Captulo 29 Lpus Eritematoso Sistmico

Emilia Inoue Sato

CONCEITO
O lpus eritematoso sistmico (LES) uma doena inamatria crnica que acomete mltiplos rgos ou sistemas. Sua etiologia multifatorial, em que a interao da predisposio gentica e diversos fatores, como os hormonais, ambientais e infecciosos, levam perda da tolerncia imunolgica e produo de auto-anticorpos dirigidos principalmente contra antgenos nucleares, alguns dos quais participam da leso tecidual imunologicamente mediada. uma molstia com variado espectro de apresentao clnica, que evolui cronicamente, com fases de exacerbaes e perodos de remisses. Acomete, principalmente, mulheres jovens e seu prognstico tem melhorado nas ltimas dcadas1.

habitantes. H apenas um estudo realizado no Brasil, estimando uma incidncia de 8,7/100.000 habitantes na cidade de Natal (RN) no ano de 2000. Especula-se sobre a possvel participao da radiao ultravioleta na maior incidncia da doena, pois a cidade de Natal apresenta uma alta taxa de radiao ultravioleta na maior parte do ano2. Embora a maioria dos estudos mostre que a mdia de idade por ocasio do diagnstico de LES seja em torno de 31 anos, curiosamente, em alguns estudos realizados na Europa, essa mdia mais alta, em torno de 47 a 50 anos.

Prevalncia
O LES tem distribuio universal. Em estudos epidemiolgicos realizados nos Estados Unidos, sua prevalncia tem variado de 14,6 a 50,8 casos/100.000 habitantes. O LES acomete indivduos de todas as raas, mas, em estudos norte-americanos, sua prevalncia trs a quatro vezes maior em mulheres negras que brancas. O LES acomete dez a 12 mulheres para cada homem afetado. Esse predomnio ocorre em todas as faixas etrias e mais marcante entre os 15 e 64 anos de idade e bem menos importante nas crianas e nos idosos3.

EPIDEMIOLOGIA E ETIOPATOGENIA
A maioria dos estudos sobre incidncia e prevalncia de LES foi realizada nos Estados Unidos, na Inglaterra e nos pases nrdicos. At a dcada de 1950, o LES era considerado uma doena muito rara, entretanto, o maior conhecimento da doena e o auxlio de testes laboratoriais tm contribudo para o diagnstico de casos menos graves, o que, associado com a melhora da sobrevida, tm contribudo para o aumento da prevalncia do LES.

ETIOLOGIA E ETIOPATOGENIA
A etiologia do LES, provavelmente, multifatorial e envolve predisposio gentica e fatores ambientais. Agentes infecciosos, como o vrus Epstein

Incidncia
A incidncia da doena em estudos realizados nas ltimas dcadas tem variado de 3,7 a 5,5/100.000

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Barr, algumas drogas (procainamida, hidralazina, minociclina, betabloqueadores, agentes anti-TNF, etc.), radiao ultravioleta e fatores hormonais (aumento da relao estrgeno/andrgeno) so reconhecidos como possveis fatores desencadeantes da doena. Basicamente, parece haver defeito no clearance de clulas apoptticas, permitindo estimulao do sistema imunolgico por apresentao de autoantgenos, perda da tolerncia imunolgica, ativao policlonal de linfcitos B, produo de auto-anticorpos, diminuio do clearance de imunocomplexos e falha nos mecanismos supressores e de regulao imunolgica. Estresse emocional, atravs de mecanismos pouco conhecidos, envolvendo desequilbrio do eixo neuro-psico-imuno-endcrino, tambm tem sido aventado como possvel contribuinte para a ativao da doena1. A leso tecidual no LES decorre, principalmente, da formao e da deposio de imunocomplexos, da ativao do sistema do complemento e conseqente processo inamatrio. As citopenias no LES so devidas ao de anticorpos dirigidos contra antgenos de superfcie de membranas celulares, favorecendo a destruio dessas clulas pelo sistema sistema fagocitrio mononuclear, alm de possvel ao de clulas imunocompetentes, com conseqente citotoxicidade. O paciente com LES apresenta distrbios imunolgicos caracterizados pela produo de vrios autoanticorpos (auto-ac) patognicos e imunocomplexos (IC), assim como pela falha na depurao desses auto-ac e IC. Dcit na depurao de material de clulas apoptticas, propiciando situaes em que antgenos prprios possam ser apresentados ao sistema imunolgico, tem sido um dos mecanismos aventados para a perda de tolerncia imunolgica que ocorre nessa doena. No se conhecem as causas que levam s anormalidades imunolgicas, mas admite-se que deva haver uma interao entre mltiplos genes que conferem suscetibilidade doena e fatores ambientais que levam ativao de linfcitos T e B, com conseqente formao de auto-ac e IC. Deve-se lembrar, entretanto, que os auto-ac podem ocorrer em indivduos normais. Geralmente, eles tm baixo ttulo, tm baixa especicidade e anidade e so da classe IgM. Auto-ac de alta especicidade e anidade, da classe IgG, caracterizam os auto-ac patognicos. Auto-ac causariam leso tecidual, que, por sua vez, forneceria mais autoantgenos que estimulariam o sistema imunolgico, perpetuando a resposta auto-imune.

MANIFESTAES CLNICAS
O LES uma doena crnica, que evolui com perodos de atividade e remisso, em que os pacientes cam assintomticos ou pouco sintomticos. O comprometimento de diversos rgos ou sistemas pode ocorrer de forma simultnea ou seqencial. A Tabela 29.1 mostra as manifestaes clnicas mais freqentemente observadas no incio e durante a evoluo de grandes sries de pacientes estudados no Canad4, na Europa5, nos Estados Unidos6 e em So Paulo/Brasil7. Queixas constitucionais, como adinamia, mal-estar, fadiga, perda de peso e febre so, freqentemente, observadas na fase ativa da doena. A febre pode ser baixa e contnua, ou alta, em picos, e deve ser diferenciada de infeco intercorrente. A fadiga uma queixa muito freqente e inespecca. A possibilidade de coexistncia de bromialgia tambm deve ser lembrada em pacientes com lpus e queixa de fadiga e dor difusa na ausncia de outras manifestaes clnicas e alteraes sorolgicas. A perda de peso, geralmente, leve, contudo, em alguns casos, pode ser bastante acentuada, levando caquexia lpica.

Comprometimento Cutneo
Ocorre em cerca de 80% dos casos, ao longo da evoluo da doena. Leso em asa de borboleta ou vespertlio (50% a 60%) caracterizada por ter incio agudo, ser eritematosa, com localizao em regies malares e dorso do nariz (Fig. 29.1). Outras leses agudas so as leses eritmato-maculares, papulares ou mculo-papulares e as leses bolhosas. Geralmente, localizam-se em reas expostas ao sol, como face, membros superiores, dorso e regio ntero-superior do trax. As leses caracterizadas como lpus cutneo subagudo so ppulas eritematosas ou pequenas placas, de aspecto anular ou policclico, que podem lembrar leses da psorase ou o eritema anular centrfugo. As leses crnicas discides costumam iniciar como ppulas ou placas eritematosas que evoluem tornando-se espessadas e aderidas, com hipopigmentao central. Com a progresso da leso, ocorre formao de rolha folicular e atroa central, acompanhadas de alteraes discrmicas (Fig. 29.2). Tambm se localizam em reas expostas ao sol. A fotossensibilidade tem ocorrncia variada (40% a 60%) e muito freqente em nosso meio (Fig. 29.3).

Comprometimento Articular
A atrite de pequenas articulaes das mos, dos punhos e dos joelhos, freqentemente, simtrica

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Tabela 29.1. Freqncia das Manifestaes Clnicas (%)

Manifestaes Incio No de pacientes Manifestaes gerais Artrite Leses cutneas Leses mucosas Pleuris Comprometimento pulmonar Pericardite Fenmeno de Raynaud Vasculite Comprometimento renal Azotemia Comprometimento do SNC Leucopenia/trombocitopenia Linfadenomegalia SNC sistema nervoso central. *eritema malar. ** psicose. *** convulses. 16 32 7 12 10 376 53 44 53 21 16 7 13 33 23 38 7 24 Canad Evoluo 750 77 63 78 52 30 14 23 60 56 74 5 53 12 27 11 5** 8*** 30/13 19 16 39 28 18 34 11 17 3 24 36 7 12 24 15 49 51 52 Incio 1.000 36 69 Europa Evoluo 1.000 52 84 Estados Unidos Evoluo 464 41 91 55 19 31 24 82 51* Brasil Evoluo 685

Fig. 29.2 Leso discide. e costuma ter carter intermitente. Mais raramente, pode ter evoluo crnica, mas, caracteristicamente, no cursa com eroses sseas. O comprometimento de tecidos periarticulares freqente e pode levar a deformidades articulares, como desvio ulnar dos dedos e os dedos em pescoo de cisne. Queixas de dor, principalmente em ombros, quadril e joelhos,

Fig. 29.1 Leso em vespertlio.

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e Tipo V glomerulonefrite membranosa (Fig. 29.6). As glomerulonefrites proliferativas so as de pior prognstico, quando se indica teraputica mais agressiva com imunossupressor. Mais recentemente, as Sociedades Internacionais de Nefrologia e Patologia Renal propuseram uma modicao na classicao da OMS. A nova proposta retira a antiga classe I, pois, em LES, no

Fig. 29.3 Fotossensibilidade.

tambm podem ser causadas por necrose ssea avascular. Ocorrendo em cerca de 10% dos pacientes, a necrose ssea assptica costuma acometer mltiplos ossos e tanto pode ser uma manifestao da doena, como complicao da corticoterapia.

Comprometimento Hematolgico
A anemia em pacientes com LES, freqentemente, normocrmica e normoctica, sendo atribuda doena crnica e atividade inamatria da doena. Em menos de 15%, a anemia do tipo hemoltica auto-imune. A leucopenia e a linfopenia so referidas em mais de 50% dos casos, ao longo da evoluo da doena. Plaquetopenia grave, abaixo de 50.000 plaquetas/mm3, ocorre em menos de 10% dos casos. As plaquetopenias crnicas podem ser decorrentes da presena de anticorpos antifosfolpides e, geralmente, no costumam causar sangramento. Muito raramente, pancitopenia pode ocorrer por aplasia medular devido a mecanismo imunolgico.

Fig. 29.4 Glomerulonefrite segmentar.

Fig. 29.5 Glomerulonefrite proliferativa difusa.

Comprometimento Renal
O envolvimento renal caracterizado pela presena de proteinria > 0,5 g/24 horas, cilindrria anormal ou pelo aumento dos nveis sricos de creatinina sem outra causa. Alterao do sedimento urinrio e/ou proteinria ocorre em cerca de 50% dos pacientes ao longo da evoluo da doena. Cerca de 10% dos pacientes com nefrite lpica evoluem para insucincia renal terminal aps cinco anos. A nefrite lpica pode ser histopatologicamente classificada, segundo critrios da Organizao Mundial de Sade (OMS), em Tipo I normal; Tipo II glomerulonefrite mesangial; Tipo III glomerulonefrite proliferativa focal (Fig. 29.4); Tipo IV glomerulonefrite proliferativa difusa (Fig. 29.5)

Fig. 29.6 Glomerulonefrite membranosa.

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existe glomrulo normal e sem depsitos imunes. Assim, a classicao proposta : Classe I nefrite lpica mesangial mnima (glomrulos normais, com depsitos imunes), Classe II nefrite lpica mesangial proliferativa (hipercelularidade puramente no mesngio), Classe III nefrite lpica focal (leses segmentares ou globais em menos de 50% dos glomrulos), Classe IV nefrite lpica difusa (subdividida em difusa segmentar [IV-S] e difusa global [IV-G]), envolvendo mais de 50% dos glomrulos. Classe V nefrite lpica membranosa, com depsitos imunes subepiteliais segmentares ou globais. Pode ocorrer em combinao com Classe II ou IV. Classe VI nefrite lpica esclerosante avanada 90% glomrulos globalmente esclerosados, sem atividade residual8. As alteraes histopatolgicas so divididas em alteraes agudas, passveis de serem tratadas e alteraes crnicas e irreversveis. As alteraes indicativas de atividade da doena que recebem escores que variam de 0 a 3, na dependncia da intensidade, so hipercelularidade endocapilar, inltrado leucocitrio, necrose brinide/cariorrexe, crescentes celulares, depsito hialino subendotelial e inltrado intersticial. Pela sua importncia, crescente celular e necrose/cariorrexe so pontuadas duas vezes. As alteraes crnicas so esclerose glomerular, crescente brosa, brose intersticial e atroa tubular. Assim, a pontuao mxima do ndice de atividade 24 e o de cronicidade 12. Ambos os ndices tm valor preditivo positivo. Quanto mais alto o ndice, pior o prognstico. A hipertenso arterial uma complicao freqente, encontrada em cerca de 40% dos pacientes.

zante (sndrome de Guillain-Barr), distrbio autonmico e miastenia gravis9.

Serosites
Pleurisia e/ou pericardite so encontradas em cerca de 50% dos pacientes durante a evoluo da doena, quando a investigao incluir exames subsidirios mais sensveis, como a radiograa do trax ou o ecocardiograma. Entretanto, queixas clnicas de dor torcica ventilatrio-dependente ou dor precordial so relatadas em freqncia muito menor.

Comprometimento Pulmonar
Febre, dispnia e tosse, com ou sem cianose ou escarro hemoptico, so manifestaes que podem ocorrer na pneumonite aguda lpica. O exame radiolgico, geralmente, mostra inltrado alveolar difuso, com predomnio nas bases, podendo ou no ser acompanhado de derrame pleural. Hemorragia pulmonar uma manifestao rara, de alta mortalidade, e pode ser acompanhada de hemoptise macia. Outra rara manifestao a hipertenso pulmonar, que deve ser suspeitada em paciente com dispnia e hipoxemia sem alterao do parnquima pulmonar. O diagnstico diferencial entre comprometimento inamatrio e infeccioso do pulmo muito difcil de se fazer nesses pacientes. O encontro de macrfagos fagocitando hemossiderina em lavado brnquico indicativo de hemorragia pulmonar.

Comprometimento Cardaco
Embora o diagnstico clnico de miocardite seja feito em menos de 10% dos pacientes, exames subsidirios, como a cintilograa miocardaca ou o ecocardiograma, mostram disfuno miocrdica em maior nmero de pacientes em fase ativa da doena. O envolvimento do endocrdio (endocardite de Libman-Sacks) mais freqentemente diagnosticado em autpsias ou sugerido por alteraes no ecocardiograma. A endocardite assptica est associada presena de anticorpos antifosfolpides e pode se complicar com infeco secundria. A coronarite uma manifestao muito rara, e a aterosclerose a causa mais freqente de comprometimento coronrio, mesmo em pacientes na pr-menopausa.

Comprometimento Neurolgico
O envolvimento dos sistemas nervoso central e perifrico no lpus bastante pleiomrco, ocorrendo em 24% a 59%. O Colgio Americano de Reumatologia classicou as manifestaes neuropsiquitricas decorrentes do LES em: comprometimento do sistema nervoso central: estado confusional agudo, disfuno cognitiva, psicose, distrbios do humor, distrbios da ansiedade, cefalia, doena cerebrovascular, mielopatia, distrbios do movimento, sndromes desmielinizantes, convulses e meningite assptica; comprometimento do sistema nervoso perifrico: neuropatia cranial, polineuropatia, plexopatia, mononeuropatia simples ou mltipla, polirradiculo-neuropatia aguda inamatria desmielini-

Comprometimento Vascular
O fenmeno de Raynaud relatado em 20% a 40% dos casos e, geralmente, ocorre na fase ativa da doena. A vasculite costuma comprometer artrias

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de pequeno calibre, afetando, sobretudo, mucosa oral ou nasal e polpas digitais de mos e ps. Vasculite em artrias de mdio calibre poder ocasionar lceras isqumicas profundas ou necroses de polpas digitais. As isquemias cutneas ou viscerais tambm podem ser decorrentes de fenmenos trombticos, devidos a anticorpos antifosfolpides na ausncia de inamao vascular. A vasculite de coronrias uma ocorrncia muito rara e, na maioria dos pacientes, como LES e coronariopatia, a leso arterial devida aterosclerose, mesmo em indivduos jovens.

Comprometimento de Linfonodos
Aumento de linfonodos pode ser encontrado em cerca de 40% dos pacientes com LES em atividade. Geralmente, o aumento discreto, indolor e no aderente, ocorrendo em regio cervical ou axilar. Eventualmente, pode ocorrer adenomegalia importante, que pode cursar com necrose inamatria central, no-caseosa. Esses casos devem ser diferenciados da doena de Kikuchi, uma linfadenite histioctica necrosante. Raros casos de coexistncia das duas doenas foram descritos.

Comprometimento do Sistema Digestrio

Hepatomegalia descrita em 10% a 30% e esplenomegalia, em 20% dos casos. Inamao aguda do peritnio pode causar dor abdominal e ascite assptica; muito raramente, pode evoluir com peritonite crnica. Pancreatite aguda, vasculite mesentrica ou isquemia intestinal podem ocorrer devido vasculite abdominal. Dor abdominal, nuseas e vmitos podem ocorrer devido doena ativa ou a efeitos colaterais de antiinamatrios ou corticosterides.

LES dicultado pelo pleiomorsmo das manifestaes. Deve-se suspeitar desse diagnstico em pacientes com manifestaes caractersticas, como leses cutneas tpicas, que apresentem comprometimento de mltiplos rgos ou tenham queixas sistmicas, sem causa aparente. Mundialmente, utilizam-se os critrios propostos pelo Colgio Americano de Reumatologia para a classicao do LES, modicado em 198210 e 199711. A presena de quatro ou mais desses critrios tem sensibilidade e especicidade em torno de 96%1. Leso discide. Eritema malar. Artrite no-erosiva. Fotossensibilidade. lcera de mucosa oral ou nasal. Pericardite ou pleuris. Comprometimento neurolgico: psicose ou convulso. Comprometimento renal: proteinria > 0,5 g/24 h ou cilindrria anormal. Comprometimento hematolgico: anemia hemoltica, leucopenia < 4.000/mm3, linfopenia < 1.500/mm3 e/ou plaquetopenia < 100.000/mm3. Anticorpo antincleo positivo. Presena de anticorpo antifosfolpide, anti-Sm e/ou anti-DNA nativo.

EXAMES LABORATORIAIS
Anticorpo antincleo (AAN): utilizando imunouorescncia indireta (IFI) em clulas Hep2, so encontrados em mais de 95% dos pacientes com LES em atividade. Qualquer padro de uorescncia pode estar presente. Em mais de 60% dos casos, durante a evoluo da doena, dois ou mais diferentes anticorpos antinucleares podem ser identicados. Anticorpo anti-DNA nativo: por IFI, tendo como substrato a Chritidia luciliae, considerado especco para LES (Fig. 29.7); entretanto, sua sensibilidade baixa (50% a 60% em doena ativa). Utilizando-se a tcnica de ELISA, h aumento da sensibilidade, contudo positividade pode ser encontrada em outras doenas, diminuindo sua especicidade. considerado um dos marcadores de atividade do LES. Anticorpo anti-Sm: por imunodifuso dupla (IDD), tambm considerado especco do LES, mas sua sensibilidade de apenas 30%.

Comprometimento Ocular
Conjuntivite (10%), uvete (2%) e vasculite retininana (9%) podem ocorrer.

Alteraes Endcrinas
Alteraes do ciclo menstrual podem ocorrer em fase ativa da doena. Menopausa precoce tambm descrita em pacientes com LES, mesmo sem uso de ciclofosfamida e parece estar relacionada com a presena de anticorpos contra antgenos ovarianos.

DIAGNSTICO
Sem manifestao clnica patognomnica ou teste laboratorial sensvel e especco, o diagnstico de

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do anticorpo antifosfolpide secundrio. Anticorpos anticardiolipina so positivos em cerca de 40% dos pacientes com LES. O teste de ELISA para sua deteco est bem padronizado e so valorizados ttulos moderados e altos ( 40 GPL ou MPL) de anticorpos anticardiolipina da classe IgG e/ou IgM. O anticoagulante lpico tem positividade varivel na dependncia do teste utilizado para sua deteco. As tcnicas ainda no esto mundialmente padronizadas. Mas, para sua deteco, deveria utilizar-se pelo menos duas tcnicas: tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) e tempo de cogulo de caolin (KCT) ou teste de veneno de cobra Russell diluda, demonstrando que h um prolongamento de testes de coagulao dependentes de fosfolpides. Na segunda etapa, o prolongamento desses testes no se deve normalizar aps mistura de 50% de plasma normal, demonstrando que a alterao no devida decincia de algum fator de coagulao. A terceira etapa seria a demonstrao de que essa alterao depende de fosfolpide. Adiciona-se fosfolpide na reao e deve-se encontrar diminuio do prolongamento dos testes de coagulao, conrmando a dependncia de fosfolpide. Isso pode ser feito pela adio de fosfolpides hexagonais, vesculas de plaquetas ou procedimento de neutralizao de plaquetas.

Fig. 29.7 Anticorpo anti-DNA nativo detectado por imunofluorescncia

indireta contra Chritidia luciliae.

Anticorpo anti-U1-RNP: por IDD, um anticorpo inespecco, presente em cerca de 40% dos casos com LES. Anticorpo anti-Ro/SS-A por IDD, presente em cerca de 40% dos casos, est associado leso cutnea fotossensvel, lpus cutneo subagudo e lpus neonatal. No tem especicidade e est presente tambm em cerca de 70% dos pacientes com sndrome de Sjgren. Anticorpo anti-La/SS-B: por IDD, presente em cerca de 15% dos casos de LES, tambm no tem especicidade. Pode ser encontrado em pacientes com sndrome de Sjgren. Outros anticorpos, como o anti-p ribossomal e o anti-PCNA, embora sejam considerados especcos do LES, tm prevalncia muito baixa (< 10%). O fator reumatide est presente em cerca de 25% a 30% dos casos. A dosagem de complemento hemoltico total ou dos componentes do complemento mostra que mais de 50% dos pacientes apresentam diminuio dos mesmos ao longo da evoluo da doena. Queda dos nveis de complemento um dos parmetros de atividade da doena. Entretanto, algumas de suas fraes tambm podem estar diminudas ou at ausentes, por decincia geneticamente determinada, como a decincia congnita de C2, C4, C1q ou C1r/s. Anticorpos antifosfolpides podem ser detectados como anticoagulante lpico, em testes funcionais, ou como anticorpos anticardiolipina, pela tcnica de ELISA. Apresentam associao com fenmenos trombticos venosos ou arteriais e morbidade gestacional (abortamentos de repetio, bito intrauterino, eclmpsia, pr-eclmpsia, prematuridade e retardo de crescimento intra-uterino devido insucincia placentria), caracterizando a sndrome

Diagnsticos Diferenciais
Por serem as manifestaes do LES to pleiomrcas, h vrios diagnsticos diferenciais, sendo os mais freqentes12: outras doenas difusas do tecido conjuntivo: artrite reumatide, polimiosite/dermatomiosite, sndrome de Sjgren, doena mista do tecido conjuntivo e vasculites sistmicas primrias; doenas infecciosas: molstia de Hansen, endocardite bacteriana subaguda, slis secundria, sndrome da imunodecincia adquirida, infeco por citomegalovrus, parvovrus B19 e por vrus da hepatite B ou C; outras doenas: pngo, porria, linfoma, hepatite crnica ativa, doena de Kikuchi.

TRATAMENTO
O tratamento do LES deve abordar orientaes gerais que incluem educao dos pacientes sobre a doena e sua evoluo. importante esclarecer que o tratamento adequado, na maioria dos pacientes, permite uma vida longa, produtiva e com boa qualidade de vida. Um seguimento mdico peridico, com boa

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aderncia ao tratamento, muito importante para a evoluo da doena e seu prognstico. Orientaes gerais: proteo solar: evitar exposio solar, usar protetor solar com, no mnimo, fator de proteo 15 (FPS > 15); para proteo contra radiao UVB e UVA, necessrio no mnimo FPS 30; dieta: a dieta deve ser balanceada, rica em clcio e pobre em gorduras de origem animal para preveno de osteoporose, dislipidemia e obesidade; atividade fsica: pode ser restrita em pacientes em fase muito ativa da doena. Aps o controle da fase inamatria, deve-se estimular atividade fsica regular e progressiva, para melhorar o condicionamento cardiovascular, manter o trosmo muscular e prevenir a diminuio da massa ssea (osteoporose) e as doenas cardiovasculares; evitar ou eliminar o tabagismo; tratamento adequado de hipertenso arterial: os inibidores da enzima conversora da angiotensina so os anti-hipertensivos de eleio, desde que no haja contra-indicao para o seu uso; tratamento de dislipidemia: alm da dieta, estatinas devem ser prescritas para todos os pacientes que no conseguirem manter controlados os nveis de colesterol, principalmente do LDL-c, exclusivamente com dieta e atividade fsica. Na presena de outros fatores de risco para doena cardaca aterosclertica, o ideal manter LDL-c abaixo de 100 mg/dL.

em face, devido atroa cutnea) associados aos antimalricos (4 mg/kg/dia de difosfato de cloroquina ou 6 mg/kg/dia de hidroxicloroquina). Inltraes com corticides de ao longa podem ser feitas para leses pequenas e localizadas. Nas leses muito exuberantes, ou quando no houver resposta aos antimalricos, utiliza-se prednisona em doses < 0,5 mg/kg/dia. Nos pacientes com leses cutneas refratrias a essa teraputica, podem ser utilizados o metotrexato (10 a 15 mg/semana), a azatioprina (1 a 2 mg/kg/dia) ou a talidomida 100 mg/dia. A talidomida a droga de escolha para casos de leses cutneas refratrias, mas, por lei, somente pode-se utilizar a talidomida em pacientes sem qualquer risco de gravidez14. Dapsona (100 mg/dia), associada a corticides, pode ser prescrita a pacientes com leses bolhosas do LES15.

Comprometimento Articular
A artrite pode ser tratada com antiinamatrios no-hormonais (AINH), desde que no haja contraindicao para o seu uso. Nos casos no-responsivos, pode-se utilizar prednisona em doses baixas (7,5 a 15 mg/dia). Em pacientes com artrite crnica ou recidivante, devem-se utilizar antimalricos ou o metotrexato16, para poupar CE. Nas mono ou oligoartrites de evoluo crnica, pode-se indicar a inltrao intra-articular com triancinolona hexocetonida. Fundamental o diagnstico diferencial com artrites infecciosas e as necroses sseas asspticas.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
O tratamento medicamentoso deve ser avaliado para cada paciente e depender dos rgos ou dos sistemas acometidos, assim como da gravidade desses acometimentos. Dever ser orientado para o tratamento do comprometimento mais grave. muito importante o diagnstico diferencial com infeces ou de concomitncia de processo infeccioso. Habitualmente, utilizam-se antimalricos em todos os pacientes com diagnstico de LES, para tentar reduzir atividade da doena e como poupadores de corticosteride13, alm de efeito benco adicional no controle da dislipidemia e da tendncia hipercoagulabilidade, comumentemente encontrada em pacientes com LES.

Comprometimento de Serosas
A serosite leve pode ser tratada com AINH e, quando mais importante, com prednisona em dose < 0,5 mg/kg/dia. A drenagem pleural deve ser indicada nos casos com volumoso derrame e a drenagem pericrdica dever ser realizada nos casos com tamponamento cardaco ou com grande risco de tamponamento.

Comprometimento Hematolgico
CE em doses 0,5 a 1 mg/kg/dia, na dependncia da gravidade de leucopenia ou plaquetopenia. Nos casos com plaquetopenia ou anemia hemoltica grave, pode-se optar por pulsoterapia com solumedrol (1 g/dia, intravenoso por trs dias consecutivos) e na falta de resposta, uso de imunossupressores. No h estudo avaliando o melhor esquema imunossupressor nesses casos. Nos episdios agudos de plaquetopenias com risco de sangramento grave, a imunoglobulina endovenosa na dose de 400 mg/kg/

Comprometimento Cutneo
Leses cutneas localizadas podem ser tratadas com corticides (CE) tpicos (evitar CE uorados

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dia por cinco dias consecutivos pode ser prescrita. Danazol (400 a 800 mg/dia) uma opo para plaquetopenias refratrias crnicas17. Diferentemente da prpura trombocitopnica idioptica, indica-se a esplenectomia apenas nos casos no-responsivos ao tratamento clnico.

Comprometimento Renal
O tratamento das nefrites lpicas depende da leso histopatolgica ou da gravidade do caso. A Fig. 29.8 mostra o algoritmo para o tratamento das nefrites proliferativas (classes III e IV) sugerido por Dooley, em 200718. Na falta de estudo histolgico, a presena de proteinria e hematria importante associada a anticorpo anti-DNA positivo e/ou diminuio dos nveis de complemento altamente sugestiva de nefrite proliferativa. Aumento dos nveis de creatinina, na ausncia de outra causa, em paciente com evidncia de comprometimento renal pelo LES, tambm altamente sugestivo de glomerulonefrite proliferativa difusa. Proteinria nefrtica, sem

hematria, mais sugestiva de glomerulonefrite membranosa. Entretanto, no h uma boa correlao clinico-laboratorial com os achados histopatolgicos, razo pela qual a bipsia renal recomendada nos casos de nefrite lpica para melhor programar a teraputica e avaliar o prognstico. Por outro lado, deve-se realizar a bipsia em servios com experincia na anlise histopatolgica renal, para que se tenha a classicao convel e a anlise dos ndices de atividade e cronicidade. Embora haja alguma controvrsia, at o momento, considera-se que o melhor tratamento para as nefrites proliferativas seja o protocolo sugerido pelo NIH (National Institute of Health), com ciclofosfamida (CF) na forma de pulsoterapia (0,5 a 1 mg/m2 de superfcie corprea) a intervalos mensais por seis meses e depois trimestrais por tempo prolongado (pelo menos por um ano aps a normalizao do sedimento urinrio e controle da proteinria) sempre associado a corticosterides (CE) na dose de 1 mg/kg/dia no incio, com regresso progressiva, at

Prednisona 1 mg/kg/dia 6 semanas

Boa resposta (creatinina e C3 normais proteinria < 1,0 g/dia)

Opcional adicionar CF nesta fase

Reposta inadequada (aumento da creatinina, proteinria > 1 g/dia, sedimento renal alterado e/ou C3 baixo)

Diminuir prednisona a 10-15 mg/dia

Adicionar CF IV mensal Dificuldade para tolerar CF ou doena leve, adicionar

Mantm resposta

Perda da resposta

Resposta Continuar 2-3 anos Aumentar intervalos

Sem resposta CF oral dirio com ou sem Aza ou MMF

Azatioprina

Continuar somente prednisona

Aumentar dose prednisona ou adicionar IS Ou adicionar pulso MPL Ou adicionar plasmafrese

Falha

Resposta Continuar por 2-3 anos

Fig. 29.8 Algoritmo de tratamento das nefrites proliferativas (classe III ou IV). CFIV ciclofosfamida endovenosa; Aza azatioprina; MMF micofenolato
mofetil; MPL metilprednisona; IS imunossupressor. Adaptada de Dooley18.

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atingir a dose de manuteno mnima, suciente para o controle de manifestaes extra-renais19,20. Em razo dos efeitos colaterais decorrentes do uso prolongado da CF, sobretudo as infeces e a insucincia gonadal, outros esquemas teraputicos menos agressivos tm sido propostos. Como alternativas ao uso da CF, principalmente nos casos sem alterao da funo renal, estudos tm sugerido o uso de azatioprina (Aza) na dose inicial de 2 a 2,5 mg/kg/dia21 ou do micofenolato de mofetil (MFM) 1,5 a 2 mg/dia22. Entretanto, faltam estudos controlados com seguimento por longo tempo para se avaliar a eccia desses esquemas em evitar a deteriorao da funo renal a longo prazo. O MFM e a Aza tambm tm sido utilizados como terapia de manuteno, aps a induo da remisso com o uso da CF na forma de pulso, com a nalidade de diminuir os efeitos colaterais do uso crnico da CF23,24. Nos casos de nefrite rapidamente progressiva, indicada-se a pulsoterapia com metilprednisolona (MPL) 1 g/dia, IV, por trs dias consecutivos associada pulsoterapia com CF. Casos de nefrite refratria pulsoterapia com CF podem receber a pulsoterapia combinada (CF + MPL), CF oral 2 mg/kg/dia isoladamente ou em associao azatioprina (1 mg/kg/dia de cada droga), ou tentar o uso do MFM ou associar a plasmafrese. No h consenso no tratamento da glomerulonefrite membranosa. Habitualmente, utilizam-se os CE e, nos casos com proteinria importante noresponsiva aos esterides, pode-se utilizar a CF na forma de pulso, a ciclosporina 93 mg/kg/dia), tendo-se cuidado com os nveis de creatinina e com hipertenso arterial, o micofenolato mofetil ou a azatioprina25. Estudos tm mostrado que o nmero de recidivas da nefrite menor com o uso de imunossupressor e CE, quando comparado ao uso isolado de CE. Tambm menor quando se utiliza imunossupressor por tempo prolongado26. Estudo de meta-anlise mostrou que os esquemas teraputicos com imunossupressores foram signicativamente superiores ao uso isolado de CE na sobrevida do paciente e na preveno da insucincia renal terminal27. Indica-se o uso de inibidores da angiotensina, como o captopril, para reduzir a proteinria28. O tratamento rigoroso da hipertenso arterial e dos fatores de risco para doena coronria est associado melhora do prognstico renal e da sobrevida.

Comprometimento Neurolgico
Devem-se tratar as manifestaes neurolgicas decorrentes de tromboses vasculares, devidas a anticorpos antifosfolpides, com heparina na fase aguda, e, depois, com anticoagulantes orais por tempo indenido. Corticides em altas doses (prednisona 1 a 2 mg/kg/dia ou pulsoterapia com solumedrol) so as drogas de primeira escolha para o tratamento de comprometimentos cerebrais. Nos casos graves, embora no haja estudos controlados, prefere-se associar imunossupressores como a CF na forma de pulsoterapia29. Pode-se indicar o uso de imunoglobulina intravenosa e a plasmafrese em casos muito especcos, quando no houver resposta ao tratamento convencional, ou em casos com risco de morte. Entretanto, tambm no h estudos controlados. Nos casos de mielite transversa, o tratamento deve ser iniciado assim que houver a suspeita diagnstica, com pulsoterapia combinada de CE (MPL ou dexametasona) e CF30. A conrmao diagnstica feita com ressonncia nuclear magntica. A Tabela 29.2 mostra as drogas mais utilizadas no tratamento do LES. Embora no haja estudos controlados para o tratamento de atividade lpica grave, refratria aos tratamentos convencionais com CE e imunossupressores, as opes so: imunoablao com ciclofosfamida31, transplante autlogo de clulas-tronco hematopoiticas32 ou o uso de anticorpo anti-CD-20 (rituximab)33.

PROGNSTICO
O prognstico de pacientes com LES tem melhorado muito nas ltimas dcadas. Estudos publicados na dcada de 1990 mostram sobrevida variando de 88% a 93% em cinco anos e 76% a 85% em dez anos em grandes centros de pases desenvolvidos. Em um grande centro canadense, a sobrevida de 20 anos chega a 68%. Entretanto, a sobrevida de cinco anos na ndia e em Curaao de 77% e 56%, respectivamente, mostrando que a sobrevida depende muito da assistncia mdica oferecida a esses pacientes34. No Brasil, devido heterogeneidade do nvel de assistncia mdica oferecida populao, estimase que a sobrevida tambm seja muito varivel de centro para centro. As causas de bito nos primeiros cinco anos de doena continuam sendo a atividade da doena, principalmente a renal e a neurolgica e, sobretudo, as infeces intercorrentes. Mesmo em pacientes que

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Tabela 29.2. Tratamento do Lpus Eritematoso Sistmico

Medicamentos AINH Antimalricos* Prednisona < 0,5 mg/kg/dia Pred 1 a 2 mg/kg/dia Pulso de metilprednisolona IMS oral Pulso CF Plasmafrese Ig IV Cutneo +++ ++ Artrite +++ +++ ++ Serosite/Miosite ++ +++ +++ + + + Nefrite + +++ ++ ++ +++ SNC +++ ++ ++ ++ Hemat. ++ +++ + + + Vasculite + +++ ++ ++ ++

AINH antiinflamatrios no-hormonais; Pred prednisona; IMS imunossupressor; CF ciclofosfamida; Ig IV imunoglobulina intravenosa; no indicado; casos excepcionais; + pouco utilizado; ++ moderadamente utilizado; +++ muito utilizado; SNC sistema nervoso central. * Os antimalricos tm sido preconizados em todos os pacientes com LES, no sentido de diminuir o risco de reativao da doena e para tentar poupar corticosterides (CE).

falecem devido infeco, a atividade da doena pode ser um importante fator contribuinte para o bito, e vice-versa. Em pacientes com maior tempo de doena, as doenas cardiovasculares vm-se tornando importantes causas de mortalidade, principalmente em pases desenvolvidos35.

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