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A LINGUAGEM DA DOR NO RECM-NASCIDO

Documento Cientfico do Departamento de Neonatologia Sociedade Brasileira de Pediatria

Autores: Ruth Guinsburg: Professora Titular de Pediatria da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo Maria Carmenza Cuenca A.: Aluna do Programa de Ps-Graduao em Pediatria e Cincias Aplicadas Pediatria da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo

Correspondncia: Ruth Guinsburg Email: neonatal@unifesp.br Conflitos de Interesses: nada a declarar Palavras: 2474 no texto, 3 quadros e 18 referncias

So Paulo, 8 de outubro de 2010

Introduo No ser humano a dor uma sensao expressa e lembrada atravs de palavras. O adulto imediatamente associa a palavra dor a outras palavras ou expresses verbais, tais como: Ai! Ui! Lateja! Arde! As crianas verbalizam a dor associando-a, em geral, ao objeto agressor. A prpria definio de dor, referendada pela Associao Internacional para o Estudo da Dor, evidencia o carter verbal do fenmeno: "a dor uma experincia sensorial e emocional desagradvel, associada a uma leso tecidual real, potencial ou descrita nos termos dessa leso. A dor sempre subjetiva." Nesse contexto, a dor dos indivduos que no podem exprimi-la por meio de palavras torna-se um fenmeno a parte. Os lactentes pr-verbais, em especial, os recm-nascidos, no verbalizam a dor que sentem. Ser que isso significa que, de fato, no sentem dor ou que a exprimem por meio de uma linguagem prpria? O conceito de dor em crianas como uma qualidade inerente vida, que aparece no inicio da ontogenia para servir como um sistema de sinalizao para as leses teciduais permite evidenciar a presena da dor por meio da presena de respostas comportamentais e fisiolgicas aos estmulos nociceptivos. Assim, parece haver um repertrio "prprio" de expresso da dor pelo lactente pr-verbal, ou seja, uma "linguagem" alternativa de dor. Nesse contexto, os profissionais envolvidos com o cuidado ao lactente pr-verbal e, de maneira especfica, ao recm-nascido devem estar aptos a decodificar a linguagem de dor prpria dessa faixa etria, a fim de que possam exercer a sua funo e obrigao mximas como mdicos ou profissionais de sade: diminuir o sofrimento do paciente, lembrando existir um substancial corpo de evidncias cientficas para indicar que o neonato no s sente dor, mas que a dor pode ter repercusses orgnicas e emocionais que comprometem o seu bem-estar em curto prazo e que podem modificar de forma permanente a organizao do sistema nociceptivo, alm de potencializar a suscetibilidade destes pacientes a alteraes cognitivas, psicossomticas e psiquitricas na infncia e na adolescncia.

A Linguagem da dor no recm-nascido Uma srie de parmetros fsicos e comportamentais se modifica no recm-nascido diante de um estmulo doloroso, desde a freqncia cardaca e respiratria, a saturao de oxignio, a presso arterial e concentraes hormonais, at o movimento corporal, a mmica facial e o choro, entre outros. Dentre os parmetros fisiolgicos de dor, os mais utilizados para a avaliao do fenmeno dolorosos na prtica clnica so a freqncia cardaca, a freqncia respiratria, a saturao de oxignio e a presso arterial sistlica. Tais medidas, embora objetivas, no so especficas. Observam-se alteraes similares aps um estimulo nociceptivo ou depois de um estmulo desagradvel, mas no doloroso, alm de sofrerem influncia da condio clnica do indivduo. Os parmetros fisiolgicos parecem teis para avaliar a dor beira do leito, mas, em geral, no podem ser usados de forma isolada para decidir se o recm-nascido apresenta dor e se h necessidade do uso de analgsicos. Com relao quantificao da resposta endcrino-metablica de estresse para avaliar a dor do recm-nascido, outras questes alm da sua baixa especificidade, merecem reflexo. Nesse caso, os maiores problemas ligam-se necessidade de um procedimento doloroso para a coleta da amostra a ser analisada (em geral, uma puno venosa) e demora entre o momento da coleta do exame e a obteno do resultado, postergando a deciso teraputica quanto necessidade ou no de analgesia. Soma-se a essas dificuldades o custo elevado das dosagens hormonais, que dificulta sua utilizao rotineira na prtica clnica como mtodo de avaliao da necessidade de alvio da dor no perodo neonatal. A avaliao comportamental da dor fundamenta-se na modificao de determinadas expresses comportamentais, aps um estmulo doloroso. As respostas comportamentais dor mais estudadas so a resposta motora dor, a mmica facial, o choro e o padro de sono e viglia. Atribui-se importncia crescente a essas medidas comportamentais, uma vez que elas parecem representar uma resposta mais especfica ao estmulo doloroso, comparadas aos parmetros fisiolgicos acima descritos. Entretanto, tais parmetros tm a desvantagem de possurem pouca preciso quanto mensurao do fenmeno doloroso, dependendo da

interpretao do observador, ou seja, trata-se de uma medida sujeita avaliao subjetiva de cada observador. Apesar dessa ressalva, o comportamento que o neonato apresenta diante de um estmulo nociceptivo uma forma de comunicao entre ele e seu cuidador. Assim, discutir-se- a seguir com maior detalhe as alteraes comportamentais desencadeadas pela dor, que, em ltima anlise, se constituem na linguagem da dor no recm-nascido. Diante de um estmulo doloroso, o recm-nascido apresenta rigidez do trax, flexo e extenso das extremidades e movimentos especficos das mos. Aps a puno capilar no calcanhar, sabe-se que em 0,3 segundos o paciente retira a perna no puncionada, em 0,4 segundos retira a perna puncionada e, em 1,8 segundos, chora. Essa resposta corporal dor, "milimetricamente" organizada, parece estar presente mesmo nos prematuros. Ou seja, existe uma linguagem corporal em resposta ao estmulo doloroso no recm-nascido. A questo que se coloca, quando se aceita a resposta motora como expresso de dor, se tal resposta especfica ao estmulo doloroso. A movimentao corporal no aparece s em reao dor, mas pode ser obtida tambm diante de outros estmulos desagradveis, porm no dolorosos. Nesse sentido, os movimentos de mo do neonato, em especial presena da mo espalmada com os dedos esticados e o fechamento sbito da mo, frente dor parecem se constituir em uma resposta mais especfica ao estmulo nociceptivo agudo do que a movimentao global do paciente. Assim, a fcil observao da movimentao do neonato na pratica clinica, a sua associao expresso do fenmeno doloroso e a sugesto de que alguns movimentos especficos esto associados dor aguda justificam o fato de o movimento corporal ser item relevante na avaliao da dor aguda em neonatos. Desse modo, a movimentao corporal parece ser uma "letra" do "alfabeto" da expresso da dor no perodo neonatal, mas outros elementos so necessrios para que se formem "palavras" decodificveis. As alteraes de mmica facial constituem um dos eixos fundamentais no estudo da expresso da dor no recm-nascido. Nessa faixa etria, parecem existir expresses faciais especficas da dor, em especial a fronte saliente, a fenda palpebral estreitada, o sulco naso-labial aprofundado e movimentos da boca, lbios e lngua como, lbios entreabertos, boca estirada no sentido horizontal ou vertical, lngua tensa e tremor de queixo. Segundo Grunau & Craig, 95-

98% dos recm-nascidos a termo apresentam pelo menos as trs primeiras alteraes em resposta dor aguda. Os mesmos movimentos no so demonstrados quando se submete estes pacientes a um estmulo desagradvel, mas no doloroso. Alm disso, a expresso facial se caracteriza por ser consistente nas diferentes idades e de difcil inibio voluntria na vigncia do estimulo nociceptivo. Ou seja, a movimentao facial parece se constituir em uma forma de linguagem de dor mais especfica e facilmente entendida pelo adulto. A especificidade dos movimentos faciais de dor poderia ser explicada pelo fato destes constiturem ferramenta importante na adaptao evolutiva das espcies, sendo um dos meios de comunicao mais poderosos entre recm-nascidos e seus cuidadores. Entretanto, as alteraes da mmica facial no trazem informaes a respeito da qualidade ou da intensidade do fenmeno doloroso. difcil, portanto, a utilizao apenas da movimentao da face na tomada de decises teraputicas, beira do leito, em unidades de terapia intensiva neonatal. Alm disso, parece haver uma menor expresso dos movimentos faciais de dor medida que essa se prolonga ou se repete. A pergunta que surge at que ponto h um fenmeno de habituao dor ou h apenas uma menor capacidade de expresso da dor sentida pela criana diante do estmulo nociceptivo prolongado ou repetitivo? Apesar dessas dvidas, as alteraes da movimentao facial vm sendo uma das ferramentas mais empregadas na avaliao da dor do recm-nascido, seja na prtica clnica, seja para a pesquisa. Outro parmetro que faz parte do repertrio de expresses da dor no perodo neonatal, e que as mes sem dvida utilizam bastante, o choro. Ser que existe um choro especfico de dor? Sabe-se que o choro do neonato, de maneira geral, apresenta uma fase expiratria definida, seguida por uma breve inspirao, um perodo de descanso e, de novo, uma fase expiratria. Alm disso, o choro tem um padro meldico e freqncia de 80 dB. Diante do estmulo doloroso, ocorrem alteraes sutis nos parmetros descritos: a fase expiratria torna-se mais prolongada, a tonalidade mais aguda, h perda do padro meldico e a durao do choro aumenta. Tais achados parecem indicar que existe, realmente, um choro especfico de dor. A questo, entretanto, como algum no treinado para distinguir o choro de dor, que cuida de mltiplas crianas, ser capaz de reconhecer se o choro daquele paciente uma expresso de

dor? Mais ainda, como lanar mo desse recurso nas unidades de terapia intensiva, onde freqentemente os recm-nascidos esto intubados e no podem vocalizar o choro? Nessas circunstncias pode-se utilizar a movimentao facial associada ao choro, mas no o choro propriamente dito. Assim, de novo, o choro se constitui em outra "letra" do alfabeto da expresso da dor no recm-nascido, mas isoladamente no fornece informaes suficientes para a deciso clnica a respeito da necessidade de analgesia. Alm da movimentao corporal e facial e do choro, o recm-nascido expressa a dor de maneira mais complexa, provavelmente com o envolvimento de aspectos emocionais. Por exemplo, depois de uma circunciso sem anestesia, o neonato permanece um tempo maior dormindo em sono no-REM, quando comparado a pacientes de mesma idade e sexo, no circuncidados. Alguns autores postulam que, nesses casos, a reao observada seria um mecanismo de "fuga" exibido pelo beb em relao ao meio ambiente agressor. Observa-se tambm uma indisponibilidade destes recm-nascidos para o contato visual e auditivo com a sua me, que perdura nas 24 a 36 horas seguintes ao procedimento doloroso, podendo dificultar o aleitamento materno. Isso significa que o estmulo doloroso pode interferir no padro alimentar do recm-nascido e na relao me-filho. preocupante a repetio desse fenmeno em pacientes submetidos a reiterados estmulos dolorosos, internados por perodos prolongados em unidades de terapia intensiva, e suas possveis cicatrizes psicolgicas. No contexto da avaliao da dor no perodo neonatal, a observao do padro do sono, do comportamento quanto irritabilidade, consolabilidade e padro de contato visual com a me podem ajudar os profissionais a perceber a presena da dor.

A decodificao da linguagem de dor Para que se possa atuar de forma teraputica diante de situaes possivelmente dolorosas, no basta saber que o recm-nascido pode exprimir a dor. preciso, tambm, dispor de instrumentos que "decodifiquem" essa linguagem da dor. Com essa viso, foram desenvolvidas escalas unidimensionais, que avaliam a resposta comportamental dor, e

ferramentas multidimensionais, que incluem uma combinao de parmetros objetivos e subjetivos relacionados resposta dor exibida pelo recm-nascido. Em essncia, a complexidade do fenmeno doloroso recomendaria o uso de escalas compostas, j que a quantificao dos diferentes tipos de respostas dor tornaria mais completa a avaliao da resposta ao estmulo nociceptivo. Porm, a dissociao que ocorre entre os indicadores comportamentais e fisiolgicos de dor pode dificultar o reconhecimento dos recmnascidos que precisam de tratamento analgsico. A dissociao das respostas dor exibida pelo recm-nascido poder ser observada quando, apesar de o paciente exibir comportamentos compatveis com dor, as respostas fisiolgicas sugerem que a intensidade do estmulo nociceptivo no seja suficiente para desencadear efeitos em diferentes rgos e sistemas. Talvez, a expresso de dor nesta faixa etria se d predominantemente por meio do comportamento, pois as conexes das vias nociceptivas no crebro do recm-nascido ativariam de forma preferencial o ncleo do tronco cerebral responsvel pelos movimentos da face e corpo e, no, os controles centrais relativos s respostas fisiolgicas, como a freqncia cardaca e respiratria, entre outros. Nesse sentido, escalas que levam em considerao parmetros fisiolgicos poderiam ser menos sensveis expresso da dor no perodo neonatal. Em essncia, as escalas unidimensionais parecem ser ferramentas mais sensveis para identificar os indivduos com dor, quando comparadas s escalas multidimensionais. Nesse contexto, indica-se, para a avaliao da dor neonatal, o emprego de mltiplas escalas pelos diferentes profissionais de sade, mas recomenda-se que pelo menos um desses instrumentos seja uma escala unidimensional comportamental, ou seja, que leve em conta os diversos comportamentos de dor exibidos pelo recm-nascido. No protocolo de avaliao da dor atualmente recomendado pela Disciplina de Pediatria Neonatal da Universidade Federal de So Paulo constam as escalas BIIP, NIPS e EDIN: 1. BIIP (Behavioral Indicators of Infant Pain): A escala Indicadores Comportamentais da Dor no Lactente uma modificao recente do Sistema de Codificao Facial do Recm-Nascido (NFCS) que inclui o estado de alerta do recm-nascido e a movimentao das mos, tornando a avaliao comportamental mais especfica e inserida na interao entre paciente e ambiente.

BIIP Estado de sono/viglia Sono Profundo Sono Ativo Sonolento Acordado/Quieto Acordado/Ativo Agitado/Chorando Face e mos Fronte Saliente Olhos espremidos Sulco nasolabial aprofundado Estiramento horizontal da boca Lngua tensa Mo espalmada Mo fechada 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 2

Pontos

Definio Olhos fechados, respirao regular, ausncia de movimentos das extremidades. Olhos fechados, contrao muscular ou espasmos/abalos, movimento rpido dos olhos, respirao irregular. Olhos fechados ou abertos (porm com olhar vago, sem foco), respirao irregular e alguns movimentos corporais. Olhos abertos e focados, movimentos corporais raros ou ausentes. Olhos abertos, movimentos ativos das extremidades. Agitado, inquieto, alerta, chorando

Abaulamento e presena de sulcos acima e entre as sobrancelhas Compresso total ou parcial da fenda palpebral Aprofundamento do sulco que se inicia em volta das narinas e se dirige boca. Abertura horizontal da boca acompanhada de estiramento das comissuras labiais. Lngua esticada e com as bordas tensas Abertura das mos com os dedos estendidos e separados. Dedos fletidos e fechados fortemente sobre a palma das mos formando um punho cerrado/ mo fechada

Considera-se dor quando a pontuao >5 2. NIPS (Neonatal Infant Pain Scale): A Escala de Avaliao de Dor no Recm-Nascido composta por cinco parmetros comportamentais e um indicador fisiolgico, avaliados antes, durante e aps procedimentos invasivos agudos em recm-nascidos a termo e pr-termo. A maior dificuldade reside na avaliao do parmetro choro em pacientes intubados nessa situao, dobra-se a pontuao da mmica facial, sem avaliar o choro. NIPS Expresso Facial Choro Respirao Braos Pernas 0 pontos Relaxada Ausente Relaxada Relaxados Relaxadas 1 ponto Contrada Resmungos Diferente do basal Flexo ou Extenso Flexo ou Extenso Desconfortvel 2 pontos Vigoroso -

Dormindo ou Calmo Estado de Alerta Define-se dor quando a pontuao > 4.

3. EDIN (chelle Douleur Inconfort Nouveau-N): A Escala de Dor e Desconforto do RecmNascido (Quadro 3) foi desenhada para avaliar a dor persistente do recm-nascido criticamente doente. A sua aplicao fcil e prtica, permitindo acompanhar o comportamento do paciente por perodos mais prolongados a fim de adequar a teraputica necessria. EDIN Atividade Facial Pontuao definio 0 relaxada 1 testa ou lbios franzidos, alteraes de boca transitrias 2 caretas freqentes 3 mmica de choro ou totalmente sem mmica 0 relaxado 1 agitao transitria, geralmente quieto 2 agitao freqente, mas d para acalmar 3 agitao persistente, hipertonia mmii/ss ou parado 0 dorme fcil 1 dorme com dificuldade 2 sonecas curtas e agitadas 3 no dorme 0 atento voz 1 tenso durante a interao 2 chora mnima manipulao 3 No h contacto, geme manipulao 0 quieto e relaxado 1 acalma rpido com voz, carinho ou suco 2 acalma com dificuldade 3 No acalma, suga desesperadamente

Movimento Corporal

Qualidade do Sono

Contacto com enfermagem

Consolabilidade

Define-se dor quando a pontuao > 7

No protocolo empregado, a NIPS avaliada pelos tcnicos de enfermagem junto com os sinais vitais, a EDIN aplicada pelas enfermeiras a cada turno e a BIIP pelos mdicos sempre que a NIPS e/ou a EDIN esto alteradas ou em crianas com possvel indicao de analgesia ou, ainda, em uso de analgsicos. Mas, independentemente da escala utilizada, a avaliao da dor deve ser repetida regularmente. Com base nesta avaliao sistemtica, as intervenes adequadas devem ser prescritas e administradas, com posterior reavaliao e documentao da efetividade do tratamento aplicado.

Concluso possvel, portanto, depreender que o recm-nascido, por meio de sinais como a expresso facial, a movimentao corporal, o choro e o estado de conscincia, entre outros, exprime e tenta "comunicar" a dor que ele sente. Dessa forma, os sinais emitidos pelo neonato diante do estmulo doloroso seriam um cdigo, ou seja, uma linguagem. Surge, ento, um novo problema: o adulto precisa "reconhecer" ou "decodificar" os sinais de dor emitidos pelo paciente pr-verbal. O entendimento de tais sinais pelo adulto depende do seu conhecimento a respeito da dor nessa faixa etria, de sua sensibilidade e de sua ateno para a percepo desses sinais. Ou seja, faz-se necessrio uma comunicao efetiva entre o adulto e o recm-nascido doente para que este ltimo "ultrapasse" os procedimentos necessrios para a sua sobrevida com o mnimo de sofrimento e de cicatrizes, prevenindo, dessa forma, os efeitos adversos do estmulo doloroso repetitivo e/ou prolongado no desenvolvimento at a vida adulta.

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