World Health Organization

primum, non nocere . . . Hipcrates 470-360 a.c.

ALIANZA MUNDIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

DESARROLLO DEL PROGRAMA 2005

Organizacin Mundial de la Salud 20 Avenue Appia CH- 1211, Geneva 27 Suiza Tel.: 41 (0)22 791 40 24 Fax: 41 (0)22 791 13 88 Email: patientsafety@who.int
ISBN 92-4-159244-3

Por favor, visite nuestra web: www.who.int/patientsafety

Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente Desarrollo del Programa

Octubre 2004

WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Alianza de la Seguridad del Paciente: desarrollo del programa 2005 1. Atencin al paciente niveles de calidad 2. Errores mdicos 3. Calidad de la atencin sanitaria 5. Organizacin Mundial de la Salud I Organizacin de la Salud Mundial ISBN 92 4 159244 3 (NLM classification: W 84.7) World Health Organization 2004 All rights reserved. Publications of the World Health Organization can be obtained from Marketing and Dissemination, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel: +41 22 791 2476; fax: +41 22 791 4857; email: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications whether for sale or for noncommercial distribution should be addressed to Publications, at the above address (fax: +41 22 791 4806; email: permissions@who.int). The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organizationconcerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerningthe delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. The World Health Organization does not warrant that the information contained in this publication is complete and correct and shall not be liable for any damages incurred as a result of its use. Impreso en Francia

Contenido
5 10 10 11 Introduccin. La OMS y la seguridad del paciente. La Alianza Mundial para la seguridad del paciente. rea de accin 1. El reto global de la seguridad del paciente 2005-2006. 14 rea de accin 2 Participacin del paciente y consumidor. 16 rea de accin 3 Desarrollo taxonmico de la seguridad del paciente. 17 rea de accin 4 Investigacin en el campo de la seguridad del paciente. 21 rea de accin 5 Soluciones para reducir los riesgos de la atencin sanitaria y mejorar su seguridad. 22 rea de accin 6 Comunicando y aprendiendo para mejorar la seguridad del paciente. 24 Regulacin y programas de apoyo.

Introduccin
Actualmente la atencin sanitaria es muy compleja. A menudo es llevada a cabo bajo mucha presin y en un entorno donde deben adoptarse decisiones inmediatas, implicando un vasto conjunto de tecnologas y adoptndose diariamente muchas decisiones y juicios individuales por los profesionales. En dichas circunstancias, los efectos pueden, y a veces son, adversos. A veces se provoca un perjuicio involuntario al paciente durante un proceso clnico o como resultado de una decisin clnica. Los errores en el proceso clnico pueden producir un dao en el paciente. A veces, el perjuicio que los pacientes experimentan es serio y a veces la persona muere. El problema de los efectos adversos en la atencin sanitaria no es nuevo. Estudios realizados a principios de los aos 50 y 60 reflejaron dichos efectos pero quedaron olvidados largo tiempo. A comienzos de los aos 90, con la publicacin de resultados del Estudio de la Prctica Mdica de Harvard en 1991 (Harvard Medical Practice Study), un gran nmero de evidencias comenzaron a aflorar (1,2). Siguientes estudios realizados en Australia (3), el Reino Unido e Irlanda del Norte (4) y en los Estados Unidos, y en particular la publicacin de 1999 titulada Errar es humano: construyendo un sistema de atencin sanitaria ms seguro (To err is human: building a safer health system) del Instituto de Medicina (Institute of Medicine) (5), proporcion ms datos y trajo el tema al orden del da de la agenda poltica y al debate pblico mundial. Hoy en da, ms pases, incluyendo Canad, Dinamarca, Pases Bajos, Suecia y otros pases de la OCDE, estn considerando seriamente el problema. Nueva Zelanda (6,7) y Canad (8) han publicado recientemente sendos estudios sobre efectos adversos en los hospitales pblicos. Varios estudios han investigado el alcance de los efectos adversos (ver Tabla 1). El estudio de Harvard mostr que un 4% de pacientes sufren algn tipo de perjuicio en el hospital; un 70% de los efectos adversos producen una discapacidad transitoria, pero el 14% conducen a la muerte (1,2). El Informe del Instituto de Medicina (Institute of Medicine, IOM) estim que los errores mdicos causan entre 44.000 y 98.000 muertes anuales en hospitales de los Estados Unidos ms que los accidentes de trfico, el cncer de mama o el SIDA (5) . El Ministerio de Sanidad del Reino Unido (UK Department of Health), en su informe de 2000 titulado Una organizacin con memoria (An organisation with a memory), estim que en un 10% de los ingresos hospitalarios sucedi algn incidente, equivalente a casi 850.000 efectos adversos anuales (13). El Estudio de Calidad de Atencin Sanitaria Australiana (Quality in Australian Health Care Study, QAHCS) publicado en 1995, mostr una tasa de incidentes del 16,6% entre los pacientes hospitalizados (3). El grupo de trabajo Hospitals for Europe para la calidad de la atencin sanitaria hospitalaria estim, en 2000, que uno de cada diez pacientes en los hospitales de Europa sufre perjuicios que se podran prever y efectos adversos relacionados con su cuidado (14). Los estudios de Nueva Zelanda y Canad tambin han mostrado unas tasas relativamente altas, alrededor del 10% (6, 7 ,8).

Tabla 1. Datos sobre efectos adversos en la atencin sanitaria de varios pases

Enfoque del estudio (fecha de admisiones) Hospitales de cuidados de agudos (1984) Nmero de admisiones hospitalarias 30.195 Nmero de efectos adversos 1.133 Tasa de efectos adversos (%) 3,8

Estudio EEUU (Estado de Nueva York) (Estudio de la Prctica Mdica de Harvard) (1,2) EEUU (Estudio de UtahColorado (UTCOS) (10) EEUU (UTCOS) (10) Australia (Estudio de Calidad de la Atencin Sanitaria en Australia) (QAHCS) (3) Australia (QAHCS) (10) Reino Unido (4) Dinamarca (12) Nueva Zelanda (6,7) Canad (8)
2 1

Hospitales de cuidados de agudos (1992) Hospitales de cuidados de agudos (1992) Hospitales de cuidados de agudos (1992)

14.565 14.565 14.179

475 787 2.353

3,2 5,4 16,6

Hospitales de cuidados de agudos (1992) Hospitales de cuidados de agudos (1990-2000) Hospitales de cuidados de agudos (1998) Cuidado de agudos (1998) Hospitales de agudos y comunitarios (2001)

14.179 1.014 1.097 6.579 3.720

1.499 119 176 849 279

10,6 11,7 9,0 12,9 7,5

1. UTCOS revisado utilizando la misma metodologa que el Estudio de Calidad de la Atencin Sanitaria de Australia (armonizando las cuatro discrepancias metodolgicas entre los dos estudios). 2. QAHCS revisado utilizando la misma metodologa que UTCOS (armonizando las cuatro discrepancias metodolgicas entre los dos estudios).

Los efectos

adversos representan adems

un

alto

coste

financiero. En el Reino Unido, slo las estancias hospitalarias adicionales suponen un gasto de 2.000 millones de libras anuales (13), y el coste de pagos por reclamaciones al Servicio Nacional de Sanidad se acerca a 400 millones de libras anuales, adems de una responsabilidad potencial estimada de 2.400 millones de libras para las reclamaciones ya existentes y las previstas (13). El coste nacional total de incidentes sanitarios evitables en los Estados Unidos (EE.UU.), incluyendo prdida de ingresos, discapacidad y gastos mdicos, est estimado entre 17.000 y 29.000 millones de dlares anuales (5). Aadido a estos costes est la erosin de la credibilidad y confianza entre el pblico y los prestadores de la atencin sanitaria. La situacin en los pases en vas de desarrollo y en transicin econmica merece una atencin particular. El precario estado de las infraestructuras y del equipamiento tcnico, el dudoso material y calidad de los medicamentos, la gestin defectuosa de residuos y control de las infecciones, el bajo rendimiento del personal debido a una baja motivacin o habilidades tcnicas insuficientes y una bajsima financiacin de gastos esenciales del servicio de salud, provocan que la probabilidad de incidentes sea mucho ms alta que en las naciones industrializadas.

Las cifras de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) muestran que los pases en vas de desarrollo acumulan alrededor del 77% de los casos de medicamentos adulterados y de baja calidad (15). Tambin muestran que al menos la mitad de todo el material mdico en la mayor parte de estos pases es inutilizable o solo en parte utilizable, desembocando en la falta de cuidado de los pacientes o en el riesgo creciente de perjudicarles y tambin de poder daar al personal sanitario (16). En los pases europeos que han alcanzado la independencia en los ltimos aos, cerca del 40% de las camas hospitalarias estn ubicadas en estructuras originalmente construidas para otros propsitos (17). Esto hace que la proteccin a la radiacin y control de infecciones sea extremadamente difcil de implantar con la consecuencia de que dichas instalaciones tengan, a menudo, bajas posibilidades o ninguna de reunir las condiciones necesarias. Actualmente, la mayor parte de los incidentes ocurren en los hospitales pues los riesgos asociados al cuidado hospitalario son altos, aunque las estrategias para su mejora estn mejor documentadas y la importancia de la confianza del paciente sea prioritaria. Pero muchos incidentes suceden en otros medios sanitarios como en el de las consultas mdicas, los centros de cuidados, farmacias y el en hogar de los pacientes. Informes recientes remarcan la preocupacin sobre la seguridad de los pacientes externos aunque hay pocos datos sobre el alcance del problema. Cada parte del proceso de la atencin sanitaria conlleva cierta falta de seguridad: efectos secundarios de medicamentos, supuestos riesgos de aparatos mdicos, medicamentos de baja calidad o productos defectuosos, fallos humanos, o errores latentes del sistema. Los efectos adversos pueden ser provocados por los problemas en la prctica clnica, productos, procedimientos, o sistemas. La vacunacin, que se suministra a individuos sanos, supone un reto muy particular. Con la disminucin de la frecuencia de enfermedades debido a las vacunas preventivas, la preocupacin se centra en los riesgos adversos potenciales derivados de la vacunacin, que pueden tener un impacto negativo en los programas nacionales de vacunacin y en la atencin sanitaria preventiva. Actualmente la corriente de pensamiento sobre la responsabilidad de la seguridad de los pacientes recae principalmente en las deficiencias del diseo de sistemas, en la organizacin y su operativa, ms que en los profesionales o en determinados productos. El estudio de UtahColorado de Estados Unidos (ver Tabla 1) sobre los efectos adversos de medicamentos proporciona un ejemplo dramtico, pues el 75% de los incidentes son atribuibles a fallos del sistema. De esta forma estos incidentes no son el resultado de negligencias o falta de formacin, sino ms bien debidos a fallos latentes en los sistemas.

Para aquellos que trabajan en sistemas, los efectos adversos son originados y provocados por causas que van a contracorriente del propio sistema, que incluye la estrategia concreta de su organizacin, su cultura y su metodologa respecto de la calidad de gestin de la prevencin de riesgo y su capacidad para aprender de los errores. Por tanto, las medidas basadas en cambios en los sistemas son ms productivas que aquellas cuyo objetivo est dirigido a individuos o productos concretos. La seguridad es un principio fundamental del cuidado del paciente y un componente clave en la calidad de gestin. El desarrollo de un sistema complejo exige un gran esfuerzo reuniendo una amplia gama de acciones para la mejora de actuaciones, la seguridad en el entorno y la gestin del riesgo, incluyendo control de infecciones, el uso seguro de medicamentos, la seguridad del material, una prctica clnica y un entorno sanitario seguro. Ello debe abarcar casi todas las disciplinas y actos; requiriendo un exhaustivo y multidisciplinar sistema para identificar y gestionar los riesgos actuales y potenciales para la seguridad del paciente en servicios de atencin individuales, as como para encontrar soluciones para el sistema a largo plazo. Pensando en trminos de sistemas, se nos ofrecen mejores posibilidades de soluciones definitivas a la reduccin de riesgos, poniendo especial hincapi en cada uno de los componentes de la seguridad del paciente, en contrapartida a las soluciones dirigidas a aspectos ms limitados y ms especficos del problema, que tendan a infravalorar la importancia de otras perspectivas. La mejora de la seguridad conlleva tres acciones complementarias: prevencin de los efectos adversos, hacerlos visibles y mitigar sus efectos cuando sucedan. Esto requiere: (a) aumentar la capacidad de aprender de los errores a travs de unos mejores sistemas de informacin, investigacin de incidentes hecha por expertos e intercambio de datos responsable; (b) la mejora de la capacidad de anticipar errores y de evidenciar las debilidades del sistema que puedan conducir al efecto adverso; (c) identificacin de fuentes de conocimiento ya existentes, dentro y fuera del sector sanitario; y (d) mejoras en el propio sistema de prestacin de atencin sanitaria para que las estructuras sean reconfiguradas, se reajusten los incentivos, y la calidad est en la base del sistema. En general los programas nacionales estn cimentados sobre estos principios. A pesar del creciente inters en la seguridad del paciente contina habiendo una escasa conciencia sobre dicho problema. La capacidad para comunicar, analizar y aprender de la experiencia sigue tutelada por la falta de un mtodo uniforme de identificacin, de toma de medidas, de informes inadecuados, de excesiva preocupacin por la ruptura de la confidencialidad de incidentes, el miedo a la responsabilidad profesional y a unos sistemas de informacin poco convincentes. El poder conocer y comprender la epidemiologa de los efectos adversos sigue siendo limitado frecuencia, causas determinantes, impacto en los resultados del paciente y mtodos efectivos para prevenirlos-. Aunque hay ejemplos de iniciativas satisfactorias para reducir su incidencia, ninguna ha sido llevada a nivel de todo el sistema de atencin sanitaria.

Las prcticas relacionadas con la calidad de gestin en la atencin sanitaria varan entre pases y entre culturas. Hay una necesidad internacional de homogeneizar la terminologa sobre la definicin (para poder exponer y definir el incidente con claridad), mtodos de medicin y sistemas de comunicacin de incidentes comunes. Se podra conseguir aprovechando la experiencia de la OMS en comparacin metodolgica internacional. Se deberan buscar respuestas internacionalmente para estas preguntas clave y as poder proporcionar a los que toman decisiones unas alternativas mejores en la configuracin de sus estrategias. Qu pueden hacer las polticas y regulaciones aplicables al sistema para mejorar la seguridad de la atencin sanitaria? Cmo podemos crear liderazgo, emprender la investigacin y desarrollar herramientas para mejorar la base del conocimiento sobre la seguridad? Cmo podemos identificar y aprender mejor sobre efectos adversos a travs de sistemas de informacin obligatorios y voluntarios? Cules son los mejores mecanismos para aumentar las normas y las expectativas para la mejora en seguridad, sobre todas las acciones que se han de tomar frente a situaciones de descuido de personas, grupo de consumidores de la atencin sanitaria y asociaciones profesionales? Cmo podemos llegar a un acuerdo en los temas relacionados con el coste que supone la toma de medidas de seguridad y las posibles variaciones en los niveles aceptables del riesgo especialmente en un marco bajo en recursos?

OMS y la seguridad del paciente

En enero de 2002 el Comit Ejecutivo de la OMS debati extensamente el tema de la seguridad del paciente y propuso una resolucin en la 55a Asamblea Mundial de la Salud. La Resolucin WHA55.18 fue adoptada por la Asamblea en mayo de 2002, instando a los estados miembros a dedicar la mayor atencin posible al problema de la seguridad de los pacientes, y a establecer y fortalecer los sistemas con la base cientfica necesaria para mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atencin sanitaria, incluyendo la supervisin de medicamentos, equipos mdicos y tecnologa (18). Ms tarde solicit a su Director General desarrollar normativas y criterios estndares globales para promover polticas basadas en evidencias, y desarrollar mecanismos para el reconocimiento de la importancia de la seguridad del paciente a nivel internacional, que pudieran fomentar la investigacin sobre dicha cuestin y apoyar a los estados miembros en las diferentes reas que son clave para la seguridad. Desde entonces muchos estados miembros han tomado iniciativas en su propio sistema de atencin sanitaria. Muchos ya han contactado con la Organizacin buscando informacin o ayuda para la elaboracin en programas de seguridad del paciente. De hecho, desde que la resolucin fue adoptada por la Asamblea Mundial de la Salud, ms de la mitad de los 192 estados miembros han tratado dicha cuestin con la Organizacin. En mayo de 2004, la 57 a Asamblea Mundial de la Salud comprob el progreso de la puesta en marcha de la Resolucin WHA55.18 a la vista del alto nivel de participacin de los estados miembros en la sesin informativa tcnica. La Asamblea Mundial de la Salud estudi una propuesta para formar una alianza internacional para la mejora de la seguridad del paciente como una iniciativa global.

Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente

La creacin de una Alianza Mundial para la seguridad del paciente es un paso muy significativo en la bsqueda de la mejora de la seguridad de la atencin sanitaria en todos los estados miembros. Actualmente nadie tiene la pericia, ni los fondos ni la investigacin ni la capacidad de entrega suficiente como para tener una visin global del tema para poder abordarlo a escala mundial. El programa siguiente es fruto de las conclusiones del seminario de expertos organizado en Londres en noviembre de 2003, en el debate de la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2004 y en la reunin de consejeros expertos organizada en Dubln y presidida por Sir Liam Donaldson a comienzos de este ao, programa que comprende seis reas de accin.

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1.

Reto global de la seguridad del paciente: 2005-2006

Un elemento central de la nueva Alianza ser la formulacin de un Reto Global de la Seguridad del Paciente (Global Patient Safety Challenge). Un tema que abarque el aspecto principal y ms significativo del riesgo que afrontan los pacientes al recibir asistencia sanitaria, y que tenga importancia en cada estado miembro de la OMS ser identificado por un ciclo de accin inicial de dos aos. El tema elegido para el primer Reto Global de la Seguridad del Paciente de 2005 y 2006 es la infeccin asociada a la atencin sanitaria. Cada ao las infecciones complican el tratamiento y cuidado de millones de pacientes en todo el mundo. Como resultado, algunos pacientes se ponen an ms enfermos, algunos tienen estancias ms prolongadas en el hospital, otros experimentan una incapacidad a largo plazo y algunos mueren. De ah que las infecciones asociadas a la atencin sanitaria, adems del coste humano, implican una enorme carga financiera adicional para los sistemas sanitarios. La tabla siguiente (Tabla 2), muestra varios estudios realizados durante los ltimos aos para estimar los costes debidos a infecciones contradas en el hospital (nosocomiales). Tabla 2. Estudios sobre costes debidos a las infecciones nosocomiales
Referencia 19 Pas Pases Bajos Periodo 1991-2000 Tipo de estudio Estudio durante diez aos de control de vigilancia y brotes en un Centro Mdico Universitario Estudio de todos los hospitales a nivel nacional Coste estimado Se estim un coste de 2.800.000 Euros para la erradicacin de la resistencia a la meticilina del estafilococo aureus (MRSA) Por la adquisicin de infecciones nosocomiales en Tailandia el coste anual estimado es de 100 millones de bats. En algunos hospitales el gasto en infecciones adquiridas en el propio centro supuso casi el 10% del presupuesto total del hospital. El coste estimado es de 697.000 dlares EE.UU. anuales para las infecciones nosocomiales. El coste medio de pacientes infectados en el hospital es 2,9 veces ms alto que el de los pacientes no infectados, equivalente a la suma de 3.154 libras. Se estima que en los hospitales pblicos (NHS) de Inglaterra 320.994 pacientes adquieren, anualmente, una o ms infecciones hospitalarias que se presentan durante su periodo de estancia y estas infecciones cuestan al sector hospitalario una cifra equivalente a 930.620 millones de libras anuales. El coste estimado de 558 dlares por una infeccin del tracto urinario, de 2.734 dlares por infecciones quirrgicas, de 3.061 a 400.000 dlares por infecciones en sangre, 4.947 dlares por neumona. Las prdidas de los hospitales por cada infeccin nosocomial estn entre los 583 y los 4.886 dlares.

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Tailandia

1988

21

Trinidad Tobago Reino Unido

1992-1998

Hospitales estatales rurales proporcionando atencin primaria y terciaria. Hospital general de distrito

22

abril 1994 a mayo 1995

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EE.UU.

Estudio

Hospitales

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Como se puede apreciar en la Tabla 2 el coste medio de las infecciones nosocomiales vara entre pases, dependiendo del tipo de infecciones mas frecuentes, la tasa de infeccin y el coste de la atencin sanitaria. La atencin sanitaria asociada a la infeccin es el problema principal de la seguridad del paciente, que afecta a un gran nmero de pacientes en todo el mundo. Tiene mltiples causas, con muchos factores relacionados con los sistemas y procedimientos sanitarios, adems de otras causas del comportamiento humano; aunque estos problemas no pueden ser eliminados algunas instituciones de atencin sanitaria han controlado dicho problema y el riesgo de los pacientes es mucho menor que en otras. As pues, hay una brecha abierta en la mejora de la calidad del paciente y se pueden reunir datos clnicos valiosos para poder valorar la magnitud y naturaleza del problema y crear unas bases de apoyo para poder supervisar la efectividad de la accin de los programas. El problema de la atencin sanitaria asociada a las infecciones es mucho ms serio en unos pases que en otros y hay una considerable variacin de frecuencia entre pases, hospitales y otras organizaciones de atencin sanitaria. Tambin hay otras fuentes de riesgo de infeccin que tienen una importancia particular o significativa en ciertas partes del planeta. Algunos programas de la OMS ya estn dirigidos a ellos, por ejemplo: prctica de inyeccin no segura; transmisin de SIDA a travs de procedimientos de atencin sanitaria no seguros; transmisin de infecciones producidas por transfusiones sanguneas. Por tanto el Reto Mundial de la Seguridad del Paciente estar abierto a todos los pases aunque la naturaleza del problema de las infecciones sea diferente entre ellos. El reto, abarcar tambin programas de la OMS ya existentes sobre infecciones, cuando estn referidos al problema de la seguridad del paciente El lema del Reto Mundial en la Seguridad del Paciente de 2005 a 2006 es Atencin Limpia es Atencin Segura (Clean Care is Safer Care). Se exhortar a los pases a adoptar este reto en sus propios sistemas de atencin sanitaria con los principios siguientes: evaluando formalmente la magnitud y naturaleza de las infecciones asociadas a la atencin sanitaria, adoptando y reconociendo un mtodo internacional de vigilancia de los problemas para poder establecer una base comparativa de la incidencia de infecciones y poder supervisar el cambio; llevando a cabo un anlisis de la raz del problema poniendo un particular nfasis en la racionalizacin de los sistemas;

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desarrollando soluciones para la mejora de la seguridad y la reduccin del riesgo centrndose en estas cinco reas de accin: - manos limpias - hbitos limpios - productos limpios - entorno limpio - equipos limpios apoyndose en prcticas basadas en evidencias que cumplan con los objetivos del reto; comprometiendo en la mejora de los planes de accin tanto a los pacientes y usuarios del servicio como a los profesionales de la atencin sanitaria; asegurndose que la sostenibilidad de toda la accin ir ms all de los dos aos del periodo del desafo inicial propuesto. La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente no podr estar directamente implicada con todas las iniciativas tomadas por los pases individualmente, pero s trabajar de cerca con un rea de atencin sanitaria de cada regin. La informacin y la experiencia obtenida por estas seis propuestas harn posible un compromiso en el que todos los estados miembros suscriban el lema Atencin Limpia es Atencin Segura.

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2.

Participacin del paciente y consumidor

Por definicin los pacientes y los consumidores son el verdadero ncleo central de la atencin sanitaria en la bsqueda de la mejora de la seguridad del paciente. Cuando las cosas van mal ellos son las vctimas del perjuicio producido. A menudo su situacin es apremiante, as como la de sus familias y cuidadores, y adems se puede llegar a complicar an ms dependiendo de la forma de gestionar el incidente como el no querer hablar y no ser honesto acerca de lo ocurrido, la ausencia de una disculpa, de consejo, de apoyo y la falta de una explicacin de lo que fue mal, o algn consuelo de que no volver a suceder. Por este motivo y viendo las autnticas necesidades de los pacientes que han sido perjudicados, existe un especial inters en que sea fundamental enfatizar sobre el trabajo de la comunicacin de incidentes para poder cambiar la situacin actual. Igualmente los pacientes y las organizaciones de pacientes pueden jugar un papel vital en la ayuda de la identificacin de riesgos y aportar soluciones. Hay organizaciones y movimientos en todo el mundo cuyo objetivo est en satisfacer esta necesidad actual, por ejemplo, Cosumers Advancing Patient Safety en Estados Unidos, y Action against Medical Accidents en el Reino Unido. Adems, hay ejemplos de programas de seguridad del paciente entre pases, donde la implicacin de los consumidores ha sido desarrollada como una tendencia importante dentro del programa global, un buen ejemplo de esto es Habla para la Seguridad del Paciente (Speak Up for Patient Safety) campaa lanzada en Estados Unidos en 2001 por la Comisin Mixta de Homologacin de las Organizaciones de Atencin Sanitaria (Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO). La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente representa una importante oportunidad para poner al paciente y al consumidor en el centro del movimiento internacional para la mejora de su seguridad. Por estas razones, esta segunda rea de accin de la Alianza pedir la movilizacin y delegar en los pacientes y en sus representantes de todo el mundo bajo el lema Pacientes por la Seguridad del Paciente (Patients for Patients Safety). Este rea de accin ser dirigida por el movimiento de consumidores de seguridad del paciente e incluir iniciativas como Asociacin Leapfrog (Leapfrog partnership) y la campaa Hable (Speak Up). Leapfrog es una coalicin de consumidores de la atencin sanitaria y JCAHO, y est apoyado por Medicare (Programa de la Social Security Administration de Estados Unidos que reembolsa a hospitales y mdicos la atencin sanitaria a mayores de ms de 65 aos) y Medicade (Programa de la Social Security Administration de Estados Unidos que reembolsa a hospitales y mdicos la atencin sanitaria de personas con bajos recursos que no pueden pagar sus gastos mdicos)

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La campaa Hable (Speak Up) comprende las acciones siguientes:

Hable si tiene preguntas o preocupaciones: tiene derecho a saber. Preste atencin al cuidado que recibe. Aprenda sobre su diagnstico, pruebas y tratamiento.

HABLE

Pida a un familiar o a un amigo en el que confe que sea su defensor. Sepa qu medicamentos est tomando y porqu los toma. Pida a algn profesional sanitario que evale rigurosamente el nivel de seguridad. Participe en todas las decisiones sobre su cuidado.

El lema Pacientes para la Seguridad del Paciente comprende los siguientes proyectos: establecer un registro de la seguridad del paciente y la defensa de las iniciativas del consumidor que hayan sido llevadas a cabo, o que estn en un nivel avanzado por el gobierno y organizaciones privadas, crear vas de acceso de participacin e informacin para los consumidores que quieran contribuir con la Alianza o en general con el movimiento de seguridad del paciente en todo el mundo, facilitar una encuesta comparativa hecha a los consumidores y prestadores de la atencin sanitaria en materia de seguridad del paciente y otras cuestiones culturales asociadas; apoyar las iniciativas de pruebas piloto para el diseo y evaluacin de programas realizados en los hospitales con la participacin activa del consumidor, o sistemas de atencin sanitaria nacionales para poder reducir los errores mdicos; desarrollar un modelo de normas y consejos para que consumidores, pacientes y organizaciones que los representan sean participes del esfuerzo de construir un sistema de atencin sanitaria ms seguro; crear una red de asesores del movimiento de consumidores de la atencin sanitaria que sea capaz de aplicar la filosofa sobre las iniciativas de seguridad de los Pacientes para la Seguridad del Paciente a nivel nacional o local.

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3.

Desarrollo taxonmico de la seguridad del paciente

Aunque la seguridad del paciente se reconoce como una prioridad para cualquier sistema de atencin sanitaria, buscando asegurar y mejorar la calidad de la atencin de sus pacientes, es una propuesta relativamente reciente. Los estudios sobre la seguridad en otros campos como el de la aviacin han sido desarrollados desde hace ms tiempo. Por ello, los conceptos, principios, normas, y terminologa sobre la seguridad estn mucho ms avanzados en otros campos que en el de la atencin sanitaria. Buscar introducir claridad, consistencia y cierto grado de estandarizacin en este campo puede parecer algo sin inters y un esfuerzo burocrtico. Pero es de vital importancia dar una prioridad global a esta accin. Un estudio taxonmico internacional de la seguridad del paciente no slo tiene el potencial de facilitar una supervisin e informe global de errores, de efectos adversos y fallos, sino que tambin puede contribuir a la comprensin de estos incidentes a travs de una mejor informacin sobre su frecuencia, naturaleza, causas, gravedad y consecuencias. La taxonoma es la ciencia que se ocupa de los principios, mtodos y fines de la clasificacin. Sin una taxonoma, las comparaciones de seguridad a nivel internacional o nacional sern limitadas, no se aprovecharn oportunidades potenciales para la investigacin y se perder la agudeza y el anlisis necesario para la bsqueda de soluciones. La tercera accin de la Alianza ser un Estudio Taxonmico para la Seguridad del Paciente (Taxonomy for Patient Safety). La Alianza lanzar un proyecto de 18 meses para desarrollar un estudio taxonmico de datos de seguridad del paciente que sea aceptable internacionalmente, que se pueda utilizar para la recopilacin, codificacin y clasificacin de efectos adversos y fallos en el marco de la atencin sanitaria mundial. Este estudio taxonmico, llamado Taxonoma Internacional de la Seguridad del Paciente (International Patiente Safety Event Taxonomy) (IPSET) servir para conseguir un vinculo uniforme de comunicacin sobre las actividades en cuanto a la seguridad del paciente emprendidos por los estados miembros de la OMS, as como para construir una infraestructura de informacin comn para el apoyo de iniciativas de la OMS y as poder reducir los errores mdicos y mejorar la calidad y seguridad de la prestacin sanitaria. Se estn desarrollando las normas para asegurar que los datos importantes para detectar, analizar, comprender y aprender de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente sean comparables a travs de los sistemas de comunicacin ya existentes.

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4.

Investigacin en el campo de seguridad del paciente

Muchos de los primeros esfuerzos coordinados para la toma de medidas en la seguridad del paciente vienen de la publicacin de estudios (utilizando metodologas similares) sobre el nivel de error durante la atencin hospitalaria de los pacientes. Hace muchos aos que se vienen realizando numerosos estudios sobre resultados adversos y perjuicio a los pacientes. Ya en 1850 el mdico hngaro Ignaz Semmelweiss vincul la transmisin de infecciones a la poca higiene en las manos, pero no consigui convencer a sus colegas en el cambio de hbitos (24). En los Estados Unidos a comienzos del siglo XX un cirujano de Boston, Ernest Codman, defendi el uso habitual de la evaluacin de resultados (25). La investigacin confidencial en muertes post-parto (The Confidential Enquiry into Maternal Deaths) del Reino Unido est fechada en 1952. Se podran dar muchos otros ejemplos de estudios aislados sobre errores, efectos nocivos de medicamentos y otras secuelas. Pero no fue hasta la dcada de los setenta cuando se intent proporcionar una visin general del nivel de perjuicio y resultados adversos. En 1977 el estudio de California sobre la viabilidad del seguro mdico mostr que casi el 4% de los pacientes admitidos en hospitales sufran algn tipo de incidente (26). El artculo de Ivan IIIich Limits to medicine: medical nemesis, the expropiation of health (Limites de la medicina: castigo mdico, la expropiacin de la salud) incluso lleg a defender que la atencin sanitaria era, de hecho, una gran amenaza para la salud (27). La creciente tasa de pleitos en los aos 70 y 80 fue otro impulso importante para despertar la conciencia sobre el problema de la seguridad del paciente. En los Estados Unidos, y ms tarde en otros lugares, condujo a desarrollar programas sobre gestin del riesgo. Inicialmente dichos programas tenan un enfoque exclusivamente legal y financiero, dirigido a la proteccin de las instituciones en cuestin, pero de forma gradual se transformaron para abordar temas clnicos como puerta de entrada al problema subyacente de la seguridad del paciente, como se demostr por documentos de estudios anteriores como el de Estudio de la Prctica Mdica de Harvard (1,2). Dicho estudio estaba dirigido originalmente a evaluar el potencial de la indemnizacin de la atencin sanitaria en Nueva York aunque su herencia principal ha sido el revelar el nivel de perjuicio a pacientes y fomentar estudios similares. La prueba ms relevante del dao causado a los pacientes desde los sistemas de atencin sanitaria proviene de estudios anteriores, en los que los facultativos evaluaron la presencia o ausencia de daos causados a pacientes desde la perspectiva de la gestin de la atencin sanitaria en lugar de evaluarlos por enfermedades. El estudio de Harvard mostr que los pacientes que fueron involuntariamente daados por tratamientos eran casi el 4% de los ingresos hospitalarios en el Estado de Nueva York (1,2). En el 70% de estos pacientes la discapacidad resultante fue leve o temporal, pero fue permanente en un 7%, de los cuales el 14% muri, en parte como resultado de su tratamiento. Por lo tanto al 1% de los pacientes 17

hospitalizados les sobrevienen graves perjuicios. Hallazgos similares fueron presentados desde Colorado y Utah (9). Un estudio paralelo de Australia encontr una tasa de efectos adversos del 16,6% de los que la mitad de los casos fueron considerados previsibles, pero con un nmero similar de daos graves al estudio de Estados Unidos (3,11). En Reino Unido un estudio sobre expedientes clnicos de pacientes mostr una tasa del 10,8% de efectos adversos de los cuales se podan haber evitado la mitad (4). Resultados en Dinamarca (12), Nueva Zelanda (6,7) y Canad (8) tambin muestran una tasa relativamente alta alrededor de un 10%. El coste financiero de los efectos adversos en relacin al tratamiento adicional y das extras en el hospital es mucho mayor que el coste por reclamaciones. En el Reino Unido el coste de incidentes que se pueden prevenir est estimado en 1.000 millones de libras esterlinas por ao, slo por ocupacin de camas (4). El gran coste por prdidas de horas de trabajo, de prestaciones por invalidez y la magnitud de las consecuencias econmicas sigue siendo enorme. Tambin, un enorme coste humano. Muchos pacientes sufren un aumento del dolor, discapacidad y traumas psicolgicos, y muchos pueden experimentar una gran desconfianza por los errores en sus tratamientos. Tras cometer un fallo, el personal sanitario puede experimentar vergenza, culpabilidad y depresin, adems de la carga adicional por reclamaciones y quejas. Los doctores o enfermeras cuya confianza ha sido daada trabajarn con menos efectividad y eficiencia, y lo que es peor pudiendo terminar abandonando su carrera. Las consecuencias de los efectos adversos en sistemas avanzados son por tanto enormes. En sistemas de atencin sanitaria menos desarrollados pueden ser an mayores. En los ltimos cinco aos se han aplicado nuevas iniciativas, subrayando el aumento de la importancia que se presta a la atencin de la seguridad del paciente. En los Estados Unidos, organizaciones como la Fundacin Nacional para la Seguridad del Paciente (National Patient Safety Foundation) son pioneros en un enfoque mucho ms sofisticado de la seguridad del paciente, aprovechando investigaciones y prcticas desarrolladas en otras industrias. El informe del Instituto de Medicina, Errar es humano: construyendo un sistema de atencin sanitaria ms seguro (To err is human: Building a safer health system) refleja de forma descarnada el nivel de perjuicio a los pacientes y tiene una agenda ambiciosa y radical que atrajo el apoyo presidencial en los Estados Unidos (5). En Australia, los resultados del Estudio de Calidad en la Atencin Sanitaria (Quality in Australian Health Care Study) fueron marcados inicialmente por un inters poltico, lo cual influy en el seguimiento y la aplicacin del programa (3). Estudios de alto nivel en varios pases, como la Investigacin en Ciruga Cardiaca Infantil de Bristol en el Reino Unido (Bristol inquery into pediatirc cardiac survey), semejante a la Investigacin Winnipeg (Winnipeg ingury) de Canad, tambin formaron parte del incremento en la toma de concienciacin pblica, conduciendo al cambio de normas (28). En el Reino Unido, el Ministerio de Salud (Department of Health), encarg un informe al Servicio Nacional de Salud (National

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Health Service) que tuviera un fondo similar al informe del Instituto de Medicina, el cual se convirti en el conductor principal para la creacin de la Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente (National Patiente Safety Agency) (13). La Brithish Medical Journal dedic un nmero entero al tema de los errores mdicos en un decidido esfuerzo por llevar la cuestin a la corriente de investigacin acadmica y clnica, y actualmente otras revistas destacadas del sector estn publicando series de artculos sobre la seguridad del paciente. Se podran dar ms ejemplos de iniciativas por el estudio de la seguridad del paciente y de propuestas para la prctica de la gestin del riesgo, como en Canad, varios pases europeos y Asia. Como ha aumentado la conciencia internacional sobre la naturaleza del problema otros pases se han puesto rpidamente en marcha hacia la toma de medidas. El programa de seguridad del paciente de Japn fue provocado por un nico y grave incidente aunque se pens que era sintomtico de problemas ms extendidos. La investigacin no se ha limitado a determinar la frecuencia de efectos adversos o de errores mdicos en los sistemas de atencin sanitaria. Una estrategia exhaustiva de investigacin (ms tarde utilizado como proyecto de investigacin) fue publicado por la Agencia de Investigacin y Calidad de la Atencin Sanitaria (Agency for Health Care Research and Quality, AHRQ) destacando varias prioridades para la investigacin en la seguridad del paciente. La Agencia de Investigacin y Calidad de la Atencin Sanitaria (AHRQ) considera que necesitamos ms informacin sobre temas como: la epidemiologa de los errores, por ejemplo: la naturaleza y la tasa de errores en diferentes entornos sanitarios; la infraestructura para mejorar la seguridad del paciente, por ejemplo: la capacidad analtica y cultura organizacional exigida; sistemas de informacin, por ejemplo: el desarrollo de definiciones comunes de un sistema de comunicacin de incidentes y de la forma de evaluar su xito; conocimiento sobre qu actuaciones deberan ser tomadas y cmo incentivar la adopcin de medidas para la seguridad del paciente. La importancia de la investigacin sobre la comprensin del problema de la seguridad del paciente asi como el desarrollo de soluciones no puede ser infravalorada. Por tanto, la cuarta rea de accin para la Alianza ser la Investigacin para la Seguridad del Paciente.

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La Alianza elaborar una estrategia en relacin a las necesidades de la investigacin, basada en estrategias ya existentes, cuya finalidad ser la de identificar las mayores lagunas sobre pruebas y conocimiento en relacin a la seguridad del paciente. Esto servir de gua para los investigadores y los organismos de financiacin para la investigacin, y en general estimular el crecimiento del inters por investigar y estudios de investigacin en este campo. Ya hemos comentado los recientes estudios relativos a la frecuencia de los errores mdicos y efectos adversos. Se podra argumentar que no hay ms necesidad de estos estudios, dado que varias publicaciones muy respetadas ya han identificado la envergadura del problema. Hay dos razones importantes para continuar con estos estudios. Primera, porque han demostrado proporcionar en cada pas el mandato y el compromiso de la accin sobre la seguridad del paciente. Aunque en algunos lugares los responsables de elaborar polticas y los profesionales de la atencin sanitaria puedan quedarse en una zona cmoda (comfort zone), no deberan hacerlo si un estudio vlido muestra que sus sistemas comparten el problema. Segundo, que en los pases desarrollados ha sido mucho menos costoso establecer el nivel y la naturaleza de los problemas de la seguridad del paciente. Por estas razones la Alianza coordinar y encargar estudios de frecuencia de errores mdicos y efectos adversos en 13 pases en vas de desarrollo y en transicin econmica, adems de crear una herramienta metodolgica para los pases y profesionales de la atencin sanitaria que quieran llevar a cabo sus propias encuestas, para asegurar que lo hacen utilizando las investigaciones y las metodologas de alta calidad desarrolladas internacionalmente.

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5.

Soluciones para reducir los riesgos de la atencin sanitaria y mejorar su seguridad

Es sabido que lo ms importante en el campo de la seguridad del paciente es cmo prevenir el dao provocado a los pacientes. El propsito ms importante de la Alianza es la confianza de que algn da la mala experiencia de los pacientes en muchos pases sea la fuente de transmisin de aprendizaje que beneficie a pacientes futuros en otros tantos pases del mundo. Un primer paso para este propsito es asegurar que las intervenciones y las acciones que hayan resuelto los problemas de la seguridad del paciente en un rea estn disponibles de una forma asequible y comprensible de tal forma que permitan claramente la reproduccin del xito. Para este propsito la quinta rea de accin de la Alianza ser Soluciones para la Seguridad del Paciente (Solutions for Patient Safety). Esto ser logrado inicialmente: identificando soluciones para la seguridad del paciente y su recopilacin dentro de una biblioteca y pgina web; facilitando y coordinando el esfuerzo internacional para poder desarrollar y difundir las soluciones; respaldando e influyendo sobres las grandes empresas (por ejemplo: compaas farmacuticas, fabricantes de equipos mdicos) que estn en situacin de llevar a cabo la prctica de soluciones mundiales; identificando rpidamente algunas intervenciones que puedan reducir el riesgo a los pacientes de inmediato; designando al Centro de Colaboracin de la OMS para la coordinacin de este trabajo. Otro camino para encontrar soluciones es que los pases y las personas que se ocupan de su atencin sanitaria conozcan el estado actual de las estructuras de la seguridad del paciente, as como las prcticas y actividades dentro de su propio sistema de atencin sanitaria; en otras palabras, poder responder cuestiones como: es seguro nuestro sistema de atencin sanitaria? es resistente frente a los riesgos asociados con el cuidado del paciente? cmo es nuestro sistema de atencin sanitaria en comparacin con el de otros pases? tenemos las polticas, planes y programas adecuados? La Alianza ayudar en la resolucin de estos dilemas desarrollando un conjunto de herramientas de autovaloracin para permitir a los pases evaluar su propio nivel de progreso en relacin con la seguridad del paciente.

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6.

Comunicando y aprendiendo a mejorar la seguridad del paciente

La mayor parte de los programas para mejorar la seguridad del paciente estn teniendo la capacidad y habilidad de recopilar una amplia informacin sobre efectos adversos, errores y fallos, que puede ser utilizada como una fuente de aprendizaje y como la base de la accin preventiva futura. Si en caso de un incidente, o a la vista de unos resultados, no se acta a nivel local, entonces el aprendizaje no puede ser difundido y se pierde la oportunidad de estudiar el problema de forma ms general y de crear soluciones ms potentes en un mbito mucho ms amplio. Varios sistemas de comunicacin de incidentes han sido
Pases que han desarrollado o han considerado poner en prctica los sistemas de informacin Australia, Azerbayan, Canad, Islas Cook, Repblica Checa, Dinamarca, Islas Fiji, Francia, Gambia, Alemania, Japn, Lbano, Irn, Irlanda, Myanmar, Mongolia, Namibia, Pases Bajos, Niue, Malawi, Omn, Filipinas, Polonia, Samoa, Arabia Saudita, Seychelles, Slovenia, Sur Africa, Sri Lanka, Suecia, Suiza, Tailandia, Tonga, Uganda, Reino Unido, Estados Unidos, Vietnam, Zimbawe.

desarrollados por todo el mundo. Varan en su naturaleza, campo de accin y complejidad. Algunos estn orientados a intentar recopilar efectos adversos y errores en todo el espectro de la prestacin sanitaria. Otros se centran en casos especficos de efectos adversos o en tecnologas o procesos de cuidado clnico donde los errores y efectos adversos pueden ocurrir (por ejemplo: aparatos mdicos, transfusiones de sangre, el uso de medicacin). El propsito principal de los sistemas de la comunicacin de incidentes es aprender de la experiencia. Es importante destacar que el hecho de comunicar, por s solo, no mejora la seguridad. Es la respuesta a la comunicacin del incidente la que conduce al cambio. Entre las instituciones de atencin sanitaria la comunicacin de incidentes o errores graves debera ser el detonante de una investigacin profunda para la identificacin de errores subyacentes del sistema y dirigir los esfuerzos en redisear los sistemas para prevenir su recurrencia.

En un sistema nacional o regional de salud, para que los informes lleguen a mejorar la seguridad del paciente, es necesario que las comunicaciones de incidentes sean analizadas por expertos y que las lecciones aprendidas sean ampliamente difundidas. La recopilacin de datos por s sola aporta bien poco en la seguridad del paciente. Incluso la supervisin de tendencias requiere un anlisis y un control experto de los datos obtenidos.

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Lo ms importante es que un sistema de comunicacin de incidentes debe proporcionar una respuesta clara y til al receptor para justificar los recursos invertidos en el sistema de comunicacin, o en todo caso para estimular a las personas o a las instituciones a efectuar comunicaciones. El sistema de respuesta es ms importante que el propio sistema de comunicacin. El sistema de comunicacin de incidentes puede contribuir de varias maneras al aprendizaje y a la mejora de la seguridad. Primero, puede propagar alertas significativas respecto a nuevos riesgos (por ejemplo: complicaciones de un medicamento nuevo). Segundo, la experiencia adquirida por los hospitales en la investigacin de incidentes graves puede ser difundida. Tercero, el anlisis de muchos de los informes recibidos por el organismo puede mostrar tendencias desconocidas y riesgos que requieran su atencin. Finalmente el anlisis de mltiples informes puede conducir a profundizar y a remarcar errores en los sistemas y generar recomendaciones de prcticas mejores (best practice) para un futuro. El sexto tema para la Alianza ser Comunicando y Aprendiendo (Reporting and Learning). La Alianza desarrollar una gua de prcticas tiles que puedan facilitar el desarrollo de nuevos sistemas de comunicacin para la mejora de la seguridad del paciente, as como de los ya existentes. Los principios que guiaran el desarrollo de dichas pautas sern: el papel fundamental de los sistemas de comunicacin de incidentes es aumentar la seguridad a travs del aprendizaje de los fallos, por ejemplo: los errores y perjuicios causados por tratamientos mdicos; el sistema de comunicacin de incidentes debe ser seguro, las personas que informan sobre incidentes no deben ser castigadas o sufrir ningn tipo de consecuencias; el sistema de comunicacin de incidentes tiene valor si conduce a una respuesta constructiva. Como mnimo, debe suponer una reaccin en la bsqueda de nuevas conclusiones. Tericamente debe tambin incluir recomendaciones para cambios en procesos y sistemas de atencin sanitaria; para analizar, aprender y difundir comunicaciones, hacen falta pericia y otros recursos humanos y financieros. El organismo que recibe los informes debe estar dispuesto a apoyar las soluciones, a difundir la informacin y a elaborar recomendaciones para los cambios. La Alianza tambin trabajar con los gobiernos y organismos que hayan implantado un sistema de comunicacin de incidentes para facilitar la obtencin de conclusiones, la interpretacin de los datos internacionales para deteccin temprana de problemas potenciales y para compartir los resultados que aseguren el desarrollo de soluciones.

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Regulacin y programas de apoyo

La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente ser una Alianza de la OMS (WHO Alliance) y su Secretara, localizada en la central de la OMS, ser gestionada segn el Programa de la Seguridad del Paciente de la OMS (the WHO Patient Safety Programme). La Alianza tendr varios comits consultivos que ayudarn en el diseo, planificacin y supervisin de los programas de trabajo en sus reas de accin. Los comits sern aconsejados por los distintos pases participantes y sus miembros garantizarn la presencia de expertos de todas las partes del mundo. Cada programa de la Alianza tendr un plan detallado del proyecto con objetivos especficos para ser alcanzados en un plazo de tiempo determinado. Igualmente todos los programas actuarn bajo una misma direccin que ser apoyada por la Secretara. La Secretara supervisar muy de cerca el desarrollo de cada programa y asegurar que los avances son comunicados a los pases participantes utilizando la pgina web de la OMS. La Alianza recibir financiacin a travs de la OMS con cargo a su presupuesto ordinario o bien con cargo a fuentes extra-presupuestarias. La Alianza celebrar una reunin anual, Jornada de la Alianza (Alliance Day) una oportunidad para revisar los avances realizados y debatir las propuestas para nuevos programas. Dicha reunin, que tendr lugar cada ao en una regin diferente de la OMS, tambin destacar los retos en la seguridad del paciente y los progresos en los pases de la regin anfitriona. La Alianza utilizar la nueva pgina sobre seguridad del paciente dentro de la pgina principal de la OMS www.who.int/patientsafety como su principal vehculo de apoyo para la comunicacin internacional.

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Referencias
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Autor: Sir Liam Donaldson Asesores: Secretara para la Seguridad del Paciente, OMS Equipo de Produccin: Dr Eileen Smith Diseo: Jrgen Rasmussen Fotografas: Librera Fotogrfica de la OMS, Librera Fotogrfica de TDR/WHO, Garry Hampton, Fotosearch, Photodisc. Organizacin Mundial de la Salud Health System Policies and Operations (SPO) Evidencia y Poltica de Informacin 20 Avenue Appia CH-1211 Geneva 27 Suiza web: www.who.int/patientsafety

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