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REVISTA SANTA RITA

ISSN 1980 1742

Ano 06 Nmero 11 Julho de 2011

2 Copyright by autores Todos os direitos desta edio esto reservados

REVISTA SANTA RITA


Ano 06, Nmero 11, Julho de 2011
ISSN 1980-1742 Ficha Tcnica
Diretor Geral da Faculdade de Cincias Econmicas e Administrativas Santa Rita de Cssia Diretor Acadmico Conselho Editorial Annunciato Storopoli Neto

Corpo Editorial

Editor Reviso Capa

Roberto Pepi Contieri Eduardo Satochi Uchida Ricardo Di Bartolomeo Helder de Jesus Dias Francisca Gorete Bezerra Seplveda Luiz Carlos Magno Noeli Merces Mussolini Ismar Vicente Cassio Marcos Vilicev Walter Montagna Filho Rafael Annunciato Neto Thais Rabello Leonardo da Vinci (1452 1519) Homem Vitruviano. Acessado em 12/12/2011,
http://www.google.com.br/imgres?imgurl=http://cache2.allp ostersimages.com/p/LRG/20/2069/XD92D00Z/posters/leon ardo-da-vinci-o-homem-vitruviano-c1492.jpg&imgrefurl=http:/

Editorao

Rafael Annunciato Neto

Faculdade de Cincias Econmicas e Administrativas Santa Rita de Cssia Unidade Jaan: Avenida Jaan, 648 Jaan So Paulo SP CEP 02273 001 http://www.santarita.br Telefone (11) 2241 0777

Permitida a reproduo desde que citada a fonte

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Homem Vitruviano

TECNOLOGIAS DE INFORMAO E COMUNICAO (TIC) NA ESCOLA


Rafael Annunciato Neto

Capa
Leonardo di Ser Piero da Vinci, ou simplesmente Leonardo da Vinci, Anchiano, 15 de abril de 1452 Amboise, 2 de maio de 1519, foi um polmata italiano, uma das figuras mais importantes do Alto Renascimento, que se destacou como cientista, matemtico, engenheiro, inventor, anatomista, pintor, escultor, arquiteto, botnico, poeta e msico. ainda conhecido como o precursor da aviao e da balstica. Leonardo frequentemente foi descrito como o arqutipo do homem do Renascimento, algum cuja curiosidade insacivel era igualada apenas pela sua capacidade de inveno. considerado um dos maiores pintores de todos os tempos e como possivelmente a pessoa dotada de talentos mais diversos a ter vivido. Segundo a historiadora de arte Helen Gardner, a profundidade e o alcance de seus interesses no tiveram precedentes e sua mente e personalidade parecem sobre-humanos para ns, e o homem em si misterioso e distante. Nascido como filho ilegtimo de um notrio, Piero da Vinci, e de uma camponesa, Caterina, em Vinci, na regio da Florena, foi educado no ateli do renomado pintor florentino, Verrocchio. Passou a maior parte do incio de sua vida profissional a servio de Ludovico Sforza (Ludovico il Moro), em Milo; trabalhou posteriormente em Veneza, Roma e Bolonha, e passou seus ltimos dias na Frana, numa casa que lhe foi presenteada pelo rei Francisco I. Leonardo era, como at hoje, conhecido principalmente como pintor. Duas de suas obras, a Mona Lisa e A ltima Ceia, esto entre as pinturas mais famosas, mais reproduzidas e mais parodiadas de todos os tempos, e sua fama se compara apenas Criao de Ado, de Michelngelo. O desenho do Homem Vitruviano, feito por Leonardo, tambm tido como um cone cultural, e foi reproduzido por todas as partes, desde o euro at camisetas. Fonte: Wikipdia acessado em 29/06/2011.

O uso das novas tecnologias de informao e comunicao na educao tem potencial para ampliar o processo de ensino e aprendizagem, permitindo que a educao seja motivadora, diminuindo a evaso escolar e muitos conflitos entre professor e aluno. A escola, em particular as escolas pblicas, no sabe como us-los, em muitos casos no tem acesso banda larga e nem equipamentos em quantidade suficiente para seus alunos. Em vrios

pases desenvolvidos, tais como Estados Unidos, Inglaterra, Itlia etc. tem incentivado a adoo de computadores na educao com acesso amplo a internet, embora no tenham apresentado resultados excepcionais at o momento. O uso de tablets, multimdia, lousa e carteira digital, bem como outros equipamentos de apoio ao ensino tm mostrado que atraem os alunos acostumados com equipamentos eletrnicos (gerao game), pois transformam a sala de aula em um ambiente virtual em alguns momentos. Mas o grande desafio para os educadores o desenvolvimento de contedos que interagem com as tecnologias e com os alunos, fluindo o conhecimento de maneira natural e espontnea. Entretanto, a escola, a educao, os professores no podem se tornar refns dessas tecnologias em detrimento da formao de seus alunos que precisam saber pensar de forma autnoma, serem capazes de conduzir suas vidas e principalmente de serem crticos criativos e cidados conscientes e produtivos. No momento cedo para avaliar o uso das tecnologias da informao e comunicao em sala de aula, pois estamos engatinhando na utilizao no processo de ensino e aprendizagem. As escolas privadas esto investindo pesadamente, configurando-se em uma aposta embasada mais no marketing do que em resultados efetivos para a educao. Entretanto, os esforos nesta direo parecem estar gerando pequenos resultados animadores que aos poucos esto superando as dificuldades e estabelecendo novos caminhos para a educao, mas ainda no se sabe se a TIC ser uma revoluo ou mais uma ferramenta nas mos dos educadores.

SUMRIO

ARTIGOS

EDUCAO NUTRICIONAL COMO FERRAMENTA PARA REDUO DE SAL E LEO NO PREPARO DAS REFEIES DE UM ABRIGO NA CIDADE DE SO PAULO 13 AS RAZES DO PENSAMENTO ADMINISTRATIVO DO ANTIGO EGITO: A ORGANIZAO DAS CULTURAS DO SAARA E DO VALE DO NILO 21 ABORDAGEM DO IDOSO VTIMA DE TRAUMATISMO CRNIO-ENCEFLICO NO ATENDIMENTO DE EMERGNCIA ENSAIOS DIABETES MELLITUS GESTACIONAL EXERCCIO ILEGAL DA ODONTOLOGIA CRIME

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ARTIGOS
A INCIDNCIA DE INFECO URINRIA EM MULHERES EM SITUAO DE RUA

Soraya El Hakin Professora da Faculdade de Cincias Econmicas e Administrativas Santa Rita de Cssia, Universidade do Grande ABC e do Centro Universitrio Uni SantAnna Doutora em Enfermagem Obsttrica Noeli Merces Mussolin Professora e Coordenadora do Curso de Enfermagem da Faculdade Santa Rita de Cssia e Professora da Universidade do Grande ABC Mestre em Cincias e Biocincia aplicada Sade Aline Nishizawa Professora da Faculdade de Cincias Econmicas e Administrativas Santa Rita de Cssia e da Universidade do Grande ABC Especialista em Enfermagem Cardiovascular, em Centro Cirrgico e Docncia do Ensino Superior Marilice Nascimento dos Anjos Enfermeira RESUMO: A infeco urinria atinge ambos os sexos com uma incidncia bastante elevada e com uma grande diversidade clnica. Quando esta no tratada adequadamente, pode apresentar uma taxa de mortalidade significativa. A mulher mais suscetvel pelo fato da uretra ser mais curta em relao do homem e a proximidade do nus com o vestbulo vaginal e uretra. Este estudo objetiva avaliar a incidncia de infeco urinria entre as mulheres em situao de rua, moradoras de um albergue da cidade de So Paulo, usando como mtodo, um estudo descritivo exploratrio com abordagem quantitativa. Foram observados que a maioria das mulheres apresentou faixa etria entre 29 a 39 anos 4 (44,4%); ensino fundamental incompleto 5 (55,5%); etnia negra 5 (55,5%) e solteira 6 (66,6%). Na relao econmica, a maioria no trabalhava 7 (77,8%) e na relao familiar a maioria no mantinha contato com a famlia 7 (77,8%). Em geral, houve pouca alterao nos exames de urina como aumento dos leuccitos 1 (11,2%), presena de bactrias 2 (22,3%), clulas epiteliais 8 (88,8%), clulas epiteliais abundantes 1 (11,2%), muco 3 (33,4%) e cristais de oxalato de clcio 2 (22,3%). A maioria no apresentou infeco urinria e nem sinais e sintomas, talvez devido higienizao corporal diria obrigatria. No entanto, as mulheres relataram j terem passado por tal desconforto em algum momento de suas vidas. H necessidade de novos estudos em outros albergues com uma amostra maior. PALAVRAS-CHAVE: Sade da mulher; Infeco urinria; Mulheres em situao de rua. Title: The incidence of urinary infection in women in state street ABSTRACT: Urinary tract infection affects both sexes with a very high incidence and a large clinical diversity. When it is not treated properly, it can have a significantly high mortality rate. Women are more susceptible because their urethra is shorter in relation to the man's and because of the proximity between the anus, the urethra and the vaginal vestibule. This study aims to evaluate the incidence of urinary tract infection among women in the streets, living in a hostel in the city of So Paulo, using as a method a descriptive exploratory study with a quantitative approach. We

observed that most women presented aged 29 to 39 years 4 (44.4%), elementary school 5 (55.5%), black ethnicity 5 (55.5%), unmarried 6 (66.6 %). In the economic aspect, the majority did not work 7 (77.8%) and in the familiar aspect, the majority had no contact with family 7 (77.8%). In general, there was little change in urine samples like an increase of leukocytes 1 (11.2%), bacteria 2 (22.3%), epithelial cells 8 (88.8%), epithelial cells an abundant 1 (11.2%), mucus 3 (33.4%) and crystals of calcium oxalate 2 (22.3%). Most did not show any signs or symptoms of urinary tract infection, perhaps due to the obligatory daily body hygiene. However, women reported having experienced said symptoms at some point in their lives. There is need for further studies in other hostels with a larger sample. KEYWORDS: Women's health. Urinary tract infection. Women in the streets.

1. INTRODUO A infeco urinria atinge ambos os sexos com uma incidncia bastante elevada nas diferentes faixas etrias, com uma grande diversidade clnica, variando desde uma bacteriria assintomtica at um quadro clnico exuberante, mas que exige a utilizao de mtodos especializados para o diagnstico correto. Quando a infeco urinria no tratada adequadamente pode apresentar uma taxa de mortalidade significativa (LENZ, 1994). A infeco urinria a invaso do trato urinrio, pode ocorrer entre a uretra e os rins. As mulheres so as mais afetadas com uma incidncia mdia estimada de 0,5 a 0,7 episdios por ano. A bacteriria assintomtica se refere bacteriria considervel em mulheres sem sintomas (NISHIURA; HEILBERG, 2009). H dois tipos de infeco urinria, a grave e a no grave. A grave pode ser chamada de complicada e um estado em que o aparelho urinrio foi rapidamente invadido por bactrias, produzindo alteraes inflamatrias residuais. A forma no complicada aquela que se instala no aparelho urinrio livre de alterao estrutural ou neurolgica (LENZ, 1994). A urina estril, porm existem fatores que facilitam a contaminao do trato urinrio, como obstruo urinria, corpos estranhos, doenas neurolgicas, fstulas gnito-urinrias e doenas do sistema digestrio, como tambm doenas sexualmente transmissveis. O ato de urinar voluntrio e indolor. A presena de alguns sintomas como dor, ardncia, dificuldade ou

urgncia para urinar, odor com filamentos de muco podem indicar infeco urinria (BUSATO, 2001). Lenz (1994) refere que a piria resultado da presena de leuccitos degenerados na urina e pode ser considerado um indicador de infeco urinria, j que em pacientes no infectados a piria ausente, pelo menos na infeco urinria sintomtica. Bacteriria significa a presena de microrganismos na urina, pois normalmente o aparelho urinrio estril, com exceo dos centmetros distais da uretra masculina e dos dois teros da uretra feminina onde encontramos a microbiota bacteriana composta por germes patognicos e no patognicos. Sabe-se que a mulher apresenta maior incidncia de adquirir infeco urinria devido uretra ser mais curta em relao do homem e a proximidade do nus com o vestbulo vaginal e uretra (HEILBER; SCHOR, 2003). O tipo mais comum de infeco urinria a cistite, que tem como significado, infeco da bexiga e a pielonefrite, infeco renal sendo essa a mais grave, porm a cistite tambm se destaca (MAGALHES et al, 2008). Histopatologicamente a cistite aguda caracterizada por uma inflamao limitada da camada da mucosa superficial da bexiga (HEILBERG; SCHOR, 2003). Na maioria das vezes as infeces urinrias so causadas pela bactria Escherichia coli que quando em contato com o trato urinrio tornam-se nocivas, causando grande sofrimento mulher (LENZ, 1994).

Magalhes et al (2008) analisaram 1.550 uroculturas de mulheres acima de 18 anos aproveitando a demanda espontnea de um laboratrio privado situado na cidade de Recife (Pernambuco), entre o perodo de novembro de 2006 a maio de 2007 e observaram que 32,4% das amostras apresentaram crescimento bacteriano, sendo que os principais agentes isolados em ordem de frequncia foram Escherichia coli com 61,16%, seguida de Klebsiella pneumoniae com 12,75% e por ltimo Proteus Mirabilis positiva em 7,37% das amostras. Em outro estudo, realizado em um ambulatrio de clnica mdica do Hospital Universitrio (HU) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) entre maro e junho de 1998, com mulheres na faixa etria de 16 a 50 anos, constatou-se que o germe mais encontrado foi a Escherichia coli (80%) seguido de Staphylococcus e Saprophyticus (16%) e Klebsiella sp (1,61%), Proteus Mirabilis (1,6%) e Enterobacter sp (0,8%) (DACHI et al., 2003). Nas duas pesquisas, o diferencial foi presena do Staphylococcus, no entanto, a Escherichia coli foi a mais significativa, seguido da Klebsiella. Embora as doenas acometam todas as classes sociais, algumas so prevalentes nas classes sociais menos favorecidas, sendo a infeco urinria predominante nessa classe social. A dificuldade econmica e a excluso social levam o indivduo a ter uma sade prejudicada. Ser morador de rua significa perder referncias da vida social que possua anteriormente, para adquirir um novo modo de vida, desenvolvendo formas especficas de sobreviver. A rua comea a ser espao de referncia, criando suas prprias relaes e a identificao com esse novo modo de vida, no limite da vulnerabilidade. A denominao de morador em situao de rua, segundo a Secretaria de Planejamento e Gesto do Estado de Minas Gerais (2005), dita como sendo um grupo populacional heterogneo constitudo por pessoas que possuem em comum a garantia da sobrevivncia por meio de atividades

produtivas desenvolvidas nas ruas, vnculos familiares interrompidos ou fragilizados e a no referncia de moradia regular. Esses indivduos por contingncia temporria ou permanente pernoitam em ruas pblicas como praas, caladas, marquises, galpes, lotes vagos, prdios abandonados e albergues pblicos. Apesar de existirem na literatura artigos que retratam a infeco urinria em mulheres, h poucos relatos sobre a infeco urinria entre mulheres em situao de rua. Dessa forma, surgiu o interesse em investigar a infeco urinria nesta populao, visto que tais mulheres apresentam higiene corporal prejudicada, alm de ms condies de sade do ponto de vista da promoo, preveno, tratamento e recuperao de sua sade. A avaliao da presena ou ausncia de infeco urinria em mulheres em situao de rua fornecer subsdios para uma ao efetiva em relao promoo e preveno da infeco urinria nesta populao especfica. Na situao das mulheres albergadas, esse trabalho alm de promover a educao em sade, poder ajudar na identificao de possveis infeces, tipo de bactria e tratamento. 2. OBJETIVOS 2.1. Objetivo geral Avaliar a incidncia de infeco urinria entre as mulheres em situao de rua que se encontram em um albergue na cidade de So Paulo. 2.2. Objetivos especficos Avaliar os resultados do exame de urina I. 3. MTODO 3.1. Tipo de Pesquisa Trata-se de um estudo descritivo exploratrio, com abordagem quantitativa. A pesquisa denominada desta forma porque busca a descrio e a explorao de fenmenos em cenrios naturais. Costuma ser denominada como pesquisa de campo (POLIT; HUNGLER, 1995).

3.2. Local da pesquisa Foi realizado no Albergue e Centro de Servios Estao Bem Estar, localizado na Zona Sul de So Paulo. Esta instituio atende as pessoas em situao de rua oferecendo instrumentos que possibilitam a sada dessa situao, estimulando o processo de incluso social e a autonomia. Por dia, o albergue recebe cerca de 100 moradores; destes, 70 so moradores permanentes e de 20 a 30 vagas so destinadas a pernoites, entre mulheres e homens, que podem entrar no albergue a partir das 19:00 horas, tendo direito a tomar um banho e uma refeio e aps as 05:00 horas estes tem que se retirar e voltam para a dura realidade das ruas. O nmero de vagas insuficiente para a demanda principalmente na estao do inverno onde a procura por um abrigo aumenta consideravelmente. Os albergados contam com uma equipe multiprofissional composta por psiclogo, dois assistentes sociais, educadores, alm de uma enfermeira voluntria. 3.3. Populao e Amostra do Estudo A populao foi composta por mulheres que frequentam a instituio descrita anteriormente. O tipo de amostra foi por convenincia. Amostra por convenincia, ou amostragem acidental favorece o uso de pessoas mais convenientemente disponveis como sujeitos de um estudo (HUNGLER et al, 1995). 3.3.1. Critrios de Incluso Ser mulher; Apresentar condies de compreenso das questes formuladas; Ter o consentimento livre e esclarecido assinado pelo sujeito da pesquisa.

No concordar com a pesquisa e/ou se recusar a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido.

3.4. Coleta de dados A coleta de dados foi realizada no ms de setembro de 2010, atravs de um instrumento de coleta de dados elaborado pelas pesquisadoras, com questes abertas e fechadas, que abordam dados socioeconmicos, clnicos e laboratoriais. Os exames de cunho laboratorial foram realizados em um laboratrio de origem privada, sem vnculo com o estudo, mediante solicitao de exame emitido pela enfermeira obstetra e financiados pelas pesquisadoras. A enfermeira obstetra pode se apropriar da responsabilidade de solicitar alguns exames laboratoriais no que se refere sade da mulher, sendo esse um protocolo de assistncia do Ministrio da Sade (BRASIL, 2006). Os parmetros de normalidade foram baseados nos valores de referncia do laboratrio em questo. 3.5. Procedimento de coleta de dados A coleta de dados foi realizada no perodo noturno (aps as 19 horas). Devido coleta de material humano, no foi possvel ser coletada a urina das mulheres que apenas pernoitavam. A entrevista foi realizada na sala da assistente social, pois o local de maior privacidade para tal procedimento. 3.6. Aspectos ticos O projeto foi encaminhado ao Comit de tica em Pesquisa do Centro Universitrio Uni SantAnna atendendo as exigncias ticas, tomando como referncia a resoluo n 196/96. Esta Resoluo incorpora, sob a tica do indivduo e das coletividades, os quatro referenciais bsicos da biotica: autonomia, no maleficncia, beneficncia e justia, e visa assegurar os direitos e deveres que dizem respeito comunidade cientfica, aos sujeitos da pesquisa e ao Estado sobre pesquisa envolvendo seres humanos (BRASIL, 1996).

3.3.2. Critrios de Excluso Ser homem; Apresentar incapacidade de fornecer dados consistentes por dficit cognitivo;

4. RESULTADOS E DISCUSSO
Tabela 1 - Caracterizao dos dados socioeconmicos das mulheres moradoras em situao de rua. So Paulo, 2010.

N Idade 18 a 28 anos 29 a 39 anos 40 a 50 anos Acima de 50 anos Total Vnculo empregatcio Formal Informal No trabalha Total Escolaridade Analfabeta Ensino fundamental incompleto Ensino fundamental completo Ensino mdio incompleto Ensino mdio completo Total Moradia Albergue Rua Total Estado civil Casada Separada Divorciada Solteira Tem companheiro Total Relacionamento familiar Tem contato com a famlia No tem contato com a famlia Total Etnia Branca Negra Total
Fonte: Prpria (2010).

% 11,1% 44,4% 22,2% 22,3% 100,0%

1 4 2 2 9

-2 7 9 -5 2 1 1 9 9 --

-22,2% 77,8% 100,0% -55,5% 22,2% 11,1% 11,1% 100,0% 100,0% -100,0%

7 (77,8%); na relao familiar, a grande maioria no mantinha contato com a famlia _ 5 (55,5%). compreensvel que os moradores em situao de rua no permaneam com vnculo familiar, pois muitas vezes so membros da prpria famlia que dificultam a relao daqueles que esto na rua. Alguns estudos revelam que a maioria dos moradores em situao de rua, como tambm os de baixa renda so de etnia parda ou negra. Sabe-se que quanto maior a escolaridade, menor a vulnerabilidade de desemprego ou subemprego e essa situao de baixa escolaridade, encontrada nesse estudo, favoreceram que a populao permanecesse na rua. Sair da rua um custo emocional muito grande, pois o indivduo que est h muito tempo vivendo na rua, perde a sua identidade.
Tabela 2- Distribuio das mulheres em situao de rua quanto ao resultado de urina tipo I. So Paulo, 2010.

Urina tipo 1 Densidade PH Glicose Corpos Cetnicos Hemoglobina Hemcias Leuccitos Clulas Epiteliais Cilindros Cristais Bactrias Outros Elementos Total

9 ---6 3 9 4 5 9 4 5 9 --66,6% 33,4% 100,0% 44,5% 55,5% 100,0% 44,5% 55,5%

Sem alterao 100% 100% 100% 100% 100% 100% 88,8% 88,8% 100% 77,7% 77,7% 66,6% 91,63%

Com alterao ------------------11,2% 11,2% ---22,3% 22,3% 33,4% 8,37%

Fonte: Clnica Fares (2010).

100%

De acordo com a Tabela 1, a maioria das mulheres moradoras em situao de rua apresentou faixa etria entre 29 a 39 anos _ 4 (44,4%); ensino fundamental incompleto _5 (55,5%); etnia negra _ 5 (55,5%), a grande maioria solteira _ 6 (66,6%). Na relao econmica, a grande maioria no trabalhava _

Os dados da tabela acima mostram que os resultados dos exames de urina tipo I apresentaram apenas algumas alteraes como aumento dos leuccitos em 1 (11,2%); bactrias em 2 (22,3%), clulas epiteliais em 8 (88,8%), clulas epiteliais abundantes em apenas 1 (11,2%), muco em 3 (33,4%) e cristais de oxalato de clcio em 2 (22,3%). Ressalta-se que a mulher que apresentou aumento dos leuccitos foi medicada com antibitico prescrito pelo mdico e justifica-se que no foi realizada a urocultura por conduta

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mdica. Por outro lado, a presena de bactria no exame de uma das mulheres pode ser explicada pela contaminao de bactrias no canal vaginal. Dessa forma, neste caso, foi realizado o exame de Papanicolau para confirmar que a contaminao foi acidental no momento da coleta do material para anlise. As mulheres avaliadas, em sua grande maioria, no apresentaram em avaliao laboratorial, infeco urinria, embora a literatura traga que a condio socioeconmica desfavorvel da populao, leva condio de infeco do trato urinrio. No processo sade-doena dos moradores em situao de rua existem determinantes de sade bastante especficos. Isso porque esse morador vulnervel a um nmero maior de doenas por apresentarem higienizao e alimentao inadequadas e serem submetidos s alteraes climticas (ARISTIDIS et al., 2009). Talvez o fato das mulheres moradoras em situao de rua permanecerem no albergue cuja rotina diria inclua a higienizao corporal, fez com que elas no apresentassem infeco urinria. Outro fator que possa ter contribudo com a no infeco urinria seja o fato delas terem uma nutrio equilibrada, pois no referido albergue embora sejam apenas trs refeies, estas so bem distribudas, em relao s protenas, vitaminas, sais minerais e carboidratos, visto que o cardpio elaborado por uma nutricionista vinculada Prefeitura de So Paulo, que avalia as calorias necessrias para o indivduo adulto. interessante notar que embora as mulheres, na grande maioria, no apresentaram infeco urinria no albergue, ao se avaliar o Grfico 1 e 2, constata-se que a grande maioria j apresentou infeco urinria no decorrer de sua vida, fato esse semelhante aos estudos que referem a vulnerabilidade das mulheres de baixa renda terem a doena, como tambm outros riscos patolgicos. Segundo Hwang et al. (2009), a falta de recursos e apoio social leva o indivduo a ter vrios problemas de sade, sendo crnico, mental, vitimizao e abuso de drogas.

Grfico 1 - Caracterizao das mulheres em relao presena ou ausncia de infeco urinria anteriormente. So Paulo, 2010.

Fonte: Prpria (2010)

Grfico 2 - Distribuio das mulheres em relao frequncia das infeces urinrias prvias. So Paulo, 2010.

Fonte: Prpria (2010)

Pode-se observar no Grfico 1 e 2 que na grande maioria, as mulheres apresentaram infeco urinria pelo menos 1 vez no decorrer de sua vida, sendo representada por (66,6%). No entanto, 33,33% das mulheres apresentaram infeco urinria mais de trs vezes, fato de suma importncia, pois a recidiva da infeco urinria poder acarretar problemas renais. A infeco do trato urinrio alto (pielonefrite), que habitualmente se inicia como um quadro de cistite acompanhado de febre, geralmente superior a 38 C, de calafrios e de dor lombar, uni ou bilateral. Estes trs sintomas esto presentes na maioria dos quadros de pielonefrite. A dor lombar pode se irradiar para o abdmen ou para os flancos. A maioria dos pacientes com pielonefrite refere histria prvia de cistite, geralmente detectada nos ltimos seis meses (LOPES; TAVARES, 2005).

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Nesse estudo, diante da infeco urinria, 88,9 % das mulheres foram submetidas ao tratamento, porm no deixaram claro se esse tratamento foi realizado aps consulta mdica. A infeco do trato urinrio (ITU) a segunda infeco mais frequente na rea dos cuidados primrios de sade. Estima-se que cerca de 150 milhes de pessoas sofrem com essa doena no mundo, o que representa elevados custos sade. Mais de 60% das mulheres experimentam um episdio de infeco urinria em algum momento de sua vida (SEIJA et al, 2010).
Grfico 3 - Sinais e sintomas de infeco urinria referidos pelas mulheres. So Paulo, 2010.

Fonte: Prpria (2010)

Pode-se observar no grfico 3 que a grande maioria das mulheres deste estudo (88,90%) no referiu sinais e sintomas de infeco urinria, porm estudos demonstram que a infeco urinria pode no apresentar sintomas da doena, nesse caso, podendo mascarar uma real infeco. Nesse estudo existe uma coerncia entre os sinais e sintomas de infeco urinria apresentadas com os exames laboratoriais. 5. CONSIDERAES FINAIS Trata-se de um estudo preliminar e os aspectos aqui discutidos so apenas um pequeno recorte de uma realidade muito mais ampla. Este estudo negou a hiptese inicial, pois no foi encontrada, na grande maioria, infeco urinria em mulheres em situao de rua, esse fato se deve provavelmente higienizao corporal diria obrigatria. O fato de o estudo ter negado a hiptese, no desmerece o trabalho e sim enriquece, pois d

a oportunidade de avaliar de forma mais profunda, em estudos posteriores, os reais motivos que levam mulheres to fragilizadas com a sade no obterem infeco urinria, mesmo sendo moradoras em situao de rua. Embora as mulheres no apresentassem infeco urinria, j passaram por tal desconforto em algum momento, sendo assim possvel reforar a necessidade de novos estudos com uma maior amostragem. O fato de o albergue abrigar um nmero pequeno de mulheres dificultou a coleta de dados. Os problemas de sade da populao em situao de rua so inmeros, principalmente em relao s mulheres que so muito mais frgeis e expostas a diversas situaes de vulnerabilidade ambiental. Os enfermeiros, no contexto geral, no esto preparados para o enfrentamento desta realidade, pois durante a formao acadmica, o graduando tem pouco acesso a essa populao. Os servios de sade ainda so de difcil acesso populao em situao de rua, muitas vezes invisveis aos olhos da sociedade e tambm dos profissionais de sade. So pessoas que tm direito cidadania e merecem a equidade e igualdade na sade como preconiza o Sistema nico de Sade (SUS). Na unio de foras e conhecimentos talvez seja possvel dar esperana e encontrar caminhos a muitos que esto sedentos de incluso para melhorar a qualidade de vida e de sade dessas pessoas, pois segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), sade no somente a ausncia de doena e sim um perfeito bem-estar fsico, mental e social. de extrema importncia um olhar mais voltado para os moradores de rua, pois existem poucos estudos referentes a doenas nestes. Espera-se que esta pesquisa possa ter colaborado com mais informaes sobre essa populao, contribuindo para que a realidade seja mudada. Trabalhar com moradores de rua assumir compromissos com a sade dos excludos, no sentido de conhecer suas reais necessidades, no apenas prestar os cuidados momentneos, mas de alguma forma apoiar e

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promover a sade de pessoas excludas socialmente. REFERNCIAS ARISTIDES, Jackeline Loureno; LIMA, Josiane Vivian Camargo. Processo sade doena da populao em situao de rua da cidade de Londrina: Aspectos do viver e do adoecer. Rev. Espao para sade, Londrina, v.10, n. 2, p.43-52, jun.2009. BRASIL. Conselho Nacional de Sade n.196 de 10 de outubro de 1996. Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa em Seres Humanos. Disponvel em: www.conselho.sade.gov.br/resolucoes/re so_96.htm, acesso em 28/04/2010. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de aes programticas e estratgicas. Manual Tcnico Pr-natal e Puerprio, Ateno Qualificada e Humanizada. Srie direitos sexuais e direitos reprodutivos caderno n 5. Braslia-DF. 2006. BUSATTO, Otto. Infeco urinria. So Paulo, 2001. Disponvel em www.abcdasaude.com.br, acesso em 01/03/2010. DACHI, Sidney Pereira; COUTINHO, Mrio Srgio Soares de Azeredo; STAMM, Ana Maria Nunes de Faria; NASSAR, Slvia Modesto. Fatores de risco para infeco urinria em mulheres um estudo de caso controle. Arquivos catarinenses de medicina, v.32, n. 1, 2003. HEILBERG, Ita Pfeferman; SCHOR, Nestor. Abordagem diagnstica e teraputica infeco do trato urinrio ITU. Rev. Assoc. Med. Bras, v. 49 n. 1, jan/mar, 2003. HUNGLER, Bernadette P.; BECK, Cheryl Tatano; POLIT, Denise F. Fundamentos de Pesquisa em Enfermagem. 3 ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1995.

HWANG, Stephen W; KIRST, Maritt J.; CHIU, Shirley; TOLOMICZENKO, George; KISS, Alex; COWAN, Laura; LEVINSON, Wendy. Multidimensional social support and the health of homeless individuals. Journal of urban health. v. 86, n. 5, 2009. LENZ, L. L. Infeco urinria So Paulo: Byk, 1994. LOPES, Hlio Vasconcellos; TAVARES, Walter. Diagnstico das infeces do trato urinrio. Revista Associao Mdica Brasileira, vol.51 n. 6, So Paulo Nov/Dec., 2005. MAGALHES, Vera; FARIAS Rodolfo Brilhante; AGRA, Guilherme; LIMA, Ana Luiza Magalhes de Andrade. Etiologia e perfil de resistncia das bactrias isoladas a partir de uroculturas oriundas de mulheres acima de 18 anos. Rev. Bras. Med., vol. 66, supl. 2, p. 11-16, abr. 2009. MINAS GERAIS. Secretaria de Planejamento e gesto do estado de Minas Gerais. Populao em situao de rua, vidas privadas em espaos pblicos: o caso de Belo Horizonte 1998-2005. Coordenao Frederico Poey Martins Ferreira Minas Gerais, 2005. Disponvel em:

http://www.cedeplar.ufmg.br/seminari os/seminario_diamantina/2006/D06A0 96.pdf, acesso em 01/03/2010.


NISHIURA, Jos Luiz; HEILBERG, Ita Pfeferman. Como diagnosticar e tratar infeco urinria. Rev. Assoc. Med. Bras., outubro, 2009. SEIJA, Vernica; FRANTCHEZ, Victoria; PINTOS, Marcos; BATAGLINO, Mara Noel; TORALES, Mario; DAZ, lvaro; DUFRECHOU, Carlos. Etiologa de la infeccin urinaria de adquisicin comunitaria y perfil de susceptibilidad de Escherichia coli a los principales agentes antimicrobianos. Rev. md. Urug. vol 26, n. 1, p. 14-24, 2010.

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EDUCAO NUTRICIONAL COMO FERRAMENTA PARA REDUO DE SAL E LEO NO PREPARO DAS REFEIES DE UM ABRIGO NA CIDADE DE SO PAULO

CASSIO MARCOS VILICEV Docente do curso de Enfermagem das Faculdades Santa Rita de Cssia e curso de Nutrio da Universidade Paulista Doutorando em Cincias DANIELA PIRONTI CIERRO Docente do curso de Nutrio da Universidade Paulista Especialista em Nutrio Daniela FAGIOLI Docente do curso de Nutrio da Universidade Paulista Mestre em Nutrio Igor MASSON Docente do curso de Nutrio da Universidade Paulista Doutor em Cincias ALINE MARTINELI Graduanda de Nutrio da Universidade Paulista NATHLIA PERRELA Graduanda de Nutrio da Universidade Paulista TASSIANA ROZON T Nutricionista RESUMO: A hipertenso arterial sistmica uma condio clnica multifatorial caracterizada por nveis elevados e sustentados de presso arterial. Em 2008, segundo o Banco de Dados do Sistema nico de Sade, 27% da populao residente na regio sudeste do Brasil era hipertensa e segundo a Sociedade Brasileira de Hipertenso, a Presso arterial elevada um dos principais fatores de risco para Acidente Vascular Cerebral. responsvel por 40% dos infartos, 80% dos derrames e 25% dos casos de insuficincia renal terminal. O consumo de sdio alto na maioria dos pases, e aliado ao consumo excessivo de leos e gorduras tambm fator de risco para desenvolvimento de doenas cardiovasculares. O objetivo reduzir o sal e o leo no preparo das refeies elaboradas pelas cozinheiras de um abrigo na cidade de So Paulo. Os mtodos utilizados foram: selecionados dois abrigos (A e B) onde observou-se que a quantidade de sal e de leo utilizado pelas cozinheiras era muito superior ao recomendado. Foi calculado o valor recomendado de sal e de leo para 20 crianas e 9 adultos que almoam e jantam no local e ETA quantidade foi separada em um recipiente. As cozinheiras foram orientadas a usar somente a quantidade recomendada. Os resultados indicam que a cozinheira da casa B conseguiu reduzir a quantidade de sal para nveis bem prximos ao recomendado (9,7% a mais) e de leo para valores inferiores ao recomendado (7,6% a menos). A cozinheira da casa A, no apresentou reduo no segundo dia, e no terceiro dia, provavelmente devido escolha da preparao para fritura, aumentou o consumo de sal para 129,5% a mais que o recomendado. O mesmo aconteceu com o leo que ultrapassou 169,1% a recomendao. Conclui-se

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que o objetivo do estudo foi alcanado, uma vez que, ao menos em uma das casas, a quantidade de leo e sal nas refeies foi reduzida. Este fato mostra que, embora os programas de Educao Nutricional sejam fundamentais para a mudana de prticas no preparo das refeies, a aderncia aos mesmos individual e depende de vrios fatores, entre eles da periodicidade dos treinamentos e capacitaes com o envolvimento no s do nutricionista como tambm de outros profissionais. Palavras-chave: Educao alimentar e nutricional. Hipertenso. Capacitao. Comportamento alimentar. Title: Nutritional education as a tool for reducing salt and oil in meal preparation at a shelter in the city of So Paulo ABSTRACT: Introduction: Hypertension is a multifactorial clinical condition characterized by high and sustained levels of blood pressure. In 2008, according to the Database of the System Only de Health, 27% of the population who lived in southeastern of Brazil were hypertensive, and according to the Brazilian Society of Hypertension, high blood pressure is one of the biggest responsible for brain strokes. It's also responsible for 40% of heart attacks, 80% of all the effusion (strokes) and 25% of cases of end-stage (terminal) renal disease. The sodium intake is high in most countries, and combined with the excessive consumption of fats and oils it's also a risk factor for developing cardiovascular diseases. Objective: Reduce the salt and oil in the preparation of meals prepared by cooks from a shelter in the city of So Paulo. Methods: Two shelters were selected (A and B) where it was observed that the amount of salt and oil used by the cooks was much higher than recommended. We calculated the recommended amount of salt and oil for 20 children and 9 adults who lunch and dine at the same place. After that we put the amount of salt and oil that we calculated in a separate recipient. Then we made a challenge to the cooks, they had to use only the recommended amount. Results: The cook of shelter B was able to reduce their salt intake to levels very close to what is recommended (9.7% more) and oil below the recommended level (7.6% less). The cook of shelter A did not decrease the amount on the second day and on the third day, probably due to the choice of preparing fried food, salt intake increased to 129.5% above what is recommended. The same happened with the oil, which exceeded 169.1% to the recommendation. Conclusion: We conclude that the goal was achieved, since, at least in one of the houses, the amount of oil and salt at meals was reduced. This shows that although the programs of Nutritional Education are essential to changing practices in food preparation, adherence to them is individual and depends on several factors, including the frequency of training and capacity building not only with the involvement of a nutritionist as well as other professionals. Key-words: Food and nutrition education. Hypertension. Training. Feeding behavior. do Brasil apresentou hipertenso diagnosticada por um mdico e segundo a Sociedade Brasileira de Hipertenso, a PA elevada um dos principais fatores de risco para Acidente Vascular Cerebral (AVC), responsvel por 40% dos infartos, 80% dos derrames e 25% dos casos de insuficincia renal terminal. As doenas do aparelho circulatrio so as principais causas de mortes em pases desenvolvidos e em desenvolvimento (MALTA: 2009). Em 2006, as doenas do aparelho circulatrio foram responsveis por 302.682 dos bitos totais (29,4%) e destes 36.687, ou seja, 3.6% foram causados pelas doenas hipertensivas e 6,9% por outras doenas cardiovasculares como Aterosclerose e Infarto

INTRODUO A hipertenso arterial sistmica (HAS) uma condio clnica multifatorial caracterizada por nveis elevados e sustentados de presso arterial (PA) acima de 140/90 mmHg. A HAS associa-se frequentemente a alteraes de outros rgos como o corao e os vasos sanguneos, alm de alteraes metablicas, com consequente aumento do risco de doenas cardiovasculares (DCV) (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA: 2006). Em 2008, segundo o Banco de Dados do Sistema nico de Sade (DATASUS: 2008), 27% da populao residente na regio sudeste

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Agudo do Miocrdio (MINISTRIO DA SADE: 2006). O consumo de sdio alto na maioria dos pases. O consumo mdio do brasileiro excede largamente o recomendado (SARNO: 2009) devido no s aos produtos industrializados como tambm ao sal de cozinha adicionado s refeies. Segundo estudo realizado por Tian et al (TIAN: 1996) a maior parte (53%) do sdio da dieta da populao chinesa provem do sal de adio. A educao nutricional (EN) tem um papel importante para a formao e consolidao de hbitos saudveis (SANTOS: 2005) e segundo Boog (BOOG: 1999) ela tem papel importante tambm na promoo da sade desde a infncia. A EN consiste na produo e divulgao de informaes para a populao que possa servir como subsdio para a tomada de decises conscientes. Para Santos (2005) essas informaes devem ser transmitidas da forma consistente, clara e deve-se fazer uso de todos os recursos tecnolgicos de comunicao disponveis, porm sem se esquecer do dilogo que considerado um dos elementos centrais das aes educativas e para o processo de mudanas das prticas alimentares da populao. Visto que o consumo excessivo de sal um dos fatores de risco para desenvolver hipertenso (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA: 2010) e aliado ao consumo excessivo de leos e gorduras tambm fator de risco para desenvolvimento de DCV (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA: 2007) fica clara a importncia da conscientizao da populao para a reduo desses ingredientes nas refeies.

MATERIAIS E MTODOS Trata-se de um estudo transversal, realizado com uma cozinheira de cada casa, classificadas como A e B, de um abrigo localizado na Zona Leste da cidade de So Paulo. Para a realizao desse estudo foram consideradas as recomendaes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA: 2010) e da Organizao Mundial da Sade (OMS) de 5 gramas (g) de sal, ou seja, 2g de sdio dirio para adultos. Para as crianas de 7 a 10 anos foi considerada a recomendao de 3g de sal por dia. O sal consumido no caf da manh, lanches e ceia foi calculado com o auxlio da Tabela Brasileira de Composio de Alimentos (TACO: 2006), onde cada 1g de sal contm 399,43 miligramas (mg) de sdio, conforme mostra a tabela abaixo.

Tabela1 - Clculo do sal consumido fora das refeies principais. Peso Sdio Sal Alimento Unidade (g) (mg) (g) Po Francs Bolacha gua e Sal 2 2 100 9 648 76 1,6 0,2

Total (g) 1,8 Fonte: Adaptada da Tabela Brasileira de Composio de Alimentos (TACO: 2006).

OBJETIVO Reduzir a adio de sal e leo no preparo das refeies por cozinheiras de um abrigo na cidade de So Paulo.

Foi considerado como ideal recomendado 3,2g de sal por adulto (5g recomendadas menos 1,8g consumidas) e 1,2g de sal por criana (3g recomendadas menos 1,8g consumidas). Como almoam e jantam 9 adultos (cozinheira, operacionais e coordenadoras) e 20 crianas, foi obtido como valor ideal recomendado, 52.8 gramas de sal. Para o leo de cozinha foi considerado a recomendao a recomendao da Pirmide Alimentar Brasileira (PHILLIP: 1999) em mililitros (ml) de 1 colher de sopa (8 ml) para adultos e da Pirmide Alimentar da Sociedade Brasileira de Pediatria (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA: 2006), de 1 colher de sobremesa (5 ml) por dia para crianas. De acordo com a Pirmide Alimentar da

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Sociedade Brasileira de Pediatria (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA: 2006), uma colher de sobremesa de manteiga (23 g) equivalente a 5 ml de leo e ambos consomem 12 g de manteiga diariamente, desta forma foi descontado 2,6 ml de leo provenientes da manteiga para o clculo da quantidade final. Foi considerado, portanto, 5,4 ml de leo (8 ml recomendado menos 2,6 ml consumido) para cada adulto e 2,4 ml de leo (5 ml recomendado menos 2,6 ml consumido) para cada criana e, totalizando 96,6 ml por dia de leo. Aps o clculo das quantidades, foi colocado o valor em g/ml de sal e leo em dois recipientes com o auxlio de uma balana de cozinha aferida da marca Framily com capacidade para 3 quilos (kg) apoiada em superfcie plana. Em seguida foi feito o desafio para as cozinheiras prepararem o almoo e o jantar usando somente a quantidade recomendada. Enquanto as cozinheiras preparavam a alimentao, foram transmitidas informaes referentes aos danos sade causados pelo excesso de sal e leo nas refeies como: hipertenso, dislipidemias, obesidade, hipercolesterolemia, aterosclerose, acidente vascular enceflico, enfarto do miocrdio, etc. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA: 2006). Aps a realizao da atividade foi fixado na rea de preparao da refeio um informativo elaborado pelas autoras demonstrando a quantidade de sal e leo que deve ser usada em cada uma das preparaes considerando o nmero de adultos e crianas que almoam e jantam na casa, de acordo com a figura 1.

Fonte: Adaptada com informaes da Sociedade Brasileira de Cardiologia, Organizao Mundial da Sade , (OMS) Scientific Advisory Committee on Nutrition Salt and Health, Tabela Brasileira de Composio dos , Alimentos Pirmide Alimentar Brasileira e da Pirmide Alimentar da Sociedade Brasileira de Pediatria.

Figura 1 Informativo demonstrando a quantidade de sal e leo que deve ser usada nas preparaes

RESULTADOS De acordo com os grficos 1 e 2, observase que no primeiro dia da aplicao da atividade, as duas cozinheiras no conseguiram preparar as refeies com as quantidades recomendadas de sal e leo. A cozinheira da casa A utilizou 180 ml de leo de cozinha (86,4% a mais que o recomendado) e 81,2 g de sal (53,8% a mais que o recomendado). A cozinheira da casa B utilizou 105 ml de leo (8,7% a mais que o recomendado) e 70,2 g de sal (32,9% a mais que o recomendado). Para o segundo dia, foi separado no mesmo recipiente a quantidade usada pelas cozinheiras no dia anterior e proposto que elas reduzissem ainda mais o uso. A cozinheira da casa A utilizou a mesma quantidade, enquanto a cozinheira da casa B utilizou 95 ml de leo (1,7% a mais que o recomendado) e 65,2 g de sal (23,5% a mais que o recomendado). No terceiro dia, foi novamente separado a quantidade usada pelas cozinheiras no dia anterior e novamente solicitado para que tentassem reduzir a adio desses ingredientes. O prato principal do dia era omelete, e a cozinheira da casa A preferiu fazer a preparao frita, portanto usou uma quantidade maior de leo sendo 80 ml de leo s para as omeletes e 180 ml para o restante das refeies, totalizando 260 ml de leo (169,1% a mais que o recomendado). Foi usada tambm uma quantidade maior de sal, 40 g s para as omeletes e 81,2 g para o restante da comida, totalizando 121,2 g (129,5% a mais que o recomendado). J a cozinheira da casa B preferiu fazer a preparao no forno e com isso reduziu ainda mais o consumo de leo para 89,3 g (7,6% a menos do que o recomendado) e de sal para 57,7 g (9,3% a mais que o recomendado).

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Grfico 1- Porcentual da quantidade de leo utilizado nas preparaes durante o perodo de 3 dias em um abrigo, So Paulo, 2011.

Grfico 2- Porcentual da quantidade de sal utilizado nas preparaes durante o perodo de 3 dias em um abrigo, So Paulo, 2011.

DISCUSSO A atividade de educao nutricional proposta se tratou de um desafio para a reduo do leo e do sal nas refeies, realizada com duas cozinheiras em um perodo de 3 dias em que foi separado em um recipiente a quantidade recomendada de leo e sal para o nmero de crianas e adultos que se alimentavam no local. A princpio ambas informaram ser impossvel cozinhar com a quantidade disponibilizada nos recipientes. Observou-se ento que a quantidade de leo e de sal que as cozinheiras usavam era muito superior do

que o recomendado para a faixa etria. No presente estudo foi encontrada em 3 dias uma mdia de consumo de sal de 5,1g por pessoa na casa A e de 4,02g de sal por pessoa na casa B, resultado pouco menor quando comparado ao estudo realizado por Costa e Machado (COSTA & MACHADO: 2010) com escolares da mesma faixa etria e suas famlias quando foi encontrado um consumo de 7,66g de sal por dia, mas justificvel devido ao fato de que as crianas do abrigo no tinham acesso dirio a alimentos industrializados ricos em sdio como salgadinhos, bolachas, etc. Ainda nesse mesmo estudo, verificou-se uma relao significativa (p= 0,02) entre o aumento do consumo de sal com o aumento da presso arterial sistlica dessas crianas, demonstrando a importncia da reduo do mesmo na alimentao. A cozinheira da casa B conseguiu reduzir a quantidade de leo para valores inferiores ao recomendado (7,6% a menos) e de sal para nveis bem prximos ao recomendado (9,7% a mais). A cozinheira da casa A, no apresentou reduo no segundo dia, e provavelmente devido escolha do preparo da omelete frita no terceiro dia, aumentou o consumo de leo de 86,4% a mais que o recomendado para 169,1% a mais que o recomendado. O mesmo aconteceu com o sal, que inicialmente ultrapassou 53,8% e no ltimo dia ultrapassou 129,5%, fora da recomendao. Quando as cozinheiras A e B foram questionadas sobre treinamentos anteriores, a cozinheira da casa A informou no t-lo recebido, informou que trabalhava h 2 meses no abrigo e fazia uso de suas experincias anteriores, isto , apenas aquelas adquiridas em casas de famlia. A cozinheira da casa B, como trabalhava mais tempo no abrigo, j havia passado por treinamentos anteriores no prprio local, portanto o seu melhor desempenho pode ser atribudo qualidade dos treinamentos obtidos, os quais, segundo Afonso et al (2009), facilitam a execuo do cardpio e a adeso s intervenes propostas. Existem tambm alguns estudos relacionando o uso maior de sal e leo com a classe social, segundo o observado por Garcia e Castro (2011), as famlias mais pobres

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consumiam diariamente 12,0 5,2 g de sal por pessoa enquanto as famlias de classe mdia consumiam 7,3 3,9 g de sal por pessoa. Tal diferena tambm foi encontrada com o leo, 43,5 25,0 ml por pessoa nas famlias mais pobres e 31,5 20,5 ml nas famlias de classe mdia. Molina et al (2003) concluiu em estudo que a ingesto de sal fortemente influenciada pelo nvel socioeconmico e pode, parcialmente, explicar a alta prevalncia de hipertenso arterial nas classes socioeconmicas mais baixas. Neste estudo, a mdia de consumo de leo foi inferior (9,7 ml e 5,9 ml por pessoa nas casas A e B respectivamente), porm no foi possvel comparar a classe social das cozinheiras j que no foi realizado nenhum questionrio socioeconmico. A EN um meio para a promoo da sade, pois faz com que a populao reflita sobre o seu comportamento alimentar, conscientize-se sobre a importncia da alimentao para a sade, permitindo assim a adoo de hbitos alimentares saudveis. Mello et al (2004) realizou um estudo comparando a eficcia do atendimento ambulatorial individualizado com a EN em grupo para as mudanas de hbitos alimentares e atividade fsica em crianas obesas, ambos apresentaram efeitos de magnitude semelhante, porm a EN foi 42,5% mais efetiva para reduo do colesterol total, alm de reduzir o consumo de refrigerantes de 20 para 16 pores mensais, aumentar o consumo de gua de 105 para 154 pores mensais e diminuir o consumo de sanduche + bauru + pizza + fast food de 24 para 11,5 pores mensais, concluindo por fim que o atendimento em grupo, em um programa de educao em nutrio e sade, foi to ou mais efetivo que o atendimento individualizado em um ambulatrio de referncia, firmando-se como alternativa de tratamento obesidade. Monteiro et al (2004) realizaram um estudo aliando a EN e o exerccio fsico para melhora da qualidade de vida de mulheres obesas no perodo de climatrio e aps a interveno observou a incluso de 6 novos itens do grupo das hortalias no padro alimentar, um aumento de 14% no consumo

de peixes magros, um aumento de 30% na preferncia por leites desnatados e outras mudanas de hbitos que os fizeram concluir que a associao da dieta com a EN mostrouse efetiva na promoo de mudanas no consumo habitual de alimentos. Sabe-se que os hbitos alimentares so formados na infncia (2000), sendo assim os pais e professores tambm so importantes nesse processo. O estudo realizado por Davano et al (2004) dividiu os professores em dois grupos e realizou com um grupo um trabalho de EN enfocando regras gerais para uma dieta balanceada, com nfase, principalmente, na diminuio de sal, de gordura saturada e de carboidratos simples e aumento da ingesto de fibras. Aps o final da pesquisa observou que 100% dos professores que participaram da EN relataram que consideravam como uma de suas obrigaes, o estmulo aos hbitos alimentares saudveis, contra 69,4% dos professores que no participaram.

CONCLUSO Conclui-se que o objetivo do estudo foi alcanado, uma vez que, ao menos em uma das casas, a quantidade de leo nas refeies foi reduzida para valores inferiores ao recomendado e o sal foi reduzido para valores bem prximos ao recomendado. Este fato mostra que, embora os programas de Educao Nutricional sejam fundamentais para a mudana de prticas no preparo das refeies, a aderncia aos mesmos individual e depende de vrios fatores, entre eles da periodicidade dos treinamentos e capacitaes com o envolvimento no s do nutricionista como tambm da equipe de educadores, coordenadores e outros profissionais.

REFERNCIAS SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso. Arq Bras Cardiol. 2006. p. 1-48

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DATASUS. Ministrio da Sade. Taxa de prevalncia de hipertenso arterial. 2008. Disponvel em:

Scientific Advisory Committee on Nutrition Salt and Health 2003. Disponvel em:

http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabne t.exe?idb2009/g02.def. Acesso em


09/06/11. MALTA, D. C. et al. Doenas crnicas no transmissveis: mortalidade e fatores de risco no Brasil, 1990 a 2006. In: Sade do Brasil 2008. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. p. 337-62. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Anlise de Situao em Sade. Sade Brasil 2006: Uma Anlise da Situao de Sade no Brasil. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 622p SARNO, F. et al. Estimativa de consumo de sdio pela populao brasileira, 2002 2003. Rev. Sade Pblica. So Paulo, v.43, n.2, Apr. 2009. NAKASATO, M. Sal e Hipertenso. Rev. Bras. Hipertenso. So Paulo, v. 11, 2004. p. 95 97. TIAN H.G et al. Dietary sodium and potassium, socioeconomic status and blood pressure in a Chinese population. Appetite. v.26, 1996. p.235-46. SANTOS, L.A da S. Educao alimentar e nutricional no contexto da promoo de prticas alimentares saudveis. Rev. Nutr. Campinas, v.18, n.5, Oct. 2005. p.681-92. BOOG, M. C. F. Educao Nutricional em servios pblicos de sade. Cad. Sade Pblica. Rio de Janeiro, v.15, n.2, 1999. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso. Arq. Bras. Cardiol. v. 95, 2010. p. 1-51. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose. Arq. Bras. Cardiol. v.88, Suplemento I, Abril 2007. World Health Organization (WHO/OMS). Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. Geneva; 2003.

http://www.food.gov.uk/multimedia/p dfs/saltandhealth0503.pdf . Acesso em


10/06/11. TABELA BRASILEIRA DE COMPOSIO DE ALIMENTOS- TACO / NEPA-UNICAMP. Verso II. 2. ed. Campinas, 2006.113p. PHILLIP, S.T, et al. Pirmide Alimentar Adaptada: Guia para a escolha dos alimentos. Rev. Nutrio. Campinas, v.12, n.1, jan./abr., 1999. p.65-80. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA.DEPARTAMENTO DE NUTROLOGIA. Manual de orientao: alimentao do lactente, alimentao do pr-escolar, alimentao do escolar, alimentao do adolescente, alimentao na escola. So Paulo, 2006. 64 p. COSTA, F.P; MACHADO, S.H. O consumo de sal e alimentos ricos em sdio pode influenciar na presso na presso arterial de crianas? Cinc. Sade Coletiva, v.15, Jun, 2010. p. 1383-89. AFONSO, P. et al. Estratgias de atuao do nutricionista em consultoria alimentar e nutricional da famlia. Rev. Nutr. Campinas, v.22, n. 6, Nov./Dec, 2009. GARCIA, R.W.D; CASTRO, I.R.R de. A culinria como objeto de estudo e de interveno no campo da Alimentao e Nutrio. Cinc. sade coletiva. Rio de Janeiro, v.16, n.1, Jan. 2011. MOLINA, M. del C. B. et al. Hipertenso arterial e consumo de sal em populao urbana. So Paulo. Rev. Sade Pblica, v.37, n.6, dez, 2003. MELLO, E.D. de; LUFT, V. C; MEYER, F. Atendimento ambulatorial individualizado versus programa de educao em grupo: qual oferece mais mudana de hbitos alimentares e de atividade fsica em crianas obesas? Jornal de Pediatria. Porto Alegre, v.80, n.6, Nov/Dec. 2004. MONTEIRO, R.C.A; RIETHER, P.T.A; BURINI, R.C. Efeito de um programa misto de interveno nutricional e exerccio fsico sobre a composio corporal e os hbitos alimentares de mulheres obesas em

20

climatrio. Revista de Nutrio. Campinas, v.17, n.4, Oct/Dec, 2004. RAMOS, M.; STEIN, L. M. Desenvolvimento do comportamento alimentar infantil. Jornal de Pediatria, v. 76, supl.3, 2000. p.229 237. DAVANO, G.M; TADDEI, J. A. A. C; GAGLIANONELL, C. P. Conhecimentos, atitudes e prticas de professores de ciclo bsico, expostos e no expostos a Curso de

Educao Nutricional. Revista de Nutrio. Campinas, v.17, n.2, abr./jun. 2004.

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AS RAZES DO PENSAMENTO ADMINISTRATIVO DO ANTIGO EGITO: A ORGANIZAO DAS CULTURAS DO SAARA E DO VALE DO NILO
Ricardo Di Bartolomeo Coordenador do curso de Administrao e Cincias Contbeis da Faculdade de Cincias Econmicas e Administrativas Santa Rita de Cssia e docente da Faculdade Oswaldo Cruz e Universidade Paulista Doutorado e Mestrado em Cincias Sociais, graduao em Administrao de Empresas Raphael Freire Santos Graduando em Administrao pela Universidade Paulista RESUMO: Este artigo busca elencar as razes do pensamento administrativo da extinta civilizao egpcia. No contedo desse estudo dever-se- constar as possveis migraes de habitantes primitivos de lugares prximos da regio mencionada, assim como influncias e teorias sobre o modelo de produo e tratamento entre as pessoas primitivas segundo material que a arqueologia pode fornecer sociedade. Ki-Zerbo (2010) ser o principal autor tido como referncia. PALAVRAS-CHAVE: Produo. Primitivo. Origem. Razes. Seixos. Ttulo: las races de lo pensamiento administrativo de lo antiguo egipto: la organizacin de las culturas em el shara y em el valle del Nilo. RESUMN: Lo artculo bsqueda las races del pensamiento administrativo de la extinta civilizacin egpcia. En el contenido de este estudio se apresenta las posibles migraciones de los habitantes primitivos de stios prximos de la regin mencionado, as cmo las influencias e las teorias sobre el modelo que la arqueologia puede proporcionar a la sociedad. Ki-Zerbo (2010) es el principal autor de referencia. PALABRAS CLAVE: Producin. Primitivo. Origen. Races. Guijarro. INTRODUO Maximiliano (2005:24) evidencia que existem formas de administrao desde os primeiros agrupamentos humanos. Meireles (2003) completa a ideia dizendo que a administrao sempre foi praticada ainda que no existissem teorias. Chiavenato (2004) ensina que a teoria atualmente conhecida para a administrao existe h pouco mais de 100 anos, mas assim como Meireles (2003) e Maximiliano (2005), defende sua prtica nos tempos remotos por mais simples que tenham sido. Coulter e Robbons (1998) acreditam que estudar as formas de administrao do passado ajuda a entender a evoluo das prticas administrativas a fim de melhorar cada vez mais as formas contemporneas. Alm disso, h uma grande contribuio de valor histrico perante a sociedade. A arqueologia, de acordo com Johnson (2000), uma cincia de grande importncia, pois o homem necessita conhecer seu passado, pesquisar as diferentes culturas das antigas sociedades para abstrair suas prprias concluses a respeito da realidade atual e at mesmo liberta e/ou libertar-se de antigas ideologias paradigmticas. Verdaderamente, pocas cosas em el mundo son obvias si se examinan de cerca aunque a muchos polticos les gustaria que lo veramos de outra forma. (JOHNSON, 2000:18)1. O autor acredita que os restos materiais so responsveis pelo mistrio e romantismo que atraem tantas pessoas para o estudo da arqueologia. Ki-Zerbo (2010) trata a pesquisa da histria Africana como uma iniciativa cientfica. O artigo encontra seu campo de estudos no continente africano onde se localiza o Egito. Contudo, o autor alerta para um grande problema referente ao estudo da frica, a saber, o baixo nvel de conhecimento sobre sua histria. Quantas genealogias mal feitas!

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[...] Quantas sequncias que parecem absurdas porque o trecho precedente do filme foi cortado! (KI-ZERBO; 2010; 42). Note-se que para o autor a ignorncia da histria africana contribui para uma sociedade alienada, pois os males que acometem a frica hoje, assim como todas as venturas que a se revelam, resultam de inmeras foras impulsionadas pela histria. (KI-ZERBO 2010: 33) O presente artigo enfocar um estudo do perodo pr-histrico do Saara e do Vale do Nilo, lugares muito importantes para um incio investigao das razes da administrao do Antigo Egito. Ki-Zerbo (2010) elenca inmeras descobertas arqueolgicas sobre culturas e indstrias das vrias regies ao redor do Egito. O artigo se limita a identificar as culturas descobertas e detalhar suas principais caractersticas da pr-histria at a primeira dinastia da histria do Egito. Espera-se, com isso, abrir o campo de estudo sobre as formas de organizao desses povos. A metodologia utilizada se baseia em material bibliogrfico unicamente, portanto, conforme Gil (2002), o artigo caracteriza-se por bibliogrfica e de carter exploratrio, visto que para o autor essa classificao relaciona-se com o aprendizado e o relacionamento de informaes. Dencker e Vi (2001) estabelecem que a pesquisa tambm terica quando ela busca e relaciona fatos, caracterstica tambm do presente estudo. Cita-se a clebre frase de Pinsky (2010:99), a saber, o passado que no nos incomoda, no nos estimula e no nos toca de alguma forma, no merece ser estudado. Cardoso (1987) evidencia que o povo egpcio mstico e forte, tendo alcanado a longevidade e a continuidade, e por isso merece ser estudado. 1. O DESERTO DO SAARA E AS CULTURAS DESCOBERTAS NA REGIO O Deserto do Saara uma regio rida de 8,6 milhes de km, sendo um dos lugares com menor higrometria no planeta Terra. H grande diferena de temperatura entre dia e noite e abundncia de areia. Em contraste a isso, durante a sua histria o Saara foi coberto

por vegetao e fauna, assim como rios e lagos, tendo sido povoado durante vrios perodos.
Figura 1: frica no Planeta Terra (Guia Geogrfico)

Fonte: http://www.africaturismo.com/mapas/globo.html; acessado em 14/06/2011

Conforme observao de Cardoso (1987) povos migraram para o Nilo durante o lento processo de formao do Saara, foram encontradas ferramentas de slex2 nessa regio. De acordo com Ki-Zerbo (2010) o deserto saariano, diferentemente do quadro atualmente conhecido, foi coberto por vegetao e fauna, tendo sido povoada h muitos anos. Seus habitantes teriam deixado o lugar por questes de sobrevivncia. Os vestgios encontrados nos locais de explorao indicam que essas culturas so muito antigas. O Saara forneceu poucos elementos (...). Entretanto, os que foram encontrados indicam a antiguidade bastante remota do homem. (KI-ZERBO, 2010:664) Segundo o autor citado, arquelogos encontraram terraos em margens de antigos rios da regio. Em determinados lugares foram encontrados seixos3 lascados, prova dos primeiros utenslios utilizados pelos povos primitivos. Essa cultura esteve presente em toda a extenso do Saara. Posteriormente foram encontrados bifaces, ferramentas mais evoludas se comparado com os seixos. Mais uma vez no foram identificados fsseis humanos4, portanto, no se sabe qual evoluo tcnica e humana por trs desses artefatos. Os primeiros bifaces foram anunciados pelos ltimos seixos lascados. (KIZERBO, 2010:668) Tais caractersticas pertencem ao perodo denominado Paleoltico Inferior do Saara. Cardoso (1987) explica que a lenta transformao ambiental e climtica do

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Saara possibilitou a migrao dos povos para o Vale do Nilo. No perodo Paleoltico, portanto, foram encontradas inmeras peas de slex a margem do rio semelhante a vrios encontrados pelo territrio saariano. Para Ki-Zerbo (2010) o biface estava entre os principais objetos encontrados na Europa e no Saara. No perodo Chellense era grosseira, evoluindo para peas elegantes, equilibradas, perfeitamente lascadas e bem-acabadas, como as de Micoque. (KI-ZERBO, 2010:668). O lascamento com o percutor mole5 feito de osso ou de madeira foi essencial para A evoluo das ferramentas. Uma tcnica chamada pelos estudiosos de levalloisiense permite a fabricao das bifaces, permitindo tambm o aparecimento das indstrias Broukkou e Timbrourine. Uma indstria Acheulense foi encontrada em Tihodaine com restos animais. Essa indstria considerada evoluda, pois talhava em ossos ou em madeira. As jazidas erg de Admer e uede Tafassasset foram descobertas prximo ao Tihodaine. A cultura pode ser estudada por todo o deserto, pois o Acheulense cobre toda a superfcie do Saara. (KI-ZERBO, 2010: 667). A cultura norte-africana Ateriense, segundo Ki-Zerbo (2010), instala-se no lugar da cultura anterior Musteriense, difundindose por vrias reas pelo sul da frica. Foram encontrados vestgios na Tunsia, Marrocos, Arglia, Saura, Tidikelt, Mauritnia, Hoggar, Tihodaine, Adrar Bous, Fezzan, Zumri, Kharga (no Egito). Convencionou-se situar os Aterienses no perodo Paleoltico Terminal. O ateriense foi uma cultura desenvolvida e predominantemente caadora, tendo sido uma indstria migrante. Segundo Ki-Zerbo (2010) o povoamento no Saara pelo povo neoltico obteve origens distintas do qual no h como detalhar, e se espalharam por toda a regio. Para o autor (apud CHAMLA, 1968) houve no Saara mestiagem entre negros e, de origem mesoriental, entre brancos chamados mediterrnicos.
O povoamento do Saara est longe de ser homogneo. Se se considerar uma sequncia no estabelecimento dos grupos humanos, a onda mais antiga parece ser a que, formada s

margens do Nilo, na altura de Cartum e Esh Shaheinab, realizou um movimento de leste para oeste ao longo dos grandes lagos. (KI-ZERBO, 2010:672-673)

Essa civilizao se caracteriza pela produo e decorao da cermica, diviso do trabalho especializado, produo de ferramentas para triturao e cozimento de alimentos. Eles eram caadores-pescadorescoletores; estes primeiros so neolticos de origem sudanesa. Para o sul da frica, identificado em Guin, houve o neoltico guineense, de origem da frica Central. Tambm pelo sul, posteriormente, identificado o neoltico de tradio capsiense. Diferentemente da sudanesa, sua cermica no to ornamentada, contudo a pedra polida por essa populao muito bem trabalhada. Em Adar Bous foi identificada uma cultura chamada tenerense. Caracteriza-se por armaduras em flor de ltus, discos, raspadores cncavos, serra e machados com garganta. Esta no pode ser considerada neoltica saariana clssica, pois no sudans ou capsiense. No pode ser considerado um Neoltico saariano clssico, pois esse termo se aplica mais especificamente s fcies sudanesas e capsienses, que cobrem a maior parte do Saara. (KI-ZERBO, 2010:676) Para Ki-Zerbo (2010) o neoltico observado do V milnio a. C. at primrdios do I milnio da Era Crist. Os lagos pouco a pouco desaparecem, a rea cada vez mais se modifica e a flora se degrada. Os homens saarianos emigram para outras localidades. Os lagos do Saara do perodo neoltico eram conjuntos isolados onde neolticos sudaneses ali se desenvolviam. Para o autor no h fatos comprobatrios, apesar de gros fossilizados encontrados no Saara, de que os povos haviam praticado agricultura; no mximo pode-se verificar que os mesmos foram criadores. A desertificao mencionada anteriormente, praticamente concluda at I milnio antes de Cristo, desfavorece a hiptese de agricultura (salvo lugares cultivveis como o Egito), alm de tal cultura exigir o sedentarismo e no acampamentos nmades como o caso dos neolticos. Os

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neolticos do Tassili nAjjer desenvolveram a criao de gado. 2. A PR-HISTRIA DO VALE DO NILO E AS CULTURAS DESCOBERTAS NA REGIO De Acordo com Ki-Zerbo (2010), s margens do Nilo se encontram os primeiros traos da origem da humanidade. Em Sudo, Tebas e Adeimah (Alto Egito) foram encontrados seixos lascados provenientes dos primeiros homens habitantes da regio, chamada cultura Olduvaiense. O perodo Old Stone Age, segundo o autor, possui bifaces de extremidades estreitas, sendo encontradas pela extenso de Sudo at o Egito, provavelmente provenientes dos seixos lascados difundidos por todo o continente. Na Nbia egpcia, podem ser encontrados em terraos do Nilo vestgios da cultura Achaulense, assim como no Egito, em Tebas. Em terra egpcia podem ser observado machados originadas de bifaces melhor trabalhados. Essa cultura vem depois do olduvaiense. O nvel olduvaiense, (...), sucedido por um Acheulense que apresenta triedros, bifaces grosseiros e tambm seixos lascados. No nvel seguinte, h bifaces mais evoludos e peas protolevalloisienses. (KIZERBO, 2010:717) De acordo com Ki-Zerbo (2010), o perodo da cultura Middle Stone Age voltou a utilizar a lasca ao invs dos bifaces por conta das condies de vida. A indstria Ateriense foi identificada na Nbia egpcia, deserto lbio, com uma fauna diversificada. O autor define que, no Egito, essa indstria _ predominantemente levalloisiente _ encontrada em estado puro (osis do leste). H uma indstria egpcia que no foi encontrada em outro territrio da frica, qual seja, a numerosa Jebel-Suhan, caracterizada pelo uso de ncleos lascados pela tcnica levalloisiense, com planos de percusso bipolares, que depois de usados foram retrabalhados em uma das extremidades para dar origem a um raspador cncavo. (KIZERBO, 2010:721) A transio do perodo Middle Stone Age para o perodo Late Stone Age acontece diferententemente no vale do Nilo do que na

Europa e no restante da frica conforme o autor, pois nos outros lugares caracterizado por mudana bruta e rpida no meio ambiente que desfavoreceram determinadas relaes e favoreceram novas comunicaes. O prximo perodo foi o Epipaleoltico. Nele, segundo Ki-Zerbo (2010), houve tcnicas diferenciadas utilizadas para destacamento de lascas e produo de lminas, e de tales facetados. Para o autor, o cerne do desenvolvimento das primeiras civilizaes que fez uma marcao importante na histria do homem no planeta Terra o perodo Neoltico e Pr-Dinstico. Povos nmades e seminmades tomaram o caminho da formao das sociedades. No Egito esse processo foi mais centralizado, enquanto que no Sudo, o autor denomina que houve pequenos principados independentes. (KIZERBO, 2010:726). Os habitantes do Nilo mudaram do hbito nmade para o sedentarismo, caracterstica fundamental para a formao de uma civilizao. O habitat fixo determinou o uso da cermica, a domesticao e a criao de gado, a agricultura e a multiplicidade de utenslios que visam satisfazer s necessidades crescentes dos homens. (KI-ZERBO, 2010:726) O Cartumiense considerado at o momento, a cultura mais antiga do perodo estudado no Sudo. As provas encontradas sobre o sedentarismo desse povo so as cabanas cercadas, a produo de cermica em massa e a utilizao de ms. Tambm foram encontrados arpes de ossos, piles de pedra, moedores, percutoresi e discos com um furo central. O ocre vermelho era usado para pintura do corpo. Os mortos eram enterrados dentro das casas, de lado, e o rituais costumavam mutilar os vivos. Na fauna podia encontrar bfalos, camundongos, antlopes, hipoptamos, gatos selvagens, porcosespinhos, crocodilos e peixes. A cultura derivada da anterior a Shaheinabiense, ao sul da Sexta Catarata. Caracteriza-se pelos machados feitos de ossos, pela cermica (cermica) especial e pelas goivas7. Esse povo era caador de bfalos, antlopes, girafas e facocheiros (javaliafricano) e domesticavam a cabra-an.

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O Shaheinabiense tem caractersticas similares s de um dos estgios do Faiumiense egpcio, como por exemplo, o uso de plainas, goivas, arpes, cabeas de maas, amazonita e fogueiras escavadas na terra. Ele se liga ao Pr-Dinstico Antigo do Egito pela cermica lisa e a de bordas negras do Alto Egito. (KI-ZERBO, 2010: 727-728)

H sepulturas no stio de Kadero e, para o autor, os pontos em comum com o oeste (Tibesti) so sugeridos pela amazonita, a goiva e a cermica com decorao incisa; a cabraan liga-o com o noroeste. (KI-ZERBO, 2010: 728). Na Nbia, no foram encontradas as culturas mencionadas anteriormente. O autor elenca trs hipteses, quais sejam, particularidade na conjuntura ecolgica, raridade de stios ou localidade pouco explorada. Todavia Ki-Zerbo (2010) diz que existe uma afinidade entre a Nbia egpcia e o perodo Pr-Dinstico do Egito, inclusive com Badariense. Em Eneiba, Sebua, Shellal e Khor Abu Daoud aparecem o Nagadiense I, enquanto que em Abu Simbel, Khor Daoud, Sebua, Bahan e Ohemhit aparecem o Nagadiense II. O contato entre Nbia e Egito enfraqueceu-se a partir da primeira dinastia, mas as indstrias nbias mantiveram at o perodo do Novo Imprio do Antigo Egito caractersticas pr-histricas.
No Egito, diferentes condies geogrficas e ambientais fizeram evoluir dois grupos culturais distintos, que se desenvolveram paralelamente em territrio egpcio, no sul e no norte. Eles preservaram esta, independncia de culturas, at que o pas foi unificado sob a primeira dinastia. O uso do cobre desempenha um papel secundrio, pois ele se verificou no sul muito antes que no norte, por causa da proximidade de pequenos depsitos desse mineral, suficientes para uso limitado. (KI-ZERBO, 2010:729)

enterrados junto com o morto, vasos, utenslios e enfeites da pessoa. Para Ki-Zerbo (2010: 730) o Badariense, civilizao brilhante especialmente no Mdio Egito, aparece em Badari, Mostajedda, Matmar e Hmamih. Os vasos da cermica so encontrados nas cores vermelha, marrom, cinza e alguns so vermelhos com as bordas negras. Puderam ser resgatados tambm vasos de marfim e tigelas e copos de basalto. Utenslios lticos incluem armaduras bifaciais, cabeas de flechas e demais objetos lamelares. Dessa poca j podem ser identificadas estatuetas para rituais, principalmente as de mulheres e de hipoptamos. Os povos dessa cultura j praticam o cultivo de trigo, cevada e de linho, domesticavam o boi e o carneiro. Alimentavam-se de gazelas, avestruzes e tartarugas. A cultura Negadiense I do Alto Egito pde ser encontrada em Hmamih e Mostagedda abaixo do Badariense do Mdio Egito Nbia. A cermica encontrada apresenta as cores vermelha, marrom e preta. Os vasos tm uma base cnica. H flechas cncavas, facas, machados polidos, ferramentas de lamear e maas.
O uso do cobra aumenta cada vez mais. Em geral, guardavam-se as provises em depsitos cavados na terra; no entanto, em Mostagedda e Deir el-Medineh elas eram guardadas em vasos. No que diz respeito aos costumes funerrios, os mortos eram enterrados em tmulos retangulares, deitados de lado e com as pernas encolhidas, a cabea apontada para o sul e o rosto para oeste; h exemplos de inumaes mltiplas e de corpos desmembrados. (KI-ZERBO, 2010: 731)

Segundo Ki-Zerbo (2010), o Alto Egito, tambm chamado de grupo cultural do sul, foi uma civilizao avanada. Muitos cemitrios e outros vestgios foram encontrados referente a essa cultura. A cultura Tasiense encontrado no Mdio Egito em Tasa, Badari, Mostagedda e Matmar. A cermica caracterizada principalmente por tigelas escuras de base estreita. Os vasos caliciformes so predominantemente africanos. H machados polidos grandes, raspadores, facas, furadores dentre outros instrumentos. Seus tmulos eram ovais e retangulares, sendo

Aps a Negadiense I desenvolve-se a cultura Negadiense II, estendendo-se desde o Gerzeh at o sul da Nbia egpcia. Verifica-se uma modificao no trabalho com a cermica pois foi encontrada com decorao rosa e marrom. Os vasos so bojudos e perdero, mais tarde, suas alas. Foram encontradas facas de pedras bifendidas, pontas, alfinetes e machados. H estatuetas de osso e de marfim. As paredes das covas dos funerais agora so revestidas com madeira, lama ou com tijolos, mostrando evoluo dessa cultura sobre as anteriores.

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O Baixo Egito, tambm denominado por grupo cultural do norte, possui caractersticas diferentes do Alto Egito. Trs pontos so identificados por Ki-Zerbo (2010) a respeito, a saber, a extenso habitacional da regio, a cermica monocromtica e o sepultamento de corpos dentro das prprias casas. A mais antiga indstria identificada dentro desse estudo o Faiumiense B, pertencente ao Neoltico pr-cermico. Foram encontrados nessa indstria arpes de ossos, lamelas e piles. O Faiumiense C, indstria entre o Faiumiense B e o Faiumiense A, apresenta goivas e pontas de flechas bifaciais, podendo haver ligao com o Saara, visto que tais instrumentos se parecem com os encontrados em osis de Siwa, Lbia, no deserto ocidental do Saara. O Faiumiense A deixa uma cermica lisa e polida nas cores vermelha marrom e preta. A cermica compreende copos, xcaras, selha8 e vasos. A tcnica bifacial mais avanada nessa cultura, sendo as flechas com bases cncavas ou triangulares, armaduras de foices, pontas, machados polidos e cabea de maas. Alfinetes, furadores e outras pontas eram feitas de osso. Como foram encontradas em Sudo, no Faiumiense A tambm puderam ser observadas fogueiras cavadas. Armazns com cestos enterrados que eram utilizados para armazenagem de trigo, cevada, linho e outros. A alimentao constitua basicamente de porco, tartaruga, cabra, boi e hipoptamo. A cultura Merindiense est oeste do delta do Nilo. A cermica, tambm monocrmica, tinha pratos, tigelas, copos e bilhas, alm de conchas e vasos com ps. Anzis, agulhas, esptulas, dentre outros, so feitos de ossos e marfim. Segundo Ki-Zerbo (2010), as habitaes passam por trs estgios. No primeiro, as casas no passavam de cabanas frgeis e espaosas de formato oval sustentada por estacas. Em um segundo estgio, elas ento passam a ser menores e mais resistentes. Desenvolvem-se, no terceiro estagio, para casas com formato oval e paredes de argila comprimida. As covas eram ovais e os mortos enterrados em direo prpria casa. Os animais domesticados eram o porco, o carneiro, a cabra e o co. A alimentao se baseava em hipoptamo, crocodilo e tartaruga.

A cultura Omariense A foi encontrada prximo a Heluan e particularidade do Egito, proveniente do norte.
A Omariense A, outra cultura do grupo do norte, apareceu perto de Heluan, entre os restos de uma vasta regio habitada com mais de 1 km de extenso, na entrada de Uadi Hof. Um anexo dessa aldeia pr-histria ergue-se sobre um planalto, no topo de uma falsia abrupta, exemplo nico no Egito. (KI-ZERBO, 2010:734)

Embora a cermica dessa cultura seja igualmente mocrmica, Ki-Zerbo (2010) evidencia que tal produto possui uma qualidade superior se comparado com as culturas anteriores. Foram identificados dezessete tipos diferentes de vasos lisos ou polidos. As cores predominantes so vermelho, marrom e preto. Mesmo que a indstria ltica de slex bifacial no apresente novidades, a indstria lamelar era particularmente diferente do resto do Egito, sendo facas de dorso arqueado, proximidades das pontas aparadas, cabo na base e de entalhe duplo. Tambm foram descobertos contrapesos para redes de pesca, tambm encontrados no Cartumiense, no Faiumiense e no Saara nigeriano. Os anzis so produzidos a partir de cifres. Haviam cabras, lesmas, bovinos, porcos, antlopes, ces, hipoptamos, avestruzes, tartarugas e peixes. O cultivo prevalecia como anteriormente: cevada, linho e trigo. Alfas, tamargas, tamareiras e sicmoros faziam parte da vegetao. As casas podiam ser ovais ou redondas (as primeiras eram sustentadas por estacas, enquanto que as segundas normalmente eram enterradas no cho). Os mortos eram sepultados em vasos de barro com a cabea virada para o sul e o rosto para o oeste. Um dos cadveres, provavelmente o de um chefe, segurava um cetro de madeira (o cetro Ams) com uma forma conhecida no norte do pas na poca faranica (aproximadamente -3300?). (KI-ZERBO, 2010:735) A cultura posterior a Amariense B, diferindo-se na indstria e nas prticas funerrias. Ao contrrio da cultura anterior, o cemitrio localizava-se em um lugar mais afastado da aldeia e um amontoado de pedras significava a sepultura do indivduo. No h regras de alinhamento dos corpos.

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A cermica no apresenta inovaes profundas, mas a indstria ltica caminha em direo divergente. Baseado na tcnica laminar, ele compe-se de pequenas facas, de raspadores de dimenses reduzidas, chatos e arredondados, e tambm de pequenas talhadeiras. (KI-ZERBO, 2010:735) Recentemente descoberta, a cultura Meadiense prxima a necrpoles de Meadi e Helipolis, Cairo, muito diferente das demais detalhadas, sendo uma cultura secundria no grupo do norte. A cermica dessa cultura no to refinada quando da omariense, foram encontradas nas cores marrom, negro e, algumas vezes, vermelho ou branco. Podemse encontrar vasos ovides alongados, vasos com anis circulares em sua base e, raramente, vasos com decorao marrom, importados do sul do Negadiense II. Os vasos bojudos so evidncia do contato entre o Nilo e a Palestina. Os vasos tubulares de basalto so muito parecidos aos encontrados no Alto Egito pela cultura Negadiense I. Tambm importadas do Negadiense I foram as facas bifendidas em forma de U. Para Ki-Zerbo (2010) um ponto a ser lembrado refere-se ao fato de a cultura meadiense ter utilizado o cobre em alta escala, sendo a precursora nesse ato perante as culturas da pr-dinastia no pas. Houve explorao dos povos do Nilo sobre seus vizinhos no sul do deserto oriental. O cobre tomou uma importncia grande para os habitantes do vale do Nilo. Os medienses faziam contato com os depsitos do Sinai, fato comprovado pelas caractersticas comuns com as culturas do leste. Pode-se incluir na vegetao o rcino. Baines e Mlek (1996) confirmam tal hiptese e acreditam que a escrita do perodo dinstico primitivo egpcio tenha recebido influncias da Mesopotmia, visto que trocas comerciais j aconteciam na poca entre Egito, Palestina e sul do Sinai. A fauna era composta por bovinos, peixes, tartarugas, hipoptamos, cabras, porcos e carneiros. Foram encontrados vestgios de cabanas ovais e abrigos pelas estacas cravadas no cho, assim como cabanas retangulares de tijolos com degraus. Havia vasos enterrados que serviam como silos. As sepulturas eram distantes das aldeias e nunca retangulares, sendo ovais para preservar o corpo em

decbito lateral, com a cabea em direo ao sul e o rosto ao leste. Junto aos corpos eram enterrados vasos. As gazelas tambm eram sepultadas nesse cemitrio com vasos, sendo esse animal considerado sagrado. Ces, encontrados enterrados, er am provavelmente os guardies do alm. Essa cultura no sucedeu imediatamente Omariense; ela apareceu no fim do Negadiense I e prosseguiu seu desenvolvimento at quase o fim do Negadiense II do Alto Egito. (KI-ZERBO, 2010: 737). Para Baiens e Mlek (1996:30) No vale do Nilo, as mais antigas culturas neolticas, sedentrias e produtoras de alimentos so as do Tasiano e do Badariano (...) que podem no ter sido, de fato, separadas (cerca de 4500 a.C.) De acordo com os autores a cultura africana do norte possua caracterstica uniforme at 10000 a. C., perodo terminal da era glacial. O meio ambiente em especial as alteraes climticas, fizeram tal uniformidade desaparecer, dando nfase na formao do Egito. provvel que tenha havido trocas em toda esta regio e que no houvesse uma autoridade poltica central. (1996:30) 3. AS PRINCIPAIS CARACTERSTICAS DO PERODO PR-DINSTICO DO ANTIGO EGITO
Figura 2: Localizao do Egito na frica (Guia Geogrfico)

Fonte: http://www.africaturismo.com/mapas/globo.html; acessado em 14/06/2011

Segundo Ki-Zerbo (2010) a ligao que se faz atualmente entre o Alto e o Baixo Egito atravs do reinado de Mens, rei fundador da primeira dinastia, pode ser atestada por escavaes que apontam tal ligao desde o perodo Neoltico. O autor afirma que as

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diferenas ultrapassavam a geografia da regio, pois o cotidiano das pessoas deu origem a duas grandes culturas com razes diferentes no aspecto ambiental e geogrfico. O grupo do sul surgiu ao longo do estreito corredor do Nilo, cercado por duas falsias ridas. O grupo do norte delineou-se no vasto leque do frtil delta de horizontes do frtil delta de horizontes sem fim. (KI-ZERBO, 2010:737-738) O grupo do norte se assemelhou bastante nas questes bsicas, diferenciando-se apenas em detalhes de cada cultura. Por sua vez, o grupo do sul anunciava diferenas mais acentuadas. O norte, para o autor, apresenta maior desenvolvimento no aspecto urbano, mas ambos os grupos formaro mais tarde o Grande Egito. Baines e Mlek (1996) trazem o conceito dos nomos, limitaes geogrficas governadas pelos seus respectivos senhores. Lobo (1979:49) chama a ateno de que travavam entre si contnuas lutas, at que um deles, aps ter absorvido vrios outros, passou a formar uma grande nao, com vasto territrio sob um governo nico. A cermica no norte, segundo Ki-Zerbo (2010) praticamente no era decorada, apresentando o padro de cores vermelho, marrom e preto em sua maioria. Ao contrrio, o sul apresenta decorao mais rica e vasos com bordas negras. Os instrumentos de slex eram aperfeioados no sul e melhor acabados do que no norte. O autor evidencia que o Baixo Egito era mais desenvolvido no campo econmico, enquanto que o Alto Egito apresentava avanos no campo da arte e j prenunciavam o vasto perodo faranico. Posteriormente, a unificao dos grupos norte e sul deram a grandeza do Egito tal qual conhece-se atualmente. O uso do slex, material abundante na regio, perdurou durante toda a histria faranica. O slex tambm foi utilizado desde a primeira dinastia at o Novo Imprio para a fabricao para as pontas de flechas dos guerreiros.
importante ressaltar aqui que o domnio do trabalho em slex realmente alcanou seu apogeu sob as primeiras dinastias, como o testemunham as extraordinrias facas ditas de sacrifcio dos tmulos reais de Abidos, no Alto Egito, e de Saqqara e Heluan, perto do Cairo; a perfeio com que so elaboradas e o seu tamanho so impressionantes. Os vestgios de

habitaes dessa poca revelaram todo um instrumental domstico em slex e somente alguns objetos de cobre, encontrados em Hieracmpolis e em El-Kab, no Alto Egito, e em Uadi Hammamat, no deserto oriental. (KI-ZERBO, 2010: 739)

CONSIDERAES FINAIS Os estudos do deserto do Saara possibilitaram descobertas sobre vrias culturas existentes nessa rea. De acordo com Cardoso (1987) ocorreram migraes de povos do Saara para o Vale do Nilo. Instrumentos encontrados s margens do mesmo so semelhantes aos descobertos no restante do continente, comprovando tal hiptese. O deserto conhecido tal qual atualmente era muito diferente no perodo pr-histrico. Segundo Ki-Zerbo (2010) havia rios, fauna e vegetao, mas ao longo dos anos essa situao sofreu mudanas e obrigou os povos nmades a procurarem outras localidades. Poderiam ser encontrados s margens dos lagos rinocerontes, crocodilos, hipoptamos, elefantes, zebras, girafas, bfalos e o javali-africano. As guas abrigavam sirulos, tartarugas e percas do Nilo. Ainda havia caprinos, antlopes e outros animais pelos pastos. Os seixos lascados foram os primeiros utenslios utilizados pelos primitivos do Saara, evoluindo depois para as bifaces. Ki-Zerbo (2010) afirma que no h como identificar detalhadamente a origem dos povos o Saara, visto que os mesmo apareceram de muitos lugares ao redor. No houve, portanto, homogeneidade entre esses habitantes. Os neolticos saarianos do Tassili nAjjer realizaram a criao de gado, mas no h evidncias favorveis do desenvolvimento da agricultura, principalmente pelo fato dos povos serem nmades e pelo clima da regio desertificar-se cada vez mais.
O apaixonante estudo do passado do Saara est ainda engatinhando. Oferece aos especialistas e aos homens de boa vontade uma oportunidade excepcional que urge aproveitar das ltimas reservas naturais faa desaparecer para sempre a possibilidade de desvendar o mistrio dos problemas que decididamente dizem respeito ao passado do homem. (KI-ZERBO, 2010:683)

Para Ki-Zerbo (2010) a cultura olduvaiense aporta o homem mais primitivo do vale do

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Nilo de que tem notcia, descoberto pelos instrumentos lticos. Tebas forneceu vestgios das mais antigas fases do perodo Old Stone Age, mas o autor evidencia que as raas humanas ainda no foram desvendadas. A cultura Middle Stone Age pode ser encontrada em grande parte do vale do Nilo, e poucos fragmentos de ossos humanos foi encontrado. A cultura ateriense considerada pelo autor como quase contempornea, tendo sido espalhada muito tarde pela regio. De Late Stone Age at o Epipaleoltico tm-se muitos dados imperfeitos.
Houve progressos inegveis no que diz respeito ao Neoltico (termo que no tem um sentido preciso no Egito) e ao Pr-Dinstico ao longo do vale do Nilo. Assim, no Egito, os stios do grupo cultural do sul revelaram uma copiosa documentao obtida principalmente nos cemitrios. (KI-ZERBO, 2010:741)

As culturas estudadas no Egito, tanto do norte quanto do sul, tinham semelhantes caractersticas quanto cermica, com as cores vermelho, marrom e negro predominante. Porm algumas diferenas entre ferramentas e modos de tratamento dos mortos podem ser evidenciadas. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BAINES, John e MLEK, Jaromir. O Mundo Egpcio. Deuses, Templos e Faras. V. 1. Trad. Maria Emilia Vidigal. Rio de Janeiro: Edies del Prado, 1996. CARDOSO, Ciro Flamarion S. O Egito Antigo. 6 Ed. So Paulo: Editora Brasiliense, 1987.

CHIAVENATO, Idalberto. Administrao nos Novos Tempos. 2 Ed Rio de Janeiro: Elsevier, 2004. COULTER, Mary; ROBBINS, Stephen. Administrao 5 Ed Rio de Janeiro: Prentice-Hall do Brasil, 1998. GIL, Antonio Carlos. Como Elaborar Projetos de Pesquisa. 4 Ed So Paulo: Atlas, 2002. GUIA Geogrfico. frica no Planeta Terra. Disponvel em: <http://www.africaturismo.com/mapas/globo.htm> Acesso em 14/06/2010. ________________. Localizao do Egito na frica. Disponvel em: <http://www.egitoturismo.com/mapas/globo.htm> Acesso em 14/06/2011. JOHNSON, M. Teora Arqueolgica: Uma Introduccin. Trad. J. Ballart Barcelona: Ariel, 2000. KI-ZERBO, J. Histria Geral da frica, I: Metodologia e Pr-Histria da frica. 2 Ed. Rev. Braslia: UNESCO, 2010. LOBO, Haddock. Histria Universal. V. 1. So Paulo: Editora Egria, 1979. MAXIMIANO, Antonio Cesar Amaru. Teoria Geral da Administrao: da Revoluo Urbana Revoluo Digital. 5 Ed So Paulo: Atlas, 2005. MEIRELES, Manuel. Teorias da Administrao: Clssicas e Modernas. So Paulo: Futura, 2003. PINSKY, James. As Primeiras Civilizaes. 24 Ed So Paulo: Contexto, 2010.

Notas de Fim Verdadeiramente, poucas coisas no mundo so bvias quando examinadas, ainda que para muitos polticos fosse melhor que a vssemos sob outra tica. Traduo nossa. 2 Rocha sedimentar silicata, um tipo de mineral. 3 Fragmentos de rocha (no caso, dos antigos rios conforme mencionado). 4 Um fssil encontrado no Chade no pode provar que esse ancestral tenha sido produtor de bifaces. 5 Ferramenta utilizada para lascar. 6 Instrumento usado para lascar. 7 Instrumento cortante para o entalhamento da madeira. 8 Espcie de vasilha.

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ABORDAGEM DO IDOSO VTIMA DE TRAUMATISMO CRNIO-ENCEFLICO NO ATENDIMENTO DE EMERGNCIA


Noeli Merces Mussolin Professora e Coordenadora do Curso de Enfermagem da Faculdade Santa Rita de Cssia e Professora da Universidade do Grande ABC Mestre em Cincias e Biocincia aplicada Sade Magnlia Moreira da Silva Professora da Universidade do Grande ABC Enfermeira Especialista em Cuidados ao Paciente Crtico RESUMO: A proposta deste estudo constitui-se em lanar um olhar crtico atento a um fenmeno que vem afligindo ao longo da ltima dcada os indivduos em idades avanadas e, ao mesmo tempo, elucidar quais os conhecimentos necessrios aos profissionais da rea de sade responsveis no enfrentamento deste agravo no atendimento de emergncia. Trata-se da ocorrncia de traumatismo crnio-enceflico na terceira idade, por representar um grave problema de sade pblica. A partir deste reconhecimento, realizou-se um levantamento de publicaes que abordam o atendimento de emergncia ao idoso vtima de traumatismo crnio-enceflico, elucidando os procedimentos que subsidiam o enfermeiro na execuo das manobras e proporcionem conforto ao paciente, considerando, porm, os aspectos funcionais e fisiolgicos do processo de envelhecimento. A fim de alcanar o objetivo proposto, foi considerado pertinente o desenvolvimento de uma pesquisa bibliogrfica sistemtica, do tipo exploratria-descritiva de artigos cientficos, complementada por livros-texto da rea de urgncia e emergncia. Os autores consultados revelam que no setor de emergncia a abordagem do idoso traumatizado, segue a regra geral da abordagem de toda a vitima de trauma, contudo, o atendimento adequado, e particularmente ao traumatismo crnio-enceflico, exige profissionais devidamente qualificados possuindo conhecimentos aprofundados sobre as diferenas anatmicas e fisiolgicas dessa faixa etria, uma vez que condutas inadequadas na assistncia podem provocar seqelas irreversveis. Neste contexto, o enfermeiro possui como atribuies: avaliar o estado de conscincia da paciente atravs da Escala de Glasgow; determinar a severidade do trauma; identificar risco do paciente para deteriorizao; estabelecer um diagnstico anatmico; e prevenir, corrigir a hipxia e/ou hipotenso, considerando em todos esses procedimentos as repercusses do processo de envelhecimento, a possvel existncia de doenas pr-existentes e medicamentos em uso pelo idoso. Palavras-chave: Idoso; Traumatismo Crnio-Enceflico; Emergncia; Enfermagem. Title: Approach the elderly victim traumatic in the emergency. ABSTRACT: The purpose of this study is to cast a critical eye on the lookout for a phenomenon that has afflicted over the last decade in elderly individuals and at the same time, elucidate the necessary knowledge to health professionals responsible in facing this disease in the emergency room. It is the occurrence of traumatic brain injury the elderly, since it represents a serious public health problem. From this recognition, we carried out a survey of publications dealing with the emergency treatment of elderly victims of head trauma, explaining the procedures that assist the nurse in performing the maneuvers and provide comfort to the patient, considering, however, aspects functional and physiological aging process. To achieve the proposed objective, it was considered appropriate to develop a systematic literature review, an exploratory-descriptive papers, supplemented by textbooks in the area of emergency care. The authors had shown that at an emergency approach to the traumatized elderly follows the general approach of all the victim of trauma, however, the appropriate care, particularly for child victims of head injury, requires suitably qualified

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professionals having thorough knowledge of the anatomical and physiological differences of age, as inappropriate behaviors in care may cause irreversible sequelae. In this context, nurses have the following duties: evaluate the state of consciousness of the patient through the Glasgow Scale, to determine the severity of the trauma patient to identify the risk of deterioration, to establish an anatomic diagnosis, and prevent, correct hypoxia and/or hypotension considering all these procedures in the effects of aging, the possible existence of pre-existing illnesses and medications used by the elderly. Keywords: Elderly. Traumatic Brain Injury. Emergency. Nursing. INTRODUO Nas ltimas dcadas, verifica-se, por meio de estudos epidemiolgicos, que est acontecendo um fenmeno que vem alterando de modo significativo o perfil da sociedade no que diz respeito ao envelhecimento progressivo da populao, cuja maior acelerao registra-se no Sculo XX, em virtude da crescente evoluo tecnolgica e aperfeioamento de recursos diagnsticos e teraputicos na rea de sade, que conseguiram aumentar a proteo e o controle das doenas, colaborando com a elevao das taxas de expectativa de vida (ARAJO, 2005; CAETANO, 2008). Por conseguinte, a reduo no nmero de bitos e o aumento na expectativa de vida, resultaram em um aumento significativo na proporo de idosos, que era de 6,4% em 1981, subiu para 8,0% em 1993 e alcanou 9,8% no ano de 2004 (BRUM et al, 2005). No Brasil, segundo a projeo estatstica da Organizao Mundial da Sade, entre os anos de 1950 e 2025, o segmento promissor e emergente denominado de terceira idade crescer dezesseis vezes contra cinco da populao geral. Com esse aumento o pas estar, em termos absolutos, ocupando a posio de sexta populao de idosos do mundo, o que significa 34 milhes de indivduos envelhecidos, alcanando assim marca de 15% do contingente total (INOUYE et al, 2005; ESPNOLA, 2007). Estudos recentes advertem que a proporo da populao acima de 80 anos de idade estar elevada de modo significativo, modificando a composio etria dentro do prprio grupo. Para se ter uma ideia da dimenso deste fenmeno populacional, os resultados publicados informam que atualmente existem cerca de 17 milhes de idosos no Brasil, e destes, 12,8% so octogenrios, representando 1,1% da populao brasileira (FLORNCIO et al, 2007; PAIXO et al, 2007; SCHAIBER, 2006). As estimativas revelam que o ndice de idosos na populao alcanar 106,8% em 2050, demonstrando que no futuro haver predomnio de indivduos na terceira idade, com forte impacto sobre as demandas sociais e servios da rea de sade (PAIXO et al, 2007). Em termos conceituais, a populao idosa, segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), caracteriza-se pelo segmento etrio constitudo por indivduos com idade acima de 65 anos para os pases desenvolvidos e de 60 anos para os em desenvolvimento. Esse conceito se baseia na cronologia do envelhecimento desencadeado pela transformao biolgica que se apresenta de forma mais significativa (CAETANO, 2008). Os dados e as estimativas apresentadas demonstram um crescimento populacional significativo dos idosos para as prximas dcadas, evidenciando assim que est a se formar um contingente de indivduos que necessitaro de uma abordagem qualificada e condizente com as peculiaridades desta faixa etria. Reconhecendo a complexidade deste panorama epidemiolgico, a Organizao Mundial de Sade recomenda o desenvolvimento de estudos e pesquisas que revelem os problemas e necessidades que afetam esse segmento populacional, com especial nfase naqueles que influenciam o estado de sade e o bem-estar geral. Por essa razo, as questes relacionadas aos idosos vm recebendo maior ateno e interesse dos estudiosos. Dentre estas se destaca a ocorrncia de traumatismo crnioenceflico no idoso, que responde por uma

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alta incidncia de morbimortalidade nesta faixa etria, por ser uma agresso primria ou secundria do sistema nervoso, que acarreta leso anatmica, comprometimento funcional, ou ambos, envolvendo estruturas sseas cranianas e enceflicas. Classifica-se este agravo em leve, moderado e grave, de acordo com a escala de coma de Glasgow. Trata-se de processo dinmico em razo das consequncias de seu quadro patolgico poder persistir e progredir com o passar do tempo (SILVEIRA et al, 2002; PEREIRA, 2009). Para se ter uma ideia da dimenso deste fenmeno, cuja incidncia aumentou consideravelmente nos ltimos anos nessa faixa populacional, pesquisas apontam que o trauma ocupa o sexto lugar entre as principais causas de bito entre os idosos (HORA & SOUZA, 2005; HIRANO 2007). Alm das altas taxas de mortalidade encontradas nos traumatismos crnioenceflicos existe a possibilidade do desenvolvimento de sequelas motoras, psicolgicas, comportamentais e cognitivas, que so temporrias ou permanentes, capazes de interferirem de modo significativo na capacidade do indivduo de desempenhar suas funes (THOMAZ, 2004). Diante de tais constataes, surgiu o interesse em recorrer pesquisa cientfica no intuito de investigar o que vem sendo preconizado no atendimento de emergncia ao paciente idoso vtima de traumatismo crnio-enceflico, a fim elucidar a abordagem deste segmento populacional, enfatizando particularidades e diferenas em relao s outras faixas etrias, na apresentao de sintomas e sinais, e, principalmente, descrever a vivncia em pronto-socorro. importante notar que essa temtica despertou interesse por se tratar de um problema de sade pblica, que acomete indivduos que vivenciam o processo de envelhecimento, que por si s j capaz de desencadear alteraes de diversas ordens favorecedoras de condio de fragilidade, muitas vezes associada a uma doena crnicodegenerativa ou a um quadro de comorbidade. Tal condio torna o idoso dependente de cuidados de outrem, podendo

exp-lo a situaes de risco (HIRANO et al, 2007). Portanto, tem-se o desafio no atendimento ao paciente idoso o reconhecimento de diferenas entre as modificaes morfolgicas e funcionais decorrentes do processo de envelhecimento, associadas com as condies patolgicas muito frequentes nos idosos, capazes de influenciarem na avaliao inicial e implementao de procedimentos que devem ser realizados em uma vtima de trauma (THOMAZ, 2004). Vale acrescentar, que os profissionais de sade, particularmente os da equipe de Enfermagem, por sua inter-relao com os pacientes, devem atentar para estas questes que envolvem os pacientes idosos, fornecendo uma assistncia especializada para o enfrentamento do trauma, considerado uma experincia estressante e altamente debilitante, com risco de morte. OBJETIVO Revisar a produo cientfica referente ao atendimento de emergncia ao idoso vtima de traumatismo crnio-enceflico, elucidando procedimentos que subsidiam o enfermeiro na execuo das manobras que proporcionam conforto ao paciente, considerando os aspectos funcionais e fisiolgicos do processo de envelhecimento. METODOLOGIA O presente estudo caracteriza-se como uma pesquisa bibliogrfica, sistemtica, de carter exploratrio-descritivo, desenvolvida atravs de buscas informatizadas da literatura cientfica a partir das principais bases de dados bibliogrficos da rea de sade pertencentes BIREME (Biblioteca Virtual em Sade): LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade) e SCIELO (Scientific Electronic Library Online), utilizando os seguintes descritores: idoso, traumatismo, emergncia. Objetivando alcanar um nmero significativo de publicaes, optou-se por um recorte temporal, compreendendo publicaes dos ltimos dez anos. De forma

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complementar foram consultados livros-texto da rea de urgncia e emergncia. REVISO DA LITERATURA Com base na reviso de literatura, constata-se que a populao idosa no tem sido considerada prioridade nos estudos sobre causas externas e poucos deles so referentes questo do atendimento de emergncia s vtimas de trauma. Por essa razo, foi considerada pertinente a consulta a livrostexto no intuito de enriquecer a apresentao dos achados dos artigos cientficos indexados nas bases de dados da Biblioteca Virtual de Sade/BIREME. No presente estudo foram identificadas, nas bases de dados SCIELO e LILACS, as referncias do perodo temporal de 2000 a 2010 e cobertas pelos descritores eleitos. Os resumos encontrados foram avaliados em uma breve leitura e estando dentro da rea de interesse foram selecionados para posterior anlise. A busca inicial com os descritores idoso e traumatismo crnio-enceflico identificou 132 publicaes na base de dados LILACS e 49 na SCIELO. A estes descritores foi acrescentado mais um: emergncia, o que resultou na localizao de 26 artigos na base de dados LILACS e 10 na SCIELO. Aps leitura de todos os resumos encontrados nesta ltima busca, foram selecionados finalmente 10 artigos cientficos, constituindo assim a amostra do presente. De forma complementar foram selecionados 11 livro-textos da rea de urgncia e emergncia. No que diz respeito ao ano de publicao, os artigos distriburam-se heterogeneamente no perodo compreendido entre os anos de 2002 a 2010, destacando-se com maior nmero de publicaes o ano de 2007, correspondendo a 3 artigos. Quanto ao tipo de metodologia adotada nos estudos selecionados, foi possvel constatar que 4 realizaram pesquisa bibliogrfica nas bases de dados bibliogrficos da rea de sade e 6 utilizaram como metodologia a pesquisa emprica. Em relao abordagem do idoso vtima de traumatismo crnio-enceflico no setor de

emergncia, 8 artigos abordaram est temtica, evidenciando que este agravo se destaca dentre os traumas gerais, em razo de ser um agravante no prognstico das vtimas, medida que o sistema nervoso central possui uma grande vulnerabilidade agresso e a sua capacidade de recuperao ser limitada (HORA & SOUZA, 2005; CAMPOS et al, 2002; SILVEIRA et al, 2002; PEREIRA, 2009; HORA & SOUZA, 2005; HIRANO 2007; THOMAZ, 2004; CARVALHO, 2007). Por sua vez, o idoso considerado um paciente especial por apresentar comportamento clnico prprio, frequentemente atpicohavendo a possibilidade de combinao da leso com o maior nmero de doenas pr-existentes associadas (co-morbidades) e o aparecimento de complicaes aps o trauma, como tem sido mencionado por vrios autores (TOGGLER, 2005; JUC, 2005; MONTEIRO, 2010; BIAZIN, 2009; KNOBEL, 2006; PAPALO, 2005; NASI, 2005; PIRES, 2006). Na ocorrncia de trauma, a princpio o idoso apresenta-se mais crtico, necessitando de internao hospitalar com maior frequncia (SOUZA, 2002). Por essa razo, nos casos de traumatismo crnio-enceflico as medidas para diminuir a mortalidade, tanto a precoce quanto a tardia, consistem, basicamente, na preveno de complicaes graves atravs de um eficiente atendimento inicial realizado no sentido de restaurar a perfuso tecidual o mais precocemente possvel (KNOBEL, 2006; NASI, 2005). O objetivo principal dos cuidados se encontra direcionado preveno da isquemia cerebral; ao fornecimento do substrato fisiolgico para manuteno da energia celular; e a preveno das complicaes (PIRES, 2006). De acordo com Carpenito (2006), na abordagem do idoso com traumatismo crnioenceflico, os principais diagnsticos de Enfermagem so: Risco para infeco relacionados a procedimentos invasivos; Alterao sensorial perceptiva relacionada a edema craniano caracterizado por ausncia de reao pupilar; Perfuso do tecido cerebral alterada: menor que as necessidades corporais relacionadas inabilidade para

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ingerir e deglutir caracterizada pela presena de trauma; Padro respiratrio ineficaz relacionado a leso cerebral caracterizado por capacidade vital diminuda. Em relao s intervenes, o primeiro passo no levantamento primrio estabelecimento de uma via area estvel e desobstruda. Para tanto, o enfermeiro dever realizar manobras de levantamento da mandbula, retirada de corpos estranhos, insero de uma cnula orotraqueal e suplementao de oxignio via ambu com mscara, para fornecer um conduto de oxignio para a correo da hipoxemia alveolar. Nesse momento, uma ateno coluna cervical torna-se necessria, como a utilizao de colar cervical e a ausncia de movimentos excessivos com o pescoo, a fim de no comprometer ou levar a vtima a uma leso medular (SMELTZER, 2005). De acordo com Campos et al (2002) e Hirano e Fraga (2007), diversos estudos elucidam que no paciente idoso segue-se o roteiro acima descrito, porm, advertem ser este incapaz de responder ao aumento das demandas fisiolgicas decorrentes do trauma, em virtude da pequena reserva funcional de diversos rgos e sistemas, como, por exemplo, menor complacncia pulmonar, diminuio da funo renal, menor ndice cardaco e resposta adversa perda sangunea. Acrescenta-se a esse quadro a presena ou no de doenas associadas e o consumo de medicamentos. Portanto, o estabelecimento de via area permevel com proteo simultnea da coluna cervical requer alguns cuidados no paciente idoso, em virtude da possibilidade de dificuldade na abertura das vias areas e a diminuio do reflexo de vmito, tornando-o vulnervel aspirao de fluidos, alimento ou de outros objetos slidos, o que pode ser fatal. O enfermeiro deve estar atento para a presena de prteses dentrias parciais ou totais bastante comuns nesta faixa etria. Alm da presena de prteses podem ser constatados corpos estranhos como sangue, muco e fragmentos de dentes, que estejam obstruindo a via area e por isso devem ser prontamente removidos (THOMAZ E LIMA, 2004).

Em relao ao alinhamento e imobilizao da coluna cervical devem ser consideradas diferenas na anatomia da coluna cervical e torcica, assim como o risco aumentado de fraturas devido a Osteoporose, uma vez que a curvatura severa da coluna devido cifose pode determinar uma dificuldade no alinhamento do segmento cfalotorcico. Assim, leses podero ocorrer caso o idoso seja imobilizado foradamente como se realiza em um paciente jovem. A fim de evitar esses agravos devem ser utilizados alm do equipamento de imobilizao cevical, coxins, travesseiros, cobertores ou outros materiais para acomodar a curbatura da coluna e estabelecer o alinhamento entre a coluna cervical e a cabea (SOUZA E IGLESIAS, 2002). Segundo Toggler Filho (2005), aps o estabelecimento de uma via area estvel e desobstruda, a manuteno da ventilao e a perfuso adequada constituem as prioridades seguintes, devendo o enfermeiro, se necessrio, preparar todos os materiais necessrios cnulas, fio guia, laringoscpio e outros, para que seja promovida a entubao endotraqueal nos pacientes no responsivos. Na manuteno da ventilao, a hiperoxigenao torna-se essencial para estabilizao da vtima, podendo ser pela conexo da cnula endotraqueal no ventilador mecnico ou ambu. De igual forma, Souza (2002) revela que a anestesia tpica da hipofaringe em paciente acordado que necessita tubagem traqueal pode reduzir o estmulo vagal e a consequente taquicardia. A tubagem nasotraqueal contraindicada quando houver suspeita de fratura da base do crnio, enquanto a orotraqueal deve ser evitada na suspeita de leso da coluna cervical. Nestes casos, a cricotireoidotomia pode ser efetuada considerando o maior tempo para realizao, bem como pelos riscos de hemorragia e infeco. Caso o idoso no consiga manter a via erea prvia devido a leses ou alteraes do estado mental, recomenda-se a insero de uma cnula orofarngea. Havendo ainda intolerncia em virtude da manuteno do reflexo do vmito, insere-se uma cnula nasofarngea (THOMAS, 2004).

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Encontra-se bem estabelecido que o processo de envelhecimento produz uma queda linear da capacidade vital e da PO2 arterial (presso parcial de oxignio absorvido), devido diminuio da capacidade de expanso da caixa torcica que sofre com o enrijecimento das articulaes costocondrais, o aumento ntero-posterior da caixa torcica e a mudana da curvatura da coluna (cifose), que modificam a complacncia da caixa torcica. Os autores elucidam que o resultado de todas essas mudanas resulta em um desequilbrio da relao ventilao/perfuso e assim o idoso passa a depender mais do diafragma para respirar, diminuindo a tolerncia s mudanas de presso intra-abdominal e s posies supinas. Desse modo, a dispneia e a hipxia podem ser observados no idoso, alm de uma dificuldade respiratria aguda evoluir para fadiga dos msculos respiratrios, resultando em hipoventilao de modo mais rpido que um indivduo jovem (TOGGLER FILHO, 2005). Em virtude da limitao da reserva respiratria no idoso, recomenda-se avaliao frequente da respirao. Um exame fsico minucioso pode detectar a presena de hemo e/ou pneumotrax (ARAJO, 2005). A manuteno da circulao constitui o passo seguinte, que tem sua relevncia destacada pela funcionalidade na reverso da hipovolemia para estabilizar as funes hemodinmicas dos pacientes traumatizados. Nesta etapa, o enfermeiro tem a atribuio de promover puno venosa; administrar solues para reposio da volemia corporal e medicamentos, de acordo com a prescrio mdica, coletar sangue para exames laboratoriais; controlar sangramento por compresso da ferida; realizar monitorizao cardaca e dos sinais vitais; se necessrio, inserir sonda vesical de demora para balano hdrico; e notificar alteraes das condies do paciente (MANTOVANI, 2005; MOORE, 2006). A avaliao da circulao compreende qualidade, frequncia e regularidade do pulso; cor da pele, perfuso perifrica (reenchimento capilar) e hemorragias externas. No caso de paciente idoso, o enfermeiro deve estar ciente que o seu sistema autonmico apresenta-se

enfraquecido permitindo assim significativas mudanas na presso arterial e na hipo e hipertenso, gerando respostas reflexas na frequncia cardaca com menor magnitude, menos oportunamente e menos efetivamente para manter constate a presso de perfuso, tornando os mecanismos de compensao visveis do choque: taquicardia, palidez e sudorese, em menor intensidade (PEREIRA E ALMEIRA, 2009). Todas essas alteraes devem ser consideradas na avaliao do idoso que apresenta frequncia cardaca normal, evitando desse modo negligncia com as alteraes hemodinmicas. Tambm necessrio estar atento para o uso de medicamentos como beta-bloqueadores que so capazes de reduzir a resposta cardaca ao choque hipovolmico (SOUZA, 2002). A taquicardia compensatria normal como resposta a hipovolemia, dor e ansiedade podem estar diminuda ou mesmo ausente, uma vez que o miocrdio do idoso se apresenta menos sensvel s catecolaminas exgenas e endgenas, tornando-se mais delgando gerando um mecanismo de bomba menos efetivo (SOUZA, 2002; HIRANO E FRAGA, 2007). Outro aspecto a ressaltar diz respeito presena frequente de doena vascular perifrica, o que significa o pulso radial signficativamente reduzido ou at ausente, exigindo assim uma avaliao do pulso perifrico em mais de uma regio, a fim de evitar erros na suspeita do estado de choque (THOMAS, 2004). Em relao reposio volmica requer cuidados especiais em virtude da reduo da complacncia do sistema cardiovacular e do ventrculo direito que se apresenta rgido. Assim, os estados de hipotenso prolongada e a sobrecarga de reposio de volume so eventos a serem observados em vtimas que possuem a homeostase reduzida (SOUZA, 2002). A avaliao da volemia deve tomar por base a presso venosa central ou a presso da artria pulmonar, instaladas de forma precoce. O cateterismo vesical, nem sempre fcil no idoso, auxilia na avaliao do dbito

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urinrio; a cistostomia supra-pbica realizada por puno percutnea constitui alternativa ao cateterismo transuretral (THOMAS, 2004). Tambm pode estar diminuda a perfuso perifrica em virtude das alteraes fisiolgicas do sistema circulatrio; a pele apresenta-se fria pela reduo de tecido celular subcutneo caracterstica no idoso; a sudorese pode no parecer exuberante na resposta ao choque pela reduo das glndulas sudorparas (HIRANO E FRAGA, 2007). Vale aqui ressaltar que a hipertrofia do corao e reduo da elasticidade das grandes artrias com consequente aumento da resistncia vascular perifrica elevam a presso arterial sistlica e mantm ou diminuem a diastlica. Por conta disso, todos os parmetros de sinais e sintomas para identificar ou descartar o choque devem fazer parte da avaliao (THOMAZ, 2004). Hirano e Fraga (2007) ressaltam que o uso de anticoagulante sistmico pode desencadear maiores perdas sanguneas, aumentando o risco para choque hipovolmico ou dificultando o tratamento do mesmo. Essa medicao tambm aumenta o risco de sangramento intracerebral aps trauma cranio-enceflico. Quando presentes sinais de choque, considerado a princpio sempre como hipovolmico, administra-se sangue de forma precoce combinado com o controle rpido do stio de sangramento. Ressalta-se que a aterosclerose, bastante comum no idoso, pode agravar o comprometimento da condio circulatria, em virtude da dificuldade da contrao vascular, favorecendo assim a manuteno da hemorragia. Alm disso, facilita a trombose intravascular durante a fase de baixo fluxo, tanto prximo ao stio da injria como distncia, podendo comprometer, por exemplo, a circulao coronariana (THOMAZ, 2004). Aps o controle hemodinmico, realiza-se a avaliao neurolgica, que requer preciso e foco no estado de alerta da vtima, as respostas a estimulaes verbais, as respostas a estimulaes dolorosas e o estado de

conscincia. Neste contexto, o exame das pupilas (reatividade, tamanho e igualdade) e a escala de coma de Glasgow devem ser utilizados pelo enfermeiro para direcion-lo a uma informao mais precisa e abrangente do estado neurolgico do paciente (MOORE, 2006; LINDA, 2005). Na avaliao do paciente idoso deve sempre considerar condies neurolgicas pr-existentes, uso de medicamentos e patologias agudas que interferem na resposta motora e sensitiva, assim como na ateno, na memria e na concentrao. A fim de esclarecer a presena desses eventos recorrese s alteraes prprias do processo de envelhecimento e s informaes obtidas com parentes da vtima, que confirmem ou no alterao mental antes do acidente. Quando possvel, questiona-se o paciente atravs de contato visual e perguntas com respostas breves, tomando o cuidado de verificar se existe diminuio da acuidade auditiva e/ou visual prvia (THOMAZ, 2004). Assim, realiza-se uma anamnese a fim de obter informaes sobre o evento traumtico, procurando esclarecer a causa do traumatismo, a intensidade do impacto, a presena de sintomas neurolgicos, convulses, diminuio de fora, alterao da linguagem, e, principalmente, documentar qualquer relato de perda de conscincia (SOUZA, 2002). Vale aqui ressaltar que independente do mecanismo do trauma, os idosos apresentam com maior frequncia hematoma subdural na existncia de um espao aumentado entre a calota craniana e encfalo, decorrente de uma reduo de dez por cento da massa enceflica e uma maior aderncia da dura mater junto calota craniana, ou ainda devido atrofia cerebral (THOMAZ, 2004). Completando o exame e as condutas da primeira fase da assistncia ao paciente com traumatismo, segue a exposio completa do paciente, no qual despido pelo enfermeiro para que sejam pesquisados sinais como escoriaes, hematomas, ferimentos, sangramentos, afundamentos e outros. Ao final do exame, recomeda-se cobrir o paciente com cobertor a fim de proteg-lo de hipotermia (SMELTZER, 2005).

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Neste exame, os mecanismos normalmente utilizados para termorregulao encontram-se prejudicados devido taxa de metabolismo basal estar diminuda provocando produo menor de calor, alm do controle autonmico comprometido da rede vascular perifrica, uma vez que os vasos sanguneos no respondem de modo adequado a vasodilatao ou vasoconstrio requeridas pelas necessidades orgnicas; camada de tecido celular subcutneo mais fina que significa isolamento trmico e conservao de calor ineficazes; camada muscular diminuda resultando em inabilidade de produzir tremores; sensibilidade alterada s diferenas de temperaturas onde se tem diferenas afastadas de 5 C. Portanto, o enfermeiro deve ter cuidado expondo sobre partes do corpo do idoso e mantendo as outras regies aquecidas. Havendo necessidade de exposio total, recomenda-se um ambiente mais protegido contando com materiais ou equipamentos para aquecimento como cobertores isolantes ou trmicos, oxignio aquecido, lquidos intravenosos aquecidos e fontes de calor irradiante (THOMAZ, 2004; TOGGLER FILHO, 2005). Outro aspecto que deve ser considerado no paciente idoso que a dor pode estar diminuda ou ausente devido s alteraes do sistema nervoso perifrico (SOUZA, 2002). CONSIDERAES FINAIS O levantamento bibliogrfico evidencia a importncia do conhecimento pela equipe de Enfermagem, na assistncia ao idoso com traumatismo crnio-enceflico, haja vista as peculiaridades do processo de envelhecimento, proporcionando assim subsdios para a avaliao das condies dos pacientes e implementao de intervenes em tempo hbil e de maneira adequada, objetivando prevenir sequelas. A abordagem do idoso traumatizado segue a regra geral da abordagem de toda a vtima de trauma, no entanto existem excees. Neste caso, encontram-se presentes alteraes fisiolgicas do processo de envelhecimento caracterizadas pelas alteraes anatmicas e funcionais, doenas

pr-existentes e o uso de medicamentos que demandam ateno especial. REFERNCIAS Arajo LAO, Bachion MM. Diagnsticos de enfermagem do padro mover em idosos de uma comunidade atendida pelo programa sade da famlia. Rev. Escola Enfermagem USP, 2005; 39(1): 53-61. Caetano JA, Costa AC, Santos MZSA, Soares E. Descrio dos fatores de risco para alteraes cardiovasculares em um grupo de idosos. Texto Contexto-Enfermagem, 2008; 17(2): 327-335. Brum AKR, Tocantins FR, Silva TJES. O enfermeiro como instrumento de ao no cuidar do idoso. Rev. Latino-Americana Enfermagem, 2005; 13(6): 1019-102 Inouye K, Pedrazzani ES, Pavarini SC. Octogenrios e cuidadores: perfil sciodemogrfico e correlao da varivel qualidade de vida. Texto ContextoEnfermagem 2008; 17(2): 350-357. Espndola CR, Blay SL. Prevalncia de maustratos na terceira idade: reviso sistemtica. Rev. Sade Pblica 2007 Abr; 41(2): 301-306. Florncio MVL et al. A violncia contra o idoso: dimenso tica e poltica de uma problemtica em ascenso. Rev. Eletrnica Enfermagem 2007; 9(3): 847-857. Paixo CM et al. Adaptao transcultural para o Brasil do instrumento Caregiver Abuse Screen (CASE) para deteco de violncia de cuidadores contra idosos. Caderno Sade Pblica 2007 Set;23(9):2013-2022. Schraiber LB et al. Violncia e sade: estudos cientficos recentes. Rev. Sade Pblica 2006 Ago; 40(especial): 112-120. Souza JAG, Iglesias ACRG. Trauma no idoso. Rev. Assoc. Mdica Brasileira 2002; 48(1): 79-86. Campos JFS et al. Trauma em idosos atendidos no pronto atendimento da emergncia do Hospital de Base. Arq. Cincia e Sade 2007 dez; 14(4): 193-197. Silveira R, Rodrigues RAP, Costa MLJ. Idosos que foram vtimas de acidentes de trnsito no municpio de Ribeiro Preto-SP. Rev

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Latino-Am. Enfermagem 2002 nov; 10(6):765-771. Pereira CU, Almeida AMG. Traumatismo cranioenceflico leve no idoso. Jornal Brasileiro Neurocirurgia 2009; 20(3): 356361. Hora EC, Souza RMC. Efeitos das alteraes comportamentais das vtimas de trauma crnio-enceflico. Rev. Latino-Americana Enfermagem 2005 Fev; 13(1): 175-179. Hirano ES, Fraga GP, Mantovani M. Trauma no idoso. Medicina 2007 Set; 40(3):352-357. Thomaz RR, Lima FV. Consideraes especiais no atendimento pr-hospitalar ao idoso vtima de trauma. Acta Paulista Enfermagem 2004; 17(2): 229-234. Carvalho LFA. Traumatismo crnio enceflico grave. Revista Brasileira de Terapia Intensiva 2007 Mar; 19(1):98-106. Toggler Filho. O paciente idoso na emergncia. In: Velasco IT. Propedutica na emergncia. So Paulo: Atheneu; 2005. Juc M. Respostas do organismo ao envelhecimento. In: Freire E. Trauma: a doena dos sculos. So Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte: Atheneu; 2005. Monteiro CR, Faro ACM. Avaliao funcional de idoso vtima de fraturas na

hospitalizao e no domiclio. Rev. Escola Enfermagem USP 2010 Set; 44(3): 719-724. Biazin DT, Rodrigues RAP. Perfil dos idosos que sofreram trauma em Londrina Paran. Rev. Escola Enfermagem USP 2009 Set; 43(3): 602-608. Knobel E. Condutas no paciente grave. 3 Ed. So Paulo: Atheneu; 2006. Papalo Netto M. Gerontologia. So Paulo: Atheneu; 2005. Nasi AN. Rotinas em pronto socorro. 2 Ed. Porto Alegre: Artmed; 2005. Pires MTB. Manual de urgncias em prontosocorro. Rio de Janeiro: Koogan; 2006. Carpenito LJ. Diagnstico de enfermagem. Porto Alegre: Artes Mdicas; 2006. Smeltzer SC, Bare BG. Brunner & Suddarth. 10 Ed. Rio de Janeiro: Koogan; 2005. Mantovani M. Suporte bsico e avanado de vida no trauma. So Paulo: Atheneu; 2005. Moore EE. Manual do trauma. 4 Ed. Porto Alegre: Artmed; 2006. Linda J S. Segredos em enfermagem de emergncia. Porto Alegre: Artmed; 2005.

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ENSAIOS
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Walter Montagna Filho Professor da Faculdade de Cincias Econmicas e Administrativas Santa Rita de Cssia Biomdico RESUMO: O presente artigo visa mostrar a importncia do diagnstico precoce da Diabetes Mellitus Gestacional, mostra que a precocidade do diagnstico importante quando da preveno de situaes patolgicas de risco tanto materna quanto fetal reduzindo a morbimortalidade materna e fetal, mostra tambm as principais alteraes maternas e fetais e como podemos diagnosticar as alteraes patolgicas intercorrentes. Correlaciona a Diabetes Mellitus Gestacional e o feto macrossmico. PALAVRAS-CHAVE: Diabetes Mellitus Gestacional. Feto macrossmico. Insulina. Gestao. TITLE: Gestational diabetes Mellitus ABSTRACT: This article aims to show the importance of early diagnosis of Gestational Diabetes Mellitus, shows that early diagnosis is important in the prevention of pathological situations of both mother and fetal risk by reducing the maternal and fetal mortality, it also shows the main changes maternal and fetal and how we can diagnose intercurrent pathological changes. Correlate with Gestational Diabetes Mellitus and macrosomic fetus. KEYWORDS: Gestacional Diabetes Mellitus. Macrosomic fetus. Insulin. Pregnancy. 1. GLICOSE E INSULINA CARACTERIZAO A glicose um carboidrato composto por seis carbonos, sendo, portanto considerada uma hexose, quando clivada forma duas molculas de piruvato contendo trs carbonos cada uma destas molculas. Quando se polimerizam as molculas de glicose formam polmeros de amido e glicognio sendo estas molculas, as formas de armazenamento de glicose nos vegetais e animais respectivamente. A fosforilizao do amido e do glicognio constitui uma primeira etapa de degradao da glicose que originam dissacardeos e polissacardeos; em uma segunda etapa, estas molculas so clivadas originando as molculas de glicose que so absorvidas no tubo digestrio e ganha a corrente sangunea, esta clivagem feita por enzimas hidrolticas localizadas ao longo do tubo digestrio. Da corrente sangunea migram principalmente para o fgado e demais tecidos do organismo. Defeitos genticos nas diferentes vias que catalizam a glicose podem vir a formar galactose e originar galactosemia com diferentes graus de severidade. (LEHNINGER, 2006) A sntese de glicose feita enzimaticamente a partir da ao da glicose-6fosfatase que converte a glicose-6-fosfato em glicose livre, que lanada no sangue, sendo esta a via predominante que recoloca glicose no sangue, pois a manuteno da taxa de glicose no sangue importante para as necessidades energticas dos diferentes tecidos, principalmente o cerebral. Determinadas quantidades de glicose, que no so viabilizadas ao sangue, so desviadas para o tecido heptico e muscular e convertidas em glicognio. A gliclise e a retirada de uma molcula de gs carbnico do piruvato (piruvato desidrogenase), auxiliado pelo Acetil-CoA, contribuem para a formao de energia atravs do ciclo do cido ctrico devido transferncia de eltrons pela fosforilao oxidativa. Porm o Acetil-CoA pode ativar a via das pentoses, a cetognese e a formao de molculas de colesterol, mecanismo muito ativado em todos os tipos de Diabete Mellitus. (LEHNINGER, 2006).

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O transporte de glicose para o interior das clulas feito por uma famlia de 14 membros que permitem a difuso facilitada desta para o interior dos diferentes tipos celulares, a atuao destes elementos depende do gradiente de concentrao das molculas de glicose, estes transportadores so de natureza proteica e denominados GLUTS, so expresso em forma de tecido e clula especficos apresentando propriedades distintas e com papis definidos principalmente na determinao dos valores de glicose orgnicos. As concentraes de glicose extra e intracelulares esto relacionadas com o controle preciso dos genes que codificam os diferentes tipos e GLUTS, alteraes genticas podem originar severas alteraes metablicas como ocorre nos diferentes tipos de Diabetes e por consequncia na DMG, este tipo de mecanismo permite a migrao de molculas de glicose pelos diferentes tecido conferindo uma utilizao mais racional das molculas de glicose. (MACHADO, 2006). Alteraes do GLUT4 em tecido adiposo e muscular esqueltico so fundamentais na sensibilidade tecidual insulina, e repercutem em perda do controle glicmico. Alm disso, alteraes na expresso de transportadores de glicose em outros tipos celulares podem determinar disfunes locais e/ou sistmicas. Neste sentido, destacam-se: reduo do GLUT2 em clula B pancretica, o que altera a secreo de insulina induzida por glicose; reduo do GLUT4 em clula muscular lisa vascular, o que aumenta a contratilidade celular e o tono vascular; diminuio de GLUT1 na clula endotelial da barreira hemato-enceflica, o que altera aporte de glicose ao interstcio cerebral; diminuio de GLUT4 em clula muscular cardaca, o que altera a capacidade oxidativa da fibra; e aumento de GLUT2 e SGLUT2 em clula epitelial do tbulo renal e de GLUT1 em clula mesangial glomerular, o que contribui para o desenvolvimento de nefropatia. As condies metablico-hormonais em cada tipo celular podem determinar uma regulao diferencial na expresso de um mesmo gene, por exemplo, enquanto a expresso do GLUT2 diminui na clula B pancretica, aumenta em fgado e rim, com

consequncias especficas para cada territrio. Todas essas observaes nos demonstram que importantes alteraes nos fluxos de glicose em diferentes tipos celulares ocorrem na SM, participando do amplo espectro de alteraes fisiopatolgicas que a sndrome apresenta. As deficincias no mecanismo de funcionamento das GLUTS esta associados, como citado anteriormente a elementos genticos, fatores associados a elementos do sistema HLA so os mais significativamente estudados e envolvidos no funcionamento inadequado destes mecanismos. (MACHADO, 2006) A insulina uma protena pequena de baixo peso molecular, constituda por 52 aminocidos, sintetizada no pncreas, no produzida ativamente, mais sim existe uma pr-insulina que possui um aminocido terminal que orienta sua passagem pela membrana das clulas beta do pncreas pelas suas vesculas secretrias, nestas vesculas esta pr-insulina armazenada na forma de grnulos, a elevao dos valores sanguneos de glicose ativa esta pr-insulina tornando-a madura. (LEHNINGER, 2006). As concentraes dos hormnios peptdicos dentro dos grnulos de secreo so to altas que os contedos das vesculas so virtualmente cristalinos; quando o contedo de um grnulo liberado por exocitose, uma grande quantidade do hormnio liberada repentinamente. Os capilares que irrigam as glndulas endcrinas produtoras de peptdios so fenestrados (portanto, permeveis aos peptdios), assim as molculas secretadas do hormnio entram facilmente na corrente circulatria e so transportadas at as clulas-alvo, todos os hormnios peptdicos atuam atravs de receptores localizados na membrana plasmtica. Eles promovem a formao de um segundo mensageiro no citosol, que modifica a atividade de alguma enzima intracelular. (LEHNINGER, 2006) A concentrao da glicose no sangue regulada por hormnios. As flutuaes na concentrao da glicose no sangue (normalmente 60 a 90mg/100ml ou perto de 4,5mM) devidos ingesto alimentar ou exerccio vigoroso so controladas por vrias mudanas, acionadas por hormnios, no

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metabolismo de diversos rgos, alta concentrao de glicose no sangue provoca a liberao de insulina, esta acelera a captao da glicose pelos tecidos e favorece o armazenamento de combustveis na forma de glicognio e de triacilgliceris, ao mesmo tempo em que inibe a mobilizao dos cidos graxos no tecido adiposo, j a concentrao baixa de glicose no sangue provoca a liberao de glucagom, este acelera a liberao da glicose do glicognio do fgado e muda o metabolismo dos combustveis no fgado e nos msculos pra a oxidao dos cidos graxos, economizando a glicose para ser usada pelo crebro. No jejum prolongado, os triacilgliceris tornam-se o combustvel principal; o fgado converte os cidos graxos em corpos cetnicos para export-los para outros tecidos, inclusive o crebro. A epinefrina prepara o organismo para executar atividade aumentada, ela provoca o aumento da transferncia da glicose dos depsitos de glicognio e outros precursores (LEHNINGER, 2006). 2. MACROSSOMIA FETAL (MF) A macrossomia fetal um a das alteraes fetais mais presentes durante uma DMG, sendo considerado macrossomia quando o feto apresenta peso de nascimento igual ou superior ao percentil 90, ou tambm, quando o recm-nascido apresenta peso ao nascimento igual ou superior a 4000g, independente da idade gestacional. (MADI, 2006) Este crescimento ocorre principalmente devido a uma produo excessiva de insulina pelo feto, estimulando a multiplicao de tecidos insulino-sensveis como o adiposo, o muscular e o conjuntivo, estando principalmente nestes trs tecidos origem da MF. (KERCHE, 2004). O interesse clnico da MF se deve ao fato de que esta alterao representa risco elevado de morbidade e mortalidade materna e fetal, esta associao varia em diferentes trabalhos de 0,5% a 11,4%, sendo citadas alteraes como morte intra-tero, asfixia perinatal, polidrmnio, descolamento prematuro da placenta, trabalho de parto pr-

maturo, distcia. No perodo neonatal, a macrossomia pode originar hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, cardiomiopatias, desconforto respiratrio, aumentando assim a incidncia de morte perinatal. (KERCHE, 2004). Quando abordamos o lado materno, temos a ocorrncia de hipertenso gestacional, traumas e infeces no trajeto do parto, hemorragias, demora na exteriorizao da placenta e atonia uterina. (KERCHE, 2004) O diagnstico ultra-sonogrfico da MF feito medindo-se a circunferncia abdominal, o que permite evidenciar o aumento tecidual devido ao da insulina, observa-se um aumento considervel na circunferncia do crnio fetal. Os tocotraumatrismos so comuns por conta de um crescimento desproporcional entre a cabea fetal e as outras partes do corpo. A ultrassonografia deve ser feita de 15 em 15 dias a partir do diagnstico de DMG, avaliaes bioqumicas do feto devem ser feitas a partir de coleta do lquido amnitico. A dopplerfluxometria verifica a vitalidade fetal e alteraes cardiovasculares como o espessamento das paredes ventriculares e do septo interventricular, este crescimento anormal de regies cardacas leva a alteraes na frequncia cardaca fetal. (MACFARLAND, 1998) As alteraes cardacas surgem principalmente a partir da 20 semana de gestao e provavelmente so decorrentes de um amadurecimento lento do sistema nervoso autnomo parassimptico, devido ao hiperinsulinismo fetal. Devido ao maior peso fetal, estudos demonstram um maior valor da frequncia cardaca fetal no terceiro trimestre da gestao, tambm podemos observar aumento na atividade sangunea no leito placentrio decido a um aumento da atividade das artrias umbilicais. (NOMURA, 2006) Apesar da grande quantidade de eventos diferenciados nos exames de imagem, faltam estudos mais aprofundados, para AA determinao da estimativa do peso fetal no momento do parto e a indicao mais correta da via de parto, ou seja, no existem parmetros definidos para a indicao de uma

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cesrea, restando muito ainda a investigar. (RUDGE, 2006) 3. DIABETE MELLITUS GESTACIONAL A Diabete Mellitus Gestacional definida como uma intolerncia a carboidratos que se manifesta somente durante a gestao, desencadeando aumento de glicose no sangue o que tambm chamamos hiperglicemia. Devido sua alta incidncia na populao, a DMG necessita de um sistema de rastreamento para diagnstico e tratamento pr-natal. (REZENDE, 2005) A gestao um estado que reflete uma situao semelhante ao excesso de insulina devido presena de hormnios como a progesterona, o cortisol, a prolactina e principalmente o hormnio lactognico placentrio que atuam de maneira a reduzir a sensibilidade do organismo materno pela insulina, aumentando principalmente os valores ps-prandiais e, sobretudo a liberao de insulina. (MAGANHA 2003) Durante a gestao, a placenta produz uma grande quantidade de hormnios, como o estrognio, progesterona e a somatotrofina corinica humana, que, embora importantes para o desenvolvimento fetal, podem interferir na ao da insulina nos organismo materno, atuando como antagonista da ao da insulina, causando aumento da resistncia insulina, mais acentuadamente nos dois ltimos trimestres da gestao. O DMG costuma aparecer por volta da 26 semana de gestao, quando as quantidades dos hormnios citados anteriormente so produzidas em maiores quantidades pela placenta. (MENICATTI 2006) A prevalncia da DMG vem crescendo, de forma paralela a Diabetes Mellitus do tipo 2, e as mulheres com elevados nveis de glicose durante a gestao tem maior pr-disposio ao desenvolvimento do tipo 2, posteriormente gestao do que a populao em geral. As gestantes devem ser avaliadas desde a primeira consulta do pr-natal para a identificao de riscos para DMG e, se presentes, encaminhadas para a realizao de testes de glicemia. (NEME 2005)

Para o diagnstico de DMG necessrio realizar o teste de tolerncia glicose via oral (TTG) em jejum com resultado maior ou igual a 140mg/dl, em duas amostras com 15 dias entre elas se tiver o diagnstico da DMG. (MONTENEGRO 2001) Para que no ocorram graves alteraes fetais durante uma gestao de risco para DMG, devemos realizar uma dieta com seis refeies dirias com a quantidade reduzida de carboidratos, visando a normoglicemia, os resultados desejados so de 90mg/dl no jejum e no ultrapassar 120mg/dl no ps-prandial. (LIMA 2006) O controle da glicemia desde o incio da gestao com dieta e utilizao de insulina contribui em muito para a reduo na mortalidade neonatal, sabe-se que o uso de hipoglicemiantes orais contra indicado, e apenas o uso de terapia insulnica o usual. (MAGANHA 2003) A avaliao se faz necessria, pois a hiperinsulinemia promove alteraes do crescimento dos rgos internos retardando seu desenvolvimento, comprova-se tambm uma atividade parassimptica mais evidenciada podendo influenciar no mecanismo de controle da frequncia cardaca fetal, principalmente prximo a 15 semana de gestao, o que no foi comprovado por diferentes trabalhos nesta rea. (NOMURA 2006) Outro fator associado o desenvolvimento de macrossomia fetal o que aumenta a incidncia de cesreas e uma taxa de hipoglicemia neonatal, estando tambm associadas toxicemia neo-natal devido produo de corpos cetnicos e na maioria da vezes evolui para eclampsia promovendo a execuo de partos prematuros. (MONTENEGRO 2001) Elementos como o volume de lquido amnitico e os ndices de glicemia maternos foram estudados tentando obter correlaes das mais diversas possveis para um diagnstico mais precoce possvel do desenvolvimento e alteraes fetais. (MAGANHA 2003) A utilizao de uma interveno nutricional um importante aliada ao controle do DMG

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trazendo benefcios tanto para a me quanto para o recm- nascido, utilizados de diferentes formas de avaliaes antropomtricas, bioqumicas, clnicas e funcionais. Tambm como um fracionamento adequado dos macronutrientes como carboidratos, lipdeos e protenas associados a uma atividade fsica contribuem para um prognstico adequado na DMG. (PADILHA 2010) Considerando os fatores apresentados, torna-se importante o sucesso da deteco do DMG o mais precoce possvel, a fim de que a me e a criana possam se beneficiar o quanto antes dos tratamentos que possam vir a ser propostos. O presente artigo se faz necessrio para destacar estas alteraes bem como a associao destas com possveis diagnsticos e elementos que atenuariam a sintomatologia a posterior. (PADILHA 2010). O principal hormnio envolvido com as alteraes metablicas fetais na DMG o hormnio lactognio placentrio (HPL), este produzidos pelos sinciciotrofoblastos, ele tambm pode ser chamado de somatomamotropina corinica. Apresenta atividades semelhantes ao GH e da prolactina durante o crescimento e lactao respectivamente e produo de esteroides lteos como a progesterona. Sua produo durante a gestao comea j desde a implantao do ovo na parede uterina. Sua caracterstica que mais interessante neste artigo que apresenta aes metablicas antagonistas s da insulina, da mesma forma que se comporta o glucagom nos perodos no gestacionais. Metabolicamente o HPL promove liplise, aumenta a quantidade de cidos graxos livres e sua atividade antiinsulina explica o fato de a gestao ser um mecanismo diabetognico. Esta ao antiinsulina faz aumentar os valores sanguneos de glicose materno favorecendo seu desvio para a utilizao fetal, pois o feto no possui metabolismo realmente efetivo de transformao de lipdeos e outros nutrientes em ATP, necessitando exclusivamente de glicose onde obtm energia para os diferentes desenvolvimentos metablicos. (NOMURA, 2006)

A Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabolismo (2006) cita como principais fatores de risco para a instalao da DMG a obesidade e sobrepeso, hereditariedade, ovrios policsticos, ganho excessivo de peso durante a gestao, baixa estatura, tabagismo, histrico de DMG, bito fetal anterior de causa desconhecida, intolerncia a glicose, idade materna avanada, aumento da altura uterina em relao idade gestacional (polidramnia) e glicosria de repetio na gestao. Clinicamente os sintomas so semelhantes aos da Diabete Mellitus, passando a gestante a apresentar poliria, polidpsia, fadiga infeces urinrias frequentes, odor cetnico, retinopatias, neuropatias entre outros sintomas. (LIMA, 2008) O diagnstico precoce durante a gestao promove o controle rpido da glicemia bem como as complicaes maternas e fetais. (RUDGE, 2006) A introduo da monitorizao da glicemia com o uso de glicosmetros foi responsvel pela maioria dos avanos no controle da DMG, sendo determinadas de trs a sete medidas dia nos perodos pr e ps prandiais se isso no for possvel deve se realizar um perfil glicmico semanal laboratorialmente. (GOLBERT, 2008) A determinao da DMG realizada desde a primeira visita do pr natal, com a determinao da glicose de jejum, depois na 20 semana, valores acima de 85 mg/dl, levam a determinao de 69% dos casos de DMG e 35% destes devem realizar investigaes mais detalhadas como a curva glicmica, porm gestantes que apresentam mais de 110mg/dl de glicose plasmtica necessitam de apenas de mais uma medida de glicose de jejum para a determinao do diagnstico. (GROSS,2002) A curva glicmica com sobrecarga alternativa para o diagnstico da DMG, a sobrecarga de 100 ou 75 g de dextrasol, e habitualmente associada a uma dieta trs dias antes da realizao do exame controlada de carboidratos, deixando a utilizao de medicamentos, quando possvel e a realizao de um perfil dirio normal sem excessos na dieta e nem de exerccios fsicos, ou seja,

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mantendo a rotina da paciente, com a sobrecarga realizamos a avaliao da glicose de jejum e 30, 60 e 90 minutos aps a ingesto da sobrecarga. (NEME, 2005) O tratamento da DMG visa um bom controle da glicemia evitando complicaes maternas e fetais, inicialmente o controle feito com dieta associada ou no a exerccios fsicos em alguns casos est indicada a insulinoterapia, o que ocorre em torno de 15 a 60% das pacientes com diagnstico de DMG, a utilizao de hipoglicemiantes orais, pois originam anormalidades no crescimento e desenvolvimento fetal. (SILVA, 2005) A forma de controle do DMG ser determinada pelo mdico, incluindo a realizao de glicemias capilares (ponta de dedo) e de testes de A1C e frutosamina, e de cetona na urina. Mantendo-se as taxas bem controladas e seguindo as orientaes do mdico, a gestao pode seguir um curso normal, com sade para a me e para o beb. (NOMURA, 2006). As portadoras de DMG devem receber orientaes nutricionais para que calorias sejam ingeridas de maneira adequada para satisfazer as necessidades da gestao e tambm controlem os valores glicmicos estabelecidos, a DMG no altera recomendaes dietticas gerais, em razo do consumo constante de glicose pela me e pelo feto jejum prolongado deve ser evitado. As prescries devem ser individualizadas e modificadas de acordo com o decorrer da gestao, o uso de adoantes no calricos recomendado, o ganho de peso durante uma gestao deve ser entre 7 a 16 Kg de acordo com a estatura e peso da gestante. A restrio da quantidade de carboidratos a 40% do total das calorias til no controle dos valores glicmicos ps prandiais. (GOLBERT, 2008) Atividades fsicas devem ser realizadas com intensidades moderadas, evitando exerccios de impacto ou que originem perda de equilbrio. Quando os valores glicmicos forem superiores a 250mg/dl e cetonas acima de 300mg/dl, exerccios fsicos no devem ser realizados, a utilizao de insulinoterapia indicada. J para valores baixos da glicemia um reforo alimentar deve ser orientado

antes da prtica do exerccio fsico. (GOLBERT, 2008) Elementos como a frequncia cardaca, presso arterial, temperatura corporal, dinmica uterina e frequncia crdica fetal so utilizados como parmetros de segurana para a sade materna e fetal. Vrios tipos de aparelhos j foram testados para utilizao durante a gestao, sendo que a melhoria dos valores glicmicos foi obtida aps trs semanas da realizao destes exerccios sendo realizados por 20 minutos acompanhados com dieta e dosagem de hemoglobina glicosilada. Entretanto o controle da DMG carece de estudos mais aprofundados, pois, no foram identificadas mudanas significativas com a utilizao destes exerccios. (MAGANHA, 2003) A insulinoterapia deve ser iniciada precocemente na DMG e ajustada durante a gestao, um melhor acerto da dose da insulina deve ser feito aps a prescrio de uma dieta e aps 48 horas avaliar o metabolismo por perfil glicmico. A utilizao de frmulas genricas para a determinao da dose utilizada, no levando em considerao o estado glicmico atual mais sim a avaliao feita continuamente e no devemos variar mais que 5U a cada perfil glicmico alterado, inicialmente utilizamos NPH humana. No existem pesquisas da utilizao de insulina de ao ultra rpida, portanto sua utilizao contra indicada, tambm no so recomendadas as insulinas de ao lenta nem preparadas com pr mistura. (NEME 2005) BIBLIOGRAFIA GOLBERT, Airton; CAMPOS, Maria Amlia. Diabetes melito tipo 1 e gestao. Arq Bras Endocrinol Metab, So Paulo, v. 52, n 2, 2008. GROSS, Jorge L. et al. Diabetes Melito: Diagnstico, Classificao e Avaliao do Controle Glicmico. Arq Bras Endocrinol Metab, So Paulo, v. 46, n. 1, 2002. KERCHE, Luciane Teresa Rodrigues Lima. Fatores de risco para macrossomia fetal em gestaes complicadas por diabete e hiperglicemia diria. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 26, n 7, 2004.

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LEHNINGER, Albert Leste. Princpios da Bioqumica. 4 Ed. So Paulo: SARVIER, 2006. cap.23 p. 531 / 886 / 877 / 878 e 900. LIMA, J.G. de. Diabetes e gestao. Disponvel em: <http://www.angelfire.com/ri/josivan/ dg.html.> Acesso em 18/10/2008, p. 1. MACHADO, Ubiratan Fabres; SCHAAN, Beatriz D; SERAPHIM, Patrcia M. Transportadores de glicose na sndrome metablica. Arq Bras Endocrinol Metab, So Paulo, v. 50, n 2, 2006. MCFARLAND MB, Trylovich CG, Langer O. Antropomtricas macrossmicas diferenas em bebs de mes diabticas. J Med Matern. Fetal. 1998; 7(6): 292-5. MADI, Jos Mauro et al . Fatores maternos e perinatais relacionados macrossomia fetal. Rev. Bras.. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 28, n 4, 2006 . MAGANHA, Carlos Alberto et al . Tratamento do diabetes melito gestacional. Rev. Assoc. Med. Bras., So Paulo, v. 49, n 3, 2003 MAGANHA, Carlos Alberto, ABRAO, Karen Cristine e ZUGAIB, Marcelo. Tratamento do diabetes melito gestacional baseado em achados ultra-sonogrficos. Ver. Assoc. Med. Bras. 2004, vo. 50, n 3, 26/05/2008, p. 235-236. MENICATTI, M.; Fregonesi, C. E. P. T. Diabetes gestacional: aspectos fisiopatolgicos e tratamento. Arq. Cinc. Sade Unipar, Umuarama, v.10, n 2, p. 105-111. maio/ago, 2006. MONTENEGRO JUNIOR, R.M. Evoluo materno-fetal de gestantes diabticas seguidas no HC-FMRP-USP. SP. Arq Brs Endocrinol Metab, v. 45, n 5, Outubro de 2001. NEME, Bussmara. Obstetrcia bsica. 3 Ed. So Paulo: SARVIER, 2005, p. 492-494. NOMURA, Yamamoto et al. Frequncia cardaca fetal e doplervelocimetria das artrias umbilicais entre a 18 e a 20 semana de gestao em pacientes com diabete melito pr gestacional, Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2006; 28(8):453-9.

PADILHA, Patrcia C. et AL. Terapia nutricional no Diabete gestacional, Rev. Nutr., Campinas, 23(1):95-105, jan./fev., 2010. REZENDE, J. Obstetrcia Fundamental. RJ, 10 Ed. Guanabara Koogan S.A, 2005, p. 428. RUDGE, Marilza Vieira Cunha; CALDERON, Iracema de Mattos Paranhos. A responsabilidade do obstetra sobre o diagnstico e o tratamento do diabete melito gestacional Rev. Bras. Ginecol. Obstet. Rio de Janeiro, v. 28, n 10, 2006. SILVA, Jean Carl et al. Resultados preliminares do uso de anti-hiperglicemiantes orais no diabete melito gestacional. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 27, n 8, 2005. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Diabetes Mellitus Gestacional. Projeto Diretrizes, p. 2006.

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EXERCCIO ILEGAL DA ODONTOLOGIA CRIME


Aspectos legais, conceito, fundamento jurdico e punibilidade do crime em comento.
Luiz Carlos Freitas Magno Professor de Direito Penal na Faculdade Santa Rita de Cssia Mestre em Direito Renato Hissashi Mori Aluno do curso Direito pela Faculdade Santa Rita de Cassia Cirurgio-Dentista Cludia Santi Cardoso Garrido Aluno do curso Direito pela Faculdade Santa Rita de Cassia Odontloga RESUMO: A atividade dos dentistas conhecidos como prticos, representa real perigo para a coletividade e, portanto, incolumidade pblica em virtude da falta de conhecimentos tcnicocientficos mnimos e necessrios ao bom exerccio desta profisso. Trata-se de conduta prevista em lei e que merece ser tratada com o devido rigor. Demonstrar que nos dias atuais, diante da abundante quantidade de dentistas formados pelas faculdades de Odontologia, tanto nas capitais como na maioria das cidades interioranas, bem como os avanos tecnolgicos, em nada se justifica recorrer ou tolerar a atividade destes psedo-profissionais de odontologia. Palavra-chave: Odontologia. Exerccio da profisso. Ilegalidade. Legislao. Title: Illegal practice of dentistry, It is a crime - Legal aspects, concept, legal basis and punishable crime in comment. ABSTRACT: The dentist's activity known as "practical" represents danger to the community and consequently to the public safety because of the lack of minimum and indispensable technicalscientific knowledge for the proper exercise of the profession. This activity is a conduct prescribed by criminal law that deserves to be treated rigorously. Thus, this work aims to demonstrate that nowadays, front of the many newly graduated dentists from the faculties of dentistry (in capitals and in most inner cities), as well as the technological advances, in no way it could justify or admit the use of those dental professionals so-called "practical". Key-words: Dentistry. The professional practice. Ilegality. Legislation Exerccio ilegal da Odontologia. Prtica que ainda vem sendo exercida e porque no dizer tolerada por parte daqueles que deveriam vigiar. No obstante exista uma constante fiscalizao mediante as denncias apresentadas, continua fazendo suas vtimas. Tais pessoas so conhecidas como prticos - e suas atividades representam efetivamente real perigo para a coletividade e, portanto risco incolumidade pblica em virtude da falta de conhecimentos tcnicos e cientficos mnimos necessrios ao regular exerccio deste mister. Andr Estefam, Direito Penal, volume 3, Editora Saraiva, pg. 421, com muita propriedade lembra que:
a origem da proteo aos crimes contra a sade pblica remonta Antiguidade (Roma, ndia, Grcia e Judia). As Ordenaes do Reino de Portugal, no Livro V das Ordenaes Filipinas (1603-1830), No ttulo LVII, punia com morte a falsificao de mercadorias quaisquer, e no Ttulo LXXXIX, impunha degredo e perda de bens a quem tivesse, em casa para vender, no sendo boticrio autorizado, produtos qumicos e outros materiais venenosos.

Ainda para o festejado mestre, a expresso sade pblica pode ser definida como o bemestar geral da coletividade.

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O exerccio ilegal da odontologia encontrase capitulado em nosso Cdigo Penal Brasileiro, in verbis:
Artigo 282 Exercer, ainda que a ttulo gratuito, a profisso de mdico, dentista ou farmacutico, sem autorizao legal ou excedendo-lhes os limites: Pena deteno, de 6 (seis) meses a 2 anos. (dois)

habilitao infringir a contraveno penal prevista no artigo 47 da Lei de Contravenes Penais, in verbis:
Exercer profisso ou atividade econmica ou anunciar que a exerce, sem preencher as condies a que por lei est subordinado o seu exerccio. Pena priso simples, de quinze dias a trs meses, ou multa.

Pargrafo nico. Se o crime praticado com o fim de lucro, aplica-se tambm a pena.

Da leitura do caput do artigo em comento, v-se que inicia com o verbo exercer, o qual exprime uma ideia de habitualidade, atividade contnua e perene. Assim o agente mantm sua atividade demonstrando um modo de vida diante da regularidade. No mesmo sentido, tambm pratica o delito aquele que no obstante habilitado para o exerccio da profissional o faz excedendo-lhe os limites. Por seu turno a locuo profisso - d entender a ideia de atividade pessoal, desenvolvida de maneira estvel e honesta. Doutrinariamente, o crime classificado como comum, eis que no exige qualquer qualidade especial do agente na modalidade de exercer, ainda que a ttulo gratuito, a profisso de dentista. Trata-se ainda de crime de perigo presumido jure et de jure, quer dizer, o perigo se presume pela sua simples atividade, pelo fato de colocar em risco a vida e sade do paciente, independentemente do resultado. Por sujeito passivo entende-se que so, respectivamente, a coletividade e, por conseguinte as pessoas que venham a submeter-se a qualquer procedimento dentrio. Para (GRECCO, Cdigo Penal Comentado, 2008, pg. 1113)
as atividades dos chamados prticos trazem perigo incolumidade pblica em virtude da falta de conhecimentos tcnicos necessrios. Por mais que o prtico possa at conseguir, em alguns casos de pouca importncia, levar a efeito o tratamento correto, o fato de no possuir a necessria habilitao legal torna sua conduta perigosa, colocando em risco a vida e a integridade fsica das pessoas.

Devendo esta no ser confundida com o crime ora em comento. Insta observar que se o profissional de odontologia tiver suspensas suas atividades em virtude de sentena judicial, a inobservncia da determinao judicial leva-o a infringir o disposto no art. 359 do Cdigo Penal, o qual dispe: ... Exercer funo, atividade, direito, autoridade
ou mnus, de que foi suspenso ou privado por deciso judicial. Pena - deteno de 3 (trs) meses a 2 (dois) anos ou multa.

Do ponto de vista operacional existe uma grande dificuldade para que o agente responda pelo crime, visto que necessria a comprovao da habitualidade, pois segundo DELMANTO, Cdigo Penal Comentado, pg. 247
Exercer tem a significao de praticar, exercitar, desempenhar. Em vista do verbo empregado, necessrio que o agente aja com habitualidade. Profisso forma de atividade habitual, exercida por algum, geralmente como modo e meio de vida. Assim, a conduta de exercer profisso somente se tipifica quando h reiterao, repetio; a prtica de ato ou atos isolados no configura o exerccio de profisso.

Sujeito ativo compreende somente estas trs profisses: mdico, dentista ou farmacutico. O agente que comete este delito poder sofrer uma pena de seis meses a dois anos de deteno. Tratando-se do exerccio de outra profisso sem a devida

Assim, o agente mesmo praticando a odontologia de forma gratuita, sem a obteno de lucro ou apenas por caridade ou trabalho voluntrio, tambm estar violando o artigo, e se realizar o atendimento com o intuito de vantagem financeira, praticar o crime na sua forma qualificada, isto , alm da pena de deteno ser aplicada a multa. violao deste artigo, considerando que o crime de ao penal pblica incondicionada, portanto, independe de representao do ofendido, devendo a Autoridade Policial agir de ofcio, bem como o Ministrio Pblico. No obstante, deve seguir o rito estabelecido na Lei 9.099/95 a qual dispe sobre os Juizados Especiais Cveis e Criminais, ou seja, um crime de pequeno potencial ofensivo, ao qual comina pena

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mxima no superior a 2 (dois) anos, cumulada ou no com multa. Assim, como so julgadas as contravenes penais, o agente no preso em flagrante, sendo conduzido para uma Delegacia de Polcia onde ser lavrado pela Autoridade Policial um Termo Circunstanciado que, posteriormente, ser encaminhado ao Juizado Especial Criminal. Por conseguinte no ser exigido pagamento de fiana, mesmo diante da reincidncia. De acordo com a citada Lei, em seu artigo 89, possvel a suspenso condicional do processo. Ainda, de acordo com o art. 2., pargrafo nico da Lei 10.259 de 12.7.01, tratando-se de pena no superior a dois anos, cabe transao penal nos crimes de competncia da Justia Federal. E em face da Lei 10.259/01, a transao cabvel mesmo sendo o caso de crime da alada Estadual. E se houver a condenao, a penalidade do condenado no ser punida com a pena privativa de liberdade, apenas por pena restritiva de direitos. Importante trazer luz o princpio constitucional que serve de base para o presente trabalho. Reza a Constituio Federal do Brasil, em seu inciso XIII do art. 5. que livre o exerccio de qualquer trabalho, ofcio ou profisso, atendidas as qualificaes profissionais que a lei estabelecer. Assim para (GRECCO, 2008, pg. 113)
embora a liberdade relativa a qualquer trabalho, ofcio, ou profisso se encontre no rol dos direitos e garantias individuais e coletivos, o seu exerccio limitado ao preenchimento de certos requisitos legais, habilitando o profissional para as atividades que lhe so pertinentes.

abaixo dos cobrados por profissionais da rea e, por isso, voltados a essa populao mais carente. As prticas mais comuns so representadas pelas extraes dentrias e colocao de dentaduras. O aprendizado, regra geral feito por meio de outro praticante na modalidade de pai-para-filho, ou por meio da observao de um cirurgio-dentista, quando so aceitos para trabalhar nas clnicas dentrias como auxiliares. Com efeito, o grande nmero de cirurgies-dentistas devidamente habilitados e altamente capacitados no Brasil, supre muito bem a demanda da populao nos dias de hoje. Cenrio muito diferente do que era encontrado em dcadas passadas, onde o nmero de profissionais era pequeno e ainda poucos se habilitavam a se deslocar para cidades mais isoladas, concentrando-se nos grandes centros. Sendo esta a razo mais admissvel para explicar a aceitao dos dentistas prticos. A licena para o dentista prtico atuar no Brasil foi dada h quase oitenta anos (dcada de 30 do Sculo XX), momento da legalizao da profisso de cirurgio-dentista, a partir de ento, para se tornar dentista profissional, o cidado necessita concluir um curso superior reconhecido por nossas autoridades. Em 1964 esses prticos chegaram a ser registrados pelos Conselhos Regionais de Odontologia, no possuam o diploma, mas foram beneficiados pelo DECRETO N 20.862 DE 28 DE DEZEMBRO DE 1931, que regulou o exerccio da Odontologia para esses casos e assim rezava:
Podero exercer a profisso de dentistas prticos aqueles que tendo trabalhado trs anos, no mnimo, em arte dentria, forem aprovados nos exames de habilitao ou que provarem ter mais de dez anos de exerccio ininterrupto da profisso ficariam dispensados do exame de habilitao.

Em breve histrico, os chamados dentistas prticos ou empricos, compem uma mode-obra que rene pessoas praticantes da arte dentria sem possuir, no entanto, a necessria capacitao e treinamento; o que s possvel frequentando os cursos regulares de Odontologia. Como se v tal prtica considerada crime no Brasil, todavia parece haver certo grau de aceitao por parte da populao, mormente em cidades mais afastadas dos grandes centros urbanos onde chegam a instalar suas clnicas ou consultrios, cobrando preos bem

Essa pequena categoria obteve o direito de continuar a exercer a profisso de forma legal. E os que residissem e exercessem a profisso h mais de dez anos em uma determinada localidade poderiam continuar ali a exerc-la, ainda que nela houvesse estabelecido algum dentista diplomado. J os que no estivessem nessas condies s

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poderiam se estabelecer em uma localidade onde no houvesse dentistas diplomados, no sendo dada licena a mais de um prtico para o mesmo lugar. Ficaram conhecidos como: DPLs, ou seja, os Dentistas Prticos Licenciados. Atualmente, j no existem mais os DPLs, e uma pessoa que no possua habilitao dada por um curso de odontologia, bem como a devida inscrio no Conselho Regional de sua regio, comete o delito, haja vista o grande nmero de profissionais habilitados disposio da populao. De acordo com o presidente do Conselho Regional de Odontologia de So Paulo, Dr. Emil Adib Razuk, 2010
Deve-se considerar ainda, que o exerccio ilegal da Odontologia um crime contra a sade pblica, visto que uma pessoa atendida por um indivduo que no esteja devidamente habilitado e legalizado corre srios riscos de contrair doenas infectocontagiosas, tais como: Hepatite, Herpes, HPV e, at mesmo, HIV. Os problemas no param por a. O uso de prteses (dentaduras) mal planejadas e adaptadas pode ocasionar leses bucais, que frequentemente evoluem para algum tipo de tumor ou cncer. Ou ainda, pela incapacidade de execuo um diagnstico, poder realizar uma interveno cirrgica, ocasionando srias sequelas ao paciente. uma extrao sem a assepsia necessria pode provocar, em casos extremos, a morte do paciente por septicemia. Tais situaes ocorrem porque o pseudoprofissional no possui a informao necessria, adquirida na graduao, sobre aspectos importantes, como: biossegurana, esterilizao, descontaminao, equipamentos de proteo individual, etc.

Os processos evolutivos de muitas atividades ligadas s profisses sofrem significativas mudanas ao longo dos anos. Nesse contexto em que o essencial a sobrevivncia humana, o trabalho determinante para a evoluo de uma sociedade capitalista, onde as normas que regem muitas profisses so determinadas por leis prprias de cada poca. A efetiva busca de solues na sociedade brasileira para uma profisso histrica como do dentista prtico, foi o que determinou um resgate desta profisso, que tinha em sua essncia um conhecimento emprico. Porm, foi no sculo XX, em que o licenciamento

deste ofcio determinaria a extino desta profisso, contudo no foi isto que ocorreu. Sem uma poltica de extino ficou na resistncia e na excluso at a atualidade gerando conflitos entre duas classes, formado e prtico, sendo o primeiro detentor do monoplio da odontologia, ficando o segundo na marginalidade e na excluso do trabalho na sociedade, surgindo vrios movimentos associativos que buscavam uma soluo social e uma legalizao. A presena do dentista prtico no Brasil, historicamente, teve incio com Joaquim Jos da Silva Xavier - o Tiradentes, patrono dos dentistas prticos, por ser este da mesma profisso, que conforme registro na histria, arrancava e colocava dentes feitos por ele mesmo, com tanta arte que foi cognominado de dentista prtico. Atividade nascida da necessidade e da carncia do povo no cuidado com os dentes, e em locais carentes, inicialmente em vilas que depois se tornaram cidades ajudando na construo da odontologia moderna. Nesse sentido, o reconhecimento da profisso encontrou uma srie de dificuldades, a fim de buscar a devida regularizao. Pela prpria atividade e considerando a ocupao do espao nas capitais pelos dentistas formados, parte vive e trabalha no interior do Estado, em cidades de pequeno ou mdio porte. No que concerne fiscalizao, as mudanas de local desses prticos ocorrem com certa frequncia dificultando sua localizao at mesmo para intimao. Ainda para a festejada doutora Cristina Leite de Carvalho em sua tese de doutoramento em sade pblica da Faculdade Oswaldo Cruz. Janeiro de 2003. escreve:
razovel supor que a fiscalizao na capital seja mais eficiente do que no interior, tanto por parte do Conselho Regional de Odontologia, quanto dos servios municipais de fiscalizao e de expedio de alvar de funcionamento. Outra razo pode estar no fato de existir uma forte relao entre dentistas prticos e a comunidade atendida, situao que parece ser mais tpica de cidades do interior. Tambm so observados casos em que os dentistas prticos fazem parte direta do crculo das prprias autoridades municipais ou so eles as prprias autoridades vereadores, prefeitos, comerciantes, conseguindo que se faa vista grossa sua

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atividade, obtendo acordos ou at suspenso dos processos de denncia encaminhados ao sistema judicirio. H que se considerar tambm, o fato de que tm sido constantes as tentativas por parte dos prticos em obter o competente reconhecimento e a devida legalizao. H na Jurisprudncia julgado em favor daquele que exercita ilegalmente a odontologia em locais muito distantes, sem que haja por perto dentista habilitado, conforme a RT, 623/348, portanto a questo no pacfica e da a batalha jurdica continua.

um servio de qualidade dentro das mais modernas tcnicas odontolgicas. REFERNCIAS ESTEFAM, Andr. Direito Penal, volume 3 So Paulo: Saraiva 2011, pg. 421. DELMANTO, Celso. Cdigo Penal Comentado. Rio de Janeiro: Renovar, 1986. GRECCO. Rogrio. Cdigo Penal: Comentado. (Niteri, RJ: Impetus, 2008, pg. 1113). ______. Direito Penal: parte especial, volume IV. 4 ed. Niteri, RJ: Impetus, 2008, pg. 179 SCAPINI, Cassiano. Portugal legaliza dentistas prticos. Rev. ABO nac. 9(2): 124-5 abr. Maio 2001. Ilus. Dra. Cristina Leite de Carvalho. Tese de doutoramento em sade pblica da fac. Oswaldo Cruz. Jan/2003 Dentistas prticos no Brasil DA SILVA, Ricardo H. A. e Peres, Arsnio S.. Conhecimento da atividade ilcita profissional em Odontologia: abordagem de estudantes e Magistrados do municpio de Bauru SP.

Atualmente o exerccio da Odontologia est regulamentado pela Lei 5.081, de 24.8.66, descrevendo pormenorizadamente a atividade e a Lei 6.710, de 5.11.79, regulamentada pelo Decreto 87.689, de 11.10.1982, o qual dispe sobre a profisso de tcnico em Prtese Dentria, delineando a atividade, habilitao, deveres e vedaes. No obstante as consideraes expostas, e eventuais argumentos em favor dos prticos em localidades distantes, tais fatos no devem servir para justificar ou tolerar as atividades dessas pessoas que no passado realizaram o seu trabalho, at mesmo diante de um real estado de necessidade. Todavia, nos dias atuais a presena na sociedade dos Cirurgiesdentistas formados, atende a demanda com

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NORMAS EDITORIAIS PARA PUBLICAO


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