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An Pediatr (Barc). 2011;74(3):187191

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ORIGINAL BREVE

Monitorizacin continua de un protocolo: parlisis facial a frigore

L. Monge Galindo a,b , A. Mateo Ferrando a , J. Lpez-Pisn a,b, , N. Martn Ruiz a , E. Aznar c , R. Prez Delgado a,b,d , J.R. Garca Mata e y M.C. Garca Jimnez b,d
a

Unidad de Neuropediatra, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espaa n Instituto Aragons de Ciencias de la Salud, Zaragoza, Espaa n c Unidad de Otorrinolaringologa Infantil, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espaa n d Unidad de Urgencias Peditricas, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espaa n e Unidad de Calidad Asistencial, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espaa n
b

Recibido el 12 de abril de 2010; aceptado el 29 de septiembre de 2010

PALABRAS CLAVE
Audit mdico; Evaluacin; Nios; n Parlisis facial a frigore; Parlisis de Bell; Protocolo clnico

Resumen Introduccin: La elaboracin y revisin de protocolos de actuacin neuropeditrica permite reducir la variabilidad de nuestra prctica mdica, mejorando la asistencia. Se presenta la monitorizacin de nuestro protocolo de parlisis facial a frigore (PFP). Material y mtodos: Se revisan los informes de urgencias e historias clnicas de los nios n valorados en consulta de Neuropediatra por PFP entre julio de 2006 y agosto de 2009 (grupo 2), para conocer el grado de cumplimiento vigente de los criterios de calidad del protocolo y compararlos con los de la revisin previa (grupo 1, de marzo de 2003 a junio de 2006). Tambin se actualizan las evidencias cientcas surgidas sobre el tema. Resultados: El porcentaje de cumplimiento del grupo 1 con respecto al 2 ha pasado de 85,1 a 100% en constancia de descripcin de la mmica facial, de 11,1 a 31,6% en descripcin de existencia o no de vesculas sugestivas de herpes zster, de 77,7 a 84,2% en constancia de fundoscopia, y de 77,7 a 86,8% en describir la normalidad del resto de los pares craneales. Se recoge por primera vez en grupo 2 la entrega de hoja informativa para padres y pediatras, con el 21,1%. Discusin: El audit mdico permite evaluar nuestra actuacin y establecer lneas de mejora segn las deciencias encontradas. Se insiste en seguir mejorando la constancia escrita de los datos ms relevantes y recordar la importancia de entrega de la hoja informativa para padres y pediatras, como forma de asegurar el continuum asistencial. 2010 Asociacin Espaola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos n reservados.

Autor para correspondencia. Correo electrnico: jlopezpi@salud.aragon.es (J. Lpez-Pisn).

1695-4033/$ see front matter 2010 Asociacin Espaola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. n doi:10.1016/j.anpedi.2010.09.029

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L. Monge Galindo et al

KEYWORDS
Bell palsy; Children; Evaluation; Guideline; Medical audit; Protocol

Continuous monitoring of a guideline: Bells palsy

Abstract Introduction: The preparation and review of child neurology guidelines can reduce the variability of our medical practice, thus improving health care. We present the continuous monitoring of our Bells palsy guideline. Material and methods: Emergency and medical reports of the children seen in Child Neurology surgery from July 2006 to August 2009 (group 2) are reviewed for the purpose of nding out the present level of compliance with guideline quality criteria and compare it with the previously reviewed period (group 1, from March 2003 to June 2006). Scientic evidence on this topic is also updated. Results: Comparing the compliance rate in group 1 with group 2 shows a rise in group 2 from 85.1% to 100% in facial expression description, from 11.1% to 31.6% on whether or not there is evidence of Herpes Zoster vesicles, from 77.7% to 84.2% whether or not there is evidence fundoscopic examination, and from 77.7% to 86.8% as regards cranial nerve function remaining normal. The rate of fact sheet issue, recorded for the rst time in group 2, is 21.1%. Discussion: Medical auditing allows us to evaluate our medical practice and set up ways for improvement according to the deciencies found. We insist on striving to improve the written record of the most relevant data and never overlook the importance of issuing the fact sheets to parents and paediatricians, to ensure continuity of medical care. 2010 Asociacin Espaola de Pediatra. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved. n

Introduccin
A lo largo de los ltimos aos, venimos desarrollando en n nuestro hospital protocolos de actuacin para intentar facilitar y optimizar nuestra labor asistencial. La elaboracin y revisin continua de protocolos de actuacin neuropeditrica, tanto a nivel de la consulta como en la asistencia en Urgencias14 , permite reducir la variabilidad de la prctica mdica y mejorar la asistencia neuropeditrica gracias a una buena orientacin desde que el nio con problemas n neurolgicos es atendido en Urgencias. Entre las diversas patologas para las que hemos elaborado protocolo, se encuentra la parlisis facial a frigore o idioptica, que es la forma ms frecuente de parlisis facial, y se caracteriza por la afectacin perifrica del nervio facial sin que se identique ninguna causa que la explique. La afectacin del nervio facial da lugar a una disfuncin motora ipsilateral al lado de la lesin en la musculatura de la cara, limitando la capacidad de cerrar el prpado, arrugar la frente o sonrer, y segn el nivel del recorrido del par craneal que haya sufrido el dao se puede acompaar de n n alteraciones sensitivas o vegetativas. Su etiopatogenia no est aclarada aunque se habla de un origen inmunoviral5 . La incidencia de la parlisis facial idioptica oscila entre 20 y 30 casos por cada 100.000 habitantes al ao6 , siendo al n menos en el 70-75% de los casos unilateral, en ambos lados con igual frecuencia. Aunque puede presentarse en cualquier edad, es una patologa tpica del adulto, que presenta su menor incidencia por debajo de los 10 aos7 . n El tratamiento contina siendo controvertido ya que la historia natural tiende a la recuperacin de la funcin del nervio en la mayora de los casos; sin embargo, es difcil establecer inicialmente en qu casos la recuperacin funcional no ser total o va a retrasarse demasiado en el tiempo. La Academia Americana de Neurologa, en su revisin basada en la evidencia realizada en el 2001 acerca del tratamiento en

pacientes adultos, deende la utilizacin de corticoides en la parlisis facial idioptica con un nivel de recomendacin B, concluyendo que el tratamiento precoz con corticoides orales es seguro y probablemente efectivo para mejorar la recuperacin funcional8 . La elaboracin de nuestro protocolo de actuacin en Urgencias se realiz conjuntamente por neuropediatras y especialistas en Urgencias Peditricas. Se present por primera vez en sesin hospitalaria en marzo de 2003 y desde entonces es sometido a revisiones peridicas.

Material y mtodos
Nuestro protocolo de actuacin ante un nio con clnica n compatible de parlisis facial perifrica consiste en realizar una exploracin fsica y neurolgica completa, haciendo constar descripcin de la mmica facial, normalidad del resto de los pares craneales y no existir ninguna otra focalidad neurolgica, otoscopia, existencia o no de vesculas sugestivas de herpes zster en pabelln auricular o conducto auditivo, la realizacin del fondo de ojo y medicin de la tensin arterial. Ante esta situacin con normalidad del resto de la exploracin, iniciamos tratamiento con prednisona a 2 mg/kg/da (mximo de 80 mg/da) durante 10 das, con posterior retirada progresiva en otros 6 das ms, y proteccin ocular. Si el paciente presenta disestesias en la hemicara afecta o lesiones herpticas, ante la sospecha de implicacin del virus herpes zster, aadimos tambin aciclovir a 80 mg/kg/da n (mximo 800 mg/da) durante 7 das. Se entrega una hoja informativa en la que se explica brevemente en qu consiste esta entidad, recomendaciones de manejo tanto domiciliario como para su pediatra, y se cita en consultas de Neuropediatra en 3-4 semanas para control evolutivo. En cada revisin del protocolo se comprueba el grado de cumplimiento de los criterios de calidad y se realiza una

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Monitorizacin continua de un protocolo

Tabla 1 Grado de cumplimentacin de los criterios de calidad en cada grupo. Estndar Grupo 1 marzo 2003-junio 2006 N = 27 % 85,1 Intervalo* 98,5-71,7 Grupo 2 julio 2006-agosto 2009 N = 38 % 100 Intervalo*

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Criterio de calidad

% Descripcin alteracin mmica facial: descripcin desviacin de boca y cierre o no del ojo Descripcin de existencia o no de vesculas sugestivas de herpes zster Constancia de fondo de ojo Descripcin de normalidad en la exploracin del resto de los pares craneales Constancia de entrega de hoja de informacin a los padres
*

90

90 90 90 90

11,1 77,7 77,7

22,9-0 93,4-62,0 93,4-62,0

31,6 84,2 86,8 21,1

46,3-16,9 95,7-72,7 97,5-76,1 34,0-8,2

p < 0,05.

actualizacin de las evidencias cientcas que hayan surgido sobre el tema desde la revisin previa, para saber si es necesario introducir modicaciones en nuestras pautas de actuacin. En este estudio inicialmente damos una visin global de las parlisis faciales perifricas a frigore vistas en la consulta de Neuropediatra de julio de 2006 a agosto de 2009, para luego centrarnos principalmente en la revisin del protocolo y conocer el grado de cumplimiento de sus criterios de calidad (recogidos en la tabla 1). Dado que este protocolo est elaborado para la actuacin en la Urgencia, para calcular el grado de cumplimiento de sus criterios de calidad, se limit a estudiar los informes de urgencias de los nios valorados en la consulta de Neun ropediatra por parlisis facial a frigore en este perodo de estudio y que fueron remitidos desde Urgencias de nuestro hospital, a los que identicaremos como grupo 2. Se excluyeron los pacientes que consultaron por parlisis facial de otra etiologa. El cumplimiento actual se comparar con el de la revisin anterior, un grupo de 27 pacientes recogidos entre marzo de 2003 y junio de 20069 , al que identicaremos como grupo 1. De esta forma, se intenta evaluar nuestra propia actuacin, la utilidad del protocolo y la asimilacin del mismo por parte de los mdicos asistenciales, adems de permitirnos conocer las deciencias en su aplicacin, para establecer lneas de mejora en ese mbito. En junio de 2006 se crearon los criterios de calidad y se aplicaron de forma retrospectiva en la muestra; adems, se decidi incluir una hoja informativa para padres y pediatras. La constancia de entrega de esta hoja de recomendaciones ha pasado a considerarse otro nuevo criterio de calidad desde entonces, por lo que en el grupo 2 es la primera vez que podemos ver su grado de cumplimiento.

Resultados
Desde julio de 2006 a agosto de 2009 se han atendido en consultas de Neuropediatra 50 nuevos casos de parlisis facial perifrica. La media de edad es de 8,7 aos, con una DS de n 4,7. El rango de edad est comprendido entre los 24 das de edad y los 15 aos. La exploracin fue normal en todos los n

casos excepto en dos casos con vesculas de herpes zster en pabelln auricular y un caso en el que el fondo de ojo fue dudoso, y que nalmente fue diagnosticado de drusas. En 4 casos en los que inicialmente no haba causa atribuible, se constat la presencia de otitis media aguda. Se realiz TC en el caso de fondo de ojo dudoso, diagnosticado de drusas, y RM a dos pacientes, en uno de ellos por no presentar mejora completa tras tres meses y en otro por recidiva contralateral de la clnica a los 20 das. Por debajo de los dos aos de edad hay recogidos 5 casos n (10%) de parlisis facial; se observ otitis media aguda en dos de ellos, los menores de un ao, que mejoraron n notablemente al asociar la timpanocentesis al tratamiento farmacolgico. Destacamos el caso de una parlisis facial en una nia de n 24 das de vida ya que es un proceso raro a tan corta edad y revisando la literatura cientca no hemos encontrado otros casos de debut neonatal. Se trata de una nia nacida de n parto vaginal eutcico a las 37 semanas de gestacin, peso al nacer 3.040 g y Apgar 9/10. El padre reere que desde hace 2-3 das presenta desviacin de comisura bucal a la derecha con el llanto y desde hace 24 h imposibilidad para cerrar ojo izquierdo. Se realiza ecografa transfontanelar y timpanograma para descartar acmulo de mucosidad en odo medio que pudiera dar lugar al cuadro, siendo ambas exploraciones normales. Se inicia pauta de corticoides segn protocolo, siendo la evolucin favorable, sin apreciarse alteraciones de la mmica facial a las 4 semanas. De los 50 casos recogidos, 78% (39) fueron remitidos desde Urgencias de nuestro hospital, 14% (7) desde su pediatra de Atencin Primaria y el 8% (4) de otros centros. De los nios remitidos desde Urgencias de nuestro hospital, se han n podido recuperar 38 de los 39 informes de Urgencias para comprobar si se cumplen los criterios de calidad establecidos en el protocolo. En tabla 1 se resumen los resultados obtenidos en los grupos 1 y 2.

Discusin
El diagnstico de parlisis facial a frigore es clnicoevolutivo y de exclusin, por lo que la estrategia diagnstica en Urgencias va destinada fundamentalmente a descartar

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190 cualquier otro signo de focalidad neurolgica o hipertensin endocraneal, que implicaran la necesidad de realizar una neuroimagen. Es necesaria una exploracin neurolgica sistemtica y detallada, donde conste la no afectacin de otros pares craneales, la ausencia de otros signos de focalidad neurolgica, y un fondo de ojo normal. A la vista de los resultados, podemos armar que existe una mejora generalizada del grado del cumplimiento de los criterios de calidad, aunque se debe seguir insistiendo en mejorar aspectos como la descripcin de existencia o no de vesculas sugestivas de herpes zster (lo que implicara aadir aciclovir al tratamiento coticoideo, segn nuestro n protocolo) y recordar la importancia de entregar la hoja informativa a los padres, como forma de asegurar el continuum asistencial. Por otra parte, no hemos encontrado nuevas evidencias cientcas que nos hagan cambiar las pautas de actuacin que tenemos hasta el momento. Desde la revisin previa en junio de 2006, existen dos importantes ensayos clnicos aleatorizados, doble ciego, con grupos de placebo de control y multicntricos, publicados en 2007 y 2008: Sullivan et al con 496 pacientes y un tiempo de seguimiento de 9 meses y Engstrm et al con 829 pacientes y un ao de seguimiento. n Sus resultados apoyan que el tratamiento precoz con prednisolona (primeras 72 h) acorta el tiempo de recuperacin y aumenta las posibilidades de recuperacin completa; mientras que el tratamiento antiviral solo o en asociacin con corticoide no ha demostrado benecios10,11 . En cuanto al uso de antivirales en el sndrome de Ramsay Hunt (parlisis facial asociada a herpes zster tico), segn la ltima revisin de la Cochrane sobre este tema en el 2008, no se han encontrado pruebas de que los agentes antivirales tengan un efecto benecioso en el sndrome de Ramsay Hunt12 . No obstante, existe un uso generalizado de los mismos en esta enfermedad, probablemente por el uso de estos frmacos en pacientes con infecciones de herpes zster en otras zonas corporales. Por tanto, la nica modicacin que hemos introducido, basndonos exclusivamente en nuestra experiencia personal en los ltimos aos y de acuerdo con la unin dad de Otorrinolaringologa infantil, ha sido el envo a consulta de Otorrinolaringologa de los nios con parlisis n facial a frigore menores de dos aos, al da siguiente de n ser valorados en Urgencias. Hemos llegado a esta decisin al observar que la mayor parte de las parlisis faciales asociadas a otitis medias se observaron en lactantes y estas mejoraron notablemente tras la timpanocentesis. Las caractersticas anatmicas del odo en nios pequeos facilitan n n el acmulo de secreciones y hacen que en algunas ocasiones sea difcil visualizar el tmpano por completo, siendo el timpanograma la nica prueba demostrativa de que exista un acmulo de mucosidad o secrecin en el odo medio. El trabajo mediante protocolos y su autoevaluacin constituyen un instrumento para disminuir la variabilidad y optimizar la prctica asistencial, representando un mtodo de primer orden en la formacin mdica13,14 . El audit es necesario para que los clnicos reciban informacin sobre su propia prctica a n de detectar sus posibles deciencias y proponer las recomendaciones oportunas. En nuestro caso se realiza mediante la presentacin de los resultados en sesin clnica con las consiguientes propuestas de mejora. La evidencia sugiere que el audit con su feedback basado en

L. Monge Galindo et al indicadores pueden ser efectivos en el cambio de la prctica profesional15,16 ; para este proceso de evaluacin y monitorizacin continua se requiere una actualizacin bibliogrca peridica, con revisin de las ltimas evidencias disponibles. La protocolizacin supone un aspecto importante de la calidad y su evaluacin nos ha introducido en un ciclo de aprendizaje y mejora que no tiene punto nal.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Bibliografa
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