UNIVERSIDADE DO MINDELO Licenciatura em Enfermagem Estudo Caso Clnico III

3 Ano 1 Semestre

Docentes: OD: Rosemeire Ambrozano e Jos Brito

Discente: Zenaida Monteiro Gomes

OC: Maria da Luz Medina e Gilda Maria Brito

Mindelo, 06 Janeiro de 2012

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Sumrio
1. INTRODUO ....................................................................................................................... 2 1.1.CONCEITO ...................................................................................................................... 2 1.2.Incidencia, Epidemiologia e Etiologia .............................................................................. 2 1.3.Manifestaes Clnicas.................................................................................................... 3 1.4. O Curso do Lpus Eritematoso Sistmica durante a gravidez ............................................. 4 1.5. Efeito do lpus eritematoso sistmico na gravidez............................................................. 5 1.6. Efeito do Lpus Eritematso Sistmico sobre o Feto ............................................................ 6 2. HISTRICO DE ENFERMAGEM .............................................................................................. 7 2.1. ANAMNESE .................................................................................................................... 7 2.2. HISTRIA DE SADE ...................................................................................................... 7 2.3. ANTECEDENTES FAMILIARES .......................................................................................... 8 2.4. HISTRIA DA DOENA ACTUAL E INTERNAMENTO ......................................................... 9 2.6.AVALIAO DAS NECESSIDADES HUMANAS FUNDAMENTAIS ........................................... 15 2.7.TERAPUTICA DURANTE O INTERNAMENTO................................................. 18/18 3.1.PLANO DE CUIDADOS ENFERMAGEM .......................................................................... 19/27 4. REFLEXO CRTICA .............................................................................................................. 29 5.REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................................................ 29 ANEXO DE PARTOGRAMA ...................................................................................................... 31

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1.1.INTRODUO

No mbito curricular do plano do 3. ano Curso de Licenciatura em Enfermagem da Universidade do Mindelo, foi realizado este trabalho do Ensino Clnico III na Unidade de Maternidade que teve inicio em vinte e um de Novembro vinte e dois de Dezembro de dois mil e onze. Tive como partida, estudar um gestante com 34 anos de idade, que deu entrada no referido servio, proveniente do Banco de Urgncia, com antecedentes de Lupus eritematoso Sistmico. Este trabalho tem como objectivo implementar as etapas do processo de enfermagem, assistncia / intervenes em enfermagem (SAE) e planos de cuidados a um gestante portador de lpus eritematoso sistmico. Metodologia O presente trabalho um estudo de caso realizado com um utente internado na U.M do Hospital Baptista de Sousa, na cidade do Mindelo, no perodo vinte e um de Novembro vinte e dois de Dezembro de dois mil e onze.Os dados foram coletados no pronturio do utente, aps terem sido realizados alguns procedimentos no servio de maternidade /obstetrcia. A observao direta foi feita atravs do mtodo de dilogo e entrevista informal com a gestante, famlia, mdico e equipa de enfermagem.O instrumento utilizado para a coleta de dados foi um histrico de enfermagem, adaptado a partir do formulrio por Virginia Handerson, cujos dados investigados seguem os dozes NHF. O DE e as intervenes de enfermagem foram elaborados de forma de acordo com a Taxonomia proposta pela NANDA(North American Nursing Diagnosis Association). O estudo de caso aprovado pela Universidade do Mindelo (UM); o utente manifestouse a sua aceitao em particular do estudo, atravs do seu consentimento de livre vontade e esclarecimento. Os dados coletados foram trabalhados sem identificao do utente, assegurando seu anonimato privacidade. O trabalho est estruturado em trs partes alm da introduo e reflexo crtica.
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A primeira parte refere-se ao conceito de Lupus eritematoso incidncia, epidemiologia e etiopatogenia incidncia, epidemiologia e etiopatogenia. Na segunda parte , encontra-se toda a histria do doente, desde antecedentes, doena atual, respectiva admisso na unidade de maternidade/obstetricia e as necessidades fundamentais humanas afetadas . Esta foi baseada no modelo terico e na guia de colheita de dados de Virgnea Henderson. E por fim abordarei os planos de cuidados das necessidades alteradas baseado na taxionomia diagnstica da Nanda. Quanto ao plano de cuidados, seguem-se ainda uma breve interveno de enfermagem da prescrio teraputica durante o internamento acompanhado com o anexo da partograma.

1.1.CONCEITO
H alguns anos as literaturas referiram que mulheres portadoras de Lpus Eritematoso Sistmicos (LES) no poderiam engravidar, e caso se engravidassem, deveriam realizar aborto. O binmio LES e gravidez no diminuem a fertilidade das pacientes, excepto as que fazem o uso de agentes alquilantes. importante realar que as gestaes de pacientes com LES, devem ser sempre encaradas como de Alto Risco, apesar de algumas terem o percurso gravdico sem complicaes. Estudos recentes em pacientes lpicas sugeriram que a gravidez pudesse ser perigosa para a me e para o feto. Segundo o Carvalho (2000), o lpus eritematoso Sistmico uma doena Inflamatria crnica auto imune, que pode afectar mltiplos rgos e sistemas, caracterizadas por perodos de exacerbaes e remisses, que mais acomete o perodo gestacional.

1.2.INCIDENCIA, EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA

O LES pode ser encontrado em qualquer faixa etria, porm tm uma maior incidncia em adultos jovens, com predileco pelo sexo feminino. Dessa forma a presena de gravidez nestas pacientes no incomum. Alm disso, das mulheres se encontram em

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idade reprodutiva. Em crianas pr-pberes e em idosos o predomnio do sexo feminino no to acentuado. De etiologia provavelmente multifactorial, admite-se que o envolvimento de diversos factores como hormonais, ambientais, infecciosos e/ou estresse psicolgico em indivduos geneticamente predispostos possa levar ao desencadeamento da doena (Sato, 2001).

1.3.MANIFESTAES CLNICAS Segundo Neto (2000), o LES apresenta aspecto clnico vasto e polimrfico. No incio, o LES pode envolver um ou vrios sistemas orgnicos, com o tempo podem ocorrer manifestaes adicionais da doena. Sintomas constitucionais (Febre; Perda de peso; Fadiga, mal-estar); Manifestaes msculo-esquelticas (artrites de pequenas articulaes, geralmente bilateral e simtrica, envolvendo as mos e os punhos); Manifestaes cutneas (erupo em asa de borboleta, caracterizada de incio agudo em regies malares e dorso do nariz. Leses anelares nos ombros, braos e parte superior do dorso); Manifestaes renais (insuficincia renal; glomerulonefrite; sndrome nefrtica; trombose); Manifestaes do sistema nervoso (distrbios neuropsiquitricos; crises isqumicas transitrias/derrame ; epilepsia; cefaleia tipo enxaqueca; mielopatia; sndrome de Guillain-Barr, etc); Manifestaes vasculares (vasculite, afectando sobretudo a mucosa oral ou nasal); Manifestaes pulmonares (fibrose, e hemorragia intra-alveolar) Manifestaes cardacas (pericardite; miocardite; derrame pleural; endocardite); Manifestaes Pulmonares (pleurite; derrame pleural; pneumonite do lpus; hemorragia pulmonar; embolia pulmonar);Manifestaes Hematolgicas (anemia hemoltica; leucopnia; trombocitopenia);Manifestaes gastrointestinais( lceras orais; dor abdominal aguda ou sub aguda; pancreatite; peritonite bacteriana espontnea); Manifestaes oculares ( sndrome de Sjogren; conjuntivite; cegueira).

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1.4. O CURSO DO LPUS ERITEMATOSO SISTMICA DURANTE A GRAVIDEZ

Nos utentes em fase de inactividade da doena, ou atenuada pelo tratamento, a gravidez poder no modificar o prognstico ou at mesmo o curso evolutivo do LES. Mas quando em presena da actividade lpica os episdios piora e ocorrem com mais frequncia e particularmente no terceiro trimestre. Nesse caso a evoluo clnica mais grave, seja nas estruturas j acometidas, seja pelo envolvimento de novos rgos, o que pode alterar desfavoravelmente o prognstico. Rotineiramente durante a gravidez, o acometimento renal tende a progredir, clnica e hidrologicamente, para estgios mais avanadas como a glomerulonefrite que podem evoluir para as proliferativas graves com funo renal deteriorada e hipertenso arterial. H duas preocupaes no que concerne aos efeitos da gravidez sobre o LES. A primeira se a manifestao clnica e sorolgica do LES seria exacerbada pela gravidez. A segunda se a placenta e o feto poderiam tornar alvos especficos de ataques pelos anticorpos maternos, resultando em falha generalizada da manuteno da gravidez, (Hahn, 1990). y A probabilidade de activao do LES em gestantes, durante a gravidez e no perodo ps-parto; y Gestantes podero apresentar actividade grave do lpus; Maior risco de exacerbao da doena ocorre nas pacientes que esto com doena activa na poca da concepo ou nos trs a seis meses precedentes. A chance de actividade menor nas que engravidam com a doena inactiva por no mnimo seis meses; Pacientes com LES tm maior risco de apresentarem pr - eclmpsia e hipertenso induzida pela gravidez;

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1.5. EFEITO DO LPUS ERITEMATOSO SISTMICO NA GRAVIDEZ

O prognostico de efeitos de gestantes com LES muito varivel, na dependncia da gravidade da doena ou no de anticorpos associados ao lpus neonatal e sndrome antifosfolpide e ou uso de drogas com potencial teratognico ou que posse influenciar na evoluo da gestao. A ocorrncia de LES ou sua exacerbao no perodo gravdico est amplamente relacionada com um aumento na frequncia de : Abordos espontneos tardios, Mortalidade perinatal, Crescimento intra-uterino restrito, Trabalho de parto prematuro, Lpus neonatal, Maior pr-disposio pr-eclmpsia; bito intra - uterino, bito neonatal e Sndrome antifosfolpideos (Carvalho (2000).

1.7. EFEITO DO LPUS ERITEMATSO SISTMICO SOBRE O FETO

Os riscos a que o feto est sujeito durante uma gravidez de uma mulher com LES tm vindo a diminuir com o tempo. No entanto, o risco de aborto espontneo ( < 20 semanas de gestao), morte fetal (> 20 semanas de gestao), prematuridade ( < 37 semanas. O prognstico fetal depende fundamentalmente da actividade da doena, com a perda fetal em pacientes com LES activo comparado com das pacientes com Lpus inactivo no incio da gravidez. Existem vrios factores de risco para o aumento da morte fetal em gravidez lpicas, sendo eles: actividade do LES durante a gravidez, nefrite lpica activa, Hipertenso materna,
Proteinria (> 0,5 g/dia).

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2. HISTRICO DE ENFERMAGEM 2.1. ANAMNESE

N.S.R. Caboverdiana, de 34 anos de idade, sexo feminino, escolaridade 2 grau incompleto, solteira, domstica, catlica, natural de Freguesia de Nossa Senhora da Luz, Concelho de e ilha de So Vicente e residente em Mindelo, mora na rua XXX, n de porta XXX, contacto 232xxxx/99xxxx. Ela tem dois filhos, um de 16 anos e outro de cinco anos, ambos de sexo masculino, vive com o seu companheiro e com seus filhos.

2.2. HISTRIA DE SADE Antecedentes Pessoais de Sade

O Sra. N.S.R., tem antecedentes de Lpus eritematoso sistmico. Referindo ela que, na sua primeira gravidez aos dezoito anos de idade (18), comeou a manifestar se hipertenso arterial, doena cardaca e sintomas de epilepsia. Negando que no diabtica, alcolatra nem tabagista. Para a Sra N.S.R., o lpus foi detectado dez anos atrs, quando a mesma apresentou manifestaes clnicas como: febre, calafrios, mialgia, artralgia, dor no hipogstrico direito, motivo esta, a mesma ficou internada no servio de medicina na unidade de cuidados especiais, afirmando ela que esteve em estado de coma, com o diagnstico clnico pericardite lupdica. J na segunda gestao, trs dias depois da alta hospitalar teve novamente de regressar hospital em estado de crise devido as complicaes do lupus, onde ela ficou internada no servio da maternidade por motivo da criana no poderia ficar no servio da medicina. No ms de Agosto do ano corrente 2011, na GIII PIIA0, com 20 a 21 semanas gestacional, a Sra N.S.R., esteve internada no servio de cirurgia, com finalidade de ser submetida fistulotomia.
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a um

tratamento drenagem mais

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A Sra.N.S.R., tem sido sob tratamento clnico no ambulatrio para LES; HA e epilepsia h mais de 10 anos: Prednisolona 20mg comp, 1x/d,VO, Ranitidina de 300mg, 1x/ d; de manh; Varfarina Sdica mg, 1x/d VO, Resochina, 1 comp 8/8hVO; Captopril 25mg, 1com 2xdVO; Carbomazopina, 1 comp 2x/d VO. Medicamento tpico: mistura de Clotrimazol a 1%, xido de zinco a 90%; betametasona a 0,1%.

Histria Obsttrica e Imunologia Duradoura A Sra. N.S.R, teve o primeiro ciclo menstrual (menarca) aos 13 anos, confirmando ela que o seu ciclo menstrual foi sempre irregular. Tinha apenas 18 anos quando ficou grvida pela primeira vez e no alega nenhum tipo de IST. Na GIP0A0, ela manifestou nos primeiros trimestres anlises laboratorias: proteinria (++); VDRL (++) , seguidamente com a repetio dos anlises a VDRL deu negativo enquanto proteinria continuou positivo. O parto foi normal, modo espontanea; NV; com AP ceflica; Peso 3040g. J na segunda gestao, no ano de 2006, ela teve o RN prematuro, com IG 28 semanas; AP ceflica; Peso (p) 1695g. Questionada, afirmou que fez todas as consultas pr natais, na GIPOA0 e GIIPIA0, tinha controlo rigorosa mdica, enquanto que na GIIIPIIA0, fez duas consultas prnatais, verbalizando ela, porque desconhecia da gravidez, devido do descontrolo do ciclo menstrual e no se sentia bem com o mtado contrecptive oral microgyno afirmando ela faz o uso do mesmo desde 2006.

2.3. ANTECEDENTES FAMILIARES

A Sra. N.S.R., desconhea doena na famlia. Ela tem 4 irmos, mas nenhum deles sofrem da doena do LES.

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2.4. HISTRIA DA DOENA ACTUAL E INTERNAMENTO

No dia 20 de Novembro de 2011, a Sra. N.S.R., deu entrada no sector de Maternidade/ Obstetrcia (sala de parto) , s 13 horas, provinientemente de BU , acompanhado pelo maqueiro, com dignstico clnico lupus eritemetoso sistmico, GIII PII AO; IG 34semanas segundo DUM, queixando dor no flanco direito intensa h mais ou menos 3 horas. No momento da admisso a gestante estava consciente, orientado no tempo e espao, nega perda de lquido, febre tosse. Os sinais vitais eram: PA:160/85mmHg; FC:84p/m; FR:14cp/mn rtmico,Taxilar: 36,7 C. Os dados relativos da caderneta de ateno intergral da gestao actual: Lupus

eritemataso siatmica; status Ps pericardite lpica e doena cardaca. Imunulogia duradoura : ORH+; profilaxia da vacina antitetnica: 3 dose. GIIIPII A0; DUM: 27-311; DPP- 02- 01- 12 IG: 32 (DUM) semanas; Nmeros de consultas pr- natais:3; Peso : 64kg; Body massa corporal Index :24 Preso Arterial :130/80mmHg; 140/90mmHg; 150/90mmHg 160mmHg. Ainda apresentava: Anticorpos anti-SSA (RO) e FAN (Anti-Hep2) positivos. Tambm foi diagnosticado nas consultas de pr-natais, nos exames laboratoriais de VDRL negativo; hemoglobina de 9,8 (anemia); proteinria (++); infeco urinria mais vaginose, atravs de sintomas clnicos das uroculturas positivas.

Exame Fsico Caracteristicas dos varios segmentos: A Sr E.S.D., apresentava aparencia fsica que no correspondia com a sua idade, tem uma estrutura mdia: 1,62m e o peso 65kg. O crnio e a cabea proporcinonais ao restante corpo. Apresenta sinal de alopecia. Os olhos de cor negra, com simetria do globo ocular. Apresenta um desvio labial esquerda. Face: erupes cutneas, manchas vermelhas protuberantes em forma de borboleta localizada transversalmente. Pele plida e limpa, mucosas pouco coradas e hidratadas. Os movimentos respiratrios simtricos

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Trax: mamas simtricas, com mamilos protusos e arolas hiperpigmentadas. Abdmen: de aspecto gravdico globoso com linha alva. Corpo uterino contendo feto nico em situao longitudinal com dorso esquerda e apresentao ceflica. Membros superiores: colorao roxa - avermelhada, na borda das palmas das mos e sobre os dedos e em torno das unhas. Sem edemas perifricos. No recto presena de fstula aberta perianal, com presena de pus. MCF (+) Activos; BCF: 145bp AU: de 30cm. O ultra-som obsttrico revelou feto nico, vivo; DBP -83.3; IG- 33 semanas+ 2 dias; Fmur 62.8; AC- 277.9mm, 31 semanas mais 2 dias; Peso: 1963g; ILA (oligomnio) 7,69cm; Placenta com espessura 48mm com mltiplas classificaes de grau III. Doppler Umbilical sugeriu RI: 0,69; PI:1,07; S/D: 2,88 A Sra. N.S.R., foi encaminhada para enfermaria da maternidade para internamento.

2.5. Evolues / acompanhamento dirio da enfermagem

Data / Hora 20/12/2011 s : 14h. Utente, queixa-se de dor no flanco direito nega perda de lquido, presena movimentao fetal. Consciente e orientado eupnica, hipocorada. T: 36,7C; P: 86 bpm: PA: 140/80 mmHg, AU: 24cm, BCF: 140bpm, rtmico. No momento da admisso foram administrados Hidrocortisona 500mg EV, Dipirona EV.

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No dia 21/11/11 s 9h, utente continuava com dor no flanco direito apresentando dificuldades para deambular, ansiosa geral. Avaliando os sinais vitais eram: PA: 130/80mmHg; T.ax : 36,5C; P: 76bpm ; BCF:(+) 120bpm, rtmico, ausncia de perda de lquido. No dia 24/11, 09:10h o utente queixoso, fez episdios de vmitos. Foi feito 1 ampola de metroclopramida IM, por indicao mdica. Auscultado BCF (+), MF (+). O exame da ecografia abdominal, a ela submetida no mesmo dia s 10h, revelou que o fgado possua tamanho normal com textura homognea e Vias biliares normais; Quanto a vescula, o tamanho se encontrava normal, paredes finas sem alteraes no seu interior; Pncreas de tamanho normal com textura homognea; Rim direito mede 102x48mm, parnquima 15mm, ambos sem dilatao e relao seio - parenquimatoso normal; No se visualizava lquido livre na cavidade abdominal; No h adenopatias intra-abdominal; Aorta abdominal de calibre normal.

No dia 25, s 09:10'12:00'16:00', utente consciente, orientada, ansiosa, hipocorada, afebril. s 10h foi encaminhada para consulta de medicina interna para sua nefrologista, com resultado do diagnstico clnico de paciente de Lpus eritematoso sistmico, atingindo renal e neurolgico. No dia 28/11, s 10 h, utente consciente ansiosa. Auscultando BCF:(-) ausente. Avaliando os Sinais vitais eram: TA: 130/90mmHg; T.ax: 36C. O resultado da ecografia confirmou bito Fetal (OF). Foi administrada dextrose 5%, 500ml a 20g/pmn e manter o restante teraputica por conduta mdica.

Dia 29/11/2011 s 8h, utente encontrava sem dor, triste, com baixa auto estima. s 9h foi encaminhada para sala de parto com finalidade de induo do parto. Teraputica efectuada: Dextrose 5% de 500ml 20 gotas por minutos,

metroclopramida, buscupan por via EV. PA: 130/90mmHg; T.axilar: 36.8C.

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Toque vaginal: s 12h A cabea do feto ainda est palpvel 2cm. O colo ainda com 2 cm de dilatao, colo central grosso. Contraco: fraca, 1 contraco em 10mn; s 14 horas: Fraca progresso no trabalho de parto devido a contraces uterinas ineficientes;

Dia 29/11/2011 s 16:50mn Nenhum melhoramento nas contraces. Trabalho de parto foi acelerado com 5 unidades de oxitona em 500ml de fluidos de dextrose por via EV a 20 gotas por minuto, mais petidina 50mg por via subcutnea.

Dias 29/11/2011 s 19 40mn, As contraces melhoraram e foram acompanhadas pela descida da parte fetal apresentada e de uma dilatao cervical progressiva e a gestante evoluiu para parto normal menor de 24h; modo induo, Nato morto; Eutocito; Apresentao ceflica; Peso: 1840g; Sexo masculino, Placenta completa com o peso 400g. O NM no apresentava mal formaes exteriores.

3 Estdio de parto: Daquitadura normal e completa, sangramento fisiolgico. Purpura lacerao + rafia A purpera de ps parto normal, encontrava consciente, eupneico, afebril, sangramento fisiolgico, tero contrado sem dor. Encaminhada enfermaria para controlo e seguimento ps parto. Dia 30/ 11/ 11, s 8h, utente em segundo dia, ps parto normal, estava triste, sem comunicao, consciente e orientado no tempo e espao, apirtico, eupneico, sem
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queixas no momento, tero contrado, episiorrafia de bom aspecto, diurese espontnea presente mas com dor, sangramento genital fisiolgico. s 16h os Sinais vitais eram: PA: 130/80mmHg; T: 36.5C. No dia 01/12/11 s 8h, encontrava consciente, sangramento discreto, episiorrafia de bom aspecto. No dia 08/12/11 as 9:30mn, o utente foi encaminhada para o bloco operatrio com finalidade, de implantar do mtodo contraceptivo Jadelle. Segundo a sua obsttrica acompanhante referiu que, o mtodo anticoncepcional com estrgenos so contra-indicados em utentes com doena activa, devido possibilidade de piorar a actividade da doena e com anticorpos antifosfolpides ou com antecedente de tromboembolismo e ou cefaleia, pela possibilidade de complicaes trombticas., no caso do utente com LES. A laqueao no seria uma melhor opo para ela porque uma diminuio das plaquetas a presena de leuccitos, baixa contagem de glbulos brancos podem causar sangramento espontneo e infeces Uma melhor opo para ela fazer o uso de anticonceptivo implante subdrmico de jadelle, por perodo mais prolongado entretanto, deve-se tomar cuidado com infeco local.

Anlises laboratrios: Durante o internamento, o utente foi feita vrias anlises laboratoriais em vrias datas tendo resultado: O hemograma apresentou leucocitose, neutrofilia, linfopenia; Plaquetas 80.000mm . Quanto aos electrlitos obtiveram-se valores normais para: Potssio, Sdio, Creatinina, cido rico, Bilirrubina directa e indirecta, TGO, TGP, DLH. Apresentava valores alterados para: AST/GOT: 4.3g/dl; LDH: 337HU/L, Fosfatase alcalina: 416H de Triglicerideos: 289Hmg/dl e Colesterol Total: 289H; GGT: 9.9H; Comments trombocitopenia na lmina. O exame de urina apresentou: albumina = 2.9g%; hematria ( 4), leucocitria, raras clulas epiteliais descamativas.

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Sinais vitais: Os seus sinais vitais encontravam-se sempre estveis, excepto a Presso arterial com valores de 130mmHg 150mmHg. Dieta A Sra. N.S.R., tinha uma dieta livre, porque no h uma dieta especial nos casos de LES. Como o utente faz o uso de glococorticosteroideo ela deve ingerir alimentos com baixa teor de sal, a fim de prevenir a elevao da presso arterial e o aumento de peso. O utente teve alta hospitalar no dia 08/12/11.

2.6.AVALIAO DAS NECESSIDADES HUMANAS FUNDAMENTAIS

O utente no apresentava dificuldades em todas as NHF, tendo como as mais manifestadas: Necessidade Humana Fundamental Comer e beber Factores Fisiolgicas: A Sra N, no tem dificuldades em se alimentar por si s, mas apresenta dificuldade em mastigar devido ausencia de dentes e no usa placa dentria, apresenta bons reflexos de deglutio. Tem por hbito de fazer 2 3 refeies dirias. No aprecia bebidas alcolicas, apenas sumos ou gua. No ingere caf desde da segunda gestao por motivo de dor no epigtrico. Factores Socias:

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Afirmando ela, que tem uma nutrio desequilibrada, menos a necessidade corporal relacionada pelo factor econmico por motivo esta faz uma dieta livre sem controlo de sal, acar e lpidos. Factores psicolgicos Durante o internamento a Sra. M.S.R, no manifestou qualquer dificuldade de se alimentar refeies do hospital. Concluindo, a necessidade fundamental humana comer e beber encontra-se parcialmente alterada.

Necessidade Humana Fundamental Eliminar Factores Fisiolgicas: Relativamente a eliminao, refere-se que sente dor ao urinar com a caracterstica amarelo escuro. Tem um padro de eliminao intestinal de uma dejeco por dia, mas apresenta dificuldades devido a fstula perianal. Fatores Psicolgicos: Esta necessidade fundamental est alterada, porque tanto a eliminao vesical com a intestinal, so observadas, por factores como a intimidade, a ansiedades, o stress, depresso, falta de privacidade e o ambiente hospitalar.

Necessidade Humana Fundamental Dormir e Repousar Factores Sociolgicos: A SraN.S.R. refere que em sua residncia consegue dormir tranquilamente, por longos perodos, O seu padro de sono habitualmente das 22h at de manha cedo, os quais so interrompidos se ir ao WC ou beber gua.
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Fatores Psicolgicos: Dado que, durante o internamento sente perturbado quando interrompido para as refeies, medicamentos, avaliao dos sinais vitais, com os rudos paralelos. Afirmando o utente, que o ambiente hospitalar leva-o a ansiedade, o medo de dormir por muito tempo e de ser perturbado, a sua a sua tristeza, a solido por estar longe dos seus filhos. Concluindo, esta necessidade humana fundamental encontra-se alternada

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2.7.TERAPUTICA DURANTE O INTERNAMENTO

Frmaco Ora Via Importncia para enfermagem:  Saber a base do frmaco e suas reaces adversas para saber quais as reaces normais do medicamento.

Prednisolona 20mg 2x/d

10/ 22 h

VO

Finalidade:

doenas

reumticas;

dermatolgicas;

renais;

neurolgicas; alergias; oftalmolgicas. Interveno de enfermagem: Verificar o prazo de validade; Reaces adversas: alteraes neuropsiquitricas; alteraes digestivas (dispepsia, lcera pptica, perfurao da lcera); efeitos msculos esquelticos; efeitos cutneos; alteraes neuropsiquiatrias (cefaleias, vertigens, depresso).

Adalat AP 2x/d

10/22h

VO

Finalidade:

controlo

da

Presso

arterial;

tratamento

para

insuficincia cardaca congestiva. Interveno de enfermagem: Verificar o prazo de validade; Reaces adversas: vertigens, cefaleia; transtornos gastrointestinais, proteinria; dor torcica

Cloroquina 250mg 1x/d

14h

VO

Finalidade: tratamento de lpus eritematoso sistmico, anti parasitrio, amibase extra intestinal. Interveno de enfermagem: Verificar o prazo de validade; Reaces adversas: confuso, perturbaes musculares, agravamento psorase.

Ranitidina 2x/d

10/22

VO

Finalidade: lcera duodenal, lcera gstrica benigna, hemorragia gastrintestinal, ulcera associada a terapeutica anti- inflamatria no esteride; dispepsia episdica cronica caracterizada por dor epigtrica ou retrosternal.

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UNIVERSIDADE DO MINDELO Licenciatura em Enfermagem Estudo Caso Clnico III Interveno de enfermagem:

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Verificar o prazo de validade; Alergias ranitidina; -Reaes adversas: nuseas, vmitos. Carbomezepina 2x/d 10/22 VO Finalidade: utilizados no tratamento da epilepsia. Interveno de enfermagem: Cuidado com a posologia; Reaces adversas: vertigem, cefaleia, ataxia, sonolncia, fadiga e diplopia); distrbios gastrintestinais ereces alrgicas na pele. Ceftriaxona 1g 2x/d 10/22 EV Finalidade: infeces bacilos Gram-negativo, infeces renais e do trato urinrio. Interveno de enfermagem Verificar o prazo de validade Vigilncia diria de reaces: Diarreias; Cefaleia; Oligria; Aumento da creatinina, Distrbios da coagulao. Metronidazol 500ml 3x/d. 6/16/22h EV Finalidade : tratamento de amebiase, giardiase e trichomoniase Intervenes de enfermagem: Avaliar a posologia; Reaces adversas: doenas sbitas e neuropatias perifricas tontura, vertigem, incoordenao, ataxia, confuso, irritabilidade, depresso, fraqueza, insnia, dores de cabea, sincope. encefalopatia toxica pode ser associada a doses muito altas ou prolongadas. - gastrintestinais: reaces mais comuns: nuseas, algumas vezes SoroGlicosodio 500ml 20gtasp/mn EV Finalidade: desidratao; associada a uma orientao alimentar reduz a perda de peso e os agravos nutricionais Intervenes de enfermagem: Ter ateno na posologia.

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3.PLANO DE CUIDADOS ENFERMAGEM

O ensino do auto cuidado ao utente portador de LES um aspecto essencial da assistncia de enfermagem por promover maior assistncia de enfermagem ao indivduo no momento de lidar com alteraes relacionadas ao distrbio, ao regime teraputico, as reaces adversas de medicamentos e sua segurana em casa.
Os problemas mais comuns encontrados na utente incluem risco de nutrio desequilibrada menos do que as necessidades corporais; integridade da pele comprometida; risco de

infeco; perfuso tissular ineficaz; sistema imune comprometido; risco de obstipao;

privao do sono; tristeza; ansiedade; fadiga; eliminao urinria alterada e padro de

sexualidade ineficaz.

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3.1.PLANO DE CUIDADOS ENFERMAGEM

Problema Nutrio Definio/ Caractersticas Definidores/ Factores Definio: Ingesto insuficiente de nutrientes para satisfazer as necessidades metablicas. Caractersticas definidoras : Relato de ingesto inadequada de alimentos, menos do que a poro diria recomendada; -Fraqueza deglutio; Factores relacionados: - Biolgicos, psicolgicos, econmicos; Integridade cutnea 2- Definio: Derme ou epiderme alterada Caractersticas definidoras: Soluo de continuidade da pele; Destruio de camadas da pele; Invaso de estruturas do corpo. Factores relacionados: Que a utente apresenta melhormente da integridade cutnea. - Risco de infeco Integridade da pele comprometida; Examinar diariamente a pele; - Ensinar quanto a limpeza das leses com sabonete antibacteriana; - Orienta-la quanto ao uso de sabonete alcalino sobre a pele; - Orient-la quanto aplicao de emolientes rea afectada; - Orient-la quanto ao uso de proteco durante exposio ao sol. -Avaliar frequentemente o local do acesso venoso quanto permeabilidade, infiltrao, e condies da fixao; dos msculos usados na mastigao e na Que o utente consiga alimentar-se; Que a utente Objectivo Diagnstico de enfermagem Risco de nutrio desequilibrada menos do que as necessidades corporais. Ensinar e explicar, mesmo com poucos recursos econmicas pode fazer uma boa alimentao adequada baseada em alimentos saudveis que custam menos pelo menos um duas vezes por semana como por exemplo: alimentos ricos em clcio (leite, iogurte caseiro); alimentos ricos em potssio: feijo, batata etc); alimentos ricos em protenas (ovos, leite, carnes, peixe); alimentos ricos em vitamina C (sumo de tomate e laranjas) para ajuda-la absoro do ferro. Intervenes de Enfermagem

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UNIVERSIDADE DO MINDELO Licenciatura em Enfermagem Estudo Caso Clnico III Internos: medicamentos Externos: Circulao prejudicada; Nutrio desequilibrada; dfice imunolgico; estado metablico prejudicado. Funo cardaca Definio: Diminuio na oxigenao resultante na incapacidade de nutrir os tecidos no nvel capilar: Caractersticas definidoras: -Renais: hematria , presso sangunea alterada fora dos parmetros aceitados. -Perifricas : caractersticas da pele alterada( cabelos e unhas hidratao), descolorao da pele; mudanas da temperatura da pele. Factores relacionadas: Afinidade alterada da hemoglobina pelo oxignio; concentrao diminuda de hemoglobina no sangue. - Sistema imune comprometido Que a utente apresenta melhoria da funo cardaca. Perfuso insular ineficaz

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-Avaliar diariamente a episiorafia; Rodar o local da insero do cateter -Estar atenta aos valores analticos para despiste de leucocitose; -Aplicar tpicos de acordo com a indicao mdica. Manter-se quente particularmente no Inverno, recorrendo ao uso de luvas, cachecis, gorro; - Evitar ar condicionado; Explicar a importncia de tomar os medicamentos para de tenso arterial: - Tomar a medicao indicada de forma correcta e no abandonar o tratamento. -Fazer uma dieta pobre em sdio. Ensinar e explicar a importncia dos os alimentos que no pode tomar com elevado em sdio como: Sal da cozinha ou de mesa Carnes ou peixe seco e salgadas ou fumadas; Produtos de Charcutera como queijo muito corados; biscoitos de sal ; azeitonas; frutas secas; Conservas: caldos preparados e sopas. - Monitorizar sinais e sintomas sistmicos de locais infectados; - Monitorizar a contagem de glbulos

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UNIVERSIDADE DO MINDELO Licenciatura em Enfermagem Estudo Caso Clnico III brancos;

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-Orient-la quanto necessidade de ingesto proteica adequada com reduo de sal, de lpidos e de carboidratos; -Ensinar o utente s formas de evitar infeco e manter uma boa higiene corporal, lavagem das mos ao usar o banheiro e antes das refeies, manter as unhas sempre limpas e cortadas. Eliminao Definio: Estado no qual o indivduo experimenta uma mudana nos hbitos intestinais normais, caracterizado por uma diminuio na frequncia e/ou na eliminao de fezes endurecidas e secas. Caractersticas definidoras: -Frequncia da eliminao menor do que o padro usual; -Dificuldade na eliminao de fezes endurecidas; -Relato de sensao de presso no recto e dor, - Esforo para evacuar. Factores relacionados: -Alterao no estilo de vida; - Falta de privacidade; -Alterao no padro Estudo caso lpus Eritematoso Sistmico Pgina 23 Que a utente apresenta uma melhoria da obstipao; Que verbaliza uma melhoria na eliminao urinria. -Eliminao urinria alterada -Risco obstipao; de Encorajar a utente se necessrio para tentar evacuar todos os dias hora habitual; Propor exerccios de contraco dos msculos abdominais que estimulem o peristaltismo. - Proporcionar um ambiente demonstrativo de respeito pela privacidade do utente no momento de dejeco; Registar diariamente s frequncia e as caractersticas; Sugerir alimentos ricos em fibras, cereais; Explicar que a ingesto de fibras deve sempre acompanhar se de uma hidratao ( 1500 200ml); -Ensino ao doente e famlia a reconhecer sinais e sintomas de infeco; - Ensino ao doente e famlia da importncia de respeitar a antibitico terapia prescrita; Observar a frequencia das eliminaes e as suas carcteristicas.

UNIVERSIDADE DO MINDELO Licenciatura em Enfermagem Estudo Caso Clnico III alimentar; -Ingesto de lquidos menor do que a adequada; - Ingesto de alimentos menor do que a adequada; -Ingesto de fibras menor do que a Sono / Repouso Definio: Perodos prolongados de tempo sem sono. Caractersticas/ Definidores agitao; ansiedade, cansao; sonolncia durante o dia, irritabilidade; incapacidade de concentra-se. Factores Relacionados: Ambiente para o sono, desconforto prolongado iluminao, privacidade, ou coleta; -Estimulao ambiental por tempo prolongado; por falta tempo (barulho, de interrupes -Verbaliza que consiga adaptar ao meio ambiente Privao do sono

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Verificar os factores que alteram o sono como o frmaco, emoo, ambiente, stress,estilo de vida; - Explicar ao doente a importncia de no dormir durante o dia mantendo-se ocupado com outras actividades ldicas; -Planear adequadamente as intervenes, para evitar interrupes frequentes do sono; - Evitar toda e qualquer situao que possa provocar stress. - Orientar a repouso nos perodos de actividade sistmica da doena e medidas visando a melhora do condicionamento fsico, estimular actividade fsica regular. Promover repouso relativo ou absoluto considerando a gravidade e tolerncia do utente; - Proporcionar condies para sono e repouso proporcionando um ambiente silencioso e com pouca luz; -Planear cuidados para evitar despertar o utente; -Organizar os procedimentos, - Providenciar e ensinar o melhor posicionamento para repouso;

para medicaes, controles

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- Reservar 10 minutos de tcnica de visualizao para ajuda-lo a aliviar a dor e adormecer; Psicossocial Definio: Fenmeno clnico crnica recorrente em resposta a perda e da doena crnica. Caractersticas Definidores: - Expressos sentimentos de tristeza recorrentes por do filho; -Expressa Sentimentos que podem interferir na sua capacidade de atingir o seu mais alto nvel de bem estar pessoal; ansiedade, fadiga. -Fadiga - Evite a utilizao de sedativos para ajudar a mulher a enfrentar a situao. A utilizao de sedativos pode atrasar a aceitao da morte (que faz parte do processo da cura emocional) e pode levar a uma revivncia da experincia mais tarde tornando-o assim mais difcil. - Encoraje a mulher/ o casal a ver e a segurar o beb para facilitar o processo de sentimento de pesar. - Prepare os pais para a possibilidade de uma aparncia perturbadora ou inesperada no beb (vermelho, engelhado, pele escamada). Se necessrio, embrulhe o beb para que, primeira vista, parea to normal quanto possvel. Evite separar a mulher do seu beb Estudo caso lpus Eritematoso Sistmico Pgina 25 Verbalizando menos triste; Verbalizao de menos ansiedade; Ter um melhoramento significativo da fadiga. -Ansiedade moderada - Dar uma palavra de console oferecer animao; -Oferecer mais visitas familiares e d o mximo de privacidade possvel mulher e sua famlia tanto antes como depois do acontecimento. -Tristeza Dizer a purpera / famlia tanto quanto lamento pela perda. Dar apoio psicolgico e desmontar que apesar de ter perdido o seu filho, ainda tem os outros filhos que necessita dela;

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demasiado cedo (antes dela indicar que est pronta), uma vez que isto pode interferir, e adiar o processo de sentimento de pesar. - Nos casos em que costume dar um nome ao beb quando nasce, encoraje a mulher/ famlia a chamar o beb pelo nome que foi escolhido. - Deixe a mulher/ famlia preparar o beb para o funeral, caso desejem faz-lo. Encoraje as prticas de enterro localmente aceites e assegure - Caso necessrio marque um encontro com ambos a mulher e seu parceiro para discutirem o sucedido e possveis medidas preventivas para o futuro. - Explica-la como viver com a doena; - Demonstrar estar sempre disponvel para ela. - Oferecer informaes sobre a doena e o tratamento; -Encorajar a verbalizar-se de sentimentos percepo e medo; -Ouvir atentamente a utente, - Encoraja-la a ouvir msica, envolve-se em conversa, relatar-se um acontecimento ou histrico; Assegurar que estar sempre uma enfermeira perto caso seja necessrio. 3- Reduzir a fadiga; Avisar a utente que o nvel de fadiga oscilar de acordo com a Estudo caso lpus Eritematoso Sistmico Pgina 26

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actividade da doena. - Incentivar a utente a modificar o seu horrio, de forma a incluir vrios perodos de repouso durante o dia; graduar a actividade e o exerccio de acordo com a tolerncia do organismo; usar tcnicas de conservao de energia nas actividades do quotidiano. -Ensinar tcnicas de relaxamento como respirao profunda, relaxamento muscular progressivo e imaginao para diminuir o stress emocional que causa fadiga. Sexualidade Definio: Expresses de preocupao quanto a sua sexualidade Caractersticas definidoras: - Verbalizar limitao real ou percebida da resposta sexual imposta pela doena ou terapia; -Inabilidade para alcanar a satisfao sexual; -Relato de dificuldade, limitaes na actividade sexual. Factores relacionados: -Alterao na estrutura do corpo ou funo (gravidez, puerprio - Aconselhar o utente a tomar um analgsico, quando prescrito antes da relao sexual para que esta se torne mais confortvel. Padro de sexualidade ineficaz. -Orientar o utente para consulta ginecolgica; -Orientar o utente as posies mais confortveis a adoptar para o acto sexual quando se encontra em crise reumtica.

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UNIVERSIDADE DO MINDELO Licenciatura em Enfermagem Estudo Caso Clnico III -Dfice no conhecimento ou habilidade para respostas alternativas a transio relacionada sua sade, ou alterao de funo e estrutura corporal, doena ou tratamento.

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4. REFLEXO CRTICA
Visto que uma gravidez com lpus ainda seja considerada de alto risco. preciso que haja conhecimento da fisiologia da gravidez e de seus efeitos na doena e vice-versa, como tambm o adequado conhecimento sobre o impacto dos medicamentos frequentemente usados. necessrio equilibrar os efeitos de qualquer deciso quanto conduta na me e na criana LES durante a gravidez pode representar um desafio diagnstico e teraputico por isso, deve existir a interaco entre os diversos profissionais, como obstetras e reumatologistas, no intuito de abordar e rastrear a gestao lpica, para que ento sejam reconhecidas e prevenidas as diversas alteraes que possam surgir no decorrer do perodo gestacional e com isso proporcionar o bemestar tanto da me quanto do feto. Apesar de a maioria das gestaes complicadas por essa doena termina satisfatoriamente, mas um elevado nmero de pacientes necessitar de ser encaminhamento para uma unidade de terapia intensiva. Por outro lado, os fenmenos auto-imunes repercutem adversamente sobre o concepto, de modo a aumentar as perdas fetais por abortamento, natimortalidade, crescimento intra-uterino retardado e recm - nascidos portadores de enfermidades congnitas. Os prejuzos so causados no s pela doena lpica, mas tambm podem ser consequncia da multiplicidade de drogas utilizadas em seu tratamento. O desenvolvimento da disciplina de enfermagem clnica III /IV, tem demonstrou-me condies reais de trabalho, com aplicao do Processo de Enfermagem utilizado como estratgia metodolgica para assistir a utente e ensino acadmicos, com relevao muito satisfatrio. Mostrando-me assim oportunidades para correlao terico prtica, com aplicao de conhecimentos bsicos da rea (anatmica, fisiolgica, imunologia, sade colectiva, tica, didctica aplicada e outras). Durante todo o tempo, tem sido evidente a escassez de bibliografias especficas sobre este tema, que em sua maioria esto disponveis e/ou actualizadas apenas nos meios electrnicos e frequentemente so dirigidas rea mdica, nunca enfermagem ou aos processos de cuidar.

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5.REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Diagnsticos de Enfermagem da NANDA: definies e classificao 20072008/North American Nursing Diagnosis Association; traduo Regina Machado Garcez. Porto Alegre: Artmed, 2008. CARPENITO, LJ ,( 1998), Manual de diagnstico de Enfermagem, 6 ed. Porto Alegre (RS): Artes mdicas. SORENSEN e LUCKMANN, (1989). Enfermagem Fundamental. 1 edio, Lisboa: Lusodidacta. Lpus Eritematoso Sistmico Texto extrado em 29 de Novembro de 2011,16:30mn, disponvel em: http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?277. Lpus Eritematoso Sistmico E Gravidez. Texto extrado em 29 de Novembro de 2011, 16:50,disponvelem:http://gineco.amerhuec.org.br/html/lupus_eritematoso_sistemico_e _.html Sato et al, Lpus Eritematoso Sistmico. Sociedade Brasileira de Reumatologia. Texto extrado em 29 de Novembro de 2011, 17h, disponvel em: URL: http://www.reumatologia.com.br/doe6.htm [ Links

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ANEXO DE PARTOGRAMA

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