Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Variables Nombre Edad (solo nmero) Sexo Nmero de afiliacin Cama (solo nm) Servicio Tratante y Matrcula Lugar de Origen Peso Fecha de Ingreso Fecha de elaboracin Diagnstico de Ingreso Escolaridad: Antecedentes heredofamiliares
Antecedentes patolgicos
Sintomas generales
Cuello Trax
Tu apellido
Valores Daniel Graca Esquivel 3 aos 6 meses Masculino 5302 79 1365 3M06OR 827 Pediatra Dr. Prez Ordoez Morelia
MIP Cruz C.
15.5 Kg
19/06/09 19/06/09 Fractura de Fmur derecho / Policontundido / TCE leve Ninguna Ta paterna con DM2, Abuelos Maternos con HAS, Abuela Materna con Artritis reumatoide. Resto interrogados y negados. Habita casa tipo urbana que cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, convive con perro, Higiene: bao cada 3er da, igual cambio de ropa, lavado de dientes 1 vez al da. Alimentacin: realiza 3 comidas al da, adecuadas en cantidad y calidad. . Refiere contar con todas la inmunizaciones correspondientes para su edad, pero no recuerda especficamente. Hemotipo O+. Actualmente no asiste a institucin educativa an. Enfermedades: Padecio Hep A a los 2 aos que no requiri de manejo hospitalario, tambin se refiere por la madre que padeci IVU de repeticin no se especifican ms datos. Quirrgicos negados. Alergias ninguna, Transfusionales negados. Sin importancia para el padecimiento actual. Paciente Masculino de 3 aos y 6 meses de edad que inicia tras sufrir atropellamiento por vehculo particular, tipo coche, se refiere por madre que es aventado al parecer 2 mts del sitio del accidente. Se refiere que NO hay prdida del estado de alerta, NO vmitos. No convulsiones, NO prdida del control de los esfnteres. Inmediatamente despus presenta deformidad en pierna derecha, incapacidad funcional y dolor. Ingresa a urgencias donde se realiza inmovilizacin y se realizan los estudios Rx correspondientes. Se Dx fractura de fmur derecha y se realiza reduccin cerrada. Sube a piso para toma de Rx de control y programacin quirrgica de ser necesario. Interrogados y negados
Lo referido en el padecimiento actual Afebril y con signos vitales dentro de lmites normales. Paciente masculino de edad aparente igual a la cronolgica, bien conformado, bien orientado, NO cooperador, irritable. Adecuada hidratacin. Normocefalo. Adecuada implantacin de cabello y de pabellones auriculares, Pupilas isocricas, normorreflecticas. Nariz piramidal con orificios nasales permeables. Sin datos de sangrado en conducto auditivo externo. Cuello cilndrico, Con Traquea central y mvil. Sin adenomegalias. Pulsos carotdeos presentes. Se coloca collarn blando por esguince cervical. Trax normolneo con movimientos de amplexin y amplexacin adecuados. Campos pulmonares bien ventilados y sin ruidos agregados. Ruidos cardiacos adecuados en frecuencia, intensidad y ritmo,sin soplos. Abdomen Globoso, Dificilmente valorable por que el paciente est llorandol y no permite la exploracin de abdomen. Extremidades Superiores: ntegras y simtricas Extremidades inferiores: Pierna y muslo derechos con frula posterios protectora. Exploracin de genitales Diferido No cuenta con laboratorios a su ingreso, probablemente esten pendientes de recabar, puesto que se tomaron en urgencias. Fractura de Fmur derecho / Policontundido / TCE leve
Nombre: Afiliacin:
Edad:
Sexo:
3 aos 6 meses
Masculino
15.5 Kg 19/06/2009
Fractura de Fmur derecho / Policontundido / TCE leve 827 Pediatra Dr. Prez Ordoez
Ficha de identificacin
Nombre: Afiliacin: Edad: Sexo: Origen: Reside: Elaboracin: Escolaridad:
Exploracin Fsica
Cuello Trax
Impresin Diagn
Historia Clinica
cha de identificacin
Daniel Graca Esquivel 5302 79 1365 3M06OR 3 aos 6 meses Masculino Morelia 15.5 Kg 19/06/2009 Ninguna Ta paterna con DM2, Abuelos Maternos con HAS, Abuela Materna con Artritis reumatoide. Resto interrogados y negados.
ntecedentes Perinatales
Sin importancia para el padecimiento actual.
adecimiento Actual
Paciente Masculino de 3 aos y 6 meses de edad que inicia tras sufrir atropellamiento por vehculo particular, tipo coche, se refiere por madre que es aventado al parecer 2 mts del sitio del accidente. Se refiere que NO hay prdida del estado de alerta, NO vmitos. No convulsiones, NO prdida del control de los esfnteres. Inmediatamente despus presenta deformidad en pierna derecha, incapacidad funcional y dolor. Ingresa a urgencias donde se realiza inmovilizacin y se realizan los estudios Rx correspondientes. Se Dx fractura de fmur derecha y se realiza reduccin cerrada. Sube a piso para toma de Rx de control y programacin quirrgica de ser necesario.
ntomas Generales
Interrogados y negados Lo referido en el padecimiento actual
xploracin Fsica
Signos Vitales Afebril y con signos vitales dentro de lmites normales. Paciente masculino de edad aparente igual a la cronolgica, bien conformado, bien orientado, NO cooperador, irritable. Adecuada hidratacin. Normocefalo. Adecuada implantacin de cabello y de pabellones auriculares, Pupilas isocricas, normorreflecticas. Nariz piramidal con orificios nasales permeables. Sin datos de sangrado en conducto auditivo externo.
xploracin general
abeza
uello
Cuello cilndrico, Con Traquea central y mvil. Sin adenomegalias. Pulsos carotdeos presentes. Se coloca collarn blando por esguince cervical. Trax normolneo con movimientos de amplexin y amplexacin adecuados. Campos pulmonares bien ventilados y sin ruidos agregados. Ruidos cardiacos adecuados en frecuencia, intensidad y ritmo,sin soplos.
rax
bdomen
Abdomen Globoso, Dificilmente valorable por que el paciente est llorandol y no permite la exploracin de abdomen.
xtremidades
Extremidades Superiores: ntegras y simtricas posterios protectora. Exploracin de genitales Diferido No cuenta con laboratorios a su ingreso, probablemente esten pendientes de recabar, puesto que se tomaron en urgencias. Extremidades inferiores: Pierna y muslo derechos con frula
enitales
Impresin Diagnstica:
Fractura de Fmur derecho / Policontundido / TCE leve
MIP Cruz C.
El paciente cuenta con los siguientes antecedentes: Ta paterna con DM2, Abuelos Maternos con HAS, Abuela Materna con Artritis reumatoide. Rest AHF. negados. Habita casa tipo urbana que cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, convive con perro APNP. cada 3er da, igual cambio de ropa, lavado de dientes 1 vez al da. Alimentacin: realiza 3 comi adecuadas en cantidad y calidad. . Refiere contar con todas la inmunizaciones correspondiente pero no recuerda especficamente. Hemotipo O+. Actualmente no asiste a institucin educativa APP.
Enfermedades: Padecio Hep A a los 2 aos que no requiri de manejo hospitalario, tambin se madre que padeci IVU de repeticin no se especifican ms datos. Quirrgicos negados. Alergia Transfusionales negados. Perinatales. Sin importancia para el padecimiento actual. Paciente Masculino de 3 aos y 6 meses de edad que inicia tras sufrir atropellamiento por veh PA. tipo coche, se refiere por madre que es aventado al parecer 2 mts del sitio del accidente. Se re hay prdida del estado de alerta, NO vmitos. No convulsiones, NO prdida del control de los e Inmediatamente despus presenta deformidad en pierna derecha, incapacidad funcional y dolo urgencias donde se realiza inmovilizacin y se realizan los estudios Rx correspondientes. Se Dx fmur derecha y se realiza reduccin cerrada. Sube a piso para toma de Rx de control y progra quirrgica de ser necesario. Paciente masculino de edad aparente igual a la cronolgica, bien conformado, bien orientado, N EF irritable. Adecuada hidratacin.
Normocefalo. Adecuada implantacin de cabello y de pabellones auriculares, Pupilas isocricas, normorreflec piramidal con orificios nasales permeables. Sin datos de sangrado en conducto auditivo externo. Cuello cilndrico, Con Traquea central y mvil. Sin adenomegalias. Pulsos carotdeos presentes. Se coloca colla esguince cervical. Trax normolneo con movimientos de amplexin y amplexacin adecuados. Campos pulmonares bien ventila agregados. Ruidos cardiacos adecuados en frecuencia, intensidad y ritmo,sin soplos.
Abdomen Globoso, Dificilmente valorable por que el paciente est llorandol y no permite la exploracin de abd Extremidades Superiores: ntegras y simtricas Extremidades inferiores: Pierna y muslo derechos con protectora. Exploracin de genitales Diferido
No cuenta con laboratorios a su ingreso, probablemente esten pendientes de recabar, puesto que se tomaron
n todos los servicios intradomiciliarios, convive con perro, Higiene: bao ado de dientes 1 vez al da. Alimentacin: realiza 3 comidas al da, ere contar con todas la inmunizaciones correspondientes para su edad, motipo O+. Actualmente no asiste a institucin educativa an.
os que no requiri de manejo hospitalario, tambin se refiere por la o se especifican ms datos. Quirrgicos negados. Alergias ninguna,
ctual. s de edad que inicia tras sufrir atropellamiento por vehculo particular, s aventado al parecer 2 mts del sitio del accidente. Se refiere que NO mitos. No convulsiones, NO prdida del control de los esfnteres. ormidad en pierna derecha, incapacidad funcional y dolor. Ingresa a n y se realizan los estudios Rx correspondientes. Se Dx fractura de errada. Sube a piso para toma de Rx de control y programacin
pabellones auriculares, Pupilas isocricas, normorreflecticas. Nariz de sangrado en conducto auditivo externo. nomegalias. Pulsos carotdeos presentes. Se coloca collarn blando por
mplexacin adecuados. Campos pulmonares bien ventilados y sin ruidos a, intensidad y ritmo,sin soplos.
aciente est llorandol y no permite la exploracin de abdomen. Extremidades inferiores: Pierna y muslo derechos con frula posterios
Nota de Alta
Pediatra
Nombre Daniel Graca Esquivel Cama: 827
Afiliacin Peso
Edad:
Fecha y Diagnstico de Ingreso 19/06/2009 Fractura de Fmur derecho / Policontundido / TCE leve
Resumen Clnico: ejemplo Paciente masculino de 9 aos de edad que ingresa a urgencias peditricas proveniente de su unidad de adscripcin. Producto de la gesta no 2, de un embarazo normoevolutivo, sin perinatales de importancia.
Inicia su padecimiento 8 das previos a su ingreso con poliuria, polidipsia,acompaado de cuadro de infeccin de via respiratoria alta, tambin present disminucin en el estado de alerta, lo reportan como suporoso. Con una glicemia de 600 mg!dl. Se inicia hidratacin, control de la glicemia y reposicipn del bicarbonato. Asi mismo manejo ntegral paciente, en conjunto por el servicio de endocrinologa y pediatra mdica.
Durante su estancia intrahospitalaria se ajusta esquema de insulina NPH e insulina rpida. El cual se ajusta en varias ocasiones para encontrar el control glicmico. Se reportan laboratoriales del da 18/05/09 con un Hb de 11.6, Htc 36 232, Leu 5, diferencial sin alteraciones. Se report glicemia central de 318 mg/dl, Cr 0.3, Ac rico 1.9, P 4.0, Ca 8.7, K 4.9, Na 135, Mg 1.6.
Actualmente paciente con ltimo DxTx de 140 mg/dl, por estas raznes se dar de alta para continuar manejo por m de la consulta externa de pediatra y endocrinologa. Indicaciones. 1. Alta a su domicilio por mejora 2. Cita a la consulta externa de endocrinologa en 2 semanas 3. Cita abierta a urgencias en caso de presentar datos de alarma (somnolencia, glucosa alta, fiebre) 4. Solicitud de QS4, ES6, BH 5. Aplicacin de Insulina en la forma indicada
d social
l No. 1
827
3 aos 6 meses
on poliuria, polidipsia,acompaado de cuadro de infeccin de via el estado de alerta, lo reportan como suporoso. Con una glicemia inicial cemia y reposicipn del bicarbonato. Asi mismo manejo ntegral del ga y pediatra mdica.
ema de insulina NPH e insulina rpida. El cual se ajusta en varias portan laboratoriales del da 18/05/09 con un Hb de 11.6, Htc 36.2, Plaq licemia central de 318 mg/dl, Cr 0.3, Ac rico 1.9, P 4.0, Ca 8.7, Cl 103,
l, por estas raznes se dar de alta para continuar manejo por medio .
Cama
827
Evolucin clnica
Pediatra
Fecha 11/01/2012
cama
827
Nota de Evolucin Paciente masculino de 54 aos de edad con diagnstico de leucemia linfoctica crnica desde 2003 manejada con clorambucilo, ingresa por urgencias para valoracin y realizacin de aspiracin de mdula sea, pendiente ecocardiograma. El da de hoy el paciente se encuentra con mejora clnica sin dolor y otras manifestaciones. El da de hoy se iniciar con quimioterapia, an pendiente al momento de la revisin. Se encuentran ganglios inguinales derechos, y a nivel cervical se encuentran ganglios el lado derecho y en lado izquierdo. No se palpa hepatomegalia, ni esplenomegalia. Dr. Prez Ordoez MIP Cruz C.
827
Dr
827
Dr
Pediatra
Fecha de solicitud Fecha solicitada
827
Hora deseada
FIRMA DEL
FIRMA DE LA PERSONA LE
SOLICITUD DE OPERACIN
Diagnstico preoperatorio
Operacin proyectada:
REGISTRO DE OPERACIN
Diagnstico postoperatorio: Operacin efectuada: Examen histopatolgico transoperatorio solicitado e informe:
Anestesilogo:
ml
Reporte Electrocardiogrfico
1 Ritmo: 2 Frecuencia: 3 Intervalos: PR QRS QT P 4 Eje elctrico: QRS T P
referencia 0.12-0.20 seg 0.08-0.10 seg 0.30-0.40 seg 0.08 seg 0 a +90 0 a +90 30 a +60
Observaciones / conclusiones: ____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ MIP Cruz C. Daniel Graca Esquivel 11/01/12 22:16