ABENFO/SP

Profa Dra Rosemeire Sartori de Albuquerque EACH-Obstetrcia- USP- ABENFO SP

O que SAE
Sistematizao da Assistncia de enfermagem
Tanure e Pinheiro (2010)

Metodologia cientfica que vem sendo cada vez mais implementada na prtica assistencial conferindo

maior segurana aos pacientes, melhoria da qualidade da assistncia e maior autonomia aos profissionais de enfermagem.

Segurana Qualidade

Autonomia

A implementao da SAE fundamental por contribuir para a melhoria da qualidade da assistncia de enfermagem (Marques; Carvalho, 2005), para a caracterizao do corpo de conhecimentos da profisso (Jesus, 2002) e por trazer implicaes positivas para o paciente e para equipe de enfermagem (Mendes; Bastos, 2003).
Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) por meio da Resoluo 358/2009

Tem preconizado que a assistncia de enfermagem deve ser sistematizada implantando-se o processo de enfermagem(PE)

Concepo de que a enfermagem como cincia deve estar pautada em uma ampla estrutura terica, aplicada prtica por meio do PE Deve ser guiado Teoria de Enfermagem (tornar mais operacionalizveis os resultados da assistncia
Almeida, 2004, Farias; Nbrega, 2000; Tannure; Chianca,2006

Santos e Nbrega (2004)......

Os enfermeiros desejam ampliar a SAE na prtica de modo que produza resultados que possam se mensurados, permitindo ampliao dos conhecimentos e melhoria da qualidade da assistncia e do registro das informaes de enfermagem. Favorecer maior contato entre enfermeiros e clientes

vnculo

No entanto..........

Existe na prtica assistencial a necessidade de se capacitar enfermeiros de modo que esse contato seja mais efetivo e que as aes sejam sistematizadas

Precisam cada vez mais de conhecimentos a cerca de : 1. Teorias de enfermagem 2. Processo de enfermagem 3. Semiologia 4. Fisiologia 5. Patologia

+
habilidades necessrias para gerenciarem as unidades

As tentativas de organizar o conhecimento na enfermagem datam da dcada de 1950 avano considervel na construo e na organizao dos modelos tericos da enfermagem

A partir dos estudos de Horta (1979) no final da dcada de 1960 que a ateno dos enfermeiros brasileiros comeou a ser direcionada para a SAE. Enfatizou-se o planejamento da assistncia na tentativa de tornar autnoma a profisso e de caracteriz-la como cincia, por meio da implantao da SAE

Final da dcada de 1980

Decreto-Lei 94406/87 (Brasil, 1986)

Regulamenta o exerccio profissional da enfermagem no Pas

Definiu
Atividade privativa do enfermeiro, entre outras, a elaborao da prescrio de enfermagem maior incorporao da SAE prtica........empenho para que PE se concretize efetivamente na prtica assistencial

Vamos conhecer um pouco de histria???

Enfermagem .......... .......... SAE

Preocupao da enfermagem com a questo terica nasce com Florence Nightingale........afirmava que a enfermagem requeria conhecimentos distintos daqueles da medicina.
Definiu premissas em que a profisso deveria basear-se, estabelecendo um conhecimento de enfermagem direcionado s pessoas, s condies em que elas viviam e em como o ambiente poderia atuar, positivamente ou no, sobre a sade delas. (Nightingale, 1989)

SAE... .......... ..........

.....Idealizou uma profisso embasada em reflexes e questionamentos, tendo por objetivo edific-la sob um arcabouo de conhecimentos cientficos diferentes do modelo biomdico.... Mesmo assim a enfermagem acabou por assumir uma orientao dirigida pelo imediatismo, baseando-se em prticas, de modo intuitivo e no sistematizado. Centrando aes mais na doena do que no paciente.

Quase estagnao da muitas dcadas

enfermagem

- perdurou por

Florence Nightingale foi um marco na enfermagem moderna. Considerada a primeira terica de enfermagem a delinear o que considera a meta de enfermagem e o domnio da prtica.
(McEWEN, 2009)

Descreve o papel da enfermeira como pessoa capaz de colocar o paciente na melhor condio possvel para a natureza agir, facilitando assim as leis da natureza, bem como que a enfermeira capaz de facilitar esse processo, alterando o ambiente interno e externo, para melhor satisfazer as necessidades do corpo, mente, esprito do paciente.
(King; Gates. 2007)

Ao escrever Notes on Nursing (1859) deixou clara a importncia da observao detalhada dos doentes e do ambiente, bem como o registro dessas observaes para desenvolver o conhecimento sobre os fatores que influenciaram na promoo da cura.

Vitoriosa ..... Porm as teorias de enfermagem somente despontaram aps a dcada de 1950

.....Enfermagem acostumou-se a depender de conhecimentos e de conceitos preexistentes que lhe ditassem o que fazer e como fazer, e na maioria das vezes no refletiam sobre por que fazer e quando fazer

....... ....... ..............

Mas.........
Sob influncia de vrios fatores (guerras mundiais, movimentos femininos, desenvolvimentos das cincias e da educao, modificaes socio-econmicas e polticas) Questionar.....

Status quo da prtica de enfermagem e a refletir sobre ela

....Enfermeiras norte-americanas questionaram e refletiram sobre a situao profissional a que estavam inseridas .... Surgiu a conscincia da necessidade de as enfermeiras serem mais bem preparadas, por meio de aprimoramentos da educao em enfermagem, de modo a alcanar melhoria do cuidado prestado populao. .....percebeu-se a necessidade de se desenvolver um corpo especfico de organizao de conhecimentos sobre a profisso, difundindo-se a preocupao com o significado da enfermagem e com o seu papel social. As primeiras atividades de enfermagem incluram inmeras funes de outras reas profissionais e o foco de ateno das enfermeiras era voltado para medidas de alvio e de manuteno de um ambiente higinico (limpo e organizado). 1940... Com o surgimento dos estudos psicossociais nos currculos, o cuidado de enfermagem comeou a ser enfatizado como um processo interpessoal. 1950... Iniciou-se foco da enfermagem na assistncia holstica

....................cuidado de enfermagem como processo interpessoal centrado na pessoa e no mais na patologia

Transformaes causadas pela segunda guerra mundial fizeram com que as enfermeiras norte-americanas se organizassem em associaes e iniciassem discusses sobre as necessidades e as dificuldades relativas profisso.
Marco na histria Despertou a necessidade de desenvolvimento de um corpo de conhecimentos especficos e organizados para a enfermagem
...1950 as tericas Hildegard E. Peplau, Virginia Henderson, Faye Glenn Abdellah e Dorothea E. Johnson.... Enfocaram papel do enfermeiro Necessidades dos doentes

diagnstico de enfermagem

diagnstico mdico

...Dcada de 60 as teorias de enfermagem procuravam relacionar fatos e estabelecer as bases para uma cincia de enfermagem ....nova fase da evoluo histrica da profisso. Nos EUA verbas federais foram liberadas para estudos de enfermagem em nvel de doutorado conhecimento da profisso. Desenvolvimento de diversos modelos conceituais para retratar ......

conceitos, descrever, explicar, prever o fenmeno, determinar o campo mantendo a consonncia domnio da profisso....
Houve busca ..... 1. quem era o enfermeiro? 2. quem era a pessoa-alvo do cuidado? 3. quais conceitos deveriam orientar o modelo de assistncia de enfermagem? 4. como poderia torn-los conhecidos para os profissionais, de modo que pudessem guiar a prtica clnica mantendo a consonncia com as polticas das instituies de sade?

....Na segunda metade dos anos 1960 Wanda de Aguiar Horta Primeira enfermeira brasileira a abordar teoria em campo profissional Embasou-se na teoria da motivao humana de Abarham Maslow e na teoria de Joo Mohana para elaborar a Teoria da Necessidade Humanas Bsicas (NHB)

NHB
........................... .....................

Surge no Brasil uma nova viso da Enfermagem (Horta, 1979)

Leopardi (1990) afirma que as teorias so to importantes para a assistncia profissional quanto: 1. tcnica 2. comunicao 3. interao

Guia do contexto assistencial

O uso das teorias de enfermagem oferece estrutura e organizao ao conhecimento da enfermagem, proporciona um meio sistemtico de coletar dados para se descrever, explicar e prever prtica, promover a prtica relacional e sistemtica, torna a prtica direcionada para metas, resultados, determina a finalidade da prtica de enfermagem e promove um cuidado coordenado e menos fragmentado.
(Mcewen, 2009)

Estruturao das Teorias de Enfermagem

Conjunto de afirmaes sistemticas, relacionadas com questes importantes de uma disciplina que so comunicadas de modo coerente. (Meleis, 2007)

Uma teoria sugere uma direo de como ver fatos ou eventos. (Hickman, 2000)

De modo que se possa responsabiliz-los pelos cuidados a serem prestados aos pacientes, no mais executados de maneira emprica.

Componentes das teorias de enfermagem

Contexto Contedo Processo Ambiente em que O assunto da teoria Mtodo pelo qual a ocorre a assistncia enfermagem atua de enfermagem

+
elementos fundamentais que representam o contedo da disciplina
Enfermagem Pessoa

Ambiente

Sade

Metaparadigma da enfermagem

Metaparadgma
Ilustra 1. Qual o pblico receptor dos cuidados de enfermagem 2. Qual a finalidade da assistncia de enfermagem (sade) 3. Em qual ambiente essa assistncia prestada 4. Como ela deve ser prestada

(papel do Enfermeiro)

Segundo Hickman (2000) as teorias so classificadas em quatro nveis de acordo com sua finalidade
Nvel I- Isolamento de fatores : Ex Enfermeiro descreve aparecimento de hiperemia na regio sacral do paciente Nvel II Relacionamento de fatores: Ex. Enfermeiro associa a hiperemia aos fatos de o paciente estar acamado, ser obeso e estar fazendo uso de frmacos vasoativos. Nvel III Relacionamento de situaes (preditivas) Ex. Enfermeiro prev que necessria uma interveno rpida para que haja a regresso dessa hiperemia; caso contrrio a evoluo ser prejudicial ao paciente. Nvel IV Produtora de situaes (prescritiva). Ex. O Enfermeiro atua prescrevendo aes para a minimizar a evoluo dessa leso, entre elas mudana de decbito, uso de colcho especial, hidratao da pele...

Escolha de uma teoria

1. Precisa conhecer a realidade do setor que trabalha 2. Perfil dos enfermeiros dessa unidade 3. Clientela atendida Enfermeiro de ESF 1. Deve sistematizar a assistncia utilizando marco conceitual uma teoria que conceitue pessoa como o indivduo, a famlia e/ou comunidade 2. Que conceitue ambiente em que a pessoa vive 3. Que conceitue sade de acordo com as diretrizes do Programa de Sade da Famlia 4. Que conceitue Enfermeiro como um agente de promoo da sade

Por que escolher uma teoria?

Vantagens de estabelecer SAE na prtica so incontestveis

Estudos sobre SAE no Brasil s se destacaram no final dos anos de 1980 quando o decreto-Lei 94496/87 que regulamenta o exerccio de enfermagem no pas, definiu como atividade privativa do enfermeiro, dentre outras, a elaborao da prescrio de enfermagem (Brasil, 1986)

Nbrega e Silva (2009) questionaram: Como o enfermeiro realiza consulta sem seguir um mtodo cientfico? Como prescrever sem antes coletar dados e diagnosticar problemas ou necessidades especficas do paciente?

Para prescrever precisa nortear suas aes pelos diagnsticos das necessidades de sade, das condies de bemestar e das condies que possam vir a comprometer o paciente. Diagnstico de Enfermagem (DE)

A coleta de dados que levar aos DE dever ser direcionada por uma teoria de enfermagem

Modelo Mdico

Atualmente
Implantao das Teorias de Enfermagem na prtica tem sido uma constante Aps a divulgao da Resoluo 272/2002 do COFEN, atualmente revogada pela Resoluo 358/2009 Determina que a implantao da SAE seja incumbncia privativa do enfermeiro e ressalta a importncia e obrigatoriedade da sua implantao.

Obrigatrio

Na resoluo apresenta o mtodo cientfico que deve ser utilizado para a SAE

Processo de Enfermagem (PE)

PE um mtodo que favorece a prestao do cuidado de modo organizado. Compreende etapas que devem ser previamente estabelecidas: 1.Coleta de dados 2.Diagnstico 3.Planejamento 4.Implementao do cuidado de enfermagem 5.Avaliao dos resultados obtidos.

Segunda metade dos anos 1960 Wanda de Aguiar Horta com base em sua teoria apresentou um modelo de processo de enfermagem com os passos: 1. Histrico de enfermagem 2. Diagnstico de enfermagem 3. Plano assistencial 4. Plano de cuidados ou prescrio de enfermagem 5. Evoluo 6. Prognstico de Enfermagem

Investigao
Diagnstico
Diagnosticar problemas reais Prever problemas potenciais Identificar potencialidades

Planejamento Implementao

Avaliar prontido para agir Intervir Reavaliar Modificar se indicado

Avaliao

Avaliar atual estado de sade Avaliar a exatido do diagnstico Avaliar a apropriao das metas Determinar o alcance das metas Identificar os fatores que promoveram ou impediram o alcance das metas

Processo de Enfermagem
Carraro, 2001

A implantao do Processo de Enfermagem associada a uma teoria, pode culminar numa assistncia mais efetiva, com condies de participao do paciente no planejamento do cuidado.

Aspectos Legais
Resoluo do COFEN 272/2002 determina ao enfermeiro privativamente (COFEN, 2009) Artigo 1 - a implantao, planejamento, organizao, execuo e avaliao do processo de enfermagem Alm disso cita que: Artigo 2 - a implementao da SAE deve ocorrer em toda instituio da sade pblica e privada. Artigo 3 - a SAE deve ser registrada formalmente no pronturio do paciente/cliente/usurio

LEI

1. 2. 3. 4. 5. 6.

O que deve ser feito Por que deve ser feito Por quem deve ser feito Como deve ser feito Com que deve ser feito Para que deve ser feito

Resoluo 272/2004 Dispe sobre a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE - nas instituies de sade brasileiras.

CONSIDERANDO a institucionalizao da SAE como prtica de um processo de trabalho adequado s necessidades da comunidade e como modelo assistencial a ser aplicado em todas as reas de assistncia sade pelo enfermeiro; CONSIDERANDO que a implementao da SAE constitui, efetivamente, melhora na qualidade da Assistncia de Enfermagem; CONSIDERANDO os estudos elaborados pela CTA/Cofen, nos autos do PAD-Cofen N 48/97;

Artigo 4 Os Corens, em suas respectivas jurisdies, devero promover encontros, seminrios, eventos, para subsidiar tcnica e cientificamente os profissionais de Enfermagem, na implementao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE;
Artigo 5 de responsabilidade dos Corens, em suas respectivas jurisdies, zelar pelo cumprimento desta norma. Artigo 6 Os casos omissos, sero resolvidos pelo Cofen. Artigo 7 A presente resoluo entra em vigor na data de sua publicao, revogando disposies em contrrio.

Artigo 2 A implementao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE - deve ocorrer em toda instituio da sade, pblica e privada.

R E S O L V E: Art. 1 Ao Enfermeiro incumbe: I - Privativamente: A implantao, planejamento, organizao, execuo e avaliao do processo de enfermagem, que compreende as seguintes etapas:

Artigo 3 A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE dever ser registrada formalmente no pronturio do paciente/cliente/usurio, devendo ser composta por: . Histrico de enfermagem Exame Fsico Diagnstico de Enfermagem Prescrio da Assistncia de Enfermagem Evoluo da Assistncia de Enfermagem Relatrio de Enfermagem

Pargrafo nico: Nos casos de Assistncia Domiciliar - HOME CARE - este pronturio dever permanecer junto ao paciente/cliente/usurio assistido, objetivando otimizar o andamento do processo, bem como atender o disposto no Cdigo de Defesa do Consumidor.

O conhecimento na enfermagem: padres de conhecimento e importncia no cuidar

Conhecimento na enfermagem

Silencioso

Modelo biomdico = teoria de escolha do cuidar em enfermagem

23/11/2010

39

Wanda Horta 1971

GENTE QUE CUIDA DE GENTE

Experincias prximas
Aquelas que so naturalmente utilizadas, sem esforo, para definir aquilo que seus semelhantes vem, sentem, pensam e imaginam que ele prprio entenderia facilmente se outros o utilizassem da mesma maneira

Experincias distantes
Aquela onde especialistas de qualquer tipo utilizam para levar a cabo seus objetivos cientficos, filosficos e/ou prticos

TEORIAS
Solues para problemas (processo cuidativo) relacionados ao paciente / famlia / comunidade

PRTICA
23/11/2010
Geertz - 1999

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PROCESSO DE ENFERMAGEM
Instrumento que prov um guia sistematizado para o desenvolvimento de um estilo de pensamento que direciona os julgamentos clnicos necessrios para o cuidado de enfermagem.
Processo de enfermagem

Uso adequado ou no

Instrumento
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Se usado adequadamente Ajuda o enfermeiro a desenvolver um estilo de pensamento

Norteiam os julgamentos clnicos necessrios aos cuidados de enfermagem

Prev que a assistncia de enfermagem seja pautada na avaliao do paciente

Exige atividade intelectual do enfermeiro

Fornece dados para o diagnstico

Diagnsticos
23/11/2010

direcionam a definio de metas a serem alcanadas

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SISTEMA DE ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

Histrico de enfermagem Indivduo

Evoluo de enfermagem

Famlia Comunidade

Prescrio de enfermagem

Diagnstico de enfermagem
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 Demanda raciocnio e utilizao do saber, do fazer e dos dados do paciente

POR QUE UTILIZAR A SAE?????

23/11/2010

Que se transformam em aes sob a coordenao do profissional de sade (enfermeiro, obstetriz, gerontlogo e outros)
44

Consulta de Enfermagem:

1. 2. 3. 4. 5.

histrico (entrevista) Exame fsico Diagnstico Prescrio Evoluo de enfermagem.

1- Investigao ou Histrico de Enfermagem:

primeiro passo para determinar o estado de sade do paciente.

Consiste em uma coleta de dados contnua, planejada e sistemtica de informaes, por meio de um roteiro para

levantamento de dados de um indivduo, famlia ou

comunidade sobre o estado de sade, a fim de monitorar evidncias de problemas de sade e fatores de risco que

possam contribuir para os problemas de sade.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Percepo do paciente Percepo de um problema de sade Observao da famlia Observao do enfermeiro Observao do relato de outros membros da equipe de sade Observao de registros dos pronturios dos pacientes (exames laboratoriais, de imagem, teraputica proposta

Devem ser completas, precisas e concisas

Dados devem ser compostos por entrevista , exame fsico e dados do pronturio Durante a entrevista o enfermeiro tem oportunidade de:

1.
2. 3. 4. 5.

Apresentar-se ao paciente, explicar seu papel e o de outras pessoas durante a assistncia; Estabelecer uma noo da assistncia ao paciente como indivduo; Estabelecer uma relao teraputica com o paciente; Determinar os objetivos e expectativas do paciente em relao ao sistema de cuidado da sade Obter dicas sobre que partes da fase de coleta de dados exigem investigao profunda adicional

Ambiente adequado com garantia de privacidade do paciente, livre de interrupes, temperatura, iluminao, mobilirio e equipamentos adequados

Critrios
Permitem definir o que se quer chamar de qualidade Embasam a avaliao

Qualidade = ausncia de defeitos

OMS= sade no se restringe a ausncia de doena, pois devem
ser levados em conta diversos outros fatores biopsicossociais (emprego, salrio, hereditariedade. Constituio brasileira (1988) introduz noo de direito sade, mas amplo que o direito a assistncia sade ou o acesso aos servios.

Qualidade de vida

Prof Dr Rosemeire Sartori de Albuquerque

Subjetividade est necessariamente presente na tomada de decises relacionadas seleo das fontes de critrios
3 atores cujos critrios deveriam ser muito importantes na definio do que qualidade em sade ou assistncia em sade
1. Cidados (usurios diretos dos servios ou no)

2. Tcnicos envolvidos com a prestao de aes assistenciais ou voltadas sade/qualidade de vida

3. Tomadores de decises (administradores ocupados com a alocao de recursos, polticos envolvidos com definies de prioridades....)
Prof Dr Rosemeire Sartori de Albuquerque

Sade
Pessoas cuidando de pessoas Influncias de variaes naturais dos indivduos
Cuidadores Cuidados

Definir o que aceitvel e o que no

Prof Dr Rosemeire Sartori de Albuquerque

Mau humor

....Natural indivduos em relaes sociais.....

entre suas

Inadmissvel
quando se trata de prestar assistncia aos que procuram servios
Prof Dr Rosemeire Sartori de Albuquerque

Cuidados com......
Condies de trabalho
Carga horria Quantidade de trabalho Disponibilidade de recursos

Treinamento e superviso

Observao
Comunicao

Instrumentos Bsicos de Enfermagem

Observao Criatividade Trabalho em Equipe Destreza manual habilidade psicomotora Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE Mtodo Cientfico

Prof Dr Rosemeire Sartori de Albuquerque

Instrumentos bsicos de Enfermagem

OBSERVAO
CONSCINCIA DO COTIDIANO

CONSCINCIA DA REALIDADE QUE ESTAMOS INSERIDOS

Florence Nightingale 1859 cincia

CUMPRIMENTO DE TAREFAS

Prof Rosemeire Sartori de alb

INSTRUMENTOS BSICOS DE ENFERMAGEM

OBSERVAO
AO DE OBSERVAR CONTEMPLAR ATRAVS DA ATENO DIRIGIDA
OLHAR COM ATENO

EXAMINAR

EFEITO DE OBSERVAR

O PODER DE VER, NOTAR E PERCEBER

Prof Rosemeire Sartori de alb

FLORENCE NIGHTINGALE
Sem o costume de observar de maneira rpida e atilada, ns, enfermeiros, seremos inteis, mesmo com toda nossa abnegao
1o passo para os cuidados de enfermagem

Prof Rosemeire Sartori de alb

OBSERVAO
1- Meios utilizados: sistemtica e assistemtica 2- Participao do observador: participante, no participante 3- Nmero de observadores: individual e em equipe

TIPOS:

4- Lugar onde se realiza: vida real e laboratrio

Prof Rosemeire Sartori de alb

Meios utilizados
Observaes assistemtica ou no estruturada: so aquelas que realizamos espontaneamente, sem utilizarmos meios tcnicos especiais, roteiros ou perguntas especficas. Observao sistemtica, estruturada ou planejada: aquela que fazemos para responder a propsitos preestabelecidos, ou seja, sabemos de antemo o qu, como e quando vamos observar.

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Participao do Observador
No-Participante: o observador um espectador. O observador toma contato com a realidade a ser observada, mas no se integra a ela , no participa.
Participante: aquela que acontece quando o observador, propositadamente ou no, integra-se ao grupo ou ao contexto que est observando

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Nmero de Observadores
Observao individual: a observao individual aquela feita por uma nica pessoa.
Observao em equipe: utilizado quando nos referimos observao feita por diversas pessoas e cada qual observa um aspecto da mesma situao

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Lugar onde se realiza

Observao na vida real: quando a observao registrada no momento em que ocorre, denomina-se observao na vida real.
Observao em laboratrio: aquela realizada dentro de condies estabelecidas, onde os fatores que podem interferir na ocorrncia de um fato ou fenmeno so controlados.

Prof Rosemeire Sartori de alb

Estarmos frente a um fenmeno que sempre vemos ou encontramos no assegura que este seja conhecido. Ou seja, estar habituado a um fato no implica que conheamos todos os seus aspctos.

OBSERVAO
Observamos o mundo atravs de todos os rgos dos sentidos: olfato, audio, gustao,viso e tato; Nossas percepes podem sofrer influncias de experincias, expectativas, motivaes e emoes podendo alterar o resultado de nossas observaes; Observar em enfermagem implica a percepo de estmulos externos e internos captados atravs dos rgos dos sentidos.

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Percepo e Observao
Confirmar idias preconcebidas????
Perceber = ato de captar sentimentos subjetivos + receber informaes externar e internas ao indivduo atravs dos rgos dos sentidos interpret-las.

Mudamos nossos sentimentos de acordo com a percepo afetiva

Paciente -cliente

Sexto Sentido
Estado de alerta? - algo est fora do padro normal! Sobrenatural??

Teoria de gestalt - Cincia do ser humano unitrio

Martha Rogers ... O todo muito mais do que a soma de duas partes

Arranjar o todo harmoniosamente - ...aquilo que destoa da hamonia do todo gera no observador uma sensao de incmodo.

OBSERVAR POR OBSERVAR...

OBJETIVO DEFINIDO
ENFERMEIRO: INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS QUE VAI OFERECER SUBSDIOS PARA A TRANSFORMAO DA REALIDADE EM QUE O ENFERMEIRO ATUA

Prof Rosemeire Sartori de alb

OBSERVAO
UTILIZAO:
formarmos opinies a respeito de situaes e pessoas; tomada de decises; prever acontecimentos; avaliar necessidades, emoes e motivaes de outras pessoas.

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ENFERMAGEM
Arte da observao. O enfermeiro deve desenvolver a capacidade de observao: dirigida, Observao oferecer premeditada e sistematizada o processo do cuidar. (avaliao objetiva).

subsdios para

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HABILIDADE DE OBSERVAR
A OBSERVAO SUSCETVEL A ERRO
SABER O QUE PROCURA; CONCENTRAO E UTILIZAO DOS RGOS DOS SENTIDOS; CONHECIMENTO DO OBSERVADOR; ESTAR ATENTO A DETALHES; EVITAR POSTURA TENDENCIOSA

Prof Rosemeire Sartori de alb

Observao na AE
A partir da observao treinada e sistematizada que o profissional da rea de enfermagem coletar dados que lhe permitiro chegar a um diagnstico da situao que se apresentar sua frente. Assim, poder escolher qual o mtodo mais adequado que dever utilizar, objetivando resultados positivos na arte da cincia do cuidar .

Prof Rosemeire Sartori de alb

PORTO, 1999

s se acha o que se procura e s se procura o que se conhece

Prof Rosemeire Sartori de alb

SAE.....

Exame fsico:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Inspeo Ausculta Palpao Percusso Mensurao de sinais vistais Permetros Estatura peso

Identificar sinais normais e anormais nos sistemas biolgicos

Histrico de Enfermagem

SECRETARIA DE ESTADO DA SADE Coordenadoria de Servios de Sade HOSPITAL MATERNIDADE LEONOR MENDES DE BARROS AMBULATRIO/ PA/ CO/ CPN/ PUERPRIO/ CG / GINECO/ CC HISTRICO DE ENFERMAGEM DA MULHER

Data: ____/____/____ Horrio: ______hs. Queixa Principal:_______________________________________

IDENTIFICAO

Nome: Idade:

Matrcula: Escolarid Profisso Raa/Cor: ade: /Ocupa o: Naturalidade: Religio: Estado Civil: Filhos Vivos: ____ Idade do ltimo filho: anos Saneamento Bsico: Sim ( ) No ( ) Moradia: ( )Alvenaria ( )Madeirite ( ) Outros: 2. ANTECEDENTES PESSOAIS

Doenas: ( ) no ( ) sim, quais?____________________________________________________ Tratamentos: ( ) no ( ) sim, quais? _________________________________________________ Internaes prvias: ( ) no ( ) sim ________________________________________________ Cirurgias: ( ) no ( ) sim ________________________________________________________ Anestesias: ( ) no ( ) sim____________________________________________________ Hemotransfuso: ( ) no ( ) sim. Motivo:_____________________________ Ano:_________ Alergias (medicamentos/alimentos/produtos etc.): ____________________________________ Tabagismo: ( ) no ( ) sim. Quantos cigarros/dia: ____________________________________ Etilismo ( ) no ( ) sim. Dosagem: _________________________________________________ Uso de drogas ( ) no ( ) sim. Qual?_______________________________________________ Quanto tempo faz que utilizou pela ltima vez? ______________________________________ Hbitos intestinais: ______________________________

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Exame Fsico Geral e Obsttrico

Histrico de Enfermagem

Sinais Vitais: Data:___/____/___ Hora: __________

PA _________

P _________

FC _________

FR __________

T ___________

Peso _____________

Cabea e Pescoo: Cabea: ( ) inalterada ( ) alteraes. Quais: ___________ Acuidade visual ( ) preserv. ( ) diminuda Acuidade Auditiva ( ) preserv. ( ) diminuda Nariz e boca: ( ) inalterado ( ) alteraes. Quais: ____________________________________________ Cloasma ( )
Data: hora:

MMSS e MMII: MMSS: ( ) dor edema ( ) no ( ) sim ( _____/4+) ( ) AVP/ local___________ MMII: ( ) dor edema ( ) no ( ) sim ( ___/4+) ( ) hematoma/Local: _____________ ( ) Varizes Sinal de Homan: _____Sinal de Bandeira:_____ Outros ___________________________
Data: hora:

Prtese dentria: ( ) sim ( ) no Trax: Respirao: ( ) eupneico ( ) dispnico ( ) taquipneico Mama Direita: ( ) flcida ( ) trgidas ( ) ingurgitadas ( )ndulos Mamilo Direito/Tipo: __________________________ Mama Esquerda ( ) flcida ( ) trgidas ( ) ingurgitadas ( )ndulos Mamilo Esquerdo/Tipo: ___________________________ Outros:________________________________________ ______________________________________________ Ausc. Pulmonar: ( )MV+ ( )MV diminudos ( ) sem RA ( ) com RA: ( ) roncos ( ) sibilos ( )estertores
Data: hora:

Rede Venosa _____________________________ Pele e Anexos: Pele: ( ) integra ( ) cicatriz ( ) colorao:__________. Alteraes: ____________________________________________ Perfuso Perifrica: ( )boa ( )ruim ( )regular Hematoma/local:________________________________________ Estrias/local ( ):_________________________________________ Mucosas ( )coradas ( )descoradas _____+/4+ OBS:___________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
Data: hora:

( ) BRNF 2T ( ) s/ sopro ( ) c/ sopro Abdome: CA:____________cm. Cicatriz/local:________________ ( ) plano ( ) escavado ( ) distendido ( ) globoso ( ) flcido ( )timpnico ( ) doloroso ( ) indolor ( ) RHA + ( ) RHA - ( ) RHA diminudos Hrnia: ( ) sim ( ) no Obs.: ________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________
Data: hora:

Exame Fsico da Gestante: Peso:________Estatura:_______IMC:________AU: ________cm BCF: _______bpm. DU: ( )presente ( )ausente Diagnstico de Enfermagem:_______________________________ _______________________________________________________ Intervenes:____________________________________________ _______________________________________________________
Data: hora:

Exame Fsico da Parturiente: Colo: _____cm ( )grosso ( ) mdio ( ) fino ( )anterior ( ) medializado ( ) posterior Apres.: ( ) ceflica ( ) plvico ( ) crmica. De Lee: _________ Bolsa: ( ) I ( )R ( )esp.( ) artif. s _____hs de ___/___/___ Lquido: ( ) LCCG ( ) LM ___/4+ Resultado de Cardiotoco: ( ) tranqilizadora ( ) Sim ( )No Motivo: ______________________________________________ _____________________________________________________
Data: hora:

Aparelho Genito Urinrio/ nus e Reto: Mico: ( ) espontnea ( ) disria ( ) oligria ( ) anuria ( ) SVD ( ) perda urinria Aspecto: ( ) inalterado ( ) hematria ( ) polaciria ( ) leses ( ) varizes vulvares ( ) edema ( ) perneo integro ( ) EMLD ( ) hemorridas ( ) sangramento vaginal Obs.:____________________________________________ ________________________________________________ Data: hora:________________________________________________

Exame Fsico da Purpera: Colostro: ( )presente ( )ausente Mamas/Mamilos ( )normal ( )lalterado________________________ Involuo Uterina: ____dedos/cm ( )acima ( )abaixo da cicatriz umbilical FO: ______________________________________ Perneo: ______( )ntegro ( )EMLD ( )lacerao Caracterstica ( )normal ( )anormal __________________________ Loquiao: ( ) Rubra ( )Fusca ( ) Alba ( ) Flava Quantidade: ( ) Fisiolgico ( ) Aumentado Data: hora: dor fisiolgico ( )sim ( )no

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2. Diagnstico de Enfermagem:

Enfermeiro aps ter analisado os dados colhidos no histrico e exame fsico, identificar os problemas de enfermagem, as necessidades bsicas afetadas e grau de dependncia, fazendo julgamento clnico sobre as respostas do indivduo, da famlia e comunidade, aos problemas, processos de vida vigentes ou potenciais.

Padro da terminologia em enfermagem

Desde sc. XX tentativas foram realizadas de adoo de padres de terminologia na enfermagem, como classificao dos problemas de enfermagem 1950 Abdellah descreveu 21 problemas e os objetivos teraputicos de enfermagem, tendo como foco as necessidades dos clientes e os problemas de enfermagem. 1953 Vera Fry identificou cinco reas de necessidades do cliente, que consideram o domnio da enfermagem e o foco para os diagnsticos de enfermagem. 1966 Henderson identificou lista de 14 necessidades humanas bsicas, tendo como objetivo descrever os cuidados de que qualquer pessoa necessita, independentemente do diagnostico e do tratamento mdico

Atualmente , organizaes de enfermagem por todo o mundo tem reforado a necessidade de um padro de terminologia em enfermagem para descrever, comparar, comunicar os cuidados de enfermagem (OPAS, 2001) Uma terminologia padronizada constitui contedos normatizados que incluem os termos que representam de forma consistente os diagnsticos, intervenes e resultados de enfermagem esperados e que esto ao alcance da prtica da enfermagem. Incluem normas de segurana e confidencialidade (Westra, 2008)

No Brasil foi introduzida por Wanda de Aguiar Horta 1960

Alguns sistemas de classificao

1. Diagnstico de Enfermagem (North American Nursing Diagnosis Association - NANDA )
2. Classificao das Intervenes de Enfermagem ( Nursing |Interventions Classification NIC) 3. Classificao de resultados de Enfermagem ( Nursing Outcomes Classification NOC) 4. Classificao Internacional para a prtica de Enfermagem - CIPE

Grupo de Norte Americanas de Classificao de Diagnsticos de Enfermagem Associao Norte Americana de Diagnsticos de Enfermagem North American Nursing Diagnoses Association NANDA. 2002 denominada NANDA Internacional (I) A primeira publicao da NANDA foi a Taxonomia I e em 2001 houve a publicao de uma nova estrutura de classificao dos diagnsticos denominada Taxonomia II que atualizada bianualmente

Traduzida em 17 idiomas (33 pases)

Taxonomia II divide-se em trs nveis :

Domnios: esfera de estudo ou interesse. Classes: diviso de pessoas por qualidade, grau ou categoria Diagnsticos de Enfermagem: julgamento clnico sobre as respostas dos indivduos, famlias ou comunidade a problemas de sade potenciais

85

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

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uma forma de expressar as necessidades de cuidados que identificamos naqueles de quem cuidamos Histrico

Diagnstico de enfermagem

Necessita de uma interveno ou cuidado

Exame fsico

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Diagnstico de enfermagem
Habilidades mentais

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PROCESSO DE ENFERMAGEM

Observao

Inferncias Ex: integridade de pele prejudicada

por isso definido, tambm, como processo de julgamento clnico

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ESTRUTURA DO DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

O enunciado completo de um diagnstico contm o ttulo (nome, rtulo) do mesmo, um conjunto de caractersticas definidoras e um ou mais fatores relacionados ELEMENTOS CONTEDO

Diagnstico: excesso de volume de lquidos

EXEMPLO

Ttulo

Expresso sucinta que designa qual a resposta da pessoa Conjunto de sinais e sintomas (indicadores)que sustentam a firmao de qua resposta expressa no ttulo est presente Fator do ambiente, pessoa ou integrao de ambos que favorecem a ocorrncia da resposta

Excesso de volume de lquidos

Caractersticas definidoras

-Queixa de falta de ar; -Estertores; -Ganho de peso; -Edema; -Balano hdrico positivo Ingesto inadvertida de alimentos com alto contedo de sdio

Fatores relacionados

Frente a esses saberes, deve-se sempre ser perguntado:

Eu sei o que estou fazendo? Eu fao o que eu sei que devo fazer? O que isso? Como isso funciona? Isso certo? Isso responsvel? O que isso significa?

Quo significativo isso ?

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Diagnstico de Enfermagem e a Taxonomia II da North American Nursing Diagnosis Association - NANDA

Descrevem conjunto de sinais e sintomas que indicam um

problema de sade real ou potencial, que pode ser identificado e solucionado pelo enfermeiro.

Uma linguagem comum na enfermagem pode refletir em melhoria na documentao da assistncia.

Eixo do Sistema Multiaxial da Taxonomia II da NANDA

Eixo 1 Eixo 2 Eixo 3 Eixo 4 Eixo 5 Eixo 6 Eixo 7 Conceito diagnostico Sujeito do diagnstico (indivduo, famlia, comunidade) Julgamento (prejudicado, ineficaz) Localizao (regies do corpo) Idade (neonato, idoso) Tempo (agudo, crnico, contnuo, intermitente) Situao do diagnostico (risco, real de bem-estar, de promoo da sade

13 domnios, 47 classes e 187 diagnsticos

Domnios 1. Promoo da sade 2. Nutrio 3. Eliminao/ troca 4. Atividade/repouso

Classes Conscincia da sade, controle da sade Ingesto, digesto, absoro, metabolismos, hidratao Sistema urinrio, gastrointestinal, tegumentar e respiratrio Sono/repouso, atividade/exerccio, equilbrio de energia, respostas cardiovasculares,/pulmonares, autocuidado Ateno, orientao, sensao/percepo, cognio, comunicao Autoconceito, autoestima, imagem corporal Papeis de cuidador, relaes familiares, desempenho de papel

5. Percepo/cognio 6. Autopercepo 7. Relacionamentos de papel

Domnios 8. Sexualidade

Classes Identidade sexual, funo sexual, reproduo

9. Respostas ps traumticas, respostas de Enfrentamento/tolerncia enfrentamentos, estresse neurocomportamental ao estresse 10. Princpios de vida 11. Segurana/proteo 12. Conforto 13. Crescimento e desenvolvimento Valores, crenas, coerncias entre valor/crena/ao Infeco, leso fsica, violncia, riscos ambientais, processos defensivos, termorregulao Conforto fsico, conforto ambiental, conforto social Crescimento, desenvolvimento

Estrutura de um diagnstico de Enfermagem

1.Identificao das caractersticas definidoras 2.Histria e evoluo de fatores relacionados 3.Escolha do ttulo do diagnostico

Caractersticas Definidoras
So sinais, sintomas, ou manifestaes de indivduos, famlias e comunidades que podem ser descritas como evidenciadas por ou caracterizadas por
Diagnstico de enfermagem real: julgamento clnico apoiado por caractersticas definidoras (dor aguda relacionada a inciso cirrgica Os diagnsticos de enfermagem caracterizada por relato verbal e expresso facial de dor.derivam de

um agrupamento de caractersticas definidoras, a presena Diagnostico de enfermagem de promoo da sade: julgamento clnico da motivao e do desejo de aumentar seu bem estar de apenas uma delas insuficiente para definio de um diagnstico Diagnstico de enfermagem de risco: descreve respostas humanas s
condies de sade que podem desenvolver

Diagnostico de enfermagem de bem estar: descreve respostas humanas a nvel de bem-estar com disposio para aumento e melhora

Os diagnsticos de risco no possuem caractersticas definidoras

Exemplo de caracterstica definidoras:

Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilizao fsica e circulao alterada evidenciada por feridas com rea de solapamento (8cm) na regio trocantrica direita Capacidade adaptativa intracraniana diminuda relacionada a leses cerebrais evidenciadas por PIC (presso intra-craniana) de 25mmHg, PPC (presso de perfuso cerebral ) de 55mmHg

Fatores de Risco
Fatores ambientais e elementos fisiolgicos, psicolgicos, genticos ou qumicos que aumentam a vulnerabilidade de um indivduo, de uma famlia ou de uma comunidade a um evento insalubre.
Risco de infeco relacionado a procedimentos invasivos (sonda vesical de demora, tubo endotraqueal, acesso venoso central em subclvia direita)

Risco de integridade de pele prejudicada relacionado a imobilizao fsica, idade avanada e proeminncia sseas.

Ttulo do diagnstico
Estabelece descrio clara e precisa; delineia o significado do problema e ajuda a diferenci-lo de diagnsticos parecidos.

Deve refletir a combinao

Caractersticas definidoras Mnimo duas

Fatores relacionados

Ttulo do diagnostico: padro respiratrio ineficaz Conceito: inspirao e/ou expirao que no proporciona ventilao adequada

Ttulo diagnstico: amamentao interrompida Conceito: quebra na continuidade do processo de amamentao de incapacidade ou de no ser aconselhvel colocar a criana no peito para mamar.
Ttulo diagnstico: risco de aspirao Conceito: estar em risco de entrada de secrees gastrintestinais, secrees orofarngeas, slidos ou fluidos nas vias traqueobrnquicas.

Como redigir um diagnstico

Diagnstico de enfermagem real
Diagnstico de enfermagem de risco

Fator relacionado

Fator relacionado de risco

Caractersticas definidoras

problema

Como redigir um diagnstico

Diagnstico de enfermagem de Promoo de Sade

Diagnstico de enfermagem de Bem-estar

Julgamento clnico e desejo de aumentar o bem estar

Respostas humanas de bem -estar

+
Caractersticas definidoras

+
Caractersticas definidoras

Exemplos de Diagnsticos de enfermagem

Diagnsticos reais ou atuais
Integridade tissular prejudicada, relacionada a mobilizao fsica e circulao alterada, evidenciada por ferida com rea de solapamento (8cm) na regio trocantrica direita

Diagnsticos de riscos ou potenciais

Risco para integridade da pele prejudicada relacionada imobilizao fsica e circulao alterada

Diagnsticos de bem- estar

Comportamento de busca de sade relacionado a auto estima elevada, evidenciado por desejo expresso de buscar um nvel mais alto de bem estar

Dicas importantes.......
O ttulo do diagnostico, assim como a definio, ser fornecido pela NANDA, e sempre deve ser escrito na ntegra, conforme encontrado nessa taxonomia

Em cada diagnstico de enfermagem s pode haver um ttulo diagnstico

Risco de integridade da pele prejudicada relacionada ao dbito cardaco diminudo

Dois ttulos diagnsticos em um mesmo diagnstico de enfermagem

Dicas importantes......
Para escrever os diagnsticos devem-se usas as seguintes expresses

Relacionado a ou associado a para ligar o fator ao ttulo Caracterizada por ou evidenciada por para ligar a caracterstica definidora ao fator de risco

Como encontrar os ttulos diagnsticos na NANDA

Composta por Domnios e em cada um encontram-se classes, inseridos nessas classes esto os ttulos diagnsticos Ps identificar as caractersticas definidoras do cliente e separ-lo por necessidades orgnicas encontre o domnio referente a elas e nele a classe mais adequada e em seguida o ttulo diagnostico mais adequado a essa classe Domnio nutrio Classe digesto
Ttulo Padro ineficaz de alimentao do lactente

Classe ingesto
Nutrio desequilibrada , menos do que as necessidades corporais

Classe absoro
Deglutio prejudicada

Hidratao desequilibra da mais que as necessidades corporais

Risco de nutrio desequilibrada mais do que as necessidades corporais

Os ttulos esto listados em ordem alfabtica e na margem da taxonomia esto as letras do alfabeto devidamente identificadas Procurar os ttulos diagnsticos de risco e dficit nas palavras subsequentes e no nas letra R e D.
Risco de infeco: listado na letra I, no na letra R Risco de aspirao: listado na letra A, no na R Dficit no autocuidado para alimentao: est na letra A, no na letra D Dficit no auto cuidado para banho/higiene: visto na letra A, no na letra D

Diagnstico de enfermagem

Nome: item
DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM: CARACTERSTICAS DEFINIDORAS FATORES RELACIONADOS - FATORES DE RISCO

Dia_______ Hora______

1
2
3

ANSIEDADE: Assustada, preocupada, nervosa, ansiosa, incerteza, irritabilidade, tenso facial, tremor das mos- ameaa a funo do papel ao estado de sade, ameaa de morte, estresse. DOR AGUDA: Gestos protetores e evidncia observada de dor - episiotomia, inciso cirrgica, contrao uterina, papila mamria, mamas, outros:____________ RISCO PARA INFECO MATERNA/FETAL: bolsa rota espontnea, ruptura alta, artificial s __do dia ____/____/_____, abortamento incompleto ou auto-induzido, sorologias positivas para____________

EVOLUO: P= PRESENTE; ME=MELHORADO; PI=PIORADO; I=INALTERADO; R=RESOLVIDO DI: DIAS DE INTERNAO

Diagnstico de enfermagem

Nome: item
DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM: CARACTERSTICAS DEFINIDORAS FATORES RELACIONADOS - FATORES DE RISCO

Dia_______ Hora______

RISCO PARA LESO ( ) MATERNA: Necessidade de induzir o parto com ocitocina/misoprostol por motivos mdicos - Hiperestimulao, atonia, DPP, infeco. ( ) FETAL : Insuficincia uteroplacentria, infeco. RISCO PARA TRABALHO DE PARTO E NASCIMENTO PREMATURO: Contraes uterinas antes da 37 semana de gestao em um intervalo menor que 10 minutos, dilatao e esvaecimento da crvix - Ruptura das membranas, infeco materna. MOBILIDADE FSICA PREJUDICADA: Limitao em se mover, desconforto e restries prescritas de movimento Dor, regime teraputico.

3- Planejamento da Assistncia
Plano de aes para se alcanarem resultados em relao a um diagnstico de enfermagem. (Bachion,2002)
1. Promover comunicao entre os cuidadores 2. Direcionar o cuidado e a documentao 3. Criar registro que possa ser utilizado em avaliaes, pesquisas, e processos legais 4. Fornecer a documentao das necessidades de atendimento de sade com a finalidade de retorno financeiro

Enfermagem e sua equipe determinam quais problemas ou necessidades so urgentes e precisam de atendimento imediato e aqueles cujo atendimento poder ser a mdio e longo prazo. Problemas urgentes = interferem na estabilidade do cliente levando-o a risco de morte Os resultados esperados elaborados por meio das prescries tornam-se indicadores do sucesso no plano estabelecido

4. Implementao Prescrio de Enfermagem Classificao da intervenes de enfermagem NIC- NOC

o conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e coordena a assistncia de Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contnua, objetivando a preveno, promoo, proteo, recuperao e manuteno
COFEN (2008)

NIC foi criada pela necessidade da classificao das intervenes de enfermagem para padronizar a linguagem usadas pelos enfermeiros

112

PRESCRIO DE ENFERMAGEM

Competncia do Enfermeiro

Resulta do julgamento das aes consideradas prioritrias levantadas durante a entrevista e o exame fsico, alm das informaes obtidas junto a equipe multidisciplinar

113

PRESCRIO DE ENFERMAGEM
Nesta etapa o enfermeiro decide acerca das condutas a serem implementadas

Assistncia

individualizada

Qualidade do atendimento

114

Normas para execuo da prescrio de enfermagem

1. realizada em impresso prprio;

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2. 3.

A sequncia dos itens prescritos no rgida; Deve ser realizada a cada 24 horas, para todos os pacientes ou sempre que houver necessidade de uma nova conduta; Sempre que houver uma alterao, a mesma deve ser precedida de uma evoluo;

4.

5. O cuidado prestado dado por todas as categorias profissionais de enfermagem e deve ser checado e rubricado por quem o realiza 6. No deve ser feita prescrio de enfermagem para pacientes que tem suas necessidades atendidas pelos padres assistenciais da unidade

115
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7. Deve ser especificado o horrio ou turno para cumprimento das prescries;

8. Se a conduta prescrita no for executada, deve ser circulada e justificada no impresso Anotao de Enfermagem;

9. Em caso de suspenso de uma prescrio, o enfermeiro dever colocar um trao sobre os horrios demarcados e justificar a suspenso na evoluo de enfermagem 10. A ao a ser realizada (verbo no infinitivo)

A adoo dessas normas contribui para que haja um direcionamento da assistncia prestada, uma organizao no trabalho e uma homogeneidade quanto execuo tcnica da prescrio em diferentes unidades do hospital

Itens necessrios em uma prescrio de enfermagem Prescries devem ser completas e objetivas
O que fazer Como fazer Quando fazer Onde fazer Com que frequncia fazer Por quanto tempo fazer ou quanto fazer

Os mdicos prescrevem os tratamentos Os Enfermeiros devem prescrever os cuidados

Exemplos de prescries...... Monitorar a saturao de O2

Monitorar a saturao de O2, com oxmetro de pulso, anotar valores reais de 1/1 hora e comunicar valores abaixo de 92% ao enfermeiro de planto

Anotar diurese de 1/1 hora

Anotar a diurese e o aspecto da urina de 1/1 hora e comunicar valores reais abaixo de 50ml/h ou acima de 200ml/h ao enfermeiro de planto

Trocar curativo do acesso venosos central a cada 24hs. Trocar curativo de acesso venosos central na subclvia direita a cada 24 hs e sempre que estiver sujo, mido ou solto. Limpar a rea com clorexidine degermante e remover a soluo com SF a 0,9% (10ml). Realizar o curativo com gaze e Micropore. Anotar no curativo realizado, a data da puno e a data do curativo. Caso detecte sinais flogsticos (dor, calor, rubor, edema ou disfuno) solicite avaliao do enfermeiro.

Prescrio de enfermagem

Nome: Diagnstico

Prescrio de Enfermagem
Estimular a permanncia de familiares Estimular deambulao Orientar tcnicas de relaxamento e massagem de conforto em regio lombossacral Incentivar uso de bola, banco e chuveiro, exerccios Esclarecer dvidas conforme necessidade expressa Avaliar: local / intensidade / qualidade / durao / prejuzos advindos da dor Realizar controle hdrico Observar reteno urinria/ aspecto da urina (cor/ odor) disria

Dia_____ Hora____

1,
1, 2
1, 2 1, 2 1, 2 1, 2, 3, 4 3, 5 5

Prescrio de enfermagem

Nome: Diagnstico

Prescrio de Enfermagem
Manter em cama de grade Estimular/ auxiliar/ supervisionar deambulao

Dia_____ Hora____

4, 6 2, 4

5 Etapa do Processo de Enfermagem Evoluo de Enfermagem

o registro realizado aps a avaliao do estado geral do paciente Tem como objetivo nortear o planejamento da assistncia a ser prestada e informar o resultado das condutas implementadas

A evoluo mostra os efeitos, as repercusses e as conseqncias dos cuidados prestados em relao a determinados parmetros preestabelecidos e indica a manuteno, a modific!ao ou a suspenso da prescrio anterior, onde ocorre a avaliao propriamente dita.

122

Evoluo de Enfermagem:
o registro feito pelo Enfermeiro aps a avaliao do estado geral do paciente. Desse registro constam os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subsequentes.

123

Prof Dr Rosemeire Sartori de Albuquerque

Necessidades do Gestor
Voc sabe o que est fazendo?
A resposta s pode ser sim, se voc sabe qual a

misso, quais os objetivos, as metas e resultados que No basta saber o que fazer! preciso saber voc tem de apresentar o que deve ser feito. se est fazendo no fim de um prazo determinado. Portanto se voc tem um plano de trabalho definido.

Necessidades do Gestor
Voc est fazendo o que deve ser feito?
A resposta s pode ser sim, se seus projetos esto

alinhados com os objetivos e metas de sua No basta fazer o que deve ser o resultado dela. Organizao. E se contribuem com feito! preciso
saber se est sendo bem feito.
Portanto, se seu plano de trabalho est aderente ao

Planejamento da Organizao.

Necessidades do Gestor
O que voc faz est sendo bem feito
Voc s pode saber se seu trabalho bem feito se ele

est completamente detalhado e organizado.

Portanto, se voc tem seu processo de trabalho

No basta achar que o trabalho bem feito. preciso provar que .

mapeado.

Necessidades do Gestor
Como provar que o trabalho bem feito?
A nica possibilidade ter mtricas de referncia e

avaliar periodicamente o seu processo para Um bom gestor no demonstra seu trabalho comparar com as mtricas. s com palavras, ele tambm usa nmeros.
Portanto, se voc tem indicadores de desempenho.

saber

Saber como fazer

Mostrar que sabe fazer

Prof Dr Rosemeire Sartori de Albuquerque

Evoluo de Enfermagem
Para adquirir conhecimento preciso estudar, mas para adquirir sabedoria, preciso observar. Marilyn vos Savant

Chave para excelncia no oferecimento de cuidados de sade

Normas para execuo

1. feita exclusivamente pelo enfermeiro 2. realizada em impresso prprio e sempre precedida de data e horrio e finalizada com assinatura e COREN do enfermeiro. A data deve ser colocada na primeira evoluo de entrada. 3. Para elaborar a evoluo, deve ser realizada a entrevista, exame fsico e consultar: evoluo e prescrio mdica e de enfermagem anteriores, listagem de problemas, pedidos e resultados de exames complementares

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4. Deve prever um contedo mnimo, definido por unidade, respeitado a experincia da equipe e o perfil da clientela 5. Deve conter identificao dos problemas novos, resposta dos pacientes aos cuidados prestados e resoluo dos problemas abordados 6. A evoluo de alta deve documentar a avaliao das condies gerais apresentadas pelo paciente ao deixar o hospital. Incluir as orientaes dadas por ocasio da alta, direcionadas para o autocuidado no domiclio e a indicao ou no da consulta de enfermagem
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7. Deve conter dados que subsidiem a consulta de retorno ambulatorial

8. Em transferncias entre unidades, deve especificar as condies gerais do paciente no momento da sada, cabendo a unidade que o recebe validar as informaes, acrescentando dados essenciais ao cuidado a ser prestado

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Ao realizar diariamente a evoluo, deve-se:

1. acrescentar novos problemas detectados 2. especificar a soluo de antigos problemas 3. Centro-cirrgico: especificar as condies do paciente no impresso da evoluo

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135

Contedo das evolues de clnica mdica, cirrica, peditrica, hospital-dia e dilise

Admisso:
Entrevista // Exame fsico Orientaes ministradas

Evoluo diria:
Dias de internao ou tempo de permanncia e diagnstico mdico

Dia de ps-operatrio e cirurgia realizada

Exame fsico (condies fsicas e emocionais) Resultado dos cuidados prescritos Problemas novos identificados ou a serem abordados

Alimentao, hidratao e eliminao

Sono e repouso

136

Evoluo diria (cont)

Sinais vitais Condio e tempo de permanncia de sondas, drenos e cateteres, Resultados de exames laboratoriais Orientao para o autocuidado

Evoluo de sada:
Condies fsicas e emocionais do paciente

Orientaes ministradas ou entrega do folheto especfico

Indicao ou no da consulta de retorno ambulatorial

Anotaes de Enfermagem
So todas as informaes relatadas pelos pacientes alm das observaes realizadas pela equipe de enfermagem quanto aos sinais e sintomas que conduzem a alternativas para solucionar os problemas identificados, direcionar o planejamento das intervenes de enfermagem e, posteriormente, avaliar os resultados. Devem conter informaes descritivas, completas, claras e objetivas (Ochoa-Vigo et al, 2001)

O Conselho Regional de Enfermagem de So Paulo- COREN-SP (2009) Define anotao de enfermagem como parte integrante do registro de enfermagem e que deve incluir todos os eventos importantes que ocorrem no dia a dia do cliente, considerando-se questes como:

Quando anotar?
Onde anotar? Como anotar?

Sempre que as aes de assistncia forem executadas

Impressos prprios, segundo cada Instituio Registro de forma clara e objetiva, com data e horrio especfico, com identificao (nome, COREN-SP e carimbo) da pessoa que fez a anotao. Letra legvel, sem rasuras. Na vigncia de anotao errada colocar entre vrgulas a palavra digo e anotar imediatamente o texto correto

Para que anotar?

Historiar e mapear o cuidado prestado: facilitar o rastreamento das ocorrncias com o cliente a qualquer momento e reforar a responsabilidade do profissional envolvido no processo de assistncia de enfermagem Enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem

Quem deve anotar?

Resoluo COREN-SP-DIR/001/2000, normatiza no Estado de So Paulo os princpios gerais para aes que constituem a documentao de enfermagem resolve:
Artigo 1- o registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legvel e sem rasuras Artigo 2 - aps o registro, deve constar a identificao do autor constando nome COREN-SP e carimbo. Artigo 3- O registro deve constar em impresso devidamente identificado com dados dos clientes ou pacientes, e complementado com data e hora. Artigo 4 - O registro deve conter subsdios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe de enfermagem Artigo 5 - O registro deve possibilitar e favorecer elementos administrativos e clnicos para auditoria de enfermagem Artigo 6 - O registro deve fazer parte do pronturio do paciente e servir de fonte de dados para processos administrativos, legal, de ensino e pesquisa. Artigo 7 - Os registros podem ser: manual- escrito a tinta e nunca a lpis, eletrnico- de acordo coma legislao vigente.

Cuidados...
1. A cor da tinta deve ser padronizada pela instituio 2. O uso de corretores, borrachas ou linhas cruzadas para ocultar o registro no permitido, por suas implicaes legais. 3. Em caso de engano na anotao usar a palavra digo entre vrgulas. Se o texto for extenso escrever ao lado da anotao em letra tipogrfica e maior que a cursiva SEM EFEITO 4. Termos como grias, clichs e rtulos devem ser evitados a no ser em uma citao direta do cliente ou familiar. 5. De acordo com a Resoluo COFEN 191/1996, ao trmino da anotao deve constar nome do profissional e a anotao da sigla COREN procedida da Unidade da Federao onde est sediado o Conselho Regional, seguida do nmero de inscrio e da categoria da pessoa por sigla (TE, AE) separados os elementos por hfen. 6. Para estagirios de enfermagem, antes do nome segue a sigla EST seguida da sigla da instituio de ensino. 7. No pular linhas de uma anotao para outra nem deixar espaos em branco ou passar traos entre o final da anotao e o nome do profissional 8. Evitar jarges: passou bem o planto, sem queixas, sem intercorrncias, dormiu bem....

Modelos de anotaes....
09hs- Admitida na unidade, transportada em cadeira de rodas, acompanhada pelo filho. Verificado sinais vitais; foi orientada quanto as rotinas da unidade. Isabel ChavesCOREN-SPxxxxx-TE. 10h30min- Realizada puno venosa perifrica com cateter sobre agulha n22 em veia baslica de brao D. Instalado soro e administrado itens 3 e 4 da prescrio mdica. Isabel Chaves-COREN-SP-xxxx-TE. 11h30min- Recusou o almoo, refere falta de apetite, tomou somente o suco. Apresentou T=38,5C, comunicado enfermeira Lucia Silva e medicada conforme item 5 da prescrio mdica. Isabel Chaves-COREN-SP-xxxx-TE. 13hCom T=36,5C. Izabel Chaves COREN-SP-xxxx-TE.

12h- Retornou do CC, sonolenta, respondendo aos estmulos verbais. Mantendo acesso venoso perifrico por cateter sobre agulha em veia ceflica de brao E, cateter de o2 2l/min, curativo limpo e seco em regio abdominal. Verificados sinais vitais que se apresentam dentro dos parmetros normais. Colocado na cama em DDH e grades de cama elevadas. Regina Souza- COREN-SP-xxxx-AE. 13hRefere dor contnua e intensa em regio cirrgica (EVA=9), comunicado enfermeria Lucia Silva e medicado conforme item 6 da prescrio mdica. Regina Souza- COREN-SPxxxx-AE. 13:30h- Refere melhora de dor. (EVA=3). Regina Souza- COREN-SP-xxxx-AE. 15h- Apresentou mico espontnea, 200ml de aspcto claro. Realizada higiene ntima. Regina Souza- COREN-SP-xxxx-AE

FOLHA DE CONTROLES E ANOTAES DE ENFERMAGEM

Anotao de enfermagem

NOME:

REGISTRO:

ENFERMARIA/ LEITO:

ESCALA DE DOR

Branda= Leve, suportvel, esquecida Moderada= leve, porm se freqente incomoda; Forte= alteraes fisionmicas e de sinais vitais. Sem necessidade de interveno medicamentosa;

O Sem dor

1-3 Branda

3-4 Moderada

5-6 Forte

7-8 Muito forte

9-10 Insuportvel

Muito Forte= alteraes fisionmicas e de sinais vitais. Necessria interveno medicamentosa; Insuportvel= limitante, freqente descontrole emocional, podendo se necessrio uso de sedao.

CONTROLES E DADOS VITAIS H ORA VALOR DOR

ASS / COREN

OUTROS P T GLICEMIA CAPILAR LOCAL DE PUNO DIURESE

DBITO DE DRENAGEM SONDAS DRENOS

ASSINATURA

COREN
PA

PROCEDIMENTOS INVASIVOS DATA DA INSTALAO N DE DIAS ASPECTO ASSINATURA/COREN

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
CIANCIARULLO TI et al. Sistema de Assistncia de Enfermagem: evoluo e tendncias. So Paulo: Icone. 2001. Diagnsticos de enfermagem da NANDA: definies e classificao 2001 2002 / organizado por North American Nursing Association; trad. Jeanne Liliane Marlene Michel Porto Alegre: Artmed, 2002. Johnson M, Maas M, Moorhead S. Classificao dos resultados de enfermagem; trad. Regina Garcez. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2004. McCloskey JC, Bulechek GM. Classificao das intervenes de enfermagem; trad. Regina Garcez. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.

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Apesar da adoo de alguns critrios que facilitam a orientao dos profissionais de sade para uso do SAE, este pode ser utilizado de inmeras formas e formulados sob diferentes perspectivas, visando sempre a qualidade da assistncia prestada

Obrigada a todos.....

Profa Dra Rosemeire Sartori de Albuquerque

Email: rose.sart@uol.com.br rosemeiresartori@usp.br