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DIRETRIZES PARA O USO DE PSICOFRMACOS DURANTE A GESTAO E LACTAO

(Psicofrmacos: Consulta Rpida; Porto Alegre, Artmed, 2005, p.393)

Carolina Blaya Giancarlo Lucca Luza Bisol Luciano Isolan

INTRODUO

O desenvolvimento e a presena de transtornos psiquitricos so comuns em mulheres no perodo reprodutivo e seu tratamento durante a gestao complexo, necessitando tomada de decises clnicas difceis. Apesar da morbidade associada s patologias psiquitricas, existe uma tendncia de se evitar o uso de psicofrmacos durante a gestao. Muitas pacientes em tratamento com psicofrmacos s tero conhecimento da gravidez, atravs do atraso menstrual, por volta da 4 semana de gestao no perodo da organognese e crtico para desenvolvimento de malformaes fetais.1 Nenhuma droga foi aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) para o uso durante a gestao. Todos os psicofrmacos prontamente atravessam a placenta fazendo com que a concentrao srica materna e fetal se equiparem. 2 Este contato com os psicofrmacos expe o feto a trs tipos de riscos:

malformaes

congnitas

(MFC),

sndromes

perinatais

alteraes

neurocomportamentais de surgimento tardio. 1 O primeiro deles, risco de MFC, muito elevado durante a organognese (primeiras doze semanas da gestao). O segundo devido exposio fetal aos psicofrmacos prximo ou durante o parto, podendo desenvolver sintomas de intoxicao ou abstinncia no recmnascido. O terceiro seriam alteraes no desenvolvimento neuropsicomotor e coeficiente de inteligncia de crianas expostas a psicofrmacos in utero. 1,2 Estudos randomizados controlados com placebo para avaliao da segurana dos psicofrmacos na gestao so impossveis de serem realizados por bvias razes ticas.3 Portanto, pesquisas sobre as estimativas de risco materno-fetal na gestao so, na maioria, estudos naturalsticos do tipo relatos de caso, casos-controle ou estudos epidemiolgicos de coorte retrospectivos, cada um com suas limitaes metodolgicas inerentes.4,5 Estes estudos comportam freqentes vises devido existncia de variveis de confuso como estado clnico-nutricional, idade materna, uso de lcool ou drogas, tabagismo, toxinas ambientais, histria gentica, abortos prvios, idade gestacional durante exposio aos psicofrmacos e dose total das medicaes utilizadas. 4 O FDA desenvolveu um sistema de classificao estratificando as drogas em cinco categorias de risco teratognico (A,B,C,D e X) para auxiliar o mdico no momento da prescrio gestante. A maioria dos psicofrmacos encontra-se nas categorias C e D. 13, 4 No entanto, esse sistema de classificao no proporciona um mtodo confivel para guiar a prescrio mdica por ser ambguo, incerto e confuso.4 A Sociedade de Teratologia prope ao FDA uma substituio desta classificao por resumos descritivos, contendo dados sobre o potencial

teratognico de cada psicofrmaco.3,4 Atualmente, o mdico deve orientar sua conduta atravs da literatura cientfica mais recente no momento de prescrever drogas durante a gestao.3

Antidepressivos Antidepressivos tricclicos (ADT) Existem relatos de mais de 400 nenhum estudo consistentemente recm-nascidos expostos aos ADT e um aumento do risco de

comprova

malformaes congnitas.5 Uma meta-anlise de 414 casos de exposio aos tricclicos no primeiro semestre da gestao no identificou nenhuma malformao congnita.6 Alguns relatos associam o uso dos ADT no terceiro trimestre da gestao ao risco de sndromes de abstinncia. Sintomas de constipao funcional e reteno urinria tambm foram descritos.5 No entanto, esses efeitos parecem ser leves e de questionvel relao ao frmaco.7 A nortriptilina, devido ao menor efeito anticolinrgico, o ADT de escolha na gestao.8 As repercusses da exposio de antidepressivos durante a gestao no desenvolvimento neuropsicomotor tem sido objeto de poucos estudos.8 Um

estudo prospectivo que comparou crianas expostas a fluoxetina, ADT e noexpostas durante a gestao no encontrou diferena no QI global,

desenvolvimento de linguagem e comportamento na primeira infncia.9 Os ADT no tm sido detectados em doses altas no soro de lactentes de mes usando amitriptilina, nortriptilina e clomipramina. Poucos casos foram relatados de lactantes expostos a esses frmacos, mas nenhum efeito colateral foi

detectado.10 Na lactao, os ADT, com exceo da doxepina, no tem sido relacionados a efeitos colaterais significativos.

Inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS) Exceto para fluoxetina, os dados sobre o uso dessa classe de medicao na gestao so limitados. Quatro estudos prospectivos11 avaliaram a taxa de malformao congnita em aproximadamente 1100 crianas expostas fluoxetina, e apenas um estudo
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encontrou aumento do risco de malformaes menores

(15% vs. 6%), prematuridade (14% vs. 6%), menor peso ao nascer (cerca de 188g), menor ganho de peso materno na gestao (cerca de 3kg) e maior necessidade de internao neonatal com cuidados especiais (23% vs. 6%). No entanto algumas crticas metodolgicas limitam os achados desse estudo, pois no um estudo randomizado, a mdia etria das mulheres expostas fluoxetina maior que a dos controles e no possvel separar quais os efeitos da exposio depresso dos efeitos da droga.13 Um estudo avaliou a segurana da paroxetina em 63 crianas expostas medicao no primeiro trimestre, e nenhuma desenvolveu malformao congnita. Kulin et al
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avaliaram o uso dos novos ISRS (fluvoxamina, paroxetina e

sertralina) em 267 mulheres, e no houve aumento do risco de malformaes congnitas, prematuridade, baixo peso ao nascer ou natimorto. Um estudo prospectivo de 969 casos expostos a antidepressivos, entre eles citalopram, paroxetina, sertralina e fluoxetina, no evidenciou aumento na taxa de malformaes congnitas nos recm-nascidos.7

O risco de toxicidade neonatal e conseqncias no desenvolvimento neuropsicomotor pela exposio aos ISRS durante a gestao permanecem pouco elucidadas. Um estudo demonstrou que crianas expostas fluoxetina durante a gestao no diferenciam da populao controle quanto o

desenvolvimento fsico, intelectual, social ou de linguagem na idade escolar.15 Os efeitos da gestao na farmacocintica dos ISRS so pouco conhecidos. Teoricamente a hemodiluio, mudana do trnsito gastrointestinal e induo enzimtica necessitaria aumento da dose para manter nveis teraputicos, especialmente nos 2o e 3o trimestres. No entanto, devido ampla faixa teraputica dos ISRS, as doses padres geralmente so eficazes na gestao. A amamentao um meio de exposio direta do lactante aos psicofrmacos. Dados sobre o uso dos ISRS na amamentao so limitados. Dois estudos encontraram menos de 10% da dose teraputica em crianas amamentadas por mes em uso de fluoxetina. Essa pequena quantidade de fluoxetina no foi relacionada a efeitos adversos nos lactantes.10 No entanto, outro estudo que avaliou 190 lactantes expostos fluoxetina encontrou dosagem srica elevada em uma criana de seis semanas. Esse achado alerta para o potencial terico de acmulo da droga, uma vez que sua meia-vida longa. Nesse mesmo estudo, foram relatados efeitos colaterais da droga, como clica, irritabilidade, diarria, vmitos e diminuio do sono, em dez lactantes. Estudos de casocontrole de crianas expostas fluoxetina durante a lactao demonstraram desenvolvimento normal aos 2 anos de idade e ganho de peso normal. Dois estudos prospectivos avaliaram o uso da sertralina durante a amamentao. Os achados indicam nveis muito baixos de sertralina e de seu metablito,

desmetilsertralina, no sangue do lactante. Nenhum efeito adverso na criana foi relatado.13 O uso do citalopram na gestao e lactao foi avaliado num estudo prospectivo em que no foi evidenciada complicao durante a gestao ou lactao. A concentrao do metablito do citalopram foi de 2 a 3 vezes superior no leite materno, mas a concentrao plasmtica no lactante foi muito baixa ou indetectvel. O uso da paroxetina e fluvoxamina na lactao s foi evidenciado em relatos de caso. Outros antidepressivos Um estudo controlado avaliou o uso da venlafaxina em 150 mulheres grvidas no encontrou aumento das taxas de malformao. Nesse estudo houve aumento das taxas de aborto espontneo, mas esse achado no foi significativo e no diferiu do grupo controle que usou ISRS. Uma pequena srie de casos (n=7) com o uso da mirtazapina durante a gestao no evidenciou aumento das complicaes perinatais ou malformaes congnitas. Um estudo em humanos descreveu aumento de malformaes congnitas aps exposio pr-natal tranilcipramina e fenelzina.11 Alm disso, os IMAOS podem produzir crise hipertensiva quando associados a medicaes tocolticas, que podem ser necessrias para prevenir parto prematuro. Os IMAOS devem ento ser evitados durante a gestao. Apenas relatos de casos avaliaram o uso de bupropiona, venlafaxina, nefazodona e mianserina durante a lactao, no entanto mais dados so necessrios para avaliar a segurana desses frmacos.

Diretrizes para uso de antidepressivos na gestao e lactao

Recomendaes atuais para o uso de antidepressivos durante a gravidez e lactao incluem avaliar a gravidade dos sintomas e opo teraputica da paciente. Devido ao melhor perfil de efeitos adversos, a nortriptilina o ADT prefervel na gestao. A fluoxetina uma alternativa aceitvel aos ATD no primeiro trimestre de gestao.4 Quando seu uso se estender para o 3 trimestre, existe o risco de baixo peso ao nascer. Os IMAOS devem ser evitados na gestao. Na lactao, as evidncias atuais so mais favorveis ao uso de sertralina, devido a sua baixa concentrao no leite materno. Os horrios de amamentao podem ainda ser adaptados para minimizar a exposio do lactente ao frmaco.

Estabilizadores do Humor Ltio O ltio ainda um dos principais psicofrmacos para tratamento do Transtorno de Humor Bipolar (THB) e o estabilizador do humor mais seguro para uso durante a gestao.16 Schou18 criou o projeto intitulado lithium baby register em 1969, onde pacientes que utilizavam ltio durante o primeiro trimestre da gestao relataram, de forma voluntria, a incidncia de MFCs encontradas em seus bebs. O registro tornou-se uma fonte de informaes valiosas, porm contendo vieses como dados retrospectivos, ausncia de grupo controle e tendncia a relatos de casos com anomalias em detrimento de casos normais, prejudicando, assim, a interpretao dos resultados. O projeto foi concludo em 1979 com 225 bebs registrados. Destes, 11% apresentaram MFCs visveis, 8% tiveram malformao cardaca (coarcatao artica, defeitos septais, atresia mitral

ou tricspide, dextrocardia, ventrculo nico) e 2,7% foram diagnosticado como portadores da anomalia de Ebstein (hipoplasia do ventrculo direito e implantao baixa da vlvula tricspide).18,19 Fetos de mes expostas ao ltio no 1 trimestre da gestao teriam ento risco 400 vezes maior (1:50) para desenvolver a anomalia de Ebstein do que a populao geral no exposta (1:20.000).16 Recentemente foi realizada uma reavaliao de dois estudos de coorte e quatro estudos de casos-controle em gestantes expostas ao ltio no primeiro trimestre da gravidez.18 Os resultados evidenciaram risco teratognico mais modesto, 10 a 20 vezes (0,05%-0,1%) em relao populao geral.16, 18, 20 Os efeitos adversos potenciais da exposio ao ltio in utero no se limitam a malformaes cardiovasculares. Relatos de caso evidenciaram casos de toxicidade neonatal como distrbios do ritmo cardaco, dificuldade respiratria, cianose, diabetes insipidus nefrognico, disfuno da tireide, hipoglicemia, hipotonia, letargia, hiperbilirrubinemia e bebs grandes para idade gestacional.19, 21
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. Outro estudo de Schou23 no demonstrou alteraes neurocomportamentais

em crianas expostas ao ltio durante o perodo gestacional. Com a progresso da gestao h um aumento na taxa de filtrao glomerular e aumento do volume hdrico na gestante com conseqente reduo do nvel srico do ltio em cerca de 30%-50%. Assim, devemos realizar uma monitorizao semanal da litemia para evitar redues da concentrao srica do ltio e favorecer a recorrncia de um novo episdio manaco-depressivo.16, 19 Aps o parto h uma depleo hdrica de aproximadamente 40% podendo ocorrer uma elevao abrupta da litemia. A prtica atual sugere que, para minimizar o risco de toxicidade materna, a dose do ltio seja reduzida em 30% a 50% duas semanas

antes do parto. Deve-se tambm realizar uma hidratao contnua e evitar o uso de AINEs (Anti-inflamatrios no esterides) para manejo da dor no perodo psparto.16 Quanto ao uso do ltio durante a lactao, a maioria dos mdicos so conservadores e seguem as recomendaes da American Academy of Pediatrics Commitee on Drugs
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que contra-indica a amamentao. Esta postura devido

reduo do clearence renal at o quinto ms de idade e porque cerca de 40% da concentrao srica do ltio materno passa para o leite. A amamentao em vigncia do uso de ltio pode causar disfuno da tireide, cianose, flacidez e alteraes no ECG do beb.

Carbamazepina (CBZ) A maioria dos dados sobre risco fetal com uso de anticonvulsivantes provm de relatos de caso e estudos com pacientes epilpticas. A CBZ est associada a um risco 2 3 vezes maior de MFCs, principalmente espinha bfida,

quando utilizada nos dois primeiros trimestres da gestao. A incidncia na populao geral dessa patologia de 0,03% aumentando para 0,5% a 1% em vigncia do uso da CBZ (RR=13,7).2,
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Esse psicofrmaco pode causar ainda

fenda palatina, atresia anal, meningomielocele, genitlia ambgua e a chamada face anticonvulsivante que caracterizada por hipoplasia da regio mdia da face, nariz curto, narinas evertidas e lbio superior longo.2 Os recm-nascidos expostos CBZ podem apresentar uma deficincia reversvel de vitamina K, alterao da coagulao e hemorragia cerebral com dano neurolgico irreversvel. Alm disso, est descrita alterao transitria da

funo heptica com elevao da bilirrubina direta, da gama-glutamiltransferase (GGT), baixo peso ao nascimento e retardo do crescimento intra-uterino. No est estabelecido se a CBZ causa alteraes desenvolvimentais ou retardo mental. At o presente momento no h evidncias de que a CBZ seja danosa durante a lactao, apesar de passar para o leite materno em baixa dosagem. Entretanto, dois relatos de caso mostraram que lactentes desenvolveram hepatite colesttica, hiperbilirrubinemia e uma elevao da GGT. Estas alteraes foram transitrias e cessaram com a interrupo da amamentao. Assim, acompanhada de monitorizao do lactente, a CBZ poderia ser considerada um

anticonvulsivante de escolha para uso durante a amamentao.2, 24

cido Valprico (VPA) O VPA atravessa a placenta atingindo o feto. Esse frmaco considerado um provvel teratgeno humano quando usado principalmente durante o 1 trimestre de gestao, aumentando o risco de MFCs aproximadamente 5 vezes. O risco para desenvolvimento de espinha bfida de aproximadamente 1%-5% e est demonstrado por estudos prospectivos e retrospectivos. O risco de MFCs tambm est associado dose de VPA utilizada, sendo maior com doses dirias acima de 1000mg e concentraes sricas acima de 70 g/ml. Doses reduzidas e fracionadas (2-3 vezes ao dia) so recomendadas por apresentarem menor chance de dano fetal. Seu uso na gestao est relacionado com defeitos sseos, em membros, pele, cabea, pescoo e msculos do beb. Foi descrita em cerca de 53% dos bebs expostos ao VPA a chamada Sndrome do Valproato Fetal, caracterizada por anomalias crnio-facial (hipoplasia da regio mdia da face,

micrognatia, implantao baixa das orelhas, fenda palatina e hipertelorisomo), defeitos urogenitais (hipospdia, hipoplasia renal bilateral), esquelticas (unhas hiperconvexas, dedos finos e alongados), anomalias do trato respiratrio, meningomielocele, atraso neurodesenvolvimental, sofrimento perinatal e

comportamento neonatal atpico.4 Complicaes neonatais transitrias foram descritas como hiperglicemia, hipoglicemia, hepatotoxicidade, hiperbilirrubinemia e sintomas de abstinncia. O uso do VPA durante a amamentao permitido pela American Academy of Pediatrics. O VPA excretado em baixa concentrao no leite materno e no parece ser danoso ao beb.24

Lamotrigina, Gabapentina e Topiramato Em 1992 foi iniciado um trabalho prospectivo intitulado The International Lamotrigine Pregnancy Registry26 com inteno de monitorar fetos expostos lamotrigina (LTG) durante a gestao. Os resultados preliminares foram levantados em setembro de 2001 com uma amostra de 168 bebs expostos lamotrigina em monoterapia e 166 em associao com demais psicofrmacos. Dos bebs em monoterapia com LTG, 1,8% apresentaram MFCs. O risco se acentuava quando associada ao VPA (10% dos pacientes da amostra). O

clearence renal da LTG aumenta 50% durante a gestao retornando aos valores basais aps o parto. Isso deve ser considerado para elevao da dose no perodo gestacional. Em cinco casos de exposio lamotrigina em lactentes no foi evidenciado efeitos adversos. Entretanto, o nvel srico do beb de 25% a 30% o materno e o risco para desenvolvimento de rash cutneo severo potencialmente

letal como a sndrome de Steven-Johnson preconiza cautela ao utilizar esse frmaco.25 No existem estudos adequados para uso da gabapentina (GBP) e topiramato (TPM) durante gestao. Estudos pr-clnicos sugerem potencial fetotoxicidade como atraso na ossificao e hidronefrose em roedores expostos GBP in utero. Em estudos com animais expostos ao TPM tm sido descrito anomalias esquelticas, crniofaciais e baixo peso ao nascer. No h literatura sobre exposio de lactentes GBP e ao TPM, o que preconiza cuidados durante amamentao.25

Diretrizes para o uso de estabilizadores de humor na gestao e lactao Recomendaes atuais para uso do ltio na gestao incluem a necessidade de se avaliar a gravidade do THB em leve (episdio nico), moderado (2-3 episdios) ou grave (4 ou mais episdios).16 Pacientes com transtorno leve e moderado podem optar por realizar uma reduo gradual do ltio, entre 15 a 30 dias antes da concepo e reintroduzir a medicao aps o 1 trimestre, enquanto que para pacientes graves a escolha mais segura seria provavelmente considerar o uso da medicao durante toda gestao.3 A reduo gradual preconizada em relao abrupta (< 15 dias) porque esta ltima apresenta risco elevado de recorrncia. Preconiza-se a realizao de

ecocardiografia fetal durante a 16-20 semana de gestao para documentar anomalia de Ebstein quando o ltio foi administrado durante o primeiro trimestre.3,
16, 18, 19

A CBZ vista como um potencial teratgeno devendo ser evitada durante a gravidez. Se isso no for possvel, recomenda-se planejamento da gestao com suplementao de cido flico 4mg/dia prvio concepo at a 12 semana de gestao (reduz risco de MFCs), realizao de ultra-sonografia e ecocardiografia durante a 16-18 semana de gestao, dosagem de -fetoprotena para deteco precoce de defeito no tubo neural, seguida, se necessrio, de aminiocentese para detectar espinha bfida.16, 25 O VPA considerado o anticonvulsivante com maior probabilidade teratognica e seu uso deve ser evitado durante a gestao. Como com a CBZ, se o uso do VPA for indispensvel durante o 1 trimestre gestacional, os mesmos cuidados devem ser tomados. O uso de ltio durante a lactao contra-indica a amamentao. Tanto a CBZ quanto VPA so alternativas para o tratamento do THB durante a lactao, com a devida monitorizao do lactente.4

Tabela. Estudos com psicofrmacos na gestao e lactao


Medicao Antidepressivos ISRS Fluoxetina Sertralina Citalopram Fluvoxamina Paroxetina Tricclicos Outros Antidepressivos Bupropiona Venlafaxina Nefazodone Mianserina Mirtazapina IMAOS Estabilizadores de Humor Ltio Carbamazepina Ac. Valprico Outros Anticonvulsivantes Lamotrigina Gabapentina Topiramato Benzodiazepnicos Diazepam Clonazepam Lorazepam Alprazolam Antipsicticos Fenotiazinas Clorpromazina Flufenazina Triflluoperazina Tioridazina Levomepromazina Butirofenonas Haloperidol Outros Antipsicticos Risperidona Olanzapina Clozapina Quetiapina Sulpirida Primeiro trimestre da gravidez Perodo neonatal Lactao

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++ + + + +++ + + + +

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++++ Estudos controlados asseguram o uso +++ Estudos de casos asseguram o uso ++ Relatos de casos asseguram o uso + Poucos relatos de casos asseguram seu uso - Uso deve ser evitado, evidncias de dano

Benzodiazepnicos Os benzodiazepnicos so drogas freqentemente prescritas inclusive a gestantes. Dados americanos indicam que 2% da gestantes americanas receberam uma ou mais prescries de benzodiazepnicos 27. Estudos a respeito do uso de diazepam durante o primeiro trimestre de gestao so controversos. Os primeiros estudos sugeriram que crianas expostas ao diazepam intra-tero durante o primeiro trimestre teriam risco aumentado de lbio leporino e fenda palatina. Posteriormente outros trabalhos concluram que no pode ser estabelecida uma relao causal. Uma metanlise encontrou que dados de estudos de coorte no encontraram associao entre exposio fetal a benzodiazepnicos e malformaes maiores ou fenda oral, porm dados de estudos de caso-controle encontraram risco aumentado de

malformaes maiores ou de fenda oral. Os autores sugerem que ultrassonografia nvel 2 seja realizada entre a 18a e 20a semanas de gestao. 4, 27 O uso contnuo, em altas doses e por perodo prolongado do diazepam permite o acmulo no recm-nascido e duas sndromes so descritas: sndrome floppy baby e sndrome de abstinncia. A primeira resulta da dependncia dos

benzodiazepnicos e se caracteriza por hipotonia muscular, baixos escores de Apgar, hipotermia, reflexo da tosse prejudicado, dificuldade de suco e depresso neurolgica. A sndrome de abstinncia tambm pode ocorrer e inclui hipertonia, hiperreflexia, inquietude, irritabilidade, convulses, padres anormais de sono, choro inconsolvel, tremores, bradicardia, cianose, distenso abdominal. Esses sinais podem aparecer logo aps o parto ou at trs semanas depois e se estender por vrias semanas. 4, 5, 27 Quanto a anormalidades neurocomportamentais das crianas expostas a benzodiazepnicos intra-tero, no foram encontrados dficits motores, cognitivos e de QI at os quatro anos de idade. 4 Estudos com benzodiazepnicos na lactao so escassos. Com relao ao diazepam h relatos de caso em que os recm-nascidos apresentaram letargia e diminuio de peso reversvel com a suspenso do frmaco. Quanto ao clonazepam, est descrito um caso de cianose persistente durante os dez primeiros dias ps-parto numa criana que foi exposta intra-tero e atravs da amamentao. 28 Os dados com relao ao uso da buspirona na gestao e lactao so praticamente inexistentes. O zolpidem tambm deve ser evitado, porque no h estudos com humanos durante esse perodo. Existem relatos de caso com zopiclona nos quais as crianas expostas foram normais.

Diretrizes para o uso de benzodiazepnicos durante a gestao e lactao

Poucos estudos asseguram o uso dessa classe durante a gestao e lactao. Se no for possvel evitar o uso de benzodiazepnicos durante a gestao, deve-se optar por aqueles de meia-vida mais curta como alprazolam e lorazepam.4 Uma vez que os BDZ so detectados no leite, essa classe de drogas deve ser evitada durante a lactao.

Antipsicticos Antipsicticos de baixa potncia (fenotiazinas) A maioria dos estudos no encontrou associao do uso das fenotiazinas com aumento de MFC, sendo essas drogas consideradas seguras para a me e para o feto em baixas doses. Entretanto, um estudo encontrou que crianas expostas a antipsicticos no perodo pr-natal tm altura e peso menores na idade de sete anos. Quanto a anormalidades neurocomportamentais, os estudos realizados no encontraram evidncias de alteraes comportamentais,

emocionais e cognitivas.4 O uso prolongado e em altas doses tem sido associado a um quadro neonatal de sintomas extrapiramidais como acatisia, tremor, dificuldade de suco, hipertonia, movimentos distnicos. Em relao a clorpromazina, flufenazina e trifluoperazina h dados que sugerem sua segurana. A tioridazina deve ser evitada no primeiro trimestre e contra-indicado o aleitamento materno por ter relatos de associao com malformaes inespecficas. Quanto a lactao, h relatos de casos com o uso da clorpromazina e perfenazina que encontraram baixos nveis de medicao no leite, mas em um

recm-nascido foi descrito letargia. Sugere-se que se monitorem os efeitos colaterais em lactentes expostos clorpromazina.

Antipsicticos de alta potncia (butirofenonas) A nica medicao dessa classe que bem estudada quanto ao uso durante a gestao o haloperidol. A maioria dos estudos no encontrou aumento de MFC em crianas expostas ao haloperidol durante o primeiro trimestre de gestao.4 Trata-se de uma das medicaes mais seguras e tem sido preferida por ter menos efeitos colaterais anticolinrgicos, hipotensores e anti-histamnicos.4 O uso pela gestante de grandes doses e por perodo prolongado pode causar sintomas extrapiramidais no recm-nascido, vindo este a apresentar hiperatividade, reflexos tendinosos profundos hiperativos, movimentos anormais e tremores. Estudos em humanos no encontraram evidncias de alteraes neurocomportamentais. 4 Existem poucos estudos sobre o uso do haloperidol na lactao e sua excreo no leite materno. H dois relatos de caso em que as crianas no tiveram efeitos adversos. Em um deles, a me seguiu amamentando e utilizando o haloperidol e a criana foi acompanhada por um ano, apresentando desenvolvimento normal. Um estudo encontrou estaturas menores em crianas expostas a antipsicticos intratero at a idade de sete anos.29

Outros antipsicticos

No existem estudos adequados em humanos que determinem a teratogenicidade da risperidona. Estudos com ratos mostram aumento da taxa de mortes neonatais precoces e de natimortos. H um relato de caso de agenesia de corpo caloso em uma criana exposta risperidona intra-tero. Um relato de caso do seu uso na lactao reportou que a criana no apresentou efeitos adversos. 25 Estudos de teratogenicidade no mostraram toxicidade fetal e MFC com o uso de sulpirida. H vrios relatos de caso e sries de casos que no encontraram associao entre exposio clozapina e MFC. No entanto, possvel que o acmulo de clozapina aumente o risco da sndrome floppy baby e de crises convulsivas neonatais.
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Devido ao risco de induzir agranulocitose em adultos,

recomendvel monitorizao dos leuccitos no recm-nascido. A clozapina est presente em altas concentraes no leite materno devido a suas propriedades lipoflicas. A amamentao deve ser desencorajada durante o uso da clozapina. Ela pode causar sedao, dificuldades de suco, irritabilidade, convulses e instabilidade cardiovascular. 25 Quanto a olanzapina, dados fornecidos pelo laboratrio indicam que as taxas de aborto espontneo, parto prematuro, natimortalidade so as mesmas que na populao geral. Existem relatos de casos de crianas saudveis expostas olanzapina intra-tero e na lactao. Foram descritos efeitos adversos em quatro de vinte lactentes, dentre eles ictercia, sedao, cardiomegalia, sopro cardaco, pobre suco, letargia, lngua protusa, rash cutneo, diarria e alterao do sono.

No possvel concluir sobre o papel da olanzapina nesses eventos, mas seu uso na lactao deve ser desencorajado. 25 H poucos dados disponveis com relao ao uso da quetiapina durante a gravidez. Existem poucos relatos de caso de crianas que nasceram normais e foram expostas intra-tero quetiapina. No existem dados sobres seu uso na lactao. 25

Diretrizes para o uso de antipsicticos na gestao e lactao Apesar da possibilidade de induzir efeitos extra-piramidais no recmnascido, os antipsicticos de alta potncia so preferveis na gestao para minimizar os efeitos adversos maternos anticolinrgicos, anti-histamnicos e hipotensores. Os dados referentes aos antipsicticos atpicos ainda so bastante limitados para recomendar essas drogas na gestao. Os antipsicticos tipo depot devem ser evitados para limitar o tempo de exposio do feto droga. Quanto lactao, poucos relatos de caso esto disponveis para assegurar o uso dos antipsicticos pela me enquanto amamenta.

Dar preferncia para drogas com maior evidncia de segurana em detrimento s mais recentes e com pouca literatura cientfica. Sempre que possvel preferir a monoterapia. Utilizar a menor dose eficaz para controle dos sintomas psiquitricos. Planejar gestao sempre que possvel visando ganhar tempo para aconselhamento gentico e avaliar a melhor abordagem psicofarmacolgica. Monitorar a concentrao srica dos psicofrmacos quando possvel, pois doses mais elevadas podem ser necessria em fases mais avanadas da gestao devido s alteraes fisiolgicas da gestante (aumento de lquido corporal, taxa de metabolismo e excreo das drogas). Verificar a idade gestacional (IG) atravs de ultrassonografia (US) obsttrica precocemente. Monitorao de possveis MFCs com US entre a 10 e 14 semana gestacional e aps entre 18 a 20 semana. Avaliao da possibilidade de toxicidade neonatal e discusso com obstetra e pediatra. Avaliar a possibilidade de transtorno psiquitrico no perodo ps-parto e possveis manejos. Adequar as condutas conforme a severidade da doena. Planejar a amamentao ainda no perodo gestacional. O manejo de pacientes durante a gestao e perodo ps-parto um processo dinmico onde as decises sobre o tratamento dependem do curso individual da doena.

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