ARTIGO ORIGINAL ARTIGO ORIGINAL/ORIGINAL ARTICLE

MSCULO ADUTOR DO POLEGAR COMO PREDITOR DE DESNUTRIO EM PACIENTES CIRRGICOS ADDUCTOR POLLICIS MUSCLE AS PREDICTOR OF MALNUTRITION IN SURGICAL PATIENTS

AUTORES: 1. Camila Yandara Sousa Vieira de Melo. Nutricionista Residente do Servio de Nutrio do Hospital Universitrio Oswaldo Cruz/Universidade de Pernambuco (HUOC/UPE).

2. Silvia Alves da Silva. Mestre em Nutrio pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE); Nutricionista do Servio de Nutrio do Hospital Universitrio Oswaldo Cruz (HUOC/UPE).

AUTOR RESPONSVEL PARA CORRESPONDNCIA: Camila Yandara Sousa Vieira de Melo. Rua Alcina Coelho de Carvalho, n 65 Casa Caiada, Olinda/PE CEP: 53130400. E-mail: yandara.nutri@yahoo.com.br

DECLARAO DE CONFLITOS DE INTERESSE: Nada a declarar. REVISTA DO COLGIO BRASILEIRO DE CIRURGIES.

RESUMO

Objetivo: Estimar a prevalncia de desnutrio pela medida do MAP utilizando pontos de corte para pacientes cirrgicos sugeridos na literatura. Mtodos: Estudo de corte transversal com 151 pacientes candidatos a procedimento cirrgico de carter eletivo. Realizou-se avaliao nutricional atravs das medidas antropomtricas clssicas: Circunferncia do Brao (CB), Dobra Cutnea Tricipital (DCT), Circunferncia Muscular do Brao (CMB), rea Muscular do Brao corrigida (AMBc), ndice de Massa Corporal (IMC) e percentual de Perda Ponderal (%PP) e pela medida do Msculo Adutor do Polegar (MAP) em ambas as mos. Resultados: A prevalncia da desnutrio nos pacientes avaliados foi elevada. Houve associao significativa entre o diagnstico nutricional segundo o MAP e as medidas de CB, DCT e IMC. No entanto, no se associou CMB, AMBc, ou ao %PP. Concluso: O MAP se mostrou um bom mtodo para diagnosticar a depleo muscular e a desnutrio nos pacientes cirrgicos, no entanto, mais estudos so necessrios a fim de aperfeioar sua utilizao e introduzi-lo na rotina clnica aprimorando as tcnicas de avaliao nutricional. Descritores: diagnstico nutricional; msculo adutor do polegar; adultos; cirurgia.

ABSTRACT

Objective: To estimate the prevalence of malnutrition by measuring APM using cutoffs for surgical patients suggested in the literature. Methods: Cross-sectional study with 151 patients scheduled for elective surgical procedure. Nutritional assessment was performed by classical anthropometric measurements: Arm Circumference (MAC), triceps skinfold thickness (TSF), arm muscle circumference (MAMC), corrected arm muscle area (AMBc), Body Mass Index (BMI) and percentage of weight loss (% PP) and the extent of the adductor pollicis muscle (APM) in both hands. Results: The prevalence of malnutrition in patients was high. There was a significant association between nutritional diagnosis according to the measures of APM and CB, BMI and TSF. However, it was not associated with CMB, AMBc, or % PP. Conclusion: The APM has proved a good method to diagnose muscle depletion and malnutrition in surgical patients, however, more studies are needed in order to improve their use and introduce it into routine clinical assessment techniques improving nutrition. Keywords: nutritional diagnosis; adductor pollicis muscle , adults; surgery.

INTRODUO

Pacientes

hospitalizados

frequentemente

apresentam

quadro

de

desnutrio que pode estar associado tanto ao comprometimento nutricional prvio quanto doena de base ou mesmo ao seu tratamento. Segundo Celano, a desnutrio tem papel de destaque por ser fator prognstico nas infeces e no risco de complicaes no ps-operatrio uma vez que, com o estado nutricional comprometido, h excessiva perda muscular esqueltica e diminuio da resposta inflamatria, contribuindo para o aumento da morbimortalidade e do tempo de internamento. A resposta metablica ao estresse cirrgico est associada

frequentemente ao aumento na concentrao de hormnios catablicos causando degradao proteica e, aumento da protelise muscular. Estas alteraes so proporcionais gravidade da leso, e podem per si, comprometer a evoluo clnica do paciente. Quando associada a um dficit nutricional de base, essa situao torna-se ainda mais grave4,5. A massa magra tem sido avaliada atravs da medida da circunferncia do brao (CB), da dobra cutnea tricipital (DCT) para ento estimar a circunferncia muscular do brao e da rea muscular do brao corrigida (AMBc). Porm, essas estimativas so resultado de clculos derivados das circunferncias musculares e pregas cutneas, o que pode dificultar a interpretao dos resultados. O msculo adutor do polegar (MAP) o nico msculo no corpo humano que permite a medida direta da sua espessura 6. Esse parmetro tem sido utilizado como compartimento de reserva muscular, por ser um mtodo simples, rpido, no invasivo e de baixo custo7. No paciente, a medida do MAP pode estar refletindo a perda da capacidade laborativa devido limitao na prtica de atividade fsica ou de trabalho por conta de doena de base, interferindo assim na troficidade muscular e consequentemente na espessura do msculo8. Este estudo tem como objetivo estimar a prevalncia de desnutrio pela medida do MAP utilizando pontos de corte para pacientes cirrgicos sugeridos na literatura.

MTODOS O estudo foi desenvolvido na clnica cirrgica do Hospital Universitrio Oswaldo Cruz, onde as cirurgias so de carter eletivo. Tratou-se de um estudo transversal, do qual participaram pacientes adultos e idosos que se encontravam em condies fsicas adequadas para realizao dos procedimentos de avaliao em at 72 horas aps a admisso hospitalar. Os critrios de excluso adotados foram: pacientes encaminhados de outras enfermarias com histria de internamento prvio superior s 72h; pacientes que apresentavam edema de membros superiores; portadores de Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) ou portadores de doenas renais em tratamento dialtico e pacientes candidatos cirurgia baritrica. Foram utilizadas as informaes contidas em pronturio bem como as informaes colhidas em entrevista individual com o paciente ou acompanhante e anotadas em formulrio especfico para a pesquisa bem como a aplicao de um questionrio contendo informaes como: sexo, idade, diagnstico clnico e avaliao nutricional antropomtrica. Foram avaliados: peso, altura, clculo do ndice de Massa Corporal (IMC), Circunferncia do Brao (CB), Dobra Cutnea Tricipital (DCT), calculado a Circunferncia Muscular do Brao (CMB) e rea Muscular do Brao corrigida (AMBc), espessura do Msculo Adutor do Polegar das mos dominante e no dominante (MAPD e MAPND) e percentual de Perda Ponderal (%PP). O peso corporal daqueles pacientes capazes de deambular foi aferido utilizando-se uma balana do tipo plataforma da marca Filizola com capacidade mxima para 140 kg e variao de 100g. Para os pacientes acamados, foi utilizada a equao de Chumlea et al. 9 para a estimativa do peso. A estatura foi aferida utilizando estadimetro metlico vertical de 2m nos pacientes que deambulavam enquanto que naqueles acamados foi utilizada a altura estimada a partir da altura do joelho e aplicada na equao de Chumleaet al.9. A partir dos dados de peso e altura, calculou-se o IMC. O diagnstico do estado nutricional para adultos foi realizado de acordo com os

critrios estabelecidos pela World Health Organization10, enquanto que para idosos oi utilizado os critrios diagnsticos propostos por Lipschitz11. A CB foi obtida utilizando-se uma fita mtrica inelstica. A DCT foi aferida com um adipmetro da Marca Cescorf (Porto Alegre, Brasil). A CMB foi obtida a partir da frmula descrita por Frisancho 12 utilizando-se a CB e a DCT. Para a AMBc foram utilizados os valores de referncia estabelecidos por Frisancho13. Para diagnstico nutricional a partir desses parmetros foram utilizadas suas adequaes como proposto por Blackburn e Thorton14. A medida do MAP foi obtida com o paciente sentado, o brao flexionado a aproximadamente 90 com o antebrao e a mo apoiada sobre o joelho. Foi utilizado adipmetro exercendo uma presso contnua de 10g/mm para pinar o msculo adutor no vrtice de um tringulo imaginrio formado pela extenso do polegar e indicador6. O procedimento foi realizado na mo dominante e no dominante em triplicata, sendo considerada a mdia dos valores como medida. Ser utilizado o ponto de corte de 13,4mm para a mo dominante e 13,1mm para mo no dominante para diagnstico de desnutrio, valores definidos no estudo de Bragagnolo15. O peso usual foi informado pelo paciente e o %PP permitiu a classificao do estado nutricional segundo Blackburn e Bistrian16. O banco de dados foi criado no Excel for Windows, verso 2010. A anlise estatstica foi realizada no programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS), verso 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). As variveis contnuas foram testadas quanto normalidade com auxlio do teste Kolmogorovi-Smirnov. Todas as variveis apresentaram distribuio normal e foram descritas na forma de mdia e seus respectivos desviospadro. As mdias do MAPD e MAPND foram comparadas pelo teste t de student para duas variveis independentes. O teste Qui-quadrado foi empregado para a comparao das frequncias, sendo considerado um p<0,05 para rejeio da hiptese de nulidade.

O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos do Hospital Universitrio Oswaldo Cruz da Universidade de Pernambuco (CEP/HUOC/UPE) sob o nmero 012/2011. Os pacientes inclusos foram previamente informados sobre os objetivos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido de acordo com a resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade.

RESULTADOS Foram avaliados 151 pacientes, com idade mdia de 51,91 15,78 anos, dos quais a maioria era do sexo feminino e adulto. Os diagnsticos mais frequentes foram neoplasias do trato gastrintestinal (TGI), seguidas pelas doenas de vias biliares e doenas hepticas, no entanto sem diferena significativa nas prevalncias (tabela 1).

Tabela 1 Caracterizao da amostra segundo o sexo, estgio de vida e diagnstico VARIVEIS SEXO Masculino Feminino ESTGIO DE VIDA Adultos Idosos DIAGNSTICO Neoplasias do TGI Doenas das vias biliares Doenas hepticas IC95% = Intervalo de confiana de 95% N 61 90 96 55 60 41 34 % 40,4 59,6 63,6 36,4 39,7 27,2 22,5 IC95% 32,6 48,7 51,3 67,4 55,3 71,1 28,8 44,7 31,9 48,0 20,3 35,0 16,3 30,1

Na tabela 2 so apresentados os valores mdios do MAPD e MAPND segundo a classificao do estado nutricional pelos parmetros CB, DCT, CMB, AMBc e IMC, sendo observado que os valores do MAPD e MAPND so significativamente menores nos pacientes desnutridos apenas em relao a CB, DCT e IMC.

Tabela 2 Distribuio em mdia e desvio-padro do MAPD e MAPND segundo a classificao do estado nutricional pela CB, DCT, CMB, AMBc e IMC. MAPD ESTADO NUTRICIONAL CB Eutrficos Desnutridos DCT Eutrficos Desnutridos CMB Eutrficos Desnutridos AMBc Eutrficos Desnutridos IMC Eutroficos Desnutridos 65 71 66 80 72 74 (n) M DP 14,15 3,66 12,51 3,30 14,72 3,20 12,14 3,48 13,03 3,30 13,32 3,84 0,470 0,979 0,000 P* 0,007 (n) 60 69 64 75 67 73 89 42 0,000 MAPND M DP 13,48 3,25 11,77 3,17 13,76 2,98 11,43 3,33 12,42 2,83 12,56 3,79 12,91 3,43 11,84 2,60 0,000 0,770 0,806 0,000 P* 0,003

91 13,84 3,45 46 12,62 3,28 117 13,97 3,42 31 10,83 2,96

111 13,11 3,7 30 10,30 3,10

*Teste t student para duas variveis independentes

A figura 1 apresentada a prevalncia de desnutrio considerando-se os valores de ponto de corte segundo Bragagnolo (15) para a espessura do MAPD e MAPND, respectivamente.
Figura 1 Frequncia de desnutrio segundo o MAPD e MAPND.
64,00% 62,00% 60,00% 58,00% 56,00% 54,00% 52,00% 50,00% MAPD MAPND 55,40% 62,40%

A tabela 3 apresenta a distribuio do estado nutricional segundo o MAPD e MAPND em relao ao sexo, estgio de vida, diagnstico e perda ponderal. Pode-se observar que a eutrofia mais frequente nos homens e a desnutrio em mulheres. Os adultos apresentaram uma frequncia significativa de eutrofia em comparao aos idosos; o diagnstico clnico e a perda ponderal no foram associados com o estado nutricional pelas medidas do MAP.

Tabela 3 Frequncia do estado nutricional pelo MAPD e MAPND segundo o sexo, estgio de vida, diagnstico e % perda ponderal.
MAPD Desnutrio N (%) SEXO Masculino Feminino ESTGIO DE VIDA Adultos Idosos DIAGNSTICO Neoplasias do TGI Doenas das Vias Biliares Doenas Hepticas Outros Eutrofia N (%) N Total (%) p* Desnutrio N (%) MAPND Eutrofia N (%) N Total (%) p*

25 (30,5) 57 (69,5)

36 (54,5) 30 (45,5)

61 (41,2) 87 (58,8)

0,003

28 (31,8) 60 (68,2)

30 (56,6) 23 (43,4)

58 (41,1) 83 (58,9)

0,004

46 (56,1) 36 (43,9)

47 (71,2) 19 (28,8)

93 (62,8) 55 (37,2)

0,059

53 (60,2) 35 (39,8)

38 (71,7) 15 (28,3)

91 (64,5) 50 (35,5)

0,168

21 (25,6) 18 (22) 32 (39) 11 (13,4)

20 15 26 5

(30,3) (22,7) (39,4) (7,6)

41 33 58 16

(27,7) (22,3) (39,2) (10,8)

0,693

24 (27,3) 19 (21,6) 36 (40,9) 9 (10,2)

15 (28,3) 12 (22,6) 21 (39,6) 5 (9,4)

39 (27,7) 31 (22) 57 (40,4) 14 (9,9)

0,996

% PERDA PONDERAL Grave No Grave

43 (52,4) 39 (47,6)

26 (39,4) 40 (60,6)

69 (46,6) 79 (53,4)

0,114

47 (53,4) 41 (46,6)

21 (39,6) 32 (60,4)

68 (48,2) 73 (51,8)

0,113

*teste qui-quadrado de Pearson

DISCUSSO A avaliao nutricional realizada logo na admisso do paciente, permite a instituio de um plano dietoterpico precoce, com o objetivo de melhorar o estado nutricional e minimizar os riscos de complicaes ps-operatrias. Os resultados desse trabalho apontam as mulheres como maioria no estudo, fato este que pode ser justificado pela maior procura desse grupo aos servios de sade. Os idosos, pelas limitaes aos procedimentos cirrgicos devido idade, mostraram-se como minoria, embora os diagnsticos citados como mais frequentes acometam de forma semelhante tanto os adultos quanto os idosos. O perfil dos pacientes avaliados foi muito semelhante aos pacientes estudados por Bragagnolo et al.15 onde a mdia de idade foi em torno dos 50 anos e em sua maioria mulheres, alm de prevalncia diagnstica das neoplasias do TGI. Poucos estudos tem utilizado a medida do MAP como parmetro de avaliao nutricional, e por consequncia foram sugeridos pontos de corte para algumas condies clnicas especficas8,15,17,18. A medida do MAPD mostra-se sempre superior em relao ao MAPND, justificado pelo fato do msculo ser mais trabalhado na mo dominante do que na mo no dominante. H inclusive preferncia em medir a mo dominante uma vez que, a musculatura mais exercitada tende a atrofiar mais rapidamente em situao de apatia por consequncia da desnutrio8. No atual estudo, observou-se que os valores mdios do MAPD e MAPND foram menores naqueles pacientes que se apresentavam desnutridos segundo os indicadores CB, PCT e IMC. Gonzalez19,que avaliou indivduos saudveis observou associao significante da medida do MAP apenas com o IMC. J no trabalho de De Oliveira18 que envolveu 143 pacientes renais, foi possvel observar que houve associao significativa do MAP com IMC, CB, CMB e AMB. No entanto, Rezende et al.20, avaliando 168 pacientes com indicao cirrgica de mdio e grande porte utilizando Avaliao Muscular Subjetiva (AMS) que engloba o MAP em seus parmetros observou que no houve boa

concordncia entre a AMS e os mtodos objetivos de avaliao nutricional em pacientes pr-operatrios. Tanto a CMB como a AMBc, comumente apontadas como bons parmetros de reserva muscular, no mostraram boa associao com o MAP. Sabe-se que a avaliao antropomtrica clssica reflete o grau de desnutrio16, embora essas modificaes corporais s surjam depois de um perodo de desnutrio instalada. Alteraes funcionais mostram-se mais precocemente enquanto que as anatmicas, de forma mais tardia, no sendo os parmetros convencionais capazes de avaliar a condio de desnutrio na fase aguda21. Acredita-se que a perda laborativa leva a reduo da espessura do MAP independente da doena de base e do seu consequente catabolismo22, justificando a perda muscular observada pelo MAP sem, no entanto, obter perda muscular significativa pela CMB e AMBc, resultado este que corrobora com os achados de Freitas et al.17, que avaliou 82 pacientes oncolgicos, os quais foram submetidos avaliao nutricional pela antropometria clssica e a medida do MAP. Os valores de CMB e AMBc foram indicativos de preservao de massa muscular enquanto que a DCT, apontou depleo grave de massa gorda, fato este tambm constatado no atual estudo, onde a DCT mostrou-se significativamente menor nos pacientes classificados como desnutridos pelo MAP em ambas as mos. No presente estudo, houve predominncia de pacientes desnutridos utilizando-se a medida do MAP como indicador do estado nutricional. Devido escassez na literatura de trabalhos semelhantes, no se pode comparar a incidncia de desnutrio atravs da espessura do MAP encontrada com a de outros estudos, embora a desnutrio seja um achado frequente a partir de outros parmetros de avaliao nutricional em pacientes cirrgicos, como no estudo de Dias e Burgos23. Foi observada maior frequncia de desnutrio no sexo feminino e eutrofia no sexo masculino quando comparados o sexo em relao ao estado nutricional pelas medidas do MAP, o que pode ser justificado pela diferena de composio corporal entre os sexos, alm dos homens executarem atividades

que exigem maior esforo e consequente desenvolvimento da musculatura em questo. Vale ressaltar que os pontos de corte utilizados no dado estudo no diferem para homens e mulheres, podendo o sexo masculino ter a reserva muscular superestimada. Freitas et al.17 encontrou em seu estudo mdias diferentes para a medida do MAP quanto ao sexo, sendo superior nos homens. Rezende et al.20 utilizou como parmetro de avaliao da medida do MAP os pontos de corte de acordo com o sexo propostos por Lameu et al.6, encontrando uma maior frequncia de desnutrio na populao masculina. Quanto ao estgio de vida, Rezende et al.20 tambm observou que a medida do MAP superior em adultos com menos de 58 anos, com preservao deste msculo por volta dos 65 anos e reduo na oitava dcada de vida, o que pode apontar para a necessidade de pontos de corte especficos para diferentes fases da vida, conforme proposto por Lameu et al,6. J no presente estudo, os adultos foram classificados em sua maioria como eutrficos enquanto que nos idosos a desnutrio foi mais frequente, fato este que pode ser justificado pela uniformizao do ponto de corte utilizado, subestimando a real reserva muscular nesse grupo. No entanto, outros estudos como o de Dias & Burgos23 mostra que a desnutrio foi mais prevalente em idosos, visto que esses eram maioria na sua casustica. Ainda sobre o estudo de Dias e Burgos23, foi observada uma predominncia de neoplasias como principal diagnstico nos pacientes avaliados. No estudo em questo, podemos observar que as patologias se apresentaram de forma semelhante quanto a sua distribuio na populao, sendo as neoplasias do TGI o diagnstico mais citado. O cncer hoje considerado no Brasil como a segunda causa de morte por doena 24 e a incidncia de desnutrio nos pacientes oncolgicos chega a 50% dos casos25. O %PP um parmetro de referncia para detectar alteraes de peso e sua evoluo ao longo do tempo26. A perda involuntria num curto intervalo de tempo indicativa de comprometimento nutricional, tendo sido considerado como indicador de mau prognstico cirrgico27. De Oliveira18 observou boa

correlao do MAP com o %PP, corroborando com o achado do presente estudo. O MAP se mostrou um bom mtodo para diagnosticar a depleo muscular e a desnutrio nos pacientes cirrgicos, no entanto, mais estudos so necessrios a fim de aperfeioar sua utilizao e introduzi-lo na rotina clnica aprimorando as tcnicas de avaliao nutricional.

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