Complicaciones de la episiotoma

Las complicaciones de la episiotoma ms frecuentes, son las mismas que las de cualquier incisin profunda: Riesgo de sangrados (debido a que se cortan la piel y el msculo que forma el perin) Edema (acumulacin de lquido) Hematoma (acumulacin de sangre) Cicatrizacin dolorosa y molesta Infecciones (debidas a la falta de higiene) Hay personas que refieren dolor en las relaciones sexuales (dispareunia) hasta algunos meses despus del parto, la satisfaccin sexual volver una vez que la herida cicatrice por completo, es transitoria.

Frmacos contra el dolor de la episiotoma

Analgsicos y antiinflamatorios.
Si la zona de los puntos molesta, se puede tomar algn medicamento. Si existe inflamacin, mejor un antiinflamatorio, pues ser ms eficaz. Los medicamentos que podemos tomar en el posparto, y que son adems compatibles con la lactancia materna son:

Paracetamol: analgsico, pero no antiinflamatorio. Ibuprofeno: antiinflamatorio. Si existe alergia al Ibuprofeno, el Metamizol es una buena segunda opcin.

Para evitar las molestias digestivas, los antiinflamatorios deben tomarse acompaados de comida.

Antispticos.
Si fuera preciso utilizar algn antisptico para el cuidado de los puntos, es importante

que si se est dando lactancia materna, no contengan yodo. La razn es que se excreta por la leche materna, y no son compatibles con la lactancia por contener excesivo yodo para el beb.

Antihemorroidales.
Las hemorroides son varices de las venas del recto. Son frecuentes en el embarazo porque el retorno venoso es ms lento. En el posparto, la circulacin se reestablece y se alivian los sntomas. La aplicacin de hielo puede disminuir la inflamacin. Si precisamos aplicar una pomada especfica, utilizaremos preferentemente una que no lleve corticoides ni efedrina para no perjudicar la lactancia materna. Debemos evitar que dicha pomada entre en contacto con la herida del perin para no producir infecciones.
Las complicaciones de la episiotoma: levantar el velo

Escrito por Blandine 09-11-2005

He tratado de recopilar aqu las complicaciones de la episiotoma que refieren los estudios Y las que expe mujeres, ya que los estudios no parecen mencionar todas las complicaciones que en realidad se pueden

La informacin clara y verdadera que todo mdico est obligado a dar a su paciente antes de realizar un decir, durante el embarazo, parece omitir con demasiada frecuencia muchas de las complicaciones de e decir verdad, la informacin se reduce por lo general a definirla como una pequea incisin, no sistemt supera el 90%...], que se realiza sin dolor, y que cicatriza en unos das. Las complicaciones son infrecuen se deben a la falta de higiene. El dolor desaparece al cabo de unos das, dos o tres semanas como much causa aparente, la consulta a un psiclogo resuelve rpidamente el problema.

Dicho de otro modo, todo es culpa de la mujer. O bien porque descuida la higiene de los puntos, o bien p problemas psicolgicos que la llevan a focalizar toda su atencin en este tema, hasta convertirlo en orige problemas y de su malestar. Este tipo de informacin no responde a las exigencias legales y deontolgicas.

Las complicaciones provocadas por la episiotoma son inversamente proporcionales a su grave todas son inadmisibles si la episiotoma no responde a una indicacin mdica comprobada. En Espaa, 9 de cada 10 episiotomas son innecesarias.

No he conseguido cifras fiables que puedan dar una idea de la frecuencia con que se presentan estas com pero es evidente que si nadie se interesa por este problema ni se divulga la informacin, seguir siendo oculto, excepto para las mujeres que lo sufren y unos pocos profesionales de la salud. Tal vez una invest la colaboracin de matronas o fisioterapeutas que trabajan en la recuperacin del suelo plvico podra da aproximada de la amplitud del problema, siempre teniendo en cuenta que muchas mujeres no tienen acc de tratamiento de recuperacin o no lo realizan porque han sufrido tanto a causa de la episiotoma que n se las toque en esta zona de su cuerpo. Desde el punto de vista fsico

Infecciones y separacin de la episiotoma (muy frecuentes), edemas, hematomas, dispareunia (dolor du relaciones sexuales) transitoria o permanente, alergia al hilo empleado para la sutura o los productos uti abscesos subyacentes que a veces se detectan aos ms tarde, inflamacin de las glndulas de Bartolino muscular o nerviosa, tejidos que cicatrizan soldndose, sutura mal hecha (por ejemplo, de manera que s de mucosa de la herida), incontinencia urinaria parcial o total (seccin de un nervio), incontinencia fecal transitoria o permanente, ndulos, granulomas inflamatorios, fstulas ano-vaginales, agravacin de hemo perineo-vulvares, neurinomas, infecciones gravsimas (con riesgo vital)... La cicatriz de la episiotoma ta presentar una endometriosis o una metstasis de un cncer de cuello de tero preexistente. Todo ello po los puntos demasiado apretados, o los llamados puntos del marido cuyo objeto es devolver una especie semivirginidad a la mujer, que estn lejos de ser un mito, en vista de los testimonios que hemos recibido ocasiones hacen que las relaciones sexuales sean insoportablemente dolorosas (esta prctica es compara infibulacin, una mutilacin genital condenada en nuestro pas) y... todos los riesgos que conlleva cualqu quirrgica: rotura de una aguja, olvido de una compresa, refeccin mal realizada (asimetra vulvar) por e posicionamiento de los bordes de la herida...

La episiotoma produce sistemticamente una prdida de sangre superior a la de una cesrea, provocand aadido, a veces anemia, e influye a menudo en el diagnstico de una hemorragia postparto.

En cuanto al beb, la episiotoma puede provocar DIRECTAMENTE lesiones graves (aunque sean poco fre han constatado cortes ms o menos importantes en la cara, rasguos, e incluso fracturas de mandbula, bebs que venan de nalgas, lesiones en los testculos y hasta castracin. La lista, por supuesto, no es exhaustiva. Y adems...

Las complicaciones que acabamos de describir tienen, evidentemente, una vertiente psicolgica que an en cuenta, y que es como la parte oculta de un iceberg. Lo que puede verse, los daos fsicos, ya se sue poco en cuenta; pero es que, adems, se dan una serie de repercusiones psicoafectivas y sociales que pu todos los aspectos de la vida de la mujer.

No olvidemos que estamos hablando de una zona especialmente sensible del cuerpo, centro de la contine fecal (que sita a la mujer en la posicin de beb, enferma grave o senil si no puede controlar esta la feminidad y la maternidad. Cualquier dao en esta zona provoca inevitablemente un perjuicio psicolgico:

... En la confianza en s misma, en la propia imagen, en la autoestima: la mujer puede sentirse culpable sucedido, a veces en contra de su voluntad; culpable de no estar bien; culpable de imponer su malestar marido; culpable de su dolor cuando para los dems una episiotoma no es nada; culpable de ser difere la norma... Adems, verse obligada a utilizar paales como un beb o una persona de edad avanzada, encuentra en plena juventud, puede degradar profundamente la imagen que tiene de s misma.

... En la vida ntima, en la pareja: no poder vivir relaciones sexuales satisfactorias, sentir dolor al hacer e que elegir entre sufrir para complacer a su pareja o no sufrir a expensas de ver cmo se degrada su rela durante meses o incluso aos, puede llevar a la mujer a encerrarse en s misma, a abandonar poco a poc me comprende.... El amor sigue existiendo, pero tambin existe eso: esa episiotoma, en pleno centro todo y no deja espacio para nada ms...

... En su confianza hacia la medicina: sentimientos de haber sido traicionada (los profesionales, supuesta provocar ms problemas de los que resuelven); sentimientos de engao (me habra gustado saber ante historia, saber que poda negarme, saber todo lo que s hoy); sentimientos de desposesin de su cuerp parto (todo iba bien hasta que me hicieron este corte...)... Adems, las mujeres que se quejan de un d

puede ser muy invalidante suelen estar mal vistas: eso no es nada... te observas demasiado a ti mism echarle un poco de valor... seora, me est haciendo perder el tiempo... vaya a ver a un psiclogo.. copa, vyase de vacaciones, seguro que entonces ya no nota dolor al hacer el amor... eso es una excu reanudar las relaciones...

... En su relacin con el beb, con los hijos, nacidos o por nacer: sentir dolor al dar el pecho, dolor cuand beb en brazos, dolor cuando se le acuna... Cmo prestar al beb la atencin que necesita cuando el do casi todos los momentos de la vida? Cmo se puede esquivar la idea de que su nacimiento ha sido la ca Cmo cuidar de los hijos mayores? Cmo pensar siquiera en volver a pasar por ello? Me hubiera gusta familia numerosa, pero lo voy a pensar mucho despus de esta episiotoma... Pasar otra vez por esto? No soporto que nadie me toque ah, cmo voy a pensar en otro embarazo, en otro parto?...

... En su vida social, amistosa, profesional: cmo se puede vivir normalmente o trabajar como antes, cu ah, como una presencia extraa que ha tomado posesin de tu vida? Sentir dolor al caminar, al subir un sentarse, al vivir, en suma... Sufrir cuando todo el mundo dice y repite que no hay ningn motivo para e se pasar, o que los mdicos lo resolvern...

Estas mujeres, que viven un verdadero calvario desde que han sufrido una episiotoma, no son diferente No suelen tener otros problemas de salud, ni tampoco problemas psicolgicos. Tienen, en la misma prop resto de mujeres, un marido, un compaero, un trabajo, una vida social, unos hijos (o tal vez es su prim las distingue de cualquier otra mujer. Hasta que sufrieron una episiotoma. Algunas referencias (Algunos de estos estudios se analizan y comentan en los artculos que irn conformando esta web).

* SNOOKS SJ, SETCHELL M, SWASH M, HENRY MM. Injury to innervation of pelvic floor sphincter muscu childbirth. Lancet. 1984, 2, 546-50. et SULTAN AH, KAMM MA, HUDSON CN ET AL. Anal sphincter damag of forceps, but only 24% of vacuum deliveries ; a major determinant for the development of faecal incon (Abstract). Br Soc Gastroenterol. 1992 ; S47-T159.

* Accoucher et natre en l'an 2000. Dr. Bernard Maria / Les Dossiers de lObsttrique n 279 Pages 32-37

* Tessier V, Pierre F. Facteurs de risques au cours du travail et prvention clinique et pharmacologique d post-partum. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ; 33 S : 4S29-4S56.

* Stones RW, Paterson CM, Saunders NJ. Risk factors for major obstetric haemorrhage. Eur J Obstet Gyn 1993;48:15-8. La incisin (corte) en la piel practicada para una operacin puede infectarse. La infeccin de las heridas quirrgicas pueden variar desde un simple enrojecimiento que rodea una parte de la herida, hasta las de mayor profundidad que afectan a los msculos subyacentes o las graves que se extienden a travs del torrente circulatorio. Los mdicos toman precauciones para prevenirlas, incluido el uso de procedimientos e instrumental estriles (sin microorganismos) y la administracin apropiada de antibiticos. Los factores de riesgo de la infeccin de estas heridas incluyen diabetes, operaciones practicadas con carcter urgente,

tabaquismo, obesidad importante, alteracin de la funcin inmune, desnutricin, baja temperatura corporal e intervenciones muy prolongadas

Muerte (necrosis) del tejido que rodea la herida, incluido msculo, tejido conjuntivo o huesos, lo que puede precisar un desbridamiento quirrgico (eliminacin del tejido muerto). Propagacin de la infeccin hasta la sangre y afectacin de otros rganos. Shock sptico, una enfermedad crtica que afecta a todo el cuerpo, que puede precisar el ingreso del paciente en una unidad de cuidados intensivos donde se instauran medidas de soporte vital y puede dar lugar a una insuficiencia de mltiples rganos y la muerte

PERIODOTRANSOPERATORIO El tiempo que transcurre desde que el paciente esta en la sala deo p e r a c i o n e s h a st a q u e so n r e t i r a d o s l o s c a m p o s q u i r r g i c o s. E st e l a p s o constituye el acto quirrgico, y en el intervienen diversos miembros del equipod e s a l u d , c a d a u n o d e e l l o s c o n f u n si o n e s e s p e c i f i c a s, p e r o u n i d o s e n u n o b j e t i v o c om n , q u e e s p r o p o r c i o n a r l a m x i m a se g u r i d a d y e f i ci e n c i a a l paci ente que sera intervenido.En este periodo se debe anotar a que hora inicio la ciruga, a que hora terminoo si se extrajo algn miembro parte de un rgano. POSOPERATORIO C o m i e n z a c u a n d o e l p a c i e n t e r e g r e sa a l a sa l a d e r e c u p e r a c i n (UCI) hasta que es dado de alta para su ingreso a la unidad de hospitalizacin.1.- Control de signos vitales.-A) se controlan durante la primera hora despus de la ciruga y continuamentec a d a 1 5 m n s. , p o st e r i o r m e n t e c a d a h o r a , c u a n d o y a s e e s t a b i l i z a e n c a d a turno.B) Es importante vigilar la T/A la F/C y la F/R, diuresis y el electrocardiograma ysi hay sangrado.C ) D u r a n t e l a s p r i m e r a s h o r a s p u e d e n e x i st i r v a r i a s c o m p l i c a c i o n e s q u e afectan o descontrolan los signos vitales.D ) O b s e r v a r s i g n o s y s n t o m a s q u e n o s p u e d e n i n d i c a r h e m o r r a g i a s , hipertensin, taquicardia, intranquilidad, piel fra y sudorosa, palidez (revisar apositos o gasas en busca de sangre).E) Vigilar la postura del paciente.F) Proceder a la Administracin de Oxigeno, se administrara a los pacientesque presentan Hipo ventilacin (dificultad para respirar o falta de oxigeno).G) Se le administrara oxigeno a los pacientes con importante Hipoxia (falta deoxigenacin en el cerebro)Pacientes con avanzada enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) VALORAR EL ESTADO NEUROLGICO DEL PACIENTESA)Verificar el estado de conciencia, despierto1.- consiente2.- inconscienteB)Valoracin de la Funcin Motora:1.- grado de movilidad, insensibilidad de las extremidades2.- reaccin pupilar a la luz3.- Comprobar el estado respiratorio.C)Controlar la F/R, Si el paciente presenta cnula de traqueotoma otubo endo traqueal, asegurarse que se encuentre bien fijado ensu lugar. C o l o c a r a l p a c i e n t e e n p o si c i n a d e c u a d a p a r a e v i t a r a sp i r a c i o n e s( b r o n c o a s p i r a c i n ) , L a t r a q u e o t o m i a se r e a l i z a c o n t u b o d e u n o s 1 5 cms. de largo. -

S i e l p a c i e n t e l l ev a so n d a n a s o g st r i c a c e r c i o r a r se q u e e st e b i e n colocada y funciones correctamente. CONTROLAREL DOLORDEL PACIENTE A) Utilizar escalas de valoracin de la intensidad del dolor de cero (sin dolor), 1(dolor leve 2 (moderado), 3 (grave), 4 (intenso)B ) S i g n o s y s n t o m a s d e l d o l o r , t a q u i c a r d i a y b r a d i c a r d i a , h i p e r t e n s i n , Nauseas, sudoracin, transpiracin, sudor fri.C) Administracin programada de los analgsicos:- La administracin de los analgsicos de acuerdo a una rutina horaria de formaque podamos prevenir el dolor no solo tratarla.EFECTUAR ASPIRACIONES DE SECRECIONES.-Cuantificar en cada turnolas secreciones y caractersticas.CONTROL DE BALANCE HDRICO.a ) r e g i st r a r l o s i n g r e s o s y e g r e s o sb)control de la PVC ( presin venosa central)RECOGER INFORMACIN DEL PACIENTE: Identidad del paciente, tipo deintervencin, tipo de anestesia, complicaciones y conocimiento de frmacos utilizados (conocer indicaciones y contra indicaciones tambin efectos adversosal paciente), obtener de inmediato las notas medicas sobre el tratamiento MANEJO DEL RECIENNACIDO ENLASALADEPARTO 1.- Recibir al nio en ropa estril previamente calentada.2.- Valorarlo por el medo de APGAR y al mn. y a los cinco minutos.3.- Si hay dificultad respiratoria valorarlo por el mtodo de SILVERMAN.4.- Aspiracin Oro farngea o nasal con perilla y mecnica.5.- Corte de ligadura del Cordn umbilical de 3 a 4 cms. Por arriba de la cicatrizumbilical.6.- Exploracin Fsica para detectar malformaciones congnitas como: luxacinde cadera, ano perforado, ano inper forado, paladar hendido.7.- Identificacin con el apellido paterno y matero en el collar o brazalete. SALADE CUNAS 1.- Tomar la temperatura rectal cada cuatro horas.2.- Aseo general con Yodo Plivinil Poluridona (Isodine= al 1 y al 2000 ml.( 1ml. X 2000 ml. De agua)3.- Mtodo de CREDDE o profilaxis oftlmico con nitrato de olata al 1% en cadaojo o cloranfenicol una gota en cada ojo.4.- Vitamina K1 1mk. I.M. (dosis nica)5.- ANTROPOMETRA (medir): peso de 2,500 a 3,500 talla aproximada 50 cms. Permetro Cfalico 36 cms. Permetro torxico 33 cms. Permetro Abdominal 34 cms. Pie 7 cms. P e r m e a b i l i d a d e s o f g i c a s e g u i d a d e l l a v a d o g s t r i c o c o n s u e r o fi siolgico6.- Calcular su capacidad gstricaC.G. Centsima (100) parte del peso corporal del R/N 3Ejemplo: R/N DE 3kgs. Peso es igual a:3 kgs. = 300/100 = 30 ml. 3 = 27 ml. TOTAL C. G. 27 ml.NOTA: 30 ml. Es igual que una onza.7.- Vestir al nio con ropa de algodn, camiseta, paal desechable, sabana,colcha y cobertor.

1. PATOLOGIA PUERPERAL DR. FELIX H. CAMPOS ALCALA UNH 2009-2010

2. Definicin Periodo comprendido desde el nacimiento del feto y la expulsin de la placenta hasta el retorno del tracto reproductivo a un estado normal no grvido. Dura aproximadamente 6 sem 3. Clasificacin Inmediato o temprano . Primeras 24 hrs posparto. Complicaciones agudas Posanestsicas Hemorragias. Mediato o intermedio 2do. Da al 7o. da posparto. Tardo o remoto 8o. Da a la 6a semana posparto. Involucin de los rganos genitales. 4. Puerperio Patolgico 5. Hemorragia Posparto Definicin Prdida sangunea > 500 ml, despus del parto. Disminucin del Hto desde el momento del ingreso hasta el periodo posparto de 10 o mas puntos porcentuales. Incidencia: 5 al 8%. Ocurre aproximadamente en 1 por 1000 partos. Ya tratada anteriormente 6. INFECCION PUERPERAL-DEFINICION La infeccin puerperal se define como la afectacin inflamatoria sptica, localizada o generalizada, que se produce en el puerperio como consecuencia de las modificaciones y heridas que en el aparato genital ocasionan el embarazo y parto. Se considera que padece una infeccin toda purpera que presenta una temperatura superior o igual a 38C en al menos dos determinaciones separadas por un intervalo de 6 horas, excluyendo las primeras 24 horas postparto 7. FACTORES PREDISPONENTES Factores que acrecentaran el riesgo de infeccin puerperal: Locales La isquemia y la regresin del tero postparto proporcionan productos de desintegracin proteica, acidosis y un medio anaerobio favorable al desarrollo de grmenes. La herida placentaria, las heridas del canal blando incluidos episiotoma y posibles desgarros perineales junto con la hemorragia contribuyen a la contaminacin bacteriana. La corioamnionitis, rotura prematura de membranas, monitorizaciones internas, partos prolongados y exmenes vaginales repetidos se han descrito como posibles factores predisponentes. 8. Se ha visto que presentan una mayor incidencia de endometritis postparto las mujeres con vaginosis bacteriana y las portadoras genitales de S. agalactiae, enterococos o enterobacterias. Las operaciones obsttricas como: Instrumentaciones, extraccin manual de placenta o anestesia general, no se ha establecido que sean factores de riesgo de por s. La incidencia de infecciones es mayor en las cesreas, sobre todo en las urgentes o de recurso, ms que en las electivas. Generales Anemia, dficits nutricionales (hipovitaminosis, hipoproteinemia), obesidad, diabetes. Bajo nivel socioeconmico que incluye malnutricin, escasa educacin, cuidados sanitarios e higiene. 9. FIEBRE PUERPERAL 10. Es la presencia de fiebre > 38 C despus de las primeras 24 horas del parto por 2 das seguidos, en los 10 primeros das del puerperio Incidencia 2 8%. Se relaciona con cesrea, RPM, parto prolongado. Los grmenes son de la flora cervicovaginal. 11. Fiebre puerperal -Infeccin de la herida quirrgica o episiotoma. Patologas respiratorias: neumonas, atelectasia pulmonar y embolia pulmonar -Infecciones del tracto urinario: uretritis

cistitis y pielonefritis -Tromboflebitis en extremidades inferiores -Crisis hipertiroidea -Fiebre de origen medicamentoso 12. Fiebre puerperal Infusiones iv. contaminadas Alojamiento de cuerpos extraos: gasas o compresas en vagina o tero Procesos abdominales agudos o subagudos: apendicitis 13. Infeccin Puerperal Localizada Vulvitis puerperal Vaginitis puerperal Cervicitis puerperal Endometritis puerperal 14. Vulvovaginitis puerperal: Originadas en desgarros o episiotomas que sufren contaminacin bacteriana. Vulva edematosa, enrojecida y tumefacta. Puede aparecer dolor o disuria. Raramente se acompaa de fiebre. Vulvitis: A consecuencia de los traumatismos de la regin: desgarros, episiotoma. Lo ms frecuente es la infeccin de la episiotoma dado lo profuso de su utilizacin. Se observa dolor local, rubor, tumefaccin y, al final, supuracin, acompaada de malestar general e impotencia funcional para la marcha. A la palpacin, tanto externa como vaginal, de una episiotoma infectada, se aprecia induracin y finalmente, fluctuacin El tratamiento con antibioticoterapia oral . 15. Vaginitis: Es un cuadro menos frecuente que el anterior, con sus mismas causas y aadiendo la posibilidad del olvido de una gasa en vagina. La clnica es la misma, pero los sntomas son ms graves con dolor intenso, fiebre alta e incluso con disuria y retencin de orina. 16. Cervicitis puerperal: Consecuencia del agravamiento de una cervicitis preexistente o secundaria a infecciones vaginales. El tratamiento es similar al de la paciente no grvida, tenindose en cuenta las potenciales complicaciones de este perodo Secundaria a vaginitis o a endometritis, pero tambin puede deberse a desgarros cervicales que se infectan. El crvix est tumefacto y sangra con facilidad. 17. Endometritis Puerperal Endometritis o endomiometritis. Infeccin bacteriana localizada en el aparato genital. Frecuencia: 2 al 8%. Invasin de grmenes patgenos a la cavidad uterina luego del parto, comprendiendo la decidua, con posibilidad de invadir la capa muscular. La infeccin puede favorecerse si existe retencin de restos placentarios. Se presenta en un 5% en partos vaginales y hasta en un 15% en postcesrea 18. Microorganismos causales son: Anaerobios, E. coli, Coliformes Bacteroides Estreptococos aerobios. Clostridium. Estafilococo dorado. La leucocitosis no ayuda al Dx, pero si es mayor de 20000 por campo indica infeccin. 19. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Anemia. Estado nutricional deficitario. RPM. Corioamnionitis previas. Parto domiciliario. Trabajo de parto prolongado. Mltiples tactos vaginales. Parto traumtico. Retencin de restos placentarios. Cesrea en condiciones de riesgo 20. Cuadro Clnico Fiebre > 38C que parezca en dos das cualquiera de los primeros 10 das posteriores al parto. Primeras 24 hrs por lo menos 4 veces al da. Hipersensibilidad uterina ( tero blando, dolor a los mov. cuello y tero). Se caracteriza por taquicardia, distensin e ileo.

Hipersensibilidad abdominal Loquios ftidos y purulentos. Se relaciona con: Trabajo parto prolongado y RPM. Parto distcico, cesrea, anemia, muerte fetal. 21. Diagnstico Historia clnica: Anamnesis, factores asociados. Examen fsico general y ginecolgico. Hallazgos de laboratorio: Citologa Hematica: leucos > 20,000/mm 3 Cultivo de loquios Hemocultivos en picos febriles Rx abdomen USG: Ecografa revela tero sub involucionado, algunas veces con retencin de restos placentarios; tambin puede revelar la presencia de absceso plvico. 22. Diagnostico diferencial Infeccin de episiotoma o desgarro. Infeccin de herida operatoria. Ingurgitacin mamaria. Mastitis puerperal. Infeccin del tracto urinario. Flebitis. 23. TRATAMIENTO: Ampicilina 1 gr EV c/6 horas, ms - Gentamicina 5 mg/kg peso corporal EV cada 24 horas Cefalosporina Primera Generacion(cefazolina). c/6h + Gentamicina 80 mg. Clindamicina 600- 900 mg EV cada 8 horas o metronidazol 500 mg c/6h. EV. , ms Gentamicina 5mg/kg peso corporal EV/da. Ceftriaxona 1 gr EV cada 8 horas, ms, Amikacina 500 mg EV cada 12 horas, ms Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas. La duracin del tratamiento se extiende 48 horas hasta que la purpera est afebril. 24. Decidir si hay restos por ecografa para realizar legrado. Si la fiebre persiste hasta 72 horas a pesar del tratamiento adecuado, debe sospecharse en tromboflebitis plvica, un absceso plvico, fiebre farmacolgica o fiebre por otras causas. Manejo interdisciplinario. Tratamiento quirrgico si fracasan las medidas anteriores antibioticoterapia, legrado uterino 25. Complicaciones Propagacin de la infeccin fuera de la cavidad uterina, a las trompas de Falopio o a los ovarios. Infeccin plvica : se debe a que la infeccin llega a los vasos linfticos, al tejido conectivo y al ligamento ancho. Peritonitis o leo paraltico Shock septico 26. Infeccin Puerperal Propagada Salpingitis y salpingooforitis puerperal Metritis puerperal Parametritis puerperal Peritonitis puerperal Tromboflebitis sptica puerperal Septicemia puerperal 27. Salpingitis y ovaritis puerperal : La infeccin asciende a las trompas de Falopio, producindose, si se cierra el ostium una coleccin purulenta (piosalpinx). Tambin puede producirse un absceso ovrico. Salvo las gonocccicas, suelen ser unilaterales. Aproximadamente a los 7 das postparto aparece un cuadro febril con dolor sacro y anexial, alcanzndose a travs del fondo de saco una tumoracin dolorosa, de lmites difusos y consistencia pastosa. 28. La fiebre es alta (39- 40 C), con escalofros, astenia, postracin, etc. La paciente refiere dolor hipogstrico con defensa y, a veces, irradiado a ingle y muslo. Hay una gran congestin pelviana con hipertermia local. A la exploracin con un tacto vagino-abdominal combinado, se pueden apreciar una o dos tumoraciones anexiales muy dolorosas, a veces imposible de tactar por la resistencia ofrecida por la paciente. La ecografa ginecolgica puede ser de gran utilidad para su diagnstico. Tratamiento: antibiticoterapia y expectacin clnica en el perodo agudo. Evacuacin

quirrgica segn evolucin, por colpotoma posterior, o laparotoma con drenaje y/o extirpacin del anexo 29. METRITIS: Es la infeccin del miometrio por propagacin linftica y se asocia a endometritis avanzadas. Su consecuencia ltima es la Metritis disecante con necrosis muscular por infiltracin purulenta. Es un cuadro muy grave, con clnica similar a la de la endometritis, fiebre persistente, dolor intenso, pero con mayor virulencia y gravedad. 30. PARAMETRITIS: Es la segunda forma ms frecuente de infeccin puerperal y consecuencia de la infeccin del tejido conjuntivo del parametrio. Los sntomas aparecen hacia el 7-9 da del postparto y van precedidos por los de la endometritis, pareciendo, al principio que sta no evoluciona favorablemente: La fiebre es contina, con pocas remisiones, en general > 38C, el dolor es muy acentuado a la exploracin vaginal. Se tocan uno o ambos parametrios duros, muy dolorosos, a veces fluctuantes, rellenando los fondos de saco vaginales laterales e incluso el posterior. Si no se trata a tiempo puede aparecer un absceso. La movilizacin uterina es difcil y provoca intenso dolor. Puede aparecer tenesmo rectal y vesical. 31. Parametritis puerperal : La infeccin de uno o ambos parametrios es regularmente secundaria al pasaje microbiano a travs de heridas del tracto genital que llegan al tejido celular pelviano produciendo por infiltracin, colecciones purulentas. Formas clnicas: Flemn de la vaina hipogstrica en la base del ligamento ancho Flemn del ligamento ancho- entre las dos hojas del ligamento ancho, ocupando la parte superior del parametrio. 32. Librados a su evolucin pueden labrar trayectos a la fosa renal, vejiga, recto, vagina, arcada crural. Diagnstico: Paciente con fiebre alta, continua y hemiabdomen inferior defendido y doloroso. Al tacto vaginal, engrosamiento muy doloroso de uno o ambos parametrios 33. Pelviperitonitis : Absceso peritoneal localizado que se origina en el pasaje de grmenes de la trompa hacia el peritoneo. Puede iniciarse como una perisalpingitis, estableciendo adherencias con rganos vecinos. En este caso, aparece alrededor del 10 da postparto, dolor agudo anexial con fiebre, afectacin del estado general y defensa muscular. Puede debutar como pelviperitonitis, en cuyo caso se presenta con fiebre alta y en picos, dolor hipogstrico irradiado a recto, sacro o regin umbilical, y sndrome febril con deshidratacin y afectacin del estado general. se produce distensin abdominal con defensa pudiendo llegarse al leo paraltico. 34. El abdomen inferior se presenta defendido, hiperestsico, doloroso a la palpacin y con signos de irritacin peritoneal. Al tacto vaginal, el fondo de saco de Douglas se aprecia doloroso y caliente, e incluso abombamiento en caso de absceso; con tero subinvolucionado y desplazado, por lo general, hacia adelante. 35. Tratamiento: antibioticoterapia parenteral. Posicin de Fowler. Una vez limitado el cuadro, puede plantearse la evacuacin quirrgica, con cierta reserva, ya que las maniobras quirrgicas podran desbloquear el proceso supurativo y llevar a una infeccin peritoneal generalizada

36. SEPTICEMIA: Es un cuadro general grave con fiebre en agujas, escalofros y signos de shock: Taquicardia con pulso dbil, hipotensin, frialdad cutnea, mal estado general y oliguria. Puede provocarla cualquiera de las formas clnicas vistas hasta ahora, pero es ms frecuente en aquellas ms graves. Hay que tener en cuenta que los sntomas locales pueden ser poco relevantes, incluso sin hallazgos al tacto vaginal, pero es un gran error desechar el diagnstico de infeccin puerperal en estos casos. Pueden existir metstasis supurativas en rganos a distancia: Pulmn, vlvulas cardiacas, rin, cerebro... con sus sntomas particulares. Resear que en el caso del pulmn, en toda fiebre puerperal con alteraciones pulmonares, no debe pensarse en una neumona intersticial hasta descartarse la sepsis. 37. INFECCIN URINARIA 38. Se producen por: traumatismos del parto Exmenes vaginales repetidos. El riesgo es mayor si la mujer ha sido cateterizada durante el parto. Se manifiesta con Retencin Urinaria, Disuria, urgencia a veces, slo fiebre. El 17% de pacientes tiene bacteriuria sintomtica. El germen causal E. coli. 39. TRATAMIENTO Cefalosporinas de primera generacin. Amikacina 500 mg. c/12 h. Tx: para pielonefritis cefazolina de 3 6 g EV/da Cefalotina 4 8 g. EV/da + Aminoglucosidos. Si sospechamos de infeccin por micoplasma o clamidia usar eritromicina o Roxitromicina 150 mg. c/12h. 40. INFECCIN DE HERIDA: CESREA; EPISIOTOMIA; LACERACIONES 41. INFECCIONES DE LAPARATOMIA En las cesreas ocurre entre un 3-16% , con una media de un 7% siendo, por tanto, una ciruga limpia-contaminada, provenientes tanto del tracto genital como de la flora de la piel, asociados o no a otras infecciones como la endometritis puerperal. 42. Ms frecuente en personas obesas, malnutricin, anemia, RPM, Corioamnionitis, DM, cesrea de emergencia. Otras relacionadas con la tcnica quirrgica. (pobre hemostasia, prdida de tcnicas estriles, ). Germen causal: Staphilococus aureus estreptococos, E. coli y gram (-). 43. DIAGNOSTICO: Eritema induracin, supuracin. Dentro de las pruebas complementarias se describe una leucocitosis con desviacin izquierda en el hemograma. Tambin puede ser til la realizacin de una ecografa abdominal para localizar el material bajo el tejido subcutneo o por debajo de la fascia .Si se localiza en le tejido subcutneo ser fcilmente drenado a travs de la incisin pudiendo tomar muestras para su posterior cultivo Si el material obtenido es de caractersticas purulentas , la incisin debe ser de abierta para el drenaje , limpieza y desbridamiento de la herida. Si se sospecha afectacin en la continuidad o rotura de la fascia este procedimiento deber ser realizado en el quirfano para reparacin de la fascia afectada . 44. TRATAMIENTO El tratamiento depende de la severidad del cuadro infeccioso. En los casos ms leves caracterizados por la presencia de una celulitis no complicada (sin signos de edema, induracin o presencia de lquido) la utilizacin de un slo antibitico de amplio espectro puede ser suficiente. En casos con presencia de lquido en la herida se distinguen a la hora de evacuar

dicho material por su localizacin como anteriormente se ha descrito, siendo en todos los casos necesario su evacuacin y para obtener muestras para su cultivo y anlisis lo que es muy til para el posterior manejo del cuadro . 45. Si el anlisis del material obtenido es de caractersticas serosas (sin bacterias ni leucocitos) el simple drenaje normalmente ser suficiente. Si en el material se detecta la presencia de leucocitos, pero no as la de bacterias, puede ser sugerente de infeccin por micoplama o ureoplasma. Si es de caractersticas purulentas: se debe iniciar el tratamiento con el drenaje , limpieza y curas de la herida , estableciendo la consiguiente terapia antibitica segn nos indiquen los hallazgos del cultivo o en su defecto por la tincin de Gram, generalmente con antibiticos de amplio espectro antibacteriano 46. Se obtendrn cultivos para identificar los microorganismos ofensores Se precisa: tratamiento antibitico, analgesia, drenaje del rea, irrigacin y desinfeccin de la zona y desbridamiento si es preciso La herida cerrar por segunda intencin se puede suturar en caso de granulacin limpia. Se curar constantemente liberando el material necrtico. 47. INFECCIONES DE LA EPISIOTOMA Su frecuencia se sita alrededor del 1% de las episiotomas , disminuyendo su incidencia debido a perfeccionamiento de las tcnicas quirrgicas empleadas, siendo producidas en su mayora por agentes polimicrobianos. Clnica: depende fundamentalmente de su profundidad siendo tanto ms frecuente cuanto ms superficial. Examen fsico presenta signos inflamatorios locales (edema, eritema, dolor ). 48. El tratamiento incluye observacin cuidadosa , curas locales , antibioticoterapia de amplio espectro, y desbridamiento de la herida. Diagnstico: es fundamentalmente clnico siendo muy importante la recogida de cultivos de la herida previos a la terapia antibitica para detectar la presencia de grmenes resistentes y el posterior manejo de antibiticos. Tratamiento: antibiticos de amplio de amplio espectro (ampicilina/sulbactam , ticarcilina/ , cefotetan). 49. PROBLEMAS RESPIRATORIOS 50. Atelectasia pulmonar aguda Suele debutar en los tres primeros das tras haber recibido una anestesia general y se localiza con mayor frecuencia en los lbulos inferiores. Debuta con dolor torcico, disnea y taquicardia, la fiebre cuando aparece suele reflejar una sobre infeccin pulmonar. 51. Neumona. Es un proceso que con frecuencia tiene como factor de riesgo una anestesia general, sobre todo si la neumona es de origen intrahospitalario. Debuta con fiebre, afectacin del estado general con malestar, artromialgias y cefaleas, tos, expectoracin, dolor torcico y disnea. Dependiendo de la gravedad puede haber deterioro del estado de conciencia (reflejo de sepsis), taquipnea (con o sin cianosis) e inestabilidad hemodinmica. 52. Embolia pulmonar En la clnica se refleja dolor sbito en regin subesternal o precordial con irradiacin al cuello u hombro, dolor pleurtico, insuficiencia respiratoria, ansiedad, agitacin e

insomnio. En la exploracin podemos hallar, hipotensin, taquicardia, taquipnea o acrocianosis. Se Dx por Gamagrafa pulmonar Su manejo requiere hospitalizacin 53. Infusin intravenosa contaminada Suele haber signos de flebitis y linfangitis localizados en la zona de la va intravenosa. Alojamiento de cuerpos extraos En vagina o dentro del tero, como compresas o gasas. Procesos abdominales agudos o subagudos quirrgicos Como puedan ser la apendicitis, torsin de un anejo, obstruccin intestinal, rotura de una vscera, un vlvulo, una hernia estrangulada... y como complicacin de todas ellas la peritonitis. 54. MASTITIS 55. Se da a los 2-3 semanas postparto es > en primparas, en fisura de pezn. aunque tambin puede presentarse a partir de la primera semana. Los factores que influyen son: stasis lcteo. Traumatismo en el pezn. Tcnica equivocada para amamantar. Grmenes encontrados: Estafilococo Aureus(65 90%) Estafilococus epidermidis Estreptococo pyogenes E. coli 56. Los grmenes son trasportados por las manos y las ropas de la purpera hasta las grietas o fisuras del pezn desde donde, por va canalicular o linftica, alcanzan los alvolos y el tejido intersticial. Tambin se puede originar una mastitis de forma metastsica por va hemtica en el curso de una sepsis puerperal. Hallazgo Fsico: Turgencia Eritema Supuracin 57. La paciente se queja de dolor o sensibilidad en una masa dura, localizada y enrojecida casi siempre en un solo seno. La infeccin va acompaada de fiebre, escalofros y malestar general, y si no se trata adecuadamente puede dar lugar a un absceso. 58. TRATAMIENTO: Dicloxacilina 500 mg oxacilina cada 6 horas por 7 a 10 das cefazolina 1 gr IV o IM c/8 hrs por 10 das Eritromicina 500 mg c/6 hrs o Clindamicina 300 mg/6h VO por 10 das Drenaje quirrgico si precisa. en caso de absceso mamario , incisin arqueada , concntricas a la areola, drenaje penrose que se retira a las 48 horas, curas diarias con suero salino mas antibitico: cloxacilina o cefazolina 59. Analgesia. Usar sostn ajustado que proporcione un buen soporte. Hielo para aliviar las molestias. Calor para ayudar a la circulacin. No requiere detener lactancia, continuar en mama sana. 60. Enfermedad venosa tromboemblica puerperal: Constituyen esta entidad los procesos patolgicos caracterizados por la presencia de trombos en la luz de las venas pelvianas y/o de miembros inferiores que, ocluyendo total o parcialmente la luz, modifican o anulan la circulacin venosa. Factores predisponentes : multiparidad, obesidad, vrices, episodios tromboemblicos anteriores, maniobras uterinas, partos distcicos, lesiones de partes blandas. 61. Formas clnicas: Trombosis venosas profundas Tromboembolismo pulmonar Tratamiento: Anticoagulacin con heparina

62. CEFALEA POSTANESTESIA EPIDURAL Se presenta en alrededor del 10% de las anestesias raqudeas debido a la salida de lquido espinal. Esta complicacin se debe al uso de agujas de calibre mayor de 25 y a defectos de tcnica. Tambin puede presentarse despus de una anestesia epidural por puncin de la duramadre. 63. Se manifiesta: Dolor frontopariental Severo Dolor es > Pie Dolor alivia acostado El tratamiento comprende reposo en cama horizontal, administracin de gran cantidad de lquidos (3 a 4 litros por da) y analgsicos. El cuadro cede al cabo de pocos das 64. HEMATOMA PLVICO 65. Se caracteriza por dolor severo, constante, anemia, posparto. Se da tras forceps, Episiotomas o laceraciones mal reparadas. DIAGNOSTICO: Por tacto rectovaginal. TRATAMIENTO: Evacuacin Quirrgica del hematoma antibitico slo si es necesario. Ojo con la enfermedad inflamatoria plvica La enfermedad inflamatoria plvica consiste en una infeccin de los rganos reproductores internos femeninos que en su debut puede presentarse de forma aguda, sub-aguda, recurrente o bien crnica Orlando Garita Garca En el mundo moderno hay muchsimas mujeres con este problema, el que por lo general incapacita a las mujeres afectadas. En algunas ocasiones no se detecta una causa aparente de esta enfermedad, mientras que en otros casos se desarrolla a partir de una infeccin en algn punto del aparato genital, y ms frecuente en las trompas de falopio, el cervix, (cervititis), el tero y los ovarios. Su tratamiento debe ser realizado por un especialista en ginecologa para prevenir la esterilidad y otras complicaciones agudas o graves, por ejemplo la septicomia, el embolismo pulmonar y el shock o los trastornos del flujo sanguneo insuficiente del organismo, como difusin celular, que en ciertos casos pueden ser fatales para algunas mujeres afectadas.

El agente causal ms frecuente

Los especialistas han determinado que el agente casual ms frecuente en esta enfermedad es la Neiseria Gonorrea, que es el microorganismo que produce la gonorrea o purgacin, pero tambin puede deberse a otros agentes patgenos, como clamydias trachomatis, ureplasma, u otro microorganismo que llega a travs de un ureplasma. En algunos casos la infeccin puede ser por contacto sexual, a partir de un aborto infectado, la insercin de un dispositivo intrauterino, una biopsia, la insuflacin de las trompas, la infeccin posparto, ciruga plvica y otras situaciones semejantes. Cabe mencionar que esta situacin constituye un problema serio para la mujer afectada y serios riesgos para su vida. Tambin pueden mencionarse que la prctica de un procedimiento con equipo contaminado, incide en muchos casos de enfermedadesinflamatorias plvicas. La atencin a la mujer en esta situacin debe ser de prioridad, tratando adems del problema que le aqueja, otros asociados con enfermedadesginecolgicas. Este problema en su fase aguda, se presenta con dolor y calambres en la parte baja del abdomen. Generalmente no irradia y se mantiene en su punto de mencin o bilateral.

Otros sntomas Otro sntoma o malestar que arremete cuando hay enfermedad plvica es la humedad, procedente del conducto cervical o de la vagina. Las mujeres que no buscan atencin temprana o han sido mal manejadas en su tratamiento, en alguna forma, tienden por lo general a pasar a una fase crnica: por ejemplo, en la mayora de los casos se presentan menstruaciones dolorosas o disnorrea. Tambin pueden tener relaciones sexuales dolorosas, prdida del apetito sexual y aburrimiento por los trastornos, cambios en su vida diaria, cuando sufre este problema. Adems si el problema se vuelve crnico, puede ser causa de esterilidad. Por otra parte la fiebre alta recurrente o recidivante, hace caer en malestar general y depresin del sistemanervioso central y perifrico. Los flujos vaginales purulentos son causas de inflamacin e infecciones y otras enfermedades. En el examen se palpa una masa plvica sensible un dolor que doblega a toda mujer . El mdico, en estos casos, seguramente prescribir a la paciente reposo absoluto en cama, evitando los ruidos y en todo momento apoyo a la paciente y probablemente restringir la alimentacin oral para evitar malos olores que induzcan a nauseas, vmitos, eructos o pedorreras. Los tratamientos

1- Los tratamientos endovenosos, aspiracin nasogstrica y antibiticos, solo el mdico puede decidirlos luego de los resultado del cultivo y los anlisis, as como la administracin de analgsicos para controlar el dolor.

2- Evitar el uso de anticonceptivos orales por 2 3 meses, de acuerdo al criterio de su mdico. Toda mujer en esta situacin deber evitar las relaciones sexuales, para precaver problemas serios y complicaciones.

Tratamiento de la fase crnica 1) El mdico administrar seguramente otros antibiticos.

2) La higiene es la base fundamental para que el paciente no sufra otras complicaciones o caiga en la temible depresin. 3) El reposo, los tratamientos analgsicos y antibiticos, ms la dieta blanda, son bsicos para la rpida mejora del paciente.

4) El drenaje de abscesos plvicos, si esos aparecen o se forma lcera.

5) Si los problemas persisten luego de los tratamientos, urgentemente puede ser necesario la intervencin quirrgica, para eliminar tumores y para tratar la enfermedad inflamatoria plvica crnica: todo esto atendiendo las indicaciones de su mdico.

El papanicolaou para diagnstico de cncer intrauterino - Es tambin un mtodo de prioridad en la atencin primaria, que ayudar a orientar a toda mujer y darle el seguimiento o tipo de tratamiento que corresponda, segn su caso particular.

- La tcnica que trata sobre citologa cervicovaginal o Eroste cit determinan los cambios celulares que ocurren en los rganos reproductores de la mujer.

Sobre los procesos infecciosos e inflamatorios - Los bacilos de Doderlein son los bacilos anerobios gran positivos, que constituyen un componente normal de la flora vaginal, sin embargo, el sobre crecimiento de stos ocasiona una descarga vaginal o vaginosis. En la mujer embarazada esta situacin es ms frecuente en la fase secretora, el caso de peri y post menopausia.

- En esta prueba se puede identificar tambin Gardnerella vaginal o los bacilos o cocobacilos, causantes de la vaginosis bacteriana. Por lo general no presenta sntomas, es decir, es un problema silencioso. Su presencia se detecta por la prueba del mal olor que despide ladescarga vaginal. Este olor desagradable es causado por el aumento de hidrxido de potasio (KOH) y el ph o la acidez vaginal que se eleva, produciendo el caracterstico olor a pescado . Son estas claves verdaderas de Gardnellla que se identifica en el papanicolaou.

- La presencia de candidiasis albicans en un frotis de papanicolaou no necesariamente significa una inflamacin de la vagina (vaginitis), ya que el microorganismo tambin puede ser parte de la flora normal de la vagina. Cada caso tiene una forma especial o caracterstica que amerita una orientacin y tratamiento especial.

- La prueba de papanicolaou sirve para detectar otras enfermedades de transmisin sexual.

- Una prueba a la que debe someterse toda mujer en su rea de salud Minsa ms cercano o con su mdico.

Querido lector de su peridico EL NUEVO DIARIO, es importante una cita temprana con el

gineclogo, tanto de las mujeres jvenes, como adultas y mayores, para detectar problemas asociados con enfermedadesginecolgicas u otros problemas. No olvide, una crisis puede pasar o desvanecerse, pero la enfermedad persiste mientras las causas son ignoradas o no se le reconozcan. Reflexione, le recomendamos buscar ayuda mdica. La enfermedad inflamatoria plvica y del aparato reproductor femenino exige que usted se atienda peridicamente.

Recomendaciones del doctor

* Evitar las infecciones. Recomendamos al personal de enfermera el lavado constante de las manos, al igual que sus familiares. * Limpieza y privacidad del paciente. * La posicin favorita es la semi-sentada para favorecer el drenaje y la respiracin. * Es necesario aplicar calor sobre el abdomen para aliviar el dolor. Tambin son importante los masajes en la espalda y golpecitos de arriba hacia abajo. * Una sonrisa de afecto no cae mal, es importante el apoyo emocional en todo tiempo. * Las duchas calientes ayudan a mejorar la circulacin, como tambin los baos con agua de manzanilla, limonario, mango y flores de trinitaria. * Si hay flujo vaginal, (humedad) tomar medidas de higiene perianal, as como la limpieza general y cambio de ropa diario. * La administracin de antibiticos u otros medicamentos se har solamente segn la prescripcin de su mdico. No recurra a la automedicacin. En estas enfermedades plvicas existen los tratamientos de eleccin para cada fase y de acuerdo a las condiciones de los pacientes. Muchos pueden ser alrgicos y tener ya resistencia a ciertos medicamentos. * En estas situaciones deben prevenirse con la recomendacin del mdico, los problemas de salud de los compaeros sexuales de la paciente (la necesidad del tratamiento hacia ellos). * La paciente deber informar a su mdico si observa flujos vaginales, dolor, signos de inflamacin, mal olor de secreciones, dolor en la parte baja del abdomen con calambres y debilidad al caminar.

* Evitar relaciones sexuales por lo menos durante 20 25 das, hasta cuando el mdico lo aconseje. * Evitar ms de lo que hace rutinariamente. Recordar que las enfermedades de transmi-sin sexual u otra afeccin relacionada a las enfermedades inflamatorias plvicas y del aparato reproductor deben tratarse urgentemente. * Pedir recomendacin de su mdico para realizar los exmenes correspondiente del papanicolaou, exudado vaginal, exmenes de sangre, VDRL, biometra hemtica completa y el examen general de orina (urocultivo en caso necesario para descartar microorganismos y colonias que atacan al rin). Si existe hemorragia el mdico posiblemente mandar otras pruebas y ultrasonido plvico. * Evitar las relaciones a temprana edad y anales. * Evitar los abortos y otros mtodos nocivos para la salud y la vida.

Objetivos y y y
Limpiar y observar la zona perineal en la mujer. Prevenir infecciones. Proporcionar bienestar.

Material y y y y y y
Recipiente adecuado para lavado de arrastre. Agua templada con jabn o solucin antisptica. Guantes. Pinzas largas sin dientes. Gasas o torundas. Cua.

Secuencia

o o o o o o o o o o o o o o o

Identificar al paciente. Informarle sobre el procedimiento a realizar. Solicitar su colaboracin siempre que sea posible. Preservar la intimidad de la paciente. Colocar a la paciente en decbito supino, con las rodillas flexionadas y separadas, apoyando los pies en la cama. Lavarse las manos y colocarse guantes. Colocar la cua a la paciente. Retirar la compresa perineal, si la tuviera, y observar el color, olor y cantidad de flujo o lquidos. Desechar la compresa. Proceder al lavado de arrastre, dejando caer la solucin desde una altura de unos 20 centmetros, empleando las torundas necesarias, una para cada pasada y siempre del pubis hacia el ano. Secar la zona con torunda suavemente de la misma manera. Retirar la cua. Colocar la compresa perineal limpia, cambiar la entremetida y dejar a la paciente en posicin cmoda. Retirar el material utilizado. Quitarse los guantes. Lavarse las manos.

nfecciones ginecolgicas en asistencia primaria. La vaginitis es uno de los motivos de consulta ms frecuentes en Atencin Primaria; se estima que un tercio de las mujeres en edad frtil han tenido al menos un episodio. Los agentes etiolgicos son muy diversos; sin embargo, el 80-90 % pertenece a las siguientes entidades: vaginitis bacteriana o vaginitis inespecfica (30-35 %), vulvovaginitis candidisica (20-25 %) y tricomoniasis (10 %). El resto de las causas, mucho menos frecuentes, son: va-ginitis atrfica, vaginitis atrfica puerperal, vaginitis ulcerativa asociada al sndrome de shock txico, vaginitis estreptoccica (hemoltico), vaginitis descamativa inflamatoria (liquen plano erosivo), vaginitis de las enfermedades del colgeno y/o autoinmunitarias y vaginitis idiopticas Clnica General Sintomatologia: consisten en aumento de la secrecin vaginal, prurito, malestar local, disuria y dispareunia. En la mayora de los casos, la historia clnica, la exploracin fsica y un examen microscpico sencillo permitirn el diagnstico etiolgico y el tratamiento adecuado. Uno de los datos de gran importancia en la anamnesis es el que concierne a las relaciones sexuales, siendo fundamental obtener datos tanto sobre los posibles factores de riesgo como acerca de la extensin y cronicidad de la inflamacin. La exploracin fsica :comprende la inspeccin y palpacin de la vulva, sin olvidar el vestbulo, para luego proceder a la colocacin de un espculo vaginal que permita la inspeccin de la mucosa vaginal y del crvix, as como de las caractersticas del flujo. La presencia de un exudado amarillento en el canal endocervical debe hacer sospechar cervicitis gonoccica o por clamidias, en particular si se asocia a sangrado por contacto. Por ltimo se recoger con una torunda una muestra del exudado vaginal del tercio medio de la vagina y se realizarn dos preparaciones: una con suero salino y otra con OHK al 10 %. El examen microscpico de la preparacin con suero salino permite la identificacin de tricomonas, clulas clave o indicadoras, hifas, polimorfonucleares (PMN) y clulas del epitelio vaginal. Una relacin PMN/clulas clave menor a 1 se acepta como fisiolgica, pero valores superiores son patolgicos. Asimismo, el incremento de clulas basales o parabasales indica deficiencia estrognica o una reaccin descamativa inflamatoria con afectacin de las paredes de la vagina. Por ltimo, este examen microscpico permite valorar la flora vaginal, siendo normal cuando est formada por un nmero moderado de bacilos en forma de varilla, que no estn apelmazados. La tincin con Gram aade pocos datos. El examen microscpico de la preparacin con suero salino es poco sensible para la deteccin de cndidas; por esta razn siempre se debe realizar otro examen microscpico, en este caso de una preparacin con OHK al 10 %. En general, en las vaginitis no est indicada la realizacin rutinaria de cultivos bacterianos o micolgicos; sin embargo, cuando hay afectacin del crvix se deben recoger muestras del canal endocervical para Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y Herpes simple. Vaginitis bacteriana Es la causa ms frecuente de infeccin vaginal en la mujer en edad reproductiva. Inicialmente se vincul

con la Gardnerella vaginalis y se la denominaba vaginitis inespecfica; ms tarde se comprob que, efectivamente, la G. vaginalis se encuentra a concentraciones elevadas en casi todas las pacientes con esta afeccin, pero tambin, aunque en cantidades inferiores, en las mujeres sanas y que esta entidad es el resultado de una alteracin en el equilibrio de la flora vaginal originado por el crecimiento de peptoestreptococos, distintos bacteroides, G. vaginalis y micoplasmas genitales en detrimento del Lactobacillus que domina la flora vaginal normal. Se desconocen las causas que originan el crecimiento bacteriano responsable de la alteracin de la flora vaginal, si bien existen algunas teoras al respecto. El papel de las relaciones sexuales tambin es motivo en discusin, ya que si bien no hay una confirmacin al respecto, s se puede hablar de datos indirectos, como que las bacterias responsables en cada caso se encuentran muy a menudo en la uretra de la pareja respectiva. Hasta hace pocos aos la vaginitis bacteriana se consideraba un trastorno molesto, pero sin ninguna repercusin a largo plazo; pero, constituye una fuente potencial de infecciones del tracto genital superior especialmente durante la gestacin (infeccin del lquido amnitico, rotura prematura de membranas, endometritis posparto, endometritis en la no gestante, salpingitis, etc.). Las manifestaciones clnicas pueden estar ausentes hasta en la mitad de las mujeres. El sntoma principal es la percepcin de un olor desagradable de las secreciones vaginales, con frecuencia descrito como olor a pescado y que puede incrementarse tras las relaciones sexuales sin preservativo. El flujo vaginal puede estar aumentado y acompaarse de prurito leve. La exploracin fsica permite confirmar el incremento del flujo vaginal, cuyo aspecto es grisceo, no viscoso y suele estar adherido a los labios y a las paredes del introito; no suelen aparecer signos de inflamacin vulvogenital. El diagnstico se basa en la existencia de, al menos, tres de los siguientes criterios:

y Flujo blanco-grisceo, no grumoso, homogneo y adherente. y Prueba de las aminas positivas (al aadir a las secreciones vaginales OHK al 10 % emana un olor a pescado). y pH vaginal superior a 4,5. y Presencia de clulas clave en la preparacin con suero salino para la observacin con el microscopio de luz (clulas del epitelio escamoso vaginal rodeadas de G. vaginalis, lo que les confiere un aspecto punteado y la desaparicin de su borde celular).
Los cultivos son poco tiles. El tratamiento de eleccin es el metronidazol atendiendo a su buena actividad anianaerobia y a su accin, aunque relativa, frente a G. vaginalis; es preferible utilizar la pauta de 500 mg cada 12 horas durante 7 das que la de 2 g en una sola dosis ya que, aunque la mejora clnica es equiparable, el nmero de recurrencias es mayor con la monodosis. La principal alternativa a este tratamiento es la aplicacin de clindamicina tpica al 2 % en forma de cremas u vulos durante 7-10 das. Otra posibilidad es el tratamiento con amoxicilina-cido clavulnico, aunque todava no ha sido suficientemente evaluado. Durante el embarazo se puede utilizar amoxicilina oral, 500 mg cada 8 horas durante 7 das. Son relativamente frecuentes las recurrencias en los meses que siguen al tratamiento. Vulvovaginitis candidisica Es la segunda causa de vaginitis entre las mujeres. Se estima que el 75 % de las mujeres sufren al menos un episodio de vulvovaginitis candidisica y que el 40-50 % padece un segundo ataque. Adems, el 20 % de las mujeres sanas tienen una colonizacin asintomtica de su vagina por cndidas, y se desconoce la historia natural de esta situacin. El 90 % de las vulvovaginitis candidisicas son producidas por C. albicans, de la que existen ms de 200 especies; los otros tipos de Candida no albicans responsables son la Torulopsis glabrata y la C. tropicalis que muy frecuentemente muestran resistencias al tratamiento convencional. Para que se produzca la colonizacin de la vagina porCandida es imprescindible que sta se adhiera al epitelio de la mucosa vaginal, lo cual explica que la mayora de este tipo de infecciones se deban a C. albicans, puesto que es la que con mayor facilidad se adhiere. Adems, existen variaciones interpersonales en relacin con esta receptividad, si bien no se ha demostrado que las mujeres con vaginitis candidisicas de repeticin muestren una afinidad mayor hacia Candida. Existen determinadas circunstancias en las que la vagina tiene cierta predisposicin a la colonizacin por cndidas. stas son:

y El embarazo (especialmente en el tercer trimestre). y La administracin sistmica de antibiticos, sobre todo ampicilina, tetraciclinas y cefalosporinas y Diabetes mellitus, en particular si est metablica-mente mal controlada.
4. El tratamiento con anticonceptivos orales. Sin embargo, es frecuente que no se encuentre ningu-no de estos factores en una mujer con candidiasis de repeticin. Durante muchos aos se atribuy esta circunstancia a reinoculacin de la vagina desde la flora del intestino o a transmisin sexual; hoy en da se han desestimado ambas teoras patognicas. Las observaciones clnicas actuales orientan hacia una deficiencia cuantitativo-cualitativa de la proteccin de la flora vaginal normal y una alteracin generalmente transitoria de los linfocitos T que permite el sobrecrecimiento de las levaduras. En cuanto a las manifestaciones clnicas de la vulvovaginitis candidisica, el sntoma principal es el prurito.Por lo general existe tambin un aumento de la secrecin vaginal, cuyo aspecto es parecido al del requesn si bien la consistencia puede ser desde acuosa hasta bastante espesa. Otros sntomas son: irritacin e inflamacin vulvovaginales, dispareunia y disuria externa. Los sntomas se incrementan durante la semana previa a la menstruacin y presentan cierta mejora cuando comienza el flujo menstrual. Con cierta frecuencia puede aparecer en el pene de la pareja un exantema postcoital y/o sensacin local de ardor. Tanto la historia clnica como la exploracin pueden orientar al diagnstico; sin embargo, la escasa especificidad de los sntomas hace necesario el examen microscpico de una preparacin con suero salino de las secreciones vaginales, cuya sensibilidad es del 40-60 %. Si se aade OHK al 10 % a la preparacin se incrementa dicha sensibilidad al facilitar el hallazgo de levaduras germinadas. No se deben realizar de forma rutinaria cultivos de las secreciones vaginales; slo estn indicados cuando la clnica oriente hacia este diagnstico y, sin embargo, el examen microscpico no lo confirme. Por otra parte, el hallazgo de un cultivo positivo no permite atribuir siempre todos los sntomas vaginales a dicho hongo. El tratamiento de la vulvovaginitis candidisica se puede realizar con antimicticos tpicos y orales La principal ventaja de los antimicticos tpicos(polienos y azoles) reside en la ausencia de efectos locales y sistmicos, si bien en ocasiones al inicio del tratamiento puede aparecer una sensacin local de quemazn. Las tendencias actuales recomiendan la utilizacin de tratamientos cortos con dosis elevadas, llegando, incluso, a la dosis nica. En cuanto al tratamiento oral se utilizan ketoconazol, itraconazol y fluconazol; los resultados clnicos son semejantes e incluso superiores a los del tratamiento tpico. El principal inconveniente del tratamiento oral es la posible aparicin de efectos secundarios; no obstante, muchas mujeres prefieren esta va de administracin y se debe valorar individualmente el binomio riesgos/beneficios. Durante la gestacin se deben utilizar antimicticos tpicos, sin olvidar que puede haber cierta absorcin con el consiguiente riesgo de teratogenia, sobre todo si se trata del primer trimestre. Si se decide prescribir tratamiento, la nistatina es probablemente la eleccin ms segura. El tratamiento de la vulvovaginitis candidisica recurrente constituye un reto teraputico. . Vaginitis por Trichomonas Se trata de una enfermedad de transmisin sexual; tambin se ha descrito la transmisin perinatal en el 5 % de las nias nacidas de madres infectadas. La prevalencia depende de si se trata de poblaciones con factores de riesgo o no; as, es del 75 % entre las prostitutas y del 5 % en mujeres asintomticas atendidas en consultas de planificacin familiar . Ante toda mujer con vaginitis por Trichomonas se deben descartar las otras enfermedades de transmisin sexual, especialmente la gonococia dada su alta incidencia entre estas pacientes. Se estima, pese a las controversias, que el perodo de incubacin es de 3 a 38 das. Las manifestaciones clnicas son muy diversas, desde portadoras asintomticas hasta enfermedad

inflamatoria aguda y severa. En los varones la infeccin suele ser asintomtica salvo en los pocos casos que aparece una uretritis. El diagnstico definitivo se realiza mediante el hallazgo del microorganismo en la preparacin con suero salino, fcilmente reconocible por tratarse de un parsito ovoide, algo mayor que los PMN y de gran movilidad. El tratamiento se muestra en la ; siempre se debe tratar a la pareja, para lo cual se pueden utilizar las mismas pautas, teniendo en cuenta que en el varn con sntomas es ms eficaz la pauta de 7 das. Durante el primer trimestre del embarazo no se debe utilizar el metronidazol dado su potencial teratognico; en esta situacin el nico tratamiento que se puede intentar es con clotrimazol tpico y, para paliar los sntomas, las duchas con agua y vinagre.

Precauciones y y
El lavado perineal tiene especial importancia en las situaciones siguientes: En el postparto:  En el caso de pacientes con episiotoma, extremar el cuidado en el lavado de la misma y observar si existe edema, inflamacin, hematoma, supuracin, etc.  Valorar la aparicin o no de hemorroides. Para completar el bao en cama a la paciente que no puede baarse por s misma. Como preparacin preoperatoria en la ciruga vaginal, procediendo tambin a la desinfeccin de la vagina.

y y

En la fase previa al sondaje vesical.