Frulas radiogrficas y quirrgicas

Autor: Carlos Rodriguez Aguilar (M51) Tutor: Alicia Martn Cerato Ao: 2010/2011

INDICE

Resumen 3-4

Introduccin . 5-6

Desarrollo . 7-16

Material y mtodo 17

Discusin 18-20

Conclusin ....................................................... 21

Bibliografa . 22-24

Resumen
Las frulas quirrgicas y radiogrficas nos ayudan, aportan seguridad y sirven de gua til en la colocacin de implantes dentales. Las diferentes tcnicas de obtencin de dichas frulas, as como su mtodo, han ido evolucionando con el transcurso de los aos. En este trabajo se expondrn diferentes sistemas y mtodos para la obtencin de frulas radiogrficas y quirrgicas destinadas a la colocacin de implantes, centrndose en la conversin de frulas radiogrficas o gua en frulas quirrgicas.

PALABRAS CLAVE: Frula radiogrfica, frula quirrgica, gua

quirrgica y implante.

Abstract
The radiographic and surgical splints help us, provide security and serve as a useful guide in the placement of dental implants. Different methods of obtaining such splints, and his method have evolved over the years. In this document we will present on different systems of X-

and methods forobtaining radiographic and surgical splints for the placement of implants, focusing the conversion ray splints or guide surgical splints.

KEY WORDS: Radiographics splints, surgical splints, guided splints and implant.

Introduccin

Actualmente, las restauraciones orales que utilizamos como primera opcin en pacientes desdentados son las implantosoportadas en la mayora de los casos. Anteriormente para colocar implantes dentales se utilizaban tcnicas de ciruga con colgajo, sin embargo, en los ltimos aos, intentando mejorar la calidad de vida de los pacientes, se estn utilizando tcnicas de ciruga mnimamente invasivas, que conserven el tejido blando y mejoren en gran medida el postoperatorio. A pesar de los beneficios, la ciruga sin colgajo para implantes no se utilizaba con frecuencia ya que era difcil evaluar el contorno de la cresta alveolar, lo cual aumentaba la probabilidad de perforar las corticales o los dientes adyacentes. La ciruga mnimamente invasiva estaba limitada a pocos casos, solo aquellos donde la cresta alveolar era ancha. Este concepto ha cambiado con los aos debido a nuevos mtodos de implantologa guiada por ordenador. La planificacin de un tratamiento con implantes obtena informacin sobre el hueso mediante: - radiografas periapicales - panormicas y tomografa axial computerizada (TAC).

La panormica aporta una informacin parcial de cmo est el hueso del paciente, el TAC nos da una informacin ms precisa todo esto ayuda al diseo de las frulas radiogrficas y quirrgicas muy tiles a la hora de colocar los implantes. En la actualidad, con la aparicin de software especiales ( Nobelguide, Nobelguide biocare, Astra Tech, CAD-CAM, XiVe EspertEase ) basados en imgenes tridimensionales de los maxilares, permiten diagnosticar y planificar extraoralmente el tratamiento con precisin y facilidad. Las frulas quirrgicas y radiogrficas en s han variado poco, lo que mas ha cambiado han sido los mtodos y sistemticas para su obtencin, haciendo que el diseo de las frulas y la planificacin de los casos con implantes sea mas sencilla y precisa, importante para poder colocar los implantes en su posicin exacta. As podremos ver que tambin sirven de ayuda en diversos apartados dentales como: implantes inmediatos ciruga guiada carga inmediata ciruga ortognatica bimaxilar etc.

Analizaremos en este trabajo el sentido del uso de las frulas radiogrficas y quirrgicas, pues hacen el trabajo del profesional odontolgico mas sencillo y rpido, por lo cual, la utilizacin de estas nuevas tcnicas consigue facilitar tanto al odontlogo como al paciente el tratamiento para conseguir unos resultados finales excelentes y satisfactorios para ambos.

Desarrollo

Las

frulas

quirrgicas

radiogrficas

son

conceptos

diferentes, pero que van ntimamente unidos.

Frulas radiogrficas Las frulas radiogrficas son aquellas que gracias a los marcadores radiolgicos nos dan informacin sobre la altura del hueso en la zona donde se colocaran los implantes. Hay varios tipos de frulas radiogrficas que se dividen segn la posicin y tipo de marcadores radiogrficos: Testigos metlicos de bola Frulas construidas con sulfato de bario y acrlico autopolimerizable Frulas con testigos metlicos cilndricos Frula con marcadores de gutapercha

Frulas quirrgicas Las frulas quirrgicas, en la mayora de las ocasiones, son conversin de la frula radiogrfica en quirrgica. Esta frula

quirrgica tendr ya plasmada en su diseo la inclinacin, tamao, posicin, dimetro, etc. de los implantes que vayamos a colocar, dndonos seguridad a la hora de la colocacin del implante, ya que nos proporciona una gua segura para la colocacin de los implantes, adems de hacer mas sencillo y rpido el mtodo y la sistemtica. Hay tres tipos de frulas quirrgicas: Frulas quirrgicas osteosoportadas Frulas quirrgicas mucosoportadas Frulas quirrgicas dentosoportada

Conversin de la frula radiogrfica en quirrgica Gracias a la conversin de las frulas radiogrficas en quirrgicas ahorramos pasos, por lo que ganamos tiempo y sencillez, lo que hace el proceso mas cmodo tanto para el paciente como para el profesional. A lo largo del tiempo han ido evolucionando con el tiempo, veremos diferentes tcnicas:

TCNICA MAPING3

Tcnica para la fabricacin de una frula de estudio que ser convertida en frula quirrgica por la que nos podremos orientar ante la decisin de una adecuada ubicacin y

orientacin del implante. Esta tcnica nos permite tambin nos permite predecir la necesidad de usar o no implantes angulados. Sistemtica
Fig.1

1-Toma de registros y fabricacin de modelos de escayola (fig.1) 2- Planificacin del modelo Marcamos la posicin ideal
Fig.2

mesiodistal de los implantes con una lnea que ir desde fondo de vestbulo hasta palatino/lingual (fig.2). 3-Fabricacin de la gua Maping Elaboraremos una frula con vacio, sobre la cual colocaremos orificios segn la lnea marcada en el modelo (fig.3-4).
Fig.3

4-Mapeo crestal o Maping Previa aplicacin de anestesia local al

paciente, seguimos como gua los orificios de la frula y ayudndonos con un espaciador del 20, registramos en milimitros la profundidad de la mucosa (fig.5).
Fig.4

5-Transferencia del Mapeo al modelo de escayola Superponiendo la frula se transfieren al modelo los puntos y lneas para
Fig.5

conectarlos, despus se precede al corte del modelo por su cresta osea (fig.6-7). 6-Colocacin implante Realizaremos un orificio en la escayola e introduciremos una replica del implante en relacin al hueso y a esta posicin planificada (fig.8). 7-Fabricacin de la plantilla quirrgica Para la fabricacin de la frula es necesario disponer de un cilindro guiado con tornillo, un tubo guiado y una resina acrlica autopolimerizable. Colocamos un tubo guiado entre el cilindro guiado yel tornillo y lo atornillamos a la rplica del implante (fig.9).
Fig.8 Fig.7

de

la

rplica

del
Fig.6

Fig.9

10

GUA QUIRRGICA MULTIUSO13

Las frulas gua son dispositivos intrabucales totales o parciales, mas o menos rgidas, que se ubican en los espacios edntulos a restaurar y en las caras oclusales de los dientes remanentes. Sirven para facilitar el diagnostico, planificacin y ejecucin del tratamiento, constando de 4 componentes: A Cuerpo Vehculo Material de contraste Orientador quirrgico continuacin describiremos la sistemtica para su

realizacin.

Sistemtica -Lo primero es montar los modelos en el articulador en RC y despus dibujamos en el modelo la disposicin de los implantes20 (fig.1). -Elaborar adaptando prefabricados longitudinal, un encerado dientes con la ayuda y diagnstico de de acrlico cera,
Fig.1

teniendo en cuenta el eje axial, el eje posicin relacin

Fig.2
11

oclusal.(fig.2) -Se duplica el modelo. -Estamparemos una lmina

Fig.3

termoplstica de acetato dura con un espesor de 0,40mm. -Marcaremos los limites incluyendo parcialmente (fig.3) -Recortar y alisar bordes de la frula gua. -Chequear el modelo diagnostico previa retirada del encerado. Desde este momento esta gua se utiliza como gua de diagnostico, para evaluar espacios y orientacin de los implantes. -Se mezcla la silicona (vehculo
Fig.5

los

dientes

vecinos
Fig.4

estabilizador) y polvo fosfato de zinc (material de contraste) en la parte interna de la frula y se impacta contra el modelo2 (fig.5). -Retiramos la silicona de la frula para eliminar mas fcilmente los escesos y realizar con una fresa
Fig.6

Fig.7
12

redonda las marcas de los ejes en los que debern situarse los implantes. Despus verificamos con el modelo y el paciente (fig.6-7). -El paciente se coloca la frula para el TAC (fig.8). -Sobre la silicona se delimita el eje axial y luego se traspasa al acetato para guiar direccin y profundidad (fig.9). -Se retira la silicona y se realiza el orificio de gua oclusal en el centro del eje del implante para poder utilizarla (fig.10). -Orientacin de la fresa piloto en la colocacin del implante (fig.11). con finalidad quirrgica
Fig.9 Fig.8

Fig.11

Fig.10

13

FRULAS QUIRRGICAS DE LTIMA GENERACIN

La

odontologa

implantologica

asistida

por

ordenador

empez con el sistema Simplant que en principio era slo un software que se poda complementar con otros elementos: Una plantilla scan que permite visualizar el plan protsico antes de iniciar el tratamiento. El programa SimPlant que permite planificar implantes en 2 o 3 dimensiones. SAFE system para guiar la colocacin de los implantes.

Como podemos ver antiguamente todos los dispositivos ivan por separado. Lo que hoy en da se intenta es facilitar los sistemas reunificando los pasos de este. Esto se puede conseguir con sistemas estereolitogrficos (CAD-CAM) como el Nobelguide de Nobel Biocare, Facilite de AstraTech y XiVe ExpertEase de Dentsply.

Sistemtica -Primero hay que evaluar y el tratamiento para determinar si el paciente es candidato para realizar este tipo de tcnicas. -Se puede usar como gua radiogrfica una prtesis anterior del paciente, o realizndole otra nueva para uso como frula quirrgica o sacndole un duplicado que servir de frula. Dicha frula ser radiogrfica o en su defecto tener seis puntos de referencia compuestos de gutapercha.

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-Se registra el ndice radiogrfico: _ En edentulismo total el ndice de registro de mordida es el ndice radiogrfico. _ En edentulismo parcial es necesario realizar un ndice oclusal mediante registros en el articulador. A continuacin se entrega la gua radiogrfica (fig.1) y se manda al radilogo para que se realice la TC mediante la tcnica de cone-beam escaneado, o que se puede realizar mediante un doble escaneado (se realiza un solo posterior

escaneado solo a la prtesis)5.

Fig.1

-Las imgenes de las estructuras del paciente y las imgenes de la gua radiolgica se convierten en imgenes tridimensionales mediante sistemas software de ordenador, sobre los que se realizan de manera virtualmente la planificacin de los implantes (fig.2). Si realizamos el escner con la frula radiogrfica tendremos una visin mas global de la zona y buen conocimiento

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de los rasgos anatmicos del paciente como el conducto del nervio dentario inferior1.

Fig.2

-Realizada

la

planificacin

virtual,

enviaremos

el

fichero

informtico con todos los datos del caso a la casa comercial con la que estemos trabajando. La casa comercial basndose en los datos recibidos confeccionar una frula con orificios del dimetro adecuado a las fresas y a los implantes seleccionados segn su orientacin y profundidad que se determinaron virtualmente (fig.3).

Fig.3

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Material y mtodo

Para la realizacin del presente monogrfico he buscado artculos y libros tanto en la Universidad Europea de Madrid como en la Universidad Complutense de Madrid. En internet he buscado en Medline, Pubmed y Google Acadmico. Las imgenes fueron obtenidas de la web

www.clinicaaparicio.com y www.dentsply-friadent.com

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Discusin

Los diferentes sistemas para la realizacin de frulas radiogrficas y quirrgicas han ido evolucionando. Existen varios de los cuales transforman las frulas radiogrficas en quirrgicas, consiguiendo de esta forma simplificar el proceso y hacerlo mas preciso3. De las tres tcnicas descritas, la gua quirrgica multiuso y las frulas quirrgicas de ltima generacin utilizan mtodos radiogrficos ayudndose de la frula radiogrfica, mientras que la tcnica de Maping usa una frula de estudio con la que se consigue calcular la forma y el grosor de la cresta sea, sustituyendo las tcnicas radiogrficas4,7,10, por la medicin del grosor de la mucosa con tcnicas anestsicas, que nos permiten calcular la anchura osea disponible y obtener una representacin espacial de la forma y anchura de la apfisis alveolar16,17. Segn Sales A. y Cols La tcnica Maping es un mtodo

sencillo fiable y de gran valor diagnostico para ser realizado en la prctica diaria implantolgica por parte del especialista, adems de resultar muy cmodo para el paciente pues en una visita se pueden obtener todos los datos1,15. Con esta tcnica podremos predecir tambin la necesidad de usar implantes angulados 14.

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La gua quirrgica multiuso consigue realizar una solo frula que nos sirve como gua radiogrfica y quirrgica. Primero calculamos la posicin de los implantes sobre el modelo 20 enceramos el modelo y confeccionamos la gua radiogrfica usada en la TC7, para la cual nosotros usamos mezcla de silicona y polvo fosfato de zinc que da radioopacidad como hemos descrito y defiende Meja R2 , mientras que otros autores Tsushida y Cols. usando silicona de cuerpo pesado sin ningn aditamento conseguan reproducir las estructuras levemente con una baja radioopacidad19. El siguiente paso es la conversin de la frula radiogrfica en quirrgica. Varios autores defienden el uso de tubos metlicos en el diseo como gua21, sin embargo otros como Windhorn afirman que durante el procedimiento de colocacin del implante es necesario que la gua ofrezca cierta flexibilidad al cirujano y que el uso de los tubos limita el posicionamiento del implante22. En el diseo propuesto en este monogrfico se realizan marcas de direccin y profundidad en el contorno externo de la frula, junto con la perforacin a nivel oclusal que dar la orientacin necesaria a la fresa gua quirrgica para la colocacin del implante2. Las frulas quirrgicas de ltima generacin introducen sistemas informticos tales como el CAD-CAM4 que consiguen que el tratamiento sea mas preciso y sencillo. De esta forma algunos autores como Marchack y Balshi defienden que se producirn menos errores tanto biomecnicos, oclusales y esteticos 10,11 , facilitando el tratamiento al profesional cuya habilidad pasa a un

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segundo plano9. Una de las principales virtudes de este mtodo, como cita Tardieu y Cols, es la posibilidad de planificar todo el tratamiento implantolgico mediante TC y anlisis en 3D software y ver los futuros resultados antes de que estos se produzcan. Anteriormente estos mtodos solo se usaban para la planificacin, pero hoy en da con el uso de las frulas quirrgicas podemos transferir la informacin obtenida a la boca del paciente3,7,8. Comparando la exactitud de los mtodos tradicionales con las guas estereolitogrficas a la hora de confeccionar las guas quirrgicas Sammartino y Cols describe beneficios significativos en el uso de las guas estereolitogrficas frente a las tradicionales13,6.

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Conclusin

Hemos analizado tres mtodos diferentes de transformar una frula radiogrfica en quirrgica. Tras la comparacin de todos ellos, comprobamos que las tcnicas de ltima generacin que incorporan anlisis tridimensionales de las estructuras del paciente junto con la frula radiogrfica gua, nos otorgan los resultados mas precisos y mejoran la exactitud en la colocacin de los implantes, disean una gua quirrgica exacta y reducen la importancia de la habilidad del cirujano a la hora de la colocacin del implante. Sin embargo son tambin mas caros, adems dependemos de la casa comercial para que nos realice el diseo. La tcnica Maping y la Gua multiuso son sistemas menos precisos, que puede realizar el profesional en la clnica, pero aun as consiguen resultados estupendos con tcnicas sencillas, rpidas y baratas.

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Bibliogrfia

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