LA DIABETES MELLITUS EN EL ESPECTRO DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Dra. Vilma Alicia Boichuk, Dr. Jorge Oscar Kriskovich Jure, Dra. Gimena Vanina Rojas, Maria Lujan Valle

Resumen La Diabetes Mellitus es un sndrome de repercusin multisistmica en donde se observa afectacin tanto de la microcirculacin como de la macrocirculacin. Esta enfermedad se considera no slo como un factor de riesgo coronario, sino que tambin como un antecedente de enfermedad cardiovascular, ya que los pacientes que padecen Diabetes Mellitus tienen mayor riesgo de desarrollar infarto agudo de miocardio con menor supervivencia tanto a corto como a largo plazo, as como tambin se observ que presentan dislipidemia por disminucin de las HDL y aumento de las LDL favoreciendo as la ateroesclerosis y un estado procoagulante. La Insuficiencia Cardaca que presenta el paciente diabtico es causada por la cardiopata isqumica principalmente, pero tambin por la Miocardiopata llegando en estados avanzados a la disfuncin diastlica y sistlica. Si el paciente adems presenta otras comorbilidades, stas no se suman sino que se potencian, por lo que un buen control clnico y glucmico disminuiran el riesgo de hipertensin y de la dislipidemia, as como los procesos de esclerosis de las arterias, siendo de esta manera, controladas como advertidas, las complicaciones de esta enfermedad; porque los estudios complementarios presentan tanto a nivel social como econmico un costo elevado, con disminucin de la calidad de vida para el paciente . Summary The Mellitus Diabetes is a sindrome of multisistemic repercussion where microcirculation, as well as macrocirculation are affected. It is considered not only a factor of coronary risk, but also an antecedent of cardiovascular disease since the patients who suffer fron Diabetes Mellitus have greater risks of developing acute infart of myocardium with fewer chances of survival either in short or long term. It was also observed that they present dislipidemia by disminution of the HDL and increase of the LDL favouring in this way the aterosclerosis and procoagulating state. The Cardiac Insufficiency that the diabetic patient presents is caused mainly by the isquemic cardiopathy and also by the miocardiopathy arriving in advanced periods to the dyastolic and systolic malfunction. Other comorbilities that the patients may present would not add alltogether; instead they will strengthen each others. Thats why a good clinical and glucemic control would diminish the risk of the hypertension and dislipidemia as well as of the processes of sclerosis in the arteries, being this control and awareness of the complications of this disease. The complementary studies presents both at social and economic level a high cost whith decreasing cuality of patients life. INTRODUCCION La Diabetes Mellitus es una enfermedad con elevada prevalencia, que se encuentra asocia1 da a un aumento de la morbimortalidad. Las complicaciones cardiovasculares de la Diabetes Mellitus han pasado a constituir la primera causa de muerte en esos pacientes. Se han sealado formas especficas de enfermedades microvasculares en relacin con la duracin de la Diabetes Mellitus. En los ltimos aos la Diabetes Mellitus ha comenzado a considerarse como un equivalente de enfermedad cardiovascular, es decir, se asume que el paciente con Diabetes Mellitus sin historia conocida de enfermedad cardiovascular tiene un riesgo equivalente al del paciente con estos antecedentes.2 El Infarto Agudo de Miocardio constituye la primer causa de deceso en diabticos adultos, manifestndose de forma atpica en muchos casos. Por ejemplo, el dolor puede estar ausente debido a la lesin de los nervios autnomos viscerales del Sistema Nervioso vegetativo. Las manifestaciones macrovasculares de la Diabetes Mellitus son variadas e incluyen alteraciones de los lechos vasculares, en especial, cerebral, coronario, renal y perifrico. Estas entidades conllevan un costo social y econmico elevado que se traduce en disminucin de la calidad de vida, un aumento de la morbimortalidad en una poblacin econmicamente activa, ausentismo laboral e incremento de los gastos en salud pblica por la necesidad de estudios complementarios y procedimientos teraputicos complejos. En tanto que las complicaciones microangiopticas comprenden la retinopata diabtica, cataratas, glaucoma, nefropata y neuropata diabtica.3 El objetivo de esta revisin es actualizar los conocimientos acerca de los efectos cardiovasculares de esta patologa.

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Se hizo una revisin de la literatura sobre la Diabetes Mellitus sndrome de repercusin multisistmica cuya accin sobre el corazn puede llevar a alteraciones de la funcin desencadenando fallo cardaco congestivo. EPIDEMIOLOGIA El estudio de la epidemiologa de la enfermedad cardiovascular comenz con el estudio de Framinghan iniciado en 1949, donde se evidenci que los diabticos tuvieron una morbilidad y una mortalidad aumentada para todas las causas cardiovasculares. El riesgo relativo para desarrollar fallo cardaco fue de 2,4 veces mayor en el hombre diabtico y 5,1 veces mayor en la mujer diabtica al compararlos con los sujetos no diabticos. En particular, se observ un riesgo aumentado de desarrollo de fallo cardaco en pacientes tratados con insulina. Se observ tambin que le enfermedad arterial coronaria silente es de 2 a 3 veces ms frecuente entre los pacientes diabticos. Se ha demostrado la existencia de cambios histolgicos en el corazn de pacientes diabticos jvenes asintomticos que tiene anomalas funcionales cardacas sin enfermedad coronaria ni hiper4,5,6 tensin arterial. El riesgo relativo de desarrollar un Infarto Agudo de Miocardio es de 0,5 y 1,5 veces mayor en varones y mujeres con diabetes, respectivamente comparado con el de la poblacin no diabtica y el riesgo de muerte sbita es 1,5 y 3 ms frecuente en varones y mujeres respectivamente.4,7 Las mujeres diabticas tienen hasta 4 veces ms riesgo de un Infarto Agudo de Miocardio o muerte sbita hasta 4,5 ms riesgo de desarrollar Enfermedad Cerebrovascular, y ms del doble de riesgo de desarrollar Accidente Cerebrevascular que en las no diabticas.4,8 Adems del riesgo aumentado de padecer Enfermedad Cerebrovascular que conlleva la Diabetes Mellitus los pacientes diabticos que desarrollan un evento cardiovascular agudo tienen un pronstico mucho peor que los no diabticos. Los diabticos que desarrollan un Infarto Agudo de Miocardio presentan una mayor incidencia de Insuficiencia Cardaca y de shock cardiognico en la fase aguda y una menor supervivencia a largo plazo.4,7,9 Hafner y col publicaron los resultados de un estudio que ms ha influido en la clasificacin de la Diabetes Mellitus como un equivalente de enfermedad cardiovascular; durante 7 aos fueron seguidos 1059 diabticos tipo 2 de entre 45 y 64 aos y 1373 sujetos no diabticos y demostr una incidencia de Infarto Agudo de Miocardio de 18,8 y de 3,5 % en los individuos no diabticos con y sin antecedentes de infarto agudo de miocardio respectivamente. En los diabticos con y sin antecedentes de infarto de

miocardio la incidencia del mismo fue de 45 y 20,5%. El incremento de desarrollar un Infarto Agudo de Miocardio de los diabticos se mantena tras ajustar las tasas por edad y sexo.4,10 El hallazgo ms sorprendente fue la similitud entre la tasa de eventos entre los diabticos sin antecedentes de infarto y los no diabticos con antecedentes de infarto previo.4,10 El modelo de riesgo de Cox ajustado por edad, sexo, y los factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, hipertensin, parmetros lipdicos) mostr un riesgo de eventos en los diabticos sin infarto previo similar al de los pacientes no diabticos con antecedentes de infarto, los autores concluyen que la Diabetes por s sola se asocia a un incremento de 3 veces en la mortalidad por enfermedad coronaria.4,10 DESARROLLO Diabetes Mellitus y Dislipidemia11 En la Diabetes Mellitus los valores circulantes de las lipoprotenas dependen de las cifras normales y de la accin de la insulina como el de la glucosa del plasma. En la Diabetes Mellitus tipo 1 la hiperglucemia se acompaa de slo una ligera elevacin del colesterol LDL y de los Triacilglicridos en el suero y poco o ningn cambio del colesterol HDL. Una vez corregida la hiperglucemia los valores de lipoprotenas son generalmente normales. Sin embargo en pacientes obesos con Diabetes Mellitus tipo 2 una dislipidemia diabtica distintiva es caracterstica del Sndrome de Resistencia a la Insulina, sus manifestaciones son: un valor elevado de Triacilglicridos en el suero (300-400 mg/dl), colesterol HDL bajo (< 30 mg/dl) y una LDL densa, ms pequea cuya membrana lleva cantidades supranormales de colesterol libre. Como un colesterol HDL bajo es caracterstica predispondente importante de enfermedades macrovasculares, el trmino dislipidemia ha suplantado al trmino hiperlipemia que denota principalmente aumento de Triacilgliecridos. La correccin de la obesidad y la hiperglucemia logra en muchos pacientes la normalizacin de las lipoprotenas. Como los trastornos primarios del metabolismo de los lpidos pueden coexistir con la Diabetes Mellitus la presencia de anomalas lipdicas despus de la restauracin del peso corporal y glucemia a cifras normales debe incitar la prctica de estudios diagnsticos en bsqueda de una patologa lipdica de base. La aterosclerosis abarca mayores territorios vasculares y aparece a menor edad que en los no diabticos esto se debe posiblemente a la glucosilacin de las lipoprotenas: las LDL glucosiladas no son reconocidas por el receptor de las LDL normales, por lo que su vida media en

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plasma esta prolongada a la inversa de las HDL glucosiladas que se metabolizan ms rpidamente que las HDL nativas.3,11 Un cociente HDL/ LDL bajo favorece la aterosclerosis posiblemente porque hay menor transporte de salida de colesterol de las arterias y porque la disminucin de la capacidad antioxidante de la enzima paraoxonasa asociada a las HDL acelera la formacin de clulas espumosas/ placas. Este perfil es caracterstico de los pacientes con Diabetes Mellitus. Diabetes y Hemostasia Otros factores posiblemente importantes son la mayor de adhesin de las plaquetas debidas quizs a la sntesis de tromboxano A2 y a una menor sntesis de prostaciclinas. Se ha publicado que la hiperglucemia aumenta la secrecin de endotelina in vitro y que la formacin de xido ntrico est disminuida en la microcirculacin coronaria de los seres humanos. La endotelina es un potente vasoconstrictor y posee accin mitgena sobre la musculatura lisa de los vasos, mientras el oxido ntrico en un gran vaso dilatador, ejerce efectos antimitgenos sobre la musculatura vascular lisa e inhibe la agregacin plaquetaria.1,2 Al parecer la Diabetes Mellitus constituye un estado procoagulante donde los papeles fundamentales los desempean los niveles elevados del factor tisular y el dficit del inhibidor de tipo 1 de la va del factor tisular. Los niveles del factor VIII y VI estn elevados; hay una disminucin de la fibrinlisis debida probablemente a la mayor concentracin del inhibidor de tPA-1.2 Diabetes Mellitus y Tabaquismo Mltiples estudios epidemiolgicos han demostrado que el consumo de cigarrillos potencia el riesgo de padecer alteraciones cardiovasculares en los pacientes diabticos. Los mecanismos a travs de los cuales el tabaco favorece la aterognesis son la lesin del endotelio por CO circulante, el aumento del fibringeno, una disminucin de la fibrinlisis el aumento de la concentracin plasmtica de lpidos y el aumento de la agregacin plaquetaria provocada probablemente por un aumento de los niveles de catecolaminas circulantes. Diabetes Mellitus e Hipertensin12 La Hipertensin Arterial es una complicacin de la Diabetes Mellitus en todas las poblaciones cuya incidencia aumenta con la edad. Ambas son potentes factores de riesgo independientes para la enfermedad cardiovascular, pero su coexistencia potencia an ms el efecto deletreo. Se puede estimar que entre el 30-75 % de las complicaciones de la Diabetes Mellitus pueden ser atribuidas a la Hipertensin Arterial la cual es aproximadamente ms comn en pacientes diabticos que en los no diabticos.
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Los pacientes diabticos hipertensos difieren de aquellos no diabticos en una mayor predisposicin a la retencin sdica por mayor reabsorcin de sodio a nivel tubular renal y a un incremento de las respuestas presoras a niveles incrementados de la norepinefrina. La insulina y factores de crecimiento asociados provocan el crecimiento del endotelio vascular y del msculo liso causando de esta manera Hipertensin Arterial la cual se asocia entonces a: volumen plasmtico aumentado, resistencia vascular perifrica aumentada, baja actividad de la renina plasmtica y otras anomalas del Sistema Renina Angiotensina. La hiperglucemia aumenta la osmolaridad del lquido extracelular con incremento del volumen plasmtico. Esto explica porque el hecho de mantener una glucemia normal logra muchas veces el adecuado control de la Hipertensin Arterial. La actividad de la renina plasmtica es normal o baja en los pacientes diabticos hipertensos. Son determinantes de ello: el aumento del volumen del lquido extracelular y la disminucin de la sntesis de la renina por las clulas yuxtaglomerulares. Los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 a diferencia de los tipo 1, habitualmente ya desarrollaron Hipertensin Arterial en el momento del diagnstico de Diabetes Mellitus, sugiriendo que las anormalidades hormonales y metablicas asociadas con la Hipertensin Arterial pueden exacerbar la intolerancia a los glcidos o que ambas condiciones estn relacionadas a un mismo mecanismo patognico subyacente. La Hipertensin Arterial sistlica aislada es particularmente comn en pacientes diabticos tipo 2 y se atribuye a enfermedad macrovascular y la prdida de compliance de las grandes arterias. La prevalencia de Hipertensin Arterial se ve positivamente afectada con la edad, la obesidad y la duracin de la Diabetes sobre todo si la proteinuria est presente. Miocardiopata Diabtica El fallo cardaco congestivo ocurre con mayor frecuencia en el paciente diabtico que en el no diabtico, ya que la Diabetes predispone a la Insuficiencia Cardaca, con independencia de la cardiopata isqumica o valvular subyacente. La miocardiopata diabtica es una causa ms a tener en cuenta, sin embargo debe ponerse nfasis que la cardiopata isqumica es la causa ms importante de Insuficiencia Cardaca Congestiva en el diabtico. El rol preciso de la Diabetes Mellitus para el desarrollo de la miocardipata permanece en debate aunque se considera que el efecto sinrgico de la hipertensin y del trastorno crnico del metabolismo miocrdico con el consiguiente aumento de la oxidacin de cidos grasos libres y disminucin de la utilizacin de la glucosa puede ser el responsable.13

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La miocardiopata diabtica ocurre en ambos tipos de diabetes y esta alteracin sugiere que la hiperglucemia y los cambios metablicos asociados probablemente influyan en la patogenia de esta enfermedad. Comprende 5 elementos:14,15 1.Macroangiopata: Cambios bioqumicos y estructurales en la lmina media de la arterias coronarias extramurales. 2.Microangiopata: Cambios histolgicos en la pared de capilares y arteriolas intramurales pequeas junto con la deteccin de microaneurismas y engrosamiento de la membrana basal capilar. 3.Cambios intersticiales: En el miocardio con acumulacin de tejido conectivo y glicoprotenas. 4.Presencia de neuropata autonmica cardaca. 5.Disfuncin de las clulas miocrdicas por desajustes metablicos. En etapas avanzadas se observan cambios irreversibles en el miocardio como: anormalidades estructurales permanentes del colgeno por la glicosilacin el aumento de la fibrosis miocrdica el compromiso de la musculatura lisa intramural y la existencia de neuropata autonmica. 14,16 Estados de la miocardiopata diabtica: I. Contractilidad miocrdica aumentada. II. Funcin diastlica y sistlica intactas. III. Funcin sistlica intacta con diastlica alterada. IV. Disfuncin sistlica y diastlica.14,17 Estudios no invasivos de la funcin cardaca en diabticos14 I. ECG: Se ha evidenciado cambios no especficos como aumento en la duracin de la onda P, cambios en el eje QRS, inversin de la onda T y prolongacin del intervalo QT. II.Ecocardiografa: Permite determinar parmetros morfolgicos y funcionales cardiacos as como a alteraciones segmentarias de la motilidad de la pared miocrdica. Algunas de estas alteraciones encontradas en diabticos son comentadas a continuacin: 1.Alteraciones de parmetros morfolgicos: se han evidenciado mayor grosor de la pared ventricular posterior y del septum interventricular; dilatacin ventricular izquierda; reduccin en los volmenes del ventrculo izquierdo; hipertrofia del ventrculo izquierdo. 2.Alteraciones de la funcin sistlica: Aumento de la funcin sistlica (hipercontractiliad miocrdica ventricular) posiblemente en respuesta al aumento del tono simptico que se asocia con la hiperglucemia.

3.Alteraciones de la funcin diastlica: Las anormalidades del llenado diastlico constituyen un signo temprano de disfuncin ventricular izquierda que pueden preceder a las anormalidades de la funcin sistlica. A menudo aparecen los sntomas de Insuficiencia Cardaca Congestiva. Con el ecocardiograma modo M se han encontrado las siguientes alteraciones: prolongacin del tiempo de relajacin isovolumtrica y prolongacin del perodo de llenado rpido. 4.Alteraciones que sugieren anormal: Tiempo de relajacin isovolumtrica del ventrculo izquierdo prolongado; tiempo de adaptacin anormal; disminucin de la velocidad y prolongacin del llenado diastlico por rigidez del ventrculo izquierdo. 5.Ventriculografa con radionucledos: Permiten obtener la imagen de la cavidades cardacas con radioistopos y estudiar la funcin sistlica y diastlica del ventrculo izquierdo. La fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo determinada con este proceder es una medida de contractilidad miocrdica. Se ha encontrado un aumento de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo en reposo durante los perodos de hiperglucemia (por aumento del tono simptico) como as tambin una disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo en diabticos con cardiopata autonmica diabtica en comparacin con aquellos sin esta alteracin. Este procedimiento realizado durante el ejercicio dinmico es un test de alta sensibilidad para detectar anormalidades de la funcin del ventrculo izquierdo, detectndose en muchos diabticos una fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo disminuida al ejercicio. Tambin se ha utilizado para medir la funcin diastlica encontrndose disminucin del llenado diastlico tanto en reposo como en respuesta al ejercicio en diabetes con neuropata autnoma. Estudios invasivos de la funcin cardaca en pacientes diabticos14 1.Arteriografa coronaria. 2.Cateterizacin cardaca: demuestra llenado diastlico anormal con un aumento de la presin del ventrculo izquierdo al final de la distole con aumento del cociente P/V lo cual sugiere aumento de la rigidez de la pared ventricular, funcin sistlica anormal con hipoquinesia difusa del ventrculo izquierdo y disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo.

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3.Estudios histolgico: demostr las siguientes alteraciones: Lesiones proliferativas en el endotelio de las pequeas arterias y arteriolas en pacientes con Diabetes Mellitus e Hipertensin Arterial con filamentos PAS+ dentro de arterias intramurales. Depsitos PAS+ dentro de las arterias intramurales pequeas y arteriolas en pacientes Diabetes Mellitus tipo 1 y tipo 2 sin Hipertensin Arterial. Hipertrofia miocrdica, fibrosis intersticial y proliferacin subendotelial en arterias intramurales de pacientes que murieron por fallo cardaco con arterias coronarias normales. Proliferacin endotelial de vasos pequeos en pacientes diabticos no hipertensos. Aneurismas saculares localizados en arteriolas y capilares similares a los observados en retina. Engrosamiento de la membrana basal capilar. 4. Estudios por biopsias endomiocrdicas: Fibrosis focal Proliferacin de la intima de arterias pequeas Acumulacin de colgeno en el intersticio Hipertrofia miocrdica Hipertrofia de la membrana basal capilar Estudios complementarios que se deben solicitar a un paciente diabtico3,17 Sirven para evaluar signos de cardiopata (HVI, dilatacin artica, dilatacin de cavidades) Rx de trax ECG Para la bsqueda de dao de rgano blanco Fondo de ojo y tonometra ocular Urea Creatinina Ionograma Orina completa Proteinuria de 24 horas Microalbuminuria Para valoracin de comorbilidad Hemograma Perfil lipdico completo Sirven para seguimiento del tratamiento Glucemia Hemoglobina glicosilada CONCLUSION Como se ha podido observar la Diabetes Mellitus es un factor de riesgo importante en los trastornos cardiovasculares ms teniendo en cuenta que se exponencia con los otros factores de riesgo como la obesidad, el trastorno dislipidmico y la Hipertensin Arterial. Como
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demostraron diversos estudios publicados la Diabetes potencia el riesgo relativo de padecer un evento cardiovascular ya sea Infarto Agudo de Miocardio o Insuficiencia Cardaca Congestiva los cuales pueden conducir la muerte del paciente, asimismo se demostr que un buen control glucmico podra disminuir el riesgo a padecer alguno de stos eventos y que el control estrictos de estos pacientes favorece la supervivencia de los mismos.
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