9. Pie diabtico.

Evaluacin, prevencin y tratamiento

Preguntas para responder Hay que realizar cribado del pie diabtico? Con qu frecuencia? Con qu mtodo? Cules son las medidas preventivas ms ecaces para prevenir complicaciones del pie diabtico? Cul es la ecacia de las intervenciones para tratar las lceras del pie diabtico?

9.1. Introduccin. Factores de riesgo

El pie diabtico engloba un conjunto de sndromes en los que la presencia de neuropata, isquemia e infeccin producen lesiones tisulares o lceras, debido a pequeos traumatismos, produciendo una importante morbilidad que puede llegar incluso a amputaciones. Las lceras del pie diabtico pueden ser prevenibles con una adecuada estrategia que comprenda cribado, clasicacin del riesgo y medidas efectivas de prevencin y tratamiento (184). Son factores de riesgo asociados al desarrollo del pie diabtico y sus consecuencias los siguientes: enfermedad vascular perifrica, neuropata, deformidades en el pie, presin plantar elevada, callos plantares, tiempo de evolucin de la diabetes, mal control glucmico, lcera previa en el pie, hbito tabquico y mala visin (184).
Estudios observacionales 2+

9.2. Mtodos para evaluar el pie de riesgo

Bsicamente, la evaluacin del pie de riesgo abarca la neuropata y enfermedad arterial perifrica.

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9.2.1. Neuropata
Los estudios de conduccin nerviosa se consideran el patrn de referencia para el diagnstico de la neuropata perifrica, pero es una tcnica que no est disponible para su uso generalizado. Una reciente RS (185) ha analizado la capacidad diagnstica de otros mtodos ms sencillos y accesibles. El test del monolamento tiene una sensibilidad del 66% al 91% y una especicidad del 34% al 86% para predecir el riesgo de lceras (185). El diapasn es ms impreciso y tiene menor capacidad predictiva para el riesgo de lceras que el monolamento (185; 186). El biotensimetro supera las limitaciones de abilidad del diapasn al poder regular los diferentes umbrales vibratorios. Un umbral de vibracin mayor de 25V tiene una sensibilidad del 83%, una especicidad de 63%, un CP+ de 2,2 y CP- de 0,27 para predecir lcera de pie a los 4 aos (185). En nuestro medio no es una tcnica disponible de forma generalizada. El anexo 8 describe la utilizacin del monolamento.
Estudios de pruebas diagnsticas II

9.2.2. Enfermedad arterial perifrica

Los mtodos ms empleados en nuestro medio para su diagnstico son el ndice tobillo-brazo (ITB) por Doppler (o esgmomanmetro en su defecto) y la exploracin clnica. Un ndice tobillo-brazo de 0,90 o menor sugiere enfermedad arterial perifrica (185). En pacientes con sntomas sugestivos de enfermedad arterial perifrica, la ausencia de soplos iliaco, femoral o poplteo y la presencia de pulso normal, as como la combinacin de estos signos, son tiles para descartar la presencia de arteriopata perifrica, ya que presentan un aceptable CP negativo (187). Sin embargo, la presencia de soplos y la ausencia de pulso nos obligan a conrmarla mediante exploraciones complementarias (187). Cuando existan dicultades para realizar el ITB, puede reservarse para pacientes con sntomas en los que la exploracin fsica sea anormal o en aquellos que ya han presentado un evento cardiovascular.
RS de estudios de pruebas diagnsticas II

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La gua NICE (184) recomienda la clasicacin del riesgo en cuatro categoras en funcin de los factores de riesgo (ver tabla 5).

GPC 4

9.3. Efectividad de los programas de cribado y prevencin

La gua NICE recomienda realizar el cribado basndose en los resultados favorables de un ECA (188) sobre un programa de cribado y proteccin del pie diabtico (visitas semanales al podlogo, higiene de mantenimiento, calzado protector y educacin sobre cuidado diario). En un ECA realizado en centros de atencin primaria (189), un programa estructurado con revisin anual, identicacin y tratamiento de pacientes de alto riesgo mejor el conocimiento y las actitudes de los pacientes y profesionales y la utilizacin de servicios. En contextos diferentes al nuestro (190; 191), los programas que incluyen cribado, estraticacin del riesgo y medidas preventivas y de tratamiento en funcin del riesgo han conseguido reducir la incidencia de amputaciones. Los programas utilizaron los siguientes mtodos para identicar a los pacientes de alto riesgo: Inspeccin visual cuidadosa del pie para identicar deformidades, hiperqueratosis, calzado no adecuado o presencia de amputaciones previas. Evaluacin de la arteriopata: observacin de la coloracin de la piel, temperatura, presencia de pulsos, dolor al caminar, determinacin del ndice tobillo-brazo. Evaluacin de neuropata sensorial mediante el test de monolamento. El calzado teraputico y el material ortopdico pueden reducir la incidencia de lceras en pacientes de riesgo, con lceras previas o con deformidades importantes del pie (192; 193). Otras medidas tiles en la prevencin del pie diabtico son la educacin sanitaria y el control glucmico (194).
RS de ECA 1+ Estudios observacionales 2+ ECA 1+

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La educacin dirigida al paciente puede mejorar el conocimiento acerca del cuidado de los pies y su actitud. En un ensayo realizado en pacientes de alto riesgo, la educacin redujo la incidencia de lceras y las amputaciones al ao, aunque en otros ensayos no ha mostrado benecios (194). La gua NICE (184) recomienda una periodicidad en la inspeccin del pie en funcin de cuatro categoras de riesgo (ver tabla 5).
GPC

Tabla 5. Clasicacin del riesgo de pie diabtico y frecuencia de inspeccin recomendada (184) Riesgo (clasicacin) Bajo riesgo Riesgo aumentado Alto riesgo Frecuencia de inspeccin Anual Cada 3-6 meses Cada 1-3 meses

Caractersticas Sensibilidad conservada, pulsos palpables Neuropata, ausencia de pulsos u otro factor de riesgo Neuropata o pulsos ausentes junto a deformidad o cambios en la piel lcera previa

Pie ulcerado

Tratamiento individualizado, posible derivacin

En Espaa la aplicabilidad de estas intervenciones puede ser limitada. Son factibles las actividades de cribado y estraticacin del riesgo, pero no existen prestaciones uniformes y estructuradas para derivar y tratar el pie de riesgo, ya que varan entre las distintas Comunidades Autnomas. Las barreras actuales para la implementacin de una correcta prevencin y tratamiento del pie diabtico son en gran medida organizativas y de formacin. Recomendaciones A En pacientes diabticos se recomiendan los programas estructurados de cribado, estraticacin del riesgo, y prevencin y tratamiento del pie de riesgo.

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DGPC

Los profesionales que atienden a pacientes diabticos deberan evaluar el riesgo de desarrollar pie diabtico en las visitas de control. Se recomienda una revisin anual en los pacientes de bajo riesgo, cada tres-seis meses en los de riesgo moderado y cada unotres meses en los de alto riesgo. El cribado del pie diabtico debe comprender: inspeccin del pie y los tejidos blandos, valoracin del calzado, exploracin musculoesqueltica, valoracin de sntomas de enfermedad arterial perifrica completada con la determinacin del ndice tobillo-brazo en algunos casos, y valoracin de la sensibilidad mediante el monolamento o, alternativamente, el diapasn. Se recomienda mayor vigilancia en pacientes de mayor edad (>70 aos), con diabetes de larga evolucin, pacientes domiciliarios, con problemas de visin, fumadores, con problemas sociales o que vivan solos. Se recomienda proporcionar educacin sobre los cuidados del pie diabtico, dentro de un programa educativo estructurado con mltiples componentes, con el objetivo de mejorar el conocimiento, fomentar el autocuidado y reducir el riesgo de complicaciones. Los pacientes con lcera previa sin deformidades importantes pueden utilizar calzado habitual (bien ajustado, de calidad), mientras que los pacientes con deformiddes en los pies pueden beneciarse de calzado teraputico. Se debe fomentar la formacin en el manejo del pie diabtico de los profesionales que atienden a estos pacientes.

DGPC

9.4. Tratamiento de las lceras del pie diabtico

La mayora de las lceras de pie aparecen en pacientes con neuropata e isquemia. La tasa de recurrencia de las lceras es del 66% a los cinco aos (195). Las personas con diabetes que han tenido una lcera previa deben poner una atencin especial en la higiene y cuidado de los pies y en la utilizacin de un calzado adecuado (196). El tratamiento de las lceras se basa en el recubrimiento adecuado de la lesin, tratamiento de la infeccin y alivio de la presin.

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9.4.1. Apsitos
Los apsitos protegen las lceras de posibles traumas, absorben el exudado, y pueden mejorar la infeccin y promover la cicatrizacin. Idealmente deberan ser estriles y no adherentes, con capacidad para absorber el exudado, no despegarse al caminar y permitir la inspeccin de la herida (197). La evidencia existente es insuciente para apoyar la efectividad de cualquier tipo de apsito protector (hidrocoloides, de poliuretano, de alginato clcico, de carbn activado y colgenos, con plata) sobre otro en lceras de pie diabticas (184; 198; 199).
GPC 4

RS de ECA 1+

9.4.2. Desbridamiento
En las lceras neuroisqumicas, las guas recomiendan eliminar el tejido necrtico (184; 197). En el caso de una isquemia grave, el desbridamiento debe realizarse con mucho cuidado, ya que es esencial no daar el tejido viable (195). No obstante, una RS Cochrane no encontr estudios sobre la ecacia de esta medida (198). Los hidrogeles, utilizados como desbridantes, son signicativamente ms efectivos que la gasa o la atencin estndar en la cicatrizacin de las lceras del pie diabtico. Otros mtodos de desbridamiento, como preparaciones de enzimas o grnulos de polisacrido, no se han evaluado en ECA con pacientes diabticos (198).
GPC 4

RS de ECA 1+

9.4.3. Frulas y dispositivos para aliviar la presin

En la curacin de las lceras, las frulas de contacto total o las frulas de bra de vidrio jas son ms ecaces que los vendajes tradicionales, las frulas no jas, las medias plantillas o el calzado especial (196; 200-202). Es importante tener en cuenta que, en caso de isquemia grave, las frulas de contacto total estn contraindicadas por su riesgo de inducir lceras (184).
RS de ECA 1+

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9.4.4. Tratamiento antibitico de las lceras infectadas

La mayora de las lceras crnicas del pie diabtico estn colonizadas por ora microbiolgica, que incluye aerobios, anaerobios y hongos. La relacin entre colonizacin bacteriana y cicatrizacin de las lceras no est clara (203). Es difcil saber cundo una lcera se encuentra realmente infectada. Ningn signo clnico, incluida la presencia de exudado purulento, permite diagnosticar la infeccin con seguridad. El cultivo tiene un valor limitado en comparacin con la biopsia. Su sensibilidad es del 70% y la especicidad del 60% (CP+ 1,96, CP- 0,36). Se desconoce si el tratamiento antibitico sistmico o local es ecaz en la cicatrizacin de las lceras y si existen antibiticos o pautas superiores a otras (203).
RS de ECA 1+

RS de estudios de pruebas diagnsticas II

RS de ECA 1++

9.4.5. Factores estimuladores de colonias

En diabticos con infecciones del pie, la mayora de ellas graves (celulitis extensa, infecciones que comprometen las extremidades), la adicin de factores estimuladores de colonias al tratamiento habitual no fue ecaz en el resultado principal de curacin de la herida o resolucin de la infeccin (204). Redujo el riesgo de amputaciones y de intervenciones quirrgicas; estos datos requieren conrmacin. Recomendaciones D En las lceras del pie diabtico se recomienda retirar el tejido necrtico mediante ciruga para facilitar la cicatrizacin. La utilizacin de apsitos de hidrogel como desbridantes puede ser recomendable para facilitar la cicatrizacin. En caso de isquemia grave se recomienda la derivacin del paciente. Las frulas de contacto total son los dispositivos de eleccin para disminuir la presin plantar en diabticos con lceras del pie no infectadas y no isqumicas.
RS de ECA 1+

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Las frulas de bra de vidrio jas son una alternativa a las frulas de contacto total, ya que requieren menos tiempo y personal tcnico. No se recomienda el cultivo de rutina en lceras del pie diabtico, ya que tiene un valor diagnstico limitado. Los pacientes con lceras progresivas, que no cicatrizan y con signos clnicos de infeccin activa, deberan recibir tratamiento antibitico sistmico. Si se decide utilizar un antibitico, su eleccin debera realizarse teniendo en cuenta los microorganismos ms probables y el patrn de resistencias locales, con antibiticos de amplio espectro que cubran anaerobios y aerobios. En ausencia de evidencia slida de ecacia clnica o coste-efectividad, los profesionales sanitarios deberan utilizar los apsitos que mejor se adapten a su experiencia clnica, preferencias de los pacientes o localizacin de la infeccin, considerando tambin el coste. Se requieren ms estudios para establecer el papel de los factores estimuladores de colonias en pacientes con infecciones del pie diabtico.

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