Interpretacin clnica del antibiograma:

Enterobacterias y bacilos Gram-negativos no fermentadores

Gram Negativos Multirresistentes: Estado actual y soluciones
Curso pre-congreso de Resistencia Bacteriana Congreso Chileno de Infectologa. 5 de noviembre de 2008

Dr. Rafael Cantn Moreno

Servicio de Microbiologa Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid Servicio de Microbiologa Departamento de Microbiologa II. Universidad Complutense. Madrid

Patgenos multirresistentes: concepto

Microorganismo multirresistente: Resistencia a tres o ms antimicrobianos (grupos / familias) utilizados de eleccin en el tratamiento de las infecciones producidas por este
- Aplicado inicialmente a Mycobacterium tuberculosis Staphylococcus aureus (SARM) Streptococcus pneumoniae - Posteriormente a bacterias con resistencia intrnseca: Stenotrophomonas maltophilia Acinetobacter baumannii Burkholderia cepacia ------------------------------------------------------

Diseminacin de bacterias multi-R y genes asociados Limitacin del tratamiento antimicrobiano

Patgenos multirresistentes: concepto

Resistencia cruzada (resistencia de clase)
- mecanismo de R que afecta a antibiticos de la misma familia
E. coli ciprofloxacinaR (mutaciones en topoisomerasa) S. aureus meticilinaR (produccin de PBP2a)

Multirresistencia (resistencia mltiple, co-resistencia)

- varios mecanismos de R, afectan a distintas familias de antibiticos
P. aeruginosa, A. baumannii multirresistente SARM, S. pneumoniae multirresistente

Resistencia pleiotrpica
- un mecanismo de R que afecta a antibiticos de diferentes familias
P. aeruginosa con mecanismos de R por eflujo S. pneumoniae con alteraciones ribosomales

Patgenos multirresistentes: concepto

Microorganismo pan-resistente1 Microorganismo extremadamente resistente (XDR)2 - ausencia de opciones teraputicas disponibles - aplicado a Mycobacterium tuberculosis y a bacilos Gram-negativos en infeccin nosocomial
1Falagas

& Kasiakou. Clin Microbiol Infect 2005:11:1049-50 2Paterson & Doi. Clin Infect Dis 2007; 45:1179-81

Acinetobacter baumannii multirresistente

Patgenos multirresistentes
Enterobacteriaceae - beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE) - carbapenemasas: metalo-betalactamasas
oxacilinasas (OXA) carbapenemasas de clase A (KPC)

Pseudomonas aeruginosa - Acinetobacter baumannii - carbapenemasas: metalo-betalactamasas

oxacilinasas (OXA) carbapenemasas de clase A (KPC)

Capitalismo gentico

Patgenos multirresistentes
Las Enterobacteriaceae y bacilos-gram-negativos no fermentadores son el paradigma del capitalismo gentico1,2

- acumulacin de mutaciones - acumulacin de genes de resistencia (emergentes)

- BLEE (blaESBL) y carbapenemasas (blaVIM, blaKPC, ) - metilasas de aminoglicsidos (arm, rmt, ) - enzimas modificantes de aminoglicsidos - resistencia a quinolonas [qnr, qepA, aac(6`)-Ib-cr] - resistencia a sulfamidas (sul) y trimetoprim (dhr) - plataformas genticas eficientes de adquisicin (integrones, IS) y dispersin (plsmidos, transposones) de genes de resistencia
Coque, Cantn. ASM News 2003; 69: 547-51 2Cantn, Coque, Baquero. Curr Opin Infect Dis 2003; 16:315-25
1Baquero,

Patgenos multirresistentes: las evidencias

Patgenos multirresistentes: las evidencias

Nuevas amenazas en Gram negativos
Resistencia a carbapenems en enterobacterias
- VIM-1 en cepas de E. coli con CMY-2 (Greece)
Miriagou et al. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47: 395-7

- epidemias por K. pneumoniae VIM-1 (Grecia, Francia, Espaa)

Giakkoupi J Clin Microbiol 2003; 41:3893-6, Tato et al Clin Infect Dis 2007; 45:1171-8

- KPC-2 en K. pneumoniae, E. coli y Salmonella spp.

Miriagou et al. Antimicrob Agents Chemother 2003;47:1297-300 Bratu et al. Clin Infect Dis 2007; 44: 972-5

Resistencia plasmdica a quinolonas por distintos mec.

- dispersin mundial en enterobacterias con otros mecanismos de R
Robicsek et al. Lancet Infect Dis 2006; 6:629-40

- mecanismo de resistencia de bajo nivel con importancia clnica

Poirel et al. Clin Microbiol Infect. 2008

Interpretacin clnica del antibiograma (lectura interpretada)

Podemos hacer algo?

Lectura interpretada del antibiograma

1.- Establecer el fenotipo de sensibilidad y de resistencia

2.- Deducir el posible mecanismo de resistencia

3.- Predecir el fenotipo previamente determinado e inferir la actividad de los antibiticos sobre los microorganismos que presente este fenotipo
Patrice Courvalin, ASM News, 1992

Identificacin Microorganismo

+
antibiograma

Interpretacin del antibiograma

Deduccin del fenotipo de resistencia Inferencia del fenotipo de resistencia con trascendencia clnica Deduccin del mecanismo de resistencia implicado

Redefinicin de la interpretacin clnica de los resultados Deduccin de la sensibilidad a antibiticos no estudiados

Informe de resultados

R. Cantn. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20: 176-186

Lectura interpretada: beneficios

Deteccin de nuevos mecanismos de resistencia Anlisis de la epidemiologa de la resistencia Adecuacin del tratamiento antibitico Control de la poltica de antimicrobianos Mejora de la calidad: - control de validacin de los resultados - aumento del valor aadido del antibiograma - optimizacin de los antibiticos estudiados
R. Cantn. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20: 176-186

Dos ejemplos: - Resistencia a carbapenems en P. aeruginosa - BLEE en Enterobacteriaceae

P. aeruginosa: fenotipos de resistencia a beta-lactmicos

TIC
Salvaje TEM-1-2, PSE-1-4 OXA-3 AmpC parcial AmpC total PER-1-2, VEB-1 TEM, SHV-BLEE OXA-BLEE IPM, VIM, SPM GES-2 Prdida OprD MexAB-OprM MexCD-OprJ MexEF-OprN MexXY-OprM S R I/R I I/R R R R R R S R S S S

TCC
S S I/R R R S S R R S S R S S S

PIP
S I/R S/I/R I I/R S/I R R R R S I/R I I I

PTZ
S S S/I/R I I/R S S R R S S I/R I I I

CAZ
S S S I R R R R R I/R S I/R S S S

FEP ATM IPM MPM

S S S S/I I/R R R R R I/R S I/R I/R I/R I S S S R R R R R S R S I/R I I I S S S S S S S S I/R I/R I/R S S I/R* S S S S S S S S S I/R I/R S/I I/R I I I

P. aeruginosa: Dficit de porinas (OprD)

PIP

IPM CAZ

CMI Real Interpret.

Ticarcilina Piperacilina Piper/tazob Ceftazidima Cefepime Aztreonam Imipenem Meropenem <16 <16 <16 1 2 4 16 4 S S S S S S
R S/s

MPM FEP ATM

S S S S S S
R I

P. aeruginosa con expresin de AmpC Inducible

P. aeruginosa: hiperexpresin de bombas de expulsin activa

TCC

CAZ

IPM

MPM

FEP

AMC

ATM

FAM

Dficit parcial de porinas (Opr D) + Produccin AmpC (basal) +

GM

TOB

AK

CIP

Mex AB-OprM
PIP DOX FOX SXT

P. aeruginosa: produccin de metalo-enzimas

CAZ FEP PIP

CMI Real Intepr.

Ticarcilina Piperacilina Piper/tazob Ceftazidima Cefepime Aztreonam Imipenem Meropenem >64 >64 >64 64 32 4 >16 >16 R R R R R S
R R

ATM IPM MPM

R R R R R S
R R

IP: imipenem IPI: imipenem + EDTA

P. aeruginosa: metalo-beta-lactamasas adquiridas

Enzimas de Clase B: IPM (18 tipos), VIM (11 tipos), SPM, GIM - afectan a casi todos los beta-lactmicos (excepto aztreonam), incluidos los carbapenems - genes asociados a integrones de clase 1, normalmente localizados en plsmidos, y con otros genes de resistencia Distribucin geogrfica y prevalencia variable Mecanismo de resistencia emergente (P. aeruginosa y ms recientemente en Acinetobacter y enterobacterias) Limitaciones teraputicas importantes

Epidemiologa de las MBL en P. aeruginosa

1997: Primera MBL VIM en P. aeruginosa 2002: Primera MBL GIM en P. aeruginosa 1988: Primera MBL IMP en P. aeruginosa

Tipo VIM Tipo IMP Tipo SPM

1997: Primera MBL SPM en P. aeruginosa

P. aeruginosa: resistencia a carbapenems

www.eucast .org

-lactamasas de espectro extendido

Definicin
Enzimas capaces de hidrolizar cefalosporinas de amplio espectro y monobactams pero no cefamicinas o carbapenems, son inhibidas por inhibidores de -lactamasas, sus determinantes genticos se encuentran generalmente en plsmidos y derivan de otras enzimas con menor espectro hidroltico Perfil tpico en Escherichia coli o Klebsiella pneumoniae Ampicilina R Amox/clav. S/I Ticarcilina R Cefazolina R Cefuroxima I/R (R)* Cefoxitina S Cefotaxima Ceftazidima Aztreonam Cefepima Imipenem Meropenem S/I/R (R)* S/I/R (R)* S/I/R (R)* S/I/R (R)* S S
*lectura interpretada

Enterobacteriaceae y -lactamasas de espectro extendido

Emergencia, evolucin y prevalencia de BLEE
Emergencia de BLEE Dispersin de BLEE y epidemias nosocomiales Multi-clonalidad (alodemia) 1983 ......
SHV TEM CTX-M OXA Otras

19852000 19952005

Alodemia, epidemia, dispersin de plsmidos y genes bla 2000

Prevalencia ++ ++++ +

+/-

Cantn & Coque. Curent Opin Microbiol 2006; 9:466-75

Enterobacteriaceae productoras de BLEE (CTX-M)

2001-2002

Endemic

Spordic reports

2007

2005

-lactamasas de espectro extendido: cambio epidemiolgico

Caracteristicas 1980s 2000 Epidemiologa Epidemias hospitalarias Raras en la comunidad Prevalencia Variable en distintos hospitales K. pneumoniae (+++) Enterobacter (+) E. coli, Salmonella (-/+) Factores de riesgo Cateter venoso, sonda urinaria -lactmicos y aminoglicsidos Enzimas TEM / SHV 2000s - Estructura poblacional compleja
(epidemias policlonales, alodemias)

Aumento en pacientes no hospitalarios (influx to hospitals) Incremento mundial, pero diferente segn unidad, reas, E. coli (+++), K. pneumoniae, Enterobacter (++) Salmonella (+) Infecciones urinaria Fluoroquinolonas TEM / SHV <<<< CTX-M Aumento del nmero de variantes

UCI, hospitalizacion prolongada Instituciones socio-sanitarias

BLEE: fenotipos de sensibilidad

Microorganismo E. coli Klebsiella spp. Salmonella spp. Proteus spp. AMP
R

AMC
I/S

TIC
R

PIP
R

P/T
S/I

KZ
R

CXM
I/R R

FOX
S

CTX
S/I/R R

CAZ
S/I/R R

FEP
S/I/R R

ATM
S/I/R R

IMP
S

Enterobacter C. freundii S. marcescens M. morganii

S/I

I/R R

S/I/R

S/I/R R

S/I/R R

S/I/R R

S/I/R R

S/I

P. aeruginosa

S/I/R R

S/I/R R

S/I/R R

Haemophilus spp

S/I/R R

Klebsiella pneumoniae - BLEE

Klebsiella pneumoniae

Klebsiella pneumoniae ESBL (+)

Doble sinergia BLEE

BLEE: Jarlier et al. Rev Infect Dis 1998 10:867-878 - Modificaciones: - reduccin de distancia (20 mm) y alto inculo
- cef. 4 gen. (cefepime) en productores de AmpC

- limitaciones:

- aislados con alteracin de permeabilidad - hiperproductores de TEM-1/SHV-1 - BLEE + IRT (beta-lactamasas tipo CMT)

- falsos positivos: - K. oxytoca, P. vulgaris

- S. maltophilia, Acinetobacter spp. - hiperproduccin SHV-1 (E. coli, K. pneumoniae) - productores de AmpC (con sulbactam)

Stenotrophomonas maltophilia (L1+ L2 enzymes)

CPM

ATM CTX AMC

CAZ

CTX

CTX

ATM

AMC

CAZ

ATM

AMC

CAZ

AMP

AMP

Proteus vulgaris Hiperproduccin de b-lactamasa cromosmica (Clase A)

AMP PIP CEF

CMI Real Interpretada

Ampicilina Ticarcilina Piperacilina Piper/Tazo Amox/clav Cefalotina Cefoxitina Cefuroxima Cefotaxima Ceftazidima Cefepime Aztreonam Imipenem
>256 8->256 8->256 8-32 4-8 >256 2-4 >256 2-8 0,12-0,5 0,5-2 0,5-2 0,5-2

CXM

CAZ

FOX

CTX

AMC

FEP

ATM

IPM

R r/R r/R S S R S R r/R S S/r S/r S

R R R S S R S R R S? S? S? S

Proteus vulgaris

CTX-30 g CTX+CLAV 30+10 g AMC (20:10 g) CTX-30 g

CLAV -10 g

CTX

CTX+CLAV-4 g

Cefotaxima

Cefotaxima + clavulanate

BLEE (Escherichia coli) Fenotipo

Natural TEM-1 BLEE IRT Cefamicinasa AMP AMC FOX C3G C4G AZT CAR

S R R R R

S S S/r R R

S S S S R

S S S/R S r/R

S S S/R S S

S S S/R S r/R

S S S S S

BLEE: b-lactamasa de espectro extendido; IRT: b-lactamasa resistente a inhibidores

Importancia en el control epidemiolgico Trascendencia en la eleccin del tratamiento

Enterobacter aerogenes
CPM CPM

No utilizar: - cefotaxima/ceftazidima - piper/tazobactam Posible uso de: - cefepima - carbapenems - no--lactmicos Control epidemiolgico - disp. clonal

CTX

IMP

CAZ

CTX

IMP

CAZ

AMP

AMP

AmpC inducible
CPM

AmpC
No utilizar: - cefotaxima/ceftazidima - cefepima - no -lactmicos (perfil)
CAZ

CPM CPM

CTX

AMC

CAZ

CTX

AMC

Posible uso de: - carbapenems Control epidemiolgico - dispersin. clonal - elementos genticos

AMP AMP

AmpC inducible + BLEE

AmpC

+ BLEE

BLEE - Opciones teraputicas

Grupo -lactmico/ inhibidor de -lactamasas Antimicrobiano Amoxicilina/clavulnico Piperacilina/tazobactam Cefalosporinas/clavulnico Metoxi-lactmicos Carbapenems* Aminoglicsidos Quinolonas Otros Fosfomicina Colistina Cefoxitina Moxalactam Impimen/meropenem Ertapenem Comentario Escasa experiencia infec. sistmica til en infeccin urinaria Variable en infeccin sistmica Necesario estudio de sensibilidad Ausencia de formulaciones Diferente farmacocintica Rpido desarrollo de mutantes de permeabilidad Escasa experiencia. Efectos 2os -lactmicos de eleccin Vigilar resistencia en otros patgenos Necesario estudio de sensibilidad Incremento de la resistencia Necesario estudio de sensibilidad Decontaminacin intestinal
*Pitout & Laupland. Lancet Infect Dis 2008; 8:159-66

BLEE

Debemos modificar siempre el valor de sensibilidad a resistente en una cepa con BLEE?

Podemos tratar las infecciones por microorganismos productores de BLEE con cefalosporinas de amplio espectro?

Clinical outcome of 3er/4th gen. cephalosporins treatment in patients with serious infections due to ESBL-organisms
% of clinical failure with cephalosporin treatment
100 80 60 40 20 0 <1 2 4 8 16
1 mg/L EUCAST susceptible breakpoint 8 mg/L CLSI susceptible breakpoint
(without confirmatory test)

MIC (mg/L), 3rd / 4th gen. cephalosporin

Paterson et al. J Clin Microbiol 2001; 39:2206-12

ESBL & Enterobacteriaceae

A murine thigh infection model demonstrated that the % T>CMI was similar in therapy (3rd/4th gen. cephalosporins) against ESBL and non ESBL groups

- PK/PD breakpoint is independent of resistance mechanisms - The -lactam MIC of an ESBL-producing isolate can be used to predict likely human outcomes from PK/PD models

Andes & Craig. Clin Microbiol Infect 2005; 11 (Supp. 6): 10-7

ESBL & Enterobacteriaceae

Monte-Carlo simulations and target attainment rates (TAR) for intravenous ceftriaxone 2 g every 24 h
TAR at T>MIC (30% for ceftriaxone) for a static to one log pathogen kill at 24 h is taken to be most predictive of outcomes in humans

S R
EUCAST breakpoints 1 mg/L / >2 mg/L

MacGowan A. Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl 1):166-8

EUCAST expert rules in antimicrobial susceptibility testing

Oxyimino-cephalosporins and Enterobacteriaceae (ESBL)
Rule Rule No. Exceptions Scientific basis Grade* References
Burn-Buisson et al. 1987 Jarlier V et al., 1988. Livermore DM and Brown DF, 2001. WongBeringer A et al., 2002. Paterson D and Bonomo R, 2005 Paterson DL et al. 2004

9.1* If R or I to any 3rd or 4 th gen. oxyimino-ceph. (i.e. cefepime, cefotaxime, cefpirome, cefpodoxime, ceftazidime or ceftriaxone) or aztreonam, test for ESBL. If positive, edit the S result for any of these cephalosporins, including 4 th gen. agents and for aztreonam, to I and edit the I result to R. ESBL producers may appear susceptible to penicillin/ lactamase inhibitor combinations. The use of these combinations against ESBL producers remains controversial, and should be approached with caution. If ESBL negative see rule 9.2.
* Enterobacteriaceae (for Klebsiella oxytoca and Citrobacter koseri see 9.3)

A few ESB producers may C appear S in vitro to some 3rd or 4 th gen. oxyiminocephalosporin or aztreonam. Efficacy of cefotaxime, ceftazidime and ceftriaxone against ESBL-producing isolates with MICs lower than 2 mg/L remains to be fully documented

Bhavnani SM et al. 2006

A. There is clinical evidence that reporting the test result as susceptible leads to clinical failures B. Evidence is weak based only on a few case reports or on experimental models. It is presumed that reporting the test as susceptible my lead to clinical failures C. There is currently no clinical evidence, but microbiological data suggest that clinical use of the agent should be discouraged

EUCAST definitions of clinical breakpoints Clinical resistance and clinical breakpoints

Clinically Susceptible (S) - a micro-organism is defined as susceptible by a level of antimicrobial activity associated with a high likelihood of therapeutic success Clinically Intermediate (I) - a micro-organism is defined as intermediate by a level of antimicrobial agent activity associated with uncertain therapeutic effect. It implies that an infection due to the isolate may be appropriately treated in body sites where the drugs are physically concentrated or when a high dosage of drug can be used; it also indicates a buffer zone that should prevent small, uncontrolled, technical factors from causing major discrepancies in interpretations Clinically Resistant (R) - a micro-organism is defined as resistant by a level of antimicrobial activity associated with a high likelihood of therapeutic failure

BLEE - Opciones teraputicas

Grupo -lactmico/ inhibidor de -lactamasas Antimicrobiano Amoxicilina/clavulnico Piperacilina/tazobactam Cefalosporinas/clavulnico Metoxi-lactmicos Carbapenems* Aminoglicsidos Quinolonas Otros Fosfomicina Colistina Cefoxitina Moxalactam Impimen/meropenem Ertapenem Comentario Escasa experiencia infec. sistmica til en infeccin urinaria Variable en infeccin sistmica Necesario estudio de sensibilidad Ausencia de formulaciones Diferente farmacocintica Rpido desarrollo de mutantes de permeabilidad Escasa experiencia. Efectos 2os -lactmicos de eleccin Vigilar resistencia en otros patgenos Necesario estudio de sensibilidad Incremento de la resistencia Necesario estudio de sensibilidad Decontaminacin intestinal
*Pitout & Laupland. Lancet Infect Dis 2008; 8:159-66

Identificacin Microorganismo

+
antibiograma

Interpretacin del antibiograma

Deduccin del fenotipo de resistencia Inferencia del fenotipo de resistencia con trascendencia clnica Deduccin del mecanismo de resistencia implicado

Redefinicin de la interpretacin clnica de los resultados Deduccin de la sensibilidad a antibiticos no estudiados

Informe de resultados

R. Cantn. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20: 176-186

Interpretacin clnica del antibiograma:

Enterobacterias y bacilos Gram-negativos no fermentadores
Gram Negativos Multirresistentes: Estado actual y soluciones
Curso pre-congreso de Resistencia Bacteriana Congreso Chileno de Infectologa. 5 de noviembre de 2008

Dr. Rafael Cantn Moreno

Servicio de Microbiologa Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid Servicio de Microbiologa Departamento de Microbiologa II. Universidad Complutense. Madrid

P. aeruginosa: produccin de metalo-enzimas

VIM-2