é irrelevante).
- É também recomendada em infantários / creches, desde que haja 2 ou mais casos num período de
60 dias.
- O próprio caso-índice deve fazer profilaxia, excepto se tratado com Ceftriaxona ou Cefotaxima –
os outros fármacos não eliminam eficazmente o gérmen da orofaringe.

 Preconiza-se o uso de Rifampicina:
- Adultos: 600 mg PO id – 4 dias
- Crianças ≥ 1 mês: 20 mg/kg PO id (até 600 mg) – 4 dias
- Crianças < 1 mês: 10 mg/kg PO id – 4 dias

Quimioprofilaxia Secundária - Neisseria meningitidis:
- A profilaxia é recomendada para todos os que partilhem a mesma casa, e para os que, nos últimos
7 dias antes dos sintomas, tenham tido: 1) contactos sexuais; 2) contacto em instituições com zonas
comuns para alimentação e/ou dormida (lar, infantário, caserna, prisão, colégio interno, etc); 3)
contacto próximo com secreções (entubação do doente, respiração boca-a-boca, partilha de escova de
dentes ou talheres, beijos profundos, etc).

 Preconiza-se o uso de Rifampicina:
- Adultos: 600 mg PO 12/12h – 2 dias
- Crianças ≥ 1 mês: 10 mg/kg PO 12/12h (até 600 mg) – 2 dias
- Crianças < 1 mês: 5 mg/kg PO 12/12h – 2 dias

 Alternativamente:
- Ceftriaxona: 125/250 mg IM, uma administração única, (se < ou ≥ 15 anos) –
ideal na grávida

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- Ciprofloxacina: 500 mg PO, uma administração única, (≥ 18 anos).



ABCESSO CEREBRAL

A etiologia do abcesso cerebral depende de múltiplos factores (imunidade do hospedeiro,
intervenção neurocirúrgica prévia, idade do doente, patologia subjacente, localização do abcesso),
embora seja frequente o isolamento de uma flora mista composta por cocos Gram positivos aeróbios
(Streptococcus) e anaeróbios (Peptostreptococcus) e bacilos Gram negativos aeróbios (Proteus,
Pseudomonas) e anaeróbios (Bacteroides). Raramente, pode ser provocado por Nocardia, Listeria,
Staphylococcus, ser de origem parasitária (toxoplasmose, hidatidose, amebíase) ou fúngica
(Aspergillus, Candida).

O diagnóstico e seguimento, outrora complexos, foram bastante facilitados após a introdução
da TAC e da RMN do crânio.

O tratamento pode ser exclusivamente médico, quando diagnosticado numa fase inicial ou,
frequentemente, médico e cirúrgico (punção aspirativa ou mesmo excisão completa do abcesso).
Apenas a intervenção cirúrgica permite efectuar o diagnóstico etiológico definitivo e respectivos
antibiogramas.
Empiricamente, utiliza-se uma associação de antibióticos no tratamento desta infecção, sendo o
esquema empírico actualmente mais utilizado formado por uma Cefalosporina de 3ª geração
(Ceftriaxona ou Cefotaxima) e Metronidazol. Utilizam-se as doses meníngeas já referidas e, no caso
do Metronidazol, a dose para adulto é de 500mg EV de 6/6h ou 1g EV de 12/12h. Se o agente
etiológico suspeito for a Pseudomonas, a cefalosporina usada deverá ser a Ceftazidima. Caso haja
suspeita de Staphylococcus (trauma, neurocirurgia), a utilização de Flucloxacilina ou Vancomicina é
opção. Em doentes alérgicos aos B-lactâmicos, o esquema empírico deverá ser composto por
Vancomicina + Gentamicina + Metronidazol.

O tempo de tratamento endovenoso poderá variar entre 4 a 8 semanas, conforme tenha
havido ou não drenagem cirúrgica da lesão. Se for possível excisar completamente a lesão, 15 dias de
tratamento médico pós-cirurgia poderão ser suficientes. Estes tempos estão, no entanto, sujeitos a
variações, dependendo da evolução clínica e imagiológica.

Como fármacos adjuvantes recorremos frequentemente à Dexametasona, para diminuir o
edema peri-lesional, e ao Manitol, para reduzir a pressão intracraniana.



MENINGITE TUBERCULOSA

Esta entidade pode ocorrer pela disseminação hematogénea do M. tuberculosis ou pela ruptura
de pequenos tuberculomas subependimários para o espaço subaracnoideu.


O diagnóstico desta particular infecção reveste-se de sérias dificuldades.
A clínica é bastante inespecífica. O espectro pode ir de uma febrícula com cefaleias
progressivamente agravadas, até alterações do comportamento, presença de graves sinais neurológicos
focais e coma profundo.

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O diagnóstico etiológico definitivo é, ainda actualmente, bastante complexo. A pesquisa
directa do agente no LCR é quase sempre negativa e, apesar da cultura ter melhores resultados,
demora demasiado tempo para ser verdadeiramente útil. A pesquisa do agente por PCR é promissora
mas, tal como a pesquisa de antigénios e anticorpos contra o bacilo de Koch, são necessários mais
estudos para se provar a sua utilidade. O doseamento da ADA (adenosinadesaminase) no LCR de
doentes com “meningites assépticas” permite efectuar um diagnóstico presuntivo desta infecção,
apesar do cut-off ideal ainda não ter sido encontrado – consoante os estudos, variando de 6 a 19 U/L.
No entanto existem falsos positivos (neurobrucelose, ocasionalmente meningites bacterianas e
fúngicas, toxoplasmose cerebral, linfoma cerebral) e falsos negativos (principalmente em crianças).
Imagiologicamente, a presença de realce meníngeo a nível basilar é o achado mais sugestivo
da doença.

O tratamento desta forma de tuberculose não difere grandemente do utilizado nas outras
formas. Apenas a urgência no seu início, instituído face à suspeita clínica e não apenas após
confirmação laboratorial, e a sua duração, adiante referida, os diferencia.

Os fármacos com melhor penetração a nível do SNC são a Isoniazida, a Pirazinamida e a
Etionamida. A Rifampicina tem menor penetração que os anteriores e o Etambutol e Estreptomicina
apenas penetram meninges inflamadas. Assim, o esquema baseia-se nos 3 fármacos habituais
(Isoniazida, Rifampicina e Pirazinamida) e num quarto fármaco, o Etambutol ou a Estreptomicina – o
uso de quarto fármaco para tratamento da tuberculose, em qualquer das suas formas, é recomendado
quanto a taxa de resistência primária à Isoniazida de um país é superior a 4% (caso de Portugal).
Sempre que possível deve preferir-se a via oral (eventualmente via sonda naso-gástrica), sendo
a parentérica apenas utilizada quando exista estase gástrica.
Os fármacos devem ser todos administrados conjuntamente, em toma única diária, excepto
naqueles cuja posologia assim não o permite.
Não esquecer a necessidade de prescrever a Piridoxina sempre que se utilizar a Isoniazida,
para prevenir a neurotoxicidade associada a este fármaco.


Antibacilar (Dose/Kg) Dose Habitual Dose Máxima Via
Isoniazida (10 a 15 mg/Kg/dia) 300 mg/dia 600 mg/dia PO/IV/IM
Rifampicina (10 a 20 mg/Kg/dia) 600 mg/dia 900 mg/dia PO/IV
Pirazinamida (15 a 30 mg/Kg/dia) 1,5 g/dia 2 g/dia PO
Etambutol (15 a 20 mg/Kg/dia) 1200 mg/dia 1600 mg/dia PO
Estreptomicina (15 mg/Kg/dia) 1 g/dia 1 g/dia IV/IM
Etionamida (15 a 20 mg/Kg/dia) 750 mg/dia 1 g/dia PO
Cicloserina (5 mg/Kg 12/12h) 250 mg 12/12h 500 mg 12/12h PO

A duração do tratamento deverá ser no mínimo 9 meses, eventualmente com prolongamento
até 12 meses. Nesse sentido, a evolução clínica e laboratorial (exame citoquímico do LCR) são
factores determinantes.
A intolerância ou resistência aos fármacos obriga-nos, por vezes, a utilizar associações menos
eficazes, o que tem por consequência o prolongar dos tempos de tratamento (de 18 a 24 meses quando
não há possibilidade de utilizar Isoniazida e Rifampicina). Nestas situações pode ser benéfico o uso de
fármacos alternativos, como as quinolonas (Ciprofloxacina 750mg PO 12/12h, por exemplo) ou outros
aminoglicosídeos (Amicacina 15 mg/kg/dia IM/IV, 12/12h, por exemplo).
A constatação que a SIDA e a tuberculose, que nesta co-infecção assume formas muitas vezes
disseminadas, são duas epidemias que cursam em paralelo, colocou-nos o problema da terapêutica
antituberculosa nestes doentes. Pese o referido, as regras a seguir são genericamente as mesmas,

22
apenas se justificando esquemas alternativos caso existam resistências ou toxicidades comprovadas
aos antibacilares correntes.

Na forma meníngea da tuberculose a corticoterapia é frequentemente associada aos
tuberculostáticos, especialmente nas formas graves (coma, sinais neurológicos focais, edema cerebral,
hidrocefalia, bloqueio medular). No adulto é aconselhada a introdução de Prednisolona 20 a 40mg/dia
(ou outro corticóide em dose equivalente) durante 2 a 4 semanas, com redução progressiva durante
período similar.

Sempre que se constate imagiologicamente o desenvolvimento de hidrocefalia, o tratamento
neurocirúrgico (implantação de "shunt" para derivação do LCR) não deve ser adiado. A presença de
tuberculomas cerebrais, pelo contrário, raramente implica cirurgia, sendo suficiente o tratamento
médico.


23
TUBERCULOSE NA INFECÇÃO VIH/SIDA

Num país de elevada prevalência de tuberculose (TB), como ainda é o nosso, o rastreio
atempado e tratamento da mesma, associada ou não à infecção pelo VIH, devem constituir
preocupação de relevo na prática clínica diária. Neste capítulo, referir-nos-emos exclusivamente à TB
no contexto da infecção pelo VIH.

A história epidemiológica da TB sofreu alterações importantes em todo o mundo nas últimas
décadas, em grande parte relacionadas com a pandemia da infecção pelo VIH:
- A TB constitui, em muitas zonas do globo – África, Ásia, América Latina, Europa de leste e
alguns países do oeste europeu, incluindo Portugal – a doença oportunista mais frequentemente
definidora de SIDA. Entre nós, tendo em conta todos os casos notificados até final de 2006, este
valor ronda os 44%;
- A epidemiologia de ambas as situações é sobreponível, com maior incidência em países
subdesenvolvidos e em determinados grupos sociais – utilizadores de drogas por via endovenosa,
reclusos e pessoas com carências económicas;
- A TB acelera a progressão da infecção pelo VIH;
- Esta relação é bilateral, já que a infecção pelo VIH igualmente acelera a progressão da TB.
Efectivamente, a importância da imunidade celular no controlo da tuberculose explica algumas
das particularidades desta infecção nos indivíduos VIH+:
- Elevada progressão de infecção para doença activa e reactivação frequente de focos
latentes;
- Muito maior probabilidade de reinfecção relativamente à população geral;
- Maior percentagem de formas de apresentação atípicas;


Em termos mais práticos, após contacto com o BK, 1 em cada 10 indivíduos imunocompetentes
virá a desenvolver TB durante toda a sua vida e 1 em cada 10 indivíduos co-infectados pelo VIH e
BK virá a sofrer de TB por ano. De tal modo estas doenças andam de “mão dada”, que a presença de
TB é indicação para rastreio da infecção pelo VIH.
Apesar de tudo o referido anteriormente, a TB é perfeitamente curável se tratada correcta e
atempadamente.

Quimioprofilaxia Primária
Há indicação para a sua realização em doentes VIH+ após contacto próximo com doente
bacilífero, na tentativa de “anular” eventual inóculo que possa ter sido inalado, independentemente da
sua reacção à prova tuberculínica e/ou tratamentos prévios.
O esquema utilizado passa pela toma de Isoniazida, nas doses preconizadas para
imunocompetentes, durante 9 meses.

Quimioprofilaxia Secundária
A quimioprofilaxia secundária, ou tratamento da TB latente, está indicada sempre que haja
suspeita desta situação: lesões residuais de TB sem tratamento prévio, viragem tuberculínica (aumento
≥ 6 mm) ou prova tuberculínica positiva (induração > 5 mm, nestes doentes) – estas últimas de
valorização algo complicada no nosso país, devido à vacinação generalizada da população com o BCG
e devido aos registos deficientes / inexactos de resultados prévios. Logicamente, antes de iniciar um
destes esquemas deve-se sempre excluir TB activa tendo em conta dados clínicos, imagiológicos e
microbiológicos.
Apesar de não haver acordo generalizado nas várias guidelines existentes, os esquemas mais
consensuais parecem ser a Isoniazida (9 meses) e a Rifampicina + Pirazinamida (2 meses); esquemas
com menor força de evidência incluem a Rifampicina, com ou sem Isoniazida, também durante 2
meses.

24
Tal como nos imunocompetentes, à toma de Isoniazida deve ser associada a de Piridoxina,
para evitar a neuropatia periférica induzida pela primeira.
De todo o modo, refira-se que os resultados dos estudos sobre benefícios a longo prazo desta
estratégia nos infectados pelo VIH são ainda relativamente controversos.

Tuberculose Activa
O tratamento da TB no contexto de infecção pelo VIH, se bem que genericamente idêntico ao
da restante população, assume particularidades resultantes, essencialmente, de alguns factores
distintos:
1 – Farmacocinética alterada dos antibacilares:
- Possível má-absorção dos fármacos por alterações da mucosa da parede intestinal e presença
de síndromas diarreicas;
- Interacções medicamentosas muito importantes entre alguns fármacos anti-retrovíricos e as
Rifamicinas (Rifampicina, Rifabutina, Rifapentina);
2 – Maior frequência de estirpes de BK portadoras de resistência aos antibacilares, incluindo multi-
resistência (resistência, pelo menos, à Rifampicina e Isoniazida);
3 – Maior incidência de efeitos adversos dos antibacilares e sobreposição de toxicidade entre estes
e os anti-retrovíricos (hepatotoxicidade, exantemas, neuropatia periférica, …);
4 – Maior taxa de abandonos da terapêutica e/ou menor adesão a esta;
5 – Maior incidência de reacções paradoxais no decurso do tratamento.

O esquema terapêutico padrão da TB prevê a utilização de Isoniazida, Rifampicina,
Pirazinamida e Etambutol nos primeiros 2 meses, seguidos de Isoniazida e Rifampicina até
cumprimento do tempo necessário ao tratamento da forma de TB em causa (pulmonar, óssea,
meníngea, etc). A utilização de Etambutol nos 2 primeiros meses pretende aliviar eventual ineficácia
do esquema triplo caso haja resistência à Isoniazida (a resistência primária nos últimos anos, entre nós,
tem ocorrido em cerca de 5% dos casos).
No caso da tuberculose pulmonar sem complicações, o esquema clássico de 2 + 4 meses é
aparentemente aplicável aos VIH+ com segurança, parecendo não terem fundamento as preocupações
iniciais de maior taxa de recidivas relativamente a esquemas de 2 + 7 meses. Nas restantes formas de
TB os tempos terapêuticos são sobreponíveis aos preconizados em imunocompetentes.
As doses dos fármacos, com as excepções respeitantes à utilização conjunta com alguns anti-
retrovíricos, são idênticas às normalmente utilizadas.

A avaliação clínica e o controlo bacteriológico da infecção são cruciais e, caso a resposta
clínica não seja a esperada, algumas questões deverão ser levantadas:
a) Há correcta adesão ao tratamento?
b) É provável a má-absorção dos antibacilares?
c) Existirão interacções medicamentosas e, logo, menor eficácia dos antibacilares?
d) Estaremos em presença de estirpes com resistências aos antibacilares?

A toma vigiada dos antibacilares, prática infelizmente pouco habitual no nosso país, é
altamente desejável nestes doentes, particularmente quando as condições sociais e/ou comportamentais
do doente não ofereçam garantias de uma correcta adesão ao tratamento. Relembra-se aqui que a má
ou não adesão ao tratamento é a primeira causa de falência terapêutica na TB.

As interacções medicamentosas entre as Rifamicinas e os anti-retrovíricos, nomeadamente
inibidores da protease e inibidores não nucleósidos da transcriptase reversa, explicadas mais
detalhadamente noutro capítulo, levam à tendência actual de adiamento da terapêutica anti-retrovírica,
se possível, pelo menos até que se completem os 2 primeiros meses de antibacilares. Isto evita a
sobreposição de efeitos secundários, diminui as reacções paradoxais / recuperação imune e maximiza
a adesão à terapêutica, pois são menos os comprimidos a tomar.

25
A propósito, refira-se que, em estudos mais recentes, o Efavirenz demonstrou poder ser usado
com Rifampicina sem qualquer adaptação nas doses de ambos.

A inclusão de Rifampicina, idealmente, ou de Rifabutina, no esquema terapêutico é
mandatória, já que os esquemas sem Rifamicinas são comprovadamente menos eficazes. Assim, a não
utilização destes fármacos fica reservada para os doentes com grave toxicidade associada ou na
infecção por estirpe resistente às mesmas. Nestes casos, os esquemas alternativos devem incluir a
Estreptomicina (Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol, Estreptomicina) e, eventualmente, outro fármaco
adjuvante (por exemplo, uma quinolona fluorada). Independentemente da forma de TB em causa,
nestas situações o tratamento deve ser sempre mais prolongado – tal como nos imunocompetentes.

Neste grupo de doentes, as chamadas reacções paradoxais são mais frequentes que na
população em geral – variando de cerca de 10% em doentes imunocompetentes até 36% em doentes
imunocomprometidos. Estas reacções são exacerbações temporárias dos sintomas, sinais clínicos ou
manifestações radiológicas, em doentes com boa resposta inicial à terapêutica antibacilar (por
exemplo, ressurgir da febre, agravamento de derrames, aumento de adenopatias, etc).
Ocorrem sobretudo em doentes que iniciaram terapêutica anti-retrovírica concomitantemente,
havendo aqui sobreposição com a reconhecida síndroma de recuperação imune dos doentes infectados
pelo VIH, embora também possam ocorrer apenas com a toma dos antibacilares. Esta situação traduz
uma melhoria da função imune e, consequentemente, da capacidade de resposta inflamatória à doença.
O quadro pode ser discreto, devendo ser medicado sintomaticamente com AINE’s, mas pode
assumir gravidade considerável (alargamento de gânglios mediastínicos com compromisso respiratório
compressivo, padrão miliar na radiografia torácica com insuficiência respiratória grave, etc)
necessitando nestes casos e após exclusão de outra patologia, de corticoterapia adjuvante (no adulto,
20 a 40 mg de Prednisolona ou outro corticóide em dose equivalente, durante 2 a 4 semanas e
posterior diminuição progressiva durante intervalo de tempo similar).

Finalmente, gostaríamos de referir a absoluta necessidade de encaminhar os doentes
portadores de TB resistente aos antibacilares, infectados ou não pelo VIH, particularmente se multi-
resistentes, para centros especializados nesse tipo de casos. De acordo com as recomendações da
OMS, deverão ser pessoas experientes e interessadas na matéria a seleccionar e orientar toda a
terapêutica antibacilar, evitando erros graves com implicações tanto na vida do doente como, em
última análise, na saúde pública.

26


Quadro

Problema(s) Atitudes a Tomar
Sobreposição de efeitos
colaterais de antibacilares e
anti-retrovíricos
- Diferir terapêutica anti-retrovírica pelo tempo mínimo
necessário para identificar e manipular efeitos colaterais
dos antibacilares (1 a 2 meses, idealmente 2 meses)
Interacção entre Rifamicinas e
anti-retrovíricos
- Comunicação frequente entre técnicos de saúde dos
centros de infecção pelo VIH e de Tuberculose

- Utilizar Rifabutina com adaptação de doses

- Utilizar Rifampicina com Efavirenz
Reacções paradoxais após
início de anti-retrovíricos
- Diferir terapêutica anti-retrovírica para depois da anti-
tuberculosa se CD4+ relativamente elevados (> 200/µL)
- Naqueles com CD4+ > 100 µL e < 200/µL, diferir anti-
retrovíricos até melhoria substancial da TB (1 a 2 meses)
- Prevenir o doente e o técnico de saúde no sentido de
estarem atentos aos quadros de reacções paradoxais
- Agendar seguimento clínico precoce após início de anti-
retrovíricos para detecção de reacções paradoxais e/ou
efeitos secundários significativos




27
LEPTOSPIROSE

Introdução

A leptospirose é uma das zoonoses de maior expressão mundial, também frequente em Portugal.
Caracteriza-se por um marcado polimorfismo das formas de apresentação clínica, podendo assumir
aspectos que variam entre uma “síndrome pseudo-gripal” de evolução benigna, até situações mais
graves e potencialmente letais, como a síndrome de Weil. Mundialmente existem duas zonas
endémicas: a primeira engloba as Caraíbas e América Latina e a segunda inclui a maioria dos países e
ilhas dos Oceanos Índico e Pacífico. Na Europa a doença é essencialmente reportada aos países
Mediterrânicos e da Europa de Leste.
Desde 1986 é considerada uma doença de declaração obrigatória no nosso País.

Etiologia

Esta doença infecciosa é causada por espiroquetas (bactérias Gram-negativas) do género Leptospira
e a sua classificação taxonómica sofreu uma revisão substancial.
No sistema de classificação tradicional baseado em serovars o género Leptospira contem duas
espécies: L. interrogans (218 serovars) – que inclui os organismos patogénicos e L. biflexa (60
serovars) – que representa os organismos saprófitas. Em cada espécie os serovars estão organizados
em serogrupos baseados em semelhanças antigénicas: a L. interrogans contem 23 serogrupos e a L.
biflexa contem 28 serogrupos. A Leptospira interrogans permanece a causa mais frequente de
leptospirose humana em todo o mundo.
Os estudos baseados na hibridização do DNA vieram reformular a classificação, taxonomia que no
entanto não é ainda usada rotineiramente na prática clínica.
A designação do serovar e do serogrupo são importantes epidemiologicamente porque existe uma
forte associação entre certos serovars com reservatórios animais bem como diferenças na
distribuição geográfica das espécies (ex: Leptospira interrogans serovar icterohaemorrhagiae).
Um único serovar pode ser responsável por múltiplas manifestações clínicas e por outro lado uma
determinada síndrome pode ser da responsabilidade de vários serovars. As formas ictéricas e mais
graves são habitualmente causadas pela L. icterohaemorrhagiae; as formas anictéricas e benignas são
provocadas frequentemente pela L. canicola, L. ballum, L. grippotyphosa, L. pomona, L. sejroe e
outras.

Epidemiologia

Na natureza, os reservatórios habituais das leptospiras são fundamentalmente os roedores
(especialmente os ratos), mas muitos outros animais (selvagens ou domésticos) podem ser
infectados. As leptospiras estabelecem uma relação simbiótica com o seu hospedeiro persistindo
nos túbulos renais durante anos; uma vez excretados pela urina, estes microrganismos podem
permanecer viáveis durante dias ou meses no solo e na água, sendo esta última considerada um
importante veículo de transmissão.
O homem infecta-se acidentalmente através da mordedura de roedores, após contacto directo da pele
lesada ou das membranas mucosas com urina, sangue ou tecidos de animais infectados ou após
exposição a colecções de água conspurcadas.
Certos grupos profissionais têm particular risco de adquirir esta infecção como é o caso dos
veterinários, agricultores, trabalhadores de matadouros, minas, esgotos e da indústria pesqueira,
trabalhadores de laboratório e militares. No entanto actividades recreativas e de lazer como a caça, a
pesca, a canoagem e banhos em águas estagnadas podem constituir factor de risco para a aquisição
desta infecção.

28
Parece haver uma distribuição sazonal, ocorrendo a maioria dos casos no Verão e Outono.

Clínica

A leptospirose assume um curso clínico variável, podendo manifestar-se como uma doença sub-
clínica, como uma infecção sistémica auto-limitada ou como uma doença potencialmente fatal
caracterizada por falência multiorgânica.
Embora esta zoonose tenha sido classicamente descrita como uma doença bifásica, menos de 50%
dos casos exibem esta evolução; após um período de incubação de 4 a 15 dias (em média 10 dias),
surgem de forma habitualmente abrupta, os primeiros sintomas: febre alta, mialgias (atingindo
particularmente os músculos da coxa e da região lombar e associadas a hiperestesia cutânea),
cefaleias (geralmente frontais), tosse seca, dor abdominal, prostração e mal-estar geral. Por volta do
3º-4º dia surge a sufusão conjuntival, dado do exame objectivo muito característico; são sinais menos
comuns o eritema cutâneo (lesões maculares, maculopapulares ou urticariformes), a hepatomegalia, a
esplenomegalia e as linfadenopatias. Nesta primeira fase, com a duração aproximada de 4-7 dias e
denominada de “fase leptospirémica”, o microrganismo pode ser isolado no sangue e no LCR.
Segue-se um curto período de apirexia (3-4 dias) durante o qual se verifica uma franca melhoria
clínica. A segunda fase da doença (com a duração de 4-30 dias, e por vezes mais), também
denominada “imune”, “tóxica” ou “leptospirúrica”, inicia-se com nova elevação térmica, acentuação
do quadro miálgico, cefaleias intensas, exantema cutâneo, rigidez da nuca; eventualmente, pode
ocorrer icterícia, diátese hemorrágica, insuficiência renal (esta última a requerer por vezes terapêutica
dialítica) e colapso cardio-vascular, que caracteriza a síndrome de Weil. Esta fase é caracterizada
pelo aparecimento de anticorpos circulantes e pelo desaparecimento das leptospiras no sangue e
LCR, podendo estas ser isoladas na urina.
O período de convalescença é lento e marcado por uma profunda astenia.
Apesar de uma evolução habitualmente benigna e autolimitada (em cerca de 90% dos casos), a
leptospirose pode evoluir para um desfecho letal nas formas graves da síndrome de Weil. As causas
mais frequentes de morte são a falência renal e/ou hepática, o colapso cardio-vascular, as
complicações hemorrágicas (sobretudo hemorragias digestivas) e pulmonares (síndrome de
dificuldade respiratória do adulto), naturalmente agravadas com a idade.

Diagnóstico

Apesar dos dados clínicos e epidemiológicos serem fundamentais para o diagnóstico desta
zoonose, a sua confirmação é sempre laboratorial.

Cultura (sangue, LCR, urina) – necessita de meios apropriados, é difícil, requer mais de 16 semanas e
a sua sensibilidade é baixa.
Serologia – o teste de aglutinação microscópica (MAT) é o teste standard de referência, no qual o
soro do doente reage com uma suspensão de antigénios vivos de serovars de leptospira; tem uma
sensibilidade e especificidade elevadas, 92 e 95% respectivamente. A leptospirose é confirmada
serologicamente quando se verifica uma elevação quatro vezes ou mais do título de anticorpos entre
a fase aguda e a fase de convalescença. Testes alternativos incluem a hemaglutinação indirecta (IHA)
e ELISA.
Exame directo – consiste na observação de um esfregaço em microscopia de fundo escuro; é pouco
sensível e específico.
PCR (Polymerase Chain Reaction) – técnica molecular que detecta o DNA da leptospira no soro,
urina, humor aquoso e LCR; é mais sensível que a cultura ou a serologia, sendo útil durante os
primeiros 7-10 dias de doença.


29


As análises laboratoriais de rotina não são específicas, no entanto podem orientar o diagnóstico:
- leucócitos- habitualmente <10G/L (com “desvio esquerdo” em 2/3 dos doentes)
- trombocitopenia
- elevação das transaminases (habitualmente <200U/L)
- elevação da CK (ocorre em 50% dos casos)
- alteração da análise sumária de urina – proteinúria, piúria, hematúria microscópica, cilindros
granulosos
- disfunção hepática e insuficiência renal na S. Weil.

Tratamento

Mantém-se actual o debate quanto à melhor estratégia terapêutica desta zoonose, uma vez que a
doença tem uma história natural variável e a sua patofisiologia é insuficientemente conhecida. Neste
contexto, permanece a controvérsia quanto à eficácia dos esquemas terapêuticos disponíveis. No
entanto, quando iniciada precocemente, a antibioterapia permite encurtar o tempo de pirexia, impedir
o desenvolvimento das formas graves e prevenir (ou pelo menos encurtar) o período de leptospirúria.
Consoante a gravidade dos casos podem utilizar-se antibióticos por via endovenosa ou por via oral,
sendo o tempo de antibioterapia preconizado de 7 dias.
Historicamente, os antibióticos mais recomendados incluem a penicilina G aquosa (1.5 milhões de
unidades e.v. 6/6H), ampicilina (1g e.v. 6/6H) e a doxiciclina (100 mg per os ou e.v. 12/12H).
Ensaios clínicos recentes compararam a eficácia das cefalosporinas – ceftriaxona (1g e.v. id) e
cefotaxime (1g e.v. 6/6H) – no tratamento da leptospirose grave. Em ambos os estudos a duração da
febre, a duração da disfunção de órgão e a taxa de mortalidade foram semelhantes, quando
comparados com a penicilina; também importante é o facto de o espectro de acção destes fármacos
ser mais vasto (o que permite o tratamento de outras infecções como sépsis a Gram-negativos e
rickettsioses), além da sua boa penetração no LCR.
Outro avanço recente no tratamento da leptospirose é a utilização de macrólidos. O seu interesse
advém da comodidade de administração, menor número de contra-indicações do que a doxiciclina e
menor número de efeitos secundários, além da sua comprovada eficácia “in vitro” e “in vivo”. A
azitromicina é uma boa opção nos casos moderados.
As fluorquinolonas apresentam-se como fármacos potencialmente promissores, embora não existam
estudos clínicos suficientes para a sua recomendação: a comodidade de administração, o amplo
espectro de acção e o perfil de efeitos secundários, torna estes agentes candidatos para a terapêutica
empírica.
Considerações especiais:
- os casos que evoluem com insuficiência renal grave poderão exigir o recurso à hemodiálise ou à
hemofiltração;
- a corticoterapia tem-se revelado eficaz na trombocitopenia acentuada;
- a forma pulmonar hemorrágica é uma entidade recentemente reconhecida cuja abordagem
terapêutica não está claramente definida; alguns estudos apresentam bons resultados com a utilização
de desmopressina, enquanto outros sugerem a inalação de óxido nítrico ou “pulsos” de corticóides;
- nos casos de icterícia grave e prolongada é sugerido o recurso à plasmaferese.

Prevenção

Dada a extensa dispersão do agente e a grande variedade de hospedeiros possíveis, a profilaxia desta
zoonose não é tarefa fácil e assenta na melhoria das condições sanitárias da população e dos seus
animais domésticos, nas campanhas de desratização, na utilização de vestuário protector pelos

30
indivíduos mais expostos (botas de borracha e luvas) e na tentativa de imunização dos animais e do
Homem. O desenvolvimento de uma vacina humana constitui a abordagem ideal mas reveste-se de
dificuldades uma vez que a resposta imunológica na leptospirose não está ainda adequadamente
clarificada. Existem vacinas animais mas a constante modificação das espécies e serovars, impede a
protecção total e não evita a leptospirúria animal com a consequente contaminação do meio
ambiente.
A quimioprofilaxia com doxiciclina 200mg uma vez por semana, tem indicação em circunstâncias
especiais (por exemplo militares) e quando a exposição é por curto prazo de tempo.




31
INFECÇÕES URINÁRIAS
Introdução
As infecções urinárias englobam várias entidades clínicas com um denominador comum - a
presença de microrganismos em número elevado, em qualquer parte do aparelho urinário.
Na prática clínica valoriza-se a presença de colónias em nº superior a 10
5
, na urina do jacto
médio, conhecida como bacteriúria significativa, traduzindo de um modo geral, infecção.
Sintomas de disúria, urgência e frequência não acompanhadas de bacteriúria significativa, têm
sido designados por síndroma uretral. Hoje reconhece-se que uma parte destas são representadas por
infecções associadas a contagens >10 000 colónias de um único agente, e que é preciso valorizar,
especialmente no sexo masculino.
As infecções agudas do aparelho urinário são geralmente subdivididas em duas categorias:
- Infecções urinárias baixas: uretrite e cistite
- Infecções urinárias altas: pielonefrites
A cistite e a pielonefrite são das infecções que mais vezes levam a mulher a procurar o médico.
Embora clinicamente seja impossível estabelecer o diagnóstico diferencial entre a infecção
confinada à bexiga da que atinge o rim, não deixa de ter interesse, na orientação do diagnóstico e da
terapêutica inicial, a habitual destrinça entre a síndroma de cistite, definida pela presença de sintomas
urinários baixos e a de pielonefrite em que aqueles se fazem acompanhar de febre e dor lombar.
Epidemiologicamente as Infecções urinárias subdividem-se em nosocomiais e adquiridas na
comunidade. Parte das infecções adquiridas no ambulatório ocorrem na mulher jovem, e, embora
associadas a grande morbilidade, carecem de gravidade. Já no respeitante às adquiridas no Hospital,
tem que se atender à debilidade do doente, face à doença que motivou o internamento e as resistências
bacterianas inerentes às bactérias colonizadoras associadas ao factor cateterização. O risco de infecção
é 3-5%, por dia de cateterização e a sua complicação mais significativa, a bacteriémia por bacilos
Gram negativos, ocorre em pelo menos em 1% daquelas.

Etiologia- A E. coli uropatogénica é o agente causal em 70-95% das infecções urinárias adquiridas na
comunidade e 50% das nosocomiais. Em casos de infecção associada a fenómenos obstrutivos
(nomeadamente litíase renal e dos canais excretores), no idoso, no imunodeprimido e nas adquiridas
em meio Hospitalar é de esperar encontrar com relativa frequência outros Gram negativos (Proteus,
Klebsiella, Pseudomonas etc.) e Estafilococos.

Diagnóstico- Nas cistites agudas esporádicas da mulher jovem, não grávida, sem alterações
estruturais conhecidas do seu aparelho excretor, o diagnóstico deve ser presuntivo (baseado na clínica)
e o tratamento empírico. Na presença da associação dos sintomas: disúria e aumento da frequência
das micções, a probabilidade de infecção urinária é superior a 90%. No entanto deve ser sempre
questionado a presença de corrimento vaginal/uretral, de forma a ponderar no diagnóstico diferencial
as DSTs e a necessidade de observação ginecológica.
O teste rápido para pesquisa de leucocitúria e o exame directo da urina e do seu sedimento, é
um bom guia (ao separar infecções por Gram negativos das por Gram positivos) na escolha do
antibiótico a prescrever empiricamente, em infecções de maior gravidade, ou quando os sintomas são
limitados e difíceis de valorizar.
A prévia colheita de urocultura e hemoculturas com antibiograma são essenciais na abordagem
das Infecções complicadas, especialmente nas que não respondem ao tratamento e para avaliação de
resistências.
Está indicado despistar alterações estruturais potencialmente corrigíveis, nos casos de infecção
de repetição do homem não idoso, recaídas e pielonefrites com bacteriémia da mulher.

Tratamento
Cistite não complicada na mulher:
Co-trimoxazol -160/800 mg de 12-12 h durante 3 dias.
Nitrofurantoina -100 mg de 6-6 h durante 3 a 7 dias.

32
Amoxicilina + Ácido clavulânico -500+125 mg de 8-8 h durante 3 a 7 dias.
Actualmente preconiza-se que o tratamento com Quinolonas : Norfloxacina – 400 mg ou a
Ciprofloxacina - 250 mg de 12-12 h durante 3 a 7 dias, não deva ser prescrito empiricamente.
Das mulheres afectadas, 20 a 30% poderão desenvolver infecções recorrentes, não
relacionadas com alterações estruturais, sendo a sua abordagem efectuada com auto-tratamentos e
profilaxia com antibióticos em baixa dosagem.
Na grávida a cistite aguda e a bacteriúria assintomática devem ser tratadas durante 7 dias com
Amoxicilina (± Ácido clavulânico), cefalosporina ou nitrofurantoína, havendo necessidade de efectuar
uroculturas de controlo pós-terapêutica e, mensalmente, até ao parto.

Pielonefrites:
Na presença de clínica sugestiva, o tratamento deve ser iniciado o mais rapidamente possível,
após colheitas para os exames bacteriológicos, optando por antibióticos orais ou ev, bem como por
regime de internamento ou de ambulatório, em função do grau aparente de gravidade.
De um modo geral, a pielonefrite na mulher jovem, previamente saudável, não grávida, sem
sinais de sépsis e com razoáveis condições sócio-económicas, considera-se não complicada e o seu
tratamento poderá ser efectuado em regime domiciliário. Nos restantes grupos de doentes, deve ser
ponderado o internamento.

Tratamento da pielonefrite aguda não complicada da mulher
Fluroquinolonas - 7 dias.
Ciprofloxacina - 500 mg, oral, de 12-12 h ou 200 a 400mg EV de 12-12h.
Levofloxacina - 250 mg , oral, de 24-24h.
Cefalosporinas- 14 dias.
Cefixime - 400 mg cada 12 a 24-24h oral
Ceftriaxona - 1g IM ou EV de 24-24h.
Amoxicilina + Ácido clavulânico - 500+125 mg, oral, de 8-8 h durante 14dias.
Co-trimoxazol -160/800 mg de 12-12 h, oral, durante 14 dias.

Tratamento da pielonefrite aguda no doente hospitalizado
Fluroquinolonas: Ciprofloxacina - 200 a 400mg EV de 12-12h. ou Levofloxacina -500 mg EV/24h.
Cefalosporinas: Ceftriaxona - 2g EV cada 24h ou Ceftazidima – 1g de 8-8h EV.
Ertapenem – 1g EV cada 24h.
Aminoglicosídeos: Gentamicina, Netimicina, Tobramicina - 4,5 a 7 mg/kg em dose única ou repartida
de 8-8 h IM ou EV lento.
Piperacilina+ tazobactam - 4.5mg EV cada 8h.

O tratamento é iniciado empiricamente, geralmente por via EV, passando logo que possível à
via oral, tendo em consideração os factores de risco inerentes ao doente e padrões de resistência
conhecidos na Instituição ou área geográfica. Na presença de obstrução do aparelho urinário, impõe-se
a sua correcção cirúrgica urgente.
Em circunstâncias excepcionais, em que os focos infecciosos não possam ser removidos, deve-
se estabelecer um período de supressão antibiótica em doses baixas, no sentido de prevenir a
morbilidade de infecções recorrentes.
Na grávida a hospitalização está indicada e geralmente dá-se preferência à administração
endovenosa de ampicilina+aminoglicosídeo ou de uma cefalosporina de 3ª geração.
Uma vez disponíveis os resultados dos ex. culturais, deve-se substituir o primeiro esquema
antibiótico por outro de espectro mais estreito, de acordo com o TSA, e que mantenha uma boa relação
custo-eficácia.

Particularidades do diagnóstico e tratamento das infecções urinárias no Homem

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A bacteriúria assintomática, frequente no homem com mais de 65 anos não tem indicação
para tratamento, por não reduzir significativamente os episódios sintomáticos e a mortalidade,
aumentando porém, o risco de efeitos adversos e de colonização por bactérias com resistências
aos antibióticos.
Dada a dificuldade em excluir a prostatite no homem com sintomas de infecção urinária, o
tratamento “standard” deverá ser efectuado durante 14 dias com uma Quinolona, pela sua boa
penetração nos fluidos prostáticos.

Infecção urinária em algaliados de longa duração
Todos os algaliados de longa duração são bacteriúricos por um ou mais microrganismos.
O cateter é um foco indutor de piúria, pelo que o aspecto da urina com piúria não deve ser
motivo para a requisição de uroculturas e os testes de despiste de leucocitúria não têm qualquer
interesse neste contexto.
A urocultura apenas está indicada em caso de suspeita de sépsis, na investigação de
sindroma febril e ou alterações do estado geral do doente.
A profilaxia antibiótica, de um modo geral, não está recomendada para evitar episódios
sintomáticos. Poderá ser considerada nos doentes em que o número e gravidade das infecções
tenham grande impacto na qualidade de vida do doente.
Os antibióticos a prescrever devem ser iniciados em função da gravidade da apresentação
clínica e comorbilidades. O tratamento dos casos menos complicados inicia-se com uma
Quinolona ou Amoxicilina + Ac. clavulâmico (após colheita de urocultura e mudança de cateter)
e deve manter-se durante sete dias, se a evolução for favorável.



34
INFECÇÕES EM TOXICODEPENDENTES

As infecções virusais serão abordadas em outro capítulo.
As infecções em utilizadores de drogas ilícitas constituem muitas vezes um desafio para os clínicos
por uma multiplicidade de razões:
- Aspectos psicossociais complexos (má aderência ao seguimento médico e à terapêutica);
- Antibioterapia prévia frequente;
- Multiplicidade de gérmens envolvidos;
- Febre e sinais inflamatórios frequentemente ausentes.

Infecções mais frequentes

1 – Pele e tecidos moles

Infecções muito frequentes nesta população, sobretudo as colecções abcedadas e celulites. Os locais
afectados relacionam-se com os acessos venosos utilizados pelos consumidores (mais os membros
superiores).
A flora encontrada nestas infecções é na maioria dos casos uma flora mista – S. aureus (incluindo S.
aureus meticilino-resistente adquirido na comunidade) e anaeróbios provenientes da boca (estes
últimos devido ao hábito que têm os toxicómanos de passar a agulha na boca para a “lubrificar” antes
de se injectarem. Outros microorganismos potencialmente envolvidos são os Streptococcus spp.,
Pseudomonas aeruginosa e outros Gram negativos (E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus e
Serratia).

Testes diagnósticos específicos:
Coloração por Gram, cultura e sensibilidade de material colhido do local infectado.

Terapêutica:
Estas situações podem evoluir para infecções necrosantes difusas e, assim, a drenagem cirúrgica
atempada (quando indicada) e antibioterapia precoce são essenciais. O regime de tratamento (em
ambulatório ou internamento) e a via de administração dos fármacos depende da gravidade da
situação.
Clindamicina 450-600mg de 6/6horas;
Cefazolina 1g EV de 8/8horas + Metronidazol 500mg de 8/8 horas;
Piperacilina-Tazobactam 3,375 g de 6/6 horas ou 4,5 g de 8/8 horas;
Vancomicina 15 mg/Kg de 12/12h + Metronidazol 500mg de 8/8 horas;
Teicoplanina 6 mg/Kg de 12/12h (primeiras 3 tomas) seguido de 6 mg/Kg id +Metronidazol 500mg
de 8/8 horas;
Linezolide 600 mg 12/12h + Metronidazol 500mg de 8/8 horas.



2 – Osteoarticulares:

Podem resultar de disseminação hematogénia (endocardite, p.ex.) ou de focos de contiguidade (pele
e/ou tecidos moles).
Esqueleto axial é o mais atingido.
As manifestações clínicas são variáveis e podem ou não incluir queixas constitucionais e sinais e
sintomas locais dependentes do local atingido (dor, tumefacção, incapacidade funcional, défices
motores).
As infecções piogénicas predominam (> 90% dos casos):
- S. aureus;

35
- Estreptococos do grupo A e G;
- Bacilos Gram – negativo;
- Polimicrobianas.
As infecções não piogénicas do esqueleto incluem a tuberculose e as infecções por Candida spp.

Testes diagnósticos específicos:
Necessárias punção aspirativa e/ou biopsia para exame directo e cultural.

Terapêutica (empírica, até isolamento do gérmen):
Devem utilizar-se AB endovenosos durante 4-6 semanas e limpeza cirúrgica se necessário.
Flucloxacilina (2 g EV 6/6 horas) + Ciprofloxacina (750 mg oral 12/12 h)
Na infecção por Candida spp, deverá utilizar-se a Anfotericina B, os derivados azóis ou as
equinocandinas (caspofungina).
Para as osteomielites, infecções graves e possíveis infecções por Staphylococcus aureus meticilino-
resistentes associar Vancomicina ou Teicoplanina nas doses acima descritas.

3 - Endocardite Infecciosa

Causa mais comum de bacteriémias nos toxicodependentes.
Os S. aureus (incluindo Staph. aureus meticilino-resistente adquirido na comunidade) e os
Estreptococos dos grupos A, B, G são os microorganismos mais frequentemente envolvidos e, no
conjunto, representam > 75% dos casos.
O S. epidermidis aparece com menos frequência; Enterococos e gérmens Gram-negativo são pouco
frequentes. Os fungos, sobretudo Candida não albicans representam cerca de 5 % dos casos.
Nos últimos anos tem-se assistido a um aumento das infecções polimicrobianas.
A válvula tricúspide é a mais atingida, excepto nas mulheres, em que predomina o atingimento da
mitral (> incidência de prolapso).
Manifestações clínicas variáveis: febre, sintomas constitucionais, infiltrados pulmonares frequentes na
endocardite do coração direito (embolização séptica); febre nem sempre presente (apenas 35% dos
doentes com endocardite da tricúspide apresentam sopro).
Sinais clássicos são raros (nódulos de Osler, lesões de Janeway).

Testes diagnósticos específicos:
Hemoculturas positivas em 80-100% dos casos.
Ecocardiograma sugestivo em cerca de 90% dos casos.

Terapêutica:
Empírica:
Penicilina G 3.000.000 U EV de 4/4 horas (4 semanas)
OU
Ampicilina 3 g EV de 6/6 horas + Gentamicina 1mg/Kg de 8/8 horas (2 semanas)
OU
Vancomicina 15 mg/Kg EV de 12/12 horas (< 2 g cada 24 horas) + Gentamicina 1mg/Kg de 8/8
horas.

Enterococo:
Ampicilina 3 g EV de 6/6 horas + Gentamicina 1mg/Kg de 8/8 horas (4 semanas)
OU
Vancomicina 15mg/Kg de 12/12h, EV se alergia à Penicilina.

Estafilococo:

36
Flucloxacilina 3 g EV de 6/6 horas (4-6 semanas) + Gentamicina 1 mg/Kg de 8/8horas durante 3-5
dias (discutível a associação do aminosídeo)
OU
Vancomicina 15 mg/Kg de 12/12 horas (<2 g cada 24 horas), EV (se se tratar de um Estafilococo
meticilino-resistente) (4 a 6 semanas) + Gentamicina 1mg/Kg de 8/8 horas (3 dias) + (ou em
alternativa à Gentamicina) Rifampicina 300 mg EV ou PO de 12/12 horas.

Estreptococo viridans:
Penicilina G 3.000.000 U EV de 4/4 horas (4 semanas) + Gentamicina 1mg/Kg de 8/8 horas (4
semanas).

As indicações cirúrgicas são semelhantes aos não toxicodependentes.

4 - Infecções pulmonares

São extremamente frequentes em toxicodependentes.
Podem ocorrer:
- Pneumonia bacteriana (a mais frequente);
- Embolização séptica a partir de focos distantes (endocardite direita, p.ex.);
- Derrame pleural/empiema;
- Abcesso pulmonar;
- Infecções pulmonares oportunistas associadas ao VIH.
Gérmens mais frequentemente envolvidos:
- S. pneumoniae;
- Anaeróbios da boca;
- S. aureus;
- P. aeruginosa.

Testes diagnósticos específicos:
Radiografia do tórax;
Antigénios urinários para Legionella e Streptococcus pneumoniae;
Cultura de aspirados traqueobrônquicos/expectoração/líquido pleural;
Hemoculturas;
Broncofibroscopia com lavado broncoalveolar na suspeita de pneumocistose;
Intradermorreacção com tuberculina.

Terapêutica:

Pneumonia (da comunidade):
a)Tratamento em ambulatório:
Macrólido p.o. (ex.: Azitromicina ou Claritromicina 500mg id);
Fluoroquinolona respiratória p.o. (ex.: Levofloxacina 750 mg id);
b)Tratamento em regime hospitalar:
|-lactâmico (Cefoxitina 1g EV de 8/8 horas OU Ceftriaxone 1g EV de 12/12 horas) + Macrólido e.v.
(nas doses acima preconizadas) OU
Fluoroquinolona respiratória (Levofloxacina 750 mg iv id).
Flucloxacilina 2 g EV de 6/6 horas ou Cotrimoxazol 960 mg de 12/12 horas se S. aureus
Meticilino-sensível.
Na pneumonia por S. aureus Meticilino-resistente usar Vancomicina, Teicoplanina ou Linezolide
nas doses já referidas.

37
Na suspeita de Pseudomonas usar |-lactâmico anti-pseudomonas e antipneumocócico
(Piperacilina-Tazobactam 4,5g i.v. de 8/8h, Cefepime 1 a 2g de 12/12 horas OU Carbapenemos -
Imipenem 500 mg de 6/6 ou 8/8h ou Meropenem 1g de 8/8horas) + Quinolona antipseudomonas
(Ciprofloxacina ou Levofloxacina) OU
|-lactâmico anti-pseudomonas e antipneumocócico (Piperacilina-Tazobactam 4,5g i.v. de 8/8h
OU Cefepime 1 a 2g de 12/12 horas OU Carbapenemos) + Aminoglicosídeo (Amicacina 15
mg/Kg cada 24 h) + Azitromicina 500 mg id OU
|-lactâmico anti-pseudomonas e antipneumocócico (Piperacilina-Tazobactam 4,5g i.v. de 8/8h
OU Cefepime 1 a 2g de 12/12 horas OU Carbapenemos) + Quinolona antipseudomonas
(Ciprofloxacina ou Levofloxacina) + + Aminoglicosídeo (Amicacina 15 mg/Kg cada 24 h).

Abcesso pulmonar ou Pneumonia necrosante:
Clindamicina 600-900 mg de 6/6 horas + Netilmicina 6,5mg/Kg cada 24 h OU Imipenem 500mg de
6/6horas

Empiema pleural:
Terapêutica idêntica à do abcesso pulmonar, associada a drenagem e/ou descorticação pleural.



38
INFECÇÕES VÍRICAS

A terapêutica específica das infecções víricas é geralmente insatisfatória e o tratamento é
fundamentalmente sintomático. Contudo, há já algumas patologias para as quais existe tratamento
etiológico mais ou menos eficaz, sendo importante o seu conhecimento. Devemos no entanto
alertar que esta área da medicina é objecto de investigação intensa, sujeito portanto a
modificações muito rápidas, donde a necessidade duma actualização constante.

HEPATITES VÍRICAS

Introdução

A hepatite viral permanece um grave problema de saúde pública à escala mundial.
São conhecidos 8 agentes distintos (A,B, C, D, E, G,TT E SEN).
Os vírus A e E partilham as mesmas vias de transmissão - formas agudas.
Os vírus B, D e C podem evoluir para a cronicidade – riscos de cirrose e carcinoma hepático
(CHC).
Para os vírus A, B (D) existe vacinação eficaz.
Principais medidas de prevenção: educação, imunização, terapêutica

Segundo a OMS - estratégia de actuação

1-Prevenção primária
-Detecção da hepatite vírica
-Controlar doença hepática crónica
-Avaliar exequibilidade de medidas de prevenção
-Adequar medidas ao tipo de transmissão
-Estabelecer meios de vigilância e investigação

2-Prevenção secundária
-Terapêutica - evitar o desenvolvimento de cirrose/CHC
-Prevenir transmissão a outros

Custos/Ano - 10 países EU (VHC,VHB,VIH) - 1,89 biliões (VHC-40%).

Alguns dados importantes a reter sobre a Hepatite B:
Existem 350 milhões de portadores crónicos, 75% Asiáticos
520.000 mortes anuais. Risco anual de cirrose - 12 %
A cirrose tem risco anual de falência hepática - 5.6% e CHC - 2.4%
O CHC é o 6º cancro mais comum sendo o seu risco 200 X superior na HVB.

A prevalência mundial do VHC cifra-se em 3%
Responsável por:
• 20% das hepatites agudas
• 70% das hepatites crónicas
• 40% dos casos de cirrose
• 60% dos hepatomas
• 30% dos transplantes hepáticos



39

Diagnóstico de Hepatite viral

Clínico - icterícia, colúria, fezes claras, astenia, anorexia.
Laboratorial - Provas hepáticas (TGO e TGP são as mais importantes, apresentando
elevações 10-100 X o valor normal)
- Marcadores Serológicos: abordagem simplificada do doente com hepatite
aguda

Marcadores serológicos
AgHbs HAV IgM HBc IgM Anti-HVC Interpretação
+ - + - Hepatite B aguda
+ - - - Hepatite B crónica
+ + - - Hepatite A aguda +B crónica
+ + + - Hepatite A e B agudas
- + - - Hepatite A aguda
- + + - Hepatite A e B agudas (AgHbs
abaixo do limiar de detecção)
- - + - Hepatite B aguda (AgHbs abaixo
do limiar de detecção
- - - + Hepatite C
Adaptado de “Harrison”-1994

Terapêutica

Em todas as formas clínicas será fundamental evitar novas agressões hepáticas (evitar
álcool e fármacos hepatotóxicos).
O repouso (não necessariamente absoluto) será recomendado nas fases agudas ou de
agudização.
A alimentação deve ser equilibrada sem necessidade de restrições dietéticas a não ser as
auto-impostas.
Hepatite Aguda – a terapêutica regra geral será sintomática, excepto nas formas graves
da HVB em que se deverá optar por nucleosideos e na HVC pela associação do Peginterferão e
Ribavirina (durante 6 a 12 meses).

Hepatite Crónica
Considera-se Hepatite crónica (HC) a inflamação e necrose hepáticas de qualquer
etiologia, com duração superior a 6 meses.
Clinicamente, embora possa haver períodos assintomáticos, a maioria dos doentes
apresentam fadiga moderada a severa, com elevação das transaminases. Nas formas mais
avançadas da doença poderá ser acompanhada de sinais de insuficiência hepática crónica e
icterícia.

HEPATITE CRÓNICA B (HCB)

A evolução para a cronicidade depende fundamentalmente da idade e do estado
imunológico do indivíduo. A infecção perinatal evolui para a cronicidade em cerca de 90% dos
casos. No adulto jovem saudável apenas 1-2% dos casos evoluem para formas crónicas.

40
A lesão histológica tem importância prognóstica: a sobrevida aos 5 anos na “Hepatite
Crónica Persistente” é de 97%, na “Hepatite Crónica Activa” é de 86% e na “Hepatite Crónica
Activa com Cirrose” é de 55%.
Com os avanços da investigação e nomeadamente da aplicação da Biologia Molecular à
Medicina, a história natural da hepatite B sofreu modificações consideráveis, sendo hoje matéria
de amplo debate.
Um aspecto muito importante, para além da histologia, é o grau de replicação viral,
sabendo-se hoje que virémias moderadas e persistentes, por si só, cursam com risco elevado de
hepatocarcinoma (CHC), como acontece com indivíduos que sofreram aquisição da infecção
precocemente.




















Na hepatite crónica B consideram-se duas fases distintas:
Fase replicativa, caracterizada por: presença (ou não) do AgHbe, DNA do VHB, AgHBc
intra-hepatocitário, alta infecciosidade e lesão hepática importante- (respectiva/ Hepatite b Ag e
positiva / ou negativa).
Fase não replicativa, caracterizada por: ausência dos AgHbe, DNA do VHB (pode se
detectável em títulos mínimos), e do AgHBc intrahepatocitário; presença no soro do AcHBe;
infecciosidade limitada e lesão hepática mínima.
Podemos considerar diversos tipos de portadores:
Portadores adultos do AgHbs: tipo mais comum na Europa Ocidental e EUA; transmissão
dominante por via parentérica, sexual e horizontal (intra-familiar); tipica/ têm AgHbe negativo e
antiHbe positivo aquando do diagnóstico.
Hepatite neonatal: Sudoeste asiático e Pacífico Sul, representa cerca de 50% dos casos de
hepatite; os doentes têm imunotolerância ao vírus durante o período neonatal e na infância. A
seroconversão Hbe ocorre tardiamente na vida adulta. Em criança têm altos níveis de DNA com
transaminases normais, apresentando na vida adulta, hepatite crónica activa com transaminases
elevadas e AgHbe positivo.
Infecção VHB na África Subsariana, Alasca e Mediterrâneo: transmitida horizontalmente
pessoa a pessoa durante a infância; transmissão perinatal rara; muitas crianças têm transaminases
elevadas e a seroconversão Hbe acontece em geral na adolescência.
Hepatite crónica B com AgHbe negativo: estes doentes apresentam mutações do core e
précore e representam um grupo emergente de doentes com HCB com doença hepática activa.

41
São AgHbe negativos e têm antiHbe positivo, têm enzimas hepáticos elevados, doença hepática
crónica e níveis relativamente baixos de DNA. São relativamente resistentes ao tratamento com
interferão e nucleoside(ti)os. A prevalência destas mutações varia de 20 a 90 % nos doentes da
área Mediterrânica, 10-38% da Ásia e Pacífico Sul e cerca de 10% dos doentes dos EUA.
Tal como aconteceu com hepatite C, a genotipagem do VHB deverá vir a desempenhar
um papel importante a curto prazo, quer em relação às mutações do précore (mais comuns no
genotipo D do que no A), a resposta ao tratamento (melhor no A e B) e maior risco de evolução
para cirrose (no genótipo C e D) e para CHC (no genótipo C).

Terapêutica – Objectivos Gerais

As terapias correntes são inadequadas para a erradicação viral.
Estão aprovados actualmente para o tratamento da HCB 2 grupos principais de fármacos:
imunomodeladores e análogos nucleoside(ti)os, o que perfaz seis fármacos: o interferão alfa 2a e
2b, e o peginterferão alfa, a lamivudina, o adefovir, a telvibudina, o entecavir e o tenofovir.
Existem objectivos terapêuticos a curto e longo prazo. Os 1ºs incluem atingir resposta virologica
(com negativação do DNA-VHB por “Polimerase Chain Reaction”- PCR), seroconversão do
AgHbe, e normalização da função hepática. (Sabe-se que a persistência mm de baixos níveis de
virémia condicionará insucesso terapêutico e risco aumentado de resistências no futuro).
Os 2ºs referem-se ao aumento da sobrevida, à prevenção da cirrose e complicações da doença
avançada, como o CHC, objectivos possíveis desde que a terapêutica tenha resultado em resposta
virológica sustentada. Assim, estão definidos modelos de resposta quanto ao Tipo e Momento da
sua obtenção:



D De ef fi in ni iç çã ão o d de e r re es sp po os st ta a n na a t te er ra ap pê êu ut ti ic ca a d da a H HB B c cr ró ón ni ic ca a
T Ti ip po o d de e r re es sp po os st ta a
• • B Bi io oq qu uí ím mi ic ca a ( (R RB B) ): : < < d da a A AL LT T p pa ar ra a v va al lo or r n no or rm ma al l
• • V Vi ir ro ol ló óg gi ic ca a ( (R RV V) ): : < < d do o D DN NA A- -V VH HB B ( (< <1 1 l lo og g à às s 1 12 2 s se em ma an na as s o ou u N NE EG G) ) e e p pe er rd da a d do o A Ag gH HB Be e
• • H Hi is st to ol ló óg gi ic ca a ( (R RH H) ): : < < 2 2 n no o í ín nd di ic ce e d de e a ac ct ti iv vi id da ad de e i in nf fl la am ma at tó ór ri ia a ( (H HA AI I) )
• • R RV V p pa ar rc ci ia al l- - D DN NA A: : > > 2 20 00 0U UI I/ /m ml l à à 2 24 4ª ª s se em ma an na a d de e t te er ra ap pi ia a c co om m n nu uc cl le eo os si id do o ( (o ou u 4 48 8ª ª s se em ma an na a c co om m a ad de ef fo ov vi ir r) )
• • R Re es sp po os st ta a C Co om mp pl le et ta a ( (R RC C) ): : R Re es sp po os st ta a c co om mb bi in na ad da a ( (R RB B, , R RV V, , e e p pe er rd da a d do o A Ag gH Hb bs s) )

M Mo om me en nt to o e em m q qu ue e s su ur rg ge e r re es sp po os st ta a
• • “ “O On n t th he er ra ap py y” ” - - d du ur ra an nt te e a a t te er ra ap pi ia a
• • R Re es sp po os st ta a m ma an nt ti id da a - -p pe er rs si is st te e d du ur ra an nt te e a a t te er ra ap pi ia a
• • “ “O Of ff f T Th he er ra ap py y - - a ap pó ós s d de es sc co on nt ti in nu ua ar r t te er ra ap pi ia a
• • R Re es sp po os st ta a S Su us st te en nt ta ad da a ( (R RS S- -6 6) ) - - 6 6 M M a ap pó ós s d de es sc co on nt ti in nu ua aç çã ão o
• • R Re ec ci id di iv va a - - v va ar ri ia a c co om m o o m mo om me en nt to o e em m q qu ue e s su ur rg ge e - - ( (e ex x. . “ “b br re ea ak kt th hr ro ou ug gh h” ”- - d du ur ra an nt te e o o t tr ra at ta am me en nt to o) ). .






42



AASLD “Guidelines” 2007- que doentes seleccionar para terapêutica?
• Recomendações semelhantes para a hepatite B Crónica AgHBe Positiva e Negativa.
• Nos doentes sem cirrose:
– ALT >2x valor normal (VN) e DNA>20.000UI/ml (no AgHBe +) e >2.000UI/ml
(no AgHBe –)
– ou biopsia com hepatite moderada ou severa e ALT>2x VN;
• • Na cirrose
- Iniciar terapêutica independentemente dos níveis de ALT/DNA


O Interferão foi aprovado no inicio da década de 90 com as seguintes indicações
- AgHbs positivo; transaminases aumentadas (>2x)
- Biopsia com evidência histológica de lesão hepática em actividade
- DNA do VHB positivo; AgHbe positivo
- Doença hepática compensada.
Posologia: Interferão alfa 5 milhões, UI, sc, id , 4 meses ou
10 milhões UI, sc, 3x/semana 4 meses.
Induz remissão mantida (perda do AgHbe) em 25-40% dos doentes, associada a perda do
AgHbs em 10% dos casos; não induz emergência de estirpes resistentes.
Vigilância/avaliação do tratamento
- Clínica; transaminases a cada 2-4 Semanas;
- AgHbs, AgHbe e DNA do VHB no início, às 12 semanas, no final e 6 meses depois do
tratamento.
A probabilidade de resposta ao interferão é maior se:
- níveis baixos de DNA do VHB (< 20x10
8
UI/mL)
- elevação substancial das transaminases (>4 a 5x VN)
-baixa concentração do AgHbe
-genótipos A e B.
- actividade na biopsia hepática (necrose, inflamação)
- curta duração da doença
- aquisição da doença na vida adulta
- VIH negativo, ausência de insuficiência hepática.
No AgHbe neg o genótipo D é o de pior resposta.
O Peginterferão alfa, na dose 180 µg/semana por 12 meses, é utilizado nos dois tipos de HCB,
tendo as mesmas indicações e monitorização do interferão.

Dos análogos nucleosidos, a lamivudina foi a 1ª a ser aprovada pela FDA em 1999 para
tratamento da HCB, na dose de 100 mg dia, por via oral durante um ano.
Todas as drogas deste grupo actuam por inibição competitiva da polimerase viral de que resulta
uma diminuição da produção de partículas infectantes virais limitando a transmissão do VHB a
hepatócitos não infectados. Contudo, nenhum dos fármacos correntes é capaz de evitar a
produção de novo do cccDNA no hepatócito infectado.

43
Nenhum destes fármacos condiciona perda do AgHbs (exceptuando, possivelmente, o Tenofovir).
Apresentam risco comum de indução de resistências, função das suas maiores ou menores
potência relativa, barreira genética e duração da sua utilização.
A lamivudina tem muito boa biodisponibilidade por via oral e é muito bem tolerada. Actua por
bloqueio da DNA polimerase, sendo a sua actividade independente da imunidade do hospedeiro,
ao contrário do interferão. Induz uma diminuição da DNA do VHB de 4 log condicionando uma
taxa de resposta de 32% (perda do AgHbe) com 17% de seroconversão AcHbe, normalização
mantida das transaminases em 41% e melhoria histológica em 52%.
Indicações do tratamento com lamivudina: deixou de ser fármaco de 1ª linha no tratamento da
HCB, excepto em 3 situações: no 3º trimestre de gravidez com virémia elevada (prevenção da
transmissão fetal, associado à vacinação do RN); na profilaxia da recidiva, aquando da terapia
imunossupressiva no portador VHB; e na hepatite aguda grave. Usa-se também em associação
com outros fármacos na co-infecção pelo VIH ou imunossupressão de outra etiologia; é segura
em doentes com descompensação hepática, podendo ser eficaz nos doentes que não responderam
ao tratamento com interferão. A limitação major ao tratamento com lamivudina é a emergência
de estirpes resistentes por mutação dum gene da DNA polimerase (YMDD). A sua frequência
varia de 15 a 30% no primeiro ano de tratamento até 54-90% ao fim de 3 anos de tratamento.






Novas terapêuticas
Actualmente e com o passar dos anos e aquisição de experiências com a utilização destes
novos fármacos foi perceptível a dificuldade de estabelecer regras para a optimização destas
terapêuticas, que apresentam à partida limitações. São anti-virais com potência e eficácia
variáveis e resistência induzida, factores que muitas vezes aumentam com a duração do seu uso.



44
Em monoterapia, apresentam ainda resistências cruzadas por vezes múltiplas, cujo conhecimento
é imprescindível para sua utilização criteriosa. Esboçam-se hoje estratégias para optimizar a
terapia da HCB, devendo evitar-se o uso de drogas em monoterapia sequencial e com perfis de
resistência cruzada, utilizar aquelas com maior potência e barreira genética (ex: Entecavir/
Tenofovir), e estabelecer uma monitorização proficiente: se à 12ªs o DNA não negativar
(avaliação por PCR) ou pelo menos não diminuir < 1 log (“Não Resposta Primária”), optar por
“Add on Therapy”ou “De Novo Therapy”. O mesmo está aconselhado às 24ªs (ou 48ªs com o
Adefovir) se a virémia for >200UI/ml (“Resposta Parcial”).

Adefovir (ADV) - Análogo dos nucleotídeos eficaz nas estirpes selvagens e nos
mutantes resistentes à Lamivudina. Dose 10 mg/dia, por via oral. Não foram relatadas resistências
até às 136 semanas de tratamento. Pode causar insuficiência renal. Deve ser usado primariamente
na HC AgHbe Neg (doentes que necessitam de terapia de longa duração e normalmente
apresentam virémias moderadamente elevadas, pelo menor risco de indução de resistências.
Outras indicações do ADV serão: a terapia de resgate na resistência à Lamivudina, em associação
(“Add on therapy”), não se observando resistência aos 3 anos; na profilaxia da recidiva, aquando
da terapia imunossupressiva no portador VHB, para prevenção da agudização

(A Telbivudina e a Emtricitabina são análogos nucleosideos potentes, mas têm o seu uso limitado
por apresentarem resistência cruzada com a Lamivudina).

Entecavir (ETV)
Análogo dos nucleosídeos, é fármaco potente usado como terapia de 1ª linha nas 2 formas
crónicas da HVB, na dose de 0.5mg/d. (Também poderá usar-se na resistência à Lamivudina
(1mg/d), embora com taxas de resistência de 35% após 4 anos). Não deverá ser utilizado
isoladamente no co-infectado VIH.

Tenofovir (TDF)
Potente análogo nucleotido (mesma família do ADV) activo nos naif e nos mutantes resistentes
(à Lamivudina e ETV). A maior experiência do seu uso tem sido obtida na terapia do co-
infectado VHB/VIH. Poderá ser também eficaz na resistência primária ao ADV. Na terapia de
resgate pode usar-se nos regímenes de “Add on” ou “De Novo”. Até à data presente não há
referência a resistências ao TDF.

Outras terapias em estudo:
São exemplos as associações de Peginterferão com análogos dos nucleosídeos, e a dupla
de nucleosídeos (ETV+TDF).






45




HEPATITE CRÓNICA DELTA

É a forma mais rara de hepatite mas a que com maior probabilidade conduz à cirrose. São
hoje conhecidos 7 genótipos.
A co-infecção ou superinfecção dos portadores do AgHbs leva em geral a uma maior
agressividade da doença, sendo quase sempre o perfil histológico de HCA.
Terapêutica - Posologia: Interferão alfa - 5 MU, sc, id , 12 meses ou
9-10 MU 3x/semana, 12 meses
Peginterferão 180ug/semanal por, pelo menos, 12 meses.
Melhoria mantida com clearance do AgHbs em 15-25% dos doentes.
Se existir cirrose, ponderar a transplantação hepática (melhor prognóstico que HC pelo
VHB isolado).
Nota. Estão hoje a ser ensaiados inibidores da isoprenilação - risco de toxicidade.


HEPATITE CRÓNICA C - (HCC).

A hepatite C é em geral uma doença de evolução lentamente progressiva mas apresenta vários
padrões de progressão:




T Te er ra ap pê êu ut ti ic ca a d do o c co o- -i in nf fe ec ct ta ad do o V VH HB B/ /V VI IH H
Terapia de consenso na co-infecção VIH-VHB, J.hepatol. 2006

46



- Cerca de 20% dos infectados recuperam espontaneamente.
- Os restantes 80% apresentam evidencia bioquímica de hepatite crónica:
- A maioria tem lesões inflamatórias ligeiras a moderadas com fibrose mínima - o
prognóstico a longo prazo é desconhecido,
- 3 a 20% desenvolve cirrose em 10 a 20 anos e vem a morrer das complicações da
doença hepática (na co-infecção VHC/VIH em <10 anos).
A doença é mais severa e mais rapidamente progressiva se associada a outras doenças
hepáticas nomeadamente: co-infecção com o VHB, hepatopatia alcoólica (o co-factor mais
importante), défice de Alfa-1-antitripsina, idade (em geral correlação inversa entre progressão da
doença e idade ), co-infecção com VIH.
Alguns doentes com HCC tem auto anticorpos anti-LKM tipo 1 (Liver-kidey-microsome)
tal como na HC auto-imune.

INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO
 Hepatite crónica C, com RNA VHC positivo ( >50 UI/mL)
 Evidência histológica de hepatite crónica (fibrose portal ou necrose em ponte;
inflamação e necrose pelo menos moderadas)
 Transaminases elevadas (>2xN) - embora não haja uma correlação absoluta a maioria
dos doentes com as características anteriores tem ALT persistentemente elevada.

-Doentes com ALT normais
Disease progression in hepatitis C:
person-to-person variability
Norma
l liver
Acute
infection
Chronic
infection
(80%)
Chronic
hepatitis
Infection
resolves
spontaneousl
y (20%)
Cirrhosis
(20%)
HCC
(1-4%
per
year)
Decompensation
(~ 20%)
Slowly
progressive
(~ 75%)
Stable
hepatitis
(80%)
F
a
s
t
S
L
o
w
≤ 20 years after infection
Alcohol use, co-infection with HIV or hepatitis B
virus
≥ 30 years after infection
Female sex, young age
Lauer & Walker. N Engl J Med 2001; 345:41–52
R
a
t
e

o
f


d
i
s
e
a
s
e

p
r
o
g
r
e
s
s
i
o
n

47
Cerca de 30% dos doentes têm ALT normal e outros 40% têm ALT< 2xN; a maioria
destes doentes têm doença histológica ligeira.
Não existe consenso em relação ao tratamento destes doentes. Factores a considerar na
decisão de tratar: genótipo favorável, presença de fibrose hepática, motivação do doente,
doença sintomática, gravidade das co-morbilidades e idade do doente.

- Doença hepática ligeira
Doentes com ALT persistentemente elevada mas sem fibrose e com alterações
necroinflamatórias mínimas: regra geral tratamento não recomendado, preconizando-se
vigilância clínica e laboratorial com eventual repetição da biopsia para avaliar taxa de
progressão da doença.

- Doença hepática avançada
Segurança do tratamento questionável. Taxa de resposta menor. Candidatos a transplante
hepático.

- Nas crianças: taxas de resposta superiores às do adulto; tratar precocemente para obter
melhores respostas.

- Retratamento: alguns doentes poderão beneficiar com retratamento. A decisão deverá
ter em conta: tipo de resposta ao tratamento anterior; tipo de tratamento efectuado e
diferença de potência do novo tratamento; gravidade da doença hepática; genótipo e
outros factores de boa resposta; tolerância e adesão do doente ao tratamento anterior. Os
estudos disponíveis têm mostrado que apenas 15 a 20% dos não respondedores (tratados
com peginterferão + ribavirina) tem uma resposta viral mantida com o retratamento. Os
genótipos 2 e 3 têm uma melhor resposta ao retratamento. Os doentes com fibrose
avançada ou cirrose tem um risco aumentado de descompensação hepática e devem ser
candidatos a retratamento especialmente se foram previamente tratados com interferão
não pegilado.


CO-INFECÇÃO VIH/VHC

São estimados 12 milhões de co-infectados.
A hepatite crónica C (HCC) é uma causa crescente de morbilidade e mortalidade nos
indivíduos infectados pelo VIH. A co-infecção é comum dada a partilha das vias de transmissão,
sendo a prevalência nos toxicodependentes de 50 a 90%. A co-infecção afecta a evolução das
duas doenças. A infecção VIH altera muitos aspectos da HCC: viremia VHC mais elevada e
correlacionada inversamente com o estado imunológico; a transmissão perinatal está aumentada,
desconhecendo-se se aumenta também a transmissão sexual; os co-infectados evoluem mais
rapidamente para a fibrose e insuficiência hepática terminal com incidência aumentada de
carcinoma hepatocelular e morte. A infecção pelo VHC afecta a evolução da infecção VIH: pode
aumentar o risco de progressão para SIDA e morte associada à SIDA; diminui a recuperação dos
linfócitos CD4 em resposta à HAART; e aumenta o risco de toxicidade hepática e metabólica.
Torna-se assim pertinente tratar a infecção VHC nos infectados VIH.


48

Nota: Não esquecer que esta terapia terá de ser individualizada caso a caso, em que terão de ser
ponderadas inúmeras variáveis.

TRATAMENTO
O tratamento combinado PegInterferão mais Ribavirina é actualmente o tratamento mais
eficaz. Com esta terapêutica obtém-se taxas de resposta sustentada global de 50-53% (No
doentes com genótipo 1 em média 52-60%). Os genótipos 2 e 3 pode atingir valores >80%
(valores um pouco inferiores na co-infecção VIH) .

ESQUEMAS TERAPÊUTICOS
Genótipos 1 (e 4): Interferão Pegilado Alfa 2a (180 µg/sc/Semana) ou Interferão Pegilado
Alfa2b (1,5 µg/Kg/sc/Semana) + Ribavirina com dose ajustada ao peso: < 65Kg: 400 mg 2 id;
>65 e <75Kg: 400+600 mg /dia; >75Kg: 600 mg 2 id durante 48 Semanas. Controlar viremia às 4
(Resposta Rápida-RR ) e às 12 Semanas (Resposta Precoce-RP): se diminuição pelo menos 2 log
continuar até às 48 semanas; se não houver diminuição da viremia a probabilidade de resposta
é muito baixa suspender tratamento.
Genótipo 2 ou 3: PegInterferão Alfa2a ou Alfa2b associado à Ribavirina, em doses
standard, durante 24 semanas (na co-infecção VHC/VIH no mínimo 48s).
Se houver contra-indicações à Ribavirina: Interferão 3 MU ou 9 microg 3x/S durante 12
meses; controlo RNA VHC aos 3 meses; se positivo - suspender tratamento.



PADRÕES DE RESPOSTA
-Resposta viral rápida (RR)- RNA negativo por PCR (“Polimerase Chain reaction”)à 4ªs
-Resposta viral precoce (RP): Negatividade ou diminuição da virémia >2 log à 12ªs
-Resposta completa e sustentada (RS) (aos 6 meses após tratamento): negativação do RNA do
VHC entre 1-4 semanas após início do tratamento, com normalização das transaminases e
manutenção deste padrão aos 6 meses com melhoria do perfil histológico.
- Recidiva- pode assumir uma das formas seguintes:
“Breakthrougt”-recidiva durante a terapia - RNA inicialmente negativa mas voltando
posteriormente a positivar apesar da manutenção da terapia. Indicia, regra geral, a não obtenção
de resposta.

Terapia do Co-infectado VHC/VIH
Será função do grau de imunossupressão VIH
C CD D4 4> >3 35 50 0 e e V Vi ir ré ém mi ia a V VI IH H b ba ai ix xa a - - 1 1º º T Te er ra ap pi ia a V VH HC C

C CD D4 4> >2 20 00 0 e e < <3 35 50 0 c co om m H Ha aa ar rt t – –T Te er ra ap pi ia a V VH HC C ( (p po on nd de er ra ar r) )

C CD D4 4> >3 35 50 0 e e V Vi ir ré ém mi ia a V VI IH H a al lt ta a - - 1 1º º H Ha aa ar rt t

C CD D4 4 < <2 20 00 0 – – 1 1º º H Ha aa ar rt t

A At te en nç çã ão o : : e ev vi it ta ar r D DD DI I, , D D4 4t t, , N Ne ev vi ir ra ap pi in na a ( (c c/ / R Ri ib ba av vi ir ri in na a) )


49
Resposta completa mas não mantida (recaída após suspensão do tratamento) – RNA
negativa no final da terapia, mas reaparece após a sua suspensão (regra geral entre o 3º e o 6º
meses após término da terapêutica).
-Não-Resposta: ausência de melhoria das transaminases e persistência do RNA do VHC
(raramente, assiste-se a um agravamento dos parâmetros bioquímicos de lesão hepática -
mecanismo auto-imune - suspender tratamento).

MONITORIZAÇÃO DA TERAPÊUTICA
- Hemograma completo, semanal nas primeiras 4 semanas quando se utilizar
ribavirina.
- Testes de função tiróideia (cada 3-6 meses durante e 6 meses após tratamento)
- Auto anticorpos (cada 3-6 meses durante e 6 meses após tratamento)
- Vigilância do estado emocional – terapia anti-depressiva sempre que necessário.
- Contracepção rigorosa (por 2 métodos -1 obrigatoriamente método barreira)
durante e até 6 meses após tratamento.
- Determinação seriada das transaminases: se não ocorrer normalização até aos 3
meses, é altamente improvável que haja benefício - o tratamento poderá ser suspenso.
- A pesquisa do RNA do VHC por “PCR” (quali/quantitativa) é o meio mais eficaz
de determinar a resposta ao tratamento: se for positivo aos 1º-3 meses de tratamento
- resposta mantida altamente improvável - o tratamento poderá ser interrompido.
Repetir no final e aos 6 meses após tratamento.

Factores de boa resposta à terapia da HCC
- Níveis baixos de RNA do VHC
- Genótipos não 1
- Biopsia com menor fibrose e inflamação
-Idade <40A
-IMC baixo
-Sexo - feminino.


INFECÇÃO VHC AGUDA

Não é habitual o diagnóstico da hepatite C aguda. Estudos com poucos doentes e metodologias
diversas obtiveram taxas de resposta elevadas (83 a 100%) com monoterapia com interferão.
Parece recomendável tratar mas não há ainda consenso em relação aos esquemas terapêuticos,
posologias e tempos de tratamento.

Interferão alfa 2b (Intron®) e alfa 2a (Roferon®); Interferão Pegilado alfa 2b (PegIntron®) e
alfa 2a (Pegasys®)
Efeitos secundários:
- Síndroma pseudo gripal com febre, arrepios, mialgias e cefaleias, muito frequentes no
início do tratamento, melhorando em geral com a continuação deste.
- Letargia, depressão.
- Mielossupressão: anemia, trombocitopenia e neutropenia. Suspender tratamento se
neutrófilos < 500/mm3, ou utilizar G-CSF.
- Problemas cardiovasculares: hipotensão, hipertensão, arritmias.

Ribavirina

50
Efeitos secundários: anemia por hemólise (recuperação após suspensão ou redução do fármaco,
eventualmente com utilização de eritropoietina); exantema; teratogenicidade significativa em
animais.

Interferão alfa Ribavirina
Contra-
indicações
absolutas
-História actual ou passada de psicose ou
depressão grave
- Neutropenia e ou trombocitopenia
- Transplantação de órgão (excepto hepática)
- Doença cardíaca sintomática
- Cirrose descompensada
- IRC terminal
- Anemia
- Hemoglobinopatias
- Doença cardíaca grave
- Gravidez
-Ausência de contracepção
segura
Contra-
indicações
relativas
Diabetes descompensada
Doenças auto-imunes
HTA não controlada
Idade avançada

Hepatite Fulminante
Nenhum tratamento comprovadamente eficaz.
Tratamento sintomático:
- restrição da ingesta proteica
- monitorização da glicemia - soro glicosado hipertónico (10-20%) consoante necessário
- prevenir hemorragias digestivas - antagonistas H2 e antiácidos
- antibioterapia intensiva das complicações infecciosas
- plasma fresco e factores de coagulação consoantes as necessidades
- lutar contra a encefalopatia hepática (lactulose e/ou neomicina)
Outras medidas - dexametasona, plasmaferese, interferão alfa não foi demonstrado que
aumentem a sobrevida
Ponderar transplante hepático em doentes com encefalopatia grau III-IV.


PROFILAXIA

Hepatite A
Boa higiene pessoal (lavagem das mãos; preparação higiénica dos alimentos).
Melhoria das condições de habitação (água e saneamento básico), redução do confinamento,
quartos individuais.
Os trabalhadores de saúde devem adoptar precauções entéricas no contacto com os doentes
infectados com o VHA.
Profilaxia aquando de viagens para áreas de maior endemicidade.
Manipuladores de alimentos: boas práticas de higiene e lavagem das mãos poderão evitar surtos
alimentares.
Vigilância das áreas de produção de bivalves e do circuito de comercialização.

Vacinação: vacina de vírus inactivado (Havrix®). Indicações:
 Viajantes para áreas endémicas
 Homossexuais
 Toxicodependentes
 Indivíduos com patologia crónica
hepática (HCB;HCC...)
 Hemofílicos
 Internados em lares e residências
 Manipuladores de alimentos
 Crianças e pessoal das creches e
infantários
 Trabalhadores da recolha de lixo e dos
esgotos.

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Vacina anti-hepatite A: formulações e pososlogia
Havrix ® Júnior Havrix® Adulto
Dose 720 U ELISA/0,5 ml 1440 U ELISA/ 1ml
Indicações Crianças e adolescentes
(>1 ano e até aos 18 inclusive)
A partir dos 19 anos
Posologia Dose única (0,5 ml, IM)
Reforço 6-12 meses após
Dose única (1,0 ml, IM)
Reforço 6-12 meses após

Prevenção passiva – (Imunoglobulina humana- Sandoglobulina®, Globuman Berna®) a utilizar
quando se pretende protecção imediata - na profilaxia pós exposição e nas viagens para áreas
endémicas quando não há tempo para efectuar a vacinação e ainda quando há alergia aos
componentes da vacina. A IG deve ser administrada por via IM.

Utilização da gamaglobulina na prevenção da hepatite A
Duração da protecção Dose de IG
Profilaxia primária Curta duração (1-2 meses)
Longa duração (3-5 meses)
0,02 mL/kg
0,06 mL/kg
Profilaxia pós exposição 0,02 mL/kg


Hepatite B
Todo o material utilizado para perfurar a pele deverá ser estéril.
Na perfuração das orelhas, tatuagem e “body piercing” deverá utilizar-se também material estéril
e técnica asséptica.
Educação dos utilizadores de drogas ilícitas por via EV no sentido de utilizarem agulhas e
seringas estéreis e de utilização única, não partilhando nunca este material.
Pessoal exposto repetidamente ao sangue (dentistas, trabalhadores hospitalares) deverá utilizar
protecção apropriada.
Trabalhadores da saúde deverão notificar as exposições ao sangue.
Grávidas devem ser rastreadas para infecção pelo VHB.
Dádivas de sangue devem ser rastreadas para os marcadores da infecção pelo VHB.
Praticar sexo seguro.
Vacinas de recombinação genética (Engerix B®). Esquema posológico habitual: 0, 1, 6 meses.
Ter em mente que a protecção só existe depois dos 6 meses e tem uma duração variável de 3-40
anos. A duração precisa da protecção conferida pela vacinação é desconhecida. Contudo
aproximadamente 80-90% dos vacinados imunocompetentes mantêm níveis protectores de
AcHBs pelo menos durante 5 anos. Mesmo depois de os níveis de AcHBs se tornarem
indetectáveis continua a existir protecção contra hepatite clínica, antigenémia HBs e hepatite
crónica. Por isso actualmente não se recomendam doses de reforço excepto nas seguintes
situações:
- Imunodeprimidos que perderam AcHbs;
- Imunocompetentes com níveis indetectáveis de AcHBs, com exposições percutâneas a
indivíduos AgHbs positivos;
- Hemodializados com títulos <10 mIU/mL.

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Profilaxia pós exposição em indivíduos não vacinados : Imunoglobulina humana anti-
hepatite B (HBIG) - na dose de 0,06 mL/kg + 1º dose da vacina em locais separados (vacinação
segundo o esquema: 0, 1, 6 meses).
Recém-nascidos de mães AgHbs e AgHbe positivas - HBIG (0,5 ml) + vacinação (Engerix
B® 0,5 ml).

ESQUEMAS POSOLÓGICOS
ENGERIX B
(amp. c/ 10 e 20µg de
AgHbs)
Crianças<11anos
Jovens 11-19 anos
Adultos
Imunocomprometidos e dialisados
R-N filho de mãe AgHbs +
10 µg
20 µg
20 µg
40 µg
10 µg

Está também comercializada em Portugal uma formulação combinada das duas vacinas anti-VHA
e anti-VHB - Twinrix®, a utilizar quando estiverem indicadas as duas vacinações nomeadamente
nos recém nascidos e crianças segundo o esquema posológico recomendado para a o VHB:

Twinrix®Junior Twinrix® Adulto
Dose 360 U ELISA/0,5 ml
10 microg AgHbs/0,5ml
720 U ELISA/1 ml
20microg AgHbs/1ml
Indicações Lactentes, crianças e adolescentes até aos 15
anos inclusive
Adolescentes > 16 anos e adultos
Posologia 3 doses: 0, 1 e 6 meses 3 doses: 0, 1 e 6 meses

Hepatite C
Prevenção primária – as mesmas recomendações da hepatite B. Não existe vacina.
Profilaxia pós exposição- as imunoglobulinaas revelaram-se ineficazes e não estão indicadas
Deverá fazer-se o seguimento dos profissionais de saúde que tiveram exposição percutânea a
indivíduos portadores do VHC, com monitorização seriada das transaminases e do VHC (1, 3 e 6
meses). Perante a evidência de sintomatologia clínica ou laboratorial de hepatite aguda
(transaminases ou anti-VHC positivo por ELISA) deverá confirmar-se a infecção por PCR-VHC.
Se a infecção se confirmar é lícito oferecer tratamento com PegInterferão associado a Ribavirina,
durante 24 semanas. Acredita-se baseado, em estudos preliminares, que esta intervenção abortará
a evolução para hepatite crónica C e todas as suas consequências.



53
HERPES SIMPLEX

Agente etiológico – Vírus herpes hominis vírus ou Herpes simplex virus 1 (HSV-1) e 2 (HSV-
2). Família Herpesviridae, sub-família – alfaherpesvirus. Partícula vírica de grande tamanho, com
genoma DNA e envelope externo. Variabilidade genética limitada sem influência aparente na
virulência. A distribuição é mundial e a susceptibilidade é universal. Não há variação sazonal na
incidência da infecção.
A infecção ocorre quando um veículo ou uma substância corporal contaminada (saliva,
secreções genitais ou líquido de vesícula) entra em contacto directo com pequenas abrasões da pele ou
com as mucosas de um indivíduo susceptível.
A transmissão é efectuada através de indivíduos nos quais está a ocorrer replicação vírica activa
(infecção primária ou reactivação).
Tem a capacidade de induzir infecção latente no hospedeiro natural com episódios recorrentes
ocasionais. O período de incubação varia entre 2 e 12 dias.
A seroconversão para HSV-1, ocorre numa fase precoce da vida nos países
subdesenvolvidos, de modo que 70-80% dos adultos jovens podem apresentar evidencia serológica de
infecção.
As infecções por HSV-2, são habitualmente adquiridas por contacto sexual. Representam a
maior parte das lesões genitais, mas não a sua exclusividade. A identificação do tipo de vírus é
importante, dado que as infecções genitais por HSV-1 são menos graves e têm uma menor tendência
para a recorrência. A seroprevalência de HSV-2 varia entre 10-15% aos 15-29 anos para cerca de 35%
pelos 60 anos. O risco estimado, de uma mulher susceptível adquirir HSV após um único contacto
sexual é de 80%.
No doente infectado, a excreção assintomática do vírus através de fluídos orgânicos permite a
disseminação da infecção, é comum mesmo no indivíduo não imunocomprometido. Durante a vida, os
episódios de eliminação assintomática são mais frequentes do que os episódios de eliminação
sintomática. A reactivação e eliminação assintomática ocorre em cerca de 1 a 3% dos dias. A
probabilidade de transmissão depende da quantidade de vírus eliminado. A infecção sintomática está
associada com a eliminação de um maior título de vírus. Cerca de 50 a 75% das infecções genitais são
adquiridas a partir de parceiros sexuais assintomáticos.
Disseminação associada a risco profissional em dentistas, lutadores e trabalhadores em unidades
de cuidados intensivos.
Surtos nosocomiais em pessoal hospitalar ou em enfermarias de neonatologia e infecções
adquiridas no laboratório foram descritas. Transmissão pode ocorrer da mãe para o filho na altura do
parto. Lesões por HSV-2, de localização anal e perianal são comuns em homossexuais masculinos.
Auto-inoculação das áreas genitais para outros locais não é incomum.
Patologia e patogénese
Infecção primária – ocorre em indivíduos susceptíveis após a primeira exposição ao HSV-1 ou
HSV-2. Infecção recorrente – ocorre após a infecção primária. Primeiro episódio – corresponde à
primeira manifestação clínica, podendo coincidir com uma infecção primária ou uma infecção
recorrente. Reinfecção – ocorre quando há infecção com uma estirpe diferente das anteriores.

A infecção, inicia-se com o contacto entre o vírus e superfícies mucosas ou cutâneas, com
soluções de continuidade. Após uma fase de replicação local nas células da epiderme e da derme, há
infecção das terminações nervosas autonómicas e sensoriais e o vírus ou o capsídeo são transportados
por via intra-axonal retrógrada para os corpos celulares dos gânglios das raízes nervosas
correspondentes. O local de latência depende do local da infecção primária. A infecção por HSV-1
ocorre geralmente a nível da mucosa da orofaringe e o local de latência situa-se nos gânglios do
trigémio ou cervicais, para o HSV-2 adquirido por via genital ou anal o local de latência situa-se nos
gânglios sagrados.

54
Na reactivação a replicação ocorre nos gânglios e disseminação das partículas infecciosas ocorre
por migração centrífuga para as superfícies cutâneo-mucosas. Após resolução da doença primária, não
há partículas infecciosas nos gânglios mas sim DNA vírico.
Factores associados com reactivação: luz ultravioleta, imunossupressão (celular e humoral),
traumatismo cutâneo ou ganglionar (cirurgia).

Diagnóstico
Um diagnóstico clínico pode ser efectuado de forma precisa quando lesões vesiculares
múltiplas, características, de base eritematosa, estão presentes. Infecções mucosas por Herpes
simplex, podem estar presentes sob a forma de uretrite ou faringite, sem lesões cutâneas.
Estudos laboratoriais para confirmar o diagnóstico e conduzir a terapêutica são recomendados.
A cultura vírica em tubo ou em frasco, mantém-se como o método de diagnóstico padrão,
permitindo um resultado em cerca de 48-96 horas, após a inoculação das amostras – fluído vesicular,
LCR (em recém-nascidos), fezes, urina, nasofaringe e conjunctiva.
Métodos rápidos de cultura combinados com a pesquisa de antigénios víricos permitem
resultados em 24 horas. A sensibilidade do isolamento vírico depende do estadio das lesões cutâneas, é
maior para as lesões vesiculares, no primeiro episódio e quando a amostra provém de um doente
imunocomprometido.
Métodos para a detecção de antigénios víricos em amostras, têm uma sensibilidade próxima da
cultura para as lesões genitais e oro-labiais.
Métodos serológicos, têm valor na demonstração da seroconversão durante a infecção primária
por HSV-1 ou HSV-2.
A PCR (Polymerase chain reaction) para a pesquisa de DNA HSV, é o método de escolha nas
infecções do sistema nervoso central (sensibilidade de 90%, especificidade de ±100%).

Manifestações clínicas
Dependem do local anatómico envolvido, da idade e do estado imunitário do hospedeiro e do
tipo antigénico do vírus.
A lesão típica, associada a infecção pelos vírus herpes simplex é a formação vesicular, de parede
fina, assente numa base inflamatória. No entanto, a infecção pode apresentar-se sob a forma de lesão
ulcerativa mucosa (gengivoestomatite, queratite) no doente imunocompetente ou cutânea, no doente
imunocomprometido.

Infecção primária Infecção recorrente
Gengivoestomatite Herpes oro-labial (HSV-1)
Faringite Paralisia de Bell (ramo mandibular - n. facial)
Queratoconjuntivite Queratoconjuntivite
Herpes cutâneo (gladiatorum, panarício) Herpes cutâneo
Herpes genital (HSV-2) Herpes genital
Encefalite (HSV-1) Encefalite
Meningoencefalite (HSV-2) Meningite asséptica
Herpes neonatal (HSV-2) Herpes neonatal
Infecções viscerais (pneumonite, esofagite)

Complicações do Herpes genital:
Meningite asséptica (HSV-2, mais comum), mielite transversa, disfunção do sistema nervoso
autónomo. Lesões extra-genitais. Infecção disseminada: meningite, hepatite, pneumonite e artrite.
Superinfecção bacteriana e fúngica.



55
Herpes na grávida
As recorrências parecem aumentar em frequência durante a gravidez, mas não afectam de forma
significativa o feto. Os primeiros episódios têm consequências mais graves para a mãe e para a
criança. A disseminação visceral pode ocorrer durante o terceiro trimestre e resultar em prematuridade
e/ou atraso de crescimento intra-uterino. A transmissão intra-parto é responsável pela maioria dos
casos, apenas as grávidas que eliminam herpes na altura do parto devem ser consideradas para
cesariana. Não há indicação para a supressão vírica crónica durante a gravidez.


Tratamento

Infecções mucocutâneas (1º episódio)
Herpes genital ou oro-labial - Aciclovir, 200 mg, oral, 5 id, 10-14 dias.
- Aciclovir, 400 mg, oral, 3 id, 10-14 dias.
- Valaciclovir, 500-1000 mg, oral, 2 id, 10-14 dias.
- Famciclovir, 250 mg, oral, 3 id, 10-14 dias.

Proctite herpética - Aciclovir, 400 mg, oral, 5 id, 10-14 dias.
Panarício herpético - Aciclovir, 400 mg, oral, 3id, 7 dias.
Queratite herpética - Tratamento sob supervisão de oftalmologista.
- Aciclovir (creme tópico)
- Não utilizar corticóide local (agravam a doença).

Infecções mucocutâneas (recorrentes)
Herpes genital - Aciclovir, 200 mg, oral, 5 id, 5 dias.
- Aciclovir, 400 mg, oral, 3 id, 5 dias.
- Valaciclovir, 500 mg, oral, 1 id, 10-14 dias.
- Famciclovir, 125 mg, oral, 3 id, 10-14 dias.

Herpes labial - Penciclovir creme, local, 5 dias.
- Aciclovir, 400 mg, oral, 5 dias
(se iniciado no pródromo)

Infecções mucocutâneas (terapêutica supressiva)
- Aciclovir, 400 mg, oral, 2 id, benefício
- Valaciclovir, 500 mg, oral, 1 id, a partir
- Famciclovir, 250 mg, oral, 2 id. de 3/6 meses

Herpes mucocutâneo em imunodeprimidos
- Famciclovir, 250 mg, 3 id ou 500 mg, 2 id, 7-10 dias
- Valaciclovir


Infecções do sistema nervoso central
Encefalite herpética - Aciclovir, 10 mg/kg, ev, 3id, 10 -14 dias.
Meningite asséptica - Aciclovir, 5 mg/kg, ev, 3id, continuar com Valaciclovir,
1000 mg, oral, 2 id, até 10 a 14 dias no total.
Paralisia de Bell - Aciclovir, oral, 400 mg, 5id, durante 10 dias, com ou sem prednisona
oral.
Radiculopatia autonómica - Não há estudos. Aciclovir, ev, 5 dias seguido por
Valaciclovir, 500 mg, oral, 10 dias.


56
Herpes neonatal - Aciclovir, ev, 60 mg/kg/dia, 21 dias.


Herpes Visceral
Esofagite - Aciclovir, 5 mg/kg, ev, 3 id; em alguns doentes com imunossupressão
moderada o Famciclovir ou o Valaciclovir é eficaz.
Pneumonite - Não há estudos controlados. Ponderar Aciclovir, 5 mg/kg, ev, 3id.
Infecções disseminadas - Não há estudos controlados.
Eritema multiforme - Não há estudos controlados.

Infecções por formas resistentes ao aciclovir:
- Foscarnet, 40 mg/kg, ev, 3 id, até cura das lesões.
- Benefício em alguns doentes com aplicação de trifluortimidina, cidofovir gel ou cidofovir ev.

Efeitos secundários:
Aciclovir: Neurotoxicidade (cefaleias, convulsões), toxicidade e disfunção renal, nauseas e
flebite.
Famciclovir: Cefaleias, nauseas.
Valaciclovir: Cefaleia, nauseas, diarreia, zumbidos.




57
VARICELA-ZOSTER
Família Herpesviridae, sub-família – alfaherpesvirus. O vírus varicela-zoster (VZV) é o agente
etiológico de duas entidades nosológicas distintas: a varicela (infecção primária) e o herpes zoster
(reactivação de infecção latente).

Varicela
A varicela é uma doença de distribuição universal, ocorrendo de forma sazonal e epidémica no
final do inverno e início da primavera, nos climas temperados. O Homem é o único reservatório
conhecido na natureza. A transmissão faz-se de pessoa a pessoa, por contacto directo com gotas ou
aerossóis do fluído vesicular das lesões cutâneas ou através de secreções do tracto respiratório (porta
de entrada mais frequente). A varicela é uma doença altamente contagiosa. A transmissão ocorre
desde cerca de 2 dias antes do período de formação das vesículas até todas as vesículas terem crosta, o
que demora cerca de 4 a 5 dias. Nos imunocomprometidos a duração do período de contagiosidade
pode ser maior. O período de incubação médio é de 14-15 dias, com variação entre 10 e 21 dias. A
taxa de ataques secundários entre os indivíduos susceptíveis de um agregado familiar é de 70-90%.
Aproximadamente, 90% dos casos de varicela ocorrem em crianças com menos de 13 anos de
idade. Embora, tipicamente uma doença da infância, cerca de 5-10% dos casos surgem em idades
superiores a 15 anos.

Clinicamente, caracteriza-se por febre baixa, erupção, e mal-estar. A erupção cutânea é
constituída por maculo-pápulas (d=5mm, mas podem atingir 12 a 13 mm), vesículas e crostas em
vários estadios de evolução. Aparecem inicialmente na face e tronco, com disseminação centrífuga
posterior, podendo também atingir as mucosas da orofaringe e da vagina, embora raramente.
Sucessivas vagas de lesões ocorrem durante um período de 2 a 4 dias. As crostas destacam-se
completamente ao fim de 2 a 4 semanas após o início da infecção. É uma doença benigna nas crianças,
apresentando uma maior morbilidade nos adultos, com mortalidade apreciável nos
imunocomprometidos (15%), em virtude do envolvimento visceral. A complicação mais séria é a
pneumonia, que acontece em cerca de 20% dos adultos.


Varicela no imunocomprometido

Os doentes imunocomprometidos, apresentam habitualmente um maior número de lesões,
muitas vezes com uma base hemorrágica. A cura demora o triplo do tempo habitual. O risco de
complicações viscerais é maior (30-50%) assim como a mortalidade (15%).
Nos doentes submetidos a transplante de medula óssea, o risco de desenvolverem infecção por
VZV é de cerca de 30% durante o primeiro ano.
Disseminação visceral (pulmonar, hepática e sistema nervoso central) mais frequente.

Complicações

Cutâneas - Infecção bacteriana secundária (Gram +s) das lesões cutâneas. O síndroma do
choque tóxico estreptocócico é raro mas potencialmente fatal.

Sistema Nervoso Central:
- Após as complicações cutâneas, o local mais frequentemente envolvido pela varicela é o
sistema nervoso central, manifestando-se sob a forma de ataxia cerebelar aguda ou encefalite.
Esta última forma é a mais grave, ocorre em 5 a 20% dos casos e está associada a sequelas em
cerca de 15% dos sobreviventes.

- Outras complicações da varicela: meningite, mielite transversa e síndroma de Reye.

58


Viscerais:
-Pneumonite – geralmente de tipo intersticial ou nodular, varia de assintomática a grave, mais
comum em adultos e no imunocomprometido.

- Miocardite, nefrite, hepatite e diátese hemorrágica.


A varicela e a grávida

A complicação mais grave para a grávida é a pneumonite por varicela (alta mortalidade)
especialmente quando ocorre no 2º ou 3º trimestre de gravidez.
Durante a gravidez, a infecção está associada ao perigo potencial de transmissão para o feto,
sendo o risco maior durante a primeira metade da gravidez.
A infecção do recém-nascido pode ocorrer in útero e pode ser assintomática, pode manifestar-se
pelo aparecimento do síndroma da varicela congénita (cicatrizes cutâneas, atrofia dos membros,
microcefalia, baixo peso, cataratas, etc.) ou pela varicela perinatal (quando a mãe desenvolve varicela
até 5 dias antes ou até 48 horas após o parto) extremamente grave, progressiva, com envolvimento
visceral e uma mortalidade de cerca de 30%.

O zoster ou zona
O herpes zoster ("zona") é uma doença esporádica que resulta da reactivação da infecção a partir
de um gânglio nervoso sensitivo ou autonómico. Ocorre em 15% da população e predomina nos
idosos, a partir da 6ª década da vida. Caracteriza-se por uma erupção máculo-pápulo-vesicular,
unilateral, localizada a um dermátomo geralmente anunciada por dor no dermátomo cerca de 48 a 72
horas antes. As lesões surgem durante 3 a 5 dias e a doença mantém-se durante 10 a 15 dias.
Localização mais frequente nos dermátomos torácicos e lombares. A complicação mais frequente é a
nevrite aguda e a nevralgia post-herpética, rara nas crianças e jovens mas muito frequente (25 a 50%)
acima dos 50 anos.

Zoster no imunocomprometido
O herpes zoster no imunocomprometido é mais severo, com período de vesiculação (2 semanas)
e formação de crostas mais prolongado (3 a 4 semanas), com disseminação mais frequente (40%) e
maior risco de complicações viscerais.
Na infecção pelo vírus da imunodeficiência humana o zoster atinge 8-11% dos doentes. A
disseminação é infrequente mas as complicações têm sido descritas: retinite, necrose aguda da retina e
encefalite crónica progressiva. Raramente fatal.

Condições mais raras
Herpes zoster oftalmicus - Condição ameaçadora da visão, se envolvimento do primeiro ou do
segundo ramo do trigémio, com queratite. Corresponde ao par craneano mais frequentemente afectado.
Envolvimento do ramo maxilar ou mandibular do nervo trigémio – envolvimento da cavidade
oral, com lesões no palato, fossa tonsilar, pavimento da boca e língua.
Síndroma de Ramsay Hunt - envolvimento do gânglio geniculado com dor e vesículas no canal
auditivo externo, perda do sabor nos 2/3 anteriores da língua e paralisia facial ipsilateral.


Locais de envolvimento extra-cutâneo
- Meningoencefalite ou encefalite

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- Angeíte cerebral granulomatosa - ocorre em regra após herpes zoster oftalmicus,
habitualmente progressiva e associada com alta mortalidade.
- Síndroma de Guillain-Barré, mielite transversa e miosite - resulta do envolvimento ocasional
das células dos cornos anteriores da medula espinhal (semelhante à polio), dando paralisia motora e
dor intensa.

Diagnóstico
Na maior parte dos casos, o quadro clínico característico (vesiculações em vários estádios de
evolução, com localização sugestiva, acompanhadas por prurido e febre baixa) permite o diagnóstico.

Diagnóstico diferencial:
Impétigo
Herpes simplex disseminado (dermatite atópica ou eczema)
Infecção disseminada por enterovírus (coxsackievirus do grupo A)
Infecção por Herpes simplex e enterovírus - quadros semelhantes à zona.
Confirmação:
Cultura vírica, pesquisa de antigénios víricos, serologia.

Profilaxia
Medidas gerais:
1º Isolamento estrito dos doentes com varicela, suspeita ou confirmada. Embora a
contagiosidade do herpes zoster seja muito menor, a possibilidade de transmissão por via aérea
aconselha também o isolamento destes doentes.
2º Identificação dos indivíduos susceptíveis, com exposição de risco.
Tipos de exposição e risco associado:
- Exposição por contacto (directo), com pessoa infecciosa, mais de uma hora e dentro de casa.
- Exposição substancial, no hospital: para doentes - partilha do mesmo quarto com o doente
infectado e para trabalhadores de saúde - contacto prolongado, directo, frente a frente com
doente infectado.
- Exposição curta: contactos breves com doente infectado (técnicos de RX, pessoal de
limpeza), resulta em menor probabilidade de transmissão.



Imunização passiva: VZIG (imunoglobulina anti varicela-zoster)
Indicação para profilaxia pós-exposição:
- doentes susceptíveis (sem antecedentes de varicela e não vacinados ou com antecedentes
mas transplantados à medula)
- se exposição tem probabilidade de resultar em infecção
- se risco de complicações for maior que na população em geral


Quando administrar: primeiras 72 a 96 horas após exposição.

A quem administrar: a todos os susceptíveis com exposição substancial.
Pessoas com menos de 13 anos:
Imunocomprometidos (imunodeficiência primária ou adquirida, doença neoplásica ou em
tratamento imunossupressivo), se exposição substancial a varicela ou herpes zoster.
Recém-nascidos de mães infectadas por varicela (5 dias antes até dois dias após o parto).
Recém nascidos de risco, com exposição substancial (todos os prematuros com menos de 28
semanas ou menos de 1kg à nascença ou mais de 28 semanas e mãe não imune)
Pessoas com mais de 13 anos:

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Imunocomprometidos, se exposição substancial.
Grávidas.
Trabalhadores de saúde.

Os profissionais de saúde expostos e susceptíveis devem ser excluídos temporariamente do local
de trabalho entre o 10º e o 21º dias após exposição ou segundo outros autores entre o 7º e o 21º dias.

Imunização activa: vacinação
Há uma vacina contra a varicela, disponível no Japão e nos EUA. É aconselhada na vacinação pré-
escolar, como método de profilaxia após exposição (ocasional) ou em surtos epidémicos, sendo eficaz
na prevenção da doença ou na modificação da sua gravidade, se utilizada dentro de 3-5 dias após a
exposição.


Tratamento
Imunocomprometidos:
Varicela
Aciclovir, 10-12 mg/kg (ou 500 mg/m2), ev, 3id, durante 7 dias. Não utilizar a via oral.
Zona
Forma não grave: Aciclovir, 800 mg, oral, 5id, durante 7 dias.
Forma grave (mais que um dermátomo, nervo trigémio ou disseminado): Aciclovir, 10-12
mg/kg, ev, 3id, durante 7-14 dias.


Imunocompetentes:
Varicela
- Terapêutica com aciclovir recomendada para as crianças de alto risco (prematuros e crianças com
displasia bronco-pulmonar), adolescentes e adultos.
Adolescentes e adultos - Aciclovir, 800 mg, oral, 5id (5 a 10 mg, ev, 3 id), 7-10 dias,
- Valaciclovir, 1 g, oral, 3 id, 7-10 dias,
- Famciclovir, 500 mg, oral, 3 id, 7-10 dias.
Crianças de 2-16 anos de idade, a terapêutica com aciclovir pode ser benéfica se iniciada
precocemente (antes das 24 horas) na dose de 20 mg /kg, oral, 4 id, (ou 500 mg/m2, ev, 3 id )
durante 5 dias.

Zona
- Reduz a incidência de neuralgia pós herpética nos doentes com mais de 50 anos.
Adolescentes adultos - Aciclovir, 800 mg, oral, 5id (5 a 10 mg, ev, 3 id), 7-10 dias,
- Valaciclovir, 1 g, oral, 3 id, 7 dias,
- Famciclovir, 500 mg, oral, 3 id, 7 dias.
Crianças de 2-16 anos de idade, a terapêutica com aciclovir pode ser benéfica se iniciada
precocemente (antes das 24 horas) na dose de 20 mg /kg, oral, 4 id, (ou 500mg/m2, ev, 3 id )
durante 5 dias.

Zoster oftálmico- tratamento supervisionado por oftalmologista:


Tratamento sintomático:
Boa higiene com banho diário e desinfecção. Cortar a unhas rentes.
Prurido - medidas locais: banhos de água morna e compressas húmidas isoladas ou associadas a
antipruriginosos sistémicos (ex: Hidroxizina)

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Antipirético – ácido acetilsalicílico (ligação epidemiológica com o síndroma de Reye), está
contraindicado na varicela.
Analgesia no zoster - o tratamento da dor, quer na fase aguda quer pós-zoster, é geralmente
difícil, sendo necessário usar criteriosamente os analgésicos (com eventual recurso aos opiáceos).
Como coadjuvantes, com bons resultados sobretudo nas dores crónicas, utiliza-se o cloridrato de
amitriptilina 75-300 mg/dia, ou o bicloridrato de flufenazina 1 mg/dia.



62
INFECÇÕES POR CMV

Citomegalovírus (CMV), família Herpesviridae, sub-família – betaherpesvirus. O CMV é um
vírus com distribuição mundial, sendo a principal causa de infecção intra-uterina. Os quadros clínicos
que pode originar são muito variados.

1. Infecção congénita
A maioria das infecções congénitas são assintomáticas, embora 5-25% dos infectados possam
desenvolver sequelas tardias: atraso de desenvolvimento psicomotor, défices auditivos e/ou visuais,
anomalias dentárias. A infecção congénita severa acontece em cerca de 5% dos casos de
primoinfecção da mãe, caracterizando-se por: hepatoesplenomegalia, petéquias e icterícia (60-80% dos
casos); microcefalia, calcificações cerebrais, ACIU, prematuridade (30-50%); hérnias inguinais e
corio-retinite menos frequentemente; estas infecções severas têm um prognóstico reservado com uma
mortalidade de 20-30%, ficando os sobreviventes afectados por sequelas mais ou menos graves.


2. Infecção perinatal
É a infecção adquirida durante a passagem por um canal de parto infectado ou por contacto pós-
natal com leite ou outras secreções maternas. A maioria são assintomáticas (em virtude de certa
protecção conferida pelos acs passivamente transferidos da mãe). Raramente, sobretudo em
prematuros, podem ocorrer pneumonite intersticial, linfocitose atípica, défice de ganho ponderal,
adenopatias, exantema, hepatite, anemia.

3. Mononucleose por CMV
É a manifestação mais frequente da primo-infecção fora do período neonatal. Pode ser
ocasionado por transfusão. Os adultos jovens (média de 29 anos) são os mais frequentemente
afectados mas a média de idades é superior à da mononucleose infecciosa associada com EBV. A
transmissão pode ocorrer através do beijo e do contacto sexual íntimo. Mas a fonte de infecção mais
claramente identificada é através de transfusão sanguínea. O período de incubação de 20-60 dias. A
duração da doença de 2 a 6 semanas, caracterizada por febre prolongada, fadiga profunda, mal-estar,
mialgias, cefaleias e esplenomegalia; raramente pode ocasionar faringite ou adenopatias cervicais ou
exantema rubeoliforme. Representa 21% dos casos de mononucleose infecciosa. No quadro clínico,
predomina a febre (9 a 35 dias) e menos frequentemente os sinais associados a adenopatias e
esplenomegalia.
Diagnóstico da infecção por CMV: laboratorialmente ocorre linfocitose relativa, com os
linfócitos a representar mais de 50% dos leucócitos, dos quais mais de 10% são atípicos, aumento
ligeiro das provas de função hepática. Os acs heterófilos são negativos.

Complicações:
Pneumonia intersticial
Hepatite
Síndroma de Guillain-Barré
Meningoencefalite
Miocardite
Trombocitopenia e Anemia hemolítica



4. No imunocomprometido
4a. Em transplantação
É o agente infeccioso mais frequente em transplantação de orgãos sólidos e de medula óssea,
induzindo uma série de síndromas clínicas: febre e leucopenia, hepatite, pneumonite, esofagite,
gastrite, colite, retinite.

63
O risco máximo acontece 1-4 meses após o transplante. A doença é mais severa na
primoinfecção. As reactivações são frequentes mas menos importantes clinicamente. Na
transplantação de orgãos sólidos, o enxerto é o alvo para a infecção por CMV. A pneumonia por CMV
ocorre em 15-20% dos transplantados medulares, sendo o período de maior risco pelas 5-13 semanas
e a mortalidade de 84-88%.

4b. Na infecção pelo VIH
A infecção por CMV é quase universal associada a infecção pelo VIH causando frequentemente
retinite e doença disseminada nas fases mais avançadas da imunodeficiência.

Diagnóstico
- Observação da citopatologia típica (inclusões citomegálicas) por citologia ou histologia
- Detecção do Ag CMV em tecidos (fosfoproteína pp65).
- Detecção do genoma do CMV em tecidos (hibridização in situ)
- Isolamento do vírus (cultura em tubo ou frasco e em “shell vial”)
- Seroconversão (detecção de IgM e IgG específicas do vírus)

No doente imunocompetente, a serologia é o método de escolha para o diagnóstico da
infecção e/ou doença primária a CMV.
No doente imunocomprimido, o diagnóstico da doença por CMV é um pouco mais complicado,
porque a eliminação assintomática é frequente e a sua detecção, pode estar ou não associada a doença.
Em relação às duas formas clínicas que nos interessam e duma forma muito resumida podemos dizer
que na retinite o diagnóstico é feito perante um exame oftalmológico sugestivo, complementado pelo
isolamento do CMV no sangue ou urina e/ou documentação de seroconversão. O diagnóstico de
pneumonite é sustentado pelo isolamento do vírus (do lavado broncoalveolar e/ou do parênquima
pulmonar), histologia sugestiva (corpos de inclusão intranucleares) e ausência de outros patógenos.
A detecção de virémia CMV corresponde com alta probabilidade a doença por CMV.

Prevenção e tratamento
Várias estratégias preventivas foram elaboradas, no sentido de prevenir a ocorrência de
infecções por CMV em doentes de alto risco.
Transfusão sanguínea: utilização de sangue de dadores seronegativos, ou desleucocitado.
Transplantação: utilizar órgãos de dadores seronegativos em receptores seronegativos.
Imunoglobulina hiperimune CMV: o seu uso diminui a incidência da doença CMV em
transplantação de orgãos sólidos nos grupos de menor risco, sendo os resultados contraditórios no que
respeita aos transplantes de medula.
Aciclovir profiláctico - embora este agente não seja eficaz no tratamento da infecção por CMV,
a sua utilização em altas doses, como profiláctico, diminui a incidência de infecção e doença por CMV
nos transplantados renais e hepáticos.
Ganciclovir profiláctico, ou em combinação sequencial com as outras formas descritas.

Retinite por CMV
Ganciclovir - Tratamento de indução e de manutenção.
Foscarnet - Tratamento de indução e de manutenção.
Cidofovir - Tratamento de indução e de manutenção.


Pneumonite (em transplantados de medula)
Ganciclovir + Imunoglobulina anti-CMV

Efeitos secundários:
1-Ganciclovir
- Teratogénico, mutagénico e carcinogénico

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- Atrofia testicular
- Toxicidade medular: leucopenia, sobretudo neutropenia; trombocitopenia, anemia, eosinofilia.
- SNC: cefaleias, alterações do comportamento, psicose, convulsões, coma.
- Outros: exantema, febre, alterações das provas de função hepática, azotémia, náuseas,
vómitos, sépsis, edema facial, odinofagia, epistáxis, mal estar.
2-Foscarnet
- Nefrotóxico (atrofia tubular- IRA)
- Mal estar, náusea, vómitos, fadiga, cefaleias.
- Anemia. Não causa neutropenia.
- Hipocalcemia sintomática, hipocaliémia, hipomagnesémia.
- Febre e exantema.
3-Cidofovir
- Nefrotoxicidade: Lesão tubular proximal(S. de Fanconi), elevação da creatinina
sérica(suspender se | 0,5 mg/dl), proteinúria( suspender se >3+). Necessidade de administração de
probenicide e hidratação prévia).
- Nausea, febre, alopécia e neutropenia.



65
INFECÇÃO PELO VÍRUS DE EPSTEIN-BARR


Vírus de Epstein-Barr, Família Herpesviridae, sub-família – gamaherpesvirus. O vírus de
Epstein-Barr é um vírus herpes humano, de distribuição mundial. A infecção primária adquirida
durante a infância é habitualmente assintomática, mas no adolescente e no adulto jovem está associada
a um quadro clínico típico conhecido como mononucleose infecciosa. Dados seroepidemiológicos
sugerem também uma associação entre o vírus de Epstein-Barr, o linfoma africano de Burkitt e o
carcinoma nasofaríngeo.

Epidemiologia
A infecção é adquirida numa fase precoce da vida, ambos os sexos são atingidos, de modo
que, na maior parte das populações humanas 90-95% dos adultos apresentam anticorpos anti-vírus de
Epstein-Barr.
São conhecidas duas estirpes do vírus (tipo 1 e tipo 2), não obedecendo a uma distribuição
geográfica particular podendo co-existir no mesmo indivíduo.
Nos países desenvolvidos a seroconversão para o vírus de Epstein-Barr ocorre em duas fases, antes
dos cinco anos em cerca de 50% dos indivíduos e a meio da segunda década da vida. A prevalência de
anticorpos é maior nos grupos economicamente desfavorecidos.
O quadro clínico associado a infecção primária é mais frequente no adolescente e no adulto
jovem (15-24 anos).
Durante o episódio de mononucleose infecciosa o vírus pode ser detectado em baixos títulos a
nível da orofaringe onde permanece até 18 meses após a recuperação clínica.
A eliminação assintomática através das secrecções da orofaringe, corresponde ao principal
modo de disseminação do vírus. Cerca de 12-25% dos adultos saudáveis eliminam o vírus de Epstein-
Barr de forma assintomática, mas taxas superiores são encontradas nos doentes com algum grau de
imunodepressão – transplantados, com leucemia, linfoma, doença crítica e no infectado pelo vírus da
imunodeficiência humana.
O grau de contagiosidade é baixo, há necessidade de contacto íntimo (transferência de saliva
através do beijo) entre um indivíduo susceptível e um eliminador assintomático. A transmissão, através
do contacto com doente com mononucleose infecciosa, ocorre num pequeno grupo de doentes (6%).
Vias de transmissão menos habituais - transfusão sanguínea e transplantação de medula óssea
ou de órgãos sólidos.

Resposta celular e imunológica
A infecção é adquirida através da orofaringe, havendo infecção e replicação nos linfócitos B
presentes no tecido linfóide e disseminação posterior através do tecido linforreticular. Período de
incubação de 30-50 dias (não confirmado).
Durante a infecção aguda são produzidos anticorpos circulantes contra antigénios próprios do
vírus (acs específicos) e contra antigénios não relacionados com o vírus (acs heterófilos, classe IgM,
detectados sob a forma de aglutininas e de hemolisinas).
Não há reacção cruzada entre eles. Não há uma boa correlação entre o título de anticorpos heterófilos e
a gravidade da doença.
Manifestações clínicas
Mononucleose Infecciosa
Corresponde à forma clássica de apresentação. As características clinicas e laboratoriais são
influenciadas pela idade do doente. Nas crianças a infecção primária é geralmente assintomática, mas
quando sintomática o exantema, a neutropenia e a pneumonia são mais frequentes. Durante a doença
aguda os anticorpos heterófilos podem ser detectados em 80% dos casos pelos 4 anos de idade e em
90% dos casos nos adolescentes. A doença é autolimitada e dura duas a três semanas em média.

66

Sintomas
Na maior parte dos casos há uma tríade clínica com dor de garganta (70-90% dos casos), febre
(90%) e linfadenopatia. O quadro pode instalar-se de forma súbita ou pode ser precedida por vários
dias de sintomatologia incaracterística (arrepios, suores, sensações de febre, anorexia e mal estar). A
cefaleia retro-orbitária, mialgias e sensação de plenitude abdominal, podem também preceder a
doença. A dor de garganta é a queixa mais frequente e habitualmente severa. Outras formas de
apresentação menos comuns são a febre prolongada e o mal estar.

Sinais
Febre, vespertina, com temperaturas entre 38-39ºC (40 ºC não é incomum), que se mantém
durante 10-14 dias.
Linfadenopatias (presente em 80-90% dos casos) - simétricas, móveis, não expontaneamente
dolorosas, com localização cervical posterior mais frequente.
Orofarínge – aumento de volume das amígdalas, eritema da faringe (exsudato em 30%), petéquias do
palato (25-60%) em grupos, na junção do palato duro/mole.
Edema periorbitário (presente em até um terço dos casos).
Erupção cutânea (macular, urticariforme, petequial, escarlatiforme ou tipo eritema multiforme), está
presente em cerca de 5% dos doentes, mas com a administração de ampicilina, ocorre erupção cutânea
maculopapular pruriginosa em 90-100% dos doentes.
Esplenomegalia (50%) - máxima no início da segunda semana com regressão nos 7-10 dias seguintes.
Hepatomegalia (10-15%). Icterícia (5%).

Complicações
Hematológicas – anemia hemolítica autoimune (0,5-3%) – hemólise clinicamente aparente
durante a segunda ou terceira semana, desaparece ao fim de um a dois meses; trombocitopenia –
ligeira, é comum (50% dos doentes) na mononucleose infecciosa, formas graves são raras;
Neutropenia – ligeira e autolimitada, perigo de sépsis bacteriana e/ou pneumonia.
Ruptura esplénica – rara mas dramática, incidência máxima na segunda ou terceira semana de
doença, considerar sempre que houver dor abdominal. Pode ser a forma de apresentação da
mononucleose infecciosas. Na ausência de dor, o choque é a forma de apresentação. Há história de
traumatismo associado, em 50% dos casos; aconselhada prudência na palpação abdominal, abstenção
de desportos de contacto e tratamento da obstipação.
Neurológicas (ocorrem em menos de 1% dos doentes, podem ser a primeira ou a única
manifestação da infecção, são a causa mais frequente de morte) - encefalite, meningite asséptica,
paralisia de Bell, síndroma de Guillain-Barré, convulsões, mononeurite multiplex, mielite transversa,
psicose. Recuperação completa em 85% dos casos.
Hepáticas – elevação autolimitada das enzimas hepatocelulares ocorre em 80-90% dos casos de
MI.
Renais – alterações do sedimento urinário, sendo a hematúria microscópica e a proteinúria as
mais frequentes. Insuficiência renal (nefrite, rabdomiólise) – rara.
Cardíacas – manifestações clínicas incomuns. Alterações ST-T (6%). Descritas pericardite e
miocardite fatais.
Pulmonares – manifestações clínicas raras (3 a 5%). Pneumonite intersticial (excluir outras
causas).
Morte – rara. Ocorre associada a infecção maciça por EBV em doentes saudáveis ou portadores
da doença de Duncan (doença linfoproliferativa associada ao cromossoma X) ou como resultado de
complicação. Causas mais frequentes de morte são as complicações neurológicas, a ruptura esplénica
ou a obstrução das vias aéreas superiores. Outras causas: granulocitopenia, trombocitopenia, falência
hepática e miocardite.


67
Evolução clínica - é habitualmente benigna, com resolução da febre em 10-14 dias e regressão da
esplenomegalia nos 7-10 dias seguintes (total de 2 a 3 semanas), na ausência de complicações.

Diagnóstico
1) quadro clínico
2) alterações laboratoriais
a) hematológicas - leucocitose (12-18-000/mm3)
- linfocitose absoluta ou relativa
- linfócitos atípicos (>10%)

b) serológicas - anticorpos não especificos ou heterófilos (Reacção de Paul-Bunnell,
Monospot)
- anticorpos específicos: VCA (viral capsid antigen) - Os acs anti VCA
da classe IgG e IgM estão presentes na fase aguda da doença, persistindo as IgM durante 1-2 meses
(até 4 meses em 10% dos casos) e as IgG por toda a vida. A presença de acs anti-VCA IgM é o
melhor indicador de infecção aguda, não reaparecendo em regra com as reactivações da doença.
EBNA (Epstein-Barr nuclear antigen) - aparece 3-6 semanas após início da doença e permanece
durante toda a vida. A seroconversão EBNA (negativo na fase aguda e positivo na convalescença) é
um indicador seguro de infecção aguda. Se for positivo na infecção aguda exclui o EBV como agente
etiológico do quadro mononucleósico.

Diagnóstico diferencial – Infecção VIH, CMV, toxoplasmose. Outras entidades que podem
cursar com linfocitose atípica: rubéola, hepatite vírica aguda, toxidermias.

Tratamento
Sintomático:
Não há terapêutica antivírica com eficácia demonstrada.
Aconselhável repouso durante a fase aguda. Evitar esforços físicos violentos (ex.: desportos de
contacto) durante as primeiras 2-3 semanas de doença. Tratar a obstipação.
Aliviar a febre e a odinofagia com paracetamol ou aspirina. Esta última pode ser aliviada com
gargarejos de água morna salgada.
Se houver faringite exsudativa ou eritema difuso – Penicilina V, oral, 10 dias ou penicilina
benzatínica, IM (1 ampola); alternativas: Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina ou
Cefalosporina de 2ª geração.

Indicação para o uso de corticóides: obstrução das vias aéreas, anemia hemolítica ou
trombocitopenia grave – prednisona, 30 a 40 mg, 2 id, a resposta é rápida e pode ser reduzida
em 1 a 2 semanas. Ocasionalmente usados em casos seleccionados: prostração prolongada.

Prevenção
Não é necessário isolamento.
Não dar sangue durante os seis meses seguintes.



68
INFECÇÃO VIH

Agente etiológico- vírus da imunodeficiência humana 1 e 2
Formas clínicas - classificação dos CDC
CLASSIFICAÇÃO DOS CDC (ADOLESCENTES E ADULTOS) [MMWR 1993;41(RR-17):1-19]
Quadros Clínicos (Categorias) Linfócitos
CD4+
(Categorias)
(A)
Assintomático, Infecção
aguda ou LGP
(B)*
Sintomático, condições
não A não C
(C)
Condições indicadoras
de SIDA
(1) > 500/µl A1 B1 C1
(2) 200-499/µl A2 B2 C2
(3) < 200/µl A3 B3 C3
* Condições atribuídas à infecção VIH ou que têm a sua evolução clínica ou tratamento
complicados pela infecção VIH. Ex.:
 Angimatose bacilar
 Candidose orofaríngea ou vulvovaginal persistente, frequente ou pouco responsiva à
terapêutica.
 Displasia cervical (moderada ou severa), carcinoma cervical "in situ".
 Leucoplasia oral.
 Herpes Zoster.
 Púrpura trombocitopénica idiopática.
 Sintomas constitucionais (febre ou diarreia > a 1 mês).
 Listeriose.
 Doença inflamatória pélvica.
 Neuropatia periférica.

Princípios da terapêutica anti-retrovírica
1. A replicação contínua do VIH conduz à lesão do sistema imunitário e à progressão para
SIDA. A infecção pelo VIH é sempre perigosa. Os sobreviventes durante tempo prolongado,
livres de disfunção imunológica relevante, são muito raros.
2. Os níveis de RNA do VIH plasmático são indicadores da magnitude da replicação do
VIH e consequente taxa de destruição dos linfócitos TCD4. A contagem de linfócitos TCD4
indica a extensão do dano imunitário que já ocorreu. Medições periódicas destes dois parâmetros
são necessários para determinar o risco de progressão da doença e para decidir quando iniciar ou
modificar a terapêutica
3. As taxas de progressão da doença variam de indivíduo para indivíduo. Por isso as
decisões terapêuticas devem ser balizadas pelo nível de risco indicado pela quantificação do RNA
vírico e contagem dos linfócitos TCD4.
4. O objectivo da terapêutica deve ser atingir o máximo de supressão da replicação do
VIH. O uso de terapêutica combinada potente, diminui o potencial para a selecção de variantes
resistentes — factor limitante major da eficácia terapêutica.
5. O meio mais eficaz para obter uma supressão duradoira da replicação do VIH é iniciar,
simultaneamente, uma terapêutica combinada de fármacos eficazes, nunca antes utilizados no
doente em causa e que não apresentem resistências cruzadas com outros anti-retrovíricos que o
doente já utilizou anteriormente.
6. Cada um dos fármacos anti-retrovíricos usados em associação deve ser utilizado de
acordo com esquemas posológicos óptimos.

69
7. Os anti-retrovíricos disponíveis são limitados em número e mecanismos de acção,
existindo resistências cruzadas entre alguns deles. Assim qualquer alteração na terapêutica
diminui as futuras opções terapêuticas.
8. As mulheres devem receber terapêutica anti-retrovírica óptima, independentemente do
seu estado concepcional.
9. Os mesmos princípios aplicam-se aos adultos e às crianças, embora estas apresentem
particularidades farmacológicas, virulógicas e imunológicas.
10. Os indivíduos com infecção VIH, mesmo aqueles com viremia indetectável, devem ser
considerados infectantes — Medidas de prevenção.


Indicações para determinação da viremia
(&)

Indicação clínica Informação Utilização
Doença consistente com
síndrome vírica aguda
Faz o diagnóstico quando os
testes anti-VIH são negativos ou
indeterminados

Diagnóstico
(*)

Avaliação inicial duma
infecção VIH recém
diagnosticada
Viremia basal - “set point” Decisão de iniciar ou adiar
terapêutica
Cada 3-4 meses em doentes
sem terapêutica
Alterações na viremia Decisão de iniciar
terapêutica
2-8 semanas após início de
terapêutica anti-retrovírica
Avaliação inicial da eficácia
terapêutica
Decisão de continuar ou
alterar a terapêutica
3-4 meses após início da
terapêutica
Avaliação da eficácia terapêutica Decisão de continuar ou
alterar terapêutica
Cada 3-4 meses em doentes
sob terapêutica
Durabilidade do efeito terapêutico Decisão de continuar ou
modificar terapêutica
Acontecimento clínico ou
baixa significativa dos
linf.CD4.
Associação com viremia estável
ou em alteração
Decisão de continuar, iniciar
ou modificar terapêutica
(&) Doenças agudas (Ex.: pneumonia bacteriana, tuberculose, VHS, pneumocistose) e
imunizações podem causar aumentos na viremia durante 2-4 S. As determinações da viremia não
devem ser efectuadas nesta fase. A quantificação da viremia deverá ser sempre verificada com
repetição do teste aquando do início da terapêutica e antes de efectuar alterações na terapêutica.
Deverá ser efectuada sempre com a mesma técnica e no mesmo laboratório.
(*) O diagnóstico da infecção VIH deverá ser sempre confirmado pelos métodos padrão
(Western Blot) efectuados 2-4 meses após teste inicial negativo ou indeterminado.

Objectivos do tratamento da infecção VIH
Diminuir a mortalidade e mortalidade associada à infecção pelo VIH
Melhorar a qualidade de vida
Preservar e/ou recuperar a função imunológica
Suprimir o máximo possível e durante o maior tempo possível a replicação vírica

Factores preditivos de boa resposta ao tratamento
Potência do regime anti-retrovírico
Adesão ao tratamento
Viremia basal baixa

70
Linfócitos TCD4 elevados
Redução rápida da viremia (>1 log em 1-4 meses) em resposta ao tratamento

Estratégias para atingir os objectivos terapêuticos
Selecção do esquema terapêutico (ver adiante)
Preservar as opções futuras
Teste de resistência prévio ao inicio da terapêutica
Sequenciação terapêutica
Promoção da adesão

Terapêutica precoce no doente com infecção assintomática pelo VIH
Benefícios potenciais
1 Controlo da replicação vírica mais fácil de obter e manter
2 Atraso ou prevenção do compromisso imunitário
3 Menor risco de selecção de vírus resistentes
4 Diminuição possível do risco de transmissão
Riscos potenciais
1 Redução da qualidade de vida por efeitos secundários da terapêutica
2 Maior número efeitos secundários cumulativos
3 Desenvolvimento mais precoce de resistências, se supressão vírica incompleta
4 Limitação de futuras opções terapêuticas devido ao desenvolvimento de
resistências

Terapêutica anti-retrovírica - Indicações para início

Categoria clínica Linf CD4

RNA do
VIH
Recomendação*
Sintomático (SIDA,
Sintomas severos)
Qualquer valor Qualquer
valor
Tratar
Assintomático CD4 < 350/mm3

Qualquer
valor
Tratar
Assintomático CD4 >350/mm3
≤500/mm3
RNA > 10
5

cp/ml
Iniciar tratamento se viremia elevada,
declínio rápido dos CD4 (>50-
100/mm3/ano ou co-infecção VHC
Assintomático CD4 > 500/mm3

Qualquer
valor
A terapêutica deve ser diferida,
seguimento mais frequente se viremia
>10
5
cp/ml
*A força da recomendação baseia-se na probabilidade de desenvolvimento de doença e na
vontade e capacidade do doente em aderir ao tratamento

Terapêutica anti-retrovírica –
Um esquema de TAR contém habitualmente 1 ITRNN+ 2 ITRAN ou 1 IP +2 ITRAN. A
selecção do esquema deve ser individualizado em função das comorbilidades (tuberculose,
doenças hepáticas, psiquiátricas, cardiovasculares, doenças aditivas, gravidez) capacidade de
adesão, nº de comprimidos, frequência das tomas, conveniência, tolerância e facilidade de toma
pelo doente, interacções medicamentosas, toxicidade, possibilidade de gravidez, resultados dos
testes de resistência genotipicas e ainda (no caso da nevirapina) género e taxa de linfócitos
TCD4.
Esquemas de TAR

71
Coluna A
(ou ITRNN OU IP)
Coluna B
Preferido ITRNN:
Efavirenze
IP:
FAPV+rtv ou
LPV/r ou
SQV+rtv
Preferido TDF/FTC (co-formulação)
ABC/3TC (co-formulação)
Alternativo Nevirapina

ATZ+rtv

Alternativo AZT/3TC (co-formulação)
DDI+ (3TC ou FTC)
Outras
opções
possíveis
Ver tabela seguinte





+
Outras
opções
possíveis
Ver tabela seguinte

Componentes aceitáveis de esquemas terapêuticos iniciais mas que são inferiores aos
esquemas preferidos ou alternativos
Fármacos Razões de não
recomendação
Circunstâncias especiais onde poderão
ser utilizados
Abacavir/lamivudina/
zidovudina
(coformulação)
Eficácia virológica inferior Quando por toxicidades ou interacções
medicamentosas não se podem utilizar IP e
ITRNAN
Nelfinavir Eficácia virológica inferior Grande experiência de utilização em grávidas
com boa tolerância e farmacocinética
adequada
Estavudina +
lamivudina
Toxicidade significativa
incluindo lipoatrofia,
neuropatia periférica,
hiperlactatemia, acidose
láctica, esteatose hepática e
pancreatite
Quando não se podem utilizar as
combinações de ITRAN


Não recomendados na terapêutica inicial (não devem ser utilizados)

Fármacos Razões de não recomendação
Darunavir + ritonavir Não há experiência clínica de utilização em 1ª linha
Didanosina + tenofovir Taxas elevadas de insucesso virológico precoce
Selecção rápida de mutações de resistência
Potencial para não recuperação ou declínio dos Linf. TCD
Enfuvirtida Não há experiência clínica de utilização em 1ª linha
Necessidade de administração subcutânea 2 x dia
Indinavir (sem rtv) Dosagem inconveniente (3X/dia)
Necessidade de beber 1,5L de agua/dia
Indinavir + rtv Incidência elevada de nefrolítiase
Ritonavir como IP isolado Nº elevado de cp (6 cp 2 id)
Intolerância gastrintestinal
Saquinavir (sem rtv) Nº elevado de cp (4 cp 3 id)
Eficácia virológica inferior
Tipranavir + rtv Não há experiência clínica de utilização em 1ª linha

Esquemas ou componentes que nunca devem ser utilizados
Fármacos Razões de não recomendação Excepções

72
Monoterapias com
ITRAN OU
ITRNAN
Selecção rápida de mutações de
resistência
Taxas elevadas de insucesso virológico
precoce
Grávidas com viremia < 1000
cp/ml anterior ao inicio de
TAR para prevenção da
transmissão materno fetal
Biterapias Selecção rápida de mutações de
resistência
Eficácia virológica inferior aos esquemas
triplos

Esquemos triplos de
ITRAN
Taxas elevadas de insucesso virológico
precoce
ABV/3TC/AZT e talvez
TDF+AZT/3TC
APV solução oral
em grávidas
Crianças < 4 anos
Doentes c/ Insuf
renal ou hepática
Doentes a tomar
metronidazol ou
dissulfiran
O excipiente contém grandes
quantidades de etileno glicol que pode
ser tóxico em doentes de risco
Sem excepção
APV+FAPV APV é a forma activa dos dois
fármacos, ausência de benefício e
toxicidade aumentada
Sem excepção
ATZ+ IDV Hiperbilirrubinémia aditiva Sem excepção
Didanosina +
Estavudina
Toxicidade significativa incluindo
lipoatrofia, neuropatia periférica,
hiperlactatemia, acidose láctica,
esteatose hepática e pancreatite
Quando não há outras opções
e os benefícios potenciais
ultrapassam os riscos
EFV no 1º trimestre
de gravidez ou em
mulheres em risco de
engravidar
Teratogénico em primatas não humanos Quando não houver outra
opção e os benefícios
potenciais ultrapassam os
riscos
3TC+FTC Perfil de resistência semelhante, sem
benefício
Sem excepção
NVP em 1ª linha em
mulheres com > 250
e homens com > 400
linf TCD4
Incidência elevada de efeitos
secundários hepáticos sintomáticos
incluindo casos fatais
Apenas quando os benefícios
potenciais ultrapassam
claramente os riscos
SQV não potenciado Fraca biodisponibilidade (4%)
Eficácia virológica inferior quando
comparado com outros IP
Sem excepção
Estavudina +
zidovudina
Antagonismo virológico Sem excepção



73
Tabela I. Inibidores da transcriptase reversa análogos dos nucleosidos (ITRAN)
Nome genérico
(Sigla)
Marca
Abacavir
(ABC)
Ziagen®
Didanosina
(ddI)
Videx EC®
Emtricitabina
(FTC)
Emtriva®
Lamivudina
(3TC)
Epivir®
Estavudina
(D4T)
Zerit®
Tenofovir
(TDF)
Viread®
Zidovudina
(AZT, ZDV)
Retrovir®
Formas de
apresentação
Cp 300 mg
Susp oral 20 mg /ml

Caps entéricas:
125,200,250, 400
Cap 200 mg
Susp oral 10
mg/ml
Cp 150 mg
Susp oral 10
mg/ml
Caps 15, 20, 30, 40
mg
Sol oral1mg/mL
Cp 300mg Caps 100 mg
Cp 300 mg
Sol. EV 10 mg/ml
Sol. oral 10 mg/ml
Posologias
recomendadas
300 mg 2 id

>60Kg: 400 mg id
<60Kg: 250 mg id
200 mg id
240 mg (susp)
150 mg 2 id

>60 kg: 40 mg 2 id
<60 kg: 30 mg 2 id
300 mg id 200 mg 3 id ou
300 mg 2 id ou
Interacção com os
alimentos
Sem efeito
O álcool aumenta os
níveis de ABC em 41%
Os níveis << 55%
Tomar ½ h antes
ou 1 h depois das
refeições
Tomar c/ ou s/
refeição
Tomar c/ ou
s/ refeição
Tomar c/ ou s/
refeição
Tomar c/ ou s/ refeição Tomar c/ ou s/ refeição
Biodisponibilidade
oral
83% 30%-40% 93% 86% 86% 25% em jejum; 39% c/
refeição gorda
60%
Semi-vida sérica 1,5 h 1,5 h 10 h 5-7 h 1,0 h 17h 1,1 h
Semivida
intracelular
12-26 h >20 h >20 h 18-22 h 7,5 h >60 h 7 h
Eliminação Metabolizado pela álcool
desidrogenase e
glucoronil transferase.
Excreção renal -82%
Excreção renal –
50%
Ajustar dose na
Insuf renal
Excreção renal
Ajustar dose
na Insuf renal
Excreção
renal
Ajustar dose
na Insuf renal
Excreção renal 50%
Ajustar dose na
Insuf renal
Excreção renal
Ajustar dose na Insuf
renal
Metabolizado em
glicuronido de AZT
Excreção renal de
GAZT
Ajustar dose na Insuf
renal
Toxicidade mais
importante
Reacção de
hipersensibilidade (pode
ser fatal); febre,
exantema, náusea,
vómitos, mal estar,
fadiga, perda do apetite,
sintomas respiratórios
(odinofagia, tosse,
dispneia)
Pancreatite,
neuropatia
periférica, náusea,
diarreia.

Toxicidade
mínima.
Hiper-
pigmentação/
descoloração
da pele
Toxicidade
mínima.

Neuropatia
periférica.
Lipodistrofia
Pancreatite,
Hiperlipidemia
Fraqueza
neuromuscular
ascendente rapid/
progressiva
Astenia, cefaleias,
diarreia, náusea,
vómitos, flatulência,
insuficiência renal

Anemia macrocitica,
neutropenia,
Intolerância GI,
cefaleias, insónia,
astenia.

Os doentes que apresentem sinais ou sintomas de hipersensibilidade (febre, exantema, fadiga, náusea, vómitos, diarreia e dor abdominal) devem suspender abacavir
imediatamente. O ABC não deverá ser reiniciado visto os sintomas reaparecerem com maior gravidade incluindo hipotensão grave e morte.
A acidose láctica c/ esteatose hepática é um efeito raro mas potencialmente fatal dos ITRAN.
Coformulações: Combivir® (lamivudina 150mg+ zidovudina 300 mg): 1 cp 2id; Trizivir®: (abacavir 300mg+lamivudina 150mg+ zidovudina 300mg) 1 cp 2id; Kivexa®
(Abacavir 600mg+ lamivudina 300mg) 1 cp id; Truvada® (emtricitabina 200mg+ tenofovir disiproxil fumarato 300mg): 1 cp id; Atripla® (emtricitabina 200mg+
tenofovir disiproxil fumarato 300mg+ efavirenze 600mg ) 1 cp id (ainda não disponível em Portugal)

74

Tabela II. Inibidores da transcriptase reversa não análogos dos nucleosideos (ITRNAN)
Nome genérico
(Sigla)
Marca
Efavirenz
(EFV)
Sustiva® Stocrin®
Nevirapina
(NVP)
Viramune®
Apresentação Caps 50, 100, 200 mg
Cp 600 mg
Cáps 200 mg
Susp oral 50 mg/mL
Posologia
recomendada
600 mg ao deitar, com estômago vazio 200 mg id 14 dias
depois: 200 mg 2 id
Interacção com os
alimentos
Evitar tomar com refeições muito gordas, níveis
aumentam 39% com as caps e 79% c/ os Cp
Tomar com estômago vazio
Sem efeito
Biodisponibilidade
oral
Dados não disponíveis > 90%
Semivida sérica 40-55 h 25-30 h
Eliminação Metabolizada pelo Cit P450 (indutor/inibidor do 3A),
14-34% excretada pela urina (metabolitos
glucoronoconjugados; <1% sem alteração); 16-61%

nas
fezes; sem ajuste na insuficiência renal
Metabolizada pelo Cit P450 (indutor do 3A);
80% excretada pela urina como glicuronoconjugados
(<5% sem alteração);10%

nas fezes
Efeitos secundários Exantema*; sintomas do SNC**, aumento das
transaminases; falsos positivos nos testes dos
canabinóides, teratogénico em macacos
Exantema* incluído SS Johnson; hepatite, inclusive
com necrose hepática fatal***
Interacções
medicamentosas
Ver adiante quadros das interacções medicamentosas Ver adiante quadros das interacções medicamentosas
* Nos ensaios clínicos houve suspensão devido ao exantema em 7% dos doentes a tomar NVP, 4,3% dos que tomavam DLV e 1,7% dos que tomavam EFV. Casos raros de
S. Stevens-Johnson foram relatados com todos os ITRNAN, sendo a incidência maior com NVP.
** Pode incluir tonturas, sonolência, insónia, sonhos anormais, confusão, pensamento anormal, dificuldade de concentração, amnésia, agitação, despersonalização,
alucinações e euforia. A frequência destes sintomas foi de 52% em comparação com o grupo controlo que foi de 26%. Houve suspensão do fármaco devido a estes sintomas
em 2,6% dos doentes. Os sintomas usualmente melhoram/ desaparecem depois de 2-4 semanas.
*** Efeitos adversos hepáticos sintomáticos, graves e até fatais ocorrem com frequência significativamente superior na 1ª terapêutica em mulheres com mais de 250
linfócitos TCD4/mm3 e homens com mais de 400 linfócitos TCD4/mm3: não deve ser utilizada nestas situações. Esta toxicidade não ocorreu na utilização da NVP em dose
única na prevenção da transmissão vertical da infecção VIH.



75
Tabela III. Inibidores da protease do VIH
Nome genérico
(Sigla)
Marca
Amprenavir
(APV)
Agenerease®
Atazanavir
(ATZ)
Reyataz®
Darunavir
(DRV)
Prezista®
Fosamprenavir
(FAPV)
Telzir®
Indinavir
(IDV)
Crixivan®
Apresentação Caps 50; Sol 15 mg /ml
(dosagens não equivalentesl)
Caps 100, 150, 200 mg Cp 300 mg Cp 700 mg Cáps 200, 333 e 400 mg
Posologia Sol oral: 1400 mg 2id

400 mg id ou
300 mg +100 mg RTV id
600 mg + 100 mg
RTV 2 id
700 mg +100 mg RTV 2
id
1400/200 id
ou 1400 2 id
800 mg 3id
800 mg+100-200 mg RTV 2
id
Efeito dos
alimentos
Evitar refeições m/ gordas
(diminui 21%)
Tomar com alimentos, evitar
antiácidos
Tomar com alimentos
(aumenta AUC-30%)
Sem alts com os
alimentos
Níveis diminuem 77%
Tomar 1 hora antes ou 2 h
após as refeições; pode ser
tomado com leite magro ou
refeição pobre em gorduras
C/ RTV- tomar c/ ou s/
alimentos
Biodisponibilidade Não determinada Não determinada 37%
82% c/ RTV
Não determinada 65%
Semi-vida sérica 7,1-10,6h 7 horas 15 h (c/ RTV) 7,7 horas 1,5-2 h
Metabolismo Citocromo P450 3A4: inibidor,
indutor e substrato
Ajustar dose na insuficiência
hepática
Citocromo P450 3A4: inibidor e
substrato. Ajustar dose na
insuficiência hepática
Citocromo P450 3A4:
inibidor e substrato.
Citocromo P450 3A4:
inibidor, indutor e
substrato
Ajustar dose na
insuficiência hepática
Cit. P450 3A4: inibidor (<
que RTV)
Ajustar dose na insuficiência
hepática
Armazenamento Temp. ambiente Temp. ambiente Temp. ambiente Temp. ambiente Temp. ambiente
Toxicidade mais
importante
Intolerância GI, náusea vómitos,
diarreia,
Exantema
Parestesias orais
Hiperlipidemia
Aumento das transaminases
Hiperglicemia
Redistribuição da gordura corporal
Possível aumento dos episódios
hemorrágicos em doentes com
hemofilia.
A sol oral contém propileno glicol:
contraindicada em grávidas,
crianças e doentes c/ ins renal ou
hepática e em doentes tratados
Aumento da bilirrubinémia
indirecta
Prolongamento intervalo PR-
Bloqueio AV 1º grau em alguns
doentes: utilizar c/ cuidado em dtes
com alts da condução ou c/
medicação que causa aumento do
PR.
Hiperglicemia.
Redistribuição da gordura corporal
Possível aumento dos episódios
hemorrágicos em doentes com
hemofilia
Exantema (7%) tem
uma metade
sulfamidica
Diarreia, náuseas
Cefaleias
Hiperlipidemia
Elevação das
transaminases
Hiperglicemia
Redistribuição da
gordura corporal
Possível aumento dos
episódios
hemorrágicos em
doentes com hemofilia
Exantema (19%)
Diarreia, náusea,
vómitos
Cefaleias
Hiperlipidemia
Elevação das
transaminases
Hiperglicemia
Redistribuição da
gordura corporal
Possível aumento dos
episódios hemorrágicos
em doentes com
hemofilia
Nefrolitíase,
Intolerância GI, náusea.
Aumento bilirrubinémia ind.
Hiperlipidemia
Cefaleias, astenia, visão
nublosa, vertigens, exantema,
sabor metálico,
trombocitopenia, alopécia,
Anemia hemolítica
Hiperglicemia
Redistribuição da gordura
corporal
Possível aumento dos
episódios hemorrágicos em
doentes com hemofilia

76
com dissulfiran ou metronidazol
Tabela III. Inibidores da protease do VIH (cont)
Nome genérico
(Sigla)
Marca
Lopinavir/ritonavir
(LPV/r)
Kaletra®
Nelfinavir
(NFV)
Viracept®
Ritonavir
(RTV)
Norvir®
Saquinavir
(SQV)
Invirase®
Tipranavir
(TPV)
Aptivus®
Apresentação Cp 200 mg LPV + 50mg RTV
Sol 5 ml : 400mg/100mg
Cp 250 mg
Pó oral 50 mg/g
Cáps 100 mg
Susp. 600 mg/7,5 ml
Cáps duras 200 mg
Cp 500 mg
Cáps 250 mg
Posologia 400/100 mg 2id
ou
800/200 mg id
750 mg 3 id ou 1250 mg 2
id

600 mg 2 id
Como potenciador de outros IP:
100-400 mg 1-2 id
1000 mg +100 mg RTV 2
id; não recomendado s/
RTV
500 mg + 200 mg RTV 2 id

Efeito dos alimentos Cp- sem efeito
Sol: aumento da AUC 80% e
da Cmin de 54% c/ refeições
moderam/ gordas
Níveis aumentam 2-3
vezes
Tomar com refeição ou
lanche
Níveis aumentam 15%. Tomar
se possível com as refeições pois
poderá ser melhor tolerado
Tomar dentro de 2h de
uma refeições qdo
tomado com o RTV
Tomar com refeição major
Biodisponibilidade aumenta
com refeição gorda
Biodisponibilidade Não determinada 20-80% Não determinada 4%, errática (s/ RTV) Não determinada
Semi-vida sérica 5-6h 3,5-5 h 3-5 h 1-2 h 6 h
Metabolismo Citocromo P450 3A4: inibidor e
substrato
Citocromo P450 3A4:
inibidor e substrato
Cit. P450 3A4 > 2D6
Inibidor potente do 3A4
Cit P450 3A4: inibidor e
substrato
Citocromo P450 3A4: indutor
e substrato
C/ RTV: inibidor do 3A4 e
2D6
Armazenamento Cp- estáveis à temp ambiente
Sol oral estável a temp 2-8ºC

Temp. ambiente Refrigerar as cápsulas; podem
estar à temp ambiente < 30 dias.
A solução oral não deve ser
refrigerada
Temp. ambiente Refrigerar ou temp. ambiente
(até 60 dias)
Toxicidade mais
importante
Intolerância GI, náusea vómitos,
diarreia,
Astenia
Hiperlipidemia (espec triglic)
Elevação das transaminases
Hiperglicemia
Redistribuição da gordura
corporal
Possível aumento do episódios
hemorrágicos em doentes com
hemofilia
Diarreia
Hiperlipidemia
Hiperglicemia
Redistribuição da gordura
corporal
Possível aumento do
episódios hemorrágicos
em doentes com hemofilia
Elevação das
transaminases

Intolerância GI, náusea vómito,
diarreia.
Parestesias circumorais e das
extremidades.
Hiperlipidemia (espc triglic)
Hepatite
Astenia
Perversão do paladar
Hiperglicemia
Redistribuição da gordura
corporal
Possível aumento do episódios
hemorrágicos em doentes com
hemofilia
Intolerância GI, náusea e
diarreia
Cefaleias
Elevação das
transaminases
Hiperlipidemia
Hiperglicemia
Redistribuição da gordura
corporal
Possível aumento do
episódios hemorrágicos
em doentes com hemofilia
Hepatite incluindo
descompensação- vigilância
Exantema (componente
sulfamidico)
Casos raros de hemorragia
intracraniana
Hiperlipidemia (espc triglic)
Hiperglicemia
Redistribuição da gordura
corporal
Possível aumento do
episódios hemorrágicos em
doentes com hemofilia


77
Tabela IV. FÁRMACOS QUE NÃO DEVEM SER UTILIZADOS COM OS ANTIRETROVÍRICOS
APV e FAPV ATZ DRV IDV LPV/R NFV RTV # SQV TPV EFV NVP
Bloqueadores
canais de Cálcio
Bepridil Bepridil Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Bepridil Nenhum Bepridil Nenhum Nenhum
Cardíaco Nenhum Nenhum Nenhum Amiodarona Flecainida
Propafenona
Nenhum Amiodarona
Flecainida
Propafenona
Quinidina
Nenhum Amiodarona
Flecainida
Propafenona
Quinidina
Nenhum Nenhum
Agentes
hipolipemiantes
Sinvastatina
Lovastatina
Sinvastatina
Lovastatina
Sinvastatina
Lovastatina
Sinvastatina
Lovastatina
Sinvastatina
Lovastatina
Sinvastatina
Lovastatina
Sinvastatina
Lovastatina
Sinvastatina
Lovastatina
Sinvastatina
Lovastatina
Nenhum Nenhum
Anti-
micobacterianos
Rifampicina
Rifapentina
Rifampicina
Rifapentina
Rifampicina
Rifapentina
Rifampicina
Rifapentina
Rifampicina
Rifapentina
Rifampicina
Rifapentina
Rifapentina Rifampicina
Rifapentina
Rifabutina
Rifampicina
Rifapentina
Rifapentina Rifampicina
Rifapentina
Anti-
histamínicos
Astemizol
Terfenadrina
Astemizol
Terfenadrina
Astemizol
Terfenadrina
Astemizol
Terfenadrina
Astemizol
Terfenadrina
Astemizol
Terfenadrina
Astemizol
Terfenadrina
Astemizol
Terfenadrina
Astemizol
Terfenadrina
Astemizol
Terfenadrina
Nenhum
GI Cisapride Cisapride
Inibidores
bomba
protões
Cisapride Cisapride Cisapride Cisapride Cisapride Cisapride Cisapride Cisapride Nenhum
Neuroléptico Pimozide Pimozide Pimozide Pimozide Pimozide Pimozide Pimozide Nenhum Pimozide Nenhum Nenhum
Psicotrópicos Midazolam
Triazolam
Midazolam
Triazolam
Midazolam
Triazolam
Midazolam
Triazolam
Midazolam
Triazolam
Midazolam
Triazolam
Midazolam
Triazolam
Midazolam
Triazolam
Midazolam
Triazolam
Midazolam
Triazolam
Nenhum
Ergotamínicos Dihidro-
ergotamina
Ergotamina
Dihidro-
ergotamina
Ergotamina
Dihidro-
ergotamina
Ergotamina
Dihidro-
ergotamina
Ergotamina
Dihidro-
ergotamina
Ergotamina
Dihidro-
ergotamina
Ergotamina
Dihidro-
ergotamina
Ergotamina
Dihidro-
ergotamina
Ergotamina
Dihidro-
ergotamina
Ergotamina
Dihidro-
ergotamina
Ergotamina
Nenhum
Ervas Hipericão Hipericão Hipericão Hipericão Hipericão Hipericão Hipericão Hipericão Hipericão Hipericão Hipericão
Outros Fluticasona
Contraceptivos
orais
DLV
Fluticasona
IDV
Irinotecan
Fluticasona
Carbamazepina
Fenobarbital
fenitoína
Atazanavir Fluticasona

Fluticasona
Voriconazol
(> 400 mg
RTV)
Alfuzosina
Fluticasona Fluticasona

Voriconazol


# Listados todos os fármacos com índices terapêuticos reduzidos e que têm metabolização pelo Cit P450 3A e Cit 2D6. Não se sabe se estas interacções acontecem de facto nos
doentes.
ALTERNATIVAS: Sinvastatina, lovastatina: atorvastatina, pravastatina, fluvastatina, cerivastatina (devem ser utilizados com precaução)
Rifabutina: Claritromicina, azitromicina (profilaxia MAI), claritromicina, azitromicina, etambutol (tratamento MAI)
Astemizol, Terfenadrina: Loratadina, desloratadina, fexofenamida, cetirizina
Midazolam, Triazolam: Temazepam, lorazepan

Tabela V-1. INTERACÇÕES MEDICAMENTOSAS: efeitos nos níveis e doses

78

Fármaco

fAPV

ATZ

LPV/r

NFV

RTV
SQV
TPV
DRV Sem dados Dose: ATZ 300 mg id+
DRV/r standard
DRV: AUC e Cmin
53% e 65; AUC LPV
e Cmin 53% e 65%
Não utiliz conc.
Sem dados Níveis: DRV
14x
Dose: 100mg 2
id de RTV
Níveis; AUC e C
min 26 e 42%;
SQV= s/ alt
Não devem ser co-
administr
Sem dados
fAPV * Níveis: AUC e Cmin
de ATZ em 22 e 24%
Dose: sem dados sufic
Cmin de FAPV64% e
LPV 53%
efeitos sec
Não utilizar concomit
Níveis: AUC
e C min de APV
100 e 400%
Dose: APV
700mg 2id+
RTV 100 mg 2
id ou
APV 1400mg
id+
RTV 100 mg id
AUC APV 32%
Dose: dados insuf
Níveis: AUC e Cmin de
APV 44 e 55%; sem
dados com fAPV
Dose não determinada
Não co-administrar
IDV AUC de APV
33%
Dose: não
determinada

Co-admin não
recomendada
Toxicidade aditiva
AUC e Cmin IDV
Dose:
IDV 600 mg 2id+
LPV- dose standard
Níveis:IDV50%
NFV: 80%
Dose: dados
limitados para o IDV
IDV 1200 mg 2id +
NFV 1250 mg 2id
Níveis: 2-5X
Dose:
IDV 800 mg 2id
+ RTV 100 ou
200 mg 2id
Níveis: IDV s/ alt.
SQV: 4-7x
Dose: dados
insuficientes
Sem dados
Dose não determinada
Não co-administrar
LPV/r * ATZ Cmin 45%
Dose: ATZ 300 mg id+
DRV/r standard
* Níveis: AUC e Cmin de
LPV 55 e 70%
Dose não determinada
Não co-administrar
NFV AUC de APV
1,5X
Dose- dados
insuficientes
* Níveis: LPV 27%
(caps) (cp: sem dados)
NFV 25%
Dose: dados insufic
Sem dados
Dose não determinada
Não coadministrar
RTV * Níveis: AUC de ATZ
em 128%
Dose: 300/100 id
LPV co-formulado com
RTV
Níveis: RTV s/ alt.
NFV: 1,5x
Dose: não
determinada
Níveis: RTV s/ alt.
SQV 20x;
Dose: SQV (I/F)
1000 mg 2id + RTV
100 mg 2id
Niveis: AUC de TPV
11X
SQV AUC de APV
32%
Dose- dados
insuficientes

AUC SQV 60%
Dose:
dados insuficientes
AUC e Cmin IDV
Dose:
SQV 1000 mg 2 id
LPV/r dose standard
Níveis: SQV 3-5x
NFV 20%
Dose: NFV standard
SQV(F) 800mg 3id
ou 1200mg id
Níveis: AUC e Cmin de
SQV 76 e 82% (na
dose de 600/100 2 id)
Dose não determinada
Não co-administrar

79

Tabela V-2.(Cont.) INTERACÇÕES MEDICAMENTOSAS: efeitos nos níveis e doses

Fármaco

Efavirenz

Nevirapina
ATZ Níveis: ATZ (s/ RTV) AUC 74%;
EFV s/ alt
Dose: s/ dados suficientes
Sem dados; expectável
niveis de ATZ
Co-administr não recomendada
DRV Níveis: AUC e Cmin de DRV 13 e
31%; AUC e Cmin de EFV 21 e 17%
Dose: significado clínico? s/ alt;
monitorizar níveis séricos
Níveis: AUC e Cminde NVP
27 e 47%; DRV s/ alt
Dose habitual
fAPV Níveis: Cmin de fAPV 36%;
Dose: fAPV: 700mg /100 mg RTV 2id;

Sem dados
IDV Niveis: IDV 31%
Dose: IDV 800/100 mg RTV 2 id
EFV s/ alt
Niveis: IDV 28%; NVP s/ alt
LPV/r Níveis: AUC e C min de LPV (Caps)
35 e 36%; sem dados com cp; EFV –
s/ alts
Dose: LPV 600/150 mg (Cp) 2id; EFV-
s/ alt
Níveis: LPV (Caps) Cmin
55%
Dose: LPV 600/150 mg (Cp)
2id; NVP- s/ alt
NFV Níveis : NFV 20%
Dose: s/ alt
Níveis : NFV 10%; NVP s/
alt
Dose: s/ alt
NVP Níveis : NVP s/ alts; AUC de EFV
22%
*
RTV Níveis : RTV 18%; EFV 21%
Dose: s/ alts
Níveis: RTV 11%; NVP s/ alt
Dose: s/ alt
SQV Níveis : SQV 62%; EFV 12%
Dose: ponderar utilizar c/ RTV
Níveis: SQV 25%; NVP s/ alt
Dose: ponderar 1000 SQV/100
RTV 2 id
TPV Níveis : Sem alts (c/ TPV 500/200RTV
2 id)
Dose: sem ajuste
Níveis: sem dados do efeito da
NVP no TPV; PK NVP s/ alt


80
TABELA VI-1. Interacções medicamentosas entre os inibidores da protease e outros fármacos (interacções que
requerem ajuste da dose ou precauções na utilização)

Atazanavir (ATZ)

Fosamprenavir (FAPV )
Itraconazol Sem dados mas interacção potencial, vigiar
toxicidade
Sem dados mas interacção potencial, vigiar
toxicidade
Cetoconazol S/ RTV- s/ ajuste
C/ RTV ver RTV
Níveis: APV 31% ; Keto 44%
FAPV/r não ultrapassar 200 mg de Ketoc
Voriconazol Sem dados mas interacção potencial, vigiar
toxicidade
Sem dados mas interacção potencial, vigiar
toxicidade
Claritromicina Níveis: AUC Clarit94% e pode QT
Doses: Claritr para ½, ponderar alternativa
Níveis: APV18%; Claritr-s/ alteração
Doses: s/alteração
Rifabutina AUC Rifab 2.5%
Dose: Rifab 150mg QOD ou 3X/S

Dose: Rifab 150mg id ou 300 mg 3X/S
Se FAPV/r: Rifab 150mg QOD ou 3X/S
FAPV s/alteração
Rifampicina Contraindicada Níveis: APV 82%; RIF s/ alteração
Evitar uso concomitante
Contraceptivos
orais
Níveis: Noretindrona 110%; Etinilestradiol
48%
Utilizar doses mais baixa ou métodos
alternativos
Níveis: Noretindrona e Etinilestradiol
substanciais; APV 20%
Utilizar método alternativo ou adicional
Atorvastatina Possibilidade de grande da Atorv. Começar
com a dose mais baixa e vigiar toxicidade
AUC da Atorv 150%. Começar com a dose
mais baixa e vigiar toxicidade
Pravastatina Sem dados Sem dados
Simvastatina
Lovastatina
Níveis: Possibilidade de grandes dos níveis
das estatinas. Evitar associação
Níveis: Possibilidade de grandes dos níveis
das estatinas. Evitar associação
Carbamazepina
Fenobarbital
Fenitoína
Sem dados, mas pode níveis ATZ.
Monitorizar níveis séricos dos
anticonvulsivantes. Considerar alternativas
Desconhecido, pode : muito APV.
Monitorizar níveis séricos dos
anticonvulsivantes e do FAPV
Metadona Sem alterações Metadona 13%
Pode requerer da dose
Sildenafil potencial dos níveis do sildenafil; começar
com 25 mg cada 48h e vigiar
AUC do sildenafil 2-11X; começar com 25
mg cada 48h e vigiar
Tadalafil grande da AUC e semi-vida do Tad.
Começar com 5 mg e não exceder 10 mg em
cada 72h.
Sem dados mas pode AUC e semi-vida do
Tad. Começar com 5 mg e não exceder 10 mg
em cada 72h.
Vardenafil Sem dados mas pode AUC do Vard.
Começar com 2,5 mg e não exceder 2,5 mg
em cada 24h, e com RTV- 72h.
Sem dados mas pode AUC do Vard.
Começar com 2,5 mg e não exceder 2,5 mg
em cada 24h, e com RTV- 72h.
Miscelânia Diltiazem: AUC 125%; dose para ½;
monitorizar com ECG
Outros inib canais Ca: utilizar com cuidado
Irinotecan: evitar uso concomitante
Antag H2: separar admin ou utilizar c/ RTV
Inibidores bomba protões: não utilizar
concomitantem/
Antiácidos: tomar ATZ 2 h antes ou 1 h
depois
Antag H2: admin c/ Ranitidina AUC
FAPV 30% Separar administração; utilizar
RTV
Inibidores bomba protões: sem interações
com Esomeprazol



81

TABELA VI-1 (cont). Interacções medicamentosas entre os inibidores da protease e outros fármacos (interacções
que requerem ajuste da dose ou precauções na utilização)

Darunavir Indinavir (IDV)

Lopinavir (LPV)
Itraconazol Sem dados. Utilizar c/ cuidado,
não ultrapassar 200 mg Itrac
Dose: IDV: 600 mg 3 id
Itrac: não exceder 200 mg id
Níveis: Itrac c/ LPV/r
Itrac: não exceder 200 mg id
Cetoconazol Níveis: DRV 42%
Azol 3X, não exceder 200 mg id
cetoc
Níveis: IDV 68%
Dose IDV: 600 mg 3 id
LPV 13%; Ceto 3X
Não ultrapassar 200mg id
Voriconazol Sem dados c/DRV; Vori 39%
c/ RTV; co-admin não
recomendada, excepto se benef >>
risco
Sem alts
Ver RTV qdo potenciado
Vori 39% c/ RTV; co-
admin não recomendada,
excepto se benef >> risco
Claritromicina Níveis Clar 57%
Dose: Ajustar se IR
Níveis Clar 53%
Dose: S/ alteração
Níveis: AUC Clarit 77%
Dose: Ajustar se IR
Rifabutina Sem dados
Dose: Rifab a 150 mg QOD
Níveis: IDV 32%;
Rifab2X
Dose: Rifab a 150 mg id ou
300 mg 3X/S; IDV 1000 mg
3id;
Níveis: Rifab AUC 3X
Dose: Rifab 150mg dias
alternados ou 3 X / semana
LPV s/alteração
Rifampicina Níveis: sem dados
Contraindicada
Níveis: IDV 89%
Contraindicada
Níveis: LPV 75%
Contraindicada
Contraceptivos
orais
Níveis: Etinilestradiol
Utilizar método alternativo ou
adicional
Níveis: Noretindrona 26%;
Etinilestradiol 24%
S/ ajuste
Níveis:Etinilestradiol : 42%
Utilizar método alternativo ou
adicional
Atorvastatina grande da Atorv. Começar com
a dose mais baixa e vigiar
toxicidade
Potencial da Atorv. Começar
com a dose mais baixa e vigiar
toxicidade
AUC Atorv 5,88x. Começar
com a dose mais baixa e
vigiar toxicidade
Pravastatina grande da Prav (AUC 88%
até 5X). Começar com a dose
mais baixa e vigiar toxicidade
Sem dados AUC Prav 33% x. Sem
ajuste da dose
Simvastatina
Lovastatina
Níveis: Possibilidade de grandes
dos níveis das estatinas. Evitar
associação
Níveis: Possibilidade de
grandes dos níveis das
estatinas. Evitar assoc
Níveis: Possibilidade de
grandes dos níveis das
estatinas. Evitar associação
Carbamazepina
Fenobarbital
Fenitoína
Sem dados, pode muito DRV.
Evitar uso concomitante
Carbamz muito IDV.
Considerar fármaco
alternativo
Sem dados, pode muito
LPV.
Monitorizar níveis séricos dos
anticonvulsivantes
Metadona Sem dados
Pode requerer aumento da dose
Sem alts da metadona Metadona 53%
Pode requerer aumento da
dose
Sildenafil grande dos níveis do sildenafil;
começar com 25 mg cada 48h e
vigiar
AUC do sildenafil 3X;
começar com 25 mg cada 48h
e vigiar
AUC do sildenafil 11X
(c/RTV); começar com 25
mg cada 48h e vigiar
Tadalafil Sem dados mas grande da AUC
e semi-vida do Tad. Não exceder
10 mg em cada 72h.
Sem dados mas grande da
AUC e semi-vida do Tad.
Começar com 5 mg. Não
exceder 10 mg em cada 72h.
AUC do talad 124%
(c/RTV); Não exceder 10 mg
em cada 72h.
Vardenafil Sem dados mas pode AUC do
Vard. Não exceder 2,5 mg em
cada 24h, e com RTV- 72h.
AUC do Vard 16X. IDV
32%. Preferir Sild ou c/
RTV, mas não exceder 2,5 mg
em cada 72h.
Sem dados mas pode AUC
do Vard. Não exceder 2,5 mg
em cada 72h.
Miscelânia Paroxetina e sertralina: AUC
39 e 42%
Omeprazole e ranitidina: s/ alts
Sumo de toranja niveis IDV
de 26%
Amlodipina AUC 90%,
vigiar
Omeprazole e ranitidina: s/
alts

82


83
TABELA VI-1(cont). Interacções medicamentosas entre os inibidores da protease e outros fármacos (interacções
que requerem ajuste da dose ou precauções na utilização)

Nelfinavir (NFV)

Ritonavir (RTV )
Itraconazol Sem dados mas interacção potencial, vigiar
toxicidade
Sem dados mas interacção potencial, vigiar
toxicidade
Cetoconazol s/ ajuste

Níveis: ceto 3X; Utilizar com cuidado; não
ultrapassar 200 mg de Ketoc
Voriconazol Sem dados mas interacção potencial, vigiar
toxicidade
Vori AUC 82% (c/ 400 mg RTV) e 39%
(com 100 mg RTV). Co-administração não
recomendada
Claritromicina Sem dados Níveis: Claritr-77%
Doses: s/alteração
Rifabutina Níveis: NFV 32% (c/ nfv 750 mg 3id) s/
alts (c/ 1250 mg 2 id); Rifab 2X
Dose: Rifab 150mg id ou 300 mg 3X/S
NFV 1250 mg 3id
Níveis: Rifab 4X
Dose: Rifab 150 mg dias alternados ou 300
mg 3X/S
Rifampicina Níveis: NFV 82%
Contraindicada
Níveis: RTV 35%
Dose: sem dados
Possível toxic hepática
Contraceptivos
orais
Níveis: Noretindrona 18%; Etinilestradiol
47%
Utilizar método alternativo ou adicional
Níveis: Etinilestradiol 40%
Utilizar método alternativo ou adicional
Atorvastatina Atorv 74%. Começar com a dose mais
baixa e vigiar toxicidade
AUC da Atorv 450% (c/ SQV/RTV).
Começar com a dose mais baixa e vigiar
toxicidade
Pravastatina Sem dados Níveis: 50% c/ SQV/RTV
Dose: ajuste da prava de acordo com resposta
lipidica
Simvastatina
Lovastatina
Níveis: Possibilidade de aumentos grandes
dos níveis das estatinas. Evitar associação
Níveis: Possibilidade de aumentos grandes dos
níveis das estatinas. Evitar associação
Carbamazepina
Fenobarbital
Fenitoína
Desconhecido, pode diminuir muito NFV.
Monitorizar níveis séricos de NFV ou utilizar
anticonvulsivantes alternativos
Níveis de carbamz . Utilizar com precaução
Monitorizar níveis séricos dos
anticonvulsivantes
Metadona Pode diminuir metadona
Pose requerer aumento da dose
Metadona 37%
Pose requerer aumento da dose
Sildenafil Sildenafil 2-11X; não exceder 25 mg em
48h; vigiar efeitos adversos
Sildenafil 11X; não exceder 25 mg em 48h;
vigiar efeitos adversos
Tadalafil grande da AUC e semi-vida do Tad.
Começar com 5 mg e não exceder 10 mg em
cada 72h.
AUC do Tad 124%. Começar com 5 mg e
não exceder 10 mg em cada 72h.
Vardenafil Sem dados mas pode AUC do Vard.
Começar com 2,5 mg e não exceder 2,5 mg
em cada 24h, e com RTV- 72h.
AUC do Vard 49X; RTV 20%. Começar
com 2,5 mg e não exceder 2,5 mg em cada
72h; RTV- sem ajuste.
Miscelânia Desipramina 145% - reduzir dose;
Trazodona: AUC 2,4X (c/ RTV 200 mg 2id);
utilizar dose mais baixa e vigiar
Teofilina- 47% monitorizar níveis;
Sildenafil 2x
RTV 100 mg 2 id muito a exposição sistémica
à fluticasona c/ possibilidade de efeitos
sistémicos; não co-administrar


84
TABELA VI-1 (Cont). Interacções medicamentosas entre os inibidores da protease e outros fármacos
(interacções que requerem ajuste da dose ou precauções na utilização)

Saquinavir (SQV)

Tipranavir (TPV )
Itraconazol Sem dados mas interacção potencial, vigiar
toxicidade; dose não determinada: monitorização
de niveis séricos de SQV e itra
Sem dados mas interacção potencial,
vigiar toxicidade; não exceder 200 mg id
de itra
Cetoconazol níveis do SQV 3x
S/ alter dose
Sem dados. Utilizar com cuidado; não
ultrapassar 200 mg de Ketoc
Voriconazol Sem dados mas interacção potencial, vigiar
toxicidade
Vori AUC 39% (c/ 100 mg RTV 2id);
sem dados com TPV. Co-administração
não recomendada
Claritromicina Níveis: Clar 45%; SQV 177%
Dose: S/ alteração
Níveis: TPV 66%; Claritr-19%
Doses: s/alteração excepto se Insuf renal
Rifabutina Níveis: SQV 40%
Não recomendado, excepto se SQV/RTV
Dose: 150 mg QOD ou 3X/semana
Níveis: AUC de Rifab 2,9X; metabolito
20,7X
Dose: Rifab 150 mg dias alternados ou
300 mg 3X/S
Rifampicina Níveis: SQV 84%
Contraindicada
Sem dados. Não co-administrar
Contraceptivos
orais
Níveis: Noretindrona 18%; Etinilestradiol
47%
Utilizar método alternativo ou adicional
Níveis: Etinilestradiol 40%
Utilizar método alternativo ou adicional
Atorvastatina Atorv 450% (c/SQV/RTV). Começar com a
dose mais baixa e vigiar toxicidade
AUC da Atorv 9X% Começar com a
dose mais baixa e vigiar toxicidade
Pravastatina Níveis: 50% c/ SQV/RTV
Dose: ajuste da prava de acordo com resposta
lipidica
Sem dados
Simvastatina
Lovastatina
Níveis: Possibilidade de aumentos grandes dos
níveis das estatinas. Evitar associação
Níveis: Possibilidade de aumentos
grandes dos níveis das estatinas. Evitar
associação
Carbamazepina
Fenobarbital
Fenitoína
Desconhecido, pode diminuir muito SQV.
Monitorizar níveis séricos de SQV e dos
anticonvulsivantes; considerar alternativas
Sem dados. Monitorizar níveis séricos
dos anticonvulsivantes e do TPV.
Considerar alternativas
Metadona Metadona 20%( C/ SQV/RTV)
Pose requerer aumento da dose da metadona
Sem dados
Pose requerer aumento da dose
Sildenafil Sildenafil 2X; começar com 25 Sem dados. Dose inicial do sildenafil não
exceder 25 mg em 48h
Tadalafil grande da AUC e semi-vida do Tad. Começar
com 5 mg e não exceder 10 mg em cada 72h.
Sem dados. Começar com 10 mg e não
exceder 10 mg em cada 72h.
Vardenafil Sem dados mas pode AUC do Vard. Começar
com 2,5 mg e não exceder 2,5 mg em cada 24h, e
com RTV- 72h.
Sem dados. Começar com 2,5 mg e não
exceder 2,5 mg em cada 72h
Miscelânia Sumo de toranja níveis SQV,
Dexamet níveis SQV
Abacavir 35-44%; dose ideal não
determinada
AZT: 31-43% dose ideal não
determinada
Loperamida 51%; TPV Cmin 26%
Antiácidos: TPV 30%; administrar
TPV 2 h antes ou 1 H após
Fluconazol: não utilizar doses > 200 mg
Caps de TPV contêm álcool( evitar
metronidazole dissulfiran)





85

TABELA VI-2- Interacções medicamentosas entre os inibidores da transcriptase inversa não análogos dos
nucleosídeos e outros fármacos (interacções que requerem ajuste da dose ou precauções na utilização)

Nevirapina (NVP)

Efavirenz (EFV)
Cetoconazol Níveis: Ceto 63%; NVP 15-30%
Dose: Não recomendado
Potencial diminuição do Cetoconazol
Rifampicina Níveis: NVP 37%
Não recomendado
Níveis: EFV25%
Significado clínico desconhecido
Rifabutina Níveis: NVP 16%
Rifabutina – sem ajuste
Níveis: EFV s/ alt.; Rifab 35%
Dose:  Rifabutina 450-600 mg id ou 600 mg 3x/S;
EFV s/ alts
Claritromicina Níveis: NVP 26% Clar 30%
Dose: S/ alteração
Níveis: Clar 37%
Recomenda-se alternativa
Contraceptivos
orais
Etinilestradiol 20%
Utilizar metodo alternativo ou adicional
Níveis:
Noretindrona s/ dados
Etinilestradiol 37%
Utilizar metodo alternativo ou adicional
Simvastatina
Lovastatina
Sem dados Sem dados
Fenobarbital
Fenitoína
Carbamazepina
Desconhecido
Utilizar com precaução
Monitorizar níveis séricos dos
anticonvulsivantes
Desconhecido
Utilizar com precaução
Monitorizar níveis séricos dos anticonvulsivantes
Metadona Níveis: NVP s/ alteração
Metadona significativamente
Titular efeito da metadona
Metadona52%; Titular efeito da metadona
Pose requerer aumento da dose
Miscelânia Monitorizar varfarina quando em associação


86
TABELA VI-3. Interacções medicamentosas entre os inibidores da transcriptase inversa análogos dos nucleosídeos e outros fármacos (interacções que requerem
ajuste da dose ou precauções na utilização)

Zidovudina (AZT)

Estavudina (d4T)

Didanosina (ddI)

Tenofovir
Metadona Níveis: d4T 27%
Metadona s/ alteração. Sem
ajuste da dose
Níveis: ddI 41%
Metadona s/
alteração
Ponderar aumento
do ddI

Cidofovir
Ganciclovir
Valganciclovir
Compete na secreção tubular activa
Pode aumentara os níveis de Cido, Ganc, Valganc e
tenofovir; monitorizar toxicidades
Miscelânia A ribavirina inibe a fosforilação do AZT.
Evitar se possível a associação
ddI 44%


Quadro VII. Fármacos com toxicidades sobrepostas
Supressão medular Neuropatia periférica Pancreatite Nefrotoxicidade Hepato
toxicidade
Exantema Diarreia Ocular
Anfotericina B
Cidofovir
Cotrimoxazol
Quimioterapia
Dapsona
Flucitosina
Ganciclovir
Hidroxi-Ureia
Interferão o
Linezolide
Peginterferão o
Primaquina
Pirimetamina
Ribavirina
Rifabutina
Sulfadiazina
Trimetrexate
Valganciclovir
Zidovudina
Didanosina
Isoniazida
Linezolide
Estavudina
Zalcitabina
Zidovudina
Cotrimoxazol
Didanosina
3TC (crianças)
Pentamidina
Ritonavir
Estavudina
Zalcitabina
Aciclovir
Adefovir
Aminoglicosideos
Anfotericina B
Cidofovir
Foscarnet
Indinavir
Pentamidina
Tenofovir

Azitromicina
Claritromicina
Efavirenze
Fluconazol
Isoniazida
Itraconazol
Cetoconazol
Nevirapina
ITRAN
Inibidores da Protease
(espec TPV)
Rifampicina
Rifabutina
Voriconazol
Abacavir
Amprenavir
Atazanavir
Atovaquona
Cotrimoxazol
Dapsona
Darunavir
Efavirenze
Fosamprenavir
Nevirapina
Sulfadiazina
Tipranavir
voriconazol
Atovaquona
Clindamicina
Darunavir
Fosamprenavir
Lopinavir/r
Nelfinavir
Ritonavir
Tipranavir
Cidofovir
Didanosina
Etambutol
Linezolide
Rifabutina
Voriconazol


87
Normas para alteração de terapêutica anti-retrovírica por suspeita de
falência

1. Definição de falência virológica: Viremia plasmática > 50 cp/ml (em duas
determinações sucessivas) 6 meses após inicio ou modificação da TARV.
2. Em caso de falência: Se viremia < 500 - 1.000 cp/ml verificar e melhorar a adesão;
verificar interacções medicamentosas; ponderar mudança de ITINAN para IP/r
Se viremia > 1.000 cp/ml  Efectuar teste de resistência genotípico: sem
resistências, verificar adesão; verificar interacções medicamentosas; ponderar pedir
TDM; com resistências, alterar esquema terapêutico, tendo em atenção a história de
medicação anti-retrovírica prévia, recomenda-se avaliação em reunião
multidisciplinar de decisão terapêutica
3. Recomendações gerais no caso de resistências: utilizar 2 ou, preferencialmente, 3
fármacos activos no novo esquema terapêutico (incluindo fármacos activos de classes
terapêuticas anteriormente utilizadas); como regra não alterar ou adicionar apenas
um só fármaco a um esquema em falência, excepto quando existe imunossupressão
muito avançada e/ou em doentes com elevado risco de deterioração clínica nos quais
o objectivo prioritário é impedir/atrasar a deterioração imunológica; não interromper
a terapêutica excepto por toxicidade.
4. É necessário distinguir entre a mudança por intolerância ou incapacidade de aderir a
um esquema terapêutico vs. falência terapêutica. Na primeira hipótese pode-se mudar
apenas um dos fármacos.
5. A decisão de modificar a terapêutica e a escolha de um novo esquema requer que o
clínico tenha muita experiência no tratamento de doentes com infecção VIH. Os
médicos que são menos experientes neste campo são fortemente encorajados a
encaminhar os seus doentes para clínicos experientes ou consultar quem tenha
experiência.

Profilaxia pós exposição (PPE)

A recomendação para profilaxia pós-exposição deverá basear-se na avaliação da
natureza da exposição e da quantidade de sangue envolvida. Outros aspectos
importantes a considerar são a gravidez nas profissionais de saúde e a exposição a vírus
com resistências aos anti-retrovíricos. Nos locais de prestação de cuidados de saúde
deverá existir em funcionamento um sistema que inclua protocolos escritos para
notificação imediata e que permita uma rápida avaliação, aconselhamento, tratamento e
seguimento dos trabalhadores expostos e eventual consulta com médicos especialistas no
tratamento da infecção VIH.
Nos locais de prestação de cuidados de saúde em que exista risco de contacto com
doentes ou produtos biológicos de doentes com infecção VIH, deverá haver acesso
permanente (incluindo noites e fins de semana) a clínicos que possam providenciar PPE.
Do mesmo modo os fármacos utilizados na PPE deverão estar disponíveis para
administração atempada (no próprio local de trabalho ou através de ligações a outros
serviços). Os trabalhadores da saúde devem ser instruídos no sentido de notificarem
imediatamente a exposição à infecção VIH. Deverão ainda estar familiarizados com os
fundamentos e procedimentos da PPE.

Notificação da exposição
O acidente deverá ficar registado no ficheiro clínico do trabalhador exposto. Aspectos
importantes a registar são os seguintes:

88
Data e hora da exposição
Pormenores do procedimento que levou à exposição: onde e como ocorreu a
exposição; relacionada ou não com objecto afiado; tipo de objecto envolvido e como e
quando o acidente aconteceu.
Pormenores da exposição: tipo e quantidade de fluido e severidade da exposição
(Ex: exposição percutânea: profundidade da ferida, se houve injecção de fluido; numa
exposição cutânea ou mucosa: estimativa do volume de sangue, duração do contacto e
estado da pele)
Pormenores acerca da fonte de exposição (se a fonte contém VIH ou outros
agentes transmissíveis pelo sangue) e se VIH positivo: estádio da doença, história de
terapêutica anti-retrovírica, carga vírica. Recomenda-se a utilização de testes rápidos
para o rastreio da infecção VIH na fonte
Pormenores acerca do aconselhamento, decisão de PPE e seguimento.
Risco médio após picada infectante - 0,3% (intervalo de confiança a 95%: 0,2-0,5%).
Risco após exposição mucosa: 0,09% (0,006-0,5%).
Exposição da pele: risco não quantificado mas inferior à exposição mucosa.
Exposições de maior risco:
– Ferida profunda
– Sangue visível no objecto que provocou o acidente
– Material utilizado em veia/artéria do doente
– Doente em fase terminal da doença (=carga vírica muito elevada e/ou vírus
indutores de sincícios)
Dos 52 profissionais de saúde com infecção VIH ocupacional documentada:
– 47 tiveram exposição a sangue infectado
– 1 a fluido biológico visivelmente contaminado com sangue
– 1 a fluido não especificado
– 3 tiveram exposição laboratorial a concentrado de vírus.
As vias de exposição nestes profissionais foram as seguintes: percutânea-45;
mucocutânea-5; percutânea+ mucocutânea-1; desconhecida-1.
A síndrome vírica aguda ocorreu em 81% dos profissionais com infecção ocupacional,
em média 26 dias após a exposição. O tempo médio estimado até à seroconversão foi de
46 dias. Registaram-se 3 seroconversões tardias (> 6 meses) 2 delas em indivíduos com
co-infecção simultânea pelo VHC; todos seroconverteram até aos 12 meses.
A eficácia estimada da profilaxia (avaliação retrospectiva caso/controlo) foi de 81%
(IC 95%: 43-94%). A Eficácia da profilaxia da transmissão vertical da infecção VIH
(ACTG 076): 67% (apenas 9-17% é explicada pela redução da carga vírica).


89

Situações em que a profilaxia pós-exposição é recomendada
Tipo de exposição Estado da fonte
Penetração SC ou IM com agulha
EV ou IM ou outro dispositivo
intravascular
VIH+ ou VIH desconhecido mas
com presença de factores de risco
para infecção VIH



Sangue
Lesão percutânea com instrumento
cortante (lanceta), agulhas IM ou
SC, agulhas de sutura

Contacto >15mn de mucosa ou pele
não intacta
VIH+


Outros fuidos potencialmente infectantes: Sémen, secreções vaginais; LCR,
líquidos sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico e amniótico, tecidos.
A integridade da pele considera-se comprometida sempre que haja pele gretada,
dermatite, abrasão ou ferida aberta.
Em condições normais o contacto com pele íntegra não constitui risco para transmissão
da infecção VIH. Contudo se a exposição for a sangue e as circunstâncias sugerirem um
grande volume (área extensa de pele exposta ou contacto prolongado) o risco de
transmissão da infecção VIH deverá ser considerado.

Esquema de PPE: TDF/FTC/AZT (Esta proposta de PPE, destina-se,
prioritariamente à toma imediata do profissional vitima de acidente, quando julgado
necessário pela avaliação inicial. No entanto, logo nesta avaliação ou na subsequente, o
esquema terapêutico poderá/deverá ser modificado em função da gravidade da
exposição, da tolerância do profissional e eventual existência de co-morbilidades e
obviamente também pela existência de resistências na fonte).
Duração: 4 Semanas
Tempo de inicio: quanto mais cedo melhor, idealmente até às 4 horas, nunca depois
das 48H

Vigilância do profissional após exposição ocupacional
O médico deverá efectuar, nos profissionais a quem foi prescrito PPE, um seguimento
atento e frequente das toxicidades induzidas pela medicação.
Devido à complexidade da medicação e interacções potenciais este seguimento deverá
ser efectuado por especialista experimentado na área da infecção VIH/SIDA, mantendo a
ligação ao Serviço de Saúde Ocupacional.
A serologia deverá ser repetida às 6 semanas, 3 e 6 seis meses, mesmo quando a PPE
tiver sido recusada.
O profissional deverá ser avaliado semanalmente, durante o primeiro mês, para aferir a
adesão, efeitos adversos da medicação, sintomas físicos e estado emocional.








90
Tabela: Recomendação de seguimento após inicio de PPE
Consulta Hemograma e
leucograma
Enzimas
hepáticas
Acs
anti VIH
Acs
anti VHB
Acs
anti VHC
Basal Sim Sim Sim Sim Sim Sim
Semana 1 Sim
Semana 2 Sim Sim Sim
Semana 3 Sim
Semana 4 Sim Sim Sim Sim Sim Sim
Semana 12 Sim Sim Sim
Semana 24 Sim Sim Sim
Semana 48* Sim Sim
* Quando exposição a fonte com co-infecção VIH e VHC

Exposições não ocupacionais onde a profilaxia pós-exposição é recomendada
Tipo de exposição Estado da fonte
Sexo anal ou vaginal

VIH+ ou VIH desconhecido mas com
presença de factores de risco para
infecção VIH

Secreções
genitais
Sexo oral receptivo com
ejaculação
VIH+
Utilizador de
drogas EV
Partilha de seringas,
agulhas ou “parafernália”
VIH+


PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO PERINATAL DA INFECÇÃO VIH
Critérios para iniciar terapêutica na mulher grávida: os mesmos que na mulher não
grávida.
Objectivo do tratamento na grávida: Supressão vírica completa no 3º trimestre e,
especialmente, na altura do parto.
Efectuar sempre teste de resistência genotípico antes do inicio da terapêutica anti-
retrovírica (TAR).
Cenários
1. Mulher que engravida e que já está a fazer TAR: manter TAR, mudar se houver
fármacos teratogénicos no esquema terapêutico.
2. Mulher sem TAR que engravida mas que tem critérios para iniciar TAR: tempo
ideal de inicio da TAR no inicio do 2º trimestre.
3. Mulher sem tratamento prévio que engravida e que não tem critérios para iniciar
TAR: inicio da TAR na semana 28 (o mais tardar às 12 semanas antes do parto); iniciar
mais precocemente se viremia muito elevada ou risco de prematuridade.
4. Mulher cujo seguimento se inicia após as 28 semanas de gravidez: iniciar TAR
imediatamente

Esquema terapêutico durante a gravidez
O mesmo que na não grávida com as seguintes particularidades
Evitar TDF e EFV
ABC e NVP não devem ser iniciadas na grávida, mas podem ser continuadas se a
grávida já estava a fazer estes fármacos
Nos IP preferir LPV/r ou SQV/r
Sempre que possível o AZT deve fazer parte do esquema


91
Fármacos contra-indicados durante a gravidez: efavirenz, DDI+D4T, TDF,
combinações triplas de ITRAN.
Durante o trabalho de parto: AZT 2 mg/Kg IV durante 1 hora, seguido de 1 mg/kg
IV até à nascença da criança (beneficio incerto se viremia < 40-50cp/ml).
Cesariana: indicada excepto se viremia <40-50 cp/ml à semana 34-36
No pós parto: Efectuar profilaxia pós exposição à criança até às 6 semanas de vida.

Utilização de anti-retrovíricos na gravidez
Fármaco Categoria
FDA
Passagem
placentar
(RN/mãe)
Carcinogénese Teratogénese
(Roedores )
Análogos dos nucleósidos
ABC C Sim (ratos) Positivo Positivo
DDI B Sim (humanos-
0,5)
Negativo Negativo
FTC B ? Estudos
incompletos
Negativo
D4T C Sim (0,76) Positivo Negativo
3TC C Sim (1,0) Negativo Negativo
TDF B Sim Positivo Negativo
DDC C Sim (0,3-0,5) Positivo Positivo
AZT C Sim (0,85) Positivo Positivo
Não análogos dos nucleósidos
NVP C Sim (1,0) Estudos
incompletos
Negativo
EFV C Sim (1,0) Estudos
incompletos
Anencefalia, anoftalmia,
microftalmia
Inibidores da protease
APV C ? Positivo Negativo
ATZ B ? Positivo Negativo
DRV B ? Estudos
incompletos
Negativo
FAPV C ? Positivo Negativo
IDV C Mínimo Positivo Negativo
LPV/rtv C ? Positivo Negativo
NFV B Mínimo Positivo Negativo
RTV B Mínimo Positivo Negativo
SQV B Mínimo Negativo Negativo
TPV C ? Estudos
incompletos
Negativo
Inibidores da Fusão
T20 B ? Não realizados Negativo

Categorias FDA na gravidez:
A- Estudos adequados e bem controlados em grávidas não demonstraram risco para
o feto no primeiro trimestre da gravidez (e sem evidência de risco nos trimestres
restantes)

92
B- Estudos animais não evidenciaram risco para o feto mas não existem estudos
adequados e bem controlados na grávida
C- A segurança na gravidez humana não foi determinada, os estudos animais são
positivos ou não foram efectuados. O fármaco não deverá ser utilizado excepto se
o benefício potencial ultrapassa o risco potencial para o feto.
D- Evidência positiva de risco fetal humano, baseado em efeitos adversos de estudos
de investigação ou pós comercialização mas os benefícios potenciais da sua
utilização em mulheres grávidas poderá ser aceitável, apesar dos riscos potencias.
X- Estudos animais ou relatos de reacções adversas indicam que o risco associado à
sua utilização durante a gravidez ultrapassam largamente qualquer possível benefício.


Endereços úteis para consulta de “guidelines”:
www.sida.pt (Normas portuguesas)
www.aidsinfo.nih.gov (Normas dos EUA)
www.eacs.eu (Normas europeias)










93

SARCOMA DE KAPOSI
Introdução
O Sarcoma e Kaposi (SK) é um tumor vascular de baixo grau, associado à infecção pelo
vírus herpes humano de tipo 8 (HHV-8). Existem quatro formas de apresentação do SK, que
se distinguem do ponto de vista epidemiológico, clínico evolutivo e de prognóstico: 1-
clássica ou do idoso (atingimento apenas cutâneo, evolução indolente, afectando sobretudo
homens com mais de 60 anos de idade, de origem mediterrânica ou judia); 2- endémico ou
africano (encontrado sobretudo em África a sul do Sara, não associado a imunodeficiência
mas mais agressivo do que o anterior); 3- associado a transplantes de órgãos (sobretudo de
órgãos sólidos); 4- associado à SIDA ou epidémico (antes da terapêutica anti-retrovírica de
elevada eficácia – “HAART” – a prevalência do SK nos doentes com SIDA era 20.000 vezes
superior à da população geral). Na patogenia do SK associado ao VIH, parece implicada uma
super-produção de citoquinas responsáveis pela regulação da angiogénese e linfangiogénese.
É uma das doenças neoplásicas definidoras de SIDA e, neste contexto, a sua prevalência tem
vindo a diminuir nos últimos anos, após o início da utilização da “HAART”. Nos doentes sob
terapêutica anti-retrovírica (TARV), as suas formas de apresentação são menos agressivas,
sendo também menores a morbilidade e a mortalidade. Atinge preferencialmente
homossexuais masculinos (10 a 20 vezes mais, comparativamente à população de infectados
VIH em geral) sendo raro no sexo feminino (na mulher, é quatro vezes mais frequente nas
parceiras de bissexuais). Nos indivíduos infectados pelo HHV-8, o risco de desenvolverem
SK está relacionado com a infecção VIH, com contagens de linfócitos T4 reduzidas ou
viremias VIH elevadas.
O SK é um tumor multicêntico, representado por múltiplos nódulos vasculares (purpúricos
ou violáceos escuros), que podem surgir na pele, mucosas ou vísceras (tracto digestivo e
respiratório, sobretudo). A sua evolução poderá ser indolente com atingimento discreto da
pele e/ou gânglios linfáticos; no entanto, formas evolutivas mais agressivas e com
envolvimento cutâneo/visceral extenso, estão descritas nos infectados pelos VIH. As lesões
cutâneas, habitualmente não dolorosas nem pruriginosas, afectam frequentemente a face
(nariz), os membros inferiores e os genitais; podem confluir e fazer-se acompanhar de
linfedema marginal ou ulceração, ocasionando problemas estéticos graves (nas localizações à
face) ou tornando-se incapacitantes se localizadas sobre articulações ou nas regiões plantares.
Na mucosa oral, as lesões tumorais atingem sobretudo o palato e as gengivas, e o seu
crescimento exofítico pode impossibilitar a mastigação. O envolvimento pleuro-pulmonar
agrava particularmente o prognóstico destes doentes.
Contrariamente ao que se verifica com algumas das infecções oportunistas da SIDA, o
aparecimento do SK não mostra relação evidente com o grau de imunodepressão do
hospedeiro.
Diagnóstico
O diagnóstico de certeza é histológico (a partir de peças de biopsia), muito embora o aspecto
macroscópico e a localização das lesões possam ser muito sugestivos.
Em termos clínicos, as lesões cutâneas e da mucosa oral poder-se-ão confundir com outras
entidades nosológicas como: nevus, angiomatose bacilar, angiomas, micobacteriose cutânea,
granulomas piogénicos ou infiltração cutânea linfomatosa.
Tratamento
Os objectivos do tratamento podem ser apenas paliativos e estéticos ou então preventivos da
progressão do tumor e terapêuticos do compromisso de órgão. A “HAART” é um importante
componente do tratamento do SK e deverá ser administrada sempre que possível, de forma a
suprimir a replicação vírica (do VIH).

Lesões cutâneas ou da mucosa oral, localizadas ou pouco numerosas (< 25)

94
÷ Radioterapia local (400 rads/semana, durante 6 semanas); cirurgia laser; crioterapia;
Alitetroína em gel para aplicação tópica; quimioterapia intralesional (ex: Vimblastina, em
soluto a 0,2 – 0,3 mg/ml, injectar 0,1 ml/0,5 cm2 de lesão e repetir cada 3 a 4 semanas, se
necessário); interferão o intralesional (1 milhão U); Gonadotrofina coriónica humana – 2000
U intralesional; Terapêutica anti-retrovírica HAART (por si só, os esquemas anti-retrovíricos
altamente eficazes permitem controlar grande parte dos SK que se apresentam com lesões
localizadas, pequenas ou pouco numerosas).
Lesões cutâneas muito numerosas (>25) e/ou extensas ou doença sistémica
÷ Quimioterapia sistémica (monoterapia ou esquemas de associação de fármacos). Ex:
1. doxorrubicina (clássica ou liposómica)- 20 mg / M
2
, iv, cada 2 a 3 semanas;
2. daunorrubicina liposómica - 40 mg/M
2
, iv, cada 2 a 3 semanas;
3. ABV: bleomicina (10 mg / M2, iv) + vincristina (2 mg, iv) ± adriamicina (10-20 mg /
M
2
, iv), cada 15 dias;
4. paclitaxel (Taxol): 100 mg/M2, iv,cada 2 semanas;
5. vincristina (2 mg, iv) alternando com vimblastina (0,1 mg/Kg, iv), semanalmente;
6. interferão  - 18 a 36 milhões de U /dia, via sc ou im, durante 10 a 12 semanas; passar
depois a 18 milhões de U/dia, 3 xs/semana;


As antraciclinas (doxorrubicina e daunorrubicina) liposómicas são hoje a terapêutica de
primeira linha nesta situação; comparativamente à quimioterapia convencional de associação,
aliam uma melhor eficácia a uma menor toxicidade.
O Foscarnet e o Ganciclovir parecem ter alguma utilidade no tratamento do SK,
provavelmente pela sua actividade anti-HHV-8.
No SK de localização pulmonar, para além de esquemas mais agressivos de quimioterapia,
parece ter algum interesse a radioterapia.
Ter em atenção o risco sério de agravamento da imunodepressão de base (induzida pelo VIH)
e o aumento da incidência de infecções oportunistas, nos doentes submetidos a esquemas
agressivos de citostáticos. Não esquecer também o risco de síndroma de reconstituição
imunitária, nos doentes com SK que iniciam TARV (assiste-se a um agravamento do SK,
com aparecimento de adenomegálias, aumento do número e das dimensões das lesões
cutâneas, aumento do edema peri-lesional).
Nas formas sistémicas de SK, a quimioterapia tem interesse sobretudo paliativo, uma vez que
a sobrevida dos doentes não é grandemente modificada.
Observação – Têm melhor prognóstico (com maior probabilidade de resposta à terapêutica)
os doentes com: mais elevada contagem de linfócitos CD4 (sobretudo se > 150 / mm3),
lesões confinadas à pele ou gânglios linfáticos e ausência de “sintomas B” (febre,
hiperssudação nocturna, diarreia, < 10% de perda involuntária de peso).
Tal como para outras doenças neoplásicas, também para o SK associado à SIDA se pode
fazer um estadiamento que permita distinguir as situações de bom ou mau prognóstico. Para
esse fim, são utilizadas as iniciais T (de “tumor”), I (de “imunidade”) e S (de “doença
sistémica”). Assim, poderemos ter:
a)- T0 = lesões confinadas à pele e/ou gânglios linfáticos e/ou mucosa oral (palato, não
nodulares, mínimas) versus T1 = lesões ulceradas ou com edema associado ou SK
gastrointestinal ou SK extenso da mucosa oral ou SK de outras vísceras exceptuando
gânglios linfáticos;
b)- I0 = linfócitos T CD4 (+) > 200/mm3 versus I1 = linf. T CD4 (+) < 200/mm3;
c)- S0 = sem sintomas “B”, sem história de infecções oportunistas (IO) ou candidose oral,
com índice de Karnofsky > 70 versus S1 = história prévia de IO ou candidose oral, presença
de sintomas “B”, índice de Karnofsky < 70.


95

INFECÇÕES FÚNGICAS

CANDIDOSE


Agente etiológico: Candida spp.
É um fungo dimórfico, podendo apresentar-se sob a forma de pseudohifas ou micelas, sendo esta
a sua forma predominante. Em laboratório não requer técnicas especiais de cultura, crescendo
rapidamente (1 a 3 dias) em meio Sabouraud mantido a 37ºC.
Das mais de uma centena de espécies identificadas, apenas 10 foram consideradas patogénicas
para o Homem: C. albicans, C. guilliermondii, C. krusei, C. parapsilosis, C. tropicalis, C.
kafyr, C. lusitaniae, C. rugosa, C. norvegensis e C. glabrata (anteriormente Torulopsis
glabrata). A C. albicans é a espécie etiológica mais comum de candidoses das mucosas e
responsável por cerca de metade dos casos de candidémias em doentes internados.

Epidemiologia e Patogénese
Foi isolada do solo, animais, objectos contaminados e do meio hospitalar. No Homem pode
existir como comensal da pele, tubo digestivo ou do aparelho genital feminino. A maioria das
candidoses têm origem na flora endógena do hospedeiro, sendo factores predisponentes e
favorecedores de candidémia: (1) - antibioterapia sistémica, de amplo espectro e por tempo
prolongado; (2) - cateterizações venosas e vesicais prolongadas; (3) - alimentação parentérica
prolongada; (4) – gravidez e contracpetivos orais (aumento dos níveis de estrogénios); (5) -
toxicodependência de drogas injectáveis; (6) - Diabetes mellitus; (7) - imunossupressão resultante
de corticoterapia em altas doses, de terapia com citostáticos, da infecção VIH ou de hemopatias
malignas; (8) - queimaduras em 3ºGrau.
Candidoses superficiais podem surgir em pele macerada, superfícies humedecidas, sulcos infra
mamários, zonas interdigitopalmares, entre outras localizações. Uma vez ocorrida perda da
integridade da pele/mucosa (perfuração do tubo digestivo por traumatismo, cirurgia, úlcera
péptica, lesões da mucosa por agentes citostáticos, ...) estes fungos podem passar de
colonizadores a agentes invasivos dos tecidos mais profundos.
A transmissão entre humanos ocorre por contaminação por secreções sendo a via oral a principal
porta de entrada.

Diagnóstico
1- Clínico: o aspecto macroscópico das lesões - placas eritematosas cobertas de exsudado branco,
tipo “leite coalhado” nas candidoses orofaríngea e esofágica (esta última visualizada por
endoscopia), zonas eritematosas interdigitais, paroníquia, balanite, alopecia, ..., podem sugerir o
diagnóstico nas formas cutâneas. A leucorreia espessa (semelhante a “iogurte”) acompanhada de
intenso prurido local são sugestivos de candidose vulvovaginal. Na disseminação sistémica,
apenas o laboratório permitirá estabelecer o diagnóstico.
2- Laboratorial: Candidose superficial – demonstração do fungo no produto biológico,
confirmada por cultura, obtido a partir de zaragatoas da mucosa oral e vaginal e raspados de pele
e unhas. A cultura de produtos como exsudados cutâneos, urina (nomeadamente em doente
algaliado), expectoração, drenos abdominais, aspirados endotraqueais ou corrimento vaginal não
são valorizáveis isoladamente, pela provável contaminação pela flora endógena. Candidose
profunda – biópsia visceral ou cultura de produtos biológicos habitualmente estéreis como LCR,
sangue, líquido articular, aspirações guiadas por TAC ou líquido de derrame pleural e peritoneal;
hemoculturas são, nomeadamente, úteis no diagnóstico de endocardite e candidémia induzida por
cateterização.
Testes de diagnóstico rápido a partir da pesquisa de antigénios de Candida em fluidos orgânicos
estão também disponíveis em alguns laboratórios, mas há quem questione a sua sensibilidade e/ou
especificidade. SERION ELISA antigen Candida é um ensaio imunoenzimático qualitativo e
quantitativo para detecção do antigénio de Candida no soro, para diagnóstico de fungémia, com

96
80% de sensibilidade e 93,4% de especificidade (resultados de um estudo interno comparativo
entre o ensaio SERION ELISA e um ELISA disponível no mercado, baseado em 63 amostras de
soro de indivíduos adultos). Foi possível documentar reactividade cruzada deste teste com
algumas espécies de Candida (C. Guilliermondii, C. Glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis).

Tratamento

Candidose 1ª Linha Alternativo
Vulvovaginal
1
- Clotrimazol creme 10mg/g ou comp
vag 100mg id, 7-14 dias ou
- Miconazol creme 20mg/g id, 14 dias
ou 2id, 7 dias ou
- Tioconazol pomada 65mg/g id, 3 dias
ou comp vag 100mg id, 3 a 14 dias
- Nistatina em formulação vaginal
(óvulo e pomada) 200000U/dia, 14 a 28
dias
Orofaríngea
Doente VIH
2

- Fluconazol 100mg po id, 7 a 14 dias
ou
- Nistatina 500000 UI (4-6ml) susp.
oral po 4id, 7 a 14 dias

- Itraconazol 200mg po (jejum) id, 2
semanas
- Anfotericina B susp 1-5ml id po ou
0,3mg/Kg/dia iv, 2 semanas
- Posaconazol 200mg (1ª toma) →
100mg po id, 13 dias
Esofágica
Doente VIH
3

- Fluconazol 400mg po id, 14 a 21 dias
ou
- Itraconazol 200mg po (jejum) id, 14
a 21 dias

- Caspofungina 70mg (1ª toma)
seguida de 50mg id iv, 2 semanas
- Anfotericina B 0,3-0,7mg/Kg/dia iv,
2 semanas
- Voriconazol 200mg po 2id ou
6mg/Kg iv 12/12h → 4mg/Kg iv 12/12h,
14 a 21 dias
- Posaconazol 200mg (1ª toma) →
100mg po id, 13 dias
Endocardite
4
- Anfotericina B 0,5-1mg/Kg/dia iv, 6
a 10 semanas (pós-cirúrgico) + 5-
Flucitosina 100-150 mg/Kg/dia, 4 tomas
po (ajustada à função renal)
- Caspofungina 50-70 mg/dia iv

Focalização
Pulmonar/
Endoftalmite
5

- Anfotericina B 0,5-1mg/Kg/dia iv,
28 dias ou
- Fluconazol 400-800mg iv id, 28 dias
- Voriconazol 200mg iv 2id, 28 dias
(ex: por C. Krusei)
Candidémia 1ª Linha Alternativo
Doente não
neutropénico
6

- Fluconazol 400mg iv id, 7 dias →
Fluconazol 400mg po id, até 15 dias após
última hemocultura +

- Anfotericina B 0,5mg/Kg/dia iv, 10
dias ou
- Caspofungina 70mg (1ª toma) →
50mg iv id, 10 dias
Doente
neutropénico
6

- Anfotericina B 0,7–1,0mg/Kg/dia iv
(fase inicial)
- Caspofungina 70mg (1ª toma) →
50mg iv id, 10 dias
1 - Na candidose genital masculina, poderá recorrer-se a qualquer uma das formulações em creme
referidas anteriormente, para aplicação tópica (prepúcio e glande) 2 vezes/dia, durante 7 dias.
2 - Factores de risco: CD4< 250 céls/mm
3
, antibioterapia ou corticoterapia prolongadas.
3 - Recomenda-se a realização de EDA para exclusão de diagnósticos diferenciais.
4 - Exige substituição valvular para evitar recidiva e posterior profilaxia com Fluconazol
5 - A presença de abcesso pode exigir vitrectomia da “pars plana” diagnóstica e terapêutica.
6 - Recomenda-se a substituição de cateter e investigação de outras focalizações (ex: endoftalmite) nos 3
a 6 meses subsequentes; a Anfotericina B Lipossómica ou formulada em complexo lipídico são mais
seguros que a clássica, nomeadamente no que diz respeito à toxicidade renal, permitindo administrações
mais prolongadas, nas doses de 3-5mg e 5mg/Kg/dia, respectivamente.

Nota: Nos últimos anos foram identificadas resistências de diversas espécies de Candida aos antifúngicos
disponíveis; sabe-se hoje que as C. krusei, C. norvegensis e a C. glabrata são uniformemente resistentes
ao fluconazol e que tanto a C. lusitaniae como a C. guilliermondii não respondem à terapêutica com
Anfotericina B, sendo necessário nestes casos recorrer a Caspofungina.

97


HISTOPLASMOSE

São micoses profundas tradicionalmente pouco frequentes. O género Histoplasma
pertence à classe Deuteromicetes e inclui duas espécies de reconhecida importância para
o Homem: o Histoplasma capsulatum (ou de “pequenas formas”) agente da
histoplasmose americana, e o Histoplasma duboisii (ou de “grandes formas”) agente da
histoplasmose africana

Microbiologia - ambos são fungos não capsulados, dimórficos, assumindo as duas
formas apenas “in vitro”, em meios de cultura especiais: 1- a forma micelar,
indistinguível nas duas espécies; 2- a forma leveduriforme. Esta última é a única forma
existente “in vivo” e permite a distinção das espécies pelo tamanho e tipo de gemulação

Epidemiologia - A histoplasmose americana (HAM) é uma micose com larga
distribuição mundial. É considerada endémica na região central da América do Norte (é a
micose endémica de maior prevalência nos EUA) e em zonas tropicais. A histoplasmose
africana (HAF) é endémica na África ocidental .A transmissão destas micoses faz-se, na
HAM, por via inalatória, sendo na forma africana incompletamente conhecida (via
transcutânea provável). Em ambas as micoses não foi provado existir contágio inter-
humano. Actualmente revestem-se de alguma importância não só pela sua disseminação
a áreas até agora indemnes (ocasionada pela movimentação frequente de massas
populacionais), mas também e a partir da década de oitenta, pelo aumento dos casos de
doença disseminada nos imunodeprimidos por infecção VIH. A histoplasmose extra-
pulmonar é considerada infecção oportunista definidora de SIDA. A sua incidência nos
infectados VIH tem vindo a diminuir desde meados da década de noventa, quer pela
maior eficácia da terapêutica anti-retrovírica disponível (início da “HAART”) quer pelo
recurso à profilaxia primária (recomendada por alguns especialistas quando os linf. T4
são < 100 /mm3, em doentes residentes em área hiper-endémica de histoplasmose ou
com profissões de risco para esta micose)


Formas Clínicas

I -Histoplasmose Americana

A) Primo-infecção - Em 90% dos casos é assintomática e auto-limitada. Nos 10%
restantes surge sintomatologia respiratória aguda (atingimento pulmonar).O Rx Torax
revela infiltração nodular única ou múltipla e adenopatias mediastínicas bilaterais. A
evolução mais frequente é para a cura expontânea. As formas graves, mais frequentes na
criança e nos imunodeprimidos) evoluem para a disseminação, provavelmente por via
hematogénea, antes do aparecimento da resposta imunitária celular. De notar que
existem formas de primo-infecção cutâneas.

B) Forma secundária ou de disseminação
Predispõem para a histoplasmose disseminada as seguintes situações: imunodepressão
por infecção VIH, imunodeficiência primária, terapêutica imunossupressiva (corticoides,
metotrexato, citostáticos, entre outros) e os extremos etários da vida (crianças e idosos).
Sintomas mais frequentes: febre, fadiga e perda de peso. Atingimento geralmente
multivisceral; por ex: ganglionar, digestivo, hepato-esplénico, pulmonar e medular ósseo

98
(citopenias). Mais raramente: ósteo-articular, mediastínico, renal, SNC e cardíaco
(endocárdio, pericárdio). A evolução natural será para a morte em alguns meses.
Nos infectados VIH com < 150 linfócitos T4/ mm3, há mais frequentemente
envolvimento pulmonar, medular ósseo, gastrointestinal e, por vezes também, SNC (ex:
meningite linfocitária, abcessos fúngicos intraparenquimatosos cerebrais).

C) Forma terciária ou pulmonar crónica
Resulta da primo infecção ou de re-infecções A radiografia torácica revelará nesta
fase infiltrações múltiplas, cavitações, sem localização preferencial, com adenopatias
mediastínicas.

II - Histoplasmose Africana

A) Formas localizadas - são as mais frequentes. O atingimento poderá ser cutâneo,
ósseo, ganglionar ou raramente intestinal e pulmonar.

B)Formas disseminadas - podem traduzir-se por manifestações associadas
nomeadamente cutâneo-ganglionares, cutâneo-ósseas, cutâneo-ósseo-ganglionares. De
salientar a presença frequente de lesões cutâneas em ambas as formas e o aspecto
variegado de que se poderão revestir, sendo a diversidade e o polimorfismo destas lesões
que de alguma forma caracterizarão a doença.

Diagnóstico das histoplasmoses

O diagnóstico destes dois tipos de micoses assenta em elementos de ordem
epidemiológica e clínica, associados à determinação do antigénio polissacarídico do
Histoplasma capsulatum em vários fluidos orgânicos (urina, soro, LCR, lavado bronco-
alveolar), ao estudo histopatológico de peças de biopsia cutânea ou outros tecidos (com
demonstração da presença do fungo após coloração pela hematoxilina-eosina ou pela
metenamina-prata ou ainda pelo ác. periódico Schiff) e isolamento do agente nas lesões e
fluidos biológicos (ex: hemoculturas, mieloculturas, cultura de LCR)..
Existem testes serológicos para a detecção dos anticorpos anti-Histoplasma,
recorrendo a métodos de Imunodifusão ou de Fixação do Complemento; estes testes são
positivos em 2/3 a ¾ dos casos de infecção disseminada. Nos gravemente
imunodeprimidos podem acontecer resultados falsos-negativos.


Terapêutica

Em ambos os tipos de micoses baseia-se nos anti-fúngicos sistémicos: Anfotericina B,
derivados do Imidazol e nos novos Triazóis (Itraconazol e Posaconazol; menos eficaz
que os anteriores, o Fluconazol). A sua eficácia poderá depender do tipo de micose, da
sua forma clínica de apresentação, e essencialmente, do estado imunitário do hospedeiro
atingido. Os novos anti-fúngicos da classe das equinocandinas não estão indicados.




I - Histoplasmose Americana


99
A) Forma aguda geralmente não necessita de terapêutica. Exceptuam-se os casos de
doença severa ou prolongada, em que se poderá optar por:
1-Anfotericina B clássica (Anf. B) Dose: 40 a 50 mg/d em perfusão e.v., por 2 a 3
semanas.
2-Ketoconazol (Ketoc.) Dose: 400 mg/d (toma única/dia), p o, por 3 ou mais meses.

B) Forma disseminada [No Imunocompetente]
1-Anf.B - 0.5-1mg/kg/d, via e.v., até um total de 3 a 4g, com duração média de
tratamento de 3 meses.(se existirem previamente, alterações da função renal, preferir as
formulações lipídicas da anfotericina B)
2- Itraconazol (Itrac.)- 50 a 100 mg/d, durante 3 a 4 meses.

3- Ketoc. - 400 mg/d (toma única diária), p. o., por 6 a 12 meses.

Nota: O Itraconazol não deverá ser usado nas formas meníngeas; o Posaconazol
revelou-se muito eficaz em modelos experimentais e nalgumas terapêuticas “salvage”,
onde tinham falhado outros anti-fúngicos
C) Forma terciária ou pulmonar crónica - (Terapêutica das formas cavitárias
crónicas)
1-Anf.B-em doses padrão /dia ou tri-semanal, via ev, por 3 a 6 meses.
2-Ketoc.-400mg/d (toma única diária), p.o., por 6 a 12 meses.
3-Itrac.-100 a 150 mg (toma única diária) p. o., por 3 a 6 meses.

D) No Imunodeprimido - SIDA
Terapêutica da Histoplasmose disseminada – Fase aguda
Anf B – Fármaco de 1ª linha. Doses padrão - 0.5-1mg/kg/d, via ev, por 7d; seguido
por 0.8mg/kg qd (ou 3x/semana), ev, numa dose total de 10-15 mg/kg.
ou
Anf. B Liposómica – 3 a 5 mg / Kg /dia, via ev, durante 14 dias.

Se após os pimeiros 15 dias de terapêutica om Anfericina B houver melhoria clínica e
resolução dos marcadores de gravidade, poder-se-á substituir a Anf. B por Itraconazol
nas seguintes doses: 300mg bid po x3d, depois 200mg bid po x12 semanas ou 400mg qd
x12 semanas (resposta em 85-90% dos casos) e passar então a 200mg qd.
(O Itraconazol está contra-indicado nas meningites).

Terapêutica Supressiva/Profilaxia Secundária
Após tratamento da fase aguda de doença, iniciar terapêutica supressiva com
Itraconazol (200mg/dia, po) ou Fluconazol (800 mg / dia, po) ou Posaconazole
(600 a 800 mg / dia, po) ou ainda Anfotericina B (50 mg / semana ou 2 xs/ semana,
via ev).

Nota: A terapêutica supressiva está recomendada para o infectado VIH. Deverá ser
mantida até que o doente complete, pelo menos, 12 meses de terapêutica anti-fúngica e 6
meses de terapêutica anti-retrovírica de elevada eficácia (“HAART”); é ainda exigido
que o doente mantenha linfócitos T4 > 150 / mm3, hemoculturas negativas e
doseamento do antigénio do histoplasma < 4,1 unidades, no sangue e urina.
Relacionados com esta micose sistémica e em doentes com boa resposta imunológica
à terapêutica anti-retrovírica, foram também descritos casos de Síndroma de

100
Reconstituição Imunitária, que se apresentaram sob as formas de pneumonite, uveíte,
abcessos hepáticos, adenites e lesões cutâneas.

Profilaxia Primária: as “Guidelines” da USPHS/IDSA de 2002, recomendam
considerar a sua utilização quando: os linf. T4 são < 100 /mm3, em doentes residentes
em área hiper-endémica de histoplasmose ou com profissões de risco para esta micose.
Fármaco de 1ª linha: Itraconazol (200 mg / dia).


II - Histoplasmose Africana

A terapêutica da HAF assenta nos anti-fúngicos sistémicos, em doses padrão, por
períodos longos (nunca inferiores a 6 meses). Dada a história natural da doença,
cursando com recidivas frequentes e disseminação das formas aparentemente localizadas,
após o tratamento da fase aguda seguir-se-á a profilaxia, com duração da terapêutica
entre 6 a 12 meses, com os mesmos agentes e doses.
No âmbito da SIDA, permanecem ainda desconhecidas as doses eficazes, bem como
a duração da terapêutica.



101
CRIPTOCOCOSE

Classificação
-Reino: Fungos
-Phylun: Basidiomycota
-Subfilo: Basidiomycotina
-Orden: Sporidiales
-Familia: Sporidiobolaceae
-Genus: Cryptococcus
-Classe: Deuteromicetes

A criptococose é uma infecção sistémica causada por um fungo leveduriforme
encapsulado, o Cryptococcus neoformans, pertencente à classe dos Deuteromicetes. Das
dezanove espécies conhecidas, apenas o Cryptococcus neoformans é patogénico para o
homem e animais. No contexto da infecção VIH a maior parte dos casos é causada por
Cryptococcus neoformans variedade grubii (antigo serótipo A) enquanto a variedade
neoformans é responsável pela proporção restante, especialmente na Europa. Uma
pequena proporção de infecções está associada ao Cryptococcus gatii (antigas
designações de Cryptococcus serótipos B e C). As dimensões da cápsula variam, com as
condições do meio de crescimento e com a estirpe. Tem a capacidade de produzir
melanina, que é importante para a sua identificação e um factor de virulência. O
Cryptococcus neoformans é a única espécie que cresce bem a 37ºC.

Epidemiologia
Este fungo tem ampla distribuição mundial, é um saprófita ambiental encontrado em
amostras de solos. Os solos mais enriquecidos são aqueles que são frequentados por aves
especialmente por pombos, galinhas e perus.
Provavelmente as aves desempenham apenas o papel de vector sendo o reservatório a
vegetação e algumas árvores.
Pode ainda ser encontrado como comensal no cão. No Homem é mais frequentemente
encontrado em situações de colonização endobrônquica em doentes com doença
pulmonar crónica subjacente. Transmissão homem a homem pode ocorrer através da
transplantação de tecidos contaminados. A transmissão é feita por via inalatória, havendo
uma predilecção pela invasão do sistema nervoso central.

Clínica
A infecção sintomática disseminada, na grande maioria dos casos está associada com
algum grau de imunossupressão que ocorre na infecção VIH, nas doenças linforeticulares
e outras neoplasias malignas, na transplantação renal, na corticoterapia prolongada, na
diabetes e na sarcoidose. Calcula-se que nos doentes com criptococose sem infecção
VIH, cerca de 20% não apresentem qualquer factor de risco ou imunocompromisso
subjacente. A infecção criptocócica pode envolver qualquer órgão ou sistema, mas as
localizações mais frequentes são o pulmão e o SNC. Nesta última localização pode
revestir aspectos de: meningite crónica (a forma mais frequente), meningoencefalite e
granuloma cerebral associada a imunodepressão profunda (<100 CD4+/mm3).
Manifestações: inicialmente com cefaleia, febre, mal-estar e posteriormente perturbações
da visão e alteração do estado de consciência. Sinais (se presentes) podem incluir
meningismo, edema da papila, paralisias dos pares cranianos (VI par) e redução do nível
de consciência. A rigidez da nuca é infrequente.


102
Criptococose pulmonar: o doente imunocomprometido apresenta sintomas
constitucionais como febre, mal-estar, dor torácica, polipneia e perda de peso,
contrariamente ao que acontece no doente normal. Na SIDA a pneumonia pode não ser
sintomática, e em 90% dos casos há infecção simultânea do SNC, sendo esta a forma de
apresentação mais frequente. Radiografia de tórax: no indivíduo normal – nódulos bem
definidos, únicos ou múltiplos; no imunocomprometido – infiltrados alveolares e
intersticiais são comuns. Cavitação, derrames pleurais e adenopatia hilar, podem ser
outras apresentações.
Criptococose cutânea: lesão papular ou macular com centro mole ou ulcerado, mas
existem variações de acordo com o nível de imunodepressão. Algumas resultam de
infecção cutânea primária (inoculação directa) outras serão manifestações de infecção
disseminada.

Outros: Endoftalmite, hepatite, pericardite, endocardite e abcesso renal.

Diagnóstico
Febre e cefaleia em doente com SIDA ou com factores de risco para infecção pelo VIH
sugerem a possibilidade de criptococose, toxoplasmose ou linfoma do sistema nervoso
central. A punção lombar é o teste diagnóstico mais útil.
As hemoculturas são positivas em 50-70% dos casos e o antigénio sérico positivo em
95%. No LCR, as culturas e o antigénio criptocócico são positivos em mais de 95% dos
casos, com o teste da tinta da China positivo em 60-80% dos casos.
Culturas positivas no sangue, urina e/ou secreções respiratórias implicam a realização de
punção lombar. Antigenémia sérica sugere doença criptocócica se título superior a 1:8,
confirmado por cultura. A cultura de expectoração é positiva em apenas 10 %. A biopsia
pulmonar é necessária para diagnóstico das formas pulmonares.

Tratamento
A – No Imunocompetente
Forma não meníngea – Fluconazol – 400mg/ev ou po, id, durante 8 semanas a 6 meses;
na doença severa – Anfotericina B - 0.5-0.8mg/Kg, id, até responder e nessa altura
substituir por Fluconazol 400mg, id, durante 8-10 semanas;

Meningite – Anfotericina B - 0.5-0.8mg/Kg, id + Flucitosina 37.5mg/Kg, 4id, po, até
apirexia e culturas negativas no LCR (± 6 semanas); substituir por fluconazol 200mg, po,
id; nas formas menos severas – Fluconazol 400mg, id, po, por 8-10 semanas; alguns
autores aconselham manter terapêutica por 2 anos para redução das recidivas.

B – No Imunocomprometido
A criptococose é uma infecção oportunista frequente nos indivíduos imunodeficientes no
quadro da SIDA (sendo nesta, a 3ª causa mais frequente de infecção do SNC). Na SIDA,
5% dos doentes desenvolvem meningite criptocócica que será mortal em 60% dos
mesmos na ausência de tratamento. Com o tratamento actual em três fases a taxa de
mortalidade situa-se nos 5%. Por outro lado, 50% dos indivíduos com episódio anterior
de meningite criptocócica podem sofrer recidiva, daí a necessidade de terapêutica
profilática em todos os casos.

Forma não meníngea (pulmonar, disseminada ou antigenémia)

Terapêutica primária
Fluconazol 200-400 mg, po, indefinidamente ou até reconstituição imune.

103

Terapêutica alternativa
Itraconazol 200 mg, po, 2id, comprimidos administrados com alimentos ou suspensão
administrada em jejum, indefinidamente ou até reconstituição imune.

Meningite

Terapêutica primária (fases de indução, consolidação e supressão):
Anf. B: 0.7 mg/Kg/dia ev + 5-Flucitosina – 25mg/Kg, 6/6 h, po, por 2 semanas (fase de
indução), depois Fluconazol 400 mg/dia durante 8 semanas ou até à esterilização do
LCR (fase de consolidação), e depois 200mg/dia (fase de supressão). Suspender o
tratamento quando os CD4+ forem superiores a 100-200/mm3 durante mais de 6 meses,
o tratamento inicial estiver completo e o doente esteja assintomático.

Terapêutica alternativa (fases de indução e consolidação):
Anf. B: 0.7-1 mg/Kg/dia ev (sem 5-Flucitosina) durante 14 dias, depois Fluconazol 400
mg/dia durante 8 a 10 semanas.
Fluconazol – 400-800 mg/dia, po + 5-Flucitosina 25mg/kg, 4id, durante 6 a 10 semanas.
Anfotericina B liposómica 4 mg/Kg/dia, durante 2 semanas, depois Fluconazol 400
mg/dia, durante 8 a 10 semanas.

Terapêutica alternativa (fase supressão):
Fluconazol 200 mg, po ou Itraconazol 200 mg, po, 2id (se intolerância ou falência do
Fluconazol).

Falência do tratamento:
É definida pela não obtenção de resposta clínica em duas semanas de tratamento na
ausência de síndroma de reconstituição imune.
Considerar três possibilidades:
Manter o mesmo tratamento, aumentar a dose de fluconazol associado à 5-Flucitosina ou
usar fármacos alternativos, como o Voriconazol.

Recidiva:
Desenvolvimento de novos sinais e sintomas clínicos ou culturas repetidas positivas.
A persistência de um teste positivo pela tinta da China ou a variação no título do
antigénio criptocócico não são, isoladamente, indicações de recidiva.



104
PNEUMOCISTOSE

Agente Etiológico – Pneumocystis jiroveci. Até finais de 2006, o agente etiológico da
pneumocistose pulmonar humana, designou-se por Pneumocistis carinii; nesta data
houve alterações na nomenclatura do agente e, actualmente, a espécie que infecta os
seres humanos, designa-se por jiroveci. No entanto, nas publicações médicas mais
recentes, a pneumonia por Pneumocystis continua a vir referida pelas iniciais PCP.
À data da identificação deste agente (início do século XX), certas particularidades
morfo-estruturais e a sua sensibilidade aos anti-parasitários, motivaram a sua inclusão no
reino dos Protozoários. Mais recentemente esta classificação foi revista, e dado que os
DNA ribosomal e mitocondrial do agente apresentam semelhanças estreitas com os dos
fungos, a pneumocistose é hoje considerada uma micose sistémica. Novamente esta
decisão não foi isenta de crítica e polémica, uma vez que os Pneumocystis não crescem
em meios de cultura para fungos nem são sensíveis à terapêutica com antifúngicos.

Epidemiologia e Patogenia – Por vezes é encontrado como saprófita do aparelho
respiratório do Homem e outros animais, podendo manter-se em latência, nesta situação,
por tempo ainda não perfeitamente definido. Se, por qualquer motivo, ocorrer uma
situação de défice imunitário na vida destes hospedeiros (ex: neoplasias hematológicas,
infecção VIH), o microrganismo pode tornar-se invasivo e patogénico, causando doença
pulmonar na grande maioria dos casos. Com ponto de partida no aparelho respiratório,
poderá então ocorrer disseminação para todo o organismo, sendo particularmente
atingidos a pele e os órgãos ricos em células do sistema retículo-endotelial (SRE):
fígado, baço, medula óssea e gânglios linfáticos.
A partir do início da década de 80, a infecção VIH passou a ser a principal causa
subjacente ao aparecimento da pneumocistose, e esta, uma das principais infecções
oportunistas definidoras de SIDA (Sindroma de Imunodeficiência Adquirida), com
elevadas taxas de mortalidade no início da pandemia. Os avanços que se verificaram nos
últimos anos no acompanhamento dos doentes portadores de infecção VIH, quer em
termos de instituição precoce de profilaxias primárias (por exemplo, recomenda-se a
profilaxia primária da pneumocistose quando a contagem dos linfócitos T CD4 (+) for <
200 / mm3), quer no recurso a terapêutica anti-retrovírica de combinação, eficazes no
controlo da replicação vírica (ex: “HAART”), permitiram reduzir de forma drástica a
incidência e prevalência da pneumocistose e outras infecções oportunistas, em
praticamente todos os centros de atendimento de doentes com infecção VIH, nos países
ocidentais. Embora rara, a pneumonia por P. jiroveci pode ocorrer em doentes a fazerem
terapêutica anti-retrovírica (TARV), sobretudo naqueles com uma adesão problemática a
esta medicação; a pneumocistose foi também já referida como uma das possíveis
manifestações do síndroma de reconstituição imunitária.
Apesar da pneumocistose pulmonar resultar, na grande maioria dos casos, da reactivação
de microrganismos endógenos do hospedeiro, presume-se que a transmissão inter-
humana possa ter estado em causa em casos descritos na literatura médica de pequenos
surtos da doença em enfermarias com pacientes oncológicos.

Clínica e Diagnóstico - O início da sintomatologia poderá ser insidioso e caracterizado por
febre, tosse seca, taquipneia, fadiga e uma sensação de dispneia de instalação progressiva.
Há quadros de evolução rápida e fulminante para situações de insuficiência respiratória
grave. A toracalgia pode também ser referida. Ao exame físico, poderemos objectivar uma
taquipneia, ou mesmo adejo nasal. A auscultação pulmonar pode não revelar alterações, ou
permitir a detecção de fervores ou roncos inspiratórios, predominando nas bases. As
manifestações atípicas e extra-pulmonares da peumocistose (lesões cutâneas, hepato-

105
esplenomegália, derrame pulmonar), são mais comuns nos doentes a fazerem profilaxia da
pneumocistose com Pentamidina em aerossol.
Gasometria arterial - mostra habitualmente hipoxémia de intensidade variável e com algum
valor prognóstico (hipoxémias graves implicam um pior prognóstico) associada a hipocapnia
e alcalose respiratória.
Telerradiografia do Tórax – Em ¼ dos doentes e na fase inicial do quadro, poderá não
mostrar alterações. O reforço intersticial difuso e bilateral é o aspecto radiológico mais
comum; no entanto, pneumotóraces, focos de condensação parenquimatosa pulmonar, lesões
cavitárias de aspecto bolhoso e derrame pleural (discreto) poderão ser encontrados mis
raramente.
Cintgrafia Pulmonar (com Galium) – mostra hiperfixação pulmonar difusa, mesmo quando o
RX do Tórax parece normal. Este aspecto não é, contudo, patognomónico de pneumocistose.
TAC Torácica de Alta Resolução – Muito sensível na pneumonia por P. jiroveci, mostrando
imagens de atenuação em “vidro despolido”
LDH sérica e Albuminémia - a LDH do sangue periférico encontra-se elevada na maioria dos
doentes; se superior a 1000 U/L constitui, tal como a hipoalbuminémia, factor de mau
prognóstico vital.

Demonstração do agente etiológico - o diagnóstico definitivo baseia-se na demonstração do
fungo (quistos ou trofozoítos) na expectoração induzida por nebulização com soluto salino
hipertónico ou no lavado-bronco-alveolar (LBA) obtido por broncofibroscopia. É necessário
recorrer a colorações especiais (ex metenamina-prata, azul de Toluidina, Giemsa) ou a
técnicas de Imunofluorescência com anticorpos monoclonais para evidenciar a presença dos
microrganismos. Raramente será necessário recorrer à biopsia pulmonar transbrônquica ou
transtorácica (nos doentes com pneumocistose, o risco de complicações - pneumotórax,
hemoptises - destas biopsias, é elevado).
Em doentes a fazerem profilaxia da pneumocistose com Pentamidina em aerossol, é reduzida
a sensibilidade da pesquisa do fungo na expectoração induzida.
Reacção de Cadeia-Polimerase (PCR) – a sua aplicação ao diagnóstico da pneumocistose está
ainda em investigação, mas parece muito promissor. Nos doentes com pneumocistose activa,
vários estudos têm demonstrado uma boa sensibilidade da PCR na detecção do DNA do P.
jiroveci, não só na expectoração, mas também no sangue e em amostras da naso-faringe. Para
além do interesse no diagnóstico, as técnicas de PCR poderão ter utilidade na quantificação
dos microrganismos (ex: expectoração e LBA) e na detecção de resistência aos fármacos.


Tratamento da Pneumonia por Pneumocystis jiroveci


A – FORMAS GRAVES
1ª ESCOLHA: Trimetoprima-Sulfametoxazol (Co-trimoxazol) : 15 a 20 mg/Kg/dia de
Trimetoprima (ou 75 - 100 mg/Kg/dia de Sulfametoxazol), em 3 a 4 administrações
diárias, via endovenosa (durante 21 dias).
Alternativas: 1- Pentamidina - 4 mg/Kg/dia por via ev (perfusão lenta), 21 dias.
2- Trimetrexato - 45 mg/M²/dia, via EV (perfusão lenta diária) +
àc. folínico (20 mg/M2, 4id, via ev), durante 21 dias.
3- Primaquina (15 – 30 mg /dia, oral) + Clindamicina (600 - 900
mg, 3 id, via ev).
Nota: Nos candidatos a tomar Primaquina e Dapsona, pesquisar
previamente o défice de G-6-P-D (glicose-6-fosfato-desidrogenase).



106
B – FORMAS LIGEIRAS A MODERADAS

1ª ESCOLHA: Trimetoprima-Sulfametoxazol (Co-trimoxazol) : 15 a 20 mg/Kg/dia de
Trimetoprima (ou 75 - 100 mg/Kg/dia de Sulfametoxazol), em 3 a 4 administrações
diárias, via oral (durante 21 dias).
Alternativas:
- Dapsona (100 mg, 1 id) + Trimetoprima – (5 mg/Kg, 3 id ou 4 id), por via oral
(21 dias).
- Atovaquona - 750 mg 2id, via oral, com as refeições, durante 21 dias (a
suspensão parece ter melhor biodisponibilidade que os comprimidos).


Nas formas moderadas a graves de doença (com dispneia intensa, hipoxémia < 70 mmHg),
deverá associar-se corticoterapia aos antimicrobianos. Ex: Metilprednisolona (1mg/Kg/dia,
durante 5 dias) ou Prednisona (40 mg 2 id durante 5 dias), seguindo-se, posteriormente, a
redução progressiva do corticoide

Profilaxia
A - Primária - a instituir quando a contagem de linf. CD4 (+) < 200/mm
3
e ainda na presença
de doença sintomática ou candidose oral.
Primeira escolha: Co-trimoxazol (960 mg por dia, ou em dias alternados), via oral.
Alternativas: Dapsona (100mg /dia, oral) ou Pentamidina (300mg em aerossol, cada 4
semanas) ou Atovaquona (750 mg, 2 id, oral), ou a associação Dapsona (200 mg / semana,
oral) + Pirimetamina (75 mg / semana, oral) + Ác. Folínico (25 mg, /semana, oral).

B - Secundária - após um primeiro episódio de doença. Os fármacos e suas dosagens são os
mesmos referidos para a prevenção primária.



Observações – 1- Admite-se actualmente a possibilidade de suspender a profilaxia (primária
ou secundária) da PPC nos pacientes que, submetidos a terapêutica anti-retrovírica de
elevada eficácia, mantenham de forma sustentada viremias VIH indetectáveis e contagens de
linfócitos T4 > 250 / mm
3
,

por período de tempo > de 3 a 6 meses.
2-Perante uma reacção adversa grave (eritema cutâneo marcado, neutropenia ou
trombocitopenia graves, hepatotoxicidade) ou falência terapêutica com o Co-
trimoxazol, este deverá ser substituído por uma das alternativas propostas;

107

107
INFECÇÕES PARASITÁRIAS

MALÁRIA

Doença provocada por quatro espécies de Plasmódio (Plasmodium falciparum,
Plasmodium ovale, Plasmodium vivax e Plasmodium malariae) e que atinge vastas áreas de
África, da América Central e do Sul e da Ásia. É transmitida ao homem pela picada de mosquitos
fêmeas do género Anopheles. O diagnóstico efectua-se através da observação de glóbulos
vermelhos parasitados, pela técnica de gota espessa e em esfregaços do sangue periférico.
Recentemente disponibilizaram-se também testes rápidos de diagnóstico através de tiras teste que
detectam a presença de antigénios específicos do P. falciparum (outros também de P. vivax) no
sangue de doentes infectados.
Níveis de parasitemia superiores a 2-5% dos eritrócitos, anemia grave, hipoglicemia,
presença de choque, acidose metabólica, hemoglobinúria, coagulação intravascular disseminada,
alterações do estado de consciência, vómitos e diarreia abundantes, compromisso grave da
função renal, pulmonar ou hepática são sinais de mau prognóstico, presentes nas formas graves
da doença, que aconselham o internamento do doente e terapêutica por via parenteral,
especialmente em indivíduos não imunes.
Os principais medicamentos utilizados no tratamento e na prevenção da malária pertencem
aos seguintes grupos:
I- Alcalóides da cinchona - Quinino e Quinidina
II- 4-Aminoquinoleinas - Cloroquina
III- Sulfamidas e Sulfonas - Sulfadoxina, Dapsona
IV- Diaminopirimidinas - Pirimetamina
V- 8-Aminoquinoleínas - Primaquina
VI- Antibióticos - Doxiciclina, Clindamicina
VII- Derivado metanol da 4-quinoleína - Mefloquina
VIII - Derivados da artemisina - Artemether, Artesunato
IX - Hidroxinaftoquinona - Atovaquona.

O fármaco de eleição no tratamento da malária, excepto a provocada por P. falciparum
Cloroquino-resistente, continua a ser a Cloroquina (estão descritas formas de P. vivax resistente
à Cloroquina na Ásia, nomeadamente na Indonésia e Papua Nova Guiné). Infelizmente, nos
últimos tempos desenvolveram-se resistências do P. falciparum aos anti-maláricos em diferentes
continentes (África, Ásia, bacia amazónica), nomeadamente à Cloroquina e à
Sulfadoxina+Pirimetamina, o que obrigou à procura de terapêuticas alternativas, como a
associação Atovaquona+Proguanil, úteis nas formas de menor gravidade. Nas formas mais
graves, e nomeadamente na malária cerebral, será de preferir o Quinino ou a Quinidina por via
EV, associados à Doxiciclina. Os novos derivados da artemisina, ainda não comercializados em
Portugal, são também eficazes nas formas graves de malária, mas devem ser administrados em
associação com outros antimaláricos (por ex: Doxiciclina) para evitar as recidivas.
Lembramos ainda que a terapêutica da malária abrange medidas de suporte geral,
nomeadamente nas formas graves e na malária cerebral, que incluem o internamento em UCI para
ventilação assistida, correcção dos desequilíbrios hidro-electrolíticos e metabólicos (hipoglicemia)
e combate ao choque, assim como a transfusão de papa de glóbulos, luta contra o edema cerebral
(dispensando a utilização de corticoides, que agravam o prognóstico) e pulmonar, prevenção e
tratamento da insuficiência renal, controlo das convulsões, antibioterapia intensiva contra as
infecções bacterianas secundárias. A exsanguinotransfusão, preconizada por alguns autores,
estaria indicada nas forma muito graves em que o grau de parasitemia é muito elevado (>10%),
muito embora continue a não suscitar unanimidade de opiniões.
108

108
Nos casos particulares da infecção por Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale, a
terapêutica do acesso agudo deve consolidar-se com a administração de primaquina (15-30 mg
por dia em adultos, crianças 0,25-0,5 mg/kg/dia, durante 14 dias), para evitar futuras recidivas.
Os doentes com deficiência marcada de G6PD não podem receber este medicamento.
Os viajantes para zonas de endemia devem tomar medidas que ajudem a prevenir a
infecção, como sejam o uso de repelentes para insectos, utilização de mosquiteiros durante o
sono, protecção da pele com roupa leve mas que impeça a picada do Anopheles (que se alimenta
predominantemente ao fim da tarde e durante a noite), e efectuar quimioprofilaxia com
Cloroquina sempre que viaja para zonas em que não tenham sido descritas resistências a este
fármaco (América central, Médio Oriente). Sempre que o viajante se desloca para áreas
geográficas em que esteja presente o P. falciparum Cloroquino-resistente (África, América do
sul, Ásia) deverá preferir-se a Mefloquina, a associação Atovaquona+Proguanil ou a Doxiciclina.
Esta última tem a vantagem de conferir alguma protecção contra outras doenças frequentes nos
países de endemia malárica, como sejam a cólera, as gastroenterites, as ricketsioses, e as doenças
de transmissão sexual. No entanto, como necessita de uma administração diária, apenas se revela
funcional durante deslocações curtas. A prevenção deve ser iniciada, consoante o medicamento
escolhido, 1-3 semanas antes de partir e continuada até 4 semanas depois do regresso (com
excepção da Doxiciclina que pode iniciar-se na véspera da partida, e da associação
Atovaquona+Proguanil que se inicia na véspera de partir e se suspende 7 dias após o regresso).
Nos quadros seguintes procurámos resumir alguns regimes terapêuticos e profilácticos da
malária. Alertamos para a necessidade de conhecer em pormenor os efeitos secundários dos anti-
maláricos e as respectivas contra-indicações. Assim, a Cloroquina não deve ser administrada em
doentes com antecedentes de epilepsia, psoríase, prurido intenso, deficiência de G6PD, miastenia
ou retinopatia; a Mefloquina não se deve usar sempre que existam antecedentes de alergia,
epilepsia, doenças psiquiátricas, anomalias da condução cardíaca, em crianças com menos de 5Kg
(ou 3 meses) e no primeiro trimestre da gravidez (contra-indicação relativa); a OMS não
preconiza o seu uso em profissões de elevado risco (como os pilotos de aviação); as tetraciclinas
estão contra-indicadas nas crianças com <8 anos, na gravidez e se houver antecedentes de
fototoxicidade. A Atovaquona+Proguanil não está aconselhada nas grávidas nem nos doentes
com insuficiência renal grave (clearance da creatinina < 30ml/min).
















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Malária
Terapêutica das formas não complicadas (usar a via oral)
 P. malariae, P. ovale, P. vivax e P. falciparum Cloroquino-sensíveis
Cloroquina€ – dose total de 25 mg/kg, administrada em 2 dias segundo a fórmula:
600 mg (0h) + 300 mg (6h) + 300 mg (24h) +300 mg (48h) ou
600 mg (0 e 24 h) + 300 mg (48h)
 P. falciparum e P. vivax Cloroquino-resistentes
- Quinino + Doxiciclina& - 10 mg/kg (máximo 600 mg), cada 8 h (5 dias) + 2,5 mg/kg/dia (máximo
200 mg), cada 12 h (7 dias)
- Quinino + Clindamicina&*. - (a) + 7-13 mg/kg (máximo 450 mg), cada 8 h (7 dias)
- Atovaquona/Proguanil§ – comprimidos com 250/100 mg para adultos >40 Kg, 4 comprimidos/dia
em toma única, durante 3 dias
- Artesunato + Doxiciclina# – 4 mg/kg/dia durante 3 dias + (a)
Nota: nas infecções por P. vivax e P. ovale é necessário consolidar a terapêutica através da administração
de Primaquina (15mg/kg/dia durante 14 dias); nos doentes provenientes da Oceânia ou do Sudeste
Asiático, onde a resistência à Primaquina está em crescendo, aconselha-se duplicar a dose diária.
(a) dose idêntica à referida anteriormente
€ a dose de Cloroquina reporta-se à base (150 mg de base equivalem a 250 mg do sal), enquanto a do
Quinino se refere ao sal
& administrada concomitantemente ou, pelo menos, coincidindo com 2 dias de tratamento com Quinino
(nos EUA) ou, também, sequencialmente (no Reino Unido)
* esquema a utilizar nas grávidas ou em crianças com < 8 anos
§ existe uma formulação pediátrica com 62,5/25 mg por comprimido, não comercializada em Portugal
# administrada após o tratamento com Artesunato; existe em alguns países africanos, para administração
rectal, uma associação que contém Artesunato e Mefloquina; na Europa está comercializada, para
indivíduos com mais de 35kg, uma associação de Artemeter+Lumefantrina, que se administra na dose de 4
comprimidos às 0, 8, 24, 36, 48, 60 horas.



Malária
Terapêutica das formas graves (usar a via parenteral e oral¶)
 P. falciparum resistente à Cloroquina&
- Quinino€ e.v.+ Doxiciclina# -20 mg/kg (dose de carga deve ser perfundida em soros com glicose
durante 4 h) seguida de 10 mg/kg (perfundida durante 4h) cada 8 horas (5-7 dias) + (a)
 P. falciparum multirresistente (resistente à Cloroquina e ao Quinino)*
- Artesunato e.v. + Mefloquina (ou Doxiciclina) – 2,4 mg/kg (dose de carga) seguida de 2,4 mg/kg às
12 horas, depois 2,4 mg/kg/dia (3-4 dias) + (a)
- Artemether i.m. + Mefloquina (ou Doxiciclina) - 3,2 mg/kg (dose de carga) seguida de 1,6 mg/kg/dia
(3-4 dias) + (a)
(a) dose idêntica à referida no Quadro anterior para o P. falciparum
¶os medicamentos a usar por via oral devem ser iniciados logo que esta via esteja disponível
& adoptar como princípio, na malária grave, que todas as formas de P. falciparum são resistentes à
Cloroquina
€ a dose de Quinino reporta-se ao sal
* estes esquemas também podem ser usados, como alternativa ao Quinino, no P. falciparum resistente à
Cloroquina
# a dose de carga de Quinino deve ser evitada se tiver havido administração de Quinino ou Mefloquina nas
12 horas que precedem a terapêutica; na grávida substituir a Doxiciclina pela Clindamicina; se o Quinino
ev se administrar por mais de 48 horas, ou existir insuficiência renal ou hepática, então deve reduzir-se a
dose total em um terço (administração da mesma dose cada 12 horas).

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Malária
Quimioprofilaxia (via oral)
Zonas sem resistência à Cloroquina
Cloroquina - 5mg/kg/semana da base (máximo 300 mg) equivalem a 8,3mg/kg do sal
Zonas de resistência intermédia `a Cloroquina
Cloroquina (dose anterior) + Proguanil - 3mg/kg/dia (máximo 200mg) (esquema da OMS)*
Mefloquina - 5mg/kg/semana (máximo 250mg) (esquema do CDC)
Zonas de elevada resistência à Cloroquina
Mefloquina (dose anterior)
Atovaquona + Proguanil§- (em adultos com >40kg - 1 comprimido de 250/100mg por dia)
Doxiciclina - 1,5mg/kg/dia (máximo 100mg)
Zonas de resistência à Mefloquina
Doxiciclina - (dose anterior)
Atovaquona + Proguanil - (dose anterior)
Alternativa menos vulgarizada e não aprovada em Portugal
Primaquina
Em investigação
Tafenoquina
* está comercializada nalguns países uma associação fixa com 100mg de Cloroquina e 200mg de
Proguanil por comprimido que se administra diariamente
§ existe uma formulação pediátrica com 62,5/25 mg por comprimido, não comercializada em Portugal



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SCHISTOSOMOSE (OU BILHARZIOSE)

Definição
O Schistosoma (S) é um Trematode, que frequentemente infecta o Homem (intestino, vias
biliares, pulmões, veias intestinais e tracto genito-urinário). A doença é limitada ao órgão
parasitado (excepto na Schistosomose intestinal que, provoca fibrose hepática). Em áreas
endémicas a maioria da população está infectada, mas é assintomática.

Etiologia
Existem 3 Espécies major de Schistosoma: S. mansoni, S. haematobium e S. japonicum, e ainda,
S. mekongi, intercalatum e dermatitis, de menor prevalência mas que também infectam o
Homem. Após exposição a produtos contaminados (água, peixe, crustáceos, vegetais entre
outros), o Homem é infectado pela cercaria que penetra na pele e se transforma em S., migrando
este, 2 a 3 dias depois para os pulmões e veia porta, onde amadurece em sexo feminino e
masculino. Posteriormente vão migrar para as veias mesentéricas e ureteres onde depositam os
ovos. O tempo de migração e maturação, difere entre as espécies, assim, o S. mansoni e
japonicum, depositam os ovos 4 a 5 semanas após a infecção, enquanto que o S. haematobium 2
a 3 meses depois. Os parasitas adultos têm de 1 a 2cm e não se multiplicam no Homem. As áreas
de maior prevalência de Schistosomose são:
S. mansoni- América do Sul (Brasil e Venezuela),Caraíbas, África e Médio Oriente
S. japonicum- Sudoeste Asiático, África, China e Filipinas
S. haematobium- África e Médio Oriente
S. mekongi- rio Mekongi, Indochina, Laos, Camboja e Tailândia
S. intercalatum- África ocidental
S. dermatitis- Estados Unidos da América

Clínica
A doença no Homem depende da duração e intensidade da infecção, localização da deposição dos
ovos e de infecções coexistentes. Frequentemente a infecção inicial da população de áreas
endémicas, é assintomática, contrastando com doença febril aguda (ou febre de Katayama –
exposição e infecção pelo S. mansoni, japonicum e raramente pelo haematobium), nos visitantes.
Os sintomas podem ser de mínimos a graves (febre, arrepios de frio, cefaleia, perda de peso, tosse
não produtiva, dor abdominal e diarreia entre outros), podendo ocorrer 2 a 6 (ou mais) semanas
após a exposição e permanecerem por 2 a 3 meses. A complicação mais importante é a fibrose
hepática, provocada pela Schistosomose intestinal, podendo também encontrar-se, ascite,
encefalopatia hepática e ginecomastia. A fibrose peri-portal e hipertensão portal (S. mansoni,
japonicum e raramente o S. haematobium), pode provocar hipertensão pulmonar e
glomerulonefrites. Podem ainda observar-se pólipos inflamatórios no intestino grosso
(principalmente com o S. mansoni) e fibrose dos ureteres (S. haematobium).
A co-infecção pelo VIH associa-se a uma diminuição da excreção dos ovos de S. mansoni e S.
haematobium, bem como a virémias VIH mais elevadas, o que pode acelerar a progressão da
infecção VIH.

Diagnóstico
O diagnóstico de Schistosomose aguda, é sugerido pela clínica e a presença de eosinofilia (por
vezes superior a 50%), com relevância no viajante para o conhecimento da área endémica
visitada, exposição ou ingestão de produtos contaminados. Os testes serológicos positivos são
indicação de doença. A TAC (tomografia axial computadorizada), pode mostrar lesões
calcificadas de ovos de S. em vários órgãos - fígado, intestino, SNC (sistema nervoso central). O
diagnóstico definitivo, é estabelecido pela demonstração de ovos de Shistosoma, nas fezes ou
tecidos de biópsia.
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Tratamento
Praziquentel- 20mg/kg oral 2id- 1 dia (2 doses), no S. haematobium, intercalatum e
mansoni.
Praziquentel- 20mg/kg oral 3id- 1 dia (3 doses), no S. japonicum e mekongi.
A oxamniquina pode constituir um tratamento alternativo para infecções causadas por S.
mansoni.
O sucesso terapêutico deve ser avaliado 4 a 6 semanas após tratamento com a realização de
exames parasitológicos de fezes.

Profilaxia
Teoricamente a infecção pode ser controlada por variados métodos, mas a sua aplicação tem sido
pouco eficaz, entre eles as medidas de educação sanitária (difíceis em áreas endémicas) e
eliminação do molusco hospedeiro.


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AMEBOSE


Introdução

A amebose constitui um importante problema de saúde pública nos países em desenvolvimento
sendo a terceira causa mais comum de morte devida a doenças parasitárias (para além da malária
e schistosomose).
A amebose afecta cerca de 480 milhões de pessoas em todo o mundo. Globalmente é responsável
por 40.000 – 100.000 mortes por ano.
O agente responsável por esta infecção, a Entamoeba histolytica, infecta apenas o homem e tem
uma distribuição mundial.
O principal impacto destes protozoários é a capacidade de manterem infecção em 20 a 30% dos
indivíduos que vivem em áreas tropicais e em mais de 5% dos indivíduos que habitam nos climas
temperados.

Etiologia e Taxonomia

A Entamoeba histolytica, agente etiológico desta infecção parasitária, é um protozoário não
flagelado, formador de pseudópodes, que recentemente foi reclassificado em duas espécies
geneticamente distintas mas morfologicamente idênticas: E. histolytica, patogénio invasivo e a E.
dispar, patogénio não invasivo.

Ordem – Amoebida
Classe – Lobosea
Superclasse – Rhisopoda
Subfilum – Sarcodina
Família – Entamoeba
Espécies – E. histolytica (E. histolytica e E. dispar), E. hartmanni, E. polecki, E. coli, E.
gengivalis.

A classificação baseia-se na morfologia, diferenças antigénicas, caracterização do DNA, análise
de isoenzimas, susceptibilidade aos fármacos, especificidade do hospedeiro, características de
crescimento “in vitro” e virulência “in vivo”.
A E. histolytica e a E. dispar apresentam uma forma de trofozoíto e uma forma de quisto; os
trofozoítos de ambas apresentam numerosas diferenças antigénicas, mas são morfologicamente
indistinguíveis: têm 10-60µm de diâmetro, um núcleo único contendo uma cromatina periférica
fina e um nucléolo central, um citoplasma com ectoplasma claro e endoplasma granular com
numerosos vacúolos.


Ciclo de vida e Epidemiologia

A infecção por este protozoário ocorre quando os quistos de E. histolytica são ingeridos a partir
de água ou alimentos contaminados; outros modos menos frequentes de transmissão incluem sexo
oral e anal e utilização de aparelhos de enemas contaminados. A infecção resulta em colonização
ou invasão dependendo de vários factores como as estirpes da E. histolytica e sua interacção
com a flora bacteriana, susceptibilidade genética do hospedeiro, malnutrição, sexo, idade e
imunidade.
A forma quística é a principal razão da extensa prevalência da infecção através do mundo, uma
vez que os quistos excretados podem sobreviver durante semanas num meio ambiente favorável.
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A ingestão dos quistos resulta na sua excistação no intestino delgado - o quisto entra em divisão
nuclear e citoplasmática para formar 8 trofozoítos; os trofozoítos multiplicam-se por fusão binária
e têm a capacidade de colonizar ou invadir o colon; a invasão da mucosa intestinal pelos
trofozoítos exerce um efeito lítico sobre os tecidos e resulta na formação de úlceras. A migração
dos parasitas colónicos para o fígado efectua-se através do sistema venoso porta; a amebose
hepática consiste na formação de abcessos necróticos ou fibrose periportal.
O conhecimento de factores de risco epidemiológicos para a aquisição desta infecção e
severidade da doença, são essenciais para o reconhecimento dos doentes com amebose e a
compreensão da importância deste parasita.

A prevalência desta infecção é mais elevada em:
Indivíduos com baixo nível socio-económico residentes em áreas endémicas
Viajantes e imigrantes provenientes de países com elevada endemicidade
Populações institucionalizadas
Homossexuais

A doença assume maior gravidade em:
Crianças, principalmente recém-nascidos
Gravidez e pós-partum
Corticoterapia
Neoplasias
Malnutrição

Estima-se que mais de 10% da população mundial está infectada pela E. dispar e histolytica.
Excluindo a República Popular da China, ocorrem aproximadamente 50 milhões de casos de
doença invasiva em cada ano que resultam em mais de 100.000 mortes.
A prevalência da infecção nas áreas subdesenvolvidas é de 50% e depende de hábitos culturais,
condições de saneamento, densidade populacional e estado socio-económico. A infecção
intestinal assintomática ocorre em 90-99% dos indivíduos infectados.
Nos E.U.A. a prevalência global da infecção por Entamoeba é de aproximadamente 1 a 2%,
embora certos grupos de risco apresentem taxas mais elevadas de infecção e doença.


Manifestações Clínicas

A)Colonização assintomática

Muitos indivíduos com infecção por E. histolytica podem ser assintomáticos (doença não
invasiva), contudo 4 - 10% pode vir a desenvolver doença invasiva no período de um ano.
Os doentes com confirmação desta infecção, mesmo assintomáticos, devem efectuar tratamento
para eliminar o microrganismo e prevenir a sua transmissão.



B) Disenteria e colite

A principal preocupação do médico perante um doente com disenteria – diarreia com sangue
visível ou oculto – é o diagnóstico diferencial entre causas infecciosas (E. histolytica, Shigella,
Salmonella, Campylobacter e E. coli) e as causas não infecciosas (doença inflamatória intestinal,
colite isquémica, diverticulite, ou malformações arteriovenosas).
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Na apresentação mais típica, a colite amebiana cursa com dores abdominais de começo gradual e
insidioso (várias semanas de evolução) e diarreia sanguinolenta; no entanto a presença de
múltiplas dejecções de fezes mucosas e de pequeno volume ou de diarreia profusa aquosa
também é comum. A febre ocorre em < de 40% dos doentes; anorexia e perda progressiva de
peso são frequentes.

Manifestações menos comuns da colite amebiana:
colite necrotizante aguda (ocorre em 0,5 % dos doentes e está associada a mortalidade
elevada 40%);
amebomas (são massas anulares inflamatórias localizadas, que se desenvolvem habitualnente
no cego ou colon ascendente - podem causar sintomatologia obstrutiva e ser confundidas com
neoplasias);
fístulas rectovaginais;
amebose cutânea.

O megacolon tóxico é uma complicação da colite amebiana, ocorrendo em 0,5% dos casos; é
reconhecidamente uma consequência do tratamento inapropriado com corticosteroídes.


C) Abcesso Hepático

O abcesso hepático amebiano é a manifestação extra-intestinal mais comum da amebose invasiva,
sendo mais frequente no sexo masculino, entre os 18 e 50 anos; embora seja desconhecida a
causa deste predomínio, possíveis explicações para este facto podem estar relacionados com
efeitos hormonais e ingestão alcoólica. Para além da sintomatologia clínica apresentada e da
investigação laboratorial e imagiológica apropriadas, o diagnóstico depende de um elevado índice
de suspeição, sendo mandatória a realização de uma história epidemiológica cuidadosa de viagens
ou residência em áreas endémicas.
Caracteriza-se clinicamente por febre (87–100% dos doentes) com 1 a 2 semanas de evolução,
dor no hipocôndrio direito e perda de peso; pode ainda ocorrer diarreia em 20 a 33% dos casos e
tosse em 10 a 30% dos casos. Ao exame objectivo detecta-se hepatomegalia em 30 a 50% dos
casos; a icterícia é infrequente.
Analiticamente refiram-se: leucocitose (sem eosinofilia), anemia moderada, elevação das
transaminases, fosfatase alcalina e velocidade de sedimentação.
O exame microscópico das fezes para pesquisa de quistos ou trofozoítos de E. histolytica é
habitualmente negativo.
A radiografia torácica pode evidenciar elevação da hemicúpula diafragmática direita; na ecografia
abdominal, em 80% dos casos observa-se uma lesão única localizada ao lobo direito do fígado.
A aspiração do abcesso permite evidenciar um líquido inodoro, de coloração castanha ou
amarelada e estéril.
É importante o diagnóstico diferencial com o abcesso piogénico, hepatoma e quisto
equinocócico.
Como complicações do abcesso hepático podem surgir ruptura intratorácica (amebose
pleuropulmonar), ruptura intraperitoneal ou ruptura pericárdica.
A mortalidade do abcesso hepático amebiano é baixa (<1%) com tratamento adequado.

D) Manifestações clínicas menos frequentes incluem abcesso cerebral amebiano, amebose genito-
urinária e amebose cutânea.


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Diagnóstico

A) Microscopia

O exame microscópico permite a identificação de quistos e trofozoítos de E. histolytica; é
executado em esfregaços de fezes coradas com coloração permanente (hematoxilina ou
tricrómio); esta técnica é demorada e laboriosa, necessitando de várias amostras uma vez que o
microrganismo é eliminado de forma intermitente; por outro lado, não distingue a E. histolytica
das espécies não patogénicas (E. dispar e E. moshkovskii). Historicamente a presença de
eritrofagocitose pelos trofozoítos era interpretada como muito sugestiva de infecção por E.
histolytica; contudo este dado é raramente observado e também ocorre nas espécies não
patogénicas.
A identificação do parasita no pús de abcesso ocorre apenas em 20% dos casos.

B) Detecção de Antigénios

Os métodos de detecção de antigénios utilizam anticorpos monoclonais dirigidos contra várias
proteínas da E. histolytica. Está actualmente comercializado um teste de detecção de antigénios
específicos para E. histolytica nas fezes que se baseia na detecção de Gal/GalNAc lecitina; este
teste é rápido e mais sensível quando comparado com a microscopia.

C) Métodos moleculares (Polymerase Chain Reaction - PCR)

A PCR baseia-se na amplificação de genes da E. histolytica extraídos do DNA fecal. A sua
sensibilidade e especificidades são elevadas, 80-100% e 100% respectivamente.
As desvantagens deste método decorrem da especificidade técnica e custo elevados.

D) Serologia

A IHA pesquisa anticorpos anti-amebianos no soro; apresenta uma sensibilidade de 95% nos
abcessos hepáticos amebianos e 84% na doença intestinal invasiva. O principal problema dos
testes serológicos é que se mantêm positivos durante anos após o episódio inicial, e por outro
lado, numa fase precoce de abcesso amebiano a serologia pode ser negativa; nos indivíduos
provenientes de áreas endémicas o diagnóstico de amebose não deve ser baseado apenas na
serologia.

E) Colonoscopia

O aspecto macroscópico do colon pode ser semelhante ao da Doença Inflamatória Intestinal:
mucosa ulcerada, friável, presença de úlceras grandes ou pseudomembranas.
Os enemas não devem ser efectuados para preparação dos doentes, porque interferem com a
identificação dos parasitas.

F) Técnicas Imagiológicas

A ecografia, a TAC e a RMN são importantes na identificação de abcessos hepáticos, mas não
conseguem diferenciar o abcesso amebiano do abcesso piogénico; refira-se que, apenas 1/3 a 2/3
dos abcessos hepáticos desaparecem na ecografia ao fim de seis meses.


Tratamento
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A)Portador assintomático

Tal como referido anteriormente, os portadores assintomáticos de E. histolytica devem ser
tratados com um agente luminal para erradicar a infecção; esta recomendação baseia-se no risco
conhecido destes doentes desenvolverem doença invasiva e também pelo facto de constituírem
um risco para a saúde pública (minimizar a disseminação da doença). A infecção por E. dispar
não requer tratamento.
O agente luminal de escolha é a Paramomicina – 500mg, po, 8/8h, 5 a 10 dias
Como agentes alternativos: Diloxanide furoato (500mg, po, 8/8h, 10 dias) e Iodoquinol (650mg,
po, 8/8h, 20 dias)

B) Doença invasiva

Nos doentes com doença invasiva (colite amebiana, abcesso hepático) o fármaco de eleição é o
metronidazol e deve ser usado em conjugação com um agente luminal para erradicar o agente.

- Metronidazol 750mg, po ou ev, 8/8h durante 5 a 10 dias + agente luminal
ou
- Tinidazol 2g, po, id, durante 3 dias + agente luminal

O tratamento do abcesso hepático amebiano consiste na administração de metronidazol e de um
agente luminal; habitualmente a terapêutica médica resolve estes abcessos mesmo quando
ocupam grandes áreas do parênquima hepático. A drenagem cirúrgica de abcessos hepáticos não
complicados é geralmente desnecessária e deve ser evitada. O papel da aspiração percutânea
guiada por TAC nos abcessos hepáticos não complicados é controverso; a aspiração deve ser
reservada para os doentes com diagnóstico incerto, na ausência de resposta à terapêutica médica
(febre persistente >4 dias) e abcessos de grandes dimensões com risco de ruptura (especialmente
abcessos do lobo esquerdo, por risco de ruptura para o pericárdio).


Prevenção

A prevenção da amebose baseia-se na melhoria das condições higiénicas e sanitárias das
populações bem com na interrupção da disseminação da doença através do tratamento dos
portadores assintomáticos. Nas áreas de elevada endemicidade a ingestão de frutas ou vegetais
não cozinhados deve ser evitada e a água a consumir deve ser engarrafada.
Os esforços actuais estão direccionados para o desenvolvimento de uma vacina que previna a
doença nos residentes de áreas endémicas e para aqueles que viajam para essas áreas.

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TOXOPLASMOSE


Introdução

A toxoplasmose é uma doença infecciosa de distribuição mundial causada pelo Toxoplasma
gondii. A vasta maioria dos indivíduos infectados com este microrganismo é assintomática,
podendo haver reactivação da infecção em condições de imunossupressão.
Se até à década de oitenta, os casos de toxoplasmose descritos na literatura ocorriam
essencialmente em doentes com neoplasias hematológicas ou resultavam da transmissão vertical,
actualmente, os avanços científicos e tecnológicos em áreas como a transplantação e o tratamento
das neoplasias, bem como a pandemia da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, vieram
modificar este panorama.

Etiologia, Ciclo de Vida e Epidemiologia

O Toxoplasma gondii é um protozoário intracelular obrigatório que pertence ao filum
Apicomplexa, subclasse Coccidia. Existe na natureza em três formas: oocisto, taquizoíto e quisto.
Os membros da família dos felinos (gatos em particular) são os hospedeiros definitivos, e são os
únicos animais em que este protozoário pode completar o seu ciclo reprodutivo. Após a ingestão
de qualquer das formas de T. gondii, o parasita infecta as células do epitélio intestinal do felino
resultando na produção de oocistos, que são posteriormente excretados nas fezes; após
esporulação, que tem lugar entre 1 e 21 dias, os oocistos contendo esporozoítos são infecciosos
quando ingeridos pelos hospedeiros intermediários (homem, diversos animais selvagens e
domésticos) e dão lugar à fase de taquizoíto. Os taquizoítos penetram nas células nucleadas,
replicam-se e levam à morte celular, invadindo rapidamente as células vizinhas; a disseminação
através da corrente sanguínea leva à infecção de vários orgãos e tecidos nomeadamente SNC,
olho, esqueleto, músculo cardíaco e placenta.
A forma de taquizoíto provoca uma importante resposta inflamatória e destruição tecidular; os
taquizoítos transformam-se em bradizoítos sob a pressão da resposta imune do hospedeiro
formando quistos que persistem numa fase de latência; em condições de imunossupressão, os
quistos podem eclodir e libertar os bradizoítos, que se transformam novamente em taquizoítos,
causando reactivação da infecção.

A transmissão ao homem pode ocorrer pelas seguintes vias:
-oral, através da ingestão de carne mal cozinhada que contenha quistos, ou através de
vegetais ou outros alimentos contaminados com oocistos;
-congénita (transmissão vertical da mãe infectada para o filho);
-transfusões sanguíneas ou transplante de orgãos;
-picadas acidentais em profissionais de saúde.

As taxas de seroprevalência variam substancialmente entre os diferentes países (aproximadamente
15% nos EUA e mais de 50% em determinados países europeus) e parecem correlacionar-se
com:
- factores climáticos (as regiões frias e as regiões áridas e quentes estão associadas a baixa
prevalência);
- idade da população (nas faixas etárias mais avançadas encontram-se índices de prevalência mais
elevados);
- hábitos alimentares;
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- condições higiénicas das populações.

Clínica

Clinicamente a toxoplasmose pode provocar quatro situações distintas:

1. Infecção aguda no imunocompetente

A infecção primária na criança e no adulto é assintomática na maioria dos casos. Em cerca de
10% dos doentes cursa como uma doença benigna e autolimitada que raramente necessita de
tratamento.
A manifestação clínica mais comum consiste no aparecimento de linfadenopatias cervicais
bilaterais, simétricas, indolores à palpação, móveis, < 3cm de diâmetro e que não supuram;
habitualmente desaparecem em 4 a 6 semanas mas em raros casos podem permanecer
cronicamente. Saliente-se aqui o diagnóstico diferencial com outras infecções (EBV, CMV,
tuberculose, doença da arranhadela do gato, sífilis), mas particularmente com doenças malignas
do foro hematológico.
Pode também surgir um quadro “mononucleose-like”: febre, mialgias, odinofagia, mal estar geral,
sudorese nocturna, rash maculo-papular, hepatoesplenomegalia e linfócitos atípicos (<10%) no
sangue periférico (a toxoplasmose é responsável por 1% das síndromes mononucleósicas).
Outras manifestações mais raras da toxoplasmose aguda incluem miocardite, pneumonite,
miosite, hepatite e encefalite.


2. Infecção no imunodeprimido

Os indivíduos infectados pelo VIH, os doentes com neoplasias hematológicas, os doentes
transplantados ou que tomam fármacos imunossupressores por outras patologias, correm maior
risco de desenvolver toxoplasmose aguda que, se não tratada atempadamente, pode ser
rapidamente fatal; habitualmente resulta da reactivação de uma infecção latente, podendo
manifestar-se como encefalite, ou mais raramente como pneumonite ou hepatite.
A encefalite toxoplásmica é a infecção oportunista mais frequente do SNC no doente com
infecção VIH, e surge no contexto de depleção celular avançada com linfócitos CD4+ <100/mm3
(doentes com infecção VIH, CD4+<100/mm3 e com serologia positiva para Toxoplasma, têm
aproximadamente 30% de probabilidades de sofrer reactivação da toxoplasmose, se não efectuam
profilaxia adequada).
As manifestações clínicas podem ser muito variadas e dependem da zona cerebral afectada. A
apresentação mais comum é a de um quadro de instalação subaguda de cefaleias, alterações do
estado de consciência, convulsões, deficits neurológicos focais (hemiparésia, afasia), alterações
sensoriais, sinais cerebelosos e alterações neuropsiquiátricas; podem surgir febre e sintomas
constitucionais. A presença de sinais meníngeos é rara.
Uma forma menos frequente é a encefalite difusa – panencefalite rapidamente progressiva e
geralmente com desenlace fatal. Mais raramente foram descritos casos de mielite transversa e
síndrome do canal medular.
As técnicas imagiológicas, nomeadamente a TAC e a RMN (mais sensível), não são específicas
mas são bastante características: presença de múltiplas lesões com captação de contraste em
forma de anel, situadas na junção corticomedular e nos gânglios basais, acompanhadas de edema
circundante e provocando efeito de massa; outros exames imagiológicos, como a SPTEC e a
PET, são úteis principalmente no diagnóstico diferencial com linfoma primário cerebral.
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O diagnóstico definitivo de toxoplasmose cerebral assenta no exame anatomo-patológico de
tecido cerebral obtido através da biopsia cerebral

3. Toxoplasmose ocular

É considerada uma causa importante de retinite e representa cerca de 25% das uveítes posteriores
nos EUA.
As lesões coriorretinianas podem resultar de infecção congénita ou surgir no decurso de infecção
toxoplásmica aguda – os doentes que apresentam coriorretinite como sequela tardia da infecção
“in utero” situam-se na 2ª e 3ª décadas de vida e o envolvimento ocular é bilateral com
atingimento da mácula; os doentes com coriorretinite que surge no contexto de infecção aguda
situam-se na 4ª e 6ª décadas de vida sendo o envolvimento unilateral e poupando a mácula.
A sintomatologia mais referida compreende visão enublada, escotomas, dor ocular, fotofobia, e
epífora, sendo o exame oftalmológico de particular importância; impõe-se nestas situações o
diagnóstico diferencial com outras causas de uveítes posteriores como tuberculose, sífilis, lepra,
histoplasmose, etc.

4. Toxoplasmose congénita

Resulta da infecção aguda da mãe durante a gestação e é na maioria dos casos assintomática;
cerca de 1/3 das mulheres infectadas durante a gravidez transmitem a infecção ao feto (sem
tratamento). Na ecografia pré-natal as alterações sugestivas de doença congénita incluem
calcificações intracranianas, dilatação ventricular, hepatomegalia, ascite e aumento da espessura
da placenta.
Dos vários factores que influenciam o prognóstico, a idade gestacional na altura da infecção é o
mais crítico: se esta ocorre no 1º trimestre, a incidência da infecção transplacentária é baixa (10 a
25%) mas a doença no R.N. é grave (coriorretinite, estrabismo, cegueira, epilepsia, microcefalia,
calcificações cerebrais, anemia, icterícia, pneumonite, hidrocefalia, diarreia, etc.); se a infecção
ocorre no 3º trimestre a incidência da infecção transplacentária é maior (60 a 65%), mas a criança
é habitualmente assintomática ao nascer. No entanto, estudos recentes sugerem que estas crianças
podem ter maiores dificuldades na aprendizagem e sequelas neurológicas crónicas.

Diagnóstico


A infecção por T. gondii pode ser diagnosticada indirectamente por métodos serológicos e
directamente por PCR, cultura celular e inoculação no ratinho.



Métodos Indirectos - Serologia
Os anticorpos IgG surgem uma a duas semanas após a infecção, elevam-se em seis a oito semanas
e depois declinam durante os dois anos seguintes; estes anticorpos permanecem detectáveis
durante toda a vida. Os anticorpos IgM podem ser detectados na primeira semana de infecção e
geralmente declinam nos meses seguintes; contudo estes anticorpos podem por vezes persistir
durante anos após a infecção inicial. A detecção de IgA é mais sensível para diagnosticar
infecções congénitas.
A infecção aguda pode ser confirmada por seroconversão documentada ou por uma elevação
duas vezes mais do título de anticorpos.
As técnicas disponíveis são:
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-ELISA IgG (é o teste standard usado na maioria dos laboratórios)
-Teste de Sabin-Feldman dye
-IFA (teste de imunofluorescência indirecta)
-ISAGA IgG ou IgM (teste de aglutinação)
-Teste da avidez de IgG (importante no diagnóstico durante a gravidez)

Métodos Directos
Cultura – nos doentes com infecção aguda o organismo pode ser isolado a partir do sangue quer
por cultura celular quer por inoculação no ratinho.
PCR - a especificidade e o valor preditivo positivo da PCR aproximam-se dos 100%; pode ser
efectuada em vários líquidos corporais (sangue, LCR, urina, humor vítreo) e tecidos.


A histologia dos gânglios linfáticos é muito sugestiva e a demonstração de taquizoítos sugere
infecção aguda; por outro lado, a demonstração de quistos contendo bradizoítos confirma apenas
infecção prévia por este protozoário.

Tratamento

A) Indivíduos imunocompetentes

As formas linfadenopáticas não requerem tratamento específico, a menos que haja doença visceral
ou os sintomas sejam severos e persistentes. A combinação de pirimetamina, sulfadiazina e ácido
folínico, durante 2 a 4 semanas é a recomendada.

B) Indivíduos imunocomprometidos

O tratamento da toxoplasmose cerebral nos indivíduos infectados pelo VIH baseia-se na
associação de fármacos; são considerados esquemas de primeira linha:

Pirimetamina – dose de indução 200 mg, seguida de 50-75 mg, po, id + Sulfadiazina 1 a
1.5 g, po, de 6/6h
Pirimetamina + Clindamicina 600 mg iv ou 450 mg po de 6/6h (nos doentes com
intolerância ou história de alergia às sulfamidas)

O ácido folínico, na dose de 10-15mg/dia, deve estar incluído em todos os esquemas que utilizam
a pirimetamina para prevenir a toxicidade medular induzida por este fármaco.

Associações alternativas:
Pirimetamina + Claritromicina (1g, po, 12/12h) ou Azitromicina (1000-1500 mg, po, id)
ou Atovaquona (750 mg, po, 6/6h) ou Dapsona (100 mg, po, id).

A duração da terapêutica é de aproximadamente 4 a 6 semanas (ou até que seja documentada
melhoria radiológica).
Todos os esquemas supracitados, apresentam toxicidade significativa, sendo muitas vezes
necessário interromper o tratamento em 10% a 40% dos casos.


C) Situações particulares

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Terapêutica da toxoplasmose ocular

Esquemas idênticos aos anteriores, a que se acrescenta corticoterapia sistémica quando exista
lesão da mácula ou do nervo óptico; poderá ser necessária a vitrectomia.

Terapêutica da toxoplasmose na grávida

A identificação de infecção aguda materna necessita da instituição imediata de tratamento à mãe,
ou seja, na mulher grávida e na ausência de envolvimento fetal o fármaco de escolha é a
espiramicina na dose de 2-3g/dia (dividida em três doses), durante toda a gravidez. Esta
terapêutica permite reduzir a incidência de infecção congénita em cerca de 60%.
Porque a espiramicina não atravessa a placenta e quando a infecção fetal está documentada o
regime terapêutico recomendado é a combinação da sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico. A
pirimetamina não deve ser utilizada nas primeiras 12 a 18 semanas de gestação pela
teratogenicidade (nestas circunstâncias recomenda-se apenas a sulfadiazina, embora os dados
relativos à sua eficácia sejam insuficientes).

Terapêutica da toxoplasmose congénita

Mantém-se a indicação de associação de pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico, embora os
esquemas variem entre os vários centros:

Pirimetamina - dose de indução 2mg/kg/dia durante 2 dias, depois 1mg/kg/dia durante 2-6
meses; depois mesma dose 3xsemana e 0,5 - 1 mg/kg dias alternados + ácido folínico 5
mg dias alternados durante 6 meses (criança sem sinais de infecção) a 1 ano (com sinais de
infecção).

Profilaxia

A profilaxia primária é recomendada nos indivíduos com infecção pelo VIH com linfócitos CD4+
< 100/mm3 e que apresentam serologia positiva para T. gondii. Os fármacos utilizados são o
trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol–960mg/dia)) ou a associação pirimetamina+dapsona.
A profilaxia secundária da toxoplasmose cerebral no contexto da infecção VIH é efectuada com
pirimetamina (25mg/dia) + Sulfadiazina (2g/dia). Se inicialmente a profilaxia secundária era “ad
eternum”, actualmente e após a introdução de novos fármacos mais potentes no arsenal
terapêutico de combate à infecção (como os inibidores da protease) veio permitir recuperar (pelo
menos parcialmente) o sistema imunológico mesmo em doentes severamente imunodeprimidos.
Neste contexto, quando os linfócitos CD4+ são >200/mm3 e a carga viral se mantém indetectável
por um período superior a 3 meses, a profilaxia pode ser suspensa. Da mesma forma, a profilaxia
primária também pode ser suspensa se estas condições se mantiverem por um período> a 3
meses.

Prevenção

Uma vez que não existe uma vacina disponível, a prevenção assume particular importância na
mulher grávida e no indivíduo imunocomprometido. A probabilidade de adquirir a infecção é
reduzida se determinadas precauções forem tomadas como por exemplo: evitar a ingestão de
carne mal cozinhada e de leite não pasteurizado; lavar bem todos os frutos e vegetais; evitar
contacto com gatos; lavagem cuidadosa das mãos após a manipulação de carnes cruas, fezes de
gatos, terras ou poeiras.
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LEISHMANIOSE

Definição
A Leishmaniose (L) é causada por um Protózoario do Género Leishmania (Ordem
Kinetoplastida), podendo assumir variadas síndromes clínicas. É endémica nos trópicos e
subtrópicos e assume elevada importância a nível mundial, devido à sua expansão através das
viagens, guerras e serviços humanitários intercontinentais e na infecção pelo vírus da
imunodeficiência humana (VIH). Os roedores, caninos, entre outros, são os reservatórios
habituais da Leishmania, sendo o Homem um reservatório acidental. No Homem a leishmaniose
visceral (LV), cutânea (C), e mucosa (M) resultam da infecção dos macrófagos; sistema
fagocítico-mononuclear, pele e mucosa naso-oro-faríngea respectivamente.

Etiologia
A Leishmaniose é transmitida ao Homem pela picada de um mosquito (fêmea) do Género
Phlebotomus ( no velho continente ) ou Lutzomyia (no novo continente - América ). Contudo,
existem ainda outras vias de transmissão que ocorrem mais raramente, nomeadamente através de
transfusão sanguínea, prática de sexo anal, transmissão congénita e exposição ocupacional
(adquirida em laboratórios).

É importante o conhecimento epidemiológico, zona geográfica e manifestações clínicas da
doença. As espécies Mayor de Leishmania que causam doença humana dividem-se em 2 sub-
géneros:

1-Sub-género Leishmania

-Complexo de L. donovani:
---L. donovani – L. V(também, L. C pós kala-azar e L. C do velho continente); existindo na
China, sub-continente indiano (Índia, Nepal e Bangladesh), no sudoeste da Ásia, Etiópia, Quénia,
Sudão e esporadicamente na África sub-Sahariana.
---L. infantum – L. V (também, L. C do velho continente); existe na China, Ásia central e
sudoeste, no este da Europa, África do norte, Etiópia, Sudão e esporadicamente no sub-Sahara
Africano.
---L. chagasi – L. V (também, L. C do novo continente); existe na América central e sul.

-Complexo de L. mexicana:
---L. mexicana – L. C do novo continente (também, L. C difusa); existe no Texas, México e na
América central e sul.
---L. amazonensis – L. C do novo continente (também, L. M, L. C difusa e L. V); existe no
Panamá e na América do sul.

-L. tropica: - L. C do velho continente (também, L. V); existe em: Ásia central, Índia, sudoeste
da Ásia, Turquia, Grécia, África do norte, Etiópia, Quénia e Namíbia.

-L. major – L. C do velho continente; existe em: Ásia central, Índia, sudoeste da Ásia, centro-
oeste da Turquia, África do norte, Etiópia, Sudão e Quénia.

L. aethiopica – L. C do velho continente (também, L. C difusa); existe: Etiópia e Quénia.

2-Sub-género Viannia:

-L. braziliensis – L. C do novo continente (L M); existe: América do norte e sul.

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-L. guyanensis - L. C do novo continente (L. M); existe na América do sul.

-L. panamensis – L. C do novo continente (L. M); existe em: América central, Venezuela,
Colômbia, Equador e Peru.

-L. peruviana – L C do novo continente; existe no Peru.

Clínica
A L. V (Kala-azar) tem uma incubação de 3-8 meses, mas pode ser de 10 dias a 34 meses. O
início pode ser súbito ou gradual. Classicamente apresente-se com: febre, perda de peso,
hepatoesplenomegália, linfadenopatias, anemia ou pancitopenia, hipergamaglobulinémia e
raramente como hepatite aguda, bacteriémia e S. Guillan-Barré. A L.V é fatal se não tratada. A
L.C pode variar entre uma lesão cutânea ulcerada localizada, a nódulos disseminados, com
envolvimento mucocutâneo e visceral. É raro o envolvimento exclusivamente cutâneo com a
infecção VIH. A L. M é caracterizada por uma infecção das membranas mucosas do nariz, boca,
orofaringe e laringe, apresentando lesões desfigurantes.

Co-infecção L.V./VIH
Na co-infecção LV/VIH verifica-se sempre uma dúvida entre uma infecção primária e uma
reactivação, uma vez que pode tratar-se, quer de uma infecção primária por Leishmania
favorecida pela imunossupressão da infecção VIH, quer de uma infecção latente por Leishmania
que é reactivada pela depleção imunológica. A LV promove a progressão clínica e o
desenvolvimento de condições definidoras de SIDA aumentado a mortalidade dos doentes
infectados por VIH. O risco de desenvolvimento de LV nas áreas endémicas é cerca de cem a mil
vezes superior na infecção VIH. Esta última, também compromete a resposta terapêutica e
aumenta a probabilidade de recidivas, pelo que facilmente se conclui que ambas as doenças
exercem um efeito cumulativo na imunossupressão dos indivíduos afectados.
Nos últimos anos foi proposto, especialmente nos países do Sul da Europa, um ciclo de
transmissão alternativo que inclui a partilha de seringas pelos utilizadores de drogas endovenosas
(UDE). Representa, por um lado, um ciclo artificial, visto que as seringas substituem os
mosquitos, sendo a metaciclogénese desnecessária uma vez que já ocorre transmissão das formas
amastigotas e, por outro lado, trata-se de um ciclo antroponótico pois os UDE actuam como
reservatório dos parasitas.

Actualmente, segundo a OMS, esta co-infecção atinge 35 países. Até ao início de 2001 foram
reportados 1911 casos de co-infecção nos países do sudoeste da Europa, 8,3% dos quais em
Portugal. Na bacia mediterrânica 25% a 70% dos casos de LV ocorrem em adultos co-infectados
por VIH e 1,5% a 9,0% dos doentes com SIDA sofrem reactivações ou infecções primárias. O
verdadeiro impacto da realidade desta co-infecção está provavelmente subestimado, uma vez que
o facto de não ser uma doença definidora de SIDA condiciona a sua subnotificação.
Os doentes infectados com o VIH podem ter apresentações atípicas da doença. Em áreas
endémicas como a França, aproximadamente 10% dos doentes com infecção VIH têm infecção
assintomática por Leishmania. Nesta população, a LV é responsável por 7% a 23% dos casos de
“febre de origem desconhecida”. Habitualmente manifesta-se em doentes com imunossupressão
avançada, sendo a contagem de linfócitos T CD4+ inferior a 200 células/mm
3
em 77% a 90% dos
casos.

Diagnóstico
Deve ser sempre considerado em doentes de áreas endémicas conhecidas e também em viajantes,
emigrantes, militares e em doentes infectados com o VIH. O diagnóstico definitivo requer a
demonstração do parasita (amastigotas), nos tecidos, por observação em microscopia ou pelo
crescimento deste (promastigotas) em cultura em meio próprio para Leishmania como o meio
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Novy-McNeal-Nicolle (através de biópsia de pele, punção-aspiração, incisão ou aspiração de
bordos de ulceras, cutâneas ou mucocutâneas, medula óssea, biópsia ou aspiração de nódulos
linfáticos) Em doentes com Kala-azar co-infectados com o VIH, os amastigotas podem
encontrar-se em vários locais e tecidos como: lavado bronco-alveolar, liquido de derrame pleural,
tecido de biópsia da faringe, estômago e ou intestino. Existem ainda outros métodos de
diagnóstico como: serologia, testes cutâneos e PCR (sensibilidade de 90% e especificidade de
100% na L.V). O teste de detecção antigénica na urina (rK39), pode vir a constituir uma
alternativa em doentes imunodeprimidos que não desenvolvam uma resposta humoral e na
distinção entre formas activas e subclínicas.
A aspiração esplénica é considerado o método diagnóstico mais sensível, contudo não é uma
prática isenta de riscos e complicações (inferiores a 1%). No entanto, o procedimento diagnóstico
mais frequentemente utilizado para confirmação parasitológica é a aspiração de medula óssea,
que poderá não demonstrar a presença de amastigotas, caso exista uma medula óssea hipoplásica
como em situações de imunossupressão avançada.

Tratamento

-L.V (Kala-azar): 1ª linha
Imunocompetentes: Miltefosina na dose diária de 50mg ou 100mg, dependendo do peso
(< 50 kg ou ≥50 kg, respectivamente) durante 28 dias ou Anfotericina B liposómica 3mg/Kg/dia
e.v. do 1º ao 5º, depois ao 14º e ao 21º dia.
Imunodeprimidos: Anfotericina B liposómica (tratamento de eleição nos países da orla
mediterrânica e na Índia- estado do Bihar) 4mg/Kg/dia e.v. do 1º ao 5º dia e depois ao 10º, 17º,
24º, 31º e 38º dia (dose total de 40 mg/kg).
Antimónio pentavalente (tratamento de escolha inicial em muitas zonas geográficas, quer
em inunocompetentes, quer em imunodeprimidos) 20mg/kg/dia e.v. ou i.m. - 20 a 28 dias. Os
doentes que não respondem ao curso inicial de tratamento, poderão responder a um segundo
curso.

-L.V (Kala-azar): 2ª linha
Anfotericina B 0.5 –1,0mg/kg/dia e.v. - 8 semanas
Anfotericina B lipídica 3mg/kg/dia e.v.- 5 injecções (África Brasil e Europa)
Pentamidina 2- 4mg/kg/dia e.v. ou i.m.-15 dias

-L.V: adjuvantes terapêuticos:
Aminoglicosídeos 12 a 15mg/kg/dia e.v ou i.m.; Alopurinol (20mg/kg/dia oral- 30 dias),
cetoconazol (600mg/dia oral- 4 semanas), itraconazol (200mg/dia oral- 4-8 semanas) e o
Fluconazol 6mg/kg/dia oral- 30 dias ou 12mg/kg/dia- 30 dias em menores de 18 anos.


-L.C: 1ª linha
Antimónio pentavalente 20mg/kg/dia - 20 dias (é usado em todas as espécies mas, a dose
ideal e a duração do tratamento varia de uma região para outra). Único fármaco eficaz para o
tratamento das infecções por L. braziliensis.

-L.C: 2ª linha
Anfotericina B (alternativa à não resposta ao Antimónio pentavalente)
Cetoconazol 400 a 600mg/dia oral – 4 a 6 semanas (eficaz em aproximadamente 70% na
L.major e na L.panamensis)
Pentamidina 2mg/kg/q.o d- 7 injecções ou 3mg/kg q.o.d- 4 injecções (L. panamensis, 1ª
linha na Guiana Francesa – L. guyanensis)
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Paramomicina tópica 2 vezes ao dia- 10 dias (L.major)
Antimónio pentavalente intralesional 1 vez por semana- 5 injecções (L. major)
Miltefosina 2,5mg/Kg/dia, 28 dias (eficaz na L. panamensis (taxa de cura de 91%), pouco
efeito na L. mexicana e ineficaz na L. braziliensis)

-L. M.: 1ª linha
Antimónio pentavalente 20mg/kg/dia- 28 dias (em todas as espécies)

-L. M.: 2ª linha
Anfotericina B 0,5-1mg/kg /dia e.v. num total de 1,5 a 2g
Pentamidina 2 a 4mg/Kg e.v. ou i.m. uma a duas vezes semana

Prevenção e quimioprofilaxia
O melhor tratamento para a Leishmaniose é a prevenção, principalmente nos viajantes e
militares, com o uso de barreiras anti-mosquitos (redes, roupa e cremes repelentes de
insectos). O controlo dos vectores baseia-se na eliminação dos reservatórios.
Na co-infecção LV/VIH a cura clínica não significa evidência de cura parasitária, daí que seja
importante a realização de quimioprofilaxia secundária, embora não existam, até ao momento
esquemas profilácticos preconizados, bem como evidência de resultados que suportem a sua
implementação e eficácia. Um dos esquemas que pode ser usado é a Anfotericina B liposómica 3
mg/kg, quinzenalmente ou mensalmente. A interrupção da quimioprofilaxia secundária, deve ser
considerada nos doentes com contagem de linfócitos T CD4+ superior a 350 células/mm³ sob
terapêutica anti-retrovírica e nos que não tenham recidivas durante um período mínimo de um
ano.


128

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DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMITIDAS (D.S.T.)

As doenças transmitidas através do contacto sexual (D.S.Ts) compreendem um vasto
leque de infecções e as suas complicações.
Esta designação, proposta pela O.M.S. em 1975, abrange não só as clássicas doenças
venéreas, mas ainda numerosas outras, de etiologia vírica, parasitária e por Chlamydia spp.
Perante a suspeita de uma D.S.T., os seguintes aspectos devem ser investigados: data do
provável contágio; orientação sexual e nº de parceiros; história de outras D.S.Ts.; método de
contracepção e uso recente de antibióticos.
No exame objectivo procurar detectar sempre: corrimento uretral/cervical; adenopatias;
inflamações ou ulcerações anais/genitais e estigmas de Sífilis secundária.
Importa ter a noção que uma D.S.T. constitui factor de risco para as restantes. O
tratamento deve ser específico, tendo como objectivos: a cura microbiológica; o alívio dos
sintomas e sinais e a prevenção das sequelas e transmissão. A educação do doente, atendendo à
sua vivência sócio-cultural, deverá fazer parte integrante da abordagem destas situações. A notifi-
cação é um passo importante na epidemiologia das D.S.Ts.
O diagnóstico laboratorial é considerado relevante, porque:
-É frequente a sobreposição de sinais e sintomas;
-Há grande probabilidade de co-infecção;
-As manifestações e a evolução clínica nos imunodeprimidos podem ser atípicas;
-Tem maior impacto na notificação e intervenção epidemiológica.

É recomendado, perante uma D.S.T. que se manifeste por ulceração / pápula / nódulo,
acompanhada ou não de adenopatia, requisitar por rotina os seguintes exames complementares:
teste serológico para Sífilis (e se adequado a Pesquisa de T. pallidum em microscopia de fundo
escuro ou pela técnica de Imunofluorescência Directa); pesquisa de antigénios do Vírus Herpes;
exame directo e cultura em meios selectivos para Herpes e H. ducreyi.
O teste de rastreio da infecção VIH deve ser sempre oferecido, mas efectuado apenas
depois de obtido o consentimento esclarecido da parte do doente.
O diagnóstico clínico é importante na primeira abordagem do doente, orientando a
metodologia dos testes laboratoriais a pedir e o tratamento a instituir. Resumem-se no quadro
seguinte algumas das características clínicas que nos poderão ajudar na distinção as D.S.Ts,
caracterizadas por se apresentarem com ulceração mais frequentes na nossa prática clínica.

SÍFILIS HERPES GENITAL LINFOGR. VENÉR. CANCRÓIDE
Período de incubação 21 4 21 6
(média em dias)
Lesão de inoculação Pápula / vesículas inaparente, ou úlcera
(aspecto) úlcera pápula / vesícula
Nº de lesões única múltiplas única 1-3
Bordos definidos eritematosos variáveis indefinidos
Sensibilidade dolorosa/ indolor pródromos com variável dolorosa
/prurido ardor / prurido
Enduração fixa não tem não tem não tem
cartilaginosa
Adenopatias pouco no 1º episódio moles, flutuantes pouco
exuberantes exuberantes

DOENÇAS CARACTERIZADAS POR ÚLCERAS GENITAIS

SÍFILIS

129

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Agente etiológico-Treponema pallidum.
Diagnóstico- Fundamenta-se em métodos considerados definitivos (exames directos) e métodos
presuntivos, consistindo estes na associação de dois testes serológicos.
Exames directos - Em Microscopia de fundo escuro ou por Imunofluorescência directa.
Testes serológicos - 1) Não treponémicos (VDRL ou RPR), importantes como "screening" e para
seguir a evolução. 2) Treponémicos (FTA-ABS, TPHA), reservados para confirmação de
positividade dos testes não treponémicos.

Tratamento: A Penicilina mantêm-se o antibiótico de referência, devendo o controlo ser muito
rigoroso em caso de tratamentos alternativos. Os regimes orais estão associados a baixa adesão
do doente ao tratamento.

Sífilis precoce:
- Penicilina benzatínica: 2.400.000 U IM em dose única.
- Doxiciclina: 100 mg de 12-12 h durante 14 dias.
- Tetraciclina: 500 mg de 6-6 h durante 14 dias.
- Ceftriaxona: 1g IM durante 10 dias.
- Azitromicina: 2g em dose única.

A observação clínica e o seguimento serológico impõem-se durante um ano com periodicidade
semestral. Com a persistência dos sinais e a ausência de declínio de duas titulações aos 6 meses,
deve-se proceder à realização de punção lombar.

Sífilis latente com evolução > 1 ano, duração desconhecida ; gomas ou Sífilis Cardiovascular:
- Penicilina benzatínica: 7.200.000 U IM (2.400.000 U por 3 semanas consecutivas)
- Doxiciclina: 100 mg de 12-12 h durante 30 dias.

O estudo do LCR está indicado especialmente se presentes:
- Sintomas ou sinais neurológicos e/ou oftalmológicos.
- Evidência de Sífilis terciária activa (gomas ou aortite).
- Título de VDRL> 1:32 no soro.
- Seropositividade HIV com CD4 <350 e ou sífilis latente tardia ou de duração
desconhecida.
- Falência terapêutica.

Neurossífilis:
- Penicilina G cristalina 3 a 4.000.000 U de 4-4 h EV durante 10-15 dias.
- Penicilina Procaínica – 2,4.000.000 U IM/dia associada a Probenecid - 500 mg de 6-6 h
durante 10-15 dias.
- Ceftriaxona- 2g EV /dia durante 14dias.
Nota: a adição de Penicilina Benzatínica (três doses de 2.400.000 U IM administradas
semanalmente) após os regimes anteriores é aconselhada por muitos Autores.

Os doentes com sífilis ocular ( e segundo alguns autores, também, a do aparelho auditivo
e a aortite em actividade) devem ser tratados de acordo com as recomendações para a
Neurossífilis.
Nos casos em que se evidencie pleocitose antes do tratamento, deve ser repetida a PL
semestralmente até a celularidade ser normal. Na ausência de normalização aos dois anos de
controlo, está indicado fazer um retratamento.

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Sífilis em doente HIV positivo:
Está documentada a associação epidemiológica entre Sífilis e infecção HIV, tal como com
outras D.S.Ts. com ulcerações, admitindo-se mesmo o seu efeito facilitador relativamente à
infecciosidade do HIV. Assim a todos os doentes com Sífilis deve ser proposto o rastreio da
infecção HIV.
Constata-se uma notável modificação da sua história natural, sendo aparente maior
número de recaídas nos já previamente tratados, maior incidência de neurossífilis sintomática
numa fase precoce da doença e de formas pouco habituais (por ex. as uveítes). Nestes doentes as
dificuldades diagnósticas estão acrescidas, já que pode existir uma falta de resposta humoral
específica capaz, e a coexistência de outras infecções, aumenta os falsos positivos biológicos.
É ainda grande a controvérsia quanto ao tratamento da Sífilis nos HIV+. No entanto,
segundo o C.D.C., não existe necessidade de empregar outros esquemas terapêuticos para além
dos habitualmente recomendados, desde que a vigilância (VDRL) esteja garantida aos 3, 6, 9 12 e
24º mês de tratamento e, nos casos de neurossífilis, manter o controlo da pleocitose no líquido
cefalorraquídeo com punções lombares repetidas cada 6 meses, até se atingir a normalidade. Se
decorridos 2 anos pós-terapêutica, a pleocitose se mantiver, deve-se tentar excluir outras
etiologias e considerar um retratamento.

Sífilis na gravidez:
Todas as grávidas deverão ser rastreadas no 1º trimestre e, em zonas de grande endemia
ou nas mulheres pertencentes a grupos de risco, deverá ser repetido no 3º trimestre e no parto.
Deve tratar-se a mulher grávida com Penicilina em regime apropriado ao estádio de Sífilis
diagnosticado. Não existem alternativas fiáveis, em caso de alergia deve-se recorrer à
dessensibilização. Recomenda-se um "follow-up" mensal até ao termo da gravidez para detectar
necessidade de retratamentos.

HERPES GENITAL

Agente etiológico- Vírus Herpes Simplex tipo II (VHS-2) em 70-80% e tipo I (VHS-1) em 20-
30 % dos casos, estando quase sempre o VHS-2 associado aos episódios recorrentes.

Diagnóstico: Nos doentes sintomáticos a identificação do HSV em cultura é o mais desejável,
contudo nas infecções recorrentes a cultura do vírus é pouco sensível, havendo necessidade de
associar testes de detecção de DNA.
A Pesquisa directa de antigénios no conteúdo das vesículas por P.C.R ou pela aplicação de
anticorpos monoclonais específicos são ainda as técnicas disponíveis em muitos laboratórios.
A histologia e mesmo o exame directo com coloração pelo Giemsa e Wright podem sugerir o
diagnóstico em casos onde há indicação para biopsar.
A detecção de anticorpos séricos específicos para o VHS-1 e VHS-2 e diferenciação de classe
IgM e IgG podem ter importância no diagnóstico da primo-infecção e em epidemiologia
(determinação do risco de infecção de parceiro).


Tratamento:
O herpes genital é uma infecção recorrente e incurável. Os anti-víricos controlam parcialmente os
sinais e sintomas quando administrados por via sistémica no primeiro episódio clínico, nos
episódios recorrentes ou como terapêutica supressiva diária. Contudo, o vírus mantém-se latente
e parece não existir influência significativa sobre a frequência e gravidade de recorrências
posteriores à descontinuação da medicação.

No 1º episódio de herpes genital:
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Aciclovir- 400 mg 3 vezes ao dia durante 7 a 10 dias, ou
Aciclovir- 200 mg 5 vezes ao dia durante 7 a 10 dias, ou
Famciclovir- 250 mg 3 vezes ao dia durante 7 a 10 dias, ou
Valaciclovir- 1g 2 vezes ao dia durante 7 a 10 dias
Em caso de cura clínica incompleta pode prolongar-se o tempo de tratamento e, na presença
de proctite, as doses podem ser mais elevadas, por ex: Aciclovir- 400 mg 5 vezes ao dia.

Em Infecções de grande gravidade:
Aciclovir: 5-10 mg/kg EV de 8-8 h durante 2-7dias, seguida de terapêutica oral até completar 10
dias ou resolução clínica.
Episódios recorrentes:
Iniciar o tratamento durante a fase de pródromos com Aciclovir oral 400 mg 3 vezes, 200 mg 5
vezes, 800 mg 2 vezes/dia ou Famciclovir 125 mg 2 vezes/dia ou Valaciclovir 1g/dia, durante 5
dias.
Se as recorrências forem incapacitantes e em número superior a 6/ano está indicado fazer
terapêutica supressiva diária, durante períodos de 6 a 12 meses, com Aciclovir na dose de 400 mg
2 vezes/dia; Famciclovir 250 mg 2 vezes/dia ou Valaciclovir 250 mg 2 vezes dia ou 500 a 1000
mg em dose única diária.

Herpes genital durante a gravidez
De um modo geral deverão receber tratamento com aciclovir endovenoso ou oral as grávidas que
se encontrarem em perigo de vida por infecção disseminada ou cujo primeiro episódio clínico
tenha ocorrido durante a gravidez e as afectadas por recorrências graves .
Perante evidência clínica de infecção activa à data do parto, este deve fazer-se por cesariana.

CANCRO MOLE (OU CANCRÓIDE)

Agente etiológico- Haemophilus ducreyi.
Diagnóstico: O isolamento do H. ducreyi é muito difícil, pelo que a combinação da clínica e a
coloração pelo Gram do exsudado colhido na base da úlcera e das adenopatias, mostrando grande
nº de cocobacilos Gram negativos, na ausência de outros agentes etiológicos, é geralmente a base
do diagnóstico.

Tratamento:
Azitromicina - 1g em dose única, ou
Ceftriaxona - 250 mg IM em dose única, ou
Ciprofloxacina - 500 mg de 12-12 h durante 3 dias*, ou
Eritromicina base - 500 mg de 6-6 h durante 7 dias
*Contraindicada na mulher grávida, a amamentar e em doentes com idade <16 anos.
Deve-se reexaminar o doente 3 a 7 dias após o início da terapêutica, pois deve ocorrer
melhoria sintomática ao 3º dia e objectiva ao 7º dia. Nos doentes imunodeprimidos infectados
VIH, a cicatrização pode ser mais arrastada, sendo de admitir o prolongamento do tempo de
antibioterapia, conforme a evolução clínica. Na presença de linfadenopatias com flutuação pode
haver necessidade de drenagem.


LINFOGRANULOMA VENÉREO

Agente etiológico – Chlamydia trachomatis serotipos L1, L2, L3

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Diagnóstico: por pesquisa directa de antigénios em amostras colhidas no local de lesão, ou por
aspirado das adenopatias e cultura em meios especiais para Clamidia. Os testes serológicos com
identificação de anticorpos séricos específicos pela técnica de IF, fixação do complemento e
ELISA são, na prática, os mais acessíveis.
Tratamento:
- Doxiciclina – 100 mg de 12-12 horas durante 21 dias, ou
- Eritromicina - 500 mg de 6-6 horas durante 21 dias

A aspiração do pus das grandes adenopatias com flutuação pode prevenir a formação de
ulcerações e cicatrizes.

URETRITES/CERVICITES PURULENTAS

A documentação de uretrite/cervicite é essencial quando os doentes se queixam de disúria,
já que, pode ter outra etiologia tratável, não transmitida por sexo, e, portanto com abordagem
terapêutica e epidemiológica diferente.
Se não for bem evidente a presença de corrimento muco-purulento, deve-se prosseguir
com a pesquisa de leucócitos por fita de estearase e, sempre que possível, com o exame
microscópico da primeira urina do dia.
A presença de exsudado mucopurulento sugere infecção por Gonococo ou Chlamydia
spp, não se devendo contudo menosprezar a Trichomonas vaginalis, pelo que se deve dar a
maior atenção à necessidade de efectuar o ex. a fresco do exsudato o mais rapidamente possível.
Se houver identificação, no ex. directo ou em cultura, do Gonococo o tratamento é o mesmo que
o recomendado a seguir para a gonorreia não complicada, incluindo o co-tratamento para
Clamidia.
O tratamento empírico de sintomas sem documentação de uretrite é apenas recomendado
para doentes de alto risco para DSTs, em que a probabilidade de comparecerem em posteriores
avaliações seja baixa.
Se eventualmente o exame a fresco revelou a presença de Trichomonas, o tratamento
recomendado é o Metronidazol - 2 g oral em dose única ou 500 mg 2 vezes/dia durante 7 dias
(contra-indicado no primeiro trimestre da gravidez).
Nos casos de uretritres recorrentes/persistentes, admite-se a reexposição ou
incumprimento da terapêutica. Deve-se considerar o retratamento sob observação directa e
insistir na notificação e tratamento concomitante dos parceiros. Se as hipóteses de incumprimento
ou reexposição forem pouco prováveis, recomenda-se em geral, o tratamento empírico com
Metronidazol - 2 g oral em dose única, associado a 7 dias de eritromicina.


GONORREIA (OU BLENORRAGIA)

Agente etiológico: Neisseria gonorrhoeae .
Diagnóstico: Deve basear-se no exame directo com coloração pelo Gram (a presença de
diplococos Gram negativos intracelulares é muito sugestivo) e cultura do corrimento uretral ou
endocervical colhido o mais profundamente possível, seguido de antibiograma. A colheita tem de
ser efectuada no laboratório, dada a necessidade de inoculação imediata, ou então dispor de meio
de transporte adequado.
Nas formas disseminadas, deve-se colher também sangue e amostras das lesões cutâneas
e/ou do derrame articular para cultura.

Tratamento:
Em assintomáticos e naqueles com infecções mucosas não complicadas:
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- Ceftriaxona 125 mg IM - dose única.
- Cefixime 400 mg oral – dose única.
- Ciprofloxacina 500mg, ofloxacina - 400 mg ou levofloxacina 250 mg, orais em dose
única.
A qualquer dos regimes anteriores deverá ser associado Azitromicina em dose única de 1
g ou Doxiciclina 100 mg 12-12 h durante 7 dias, para tratamento presuntivo de infecção por
Clamidia, se esta não tiver sido excluída.

Na Gonococcémia:
Iniciar o tratamento em internamento com terapêutica parentérica:
- Ceftriaxona 1 g IM ou EV cada 24 h, ou
- Cefotaxime 1 g EV cada 8 h, ou
- Espectinomicina 2 g IM cada 12 h
Após resolução dos sintomas poderá completar o tratamento com antibióticos orais, de acordo
com o teste de sensibilidade aos antibióticos , até perfazer 7 dias, por ex:
- Cefixime 400 mg cada 12 h.
- Ciprofloxacina 500 mg cada 12 h.
Nota: os doentes devem ser examinados no sentido de excluir envolvimento meníngeo ou
endocárdico, situações que requerem doses mais elevadas e por via endovenosa, mantida.



URETRITE/CERVICITE POR CHLAMYDIA

Agente etiológico – Chlamydia trachomatis
As Chlamydias trachomatis originam diversas doenças cujas manifestações se sobrepõem,
em grande medida, às causadas pelo Gonococo.
Actualmente são uma das principais causas de uretrite não gonocócica e de epididimite,
no sexo masculino, e de cervicite e doença inflamatória pélvica, no sexo feminino.
Na mulher, são particularmente preocupantes, pois a lenta e silenciosa ascensão para
quadros de endometrite e salpingite, leva a atrasos no seu reconhecimento, sendo frequente o
diagnóstico ocorrer à posteriori, aquando da investigação de situações de infertilidade por
obstrução tubar.
É a causa mais importante, de infertilidade adquirida, sendo fácil compreender os elevados
custos que daí advêm.
Diagnóstico: Uma vigorosa zaragatoa uretral e endocervical permitirá a colheita de células,
destinadas quer a exames directos, quer a culturas em linhas celulares adequadas. O exame
directo mais frequentemente utilizado consiste na aplicação de anticorpos monoclonais
específicos marcados com fluoresceína, e que vão permitir detectar a presença de eventuais
inclusões intracelulares. No entanto, à medida que os testes de amplificação de DNA, aplicáveis
também à urina, vão adquirindo maior sensibilidade e especificidade, a tendência é para a sua
aplicação em larga escala.
A detecção de anticorpos séricos tem interesse apenas nas infecções profundas, como
sejam as salpingites.
Tratamento:
- Azitromicina - 1g em dose única ,ou
- Doxiciclina – 100mg de 12-12 h durante 7 dias, ou
- Eritromicina base - 500 mg de 6-6 h durante 7 dias, ou
- Eritromicina etilsuccinato- 800 mg de 6-6 h durante 7 dias, ou
- Ofloxacina - 300 mg de 12-12 h durante 7 dias, ou
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- Levofloxacina – 500 mg por dia durante 7 dias



EPIDIDIMITE AGUDA

Nos heterossexuais com idade inferior a 35 anos, estará em causa, com grande
probabilidade, a N. gonorrhoeae e/ou a Chlamydia trachomatis, mas nos os homossexuais devem
terse também em conta os microrganismos de origem entérica, nomeadamente a Escherichia coli.
Após colheita de zaragatoa uretral e urina para exames directos e culturais deve iniciar-se
o tratamento empírico: Ceftriaxona 250 mg IM ou Cefixime 400 mg oral em dose única,
associada a Azitromicina 2g oral, também em dose única ou seguida de Doxiciclina 100 mg de
12-12 h, durante 10 dias. . Em caso de suspeita de infecção por microrganismos de origem
entérica poder-se-á optar por receitar a Ofloxacina 300mg de 12-12h ou a Levofloxacina
500mg/dia durante 10 dias.



DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA

Sendo difícil distinguir a responsabilidade isolada do Gonococo na infecção ascendente,
dos outros agentes mais frequentes, nomeadamente a Clamidia (que se pode associar em mais de
50% das gonorreias) e germens da flora vaginal, as recomendações para o tratamento inicial são:
1-Doxiciclina 100 mg EV/oral cada 12 h + Cefoxitina 2g EV cada 6 h, durante 2 semanas.
2- Clindamicina 900 mg EV cada 8h + Gentamicina 1,5 mg/kg IM ou EV cada 8 h. Continuar,
após a melhoria clínica com Clindamicina 450 mg oral de 6-6 h até completar os 14 dias ou com
doxiciclina 100 mg cada 12 h logo que seja possível a via oral.
3- Levofloxacina 500 mg EV ou oral/dia + metronidazol 500 mg EV ou oral cada 8 h.
4- Ciprofloxacilina 200 mg EV + Doxiciclina 100 mg Ev ou oral de 12-12 h +
Metronidazol 500 mg EV cada 8 h durante 14 dias.

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CUIDADOS DE SAÚDE EM VIAJANTES

O turismo é actualmente uma das indústrias mais pujantes. O progressivo esgotamento dos
destinos turísticos clássicos e o gosto pela aventura conduzem o viajante para regiões cada vez mais
exóticas, com o consequente agravamento dos riscos decorrentes dessas deslocações.
Cerca de 50% dos viajantes tem um qualquer problema de saúde no decorrer da deslocação,
sendo a diarreia a ocorrência mais frequente. Muitos destes "acidentes de percurso" são facilmente
evitáveis através de medidas simples e de fácil execução por um viajante convenientemente elucidado.
Presentemente, apenas uma minoria dos viajantes procura o conselho dum médico previamente à
deslocação, e habitualmente fá-lo poucos dias antes da partida, não deixando tempo para uma correcta
actuação. Se sofrer de qualquer doença crónica (cardíaca, pulmonar, renal, diabetes, em especial a
insulinodependente) terá ainda mais motivos para se aconselhar antes de viajar.
O viajante previdente leva consigo um pequeno stock de medicamentos básicos (a definir
individualmente) para fazer face a problemas banais: febre, cefaleias, infecções respiratórias, diarreia,
alergias, queimaduras solares.
A diarreia do viajante previne-se com medidas de higiene pessoal e alimentar rigorosas.
Preconiza-se o consumo exclusivo de água de boa qualidade e a preferência por bebidas engarrafadas
e por alimentos cozinhados recentemente. Deve evitar-se a água e os cubos gelo de origem duvidosa,
os gelados e o leite não pasteurizados, alimentos consumidos crus (atenção aos mariscos e saladas),
legumes e frutos consumidos com casca. Para muitos viajantes e em certos locais remotos, estas regras
são por vezes de difícil aplicação.
Para a eventualidade de adoecer com diarreia, o viajante deve estar bem informado acerca das
normas a adoptar para o seu tratamento: medidas simples de reidratação por via oral que, no adulto (na
criança são necessários especiais cuidados), pode ser efectuada com os sais (ORS - Oral Rehydration
Salts) preconizados pelo Organização Mundial de Saúde e vendidos nas farmácias de um grande
número de países, ou com sumos de fruta, água ou chá açucarados a que se junta uma pitada de sal.
Nos casos mais graves pode ser necessário um antibiótico (geralmente uma quinolona fluorada ou
Azitromicina) ou um medicamento que diminua o número de dejecções (Loperamida), que deverão
fazer parte da "mini-farmácia" que acompanha o viajante.
Para além de constituir uma excelente oportunidade para actualizar o calendário vacinal, outras
vacinas podem ser necessárias, tendo em consideração o destino, o tempo de permanência e as
características do viajante. As vacinas contra a febre amarela, as hepatites B e A, a febre tifóide, a
raiva, a doença meningocócica e a encefalite japonesa podem justificar-se em circunstâncias
particulares. A vacina contra a cólera não está indicada na generalidade dos viajantes.
São raros os países que exigem um certificado internacional de vacinação contra a febre
amarela aos viajantes originários de Portugal, embora esta vacina se aconselhe vivamente a todos os
que se desloquem para a África equatorial ou para a bacia amazónica na América do Sul.
A malária (ou paludismo) é uma doença potencialmente grave que, com alguma frequência,
atinge os viajantes e que pode ser prevenida através da administração de medicamentos, alguns deles
apenas disponíveis nas farmácias dos Hospitais Centrais. As dificuldades e a controvérsia na escolha
destes medicamentos (devido às resistências do parasita) realçam a importância das outras normas de
protecção individual. Sendo a doença transmitida pela picada de mosquitos, medidas como a aplicação
de repelentes de insectos, o uso de vestuário adequado ou a utilização de mosquiteiros com redes
impregnadas de insecticida sempre que dormir em habitações de menor qualidade e em zonas rurais,
são essenciais. Todavia, estas medidas preventivas podem, esporadicamente, ser ineficazes; sendo
assim, todo o viajante que adoeça com febre após permanência em zona palustre deve procurar ajuda
médica.
O turismo sexual deve ser condenado e, logo que possível, eliminado. Entretanto, todo o
viajante deve estar correctamente informado do risco de aquisição das doenças de transmissão sexual e
do modo de as prevenir. Divulgar a prática do sexo seguro, generalizando o uso dos métodos barreira,
como os preservativos, é uma medida universalmente recomendada.
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Verificar antecipadamente o estado dos seus dentes e, se usar óculos graduados, não se
esquecer de levar um par de reserva. Se utilizar aparelhos electrónicos (auditivos e outros) levar
consigo pilhas suplementares.
Finalmente, se não estiver protegido por um seguro de saúde, é uma atitude previdente a
realização de um seguro de viagem que inclua a evacuação, especialmente nas deslocações para países
em que os cuidados de saúde locais não sejam ainda os melhores.
Antes de partir o viajante deve consultar com a devida antecedência (1 mês será em regra
suficiente) o seu médico de família; se por qualquer motivo ele sentir dificuldades nos conselhos a
prestar, seguramente o enviará a uma consulta de Medicina do Viajante.


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INFECÇÃO HOSPITALAR

DEFINIÇÃO

Infecção Hospitalar, também designada por Infecção Nosocomial e, actualmente, parte
integrante do problema mais geral que representa as Infecções em Cuidados de Saúde, é a
diagnosticada no doente internado numa instituição hospitalar, que não estava presente, nem em
incubação, à data da admissão.
Em 1984, uma comissão de peritos do Conselho da Europa, estende esta definição às infecções
contraídas pelos profissionais de Saúde, como consequência do normal desempenho da sua
actividade.
Presentemente e com a tendência para internamentos de curta duração, tratamentos em hospitais
de dia e mesmo uma maior intervenção dos cuidados prestados em ambulatório, defende-se o
conceito de infecção associada aos cuidados de Saúde.

INTRODUÇÃO
A Infecção Hospitalar é certamente tão antiga quanto a instituição hospitalar, que já existiria na
Antiguidade. Decerto as Legiões Romanas teriam já espaços organizados, onde tratavam os
feridos de guerra. É contudo na Idade Média que os hospitais surgem com mais semelhanças com
o conceito que deles temos actualmente. De início associados a conventos, eram sobretudo
religiosos(as) que neles desenvolviam a sua actividade.
Começaram por ser essencialmente destinados a recolher e tratar pobres, ou indigentes, que não
tinham recursos, pois as classe média e alta eram habitualmente tratados na sua residência onde o
médico se deslocava.
A primeira noção de “hospitalismo” deve-se a James Simpson no Sec. XIX. Comparando os
doentes que tinham sofrido amputações no hospital da Universidade de Edimburgo, com os que
tinham sido submetidos ao mesmo tipo de intervenção e tratados em casa, constatou diferenças
significativas na mortalidade pós operatória.
É necessário referir que nesta altura tanto a higiene das instalações como os cuidados prestados
aos doentes, estavam longe do que actualmente consideramos.
Ignaz Semmelweis (1848) observava que, na Maternidade do Hospital da Universidade de Viena,
os partos efectuados por parteiras complicavam menos frequentemente que os realizados por
médicos ou estudantes de Medicina, deduzindo que o facto dos segundos efectuarem outras
tarefas (nomeadamente autópsias) imediatamente antes dos partos sem quaisquer cuidados de
higiene das mãos seria a causa. Introduz então uma metodologia inovadora a desinfecção das
mãos com uma solução clorada.
Florence Nightingale demonstra posteriormente a importância da higiene na prevenção da
infecção. Outros avanços se devem depois a Pasteur, que lança as bases da bacteriologia e Lister
que introduz o conceito de antissépsia.
A descoberta dos antibióticos vem revolucionar o tratamento das doenças infecciosas, mas
também a falsa noção de que seriam panaceia para todas as situações deste foro, o que leva a
descurar as práticas preventivas.
A necessidade duma organização racional do controlo da infecção, surge nos anos 50 com o
aparecimento de estirpes de Staphylococcus aureus resistentes à penicilina, embora se
adoptassem então medidas fundamentalmente de controlo ambiental e de vigilância apenas
quantitativa.
É na década de 70 que se centra a prevenção nos cuidados prestados no doente. O estudo SENIC
(Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control), realizado nos E. U., demonstra que,
com estas práticas, é possível prevenir 1/3 das infecções adquiridas no hospital e que seria
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provavelmente possível evitar outra terça parte com medidas mais específicas orientadas para os
grupos de risco.
A evolução tecnológica das últimas décadas do Séc. XX, os avanços na terapêutica e sobretudo
nas técnicas de suporte de vida e o facto de assim, se tratarem doentes cada vez mais graves e
mais fragilizados, mas também o recurso mais frequente a técnicas invasivas, são motivos que
condicionam uma mudança no espectro microbiológico da infecção nosocomial melhor
fundamentado em técnicas de diagnóstico mais evoluídas.
Por outro lado, o uso indiscriminado de antimicrobianos, aliado ao aparecimento de novos
fármacos, induziu a produção de estirpes multirresistentes, com que hoje em dia nos
confrontamos, chegando mesmo a num caso ou outro, haver dificuldades na escolha duma
alternativa terapêutica antibiótica eficaz.
EPIDEMIOLOGIA
Pela sua frequência, morbilidade mortalidade e custos a Infecção Hospitalar é um importante
problema de saúde pública.
Nos países desenvolvidos estima-se em 5 a 10

% o número de doentes que desenvolvem uma
infecção durante a sua estadia no hospital. Incidências mais elevadas são conhecidas em hospitais
de países subdesenvolvidos ou em vias de desenvolvimento.
O risco de contrair uma infecção nosocomial não é necessariamente o mesmo em todas as áreas
do hospital. Logicamente a área de cuidados e as características do doente condicionam a
incidência das infecções que aí ocorrem. Maiores incidências são de esperar (chegando a atingir
os 50%) em Unidades de Cuidados Intensivos, onde os doentes são submetidos a métodos mais
invasivos de tratamento (ventilação mecânica, traqueostomia), as situações clínicas são mais
graves e os tempos de internamento mais prolongados.
LOCALIZAÇÃO DA INFECÇÃO
As infecções mais frequentes são habitualmente as infecções do tracto urinário, as infecções da
ferida cirúrgica, as infecções respiratórias e as bacteriémias. Como daqui se depreende nem todas
têm a mesma gravidade. Se uma infecção urinária pode ser facilmente tratável, já as infecções que
surgem em próteses por exemplo obrigam a reintervenção cirúrgica e por vezes a soluções que
implicam incapacidades permanentes (amputações).
Uma das consequências imediatas da Infecção Hospitalar é o prolongamento da estadia hospitalar
que em média se calcula entre mais 5 a 10 dias. A mortalidade nos doentes em média duplica e
situações como a pneumonia nosocomial têm taxas de mortalidade da ordem dos 25 a 50 %
dependendo da etiologia e condição do doente.
Todos os estudos até hoje efectuados demonstram que os custos, quer directos quer indirectos
associados às Infecções Hospitalares são consideráveis e contribuem para as dificuldades
financeiras da área dos cuidados de Saúde. Este é um dos argumentos que justificam plenamente
a implementação de um programa de vigilância e controlo da Infecção Nosocomial.
VIAS DE TRANSMISSÃO DA INFECÇÃO HOSPITALAR
A maioria das infecções nosocomiais (cerca de 80%) têm origem na flora saprófita sobretudo
muco-cutânea do doente. Dois grandes grupos de factores predispõem a este tipo de “auto-
infecção”. Os factores endógenos, condições subjacentes ao próprio doente e os factores
exógenos, procedimentos invasivos de diagnóstico ou terapêutica que implicam rupturas desta
barreira cutâneo-mucosa, levando a um desequilibro entre as defesas do hospedeiro e a
invasibilidade da flora saprofítica.

Dentre os factores intrínsecos destacam-se:

- A idade do doente – As idades extremas de vida – RN e idosos são mais vulneráveis.
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- As doenças de base – A DPOC, a cirrose hepática, insuficiência renal, neoplasias e
diabetes podem predispor a situações infecciosas.
- A imunodeficiência – congénita ou adquirida (SIDA) e ainda as terapêuticas
imunodepressoras.
- Traumatismos, queimaduras e doenças da pele ou mucosas
Dos factores extrínsecos

- Os catéteres intravasculares frequentemente na origem de bacteriémias.
- As sondas vesicais génese de infecções do tracto urinário.
- A ventilação mecânica implicada na designada pneumonia associada ao ventilador e
sinusites.
- Um conjunto de procedimentos invasivos desde a cirurgia, a endoscopia e os
procedimentos diagnósticos ou terapêuticos com introdução de sondas intraluminais.

É necessário considerar também as modificações a esta flora comensal que ocorrem durante a
hospitalização condicionadas por alterações das mucosas e da pele e ainda pela pressão selectiva
dos antibióticos, favorecendo a multiplicação dos microrganismos multirresistentes.
Como já referido outra das possibilidades de um doente contrair uma infecção hospitalar é
exógena - de um doente para outro, dos trabalhadores de Saúde para os doentes ou através do
ambiente inanimado.
A via de transmissão mais comum é a chamada infecção cruzada e as mãos dos prestadores de
cuidados são sem dúvida o veículo mais habitual. A infecção cruzada é responsável por cerca de
10 -20% das infecções nosocomiais.
Os dispositivos médicos contaminados (termómetros, endoscópios, eléctrodos) são também
veículos de transmissão, o contacto interpessoal, através das habituais vias de transmissão
conhecidas para as doenças infecciosas: fecal-oral, via aérea ou gotículas.
Daqui se depreende que é importante que as instituições disponham de:

- Um adequado número de prestadores de cuidados em relação com o número de doentes
internados.

- O número de doentes internados em cada enfermaria não exceda aquele que está indicado,
também de acordo com a patologia de que são portadores e respeitando a distância entre as
camas.

- Estrutura física adequada, nomeadamente a disponibilização e localização dos lavatórios para
que os prestadores de cuidados possam fazer uma adequada higiene das mãos.

Duas situações são também de ter em conta, as infecções sazonais, que podem ser transmitidas
pelos prestadores de cuidados ou mesmo pelas visitas aos doentes e os portadores sãos de
microrganismos que podem estar na origem de surtos de infecções nosocomiais.
O ambiente inanimado é um veículo pouco comum de infecção (menos de 5% das infecções
adquiridos no hospital serão devidos a problemas deste âmbito). O ar, a água, os alimentos e até
mesmo os medicamentos ou os desinfectantes podem estar contaminados.
Os principais microrganismos implicados na contaminação do ar são a Legionella spp.
frequentemente ligada às instalações de ar condicionado, o Aspergillus spp e outros fungos
filamentosos microrganismos a ter em consideração quando decorrem ou recentemente
aconteceram obras em locais próximos, e a Nocardia spp, todos patógenos a temer
particularmente em doentes imunocomprometidos, transplantados ou com neoplasias
particularmente as do foro hematológico.
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Se a água de consumo raramente estará implicada, na transmissão de infecções, o mesmo se não
passa com piscinas de hidroterapia ou outras em que Pseudomonas, Acinetobacter e Legionella
são os mais frequentes contaminantes.
ETIOLOGIA
Os agentes implicados nas infecções nosocomiais variam muito consoante o local da infecção, a
via de transmissão e os procedimentos efectuados.
Nas últimas décadas do Séc. XX assistiu-se ao longo do tempo a uma variação dos
microrganismos mais frequentemente implicados nas infecções nosocomiais, que se ficou a dever,
fundamentalmente, a uma incorrecta utilização dos antibióticos.
Na era pré-antibiótica a maioria das infecções nosocomiais eram causadas predominantemente
por cocos Gram positivos (S. Pyogenas e S. Aureus). Nos anos 60 e 70, com o advento dos
antibióticos anti-estafilocócicos são os Gram negativos que passam a ocupar um lugar de
destaque nestas infecções.
Com a utilização de antimicrobianos de largo espectro, durante os anos 80 e 90, regressam os
Gram positivos, mas com múltiplas resistências adquiridas, bem conhecidas actualmente pelos
problemas que colocam, são os Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA) os S.
epidermidis, Enterococcus faecium e Enterobacter multirresistentes.
Este problema dos microrganismos multirresistentes atingiu dimensões preocupantes. Em alguns
hospitais, na actualidade, mais de 60% dos Staphylococcus isolados são resistentes à meticilina e
apresentam espectros de sensibilidade muito restritos.

NORMAS DE ACTUAÇÂO
A história das infecções hospitalares, actualmente denominadas de Infecções Associadas aos
Cuidados de Saúde (IACS), tem acompanhado ao longo dos séculos a história e a evolução da
Medicina, inicialmente com avanços ditados pela observação directa e na era moderna por
estudos científicos.
O envelhecimento da população, a existência de um número cada vez maior de imunodeprimidos
nomeadamente os induzidos pelas terapêuticas, o recurso a um cada vez maior número de
procedimentos invasivos, tem tornado a população hospitalar mais susceptível às infecções não só
da comunidade mas e, fundamentalmente, às infecções adquiridas em ambiente hospitalar. A
Organização Mundial de Saúde, reconhece a importância destas infecções não só pela sua
frequência mas também pela morbilidade e mortalidade que condicionam. Esta Organização
tomou como um dos objectivos do seu programa, que denominou de “clean care is safer care”. o
controlo destas infecções.
Os doentes e os Profissionais de Saúde (PS), durante o exercício das suas funções, estão,
também, susceptíveis a adquirir uma IACS.
A transmissão de uma infecção em ambiente hospitalar requer três elementos:
- Fonte ou reservatório do microrganismo infectante;
- Vias de transmissão do gérmen;
- Susceptibilidade do hospedeiro.
Em ambiente hospitalar, o principal reservatório dos agentes patogénicos, é o corpo humano,
embora o ambiente inanimado seja um factor não negligenciável. Os reservatórios humanos nos
quais se incluem doentes, PS, visitantes, podem transmitir microrganismos por apresentarem
infecções activas mesmo que assintomáticas, ou ainda por se encontrarem colonizados (de forma
crónica ou transitória).
Consideram-se as vias de transmissão:
- Por contacto;
- Por gotículas;
- Por via aérea.
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A susceptibilidade individual do hospedeiro é variável, dependendo, entre outros, da idade e da
patologia subjacente.
A base do controlo das IACS assenta num conjunto de medidas que se denominam Precauções
Padrão. Caracterizam-se por se aplicarem a todo e qualquer doente independentemente do
diagnóstico e sempre que prevê:
- Contacto com secreções, excreções, sangue e outros fluidos orgânicos;
- Pele não íntegra ou mucosas;
- Manipulação de material contaminado.
Nelas se incluem:
1. Higienização das mãos;
2. Utilização de Equipamento de Protecção Individual (EPI): luvas, batas, aventais de
protecção, máscaras, protecção ocular e facial;
3. Prevenção dos acidentes de inoculação;
4. Colocação e deslocação do doente;
5. Higiene do ambiente e do equipamento;
6. Lavandaria;
7. Loiça e utensílios da alimentação;
8. Higiene brônquica;
9. Resíduos sólidos hospitalares.
Embora todas elas sejam importantes faremos apenas referência à higiene das mãos dado que é
considerado como o gesto mais importante que é, só por si, capaz de reduzir a taxa de infecção
hospitalar. A higiene das mãos inclui não só a lavagem simples com água e sabão neutro, mas, e,
fundamentalmente, a utilização da solução de base alcoólica que contém emolientes e não
necessita de água.
Recomenda-se a leitura da Norma nº 1 da CHEI e que está disponível no Portal do Hospital -
Documentos - pasta da Comissão de Higiene e Epidemiologia Infecciosa.
Chamamos ainda a atenção para a importância da prevenção dos acidentes de inoculação:
- Não recapsular as agulhas;
- Colocar o material cortante e perfurante nos contentores rígidos, e da prevenção da
contaminação das mucosas:
- Evitar que as mãos eventualmente contaminadas, toquem nos olhos, boca, nariz e/ou cara.
Este procedimento continua a ser válido mesmo quando se utilizam luvas.
- A colocação cuidadosa do EPI antes dos procedimentos evitará a necessidade do ajuste
durante os mesmos.
A informação referente à conduta perante um acidente de inoculação está disponível na
Recomendação da Medicina do Trabalho: Portal do Hospital - Documentos - pasta da Medicina
do Trabalho.
Em associação às Precauções Padrão pode tornar-se necessário a adopção de outras medidas de
prevenção (Precauções de Isolamento), em doentes com infecção suspeita, confirmada ou
colonizados por Germens Multiresistentes (GMR), germens epidemiologicamente importantes ou
com elevado risco de transmissão.
Definem-se como germens multirresistentes (GMR) os microrganismos, fundamentalmente
bactérias, que são resistentes a um ou mais grupos de antimicrobianos, de que são exemplos:
Staphylococcus aureus meticilina resistentes (MRSA), Enterococus resistentes à vancomicina
(VRE), bacilos Gram neg. produtores de β-lactamases de espectro alargado - Klebsiella spp, E.
coli (ESBLs), Acinetobacter baumanii.
Embora o Clostridium difficile, não seja considerado um GMR, é uma bactéria
epidemiologicamente importante, por apresentar um risco acrescido de desencadear surtos.
Estas Precauções de Isolamento são baseadas no modo de transmissão: Contacto, Gotículas, Via
aérea.
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A transmissão por contacto que pode ser por contacto directo – na qual os microrganismos são
transferidos directamente pessoa a pessoa, ou por contacto indirecto mediado por um objecto,
(dispositivos clínicos, brinquedos, instrumentos cirúrgicos não estéreis) ou pessoa (mãos dos PS).
O Isolamento de Contacto recomenda-se sempre que se suspeita ou há confirmação da presença
de microrganismos transmissíveis por contacto, directo ou indirecto, nomeadamente GMR ou
epidemiologicamente importantes e em doentes que apresentem, por exemplo, abcessos em
drenagem ou feridas abertas e quando se identificam, em qualquer que seja o produto biológico.
Na transmissão por gotículas (ex. vírus da gripe) as partículas infectantes, eliminadas pela tosse
ou espirro, são partículas com um núcleo de diâmetro ≥ 5µm, o que as torna relativamente
pesadas, pelo que se depositam nas superfícies a uma distância relativamente curta (< a 1 m), pelo
que o Isolamento por Gotículas está indicado sempre que haja suspeita ou confirmação de
germens, habitualmente vírus, transmitidos por esta via.
Na transmissão por via aérea as partículas são de baixo peso, diâmetro <5µm (ex.
Mycobacterium tuberculosis), libertadas pela tosse, pelo espirro, por procedimentos indutores da
tosse o que lhes permite manterem-se em suspensão no ar.
Na tabela 1 estão referidos os elementos que compõem cada um dos isolamentos referidos.

Tabela 1: Isolamentos / Elementos essenciais

CATEGORIA ELEMENTOS
Isolamento de Contacto
Quarto individual (preferencialmente)
Luvas para todos os contactos com o doente ou zona
circundante
Bata para todos os contactos com o doente

Isolamento por Gotículas
Quarto individual (preferencialmente)
Máscara cirúrgica se < 1m do doente e para a deslocação do
doente

Isolamento por Via Aérea
Quarto individual com pressão negativa
Manter as portas fechadas
Máscaras P2
Máscara cirúrgica na deslocação do doente


Autores
Prof. Dr. Saraiva da Cunha Malária, Conselhos gerais aos viajantes. Dra. Rosa Sá Salmoneloses, Brucelose. Dr. Vitor Pombo, Dra. Filomena Coelho Infecção hospitalar. Dr. Joaquim Oliveira Infecção VIH. Dra. Isabel Ramos Candidose, Pneumocistose, Histoplasmose, Sarcoma de Kaposi. Dr. Eduardo Rabadão Conceitos gerais de antibioterapia, Meningite bacteriana, Abcesso cerebral, Meningite tuberculosa. Dra. Lurdes Malcata Doenças sexualmente transmissíveis, Infecções urinárias. Dr. Vitor Duque Infecções por vírus do grupo Herpes. Dr. Eduardo Serra Hepatites víricas. Dra. Célia Oliveira Tuberculose na infecção VIH/SIDA. Dra. Helena Alves Amebose, Toxoplasmose, Leptospirose. Dra. Eugénia Ferreira, Dr. Nuno Marques Leishmaniose, Bilharziose. Dra. Conceição Ventura Diarreia bacteriana. Dra. Cláudia Nazareth Febre escaronodular, febre Q. Dr. Orlando Marques Criptococose. Dr. Susana Cabral Infecções em toxicodependentes.

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ÍNDICE Pág. Infecções bacterianas............................................................................................. 4 Conceitos Gerais de Antibioterapia ................................................................ 4 Febre tifóide e para-tifóide ............................................................................. 6 Diarreia bacteriana ......................................................................................... 7 Brucelose....................................................................................................... 10 Febre escaronodular ...................................................................................... 13 Febre Q ......................................................................................................... 14 Meningite bacteriana aguda........................................................................... 16 Abcesso cerebral ........................................................................................... 20 Meningite tuberculosa ................................................................................... 20 Tuberculose na infecção VIH ........................................................................ 23 Leptospirose .................................................................................................. 27 Infecções urinárias......................................................................................... 31 Infecções em toxicodependentes ................................................................... 34 Infecções víricas .................................................................................................... 37 Hepatites ....................................................................................................... 37 Herpes simplex.............................................................................................. 53 Varicela-zoster .............................................................................................. 57 Infecção por CMV......................................................................................... 62 Epstein-Barr .................................................................................................. 65 Infecção pelo VIH ......................................................................................... 68 Sarcoma de Kaposi........................................................................................ 92 Infecções fúngicas ................................................................................................. 94 Candidose...................................................................................................... 94 Histoplasmose ............................................................................................... 96 Criptococose................................................................................................. 100 Pneumocistose.............................................................................................. 103 Infecções parasitárias .......................................................................................... 107 Malária ......................................................................................................... 107 Bilharziose.................................................................................................... 110 Amebose ...................................................................................................... 112 Toxoplasmose .............................................................................................. 117 Leishmaniose................................................................................................ 123 Doenças sexualmente transmitidas .................................................................... 127 Sífilis ............................................................................................................ 127 Herpes genital .............................................................................................. 129 Cancro mole ................................................................................................. 130 Linfogranuloma venéreo............................................................................... 130 Uretrites/cervicites purulentas ...................................................................... 131 Gonorreia ..................................................................................................... 131 Uretrite/cervicite por Chlamydia ................................................................. 132 Epididimite................................................................................................... 133 Doença inflamatória pélvica ......................................................................... 133 Cuidados de Saúde em Viajantes ....................................................................... 134 Infecção Hospitalar.............................................................................................. 136

3

iniciada após realização de colheitas de material adequado para identificação dos gérmens em causa (sangue. urina. pus. evitando custos exagerados. e as desvantagens decorrentes da associação de antibióticos (antagonismo. neste último caso. endocardite enterocócica). expectoração. Importa contudo ponderar entre os benefícios pretendidos. infecções polimicrobianas. MONOTERAPIA "VERSUS" ASSOCIAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS A grande maioria de infecções bacterianas em hospedeiro imunocompetente podem ser tratadas com recurso à monoterapia. mas que nem por isso parecem estar sempre presentes em todos os utilizadores de antibióticos. início de terapêutica antibiótica empírica em doentes neutropénicos e sempre que se pretenda. toxicidade). a escolha dum antibiótico bactericida ou bacteriostático deve levar em linha de conta outros factores (comodidade posológica. salientando-se contudo. custo elevado. e determinação da sua sensibilidade aos antibióticos disponíveis. por parte de todos os que se confrontam no seu quotidiano com a necessidade de tratar doentes com patologia infecciosa. Fora deste contexto. com diferentes espectros de acção. toxicidade acrescida e desequilíbrios das floras bacterianas comensais. por outro. pela sua gravidade. ponham em risco a vida do doente: Endocardite e meningite bacterianas. e só depois decidir pela sua utilização. sépsis e infecções em hospedeiro imunocomprometido. e os novos perfis de resistência aos antimicrobianos em conjunto com a patogenicidade de "novos" agentes etiológicos até então considerados inofensivos. Torna-se assim particularmente relevante revisitar alguns conceitos úteis. com espectro de acção dirigido ao agente etiológico causal. ou a obtenção de efeito sinérgico (ex. Só deste modo é possível o uso racional dos antibióticos.INFECÇÕES BACTERIANAS CONCEITOS GERAIS DE ANTIBIOTERAPIA INTRODUÇÃO O número crescente de antibióticos disponíveis. por um lado. ESCOLHA DA VIA DE ADMINISTRAÇÃO 4 . ANTIBIOTERAPIA DIRIGIDA A quimioterapia das infecções bacterianas deve ser. baixo custo e inocuidade). que normalmente resultam da redundância de espectro de acção dos antibióticos utilizados. Não obstante as múltiplas descrições na literatura médica dando conta de casos de antagonismo "in vitro" entre várias associações de antibióticos. sempre que possível. efeitos secundários e interacções medicamentosas. aconselham a actualização periódica de conceitos no domínio da antibioterapia. o exemplo clássico da associação de penicilina com tetraciclina no tratamento da meningite pneumocócica. etc. repetidamente descritos na vasta literatura médica disponível. ANTIBIÓTICOS BACTERICIDAS "VERSUS" BACTERIOSTÁTICOS Os antibióticos bactericidas devem ser sempre a primeira opção no tratamento de todas as infecções complicadas ou que. Existem contudo situações para as quais a associação de antibióticos se encontra indicada: Prevenção da emergência de resistências (exemplo clássico tuberculose). "in vivo" os casos de antagonismo têm sido bem mais difíceis de demonstrar.). ou a diminuição da toxicidade.

O tratamento de infecções bacterianas sistémicas de gravidade moderada. ANTIBIÓTICOS DE USO COMUM 1) Beta-lactâmicos Inclui as penicilinas. aminoglicosídeos. ou sempre que haja indisponibilidade de antibióticos com absorção por via gastrointestinal. inibidores das beta-lactamases. já que nem todos são eficazes quando administrados por esta via (ex. em doente ambulatório. 5 . As resistências aos antibióticos e os efeitos secundários decorrentes da sua utilização irão ser objecto de desenvolvimento em capítulos individualizados. infecções em doentes incapazes de cumprir com a medicação instituída. cefalosporinas. vancomicina). pode ser feito recorrendo um antibiótico por via oral. A administração parentérica de antibióticos deverá ficar reservada ao tratamento de infecções sistémicas graves ou potencialmente letais. impõe-se proceder à escolha adequada da sua via de administração. caso esteja disponível.Uma vez decidida a necessidade de utilização de um ou mais antibióticos. razão pela qual não irão ser abordadas neste capítulo. carbapenemos e monobactâmicos 2) Aminoglicosídeos 3) Tetraciclinas 4) Cloranfenicol 5) Rifamicinas 6) Nitroimidazóis 7) Macrólidos e lincomicinas 8) Glicopéptidos (Vancomicina e teicoplanina) 9) Sulfonamidas e trimetroprim 10) Quinolonas 11) Oxazolidinonas 12) Estreptogaminas 13) Anti-sépticos urinários.

 Ciprofloxacina na dose de 500 mg cada 12h ou a ofloxacina 200 mg cada 12h. México e Chile) a cefriaxona e fluoroquinolonas são os antibióticos de 1ª escolha. métodos serológicos (reacção de Widal-Felix. 6 . durante 10 dias (particularmente indicadas nos adultos com infecções por microrganismos resistentes). doenças hematológicas. pode ser administrado nas grávidas. género Salmonela. e nas situações de hepatopatia prévia. positiva apenas após 1ª semana de evolução. perturbações hepato-renais). a gravidez é uma contra-indicação relativa. lactentes. Meios de diagnóstico: método bacteriológico (hemocultura positiva em > 80%. devendo ser a dose de 50 a 80 mg/Kg/dia na criança. nas situações graves. Tratamento: Vários antibióticos estão disponíveis para o tratamento eficaz da febre tifóide.  O cotrimoxazol (smz + tmp) na dose de 1200 + 320mg cada 12h e na dose de 30mg/kg/dia de smz cada 12h (contra indicado nas situações de alergias às sulfamidas.  Ceftriaxona na dose de 2 g/dia EV durante 5 a 7 dias. Reservatório exclusivamente humano. Em locais onde a prevalência de microrganismos resistentes a antibióticos de 1ª linha seja previsível (doentes com estadia em zonas como o Sudoeste Asiático. exigível a presença de aglutininas O com títulos > 160). mielocultura e coprocultura). sendo a escolha dependente de vários factores: o idade o gravidade da doença o acções secundárias da terapêutica a propor o avaliação da taxa de resistência a drogas de 1ª linha  A amoxicilina (isolada ou associada com ácido clavulânico) na dose de 4 a 6 g/dia em 4 tomas no adulto e nas crianças 50mg/kg/dia.Febre Tifóide e Para-Tifóide Etiologia: septicemia de origem linfática provocada por bacilos Gram negativos pertencentes à família das enterobacteriáceas. O critério de cura é clínico e laboratorial (2 a 3 coproculturas negativas após o fim de tratamento efectuadas semanalmente). Comuns entre nós a Salmonela typhi e paratyphi B. notar que a antibioterapia prévia pode alterar todos os resultados destes exames.interesse limitado por falsos positivos e negativos. se a gravidade (coma ou alterações do estado de consciência) o justifica a corticoterapia poderá ser associada.

As condições climáticas são outro factor a considerar. não produzindo toxinas conhecidas mas colonizando o intestino delgado e originando lesões características. Transmissão por vectores: ex. de acordo com alguns estudos. enterotóxico e neurotóxico. Há 4 serogrupos (A-D) que correspondem ás espécies: Shigella dysenteriae.DIARREIAS DE ETIOLOGIA BACTERIANA Introdução A patologia Gastrointestinal (GI) de etiologia infecciosa tem um espectro alargado de manifestações clínicas dependentes do microrganismo infectante. Os agentes etiológicos podem ser parasitas. A diarreia é a manifestação principal da infecção bacteriana do intestino. vírus e bactérias. Transmissão Via directa: contacto com mãos. a segunda causa de doença mais comum em todo o mundo. De igual modo as outras vias de transmissão beneficiam de modo positivo com uma rede de esgotos eficiente e o abastecimento de água potável a todas as populações. havendo grande dificuldade em distinguir as formas patogénicas das comensais. com efeito citotóxico. A Escherichia coli enteroinvasiva é causa de disenteria com invasão das células epiteliais do cólon de modo semelhante à Shigella spp. A transmissão na maioria dos casos é fecal-oral. no entanto. O serotipo 0157:H7 responsável por estas situações é uma das causas de intoxicação alimentar. A Escherichia coli enteropatogénica é uma causa importante de diarreia aguda e persistente. Afecta particularmente os viajantes. a Escherichia coli enterotoxigénica produz uma ou mais toxinas secretoras capazes de provocarem diarreia. lábios ou objectos contaminados. Produz a toxina Shiga (Shigella dysenteriae). As formas graves de doença ocorrem com a Shigella dysenteriae. o estado imunitário do hospedeiro e o patógeno envolvido são factores determinantes neste processo. Via indirecta: alimentos ou água contaminados. Tem vários mecanismos capazes de produzir doença. as quais merecem particular atenção. Tratamento (Shigella e E.. de fermentar a lactose e não possuir mobilidade. Agentes etiológicos mais frequentes Escherichia coli Faz parte da flora intestinal. Crianças não imunes e viajantes são os grupos de maior risco. pode originar grandes epidemias sobretudo nos países com más condições de higiene. A Escherichia coli enterohemorrágica é uma causa de infecção associada a colite hemorrágica. fundamentalmente nos países com poucos recursos económicos. A Diarreia Infecciosa Aguda é. A cada ano que passa surgem novos microrganismos capazes de produzir doença. As más condições de higiene. Identificada por serotipos e recentemente pelos seus mecanismos patogénicos. considerada uma das causas mais comuns de diarreia em todo o mundo. coli) 7 . É uma enterobacteriácea que difere da Escherichia coli pela sua incapacidade em produzir gás na presença da glicose. Shigella spp Atinge as células epiteliais do cólon com posterior invasão dos tecidos. O número de casos em que se regista resistência aos antimicrobianos tem aumentado de modo progressivo. sendo a transmissão entre indivíduos possível pela via fecal-oral. sem dano histológico. boydi e sonnei. O homem é o hospedeiro natural deste microrganismo. flexneri. variando de inconsequente a doença letal. tanto nos países desenvolvidos como em vias de desenvolvimento. agravando o prognóstico. A transmissão por via directa pode ser drasticamente reduzida com a melhoria das condições de higiene pessoal e doméstica.moscas. Transmitida do animal ao homem através da cadeia alimentar. originando diarreia aquosa ou disenteria. Histologicamente a presença de placas inflamatórias com necrose associadas a trombose capilar é muito sugestivo de colite por Escherichia coli enterohemorrágica O157:H7. síndrome hemolítico-urémico e PTT (púrpura trombocitopénica trombótica). sendo.

multiplica-se nos folículos e posteriormente propaga-se à lâmina própria adjacente. Os sintomas de campylobacteriose variam de portador assintomático a diarreia aquosa e disenteria. O C. ovelhas. Os serotipos mais comuns entre nós são: O:3 e O:9. Tratamento (Campylobacter spp) . etc.Cotrimoxazol 960mg.Medidas de suporte. id Colite Pseudomembranosa O Clostridium difficile é o agente etiológico responsável por esta patologia. os picos de doença são observados no fim do Outono e início do Inverno na Europa. EV. A Yersinia spp é encontrada nos lagos e em animais (gatos. -Ciprofloxacina 500mg.Ciprofloxacina 500mg. Campylobacter spp Responsável por muitos casos de diarreia e de disenteria. o intestino afectado apresenta-se hiperemiado.Ceftriaxona 2gr. 2id (3 dias) . durante 3 dias. usada em laboratório para diagnóstico. Segundo alguns autores.Antibiótico. oral. A hiperplasia linfóide origina adenite mesentérica que simula apendicite. no entanto. oral. são fonte importante de infecção. 2id (3 dias) -Ciprofloxacina 500mg.Hidratação e reposição da volémia. A toxina A está associada à colite e a toxina B induz toxicidade celular. A via de transmissão mais frequente é provavelmente o contacto com animais (cães.Hidratação e reposição da volémia. são: -Co-trimoxazol 960mg. 2id (3 dias) . O Campylobacter jejuni é a espécie mais importante na infecção humana. podendo. cabras. galinhas e cavalos). que diminui a duração e gravidade da doença e reduz o risco de transmissão e a contaminação do meio ambiente. vacas. 1id (3 dias) . O período de incubação médio varia de 24 a 72 horas. Surtos epidémicos estão relacionados com a ingestão de leite e gelados contaminados.Eritromicina 500mg. O Campylobacter fennelliae e o Campylobacter cinaedi podem originar quadros de gastroenterite em homossexuais masculinos. Yersinia spp A Yersinia enterocolitica é responsável por um largo espectro de quadros clínicos. 2id (3 dias) -Azithromicina 500mg. oral. ulcerado e com infiltrado neutrofílico.) e produtos alimentares infectados. . oral. Os alimentos mal cozinhados. como o Campylobacter hyointestinalis ou o Campylobacter laridis raramente causam doença. principalmente o frango. A transmissão do microrganismo faz-se através de alimentos e animais. Epidemiologia e Transmissão 8 . 1id (3 dias) Anti-diarreicos contra-indicados. fetus é causa de diarreia sobretudo em imunodeficientes. atinge o tecido linfóide. oral. variando de gastroenterite a colite invasiva e ileíte.. Tanto Campylobacter coli. prolongar-se até aos 10 dias. Os antimicrobianos eficazes no tratamento da Shigelose. Invade preferencialmente o epitélio intestinal cobrindo as placas de Peyer. oral. . 4id. Produz duas toxinas (A e B) capazes de provocarem doença. dado o risco de megacolon tóxico. Tratamento (Yersinia spp) Tal como nas outras diarreias. hidratação associada a antimicrobianos: . Durante a invasão. oral. como: nutrição adequada e tratamento das convulsões hipoglicémicas com soluções endovenosas contendo glicose. 2id (3 dias) -Azitromicina 500mg.

Diagnóstico O diagnóstico definitivo baseia-se na positividade das coproculturas e hemoculturas. sendo a maioria móvel. oral.oral. Tratamento das Salmonelas não – typhi Nas gastroenterites. mãos. o tratamento antimicrobiano está contra-indicado. moscas e objectos contaminados. quimioterapia. cirurgia abdominal ou alterações da motilidade intestinal. com capacidade para produzir gás e ácido a partir da glicose.Imunossupressão secundária a transplante ou infecção VIH. contaminando alimentos. infeccões localizadas e portadores assintómaticos. Amoxicilina e Cefalosporinas. em indivíduos previamente saudáveis e na ausência de bacteriémia ou infecção disseminada. .Ciprofloxacina 500mg.Ampicilina 50-100mg/Kg/dia. . dividida em 4 doses (10 dias).Antibioterapia: Metronidazol 500mg.Co-trimoxazol 960mg. Quase todos os antibióticos estão associados a colite pseudomembranosa da responsabilidade do Clostridium difficile. 4id (10 dias) Salmonellas não – typhi Pertencem à família das enterobacteriáceas.Reposição de líquidos e correção das alterações hidroelectrolíticas. A transmissão fecal-oral ocorre de contacto com alimentos. porque aumenta a incidência e duração do estado de portador. Ampicilina. 2id ( 7 dias) A Febre Tifóide é focada em capítulo próprio. recém-nascidos e no meio ambiente.Crianças e idosos. Tratamento (Colite Pseudomembranosa) . É nos meses quentes que existe o pico de incidência de infecção por esta bactéria. Quando há alterações no equilíbrio da flora intestinal em consequência de terapêuticas antimicrobianas. bacteriémia.Anemias hemolíticas.Quadro clínico variável de diarreia inespecífica a colite pseudomembranosa. 2id (10 dias) . com grande impacto social e económico a nível mundial. A sua presença é frequente na água dos rios. Assim alimentos crús e ovos contaminados são a principal fonte de infeccão. oral ou EV. com particular realce para a Clindamicina. Os principais quadro clínicos resultantes da infeccão por esta bacteria são: Gastroentrite.Doenças linfoproliferativas e neoplasias. 9 . O tratamento das diarreias agudas baseia-se no suporte hídrico e nutricional adequados associados a cobertura antibiótica dirigida quando esta se justifica. 3id (10 dias) Vancomicina 125mg. mares e esgotos. . . O Clostridium existe em animais domésticos (gatos e cães). estão criadas as condições para estabelecimento da doença clínica. manitol e sorbitol. oral. Os antibióticos usados no tratamento da salmonelose são: . fezes.Anomalias vasculares (ex: próteses valvulares) ou próteses articulares. . o tratamento justifica-se nas seguintes condições: .Evidência clínica de sépsis. o que as tornam a primeira causa de intoxicação alimentar. oral. No entanto. . Atinge países desenvolvidos e em vias de desenvolvimento. .

apresenta uma correlação estreita com a reacção de Wright. Diagnóstico Bacteriológico (hemocultura. 10 . sendo a mielocultura importante no diagnóstico. que despista essencialmente IgG. e que tem falsos positivos com infecções por Yersinia enterocolitica. IgA) e a sua positividade é mais tardia (2-3 meses). Imunofluorescência. 5. onde é endémica nos animais. adenocultura entre outros). 6. tularemia). ELISA). Imunofluorescência – detecta todo o tipo de anticorpos (IgM. 3. imunológico (reacções de Rosa bengala. digestiva e inalatória. São conhecidas 8 espécies. A via de contágio pode ser cutâneo-mucosa.3 semanas) da Brucella em meios de cultura apropriados (Castañeda) não permite um diagnóstico bacteriológico rápido. embora seja o método mais invasivo. pertencentes à família das Parvobacteriaceae. doenças do colagénio. Reacção de Wright – reacção de aglutinação lenta em tubo que detecta também IgM sendo por isso positiva mais cedo que Rosa bengala. linfomas e sarcoma de Kaposi. 7. ovis B. pinnipediae B. 2. género Brucella. A percentagem de hemoculturas positivas oscila entre os 15 e os 30%. Wright. Teste de Coombs – detecta anticorpos aglutinantes e não aglutinantes e é útil na brucelose crónica e nas recaídas. melitensis* B. pode dar falsos positivos (Yersinia. é positiva na brucelose crónica e é dispendiosa. constitui de qualquer modo o melhor teste de diagnóstico serológico da brucelose na fase aguda. considerada positiva com títulos > 80. Comentários a estes métodos: 1. Prova de Rosa bengala – reacção rápida de aglutinação em placa. atenção aos falsos negativos devidos ao fenómeno de zona ou a falsos positivos perante as seguintes situações – infecções a Yersinia enterocolitica e Y. O diagnóstico de certeza é bacteriológico. 4. abortus* B. O desenvolvimento lento (+/. Francisella tularensis. útil na fase aguda e em inquéritos epidemiológicos. das quais apenas 4 são patogénicas para o homem: Espécie B. suis* B. neotumae B. Teste de Coombs. cetaceae Reservatório Habitual Ovinos e caprinos Bovinos Suínos Cão Rato Carneiro Espécies marinhas Espécies marinhas *únicas patogénicas para o homem A Brucella melitensis prevalece no nosso país. IgG. Salmonella.Brucelose Etiologia É uma zoonose provocada por bactérias Gram negativas. mielocultura. pseudotuberculosis. BK. canis* B.

no entanto.  A terapêutica com a associação quinolona/doxiciclina. Estreptomicina. Gentamicina e Quinolonas.  A terapêutica tripla doxiciclina/aminosídeo/rifampicina (aminosídeo 7/14 dias e doxiciclina/rifampicina 6 a 8 semanas) é um esquema proposto e eficaz em situações particulares. Terapêuticas de eleição:  Rifampicina 900 mg/dia + Doxiciclina 100 mg cada 12h  Estreptomicina 1g/dia IM (15-21 dias) + Doxiciclina ou Tetraciclina 250 mg cada 6h Alternativas  Rifampicina + Co-trimoxazol 800 mg de SMZ cada 12h  Doxiciclina + Gentamicina 3 a 5 mg/Kg/dia IM divididas em 3 administrações 5-7 dias. com boa penetração intracelular. Nested PCR (polymerase chain reaction) é o método mais promissor no futuro.8. com gravidade (focalizações e falhanço terapêutico). podendo ser obtidos resultados em 30 minutos. havendo. Particularidades 11 . 9. com diminuição do número de recidivas/falhas de terapêuticas. Rifampicina. ao aumento do número de recidivas pós tratamento e falhanços terapêuticos. podendo ser um esquema terapêutico alternativo nas recidivas/toxicidades. ou maiores períodos se o controlo imagiológico assim o determinar. Terapêutica O recurso à monoterapia no tratamento da brucelose está contra-indicado devido ao desenvolvimento de resistência. devendo ser o tratamento prolongado e adaptado à forma de apresentação clínica. Co-trimoxazol. ELISA – os resultados até agora disponíveis fazem prever vir a tratar-se de um exame com interesse não só para diagnóstico mas também para avaliação prognóstica (detecta IgG. Formas de apresentação clínica:  Brucelose aguda  Focalizações  Neurobrucelose  Brucelose Crónica Antibióticos a que se deve recorrer:  Doxiciclina.  No tratamento de focalizações a opção da associação Doxiciclina/estreptomicina conduz a melhores resultados.  Neurobrucelose – 9-12 meses (exigível uma confirmação diagnóstica criteriosa fundamentada em dados clínicos e laboratoriais).  Formas focalizadas – 3 meses. Tempos de tratamento  Brucelose aguda – 45 dias. é necessária a associação de dois/três antibióticos activos. aumento do risco de toxicidade. nas focalizações (osteoarticulares e tecidos moles) atinge bons níveis de eficácia. Tetraciclinas. IgA e IgM).

cumprimento das normas de notificação obrigatória 12 . julgamos que se deve dar particular atenção à prevenção da mesma.  Brucelose na criança: evitar recorrer às tetraciclinas e aos aminosídeos devendo utilizar-se a rifampicina + co-trimoxazol. vacinação dos animais. Prevenção Constituindo a brucelose em grave problema de saúde pública e com forte impacto económico. eliminação das reses infectadas. também possível a utilização de cefradina + amoxicilina. Brucelose na grávida: co-trimoxazol e rifampicina. protecção adequada dos manipuladores. O tratamento está condicionado pelo tempo de gestação e pelas contraindicações específicas de cada fármaco. vacinação dos grupos de risco. Atitudes para a prevenção: informação e educação sanitária. pasteurização ou fervura do leite para consumo e a utilizar na obtenção de derivados.

Assim. o tifo epidémico e o tifo murino. mais exuberante nos membros inferiores e tipicamente com atingimento palmo-plantar. insuficiência renal aguda. hiponatrémia.RICKETTSIOSES E FEBRE Q As rickettsioses são doenças exantemáticas febris provocadas por bactérias do género Rickettsia (Gram-negativas intracelulares obrigatórias da classe Alpha Proteobacteria). Analiticamente. também conhecida como febre botonosa. A reacção Weil-Felix foi uma das primeiras técnicas laboratoriais a ser utilizada para o diagnóstico das rickettsioses. com taxas de mortalidade que chegam a atingir os 2. A confirmação laboratorial tem por base a detecção de anticorpos através da reacção de fixação do complemento.5%. teste este recomendado pela OMS. O diagnóstico baseia-se fundamentalmente na observação clínica. não é hoje em dia considerada como tal. Este teste apenas permite o diagnóstico após a fase aguda. hipocalcémia. trombocitopenia. destruindo-os e dando origem a uma vasculite de carácter sistémico. leucopenia e linfopenia. as técnicas de Shell-Vial e de PCR são também utilizadas para este fim. A clínica é variável mas habitualmente inclui uma fase prodrómica à qual se segue um quadro caracterizado por febre. é uma doença de declaração obrigatória e uma das zoonoses mais frequentes em Portugal. A tríade característica é constituída por febre (por vezes associada a mioartralgias). visto que a presença de anticorpos só é detectável 2 a 4 semanas após o início 13 . Actualmente não se recomenda a sua utilização para fins diagnósticos dada a sua falta de sensibilidade e especificidade. conorii) invade e prolifera nas células endoteliais dos pequenos vasos. coincidindo com a maior actividade do vector – ciclo reprodutivo). Das rickettsioses descritas em Portugal destacam-se a febre escaronodular. com sazonalidade estival (cerca de 90% dos casos diagnosticados entre Junho e Setembro. anteriormente englobada neste grupo. burnetii) ter sido filogeneticamente classificado num grupo distinto (bactérias Gram-negativas intracelulares obrigatórias da classe Gamma Proteobacteria). têm sido recentemente descritas formas graves em cerca de 6 a 10% dos casos. hipoxémia. Apresenta um carácter endémico nos países da orla mediterrânica. técnicas de imunofluorescência ou de hemaglutinação. podem ser encontradas alterações inespecíficas tais como anemia normocrómica. Estes microrganismos são transmitidos ao Homem através da picada de artrópodes ou por contacto com produtos contaminados. A febre Q. escara de inoculação (tache noire) e exantema eritemato-papular que surge 2 a 6 dias após a febre. O diagnóstico em indivíduos com epidemiologia sugestiva é essencialmente clínico. elevação das enzimas hepáticas e elevação da creatinina. sendo o atingimento do homem e do cão apenas acidental. Entre as complicações mais graves destacamse: hemorragias. o mais comum a carraça Rhipicephalus sanguineus. A transmissão ao homem dá-se através da picada de um artrópode. meningoencefalite e miocardiopatia. sobretudo quando comparada com a sua congénere americana Febre das Montanhas Rochosas (Rickettsia rickettsii). exantema e prostração. o diagnóstico serológico fundamenta-se na realização da reacção de imunofluorescência indirecta – IFA (detecção de anticorpos no soro). FEBRE ESCARONODULAR A febre escaronodular (FEN). dado o agente etiológico (C. É provocada pela Rickettsia conorii que afecta principalmente os roedores selvagens. Embora classicamente considerada uma rickettsiose benigna. O agente patogénico (R. Actualmente.

14 . a febre Q manifesta-se em 60 a 70% dos casos como uma endocardite com hemoculturas negativas. burnetii. As fezes. são as infecções osteo-articulares. sendo a miocardite a principal causa de morte. com consequente perda de virulência. Outras apresentações crónicas possíveis. Na maioria dos casos a infecção ocorre por inalação de poeiras e aerossóis infectados e/ou pela ingestão de produtos lácteos não pasteurizados. A apresentação desta doença é extremamente variável. como tal. burnetti apresenta duas variações antigénicas: fase I (virulenta). bactéria Gram-negativa intracelular obrigatória. Nas grávidas e nas crianças sugere-se um macrólido (azitromicina ou claritromicina) ou a associação de eritromicina com rifampicina. são também utilizados em alguns centros. Pelo contrário. associado a grau variável de hepatite e/ou pneumonia. isolamento do microrganismo pela técnica Shell-Vial e detecção de anticorpos específicos pela técnica ELISA. alta contagiosidade. na infecção aguda detectam-se títulos de anticorpos contra a fase II (IgG ≥ 1:200 e IgM ≥ 1:50). e como tal. a infecção aguda ou infecção crónica. quer selvagens (roedores. Esta doença surge então mais frequentemente nas populações com risco ocupacional significativo. cabras. cães e gatos). Após este período. A taxa de mortalidade é baixa (cerca de 1 a 2%). leite e especialmente os produtos do parto destes animais apresentam altas concentrações deste microrganismo. infecções de próteses vasculares. FEBRE Q A Febre Q é uma zoonose provocada pela Coxiella burnetii. O fármaco de eleição é a doxiciclina 100 mg 12/12h. se é que possível. criadores de gado. Em alternativa. répteis. A C. tais como a reacção de imunofluorescência directa (em biopsias de lesões cutâneas). O tratamento de eleição da infecção aguda é a doxiciclina 100 mg 2id. O tratamento consiste na utilização de antibióticos que conseguem atingir boas concentrações intracelulares. Uma grande variedade de animais pode ser infectada pela C. pode-se usar a rifampicina ou as quinolonas fluoradas (estas especialmente indicadas na forma meningo-encefálica). ocorrem delecções cromossómicas que resultam em alterações irreversíveis a nível celular. detectam-se predominantemente anticorpos dirigidos contra a fase I (IgG ≥ 1:800). embora em alguns centros também sejam utilizados a reacção de fixação de complemento e o EIA. correspondente a bactérias obtidas directamente de doentes ou animais infectados. veterinários e funcionários de matadouros. paradoxalmente. aves. tais como os agricultores. O método de referência de diagnóstico laboratorial é a imunofluorescência indirecta. Como alternativa podem ser utilizados o cloranfenicol ou uma quinolona fluorada. cuja alta contagiosidade a torna uma possível arma de bioterrorismo (agente de categoria B). Outros métodos. com atingimento preferencial da válvula aórtica previamente lesada. hepatite granulomatosa e infecções pulmonares crónicas. na doença crónica. Assim. urina. podendo variar de simplesmente assintomática. fase II (avirulenta). primatas. A transmissão por picada de carraça é extremamente rara. os títulos de IgM diminuem e os de IgG permanecem elevados (títulos superiores a 1:64 são considerados diagnósticos). Durante a transição entre a fase I e a fase II. correspondente a bactérias obtidas por cultura em embrião de galinha. Nas formas crónicas. os dados epidemiológicos têm um papel fundamental na suspeita clínica. durante 7 dias (via endovenosa nos casos graves). Os sinais e os sintomas associados a esta doença são inespecíficos e. durante 14 dias.dos sintomas. embora raras. vasculites. Na forma aguda apresenta-se habitualmente como síndrome gripal. ovelhas. quer domésticos (vacas. pouco úteis no diagnóstico. peixes e artrópodes). Raramente cursa com exantema.

Nas crianças com idade inferior a 8 anos e nas grávidas.Na endocardite por C. O tratamento deve ser mantido até se atingirem títulos de anticorpos dirigidos contra a fase I inferiores a 1:200. complementada com antibioterapia durante pelo menos 18 meses (doxiciclina 100 mg 2id + hidroxicloroquina 200 mg 3id). a alternativa terapêutica assenta no uso de macrólidos ou de co-trimoxazol. burnetti a cirurgia é muitas vezes necessária. 15 .

MENINGITE BACTERIANA AGUDA
O diagnóstico desta entidade baseia-se em dois elementos fulcrais: - Na clínica, onde o inicio agudo de febre e/ou sinais de sépsis, sinais e/ou sintomas meníngeos e disfunção do SNC devem levantar a suspeita do diagnóstico. - Nos exames citoquímico e bacteriológico do LCR, onde geralmente se verifica proteinorraquia aumentada, glicorraquia diminuída, pleocitose com predomínio de neutrófilos e, eventualmente, pesquisa de antigénios bacterianos específicos e/ou cultura de LCR positiva. As hemoculturas assumem um papel potencialmente relevante e, com menor especificidade, também a elevação da proteína C-reactiva sérica e a presença de leucocitose. Na pesquisa deste diagnóstico devem sempre ser tidas em conta as contra-indicações à execução de uma punção lombar (presença de edema da papila, suspeita de herniação cerebral ou lesão ocupante de espaço, protrombinémia inferior a 50%, plaquetas inferiores a 50 G/L, choque séptico e alterações cutâneas importantes na zona de punção). Os agentes etiológicos envolvidos dependem de várias circunstâncias, como sejam a idade do doente, a presença de factores predisponentes, a integridade do sistema imunitário, a região geográfica e a existência eventual de surtos epidémicos (Meningococo). Apesar destas variáveis, podemos afirmar que mais de 90% dos casos de meningite bacteriana aguda são provocados por um destes dois gérmenes: Neisseria meningitidis (Meningococo) e Streptococcus pneumoniae (Pneumococo). O Haemophilus infuenzae tipo B, outrora agente etiológico importante, viu a sua incidência diminuir dramaticamente após generalização da vacina anti-HiB. O tratamento da meningite bacteriana aguda engloba um conjunto de medidas destinadas a lutar não só contra a infecção, mas também contra o choque, coagulação intravascular disseminada, desequilíbrios hidroelectrolíticos / gasométricos, hipertermia, convulsões e hipertensão intracraniana / edema cerebral. A antibioterapia, adiante referida em pormenor, deve obedecer às seguintes normais gerais: 1 - Deve ser realizada imediatamente após colheita urgente de LCR e sangue para culturas ou, caso seja necessária a realização de exames imagiológicos antes da punção lombar, após colheita de hemoculturas. Se houver lesões purpúreas disseminadas ou alteração hiper-aguda do estado de consciência, deve ser administrado antibiótico imediatamente, mesmo antes de colheitas caso o doente ainda se encontre em ambulatório. 2 - Devem ser usados antibióticos bactericidas, administrados por via endovenosa e em doses máximas (doses referidas como “meníngeas”), que se destinam a permitir o ultrapassar da barreira hemato-encefálica. O critério de cura é exclusivamente clínico, não se justificando a realização de punção lombar de controlo nos casos de boa evolução. Na eventualidade de evolução não favorável, deve pensar-se nas seguintes possibilidades: 1 - Complicações supuradas intracranianas e/ou agravamento do edema cerebral associado (o que é indicação para realização de TAC-CE urgente). 2 – Resistência do gérmen ao antibiótico (frequente a do Haemophilus à Ampicilina, mais rara a do pneumococo à Penicilina, muito rara a do Meningococo à Penicilina). 3 – Caso não tenha sido possível isolar um agente, ponderar estar em causa uma bactéria menos comum (Listeria, Estafilococos, bacilos Gram negativos), principalmente em hospedeiros imunocomprometidos ou com factores de risco específicos. A repetição da punção nestas duas últimas eventualidades será a atitude mais prudente, juntamente com alteração empírica do esquema antibiótico.

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Relativamente aos esquemas antibióticos seguintes, aplicam-se a adultos com função renal normal (consultar também bibliografia pediátrica). As doses e o significado das siglas são apresentados posteriormente, em quadro específico.
Tratamento Antibiótico Empírico da Meningite Bacteriana no Adulto “Normal” 10 a 50 anos > 50 anos Alergia a B-lactâmicos Ceftri. ± Vanco. Ceftri. + Ampi. ± Vanco. Cloranf.
Tempo de tratamento recomendado: 10 dias Nota – a inclusão opcional de Vanco. em esquemas empíricos depende dos padrões de resistência locais

Tratamento Antibiótico Empírico da Meningite Bacteriana (Casos Particulares) Neurocirurgia / Shunt / TCE / Nosocomial Imunocomprometido Vanco. + Ceftaz. Ceftaz. + Ampi. ± Vanco.
Tempo de tratamento recomendado: variável (1ª situação - 14 a 21 dias / 2ª situação - 10 a 21 dias) Nota – a inclusão opcional de Vanco. em esquemas empíricos depende dos padrões de resistência locais

Tratamento Antibiótico da Meningite por Pneumococo Sensível à Penicilina 1ª Escolha Alternativa Alergia a B-lactâmicos Pen. G Ceftri. Vanco.
Tempo de tratamento recomendado: 10 a 14 dias

Tratamento Antibiótico da Meningite por Pneumococo Resistente à Penicilina * Resist. Intermédia Resist. Completa Alergia a B-lactâmicos Ceftri. Vanco. + Ceftri. ± Rif Vanco. ± Rif. Merop.
Tempo de tratamento recomendado: 10 a 14 dias * Baseado sempre em antibiograma (eventual multi-resistência)

Tratamento Antibiótico da Meningite por Meningococo 1ª Escolha Alternativa Pen. G Ceftri. Ampi.
Tempo de tratamento recomendado: 7 dias

Alergia a B-lactâmicos Cloranf.

Tratamento Antibiótico da Meningite por Haemophilus influenzae 1ª Escolha Alternativa Ampic. Ceftri.
Tempo de tratamento recomendado: 7 a 10 dias

Alergia a B-lactâmicos Cloranf.

Tratamento Antibiótico da Meningite por Listeria monocytogenes 1ª Escolha Alternativa Ampi. + Genta. Co-trimox. + Genta. Pen. G + Genta.
Tempo de tratamento recomendado: 21 dias

Tratamento Antibiótico da Meningite por Streptococcus agalactiae * 1ª Escolha Alternativa Alergia a B-lactâmicos Pen. G ± Genta. Ceftri. ± Genta. Vanco. ± Genta.
Tempo de tratamento recomendado: 14 a 21 dias

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* O aminoglicosídeo pode ser outro que não a Gentamicina

Tratamento Antibiótico da Meningite por Enterococcus spp 1ª Escolha Res. Ampicilina Ampi. + Genta. Vanco. + Genta
Tempo de tratamento recomendado: 21 dias

Res. Ampi. e Vanco. Linez. + Genta.

Tratamento Antibiótico da Meningite por Bacilos Gram Negativos * 1ª Escolha Alternativa Alergia a B-lactâmicos Ceftri. + Genta. Meropenem + Genta. Co-trimox. + Genta. Aztreon.
Tempo de tratamento recomendado: 21 dias * Basear em antibiograma; se suspeita de Pseudomonas, a cefalosporina a usar será a Ceftazidima * O aminoglicosídeo pode ser outro que não a Gentamicina

Tratamento Antibiótico da Meningite por Staphylococcus spp * 1ª Escolha (meticilino-sensível) (meticilino-resistente) Fluclox. Vanco.

Alergia a B-lactâmicos Vanco.

Tempo de tratamento recomendado: 14 dias * Se suspeita de Estafilococos coagulase negativos, usar Vancomicina + Rifampicina como 1ª linha

Antibiótico (Sigla) Ampicilina (Ampi.) Aztreonam (Aztreon.) Ceftazidima (Ceftaz.) Ceftriaxona (Ceftri.) Cloranfenicol (Cloranf.) Co-trimoxazol (Co-trimox.) Flucloxacilina (Fluclox.) Gentamicina (Genta.) Linezolide (Linez.) Meropenem (Merop.) Penicilina G (Pen. G) Rifampicina (Rif.) Vancomicina (Vanco.)

Dose / Tomas Recomendadas 2g de 4/4h 2g de 6/6h 2g de 8/8h 2g de 12/12h 1g de 6/6h 10mg/kg id (TMP) de 12/12h 2g de 4/4h Dose inicial de 2mg/kg  1,7mg/kg 8/8h 600mg de 12/12h 2g de 8/8h 4mU de 4/4h 600mg 1id (pode ser per os) 1g de 12/12h (ajustar conforme níveis séricos)

No que concerne à terapêutica adjuvante da meningite bacteriana aguda, uma nota especial para a corticoterapia. Apesar do seu uso generalizado ser ainda controverso, a evidência tem vindo a acumularse no sentido de demonstrar o seu impacto positivo – ainda que, em adultos, os benefícios sejam mais marcados na meningite pneumocócica. Assim, deve considerar-se o uso de corticoterapia adjuvante sempre que houver: suspeita de doença pneumocócica, défice de consciência marcado (Glasgow < 11) e/ou de rápida progressão e sinais imagiológicos de edema cerebral. O fármaco utilizado é a Dexametasona e a dose recomendada em adultos é de 10mg de 6/6h durante 4 dias, devendo ser parado (sem “desmame”) ao fim desse período. A administração deve ser feita idealmente antes da primeira toma antibiótica. Pode ser feita durante essa primeira toma, mas nunca após – a lógica subjacente ao seu uso é a de minimizar os efeitos deletérios resultantes da lise e libertação de antigénios das bactérias entretanto mortas.

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(se < ou ≥ 15 anos) – ideal na grávida 19 . 2) contacto em instituições com zonas comuns para alimentação e/ou dormida (lar. oxigenoterapia (procurando pCO2 de ± 30mmHg). exista criança < 12 meses de idade com vacinação HiB em atraso. Na impossibilidade da prevenção primária.C. etc.É também recomendada em infantários / creches.Choque  soros.). .Adultos: 600 mg PO 12/12h – 2 dias . medicamentos e medição da PVC. Actualmente fazem parte do calendário vacinal as vacinas contra o Meningococo tipo C e contra o H. prisão. caserna. etc). Idealmente deveria ser efectuada a prevenção primária através da vacinação.A profilaxia é recomendada para todos os que partilhem a mesma casa. colégio interno.I. desde que haja 2 ou mais casos num período de 60 dias. Noradrenalina.Hipertensão intracraniana  controlo da TA sistémica. desde que se verifique uma destas condições: exista criança < 4 anos com vacinação HiB não completa. 3) contacto próximo com secreções (entubação do doente. uma referência à necessidade de prevenção destas infecções. resta-nos a oportunidade de prevenir o aparecimento de casos secundários. alvo de medidas adjuvantes. sonda naso-gástrica. recomendada em viajantes para áreas endémicas.Outros aspectos relevantes.Crianças ≥ 1 mês: 10 mg/kg PO 12/12h (até 600 mg) – 2 dias .Ceftriaxona: 125/250 mg IM. Existe igualmente uma vacina quadrivalente contra os serótipos A. influenzae tipo B. Dopamina.I. As vacinas anti-pneumocócicas. . Y e W135 do Meningococo.  plasma fresco. .D.Neisseria meningitidis: . . não conferem protecção absoluta mas parecem diminuir significativamente a incidência de doença invasiva. algaliação. se hidrocefalia. . vigilância dos parâmetros vitais.  Preconiza-se o uso de Rifampicina: . electrólitos e gases arteriais (se necessário. nos últimos 7 dias antes dos sintomas. tenham tido: 1) contactos sexuais. C. conforme se expõe seguidamente: Quimioprofilaxia Secundária .Crianças < 1 mês: 10 mg/kg PO id – 4 dias Quimioprofilaxia Secundária . etc).O próprio caso-índice deve fazer profilaxia.Crianças ≥ 1 mês: 20 mg/kg PO id (até 600 mg) – 4 dias . são os seguintes: . exista criança imunocomprometida (estado vacinal é irrelevante).Adultos: 600 mg PO id – 4 dias . .C.Crianças < 1 mês: 5 mg/kg PO 12/12h – 2 dias  Alternativamente: .Hipertermia  antipiréticos e arrefecimento periférico. excepto se tratado com Ceftriaxona ou Cefotaxima – os outros fármacos não eliminam eficazmente o gérmen da orofaringe. devendo ser administradas da forma aí recomendada. respiração boca-a-boca. administração de Manitol e eventual shunt ventricular. infantário.  Preconiza-se o uso de Rifampicina: . recomendadas apenas em determinadas situações. . partilha de escova de dentes ou talheres. internamento em U. e para os que.Convulsões  Diazepam / Clonazepam EV (em SOS) ou profilaxia com Fenitoína.Suporte geral  cateter venoso central para administração de fluidos. uma administração única. Finalmente.Haemophilus influenzae: .Recomendada para todos os contactos domiciliários. beijos profundos. elevação da cabeceira a 30º.

no caso do Metronidazol. a cefalosporina usada deverá ser a Ceftazidima. sujeitos a variações. a utilização de Flucloxacilina ou Vancomicina é opção. uma administração única. Se for possível excisar completamente a lesão. localização do abcesso). neurocirurgia). (≥ 18 anos). foram bastante facilitados após a introdução da TAC e da RMN do crânio. médico e cirúrgico (punção aspirativa ou mesmo excisão completa do abcesso). sendo o esquema empírico actualmente mais utilizado formado por uma Cefalosporina de 3ª geração (Ceftriaxona ou Cefotaxima) e Metronidazol. A clínica é bastante inespecífica. Caso haja suspeita de Staphylococcus (trauma. quando diagnosticado numa fase inicial ou. presença de graves sinais neurológicos focais e coma profundo. Candida). amebíase) ou fúngica (Aspergillus. no entanto. outrora complexos. ABCESSO CEREBRAL A etiologia do abcesso cerebral depende de múltiplos factores (imunidade do hospedeiro. utiliza-se uma associação de antibióticos no tratamento desta infecção. e ao Manitol. 20 . Staphylococcus. Como fármacos adjuvantes recorremos frequentemente à Dexametasona. Utilizam-se as doses meníngeas já referidas e. O diagnóstico desta particular infecção reveste-se de sérias dificuldades. pode ser provocado por Nocardia.Ciprofloxacina: 500 mg PO. Em doentes alérgicos aos B-lactâmicos. idade do doente. Apenas a intervenção cirúrgica permite efectuar o diagnóstico etiológico definitivo e respectivos antibiogramas. Se o agente etiológico suspeito for a Pseudomonas. O espectro pode ir de uma febrícula com cefaleias progressivamente agravadas. Estes tempos estão. Empiricamente. dependendo da evolução clínica e imagiológica. a dose para adulto é de 500mg EV de 6/6h ou 1g EV de 12/12h. O diagnóstico e seguimento. O tratamento pode ser exclusivamente médico. Pseudomonas) e anaeróbios (Bacteroides). Listeria. patologia subjacente. O tempo de tratamento endovenoso poderá variar entre 4 a 8 semanas. ser de origem parasitária (toxoplasmose. Raramente. intervenção neurocirúrgica prévia. MENINGITE TUBERCULOSA Esta entidade pode ocorrer pela disseminação hematogénea do M. para diminuir o edema peri-lesional. tuberculosis ou pela ruptura de pequenos tuberculomas subependimários para o espaço subaracnoideu. embora seja frequente o isolamento de uma flora mista composta por cocos Gram positivos aeróbios (Streptococcus) e anaeróbios (Peptostreptococcus) e bacilos Gram negativos aeróbios (Proteus. até alterações do comportamento. o esquema empírico deverá ser composto por Vancomicina + Gentamicina + Metronidazol. conforme tenha havido ou não drenagem cirúrgica da lesão. frequentemente.. 15 dias de tratamento médico pós-cirurgia poderão ser suficientes. para reduzir a pressão intracraniana. hidatidose.

toxoplasmose cerebral. sendo a parentérica apenas utilizada quando exista estase gástrica. para prevenir a neurotoxicidade associada a este fármaco. adiante referida. a utilizar associações menos eficazes. Antibacilar (Dose/Kg) Isoniazida (10 a 15 mg/Kg/dia) Rifampicina (10 a 20 mg/Kg/dia) Pirazinamida (15 a 30 mg/Kg/dia) Etambutol (15 a 20 mg/Kg/dia) Estreptomicina (15 mg/Kg/dia) Etionamida (15 a 20 mg/Kg/dia) Cicloserina (5 mg/Kg 12/12h) Dose Habitual 300 mg/dia 600 mg/dia 1. instituído face à suspeita clínica e não apenas após confirmação laboratorial. Não esquecer a necessidade de prescrever a Piridoxina sempre que se utilizar a Isoniazida. A pesquisa do agente por PCR é promissora mas. Nesse sentido. Pese o referido. 21 . No entanto existem falsos positivos (neurobrucelose. ainda actualmente. A Rifampicina tem menor penetração que os anteriores e o Etambutol e Estreptomicina apenas penetram meninges inflamadas. Os fármacos devem ser todos administrados conjuntamente. colocou-nos o problema da terapêutica antituberculosa nestes doentes. em qualquer das suas formas. linfoma cerebral) e falsos negativos (principalmente em crianças). tal como a pesquisa de antigénios e anticorpos contra o bacilo de Koch. como as quinolonas (Ciprofloxacina 750mg PO 12/12h. demora demasiado tempo para ser verdadeiramente útil. A intolerância ou resistência aos fármacos obriga-nos. são necessários mais estudos para se provar a sua utilidade. ocasionalmente meningites bacterianas e fúngicas. por exemplo) ou outros aminoglicosídeos (Amicacina 15 mg/kg/dia IM/IV. é recomendado quanto a taxa de resistência primária à Isoniazida de um país é superior a 4% (caso de Portugal). são duas epidemias que cursam em paralelo. a Pirazinamida e a Etionamida. apesar do cut-off ideal ainda não ter sido encontrado – consoante os estudos. por exemplo). eventualmente com prolongamento até 12 meses. a presença de realce meníngeo a nível basilar é o achado mais sugestivo da doença. Os fármacos com melhor penetração a nível do SNC são a Isoniazida. Assim. O doseamento da ADA (adenosinadesaminase) no LCR de doentes com “meningites assépticas” permite efectuar um diagnóstico presuntivo desta infecção. A constatação que a SIDA e a tuberculose. o esquema baseia-se nos 3 fármacos habituais (Isoniazida. o que tem por consequência o prolongar dos tempos de tratamento (de 18 a 24 meses quando não há possibilidade de utilizar Isoniazida e Rifampicina). a evolução clínica e laboratorial (exame citoquímico do LCR) são factores determinantes. as regras a seguir são genericamente as mesmas. Sempre que possível deve preferir-se a via oral (eventualmente via sonda naso-gástrica). 12/12h. Nestas situações pode ser benéfico o uso de fármacos alternativos.O diagnóstico etiológico definitivo é. o Etambutol ou a Estreptomicina – o uso de quarto fármaco para tratamento da tuberculose. Imagiologicamente. bastante complexo. excepto naqueles cuja posologia assim não o permite. que nesta co-infecção assume formas muitas vezes disseminadas. e a sua duração. os diferencia. por vezes. A pesquisa directa do agente no LCR é quase sempre negativa e. Apenas a urgência no seu início.5 g/dia 1200 mg/dia 1 g/dia 750 mg/dia 250 mg 12/12h Dose Máxima 600 mg/dia 900 mg/dia 2 g/dia 1600 mg/dia 1 g/dia 1 g/dia 500 mg 12/12h Via PO/IV/IM PO/IV PO PO IV/IM PO PO A duração do tratamento deverá ser no mínimo 9 meses. O tratamento desta forma de tuberculose não difere grandemente do utilizado nas outras formas. Rifampicina e Pirazinamida) e num quarto fármaco. apesar da cultura ter melhores resultados. em toma única diária. variando de 6 a 19 U/L.

No adulto é aconselhada a introdução de Prednisolona 20 a 40mg/dia (ou outro corticóide em dose equivalente) durante 2 a 4 semanas. Na forma meníngea da tuberculose a corticoterapia é frequentemente associada aos tuberculostáticos. sinais neurológicos focais. pelo contrário. hidrocefalia. bloqueio medular). edema cerebral. o tratamento neurocirúrgico (implantação de "shunt" para derivação do LCR) não deve ser adiado. sendo suficiente o tratamento médico. especialmente nas formas graves (coma. 22 . com redução progressiva durante período similar.apenas se justificando esquemas alternativos caso existam resistências ou toxicidades comprovadas aos antibacilares correntes. Sempre que se constate imagiologicamente o desenvolvimento de hidrocefalia. A presença de tuberculomas cerebrais. raramente implica cirurgia.

durante 9 meses. Apesar de tudo o referido anteriormente. a TB é perfeitamente curável se tratada correcta e atempadamente. a importância da imunidade celular no controlo da tuberculose explica algumas das particularidades desta infecção nos indivíduos VIH+:  Elevada progressão de infecção para doença activa e reactivação frequente de focos latentes. o rastreio atempado e tratamento da mesma. . nas doses preconizadas para imunocompetentes. devido à vacinação generalizada da população com o BCG e devido aos registos deficientes / inexactos de resultados prévios. com maior incidência em países subdesenvolvidos e em determinados grupos sociais – utilizadores de drogas por via endovenosa. . esquemas com menor força de evidência incluem a Rifampicina. devem constituir preocupação de relevo na prática clínica diária.  Muito maior probabilidade de reinfecção relativamente à população geral. 1 em cada 10 indivíduos imunocompetentes virá a desenvolver TB durante toda a sua vida e 1 em cada 10 indivíduos co-infectados pelo VIH e BK virá a sofrer de TB por ano. independentemente da sua reacção à prova tuberculínica e/ou tratamentos prévios. em muitas zonas do globo – África.A epidemiologia de ambas as situações é sobreponível. está indicada sempre que haja suspeita desta situação: lesões residuais de TB sem tratamento prévio. nestes doentes) – estas últimas de valorização algo complicada no nosso país.TUBERCULOSE NA INFECÇÃO VIH/SIDA Num país de elevada prevalência de tuberculose (TB). Ásia. que a presença de TB é indicação para rastreio da infecção pelo VIH.A TB acelera a progressão da infecção pelo VIH. Neste capítulo. os esquemas mais consensuais parecem ser a Isoniazida (9 meses) e a Rifampicina + Pirazinamida (2 meses). . O esquema utilizado passa pela toma de Isoniazida.A TB constitui. também durante 2 meses. já que a infecção pelo VIH igualmente acelera a progressão da TB. Quimioprofilaxia Primária Há indicação para a sua realização em doentes VIH+ após contacto próximo com doente bacilífero. tendo em conta todos os casos notificados até final de 2006. na tentativa de “anular” eventual inóculo que possa ter sido inalado. Efectivamente. antes de iniciar um destes esquemas deve-se sempre excluir TB activa tendo em conta dados clínicos. Europa de leste e alguns países do oeste europeu. Entre nós. Logicamente. América Latina. imagiológicos e microbiológicos. ou tratamento da TB latente.Esta relação é bilateral. este valor ronda os 44%.  Maior percentagem de formas de apresentação atípicas. viragem tuberculínica (aumento ≥ 6 mm) ou prova tuberculínica positiva (induração > 5 mm. referir-nos-emos exclusivamente à TB no contexto da infecção pelo VIH. incluindo Portugal – a doença oportunista mais frequentemente definidora de SIDA. Apesar de não haver acordo generalizado nas várias guidelines existentes. 23 . A história epidemiológica da TB sofreu alterações importantes em todo o mundo nas últimas décadas. De tal modo estas doenças andam de “mão dada”. associada ou não à infecção pelo VIH. com ou sem Isoniazida. em grande parte relacionadas com a pandemia da infecção pelo VIH: . como ainda é o nosso. Quimioprofilaxia Secundária A quimioprofilaxia secundária. reclusos e pessoas com carências económicas. Em termos mais práticos. após contacto com o BK.

menor eficácia dos antibacilares? d) Estaremos em presença de estirpes com resistências aos antibacilares? A toma vigiada dos antibacilares. são idênticas às normalmente utilizadas. Tuberculose Activa O tratamento da TB no contexto de infecção pelo VIH. essencialmente.Interacções medicamentosas muito importantes entre alguns fármacos anti-retrovíricos e as Rifamicinas (Rifampicina. à toma de Isoniazida deve ser associada a de Piridoxina. se bem que genericamente idêntico ao da restante população.Tal como nos imunocompetentes. Nas restantes formas de TB os tempos terapêuticos são sobreponíveis aos preconizados em imunocompetentes. Relembra-se aqui que a má ou não adesão ao tratamento é a primeira causa de falência terapêutica na TB. De todo o modo. logo.Possível má-absorção dos fármacos por alterações da mucosa da parede intestinal e presença de síndromas diarreicas. …). Isto evita a sobreposição de efeitos secundários. Pirazinamida e Etambutol nos primeiros 2 meses. à Rifampicina e Isoniazida). 5 – Maior incidência de reacções paradoxais no decurso do tratamento. No caso da tuberculose pulmonar sem complicações. tem ocorrido em cerca de 5% dos casos). etc). particularmente quando as condições sociais e/ou comportamentais do doente não ofereçam garantias de uma correcta adesão ao tratamento. se possível. de alguns factores distintos: 1 – Farmacocinética alterada dos antibacilares: . pelo menos até que se completem os 2 primeiros meses de antibacilares. seguidos de Isoniazida e Rifampicina até cumprimento do tempo necessário ao tratamento da forma de TB em causa (pulmonar. 2 – Maior frequência de estirpes de BK portadoras de resistência aos antibacilares. levam à tendência actual de adiamento da terapêutica anti-retrovírica. neuropatia periférica. prática infelizmente pouco habitual no nosso país. A utilização de Etambutol nos 2 primeiros meses pretende aliviar eventual ineficácia do esquema triplo caso haja resistência à Isoniazida (a resistência primária nos últimos anos. pois são menos os comprimidos a tomar. entre nós. exantemas. . O esquema terapêutico padrão da TB prevê a utilização de Isoniazida. As interacções medicamentosas entre as Rifamicinas e os anti-retrovíricos. nomeadamente inibidores da protease e inibidores não nucleósidos da transcriptase reversa. As doses dos fármacos. algumas questões deverão ser levantadas: a) Há correcta adesão ao tratamento? b) É provável a má-absorção dos antibacilares? c) Existirão interacções medicamentosas e. 3 – Maior incidência de efeitos adversos dos antibacilares e sobreposição de toxicidade entre estes e os anti-retrovíricos (hepatotoxicidade. 4 – Maior taxa de abandonos da terapêutica e/ou menor adesão a esta. incluindo multiresistência (resistência. refira-se que os resultados dos estudos sobre benefícios a longo prazo desta estratégia nos infectados pelo VIH são ainda relativamente controversos. explicadas mais detalhadamente noutro capítulo. meníngea. parecendo não terem fundamento as preocupações iniciais de maior taxa de recidivas relativamente a esquemas de 2 + 7 meses. óssea. diminui as reacções paradoxais / recuperação imune e maximiza a adesão à terapêutica. para evitar a neuropatia periférica induzida pela primeira. A avaliação clínica e o controlo bacteriológico da infecção são cruciais e. com as excepções respeitantes à utilização conjunta com alguns antiretrovíricos. Rifabutina. 24 . pelo menos. o esquema clássico de 2 + 4 meses é aparentemente aplicável aos VIH+ com segurança. Rifapentina). assume particularidades resultantes. Rifampicina. é altamente desejável nestes doentes. caso a resposta clínica não seja a esperada.

A propósito, refira-se que, em estudos mais recentes, o Efavirenz demonstrou poder ser usado com Rifampicina sem qualquer adaptação nas doses de ambos. A inclusão de Rifampicina, idealmente, ou de Rifabutina, no esquema terapêutico é mandatória, já que os esquemas sem Rifamicinas são comprovadamente menos eficazes. Assim, a não utilização destes fármacos fica reservada para os doentes com grave toxicidade associada ou na infecção por estirpe resistente às mesmas. Nestes casos, os esquemas alternativos devem incluir a Estreptomicina (Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol, Estreptomicina) e, eventualmente, outro fármaco adjuvante (por exemplo, uma quinolona fluorada). Independentemente da forma de TB em causa, nestas situações o tratamento deve ser sempre mais prolongado – tal como nos imunocompetentes. Neste grupo de doentes, as chamadas reacções paradoxais são mais frequentes que na população em geral – variando de cerca de 10% em doentes imunocompetentes até 36% em doentes imunocomprometidos. Estas reacções são exacerbações temporárias dos sintomas, sinais clínicos ou manifestações radiológicas, em doentes com boa resposta inicial à terapêutica antibacilar (por exemplo, ressurgir da febre, agravamento de derrames, aumento de adenopatias, etc). Ocorrem sobretudo em doentes que iniciaram terapêutica anti-retrovírica concomitantemente, havendo aqui sobreposição com a reconhecida síndroma de recuperação imune dos doentes infectados pelo VIH, embora também possam ocorrer apenas com a toma dos antibacilares. Esta situação traduz uma melhoria da função imune e, consequentemente, da capacidade de resposta inflamatória à doença. O quadro pode ser discreto, devendo ser medicado sintomaticamente com AINE’s, mas pode assumir gravidade considerável (alargamento de gânglios mediastínicos com compromisso respiratório compressivo, padrão miliar na radiografia torácica com insuficiência respiratória grave, etc) necessitando nestes casos e após exclusão de outra patologia, de corticoterapia adjuvante (no adulto, 20 a 40 mg de Prednisolona ou outro corticóide em dose equivalente, durante 2 a 4 semanas e posterior diminuição progressiva durante intervalo de tempo similar). Finalmente, gostaríamos de referir a absoluta necessidade de encaminhar os doentes portadores de TB resistente aos antibacilares, infectados ou não pelo VIH, particularmente se multiresistentes, para centros especializados nesse tipo de casos. De acordo com as recomendações da OMS, deverão ser pessoas experientes e interessadas na matéria a seleccionar e orientar toda a terapêutica antibacilar, evitando erros graves com implicações tanto na vida do doente como, em última análise, na saúde pública.

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Quadro

Problema(s)
Sobreposição de efeitos colaterais de antibacilares e anti-retrovíricos

Atitudes a Tomar
- Diferir terapêutica anti-retrovírica pelo tempo mínimo necessário para identificar e manipular efeitos colaterais dos antibacilares (1 a 2 meses, idealmente 2 meses)

- Comunicação frequente entre técnicos de saúde dos Interacção entre Rifamicinas e centros de infecção pelo VIH e de Tuberculose anti-retrovíricos - Utilizar Rifabutina com adaptação de doses - Utilizar Rifampicina com Efavirenz - Diferir terapêutica anti-retrovírica para depois da antituberculosa se CD4+ relativamente elevados (> 200/L) - Naqueles com CD4+ > 100 L e < 200/L, diferir antiretrovíricos até melhoria substancial da TB (1 a 2 meses) - Prevenir o doente e o técnico de saúde no sentido de estarem atentos aos quadros de reacções paradoxais - Agendar seguimento clínico precoce após início de antiretrovíricos para detecção de reacções paradoxais e/ou efeitos secundários significativos

Reacções paradoxais após início de anti-retrovíricos

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LEPTOSPIROSE
Introdução

A leptospirose é uma das zoonoses de maior expressão mundial, também frequente em Portugal. Caracteriza-se por um marcado polimorfismo das formas de apresentação clínica, podendo assumir aspectos que variam entre uma “síndrome pseudo-gripal” de evolução benigna, até situações mais graves e potencialmente letais, como a síndrome de Weil. Mundialmente existem duas zonas endémicas: a primeira engloba as Caraíbas e América Latina e a segunda inclui a maioria dos países e ilhas dos Oceanos Índico e Pacífico. Na Europa a doença é essencialmente reportada aos países Mediterrânicos e da Europa de Leste. Desde 1986 é considerada uma doença de declaração obrigatória no nosso País.
Etiologia

Esta doença infecciosa é causada por espiroquetas (bactérias Gram-negativas) do género Leptospira e a sua classificação taxonómica sofreu uma revisão substancial. No sistema de classificação tradicional baseado em serovars o género Leptospira contem duas espécies: L. interrogans (218 serovars) – que inclui os organismos patogénicos e L. biflexa (60 serovars) – que representa os organismos saprófitas. Em cada espécie os serovars estão organizados em serogrupos baseados em semelhanças antigénicas: a L. interrogans contem 23 serogrupos e a L. biflexa contem 28 serogrupos. A Leptospira interrogans permanece a causa mais frequente de leptospirose humana em todo o mundo. Os estudos baseados na hibridização do DNA vieram reformular a classificação, taxonomia que no entanto não é ainda usada rotineiramente na prática clínica. A designação do serovar e do serogrupo são importantes epidemiologicamente porque existe uma forte associação entre certos serovars com reservatórios animais bem como diferenças na distribuição geográfica das espécies (ex: Leptospira interrogans serovar icterohaemorrhagiae). Um único serovar pode ser responsável por múltiplas manifestações clínicas e por outro lado uma determinada síndrome pode ser da responsabilidade de vários serovars. As formas ictéricas e mais graves são habitualmente causadas pela L. icterohaemorrhagiae; as formas anictéricas e benignas são provocadas frequentemente pela L. canicola, L. ballum, L. grippotyphosa, L. pomona, L. sejroe e outras.
Epidemiologia

Na natureza, os reservatórios habituais das leptospiras são fundamentalmente os roedores (especialmente os ratos), mas muitos outros animais (selvagens ou domésticos) podem ser infectados. As leptospiras estabelecem uma relação simbiótica com o seu hospedeiro persistindo nos túbulos renais durante anos; uma vez excretados pela urina, estes microrganismos podem permanecer viáveis durante dias ou meses no solo e na água, sendo esta última considerada um importante veículo de transmissão. O homem infecta-se acidentalmente através da mordedura de roedores, após contacto directo da pele lesada ou das membranas mucosas com urina, sangue ou tecidos de animais infectados ou após exposição a colecções de água conspurcadas. Certos grupos profissionais têm particular risco de adquirir esta infecção como é o caso dos veterinários, agricultores, trabalhadores de matadouros, minas, esgotos e da indústria pesqueira, trabalhadores de laboratório e militares. No entanto actividades recreativas e de lazer como a caça, a pesca, a canoagem e banhos em águas estagnadas podem constituir factor de risco para a aquisição desta infecção.

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rigidez da nuca. A segunda fase da doença (com a duração de 4-30 dias. PCR (Polymerase Chain Reaction) – técnica molecular que detecta o DNA da leptospira no soro. eventualmente. tosse seca. insuficiência renal (esta última a requerer por vezes terapêutica dialítica) e colapso cardio-vascular. inicia-se com nova elevação térmica. urina. dor abdominal. exantema cutâneo. surgem de forma habitualmente abrupta. Esta fase é caracterizada pelo aparecimento de anticorpos circulantes e pelo desaparecimento das leptospiras no sangue e LCR. Testes alternativos incluem a hemaglutinação indirecta (IHA) e ELISA. Embora esta zoonose tenha sido classicamente descrita como uma doença bifásica. podendo estas ser isoladas na urina. sendo útil durante os primeiros 7-10 dias de doença. também denominada “imune”. As causas mais frequentes de morte são a falência renal e/ou hepática. dado do exame objectivo muito característico. 28 . cefaleias (geralmente frontais). mialgias (atingindo particularmente os músculos da coxa e da região lombar e associadas a hiperestesia cutânea). pode ocorrer icterícia. a esplenomegalia e as linfadenopatias. a sua confirmação é sempre laboratorial. ocorrendo a maioria dos casos no Verão e Outono. Segue-se um curto período de apirexia (3-4 dias) durante o qual se verifica uma franca melhoria clínica. tem uma sensibilidade e especificidade elevadas. LCR. A leptospirose é confirmada serologicamente quando se verifica uma elevação quatro vezes ou mais do título de anticorpos entre a fase aguda e a fase de convalescença. Exame directo – consiste na observação de um esfregaço em microscopia de fundo escuro. Diagnóstico Apesar dos dados clínicos e epidemiológicos serem fundamentais para o diagnóstico desta zoonose. o colapso cardio-vascular. humor aquoso e LCR. O período de convalescença é lento e marcado por uma profunda astenia.Parece haver uma distribuição sazonal. é difícil. maculopapulares ou urticariformes). a leptospirose pode evoluir para um desfecho letal nas formas graves da síndrome de Weil. requer mais de 16 semanas e a sua sensibilidade é baixa. os primeiros sintomas: febre alta. 92 e 95% respectivamente. diátese hemorrágica. e por vezes mais). acentuação do quadro miálgico. é mais sensível que a cultura ou a serologia. Nesta primeira fase. podendo manifestar-se como uma doença subclínica. Cultura (sangue. as complicações hemorrágicas (sobretudo hemorragias digestivas) e pulmonares (síndrome de dificuldade respiratória do adulto). naturalmente agravadas com a idade. Apesar de uma evolução habitualmente benigna e autolimitada (em cerca de 90% dos casos). são sinais menos comuns o eritema cutâneo (lesões maculares. como uma infecção sistémica auto-limitada ou como uma doença potencialmente fatal caracterizada por falência multiorgânica. menos de 50% dos casos exibem esta evolução. Clínica A leptospirose assume um curso clínico variável. após um período de incubação de 4 a 15 dias (em média 10 dias). é pouco sensível e específico. com a duração aproximada de 4-7 dias e denominada de “fase leptospirémica”. cefaleias intensas. Por volta do 3º-4º dia surge a sufusão conjuntival. “tóxica” ou “leptospirúrica”. que caracteriza a síndrome de Weil. urina) – necessita de meios apropriados. no qual o soro do doente reage com uma suspensão de antigénios vivos de serovars de leptospira. o microrganismo pode ser isolado no sangue e no LCR. Serologia – o teste de aglutinação microscópica (MAT) é o teste standard de referência. prostração e mal-estar geral. a hepatomegalia.

O seu interesse advém da comodidade de administração. sendo o tempo de antibioterapia preconizado de 7 dias. Neste contexto. id) e cefotaxime (1g e. 6/6H) – no tratamento da leptospirose grave. o amplo espectro de acção e o perfil de efeitos secundários. uma vez que a doença tem uma história natural variável e a sua patofisiologia é insuficientemente conhecida.nos casos de icterícia grave e prolongada é sugerido o recurso à plasmaferese. ampicilina (1g e. . .alteração da análise sumária de urina – proteinúria.a forma pulmonar hemorrágica é uma entidade recentemente reconhecida cuja abordagem terapêutica não está claramente definida. Prevenção Dada a extensa dispersão do agente e a grande variedade de hospedeiros possíveis. a profilaxia desta zoonose não é tarefa fácil e assenta na melhoria das condições sanitárias da população e dos seus animais domésticos. Consoante a gravidade dos casos podem utilizar-se antibióticos por via endovenosa ou por via oral.v.elevação das transaminases (habitualmente <200U/L) . impedir o desenvolvimento das formas graves e prevenir (ou pelo menos encurtar) o período de leptospirúria.v. permanece a controvérsia quanto à eficácia dos esquemas terapêuticos disponíveis. Tratamento Mantém-se actual o debate quanto à melhor estratégia terapêutica desta zoonose. Historicamente.trombocitopenia . enquanto outros sugerem a inalação de óxido nítrico ou “pulsos” de corticóides. quando iniciada precocemente. a duração da disfunção de órgão e a taxa de mortalidade foram semelhantes. Ensaios clínicos recentes compararam a eficácia das cefalosporinas – ceftriaxona (1g e.habitualmente <10G/L (com “desvio esquerdo” em 2/3 dos doentes) . 12/12H). menor número de contra-indicações do que a doxiciclina e menor número de efeitos secundários. hematúria microscópica. torna estes agentes candidatos para a terapêutica empírica. A azitromicina é uma boa opção nos casos moderados. nas campanhas de desratização.elevação da CK (ocorre em 50% dos casos) . cilindros granulosos . no entanto podem orientar o diagnóstico: .v. quando comparados com a penicilina. 6/6H).a corticoterapia tem-se revelado eficaz na trombocitopenia acentuada.v. além da sua comprovada eficácia “in vitro” e “in vivo”. Weil.5 milhões de unidades e.os casos que evoluem com insuficiência renal grave poderão exigir o recurso à hemodiálise ou à hemofiltração. As fluorquinolonas apresentam-se como fármacos potencialmente promissores.disfunção hepática e insuficiência renal na S.leucócitos. Considerações especiais: . a antibioterapia permite encurtar o tempo de pirexia. piúria. os antibióticos mais recomendados incluem a penicilina G aquosa (1. alguns estudos apresentam bons resultados com a utilização de desmopressina. além da sua boa penetração no LCR. na utilização de vestuário protector pelos 29 .As análises laboratoriais de rotina não são específicas. Em ambos os estudos a duração da febre. 6/6H) e a doxiciclina (100 mg per os ou e. também importante é o facto de o espectro de acção destes fármacos ser mais vasto (o que permite o tratamento de outras infecções como sépsis a Gram-negativos e rickettsioses). Outro avanço recente no tratamento da leptospirose é a utilização de macrólidos. No entanto. .v. embora não existam estudos clínicos suficientes para a sua recomendação: a comodidade de administração.

indivíduos mais expostos (botas de borracha e luvas) e na tentativa de imunização dos animais e do Homem. O desenvolvimento de uma vacina humana constitui a abordagem ideal mas reveste-se de dificuldades uma vez que a resposta imunológica na leptospirose não está ainda adequadamente clarificada. Existem vacinas animais mas a constante modificação das espécies e serovars, impede a protecção total e não evita a leptospirúria animal com a consequente contaminação do meio ambiente. A quimioprofilaxia com doxiciclina 200mg uma vez por semana, tem indicação em circunstâncias especiais (por exemplo militares) e quando a exposição é por curto prazo de tempo.

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INFECÇÕES URINÁRIAS Introdução As infecções urinárias englobam várias entidades clínicas com um denominador comum - a presença de microrganismos em número elevado, em qualquer parte do aparelho urinário. Na prática clínica valoriza-se a presença de colónias em nº superior a 105, na urina do jacto médio, conhecida como bacteriúria significativa, traduzindo de um modo geral, infecção. Sintomas de disúria, urgência e frequência não acompanhadas de bacteriúria significativa, têm sido designados por síndroma uretral. Hoje reconhece-se que uma parte destas são representadas por infecções associadas a contagens >10 000 colónias de um único agente, e que é preciso valorizar, especialmente no sexo masculino. As infecções agudas do aparelho urinário são geralmente subdivididas em duas categorias: - Infecções urinárias baixas: uretrite e cistite - Infecções urinárias altas: pielonefrites A cistite e a pielonefrite são das infecções que mais vezes levam a mulher a procurar o médico. Embora clinicamente seja impossível estabelecer o diagnóstico diferencial entre a infecção confinada à bexiga da que atinge o rim, não deixa de ter interesse, na orientação do diagnóstico e da terapêutica inicial, a habitual destrinça entre a síndroma de cistite, definida pela presença de sintomas urinários baixos e a de pielonefrite em que aqueles se fazem acompanhar de febre e dor lombar. Epidemiologicamente as Infecções urinárias subdividem-se em nosocomiais e adquiridas na comunidade. Parte das infecções adquiridas no ambulatório ocorrem na mulher jovem, e, embora associadas a grande morbilidade, carecem de gravidade. Já no respeitante às adquiridas no Hospital, tem que se atender à debilidade do doente, face à doença que motivou o internamento e as resistências bacterianas inerentes às bactérias colonizadoras associadas ao factor cateterização. O risco de infecção é 3-5%, por dia de cateterização e a sua complicação mais significativa, a bacteriémia por bacilos Gram negativos, ocorre em pelo menos em 1% daquelas.
Etiologia- A E. coli uropatogénica é o agente causal em 70-95% das infecções urinárias adquiridas na comunidade e 50% das nosocomiais. Em casos de infecção associada a fenómenos obstrutivos (nomeadamente litíase renal e dos canais excretores), no idoso, no imunodeprimido e nas adquiridas em meio Hospitalar é de esperar encontrar com relativa frequência outros Gram negativos (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas etc.) e Estafilococos. Diagnóstico- Nas cistites agudas esporádicas da mulher jovem, não grávida, sem alterações estruturais conhecidas do seu aparelho excretor, o diagnóstico deve ser presuntivo (baseado na clínica) e o tratamento empírico. Na presença da associação dos sintomas: disúria e aumento da frequência das micções, a probabilidade de infecção urinária é superior a 90%. No entanto deve ser sempre questionado a presença de corrimento vaginal/uretral, de forma a ponderar no diagnóstico diferencial as DSTs e a necessidade de observação ginecológica. O teste rápido para pesquisa de leucocitúria e o exame directo da urina e do seu sedimento, é um bom guia (ao separar infecções por Gram negativos das por Gram positivos) na escolha do antibiótico a prescrever empiricamente, em infecções de maior gravidade, ou quando os sintomas são limitados e difíceis de valorizar. A prévia colheita de urocultura e hemoculturas com antibiograma são essenciais na abordagem das Infecções complicadas, especialmente nas que não respondem ao tratamento e para avaliação de resistências. Está indicado despistar alterações estruturais potencialmente corrigíveis, nos casos de infecção de repetição do homem não idoso, recaídas e pielonefrites com bacteriémia da mulher. Tratamento Cistite não complicada na mulher: Co-trimoxazol -160/800 mg de 12-12 h durante 3 dias. Nitrofurantoina -100 mg de 6-6 h durante 3 a 7 dias.

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Amoxicilina + Ácido clavulânico -500+125 mg de 8-8 h durante 3 a 7 dias. Actualmente preconiza-se que o tratamento com Quinolonas : Norfloxacina – 400 mg ou a Ciprofloxacina - 250 mg de 12-12 h durante 3 a 7 dias, não deva ser prescrito empiricamente. Das mulheres afectadas, 20 a 30% poderão desenvolver infecções recorrentes, não relacionadas com alterações estruturais, sendo a sua abordagem efectuada com auto-tratamentos e profilaxia com antibióticos em baixa dosagem. Na grávida a cistite aguda e a bacteriúria assintomática devem ser tratadas durante 7 dias com Amoxicilina (± Ácido clavulânico), cefalosporina ou nitrofurantoína, havendo necessidade de efectuar uroculturas de controlo pós-terapêutica e, mensalmente, até ao parto. Pielonefrites: Na presença de clínica sugestiva, o tratamento deve ser iniciado o mais rapidamente possível, após colheitas para os exames bacteriológicos, optando por antibióticos orais ou ev, bem como por regime de internamento ou de ambulatório, em função do grau aparente de gravidade. De um modo geral, a pielonefrite na mulher jovem, previamente saudável, não grávida, sem sinais de sépsis e com razoáveis condições sócio-económicas, considera-se não complicada e o seu tratamento poderá ser efectuado em regime domiciliário. Nos restantes grupos de doentes, deve ser ponderado o internamento. Tratamento da pielonefrite aguda não complicada da mulher Fluroquinolonas - 7 dias. Ciprofloxacina - 500 mg, oral, de 12-12 h ou 200 a 400mg EV de 12-12h. Levofloxacina - 250 mg , oral, de 24-24h. Cefalosporinas- 14 dias. Cefixime - 400 mg cada 12 a 24-24h oral Ceftriaxona - 1g IM ou EV de 24-24h. Amoxicilina + Ácido clavulânico - 500+125 mg, oral, de 8-8 h durante 14dias. Co-trimoxazol -160/800 mg de 12-12 h, oral, durante 14 dias. Tratamento da pielonefrite aguda no doente hospitalizado Fluroquinolonas: Ciprofloxacina - 200 a 400mg EV de 12-12h. ou Levofloxacina -500 mg EV/24h. Cefalosporinas: Ceftriaxona - 2g EV cada 24h ou Ceftazidima – 1g de 8-8h EV. Ertapenem – 1g EV cada 24h. Aminoglicosídeos: Gentamicina, Netimicina, Tobramicina - 4,5 a 7 mg/kg em dose única ou repartida de 8-8 h IM ou EV lento. Piperacilina+ tazobactam - 4.5mg EV cada 8h. O tratamento é iniciado empiricamente, geralmente por via EV, passando logo que possível à via oral, tendo em consideração os factores de risco inerentes ao doente e padrões de resistência conhecidos na Instituição ou área geográfica. Na presença de obstrução do aparelho urinário, impõe-se a sua correcção cirúrgica urgente. Em circunstâncias excepcionais, em que os focos infecciosos não possam ser removidos, devese estabelecer um período de supressão antibiótica em doses baixas, no sentido de prevenir a morbilidade de infecções recorrentes. Na grávida a hospitalização está indicada e geralmente dá-se preferência à administração endovenosa de ampicilina+aminoglicosídeo ou de uma cefalosporina de 3ª geração. Uma vez disponíveis os resultados dos ex. culturais, deve-se substituir o primeiro esquema antibiótico por outro de espectro mais estreito, de acordo com o TSA, e que mantenha uma boa relação custo-eficácia.

Particularidades do diagnóstico e tratamento das infecções urinárias no Homem

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Os antibióticos a prescrever devem ser iniciados em função da gravidade da apresentação clínica e comorbilidades. não está recomendada para evitar episódios sintomáticos. O tratamento dos casos menos complicados inicia-se com uma Quinolona ou Amoxicilina + Ac. o risco de efeitos adversos e de colonização por bactérias com resistências aos antibióticos. de um modo geral. pelo que o aspecto da urina com piúria não deve ser motivo para a requisição de uroculturas e os testes de despiste de leucocitúria não têm qualquer interesse neste contexto. clavulâmico (após colheita de urocultura e mudança de cateter) e deve manter-se durante sete dias. por não reduzir significativamente os episódios sintomáticos e a mortalidade. A urocultura apenas está indicada em caso de suspeita de sépsis. aumentando porém. frequente no homem com mais de 65 anos não tem indicação para tratamento. pela sua boa penetração nos fluidos prostáticos. se a evolução for favorável. o tratamento “standard” deverá ser efectuado durante 14 dias com uma Quinolona. A profilaxia antibiótica. Dada a dificuldade em excluir a prostatite no homem com sintomas de infecção urinária. O cateter é um foco indutor de piúria. Infecção urinária em algaliados de longa duração Todos os algaliados de longa duração são bacteriúricos por um ou mais microrganismos. na investigação de sindroma febril e ou alterações do estado geral do doente.A bacteriúria assintomática. 33 . Poderá ser considerada nos doentes em que o número e gravidade das infecções tenham grande impacto na qualidade de vida do doente.

INFECÇÕES EM TOXICODEPENDENTES As infecções virusais serão abordadas em outro capítulo. Pseudomonas aeruginosa e outros Gram negativos (E. Infecções mais frequentes 1– Pele e tecidos moles Infecções muito frequentes nesta população. Terapêutica: Estas situações podem evoluir para infecções necrosantes difusas e.coli. assim. A flora encontrada nestas infecções é na maioria dos casos uma flora mista – S.375 g de 6/6 horas ou 4. sobretudo as colecções abcedadas e celulites. Vancomicina 15 mg/Kg de 12/12h + Metronidazol 500mg de 8/8 horas.  Multiplicidade de gérmens envolvidos. Enterobacter. a drenagem cirúrgica atempada (quando indicada) e antibioterapia precoce são essenciais.  Antibioterapia prévia frequente. Testes diagnósticos específicos: Coloração por Gram. Linezolide 600 mg 12/12h + Metronidazol 500mg de 8/8 horas. p. Proteus e Serratia). Outros microorganismos potencialmente envolvidos são os Streptococcus spp. Clindamicina 450-600mg de 6/6horas.. Klebsiella. défices motores). aureus (incluindo S.ex. Teicoplanina 6 mg/Kg de 12/12h (primeiras 3 tomas) seguido de 6 mg/Kg id +Metronidazol 500mg de 8/8 horas. aureus meticilino-resistente adquirido na comunidade) e anaeróbios provenientes da boca (estes últimos devido ao hábito que têm os toxicómanos de passar a agulha na boca para a “lubrificar” antes de se injectarem. aureus. 34 . cultura e sensibilidade de material colhido do local infectado. As infecções em utilizadores de drogas ilícitas constituem muitas vezes um desafio para os clínicos por uma multiplicidade de razões:  Aspectos psicossociais complexos (má aderência ao seguimento médico e à terapêutica). 2– Osteoarticulares: Podem resultar de disseminação hematogénia (endocardite.5 g de 8/8 horas. Esqueleto axial é o mais atingido. Os locais afectados relacionam-se com os acessos venosos utilizados pelos consumidores (mais os membros superiores). Cefazolina 1g EV de 8/8horas + Metronidazol 500mg de 8/8 horas.  Febre e sinais inflamatórios frequentemente ausentes. As infecções piogénicas predominam (> 90% dos casos):  S. O regime de tratamento (em ambulatório ou internamento) e a via de administração dos fármacos depende da gravidade da situação. As manifestações clínicas são variáveis e podem ou não incluir queixas constitucionais e sinais e sintomas locais dependentes do local atingido (dor. incapacidade funcional. tumefacção. Piperacilina-Tazobactam 3.) ou de focos de contiguidade (pele e/ou tecidos moles).

Nos últimos anos tem-se assistido a um aumento das infecções polimicrobianas. os derivados azóis ou as equinocandinas (caspofungina). Testes diagnósticos específicos: Hemoculturas positivas em 80-100% dos casos. Os fungos.  Bacilos Gram – negativo. 3Endocardite Infecciosa Causa mais comum de bacteriémias nos toxicodependentes. Ecocardiograma sugestivo em cerca de 90% dos casos. infiltrados pulmonares frequentes na endocardite do coração direito (embolização séptica). Sinais clássicos são raros (nódulos de Osler. O S. EV se alergia à Penicilina. em que predomina o atingimento da mitral (> incidência de prolapso). B. até isolamento do gérmen): Devem utilizar-se AB endovenosos durante 4-6 semanas e limpeza cirúrgica se necessário. lesões de Janeway). aureus meticilino-resistente adquirido na comunidade) e os Estreptococos dos grupos A. infecções graves e possíveis infecções por Staphylococcus aureus meticilinoresistentes associar Vancomicina ou Teicoplanina nas doses acima descritas. aureus (incluindo Staph. Terapêutica (empírica. representam > 75% dos casos. Enterococos e gérmens Gram-negativo são pouco frequentes.  Polimicrobianas. sobretudo Candida não albicans representam cerca de 5 % dos casos. deverá utilizar-se a Anfotericina B. excepto nas mulheres. no conjunto.000 U EV de 4/4 horas (4 semanas) OU Ampicilina 3 g EV de 6/6 horas + Gentamicina 1mg/Kg de 8/8 horas (2 semanas) OU Vancomicina 15 mg/Kg EV de 12/12 horas (< 2 g cada 24 horas) + Gentamicina 1mg/Kg de 8/8 horas. sintomas constitucionais.000. epidermidis aparece com menos frequência. A válvula tricúspide é a mais atingida. febre nem sempre presente (apenas 35% dos doentes com endocardite da tricúspide apresentam sopro). Estreptococos do grupo A e G. Para as osteomielites. Enterococo: Ampicilina 3 g EV de 6/6 horas + Gentamicina 1mg/Kg de 8/8 horas (4 semanas) OU Vancomicina 15mg/Kg de 12/12h. Os S. G são os microorganismos mais frequentemente envolvidos e. Estafilococo: 35 . Flucloxacilina (2 g EV 6/6 horas) + Ciprofloxacina (750 mg oral 12/12 h) Na infecção por Candida spp. Manifestações clínicas variáveis: febre. Testes diagnósticos específicos: Necessárias punção aspirativa e/ou biopsia para exame directo e cultural. Terapêutica: Empírica: Penicilina G 3. As infecções não piogénicas do esqueleto incluem a tuberculose e as infecções por Candida spp.

: Azitromicina ou Claritromicina 500mg id).  Anaeróbios da boca.Flucloxacilina 3 g EV de 6/6 horas (4-6 semanas) + Gentamicina 1 mg/Kg de 8/8horas durante 3-5 dias (discutível a associação do aminosídeo) OU Vancomicina 15 mg/Kg de 12/12 horas (<2 g cada 24 horas). 4Infecções pulmonares São extremamente frequentes em toxicodependentes.ex. Intradermorreacção com tuberculina.v. As indicações cirúrgicas são semelhantes aos não toxicodependentes. b)Tratamento em regime hospitalar: -lactâmico (Cefoxitina 1g EV de 8/8 horas OU Ceftriaxone 1g EV de 12/12 horas) + Macrólido e. EV (se se tratar de um Estafilococo meticilino-resistente) (4 a 6 semanas) + Gentamicina 1mg/Kg de 8/8 horas (3 dias) + (ou em alternativa à Gentamicina) Rifampicina 300 mg EV ou PO de 12/12 horas. aeruginosa.  Embolização séptica a partir de focos distantes (endocardite direita.o. pneumoniae. 36 .  Derrame pleural/empiema.: Levofloxacina 750 mg id). Gérmens mais frequentemente envolvidos:  S. Estreptococo viridans: Penicilina G 3. aureus Meticilino-resistente usar Vancomicina. Terapêutica: Pneumonia (da comunidade): a)Tratamento em ambulatório: Macrólido p. Hemoculturas. (ex.  Abcesso pulmonar.000. aureus Meticilino-sensível. aureus. Fluoroquinolona respiratória p. p. Flucloxacilina 2 g EV de 6/6 horas ou Cotrimoxazol 960 mg de 12/12 horas se S. Teicoplanina ou Linezolide nas doses já referidas. Broncofibroscopia com lavado broncoalveolar na suspeita de pneumocistose. (ex.  S. (nas doses acima preconizadas) OU Fluoroquinolona respiratória (Levofloxacina 750 mg iv id).).  P. Podem ocorrer:  Pneumonia bacteriana (a mais frequente). Cultura de aspirados traqueobrônquicos/expectoração/líquido pleural.000 U EV de 4/4 horas (4 semanas) + Gentamicina 1mg/Kg de 8/8 horas (4 semanas). Testes diagnósticos específicos: Radiografia do tórax. Antigénios urinários para Legionella e Streptococcus pneumoniae.o.  Infecções pulmonares oportunistas associadas ao VIH. Na pneumonia por S.

de 8/8h OU Cefepime 1 a 2g de 12/12 horas OU Carbapenemos) + Quinolona antipseudomonas (Ciprofloxacina ou Levofloxacina) + + Aminoglicosídeo (Amicacina 15 mg/Kg cada 24 h). associada a drenagem e/ou descorticação pleural. de 8/8h. Cefepime 1 a 2g de 12/12 horas OU Carbapenemos Imipenem 500 mg de 6/6 ou 8/8h ou Meropenem 1g de 8/8horas) + Quinolona antipseudomonas (Ciprofloxacina ou Levofloxacina) OU -lactâmico anti-pseudomonas e antipneumocócico (Piperacilina-Tazobactam 4. 37 .v.5mg/Kg cada 24 h OU Imipenem 500mg de 6/6horas Empiema pleural: Terapêutica idêntica à do abcesso pulmonar.5g i. de 8/8h OU Cefepime 1 a 2g de 12/12 horas OU Carbapenemos) + Aminoglicosídeo (Amicacina 15 mg/Kg cada 24 h) + Azitromicina 500 mg id OU -lactâmico anti-pseudomonas e antipneumocócico (Piperacilina-Tazobactam 4.5g i. Abcesso pulmonar ou Pneumonia necrosante: Clindamicina 600-900 mg de 6/6 horas + Netilmicina 6.Na suspeita de Pseudomonas usar -lactâmico anti-pseudomonas e antipneumocócico (Piperacilina-Tazobactam 4.v.5g i.v.

4% O CHC é o 6º cancro mais comum sendo o seu risco 200 X superior na HVB. A prevalência mundial do VHC cifra-se em 3% Responsável por: • 20% das hepatites agudas • 70% das hepatites crónicas • 40% dos casos de cirrose • 60% dos hepatomas • 30% dos transplantes hepáticos 38 . G. E. Devemos no entanto alertar que esta área da medicina é objecto de investigação intensa.2.6% e CHC . terapêutica Segundo a OMS . São conhecidos 8 agentes distintos (A.VIH) .VHB. C. HEPATITES VÍRICAS Introdução A hepatite viral permanece um grave problema de saúde pública à escala mundial. imunização. Para os vírus A. sujeito portanto a modificações muito rápidas. D e C podem evoluir para a cronicidade – riscos de cirrose e carcinoma hepático (CHC).formas agudas. D.000 mortes anuais. Risco anual de cirrose .10 países EU (VHC. 75% Asiáticos 520. donde a necessidade duma actualização constante.12 % A cirrose tem risco anual de falência hepática . B (D) existe vacinação eficaz. sendo importante o seu conhecimento.B. Os vírus B. Alguns dados importantes a reter sobre a Hepatite B: Existem 350 milhões de portadores crónicos.89 biliões (VHC-40%).INFECÇÕES VÍRICAS A terapêutica específica das infecções víricas é geralmente insatisfatória e o tratamento é fundamentalmente sintomático. há já algumas patologias para as quais existe tratamento etiológico mais ou menos eficaz.estratégia de actuação 1-Prevenção primária -Detecção da hepatite vírica -Controlar doença hepática crónica -Avaliar exequibilidade de medidas de prevenção -Adequar medidas ao tipo de transmissão -Estabelecer meios de vigilância e investigação 2-Prevenção secundária -Terapêutica .TT E SEN). Contudo. Principais medidas de prevenção: educação. Os vírus A e E partilham as mesmas vias de transmissão .evitar o desenvolvimento de cirrose/CHC -Prevenir transmissão a outros Custos/Ano .1.5.

A alimentação deve ser equilibrada sem necessidade de restrições dietéticas a não ser as auto-impostas. excepto nas formas graves da HVB em que se deverá optar por nucleosideos e na HVC pela associação do Peginterferão e Ribavirina (durante 6 a 12 meses). Nas formas mais avançadas da doença poderá ser acompanhada de sinais de insuficiência hepática crónica e icterícia. colúria.Marcadores Serológicos: abordagem simplificada do doente com hepatite aguda Marcadores serológicos Anti-HVC Interpretação Hepatite B aguda Hepatite B crónica Hepatite A aguda +B crónica Hepatite A e B agudas Hepatite A aguda Hepatite A e B agudas (AgHbs abaixo do limiar de detecção) Hepatite B aguda (AgHbs abaixo do limiar de detecção + Hepatite C AgHbs + + + + - HAV IgM + + + + - HBc IgM + + + + Adaptado de “Harrison”-1994 Terapêutica Em todas as formas clínicas será fundamental evitar novas agressões hepáticas (evitar álcool e fármacos hepatotóxicos).Provas hepáticas (TGO e TGP são as mais importantes. astenia.Diagnóstico de Hepatite viral Clínico . Hepatite Crónica Considera-se Hepatite crónica (HC) a inflamação e necrose hepáticas de qualquer etiologia. a maioria dos doentes apresentam fadiga moderada a severa.icterícia. apresentando elevações 10-100 X o valor normal) . Hepatite Aguda – a terapêutica regra geral será sintomática. fezes claras. 39 . No adulto jovem saudável apenas 1-2% dos casos evoluem para formas crónicas. com elevação das transaminases. Laboratorial . HEPATITE CRÓNICA B (HCB) A evolução para a cronicidade depende fundamentalmente da idade e do estado imunológico do indivíduo. com duração superior a 6 meses. Clinicamente. anorexia. embora possa haver períodos assintomáticos. O repouso (não necessariamente absoluto) será recomendado nas fases agudas ou de agudização. A infecção perinatal evolui para a cronicidade em cerca de 90% dos casos.

AgHBc intra-hepatocitário. hepatite crónica activa com transaminases elevadas e AgHbe positivo. caracterizada por: ausência dos AgHbe. presença no soro do AcHBe.A lesão histológica tem importância prognóstica: a sobrevida aos 5 anos na “Hepatite Crónica Persistente” é de 97%. 40 . apresentando na vida adulta. Um aspecto muito importante. é o grau de replicação viral. sexual e horizontal (intra-familiar). Infecção VHB na África Subsariana. Com os avanços da investigação e nomeadamente da aplicação da Biologia Molecular à Medicina. Fase não replicativa. transmissão dominante por via parentérica. por si só. DNA do VHB (pode se detectável em títulos mínimos). para além da histologia. transmissão perinatal rara. representa cerca de 50% dos casos de hepatite. a história natural da hepatite B sofreu modificações consideráveis. DNA do VHB. Em criança têm altos níveis de DNA com transaminases normais. sabendo-se hoje que virémias moderadas e persistentes. tipica/ têm AgHbe negativo e antiHbe positivo aquando do diagnóstico. infecciosidade limitada e lesão hepática mínima. Hepatite neonatal: Sudoeste asiático e Pacífico Sul. caracterizada por: presença (ou não) do AgHbe. cursam com risco elevado de hepatocarcinoma (CHC). os doentes têm imunotolerância ao vírus durante o período neonatal e na infância. alta infecciosidade e lesão hepática importante. Podemos considerar diversos tipos de portadores: Portadores adultos do AgHbs: tipo mais comum na Europa Ocidental e EUA. e do AgHBc intrahepatocitário.(respectiva/ Hepatite b Ag e positiva / ou negativa). muitas crianças têm transaminases elevadas e a seroconversão Hbe acontece em geral na adolescência. Na hepatite crónica B consideram-se duas fases distintas: Fase replicativa. Alasca e Mediterrâneo: transmitida horizontalmente pessoa a pessoa durante a infância. A seroconversão Hbe ocorre tardiamente na vida adulta. Hepatite crónica B com AgHbe negativo: estes doentes apresentam mutações do core e précore e representam um grupo emergente de doentes com HCB com doença hepática activa. na “Hepatite Crónica Activa” é de 86% e na “Hepatite Crónica Activa com Cirrose” é de 55%. como acontece com indivíduos que sofreram aquisição da infecção precocemente. sendo hoje matéria de amplo debate.

DNA: > 200UI/ml à 24ª semana de terapia com nucleosido (ou 48ª semana com adefovir) Resposta Completa (RC): Resposta combinada (RB.PCR). doença hepática crónica e níveis relativamente baixos de DNA. a genotipagem do VHB deverá vir a desempenhar um papel importante a curto prazo. a lamivudina. o entecavir e o tenofovir. Terapêutica – Objectivos Gerais As terapias correntes são inadequadas para a erradicação viral. o que perfaz seis fármacos: o interferão alfa 2a e 2b. têm enzimas hepáticos elevados.(ex.durante o tratamento). o adefovir.após descontinuar terapia Resposta Sustentada (RS-6) . como o CHC. a resposta ao tratamento (melhor no A e B) e maior risco de evolução para cirrose (no genótipo C e D) e para CHC (no genótipo C). 41 . Os 2ºs referem-se ao aumento da sobrevida. quer em relação às mutações do précore (mais comuns no genotipo D do que no A). à prevenção da cirrose e complicações da doença avançada. (Sabe-se que a persistência mm de baixos níveis de virémia condicionará insucesso terapêutico e risco aumentado de resistências no futuro). e o peginterferão alfa. São relativamente resistentes ao tratamento com interferão e nucleoside(ti)os. e normalização da função hepática. “breakthrough”. RV. 10-38% da Ásia e Pacífico Sul e cerca de 10% dos doentes dos EUA. Existem objectivos terapêuticos a curto e longo prazo. Os 1ºs incluem atingir resposta virologica (com negativação do DNA-VHB por “Polimerase Chain Reaction”.6 M após descontinuação Recidiva . seroconversão do AgHbe. objectivos possíveis desde que a terapêutica tenha resultado em resposta virológica sustentada. estão definidos modelos de resposta quanto ao Tipo e Momento da sua obtenção: Definição de resposta na terapêutica da HB crónica Tipo de resposta • • • • • • • • • • Bioquímica (RB): < da ALT para valor normal Virológica (RV): < do DNA-VHB (<1 log às 12 semanas ou NEG) e perda do AgHBe Histológica (RH): < 2 no índice de actividade inflamatória (HAI) RV parcial.São AgHbe negativos e têm antiHbe positivo. e perda do AgHbs) Momento em que surge resposta “On therapy” .varia com o momento em que surge . a telvibudina. Tal como aconteceu com hepatite C. A prevalência destas mutações varia de 20 a 90 % nos doentes da área Mediterrânica.durante a terapia Resposta mantida -persiste durante a terapia “Off Therapy . Estão aprovados actualmente para o tratamento da HCB 2 grupos principais de fármacos: imunomodeladores e análogos nucleoside(ti)os. Assim.

AASLD “Guidelines” 2007.Clínica. . 3x/semana 4 meses. na dose de 100 mg dia. transaminases a cada 2-4 Semanas. UI. no final e 6 meses depois do tratamento. é utilizado nos dois tipos de HCB. AgHbe e DNA do VHB no início. ausência de insuficiência hepática. A probabilidade de resposta ao interferão é maior se: . Todas as drogas deste grupo actuam por inibição competitiva da polimerase viral de que resulta uma diminuição da produção de partículas infectantes virais limitando a transmissão do VHB a hepatócitos não infectados. tendo as mesmas indicações e monitorização do interferão. 42 . AgHbe positivo .que doentes seleccionar para terapêutica? • • Recomendações semelhantes para a hepatite B Crónica AgHBe Positiva e Negativa. nenhum dos fármacos correntes é capaz de evitar a produção de novo do cccDNA no hepatócito infectado. sc. Posologia: Interferão alfa 5 milhões.actividade na biopsia hepática (necrose.Doença hepática compensada.VIH negativo. O Peginterferão alfa. Induz remissão mantida (perda do AgHbe) em 25-40% dos doentes. a lamivudina foi a 1ª a ser aprovada pela FDA em 1999 para tratamento da HCB.AgHbs. Contudo. Vigilância/avaliação do tratamento .elevação substancial das transaminases (>4 a 5x VN) -baixa concentração do AgHbe -genótipos A e B. 4 meses ou 10 milhões UI. Na cirrose .aquisição da doença na vida adulta . por via oral durante um ano.níveis baixos de DNA do VHB (< 20x108 UI/mL) .000UI/ml (no AgHBe +) e >2. Dos análogos nucleosidos.000UI/ml (no AgHBe –) ou biopsia com hepatite moderada ou severa e ALT>2x VN. Nos doentes sem cirrose: – – • ALT >2x valor normal (VN) e DNA>20.Biopsia com evidência histológica de lesão hepática em actividade . sc. associada a perda do AgHbs em 10% dos casos. não induz emergência de estirpes resistentes.DNA do VHB positivo.AgHbs positivo. No AgHbe neg o genótipo D é o de pior resposta.Iniciar terapêutica independentemente dos níveis de ALT/DNA O Interferão foi aprovado no inicio da década de 90 com as seguintes indicações .curta duração da doença . inflamação) . às 12 semanas. . na dose 180 µg/semana por 12 meses. id . transaminases aumentadas (>2x) .

barreira genética e duração da sua utilização. São anti-virais com potência e eficácia variáveis e resistência induzida. associado à vacinação do RN). podendo ser eficaz nos doentes que não responderam ao tratamento com interferão. excepto em 3 situações: no 3º trimestre de gravidez com virémia elevada (prevenção da transmissão fetal. Usa-se também em associação com outros fármacos na co-infecção pelo VIH ou imunossupressão de outra etiologia. é segura em doentes com descompensação hepática. A sua frequência varia de 15 a 30% no primeiro ano de tratamento até 54-90% ao fim de 3 anos de tratamento. e na hepatite aguda grave. aquando da terapia imunossupressiva no portador VHB. Indicações do tratamento com lamivudina: deixou de ser fármaco de 1ª linha no tratamento da HCB. A lamivudina tem muito boa biodisponibilidade por via oral e é muito bem tolerada. na profilaxia da recidiva. Actua por bloqueio da DNA polimerase. A limitação major ao tratamento com lamivudina é a emergência de estirpes resistentes por mutação dum gene da DNA polimerase (YMDD). sendo a sua actividade independente da imunidade do hospedeiro.Nenhum destes fármacos condiciona perda do AgHbs (exceptuando. possivelmente. 43 . Induz uma diminuição da DNA do VHB de 4 log condicionando uma taxa de resposta de 32% (perda do AgHbe) com 17% de seroconversão AcHbe. ao contrário do interferão. que apresentam à partida limitações. Apresentam risco comum de indução de resistências. o Tenofovir). factores que muitas vezes aumentam com a duração do seu uso. Novas terapêuticas Actualmente e com o passar dos anos e aquisição de experiências com a utilização destes novos fármacos foi perceptível a dificuldade de estabelecer regras para a optimização destas terapêuticas. normalização mantida das transaminases em 41% e melhoria histológica em 52%. função das suas maiores ou menores potência relativa.

Entecavir (ETV) Análogo dos nucleosídeos. Não foram relatadas resistências até às 136 semanas de tratamento. optar por “Add on Therapy”ou “De Novo Therapy”. e estabelecer uma monitorização proficiente: se à 12ªs o DNA não negativar (avaliação por PCR) ou pelo menos não diminuir < 1 log (“Não Resposta Primária”).Análogo dos nucleotídeos eficaz nas estirpes selvagens e nos mutantes resistentes à Lamivudina. Deve ser usado primariamente na HC AgHbe Neg (doentes que necessitam de terapia de longa duração e normalmente apresentam virémias moderadamente elevadas. aquando da terapia imunossupressiva no portador VHB.5mg/d. 44 . apresentam ainda resistências cruzadas por vezes múltiplas. por via oral. Não deverá ser utilizado isoladamente no co-infectado VIH. O mesmo está aconselhado às 24ªs (ou 48ªs com o Adefovir) se a virémia for >200UI/ml (“Resposta Parcial”). Dose 10 mg/dia. na profilaxia da recidiva. não se observando resistência aos 3 anos. Adefovir (ADV) . A maior experiência do seu uso tem sido obtida na terapia do coinfectado VHB/VIH. é fármaco potente usado como terapia de 1ª linha nas 2 formas crónicas da HVB. Outras terapias em estudo: São exemplos as associações de Peginterferão com análogos dos nucleosídeos. Na terapia de resgate pode usar-se nos regímenes de “Add on” ou “De Novo”. Esboçam-se hoje estratégias para optimizar a terapia da HCB. Outras indicações do ADV serão: a terapia de resgate na resistência à Lamivudina. Pode causar insuficiência renal. Tenofovir (TDF) Potente análogo nucleotido (mesma família do ADV) activo nos naif e nos mutantes resistentes (à Lamivudina e ETV). devendo evitar-se o uso de drogas em monoterapia sequencial e com perfis de resistência cruzada. Poderá ser também eficaz na resistência primária ao ADV. pelo menor risco de indução de resistências. mas têm o seu uso limitado por apresentarem resistência cruzada com a Lamivudina). em associação (“Add on therapy”). para prevenção da agudização (A Telbivudina e a Emtricitabina são análogos nucleosideos potentes. e a dupla de nucleosídeos (ETV+TDF). (Também poderá usar-se na resistência à Lamivudina (1mg/d). embora com taxas de resistência de 35% após 4 anos). utilizar aquelas com maior potência e barreira genética (ex: Entecavir/ Tenofovir). cujo conhecimento é imprescindível para sua utilização criteriosa.Em monoterapia. na dose de 0. Até à data presente não há referência a resistências ao TDF.

HEPATITE CRÓNICA C . A hepatite C é em geral uma doença de evolução lentamente progressiva mas apresenta vários padrões de progressão: 45 .Posologia: Interferão alfa . sendo quase sempre o perfil histológico de HCA. Estão hoje a ser ensaiados inibidores da isoprenilação .hepatol.Terapêutica do co-infectado VHB/VIH Terapia de consenso na co-infecção VIH-VHB. São hoje conhecidos 7 genótipos. Se existir cirrose. 12 meses.risco de toxicidade. sc. Melhoria mantida com clearance do AgHbs em 15-25% dos doentes. id . A co-infecção ou superinfecção dos portadores do AgHbs leva em geral a uma maior agressividade da doença.(HCC). 2006 HEPATITE CRÓNICA DELTA É a forma mais rara de hepatite mas a que com maior probabilidade conduz à cirrose. J. pelo menos. ponderar a transplantação hepática (melhor prognóstico que HC pelo VHB isolado). 12 meses ou 9-10 MU 3x/semana.5 MU. 12 meses Peginterferão 180ug/semanal por. Nota. Terapêutica .

o prognóstico a longo prazo é desconhecido. hepatopatia alcoólica (o co-factor mais importante).Cerca de 20% dos infectados recuperam espontaneamente. -Doentes com ALT normais 46 . inflamação e necrose pelo menos moderadas)  Transaminases elevadas (>2xN) . co-infecção com VIH. young age Decompensation (~ 20%) Norma l liver Acute infection Infection resolves spontaneousl y (20%) ≤ 20 years after infection Alcohol use.embora não haja uma correlação absoluta a maioria dos doentes com as características anteriores tem ALT persistentemente elevada.A maioria tem lesões inflamatórias ligeiras a moderadas com fibrose mínima . 345:41–52 Chronic infection (80%) Chronic hepatitis Stable hepatitis (80%) Cirrhosis (20%) HCC (1-4% per year) d i s e a s e p r o g r e s s i o n Slowly progressive (~ 75%) F a s t .3 a 20% desenvolve cirrose em 10 a 20 anos e vem a morrer das complicações da doença hepática (na co-infecção VHC/VIH em <10 anos).Os restantes 80% apresentam evidencia bioquímica de hepatite crónica: . Alguns doentes com HCC tem auto anticorpos anti-LKM tipo 1 (Liver-kidey-microsome) tal como na HC auto-imune. com RNA VHC positivo ( >50 UI/mL)  Evidência histológica de hepatite crónica (fibrose portal ou necrose em ponte. défice de Alfa-1-antitripsina.Disease progression in hepatitis C: person-to-person variability R a t e o f S L o w ≥ 30 years after infection Female sex. . N Engl J Med 2001. INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO  Hepatite crónica C. idade (em geral correlação inversa entre progressão da doença e idade ). . co-infection with HIV or hepatitis B virus Lauer & Walker. A doença é mais severa e mais rapidamente progressiva se associada a outras doenças hepáticas nomeadamente: co-infecção com o VHB.

. desconhecendo-se se aumenta também a transmissão sexual. Os estudos disponíveis têm mostrado que apenas 15 a 20% dos não respondedores (tratados com peginterferão + ribavirina) tem uma resposta viral mantida com o retratamento. Candidatos a transplante hepático. Os genótipos 2 e 3 têm uma melhor resposta ao retratamento. gravidade das co-morbilidades e idade do doente. A co-infecção é comum dada a partilha das vias de transmissão. 47 . A infecção VIH altera muitos aspectos da HCC: viremia VHC mais elevada e correlacionada inversamente com o estado imunológico.Cerca de 30% dos doentes têm ALT normal e outros 40% têm ALT< 2xN. Os doentes com fibrose avançada ou cirrose tem um risco aumentado de descompensação hepática e devem ser candidatos a retratamento especialmente se foram previamente tratados com interferão não pegilado. e aumenta o risco de toxicidade hepática e metabólica. sendo a prevalência nos toxicodependentes de 50 a 90%. Factores a considerar na decisão de tratar: genótipo favorável.Doença hepática avançada Segurança do tratamento questionável. A hepatite crónica C (HCC) é uma causa crescente de morbilidade e mortalidade nos indivíduos infectados pelo VIH.Retratamento: alguns doentes poderão beneficiar com retratamento.Nas crianças: taxas de resposta superiores às do adulto. . diminui a recuperação dos linfócitos CD4 em resposta à HAART. . gravidade da doença hepática. A co-infecção afecta a evolução das duas doenças. presença de fibrose hepática. A decisão deverá ter em conta: tipo de resposta ao tratamento anterior. motivação do doente. A infecção pelo VHC afecta a evolução da infecção VIH: pode aumentar o risco de progressão para SIDA e morte associada à SIDA.Doença hepática ligeira Doentes com ALT persistentemente elevada mas sem fibrose e com alterações necroinflamatórias mínimas: regra geral tratamento não recomendado. . a transmissão perinatal está aumentada. doença sintomática. tolerância e adesão do doente ao tratamento anterior. os co-infectados evoluem mais rapidamente para a fibrose e insuficiência hepática terminal com incidência aumentada de carcinoma hepatocelular e morte. a maioria destes doentes têm doença histológica ligeira. preconizando-se vigilância clínica e laboratorial com eventual repetição da biopsia para avaliar taxa de progressão da doença. tratar precocemente para obter melhores respostas. Não existe consenso em relação ao tratamento destes doentes. Torna-se assim pertinente tratar a infecção VHC nos infectados VIH. genótipo e outros factores de boa resposta. CO-INFECÇÃO VIH/VHC São estimados 12 milhões de co-infectados. tipo de tratamento efectuado e diferença de potência do novo tratamento. Taxa de resposta menor.

Controlar viremia às 4 (Resposta Rápida-RR ) e às 12 Semanas (Resposta Precoce-RP): se diminuição pelo menos 2 log continuar até às 48 semanas. durante 24 semanas (na co-infecção VHC/VIH no mínimo 48s). se não houver diminuição da viremia a probabilidade de resposta é muito baixa suspender tratamento. com normalização das transaminases e manutenção deste padrão aos 6 meses com melhoria do perfil histológico. >65 e <75Kg: 400+600 mg /dia.suspender tratamento.pode assumir uma das formas seguintes: “Breakthrougt”-recidiva durante a terapia . ESQUEMAS TERAPÊUTICOS Genótipos 1 (e 4): Interferão Pegilado Alfa 2a (180 µg/sc/Semana) ou Interferão Pegilado Alfa2b (1.RNA negativo por PCR (“Polimerase Chain reaction”)à 4ªs -Resposta viral precoce (RP): Negatividade ou diminuição da virémia >2 log à 12ªs -Resposta completa e sustentada (RS) (aos 6 meses após tratamento): negativação do RNA do VHC entre 1-4 semanas após início do tratamento.1º Haart CD4 <200 – 1º Haart Atenção : evitar DDI. regra geral. controlo RNA VHC aos 3 meses. . Indicia. se positivo . em que terão de ser ponderadas inúmeras variáveis. TRATAMENTO O tratamento combinado PegInterferão mais Ribavirina é actualmente o tratamento mais eficaz. Os genótipos 2 e 3 pode atingir valores >80% (valores um pouco inferiores na co-infecção VIH) . PADRÕES DE RESPOSTA -Resposta viral rápida (RR).Recidiva. Genótipo 2 ou 3: PegInterferão Alfa2a ou Alfa2b associado à Ribavirina. 48 . >75Kg: 600 mg 2 id durante 48 Semanas. a não obtenção de resposta. D4t. Nevirapina (c/ Ribavirina) Nota: Não esquecer que esta terapia terá de ser individualizada caso a caso. Com esta terapêutica obtém-se taxas de resposta sustentada global de 50-53% (No doentes com genótipo 1 em média 52-60%).5 µg/Kg/sc/Semana) + Ribavirina com dose ajustada ao peso: < 65Kg: 400 mg 2 id. Se houver contra-indicações à Ribavirina: Interferão 3 MU ou 9 microg 3x/S durante 12 meses.1º Terapia VHC CD4>200 e <350 com Haart –Terapia VHC (ponderar) CD4>350 e Virémia VIH alta .Terapia do Co-infectado VHC/VIH Será função do grau de imunossupressão VIH CD4>350 e Virémia VIH baixa . em doses standard.RNA inicialmente negativa mas voltando posteriormente a positivar apesar da manutenção da terapia.

Biopsia com menor fibrose e inflamação -Idade <40A -IMC baixo -Sexo . -Não-Resposta: ausência de melhoria das transaminases e persistência do RNA do VHC (raramente. Interferão alfa 2b (Intron®) e alfa 2a (Roferon®). é altamente improvável que haja benefício . Determinação seriada das transaminases: se não ocorrer normalização até aos 3 meses. assiste-se a um agravamento dos parâmetros bioquímicos de lesão hepática mecanismo auto-imune .suspender tratamento).Síndroma pseudo gripal com febre.Problemas cardiovasculares: hipotensão.Genótipos não 1 . . depressão. Interferão Pegilado alfa 2b (PegIntron®) e alfa 2a (Pegasys®) Efeitos secundários: . Contracepção rigorosa (por 2 métodos -1 obrigatoriamente método barreira) durante e até 6 meses após tratamento. Suspender tratamento se neutrófilos < 500/mm3.Letargia. INFECÇÃO VHC AGUDA Não é habitual o diagnóstico da hepatite C aguda. arrepios. Testes de função tiróideia (cada 3-6 meses durante e 6 meses após tratamento) Auto anticorpos (cada 3-6 meses durante e 6 meses após tratamento) Vigilância do estado emocional – terapia anti-depressiva sempre que necessário. A pesquisa do RNA do VHC por “PCR” (quali/quantitativa) é o meio mais eficaz de determinar a resposta ao tratamento: se for positivo aos 1º-3 meses de tratamento . Parece recomendável tratar mas não há ainda consenso em relação aos esquemas terapêuticos. posologias e tempos de tratamento. ou utilizar G-CSF.o tratamento poderá ser interrompido. muito frequentes no início do tratamento. .o tratamento poderá ser suspenso. semanal nas primeiras 4 semanas quando se utilizar ribavirina. . Estudos com poucos doentes e metodologias diversas obtiveram taxas de resposta elevadas (83 a 100%) com monoterapia com interferão. mas reaparece após a sua suspensão (regra geral entre o 3º e o 6º meses após término da terapêutica).Níveis baixos de RNA do VHC .resposta mantida altamente improvável . Ribavirina 49 . mialgias e cefaleias.Resposta completa mas não mantida (recaída após suspensão do tratamento) – RNA negativa no final da terapia. Factores de boa resposta à terapia da HCC .Mielossupressão: anemia. melhorando em geral com a continuação deste. MONITORIZAÇÃO DA TERAPÊUTICA Hemograma completo. hipertensão. arritmias.feminino. trombocitopenia e neutropenia. Repetir no final e aos 6 meses após tratamento.

Doença cardíaca grave .Neutropenia e ou trombocitopenia .plasma fresco e factores de coagulação consoantes as necessidades . plasmaferese.monitorização da glicemia . eventualmente com utilização de eritropoietina). preparação higiénica dos alimentos). Melhoria das condições de habitação (água e saneamento básico).Gravidez -Ausência de contracepção segura HTA não controlada Idade avançada Contraindicações absolutas Contraindicações relativas Hepatite Fulminante Nenhum tratamento comprovadamente eficaz.dexametasona.prevenir hemorragias digestivas .Transplantação de órgão (excepto hepática) .Doença cardíaca sintomática . Interferão alfa -História actual ou passada de psicose ou depressão grave . Os trabalhadores de saúde devem adoptar precauções entéricas no contacto com os doentes infectados com o VHA.)  Trabalhadores da recolha de lixo e dos  Hemofílicos esgotos. teratogenicidade significativa em animais.lutar contra a encefalopatia hepática (lactulose e/ou neomicina) Outras medidas . Indicações:  Viajantes para áreas endémicas  Internados em lares e residências  Homossexuais  Manipuladores de alimentos  Toxicodependentes  Crianças e pessoal das creches e  Indivíduos com patologia crónica infantários hepática (HCB. Manipuladores de alimentos: boas práticas de higiene e lavagem das mãos poderão evitar surtos alimentares. exantema.antibioterapia intensiva das complicações infecciosas . quartos individuais.Hemoglobinopatias . PROFILAXIA Hepatite A Boa higiene pessoal (lavagem das mãos.IRC terminal . Profilaxia aquando de viagens para áreas de maior endemicidade..restrição da ingesta proteica .Anemia . Tratamento sintomático: .Cirrose descompensada Diabetes descompensada Doenças auto-imunes Ribavirina . redução do confinamento..HCC. Vacinação: vacina de vírus inactivado (Havrix®). Vigilância das áreas de produção de bivalves e do circuito de comercialização.Efeitos secundários: anemia por hemólise (recuperação após suspensão ou redução do fármaco.antagonistas H2 e antiácidos . 50 . interferão alfa não foi demonstrado que aumentem a sobrevida Ponderar transplante hepático em doentes com encefalopatia grau III-IV.soro glicosado hipertónico (10-20%) consoante necessário .

Pessoal exposto repetidamente ao sangue (dentistas. Na perfuração das orelhas. com exposições percutâneas a indivíduos AgHbs positivos.na profilaxia pós exposição e nas viagens para áreas endémicas quando não há tempo para efectuar a vacinação e ainda quando há alergia aos componentes da vacina.5 ml. Trabalhadores da saúde deverão notificar as exposições ao sangue. 1. Contudo aproximadamente 80-90% dos vacinados imunocompetentes mantêm níveis protectores de AcHBs pelo menos durante 5 anos.02 mL/kg Hepatite B Todo o material utilizado para perfurar a pele deverá ser estéril. 51 .Imunocompetentes com níveis indetectáveis de AcHBs. .Vacina anti-hepatite A: formulações e pososlogia Havrix ® Júnior Havrix® Adulto Dose 720 U ELISA/0. Dádivas de sangue devem ser rastreadas para os marcadores da infecção pelo VHB. não partilhando nunca este material. Ter em mente que a protecção só existe depois dos 6 meses e tem uma duração variável de 3-40 anos. A IG deve ser administrada por via IM. IM) Dose única (1.02 mL/kg 0. Globuman Berna®) a utilizar quando se pretende protecção imediata .Hemodializados com títulos <10 mIU/mL.0 ml. 6 meses. Por isso actualmente não se recomendam doses de reforço excepto nas seguintes situações: . trabalhadores hospitalares) deverá utilizar protecção apropriada.06 mL/kg 0. Educação dos utilizadores de drogas ilícitas por via EV no sentido de utilizarem agulhas e seringas estéreis e de utilização única. Utilização da gamaglobulina na prevenção da hepatite A Duração da protecção Profilaxia primária Curta duração (1-2 meses) Longa duração (3-5 meses) Profilaxia pós exposição Dose de IG 0. IM) Reforço 6-12 meses após Reforço 6-12 meses após Prevenção passiva – (Imunoglobulina humana. Mesmo depois de os níveis de AcHBs se tornarem indetectáveis continua a existir protecção contra hepatite clínica.Imunodeprimidos que perderam AcHbs.Sandoglobulina®. Esquema posológico habitual: 0. Vacinas de recombinação genética (Engerix B®). antigenémia HBs e hepatite crónica. A duração precisa da protecção conferida pela vacinação é desconhecida. Grávidas devem ser rastreadas para infecção pelo VHB. . tatuagem e “body piercing” deverá utilizar-se também material estéril e técnica asséptica. Praticar sexo seguro.5 ml 1440 U ELISA/ 1ml Indicações Crianças e adolescentes A partir dos 19 anos (>1 ano e até aos 18 inclusive) Posologia Dose única (0.

52 .5 ml 10 microg AgHbs/0. c/ 10 e 20µg de AgHbs) 10 µg 20 µg 20 µg 40 µg 10 µg Crianças<11anos Jovens 11-19 anos Adultos Imunocomprometidos e dialisados R-N filho de mãe AgHbs + Está também comercializada em Portugal uma formulação combinada das duas vacinas anti-VHA e anti-VHB . com monitorização seriada das transaminases e do VHC (1.5 ml). que esta intervenção abortará a evolução para hepatite crónica C e todas as suas consequências.na dose de 0. Perante a evidência de sintomatologia clínica ou laboratorial de hepatite aguda (transaminases ou anti-VHC positivo por ELISA) deverá confirmar-se a infecção por PCR-VHC.5 ml) + vacinação (Engerix B® 0. durante 24 semanas.Twinrix®. Não existe vacina. 3 e 6 meses).HBIG (0. ESQUEMAS POSOLÓGICOS ENGERIX B (amp. Profilaxia pós exposição. Acredita-se baseado. crianças e adolescentes até aos 15 anos inclusive 3 doses: 0.as imunoglobulinaas revelaram-se ineficazes e não estão indicadas Deverá fazer-se o seguimento dos profissionais de saúde que tiveram exposição percutânea a indivíduos portadores do VHC. em estudos preliminares.5ml Lactentes. Recém-nascidos de mães AgHbs e AgHbe positivas . 6 meses). 1 e 6 meses 720 U ELISA/1 ml 20microg AgHbs/1ml Adolescentes > 16 anos e adultos 3 doses: 0.06 mL/kg + 1º dose da vacina em locais separados (vacinação segundo o esquema: 0.Profilaxia pós exposição em indivíduos não vacinados : Imunoglobulina humana antihepatite B (HBIG) . 1 e 6 meses Hepatite C Prevenção primária – as mesmas recomendações da hepatite B. a utilizar quando estiverem indicadas as duas vacinações nomeadamente nos recém nascidos e crianças segundo o esquema posológico recomendado para a o VHB: Twinrix®Junior Twinrix® Adulto Dose Indicações Posologia 360 U ELISA/0. Se a infecção se confirmar é lícito oferecer tratamento com PegInterferão associado a Ribavirina. 1.

A identificação do tipo de vírus é importante. No doente infectado. A probabilidade de transmissão depende da quantidade de vírus eliminado. Transmissão pode ocorrer da mãe para o filho na altura do parto. Partícula vírica de grande tamanho.HERPES SIMPLEX Agente etiológico – Vírus herpes hominis vírus ou Herpes simplex virus 1 (HSV-1) e 2 (HSV2). os episódios de eliminação assintomática são mais frequentes do que os episódios de eliminação sintomática. com genoma DNA e envelope externo. Família Herpesviridae. As infecções por HSV-2. Durante a vida. Surtos nosocomiais em pessoal hospitalar ou em enfermarias de neonatologia e infecções adquiridas no laboratório foram descritas. podendo coincidir com uma infecção primária ou uma infecção recorrente. A seroprevalência de HSV-2 varia entre 10-15% aos 15-29 anos para cerca de 35% pelos 60 anos. A reactivação e eliminação assintomática ocorre em cerca de 1 a 3% dos dias. A seroconversão para HSV-1. são habitualmente adquiridas por contacto sexual. Representam a maior parte das lesões genitais. de localização anal e perianal são comuns em homossexuais masculinos. A infecção ocorre quando um veículo ou uma substância corporal contaminada (saliva. O local de latência depende do local da infecção primária. A infecção por HSV-1 ocorre geralmente a nível da mucosa da orofaringe e o local de latência situa-se nos gânglios do trigémio ou cervicais. Tem a capacidade de induzir infecção latente no hospedeiro natural com episódios recorrentes ocasionais. a excreção assintomática do vírus através de fluídos orgânicos permite a disseminação da infecção. Cerca de 50 a 75% das infecções genitais são adquiridas a partir de parceiros sexuais assintomáticos. secreções genitais ou líquido de vesícula) entra em contacto directo com pequenas abrasões da pele ou com as mucosas de um indivíduo susceptível. mas não a sua exclusividade. Não há variação sazonal na incidência da infecção. lutadores e trabalhadores em unidades de cuidados intensivos. Lesões por HSV-2. é comum mesmo no indivíduo não imunocomprometido. A transmissão é efectuada através de indivíduos nos quais está a ocorrer replicação vírica activa (infecção primária ou reactivação). de modo que 70-80% dos adultos jovens podem apresentar evidencia serológica de infecção. Primeiro episódio – corresponde à primeira manifestação clínica. O período de incubação varia entre 2 e 12 dias. Disseminação associada a risco profissional em dentistas. de uma mulher susceptível adquirir HSV após um único contacto sexual é de 80%. dado que as infecções genitais por HSV-1 são menos graves e têm uma menor tendência para a recorrência. sub-família – alfaherpesvirus. Após uma fase de replicação local nas células da epiderme e da derme. A distribuição é mundial e a susceptibilidade é universal. Infecção recorrente – ocorre após a infecção primária. com soluções de continuidade. Auto-inoculação das áreas genitais para outros locais não é incomum. ocorre numa fase precoce da vida nos países subdesenvolvidos. Patologia e patogénese Infecção primária – ocorre em indivíduos susceptíveis após a primeira exposição ao HSV-1 ou HSV-2. há infecção das terminações nervosas autonómicas e sensoriais e o vírus ou o capsídeo são transportados por via intra-axonal retrógrada para os corpos celulares dos gânglios das raízes nervosas correspondentes. inicia-se com o contacto entre o vírus e superfícies mucosas ou cutâneas. para o HSV-2 adquirido por via genital ou anal o local de latência situa-se nos gânglios sagrados. 53 . Reinfecção – ocorre quando há infecção com uma estirpe diferente das anteriores. Variabilidade genética limitada sem influência aparente na virulência. A infecção sintomática está associada com a eliminação de um maior título de vírus. A infecção. O risco estimado.

imunossupressão (celular e humoral). nasofaringe e conjunctiva. no primeiro episódio e quando a amostra provém de um doente imunocomprometido. têm uma sensibilidade próxima da cultura para as lesões genitais e oro-labiais. Métodos serológicos. urina. LCR (em recém-nascidos). disfunção do sistema nervoso autónomo. queratite) no doente imunocompetente ou cutânea. de base eritematosa. A cultura vírica em tubo ou em frasco. é o método de escolha nas infecções do sistema nervoso central (sensibilidade de 90%. No entanto. Estudos laboratoriais para confirmar o diagnóstico e conduzir a terapêutica são recomendados. Métodos para a detecção de antigénios víricos em amostras. traumatismo cutâneo ou ganglionar (cirurgia). Infecção disseminada: meningite. fezes. a infecção pode apresentar-se sob a forma de lesão ulcerativa mucosa (gengivoestomatite. mantém-se como o método de diagnóstico padrão. mais comum). podem estar presentes sob a forma de uretrite ou faringite. Lesões extra-genitais. Diagnóstico Um diagnóstico clínico pode ser efectuado de forma precisa quando lesões vesiculares múltiplas. é maior para as lesões vesiculares. hepatite.n. Superinfecção bacteriana e fúngica. panarício) Herpes genital (HSV-2) Encefalite (HSV-1) Meningoencefalite (HSV-2) Herpes neonatal (HSV-2) Infecção recorrente Herpes oro-labial (HSV-1) Paralisia de Bell (ramo mandibular . características. no doente imunocomprometido. de parede fina. Manifestações clínicas Dependem do local anatómico envolvido. Após resolução da doença primária. facial) Queratoconjuntivite Herpes cutâneo Herpes genital Encefalite Meningite asséptica Herpes neonatal Infecções viscerais (pneumonite. A sensibilidade do isolamento vírico depende do estadio das lesões cutâneas. Factores associados com reactivação: luz ultravioleta. mielite transversa. A lesão típica. pneumonite e artrite. Métodos rápidos de cultura combinados com a pesquisa de antigénios víricos permitem resultados em 24 horas. Infecções mucosas por Herpes simplex. A PCR (Polymerase chain reaction) para a pesquisa de DNA HSV. têm valor na demonstração da seroconversão durante a infecção primária por HSV-1 ou HSV-2. especificidade de 100%). associada a infecção pelos vírus herpes simplex é a formação vesicular. assente numa base inflamatória. da idade e do estado imunitário do hospedeiro e do tipo antigénico do vírus. esofagite) Complicações do Herpes genital: Meningite asséptica (HSV-2. sem lesões cutâneas. estão presentes.Na reactivação a replicação ocorre nos gânglios e disseminação das partículas infecciosas ocorre por migração centrífuga para as superfícies cutâneo-mucosas. 54 . não há partículas infecciosas nos gânglios mas sim DNA vírico. após a inoculação das amostras – fluído vesicular. permitindo um resultado em cerca de 48-96 horas. Infecção primária Gengivoestomatite Faringite Queratoconjuntivite Herpes cutâneo (gladiatorum.

Aciclovir. A disseminação visceral pode ocorrer durante o terceiro trimestre e resultar em prematuridade e/ou atraso de crescimento intra-uterino. Tratamento Infecções mucocutâneas (1º episódio) Herpes genital ou oro-labial . 10-14 dias. 3id. Infecções mucocutâneas (recorrentes) Herpes genital . 400 mg. a partir . Herpes labial . 10-14 dias. . 400 mg. 10 -14 dias. 1000 mg.Penciclovir creme. 500-1000 mg.Famciclovir. mas não afectam de forma significativa o feto. oral.Famciclovir. 10-14 dias. 10 dias. 400 mg. 2 id.Valaciclovir. Não há indicação para a supressão vírica crónica durante a gravidez. 5 mg/kg. oral. 3 id.Famciclovir.Aciclovir. ev. oral. Proctite herpética . 1 id.Aciclovir. Aciclovir. 125 mg. 500 mg. 10 mg/kg. até 10 a 14 dias no total. 500 mg. Os primeiros episódios têm consequências mais graves para a mãe e para a criança. . com ou sem prednisona oral. 400 mg. . 1 id.Valaciclovir 7-10 dias Infecções do sistema nervoso central Encefalite herpética . continuar com Valaciclovir. oral. 5 dias seguido por Valaciclovir. oral. 3 id. 400 mg. ev. 400 mg. . 400 mg. oral.Não utilizar corticóide local (agravam a doença). (se iniciado no pródromo) 5 dias.Valaciclovir. oral. 3 id ou 500 mg. Meningite asséptica . 5 dias Infecções mucocutâneas (terapêutica supressiva) .Aciclovir. 200 mg. ev.Tratamento sob supervisão de oftalmologista. 55 . Radiculopatia autonómica . 3id. apenas as grávidas que eliminam herpes na altura do parto devem ser consideradas para cesariana.Famciclovir.Aciclovir. 2 id. oral.Aciclovir. Paralisia de Bell . oral. 10-14 dias. 250 mg. 10-14 dias. 10-14 dias. 5 dias. 5id.Aciclovir.Aciclovir. . durante 10 dias. .Aciclovir. 5 dias. de 3/6 meses Herpes mucocutâneo em imunodeprimidos . 2 id. oral. . oral. 3id. 250 mg. oral. oral.Aciclovir (creme tópico) .Aciclovir. 2 id. . 7 dias.Não há estudos. benefício . 250 mg.Herpes na grávida As recorrências parecem aumentar em frequência durante a gravidez. 5 id. Panarício herpético . . 2 id. 3 id.Aciclovir. Queratite herpética . local. 10-14 dias. oral. 5 id. A transmissão intra-parto é responsável pela maioria dos casos. 3 id. 5 id. 200 mg. 500 mg.Valaciclovir. oral. oral. oral.

zumbidos.Aciclovir. nauseas. diarreia. Pneumonite . nauseas.Não há estudos controlados.Herpes neonatal . Famciclovir: Cefaleias. Ponderar Aciclovir. nauseas e flebite. Infecções por formas resistentes ao aciclovir: . Valaciclovir: Cefaleia. 56 . 21 dias. ev. 5 mg/kg. ev. 5 mg/kg.Benefício em alguns doentes com aplicação de trifluortimidina. Eritema multiforme . ev. 3 id. 60 mg/kg/dia. ev.Não há estudos controlados. 40 mg/kg. cidofovir gel ou cidofovir ev. em alguns doentes com imunossupressão moderada o Famciclovir ou o Valaciclovir é eficaz.Foscarnet. 3 id. até cura das lesões. . 3id. Efeitos secundários: Aciclovir: Neurotoxicidade (cefaleias. Herpes Visceral Esofagite .Não há estudos controlados. toxicidade e disfunção renal.Aciclovir. convulsões). Infecções disseminadas .

mas podem atingir 12 a 13 mm). A varicela é uma doença altamente contagiosa. A taxa de ataques secundários entre os indivíduos susceptíveis de um agregado familiar é de 70-90%. apresentando uma maior morbilidade nos adultos. A erupção cutânea é constituída por maculo-pápulas (d=5mm. O Homem é o único reservatório conhecido na natureza. em virtude do envolvimento visceral. erupção. por contacto directo com gotas ou aerossóis do fluído vesicular das lesões cutâneas ou através de secreções do tracto respiratório (porta de entrada mais frequente). Esta última forma é a mais grave. com mortalidade apreciável nos imunocomprometidos (15%). podendo também atingir as mucosas da orofaringe e da vagina. Disseminação visceral (pulmonar. apresentam habitualmente um maior número de lesões. mielite transversa e síndroma de Reye. A transmissão faz-se de pessoa a pessoa.VARICELA-ZOSTER Família Herpesviridae. Sistema Nervoso Central: . nos climas temperados. Varicela A varicela é uma doença de distribuição universal. muitas vezes com uma base hemorrágica. que acontece em cerca de 20% dos adultos. Clinicamente. ocorre em 5 a 20% dos casos e está associada a sequelas em cerca de 15% dos sobreviventes. ocorrendo de forma sazonal e epidémica no final do inverno e início da primavera. A complicação mais séria é a pneumonia. o risco de desenvolverem infecção por VZV é de cerca de 30% durante o primeiro ano. O vírus varicela-zoster (VZV) é o agente etiológico de duas entidades nosológicas distintas: a varicela (infecção primária) e o herpes zoster (reactivação de infecção latente). Complicações Cutâneas . tipicamente uma doença da infância. Nos doentes submetidos a transplante de medula óssea. Aproximadamente. A cura demora o triplo do tempo habitual. com disseminação centrífuga posterior. Nos imunocomprometidos a duração do período de contagiosidade pode ser maior. Embora. vesículas e crostas em vários estadios de evolução. Aparecem inicialmente na face e tronco. e mal-estar.Infecção bacteriana secundária (Gram +s) das lesões cutâneas.Outras complicações da varicela: meningite.Após as complicações cutâneas. caracteriza-se por febre baixa. Varicela no imunocomprometido Os doentes imunocomprometidos. cerca de 5-10% dos casos surgem em idades superiores a 15 anos. o que demora cerca de 4 a 5 dias. Sucessivas vagas de lesões ocorrem durante um período de 2 a 4 dias. com variação entre 10 e 21 dias. O período de incubação médio é de 14-15 dias. manifestando-se sob a forma de ataxia cerebelar aguda ou encefalite. O risco de complicações viscerais é maior (30-50%) assim como a mortalidade (15%). sub-família – alfaherpesvirus. A transmissão ocorre desde cerca de 2 dias antes do período de formação das vesículas até todas as vesículas terem crosta. As crostas destacam-se completamente ao fim de 2 a 4 semanas após o início da infecção. 57 . embora raramente. É uma doença benigna nas crianças. 90% dos casos de varicela ocorrem em crianças com menos de 13 anos de idade. . hepática e sistema nervoso central) mais frequente. o local mais frequentemente envolvido pela varicela é o sistema nervoso central. O síndroma do choque tóxico estreptocócico é raro mas potencialmente fatal.

a infecção está associada ao perigo potencial de transmissão para o feto. com período de vesiculação (2 semanas) e formação de crostas mais prolongado (3 a 4 semanas). varia de assintomática a grave. fossa tonsilar. A complicação mais frequente é a nevrite aguda e a nevralgia post-herpética. Durante a gravidez. mais comum em adultos e no imunocomprometido. com queratite. se envolvimento do primeiro ou do segundo ramo do trigémio.) ou pela varicela perinatal (quando a mãe desenvolve varicela até 5 dias antes ou até 48 horas após o parto) extremamente grave. hepatite e diátese hemorrágica. progressiva. Condições mais raras Herpes zoster oftalmicus . pode manifestar-se pelo aparecimento do síndroma da varicela congénita (cicatrizes cutâneas. localizada a um dermátomo geralmente anunciada por dor no dermátomo cerca de 48 a 72 horas antes. A varicela e a grávida A complicação mais grave para a grávida é a pneumonite por varicela (alta mortalidade) especialmente quando ocorre no 2º ou 3º trimestre de gravidez. A infecção do recém-nascido pode ocorrer in útero e pode ser assintomática. sendo o risco maior durante a primeira metade da gravidez.Viscerais: -Pneumonite – geralmente de tipo intersticial ou nodular. unilateral. As lesões surgem durante 3 a 5 dias e a doença mantém-se durante 10 a 15 dias. O zoster ou zona O herpes zoster ("zona") é uma doença esporádica que resulta da reactivação da infecção a partir de um gânglio nervoso sensitivo ou autonómico. Ocorre em 15% da população e predomina nos idosos. Locais de envolvimento extra-cutâneo .Meningoencefalite ou encefalite 58 . rara nas crianças e jovens mas muito frequente (25 a 50%) acima dos 50 anos. Raramente fatal. etc. perda do sabor nos 2/3 anteriores da língua e paralisia facial ipsilateral.Miocardite. Na infecção pelo vírus da imunodeficiência humana o zoster atinge 8-11% dos doentes. Localização mais frequente nos dermátomos torácicos e lombares. baixo peso. Zoster no imunocomprometido O herpes zoster no imunocomprometido é mais severo. com disseminação mais frequente (40%) e maior risco de complicações viscerais. Envolvimento do ramo maxilar ou mandibular do nervo trigémio – envolvimento da cavidade oral. com envolvimento visceral e uma mortalidade de cerca de 30%. necrose aguda da retina e encefalite crónica progressiva. A disseminação é infrequente mas as complicações têm sido descritas: retinite. cataratas.Condição ameaçadora da visão. Síndroma de Ramsay Hunt . a partir da 6ª década da vida. com lesões no palato. microcefalia.envolvimento do gânglio geniculado com dor e vesículas no canal auditivo externo. atrofia dos membros. . Caracteriza-se por uma erupção máculo-pápulo-vesicular. pavimento da boca e língua. nefrite. Corresponde ao par craneano mais frequentemente afectado.

contacto prolongado. doença neoplásica ou em tratamento imunossupressivo).doentes susceptíveis (sem antecedentes de varicela e não vacinados ou com antecedentes mas transplantados à medula) . com exposição de risco. com localização sugestiva. dando paralisia motora e dor intensa..quadros semelhantes à zona. resulta em menor probabilidade de transmissão. . . mais de uma hora e dentro de casa. pessoal de limpeza). Diagnóstico Na maior parte dos casos.se risco de complicações for maior que na população em geral Quando administrar: primeiras 72 a 96 horas após exposição. o quadro clínico característico (vesiculações em vários estádios de evolução. Tipos de exposição e risco associado: .Exposição por contacto (directo). serologia. com exposição substancial (todos os prematuros com menos de 28 semanas ou menos de 1kg à nascença ou mais de 28 semanas e mãe não imune) Pessoas com mais de 13 anos: 59 . Profilaxia Medidas gerais: 1º Isolamento estrito dos doentes com varicela. habitualmente progressiva e associada com alta mortalidade. .resulta do envolvimento ocasional das células dos cornos anteriores da medula espinhal (semelhante à polio). pesquisa de antigénios víricos. Embora a contagiosidade do herpes zoster seja muito menor. Recém nascidos de risco.se exposição tem probabilidade de resultar em infecção .partilha do mesmo quarto com o doente infectado e para trabalhadores de saúde . Confirmação: Cultura vírica. directo. no hospital: para doentes .Angeíte cerebral granulomatosa . mielite transversa e miosite . acompanhadas por prurido e febre baixa) permite o diagnóstico.Exposição substancial. com pessoa infecciosa. Recém-nascidos de mães infectadas por varicela (5 dias antes até dois dias após o parto).Exposição curta: contactos breves com doente infectado (técnicos de RX. Imunização passiva: VZIG (imunoglobulina anti varicela-zoster) Indicação para profilaxia pós-exposição: . Pessoas com menos de 13 anos: Imunocomprometidos (imunodeficiência primária ou adquirida. 2º Identificação dos indivíduos susceptíveis. frente a frente com doente infectado. suspeita ou confirmada.Síndroma de Guillain-Barré. a possibilidade de transmissão por via aérea aconselha também o isolamento destes doentes.ocorre em regra após herpes zoster oftalmicus. A quem administrar: a todos os susceptíveis com exposição substancial. Diagnóstico diferencial: Impétigo Herpes simplex disseminado (dermatite atópica ou eczema) Infecção disseminada por enterovírus (coxsackievirus do grupo A) Infecção por Herpes simplex e enterovírus . se exposição substancial a varicela ou herpes zoster.

Valaciclovir. 7 dias. Crianças de 2-16 anos de idade. durante 7 dias.Famciclovir. oral. 3id. durante 7-14 dias. 1 g. oral. (ou 500mg/m2. 3id. 4 id. oral. Grávidas.Famciclovir.Imunocomprometidos. oral. Zona .medidas locais: banhos de água morna e compressas húmidas isoladas ou associadas a antipruriginosos sistémicos (ex: Hidroxizina) 60 . durante 7 dias. 3 id.Valaciclovir. como método de profilaxia após exposição (ocasional) ou em surtos epidémicos. Imunocompetentes: Varicela . Adolescentes adultos . 800 mg. disponível no Japão e nos EUA. a terapêutica com aciclovir pode ser benéfica se iniciada precocemente (antes das 24 horas) na dose de 20 mg /kg. 1 g. ev. oral. 800 mg. oral. Imunização activa: vacinação Há uma vacina contra a varicela. (ou 500 mg/m2. . 3 id ) durante 5 dias. Não utilizar a via oral. 10-12 mg/kg. 7-10 dias. se exposição substancial. 800 mg. 500 mg. Adolescentes e adultos . nervo trigémio ou disseminado): Aciclovir. Os profissionais de saúde expostos e susceptíveis devem ser excluídos temporariamente do local de trabalho entre o 10º e o 21º dias após exposição ou segundo outros autores entre o 7º e o 21º dias. 3 id). 3 id. ev. Trabalhadores de saúde. 7 dias. . 3 id). 5id (5 a 10 mg. . Forma grave (mais que um dermátomo. Zona Forma não grave: Aciclovir. . 3 id. 4 id. Prurido . 7-10 dias. 7-10 dias. 500 mg. 5id (5 a 10 mg.Aciclovir. se utilizada dentro de 3-5 dias após a exposição. 3 id ) durante 5 dias. oral. 7-10 dias. ev. ev. adolescentes e adultos. É aconselhada na vacinação préescolar. 5id.Reduz a incidência de neuralgia pós herpética nos doentes com mais de 50 anos. oral. Tratamento Imunocomprometidos: Varicela Aciclovir.Aciclovir. ev. Crianças de 2-16 anos de idade. Cortar a unhas rentes. ev. 10-12 mg/kg (ou 500 mg/m2). a terapêutica com aciclovir pode ser benéfica se iniciada precocemente (antes das 24 horas) na dose de 20 mg /kg. oral. Zoster oftálmico. sendo eficaz na prevenção da doença ou na modificação da sua gravidade. 3 id.Terapêutica com aciclovir recomendada para as crianças de alto risco (prematuros e crianças com displasia bronco-pulmonar).tratamento supervisionado por oftalmologista: Tratamento sintomático: Boa higiene com banho diário e desinfecção.

quer na fase aguda quer pós-zoster. ou o bicloridrato de flufenazina 1 mg/dia. com bons resultados sobretudo nas dores crónicas. utiliza-se o cloridrato de amitriptilina 75-300 mg/dia. Como coadjuvantes.o tratamento da dor. Analgesia no zoster .Antipirético – ácido acetilsalicílico (ligação epidemiológica com o síndroma de Reye). é geralmente difícil. está contraindicado na varicela. 61 . sendo necessário usar criteriosamente os analgésicos (com eventual recurso aos opiáceos).

mal-estar. Em transplantação É o agente infeccioso mais frequente em transplantação de orgãos sólidos e de medula óssea. No imunocomprometido 4a. aumento ligeiro das provas de função hepática. Mononucleose por CMV É a manifestação mais frequente da primo-infecção fora do período neonatal. induzindo uma série de síndromas clínicas: febre e leucopenia. Raramente. fadiga profunda. 1. caracterizando-se por: hepatoesplenomegalia. O período de incubação de 20-60 dias. retinite. sub-família – betaherpesvirus. 62 . 2. Infecção perinatal É a infecção adquirida durante a passagem por um canal de parto infectado ou por contacto pósnatal com leite ou outras secreções maternas. No quadro clínico. adenopatias. Mas a fonte de infecção mais claramente identificada é através de transfusão sanguínea. 3. Os adultos jovens (média de 29 anos) são os mais frequentemente afectados mas a média de idades é superior à da mononucleose infecciosa associada com EBV. ficando os sobreviventes afectados por sequelas mais ou menos graves. cefaleias e esplenomegalia. prematuridade (30-50%). défices auditivos e/ou visuais. família Herpesviridae. A transmissão pode ocorrer através do beijo e do contacto sexual íntimo. sendo a principal causa de infecção intra-uterina. petéquias e icterícia (60-80% dos casos). défice de ganho ponderal. pneumonite. predomina a febre (9 a 35 dias) e menos frequentemente os sinais associados a adenopatias e esplenomegalia. estas infecções severas têm um prognóstico reservado com uma mortalidade de 20-30%. gastrite. com os linfócitos a representar mais de 50% dos leucócitos. anomalias dentárias. raramente pode ocasionar faringite ou adenopatias cervicais ou exantema rubeoliforme. Os acs heterófilos são negativos. Complicações: Pneumonia intersticial Hepatite Síndroma de Guillain-Barré Meningoencefalite Miocardite Trombocitopenia e Anemia hemolítica 4. A maioria são assintomáticas (em virtude de certa protecção conferida pelos acs passivamente transferidos da mãe). esofagite. dos quais mais de 10% são atípicos. Representa 21% dos casos de mononucleose infecciosa. sobretudo em prematuros. exantema. Os quadros clínicos que pode originar são muito variados. Infecção congénita A maioria das infecções congénitas são assintomáticas. linfocitose atípica. caracterizada por febre prolongada. Pode ser ocasionado por transfusão. O CMV é um vírus com distribuição mundial. hérnias inguinais e corio-retinite menos frequentemente. hepatite. embora 5-25% dos infectados possam desenvolver sequelas tardias: atraso de desenvolvimento psicomotor. calcificações cerebrais. A infecção congénita severa acontece em cerca de 5% dos casos de primoinfecção da mãe. Diagnóstico da infecção por CMV: laboratorialmente ocorre linfocitose relativa. hepatite. mialgias. A duração da doença de 2 a 6 semanas. colite. microcefalia. podem ocorrer pneumonite intersticial. ACIU.INFECÇÕES POR CMV Citomegalovírus (CMV). anemia.

Observação da citopatologia típica (inclusões citomegálicas) por citologia ou histologia . a serologia é o método de escolha para o diagnóstico da infecção e/ou doença primária a CMV. Ganciclovir profiláctico. As reactivações são frequentes mas menos importantes clinicamente. como profiláctico. A doença é mais severa na primoinfecção. complementado pelo isolamento do CMV no sangue ou urina e/ou documentação de seroconversão.Isolamento do vírus (cultura em tubo ou frasco e em “shell vial”) . Na transplantação de orgãos sólidos. No doente imunocomprimido. Na infecção pelo VIH A infecção por CMV é quase universal associada a infecção pelo VIH causando frequentemente retinite e doença disseminada nas fases mais avançadas da imunodeficiência. o enxerto é o alvo para a infecção por CMV. Transfusão sanguínea: utilização de sangue de dadores seronegativos. Aciclovir profiláctico . A pneumonia por CMV ocorre em 15-20% dos transplantados medulares. no sentido de prevenir a ocorrência de infecções por CMV em doentes de alto risco. diminui a incidência de infecção e doença por CMV nos transplantados renais e hepáticos. Diagnóstico .Seroconversão (detecção de IgM e IgG específicas do vírus) No doente imunocompetente. porque a eliminação assintomática é frequente e a sua detecção.embora este agente não seja eficaz no tratamento da infecção por CMV. A detecção de virémia CMV corresponde com alta probabilidade a doença por CMV. a sua utilização em altas doses.Detecção do Ag CMV em tecidos (fosfoproteína pp65). Em relação às duas formas clínicas que nos interessam e duma forma muito resumida podemos dizer que na retinite o diagnóstico é feito perante um exame oftalmológico sugestivo. histologia sugestiva (corpos de inclusão intranucleares) e ausência de outros patógenos. ou desleucocitado. Imunoglobulina hiperimune CMV: o seu uso diminui a incidência da doença CMV em transplantação de orgãos sólidos nos grupos de menor risco. O diagnóstico de pneumonite é sustentado pelo isolamento do vírus (do lavado broncoalveolar e/ou do parênquima pulmonar). Cidofovir Tratamento de indução e de manutenção. pode estar ou não associada a doença.Detecção do genoma do CMV em tecidos (hibridização in situ) . mutagénico e carcinogénico 63 . Pneumonite (em transplantados de medula) Ganciclovir + Imunoglobulina anti-CMV Efeitos secundários: 1-Ganciclovir . sendo os resultados contraditórios no que respeita aos transplantes de medula. . Foscarnet Tratamento de indução e de manutenção. ou em combinação sequencial com as outras formas descritas. Retinite por CMV Ganciclovir Tratamento de indução e de manutenção. o diagnóstico da doença por CMV é um pouco mais complicado. sendo o período de maior risco pelas 5-13 semanas e a mortalidade de 84-88%. Transplantação: utilizar órgãos de dadores seronegativos em receptores seronegativos.O risco máximo acontece 1-4 meses após o transplante. Prevenção e tratamento Várias estratégias preventivas foram elaboradas. 4b.Teratogénico.

64 . vómitos. fadiga. Necessidade de administração de probenicide e hidratação prévia). psicose.Hipocalcemia sintomática. sobretudo neutropenia. trombocitopenia.Mal estar.Nefrotoxicidade: Lesão tubular proximal(S. . edema facial. náusea.Nausea. Não causa neutropenia. cefaleias. hipomagnesémia.SNC: cefaleias. epistáxis. elevação da creatinina sérica(suspender se  0. . odinofagia. eosinofilia. . alopécia e neutropenia. .Outros: exantema. náuseas.5 mg/dl).Anemia. hipocaliémia. vómitos. .Toxicidade medular: leucopenia. coma. azotémia. 2-Foscarnet . . convulsões.Febre e exantema. febre. sépsis.Atrofia testicular .IRA) .Nefrotóxico (atrofia tubular. alterações do comportamento.. proteinúria( suspender se 3). alterações das provas de função hepática. febre. mal estar. 3-Cidofovir . de Fanconi). anemia.

classe IgM. Manifestações clínicas Mononucleose Infecciosa Corresponde à forma clássica de apresentação. sub-família – gamaherpesvirus. a neutropenia e a pneumonia são mais frequentes. mas no adolescente e no adulto jovem está associada a um quadro clínico típico conhecido como mononucleose infecciosa. detectados sob a forma de aglutininas e de hemolisinas). 65 .transfusão sanguínea e transplantação de medula óssea ou de órgãos sólidos. mas quando sintomática o exantema. A infecção primária adquirida durante a infância é habitualmente assintomática. de distribuição mundial. ambos os sexos são atingidos. há necessidade de contacto íntimo (transferência de saliva através do beijo) entre um indivíduo susceptível e um eliminador assintomático. Nos países desenvolvidos a seroconversão para o vírus de Epstein-Barr ocorre em duas fases. Dados seroepidemiológicos sugerem também uma associação entre o vírus de Epstein-Barr. Epidemiologia A infecção é adquirida numa fase precoce da vida. Período de incubação de 30-50 dias (não confirmado). ocorre num pequeno grupo de doentes (6%). Vias de transmissão menos habituais . Durante a doença aguda os anticorpos heterófilos podem ser detectados em 80% dos casos pelos 4 anos de idade e em 90% dos casos nos adolescentes. o linfoma africano de Burkitt e o carcinoma nasofaríngeo. havendo infecção e replicação nos linfócitos B presentes no tecido linfóide e disseminação posterior através do tecido linforreticular. Durante o episódio de mononucleose infecciosa o vírus pode ser detectado em baixos títulos a nível da orofaringe onde permanece até 18 meses após a recuperação clínica. As características clinicas e laboratoriais são influenciadas pela idade do doente. com leucemia. A eliminação assintomática através das secrecções da orofaringe. Durante a infecção aguda são produzidos anticorpos circulantes contra antigénios próprios do vírus (acs específicos) e contra antigénios não relacionados com o vírus (acs heterófilos. São conhecidas duas estirpes do vírus (tipo 1 e tipo 2). de modo que.INFECÇÃO PELO VÍRUS DE EPSTEIN-BARR Vírus de Epstein-Barr. Cerca de 12-25% dos adultos saudáveis eliminam o vírus de EpsteinBarr de forma assintomática. A prevalência de anticorpos é maior nos grupos economicamente desfavorecidos. O quadro clínico associado a infecção primária é mais frequente no adolescente e no adulto jovem (15-24 anos). linfoma. Resposta celular e imunológica A infecção é adquirida através da orofaringe. O grau de contagiosidade é baixo. na maior parte das populações humanas 90-95% dos adultos apresentam anticorpos anti-vírus de Epstein-Barr. Não há uma boa correlação entre o título de anticorpos heterófilos e a gravidade da doença. não obedecendo a uma distribuição geográfica particular podendo co-existir no mesmo indivíduo. doença crítica e no infectado pelo vírus da imunodeficiência humana. A transmissão. A doença é autolimitada e dura duas a três semanas em média. antes dos cinco anos em cerca de 50% dos indivíduos e a meio da segunda década da vida. corresponde ao principal modo de disseminação do vírus. através do contacto com doente com mononucleose infecciosa. mas taxas superiores são encontradas nos doentes com algum grau de imunodepressão – transplantados. Família Herpesviridae. O vírus de Epstein-Barr é um vírus herpes humano. Nas crianças a infecção primária é geralmente assintomática. Não há reacção cruzada entre eles.

com localização cervical posterior mais frequente. febre (90%) e linfadenopatia. mononeurite multiplex. a ruptura esplénica ou a obstrução das vias aéreas superiores. Alterações ST-T (6%). perigo de sépsis bacteriana e/ou pneumonia. Erupção cutânea (macular. falência hepática e miocardite. Neutropenia – ligeira e autolimitada. aconselhada prudência na palpação abdominal. não expontaneamente dolorosas.Sintomas Na maior parte dos casos há uma tríade clínica com dor de garganta (70-90% dos casos). está presente em cerca de 5% dos doentes. Recuperação completa em 85% dos casos. urticariforme.encefalite. é comum (50% dos doentes) na mononucleose infecciosa. suores. abstenção de desportos de contacto e tratamento da obstipação. meningite asséptica. A cefaleia retro-orbitária. rabdomiólise) – rara. 66 . escarlatiforme ou tipo eritema multiforme).simétricas. Descritas pericardite e miocardite fatais. móveis. na junção do palato duro/mole. vespertina. desaparece ao fim de um a dois meses.5-3%) – hemólise clinicamente aparente durante a segunda ou terceira semana. ocorre erupção cutânea maculopapular pruriginosa em 90-100% dos doentes. formas graves são raras. são a causa mais frequente de morte) . eritema da faringe (exsudato em 30%). mielite transversa. mialgias e sensação de plenitude abdominal. petequial. trombocitopenia – ligeira. anorexia e mal estar). Ocorre associada a infecção maciça por EBV em doentes saudáveis ou portadores da doença de Duncan (doença linfoproliferativa associada ao cromossoma X) ou como resultado de complicação. o choque é a forma de apresentação. Linfadenopatias (presente em 80-90% dos casos) . Outras formas de apresentação menos comuns são a febre prolongada e o mal estar. convulsões. Na ausência de dor. sensações de febre. Insuficiência renal (nefrite. Complicações Hematológicas – anemia hemolítica autoimune (0. Há história de traumatismo associado. com temperaturas entre 38-39ºC (40 ºC não é incomum). Pneumonite intersticial (excluir outras causas). Edema periorbitário (presente em até um terço dos casos). Causas mais frequentes de morte são as complicações neurológicas. Hepáticas – elevação autolimitada das enzimas hepatocelulares ocorre em 80-90% dos casos de MI. em 50% dos casos. Esplenomegalia (50%) . considerar sempre que houver dor abdominal. Renais – alterações do sedimento urinário. petéquias do palato (25-60%) em grupos. Sinais Febre. síndroma de Guillain-Barré. Icterícia (5%). Cardíacas – manifestações clínicas incomuns. A dor de garganta é a queixa mais frequente e habitualmente severa.máxima no início da segunda semana com regressão nos 7-10 dias seguintes. Pode ser a forma de apresentação da mononucleose infecciosas. O quadro pode instalar-se de forma súbita ou pode ser precedida por vários dias de sintomatologia incaracterística (arrepios. paralisia de Bell. mas com a administração de ampicilina. Morte – rara. Neurológicas (ocorrem em menos de 1% dos doentes. psicose. Hepatomegalia (10-15%). podem ser a primeira ou a única manifestação da infecção. Ruptura esplénica – rara mas dramática. Outras causas: granulocitopenia. que se mantém durante 10-14 dias. sendo a hematúria microscópica e a proteinúria as mais frequentes. Orofarínge – aumento de volume das amígdalas. Pulmonares – manifestações clínicas raras (3 a 5%). podem também preceder a doença. trombocitopenia. incidência máxima na segunda ou terceira semana de doença.

toxidermias. Prevenção b) serológicas Não é necessário isolamento. persistindo as IgM durante 1-2 meses (até 4 meses em 10% dos casos) e as IgG por toda a vida.é habitualmente benigna. Tratar a obstipação. a resposta é rápida e pode ser reduzida em 1 a 2 semanas. Ocasionalmente usados em casos seleccionados: prostração prolongada. Tratamento Sintomático: Não há terapêutica antivírica com eficácia demonstrada. hepatite vírica aguda.Os acs anti VCA da classe IgG e IgM estão presentes na fase aguda da doença. A presença de acs anti-VCA IgM é o melhor indicador de infecção aguda.anticorpos específicos: VCA (viral capsid antigen) . Esta última pode ser aliviada com gargarejos de água morna salgada. IM (1 ampola). 67 . na ausência de complicações.anticorpos não especificos ou heterófilos (Reacção de Paul-Bunnell.leucocitose (12-18-000/mm3) . não reaparecendo em regra com as reactivações da doença. 2 id. oral. toxoplasmose. Diagnóstico 1) quadro clínico 2) alterações laboratoriais a) hematológicas . Não dar sangue durante os seis meses seguintes. Monospot) .linfócitos atípicos (10%) . Evitar esforços físicos violentos (ex.aparece 3-6 semanas após início da doença e permanece durante toda a vida. 30 a 40 mg. alternativas: Eritromicina. Outras entidades que podem cursar com linfocitose atípica: rubéola. Diagnóstico diferencial – Infecção VIH. Claritromicina. Azitromicina ou Cefalosporina de 2ª geração. Aconselhável repouso durante a fase aguda. Aliviar a febre e a odinofagia com paracetamol ou aspirina.linfocitose absoluta ou relativa . 10 dias ou penicilina benzatínica. Indicação para o uso de corticóides: obstrução das vias aéreas. CMV. com resolução da febre em 10-14 dias e regressão da esplenomegalia nos 7-10 dias seguintes (total de 2 a 3 semanas).: desportos de contacto) durante as primeiras 2-3 semanas de doença. Se for positivo na infecção aguda exclui o EBV como agente etiológico do quadro mononucleósico.Evolução clínica . anemia hemolítica ou trombocitopenia grave – prednisona. A seroconversão EBNA (negativo na fase aguda e positivo na convalescença) é um indicador seguro de infecção aguda. Se houver faringite exsudativa ou eritema difuso – Penicilina V. EBNA (Epstein-Barr nuclear antigen) .

Cada um dos fármacos anti-retrovíricos usados em associação deve ser utilizado de acordo com esquemas posológicos óptimos.  Displasia cervical (moderada ou severa). são muito raros. frequente ou pouco responsiva à terapêutica. A infecção pelo VIH é sempre perigosa. 5.  Leucoplasia oral. 6. O objectivo da terapêutica deve ser atingir o máximo de supressão da replicação do VIH. nunca antes utilizados no doente em causa e que não apresentem resistências cruzadas com outros anti-retrovíricos que o doente já utilizou anteriormente. Ex. Princípios da terapêutica anti-retrovírica 1. condições Condições indicadoras aguda ou LGP não A não C de SIDA (1) > 500/µl A1 B1 C1 (2) 200-499/µl A2 B2 C2 (3) < 200/µl A3 B3 C3 * Condições atribuídas à infecção VIH ou que têm a sua evolução clínica ou tratamento complicados pela infecção VIH. Os níveis de RNA do VIH plasmático são indicadores da magnitude da replicação do VIH e consequente taxa de destruição dos linfócitos TCD4. A contagem de linfócitos TCD4 indica a extensão do dano imunitário que já ocorreu. simultaneamente.INFECÇÃO VIH Agente etiológico.  Neuropatia periférica.  Herpes Zoster. Por isso as decisões terapêuticas devem ser balizadas pelo nível de risco indicado pela quantificação do RNA vírico e contagem dos linfócitos TCD4. As taxas de progressão da doença variam de indivíduo para indivíduo. Infecção Sintomático. carcinoma cervical "in situ".vírus da imunodeficiência humana 1 e 2 Formas clínicas . O meio mais eficaz para obter uma supressão duradoira da replicação do VIH é iniciar. diminui o potencial para a selecção de variantes resistentes — factor limitante major da eficácia terapêutica. Os sobreviventes durante tempo prolongado. 68 . livres de disfunção imunológica relevante.classificação dos CDC CLASSIFICAÇÃO DOS CDC (ADOLESCENTES E ADULTOS) [MMWR 1993. O uso de terapêutica combinada potente.  Sintomas constitucionais (febre ou diarreia > a 1 mês).  Listeriose. 2. uma terapêutica combinada de fármacos eficazes. A replicação contínua do VIH conduz à lesão do sistema imunitário e à progressão para SIDA. 4.  Púrpura trombocitopénica idiopática.:  Angimatose bacilar  Candidose orofaríngea ou vulvovaginal persistente.  Doença inflamatória pélvica. Medições periódicas destes dois parâmetros são necessários para determinar o risco de progressão da doença e para decidir quando iniciar ou modificar a terapêutica 3.41(RR-17):1-19] Linfócitos Quadros Clínicos (Categorias) CD4+ (A) (B)* (C) (Categorias) Assintomático.

Objectivos do tratamento da infecção VIH Diminuir a mortalidade e mortalidade associada à infecção pelo VIH Melhorar a qualidade de vida Preservar e/ou recuperar a função imunológica Suprimir o máximo possível e durante o maior tempo possível a replicação vírica Factores preditivos de boa resposta ao tratamento Potência do regime anti-retrovírico Adesão ao tratamento Viremia basal baixa 69 .7. Os anti-retrovíricos disponíveis são limitados em número e mecanismos de acção. mesmo aqueles com viremia indetectável. existindo resistências cruzadas entre alguns deles. embora estas apresentem particularidades farmacológicas. iniciar baixa significativa dos ou em alteração ou modificar terapêutica linf. 8. independentemente do seu estado concepcional. VHS. As mulheres devem receber terapêutica anti-retrovírica óptima. 10.“set point” Utilização Diagnóstico(*) Avaliação inicial duma Decisão de iniciar ou adiar infecção VIH recém terapêutica diagnosticada Cada 3-4 meses em doentes Alterações na viremia Decisão de iniciar sem terapêutica terapêutica 2-8 semanas após início de Avaliação inicial da eficácia Decisão de continuar ou terapêutica anti-retrovírica terapêutica alterar a terapêutica 3-4 meses após início da Avaliação da eficácia terapêutica Decisão de continuar ou terapêutica alterar terapêutica Cada 3-4 meses em doentes Durabilidade do efeito terapêutico Decisão de continuar ou sob terapêutica modificar terapêutica Acontecimento clínico ou Associação com viremia estável Decisão de continuar.CD4. As determinações da viremia não devem ser efectuadas nesta fase. Os mesmos princípios aplicam-se aos adultos e às crianças. (*) O diagnóstico da infecção VIH deverá ser sempre confirmado pelos métodos padrão (Western Blot) efectuados 2-4 meses após teste inicial negativo ou indeterminado. pneumocistose) e imunizações podem causar aumentos na viremia durante 2-4 S. Indicações para determinação da viremia (&) Indicação clínica Doença consistente com síndrome vírica aguda Informação Faz o diagnóstico quando os testes anti-VIH são negativos ou indeterminados Viremia basal . devem ser considerados infectantes — Medidas de prevenção.: pneumonia bacteriana. Os indivíduos com infecção VIH. (&) Doenças agudas (Ex. Deverá ser efectuada sempre com a mesma técnica e no mesmo laboratório. tuberculose. virulógicas e imunológicas. 9. Assim qualquer alteração na terapêutica diminui as futuras opções terapêuticas. A quantificação da viremia deverá ser sempre verificada com repetição do teste aquando do início da terapêutica e antes de efectuar alterações na terapêutica.

Qualquer valor Sintomas severos) Assintomático CD4 < 350/mm3 Assintomático CD4 >350/mm3 ≤500/mm3 Iniciar tratamento se viremia elevada. se supressão vírica incompleta 4 Limitação de futuras opções terapêuticas devido ao desenvolvimento de resistências Terapêutica anti-retrovírica . valor seguimento mais frequente se viremia >105cp/ml *A força da recomendação baseia-se na probabilidade de desenvolvimento de doença e na vontade e capacidade do doente em aderir ao tratamento Terapêutica anti-retrovírica – Um esquema de TAR contém habitualmente 1 ITRNN+ 2 ITRAN ou 1 IP +2 ITRAN. doenças hepáticas. cardiovasculares. resultados dos testes de resistência genotipicas e ainda (no caso da nevirapina) género e taxa de linfócitos TCD4. declínio rápido dos CD4 (>50100/mm3/ano ou co-infecção VHC Assintomático CD4 > 500/mm3 Qualquer A terapêutica deve ser diferida. toxicidade. nº de comprimidos.Indicações para início Categoria clínica Linf CD4 RNA do VIH Qualquer valor Qualquer valor RNA > 105 cp/ml Recomendação* Tratar Tratar Sintomático (SIDA. possibilidade de gravidez. Esquemas de TAR 70 . conveniência. interacções medicamentosas. psiquiátricas. A selecção do esquema deve ser individualizado em função das comorbilidades (tuberculose. tolerância e facilidade de toma pelo doente. doenças aditivas. frequência das tomas. gravidez) capacidade de adesão.Linfócitos TCD4 elevados Redução rápida da viremia (>1 log em 1-4 meses) em resposta ao tratamento Estratégias para atingir os objectivos terapêuticos Selecção do esquema terapêutico (ver adiante) Preservar as opções futuras Teste de resistência prévio ao inicio da terapêutica Sequenciação terapêutica Promoção da adesão Terapêutica precoce no doente com infecção assintomática pelo VIH Benefícios potenciais 1 Controlo da replicação vírica mais fácil de obter e manter 2 Atraso ou prevenção do compromisso imunitário 3 Menor risco de selecção de vírus resistentes 4 Diminuição possível do risco de transmissão Riscos potenciais 1 Redução da qualidade de vida por efeitos secundários da terapêutica 2 Maior número efeitos secundários cumulativos 3 Desenvolvimento mais precoce de resistências.

Coluna A (ou ITRNN OU IP) Preferido ITRNN: IP: Efavirenze FAPV+rtv ou LPV/r ou SQV+rtv Alternativo Nevirapina ATZ+rtv Outras opções possíveis Ver tabela seguinte Coluna B Preferido TDF/FTC (co-formulação) ABC/3TC (co-formulação) + Alternativo AZT/3TC (co-formulação) DDI+ (3TC ou FTC) Outras Ver tabela seguinte opções possíveis Componentes aceitáveis de esquemas terapêuticos iniciais mas que são inferiores aos esquemas preferidos ou alternativos Fármacos Razões de não Circunstâncias especiais onde poderão recomendação ser utilizados Abacavir/lamivudina/ zidovudina (coformulação) Nelfinavir Eficácia virológica inferior Quando por toxicidades ou interacções medicamentosas não se podem utilizar IP e ITRNAN Grande experiência de utilização em grávidas com boa tolerância e farmacocinética adequada Quando não se podem utilizar as combinações de ITRAN Eficácia virológica inferior Estavudina + lamivudina Toxicidade significativa incluindo lipoatrofia.5L de agua/dia Incidência elevada de nefrolítiase Nº elevado de cp (6 cp 2 id) Intolerância gastrintestinal Nº elevado de cp (4 cp 3 id) Eficácia virológica inferior Não há experiência clínica de utilização em 1ª linha Enfuvirtida Indinavir (sem rtv) Indinavir + rtv Ritonavir como IP isolado Saquinavir (sem rtv) Tipranavir + rtv Esquemas ou componentes que nunca devem ser utilizados Fármacos Razões de não recomendação Excepções 71 . TCD Não há experiência clínica de utilização em 1ª linha Necessidade de administração subcutânea 2 x dia Dosagem inconveniente (3X/dia) Necessidade de beber 1. hiperlactatemia. neuropatia periférica. acidose láctica. esteatose hepática e pancreatite Não recomendados na terapêutica inicial (não devem ser utilizados) Fármacos Darunavir + ritonavir Didanosina + tenofovir Razões de não recomendação Não há experiência clínica de utilização em 1ª linha Taxas elevadas de insucesso virológico precoce Selecção rápida de mutações de resistência Potencial para não recuperação ou declínio dos Linf.

esteatose hepática e pancreatite Teratogénico em primatas não humanos Sem excepção Sem excepção Quando não há outras opções e os benefícios potenciais ultrapassam os riscos Quando não houver outra opção e os benefícios potenciais ultrapassam os riscos Sem excepção Apenas quando os benefícios potenciais ultrapassam claramente os riscos Sem excepção Sem excepção 72 . acidose láctica. sem benefício NVP em 1ª linha em Incidência elevada de efeitos mulheres com > 250 secundários hepáticos sintomáticos e homens com > 400 incluindo casos fatais linf TCD4 SQV não potenciado Fraca biodisponibilidade (4%) Eficácia virológica inferior quando comparado com outros IP Estavudina + Antagonismo virológico zidovudina APV é a forma activa dos dois fármacos. ausência de benefício e toxicidade aumentada Hiperbilirrubinémia aditiva Toxicidade significativa incluindo lipoatrofia.Monoterapias com ITRAN OU ITRNAN Biterapias Esquemos triplos de ITRAN APV solução oral em grávidas Crianças < 4 anos Doentes c/ Insuf renal ou hepática Doentes a tomar metronidazol ou dissulfiran APV+FAPV Selecção rápida de mutações de resistência Taxas elevadas de insucesso virológico precoce Selecção rápida de mutações de resistência Eficácia virológica inferior aos esquemas triplos Taxas elevadas de insucesso virológico precoce O excipiente contém grandes quantidades de etileno glicol que pode ser tóxico em doentes de risco Grávidas com viremia < 1000 cp/ml anterior ao inicio de TAR para prevenção da transmissão materno fetal ABV/3TC/AZT e talvez TDF+AZT/3TC Sem excepção ATZ+ IDV Didanosina + Estavudina EFV no 1º trimestre de gravidez ou em mulheres em risco de engravidar 3TC+FTC Perfil de resistência semelhante. neuropatia periférica. hiperlactatemia.

vómitos. Coformulações: Combivir® (lamivudina 150mg+ zidovudina 300 mg): 1 cp 2id. dispneia) Pancreatite. Toxicidade mais importante Reacção de hipersensibilidade (pode ser fatal). Intolerância GI. fadiga. vómitos. Atripla® (emtricitabina 200mg+ tenofovir disiproxil fumarato 300mg+ efavirenze 600mg ) 1 cp id (ainda não disponível em Portugal) 73 . 40 mg Sol oral1mg/mL >60 kg: 40 mg 2 id <60 kg: 30 mg 2 id Tomar c/ ou s/ refeição Tenofovir (TDF) Viread® Cp 300mg Zidovudina (AZT. perda do apetite. Trizivir®: (abacavir 300mg+lamivudina 150mg+ zidovudina 300mg) 1 cp 2id. exantema. neutropenia. mal estar.5 h >20 h Excreção renal – 50% Ajustar dose na Insuf renal 300 mg id Tomar c/ ou s/ refeição 93% 10 h >20 h Excreção renal Ajustar dose na Insuf renal 86% 5-7 h 18-22 h Excreção renal Ajustar dose na Insuf renal 86% 1. O ABC não deverá ser reiniciado visto os sintomas reaparecerem com maior gravidade incluindo hipotensão grave e morte. febre. neuropatia periférica. Hiperpigmentação/ descoloração da pele Toxicidade mínima. EV 10 mg/ml Sol. fadiga. Excreção renal -82% Biodisponibilidade oral Semi-vida sérica Semivida intracelular Eliminação >60Kg: 400 mg id <60Kg: 250 mg id Os níveis << 55% Tomar ½ h antes ou 1 h depois das refeições 30%-40% 1. 20. Truvada® (emtricitabina 200mg+ tenofovir disiproxil fumarato 300mg): 1 cp id.1 h 7h Metabolizado em glicuronido de AZT Excreção renal de GAZT Ajustar dose na Insuf renal Anemia macrocitica. diarreia. Kivexa® (Abacavir 600mg+ lamivudina 300mg) 1 cp id. diarreia. tosse. oral 10 mg/ml 200 mg 3 id ou 300 mg 2 id ou Tomar c/ ou s/ refeição Posologias recomendadas Interacção com os alimentos 300 mg 2 id Sem efeito O álcool aumenta os níveis de ABC em 41% 83% 1. cefaleias. sintomas respiratórios (odinofagia. A acidose láctica c/ esteatose hepática é um efeito raro mas potencialmente fatal dos ITRAN. Neuropatia periférica. 39% c/ refeição gorda 17h >60 h Excreção renal Ajustar dose na Insuf renal 60% 1. diarreia e dor abdominal) devem suspender abacavir imediatamente. exantema. náusea. 400 Emtricitabina (FTC) Emtriva® Cap 200 mg Susp oral 10 mg/ml 200 mg id 240 mg (susp) Tomar c/ ou s/ refeição Lamivudina (3TC) Epivir® Cp 150 mg Susp oral 10 mg/ml 150 mg 2 id Tomar c/ ou s/ refeição Estavudina (D4T) Zerit® Caps 15.0 h 7. astenia. insónia. flatulência. ZDV) Retrovir® Caps 100 mg Cp 300 mg Sol. Lipodistrofia Pancreatite. náusea.5 h Excreção renal 50% Ajustar dose na Insuf renal 25% em jejum.200. náusea. 30. Inibidores da transcriptase reversa análogos dos nucleosidos (ITRAN) Nome genérico (Sigla) Marca Formas de apresentação Abacavir (ABC) Ziagen® Cp 300 mg Susp oral 20 mg /ml Didanosina (ddI) Videx EC® Caps entéricas: 125. Toxicidade mínima. náusea.5 h 12-26 h Metabolizado pela álcool desidrogenase e glucoronil transferase.Tabela I. insuficiência renal Os doentes que apresentem sinais ou sintomas de hipersensibilidade (febre. Hiperlipidemia Fraqueza neuromuscular ascendente rapid/ progressiva Astenia.250. cefaleias. vómitos.

7% dos que tomavam EFV. agitação. sintomas do SNC**. ** Pode incluir tonturas.10% nas fezes fezes. aumento das Exantema* incluído SS Johnson. teratogénico em macacos Interacções Ver adiante quadros das interacções medicamentosas Ver adiante quadros das interacções medicamentosas medicamentosas * Nos ensaios clínicos houve suspensão devido ao exantema em 7% dos doentes a tomar NVP. sonolência. 100. Esta toxicidade não ocorreu na utilização da NVP em dose única na prevenção da transmissão vertical da infecção VIH. graves e até fatais ocorrem com frequência significativamente superior na 1ª terapêutica em mulheres com mais de 250 linfócitos TCD4/mm3 e homens com mais de 400 linfócitos TCD4/mm3: não deve ser utilizada nestas situações. A frequência destes sintomas foi de 52% em comparação com o grupo controlo que foi de 26%. 74 . Inibidores da transcriptase reversa não análogos dos nucleosideos (ITRNAN) Nome genérico (Sigla) Marca Apresentação Posologia recomendada Interacção com os alimentos Biodisponibilidade oral Semivida sérica Eliminação Efavirenz (EFV) Sustiva® Stocrin® Caps 50.6% dos doentes. Casos raros de S. hepatite.3% dos que tomavam DLV e 1. pensamento anormal. <1% sem alteração). despersonalização. 200 mg Cp 600 mg 600 mg ao deitar. 14-34% excretada pela urina (metabolitos 80% excretada pela urina como glicuronoconjugados glucoronoconjugados. insónia. Stevens-Johnson foram relatados com todos os ITRNAN. 4. Os sintomas usualmente melhoram/ desaparecem depois de 2-4 semanas. sendo a incidência maior com NVP. 16-61% nas (<5% sem alteração). inclusive transaminases. sem ajuste na insuficiência renal Efeitos secundários Exantema*. Metabolizada pelo Cit P450 (indutor do 3A). confusão. *** Efeitos adversos hepáticos sintomáticos. com estômago vazio Evitar tomar com refeições muito gordas. níveis aumentam 39% com as caps e 79% c/ os Cp Tomar com estômago vazio Dados não disponíveis Nevirapina (NVP) Viramune® Cáps 200 mg Susp oral 50 mg/mL 200 mg id 14 dias depois: 200 mg 2 id Sem efeito > 90% 40-55 h 25-30 h Metabolizada pelo Cit P450 (indutor/inibidor do 3A). sonhos anormais. dificuldade de concentração.Tabela II. falsos positivos nos testes dos com necrose hepática fatal*** canabinóides. Houve suspensão do fármaco devido a estes sintomas em 2. amnésia. alucinações e euforia.

Exantema Parestesias orais Hiperlipidemia Aumento das transaminases Hiperglicemia Redistribuição da gordura corporal Possível aumento dos episódios hemorrágicos em doentes com hemofilia. ambiente Nefrolitíase. náuseas Cefaleias Hiperlipidemia Elevação das transaminases Hiperglicemia Redistribuição da gordura corporal Possível aumento dos episódios hemorrágicos em doentes com hemofilia 75 .7 horas Citocromo P450 3A4: inibidor.5-2 h Cit. Ajustar dose na insuficiência hepática 37% 82% c/ RTV 15 h (c/ RTV) Citocromo P450 3A4: inibidor e substrato. ambiente Intolerância GI. ambiente Exantema (7%) tem uma metade sulfamidica Diarreia. Não determinada 7. indutor e substrato Ajustar dose na insuficiência hepática Temp. Sol 15 mg /ml (dosagens não equivalentesl) Sol oral: 1400 mg 2id Atazanavir (ATZ) Reyataz® Caps 100. visão nublosa. 200 mg 400 mg id ou 300 mg +100 mg RTV id Darunavir (DRV) Prezista® Cp 300 mg 600 mg + 100 mg RTV 2 id Fosamprenavir (FAPV) Telzir® Cp 700 mg 700 mg +100 mg RTV 2 id 1400/200 id ou 1400 2 id Sem alts com os alimentos Indinavir (IDV) Crixivan® Cáps 200. Anemia hemolítica Hiperglicemia Redistribuição da gordura corporal Possível aumento dos episódios hemorrágicos em doentes com hemofilia Efeito dos alimentos Evitar refeições m/ gordas (diminui 21%) Tomar com alimentos. sabor metálico. ambiente Exantema (19%) Diarreia. Redistribuição da gordura corporal Possível aumento dos episódios hemorrágicos em doentes com hemofilia Temp.Tabela III. 333 e 400 mg 800 mg 3id 800 mg+100-200 mg RTV 2 id Níveis diminuem 77% Tomar 1 hora antes ou 2 h após as refeições. náusea. náusea vómitos. indutor e substrato Ajustar dose na insuficiência hepática Temp. ambiente Aumento da bilirrubinémia indirecta Prolongamento intervalo PRBloqueio AV 1º grau em alguns doentes: utilizar c/ cuidado em dtes com alts da condução ou c/ medicação que causa aumento do PR. evitar antiácidos Tomar com alimentos (aumenta AUC-30%) Biodisponibilidade Semi-vida sérica Metabolismo Não determinada 7. Hiperglicemia.6h Citocromo P450 3A4: inibidor. náusea. pode ser tomado com leite magro ou refeição pobre em gorduras C/ RTV. Inibidores da protease do VIH Nome genérico (Sigla) Marca Apresentação Posologia Amprenavir (APV) Agenerease® Caps 50.tomar c/ ou s/ alimentos 65% 1.1-10. 150. diarreia. astenia. trombocitopenia. Aumento bilirrubinémia ind. Intolerância GI. crianças e doentes c/ ins renal ou hepática e em doentes tratados Não determinada 7 horas Citocromo P450 3A4: inibidor e substrato. alopécia. P450 3A4: inibidor (< que RTV) Ajustar dose na insuficiência hepática Temp. vertigens. A sol oral contém propileno glicol: contraindicada em grávidas. vómitos Cefaleias Hiperlipidemia Elevação das transaminases Hiperglicemia Redistribuição da gordura corporal Possível aumento dos episódios hemorrágicos em doentes com hemofilia Armazenamento Toxicidade mais importante Temp. Hiperlipidemia Cefaleias. exantema.

5-5 h Citocromo P450 3A4: inibidor e substrato Ritonavir (RTV) Norvir® Cáps 100 mg Susp. Tomar se possível com as refeições pois poderá ser melhor tolerado Não determinada 3-5 h Cit.com dissulfiran ou metronidazol Tabela III. diarreia. Parestesias circumorais e das extremidades.sem efeito Sol: aumento da AUC 80% e da Cmin de 54% c/ refeições moderam/ gordas Não determinada 5-6h Citocromo P450 3A4: inibidor e substrato Tomar com refeição major Biodisponibilidade aumenta com refeição gorda Não determinada 6h Citocromo P450 3A4: indutor e substrato C/ RTV: inibidor do 3A4 e 2D6 Refrigerar ou temp. 600 mg/7. náusea e diarreia Cefaleias Elevação das transaminases Hiperlipidemia Hiperglicemia Redistribuição da gordura corporal Possível aumento do episódios hemorrágicos em doentes com hemofilia Hepatite incluindo descompensação. podem estar à temp ambiente < 30 dias.5 ml 600 mg 2 id Como potenciador de outros IP: 100-400 mg 1-2 id Níveis aumentam 15%. náusea vómito. Inibidores da protease do VIH (cont) Nome genérico (Sigla) Marca Apresentação Posologia Lopinavir/ritonavir (LPV/r) Kaletra® Nelfinavir (NFV) Viracept® Cp 250 mg Pó oral 50 mg/g 750 mg 3 id ou 1250 mg 2 id Níveis aumentam 2-3 vezes Tomar com refeição ou lanche 20-80% 3. errática (s/ RTV) 1-2 h Cit P450 3A4: inibidor e substrato Tipranavir (TPV) Aptivus® Cáps 250 mg 500 mg + 200 mg RTV 2 id Efeito dos alimentos Biodisponibilidade Semi-vida sérica Metabolismo Cp 200 mg LPV + 50mg RTV Sol 5 ml : 400mg/100mg 400/100 mg 2id ou 800/200 mg id Cp. não recomendado s/ RTV Tomar dentro de 2h de uma refeições qdo tomado com o RTV 4%. Hiperlipidemia (espc triglic) Hepatite Astenia Perversão do paladar Hiperglicemia Redistribuição da gordura corporal Possível aumento do episódios hemorrágicos em doentes com hemofilia Temp. ambiente (até 60 dias) Armazenamento Cp. diarreia. P450 3A4 > 2D6 Inibidor potente do 3A4 Saquinavir (SQV) Invirase® Cáps duras 200 mg Cp 500 mg 1000 mg +100 mg RTV 2 id. Astenia Hiperlipidemia (espec triglic) Elevação das transaminases Hiperglicemia Redistribuição da gordura corporal Possível aumento do episódios hemorrágicos em doentes com hemofilia Diarreia Hiperlipidemia Hiperglicemia Redistribuição da gordura corporal Possível aumento do episódios hemorrágicos em doentes com hemofilia Elevação das transaminases Refrigerar as cápsulas. A solução oral não deve ser refrigerada Intolerância GI.vigilância Exantema (componente sulfamidico) Casos raros de hemorragia intracraniana Hiperlipidemia (espc triglic) Hiperglicemia Redistribuição da gordura corporal Possível aumento do episódios hemorrágicos em doentes com hemofilia 76 .estáveis à temp ambiente Sol oral estável a temp 2-8ºC Temp. ambiente Intolerância GI. ambiente Toxicidade mais importante Intolerância GI. náusea vómitos.

FÁRMACOS QUE NÃO DEVEM SER UTILIZADOS COM OS ANTIRETROVÍRICOS APV e FAPV ATZ DRV IDV LPV/R NFV Bloqueadores Bepridil Bepridil Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum canais de Cálcio Cardíaco Nenhum Nenhum Nenhum Amiodarona Flecainida Nenhum Propafenona RTV # Bepridil Amiodarona Flecainida Propafenona Quinidina Sinvastatina Lovastatina Rifapentina SQV Nenhum Nenhum TPV Bepridil EFV Nenhum NVP Nenhum Nenhum Agentes hipolipemiantes Antimicobacterianos Antihistamínicos GI Sinvastatina Lovastatina Rifampicina Rifapentina Astemizol Terfenadrina Cisapride Sinvastatina Lovastatina Rifampicina Rifapentina Sinvastatina Lovastatina Rifampicina Rifapentina Astemizol Terfenadrina Cisapride Sinvastatina Lovastatina Rifampicina Rifapentina Neuroléptico Psicotrópicos Ergotamínicos Ervas Outros Astemizol Terfenadrina Cisapride Inibidores bomba protões Pimozide Pimozide Midazolam Midazolam Triazolam Triazolam DihidroDihidroergotamina ergotamina Ergotamina Ergotamina Hipericão Hipericão Fluticasona Fluticasona Contraceptivos IDV orais Irinotecan DLV Sinvastatina Lovastatina Rifampicina Rifapentina Rifabutina Astemizol Astemizol Astemizol Astemizol Astemizol Astemizol Astemizol Terfenadrina Terfenadrina Terfenadrina Terfenadrina Terfenadrina Terfenadrina Terfenadrina Cisapride Cisapride Cisapride Cisapride Cisapride Cisapride Cisapride Sinvastatina Lovastatina Rifampicina Rifapentina Sinvastatina Lovastatina Rifampicina Rifapentina Amiodarona Nenhum Flecainida Propafenona Quinidina Sinvastatina Nenhum Lovastatina Rifampicina Rifapentina Rifapentina Nenhum Rifampicina Rifapentina Nenhum Nenhum Pimozide Midazolam Triazolam Dihidroergotamina Ergotamina Hipericão Fluticasona Carbamazepina Fenobarbital fenitoína Pimozide Midazolam Triazolam Dihidroergotamina Ergotamina Hipericão Atazanavir Pimozide Midazolam Triazolam Dihidroergotamina Ergotamina Hipericão Fluticasona Pimozide Midazolam Triazolam Dihidroergotamina Ergotamina Hipericão Pimozide Midazolam Triazolam Dihidroergotamina Ergotamina Hipericão Fluticasona Voriconazol (> 400 mg RTV) Alfuzosina Nenhum Midazolam Triazolam Dihidroergotamina Ergotamina Hipericão Fluticasona Pimozide Midazolam Triazolam Dihidroergotamina Ergotamina Hipericão Fluticasona Nenhum Midazolam Triazolam Dihidroergotamina Ergotamina Hipericão Voriconazol Nenhum Nenhum Nenhum Hipericão # Listados todos os fármacos com índices terapêuticos reduzidos e que têm metabolização pelo Cit P450 3A e Cit 2D6. cetirizina Midazolam. INTERACÇÕES MEDICAMENTOSAS: efeitos nos níveis e doses 77 . claritromicina. lovastatina: atorvastatina. etambutol (tratamento MAI) Astemizol. cerivastatina (devem ser utilizados com precaução) Rifabutina: Claritromicina. pravastatina. Não se sabe se estas interacções acontecem de facto nos doentes. desloratadina. Terfenadrina: Loratadina. lorazepan Tabela V-1.Tabela IV. azitromicina. ALTERNATIVAS: Sinvastatina. fluvastatina. fexofenamida. Triazolam: Temazepam. azitromicina (profilaxia MAI).

sem dados com fAPV Dose não determinada Não co-administrar IDV AUC de APV 33% Dose: não determinada Co-admin não recomendada Toxicidade aditiva AUC e Cmin IDV Dose: IDV 600 mg 2id+ LPV. AUC e C min 26 e 42%. Dose: SQV (I/F) 1000 mg 2id + RTV 100 mg 2id Niveis: AUC de TPV 11X SQV AUC de APV 32% Dose.dados insuficientes AUC SQV 60% Dose: dados insuficientes AUC e Cmin IDV Dose: SQV 1000 mg 2 id LPV/r dose standard Níveis: AUC e Cmin de SQV 76 e 82% (na dose de 600/100 2 id) Dose não determinada Não co-administrar 78 . AUC LPV e Cmin 53% e 65% Não utiliz conc.dose standard Níveis:IDV 50% NFV: 80% Dose: dados limitados para o IDV IDV 1200 mg 2id + NFV 1250 mg 2id Dose: IDV 800 mg 2id + RTV 100 ou 200 mg 2id Níveis: IDV s/ alt.dados insuficientes RTV Níveis: LPV 27% (caps) (cp: sem dados) NFV 25% Níveis: AUC e Cmin de LPV 55 e 70% Dose não determinada Não co-administrar Sem dados Dose não determinada Não coadministrar Dose: dados insufic Níveis: AUC de ATZ em 128% Dose: 300/100 id * LPV co-formulado com RTV Níveis: RTV s/ alt.Fármaco DRV fAPV Sem dados ATZ Dose: ATZ 300 mg id+ DRV/r standard LPV/r DRV: AUC e Cmin 53% e 65. SQV: 4-7x Dose: dados insuficientes Sem dados Dose não determinada Não co-administrar LPV/r * ATZ Cmin 45% Dose: ATZ 300 mg id+ DRV/r standard * * NFV AUC de APV 1.5X Dose. Cmin de FAPV 64% e LPV 53% efeitos sec Não utilizar concomit NFV Sem dados RTV Níveis: DRV 14x Dose: 100mg 2 id de RTV Níveis: AUC e C min de APV 100 e 400% Dose: APV 700mg 2id+ RTV 100 mg 2 id ou APV 1400mg id+ RTV 100 mg id Níveis: 2-5X SQV Níveis. NFV: 1. SQV 20x.5x Dose: não determinada Níveis: SQV 3-5x NFV 20% Dose: NFV standard SQV(F) 800mg 3id ou 1200mg id Níveis: RTV s/ alt. SQV= s/ alt Não devem ser coadministr AUC APV 32% Dose: dados insuf TPV Sem dados fAPV * Níveis: AUC e Cmin de ATZ em 22 e 24% Dose: sem dados sufic Níveis: AUC e Cmin de APV 44 e 55%.

EFV 21% Dose: s/ alts Níveis : SQV 62%.Tabela V-2. EFV s/ alt Dose: s/ dados suficientes Níveis: AUC e Cmin de DRV 13 e 31%. NVP s/ alt Dose: ponderar 1000 SQV/100 RTV 2 id Níveis: sem dados do efeito da NVP no TPV. NVP. Dose: fAPV: 700mg /100 mg RTV 2id. EFVs/ alt Níveis : NFV 20% Dose: s/ alt Níveis : NVP s/ alts. expectável niveis de ATZ Co-administr não recomendada Níveis: AUC e Cminde NVP 27 e 47%.s/ alt Níveis : NFV 10%.(Cont. NVP s/ alt LPV/r NFV Níveis: AUC e C min de LPV (Caps) 35 e 36%. DRV s/ alt Dose habitual Sem dados IDV Niveis: IDV 28%. PK NVP s/ alt NVP RTV SQV TPV 79 . sem dados com cp. NVP s/ alt Dose: s/ alt * Níveis: RTV 11%. NVP s/ alt Dose: s/ alt Níveis: SQV 25%. Niveis: IDV 31% Dose: IDV 800/100 mg RTV 2 id EFV s/ alt Sem dados. AUC e Cmin de EFV 21 e 17% Dose: significado clínico? s/ alt. EFV 12% Dose: ponderar utilizar c/ RTV Níveis : Sem alts (c/ TPV 500/200RTV 2 id) Dose: sem ajuste Níveis: LPV (Caps) Cmin 55% Dose: LPV 600/150 mg (Cp) 2id.) INTERACÇÕES MEDICAMENTOSAS: efeitos nos níveis e doses Fármaco ATZ Efavirenz Nevirapina DRV fAPV Níveis: ATZ (s/ RTV) AUC 74%. EFV – s/ alts Dose: LPV 600/150 mg (Cp) 2id. AUC de EFV 22% Níveis : RTV 18%. monitorizar níveis séricos Níveis: Cmin de fAPV 36%.

começar com 25 mg cada 48h e vigiar Sem dados mas pode AUC e semi-vida do Tad. Monitorizar níveis séricos dos anticonvulsivantes. Sem dados mas pode AUC do Vard. pode : muito APV. vigiar toxicidade Níveis: AUC Clarit 94% e pode QT Doses: Claritr para ½. Começar com 2. e com RTV. dose para ½. Começar com a dose mais baixa e vigiar toxicidade Sem dados Níveis: Possibilidade de grandes dos níveis das estatinas. Monitorizar níveis séricos dos anticonvulsivantes e do FAPV Metadona 13% Pode requerer da dose AUC do sildenafil 2-11X.72h.TABELA VI-1. Começar com 5 mg e não exceder 10 mg em cada 72h.5 mg em cada 24h. ponderar alternativa AUC Rifab 2. vigiar toxicidade Níveis: APV 31% . monitorizar com ECG Outros inib canais Ca: utilizar com cuidado Irinotecan: evitar uso concomitante Antag H2: separar admin ou utilizar c/ RTV Inibidores bomba protões: não utilizar concomitantem/ Antiácidos: tomar ATZ 2 h antes ou 1 h depois Fosamprenavir (FAPV ) Sem dados mas interacção potencial. Sem dados mas pode AUC do Vard. Começar com 5 mg e não exceder 10 mg em cada 72h. Keto 44% FAPV/r não ultrapassar 200 mg de Ketoc Sem dados mas interacção potencial. Evitar associação Desconhecido. e com RTV. vigiar toxicidade Níveis: APV 18%. RIF s/ alteração Evitar uso concomitante Níveis: Noretindrona e Etinilestradiol substanciais.5 mg e não exceder 2. vigiar toxicidade S/ RTV. Considerar alternativas Sem alterações potencial dos níveis do sildenafil.5% Dose: Rifab 150mg QOD ou 3X/S Contraindicada Níveis: Noretindrona 110%. mas pode níveis ATZ. começar com 25 mg cada 48h e vigiar grande da AUC e semi-vida do Tad. APV 20% Utilizar método alternativo ou adicional AUC da Atorv 150%. Antag H2: admin c/ Ranitidina AUC FAPV 30% Separar administração.72h. utilizar RTV Inibidores bomba protões: sem interações com Esomeprazol Itraconazol Cetoconazol Voriconazol Claritromicina Rifabutina Rifampicina Contraceptivos orais Atorvastatina Pravastatina Simvastatina Lovastatina Carbamazepina Fenobarbital Fenitoína Metadona Sildenafil Tadalafil Vardenafil Miscelânia 80 . Interacções medicamentosas entre os inibidores da protease e outros fármacos (interacções que requerem ajuste da dose ou precauções na utilização) Atazanavir (ATZ) Sem dados mas interacção potencial.5 mg em cada 24h.5 mg e não exceder 2. Começar com a dose mais baixa e vigiar toxicidade Sem dados Níveis: Possibilidade de grandes dos níveis das estatinas. Evitar associação Sem dados. Começar com 2.s/ ajuste C/ RTV ver RTV Sem dados mas interacção potencial. Etinilestradiol 48% Utilizar doses mais baixa ou métodos alternativos Possibilidade de grande da Atorv. Claritr-s/ alteração Doses: s/alteração Dose: Rifab 150mg id ou 300 mg 3X/S Se FAPV/r: Rifab 150mg QOD ou 3X/S FAPV s/alteração Níveis: APV 82%. Diltiazem: AUC 125%.

5 mg em cada 24h. Começar com 5 mg. Evitar associação Sem dados. excepto se benef >> risco Níveis Clar 57% Dose: Ajustar se IR Sem dados Dose: Rifab a 150 mg QOD Indinavir (IDV) Dose: IDV: 600 mg 3 id Itrac: não exceder 200 mg id Níveis: IDV 68% Dose IDV: 600 mg 3 id Sem alts Ver RTV qdo potenciado Lopinavir (LPV) Níveis: Itrac c/ LPV/r Itrac: não exceder 200 mg id LPV 13%.72h. Utilizar c/ cuidado. começar com 25 mg cada 48h e vigiar Sem dados mas grande da AUC e semi-vida do Tad. pode muito DRV. Não exceder 10 mg em cada 72h.88x. Não exceder 10 mg em cada 72h. Sem dados mas pode AUC do Vard. Paroxetina e sertralina: AUC 39 e 42% Omeprazole e ranitidina: s/ alts Sildenafil Tadalafil Vardenafil Miscelânia AUC do sildenafil 3X. Sem dados mas pode AUC do Vard. Considerar fármaco alternativo Sem alts da metadona Sem dados Pode requerer aumento da dose grande dos níveis do sildenafil. Etinilestradiol 24% S/ ajuste Potencial da Atorv. IDV 32%. Interacções medicamentosas entre os inibidores da protease e outros fármacos (interacções que requerem ajuste da dose ou precauções na utilização) Darunavir Sem dados. Começar com a dose mais baixa e vigiar toxicidade grande da Prav (AUC 88% até 5X). mas não exceder 2. Sem ajuste da dose Níveis: Possibilidade de grandes dos níveis das estatinas. não ultrapassar 200 mg Itrac Níveis: DRV 42% Azol 3X. Monitorizar níveis séricos dos anticonvulsivantes Metadona 53% Pode requerer aumento da dose AUC do sildenafil 11X (c/RTV). Vori 39% c/ RTV. Evitar assoc Carbamz muito IDV. IDV 1000 mg 3id. Não exceder 2. Evitar uso concomitante Níveis Clar 53% Dose: S/ alteração Níveis: IDV 32%. começar com 25 mg cada 48h e vigiar AUC do talad 124% (c/RTV). vigiar 81 . Começar com a dose mais baixa e vigiar toxicidade Sem dados Níveis: Possibilidade de grandes dos níveis das estatinas. e com RTV. Evitar associação Sem dados.5 mg em cada 72h. Níveis: IDV 89% Contraindicada Níveis: Noretindrona 26%. Começar com a dose mais baixa e vigiar toxicidade Níveis: Possibilidade de grandes dos níveis das estatinas. excepto se benef >> risco Níveis: AUC Clarit 77% Dose: Ajustar se IR Níveis: Rifab AUC 3X Dose: Rifab 150mg dias alternados ou 3 X / semana LPV s/alteração Níveis: LPV 75% Contraindicada Níveis:Etinilestradiol : 42% Utilizar método alternativo ou adicional AUC Atorv 5. Preferir Sild ou c/ RTV. Não exceder 10 mg em cada 72h.TABELA VI-1 (cont). AUC do Vard 16X. coadmin não recomendada.5 mg em cada 72h. co-admin não recomendada. Começar com a dose mais baixa e vigiar toxicidade AUC Prav 33% x. Rifab 2X Dose: Rifab a 150 mg id ou 300 mg 3X/S. Omeprazole e ranitidina: s/ alts Itraconazol Cetoconazol Voriconazol Claritromicina Rifabutina Rifampicina Contraceptivos orais Atorvastatina Pravastatina Simvastatina Lovastatina Carbamazepina Fenobarbital Fenitoína Metadona Níveis: sem dados Contraindicada Níveis: Etinilestradiol Utilizar método alternativo ou adicional grande da Atorv. Não exceder 2. começar com 25 mg cada 48h e vigiar Sem dados mas grande da AUC e semi-vida do Tad. não exceder 200 mg id cetoc Sem dados c/DRV. pode muito LPV. Sumo de toranja niveis IDV de 26% Amlodipina AUC 90%. Ceto 3X Não ultrapassar 200mg id Vori 39% c/ RTV.

82 .

vigiar toxicidade Sem dados Níveis: NFV 32% (c/ nfv 750 mg 3id) s/ alts (c/ 1250 mg 2 id). vigiar toxicidade Níveis: ceto 3X.47% monitorizar níveis. vigiar efeitos adversos AUC do Tad 124%.5 mg e não exceder 2. Começar com 2. não exceder 25 mg em 48h. Evitar associação Níveis de carbamz . Desipramina 145% . Monitorizar níveis séricos de NFV ou utilizar anticonvulsivantes alternativos Pode diminuir metadona Pose requerer aumento da dose Sildenafil 2-11X. Começar com 5 mg e não exceder 10 mg em cada 72h.77% Doses: s/alteração Níveis: Rifab 4X Dose: Rifab 150 mg dias alternados ou 300 mg 3X/S Níveis: RTV 35% Dose: sem dados Possível toxic hepática Níveis: Etinilestradiol 40% Utilizar método alternativo ou adicional AUC da Atorv 450% (c/ SQV/RTV).sem ajuste. não ultrapassar 200 mg de Ketoc Vori AUC 82% (c/ 400 mg RTV) e 39% (com 100 mg RTV). Sildenafil 2x RTV 100 mg 2 id muito a exposição sistémica à fluticasona c/ possibilidade de efeitos sistémicos. Começar com a dose mais baixa e vigiar toxicidade Sem dados Ritonavir (RTV ) Sem dados mas interacção potencial.72h. Etinilestradiol 47% Utilizar método alternativo ou adicional Atorv 74%. vigiar toxicidade s/ ajuste Sem dados mas interacção potencial. Evitar associação Desconhecido. Começar com 5 mg e não exceder 10 mg em cada 72h.reduzir dose. utilizar dose mais baixa e vigiar Teofilina. pode diminuir muito NFV. e com RTV. RTV. não exceder 25 mg em 48h. Começar com 2. AUC do Vard 49X. Co-administração não recomendada Níveis: Claritr. vigiar efeitos adversos grande da AUC e semi-vida do Tad. Utilizar com precaução Monitorizar níveis séricos dos anticonvulsivantes Metadona 37% Pose requerer aumento da dose Sildenafil 11X. Sem dados mas pode AUC do Vard.5 mg e não exceder 2. Miscelânia 83 . RTV 20%.TABELA VI-1(cont). Rifab 2X Dose: Rifab 150mg id ou 300 mg 3X/S NFV 1250 mg 3id Níveis: NFV 82% Contraindicada Níveis: Noretindrona 18%. não co-administrar Itraconazol Cetoconazol Voriconazol Claritromicina Rifabutina Rifampicina Contraceptivos orais Atorvastatina Pravastatina Simvastatina Lovastatina Carbamazepina Fenobarbital Fenitoína Metadona Sildenafil Tadalafil Vardenafil Níveis: Possibilidade de aumentos grandes dos níveis das estatinas.5 mg em cada 24h. Interacções medicamentosas entre os inibidores da protease e outros fármacos (interacções que requerem ajuste da dose ou precauções na utilização) Nelfinavir (NFV) Sem dados mas interacção potencial.4X (c/ RTV 200 mg 2id). Trazodona: AUC 2. Começar com a dose mais baixa e vigiar toxicidade Níveis: 50% c/ SQV/RTV Dose: ajuste da prava de acordo com resposta lipidica Níveis: Possibilidade de aumentos grandes dos níveis das estatinas. Utilizar com cuidado.5 mg em cada 72h.

Não co-administrar Níveis: Etinilestradiol 40% Utilizar método alternativo ou adicional AUC da Atorv 9X% Começar com a dose mais baixa e vigiar toxicidade Sem dados Itraconazol Cetoconazol Voriconazol Claritromicina Rifabutina Rifampicina Contraceptivos orais Atorvastatina Pravastatina Simvastatina Lovastatina Carbamazepina Fenobarbital Fenitoína Metadona Sildenafil Tadalafil Vardenafil Níveis: Possibilidade de aumentos grandes dos níveis das estatinas. vigiar toxicidade Níveis: Clar 45%. Claritr. Co-administração não recomendada Níveis: TPV 66%.5 mg e não exceder 2.TABELA VI-1 (Cont). pode diminuir muito SQV. SQV 177% Dose: S/ alteração Níveis: SQV 40% Não recomendado. TPV Cmin 26% Antiácidos: TPV 30%. dose não determinada: monitorização de niveis séricos de SQV e itra níveis do SQV 3x S/ alter dose Sem dados mas interacção potencial. Começar com 5 mg e não exceder 10 mg em cada 72h.5 mg em cada 72h Abacavir 35-44%. Interacções medicamentosas entre os inibidores da protease e outros fármacos (interacções que requerem ajuste da dose ou precauções na utilização) Saquinavir (SQV) Sem dados mas interacção potencial. vigiar toxicidade. considerar alternativas Metadona 20%( C/ SQV/RTV) Pose requerer aumento da dose da metadona Sildenafil 2X. Monitorizar níveis séricos de SQV e dos anticonvulsivantes. metabolito 20. Sem dados.5 mg e não exceder 2. Sem dados mas pode AUC do Vard. não exceder 200 mg id de itra Sem dados. Etinilestradiol 47% Utilizar método alternativo ou adicional Atorv 450% (c/SQV/RTV). excepto se SQV/RTV Dose: 150 mg QOD ou 3X/semana Níveis: SQV 84% Contraindicada Níveis: Noretindrona 18%.9X. Sumo de toranja níveis SQV. vigiar toxicidade. e com RTV. Dexamet níveis SQV Tipranavir (TPV ) Sem dados mas interacção potencial. começar com 25 grande da AUC e semi-vida do Tad.7X Dose: Rifab 150 mg dias alternados ou 300 mg 3X/S Sem dados. não ultrapassar 200 mg de Ketoc Vori AUC 39% (c/ 100 mg RTV 2id). administrar TPV 2 h antes ou 1 H após Fluconazol: não utilizar doses > 200 mg Caps de TPV contêm álcool( evitar metronidazole dissulfiran) Miscelânia 84 .19% Doses: s/alteração excepto se Insuf renal Níveis: AUC de Rifab 2.72h. Começar com 10 mg e não exceder 10 mg em cada 72h. Utilizar com cuidado. Considerar alternativas Sem dados Pose requerer aumento da dose Sem dados. Evitar associação Desconhecido. Monitorizar níveis séricos dos anticonvulsivantes e do TPV. sem dados com TPV. Começar com 2.5 mg em cada 24h. Dose inicial do sildenafil não exceder 25 mg em 48h Sem dados. Começar com 2. Começar com a dose mais baixa e vigiar toxicidade Níveis: 50% c/ SQV/RTV Dose: ajuste da prava de acordo com resposta lipidica Níveis: Possibilidade de aumentos grandes dos níveis das estatinas. Evitar associação Sem dados. dose ideal não determinada AZT: 31-43% dose ideal não determinada Loperamida 51%.

. EFV s/ alts Níveis: Clar 37% Recomenda-se alternativa Níveis: Noretindrona s/ dados Etinilestradiol 37% Utilizar metodo alternativo ou adicional Sem dados Desconhecido Utilizar com precaução Monitorizar níveis séricos dos anticonvulsivantes Metadona 52%. Titular efeito da metadona Pose requerer aumento da dose Monitorizar varfarina quando em associação Cetoconazol Rifampicina Rifabutina 15-30% Claritromicina Contraceptivos orais Níveis: NVP 26% Clar 30% Dose: S/ alteração Etinilestradiol 20% Utilizar metodo alternativo ou adicional Simvastatina Lovastatina Fenobarbital Fenitoína Carbamazepina Metadona Sem dados Desconhecido Utilizar com precaução Monitorizar níveis séricos dos anticonvulsivantes Níveis: NVP s/ alteração Metadona significativamente Titular efeito da metadona Miscelânia 85 .Interacções medicamentosas entre os inibidores da transcriptase inversa não análogos dos nucleosídeos e outros fármacos (interacções que requerem ajuste da dose ou precauções na utilização) Nevirapina (NVP) Níveis: Ceto 63%. Rifab 35% Dose: Rifabutina 450-600 mg id ou 600 mg 3x/S. NVP Dose: Não recomendado Níveis: NVP 37% Não recomendado Níveis: NVP 16% Rifabutina – sem ajuste Efavirenz (EFV) Potencial diminuição do Cetoconazol Níveis: EFV 25% Significado clínico desconhecido Níveis: EFV s/ alt.TABELA VI-2.

Interacções medicamentosas entre os inibidores da transcriptase inversa análogos dos nucleosídeos e outros fármacos (interacções que requerem ajuste da dose ou precauções na utilização) Zidovudina (AZT) Metadona Estavudina (d4T) Níveis: d4T 27% Metadona s/ alteração. Sem ajuste da dose Didanosina (ddI) Tenofovir Níveis: ddI 41% Metadona s/ alteração Ponderar aumento do ddI Compete na secreção tubular activa Pode aumentara os níveis de Cido. Valganc e tenofovir. Fármacos com toxicidades sobrepostas Supressão medular Anfotericina B Cidofovir Cotrimoxazol Quimioterapia Dapsona Flucitosina Ganciclovir Hidroxi-Ureia Interferão  Linezolide Peginterferão  Primaquina Pirimetamina Ribavirina Rifabutina Sulfadiazina Trimetrexate Valganciclovir Zidovudina Neuropatia periférica Didanosina Isoniazida Linezolide Estavudina Zalcitabina Zidovudina Pancreatite Cotrimoxazol Didanosina 3TC (crianças) Pentamidina Ritonavir Estavudina Zalcitabina Nefrotoxicidade Aciclovir Adefovir Aminoglicosideos Anfotericina B Cidofovir Foscarnet Indinavir Pentamidina Tenofovir Hepato toxicidade Azitromicina Claritromicina Efavirenze Fluconazol Isoniazida Itraconazol Cetoconazol Nevirapina ITRAN Inibidores da Protease (espec TPV) Rifampicina Rifabutina Voriconazol Exantema Abacavir Amprenavir Atazanavir Atovaquona Cotrimoxazol Dapsona Darunavir Efavirenze Fosamprenavir Nevirapina Sulfadiazina Tipranavir voriconazol Diarreia Atovaquona Clindamicina Darunavir Fosamprenavir Lopinavir/r Nelfinavir Ritonavir Tipranavir Ocular Cidofovir Didanosina Etambutol Linezolide Rifabutina Voriconazol 86 . monitorizar toxicidades ddI 44% Cidofovir Ganciclovir Valganciclovir Miscelânia A ribavirina inibe a fosforilação do AZT.TABELA VI-3. Evitar se possível a associação Quadro VII. Ganc.

A decisão de modificar a terapêutica e a escolha de um novo esquema requer que o clínico tenha muita experiência no tratamento de doentes com infecção VIH. tendo em atenção a história de medicação anti-retrovírica prévia. verificar adesão. Outros aspectos importantes a considerar são a gravidez nas profissionais de saúde e a exposição a vírus com resistências aos anti-retrovíricos. ponderar mudança de ITINAN para IP/r Se viremia > 1. aconselhamento. Deverão ainda estar familiarizados com os fundamentos e procedimentos da PPE. verificar interacções medicamentosas.000 cp/ml  Efectuar teste de resistência genotípico: sem resistências. ponderar pedir TDM. Nos locais de prestação de cuidados de saúde deverá existir em funcionamento um sistema que inclua protocolos escritos para notificação imediata e que permita uma rápida avaliação. 4. Notificação da exposição O acidente deverá ficar registado no ficheiro clínico do trabalhador exposto. 5. Recomendações gerais no caso de resistências: utilizar 2 ou. 3 fármacos activos no novo esquema terapêutico (incluindo fármacos activos de classes terapêuticas anteriormente utilizadas). excepto quando existe imunossupressão muito avançada e/ou em doentes com elevado risco de deterioração clínica nos quais o objectivo prioritário é impedir/atrasar a deterioração imunológica. Os médicos que são menos experientes neste campo são fortemente encorajados a encaminhar os seus doentes para clínicos experientes ou consultar quem tenha experiência. Nos locais de prestação de cuidados de saúde em que exista risco de contacto com doentes ou produtos biológicos de doentes com infecção VIH. 2. Na primeira hipótese pode-se mudar apenas um dos fármacos. Em caso de falência: Se viremia < 500 . falência terapêutica. Aspectos importantes a registar são os seguintes: 87 . deverá haver acesso permanente (incluindo noites e fins de semana) a clínicos que possam providenciar PPE. com resistências. Do mesmo modo os fármacos utilizados na PPE deverão estar disponíveis para administração atempada (no próprio local de trabalho ou através de ligações a outros serviços). recomenda-se avaliação em reunião multidisciplinar de decisão terapêutica 3. preferencialmente. É necessário distinguir entre a mudança por intolerância ou incapacidade de aderir a um esquema terapêutico vs.Normas para alteração de terapêutica anti-retrovírica por suspeita de falência 1.000 cp/ml verificar e melhorar a adesão. verificar interacções medicamentosas. não interromper a terapêutica excepto por toxicidade. tratamento e seguimento dos trabalhadores expostos e eventual consulta com médicos especialistas no tratamento da infecção VIH. Definição de falência virológica: Viremia plasmática > 50 cp/ml (em duas determinações sucessivas) 6 meses após inicio ou modificação da TARV. como regra não alterar ou adicionar apenas um só fármaco a um esquema em falência.1. Os trabalhadores da saúde devem ser instruídos no sentido de notificarem imediatamente a exposição à infecção VIH. Profilaxia pós exposição (PPE) A recomendação para profilaxia pós-exposição deverá basear-se na avaliação da natureza da exposição e da quantidade de sangue envolvida. alterar esquema terapêutico.

percutânea+ mucocutânea-1. mucocutânea-5. Risco médio após picada infectante . se houve injecção de fluido. Recomenda-se a utilização de testes rápidos para o rastreio da infecção VIH na fonte Pormenores acerca do aconselhamento.Data e hora da exposição Pormenores do procedimento que levou à exposição: onde e como ocorreu a exposição. Exposições de maior risco: – Ferida profunda – Sangue visível no objecto que provocou o acidente – Material utilizado em veia/artéria do doente – Doente em fase terminal da doença (=carga vírica muito elevada e/ou vírus indutores de sincícios) Dos 52 profissionais de saúde com infecção VIH ocupacional documentada: – 47 tiveram exposição a sangue infectado – 1 a fluido biológico visivelmente contaminado com sangue – 1 a fluido não especificado – 3 tiveram exposição laboratorial a concentrado de vírus. A Eficácia da profilaxia da transmissão vertical da infecção VIH (ACTG 076): 67% (apenas 9-17% é explicada pela redução da carga vírica). A eficácia estimada da profilaxia (avaliação retrospectiva caso/controlo) foi de 81% (IC 95%: 43-94%). Exposição da pele: risco não quantificado mas inferior à exposição mucosa. desconhecida-1.09% (0. todos seroconverteram até aos 12 meses. história de terapêutica anti-retrovírica. Registaram-se 3 seroconversões tardias (> 6 meses) 2 delas em indivíduos com co-infecção simultânea pelo VHC. carga vírica. numa exposição cutânea ou mucosa: estimativa do volume de sangue.3% (intervalo de confiança a 95%: 0.5%).5%). O tempo médio estimado até à seroconversão foi de 46 dias. A síndrome vírica aguda ocorreu em 81% dos profissionais com infecção ocupacional. Pormenores da exposição: tipo e quantidade de fluido e severidade da exposição (Ex: exposição percutânea: profundidade da ferida. As vias de exposição nestes profissionais foram as seguintes: percutânea-45. decisão de PPE e seguimento.2-0. relacionada ou não com objecto afiado.0. em média 26 dias após a exposição. duração do contacto e estado da pele) Pormenores acerca da fonte de exposição (se a fonte contém VIH ou outros agentes transmissíveis pelo sangue) e se VIH positivo: estádio da doença. 88 .006-0. tipo de objecto envolvido e como e quando o acidente aconteceu. Risco após exposição mucosa: 0.

Contudo se a exposição for a sangue e as circunstâncias sugerirem um grande volume (área extensa de pele exposta ou contacto prolongado) o risco de transmissão da infecção VIH deverá ser considerado. 89 . peritoneal. pleural. nos profissionais a quem foi prescrito PPE. mesmo quando a PPE tiver sido recusada. dermatite. 3 e 6 seis meses. Em condições normais o contacto com pele íntegra não constitui risco para transmissão da infecção VIH. destina-se. A serologia deverá ser repetida às 6 semanas. nunca depois das 48H Vigilância do profissional após exposição ocupacional O médico deverá efectuar. sintomas físicos e estado emocional. durante o primeiro mês. Duração: 4 Semanas Tempo de inicio: quanto mais cedo melhor. o esquema terapêutico poderá/deverá ser modificado em função da gravidade da exposição. agulhas de sutura Contacto >15mn de mucosa ou pele não intacta Outros fuidos potencialmente infectantes: Sémen. pericárdico e amniótico. quando julgado necessário pela avaliação inicial. um seguimento atento e frequente das toxicidades induzidas pela medicação. líquidos sinovial. logo nesta avaliação ou na subsequente. agulhas IM ou SC. No entanto. tecidos. O profissional deverá ser avaliado semanalmente. efeitos adversos da medicação. prioritariamente à toma imediata do profissional vitima de acidente. LCR. da tolerância do profissional e eventual existência de co-morbilidades e obviamente também pela existência de resistências na fonte). Esquema de PPE: TDF/FTC/AZT (Esta proposta de PPE. Devido à complexidade da medicação e interacções potenciais este seguimento deverá ser efectuado por especialista experimentado na área da infecção VIH/SIDA. A integridade da pele considera-se comprometida sempre que haja pele gretada. mantendo a ligação ao Serviço de Saúde Ocupacional.Situações em que a profilaxia pós-exposição é recomendada Tipo de exposição Estado da fonte Penetração SC ou IM com agulha VIH+ ou VIH desconhecido mas EV ou IM ou outro dispositivo com presença de factores de risco intravascular para infecção VIH Sangue Lesão percutânea com instrumento VIH+ cortante (lanceta). idealmente até às 4 horas. abrasão ou ferida aberta. secreções vaginais. para aferir a adesão.

Cenários 1. Efectuar sempre teste de resistência genotípico antes do inicio da terapêutica antiretrovírica (TAR). Mulher sem tratamento prévio que engravida e que não tem critérios para iniciar TAR: inicio da TAR na semana 28 (o mais tardar às 12 semanas antes do parto). Mulher sem TAR que engravida mas que tem critérios para iniciar TAR: tempo ideal de inicio da TAR no inicio do 2º trimestre. 4. Mulher que engravida e que já está a fazer TAR: manter TAR. 2. 3. especialmente.Tabela: Recomendação de seguimento após inicio de PPE Consulta Hemograma e Enzimas Acs leucograma hepáticas anti VIH Basal Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 12 Semana 24 Semana 48* Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Acs anti VHB Sim Acs anti VHC Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim * Quando exposição a fonte com co-infecção VIH e VHC Exposições não ocupacionais onde a profilaxia pós-exposição é recomendada Tipo de exposição Estado da fonte Sexo anal ou vaginal VIH+ ou VIH desconhecido mas com presença de factores de risco para Secreções infecção VIH genitais Sexo oral receptivo com VIH+ ejaculação Partilha de seringas. Mulher cujo seguimento se inicia após as 28 semanas de gravidez: iniciar TAR imediatamente Esquema terapêutico durante a gravidez O mesmo que na não grávida com as seguintes particularidades Evitar TDF e EFV ABC e NVP não devem ser iniciadas na grávida. iniciar mais precocemente se viremia muito elevada ou risco de prematuridade. mas podem ser continuadas se a grávida já estava a fazer estes fármacos Nos IP preferir LPV/r ou SQV/r Sempre que possível o AZT deve fazer parte do esquema 90 . Objectivo do tratamento na grávida: Supressão vírica completa no 3º trimestre e. na altura do parto. VIH+ Utilizador de agulhas ou “parafernália” drogas EV PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO PERINATAL DA INFECÇÃO VIH Critérios para iniciar terapêutica na mulher grávida: os mesmos que na mulher não grávida. mudar se houver fármacos teratogénicos no esquema terapêutico.

0) Negativo TDF B Sim Positivo DDC C Sim (0. DDI+D4T. combinações triplas de ITRAN. Utilização de anti-retrovíricos na gravidez Fármaco Categoria Passagem Carcinogénese FDA placentar (RN/mãe) Análogos dos nucleósidos ABC C Sim (ratos) Positivo DDI B Sim (humanosNegativo 0.Fármacos contra-indicados durante a gravidez: efavirenz.85) Positivo Não análogos dos nucleósidos NVP C Sim (1. seguido de 1 mg/kg IV até à nascença da criança (beneficio incerto se viremia < 40-50cp/ml).0) Estudos incompletos Inibidores da protease APV C ? Positivo ATZ B ? Positivo DRV B ? Estudos incompletos FAPV C ? Positivo IDV C Mínimo Positivo LPV/rtv C ? Positivo NFV B Mínimo Positivo RTV B Mínimo Positivo SQV B Mínimo Negativo TPV C ? Estudos incompletos Inibidores da Fusão T20 B ? Não realizados Teratogénese (Roedores ) Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo Positivo Negativo Anencefalia.Estudos adequados e bem controlados em grávidas não demonstraram risco para o feto no primeiro trimestre da gravidez (e sem evidência de risco nos trimestres restantes) 91 .5) Positivo AZT C Sim (0. Durante o trabalho de parto: AZT 2 mg/Kg IV durante 1 hora. Cesariana: indicada excepto se viremia <40-50 cp/ml à semana 34-36 No pós parto: Efectuar profilaxia pós exposição à criança até às 6 semanas de vida. anoftalmia. microftalmia Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Categorias FDA na gravidez: A.3-0.0) Estudos incompletos EFV C Sim (1.76) Positivo 3TC C Sim (1.5) FTC B ? Estudos incompletos D4T C Sim (0. TDF.

sida. apesar dos riscos potencias.Estudos animais não evidenciaram risco para o feto mas não existem estudos adequados e bem controlados na grávida C.Evidência positiva de risco fetal humano.eacs.Estudos animais ou relatos de reacções adversas indicam que o risco associado à sua utilização durante a gravidez ultrapassam largamente qualquer possível benefício. os estudos animais são positivos ou não foram efectuados.A segurança na gravidez humana não foi determinada.aidsinfo. X.eu (Normas europeias) 92 . baseado em efeitos adversos de estudos de investigação ou pós comercialização mas os benefícios potenciais da sua utilização em mulheres grávidas poderá ser aceitável.gov (Normas dos EUA) www. O fármaco não deverá ser utilizado excepto se o benefício potencial ultrapassa o risco potencial para o feto.pt (Normas portuguesas) www. D. Endereços úteis para consulta de “guidelines”: www.B.nih.

o risco de desenvolverem SK está relacionado com a infecção VIH. podem confluir e fazer-se acompanhar de linfedema marginal ou ulceração.associado a transplantes de órgãos (sobretudo de órgãos sólidos). A sua evolução poderá ser indolente com atingimento discreto da pele e/ou gânglios linfáticos. angiomas. comparativamente à população de infectados VIH em geral) sendo raro no sexo feminino (na mulher. 4. afectam frequentemente a face (nariz). Atinge preferencialmente homossexuais masculinos (10 a 20 vezes mais. Existem quatro formas de apresentação do SK. de forma a suprimir a replicação vírica (do VIH). Em termos clínicos. Contrariamente ao que se verifica com algumas das infecções oportunistas da SIDA. associado à infecção pelo vírus herpes humano de tipo 8 (HHV-8). parece implicada uma super-produção de citoquinas responsáveis pela regulação da angiogénese e linfangiogénese. Diagnóstico O diagnóstico de certeza é histológico (a partir de peças de biopsia).associado à SIDA ou epidémico (antes da terapêutica anti-retrovírica de elevada eficácia – “HAART” – a prevalência do SK nos doentes com SIDA era 20. Na patogenia do SK associado ao VIH. O SK é um tumor multicêntico. angiomatose bacilar. e o seu crescimento exofítico pode impossibilitar a mastigação. clínico evolutivo e de prognóstico: 1clássica ou do idoso (atingimento apenas cutâneo. após o início da utilização da “HAART”.SARCOMA DE KAPOSI Introdução O Sarcoma e Kaposi (SK) é um tumor vascular de baixo grau. ocasionando problemas estéticos graves (nas localizações à face) ou tornando-se incapacitantes se localizadas sobre articulações ou nas regiões plantares. habitualmente não dolorosas nem pruriginosas. as suas formas de apresentação são menos agressivas. Lesões cutâneas ou da mucosa oral. formas evolutivas mais agressivas e com envolvimento cutâneo/visceral extenso. não associado a imunodeficiência mas mais agressivo do que o anterior). micobacteriose cutânea. A “HAART” é um importante componente do tratamento do SK e deverá ser administrada sempre que possível. é quatro vezes mais frequente nas parceiras de bissexuais). com contagens de linfócitos T4 reduzidas ou viremias VIH elevadas. a sua prevalência tem vindo a diminuir nos últimos anos. representado por múltiplos nódulos vasculares (purpúricos ou violáceos escuros).000 vezes superior à da população geral). 3. sendo também menores a morbilidade e a mortalidade. sobretudo). de origem mediterrânica ou judia). afectando sobretudo homens com mais de 60 anos de idade. 2. localizadas ou pouco numerosas (< 25) 93 . as lesões cutâneas e da mucosa oral poder-se-ão confundir com outras entidades nosológicas como: nevus. que podem surgir na pele.endémico ou africano (encontrado sobretudo em África a sul do Sara. estão descritas nos infectados pelos VIH. o aparecimento do SK não mostra relação evidente com o grau de imunodepressão do hospedeiro. muito embora o aspecto macroscópico e a localização das lesões possam ser muito sugestivos. neste contexto. mucosas ou vísceras (tracto digestivo e respiratório. no entanto. que se distinguem do ponto de vista epidemiológico. Tratamento Os objectivos do tratamento podem ser apenas paliativos e estéticos ou então preventivos da progressão do tumor e terapêuticos do compromisso de órgão. granulomas piogénicos ou infiltração cutânea linfomatosa. As lesões cutâneas. Na mucosa oral. os membros inferiores e os genitais. O envolvimento pleuro-pulmonar agrava particularmente o prognóstico destes doentes. as lesões tumorais atingem sobretudo o palato e as gengivas. Nos indivíduos infectados pelo HHV-8. É uma das doenças neoplásicas definidoras de SIDA e. evolução indolente. Nos doentes sob terapêutica anti-retrovírica (TARV).

vincristina (2 mg.1 mg/Kg. 94 . com índice de Karnofsky > 70 versus S1 = história prévia de IO ou candidose oral. em soluto a 0. Não esquecer também o risco de síndroma de reconstituição imunitária. iv) alternando com vimblastina (0. Ex: 1. iv. via sc ou im. uma vez que a sobrevida dos doentes não é grandemente modificada. nos doentes submetidos a esquemas agressivos de citostáticos. crioterapia. c). aliam uma melhor eficácia a uma menor toxicidade. cada 15 dias. poderemos ter: a). iv). os esquemas anti-retrovíricos altamente eficazes permitem controlar grande parte dos SK que se apresentam com lesões localizadas. 3 xs/semana. com aparecimento de adenomegálias. durante 6 semanas).1 ml/0. As antraciclinas (doxorrubicina e daunorrubicina) liposómicas são hoje a terapêutica de primeira linha nesta situação. semanalmente. ABV: bleomicina (10 mg / M2.2 – 0. são utilizadas as iniciais T (de “tumor”).20 mg / M2.I0 = linfócitos T CD4 (+) > 200/mm3 versus I1 = linf.cada 2 semanas. Gonadotrofina coriónica humana – 2000 U intralesional. interferão  . Observação – Têm melhor prognóstico (com maior probabilidade de resposta à terapêutica) os doentes com: mais elevada contagem de linfócitos CD4 (sobretudo se > 150 / mm3). 6. Ter em atenção o risco sério de agravamento da imunodepressão de base (induzida pelo VIH) e o aumento da incidência de infecções oportunistas. iv. cirurgia laser. interferão  intralesional (1 milhão U). lesões confinadas à pele ou gânglios linfáticos e ausência de “sintomas B” (febre. O Foscarnet e o Ganciclovir parecem ter alguma utilidade no tratamento do SK. iv. pequenas ou pouco numerosas). presença de sintomas “B”. para além de esquemas mais agressivos de quimioterapia. iv).T0 = lesões confinadas à pele e/ou gânglios linfáticos e/ou mucosa oral (palato. se necessário).18 a 36 milhões de U /dia. aumento do número e das dimensões das lesões cutâneas. mínimas) versus T1 = lesões ulceradas ou com edema associado ou SK gastrointestinal ou SK extenso da mucosa oral ou SK de outras vísceras exceptuando gânglios linfáticos. sem história de infecções oportunistas (IO) ou candidose oral. iv)  adriamicina (10-20 mg / M2. não nodulares. também para o SK associado à SIDA se pode fazer um estadiamento que permita distinguir as situações de bom ou mau prognóstico. Nas formas sistémicas de SK.3 mg/ml. No SK de localização pulmonar. nos doentes com SK que iniciam TARV (assiste-se a um agravamento do SK. 5. provavelmente pela sua actividade anti-HHV-8. cada 2 a 3 semanas. b). índice de Karnofsky < 70. Radioterapia local (400 rads/semana. injectar 0. aumento do edema peri-lesional). I (de “imunidade”) e S (de “doença sistémica”). T CD4 (+) < 200/mm3. a quimioterapia tem interesse sobretudo paliativo. diarreia. passar depois a 18 milhões de U/dia. 4. cada 2 a 3 semanas. 2. Alitetroína em gel para aplicação tópica. Terapêutica anti-retrovírica HAART (por si só.5 cm2 de lesão e repetir cada 3 a 4 semanas. durante 10 a 12 semanas.40 mg/M2. iv) + vincristina (2 mg. paclitaxel (Taxol): 100 mg/M2. hiperssudação nocturna. Lesões cutâneas muito numerosas (>25) e/ou extensas ou doença sistémica  Quimioterapia sistémica (monoterapia ou esquemas de associação de fármacos). doxorrubicina (clássica ou liposómica). Para esse fim. 3. Assim. quimioterapia intralesional (ex: Vimblastina.S0 = sem sintomas “B”. Tal como para outras doenças neoplásicas. comparativamente à quimioterapia convencional de associação. daunorrubicina liposómica . < 10% de perda involuntária de peso). parece ter algum interesse a radioterapia.

crescendo rapidamente (1 a 3 dias) em meio Sabouraud mantido a 37ºC. apenas o laboratório permitirá estabelecer o diagnóstico. C..INFECÇÕES FÚNGICAS CANDIDOSE Agente etiológico: Candida spp. (7) . zonas eritematosas interdigitais.. C.Laboratorial: Candidose superficial – demonstração do fungo no produto biológico. A C. C. úteis no diagnóstico de endocardite e candidémia induzida por cateterização. Uma vez ocorrida perda da integridade da pele/mucosa (perfuração do tubo digestivo por traumatismo. com 95 . glabrata (anteriormente Torulopsis glabrata). C. . Candidose profunda – biópsia visceral ou cultura de produtos biológicos habitualmente estéreis como LCR. C. Na disseminação sistémica. da infecção VIH ou de hemopatias malignas. podendo apresentar-se sob a forma de pseudohifas ou micelas. tipo “leite coalhado” nas candidoses orofaríngea e esofágica (esta última visualizada por endoscopia).) estes fungos podem passar de colonizadores a agentes invasivos dos tecidos mais profundos.imunossupressão resultante de corticoterapia em altas doses. norvegensis e C. alopecia. tubo digestivo ou do aparelho genital feminino. Epidemiologia e Patogénese Foi isolada do solo.cateterizações venosas e vesicais prolongadas. (8) . kafyr. (4) – gravidez e contracpetivos orais (aumento dos níveis de estrogénios). podem sugerir o diagnóstico nas formas cutâneas. Em laboratório não requer técnicas especiais de cultura. de terapia com citostáticos. urina (nomeadamente em doente algaliado). A maioria das candidoses têm origem na flora endógena do hospedeiro. lesões da mucosa por agentes citostáticos. albicans é a espécie etiológica mais comum de candidoses das mucosas e responsável por cerca de metade dos casos de candidémias em doentes internados. 2. aspirações guiadas por TAC ou líquido de derrame pleural e peritoneal. Das mais de uma centena de espécies identificadas. balanite. aspirados endotraqueais ou corrimento vaginal não são valorizáveis isoladamente. nomeadamente. (6) ..placas eritematosas cobertas de exsudado branco. confirmada por cultura.Diabetes mellitus. C.. sendo factores predisponentes e favorecedores de candidémia: (1) . A cultura de produtos como exsudados cutâneos. . No Homem pode existir como comensal da pele. drenos abdominais. lusitaniae. objectos contaminados e do meio hospitalar.queimaduras em 3ºGrau. líquido articular. pela provável contaminação pela flora endógena. entre outras localizações. sangue. tropicalis. úlcera péptica. Diagnóstico 1. hemoculturas são.. (3) . (5) toxicodependência de drogas injectáveis. Testes de diagnóstico rápido a partir da pesquisa de antigénios de Candida em fluidos orgânicos estão também disponíveis em alguns laboratórios. Candidoses superficiais podem surgir em pele macerada. obtido a partir de zaragatoas da mucosa oral e vaginal e raspados de pele e unhas. parapsilosis. SERION ELISA antigen Candida é um ensaio imunoenzimático qualitativo e quantitativo para detecção do antigénio de Candida no soro. zonas interdigitopalmares. É um fungo dimórfico. apenas 10 foram consideradas patogénicas para o Homem: C. sendo esta a sua forma predominante.alimentação parentérica prolongada. albicans.Clínico: o aspecto macroscópico das lesões . guilliermondii. (2) . A transmissão entre humanos ocorre por contaminação por secreções sendo a via oral a principal porta de entrada. sulcos infra mamários. paroníquia. expectoração. mas há quem questione a sua sensibilidade e/ou especificidade. C. C.antibioterapia sistémica. krusei. para diagnóstico de fungémia. animais. rugosa. de amplo espectro e por tempo prolongado. superfícies humedecidas. cirurgia. A leucorreia espessa (semelhante a “iogurte”) acompanhada de intenso prurido local são sugestivos de candidose vulvovaginal.

3 . 14 a 21 dias ou  Itraconazol 200mg po (jejum) id. norvegensis e a C. Tratamento Candidose Vulvovaginal1 1ª Linha  Clotrimazol creme 10mg/g ou comp vag 100mg id. lusitaniae como a C. para aplicação tópica (prepúcio e glande) 2 vezes/dia. permitindo administrações mais prolongadas. 14 a 28 dias Orofaríngea Doente VIH2 Esofágica Doente VIH3  Fluconazol 400mg po id. 4 tomas po (ajustada à função renal)  Anfotericina B 0. 6 a 10 semanas (pós-cirúrgico) + 5Flucitosina 100-150 mg/Kg/dia.5-1mg/Kg/dia iv. tropicalis).7mg/Kg/dia iv. 7 a 14 dias ou  Nistatina 500000 UI (4-6ml) susp. a Anfotericina B Lipossómica ou formulada em complexo lipídico são mais seguros que a clássica. respectivamente. 14 dias ou 2id. 4 . C. C. 7-14 dias ou  Miconazol creme 20mg/g id.Recomenda-se a realização de EDA para exclusão de diagnósticos diferenciais. C. poderá recorrer-se a qualquer uma das formulações em creme referidas anteriormente. 2 semanas  Posaconazol 200mg (1ª toma) → 100mg po id.3-0. Glabrata.Factores de risco: CD4< 250 céls/mm3. Nota: Nos últimos anos foram identificadas resistências de diversas espécies de Candida aos antifúngicos disponíveis. parapsilosis. 10 dias Doente  Anfotericina B 0. 28 dias (ex: por C. 14 a 21 dias  Posaconazol 200mg (1ª toma) → 100mg po id. 13 dias  Caspofungina 50-70 mg/dia iv  Voriconazol 200mg iv 2id. sabe-se hoje que as C. 28 dias ou  Fluconazol 400-800mg iv id. 2 semanas  Anfotericina B 0.Na candidose genital masculina. 3 dias ou comp vag 100mg id. sendo necessário nestes casos recorrer a Caspofungina. durante 7 dias. krusei. nomeadamente no que diz respeito à toxicidade renal.4% de especificidade (resultados de um estudo interno comparativo entre o ensaio SERION ELISA e um ELISA disponível no mercado. baseado em 63 amostras de soro de indivíduos adultos). glabrata são uniformemente resistentes ao fluconazol e que tanto a C. C. 2 semanas  Anfotericina B susp 1-5ml id po ou 0. nas doses de 3-5mg e 5mg/Kg/dia. antibioterapia ou corticoterapia prolongadas.5-1mg/Kg/dia iv. Krusei) 96 . 28 dias 1ª Linha  Fluconazol 400mg iv id. Foi possível documentar reactividade cruzada deste teste com algumas espécies de Candida (C. oral po 4id.5mg/Kg/dia iv. 2 semanas  Voriconazol 200mg po 2id ou 6mg/Kg iv 12/12h → 4mg/Kg iv 12/12h. Focalização Pulmonar/ Endoftalmite5 Candidémia Doente não neutropénico6  Anfotericina B 0.Recomenda-se a substituição de cateter e investigação de outras focalizações (ex: endoftalmite) nos 3 a 6 meses subsequentes. 7 dias → Fluconazol 400mg po id. 6 .80% de sensibilidade e 93. Guilliermondii.3mg/Kg/dia iv. 10 dias ou  Caspofungina 70mg (1ª toma) → 50mg iv id. 13 dias  Caspofungina 70mg (1ª toma) seguida de 50mg id iv.0mg/Kg/dia iv  Caspofungina 70mg (1ª toma) → neutropénico6 (fase inicial) 50mg iv id. 2 .A presença de abcesso pode exigir vitrectomia da “pars plana” diagnóstica e terapêutica.7–1. 7 dias ou  Tioconazol pomada 65mg/g id. guilliermondii não respondem à terapêutica com Anfotericina B. 7 a 14 dias Alternativo  Nistatina em formulação vaginal (óvulo e pomada) 200000U/dia. 14 a 21 dias Endocardite4 Alternativo  Anfotericina B 0. 3 a 14 dias  Fluconazol 100mg po id. 10 dias 1 .Exige substituição valvular para evitar recidiva e posterior profilaxia com Fluconazol 5 . até 15 dias após última hemocultura +  Itraconazol 200mg po (jejum) id.

Em 90% dos casos é assintomática e auto-limitada. entre outros) e os extremos etários da vida (crianças e idosos). Atingimento geralmente multivisceral. T4 são < 100 /mm3. O género Histoplasma pertence à classe Deuteromicetes e inclui duas espécies de reconhecida importância para o Homem: o Histoplasma capsulatum (ou de “pequenas formas”) agente da histoplasmose americana. As formas graves. provavelmente por via hematogénea. em meios de cultura especiais: 1. A histoplasmose extrapulmonar é considerada infecção oportunista definidora de SIDA. metotrexato. terapêutica imunossupressiva (corticoides. fadiga e perda de peso. dimórficos. De notar que existem formas de primo-infecção cutâneas. sendo na forma africana incompletamente conhecida (via transcutânea provável). quer pela maior eficácia da terapêutica anti-retrovírica disponível (início da “HAART”) quer pelo recurso à profilaxia primária (recomendada por alguns especialistas quando os linf. por via inalatória. assumindo as duas formas apenas “in vitro”. 2. antes do aparecimento da resposta imunitária celular. Nos 10% restantes surge sintomatologia respiratória aguda (atingimento pulmonar). mas também e a partir da década de oitenta. É considerada endémica na região central da América do Norte (é a micose endémica de maior prevalência nos EUA) e em zonas tropicais. e o Histoplasma duboisii (ou de “grandes formas”) agente da histoplasmose africana Microbiologia . hepato-esplénico. Esta última é a única forma existente “in vivo” e permite a distinção das espécies pelo tamanho e tipo de gemulação Epidemiologia . pelo aumento dos casos de doença disseminada nos imunodeprimidos por infecção VIH. Sintomas mais frequentes: febre. digestivo.ambos são fungos não capsulados. na HAM. imunodeficiência primária.O Rx Torax revela infiltração nodular única ou múltipla e adenopatias mediastínicas bilaterais. em doentes residentes em área hiper-endémica de histoplasmose ou com profissões de risco para esta micose) Formas Clínicas I -Histoplasmose Americana A) Primo-infecção .A transmissão destas micoses faz-se.HISTOPLASMOSE São micoses profundas tradicionalmente pouco frequentes. Actualmente revestem-se de alguma importância não só pela sua disseminação a áreas até agora indemnes (ocasionada pela movimentação frequente de massas populacionais). pulmonar e medular ósseo 97 . indistinguível nas duas espécies. por ex: ganglionar.a forma micelar.a forma leveduriforme. A evolução mais frequente é para a cura expontânea. mais frequentes na criança e nos imunodeprimidos) evoluem para a disseminação. Em ambas as micoses não foi provado existir contágio interhumano. citostáticos. A sua incidência nos infectados VIH tem vindo a diminuir desde meados da década de noventa. A histoplasmose africana (HAF) é endémica na África ocidental .A histoplasmose americana (HAM) é uma micose com larga distribuição mundial. B) Forma secundária ou de disseminação Predispõem para a histoplasmose disseminada as seguintes situações: imunodepressão por infecção VIH.

Nos gravemente imunodeprimidos podem acontecer resultados falsos-negativos.são as mais frequentes. ganglionar ou raramente intestinal e pulmonar. A sua eficácia poderá depender do tipo de micose. Existem testes serológicos para a detecção dos anticorpos anti-Histoplasma. SNC e cardíaco (endocárdio. estes testes são positivos em 2/3 a ¾ dos casos de infecção disseminada. mieloculturas. pericárdio). há mais frequentemente envolvimento pulmonar.. com adenopatias mediastínicas. A evolução natural será para a morte em alguns meses. cavitações. menos eficaz que os anteriores. mediastínico. I . Terapêutica Em ambos os tipos de micoses baseia-se nos anti-fúngicos sistémicos: Anfotericina B. O atingimento poderá ser cutâneo. o Fluconazol). Diagnóstico das histoplasmoses O diagnóstico destes dois tipos de micoses assenta em elementos de ordem epidemiológica e clínica. De salientar a presença frequente de lesões cutâneas em ambas as formas e o aspecto variegado de que se poderão revestir. C) Forma terciária ou pulmonar crónica Resulta da primo infecção ou de re-infecções A radiografia torácica revelará nesta fase infiltrações múltiplas. medular ósseo.podem traduzir-se por manifestações associadas nomeadamente cutâneo-ganglionares. por vezes também. derivados do Imidazol e nos novos Triazóis (Itraconazol e Posaconazol. cutâneo-ósseo-ganglionares. do estado imunitário do hospedeiro atingido. associados à determinação do antigénio polissacarídico do Histoplasma capsulatum em vários fluidos orgânicos (urina. cultura de LCR). ósseo.Histoplasmose Africana A) Formas localizadas . LCR. sendo a diversidade e o polimorfismo destas lesões que de alguma forma caracterizarão a doença. soro. periódico Schiff) e isolamento do agente nas lesões e fluidos biológicos (ex: hemoculturas. lavado broncoalveolar). recorrendo a métodos de Imunodifusão ou de Fixação do Complemento. renal. Mais raramente: ósteo-articular. da sua forma clínica de apresentação.(citopenias). Nos infectados VIH com < 150 linfócitos T4/ mm3. ao estudo histopatológico de peças de biopsia cutânea ou outros tecidos (com demonstração da presença do fungo após coloração pela hematoxilina-eosina ou pela metenamina-prata ou ainda pelo ác. II .Histoplasmose Americana 98 . SNC (ex: meningite linfocitária. cutâneo-ósseas. e essencialmente. abcessos fúngicos intraparenquimatosos cerebrais). B)Formas disseminadas . Os novos anti-fúngicos da classe das equinocandinas não estão indicados. sem localização preferencial. gastrointestinal e.

com duração média de tratamento de 3 meses. 3-Itrac. B) Dose: 40 a 50 mg/d em perfusão e. po) ou Fluconazol (800 mg / dia. Deverá ser mantida até que o doente complete.v. durante 14 dias. seguido por 0. iniciar terapêutica supressiva com Itraconazol (200mg/dia. o Posaconazol revelou-se muito eficaz em modelos experimentais e nalgumas terapêuticas “salvage”. o. .) Dose: 400 mg/d (toma única/dia). no sangue e urina. B Liposómica – 3 a 5 mg / Kg /dia. numa dose total de 10-15 mg/kg. 2-Ketoc. B por Itraconazol nas seguintes doses: 300mg bid po x3d. pelo menos.5-1mg/kg/d. por 6 a 12 meses. p. Nota: O Itraconazol não deverá ser usado nas formas meníngeas. depois 200mg bid po x12 semanas ou 400mg qd x12 semanas (resposta em 85-90% dos casos) e passar então a 200mg qd. Exceptuam-se os casos de doença severa ou prolongada. em que se poderá optar por: 1-Anfotericina B clássica (Anf. via ev. po) ou Posaconazole (600 a 800 mg / dia. ou Anf.(Terapêutica das formas cavitárias crónicas) 1-Anf. 12 meses de terapêutica anti-fúngica e 6 meses de terapêutica anti-retrovírica de elevada eficácia (“HAART”). o.400 mg/d (toma única diária). preferir as formulações lipídicas da anfotericina B) 2.. Se após os pimeiros 15 dias de terapêutica om Anfericina B houver melhoria clínica e resolução dos marcadores de gravidade.SIDA Terapêutica da Histoplasmose disseminada – Fase aguda Anf B – Fármaco de 1ª linha. (O Itraconazol está contra-indicado nas meningites)..A) Forma aguda geralmente não necessita de terapêutica. D) No Imunodeprimido .. via e.Ketoc. alterações da função renal.(se existirem previamente. po) ou ainda Anfotericina B (50 mg / semana ou 2 xs/ semana.-100 a 150 mg (toma única diária) p. por 3 ou mais meses.5-1mg/kg/d. por 3 a 6 meses. p. por 6 a 12 meses. via ev. por 3 a 6 meses. é ainda exigido que o doente mantenha linfócitos T4 > 150 / mm3. durante 3 a 4 meses. 2-Ketoconazol (Ketoc.. hemoculturas negativas e doseamento do antigénio do histoplasma < 4. por 7d.8mg/kg qd (ou 3x/semana).B . via ev).v.0. poder-se-á substituir a Anf. Relacionados com esta micose sistémica e em doentes com boa resposta imunológica à terapêutica anti-retrovírica. via ev.Itraconazol (Itrac.1 unidades.50 a 100 mg/d. ev. 3. Nota: A terapêutica supressiva está recomendada para o infectado VIH. até um total de 3 a 4g.B-em doses padrão /dia ou tri-semanal. p o.0.).. por 2 a 3 semanas. Doses padrão .-400mg/d (toma única diária).o. onde tinham falhado outros anti-fúngicos C) Forma terciária ou pulmonar crónica . B) Forma disseminada [No Imunocompetente] 1-Anf. Terapêutica Supressiva/Profilaxia Secundária Após tratamento da fase aguda de doença. foram também descritos casos de Síndroma de 99 .

Reconstituição Imunitária. Dada a história natural da doença. adenites e lesões cutâneas. Fármaco de 1ª linha: Itraconazol (200 mg / dia). No âmbito da SIDA. Profilaxia Primária: as “Guidelines” da USPHS/IDSA de 2002. cursando com recidivas frequentes e disseminação das formas aparentemente localizadas. T4 são < 100 /mm3. bem como a duração da terapêutica. uveíte. II . que se apresentaram sob as formas de pneumonite. por períodos longos (nunca inferiores a 6 meses). recomendam considerar a sua utilização quando: os linf. após o tratamento da fase aguda seguir-se-á a profilaxia. permanecem ainda desconhecidas as doses eficazes. abcessos hepáticos. com os mesmos agentes e doses.Histoplasmose Africana A terapêutica da HAF assenta nos anti-fúngicos sistémicos. em doentes residentes em área hiper-endémica de histoplasmose ou com profissões de risco para esta micose. em doses padrão. 100 . com duração da terapêutica entre 6 a 12 meses.

Uma pequena proporção de infecções está associada ao Cryptococcus gatii (antigas designações de Cryptococcus serótipos B e C). Das dezanove espécies conhecidas. edema da papila. A infecção criptocócica pode envolver qualquer órgão ou sistema. mal-estar e posteriormente perturbações da visão e alteração do estado de consciência. No Homem é mais frequentemente encontrado em situações de colonização endobrônquica em doentes com doença pulmonar crónica subjacente. No contexto da infecção VIH a maior parte dos casos é causada por Cryptococcus neoformans variedade grubii (antigo serótipo A) enquanto a variedade neoformans é responsável pela proporção restante. Epidemiologia Este fungo tem ampla distribuição mundial. A rigidez da nuca é infrequente. Provavelmente as aves desempenham apenas o papel de vector sendo o reservatório a vegetação e algumas árvores. que é importante para a sua identificação e um factor de virulência. Pode ainda ser encontrado como comensal no cão. nas doenças linforeticulares e outras neoplasias malignas. A transmissão é feita por via inalatória. febre. com as condições do meio de crescimento e com a estirpe. meningoencefalite e granuloma cerebral associada a imunodepressão profunda (<100 CD4+/mm3). especialmente na Europa. na transplantação renal. na grande maioria dos casos está associada com algum grau de imunossupressão que ocorre na infecção VIH. pertencente à classe dos Deuteromicetes. galinhas e perus. Transmissão homem a homem pode ocorrer através da transplantação de tecidos contaminados. 101 . é um saprófita ambiental encontrado em amostras de solos. Sinais (se presentes) podem incluir meningismo. Clínica A infecção sintomática disseminada. havendo uma predilecção pela invasão do sistema nervoso central. Manifestações: inicialmente com cefaleia. paralisias dos pares cranianos (VI par) e redução do nível de consciência. Os solos mais enriquecidos são aqueles que são frequentados por aves especialmente por pombos. o Cryptococcus neoformans. Tem a capacidade de produzir melanina. As dimensões da cápsula variam. cerca de 20% não apresentem qualquer factor de risco ou imunocompromisso subjacente. mas as localizações mais frequentes são o pulmão e o SNC. apenas o Cryptococcus neoformans é patogénico para o homem e animais. Nesta última localização pode revestir aspectos de: meningite crónica (a forma mais frequente). na corticoterapia prolongada. na diabetes e na sarcoidose.CRIPTOCOCOSE Classificação -Reino: Fungos -Phylun: Basidiomycota -Subfilo: Basidiomycotina -Orden: Sporidiales -Familia: Sporidiobolaceae -Genus: Cryptococcus -Classe: Deuteromicetes A criptococose é uma infecção sistémica causada por um fungo leveduriforme encapsulado. Calcula-se que nos doentes com criptococose sem infecção VIH. O Cryptococcus neoformans é a única espécie que cresce bem a 37ºC.

50% dos indivíduos com episódio anterior de meningite criptocócica podem sofrer recidiva. dor torácica. por 8-10 semanas. Tratamento A – No Imunocompetente Forma não meníngea – Fluconazol – 400mg/ev ou po. toxoplasmose ou linfoma do sistema nervoso central. urina e/ou secreções respiratórias implicam a realização de punção lombar. Por outro lado. id. id.0. No LCR. endocardite e abcesso renal. id + Flucitosina 37. durante 8-10 semanas. Cavitação. As hemoculturas são positivas em 50-70% dos casos e o antigénio sérico positivo em 95%. po.8mg/Kg. po.Criptococose pulmonar: o doente imunocomprometido apresenta sintomas constitucionais como febre. polipneia e perda de peso. A cultura de expectoração é positiva em apenas 10 %. Na SIDA. a 3ª causa mais frequente de infecção do SNC). até apirexia e culturas negativas no LCR (± 6 semanas). Culturas positivas no sangue. no imunocomprometido – infiltrados alveolares e intersticiais são comuns. disseminada ou antigenémia) Terapêutica primária Fluconazol 200-400 mg. Radiografia de tórax: no indivíduo normal – nódulos bem definidos. até responder e nessa altura substituir por Fluconazol 400mg. as culturas e o antigénio criptocócico são positivos em mais de 95% dos casos. Forma não meníngea (pulmonar. durante 8 semanas a 6 meses.5-0.5-0. Algumas resultam de infecção cutânea primária (inoculação directa) outras serão manifestações de infecção disseminada. contrariamente ao que acontece no doente normal. po. Na SIDA a pneumonia pode não ser sintomática. Diagnóstico Febre e cefaleia em doente com SIDA ou com factores de risco para infecção pelo VIH sugerem a possibilidade de criptococose. id. daí a necessidade de terapêutica profilática em todos os casos. confirmado por cultura. alguns autores aconselham manter terapêutica por 2 anos para redução das recidivas. 4id.0. po. únicos ou múltiplos. A punção lombar é o teste diagnóstico mais útil. derrames pleurais e adenopatia hilar. mal-estar. Antigenémia sérica sugere doença criptocócica se título superior a 1:8. id. e em 90% dos casos há infecção simultânea do SNC. nas formas menos severas – Fluconazol 400mg. B – No Imunocomprometido A criptococose é uma infecção oportunista frequente nos indivíduos imunodeficientes no quadro da SIDA (sendo nesta. na doença severa – Anfotericina B . podem ser outras apresentações. substituir por fluconazol 200mg. mas existem variações de acordo com o nível de imunodepressão. Com o tratamento actual em três fases a taxa de mortalidade situa-se nos 5%. sendo esta a forma de apresentação mais frequente.8mg/Kg. hepatite. Outros: Endoftalmite. 5% dos doentes desenvolvem meningite criptocócica que será mortal em 60% dos mesmos na ausência de tratamento. Meningite – Anfotericina B .5mg/Kg. Criptococose cutânea: lesão papular ou macular com centro mole ou ulcerado. A biopsia pulmonar é necessária para diagnóstico das formas pulmonares. indefinidamente ou até reconstituição imune. com o teste da tinta da China positivo em 60-80% dos casos. 102 . id. pericardite.

B: 0. Falência do tratamento: É definida pela não obtenção de resposta clínica em duas semanas de tratamento na ausência de síndroma de reconstituição imune. aumentar a dose de fluconazol associado à 5-Flucitosina ou usar fármacos alternativos. durante 8 a 10 semanas. Considerar três possibilidades: Manter o mesmo tratamento. por 2 semanas (fase de indução). Anfotericina B liposómica 4 mg/Kg/dia. po. depois Fluconazol 400 mg/dia durante 8 a 10 semanas. po. depois Fluconazol 400 mg/dia. durante 6 a 10 semanas. indicações de recidiva. Terapêutica alternativa (fases de indução e consolidação): Anf. isoladamente. Fluconazol – 400-800 mg/dia. como o Voriconazol. Recidiva: Desenvolvimento de novos sinais e sintomas clínicos ou culturas repetidas positivas. 2id. Terapêutica alternativa (fase supressão): Fluconazol 200 mg. o tratamento inicial estiver completo e o doente esteja assintomático. comprimidos administrados com alimentos ou suspensão administrada em jejum. 4id. indefinidamente ou até reconstituição imune. Meningite Terapêutica primária (fases de indução. po + 5-Flucitosina 25mg/kg.7-1 mg/Kg/dia ev (sem 5-Flucitosina) durante 14 dias.Terapêutica alternativa Itraconazol 200 mg. Suspender o tratamento quando os CD4+ forem superiores a 100-200/mm3 durante mais de 6 meses. consolidação e supressão): Anf. durante 2 semanas. 103 . 2id (se intolerância ou falência do Fluconazol). po. po ou Itraconazol 200 mg. B: 0. depois Fluconazol 400 mg/dia durante 8 semanas ou até à esterilização do LCR (fase de consolidação). e depois 200mg/dia (fase de supressão). A persistência de um teste positivo pela tinta da China ou a variação no título do antigénio criptocócico não são. 6/6 h.7 mg/Kg/dia ev + 5-Flucitosina – 25mg/Kg.

nas publicações médicas mais recentes. A partir do início da década de 80. A toracalgia pode também ser referida. Os avanços que se verificaram nos últimos anos no acompanhamento dos doentes portadores de infecção VIH. poderemos objectivar uma taquipneia. ou mesmo adejo nasal. uma vez que os Pneumocystis não crescem em meios de cultura para fungos nem são sensíveis à terapêutica com antifúngicos. por tempo ainda não perfeitamente definido. nesta data houve alterações na nomenclatura do agente e. a pneumonia por Pneumocystis continua a vir referida pelas iniciais PCP. certas particularidades morfo-estruturais e a sua sensibilidade aos anti-parasitários. sobretudo naqueles com uma adesão problemática a esta medicação. tosse seca. designou-se por Pneumocistis carinii. Mais recentemente esta classificação foi revista. nos países ocidentais. recomenda-se a profilaxia primária da pneumocistose quando a contagem dos linfócitos T CD4 (+) for < 200 / mm3). o agente etiológico da pneumocistose pulmonar humana. quer no recurso a terapêutica anti-retrovírica de combinação. presume-se que a transmissão interhumana possa ter estado em causa em casos descritos na literatura médica de pequenos surtos da doença em enfermarias com pacientes oncológicos. medula óssea e gânglios linfáticos. motivaram a sua inclusão no reino dos Protozoários. jiroveci pode ocorrer em doentes a fazerem terapêutica anti-retrovírica (TARV). o microrganismo pode tornar-se invasivo e patogénico. ocorrer uma situação de défice imunitário na vida destes hospedeiros (ex: neoplasias hematológicas. causando doença pulmonar na grande maioria dos casos. fadiga e uma sensação de dispneia de instalação progressiva. podendo manter-se em latência. Com ponto de partida no aparelho respiratório. uma das principais infecções oportunistas definidoras de SIDA (Sindroma de Imunodeficiência Adquirida). Se. poderá então ocorrer disseminação para todo o organismo. por qualquer motivo.PNEUMOCISTOSE Agente Etiológico – Pneumocystis jiroveci. A auscultação pulmonar pode não revelar alterações. a pneumonia por P. Até finais de 2006. infecção VIH). designa-se por jiroveci. quer em termos de instituição precoce de profilaxias primárias (por exemplo. em praticamente todos os centros de atendimento de doentes com infecção VIH. Clínica e Diagnóstico . da reactivação de microrganismos endógenos do hospedeiro. No entanto. baço. Novamente esta decisão não foi isenta de crítica e polémica. À data da identificação deste agente (início do século XX). permitiram reduzir de forma drástica a incidência e prevalência da pneumocistose e outras infecções oportunistas. a pneumocistose é hoje considerada uma micose sistémica. e esta. hepato- 104 . sendo particularmente atingidos a pele e os órgãos ricos em células do sistema retículo-endotelial (SRE): fígado. a espécie que infecta os seres humanos. actualmente. Apesar da pneumocistose pulmonar resultar. a infecção VIH passou a ser a principal causa subjacente ao aparecimento da pneumocistose. nesta situação. taquipneia. Ao exame físico. Há quadros de evolução rápida e fulminante para situações de insuficiência respiratória grave. Epidemiologia e Patogenia – Por vezes é encontrado como saprófita do aparelho respiratório do Homem e outros animais.O início da sintomatologia poderá ser insidioso e caracterizado por febre. a pneumocistose foi também já referida como uma das possíveis manifestações do síndroma de reconstituição imunitária. As manifestações atípicas e extra-pulmonares da peumocistose (lesões cutâneas. na grande maioria dos casos. e dado que os DNA ribosomal e mitocondrial do agente apresentam semelhanças estreitas com os dos fungos. eficazes no controlo da replicação vírica (ex: “HAART”). com elevadas taxas de mortalidade no início da pandemia. Embora rara. predominando nas bases. ou permitir a detecção de fervores ou roncos inspiratórios.

É necessário recorrer a colorações especiais (ex metenamina-prata.pneumotórax. Nos doentes com pneumocistose activa. Em doentes a fazerem profilaxia da pneumocistose com Pentamidina em aerossol. factor de mau prognóstico vital.45 mg/M²/dia. 3 id.o diagnóstico definitivo baseia-se na demonstração do fungo (quistos ou trofozoítos) na expectoração induzida por nebulização com soluto salino hipertónico ou no lavado-bronco-alveolar (LBA) obtido por broncofibroscopia. pesquisar previamente o défice de G-6-P-D (glicose-6-fosfato-desidrogenase). derrame pulmonar). via endovenosa (durante 21 dias). é reduzida a sensibilidade da pesquisa do fungo na expectoração induzida. pneumotóraces. Telerradiografia do Tórax – Em ¼ dos doentes e na fase inicial do quadro. as técnicas de PCR poderão ter utilidade na quantificação dos microrganismos (ex: expectoração e LBA) e na detecção de resistência aos fármacos.Trimetrexato .destas biopsias. Gasometria arterial . Cintgrafia Pulmonar (com Galium) – mostra hiperfixação pulmonar difusa. contudo. são mais comuns nos doentes a fazerem profilaxia da pneumocistose com Pentamidina em aerossol. mas também no sangue e em amostras da naso-faringe. vários estudos têm demonstrado uma boa sensibilidade da PCR na detecção do DNA do P. via EV (perfusão lenta diária) + àc. focos de condensação parenquimatosa pulmonar. jiroveci. O reforço intersticial difuso e bilateral é o aspecto radiológico mais comum. não só na expectoração. 4id. 105 .4 mg/Kg/dia por via ev (perfusão lenta). mas parece muito promissor. azul de Toluidina.mostra habitualmente hipoxémia de intensidade variável e com algum valor prognóstico (hipoxémias graves implicam um pior prognóstico) associada a hipocapnia e alcalose respiratória. 21 dias. Alternativas: 1. lesões cavitárias de aspecto bolhoso e derrame pleural (discreto) poderão ser encontrados mis raramente. Este aspecto não é. via ev).a LDH do sangue periférico encontra-se elevada na maioria dos doentes. 2. poderá não mostrar alterações. Para além do interesse no diagnóstico. hemoptises . TAC Torácica de Alta Resolução – Muito sensível na pneumonia por P.Pentamidina . Raramente será necessário recorrer à biopsia pulmonar transbrônquica ou transtorácica (nos doentes com pneumocistose. 3. jiroveci.100 mg/Kg/dia de Sulfametoxazol). Demonstração do agente etiológico .900 mg. o risco de complicações . tal como a hipoalbuminémia.esplenomegália. mesmo quando o RX do Tórax parece normal. Reacção de Cadeia-Polimerase (PCR) – a sua aplicação ao diagnóstico da pneumocistose está ainda em investigação. durante 21 dias. patognomónico de pneumocistose. se superior a 1000 U/L constitui.Primaquina (15 – 30 mg /dia. no entanto. Nota: Nos candidatos a tomar Primaquina e Dapsona. via ev). Tratamento da Pneumonia por Pneumocystis jiroveci A – FORMAS GRAVES 1ª ESCOLHA: Trimetoprima-Sulfametoxazol (Co-trimoxazol) : 15 a 20 mg/Kg/dia de Trimetoprima (ou 75 . em 3 a 4 administrações diárias. Giemsa) ou a técnicas de Imunofluorescência com anticorpos monoclonais para evidenciar a presença dos microrganismos. folínico (20 mg/M2. mostrando imagens de atenuação em “vidro despolido” LDH sérica e Albuminémia . oral) + Clindamicina (600 . é elevado).

Alternativas:   Dapsona (100 mg. Ex: Metilprednisolona (1mg/Kg/dia. com as refeições. oral). este deverá ser substituído por uma das alternativas propostas. 1 id) + Trimetoprima – (5 mg/Kg. em 3 a 4 administrações diárias. via oral (durante 21 dias).a instituir quando a contagem de linf. oral) ou Pentamidina (300mg em aerossol.Primária . ou em dias alternados). a redução progressiva do corticoide Profilaxia A .B – FORMAS LIGEIRAS A MODERADAS 1ª ESCOLHA: Trimetoprima-Sulfametoxazol (Co-trimoxazol) : 15 a 20 mg/Kg/dia de Trimetoprima (ou 75 . mantenham de forma sustentada viremias VIH indetectáveis e contagens de linfócitos T4 > 250 / mm3. submetidos a terapêutica anti-retrovírica de elevada eficácia.100 mg/Kg/dia de Sulfametoxazol). 2-Perante uma reacção adversa grave (eritema cutâneo marcado. neutropenia ou trombocitopenia graves. oral) + Pirimetamina (75 mg / semana. via oral. posteriormente.Admite-se actualmente a possibilidade de suspender a profilaxia (primária ou secundária) da PPC nos pacientes que. Primeira escolha: Co-trimoxazol (960 mg por dia. hipoxémia < 70 mmHg). 106 . hepatotoxicidade) ou falência terapêutica com o Cotrimoxazol. cada 4 semanas) ou Atovaquona (750 mg. deverá associar-se corticoterapia aos antimicrobianos. por período de tempo  de 3 a 6 meses. B .750 mg 2id. 2 id.após um primeiro episódio de doença. oral) + Ác. Observações – 1. 3 id ou 4 id). Nas formas moderadas a graves de doença (com dispneia intensa. Alternativas: Dapsona (100mg /dia. ou a associação Dapsona (200 mg / semana. durante 21 dias (a suspensão parece ter melhor biodisponibilidade que os comprimidos). /semana. CD4 (+) < 200/mm3 e ainda na presença de doença sintomática ou candidose oral. durante 5 dias) ou Prednisona (40 mg 2 id durante 5 dias). Atovaquona . Folínico (25 mg. via oral. por via oral (21 dias). oral). Os fármacos e suas dosagens são os mesmos referidos para a prevenção primária. seguindo-se.Secundária .

4-Aminoquinoleinas . especialmente em indivíduos não imunes. Ásia. associados à Doxiciclina. Plasmodium ovale.Alcalóides da cinchona . Níveis de parasitemia superiores a 2-5% dos eritrócitos. ainda não comercializados em Portugal. Os principais medicamentos utilizados no tratamento e na prevenção da malária pertencem aos seguintes grupos: I. falciparum Cloroquino-resistente. Os novos derivados da artemisina. alterações do estado de consciência.Sulfadoxina. estaria indicada nas forma muito graves em que o grau de parasitemia é muito elevado (>10%). acidose metabólica.Quinino e Quinidina II. assim como a transfusão de papa de glóbulos. compromisso grave da função renal. nomeadamente à Cloroquina e à Sulfadoxina+Pirimetamina. controlo das convulsões. vómitos e diarreia abundantes. Nas formas mais graves. nomeadamente nas formas graves e na malária cerebral.Primaquina VI. O diagnóstico efectua-se através da observação de glóbulos vermelhos parasitados. Clindamicina VII. bacia amazónica). muito embora continue a não suscitar unanimidade de opiniões. prevenção e tratamento da insuficiência renal. presentes nas formas graves da doença. nomeadamente na Indonésia e Papua Nova Guiné). como a associação Atovaquona+Proguanil. É transmitida ao homem pela picada de mosquitos fêmeas do género Anopheles. hemoglobinúria. correcção dos desequilíbrios hidro-electrolíticos e metabólicos (hipoglicemia) e combate ao choque. 107 . Recentemente disponibilizaram-se também testes rápidos de diagnóstico através de tiras teste que detectam a presença de antigénios específicos do P. luta contra o edema cerebral (dispensando a utilização de corticoides. da América Central e do Sul e da Ásia. mas devem ser administrados em associação com outros antimaláricos (por ex: Doxiciclina) para evitar as recidivas. falciparum aos anti-maláricos em diferentes continentes (África. e nomeadamente na malária cerebral. úteis nas formas de menor gravidade. Dapsona IV. será de preferir o Quinino ou a Quinidina por via EV. antibioterapia intensiva contra as infecções bacterianas secundárias.Artemether. O fármaco de eleição no tratamento da malária.Cloroquina III. anemia grave.107 INFECÇÕES PARASITÁRIAS MALÁRIA Doença provocada por quatro espécies de Plasmódio (Plasmodium falciparum. pela técnica de gota espessa e em esfregaços do sangue periférico. Artesunato IX . coagulação intravascular disseminada.Hidroxinaftoquinona . falciparum (outros também de P. que agravam o prognóstico) e pulmonar.Sulfamidas e Sulfonas . Plasmodium vivax e Plasmodium malariae) e que atinge vastas áreas de África.Mefloquina VIII .Diaminopirimidinas . vivax) no sangue de doentes infectados. Infelizmente. que aconselham o internamento do doente e terapêutica por via parenteral. vivax resistente à Cloroquina na Ásia. continua a ser a Cloroquina (estão descritas formas de P. nos últimos tempos desenvolveram-se resistências do P.Derivado metanol da 4-quinoleína . presença de choque.Atovaquona. A exsanguinotransfusão.Derivados da artemisina .Antibióticos .8-Aminoquinoleínas . o que obrigou à procura de terapêuticas alternativas. preconizada por alguns autores. Lembramos ainda que a terapêutica da malária abrange medidas de suporte geral. hipoglicemia. excepto a provocada por P. são também eficazes nas formas graves de malária.Doxiciclina.Pirimetamina V. que incluem o internamento em UCI para ventilação assistida. pulmonar ou hepática são sinais de mau prognóstico.

prurido intenso. crianças 0. psoríase. durante 14 dias). a Mefloquina não se deve usar sempre que existam antecedentes de alergia. Nos quadros seguintes procurámos resumir alguns regimes terapêuticos e profilácticos da malária. como sejam a cólera. Alertamos para a necessidade de conhecer em pormenor os efeitos secundários dos antimaláricos e as respectivas contra-indicações. protecção da pele com roupa leve mas que impeça a picada do Anopheles (que se alimenta predominantemente ao fim da tarde e durante a noite). em crianças com menos de 5Kg (ou 3 meses) e no primeiro trimestre da gravidez (contra-indicação relativa). deficiência de G6PD. a Cloroquina não deve ser administrada em doentes com antecedentes de epilepsia. utilização de mosquiteiros durante o sono. anomalias da condução cardíaca. Os viajantes para zonas de endemia devem tomar medidas que ajudem a prevenir a infecção. e as doenças de transmissão sexual. as ricketsioses. apenas se revela funcional durante deslocações curtas. miastenia ou retinopatia.108 Nos casos particulares da infecção por Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale. Os doentes com deficiência marcada de G6PD não podem receber este medicamento. A prevenção deve ser iniciada. Sempre que o viajante se desloca para áreas geográficas em que esteja presente o P. para evitar futuras recidivas. Assim. consoante o medicamento escolhido. como necessita de uma administração diária. a OMS não preconiza o seu uso em profissões de elevado risco (como os pilotos de aviação). a terapêutica do acesso agudo deve consolidar-se com a administração de primaquina (15-30 mg por dia em adultos. na gravidez e se houver antecedentes de fototoxicidade. A Atovaquona+Proguanil não está aconselhada nas grávidas nem nos doentes com insuficiência renal grave (clearance da creatinina < 30ml/min). doenças psiquiátricas. Médio Oriente). falciparum Cloroquino-resistente (África. 1-3 semanas antes de partir e continuada até 4 semanas depois do regresso (com excepção da Doxiciclina que pode iniciar-se na véspera da partida. Esta última tem a vantagem de conferir alguma protecção contra outras doenças frequentes nos países de endemia malárica. 108 .25-0. e efectuar quimioprofilaxia com Cloroquina sempre que viaja para zonas em que não tenham sido descritas resistências a este fármaco (América central. a associação Atovaquona+Proguanil ou a Doxiciclina. as gastroenterites. como sejam o uso de repelentes para insectos. epilepsia. as tetraciclinas estão contra-indicadas nas crianças com <8 anos. e da associação Atovaquona+Proguanil que se inicia na véspera de partir e se suspende 7 dias após o regresso).5 mg/kg/dia. América do sul. Ásia) deverá preferir-se a Mefloquina. No entanto.

nos doentes provenientes da Oceânia ou do Sudeste Asiático. pelo menos. no P. malariae. depois 2. falciparum multirresistente (resistente à Cloroquina e ao Quinino)* . ovale é necessário consolidar a terapêutica através da administração de Primaquina (15mg/kg/dia durante 14 dias).(a) + 7-13 mg/kg (máximo 450 mg). durante 3 dias . Malária Terapêutica das formas graves (usar a via parenteral e oral¶)  P.3.v. onde a resistência à Primaquina está em crescendo. P. 4 comprimidos/dia em toma única. enquanto a do Quinino se refere ao sal & administrada concomitantemente ou.Artemether i. então deve reduzir-se a dose total em um terço (administração da mesma dose cada 12 horas). como alternativa ao Quinino.Artesunato + Doxiciclina# – 4 mg/kg/dia durante 3 dias + (a) Nota: nas infecções por P. + Mefloquina (ou Doxiciclina) . 60 horas.2 mg/kg (dose de carga) seguida de 1. falciparum ¶os medicamentos a usar por via oral devem ser iniciados logo que esta via esteja disponível & adoptar como princípio.4 mg/kg (dose de carga) seguida de 2. falciparum resistente à Cloroquina& . administrada em 2 dias segundo a fórmula: 600 mg (0h) + 300 mg (6h) + 300 mg (24h) +300 mg (48h) ou 600 mg (0 e 24 h) + 300 mg (48h)  P. . 24. ovale. P. aconselha-se duplicar a dose diária. 8. na malária grave. que todas as formas de P.109 Malária Terapêutica das formas não complicadas (usar a via oral)  P. cada 12 h (7 dias) . na grávida substituir a Doxiciclina pela Clindamicina.Artesunato e. existe em alguns países africanos. 109 . se o Quinino ev se administrar por mais de 48 horas.Quinino€ e.Atovaquona/Proguanil§ – comprimidos com 250/100 mg para adultos >40 Kg. falciparum e P. vivax Cloroquino-resistentes .10 mg/kg (máximo 600 mg). cada 8 h (5 dias) + 2. cada 8 h (7 dias) .6 mg/kg/dia (3-4 dias) + (a) (a) dose idêntica à referida no Quadro anterior para o P. que se administra na dose de 4 comprimidos às 0. falciparum Cloroquino-sensíveis Cloroquina€ – dose total de 25 mg/kg. ou existir insuficiência renal ou hepática.5 mg/kg/dia (máximo 200 mg). (a) dose idêntica à referida anteriormente € a dose de Cloroquina reporta-se à base (150 mg de base equivalem a 250 mg do sal). não comercializada em Portugal # administrada após o tratamento com Artesunato.5/25 mg por comprimido. na Europa está comercializada. uma associação que contém Artesunato e Mefloquina. + Mefloquina (ou Doxiciclina) – 2.v.Quinino + Clindamicina&*. vivax e P.Quinino + Doxiciclina& .4 mg/kg às 12 horas. para indivíduos com mais de 35kg. também. uma associação de Artemeter+Lumefantrina. para administração rectal. coincidindo com 2 dias de tratamento com Quinino (nos EUA) ou. sequencialmente (no Reino Unido) * esquema a utilizar nas grávidas ou em crianças com < 8 anos § existe uma formulação pediátrica com 62. vivax e P. falciparum são resistentes à Cloroquina € a dose de Quinino reporta-se ao sal * estes esquemas também podem ser usados. 36.4 mg/kg/dia (3-4 dias) + (a) . falciparum resistente à Cloroquina # a dose de carga de Quinino deve ser evitada se tiver havido administração de Quinino ou Mefloquina nas 12 horas que precedem a terapêutica. 48.m.+ Doxiciclina# -20 mg/kg (dose de carga deve ser perfundida em soros com glicose durante 4 h) seguida de 10 mg/kg (perfundida durante 4h) cada 8 horas (5-7 dias) + (a)  P.

110 Malária Quimioprofilaxia (via oral) Zonas sem resistência à Cloroquina Cloroquina .1.5/25 mg por comprimido.1 comprimido de 250/100mg por dia) Doxiciclina .(dose anterior) Atovaquona + Proguanil .5mg/kg/semana da base (máximo 300 mg) equivalem a 8.(em adultos com >40kg . não comercializada em Portugal 110 .5mg/kg/semana (máximo 250mg) (esquema do CDC) Zonas de elevada resistência à Cloroquina Mefloquina (dose anterior) Atovaquona + Proguanil§.5mg/kg/dia (máximo 100mg) Zonas de resistência à Mefloquina Doxiciclina .3mg/kg/dia (máximo 200mg) (esquema da OMS)* Mefloquina .(dose anterior) Alternativa menos vulgarizada e não aprovada em Portugal Primaquina Em investigação Tafenoquina * está comercializada nalguns países uma associação fixa com 100mg de Cloroquina e 200mg de Proguanil por comprimido que se administra diariamente § existe uma formulação pediátrica com 62.3mg/kg do sal Zonas de resistência intermédia `a Cloroquina Cloroquina (dose anterior) + Proguanil .

Diagnóstico O diagnóstico de Schistosomose aguda. dor abdominal e diarreia entre outros).América do Sul (Brasil e Venezuela).Sudoeste Asiático. SNC (sistema nervoso central). intercalatum e dermatitis. japonicum e raramente o S. provocada pela Schistosomose intestinal. haematobium). mansoni. localização da deposição dos ovos e de infecções coexistentes. Os sintomas podem ser de mínimos a graves (febre. migrando este. tosse não produtiva.fígado. haematobium 2 a 3 meses depois. pode provocar hipertensão pulmonar e glomerulonefrites. em vários órgãos . com relevância no viajante para o conhecimento da área endémica visitada. peixe. pode mostrar lesões calcificadas de ovos de S. Após exposição a produtos contaminados (água. pulmões. mekongi. A complicação mais importante é a fibrose hepática. Posteriormente vão migrar para as veias mesentéricas e ureteres onde depositam os ovos. de menor prevalência mas que também infectam o Homem. S.África ocidental S.rio Mekongi. que frequentemente infecta o Homem (intestino. A doença é limitada ao órgão parasitado (excepto na Schistosomose intestinal que. haematobium). Os testes serológicos positivos são indicação de doença. crustáceos. bem como a virémias VIH mais elevadas. intercalatum. difere entre as espécies. África. Camboja e Tailândia S. vias biliares. mansoni e S. haematobium. onde amadurece em sexo feminino e masculino. vegetais entre outros). arrepios de frio. China e Filipinas S. encefalopatia hepática e ginecomastia. cefaleia. O tempo de migração e maturação. provoca fibrose hepática). enquanto que o S. Os parasitas adultos têm de 1 a 2cm e não se multiplicam no Homem. haematobium. A co-infecção pelo VIH associa-se a uma diminuição da excreção dos ovos de S. mekongi. dermatitis. 2 a 3 dias depois para os pulmões e veia porta. o que pode acelerar a progressão da infecção VIH. exposição ou ingestão de produtos contaminados. Etiologia Existem 3 Espécies major de Schistosoma: S. Laos. o Homem é infectado pela cercaria que penetra na pele e se transforma em S.111 SCHISTOSOMOSE (OU BILHARZIOSE) Definição O Schistosoma (S) é um Trematode. intestino.. mas é assintomática. japonicum. mansoni) e fibrose dos ureteres (S. podendo também encontrar-se. Frequentemente a infecção inicial da população de áreas endémicas. é estabelecido pela demonstração de ovos de Shistosoma. veias intestinais e tracto genito-urinário). mansoni. nas fezes ou tecidos de biópsia. A fibrose peri-portal e hipertensão portal (S. japonicum e raramente pelo haematobium). Em áreas endémicas a maioria da população está infectada. S. é sugerido pela clínica e a presença de eosinofilia (por vezes superior a 50%). mansoni. contrastando com doença febril aguda (ou febre de Katayama – exposição e infecção pelo S. assim. Podem ainda observar-se pólipos inflamatórios no intestino grosso (principalmente com o S.Estados Unidos da América Clínica A doença no Homem depende da duração e intensidade da infecção. África e Médio Oriente S.África e Médio Oriente S. podendo ocorrer 2 a 6 (ou mais) semanas após a exposição e permanecerem por 2 a 3 meses. haematobium e S. mansoni. ascite. O diagnóstico definitivo. Indochina. é assintomática. perda de peso. o S. mansoni e japonicum. As áreas de maior prevalência de Schistosomose são: S. depositam os ovos 4 a 5 semanas após a infecção. e ainda. japonicum. 111 .Caraíbas. nos visitantes. A TAC (tomografia axial computadorizada).

Profilaxia Teoricamente a infecção pode ser controlada por variados métodos.20mg/kg oral 2id. no S. A oxamniquina pode constituir um tratamento alternativo para infecções causadas por S. mansoni. entre eles as medidas de educação sanitária (difíceis em áreas endémicas) e eliminação do molusco hospedeiro. O sucesso terapêutico deve ser avaliado 4 a 6 semanas após tratamento com a realização de exames parasitológicos de fezes. mas a sua aplicação tem sido pouco eficaz. Praziquentel.112 Tratamento Praziquentel.20mg/kg oral 3id.1 dia (2 doses). intercalatum e mansoni. no S. japonicum e mekongi. haematobium.1 dia (3 doses). 112 .

a Entamoeba histolytica. E. que recentemente foi reclassificado em duas espécies geneticamente distintas mas morfologicamente idênticas: E. polecki. A forma quística é a principal razão da extensa prevalência da infecção através do mundo.113 AMEBOSE Introdução A amebose constitui um importante problema de saúde pública nos países em desenvolvimento sendo a terceira causa mais comum de morte devida a doenças parasitárias (para além da malária e schistosomose). infecta apenas o homem e tem uma distribuição mundial. outros modos menos frequentes de transmissão incluem sexo oral e anal e utilização de aparelhos de enemas contaminados. mas são morfologicamente indistinguíveis: têm 10-60µm de diâmetro. histolytica (E. é um protozoário não flagelado. Ordem – Amoebida Classe – Lobosea Superclasse – Rhisopoda Subfilum – Sarcodina Família – Entamoeba Espécies – E. dispar). A classificação baseia-se na morfologia. O agente responsável por esta infecção. E. susceptibilidade aos fármacos. histolytica e sua interacção com a flora bacteriana. Globalmente é responsável por 40. sexo. patogénio invasivo e a E. uma vez que os quistos excretados podem sobreviver durante semanas num meio ambiente favorável.000 mortes por ano. A infecção resulta em colonização ou invasão dependendo de vários factores como as estirpes da E. diferenças antigénicas. O principal impacto destes protozoários é a capacidade de manterem infecção em 20 a 30% dos indivíduos que vivem em áreas tropicais e em mais de 5% dos indivíduos que habitam nos climas temperados. análise de isoenzimas. Etiologia e Taxonomia A Entamoeba histolytica. E. Ciclo de vida e Epidemiologia A infecção por este protozoário ocorre quando os quistos de E. A E. dispar apresentam uma forma de trofozoíto e uma forma de quisto. coli.000 – 100. histolytica são ingeridos a partir de água ou alimentos contaminados. susceptibilidade genética do hospedeiro. gengivalis. um citoplasma com ectoplasma claro e endoplasma granular com numerosos vacúolos. histolytica e E. malnutrição. os trofozoítos de ambas apresentam numerosas diferenças antigénicas. características de crescimento “in vitro” e virulência “in vivo”. histolytica. hartmanni. 113 . especificidade do hospedeiro. dispar. idade e imunidade. patogénio não invasivo. agente etiológico desta infecção parasitária. E. um núcleo único contendo uma cromatina periférica fina e um nucléolo central. histolytica e a E. A amebose afecta cerca de 480 milhões de pessoas em todo o mundo. formador de pseudópodes. caracterização do DNA.

Os doentes com confirmação desta infecção.U. 114 .10% pode vir a desenvolver doença invasiva no período de um ano. O conhecimento de factores de risco epidemiológicos para a aquisição desta infecção e severidade da doença. colite isquémica. histolytica. A prevalência da infecção nas áreas subdesenvolvidas é de 50% e depende de hábitos culturais. Nos E. a amebose hepática consiste na formação de abcessos necróticos ou fibrose periportal. embora certos grupos de risco apresentem taxas mais elevadas de infecção e doença. A infecção intestinal assintomática ocorre em 90-99% dos indivíduos infectados. são essenciais para o reconhecimento dos doentes com amebose e a compreensão da importância deste parasita. Campylobacter e E.o quisto entra em divisão nuclear e citoplasmática para formar 8 trofozoítos.114 A ingestão dos quistos resulta na sua excistação no intestino delgado . a invasão da mucosa intestinal pelos trofozoítos exerce um efeito lítico sobre os tecidos e resulta na formação de úlceras. Shigella. principalmente recém-nascidos Gravidez e pós-partum Corticoterapia Neoplasias Malnutrição Estima-se que mais de 10% da população mundial está infectada pela E. contudo 4 . ocorrem aproximadamente 50 milhões de casos de doença invasiva em cada ano que resultam em mais de 100. histolytica podem ser assintomáticos (doença não invasiva). dispar e histolytica. mesmo assintomáticos.000 mortes. os trofozoítos multiplicam-se por fusão binária e têm a capacidade de colonizar ou invadir o colon. B) Disenteria e colite A principal preocupação do médico perante um doente com disenteria – diarreia com sangue visível ou oculto – é o diagnóstico diferencial entre causas infecciosas (E. A prevalência desta infecção é mais elevada em: Indivíduos com baixo nível socio-económico residentes em áreas endémicas Viajantes e imigrantes provenientes de países com elevada endemicidade Populações institucionalizadas Homossexuais A doença assume maior gravidade em: Crianças. devem efectuar tratamento para eliminar o microrganismo e prevenir a sua transmissão. coli) e as causas não infecciosas (doença inflamatória intestinal. A migração dos parasitas colónicos para o fígado efectua-se através do sistema venoso porta. Manifestações Clínicas A)Colonização assintomática Muitos indivíduos com infecção por E. Excluindo a República Popular da China.A. ou malformações arteriovenosas). diverticulite. densidade populacional e estado socio-económico. condições de saneamento. Salmonella. a prevalência global da infecção por Entamoeba é de aproximadamente 1 a 2%.

É importante o diagnóstico diferencial com o abcesso piogénico. embora seja desconhecida a causa deste predomínio. O megacolon tóxico é uma complicação da colite amebiana. hepatoma e quisto equinocócico. pode ainda ocorrer diarreia em 20 a 33% dos casos e tosse em 10 a 30% dos casos.115 Na apresentação mais típica. fístulas rectovaginais. anorexia e perda progressiva de peso são frequentes. A mortalidade do abcesso hepático amebiano é baixa (<1%) com tratamento adequado. ruptura intraperitoneal ou ruptura pericárdica. sendo mais frequente no sexo masculino. D) Manifestações clínicas menos frequentes incluem abcesso cerebral amebiano. Analiticamente refiram-se: leucocitose (sem eosinofilia). Ao exame objectivo detecta-se hepatomegalia em 30 a 50% dos casos. ocorrendo em 0. possíveis explicações para este facto podem estar relacionados com efeitos hormonais e ingestão alcoólica. Para além da sintomatologia clínica apresentada e da investigação laboratorial e imagiológica apropriadas. dor no hipocôndrio direito e perda de peso.podem causar sintomatologia obstrutiva e ser confundidas com neoplasias). entre os 18 e 50 anos. a icterícia é infrequente. de coloração castanha ou amarelada e estéril. C) Abcesso Hepático O abcesso hepático amebiano é a manifestação extra-intestinal mais comum da amebose invasiva. na ecografia abdominal. elevação das transaminases. a colite amebiana cursa com dores abdominais de começo gradual e insidioso (várias semanas de evolução) e diarreia sanguinolenta. Como complicações do abcesso hepático podem surgir ruptura intratorácica (amebose pleuropulmonar). é reconhecidamente uma consequência do tratamento inapropriado com corticosteroídes.5 % dos doentes e está associada a mortalidade elevada 40%).5% dos casos. A aspiração do abcesso permite evidenciar um líquido inodoro. que se desenvolvem habitualnente no cego ou colon ascendente . fosfatase alcalina e velocidade de sedimentação. sendo mandatória a realização de uma história epidemiológica cuidadosa de viagens ou residência em áreas endémicas. A febre ocorre em < de 40% dos doentes. 115 . O exame microscópico das fezes para pesquisa de quistos ou trofozoítos de E. no entanto a presença de múltiplas dejecções de fezes mucosas e de pequeno volume ou de diarreia profusa aquosa também é comum. histolytica é habitualmente negativo. amebomas (são massas anulares inflamatórias localizadas. amebose cutânea. em 80% dos casos observa-se uma lesão única localizada ao lobo direito do fígado. o diagnóstico depende de um elevado índice de suspeição. anemia moderada. A radiografia torácica pode evidenciar elevação da hemicúpula diafragmática direita. Caracteriza-se clinicamente por febre (87–100% dos doentes) com 1 a 2 semanas de evolução. amebose genitourinária e amebose cutânea. Manifestações menos comuns da colite amebiana: colite necrotizante aguda (ocorre em 0.

PCR) A PCR baseia-se na amplificação de genes da E. A identificação do parasita no pús de abcesso ocorre apenas em 20% dos casos. dispar e E. histolytica extraídos do DNA fecal. apenas 1/3 a 2/3 dos abcessos hepáticos desaparecem na ecografia ao fim de seis meses. não distingue a E. histolytica nas fezes que se baseia na detecção de Gal/GalNAc lecitina. friável. O principal problema dos testes serológicos é que se mantêm positivos durante anos após o episódio inicial. Tratamento 116 . Os enemas não devem ser efectuados para preparação dos doentes. B) Detecção de Antigénios Os métodos de detecção de antigénios utilizam anticorpos monoclonais dirigidos contra várias proteínas da E. D) Serologia A IHA pesquisa anticorpos anti-amebianos no soro. por outro lado. esta técnica é demorada e laboriosa. a TAC e a RMN são importantes na identificação de abcessos hepáticos. 80-100% e 100% respectivamente. moshkovskii). A sua sensibilidade e especificidades são elevadas. necessitando de várias amostras uma vez que o microrganismo é eliminado de forma intermitente. porque interferem com a identificação dos parasitas. e por outro lado. numa fase precoce de abcesso amebiano a serologia pode ser negativa. Historicamente a presença de eritrofagocitose pelos trofozoítos era interpretada como muito sugestiva de infecção por E. E) Colonoscopia O aspecto macroscópico do colon pode ser semelhante ao da Doença Inflamatória Intestinal: mucosa ulcerada. contudo este dado é raramente observado e também ocorre nas espécies não patogénicas. histolytica. histolytica. é executado em esfregaços de fezes coradas com coloração permanente (hematoxilina ou tricrómio). presença de úlceras grandes ou pseudomembranas. apresenta uma sensibilidade de 95% nos abcessos hepáticos amebianos e 84% na doença intestinal invasiva. C) Métodos moleculares (Polymerase Chain Reaction . este teste é rápido e mais sensível quando comparado com a microscopia. nos indivíduos provenientes de áreas endémicas o diagnóstico de amebose não deve ser baseado apenas na serologia. histolytica das espécies não patogénicas (E. F) Técnicas Imagiológicas A ecografia. Está actualmente comercializado um teste de detecção de antigénios específicos para E. histolytica.116 Diagnóstico A) Microscopia O exame microscópico permite a identificação de quistos e trofozoítos de E. refira-se que. As desvantagens deste método decorrem da especificidade técnica e custo elevados. mas não conseguem diferenciar o abcesso amebiano do abcesso piogénico.

10 dias) e Iodoquinol (650mg. A infecção por E. 8/8h durante 5 a 10 dias + agente luminal ou Tinidazol 2g. 8/8h. habitualmente a terapêutica médica resolve estes abcessos mesmo quando ocupam grandes áreas do parênquima hepático. po ou ev. po. O agente luminal de escolha é a Paramomicina – 500mg. O papel da aspiração percutânea guiada por TAC nos abcessos hepáticos não complicados é controverso. 8/8h. Os esforços actuais estão direccionados para o desenvolvimento de uma vacina que previna a doença nos residentes de áreas endémicas e para aqueles que viajam para essas áreas. abcesso hepático) o fármaco de eleição é o metronidazol e deve ser usado em conjugação com um agente luminal para erradicar o agente. histolytica devem ser tratados com um agente luminal para erradicar a infecção. po. esta recomendação baseia-se no risco conhecido destes doentes desenvolverem doença invasiva e também pelo facto de constituírem um risco para a saúde pública (minimizar a disseminação da doença).117 A)Portador assintomático Tal como referido anteriormente. 5 a 10 dias Como agentes alternativos: Diloxanide furoato (500mg. 20 dias) B) Doença invasiva Nos doentes com doença invasiva (colite amebiana. por risco de ruptura para o pericárdio). Metronidazol 750mg. os portadores assintomáticos de E. po. na ausência de resposta à terapêutica médica (febre persistente >4 dias) e abcessos de grandes dimensões com risco de ruptura (especialmente abcessos do lobo esquerdo. po. A drenagem cirúrgica de abcessos hepáticos não complicados é geralmente desnecessária e deve ser evitada. Prevenção A prevenção da amebose baseia-se na melhoria das condições higiénicas e sanitárias das populações bem com na interrupção da disseminação da doença através do tratamento dos portadores assintomáticos. a aspiração deve ser reservada para os doentes com diagnóstico incerto. 8/8h. 117 . id. durante 3 dias + agente luminal O tratamento do abcesso hepático amebiano consiste na administração de metronidazol e de um agente luminal. Nas áreas de elevada endemicidade a ingestão de frutas ou vegetais não cozinhados deve ser evitada e a água a consumir deve ser engarrafada. dispar não requer tratamento.

-congénita (transmissão vertical da mãe infectada para o filho). que se transformam novamente em taquizoítos. -transfusões sanguíneas ou transplante de orgãos. A vasta maioria dos indivíduos infectados com este microrganismo é assintomática. que são posteriormente excretados nas fezes. -picadas acidentais em profissionais de saúde. Ciclo de Vida e Epidemiologia O Toxoplasma gondii é um protozoário intracelular obrigatório que pertence ao filum Apicomplexa. bem como a pandemia da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana. . causando reactivação da infecção. e são os únicos animais em que este protozoário pode completar o seu ciclo reprodutivo. Existe na natureza em três formas: oocisto. A transmissão ao homem pode ocorrer pelas seguintes vias: -oral. que tem lugar entre 1 e 21 dias.idade da população (nas faixas etárias mais avançadas encontram-se índices de prevalência mais elevados). Os membros da família dos felinos (gatos em particular) são os hospedeiros definitivos. podendo haver reactivação da infecção em condições de imunossupressão. esqueleto. replicam-se e levam à morte celular. os casos de toxoplasmose descritos na literatura ocorriam essencialmente em doentes com neoplasias hematológicas ou resultavam da transmissão vertical. em condições de imunossupressão. os avanços científicos e tecnológicos em áreas como a transplantação e o tratamento das neoplasias. taquizoíto e quisto. olho. os taquizoítos transformam-se em bradizoítos sob a pressão da resposta imune do hospedeiro formando quistos que persistem numa fase de latência. os quistos podem eclodir e libertar os bradizoítos. músculo cardíaco e placenta. actualmente. Os taquizoítos penetram nas células nucleadas.118 TOXOPLASMOSE Introdução A toxoplasmose é uma doença infecciosa de distribuição mundial causada pelo Toxoplasma gondii. Se até à década de oitenta. os oocistos contendo esporozoítos são infecciosos quando ingeridos pelos hospedeiros intermediários (homem. a disseminação através da corrente sanguínea leva à infecção de vários orgãos e tecidos nomeadamente SNC. após esporulação. Após a ingestão de qualquer das formas de T. As taxas de seroprevalência variam substancialmente entre os diferentes países (aproximadamente 15% nos EUA e mais de 50% em determinados países europeus) e parecem correlacionar-se com: . vieram modificar este panorama. A forma de taquizoíto provoca uma importante resposta inflamatória e destruição tecidular.hábitos alimentares.factores climáticos (as regiões frias e as regiões áridas e quentes estão associadas a baixa prevalência). diversos animais selvagens e domésticos) e dão lugar à fase de taquizoíto. . gondii. invadindo rapidamente as células vizinhas. ou através de vegetais ou outros alimentos contaminados com oocistos. o parasita infecta as células do epitélio intestinal do felino resultando na produção de oocistos. subclasse Coccidia. 118 . Etiologia. através da ingestão de carne mal cozinhada que contenha quistos.

As manifestações clínicas podem ser muito variadas e dependem da zona cerebral afectada. habitualmente resulta da reactivação de uma infecção latente. situadas na junção corticomedular e nos gânglios basais. A apresentação mais comum é a de um quadro de instalação subaguda de cefaleias. convulsões. mialgias. A encefalite toxoplásmica é a infecção oportunista mais frequente do SNC no doente com infecção VIH. Infecção aguda no imunocompetente A infecção primária na criança e no adulto é assintomática na maioria dos casos. podem surgir febre e sintomas constitucionais. ou mais raramente como pneumonite ou hepatite. CD4+<100/mm3 e com serologia positiva para Toxoplasma. se não tratada atempadamente. sífilis). doença da arranhadela do gato. e surge no contexto de depleção celular avançada com linfócitos CD4+ <100/mm3 (doentes com infecção VIH. nomeadamente a TAC e a RMN (mais sensível). A manifestação clínica mais comum consiste no aparecimento de linfadenopatias cervicais bilaterais. como a SPTEC e a PET. indolores à palpação. odinofagia. mas particularmente com doenças malignas do foro hematológico. Clínica Clinicamente a toxoplasmose pode provocar quatro situações distintas: 1. Uma forma menos frequente é a encefalite difusa – panencefalite rapidamente progressiva e geralmente com desenlace fatal. sudorese nocturna. hepatoesplenomegalia e linfócitos atípicos (<10%) no sangue periférico (a toxoplasmose é responsável por 1% das síndromes mononucleósicas). não são específicas mas são bastante características: presença de múltiplas lesões com captação de contraste em forma de anel. As técnicas imagiológicas. habitualmente desaparecem em 4 a 6 semanas mas em raros casos podem permanecer cronicamente. CMV. sinais cerebelosos e alterações neuropsiquiátricas. rash maculo-papular. os doentes com neoplasias hematológicas. Infecção no imunodeprimido Os indivíduos infectados pelo VIH. Mais raramente foram descritos casos de mielite transversa e síndrome do canal medular. tuberculose. mal estar geral. Outras manifestações mais raras da toxoplasmose aguda incluem miocardite. os doentes transplantados ou que tomam fármacos imunossupressores por outras patologias. 2. móveis. pode ser rapidamente fatal. A presença de sinais meníngeos é rara.condições higiénicas das populações. alterações sensoriais. Pode também surgir um quadro “mononucleose-like”: febre. deficits neurológicos focais (hemiparésia. são úteis principalmente no diagnóstico diferencial com linfoma primário cerebral. têm aproximadamente 30% de probabilidades de sofrer reactivação da toxoplasmose. afasia). se não efectuam profilaxia adequada). podendo manifestar-se como encefalite. alterações do estado de consciência. Saliente-se aqui o diagnóstico diferencial com outras infecções (EBV. Em cerca de 10% dos doentes cursa como uma doença benigna e autolimitada que raramente necessita de tratamento. correm maior risco de desenvolver toxoplasmose aguda que. < 3cm de diâmetro e que não supuram. simétricas. hepatite e encefalite. pneumonite. acompanhadas de edema circundante e provocando efeito de massa. outros exames imagiológicos. miosite.119 . 119 .

impõe-se nestas situações o diagnóstico diferencial com outras causas de uveítes posteriores como tuberculose. e epífora. etc. Métodos Indirectos . os doentes com coriorretinite que surge no contexto de infecção aguda situam-se na 4ª e 6ª décadas de vida sendo o envolvimento unilateral e poupando a mácula. sífilis. estudos recentes sugerem que estas crianças podem ter maiores dificuldades na aprendizagem e sequelas neurológicas crónicas. a incidência da infecção transplacentária é baixa (10 a 25%) mas a doença no R. a idade gestacional na altura da infecção é o mais crítico: se esta ocorre no 1º trimestre. diarreia. é grave (coriorretinite. escotomas. icterícia. Na ecografia pré-natal as alterações sugestivas de doença congénita incluem calcificações intracranianas. lepra. contudo estes anticorpos podem por vezes persistir durante anos após a infecção inicial. hepatomegalia. hidrocefalia.). microcefalia. mas a criança é habitualmente assintomática ao nascer. elevam-se em seis a oito semanas e depois declinam durante os dois anos seguintes. Os anticorpos IgM podem ser detectados na primeira semana de infecção e geralmente declinam nos meses seguintes. 4. cultura celular e inoculação no ratinho. dor ocular. estrabismo. dilatação ventricular. A sintomatologia mais referida compreende visão enublada. fotofobia. Dos vários factores que influenciam o prognóstico. estes anticorpos permanecem detectáveis durante toda a vida. pneumonite. se a infecção ocorre no 3º trimestre a incidência da infecção transplacentária é maior (60 a 65%). anemia. gondii pode ser diagnosticada indirectamente por métodos serológicos e directamente por PCR. cerca de 1/3 das mulheres infectadas durante a gravidez transmitem a infecção ao feto (sem tratamento). A detecção de IgA é mais sensível para diagnosticar infecções congénitas. As técnicas disponíveis são: 120 . calcificações cerebrais. No entanto.120 O diagnóstico definitivo de toxoplasmose cerebral assenta no exame anatomo-patológico de tecido cerebral obtido através da biopsia cerebral 3. As lesões coriorretinianas podem resultar de infecção congénita ou surgir no decurso de infecção toxoplásmica aguda – os doentes que apresentam coriorretinite como sequela tardia da infecção “in utero” situam-se na 2ª e 3ª décadas de vida e o envolvimento ocular é bilateral com atingimento da mácula. epilepsia.N. sendo o exame oftalmológico de particular importância. Diagnóstico A infecção por T. Toxoplasmose ocular É considerada uma causa importante de retinite e representa cerca de 25% das uveítes posteriores nos EUA. etc.Serologia Os anticorpos IgG surgem uma a duas semanas após a infecção. ascite e aumento da espessura da placenta. A infecção aguda pode ser confirmada por seroconversão documentada ou por uma elevação duas vezes mais do título de anticorpos. histoplasmose. Toxoplasmose congénita Resulta da infecção aguda da mãe durante a gestação e é na maioria dos casos assintomática. cegueira.

deve estar incluído em todos os esquemas que utilizam a pirimetamina para prevenir a toxicidade medular induzida por este fármaco. 12/12h) ou Azitromicina (1000-1500 mg. sulfadiazina e ácido folínico. LCR. de 6/6h Pirimetamina + Clindamicina 600 mg iv ou 450 mg po de 6/6h (nos doentes com intolerância ou história de alergia às sulfamidas) O ácido folínico. durante 2 a 4 semanas é a recomendada. PCR . C) Situações particulares 121 . são considerados esquemas de primeira linha: Pirimetamina – dose de indução 200 mg. po. sendo muitas vezes necessário interromper o tratamento em 10% a 40% dos casos. na dose de 10-15mg/dia. A duração da terapêutica é de aproximadamente 4 a 6 semanas (ou até que seja documentada melhoria radiológica). B) Indivíduos imunocomprometidos O tratamento da toxoplasmose cerebral nos indivíduos infectados pelo VIH baseia-se na associação de fármacos. po.5 g. pode ser efectuada em vários líquidos corporais (sangue. id). A histologia dos gânglios linfáticos é muito sugestiva e a demonstração de taquizoítos sugere infecção aguda. po. apresentam toxicidade significativa. Tratamento A) Indivíduos imunocompetentes As formas linfadenopáticas não requerem tratamento específico.a especificidade e o valor preditivo positivo da PCR aproximam-se dos 100%. 6/6h) ou Dapsona (100 mg. id) ou Atovaquona (750 mg. Associações alternativas: Pirimetamina + Claritromicina (1g. seguida de 50-75 mg. a demonstração de quistos contendo bradizoítos confirma apenas infecção prévia por este protozoário. a menos que haja doença visceral ou os sintomas sejam severos e persistentes. humor vítreo) e tecidos. po. po. urina. A combinação de pirimetamina. id + Sulfadiazina 1 a 1. po. por outro lado. Todos os esquemas supracitados.121 -ELISA IgG (é o teste standard usado na maioria dos laboratórios) -Teste de Sabin-Feldman dye -IFA (teste de imunofluorescência indirecta) -ISAGA IgG ou IgM (teste de aglutinação) -Teste da avidez de IgG (importante no diagnóstico durante a gravidez) Métodos Directos Cultura – nos doentes com infecção aguda o organismo pode ser isolado a partir do sangue quer por cultura celular quer por inoculação no ratinho.

poderá ser necessária a vitrectomia. Neste contexto. na mulher grávida e na ausência de envolvimento fetal o fármaco de escolha é a espiramicina na dose de 2-3g/dia (dividida em três doses).1 mg/kg dias alternados + ácido folínico 5 mg dias alternados durante 6 meses (criança sem sinais de infecção) a 1 ano (com sinais de infecção). depois mesma dose 3xsemana e 0. A pirimetamina não deve ser utilizada nas primeiras 12 a 18 semanas de gestação pela teratogenicidade (nestas circunstâncias recomenda-se apenas a sulfadiazina. Esta terapêutica permite reduzir a incidência de infecção congénita em cerca de 60%.122 Terapêutica da toxoplasmose ocular Esquemas idênticos aos anteriores. Terapêutica da toxoplasmose congénita Mantém-se a indicação de associação de pirimetamina. a profilaxia primária também pode ser suspensa se estas condições se mantiverem por um período> a 3 meses. fezes de gatos. evitar contacto com gatos. embora os dados relativos à sua eficácia sejam insuficientes). Se inicialmente a profilaxia secundária era “ad eternum”. Porque a espiramicina não atravessa a placenta e quando a infecção fetal está documentada o regime terapêutico recomendado é a combinação da sulfadiazina. Prevenção Uma vez que não existe uma vacina disponível. embora os esquemas variem entre os vários centros: Pirimetamina . a prevenção assume particular importância na mulher grávida e no indivíduo imunocomprometido. durante toda a gravidez. ou seja. quando os linfócitos CD4+ são >200/mm3 e a carga viral se mantém indetectável por um período superior a 3 meses. a profilaxia pode ser suspensa. depois 1mg/kg/dia durante 2-6 meses. actualmente e após a introdução de novos fármacos mais potentes no arsenal terapêutico de combate à infecção (como os inibidores da protease) veio permitir recuperar (pelo menos parcialmente) o sistema imunológico mesmo em doentes severamente imunodeprimidos. Da mesma forma. a que se acrescenta corticoterapia sistémica quando exista lesão da mácula ou do nervo óptico.5 .dose de indução 2mg/kg/dia durante 2 dias. pirimetamina e ácido folínico. lavagem cuidadosa das mãos após a manipulação de carnes cruas. gondii. Terapêutica da toxoplasmose na grávida A identificação de infecção aguda materna necessita da instituição imediata de tratamento à mãe. Os fármacos utilizados são o trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol–960mg/dia)) ou a associação pirimetamina+dapsona. sulfadiazina e ácido folínico. lavar bem todos os frutos e vegetais. A profilaxia secundária da toxoplasmose cerebral no contexto da infecção VIH é efectuada com pirimetamina (25mg/dia) + Sulfadiazina (2g/dia). terras ou poeiras. 122 . A probabilidade de adquirir a infecção é reduzida se determinadas precauções forem tomadas como por exemplo: evitar a ingestão de carne mal cozinhada e de leite não pasteurizado. Profilaxia A profilaxia primária é recomendada nos indivíduos com infecção pelo VIH com linfócitos CD4+ < 100/mm3 e que apresentam serologia positiva para T.

123 123 .

existe no Texas. África do norte. Etiologia A Leishmaniose é transmitida ao Homem pela picada de um mosquito (fêmea) do Género Phlebotomus ( no velho continente ) ou Lutzomyia (no novo continente . infantum – L. ---L. sudoeste da Ásia. ---L. V (também. C do novo continente (L M). Contudo. sub-continente indiano (Índia. C do novo continente (também. México e na América central e sul. C do velho continente (também. donovani: ---L. existe: América do norte e sul. sendo o Homem um reservatório acidental. Índia. V). Quénia e Namíbia. são os reservatórios habituais da Leishmania. existe na América central e sul. ---L. Ásia central e sudoeste. braziliensis – L. V (também. L. No Homem a leishmaniose visceral (LV). C difusa). pele e mucosa naso-oro-faríngea respectivamente. Quénia. Sudão e esporadicamente na África sub-Sahariana. -L. C do velho continente). entre outros. -Complexo de L. zona geográfica e manifestações clínicas da doença. aethiopica – L. Etiópia. África do norte. existem ainda outras vias de transmissão que ocorrem mais raramente. nomeadamente através de transfusão sanguínea. sudoeste da Ásia. L. É endémica nos trópicos e subtrópicos e assume elevada importância a nível mundial. L. existindo na China. existe na China.América ). podendo assumir variadas síndromes clínicas. no sudoeste da Ásia. Índia. C pós kala-azar e L. donovani – L. -L. Nepal e Bangladesh). C difusa). cutânea (C). M. É importante o conhecimento epidemiológico. caninos. sistema fagocítico-mononuclear. major – L. no este da Europa. L. Os roedores. Grécia. L. V). existe em: Ásia central. Etiópia. As espécies Mayor de Leishmania que causam doença humana dividem-se em 2 subgéneros: 1-Sub-género Leishmania -Complexo de L. chagasi – L. existe no Panamá e na América do sul. Etiópia. L. Turquia.L. existe em: Ásia central. centrooeste da Turquia. L. 2-Sub-género Viannia: -L. Etiópia. C do novo continente (também. transmissão congénita e exposição ocupacional (adquirida em laboratórios).124 LEISHMANIOSE Definição A Leishmaniose (L) é causada por um Protózoario do Género Leishmania (Ordem Kinetoplastida). amazonensis – L. C do velho continente). prática de sexo anal. L. C do novo continente). C difusa e L. e mucosa (M) resultam da infecção dos macrófagos. L. guerras e serviços humanitários intercontinentais e na infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH). tropica: . C do velho continente (também. Sudão e Quénia. devido à sua expansão através das viagens. África do norte. Sudão e esporadicamente no sub-Sahara Africano. mexicana – L. mexicana: ---L. existe: Etiópia e Quénia. 124 . C do velho continente. V(também.

Actualmente. C do novo continente (L. visto que as seringas substituem os mosquitos. C do novo continente (L. orofaringe e laringe. O início pode ser súbito ou gradual. M é caracterizada por uma infecção das membranas mucosas do nariz. apresentando lesões desfigurantes. A L. a nódulos disseminados. 8. Habitualmente manifesta-se em doentes com imunossupressão avançada. Na bacia mediterrânica 25% a 70% dos casos de LV ocorrem em adultos co-infectados por VIH e 1. existe na América do sul.V é fatal se não tratada. quer de uma infecção latente por Leishmania que é reactivada pela depleção imunológica. linfadenopatias. Equador e Peru. uma vez que o facto de não ser uma doença definidora de SIDA condiciona a sua subnotificação. trata-se de um ciclo antroponótico pois os UDE actuam como reservatório dos parasitas. Classicamente apresente-se com: febre. bacteriémia e S.C pode variar entre uma lesão cutânea ulcerada localizada. um ciclo de transmissão alternativo que inclui a partilha de seringas pelos utilizadores de drogas endovenosas (UDE). Diagnóstico Deve ser sempre considerado em doentes de áreas endémicas conhecidas e também em viajantes. V (Kala-azar) tem uma incubação de 3-8 meses. A L. por observação em microscopia ou pelo crescimento deste (promastigotas) em cultura em meio próprio para Leishmania como o meio 125 .3% dos quais em Portugal. esta co-infecção atinge 35 países. emigrantes. -L. Venezuela.0% dos doentes com SIDA sofrem reactivações ou infecções primárias. aproximadamente 10% dos doentes com infecção VIH têm infecção assintomática por Leishmania. mas pode ser de 10 dias a 34 meses. existe em: América central.L. sendo a metaciclogénese desnecessária uma vez que já ocorre transmissão das formas amastigotas e. segundo a OMS. O diagnóstico definitivo requer a demonstração do parasita (amastigotas). também compromete a resposta terapêutica e aumenta a probabilidade de recidivas.V. M). -L. Em áreas endémicas como a França. com envolvimento mucocutâneo e visceral. Representa. O risco de desenvolvimento de LV nas áreas endémicas é cerca de cem a mil vezes superior na infecção VIH. Os doentes infectados com o VIH podem ter apresentações atípicas da doença. existe no Peru. nos tecidos. anemia ou pancitopenia. Esta última. boca. panamensis – L. por outro lado. especialmente nos países do Sul da Europa. peruviana – L C do novo continente. guyanensis . a LV é responsável por 7% a 23% dos casos de “febre de origem desconhecida”. perda de peso. A L. sendo a contagem de linfócitos T CD4+ inferior a 200 células/mm3 em 77% a 90% dos casos. por um lado. Guillan-Barré. quer de uma infecção primária por Leishmania favorecida pela imunossupressão da infecção VIH. Co-infecção L. Nesta população. O verdadeiro impacto da realidade desta co-infecção está provavelmente subestimado. M). Clínica A L. pelo que facilmente se conclui que ambas as doenças exercem um efeito cumulativo na imunossupressão dos indivíduos afectados. É raro o envolvimento exclusivamente cutâneo com a infecção VIH. Colômbia. hepatoesplenomegália. hipergamaglobulinémia e raramente como hepatite aguda. um ciclo artificial. A LV promove a progressão clínica e o desenvolvimento de condições definidoras de SIDA aumentado a mortalidade dos doentes infectados por VIH./VIH Na co-infecção LV/VIH verifica-se sempre uma dúvida entre uma infecção primária e uma reactivação.125 -L.5% a 9. Nos últimos anos foi proposto. uma vez que pode tratar-se. militares e em doentes infectados com o VIH. Até ao início de 2001 foram reportados 1911 casos de co-infecção nos países do sudoeste da Europa.

d. .5 –1. do 1º ao 5º. itraconazol (200mg/dia oral. Tratamento -L.V (Kala-azar): 2ª linha Anfotericina B 0.m. que poderá não demonstrar a presença de amastigotas. dependendo do peso (< 50 kg ou ≥50 kg. panamensis.-15 dias -L.4-8 semanas) e o Fluconazol 6mg/kg/dia oral.v.m. poderão responder a um segundo curso. Imunodeprimidos: Anfotericina B liposómica (tratamento de eleição nos países da orla mediterrânica e na Índia.v.major e na L. tecido de biópsia da faringe. cutâneas ou mucocutâneas. 17º.o.V (Kala-azar): 1ª linha Imunocompetentes: Miltefosina na dose diária de 50mg ou 100mg. quer em imunodeprimidos) 20mg/kg/dia e.V: adjuvantes terapêuticos: Aminoglicosídeos 12 a 15mg/kg/dia e. 31º e 38º dia (dose total de 40 mg/kg). depois ao 14º e ao 21º dia.v. Existem ainda outros métodos de diagnóstico como: serologia.v. ou i.estado do Bihar) 4mg/Kg/dia e. .o d. cetoconazol (600mg/dia oral. No entanto. Único fármaco eficaz para o tratamento das infecções por L.v. pode vir a constituir uma alternativa em doentes imunodeprimidos que não desenvolvam uma resposta humoral e na distinção entre formas activas e subclínicas.v ou i. os amastigotas podem encontrar-se em vários locais e tecidos como: lavado bronco-alveolar. Antimónio pentavalente (tratamento de escolha inicial em muitas zonas geográficas. guyanensis) 126 .m.4 injecções (L.20 dias (é usado em todas as espécies mas. punção-aspiração. caso exista uma medula óssea hipoplásica como em situações de imunossupressão avançada.126 Novy-McNeal-Nicolle (através de biópsia de pele.v.5 injecções (África Brasil e Europa) Pentamidina 2.30 dias). -L. -L.panamensis) Pentamidina 2mg/kg/q. quer em inunocompetentes. respectivamente) durante 28 dias ou Anfotericina B liposómica 3mg/Kg/dia e.C: 2ª linha Anfotericina B (alternativa à não resposta ao Antimónio pentavalente) Cetoconazol 400 a 600mg/dia oral – 4 a 6 semanas (eficaz em aproximadamente 70% na L.7 injecções ou 3mg/kg q. contudo não é uma prática isenta de riscos e complicações (inferiores a 1%).30 dias em menores de 18 anos. estômago e ou intestino.. medula óssea. o procedimento diagnóstico mais frequentemente utilizado para confirmação parasitológica é a aspiração de medula óssea. 24º. biópsia ou aspiração de nódulos linfáticos) Em doentes com Kala-azar co-infectados com o VIH. liquido de derrame pleural.8 semanas Anfotericina B lipídica 3mg/kg/dia e. ou i. -L.30 dias ou 12mg/kg/dia.20 a 28 dias. incisão ou aspiração de bordos de ulceras. do 1º ao 5º dia e depois ao 10º.C: 1ª linha Antimónio pentavalente 20mg/kg/dia . a dose ideal e a duração do tratamento varia de uma região para outra). braziliensis..V). Os doentes que não respondem ao curso inicial de tratamento.4mg/kg/dia e. O teste de detecção antigénica na urina (rK39).0mg/kg/dia e. 1ª linha na Guiana Francesa – L. A aspiração esplénica é considerado o método diagnóstico mais sensível. testes cutâneos e PCR (sensibilidade de 90% e especificidade de 100% na L. Alopurinol (20mg/kg/dia oral.4 semanas).

mexicana e ineficaz na L. major) Miltefosina 2.v.5 a 2g Pentamidina 2 a 4mg/Kg e. uma a duas vezes semana Prevenção e quimioprofilaxia O melhor tratamento para a Leishmaniose é a prevenção. roupa e cremes repelentes de insectos). Na co-infecção LV/VIH a cura clínica não significa evidência de cura parasitária. panamensis (taxa de cura de 91%).major) Antimónio pentavalente intralesional 1 vez por semana. num total de 1. quinzenalmente ou mensalmente. 28 dias (eficaz na L. A interrupção da quimioprofilaxia secundária. Um dos esquemas que pode ser usado é a Anfotericina B liposómica 3 mg/kg.v.10 dias (L.: 1ª linha Antimónio pentavalente 20mg/kg/dia.28 dias (em todas as espécies) -L. O controlo dos vectores baseia-se na eliminação dos reservatórios. até ao momento esquemas profilácticos preconizados. braziliensis) -L. deve ser considerada nos doentes com contagem de linfócitos T CD4+ superior a 350 células/mm³ sob terapêutica anti-retrovírica e nos que não tenham recidivas durante um período mínimo de um ano. M. daí que seja importante a realização de quimioprofilaxia secundária.127 Paramomicina tópica 2 vezes ao dia.m. embora não existam. pouco efeito na L. bem como evidência de resultados que suportem a sua implementação e eficácia. principalmente nos viajantes e militares.5 injecções (L.: 2ª linha Anfotericina B 0. M. 127 . ou i.5-1mg/kg /dia e. com o uso de barreiras anti-mosquitos (redes.5mg/Kg/dia.

O diagnóstico clínico é importante na primeira abordagem do doente. Perante a suspeita de uma D. caracterizadas por se apresentarem com ulceração mais frequentes na nossa prática clínica.Ts. VENÉR. método de contracepção e uso recente de antibióticos.S.S. em 1975.S. constitui factor de risco para as restantes. O diagnóstico laboratorial é considerado relevante. requisitar por rotina os seguintes exames complementares: teste serológico para Sífilis (e se adequado a Pesquisa de T. o alívio dos sintomas e sinais e a prevenção das sequelas e transmissão.T. mas ainda numerosas outras. Esta designação. porque: -É frequente a sobreposição de sinais e sintomas. perante uma D.. adenopatias. atendendo à sua vivência sócio-cultural.Ts. que se manifeste por ulceração / pápula / nódulo. os seguintes aspectos devem ser investigados: data do provável contágio. -Há grande probabilidade de co-infecção. proposta pela O. -As manifestações e a evolução clínica nos imunodeprimidos podem ser atípicas. de etiologia vírica.S. tendo como objectivos: a cura microbiológica. mas efectuado apenas depois de obtido o consentimento esclarecido da parte do doente. O teste de rastreio da infecção VIH deve ser sempre oferecido. pallidum em microscopia de fundo escuro ou pela técnica de Imunofluorescência Directa). O tratamento deve ser específico.Ts.S. ou pápula / vesícula única variáveis variável não tem moles. parasitária e por Chlamydia spp.T. -Tem maior impacto na notificação e intervenção epidemiológica. história de outras D.M.T. acompanhada ou não de adenopatia. Importa ter a noção que uma D.S. A notificação é um passo importante na epidemiologia das D. ducreyi. A educação do doente. abrange não só as clássicas doenças venéreas. No exame objectivo procurar detectar sempre: corrimento uretral/cervical. É recomendado. exame directo e cultura em meios selectivos para Herpes e H. Resumem-se no quadro seguinte algumas das características clínicas que nos poderão ajudar na distinção as D.S. deverá fazer parte integrante da abordagem destas situações. Período de incubação (média em dias) Lesão de inoculação (aspecto) Nº de lesões Bordos Sensibilidade dolorosa/ /prurido Enduração Adenopatias SÍFILIS 21 Pápula / úlcera única definidos indolor fixa cartilaginosa pouco exuberantes HERPES GENITAL 4 vesículas múltiplas eritematosos pródromos com ardor / prurido não tem no 1º episódio LINFOGR.S. flutuantes exuberantes CANCRÓIDE 6 úlcera 1-3 indefinidos dolorosa não tem pouco DOENÇAS CARACTERIZADAS POR ÚLCERAS GENITAIS SÍFILIS 128 .) As doenças transmitidas através do contacto sexual (D.. inflamações ou ulcerações anais/genitais e estigmas de Sífilis secundária.S.T. pesquisa de antigénios do Vírus Herpes.Ts) compreendem um vasto leque de infecções e as suas complicações. 21 inaparente. orientação sexual e nº de parceiros. orientando a metodologia dos testes laboratoriais a pedir e o tratamento a instituir.128 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMITIDAS (D.

4. A observação clínica e o seguimento serológico impõem-se durante um ano com periodicidade semestral. a do aparelho auditivo e a aortite em actividade) devem ser tratados de acordo com as recomendações para a Neurossífilis.400.000 U de 4-4 h EV durante 10-15 dias.Penicilina benzatínica: 2. Nota: a adição de Penicilina Benzatínica (três doses de 2. Neurossífilis: .Ceftriaxona.1) Não treponémicos (VDRL ou RPR). .Ceftriaxona: 1g IM durante 10 dias.129 Agente etiológico-Treponema pallidum. . está indicado fazer um retratamento. Com a persistência dos sinais e a ausência de declínio de duas titulações aos 6 meses. Exames directos .000 U IM administradas semanalmente) após os regimes anteriores é aconselhada por muitos Autores.Penicilina benzatínica: 7. devendo o controlo ser muito rigoroso em caso de tratamentos alternativos. Sífilis latente com evolução > 1 ano.000 U por 3 semanas consecutivas) . . . Os doentes com sífilis ocular ( e segundo alguns autores. .000 U IM/dia associada a Probenecid . também. Na ausência de normalização aos dois anos de controlo. importantes como "screening" e para seguir a evolução.000 U IM (2.Doxiciclina: 100 mg de 12-12 h durante 30 dias.  Seropositividade HIV com CD4 <350 e ou sífilis latente tardia ou de duração desconhecida. duração desconhecida . gomas ou Sífilis Cardiovascular: .Doxiciclina: 100 mg de 12-12 h durante 14 dias. 2) Treponémicos (FTA-ABS. Tratamento: A Penicilina mantêm-se o antibiótico de referência. Diagnóstico. 129 .  Título de VDRL> 1:32 no soro. TPHA).Penicilina Procaínica – 2.500 mg de 6-6 h durante 10-15 dias. .000 U IM em dose única.400. O estudo do LCR está indicado especialmente se presentes:  Sintomas ou sinais neurológicos e/ou oftalmológicos. reservados para confirmação de positividade dos testes não treponémicos.Penicilina G cristalina 3 a 4. Testes serológicos . Sífilis precoce: .Tetraciclina: 500 mg de 6-6 h durante 14 dias.Azitromicina: 2g em dose única.000.Em Microscopia de fundo escuro ou por Imunofluorescência directa.2g EV /dia durante 14dias. deve ser repetida a PL semestralmente até a celularidade ser normal.  Evidência de Sífilis terciária activa (gomas ou aortite).  Falência terapêutica. deve-se proceder à realização de punção lombar.200. Os regimes orais estão associados a baixa adesão do doente ao tratamento. consistindo estes na associação de dois testes serológicos.400. Nos casos em que se evidencie pleocitose antes do tratamento.Fundamenta-se em métodos considerados definitivos (exames directos) e métodos presuntivos.000.

admitindo-se mesmo o seu efeito facilitador relativamente à infecciosidade do HIV.C. A histologia e mesmo o exame directo com coloração pelo Giemsa e Wright podem sugerir o diagnóstico em casos onde há indicação para biopsar. até se atingir a normalidade. deverá ser repetido no 3º trimestre e no parto. maior incidência de neurossífilis sintomática numa fase precoce da doença e de formas pouco habituais (por ex. com ulcerações. Recomenda-se um "follow-up" mensal até ao termo da gravidez para detectar necessidade de retratamentos. deve-se tentar excluir outras etiologias e considerar um retratamento.S. e a coexistência de outras infecções. em zonas de grande endemia ou nas mulheres pertencentes a grupos de risco.C. Nestes doentes as dificuldades diagnósticas estão acrescidas.130 Sífilis em doente HIV positivo: Está documentada a associação epidemiológica entre Sífilis e infecção HIV. No 1º episódio de herpes genital: 130 . 6. Tratamento: O herpes genital é uma infecção recorrente e incurável. A Pesquisa directa de antigénios no conteúdo das vesículas por P. Os anti-víricos controlam parcialmente os sinais e sintomas quando administrados por via sistémica no primeiro episódio clínico. havendo necessidade de associar testes de detecção de DNA. Não existem alternativas fiáveis. segundo o C. A detecção de anticorpos séricos específicos para o VHS-1 e VHS-2 e diferenciação de classe IgM e IgG podem ter importância no diagnóstico da primo-infecção e em epidemiologia (determinação do risco de infecção de parceiro). estando quase sempre o VHS-2 associado aos episódios recorrentes. Assim a todos os doentes com Sífilis deve ser proposto o rastreio da infecção HIV. nos casos de neurossífilis.. sendo aparente maior número de recaídas nos já previamente tratados. Deve tratar-se a mulher grávida com Penicilina em regime apropriado ao estádio de Sífilis diagnosticado. Contudo. HERPES GENITAL Agente etiológico. o vírus mantém-se latente e parece não existir influência significativa sobre a frequência e gravidade de recorrências posteriores à descontinuação da medicação. em caso de alergia deve-se recorrer à dessensibilização. tal como com outras D. nos episódios recorrentes ou como terapêutica supressiva diária. contudo nas infecções recorrentes a cultura do vírus é pouco sensível. É ainda grande a controvérsia quanto ao tratamento da Sífilis nos HIV+. No entanto.R ou pela aplicação de anticorpos monoclonais específicos são ainda as técnicas disponíveis em muitos laboratórios. não existe necessidade de empregar outros esquemas terapêuticos para além dos habitualmente recomendados. Sífilis na gravidez: Todas as grávidas deverão ser rastreadas no 1º trimestre e. desde que a vigilância (VDRL) esteja garantida aos 3.Vírus Herpes Simplex tipo II (VHS-2) em 70-80% e tipo I (VHS-1) em 2030 % dos casos. a pleocitose se mantiver. aumenta os falsos positivos biológicos. já que pode existir uma falta de resposta humoral específica capaz. Se decorridos 2 anos pós-terapêutica. as uveítes).Ts.D. Constata-se uma notável modificação da sua história natural. Diagnóstico: Nos doentes sintomáticos a identificação do HSV em cultura é o mais desejável. manter o controlo da pleocitose no líquido cefalorraquídeo com punções lombares repetidas cada 6 meses. 9 12 e 24º mês de tratamento e.

este deve fazer-se por cesariana. sendo de admitir o prolongamento do tempo de antibioterapia. ou Famciclovir. ou Ceftriaxona . a amamentar e em doentes com idade <16 anos.500 mg de 12-12 h durante 3 dias*.500 mg de 6-6 h durante 7 dias *Contraindicada na mulher grávida. Herpes genital durante a gravidez De um modo geral deverão receber tratamento com aciclovir endovenoso ou oral as grávidas que se encontrarem em perigo de vida por infecção disseminada ou cujo primeiro episódio clínico tenha ocorrido durante a gravidez e as afectadas por recorrências graves .131 Aciclovir. Tratamento: Azitromicina .Haemophilus ducreyi. ou Eritromicina base . Episódios recorrentes: Iniciar o tratamento durante a fase de pródromos com Aciclovir oral 400 mg 3 vezes.1g 2 vezes ao dia durante 7 a 10 dias Em caso de cura clínica incompleta pode prolongar-se o tempo de tratamento e. Se as recorrências forem incapacitantes e em número superior a 6/ano está indicado fazer terapêutica supressiva diária. por ex: Aciclovir. pelo que a combinação da clínica e a coloração pelo Gram do exsudado colhido na base da úlcera e das adenopatias. 200 mg 5 vezes. Em Infecções de grande gravidade: Aciclovir: 5-10 mg/kg EV de 8-8 h durante 2-7dias. mostrando grande nº de cocobacilos Gram negativos. ou Aciclovir.250 mg IM em dose única. CANCRO MOLE (OU CANCRÓIDE) Agente etiológico. durante períodos de 6 a 12 meses. LINFOGRANULOMA VENÉREO Agente etiológico – Chlamydia trachomatis serotipos L1. L2. com Aciclovir na dose de 400 mg 2 vezes/dia. ou Valaciclovir. ducreyi é muito difícil. Nos doentes imunodeprimidos infectados VIH. Na presença de linfadenopatias com flutuação pode haver necessidade de drenagem. durante 5 dias. é geralmente a base do diagnóstico. Diagnóstico: O isolamento do H. conforme a evolução clínica.200 mg 5 vezes ao dia durante 7 a 10 dias. pois deve ocorrer melhoria sintomática ao 3º dia e objectiva ao 7º dia. as doses podem ser mais elevadas.250 mg 3 vezes ao dia durante 7 a 10 dias. ou Ciprofloxacina .400 mg 5 vezes ao dia. 800 mg 2 vezes/dia ou Famciclovir 125 mg 2 vezes/dia ou Valaciclovir 1g/dia.400 mg 3 vezes ao dia durante 7 a 10 dias. na presença de proctite. Famciclovir 250 mg 2 vezes/dia ou Valaciclovir 250 mg 2 vezes dia ou 500 a 1000 mg em dose única diária. seguida de terapêutica oral até completar 10 dias ou resolução clínica. a cicatrização pode ser mais arrastada. L3 131 .1g em dose única. Perante evidência clínica de infecção activa à data do parto. na ausência de outros agentes etiológicos. Deve-se reexaminar o doente 3 a 7 dias após o início da terapêutica.

recomenda-se em geral. ou .2 g oral em dose única.132 Diagnóstico: por pesquisa directa de antigénios em amostras colhidas no local de lesão. Se eventualmente o exame a fresco revelou a presença de Trichomonas.500 mg de 6-6 horas durante 21 dias A aspiração do pus das grandes adenopatias com flutuação pode prevenir a formação de ulcerações e cicatrizes. e. não transmitida por sexo. pelo que se deve dar a maior atenção à necessidade de efectuar o ex. Deve-se considerar o retratamento sob observação directa e insistir na notificação e tratamento concomitante dos parceiros. portanto com abordagem terapêutica e epidemiológica diferente. na prática. Se as hipóteses de incumprimento ou reexposição forem pouco prováveis. incluindo o co-tratamento para Clamidia. do Gonococo o tratamento é o mesmo que o recomendado a seguir para a gonorreia não complicada. directo ou em cultura. os mais acessíveis. pode ter outra etiologia tratável. seguido de antibiograma. a fresco do exsudato o mais rapidamente possível. Se houver identificação. Nos casos de uretritres recorrentes/persistentes.Doxiciclina – 100 mg de 12-12 horas durante 21 dias. Tratamento: . sempre que possível. associado a 7 dias de eritromicina. A colheita tem de ser efectuada no laboratório. GONORREIA (OU BLENORRAGIA) Agente etiológico: Neisseria gonorrhoeae . Nas formas disseminadas. deve-se prosseguir com a pesquisa de leucócitos por fita de estearase e. Diagnóstico: Deve basear-se no exame directo com coloração pelo Gram (a presença de diplococos Gram negativos intracelulares é muito sugestivo) e cultura do corrimento uretral ou endocervical colhido o mais profundamente possível. deve-se colher também sangue e amostras das lesões cutâneas e/ou do derrame articular para cultura. o tratamento recomendado é o Metronidazol . Se não for bem evidente a presença de corrimento muco-purulento. URETRITES/CERVICITES PURULENTAS A documentação de uretrite/cervicite é essencial quando os doentes se queixam de disúria. A presença de exsudado mucopurulento sugere infecção por Gonococo ou Chlamydia spp. O tratamento empírico de sintomas sem documentação de uretrite é apenas recomendado para doentes de alto risco para DSTs. ou por aspirado das adenopatias e cultura em meios especiais para Clamidia. no ex. ou então dispor de meio de transporte adequado. dada a necessidade de inoculação imediata. em que a probabilidade de comparecerem em posteriores avaliações seja baixa.Eritromicina . admite-se a reexposição ou incumprimento da terapêutica. não se devendo contudo menosprezar a Trichomonas vaginalis. fixação do complemento e ELISA são.2 g oral em dose única ou 500 mg 2 vezes/dia durante 7 dias (contra-indicado no primeiro trimestre da gravidez). Tratamento: Em assintomáticos e naqueles com infecções mucosas não complicadas: 132 . com o exame microscópico da primeira urina do dia. o tratamento empírico com Metronidazol . já que. Os testes serológicos com identificação de anticorpos séricos específicos pela técnica de IF.

ou .800 mg de 6-6 h durante 7 dias.400 mg ou levofloxacina 250 mg. É a causa mais importante. ou . para tratamento presuntivo de infecção por Clamidia. e de cervicite e doença inflamatória pélvica.ou . são particularmente preocupantes.Ceftriaxona 1 g IM ou EV cada 24 h. vão adquirindo maior sensibilidade e especificidade.Ciprofloxacina 500mg.Ciprofloxacina 500 mg cada 12 h. URETRITE/CERVICITE POR CHLAMYDIA Agente etiológico – Chlamydia trachomatis As Chlamydias trachomatis originam diversas doenças cujas manifestações se sobrepõem. no sexo masculino. .Ofloxacina . sendo frequente o diagnóstico ocorrer à posteriori. em grande medida. .Cefixime 400 mg oral – dose única. ou . de acordo com o teste de sensibilidade aos antibióticos . orais em dose única. A qualquer dos regimes anteriores deverá ser associado Azitromicina em dose única de 1 g ou Doxiciclina 100 mg 12-12 h durante 7 dias. A detecção de anticorpos séricos tem interesse apenas nas infecções profundas. Na mulher. a tendência é para a sua aplicação em larga escala. destinadas quer a exames directos. ou 133 . Diagnóstico: Uma vigorosa zaragatoa uretral e endocervical permitirá a colheita de células.Cefotaxime 1 g EV cada 8 h.Espectinomicina 2 g IM cada 12 h Após resolução dos sintomas poderá completar o tratamento com antibióticos orais. O exame directo mais frequentemente utilizado consiste na aplicação de anticorpos monoclonais específicos marcados com fluoresceína. de infertilidade adquirida.1g em dose única . se esta não tiver sido excluída. Actualmente são uma das principais causas de uretrite não gonocócica e de epididimite. situações que requerem doses mais elevadas e por via endovenosa. por ex: . leva a atrasos no seu reconhecimento. à medida que os testes de amplificação de DNA. como sejam as salpingites. .Eritromicina base . sendo fácil compreender os elevados custos que daí advêm.Ceftriaxona 125 mg IM .Doxiciclina – 100mg de 12-12 h durante 7 dias.Azitromicina . Nota: os doentes devem ser examinados no sentido de excluir envolvimento meníngeo ou endocárdico. pois a lenta e silenciosa ascensão para quadros de endometrite e salpingite.Cefixime 400 mg cada 12 h.Eritromicina etilsuccinato.133 . aplicáveis também à urina. às causadas pelo Gonococo. Na Gonococcémia: Iniciar o tratamento em internamento com terapêutica parentérica: . até perfazer 7 dias.300 mg de 12-12 h durante 7 dias. aquando da investigação de situações de infertilidade por obstrução tubar. ou .500 mg de 6-6 h durante 7 dias. ou . mantida. quer a culturas em linhas celulares adequadas. Tratamento: . e que vão permitir detectar a presença de eventuais inclusões intracelulares. ofloxacina . no sexo feminino.dose única. No entanto.

134 . dos outros agentes mais frequentes. 3. também em dose única ou seguida de Doxiciclina 100 mg de 12-12 h. 4.Ciprofloxacilina 200 mg EV + Doxiciclina 100 mg Ev ou oral de 12-12 h + Metronidazol 500 mg EV cada 8 h durante 14 dias. após a melhoria clínica com Clindamicina 450 mg oral de 6-6 h até completar os 14 dias ou com doxiciclina 100 mg cada 12 h logo que seja possível a via oral. . a N.5 mg/kg IM ou EV cada 8 h. durante 2 semanas. durante 10 dias. mas nos os homossexuais devem terse também em conta os microrganismos de origem entérica. estará em causa.Clindamicina 900 mg EV cada 8h + Gentamicina 1. 2. nomeadamente a Escherichia coli. as recomendações para o tratamento inicial são: 1-Doxiciclina 100 mg EV/oral cada 12 h + Cefoxitina 2g EV cada 6 h. associada a Azitromicina 2g oral. Continuar. 134 . DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA Sendo difícil distinguir a responsabilidade isolada do Gonococo na infecção ascendente. com grande probabilidade. Em caso de suspeita de infecção por microrganismos de origem entérica poder-se-á optar por receitar a Ofloxacina 300mg de 12-12h ou a Levofloxacina 500mg/dia durante 10 dias.Levofloxacina – 500 mg por dia durante 7 dias EPIDIDIMITE AGUDA Nos heterossexuais com idade inferior a 35 anos. nomeadamente a Clamidia (que se pode associar em mais de 50% das gonorreias) e germens da flora vaginal. Após colheita de zaragatoa uretral e urina para exames directos e culturais deve iniciar-se o tratamento empírico: Ceftriaxona 250 mg IM ou Cefixime 400 mg oral em dose única. gonorrhoeae e/ou a Chlamydia trachomatis.Levofloxacina 500 mg EV ou oral/dia + metronidazol 500 mg EV ou oral cada 8 h.

A vacina contra a cólera não está indicada na generalidade dos viajantes. O progressivo esgotamento dos destinos turísticos clássicos e o gosto pela aventura conduzem o viajante para regiões cada vez mais exóticas. outras vacinas podem ser necessárias. estas regras são por vezes de difícil aplicação. 135 . é uma medida universalmente recomendada. todo o viajante que adoeça com febre após permanência em zona palustre deve procurar ajuda médica. pulmonar. com o consequente agravamento dos riscos decorrentes dessas deslocações. Se sofrer de qualquer doença crónica (cardíaca. a febre tifóide. eliminado. no adulto (na criança são necessários especiais cuidados). As dificuldades e a controvérsia na escolha destes medicamentos (devido às resistências do parasita) realçam a importância das outras normas de protecção individual. Todavia. os gelados e o leite não pasteurizados. Para além de constituir uma excelente oportunidade para actualizar o calendário vacinal. sendo a diarreia a ocorrência mais frequente. que deverão fazer parte da "mini-farmácia" que acompanha o viajante. atinge os viajantes e que pode ser prevenida através da administração de medicamentos. pode ser efectuada com os sais (ORS . alguns deles apenas disponíveis nas farmácias dos Hospitais Centrais. todo o viajante deve estar correctamente informado do risco de aquisição das doenças de transmissão sexual e do modo de as prevenir. As vacinas contra a febre amarela. tendo em consideração o destino. Entretanto. Para a eventualidade de adoecer com diarreia. O viajante previdente leva consigo um pequeno stock de medicamentos básicos (a definir individualmente) para fazer face a problemas banais: febre. como os preservativos.Oral Rehydration Salts) preconizados pelo Organização Mundial de Saúde e vendidos nas farmácias de um grande número de países. ou com sumos de fruta. Presentemente. sendo assim. com alguma frequência. Nos casos mais graves pode ser necessário um antibiótico (geralmente uma quinolona fluorada ou Azitromicina) ou um medicamento que diminua o número de dejecções (Loperamida). renal. medidas como a aplicação de repelentes de insectos. legumes e frutos consumidos com casca.135 CUIDADOS DE SAÚDE EM VIAJANTES O turismo é actualmente uma das indústrias mais pujantes. generalizando o uso dos métodos barreira. em especial a insulinodependente) terá ainda mais motivos para se aconselhar antes de viajar. apenas uma minoria dos viajantes procura o conselho dum médico previamente à deslocação. diarreia. Deve evitar-se a água e os cubos gelo de origem duvidosa. diabetes. são essenciais. alimentos consumidos crus (atenção aos mariscos e saladas). Muitos destes "acidentes de percurso" são facilmente evitáveis através de medidas simples e de fácil execução por um viajante convenientemente elucidado. queimaduras solares. o uso de vestuário adequado ou a utilização de mosquiteiros com redes impregnadas de insecticida sempre que dormir em habitações de menor qualidade e em zonas rurais. não deixando tempo para uma correcta actuação. a doença meningocócica e a encefalite japonesa podem justificar-se em circunstâncias particulares. logo que possível. alergias. São raros os países que exigem um certificado internacional de vacinação contra a febre amarela aos viajantes originários de Portugal. Preconiza-se o consumo exclusivo de água de boa qualidade e a preferência por bebidas engarrafadas e por alimentos cozinhados recentemente. A malária (ou paludismo) é uma doença potencialmente grave que. água ou chá açucarados a que se junta uma pitada de sal. a raiva. as hepatites B e A. Para muitos viajantes e em certos locais remotos. ser ineficazes. A diarreia do viajante previne-se com medidas de higiene pessoal e alimentar rigorosas. estas medidas preventivas podem. esporadicamente. cefaleias. Sendo a doença transmitida pela picada de mosquitos. Cerca de 50% dos viajantes tem um qualquer problema de saúde no decorrer da deslocação. o tempo de permanência e as características do viajante. O turismo sexual deve ser condenado e. o viajante deve estar bem informado acerca das normas a adoptar para o seu tratamento: medidas simples de reidratação por via oral que. Divulgar a prática do sexo seguro. embora esta vacina se aconselhe vivamente a todos os que se desloquem para a África equatorial ou para a bacia amazónica na América do Sul. infecções respiratórias. e habitualmente fá-lo poucos dias antes da partida.

136 . se não estiver protegido por um seguro de saúde. se por qualquer motivo ele sentir dificuldades nos conselhos a prestar. é uma atitude previdente a realização de um seguro de viagem que inclua a evacuação. Finalmente. especialmente nas deslocações para países em que os cuidados de saúde locais não sejam ainda os melhores.136 Verificar antecipadamente o estado dos seus dentes e. seguramente o enviará a uma consulta de Medicina do Viajante. se usar óculos graduados. Se utilizar aparelhos electrónicos (auditivos e outros) levar consigo pilhas suplementares. Antes de partir o viajante deve consultar com a devida antecedência (1 mês será em regra suficiente) o seu médico de família. não se esquecer de levar um par de reserva.

demonstra que. que já existiria na Antiguidade. É necessário referir que nesta altura tanto a higiene das instalações como os cuidados prestados aos doentes. Comparando os doentes que tinham sofrido amputações no hospital da Universidade de Edimburgo. INTRODUÇÃO A Infecção Hospitalar é certamente tão antiga quanto a instituição hospitalar. O estudo SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control). na Maternidade do Hospital da Universidade de Viena.. Começaram por ser essencialmente destinados a recolher e tratar pobres. eram sobretudo religiosos(as) que neles desenvolviam a sua actividade. nem em incubação. que lança as bases da bacteriologia e Lister que introduz o conceito de antissépsia. Decerto as Legiões Romanas teriam já espaços organizados. uma comissão de peritos do Conselho da Europa. estende esta definição às infecções contraídas pelos profissionais de Saúde. Florence Nightingale demonstra posteriormente a importância da higiene na prevenção da infecção. XIX. parte integrante do problema mais geral que representa as Infecções em Cuidados de Saúde. Introduz então uma metodologia inovadora a desinfecção das mãos com uma solução clorada. É na década de 70 que se centra a prevenção nos cuidados prestados no doente. Ignaz Semmelweis (1848) observava que. defende-se o conceito de infecção associada aos cuidados de Saúde. A descoberta dos antibióticos vem revolucionar o tratamento das doenças infecciosas. A necessidade duma organização racional do controlo da infecção. constatou diferenças significativas na mortalidade pós operatória. A primeira noção de “hospitalismo” deve-se a James Simpson no Sec. embora se adoptassem então medidas fundamentalmente de controlo ambiental e de vigilância apenas quantitativa.137 INFECÇÃO HOSPITALAR DEFINIÇÃO Infecção Hospitalar. realizado nos E. onde tratavam os feridos de guerra. Outros avanços se devem depois a Pasteur. é a diagnosticada no doente internado numa instituição hospitalar. com estas práticas. surge nos anos 50 com o aparecimento de estirpes de Staphylococcus aureus resistentes à penicilina. É contudo na Idade Média que os hospitais surgem com mais semelhanças com o conceito que deles temos actualmente. deduzindo que o facto dos segundos efectuarem outras tarefas (nomeadamente autópsias) imediatamente antes dos partos sem quaisquer cuidados de higiene das mãos seria a causa. actualmente. à data da admissão. Em 1984. tratamentos em hospitais de dia e mesmo uma maior intervenção dos cuidados prestados em ambulatório. De início associados a conventos. pois as classe média e alta eram habitualmente tratados na sua residência onde o médico se deslocava. com os que tinham sido submetidos ao mesmo tipo de intervenção e tratados em casa. mas também a falsa noção de que seriam panaceia para todas as situações deste foro. os partos efectuados por parteiras complicavam menos frequentemente que os realizados por médicos ou estudantes de Medicina. que não estava presente. é possível prevenir 1/3 das infecções adquiridas no hospital e que seria 137 . U. também designada por Infecção Nosocomial e. Presentemente e com a tendência para internamentos de curta duração. estavam longe do que actualmente consideramos. ou indigentes. que não tinham recursos. o que leva a descurar as práticas preventivas. como consequência do normal desempenho da sua actividade.

Logicamente a área de cuidados e as características do doente condicionam a incidência das infecções que aí ocorrem. com que hoje em dia nos confrontamos. se tratarem doentes cada vez mais graves e mais fragilizados. EPIDEMIOLOGIA Pela sua frequência. o uso indiscriminado de antimicrobianos. XX. induziu a produção de estirpes multirresistentes. Nos países desenvolvidos estima-se em 5 a 10 % o número de doentes que desenvolvem uma infecção durante a sua estadia no hospital. as infecções da ferida cirúrgica. Todos os estudos até hoje efectuados demonstram que os custos. as infecções respiratórias e as bacteriémias. haver dificuldades na escolha duma alternativa terapêutica antibiótica eficaz. levando a um desequilibro entre as defesas do hospedeiro e a invasibilidade da flora saprofítica. mas também o recurso mais frequente a técnicas invasivas. VIAS DE TRANSMISSÃO DA INFECÇÃO HOSPITALAR A maioria das infecções nosocomiais (cerca de 80%) têm origem na flora saprófita sobretudo muco-cutânea do doente. são motivos que condicionam uma mudança no espectro microbiológico da infecção nosocomial melhor fundamentado em técnicas de diagnóstico mais evoluídas. Uma das consequências imediatas da Infecção Hospitalar é o prolongamento da estadia hospitalar que em média se calcula entre mais 5 a 10 dias. traqueostomia). Como daqui se depreende nem todas têm a mesma gravidade. A evolução tecnológica das últimas décadas do Séc. LOCALIZAÇÃO DA INFECÇÃO As infecções mais frequentes são habitualmente as infecções do tracto urinário. Por outro lado. O risco de contrair uma infecção nosocomial não é necessariamente o mesmo em todas as áreas do hospital. chegando mesmo a num caso ou outro. 138 . os avanços na terapêutica e sobretudo nas técnicas de suporte de vida e o facto de assim.138 provavelmente possível evitar outra terça parte com medidas mais específicas orientadas para os grupos de risco. A mortalidade nos doentes em média duplica e situações como a pneumonia nosocomial têm taxas de mortalidade da ordem dos 25 a 50 % dependendo da etiologia e condição do doente. já as infecções que surgem em próteses por exemplo obrigam a reintervenção cirúrgica e por vezes a soluções que implicam incapacidades permanentes (amputações). onde os doentes são submetidos a métodos mais invasivos de tratamento (ventilação mecânica. aliado ao aparecimento de novos fármacos. condições subjacentes ao próprio doente e os factores exógenos. Maiores incidências são de esperar (chegando a atingir os 50%) em Unidades de Cuidados Intensivos. procedimentos invasivos de diagnóstico ou terapêutica que implicam rupturas desta barreira cutâneo-mucosa. Os factores endógenos. Dentre os factores intrínsecos destacam-se: A idade do doente – As idades extremas de vida – RN e idosos são mais vulneráveis. Incidências mais elevadas são conhecidas em hospitais de países subdesenvolvidos ou em vias de desenvolvimento. Dois grandes grupos de factores predispõem a este tipo de “autoinfecção”. Se uma infecção urinária pode ser facilmente tratável. as situações clínicas são mais graves e os tempos de internamento mais prolongados. Este é um dos argumentos que justificam plenamente a implementação de um programa de vigilância e controlo da Infecção Nosocomial. quer directos quer indirectos associados às Infecções Hospitalares são consideráveis e contribuem para as dificuldades financeiras da área dos cuidados de Saúde. morbilidade mortalidade e custos a Infecção Hospitalar é um importante problema de saúde pública.

através das habituais vias de transmissão conhecidas para as doenças infecciosas: fecal-oral. O ambiente inanimado é um veículo pouco comum de infecção (menos de 5% das infecções adquiridos no hospital serão devidos a problemas deste âmbito). e a Nocardia spp. . os alimentos e até mesmo os medicamentos ou os desinfectantes podem estar contaminados. Um conjunto de procedimentos invasivos desde a cirurgia. o Aspergillus spp e outros fungos filamentosos microrganismos a ter em consideração quando decorrem ou recentemente aconteceram obras em locais próximos. neoplasias e diabetes podem predispor a situações infecciosas.Um adequado número de prestadores de cuidados em relação com o número de doentes internados. Traumatismos. Os dispositivos médicos contaminados (termómetros. dos trabalhadores de Saúde para os doentes ou através do ambiente inanimado. o contacto interpessoal. A infecção cruzada é responsável por cerca de 10 -20% das infecções nosocomiais. a cirrose hepática.139 - As doenças de base – A DPOC. que podem ser transmitidas pelos prestadores de cuidados ou mesmo pelas visitas aos doentes e os portadores sãos de microrganismos que podem estar na origem de surtos de infecções nosocomiais. endoscópios. todos patógenos a temer particularmente em doentes imunocomprometidos. O ar. Como já referido outra das possibilidades de um doente contrair uma infecção hospitalar é exógena . a água. frequentemente ligada às instalações de ar condicionado. Daqui se depreende que é importante que as instituições disponham de: . . eléctrodos) são também veículos de transmissão. A ventilação mecânica implicada na designada pneumonia associada ao ventilador e sinusites. 139 . É necessário considerar também as modificações a esta flora comensal que ocorrem durante a hospitalização condicionadas por alterações das mucosas e da pele e ainda pela pressão selectiva dos antibióticos. insuficiência renal. As sondas vesicais génese de infecções do tracto urinário. via aérea ou gotículas. Os principais microrganismos implicados na contaminação do ar são a Legionella spp. queimaduras e doenças da pele ou mucosas Dos factores extrínsecos Os catéteres intravasculares frequentemente na origem de bacteriémias. as infecções sazonais. favorecendo a multiplicação dos microrganismos multirresistentes.O número de doentes internados em cada enfermaria não exceda aquele que está indicado. a endoscopia e os procedimentos diagnósticos ou terapêuticos com introdução de sondas intraluminais. transplantados ou com neoplasias particularmente as do foro hematológico. nomeadamente a disponibilização e localização dos lavatórios para que os prestadores de cuidados possam fazer uma adequada higiene das mãos.Estrutura física adequada. Duas situações são também de ter em conta. também de acordo com a patologia de que são portadores e respeitando a distância entre as camas. A via de transmissão mais comum é a chamada infecção cruzada e as mãos dos prestadores de cuidados são sem dúvida o veículo mais habitual.de um doente para outro. A imunodeficiência – congénita ou adquirida (SIDA) e ainda as terapêuticas imunodepressoras.

Os doentes e os Profissionais de Saúde (PS). o mesmo se não passa com piscinas de hidroterapia ou outras em que Pseudomonas. embora o ambiente inanimado seja um factor não negligenciável. reconhece a importância destas infecções não só pela sua frequência mas também pela morbilidade e mortalidade que condicionam. tem tornado a população hospitalar mais susceptível às infecções não só da comunidade mas e. a uma incorrecta utilização dos antibióticos. é o corpo humano. o principal reservatório dos agentes patogénicos. são os Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA) os S. o controlo destas infecções.  Por via aérea. Nos anos 60 e 70. mas com múltiplas resistências adquiridas. Os reservatórios humanos nos quais se incluem doentes. às infecções adquiridas em ambiente hospitalar. 140 . ou ainda por se encontrarem colonizados (de forma crónica ou transitória). Acinetobacter e Legionella são os mais frequentes contaminantes. estão. Em ambiente hospitalar. a via de transmissão e os procedimentos efectuados. susceptíveis a adquirir uma IACS. na transmissão de infecções. que se ficou a dever. Na era pré-antibiótica a maioria das infecções nosocomiais eram causadas predominantemente por cocos Gram positivos (S. Esta Organização tomou como um dos objectivos do seu programa. XX assistiu-se ao longo do tempo a uma variação dos microrganismos mais frequentemente implicados nas infecções nosocomiais.  Por gotículas. mais de 60% dos Staphylococcus isolados são resistentes à meticilina e apresentam espectros de sensibilidade muito restritos. inicialmente com avanços ditados pela observação directa e na era moderna por estudos científicos. actualmente denominadas de Infecções Associadas aos Cuidados de Saúde (IACS). Com a utilização de antimicrobianos de largo espectro. A transmissão de uma infecção em ambiente hospitalar requer três elementos:  Fonte ou reservatório do microrganismo infectante. fundamentalmente. durante os anos 80 e 90. também. podem transmitir microrganismos por apresentarem infecções activas mesmo que assintomáticas. que denominou de “clean care is safer care”. com o advento dos antibióticos anti-estafilocócicos são os Gram negativos que passam a ocupar um lugar de destaque nestas infecções. Aureus). visitantes. Este problema dos microrganismos multirresistentes atingiu dimensões preocupantes. ETIOLOGIA Os agentes implicados nas infecções nosocomiais variam muito consoante o local da infecção. na actualidade. NORMAS DE ACTUAÇÂO A história das infecções hospitalares. a existência de um número cada vez maior de imunodeprimidos nomeadamente os induzidos pelas terapêuticas. Pyogenas e S. Consideram-se as vias de transmissão:  Por contacto.  Vias de transmissão do gérmen. regressam os Gram positivos.  Susceptibilidade do hospedeiro. Enterococcus faecium e Enterobacter multirresistentes. durante o exercício das suas funções. A Organização Mundial de Saúde. fundamentalmente. O envelhecimento da população. o recurso a um cada vez maior número de procedimentos invasivos. tem acompanhado ao longo dos séculos a história e a evolução da Medicina. Em alguns hospitais. epidermidis.140 Se a água de consumo raramente estará implicada. Nas últimas décadas do Séc. bem conhecidas actualmente pelos problemas que colocam. PS.

e da prevenção da contaminação das mucosas: .Manipulação de material contaminado.Klebsiella spp. 6. Prevenção dos acidentes de inoculação. toquem nos olhos. . E. da idade e da patologia subjacente. produtores de β-lactamases de espectro alargado . Embora todas elas sejam importantes faremos apenas referência à higiene das mãos dado que é considerado como o gesto mais importante que é. protecção ocular e facial. é uma bactéria epidemiologicamente importante.Não recapsular as agulhas. Utilização de Equipamento de Protecção Individual (EPI): luvas. Acinetobacter baumanii. Enterococus resistentes à vancomicina (VRE). a utilização da solução de base alcoólica que contém emolientes e não necessita de água.Contacto com secreções.Colocar o material cortante e perfurante nos contentores rígidos. Gotículas. Recomenda-se a leitura da Norma nº 1 da CHEI e que está disponível no Portal do Hospital Documentos .141 A susceptibilidade individual do hospedeiro é variável. Embora o Clostridium difficile. Colocação e deslocação do doente. mas. capaz de reduzir a taxa de infecção hospitalar. bacilos Gram neg. aventais de protecção. e. 141 .A colocação cuidadosa do EPI antes dos procedimentos evitará a necessidade do ajuste durante os mesmos. Estas Precauções de Isolamento são baseadas no modo de transmissão: Contacto. só por si.pasta da Medicina do Trabalho. Higiene brônquica. . 7. excreções. não seja considerado um GMR. em doentes com infecção suspeita. Caracterizam-se por se aplicarem a todo e qualquer doente independentemente do diagnóstico e sempre que prevê: . A base do controlo das IACS assenta num conjunto de medidas que se denominam Precauções Padrão. de que são exemplos: Staphylococcus aureus meticilina resistentes (MRSA). A informação referente à conduta perante um acidente de inoculação está disponível na Recomendação da Medicina do Trabalho: Portal do Hospital .pasta da Comissão de Higiene e Epidemiologia Infecciosa. . coli (ESBLs). sangue e outros fluidos orgânicos. Lavandaria. entre outros. 2. que são resistentes a um ou mais grupos de antimicrobianos. germens epidemiologicamente importantes ou com elevado risco de transmissão. nariz e/ou cara. Higiene do ambiente e do equipamento. 8. máscaras. dependendo. Definem-se como germens multirresistentes (GMR) os microrganismos.Pele não íntegra ou mucosas. Este procedimento continua a ser válido mesmo quando se utilizam luvas. Loiça e utensílios da alimentação. 9. 4. Nelas se incluem: 1.Documentos . por apresentar um risco acrescido de desencadear surtos. boca. fundamentalmente. Via aérea. confirmada ou colonizados por Germens Multiresistentes (GMR). Chamamos ainda a atenção para a importância da prevenção dos acidentes de inoculação: .Evitar que as mãos eventualmente contaminadas. fundamentalmente bactérias. Em associação às Precauções Padrão pode tornar-se necessário a adopção de outras medidas de prevenção (Precauções de Isolamento). Higienização das mãos. 3. A higiene das mãos inclui não só a lavagem simples com água e sabão neutro. . batas. Resíduos sólidos hospitalares. 5.

transmitidos por esta via. diâmetro <5µm (ex. por procedimentos indutores da tosse o que lhes permite manterem-se em suspensão no ar. pelo que o Isolamento por Gotículas está indicado sempre que haja suspeita ou confirmação de germens. O Isolamento de Contacto recomenda-se sempre que se suspeita ou há confirmação da presença de microrganismos transmissíveis por contacto. libertadas pela tosse. pelo que se depositam nas superfícies a uma distância relativamente curta (< a 1 m). vírus da gripe) as partículas infectantes. instrumentos cirúrgicos não estéreis) ou pessoa (mãos dos PS). Na tabela 1 estão referidos os elementos que compõem cada um dos isolamentos referidos. são partículas com um núcleo de diâmetro ≥ 5µm. ou por contacto indirecto mediado por um objecto. pelo espirro. por exemplo. Mycobacterium tuberculosis). eliminadas pela tosse ou espirro. nomeadamente GMR ou epidemiologicamente importantes e em doentes que apresentem. Tabela 1: Isolamentos / Elementos essenciais CATEGORIA ELEMENTOS Quarto individual (preferencialmente) Luvas para todos os contactos com o doente ou zona circundante Bata para todos os contactos com o doente Quarto individual (preferencialmente) Máscara cirúrgica se < 1m do doente e para a deslocação do doente Quarto individual com pressão negativa Manter as portas fechadas Máscaras P2 Máscara cirúrgica na deslocação do doente Isolamento de Contacto Isolamento por Gotículas Isolamento por Via Aérea 142 . em qualquer que seja o produto biológico. directo ou indirecto. abcessos em drenagem ou feridas abertas e quando se identificam. Na transmissão por gotículas (ex. Na transmissão por via aérea as partículas são de baixo peso. habitualmente vírus. brinquedos. o que as torna relativamente pesadas.142 A transmissão por contacto que pode ser por contacto directo – na qual os microrganismos são transferidos directamente pessoa a pessoa. (dispositivos clínicos.

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