Manejo inicial de las Poliartritis

MIR MFyC Hospital de Denia

2 pasos
1. Confirmar la poliartritis:
Afectacin inflamatoria de al menos 3 articulaciones.

2. Encontrar la causa:
Bsqueda de la etiologa que empieza desde el primer momento del interrogatorio y se apoya en los datos clnicos, biolgicos y menos veces en las Rx.

1. Confirmar la poliartritis
La clnica:
Forma de inicio y evolucin: intermitente, migratorio, aditivo Caractersticas de los dolores articulares: nocturnos, rigidez matutina Derrame* (sinovitis) Fiebre a veces.

La analtica:
presencia de un sndrome inflamatorio con aumento de la VSG y la PCR.
*El estudio del lquido sinovial.

2. Orientacin etiolgica
Se basa en la impresin clnica: -una poliatritis crnica >6sem bilateral y simtrica predominante en los miembros superiores en una mujer de 50 aos orienta el dx hacia una AR. -una poliartritis crnica asimtrica predominante en los miembros inferiores con el primer dedo o dedos en salchicha nos orientar hacia una Espondiloatropata. -y si hay afectacin de las IFD orientar hacia una artritis psorisica.

Orientacin etiolgica
Por los signos acompaantes: -Cutneos -Oculares. -Digestivos -ORL -Urogenitales -Cardacos

El diagnstico etiolgico se apoya en los signos acompaantes

Analtica
No existe un consenso
A orientar en funcin de la edad, sexo y contexto clnico.

De entrada: -ANCA (LES, u otras enfermedades sistmicas). -FR (AR, Sjogreen, Lupus, Hepatitis, EII) -Perfl heptico y serologa de VHB y C
Ms discutido: -uricemia (poliartritis gotosa) -halotipo HLAB27 (poliatritis asimtrica, presencia de signos de afectacin axial)

Etiologa de una poliatritis

Se debe proceder con una artocentesis para anlisis de liquido intraarticular ante todo derrame articular:
Para anlisis: - Citolgico. - Microbiolgico - Critales *en la prctica pocos laboratorios son fiables para citologa y los cristales.

Evaluacin radiolgica
Obtiene Rx: - De las 2 manos y muecas AP - De los pies en AP y a veces de las zonas articulares afectadas. - En bsqueda de lesiones especficas (erosin en la AR cabeza de metatarsianos, afectacin de los dedos gordos del reumatismo psorisicoy tambin de una Condrocalcinosis. - En funcin de la orientacin: de las sacroilacas si sospecha de Espondiloatropata. Pulmonar (sarcoidosis, afectacin en el cuadro de enfermedades multisistmicas)

 Otras pruebas de imgenes: -Ecografa articular. -RMN

Al final de la evaluacin:
-los diagnsticos ms frecuentes son: -Artritis reumatoide. -Las espndiloatropatas (atritis psorisica, artritis reactiva, SAPHO). -El Lupus Eritematoso Sistmico.

Etiologa
No olvidarse de que existen poliartritis en: -La enfermedad de Lyme (mmii, picadura, lesiones cutneasserologa)

-Gotosas (tofos, uricemia)

-Condrocalcinosis (Rx: calcificaciones del cartlago fibroso: pensar en hemocromatosis en el varn. -En el cuadro de una endocarditis infecciosa (ecografa y hemocultivos) -Sndrome Paraneoplsico.

Etiologa
No olvidar en los ancianos:
-La polimialgia reumtica y la enfermedad de Horton pueden expresarse como una poliatritis. -Existe un sndrome llamado poliatritis subaguda edematosa benigna que puede iniciar un reumatismo: AR, PR -El lupus inducido en particular por los beta-bloqueantes (presencia de anticuerpos antihistona)

En caso de resultado negativo

Qu funcin tiene? -La bsqueda con una PCR de grmenes en lquido sinovial? Slo si orientacin clnica

-El Halotipo HLA? No inters diagnstico para el HLA DR

-Los ANCA? Slo si signos de afectacin ORL, pulmonar o renal

La mayora de estas pruebas slo tiene significado dentro del contexto clnico persona sintomtica con ANCA+??

dx etiolgico ante una poliatritis

La bsqueda etiolgica inicial puede estar totalmente negativa y el diagnstico incierto.
Hablamos entonces de Reumatismo indiferenciado (20-40% de los casos) hay que insistir en la necesidad de un seguimiento del paciente.

Los criterios de clasificacin de las enfermedades son criterios muchas veces poco especficos e imprecisos y no contienen criterios de exclusin.

American College of Rheumatology, revisados en 1988.

Al menos 4 de los siguientes criterios deben estar presentes para el diagnstico de la ARTRITIS REUMATOIDE. 1. Rigidez matutina.- Durante al menos 1 hora. Presente durante al menos 6 semanas. 2. Tumefaccin.- (Observado por un mdico). De 3 ms articulaciones simultneamente. Durante al menos 6 semanas. 3. Tumefaccin.- (OPM) De carpo, articulaciones metacarpofalngicas o interfalngicas proximales. Durante 6 ms semanas. 4. Tumefaccin articular simtrica.- (OPM) 5. Cambios radiolgicos tpicos.- En manos. Deben incluir erosiones o descalcificaciones inequvocas. 6. Ndulos reumatoideos. 7. Factor reumatoide srico. Por un mtodo que sea positivo en menos del 5% de los controles normales.

CRITERIOS DE CLASIFICACION DE ESPONDILOARTROPATIA

The European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy 1991

1. 2.

Dolor espinal inflamatorio, o Sinovitis Asimtrica o predominantemente en extremidades inferiores, y 1 ms de las siguientes caractersticas: Historia familiar de espondilitis anguilosante, psoriasis, uvetis aguda, artritis reactiva y enfermedad inflamatoria intestinal. Psoriasis (diagnosticada por un mdico). Enfermedad inflamatoria intestinal Enf. de Crohn o colitis ulcerosa (diagnosticada por un mdico y confirmada por radiologa o endoscopia). Uretritis, cervicitis, o diarrea aguda 1 mes antes de la artritis. Dolor de nalgas alternando entre reas glteas izda y dcha. Entesopata. Sacroileitis.

CLASIFICACION DE LA ARTRITIS PSORIASICA

(Hammer GM, Soter MA, Gibson DJ, et al. Psoriatic Arthritis: a clinical inmunologic and HLA study of 100 patients. Sem Arthritis Rheum 1979; 9: 75-97).

Tipo I. Afeccin de interfalngicas distales. 10%. Pero es muy caracterstica de la artropata psorisica. Se afectan varias o todas las articulaciones. Siempre hay lesin ungueal. Tipo II. Artritis mutilante.- Es caracterstica pero infrecuente < 5%. Destruccin completa de la articulacin. Tipo III. Forma similar a la artritis reumatoide. 15% de los casos. Curso ms benigno. FR negativo. Tipo IV . Forma oligoarticular.- Es la ms frecuente (60% de los casos). Oligoarticular en el tiempo. afecta a uas manos y pies "dedo en salchicha Tipo V. Espondilitis psorisica. 10%. Sacroilitis 20%. La afeccin articular perifrica es variable

CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

(The 1982 revised criteria for the classification of SLE. Arthritis Rheum 1982; 25: 1271-1277).

4 ms de estos 11 criterios en serie o simultneamente, durante cualquiera de los periodos de observacin.

Rash malar. Rash discoide. Fotosensibilidad. Ulceras orales. Artritis. no erosiva en 2 ms articulaciones perifricas. Serositis Trastornos renales Trastornos neurolgicos. Trastornos hematolgicos. Trastornos inmunolgicos. Anticuerpos antinucleares (anti-DNA nativo, anti-SM, anti-fosfolpidos)

Tratamiento Segn etiologa

MEDIDAS GENERALES:
Reposo Relativo de las articulaciones en posicin funcional. Iniciar tratamiento con analgsico y/o antiinflamatorio pero en caso de sospecha sptica; analgsico puro codena o tramadol para no enmascarar fiebre que nos ayudar para el diagnostico.

CRITERIOS DE INGRESO:
Afectacin importante del estado general. Sospecha de proceso neoplsico subyacente. Fiebre elevada. Sospecha de etiologa sptica.

Antibioterapia IV si origen sptico

Bibliografa
Sociedad espaola de reumatologa: criterios diagnsticos y clasificacin de las enfermedades reumticas.
Fisterra: Guas clnicas. Mono y poliatritis. Le Mdecin du Qubec, volume 36, numro 11, novembre 2001.