Revisin REVISIN CLNICA: MANEJO DE CUIDADOS CRTICOS DE LAS HEMORRAGIAS INTRACEREBRALES ESPONTNEAS Resumen_______________________________

La hemorragia intracerebral es lejos una de los accidentes cerebrovasculares mas destructivos. La presentacin clnica se caracteriza por un rpido deterioro al examen neurolgico unido con sntomas y signos de presin intracraneal alta. El diagnostico se establece fcilmente a travs del uso de imagen de tomografa computarizada o de resonancia magntica. El soporte ventilatorio, el control de la presin arterial, la inversin de cualquier coagulopata preexistente, monitoreo de la presin intracraneal, osmoterapia, controlar la fiebre, profilaxis ante las convulsiones, el tratamiento de hiperglicemia, y los suplementos nutricionales, son los pilares del apoyo en la atencin de unidad de cuidados intensivos. La dexametasona y otros glucocorticoides deben ser evitadas. El drenaje ventricular debe efectuarse de forma urgente en todos los pacientes con sopor o coma que presenten sangre intraventricular e hidrocefalia aguda. La evacuacion quirurgica o hemicraniectomia deben ser considerados para los pacientes de hemorragia cerebelosa de gran tamao (> 3 cm) y en aquellos con hemorragia lobares grandes, efecto de masa, y un deterioro en el examen neurologico. Aparte del manejo especializado en la unidad de cuidados intensivos neurologicos o accidente cerebrovascular no hay terapias medicas especificas que hayan mostrado mejorar el resultado despus de una hemorragia intracraneal. ____________________________________________________

coagulacin anormal [ 6 , 7 ], trauma [ 8 ], o vasculitis. En aproximadamente el 40% de los casos, la sangre tambin se puede extender hacia los ventrculos - hemorragia intraventricular (HIV) - que potencialmente puede conducir a una muerte neurolgica relacionada con la hidrocefalia obstructiva aguda que resulta en un sustancial empeoramiento del pronstico. A pesar de los intentos en curso para encontrar intervenciones eficaces basadas en el entendimiento fisiopatolgico de esta enfermedad, las opciones son limitadas, y los resultados siguen siendo pobres. La evidencia basada en los tratamientos mdicos de la ICH se limitan a pautas o guias sobre la presin arterial (PA) de reduccin de la presin intracraneal (PIC), osmoterapia con la reanimacin adecuada de fluido, la fiebre y el control de la glicemia, profilaxis de las convulsiones, y la atencin de un derrame cerebral o neurolgica especializada unidad de cuidados intensivos (UCI) [ 9 ]. Las pautas de recientemente publicadas para el manejo de HIC espontnea en adultos [ 2 ] proporcionan un conjunto til de recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de este tipo de accidente cerebrovascular. Esta revisin resume las opciones teraputicas actuales para la HIC sobre la base de las Directrices de la Asosiacion Americana del Corazn Un resumen de los mtodos para la clasificacin del nivel de evidencia se muestra en la Tabla 1 [ 10 ].

Introduccin
La hemorragia intracerebral (HIC) se define como la extravasacin espontnea de sangre en el parnquima cerebral. Las formas no traumticas de HIC representan el 10% al 30% del total de todos los accidentes cerebrovascular que ingresan al hospital [1], llevando a discapacidades catastroficas, morbilidad y mortalidad de un 30% a un 50% en 30 das [1]. Las muertes en un ao variaron segn la ubicacin: 51% para los profundos, 57% para los lobares, 42% para los cerebelosos y 62% para las hemorragias en el tallo cerebral [2]. En un estudio reciente basado en la poblacin, la incidencia total de HIC que se estimo era de 12 a 15 casos por 100.000 habitantes [3]. El costo de HIC se estima en $125,000 USD por persona al ao, con un costo total de $6 USD mil millones al ao solo en Estados Unidos [4,5] relacionado tanto en agudos como crnicos los costos de los cuidados mdicos asi como la perdida de productividad. Dependiendo de la causa subyacente de la hemorragia, HIC puede clasificarse como primaria cuando se origina de la ruptura espontnea de las pequeas arteriolas daadas por la hipertensin crnica o angiopata amiloide cerebral, lo que representa al menos el 85% de los casos, o secundaria cuando se asocia con malformaciones vasculares, sangrado relacionado con un accidente cerebrovascular isqumico, los tumores, la

Tabla 1 Definicin de las clases y niveles de evidencia utilizados en las recomendaciones AHA. Clase I Clase II condicin para la cual hay evidencia y/o acuerdo general en el que el Procedimiento o tratamiento son tiles o eficaces. condiciones para las cuales evidencia conflictiva y / o divergencia de opinin sobre la utilidad / eficacia de un procedimiento o tratamiento. Peso de la evidencia u opinin est a favor del procedimiento o tratamiento. La utilidad / eficacia se establece menos por la evidencia o la opinin. Condiciones para la cual hay evidencia y / o acuerdo general en el procedimiento o tratamiento que no es til / efectivo y puede ser perjudicial en algunos cuadros

Clase IIa Clase IIb Clase III

Nivel de evidencia A Los datos derivados de mltiples ensayos clnicos aleatorizados Nivel de evidencia B Los datos procedentes de un nico ensayo aleatorio o no aleatorio. Nivel de evidencia C La opinin de expertos o estudios de casos Factores de riesgo La hipertensin es el factor de riesgo ms importante y frecuente de HIC [ 11 ]. En un estudio de 331 pacientes, la hipertensin aumenta el riesgo de ICH por ms de dos veces, especialmente en pacientes menores de 55 aos de edad que dejaron el tratamiento antihipertensivo [12] La hipertensin causa una enfermedad crnica de los vasos pequeos llamada vasculopata que se caracteriza por la fragmentacin, degradacin, y la eventual ruptura de pequeos vasos penetrantes en el cerebro (lipohialinosis) [ 13 ]. Las estructuras comnmente afectadas son los ganglios basales y el tlamo (50%), regiones lobares (33%), y el tronco cerebral y el cerebelo (17%) [ 6 , 14 ]. Bajos niveles de colesterol han sido implicados como un factor de riesgo para la HIC primaria. Existe controversia con respecto a esta asociacin como los resultados de casos y controles y estudios de cohortes han sugerido que los niveles de colesterol han impartido un mayor riesgo de HIC [ 15 - 17 ]. Los resultados de otros estudios de cohortes [ 18 ] y los ltimos estudios cardacos que han evaluado los efectos del tratamiento con estatinas no han podido confirmar esta asociacin [ 19 ]. Sin embargo, los resultados ms recientes de la prevencin del accidente cerebrovascular por reduccin agresiva en el Estudio de los Niveles de Colesterol (SPARCL) demostr que en pacientes con ataque isqumico transitorio o accidente cerebrovascular, 80 mg de atorvastatina al da reduce la incidencia global de ictus y de eventos cardiovasculares durante ms de 5 aos, a pesar de un pequeo aumento en la incidencia de accidente cerebrovascular hemorrgico [ 20 ]. El consumo excesivo de alcohol se ha implicado como un factor de riesgo para la HIC en los ltimos estudios caso-control [ 21 - 25 ]. Este efecto puede ser mediado en parte por la hipertensin, pero los estudios que han controlado eso, han apoyado una asociacin independiente. En teora, el alcohol puede afectar la funcin plaquetaria, la coagulacin de la fisiologa, y aumentar la fragilidad vascular [ 23 ]. El consumo de cigarrillos no se ha relacionado con un mayor riesgo de HIC. Sin embargo, un estudio retrospectivo encontr que los fumadores con hipertensin tienen un mayor riesgo de HIC [ 12 ], un efecto que est mediado por la hipertensin y no por el abuso del tabaco por s mismo. Del mismo modo, ICH puede ser una complicacin del uso de cocana incidentales o crnica [ 26 - 28 ]. Los factores de riesgo no modificables para la HIC son la edad avanzada [ 29 , 30 ], el sexo masculino, y los afroamericanos o japoneses raza / etnia [ 28 ,

31]. Angiopata amiloide cerebral es un factor de riesgo importante para la HIC en los ancianos. Se caracteriza por el depsito de la protena -amiloide en los pequeos y medianos vasos sanguneos del cerebro y leptomeninges, que pueden sufrir una necrosis fibrinoide. Puede ocurrir como un trastorno espordico, en asociacin con la enfermedad de Alzheimer, o con ciertos sndromes familiares (apolipoprotena alelo 2 y 4) [ 7 ].

Figura 1 _________________________________________

Enfoque inicial
Diagnostico El uso no reforzado de la tomografa computarizada (TC) del cerebro ha cambiado radicalmente el enfoque diagnstico de esta enfermedad, por lo que es el mtodo de eleccin para evaluar la presencia de la ICH (Figura 1) TC evala el tamao y la ubicacin del hematoma, la extensin en el sistema ventricular, el grado de edema circundante, y la alteracin anatmica (Clase I, nivel de evidencia A). Volumen del hematoma puede ser fcilmente calculado a partir de imgenes de escner CT por el uso de la ABC 2 mtodo, una frmula derivada del clculo del volumen de la esfera [ 32 , 33 ]. CT-angiografa no se realiza rutinariamente en la mayora de los centros, pero puede ser til para predecir la expansin de un hematoma y los resultados [ 34 , 35]. En un reciente estudio prospectivo de 39 pacientes con HIC espontnea, la mejora de los focos focales (extravasacin de contraste, "signo de lugar") como se vio en la angiografa- CT inicial se asocio la presencia y el grado de progresin de hematoma con una buena sensibilidad (91%) y el valor predictivo negativo (96%) (Figura 2 ) [ 36 ]. Las tcnicas de imagen de resonancia magntica (RM), como la de eco de gradiente (GRE T2 *), son altamente sensibles para el diagnstico de la HIC.La sensibilidad de IRM para HIC es del 100%. En el estudio HEME, IRM y la TC fueron equivalentes para la deteccin de la ICH aguda , pero la RM es significativamente ms precisa que la TC para la deteccin de HIC crnicas [ 37 ].

Tomografa axial computarizada de pacientes con hemorragia intracerebral.

El diagnostico convencional de la angiografa cerebral se debe reservar para pacientes en los que se sospecha de causas secundarias de HIC , como aneurismas, malformaciones arteriovenosas, la vena cortical o trombosis del seno dural, o vasculitis. Los resultados encontrados en el examen de TC o IRM deberian incluir estudios puntuales de angiografia para la deteccion de hemorragias subaracnoidea, hemorragia intraventricular, calcificacin subyacente, o una hemorragia lobar en los no hipertensos ms jvenes. El papel de la angiografa despus de HIC ha sido abordado por dos estudios. Zhu y sus colegas [ 38] reportaron anomalas en la angiografa en el 48% de los pacientes que eran normotensos y menores de 45 aos de edad, un 49% de pacientes con hemorragia lobar, 65% con HIV aislada, y sin anormalidades en pacientes mayores de 45 aos que tenan historial de hipertensin con ICH subcortical. En un segundo estudio Halpin, y sus colegas [ 39 ] reportaron el hallazgo de una lesin subyacente en el 84% de los pacientes que parecan haber tenido una anomala estructural vista anteriormente en imgenes del cerebro. El diagnstico de la angiografa por catter debe considerarse seriamente en todos los pacientes con HIV primaria y los pacientes jvenes no hipertensos con HIC lobar.

Control de las vias respiratorias, respiracin y circulacin

Un rpido deterioro neurolgico y la consiguiente prdida de la conciencia con un deterioro de los reflejos que mantienen el control de las vas respiratorias (Figura 3 ) [ 40 ] (Clase I, Nivel de evidencia B).El fracaso para reconocer inminentemente la perderdida de la via area puede producir complicaciones tales como la aspiracin, hipoxemia e hipercapnia. Los agentes preferidos de induccin para la intubacin de secuencia rpida (ISR) en el marco de la ICH incluyen propofol [ 41] y el etomidato [ 42 ] (Tabla 2 ), los cuales son agentes de accin corta que no ocultan el examen neurolgico durante un perodo prolongado de tiempo (Clase IIa, nivel de evidencia B). Los efectos adversos de propofol incluyen la hipotensin inducida por drogas que por lo general responde a la infusin de fluidos [ 42 ]. Los efectos adversos del etomidato incluyen nuseas, vmitos, movimientos mioclnicos, disminucin del umbral de [ 42 ] la represin y las glndulas suprarrenales [ 43 ]. Efectos desfavorables sobre la PIC han sido reportados con el uso de midazolam [ 41 , 44 ]. En ciertas circunstancias, la parlisis neuromuscular puede ser necesaria como parte del RSI. La succinilcolina es el relajante muscular ms comnmente administrado para el RSI, debido a su rapidez de inicio (30 a 60 s) y de corta duracin (5 a 15 minutos) [ 45 ]. Sin embargo, los efectos secundarios de la succinilcolina incluyen hiperpotasemia, arritmias cardacas, la exacerbacin de la neuropata o una miopata, hipertermia maligna, y la elevacin de la presin intracraneal en pacientes con lesiones de masa intracraneal [ 42 , 46 ]. Por esta razn, en pacientes neurolgicos, son preferidos agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, como cisatracurio [ 47 ], rocuronium [ 47 ], el rocuronio [ 42], o vecuronio[ 48 ] (Clase IIa, nivel de evidencia B). En pacientes con aumento de la PIC, es cuestionable el uso de pre-medicacion como la lidocana intravenosa para RSI.[ 49 ]. La reanimacin con lquidos isotnicos y vasopresores estn indicados para pacientes en estado de shock [ 2 ]. La dextrosa contiene soluciones que se deben evitar, como la hiperglucemia que puede ser perjudicial para el cerebro lesionado [ 50 ] (la clase III, nivel de evidencia C). Adems, un laboratorio debe tener un panel completo, incluyendo pruebas hematolgicas, Figura 2

bioqumicas, perfiles de coagulacin, ecocardiograma y radiografas de trax.

Control de presion arterial

Los niveles extremos de la presin arterial despus de ICH deben ser tratados agresivamente, pero con cuidado para reducir el riesgo de la expansin de los hematomas, y conservar y mantener la presin de perfusin cerebral (CPP, CPP = presin arterial media (MAP) - ICP). Existe controversia sobre el tratamiento inicial de la HTA en pacientes con HIC. Un hematoma en expansin puede ser consecuencia de una hemorragia persistente y / o re-sangrado de una ruptura arteriolar sola. Algunos estudios han reportado evidencia de crecimiento del hematoma de sangre en una zona de penumbra isqumica alrededor del hematoma [51 , 52], pero otros informes no han confirmado la existencia de isquemia en el rea de hipoperfusin en la periferia del hematoma. En el estudio de Brott y sus colegas [ 53], no se demostr asociacin entre el crecimiento del hematoma y los niveles de presin arterial, pero el uso de agentes antihipertensivos pueden tener negativamente confundida a esta asociacin. Del mismo modo, BP inicial no se asoci con crecimiento del hematoma en el factor recombinante activado del HIC VII Trial [ 54 ]. Por otra parte, la reduccin de la presin arterial despus de la agresiva ICH puede predisponer a una cada abrupta en el CPP y la isquemia, que a su vez, puede estar acompaado por elevaciones de la PIC y el dao neurolgico posterior. En una prueba piloto reciente de reduccin de la PA despus de ICH, 14 pacientes con HIC supratentorial fueron aleatorizados para recibir labetalol o nicardipino dentro de 22 horas desde el inicio para disminuir el MAP en un 15%. Los estudios de Flujo sanguneo cerebral (CBF), se realizaron antes y despus del tratamiento con tomografa por emisin de positrones y agua. No se observaron cambios en el global o el CBF peri-hematoma [ 55 ]. Dos estudios adicionales han demostrado que una reduccin controlada farmacolgicamente basado en la BP no tiene efectos adversos sobre el FSC en humanos o animales [ 56 , 57 ]. La PA se ha correlacionado con el aumento de la PIC y el volumen del hematoma, pero ha sido muy difcil de explicar si la hipertensin es la causa del crecimiento del hematoma o si esto es slo una respuesta a la elevacin de la PIC en la escena de un gran volumen para mantener la perfusin cerebral.

Extravasacin de contraste se ve en el hematoma de un paciente con hemorragia aguda de coagulopata intracerebral (flechas blancas). En general, las directrices de la Asociasion americana del corazn indican que la presin arterial sistlica superior a 180 mmHg o superior a 130 mmHg MAP debe ser manejado con los agentes de la infusin continua antihipertensivos tales como labetalol, esmolol o nicardipina [ 2 ] (Clase IIb, nivel de evidencia C). Un agente con propiedades vasodilatadoras simpaticolticos es una alternativa, pero actualmente no est aprobado para su uso en los EE.UU. El uso de nitroprusiato tiene sus inconvenientes ya que este agente puede exacerbar el edema cerebral y la presin intracraneal [ 58 ]. Los agentes orales y sublinguales no son preferidos, debido a la necesidad de control de la PA inmediata y precisa. Hay pocos, si los hay, los estudios comparativos o aleatorizados ofrecen conclusiones definitivas sobre la eficacia y seguridad de los agentes comparativos. En pacientes comatosos, se recomienda controlar la PIC y valorar vasopresores para mantener la CPP en el rango de 70 a 90 mmHg. El uso de oxgeno en el tejido cerebral y las sondas de termodilucin en el CBF para detectar la reduccin de la perfusin en relacin con la disminucin excesiva de la presin arterial est ganando en popularidad. En general, no importa cun alta sea la presin arterial, el MAP no debe reducirse ms all del 15% al 30% en las primeras 24 horas [ 56 ]. En el contexto de la autorregulacin en el deterioro del flujo sanguneo, la reduccin excesiva de la presin arterial puede exacerbar la isquemia en el rea que rodea el hematoma y empeorar la lesin cerebral perihematomal (Tabla 2, Figura 3 ). De hecho, las velocidades Doppler transcraneal se correlacionan positivamente con CPP cuando CPP cae por debajo de la parte izquierda de la curva de autorregulacin [ 61 ] Mientras mas agresiva es la reduccin de BP despus de ICH es seguro es la cuestin de la actual Instituto Nacional de Enfermedades Neurolgicas e Ictus de tratamiento antihipertensivo apoyado en el estudio piloto de hemorragia cerebral aguda (ATACH) [ 62 ]. Adems, la fase III en curso intensivo de reduccin de la presin arterial en el juicio aguda Hemorragia Cerebral (INTERACT) pondr a prueba la hiptesis de que la reduccin de BP aguda despus de ICH se reducen las probabilidades de morir o sobrevivir con discapacidad a largo plazo [63].

Aunque ningn estudio prospectivo ha abordado el momento de la conversin de la va intravenosa a la oral, anti-hipertensivos de gestin, este proceso general, se puede iniciar despus de 24 a 72 horas, siempre y cuando la condicin del paciente se ha estabilizado [ 6 ].

Gestion para la emergencia inicial de la presin intracraneal Las medidas de emergencia para control de la PIC son apropiados para los pacientes en estupor o coma, o aquellos que se presenten de forma aguda con signos clnicos de herniacin del tronco cerebral (es decir, anomalas pupilares o la postura motora. figura 3) La cabeza debe ser elevada a 30 grados, 1,0 a 1,5 g / kg de manitol al 20% debe ser administrado por una infusin rpida, y el paciente debe ser hiperventilado a una PCO 2 de 26 a 30 mmHg (Clase IIa, nivel de evidencia B). Como tratamiento de segunda lnea, o si el paciente es relativamente hipotenso, de 0,5 a 2,0 ml / kg de solucin salina 23,4% se puede administrar a travs de una va venosa central (Clase IIa, nivel de evidencia B). Estas medidas estn diseadas para disminuir la PIC tan rpida y efectivamente como sea posible, con el fin de "ganar tiempo" antes de un procedimiento neuroquirrgico definitivo (craneotoma, ventriculostoma (Clase IIa, nivel de evidencia B), o la colocacin de un monitor de PIC) (Tabla 3 ). Los corticosteroides estn contraindicados sobre la base de los resultados de los ensayos aleatorios que no han podido demostrar su eficacia en la ICH [ 65 , 66 ] (Clase III, Nivel de

evidencia B). La Consulta neuroquirrgica est garantizada para aquellos pacientes con un estado de rpido declive mental y una hidrocefalia con HIV vista en la TC inicial. La colocacin temprana de un drenaje ventricular en este caso puede salvar la vida [ 67 ] (Clase IIa, nivel de evidencia B, la figura 3).

Terapia hemostatica
El tamao del hematoma es un determinante importante de la mortalidad despus de la ICH y del crecimiento del hematoma temprano, que es el aumento en el tamao de hematoma dentro de las 6 horas despus del inicio, est asociado de manera consistente con los pobres resultados clnicos [ 53 , 68 - 70] y una tasa de aumento de la mortalidad [ 70 ]. Como corolario, el crecimiento del hematoma se produce en slo el 5% de los pacientes que inicialmente se escanean ms de 6 horas de inicio de los sntomas. Del mismo modo, una reduccin significativamente mayor en la escala de coma de Glasgow (GCS) y el Instituto Nacional de Salud Stroke Scale (NIHSS) han sido reportados en pacientes con crecimiento del hematoma documentado en una hora de seguimiento de la TC, frente a los sin crecimiento. Estas observaciones sugieren que la reduccin en el crecimiento del hematoma puede ser una estrategia importante para la mejora de la supervivencia y el resultado despus de HIC.

espera que ocurra en el 10%, 17% y 21% de los pacientes despus de 15 -, 30 - o 45 minutos de retraso en el tratamiento despus del examen inicial [ 53 ]. Detrs de este principio es el hecho de que el nico predictor identificado de forma consistente de crecimiento del hematoma temprano es el intervalo desde el inicio de los sntomas de TC: el antes, el primer ciclo se obtiene el sangrado posterior es ms probable ser detectada en una exploracin de seguimiento [ 53 , 69 , 70 ]. Es importante destacar que el crecimiento del hematoma se produce en slo el 5% de los pacientes que inicialmente se escanean ms de 6 horas de inicio de los sntomas [ 53 , 69 , 70 ]. Factor VII recombinante (rFVIIa, NovoSeven , Novo Nordisk) es un poderoso iniciador de la hemostasia que se encuentra actualmente aprobado para el tratamiento de hemorragias en pacientes con hemofilia que son resistentes a la terapia de reemplazo de factor VIII. Existen evidencias considerables de lo que sugiere que el rFVIIa puede mejorar la hemostasia en pacientes con sistemas de coagulacin normales. En un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, 399 pacientes con HIC espontnea recibieron tratamiento con rFVIIa en dosis de 40, 80, o 160 g / kg en 4 horas despus del inicio de la ICH. El resultado primario del estudio fue el cambio en el volumen del hematoma en 24 horas, una medida directa del crecimiento del hematoma. Los resultados secundarios incluyeron el resultado clnico a los tres meses, medido por la Escala de Clasificacin

Para ser eficaz, la terapia hematostatica debe darse poco despus de la aparicin de la ICH. Incluso si una intervencin hemosttica es completamente efectiva, la ampliacin importante del hematoma (es decir, un aumento de> 33% del valor inicial), se

Modificado, el ndice de Barthel, GCS extendido y NIHSS. El uso de rFVIIa se asoci con una reduccin del 38% de la mortalidad y mejor los resultados funcionales a los 90 das, a pesar de un aumento del 5% en la frecuencia de eventos adversos tromboemblicos arteriales [ 71 ]. Una

prueba piloto similar de epsilon aminocaproico, un agente anti-fibrinoltico, se ha realizado con resultados negativos [ 72 ]. En mayo de 2008, los resultados del Factor VIIa en fase III de ensayo accidente cerebrovascular agudo hemorragico (FAST) se han publicado. Este estudio compar una dosis de 80 y 20 g / kg de rFVIIa con placebo en un ensayo general de la poblacin de 841 pacientes. No se encontraron diferencias significativas en la medida de resultado principal, que era la proporcin de pacientes que sufren la muerte o discapacidad grave de acuerdo con la escala de Rankin modificada a los 90 das (puntuacin de 5 o 6), pero el efecto hemosttico y perfiles de efectos secundarios fueron confirmados [ 73 ]. Sobre la base de estos resultados, el uso rutinario de rFVIIa como terapia hemosttica para todos los pacientes con HIC dentro de una ventana de tiempo de 4 horas no puede ser recomendado (Clase III, Nivel de evidencia B). son necesarios estudios futuros para poner a prueba rFVIIa en pacientes ms jvenes que se presentan dentro de un plazo anterior .

Revison de la anticoagulacin
La anticoagulacin con warfarina aumenta el riesgo de HIC por 5 a 10 veces en la poblacin general [ 74 ], y aproximadamente el 15% de los casos de ICH en general estn asociados con su uso. Entre los pacientes con HIC, la warfarina aumenta el riesgo de sangrado y progresivo deterioro clnico, y duplica el riesgo de mortalidad [ 75 ]. La falta de normalizar rpidamente el ndice internacional normalizado (INR) por debajo de 1,4 aumento estos riesgos [ 76 ]. Los pacientes con HIC con warfarina debe ser revertida de inmediato con plasma fresco congelado (FFP, Clase IIb, nivel de evidencia B) o concentrado de complejo protrombnico [ 77 , 78 ] (Clase IIb, nivel de evidencia B), y vitamina K (Clase I, Nivel de evidencia B) [ 79 ] (Tabla 4 ). 4 ). El tratamiento nunca debe retrasarse a fin de verificar las pruebas de coagulacin. Por desgracia, la normalizacin del INR con este enfoque generalmente toma varias horas, y los resultados clnicos son a menudo pobres. El volumen de carga asociados con FFP tambin puede causar una falla congestiva del calor en el contexto de una enfermedad cardiaca o renal. El complejo concentrado de protrombina contiene vitamina Kdependiente de los factores de coagulacin II, VII, IX y X, normaliza la INR ms rpidamente que la FFP, y se puede dar en pequeas cantidades, pero conlleva un mayor riesgo para el desarrollo de coagulacin intravascular diseminada [ 76 ].

Los informes recientes han descrito el uso de rFVIIa para acelerar la reversin de la anticoagulacin en pacientes con warfarina ICH [ 80 ]. Una sola dosis intravenosa de rFVIIa puede normalizar el INR en cuestin de minutos, con grandes dosis que producen una mayor duracin del efecto, una respuesta observada en voluntarios sanos [ 81 ]. Las dosis de rFVIIa de 10 a 90 g / kg se han utilizado para revertir los efectos de la warfarina en el ICH aguda a fin de agilizar las intervenciones neuroquirrgicas aguda con buenos resultados clnicos (Clase IIb, nivel de evidencia C) [ 80 , 82 ]. Cuando se utiliza este enfoque, rFVIIa debe ser utilizado como un complemento a la sustitucin de factores de la coagulacin y la vitamina K, ya que su efecto slo dura varias horas. Los pacientes con HIC que han sido anticoagulados con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular debe ser revertida con sulfato de protamina [ 83 ] (Clase I, Nivel de evidencia B) y los pacientes con trombocitopenia o disfuncin plaquetaria puede ser tratada con una dosis nica de la desmopresina, las transfusiones de plaquetas, o ambos [ 84 ] (Clase IIb, nivel de evidencia C) (Tabla 4 ). 4 ). Recomenzar la anticoagulacin en pacientes con un fuerte indicio, como una vlvula cardaca mecnica o la fibrilacin auricular con antecedentes de accidente cerebrovascular cardioemblico, puede ser implementado de forma segura despus de 10 das [ 85 ].

Manejo en la Unidad de cuidados intensivos

La observacin en una UCI o similar es muy recomendable por lo menos durante las primeras 24 horas despus del ictus (Clase I, Nivel de evidencia B), ya que el riesgo de deterioro neurolgico es mayor durante este perodo [ 86 ] y porque la mayora de los pacientes con tronco cerebral o una hemorragia cerebelosa, han hecho bajar los niveles de conciencia que requieren soporte ventilatorio [ 40 ] (Figura 3 ). Las mediciones en la UCI indicado para el control ptimo cardiovascular de los pacientes HIC incluyen presin invasiva arterial, presin venosa central, y, si es necesario, el seguimiento del catter de arteria pulmonar. Un drenaje ventricular externo debe ser colocado en los pacientes con un nivel de conciencia (GCS score 8), los signos de hidrocefalia aguda o efecto masa intracraneal en la TC, y un pronstico de que la atencin en la UCI ser la indicada[ 87 ]. Los resultados despus de ICH son mejores cuando los pacientes son atendidos en unidades de cuidados intensivos especializados. En una gran base de

datos administrativa, Diringer y sus colegas [ 88 ] demostraron que la mortalidad despus de ICH se asoci con menores puntuaciones GCS, edad avanzada y la admisin de un mdico-quirrgico general, en comparacin con especialidad neurolgica en la UCI,. En este estudio un claro impacto en los resultados se observ cuando los pacientes fueron ingresados y atendidos por un equipo de atencin especializada neurocrtico. Del mismo modo, en el estudio de Mirski y sus colegas [ 89 ], la mortalidad y la disposicin al alta en pacientes tratados con ICH en un neuro-UCI en comparacin con un grupo similar tratado por dos aos antes, en un entorno de educacin general en la UCI aunque la razn exacta por la mejora de los resultados se producen con el tratamiento en una unidad de cuidados intensivos dedicados neuro-an no est claro, mucha atencin se ha centrado recientemente en el importante papel que el nihilismo teraputico y el cumplimiento de las profecas de fatalidad-puede tener en la determinacin de los resultados despus de ICH [ 90 , 91 ]. Posicin del paciente Para reducir al mnimo la PIC y reducir el riesgo de neumona asociada en pacientes con ventilacin mecnica, la cabeza debe ser elevada a 30 grados (Clase IIa, nivel de evidencia B). En pacientes con ventilacin mecnica, ms necesidad de elevacin de la cabeza debe estar guiada por el cambio de las necesidades y el volumen pulmonar.

venosa central se debe hacer cuando se analiza su valor en el contexto de la presin positiva al final de la espiracin (PEEP). El uso de solucin salina hipertnica en la forma de una sal de sodio al 2% o 3% / solucin de cloruroacetato (1 ml / kg / h) se ha convertido en una alternativa cada vez ms popular a la solucin salina normal como un lquido de reanimacin de los pacientes con importante edema peri-hematomal y efecto de masa despus de la ICH (Clase IIa, nivel de evidencia B). El objetivo es establecer y mantener un estado de referencia de la hiperosmolaridad (300-320 MOSMS / L) e hipernatremia (150 a 155 mEq / L), lo que puede reducir la inflamacin celular y el nmero de crisis ICP. Las complicaciones potenciales del uso de solucin salina hipertnica se sobrecarga de lquidos, edema pulmonar, hipopotasemia, arritmias cardacas, acidosis metablica hiperclormica y coagulopata por dilucin, [ 92 ]. La solucin salina hipertnica se disminuye gradualmente y el nivel de sodio en el suero no se debe permitir que baje ms de 12 mEq / L en 24 horas, para evitar el edema cerebral de rebote y aumento de la PIC [ 92 , 93 ].

Prevencion de las convulsiones

Las convulsiones agudas deben ser tratados con lorazepam por va intravenosa (0,05 a 0,1 mg / kg), seguido de una dosis de carga de fenitona o fosfenitona (20 mg / kg) (Clase I, Nivel de evidencia B, la figura 3 ). Una alternativa a la fenitona es la infusin de levetiracetam (500 mg cada 12 horas, ajustada por insuficiencia renal). Los efectos secundarios de las infusiones phenytin incluir erupcin, hipotensin, arritmias e hipocalcemia grave para la presentacin phosphenytoin. Los pacientes con HIC puede beneficiarse de la terapia medicamentosa profilctica de antiepilpticos, pero ningn ensayo clnico aleatorio ha abordado la eficacia de este enfoque. Las Directrices de la Asociacion America del Corazon han recomendado medicamentos antiepilpticos durante un mximo de un mes, despus de lo cual se debe suspender el tratamiento en ausencia de convulsiones [ 94 ]. Esta recomendacin est apoyada por los resultados de un estudio reciente que demostr que el riesgo de convulsiones tempranas se redujo en un tratamiento profilctico de medicamentos anti-epilpticos [ 95 ]. El riesgo de 30 das para las crisis convulsivas despus de ICH es de aproximadamente 8%, y el riesgo de estado de mal epilptico abierta es del 1% al 2% [ 95 ]. Lobares y pequeos hematomas son

Fluidos
Lquidos isotnicos tales como solucin salina 0,9% a un ritmo de aproximadamente 1 ml / kg / h debe ser dada como la reposicin de lquidos por va intravenosa estndar para los pacientes con HIC y optimizado para alcanzar el equilibrio normovolmica y una diuresis horaria de> 0,5 cc / kg (Clase I , Nivel de evidencia B). El agua libre dada en forma de 0,45% de solucin salina o dextrosa al 5% en agua puede agravar el edema cerebral y aumento de la PIC, ya que fluye hacia abajo de su gradiente osmtico en el tejido cerebral lesionado (Clase III, nivel de evidencia C) [ 50 ]. Sistmica hipo-osmolalidad (<280 mOsm / L) deben ser tratadas agresivamente con manitol o solucin salina hipertnica al 3% (Clase IIa, nivel de evidencia B). Un estado de euvolemia debe mantenerse mediante el control de balance de fluidos y el peso corporal, y por mantener una presin normal venosa central (rango de 5 a 8 mmHg). Una interpretacin cuidadosa de la presin

predictores independientes de las crisis convulsivas tempranas [ 95 ]. El argumento a favor de la terapia profilctica anticonvulsivante en pacientes con HIC estupor o coma se ve reforzada por el hecho de que la vigilancia continua de electroencefalograma demuestra actividad epilptica electroencefalogrfica en aproximadamente el 25% de estos pacientes, a pesar del tratamiento profilctico de medicamentos anti-epilpticos [ 96 , 97 ]. El riesgo de convulsiones tardas o epilepsia entre los supervivientes de la HIC es de 5% a 27% [ 95 ].

pacientes con fiebre sostenida de ms de 38,3 C (101,0 F), a pesar de la falta de ensayos controlados aleatorios prospectivos que apoyan este enfoque [ 104 , 105 ]. Paracetamol debe utilizarse con precaucin en pacientes con disfuncin heptica. Ms nuevos sistemas de adhesivo y la superficie de enfriamiento endovascular catteres de intercambio de calor se ha demostrado que es mucho ms eficaz para el mantenimiento de la normotermia [ 106 , 107 ], sin embargo, queda por ver si estas medidas pueden mejorar el resultado clnico.

Control de temperatura
Fiebre (temperatura> 38,3 C) despus de ICH es comn, especialmente con HIV [ 98 ] y deben ser tratados agresivamente (Clase I, nivel de evidencia C). Fiebre sostenida despus de ICH se ha demostrado que se asocian de forma independiente con un peor pronstico despus de ICH [ 99 ]. Un gran cuerpo de evidencia experimental indica que incluso pequeos grados de hipertermia pueden empeorar la lesin cerebral isqumica exacerbando la liberacin de neurotransmisores excitotoxicidad, la proteolisis, los radicales libres y cito-vacas de produccin, la sangre-cerebro compromiso de barrera, y la apoptosis [ 100 , 101 ]. Elevaciones de la temperatura del cerebro tambin se han asociado con hiperemia, la exacerbacin de edema cerebral y la presin intracraneal elevada [ 102 , 103 ].

Control de la hiperglicemia
Hiperglucemia La entrada es un potente predictor de mortalidad a 30 das, tanto en pacientes diabticos y no diabticos con HIC [ 108 ]. El efecto perjudicial de la hiperglucemia ha sido bien estudiado en los sndromes vasculares. En el ictus isqumico, la hiperglucemia ocurre en el 20% y el 40% de los pacientes y se asocia con la expansin del infarto, un resultado funcional peor, estancias hospitalarias ms prolongadas, aumento de los costos mdicos, y un mayor riesgo de muerte [ 109 - 111 ] y se considera que es secundaria a un aumento de las catecolaminas y la respuesta de estrs generalizado [ 110 ].

En

la

poblacin

en

estado

crtico,

la

hiperglucemia parece ser mucho ms txicos que

Como norma general, mantas paracetamol y el enfriamiento se recomiendan para casi todos los en individuos sanos, para los que las clulas se pueden proteger por la baja regulacin de los transportadores de glucosa [ 112 ]. La toxicidad aguda de los niveles altos de glucosa en la

enfermedad crtica puede ser explicado por una sobrecarga de glucosa en la acelerada celular y efectos txicos secundarios ms pronunciados de la fosforilacin oxidativa y la gluclisis [ 113 ]. Las neuronas y otros tipos de clulas son independiente de la insulina para la captacin de glucosa, que es mediado por los transportistas como GLUT-1, GLUT-2 y GLUT-3 [ 114 ]. Estos transportadores estn regulados por la hipoxia y mediadores inflamatorios, como la angiotensina-II, la endotelina-1, factor de crecimiento endotelial vascular y factor de crecimiento transformante entre otros. Estos transportadores facilitar la entrada de glucosa en las neuronas donde intracelular hiperglucemia puede dar lugar a estrs oxidativo y la produccin exagerada de especies superxido [ 114 ]. Peroxi-nitrito, superxido y otras especies reactivas de oxgeno puede provocar la inhibicin de la enzima glucoltica fosfato deshidrogenasa glyceraldhyde y complejos mitocondriales I y IV, la base de la disfuncin mitocondrial que puedan inducir a un rgano fracaso y la muerte celular [ 114 ]. El control estricto de la glucosa despus de ICH se recomienda (Clase IIa, nivel de evidencia C). Este enfoque se ha relacionado con la reduccin de la presin intracraneal, la duracin de la ventilacin mecnica, y las convulsiones en una cohorte heterognea de pacientes en estado crtico [ 115 ].

intraventricular [ 67 ] (Clase IIa, nivel de evidencia B). Esta tcnica permite una rpida eliminacin de lquido cefalorraqudeo, la liberacin de la PIC, y la monitorizacin de la PIC / CPP. Como regla general, un monitor de PIC o drenaje ventricular externo (EVD) se deben colocar en todos los pacientes en estado de coma ICH (GCS de 8 o menos) con el objetivo de mantener PIC menor de 20 mmH 2 O (<15 mmHg) y CPP a mayor de 70 mmHg, a menos que su condicin es tan deprimente que agresivo cuidados intensivos no se justifica. En comparacin con los monitores del parnquima, EVDs llevar a la ventaja teraputica de permitir el drenaje del lquido cefalorraqudeo, y la desventaja de un riesgo importante de infeccin (aproximadamente un 10% durante los primeros 10 das) [ 120 ]. Un pequeo estudio retrospectivo no muestran ninguna relacin entre los cambios en el tamao ventricular y el nivel de conciencia en los pacientes tratados con ICH EVDs [ 121 ].

Sedacin
La sedacin se debe utilizar para minimizar el dolor, la agitacin y la disminucin de los aumentos repentinos en la presin intracraneal (Clase IIa, nivel de evidencia B). La agitacin debe ser evitado, ya que puede agravar el aumento de la PIC a travs de esfuerzo (aumento venosa torcica, la yugular, y la PA sistmica), aumento de la tasa metablica cerebral de oxgeno, y tambin puede causar hyper-/hypo-ventilation incontrolada, que tanto puede ser perjudicial. Durante un pico de ICP, la sedacin puede ser todo lo que es necesario controlar la PIC. El objetivo de la sedacin debe ser un estado tranquilo, cmodo, y de cooperacin en los pacientes con ICP que est bien controlada, y un estado de silencio, inmvil en los pacientes en aumento de la PIC requiere una gestin activa. El rgimen preferido es la combinacin de una (corta duracin de opiceos como el fentanilo (1 a 3 g / kg / h) o de remifentanilo (0,03 a 0,25 g / kg / minuto), para proporcionar analgesia, y el propofol de 0,3 a 3 mg / kg / h) debido a su muy corta vida media, lo cual lo hace ideal para la interrupcin peridica de evaluaciones neurolgicas, que se debe realizar sobre una base diaria a menos que el paciente ha demostrado que el ICP es demasiado inestable (ICP frecuentes crisis en el marco de despertar, los cambios de posicin, fiebre, etc) de tolerar esto. Inyecciones de bolos de opioides se debe utilizar con precaucin en pacientes con elevacin de la PIC, ya que puede reducir transitoriamente MAPA y aumentar la PIC debido a la vasodilatacin de autorregulacin de los vasos cerebrales [ 122 ]. En comparacin con un rgimen

Gestion de intracraneal

elevacin

de

la

presion

ICH gran volumen se corre el riesgo de desarrollar edema cerebral y la PIC alta ( 15 mm Hg o 20 mmH 2 O), y la presencia de HIV aumenta an ms el riesgo de mortalidad [ 116 , 117 ]. Este efecto est relacionado principalmente con el desarrollo de hidrocefalia obstructiva y alteraciones de la normalidad el flujo del lquido cefalorraqudeodinmica. Los pacientes con gran volumen ICH, efecto de masa intracraneal, y el coma pueden beneficiarse de la monitorizacin de la PIC, aunque esta intervencin no se ha demostrado en beneficio de los resultados despus de ICH [ 118 , 119 ]. Se recomienda un protocolo de paso a paso para tratar la hipertensin intracraneal en la UCI.

Drenaje de lquido cefalorraqudeo

Drenaje inicial del lquido cefalorraqudeo puede ser un procedimiento para salvar vidas en particular en el marco de la hidrocefalia y la hemorragia

de sedacin basado en opiceos, en un ensayo propofol se asoci con menor ICP y menos intervenciones de ICP en pacientes con traumatismo craneoenceflico grave [ 123 ]. Sin embargo, el propofol se ha asociado con la disfuncin mitocondrial y fallo multiorgnico (sndrome de propofol en infusin). Los factores predisponentes son la edad joven, la enfermedad severa crtica del sistema nervioso central o de origen respiratorio, las catecolaminas exgenas o la administracin de glucocorticoides, la ingesta de carbohidratos inadecuada y las enfermedades mitocondriales subclnica [ 124 ].

Optimizacin de la presin de perfusin cerebral

Dos estrategias de manejo vigente para la gestin de la elevacin de la PIC han evolucionado a partir de la experiencia en la lesin cerebral traumtica. El concepto de 'Lund' supone una ruptura de la barrera hematoenceflica y recomienda manipulaciones para disminuir la presin arterial y aumenta la presin hidrosttica osmtico para reducir al mnimo el volumen sanguneo cerebral y el edema vasognico por mejorar la perfusin y oxigenacin de las zonas lesionadas del cerebro [ 125 ]. Esto se logra, en teora, por mantener un estado normovolmica con hemoglobina normal, el hematocrito, la concentracin de protenas plasmticas, y por la vasoconstriccin antagonizar a travs de la reduccin de la concentracin de catecolaminas en plasma y el flujo de salida simptico. Estas medidas teraputicas intento de normalizar todos los parmetros esenciales hemodinmicas (presin arterial, la presin onctica del plasma, el plasma y el volumen de eritrocitos, la presin parcial arterial de oxgeno (PaO 2), y la presin parcial arterial de dixido de carbono (PaCO 2)). La introduccin de microdilisis con nuevos objetivos fisiolgicos pueden optimizar los objetivos del protocolo original de Lund. El 'Rosner concepto hace hincapi en mantener un alto CPP para minimizar el reflejo de vasodilatacin o isquemia [ 126 , 127 ], a expensas de estrs aadido cardiopulmonar (Clase IIa, nivel de evidencia B). Computarizada muestra grfica junto a la cama (UCI Pilot , Micodialysis CMA, Solna, Suecia) puede permitir a los mdicos para identificar si la PIC y PAM estn correlacionados positivamente, en cuyo caso una baja CPP, sera preferible, o una correlacin negativa, en cuyo caso habra un mayor CPP deseable.

Terapia hiperosmolar se debe utilizar despus de la sedacin y la optimizacin de CPP no para normalizar la ICP (Clase IIa, nivel de evidencia B). La dosis inicial de manitol es de 1 a 1,5 g / kg de una solucin al 20%, seguida de dosis en bolo de 0,25 a 1,0 g / kg, segn sea necesario para una osmolalidad objetivo de 300 a 320 mOsm / kg. Las dosis adicionales se pueden dar con la frecuencia que una vez cada hora, sobre la base de la respuesta inicial a la terapia con la previsin de un descenso transitorio de la presin arterial. Hay poco para recomendar el uso de manitol de pie en los pacientes con ICP normales. En un estudio reciente de manitol para la HIC, 128 pacientes fueron aleatorizados para recibir bajas dosis de manitol (100 ml de solucin al 20%) o el tratamiento simulado cada 4 horas durante 5 das con una programacin rpida de la dosis disminuyendo ms de 48 horas. La tasa de mortalidad de 1 mes fue del 25% en ambos grupos y las puntuaciones de discapacidad a los 3 meses no fueron significativamente diferentes entre los grupos [ 129 ]. La solucin salina hipertnica, como el 23,4% de solucin salina, se puede utilizar como una alternativa al manitol, sobre todo cuando el aumento de CPP es deseable (Clase IIa, nivel de evidencia B). Sin embargo, se debe tener cuidado para evitar la sobrecarga de lquidos en el entorno del corazn o insuficiencia renal. Otros efectos secundarios de la terapia hiperosmolar incluyen insuficiencia renal, ICP rebote, desequilibrio electroltico (hypo-/hyper-natremia), y cido / base de las perturbaciones. A pesar de apoyar el modelo clnico y de los animales [ 64 ], muchas cuestiones an no aclaradas, entre ellos el mecanismo exacto de accin, el mejor modo y tiempo de administracin, y la concentracin ms adecuada.

Hiperventilacin
Hiperventilacin forzada es generalmente utilizado con moderacin en la UCI y, por breves perodos, en los pacientes monitorizados, ya que su efecto sobre la PIC tiende a durar slo unas pocas horas (Clase IIa, nivel de evidencia B). Buenos resultados a largo plazo puede ocurrir cuando la combinacin de osmoterapia y la hiperventilacin se utiliza con xito para revertir la herniacin transtentorial [ 130 ]. Hiperventilacin demasiado agresivo para los niveles de pCO 2 <25 mmHg puede provocar vasoconstriccin excesiva y la exacerbacin de la isquemia durante la fase aguda de la HIC y debe ser evitado. Terapia de hiperventilacin controlada puede ser optimizado por la saturacin de oxgeno vena yugular y el control parcial de la oxigenacin del tejido cerebral.

Terapia hiperosmolar

Barbiturates Barbitricos
Para los casos de hipertensin intracraneal grave y de difcil solucin, los barbitricos pueden controlar la PIC al disminuir la actividad metablica cerebral, que se traduce en una reduccin de la CBF y el volumen sanguneo cerebral (Clase IIb, nivel de evidencia B). El pentobarbital se puede dar en repetidas de 5 mg / kg de bolos cada 15 a 30 minutos hasta que la PIC est controlado (normalmente de 10 a 20 mg / kg es necesario), y luego continua infusin de 1 a 4 mg / kg / h. El electroencefalograma se registran continuamente, y el pentobarbital ajustada para producir un patrn de supresin de rfagas, con aproximadamente 6 a 8 interbursts en segundo lugar, evitar la sedacin excesiva.

Hipotermia
Si pentobarbital no logra controlar la PIC, la hipotermia inducida de 32 a 34 C puede disminuir efectivamente otra refractaria ICP (Clase IIb, nivel de evidencia C) [ 131 ]. La hipotermia se puede lograr utilizando la superficie de diversos sistemas de enfriamiento endovascular acoplado a una temperatura rectal, la arteria del esfago, pulmonar, o un termmetro de la vejiga. Las complicaciones de la hipotermia incluyen la infeccin nosocomial, hipotensin, arritmias cardacas, coagulopata, escalofros, hiperpotasemia, hiperglucemia, e leo. Debido a que estos riesgos aumentan con la profundidad y la duracin del enfriamiento, algunos abogan por la induccin de hipotermia moderada (34 a 36 C) en caso de reduccin de la temperatura se requiere para un perodo prolongado de tiempo para controlar la PIC [ 104 , 132 , 133]

136 ]. Una revisin sistemtica Cochrane publicada en 2002 resumi la experiencia de varias series de casos aportar pruebas de seguridad, pero no la eficacia definitiva [ 137 ]. No hay ensayos controlados aleatorios prospectivos se ha ocupado de la eficacia de la trombolisis intraventricular despus de la ICH. El juicio en curso Hiv Clear (lisis del cogulo Evaluar Resoution acelerado de la hemorragia intra ventricular), un estudio de fase II multicntrico evaluando el tratamiento recombinante t-PA de los pacientes con HIV, est diseado para investigar la dosis ptima y la frecuencia de recombinantes t-PA administrado a travs de un catter intraventricular para el tratamiento de manera segura y efectiva Hiv y pronto dar una idea de este tema [ 138 ]. Cuando se usa fuera de indicacin, la dosis de 1 mg de t-PA cada 8 horas (seguida por la unin de la EVD durante 1 hora) es razonable hasta la eliminacin de la sangre desde el tercer ventrculo que se ha logrado [ 139 ]. Dosis de 3 mg o ms de t-PA para la tromblisis HIV se han asociado con una tasa de sangrado inaceptablemente alto (Daniel Hanley, MD, comunicacin personal).

Profilaxis de la trombosis venosa profunda

Los pacientes con HIC se encuentran en alto riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, una complicacin potencialmente mortal, debido a la parlisis de extremidades y la inmovilizacin prolongada. [ 140 ] (Clase I, Nivel de evidencia B). Un estudio prospectivo ha demostrado que pequeas dosis bajas de heparina subcutnea (5000 U BID) que comience despus del segundo da reduce significativamente la frecuencia de tromboembolismo venoso, sin aumento de la hemorragia intracraneal (Clase IIb, nivel de evidencia B) [ 141 ]. El tratamiento con heparina de bajo peso molecular (enoxaparina 40 mg al da) es una alternativa razonable si la funcin renal es normal (Clase IIb, nivel de evidencia C).

Intraventricular terapia tromboltica

Hiv comnmente el resultado de la extensin de la HIC en el sistema ventricular cerebral, y es un predictor independiente de mortalidad despus de ICH [ 134 ]. Comnmente, la hidrocefalia y la hemorragia intraventricular se manejan con una EVD, pero los resultados siguen siendo pobres [ 9 ]. Administracin intraventricular del activador del plasmingeno uroquinasa cada 12 horas puede reducir el tamao del hematoma y la tasa de mortalidad esperada en un mes [ 135 ]. Varios estudios pequeos han reportado el uso exitoso de uroquinasa o activador del plasmingeno tisular (tPA) para el tratamiento de HIV, con el objetivo de acelerar la eliminacin de la hemorragia intraventricular y mejorar el resultado clnico [

Nutricion
Como es el caso de todos los pacientes neurolgicos en estado crtico, la alimentacin enteral debe iniciarse dentro de las 48 horas para evitar el catabolismo proteico y la desnutricin. Un pequeo calibre nasoduo-Denal sonda de alimentacin puede reducir el riesgo de eventos aspiracin.

Intervencion quirurgica hemorragias Intracerebrales

para

las

Craneotoma ha sido la intervencin ms estudiada para el tratamiento quirrgico de la HIC, pero los resultados han sido desalentadores. Dos estudios anteriores ms pequeos mostraron que los pacientes que presenten alteraciones moderadas en el estado de conciencia, la ciruga redujo el riesgo de muerte sin mejorar los resultados funcionales [ 142 ] y que la evacuacin ultra-temprana podra mejorar la NIHSS de 3 meses [ 143 ]. Sin embargo, en un meta-anlisis de todos los ensayos antes de la intervencin quirrgica para la HIC supratentorial, no se demostraron beneficios [ 144 ]. El ensayo internacional quirrgica en la hemorragia intracerebral (Stich) estudio, un ensayo de referencia de ms de 1.000 pacientes de HIC, mostraron que la evacuacin emergente hematoma quirrgico mediante craneotoma dentro de las 72 horas del inicio de falla para mejorar los resultados en comparacin con una poltica de manejo mdico inicial [ 145 ]. Aunque la razn STICH ha disminuido el entusiasmo de los neurocirujanos para realizar la ciruga, se debe recordar que el juicio se basa en el principio de equilibrio clnicos y los pacientes que el investigador local se sinti ms se beneficiaran probablemente de una ciruga de emergencia no fueron incluidos en el estudio. En un anlisis post hoc de la STICH, el subgrupo de pacientes con hematomas superficiales y HIV no tuvieron mejores resultados en el brazo de ciruga [ 146 ]. Esta observacin a que el apoyo a la Stich-II, que es actualmente reclutando a pacientes [ 147 ]. En contraste con HIC supratentorial, existe evidencia mucho mejor que las hemorragias cerebelosas superior a 3 cm de dimetro, en beneficio de la evacuacin quirrgica emergente como el deterioro abrupto y dramtico hasta el coma pueden ocurrir en las primeras 24 horas de la aparicin en estos pacientes (Clase I, Nivel de evidencia B) [ 148 ]. Por esta razn, generalmente es aconsejable aplazar la ciruga en estos pacientes hasta que el deterioro clnico se produce ms. Como craneotoma emergentes ha sido incapaz de mejorar los resultados neurolgicos despus de la ICH, el papel de otras tcnicas quirrgicas como la ciruga mnimamente invasiva han ganado importancia en la ltima dcada. Las ventajas de la ciruga mnimamente invasiva en la craneotoma convencional incluyen la reduccin del tiempo operatorio, la posibilidad de un rendimiento bajo anestesia local, y reducir el trauma quirrgico. Aspiracin endoscpica de ICH supratentoriales se estudi en un pequeo de centro nico ensayo controlado aleatorio (Clase IIb, nivel de evidencia B) [ 149 ]. El estudio demostr que esta tcnica

proporciona una reduccin de la tasa de mortalidad a los 6 meses en el grupo quirrgico, pero la ciruga fue ms eficaz en hematomas superficiales y en los pacientes ms jvenes (<60 aos). La terapia tromboltica y la extirpacin quirrgica de los hematomas es otra tcnica que se ha estudiado en un centro nico ensayo clnico aleatorizado (Clase IIb, nivel de evidencia B) [ 143 ]. Los pacientes en el grupo quirrgico tuvo mejores resultados que los resultados del grupo de tratamiento mdico. Por ltimo, un ensayo multicntrico controlado aleatorizado examin la utilidad de la infusin de uroquinasa estereotctica cuando se administra dentro de las 72 horas para los pacientes con GCS 5 y hematomas 10 ml [ 150 ]; lo que proporcion una reduccin significativa del tamao del hematoma y la tasa de mortalidad a expensas de mayores tasas de resangrado, pero no hubo diferencias significativas en las medidas de los resultados fue visto. Hemicraniectoma con duraplastia se ha propuesto como una intervencin que salva vidas de varias catstrofes neurolgicas, tales como infarto maligno de la arteria cerebral media y la hemorragia subaracnoidea grado pobres. Ningn ensayo controlado aleatorio se ha realizado en pacientes con HIC. En un informe reciente de 12 pacientes consecutivos con hipertensin ICH y tratados con hemicraniectoma, 11 (92%) sobrevivieron al alta y 6 de ellos (54,5%) tuvieron un buen resultado funcional (modificada Rankin 0 a 3) [ 151 ]. Estos datos preliminares apoyan la necesidad de mejorar los estudios controlados que abordaron el papel de esta tcnica quirrgica en pacientes con HIC (Clase IIb, nivel de evidencia B).

Conclusion
A pesar de una larga historia de resultados devastadores y alta mortalidad, hay optimismo de que la gestin del patrimonio cultural inmaterial va a cambiar en el futuro en base a nuevos conocimientos sobre la fisiopatologa de la enfermedad aguda. Una mejor comprensin del proceso dinmico de crecimiento del hematoma, la importancia de la inflamacin provocada por la coagulacin y los productos de la degradacin de la sangre, y los efectos nocivos de la fiebre y la hiperglucemia puede proporcionar metas factibles para futuras intervenciones. Un reciente revs en forma de una fase negativa de prueba III que evala el ultra-principios de la terapia hemosttica con rFVIIa en ICH aguda ha llevado a los investigadores para investigar la angio-TC como un

mtodo para identificar a los pacientes con extravasacin de contraste y un mayor riesgo de sangrado activo. Otros enfoques prometedores que merecen mayor estudio incluyen la terapia tromboltica para HIV [ 138 ], la ciruga mnimamente invasiva para la lisis del cogulo [ 152 ], y el desarrollo de nuevos agentes antiinflamatorios que se dirigen a la coagulacin inducida por el peri-hematomal de lesiones cerebrales, como la trombina, la hemoglobina, metaloproteinasas de la matriz, y el factor de crecimiento endotelial vascular [ 153 ]. Estos avances se espera conduzca a un nuevo optimismo por lo que ha sido histricamente una de las enfermedades ms devastadoras en la medicina clnica, y establecer ICH como una condicin mdica tratable digno de apoyo agresivo en la UCI.

Conflicto de interes
SAM ha recibido apoyo a la investigacin de subvencin, becas educativas sin restricciones, los honorarios de consultora y honorarios hablando de Novo Nordisk A / S, y becas educativas sin restricciones, los honorarios de consultora, hablando honorarios de PDL BioPharma y teraputica EKR. FR no tiene ningn conflicto de inters potencial para el informe.