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ANTECEDENTES DEL TRATAMIENTO DEL CA DE MAMA Haslted y meyer publicaron sus operaciones para el tx de ca de mama en 1894.

La reseccin radical estableci a la mastectoma radical como el tx ultimo en esa era. Tanto halsted como meyer recomendaron la diseccion completa de los ganglios linfticos axilares de los niveles I a III. Ambos resecaban en forma rutinaria el nervio del serrato anterior y el haz neurovascular toracodorsal con el contenido axilar. En 1943, haagensen y stout describieron los signos graves del ca de mama: a) edema de la piel de la mama b) ganglio linftico axilar >2.5 cm c) ulceracin de la piel d) fijacin a la pared torcica y e) ganglios axilares fijos. En 1970 se dio una transicin de la mastectoma radical de halsted a la mastectoma radical modificada. Esta transicin reconoci que: a) no era esencial extirpar el musculo pectoral mayor para el control local y regional del ca de mama en estadios I y II y b) ni la mastectoma radical modificada ni la de halsted lograban de modo constante el control local y regional del ca de mama en estadio III. EMBRIOLOGIA Y ANATOMIA FUNCIONAL DE LA MAMA Embriologa Dos bandas ventrales de ectodermo engrosado (rebordes mamarios, lneas lcteas) son evidentes hacia la quinta o sexta semana del desarrollo fetal. Estos rebordes que se extienden desde la base del miembro anteriores (futura axila) hasta la regin del miembro caudal (rea inguinal). Pueden aparecer mamas accesorias (polimastia) o pezones accesorios (politelia) a lo largo de la lnea lactia cuando la regresin normal falla. la yema primaria inicia el desarrollo de 15-20 yemas secundarias. A partir de las yemas secundarias se desarrollan cordones epiteliales hacia el mesenquima circundante, se forman los conductos mayores (lactferos) que se abre en un foso mamario superficial. Durante la infancia una proliferacin del mesenquima transforma la fosa mamaria en un pezn. El resultado es un pezn invertido si la fosa no se eleva sobre el nivel de la piel. Esta formacin congnita ocurre en 4% de los lactantes. En la 15ma la testosterona impide el desarrollo de la estructura tubular o la ausencia de testosterona favorece la estructura tubular. Las mamas permancen sin desarrollarse hasta la pubertad, crecen en respuesta al estrgeno y progesterona ovrico. Sin embargo el desarrollo de las mamas es incompleto hasta que el embarazo ocurre. La ausencia de la mama (AMASTIA) se debe a una detencin del desarrollo del reborde mamario que ocurre durante la sexta semana fetal. El sindrome de Poland: Hipoplasia o ausencia total de la mama, Defectos de los cartlagos costales o costillas, Hipoplasia de los tejidos subcutneos de la pared del torax y Braquisindactilia. Sinmastia es una anomala rara que se reconoce como una membrana entre las mamas a travs de la lnea media. Menos del 1% de los lactantes presentan pezones accesorios y pueden acompaarse: Anormalidades de las vas urinarias (Agenesia y cncer renal), Anormalidades del sistema cardiovascular (Alteraciones de conduccin, hipertensin, anomalas cardiacas congnitas) y Otros trastornos (Estenosis pilrica, epilepsia, anormalidades del odo, artrogriposis.). las mamas supernumerarias son mas frecuentes entre el pezn normal y la snfisis pubica. Los sx de Turner (agenesia y disgenesia ovrica) y de fleisher (desplazamiento de los pezones e hipoplasia renal bilateral) puede tener polimastia. El tejido mamario axilar accesorio es raro y suele ser bilateral. Anatoma funcional La mama se compone de 15-20 lbulos, cada uno constituido por varios lobulillos. Bandas fibrosas de tejido conjuntivos (ligamentos suspensorios de Cooper) cruzan la mama, se insertan en forma perpendicular en la dermis y brindan apoyo estructural. La mama se extiende desde el nivel de la segunda o tercera costilla hasta el pliegue inframamrio en la extra o sptima costilla. En sentido transversal, se extiende del borde externo del esternn hasta la axila anterior. La bolsa retromamaria esta en la superficie posterior de la mama entre su fascia de revestimiento y la fascia del pectoral mayor. El CSE contiene mayor volumen de tejido que los otros cuadrantes. La cola axilar de spence se extiende hacia afuera a travs del pliegue axilar anterior. La superficie profunda o posterior de la mama descansa en la fascia de los msculos pectoral mayor, serrato mayor y oblicuo mayor del abdomen y la extensin superior de la vaina del recto. Tiene forma conica protuberante y su base mide 10 a 12 cm de dimetro. La mama nulpara es hemisfrica con aplanamiento arriba del pezn.

Durante la pubertud, el pigmento se oscurece y el pezn toma una configuracin elevada. La areola crece y la pigmentacin se incremeta en el embarazo. La papila drmica en la punta del pezn contiene mltiples terminaciones nerviosas y corpsculos de meissner. tiene importancia funcional por que la succin por el lactante inicia una cadena de fenmenos neurohormales que producen la expulsin de leche. Mama inactiva y activa Cada lbulo de la mama termina en un conducto mayor (lactfero) (de 2 a 4mm de dimetro) que se abre a travez de un orificio contrado (0.4 a 0.7mm de dimetro) en la ampolla del pezn, cada conducto mayor tiene una porcin dilatada (seno lactfero). Los conductos mayores Recubiertos con dos capas de clulas cuboidales, los menores solo 1 capa de clulas cilndricas o cuboidales.

El epitelio es escaso en la mama inactiva y consiste sobre todo en epitelio ductal. La estimulacin estrogenica de la ovulacin, la altura del epitelio alveolar aumenta, la luz de los conductos se torna mas prominente y se acumulan algunas secreciones. el embarazo la mama crece en respuesta a la estimulacion hormonal, linfocitos, clulas plasmticas y eosinofilos se acumulan dentro de lso tejidos conjuntivos. Los conductos menores se ramifican y se desarrollan alveolos. El parto, el crecimiento de las mamas se debe a hipertrofia del epitelio alveolar y acumulacin de productos secretores en la luz de los conductos menores. El epitelio alveolar contiene retculo endoplasmico abundante, mitocondrias grandes, complejo de golgi y lisosomas densos, este epitelio produce 2 sustancias: a) el componente protenico de la leche, que se sintetiza en el retculo endoplasmico (secrecin merocrina) y b) el compoenente lipido de la leche (secrecin apocrina) que se forma como gotitas de lipido libres en el citoplasma. primeros das del postparto se expulsa el calostro componente lpido es bajo pero grandes cantidades de anticuerpos de linfocitos y clulas plasmticas. Luego se expulsa leche con abundante lpidos. perfusion, inervacin y linfticos perfusin principal de: 1.- ramas perforantes de la arteria mamaria interna, 2.- ramas externas de las arterias intercostales posteriores y 3.- ramas de la arteria axilar incluidas torcica superior e inferior y las ramas pectorales de la arteria acromiotoracica. La segunda, tercera y cuarta perforantes intercostales anteriores y las ramas de la arteria mamaria interna se ramifican en la mama como arterias mamarias mediales. La arteria toracia inferior y mamaria externa da ramas a lso musculos serrato mayor, pectorales mayor y menos, y subescapular y origina las ramas mamarias externas. Los grupos de venas son: 1.- Ramas perforantes de la vena mamaria interna, 2.- Ramas perforantes de las venas intercostales posteriores y 3.- Tributarias de la vena axilar El plexo venoso vertebral de batson, reviste las vertebras y se extiende desde la base del crneo hasta el sacro provee una va de metstasis para el cncer de mama a vertebras, crneo, huesos de la pelvis y SNC. Las ramas cutneas externas de los nervios intercostales tercero a sexto proporcionan la inervacin sensorial de la mama y de la pared anteroexterna del torax. Estas ramas salen de los espacios intercostales entre hendiduras del musculo serrato mayor. las ramas anteriores del nervio supraclavicular, inervan un area limiada de piel en la porcin superior de la mama. El nervio intercostohumeral es la rama cutnea externa del segundo nervio intercostal y puede visualizarse durante la diseccion quirrgica de la axila. La reseccin del nervio intercostohumeral ocasiona perdida de la sensacin de la superficie interna del brazo. Los 6 grupos de ganglios linfticos axilares son: grupo de la vena axilar (externo) 4 a 6 ganglios, en parte interna o posterior de la vena y recibe la mayor parte del drenaje de la extremidad superior. 2.- grupo mamario externo (grupo anterior o pectoral) 5 a 6 ganglios, situado a los largo del borde inferior del musculo pectoral menor junto a los vasos mamarios externos y reciben la mayor parte del drenaje de la superficie externa de la mama 3.- grupo escapular (posterior o subescapular) 5 a 7 gangrios, a lo largo de la pared posterior de la axila en el borde externo de la escapula y reciben el drenaje de la parte posterior o inferior de la nuca y posterior del tronco y el hombro 4.- grupo central, 3 a 4 grupos de ganglios que estn incluidos en la grasa de la axila, justo atrs del musculo pectoral menos y reciben el drenaje de la vena axilar, la mamaria externa, grupos escapulares de ganglios linfticos y directamente de la mama 5.- grupo subclavicular (apical), 6 a 12 grupos de ganglios, atrs y arriba del borde superior del musculo pectoral menos y reciben el drenaje de los otros grupos de ganglios linfticos axilares y 6.- grupo interpectoral (de Rotter), 1 a 4 ganglios, interpuestos entre el pectoral mayor y menor, reciben directamente el drenaje linftico de la mama. La linfa que pasa a travs del grupo interpectoral de ganglios pasa directamente a los grupos central y subclavicular. Tambin los g. linfticos se clasifican en niveles con relacin al musculo pectoral menor: nivel 1: afuera o abajo del borde inferior del musculo pectoral menor, incluyen los grupos de la vena axilar, la mamaria externa y la escapular. Nivel 2: en la parte superior o profunda del musculo pectoral menor, comprende los grupos centrales e interpectoral. Nivel 3.- parte interna o arriba del borde superior del musculo pectoral menor, consiste el grupo subclavicular. Pos lo general los ganglios linfticos axilares reciben >75% del drenaje linftico de la mama. El resto se deriva sobre todo de la superficie interna de la mama y penetra en el grupo de ganglios linfticos paraesternales (mamario interno). FISIOLOGIA DE LA MAMA Desarrollo y funcin de la mama estmulos hormonales, como estrgenos, progesterona, oxitocina, hormona tiroidea, cortisol y hormona del crecimiento inicia el desarrollo y funcin de la mama. los estrgenos, la progesterona y la prolactina tienen efectros trficos que son esenciales para el desarrollo y la funcin normales de la mama. Los estrgenos inician el desarrollo de los conductos, la progesterona la diferenciacin del epitelio y el desarrollo lobulillar y la prolactina es el principal estimulo hormonal para la lactogenesis e incrementa los receptores hormonales y estimula el desarrollo epitelial. la secrecin de hormonas neurotrpicas del hipotlamo, que se encarga dela regulacin de la secrecin de las hormonas que afectan los tejidos mamarios. Las gonadotropinas LH y FSH regulan la liberacin de estrgenos y progesteronas de los ovarios. La liberacin de LH y FSH de las clulas basofilas de la hipfisis anterior esta

regulada por la secrecin de la GnRH del hipotlamo. La LH, FSH, y GnRH se encargan del desarrollo, la funcin y la conservacin de los tejidos mamarios. La sensibilidad del eje hipotalmico hipofisiario a la retroalimentacin disminuye con el inicio de la pubertad y su sensibilidad a la retroalimentacin positiva por estrgenos se incrementa. Esto acontecimientos inician un incremento de la secrecin de GnRH, FSH y LH y un aumento de la secrecin de estrgeno y progesterona por los ovarios. Embarazo, lactancia y envejecimiento la mama crece conforme el epitelio ductal y lobulillar proliferan, la piel areolar se oscurece y las glndulas areolares accesorias de Montgomery se tornan prominentes. Al final del embarazo la prolactina estimula la sntesis de grasas y protenas de la leche. La produccin y liberacin de la leche estn controladas por arcos reglejos neurales que se orginan en terminaciones nerviosas del complejo pezn-areola. La liberacin de oxitocina se debe a estimulos auditivos, visuales y olfatorios relacionados con el amamantamiento. La oxitcina inicia la contraccin de las clulas mioepiteliales y conduce a la compresin de los alveolos y la expulsin de la leche a lso senos lactferos. La leche latente produce un incremento de la presin al interior de los conductos y los alveolos que causa atrofia del epitelio. Ginecomastia Se refiere al crecimiento de las mamas en varones, suele ocurrir una ginecomastia fisiolgica durante tres fases de la vida: Periodo neonatal, Adolescencia y Envejecimiento Neonatal Adolescencia Envejecimiento Exceso de estrgeno Exceso de estradiol en relacin Disminuyen las concentraciones placentarios en tejidos con la testosterona circulantes de testosterona mamarios neonatales El padecimiento suele ser unilateral en la pubertad, ocurre entre los 12 y 15 aos. En la senectud es bilateral. Para establecer un dx en no obesos debe haber cuando menos 2cm de dimetro de tejido mamario. Masas dominantes o areas de dureza, irregularidad y asimetra sugieren la posibilidad de ca de mama, el estado hipoandrogenico del sx de klinefelter con ginecomastia evidente, se acompaa de un riesgo mayor de ca de mama. Mecanismos fisiopatolgicos: El exceso de estrgenos se debe a un incremento de la secrecin de estradiol por los testculos o por tumomres no testiculares, alteraciones nutricionales (supresin de protenas y grasas), trastornos endocrinos(hiper o hipotiroidismo) y una hepatopata (cirrosis no alcoholica y alcoholica). La deficiencia de andrgenos puede ocasionar ginecomastia. La ginecomastia del envejecimiento suele ocurrir en varones de 50 a 70 aos. El sx XXY es ginecomastia, hipogonadismo hipergonadotropico y azoospermia. Los frmacos relacionado con ginecomastia, segn su mecanismo de accion: Actividad estrogenica Digital, estrgenos, esteroides anablicos, marihuana. Los que incrementan la Gonadotropina corionica Humana sntesis de estrgenos. Inhiben la sntesis de Cimetidina, ketorolocaco, fenitoina, espirnolactona, frmacos testosterona antineoplsicos, diacepam. Cuando la ginecomastia se debe a: Deficiencia de estrgenos La administracin de testosterona puede causar regresin. Medicamentos Se descontinan si es posible Defectos endocrinos Se tratan de forma especifica Los intento para revertir la ginecomastia con danazol suelen tener xito, pero los efectos secundarios androgenicos del medicamento son considerables.

TRASTORNOS INFECCCIOSOS E INFLAMATORIOS DE LA MAMA Las infecciones raras y se clasifican en Intrnsecas: (secundarias a anormalidades en la mama) o Extrnsecas: (resultado de una infeccin de una estructura adyacente ej. Piel , cafidad torcica) Infeccin bacteriana Los microorganismos mas frecuencia del exudado del pezn son: Staphylococcus aureus y especies de Strepcoccus. En las estafiloccicas suele observarse abscesos mamarios y se presentan con dolor ala palpacion, eritema e hipertemia. Estos abscesos se ralacionan con la lactancia por el amamantamiento. Pueden ocasionar abscesos subcutneos, subareolares, interlobulillares (periductales) y retromamarios (unicentricos o multicentricos) que requieren drenaje. La ultrasonografia es eficaz para delinear la extensin del procedimiento de drenaje.

infecciones estreptoccicas con afectan de forma superfical difusa, se tratan con cuidado local de la herida, que incluye compresas calientes y administracin de antibiticos iv (peniclinas o cefalosporinas). Pueden ser crnicas, se obtiene cultivo para identificar bacilos acidorresistentes, bacterias anaerobias y aerobias y hongos. Se recomienda la biopsia de la pared del absceso a la incisin y drenaje para descartar ca mamario subyacente o coexistente con tumor necrtico. Mastitis puerperal epidmica: la inician cepas muy virulentas de S. aureus resistentes a meticlina, que se transmiten a travs de la succion del recin nacido puede ocasionar muerte aveces sale pus del pezn. La lactancia se suspende y se inician tanto antibiticos como tratamiento quirrgico. Mastitis puerperal no epidmica (espordica): se refiere a la invasin del tejido conjuntivo interlobulillar de la mama. La paciente presenta fisuras en el pezn, estasis lctea que conducen a infeccin retrograda. El vaciamiento de la mama con una bomba de aspiracin acorta la duracin de los sntomas y reduce la incidencia de recurrencias. La enfermedad de zuska, tambin llamada mastitis periductal recurrente, es un trastorno con infecciones retroareolares y abscesos recurrentes. El tratamiento es sintomtico, con antibiticos adems de incisin y drenaje en caso necesario. El tabaquismo se ha implicado como factor de riesgo para este trastorno. Infecciones micoticas Son poco frecuentes y suelen deberse a blastomicosis y esporotricosis. Se inicia por hongos intrabucales que el lactante inocula en el tejido mamario y se presetan como abscesos mamarios cercanos al complejo pezn-areola. De las fistulas pueden exprimirse puz mezclado con sangre. La Anfotericina B es el antimictico mas eficaz para el tratamiento de infecciones sistmicas (no cutneas). Quiz se requiera drenaje o mastectoma parcial. La afeccion por candia albicans, se presenta con lesiones eritemagosas, descamativas de los pliegues inframamario o axilar. El tratamiento comprende en eliminar maceracin y aplicacin tpica de nistatina. Hidradenitis supurativa del complejo pezn-areola o de la axila es un padecimiento inflamatorio crnico que se origina en las glndulas areolares accesorias de Montgomery o en las glndulas sebceas axilares. Las mujeres con acn crnico estn predispuestas a padecer Hidradenitis. esta enfermedad puede simular otros estados inflamatorios crnicos, enfermedad de paget del pezn o cancer invasivo de mama. La teraputica adecuada comprende antibioticoterapia con incisin y drenaje de las areas fluctantes. Enfermedad de Mondor (flebitis en cordel) variante de tromboflebitis afecta las venas superficiales de la pered anterior del trax y la mama. Las venas que mas se afectan incluyen: Vena mamaria externa, Toracoepigastrica y menos frecuente la Vena epigstrica superficial. La mujer padece dolor agudo en la superficie externa de la mama o la pared anterior del torax. Se encuentra un cordon duro y doloroso a la palpacin. Este trastorno benigno, cura espontneamente, no indica ca. El dx es incierto, masa cerca del cordon se hace biopsia. El tratamiento son antinflamatorios y compresas calientes. Se resuelve en 4 a 6 semanas. Se puede extirpar el segmento de vena si los sntomas persisten o son resistentes al tx. TRASTORNO Y ENFERMEDADES BENIGNAS FRECUENTES DE LA MAMA Aberraciones de los procesos normales de desarrollo e involucion. Principios bsicos subyacentes a la clasificacin de las aberraciones de los padecimientos benignos de la mama son: 1.trastornos y las enfermedades benignas de la mama se relacionan con el proceso normal de la vida reproductiva y con la involucion b) una gama de padecimientos de la mama varia de normal a trastorno hasta enfermedad y 3.- la clasificacin de ANDI comprende todos lso aspectos del estado de la mama, incluso la patogenia y el grado de anormalidad.

Aos reproductivos iniciales En mujeres de 15-25 aos predominan los fibroadenomas , suelen crecer hasta 1 o 2 cm de dimetro y luego se estabilizan. Los fibroadenomas pequeos (<=1cm) se consideran normales, mas grandes (<=3cm) son trastornos y los fibroadenomas gigantes (>3cm) constituyen enfermedad, muy infrecuentes que haya multiples (mas de 5 lesiones en 1 mama) y se consideran patolgicos. Se observa una gama de cambios hiperplasicos del estroma de limitada a masiva (gigantomastia). La inversin del pezn es un trastorno del desarrollo de los conductos mayores. Las fistulas de lso conductos mamarios surgen cuando la inversin del pezn predispone a obstruccion del conducto mayor, lo que ocasiona un absceso subareolar recurrente y una fistula del conducto mamario.

Aos reproductivos tardos La mastalgia y la modularidad ciclicas y se consideran normales. La mastalgia notable cclica y la nodularidad dolorosa e intensa se distinguen de la molestia y la tumoracin fisiolgicas. La modularidad fisiolgica que persiste ms de una semana despus del ciclo menstrual se considera un trastorno. En la hiperplasia epitelial del embarazo, proyecciones papilares a veces producen telorrea bilateral sanguinolenta. Involucion Cuando el estroma involuciona muy rpido, permancen alveolos y forman microquistes que son precurosres de macroquistes. Estos ltimos son comunes y no requieren tx. La adenosis esclerosante se considera un trastorno de las fases tanto proliferativa como involutiva del ciclo mamario. La ectasia ductal y la mastitis periductal son importantes en la clasificacin ANDI. La fibrosis periductal es una secuela de la mastitis perdicuctal y puede ocasionar retraccin del pezn. Las enfermedades proliferativas atpicas incluyen hiperplasia ductal y lobulillar y ambas muestran caractersticas del carcinoma insitu. Estas personas tienen un riesgo 4 veces mayor de cncer de mama. Patologa de trastorno no proliferativos

Los trastornos noproliferativos constituyen 70% de los padecimientos benignos no dan riesgo de ca. Los macroquistes son un trastorno involutivo. La ectasia ductal es un sindome que se describe como conductos subareolares dilatados palpable y a menudo acompaados de telorrea viscosa. Los depsitos de calcio, casi todos son benignos y se deben a secreciones y residuos celulares o traumatismos e inflamacin. Las calcificaiones que se relacionan con cncer son las Microcalcificaciones menores de 0.5 cm lineales finas que pueden ramificarse. Los fibroadenomas muestran una dependencia hormonal e involucionan en el periodo posmenopusico.Los adenomas de la mama estn bien circunscritos y se componen de epitelio benigno con estroma escaso, caracterstica histolgica que lo diferencia de los fibroadenomas. Pueden dividirse en adenomas tubulares y de la lactancia los primeros en mujeres jvenes no embarazadas los segundos se forman durante el embarazo o el posparto. Los hamartomas son tumores discretos de la mama, de 2 a 4 cm de dimetro, duros y muy bien circunscritos

Los adenolipomas consisten en ndulos muy bien circunscritos de tejido adiposo, que contienen lobulillos y conductos mamarios normales. Enfermedad fibroquistica se utiliza como un termino diagnostico para sntomas, justificar biopsia de mama o explicar sus resultados. Lso sinnimos abarcan alteraciones fibroquisticas, mastopatia qustica, enfermedad qustica crnica, mastitis qustica crnica, enfermedad de reclus y fibroadenomatosis. Y se refiere a una gama de alteraciones histopatolgicas que se dx mejor y se tratan de manera especifica. Patologa de trastornos proliferativos sin atipia incluyen adenosis esclerosante,cicatrices radiales, lesiones esclerosantes complejas, hiperplasia epitelial ductal y papilomas intraductales. durante los aos de procreacin y la perimenopausia y no tiene potencial maligno. Las alteraciones histolgicas son de naturaleza tanto proliferaticas (proliferacin ductal) como involutivas (fibrosis del estroma, regresin epitelial). las lesiones mayores de 1 cm de diametro se denominan cicatrices radiales y las mas grandes se llaman lesiones esclerosantes complejas. La hiperplasia ductal leve se distingue por la presencia de tres o mas capas de clulas sobre la membrana basal. La ductal moderada se caracteriza por la formacin de 5 o mas capas delulares por arriba de la membrana basal. La epitelial ductal florida ocupa cuando menos 70% de la luz de un conducto menor, es solida o papilar y conlleva un riesgo mayor de cncer. El pailoma intraducta surgen de conductos mayores, en mujeres premenopausicas, <0.5cm de dimetro, quiz alcanzan hasta los 5cm; un sntoma habitual es la telorrea serosa o sanguinolenta, de color canela rosado, friables y unidos a la pared del conducto afectado por un rallo. Los papilomas intraductales multiples en mujeres jvenes y menos relacionados con telorrea, sos susceptibles a transformacin maligna. Patologa de enfermedades proliferativas atipicas Muestran caractersticas parecidas al carcinoma in situ, pero no tienen caractersticas mayores que lo defina o las presentan en una forma no desarrollada por completo. Tratamiento de trastornos y enfermedades benignas de la mama seleccionados. Quistes la primera investigacin de masas palpables de la mama suele ser la biopsia por aguja, que permite el diagnostico temprano de quistes. aguja del #21 se una a una jeringa de 10ml y se introduce directo a la masa. El volumen tpico es de 5 a 10 ml, pero puede tener 75ml o mas. Si el liquido aspirado no esta teido de sangre, entonces el quiste se aspira hasta que quede vacio. Si la masa es solida se obtiene una muestra de tejido. Cuando el liquido es sanguinolento se obtiene 2ml de liquido para citologa. En quistes con liquido oscuro una prueba para sangre oculta o el examen microscpico eliminan cualquier duda. Las 2 reglas para la aspiracin segura de un quiste son: 1.- la masa ha de desaparcer del todo despus de la aspiracin y 2.- el liquido no debe ser sanguinolento. Si no se cumple alguna de estas condiciones, puede realizarse una ecografa con biopsia con aguja o neumocistografi, el cual se obtiene con la inyeccin de aire en el quiste para luego obtener un mamograma repetido. Fibroadenomas Se recomienda extripar todos los fibroadenomas sin tener encuentra la edad del paciente u otras consideraciones. La ecografa puede revelar caractersticas especficas que son patognomnicas del fibroadenoma. La crioablacion es un tratamiento aprobado para los fibroadenomas mamarios. En el seguimiento a corto plazo, los fibroadenomas se reduce y deja de ser palpable. Sin embargo, muchos permanecen palpables, sobre todo los mayores de 2 cm. el tratamiento, que incluye extirpacin quirrgica, crioablacion y observacin. Trastornos esclerosantes La importancia clnica de la adenosis escleresante estriba en su semejanza con el cncer. Puede confundirse con este en el examen fsico, la mamografa y un examen anatomopatologico a simple vista. Por lo que se debe de hacer biopsia escisional y examen histolgico. Mastitis periductal Las masas dolorosas y sensibles atrs del complejo pezn-areola se aspiran con una guja numero 21 unida a una jeringa de 10 ml. Cualquier liquido que se obtiene se enva para citologa y cultivo en un medio de transporte para detectar microorganismos anaerobios. Cuando no se observa pus, se inicia la administracin de metronidazol y dicloxacilina. El absceso recidivante con fistula es un problema difcil y puede tratarse mediante fistulectomia o escisin del conducto mayor. Inversin del pezn Aunque los resultados satisfactorios, quienes buscan la correccin por razones cosmticas siempre deben conocer las complicaciones quirrgicas, inclusive alteracin de la sensacin y necrosis del pezn y fibrosis posoperatoria con retraccin del pezn.

FACTORES DE RIESGO DE CANCER DE MAMA El incremento a la exposicin a estrgenos se acompaa de un mayor riesgo de ca de mama, los factores que incrementan el numero de ciclos mestruales, como la menarqua temprana, la nuliparidad y la menopausia tardia incrementan el riesgo. Edad mayor al primer parto se acompaya de aumento del riesgo de ca de mama. Grados moderados de ejercicio y un periodo de lactancia mas prolongado, factores que disminuyen el numero de ciclos mestruales, protegen contra este riesgo. Existe un vinculo de obesidad y mayor riesgo de ca de mama por la conversin de androstenediona a estrona por el tejido adiposo, la obesidad se relaciona con un incremento de la exposicin a estrgenos a largo plazo en mujeres posmenopusicas. Los factores de riesgo no hormonales comprenden exposicin a la radiacin. La cantidad y duracin del consumo de alcohol se relaciona con un mayor riesgo de ca de mama, por que eleva las concentraciones sericas de estradiol. Los alimentos con un contenido alto de grasas contribuyena un mayor riesgo de ca de mama por el incremento de las concetraciones sericas de estrgenos. Modelos para valoracin del riesgo Se utilizan 2 modelos de valoracin del riesgo para el ca de mama. El de gail es el mas utilizado, incorpora edad a la menarqua, el # de biopsias de mama, la edad al primer nacimiento vivo y el # de familiares de primer grado con ca de mama. Para calcular el riesgo con este modelo, los facores de resgo de una mujer se traducen en una calificacin total del riesgo mediante la multiplicacin de sus riesgos relativos en varias categoras. claus, elaboraron el otro modelo de valoracin del riesgo mas utilizado, que se basa en la suposicin de prevalencia de genes susceptibles de cncer de mama de penetracin alta. En comparacin con el modelo de Gail, Claus incorpora ms informacin de los antecedentes familiares, pero excluye otros factores de riesgo. Claus proporciona estimaciones individuales del riesgo de cncer de mama segn la dcada de la vida con base en el conocimiento de familiares de primer y segundo grados con cncer de mama, y la edad al momento de diagnostico. Los modelos de valoracin del riesgo tanto de Gail como Claus no incluyen factores de riesgo que se relacionan de manera menos consistente con el cncer de mama (dieta, uso de anticonceptivos orales, lactancia) o que son poco frecuentes en la poblacin general (exposicin a radiacin). Ninguno de estos modelos considera el riesgo relacionado con las mutaciones en los genes de susceptibilidad a cncer mamario BRCA1 y BRCA2. Atencin al riesgo El tratamiento de sustitucin hormonar posmenopusico se prescriba en 1980 y 1990 para controlar los sntomas de la deficiencia estrogenica; sea, sntomas vasomotores como bochornos, transpiracin nocturna y la privacin de sueo relacionada, osteoporosis y cambios congnitivos. El tx de sustitucin hormonal posmenopusica demostraron que el riesgo de ca de mama se eleva 3 a 4 veces despus de mas de 4 aos de uso y que no hay una disminucin significativa en los riesgos coranarios o vasculares cerebrales. El uso sistematico de la mamografa de deteccin en mujeres >=50 reduce 33% la mortalidad por ca de mama. El empleo de la mamografa de seleccin en mujeres <50 crea controversia por: a) la densidad de la mama es mayor y es menos probable que la mamografa de deteccin en cuentre un ca incipiente b) la mamografa de deteccin origina mas resultados falsos positivos que conduce a realizar biopsias innecesarias y c) como es menos probable que mas jvenes tengan ca de mama muy pocas de ellas se beneficiaran con el estudio de deteccin. En la actualidad se recomienda el tx con tamoxifen solo para mujeres con un riesgo relativo de gail de 1.70 o mas, las mujeres que tomen este frmaco tienen una incidencia 1.6 veces mayor de trombosis venosa, 3..0 veces mas alta de embolia pulmonar y 2.5 veces mayor de ca endometrial, 2 veces mas la extraccin de cataratas. Mutaciones de BRCA BRCA1 5 a 10% de los canceres de mama se debe alaherencia de mutaciones de la lnea germinal BRCA-1 y BRCA-2 que se heredan de forma autosomica dominante. El BRCA-1 se localiza en el cromosoma 17q, regin genmica 100kb del dna,22 proteinas, 1863 aminoacidos. tanto BRCA-1 y BRCA-2 actuan como genes supresores de tumor y es necesario que se pierda ambos alelos para el inicio del cncer. BRCA1 sugieren participacin en la transcripcin, el control del ciclo celular y las vas de reparacin del DNA daado. Las mutaciones de la lnea germinal en BRCA1 representa un factor gentico predisponente hasta en 45% de los ca de mama hereditarios y cuando menos 80% de los ca de ovario hereditario. Mutaciones 90% de riesgo de desarrollar ca de mama y mas de 40% de riesgo de desarrollar ca de ovario durante la vida. los canceres de mama relacionados a mutaciones de BRCA-1 son Carcinomas ductales mal diferenciados y negativos a receptores hormonales y muestran caractersticas clnicas distintivas, como edad temprana en comparacin con casos

espordicos, prevalencia mas alta de ca de mama bilateral y presencia de ca relacionados en algunos individuos afectados, de modo especifico ca de ovario y tal vez ca de colon y prstata. Varias mutaciones en BRCA-1. Las dos mas frecuentes son 185AG y 5382insC que constituyen el 10% de todas las mutaciones que se observan en BRCA-1. Estas mutaciones ocurren con una frecuencia de 10 veces mayor en la poblacin juda askenasi que en caucsicos no judos. 20% de las mujeres judas que tienen cncer antes de los 40 aos tiene mutaciones en el 185AG. BRCA2 se localiza en el cromosoma 13q, regin genmica 70kb de dna. Regin 11.2 kb contiene 26 exones. BRCA-2 se cree que desempea una funcin en las vas de respuesta de al dao de DNA. Asi mismo el rna mensajero de brca2 se expresa a valores altos en las fases G1 y S del ciclo celular. Se encuentran mas de 250 mutaciones. El riesgo de cncer de mama portadoreas de la mutacin BRCA-2 es de casi 85% y el riesgo de cncer de ovario durante la vida es de 20%. La susceptibilidad en familias BRCA2 es un rasgo autosomico dominante. Hombres con esta mutacion tienen un riesgo de ca de mama de 6% o 100 veces mas sobre el riesgo de la poblacin masculina general. Los canceres de mama BRCA-2 son carcinomas ductales invasores, bien diferenciados y expresan receptores hormonales, sus caractersticas clnicas distintivas, como edad de inicio temprana, prevalencia mas alta de ca de mama bilateral y presencia de ca relacionados como ca de ovario, colon, protata, pncreas, vesicula biliar, conducto biliar y estomago, y melanoma. la 6174delT(askenazi), 999del5(Islandia y Finlandia). Identificacin de portadores de una mutacion de BRCA 4 pasos a seguir: a) obtencin de un antecedente familiar de multiples generaciones completo b) estimacin de lo apropiado de las pruebas genticas para un individuo en particular c) asesora del px y d) interpretacin de los resultados de los estudios. Se considera un riesgo hereditario de ca de mama cuando una familia incluye 2 o mas mujeres que presentaron ca de ovario o de mama antes de los 50 aos de edad. Se les interroga respecto a familiares de primer, segundo y tercer grado de ambos lados de la familia con cualquier de estos diagnosticos. Pruebas para mutacion de BRCA La prueba disponible en clnica para analizar una mutacion de BRCA es el anlisis de secuencia gnica. Se someten a un anlisis de secuencia completo de lso genes BRCA1 y 2. Un individuo con ancestros judos asquenazi se estudia al principio para las 3 mutaciones especificas que originan el ca de mama y ovario en esa poblacin. Si la prueba es negativa, puede ser apropiado analizar despus los genes BRCA1 y 2 por completo. Una prueba positiva es la que muestra la presencia de una mutacion de BRCA que interfiere con la traduccin o la funcin de la protena BRCA. Cuando no se identifico antes una mutacion, un resultado negativo de la prueba en una persona afectada suele indicar que el ca familiar no depende de la mutacion de BRCA. Es posible que el ca familiar en realidad se deba a una mutacion de BRCA identificable pero que la persona estudiada tenga un ca espordico, una situacin que se conoce como fenocopia. Prevencin del ca en portadores de una mutacion de BRCA Las estrategias incluyen: 1.- mastectoma profilctica y reconstruccin 2.- ooforectomia profilctica y tx de sustitucin hormonal 3.- vigilancia intensiva para ca de mama y ovario y quimioprevencion. Las recomendaciones actuales para la seleccin en portadoras de una mutacion de BRCA que no se sometieron a mastectoma profilctica comprenden examen clnico de la mama cada 6 meses y mamografa cada 12 meses apartir de los 25 aos. La MRI es mas sensible para detectar el ca de mama en mujeres jvenes con mamas densas. Las recomendaciones actuales de la american cncer society indican MRI anual en mujeres con un riesgo general de 20 a 25% con antecedentes familiares importantes de ca de mama u ovario y las mujeres que recibieron tx para enfermedad de Hodgkin en la adolescencia o juventud temprana. Los canceres que surgen en portadoras de la mutacion BRCA1 casi siempre son de grado alto y la mayora es negativa para receptores hormonales. La ooforectomia profilctica es una opcin preventiva razonable en portadoras. El cncer genetic studies consortium recomienda ecografa transvaginal anual programada para evitar la ovulacin y determinacin de concentraciones sericas de antgeno de cncer 125 cada ao a partir de los 25 aos de edad como las mejores modalidades de deteccin para el carcinoma de ovario en portadoras de una mutacion de BRCA que optaron por posponer la ooforectomia profilctica. Sx relacionados a ca de mama: enfermedad de cowden (mutacion pten, puede haber ca de tiroides, gastrointestinales, ndulos benignos cutneos y subcutneos), sx de Li-Fraumeni (mutacion p53, relacinado sarcoma, linfomas y tumores corticosuprarrenales) y sx de mama y melanoma

EPIDEMIOLOGA Y EVOLUCIN DEL CANCER DE MAMA EPIDEMIOLOGA El Ca de mama es el sitio ms frecuente en mujeres y primera causa de muerte por cncer en mayores de 20 a 59 aos. Los incrementos en la incidencia de cncer de mama ocurrieron sobre todo en mujeres 55 aos de edad. La primer causa de muerte en pases desarrollados (industrializados). La segunda causa en pases en va de desarrollo. La carga de ca de mama tiene variaciones bien definidas segn la area geogrfica, estilo de vida regional y antecedentes raciales o tnicos. Tanto la incidencia como la mortalidad del ca mama son relativamente menores en asia y africa. Europeas y estadounidenses y pases industrializados u occidentalizados tienen una carga mucho mayor de ca mama. El riesgo de ca de mama es menor en toda la vida para las mujeres de raza negra y tambin tienen una menor edad de distribucin para el ca de mama <45 aos de edad. Las mujeres negras de todas las edades tienen tasas mucho mas altas de tumores negativos para receptores estrogenicos. EVOLUCIN Bloom describi la evolucin del ca de mama, 250 mujeres no tratadas su supervivencia mediana fue de 2.7 aos despus del dx inicial. Las tasas de supervivencia a 5 aos fue de 18.0% y a 10 3.6%. solo 0.8% sobrevivi 15 aos o mas. Los datos de necropsia confirmaron que 95% de las mujeres muri por el ca y el 5% por otras causas. 75% presento ulceracin de la mama. CANCER DE MAMA PRIMARIO 80% muestra fibrosis productiva que incluye tejidos epitelial y estrmico. El crecimiento y la invasin de los tejidos mamarios circundantes, la respuesta desmoplasica concurrente atrapa y acorta los ligamentos suspensores de Cooper y produce una retraccin caracterstica de la piel, la alteracin del drenaje linftico causa edema localizado (piel de naranja), las clulas de ca invaden la piel y ocurre ulceracin. Hasta 20 % de las recurrencias de ca de mama es local y regional, >60% a distancia y 20% tanto local y regional como a distancia.

METSTASIS A GANGLIOS LINFTICOS clulas cancerosas se diseminan a los espacios celulares y se transportan por red linftica de la mama a ganglios regionales, en espacial los de la axila. Los ganglios se tornan firmes o duros a medida que el crecimiento del cncer metastasico continua, al final se adhieren entre s y forman una masa conglomerada. Las clulas cancerosas crecen a travs de la cpsula del ganglio linftico y se fijan a estructuras contiguas en la axila o pared del torax Los ganglios axilares suelen afectarse de manera secuencial desde Ganglios inferiores (nivel I) a los Ganglios centrales (nivel II) hasta los ganglios apicales (nivel III) La relacin pronostica mas importante para la supervivencia sin enfermedad y total es el estado de los ganglios axilares. Ganglios negativos riesgo menor de 30% de recurrencia, en comparacin con 75% con g. positivos. GANGLIO CENTINELA: es el primero en recibir la carga maligna, es el ms cercano. METSTASIS A DISTANCIA Ca mama adquiere un riesgo propio NEOVASCULARIACIN alrededor de la vigsima semana de duplicacin celular. Luego las clulas pueden diseminarse en forma directa a la sangre venosa sistmica o sembrarse en la circulacin pulmonar a travs de las venas axilares e intercostales o en la columna vertebral por el plexo venoso de Batson. El xito en la implantacin ocurre una vez que el cncer primario excede 0.5cm de dimetro en la vigesima sptima duplicacin.los sitios usuales de invasin en orden de frecuencia hueso, pulmon, pleura, tejidos blandos e hgado.

HISTOPATOLOGA DEL CNCER DE MAMA CARCINOMA IN SITU Las clulas cancerosas se clasifican en in situ o invasin segn invadan o no a travs de la membrana basal. Gallagher y Martin acuaron el termino cncer de mama minimo (LCIS, DCIS y cnceres invasivos con un tamao menor de 0.5 cm) y destacaron la importancia de la deteccin temprana. Multicentricidad: la ocurrencia de un segundo ca mama fuera del cuadrante del cncer primario de mama o al menos a 4 cm de distancia Multifocalidad: la ocurrencia de un segundo ca de mama dentro del mismo cuadrante que el ca primario de mama o dentro de los 4 cm de su radio 60 a 90% de mujeres con LCIS presentan multicentricidad, para DCIS es de 40 a 80%. El carcinoma lobulillar in situ es bilateral en 50 a 70% de los casos, en tanto que el DCIS surgen en ambos lados en 10 a 20% de las px.

CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU (LCIS) Se origina en las unidades lobulillares de los conducotos terminales, solo se desarrolla en la mama femenina se caracteriza por distensin y deformacin de las unidades lobulillares por clulas cancerosas, que son grandes para mantener una relacin nuclear:citoplasmica normal. Los globulos mucoides citoplasmicos son una caracterstica celular distintiva, Se observa microcalcificaciones en tejidos adyacentes siendo una caracterstica nica del LCIS y contribuye a su Dx. La edad promedio es de 44-47 aos. Se observa frecuencia 12 veces mayor en mujeres caucsicas que en raza negra. 25 a 35% con LCIS desarrolla ca de mama invasivo y este puede aparecer en cualquiera de las mamas y se detecta de modo sincronico con LCIS en 5% de los casos. 65% de los canceres invasivos con antecedentes de LCIS es de origen ductal y no lobulillar. CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS) Carcinoma intraductal Constituye 5% de los canceres de mama masculino. El termino carcinoma intraductal se aplica a los DCIS, que conlleva un riesgo alto de progresin a cncer invasivo. La proliferacin del epitelio que recubre los conductos menores, que produce crecimientos papilares dentro de la luz del conducto, es la caracterstica histolgica del DCIS. Los crecimientos papilares coalescen y llenan la luz del conducto de manera que solo quedan espacios redondos y dispersos entre los grumos de clulas cancerosas atpicas, que muestran hipercromasia y perdida de polaridad (patrn de crecimiento cribiforme). Por ultimo las clulas cancerosas pleomorficas con figura mitticas frecuentes obliteran la luz y distienden los conductos (patrn de crecimiento solido). Estas clulas sobrepasan su riego y se tornan necrticas (patrn de crecimiento en comedn). Se presenta un deposito de calcio en las areas de necrosis y es una caracterstica frecuente en la mamografa. Suele clasificarse con base en el grado nuclear y la presencia de necrosis. Los canceres invasivos se observan en la mam ipsolateral en el mismo cuadrante que el DCIS detectado originalmente, lo que sugiere que el DCIS es un precursor anatomico del carcinoma ductal invasivo.

CARCINOMA INVASIVO DE MAMA se describen de origen lobulillar o ductal. Las clasificaciones histolgicas actuales se definen por caractersticas histolgicas especificas. 80% de los canceres invasivo se describen como carcinoma ductal invasivo sin tipo especial (NST). Foote y Stewart propusieron la siguiente clasificacin: Enfermedad de Paget: erupcin escamatosa crnica del pezn. Es posible que progrese a una lesin exudativa ulcerada. Suele relacionarse con DCSI extenso y puede acompaarse de ca invasivo. Puede haber o no una masa palpable. Biopsia de pezn muestra clulas idnticas a las del DCIS subyacente(caractersticas pagetoides o cambios pagetoides). Una alteracin patogmonica es la presencia de celuas vacuoladas grandes, plidas (cels Paget) en las clavas interpapilares del epitelio. La diferenciacin del melanoma intraepitelial pagetoide se basa en inmunotincion del antgeno S-100 en el melanoma y del antgeno carcioembrionario en la enf. De paget. El Tx tumorectoma mamaria, mastectoma o mastectoma radical modificada. Carcinoma ductal invasivo con fibrosis productiva (escirro, simple, NST): origina 80% de los ca mama y se manifiesta con mets macroscpicas o microscopicas en ganglios linfticos axilares. Suele presentarse como una masa dura y solitaria en mujeres perimenopusicas o posmenopusicas en el quinto a sexto decenios de vida. Sus mrgenes estn mal definidos y muestran una configuracin estelar central con estrias blanco cretceas o amarilla. Carcinoma medular: es un tipo especial, 4% de todos los canceres invasivos. Fenotipo frecuente del ca mama hereditario BRCA1. Es blando y hemorrgico. Es posible que el tamao incremente con rapidez a causa de la necrosis y hemorragia. Examen fsico es voluminoso y a menudo se localiza en la profundidad de la mama. Se caracteriza bajo microscopio por a) infiltrado linforreticular denso compuesto de una manera predominante por linfocitos y cels. plasmticas, b) ncleos pleomorfos grandes mal diferenciados que muestran mitosis activa y c) un patrn de crecimiento similar a un alamina con diferenciacin ductal o alveolar minima o sin ella. En circunstancias raras se observa metaplasia o anaplasia mesenquimatosa. Carcinoma mucinoso o carcinoma coloide: de tipo especial, 2% de todos los cnceres invasivos. Se presenta en edades avanzadas como un tumor voluminoso. Se define por fondos comunes extracelulares de mucina. La superficie de corte es brillante y de calidad gelatinosa. 66% muestran receptores hormonales. Carcinoma papilar: tipo especial, 2% de todos los cnceres de mama. Se presenta en la sptima dcada de la vida mujeres no caucsicas. Suelen ser pequeos hasta 3 cm de dimetro. Se definen por Papilas con tallos fibrovasculares y epitelio en mltiples capas. Carcinoma tubular: tipo especial, 2% de todos los canceres, suele diagnosticarse entre peri menopausia o la menopausia temprana. Tiene metstasis en ganglios linfticos axilares y suele limitarse a los ms inferiores (nivel I). rara vez hay metstasis a distancia. Carcinoma lobulillar invasivo: 10% de todos los canceres, las caractersticas histolgicas incluyen clulas pequeas con nucleos redondos, ncleos poco notables y citoplasma escaso. La tinciones confirman la presencia de mucina intracitoplasmica, que puede desplazar el nucleo (carcinoma de clulas en anillo de sello). Con frecuencia es multifocal, multicentrico y bilateral. DIAGNSTICO DE CANCER DE MAMA Signos y sntomas: a) Crecimiento o asimtria de la mama b) Alteraciones o retraccin del pezn o telorrea c) Ulceracin o eritema de la piel de la mama d) Una mas axilar y e) Molestia musculoesqueltica. El dolor de mama suele relacionarse con una enfermedad benigna EXPLORACIN FSICA Inspeccin: los brazos de la mujer a los lados, extendidos hacia arriba, con las manos en las caderas (con contraccin del msculo pectoral y sin ella). Se registra simetra, tamao y forma de la mama, cualquier evidencia de edema o piel de naranja. Retraccin del pezn o de la piel y eritema. Palpacin: se realiza mejor con una almohada apoyando el hemitorax del mismo lado. en posicin supina.Se palpa con suavidad la mama desde su lado ipsolateral y se asegura de examinar todos los cuadrantes desde el esternn hacia afuera hasta el musculo dorsal ancho desde la clavicula hasta la parte superior de la vaina del recto. Los tres niveles de posible linfadenopata axilar se valoran por palpacin suave. Se palpan con cuidado los sitios supraclaviculares y paraesternal. TECNICAS DE IMAGEN Mamografa La convencional libera una dosis de radacion de 0.1 cGy por estudio y esta complementa el interrogatorio y la exploracin fsica. Se obtienen dos imagnees de la mama craneocaudal (CC) y mediolateral oblicua (MLO).

MLO: permite mostrar el mayor volumen de tejido mamario, cuadrante superior externo y la cola axilar de Spence. CC: mejor observacin superficie interna de la mama y permite comprimirla ms. La mamografa diagnostica se usa para valorar a mujeres con hallazgos anormales como una masa en la mama o telorrea. La imagen lateral de 90 se emplea junto con la CC para triangular la localizacin exacta de una anormalidad. El dispositivo de compresin minimiza los artefactos de movimiento, mejora la definicin, separa los tejidos suprayacentes y disminuye la dosis de radiacin. Las tcnicas de ampliacin (x1.5) se combina con compresin circunscrita a fin de determinar mejor las calcificaciones y los mrgenes de una masa. Tambin se usa para guiar procedimientos intervencionistas, incluidos localizacin y biopsia por aguja. Caractersticas sugieren ca mama: una masa slida con caractersticas estelares o sin ellas, engrosamiento asimtrico de tejidos mamarios y micro calcificaciones agrupadas. Puntilleo fino de calcio en la lesin sospechosa y alrededor de ella. 20 aos de edad con riesgo normal debe someterse a examen de mama cuando menos cada 3 aos. A los 40 aos los exmenes cada ao aunados a un mamograma. Las tcnicas de xeromamografia son idnticas a las de las mamografa, excepto que la imagen se registra en una placa de xerografia, que proporciona una imagen positiva en lugar de negativa. La mamografa digital era mas exacta en mujeres <50, en aquellas con tejidos de mayor densidad mamografica y en mujeres premenopausicas o perimenopausicas. Categoras BIRADS: 0 se requiere evaluacin por imgenes 1 negativo 2 hallazgos benignos 3 probablemente benignos 4 anormalidad sospechosa (4,4b,4c) 5 alta sugestiva malignidad 6 malignidad comprobada Ductografa Principal indicacin telorrea, cuando el lquido es sanguinolento. El conducto se dilata y se inserta una canula roma pequea en la ampolla del pezn bajo condiciones esteriles. Con la px en posicin supina, se inyectan 0.1 a 0.2ml de medio de contraste diluido y se toma mamografa CC y MLO sin compresin. Los papilomas intraductales se observan como defectos de llenado. Los Cncer se pueden observar como masas irregulares o mltiples defectos de llenado intraluminal. Ecografa Segundo lugar en frecuencia despus de la mamografa. Mtodo importante para resuelve hallazgos equvocos de la mamografa, define masas qusiticas y demuestra las cualidades ecgenas de anormalidades slidas especficas. Quiste: bien circunscritos, con mrgenes uniformes y un centro sin eco. Masas benignas: contorno liso, forma redondeada u ovalada, ecos internos dbiles y mrgenes anterior y posterior bien definidos por lo general el Ca mama son paredes irregulares y realce acstico. Se usa tambin para guiar biopsias por aspiracin con aguja fina y con aguja gruesa y para la localizacin de lesiones mamarias con aguja. No detecta con seguridad lesiones 1 cm de dimetro RNM Medio para caracterizar anormalidades en la mamografa, la probabilidad de diagnosticar ca de mama por Resonancia es en extremo baja en px con mamograma y exploracin fsica negativa. Se seleccionan las mamas de mujeres con alto riesgo, con antecedente familiar fuerte de ca de mama o q portan mutaaciones genticas conocidas para un dx temprano. BIOPSIA DE MAMA Lesin no palpable requiere biopsias de mama guiada por imagen, se recurre a tcnicas de localizacin con ecogrfia cuando una masa esta presente, en tanto que las tcnicas esterotacticas (mamografica) se emplea cuando no hay una masa (solo microcalcificaciones). La combinacin de mamografa diagnostica, localizacin con ecografa o estereotactica y biopsia por aspiracin con aguja fina tiene una Precisin de 100% para el dx. La biopsia por aguja fina permite una valoracin citolgica, la biopsia por aguja gruesa o abierta posibilita analizar la arquitectura del tejido mamario y que el patlogo determine la presencia de un ca invasivo. Las ventajas de la biopsia con aguja gruesa incluyen una tasa de complicaciones baja, ausencia de cicatrizacin y un costo mas bajo. En lesiones palpables, la biopsia por aguja fina es ambulatoria. Se usa aguja calibre 22 de 4cm unida a una jeringa de 10ml. Tras colocar la aguja en la masa, se aspira en tanto se mueve la aguja hacia adelante y atrs dentro de la masa, se extrae una vez que se observa material celular en la cabeza de la aguja. La sensibilidad y la especificidad de la biopsia por aguja fina se aproxima al 100% cuando una masa mamaria es sospechosa desde los puntos de vista clnico y mamografico. La biopsia por aguja gruesa de masa palpable se practica con calibre 14, como tru-cut. Las muestras de tejido se colocan en formalina y luego se procesan para bloques de parafina. Si los hallazgos de la biopsia no concuerdan con los datos clnicos y radiogrficos el medico debe proceder con una biopsia abierta o guiada con imagen para asegurarse de que se obtuvo una muestra adecuada de la lesin para hacer el Dx.

ESTADIFICACIN Y BIOMARCADORES DEL CANCER DE MAMA Asignacin del estadio de ca de mama El estadio clnico se determina con: Exploracin fsica de piel, tejido mamario y ganglios linfticos (axilares, subraclaviculares y cervicales). La Mamografa, radiografa y hallazgos intraoperatorios (tamao del ca primario, invasin de la pared torcica) tambin proveen informacin necesaria para asignar estadio. Un sistema de asignacin del estadio es el TNM. El # de ganglios axilares afectados con enfermedad metastasica es el indicador de prediccin aislado mas importante de las tasas de supervivencia a 10 y 20 aos en el ca de mama. El sistema de AJCC permite la estadificacion con base en los hallazgos en los ganglios centinela mamarios internos. El drenaje hacia los ganglios mamarios internos es mas frecuente con los tumores centrales y en el cuadrante interno. La evidencia clnica o anatomopatologica de diseminacin metastasica a ganglios linfticos supraclaviculares seala una enfermedad sistmica o estadio IV, pero no esta indicada una biopsia sistematica de ganglios linfticos escalenos o supraclaviculares. BIOMARCADORES Biomarcadores de factor de riesgo: aquellos que se relacionan con un riesgo de ca mayor comprende agrupamiento familiar y anormalidades hereditarias de la lnea germinal, enf. Proliferativa de la mama con atipia y densidades en la mamografa. Biomarcadores de exposicin: medicin de la exposicin a carcingenos que afectan DNA. Biomarcadores subrogados de punto final: alteraciones biolgicas de tejido, que ocurre entre el inicio y el desarrollo de cncer. se usan como puntos finales en estudios clnicos de quimioprevencion a corto plazo e incluyen alteraciones histolgicas, ndice de proliferacin y cambios genticos. Biomarcadores pronsticos aportan informacin del resultado final del ca sin considerar el tx. Biomarcadores predictivos informan respecto a la respuesta del manejo. Los candidatos para biomarcadores pronsticos y predictivos incluyen: a) ndices de proliferacin, como el Antgeno nuclear celular de proliferacin (PCNA)y KI-67 b) ndices de apoptosis y moduladores de apoptosis como el bcl-2 y la proporcin bax:blc-2 c) ndice de angiognesis, como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). D) Factores de crecimiento y receptores para factores de crecimiento , como el receptor 2 para factor de crecimiento epidrmico, factor de crecimiento y transformacin, factor de crecimiento derivado de plaquetas y la familia del factor de crecimiento parecido a la insulina e) Va de receptor para hormonas esteroideas f) Ciclo celular, ciclonas y cinasas dependientes de ciclina g) el proteosoma h) enzima COX-2 i) receptores activados del proliferador de peroxisoma j) genes supresores tumorales como p53 y k) via de sealizacin del objetivo de rapamicina en los mamferos (mTOR). INDICE DE PROLIFERACION El PCNA es una protena nuclear relacionada con una polimerasa de DNA cuya expresin se incrementa en G1, alcanza su mximo en la interfase G1/S y luego disminuye en G2. Se observa una buena correlacion entre la expresin de PCNA y a) las distribuciones del ciclo celular en la citometria de flujo y b) la captacin de bromodesoxiuridina y el antigeno Ki-67 relacionado con la proliferacin. El PCNA y la expresin de Ki-67 se correlaciona de manera positiva con expresin excesiva de p53, fraccin de fase S alta, aneuploidia, ndice mittico alto y un grado histolgico alto y de modo negativo con el contenido de receptor de estrgeno. INDICE DE APOPTOSIS Las alteraciones de apoptosis puede desencadenarse por factores dependientes de p53 o independientes de este, sean biomarcadores pronsticos y de prediccin importante. Las protenas de la familia bcl-2 regulan un paso en la via de la apoptosis, con algunos miembros que funcionan como inhibidores de la apoptosis y otros como promotores de la misma. Bcl-2 es el nico oncogen que actua inhibiendo la apoptosis en lugar de incrementar en forma directa la proliferacin celular. La protena de seal de muerte,bax, se induce por estrs genotoxico y supresin del factor de crecimiento en presencia de p53 natural (normal), AP-1/fos o ambos. El ndice bax:bcl-2 y la formacin resultante de homodimeros baxbax, que estimula la apoptosis o heterodimeros bax-bcl-2, que inhiben la apoptosis, constituyen un mecanismo intracelular de regulacin con implicaciones pronosticas y de prediccin. La expresin excesiva de bcl-2 y la disminucin del ndice bax:bcl-2 se correlacionan con grado histolgico alto, presencia de metstasis en ganglios axilares y tasas de supervivencia sin enfermedad y total reducidas. La disminucin de bax se correlaciona con metstasis en ganglios linfticos axilares, respuesta deficiente a la quimio y reduccin de la supervivencia total. INDICE DE ANGIOGENESIS VEGF induce su efecto al unirse a receptores de tirosina cinasa transmembrana, se correlaciona con un incremento en la densidad de microvasos y la recurrencia del ca de mama con ganglios negativos. Se elaboro un ndice de angiogenesis que combina densidad de microvasos (expresin CD31) con la expresin de trombospondina (un modulador negativo de la angiogenesis) y la expresin de p53. El uso de bevacizumab (Ac monoclonal vs VEGF) se usa en ca metastasico en combinacin con la quimio Con paclitaxel.

RECEPTORES DE FACTOR DE CRECIMIENTO Y FACTORES DE CRECIMIENTO La expresin excesiva de EGFr en ca de mama se correlaciona con el estado negativo de receptor de estrgeno y con la expresin excesiva de p53. El incremento de la tincin de la membrana para el receptor de factor de crecimiento HER2/neu en el ca de mama se vicula con la expresin excesiva de p53 y Ki-67 y un estado de receptor de estrgenos negativo. Her-2/neu es un miembro de la familia de EGFr de receptores de factor de crecimiento. HER-2/neu es un importante factor pronostico como un factor predictivo de ca de mama. Cuando se expresa en demasa en el tumor promueve el crecimiento y la proliferacin, adems de aumentar sus capacidades de invasin y metstasis. Debe realizarse siempre la prueba en la pieza del tumor primario para valorar la expresin de HER-2 en todos los ca de mama invasivos con un anlisis inmunohistoquimico o mediantehibridacion fluorescente in situ. Via del receptor para hormona esteroidea El desarrollo y progresin del ca de mama, esta demostrado q los estrgenos, metabolitos de estrgeno y otras hormonas esteroideas como progesterona afectan esta via. Mujeres posmenopusicas, el tx de sustitucin hormonal aumentan el riesgo de ca de mama 26%. Las neoplasias positivas para ambos tipos de receptores tienen un ndice de respuesta >50%, el ndice de respuesta de los tumores negativos para ambos receptores es <10% y los tumores positivos para un receptor y negativo para el otro un 33%. Se utiliza tcnicas inmunohistoquimicas. Coexpresion de biomarcadores Los marcadores de ca de mama mas importantes para determinar el pronostico son receptores para estrgeno, receptores para progesterona y HER-2/neu.

El oncotype DX es una prueba para 21 genes que se valido en px con dx reciente de ca de mama positivo para receptores de estrgeno y con ganglios negativos y utiliza tejido tumoral incrustado en parafina.. Mammaprint se usa en px con ca de mama con ganglios negativos y recin diagnosticado y se basa en un perfil de 70 genes y se requiere tejido fresco. GENERALIDADES DEL TX PARA CA DE MAMA Criterios para realizar las pruebas de laboratorio y estudios de imagen: Cuadro 17-14 Historia clinica BHC, recuento plaquetario PFH y concentracin de fosfatasa alcalina RX torax Mamograma diagnostica bilateral, ecografa si esta indicada Estado de receptores hormonales Expresin de HER-2/ neu Gamagrama oseo(si la fosfatasa es alta) TC, ecografa magnetica del abdomen(con o sin pelvis) 0 X I X X X X X II X X X X X III X X X X X IV X X X X X

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X X X X

Cncer de mama in situ (estadio 0) Se practica una mamografa bilateral para determinar la extensin del cncer in situ y excluir un segundo cncer. Como el LCIS Su tratamiento actual consiste en la observacin, quimioprevencion con tamoxifen, y mastectoma total bilateral.

Las mujeres con DSCIS y datos de enfermedad diseminada (>4 cm de enfermedad o enfermedad en mas de un cuadrante) usualmente ameritan mastectoma. El DCSIS de bajo grado de subtipo solido, cribiforme o papilar, <0.5 cm de dimetro, puede tratarse mediante tumerectomia sola El criterio de referencia con el que debe valorarse el tratamiento de conservacin de la mama en el DCIS es la mastectoma. Cncer de mama invasivo temprano (Estadios I, IIA o IIB) El uso de tumorectomia y radiacin en el tx de ca de mama en estadio I y II. La mastectoma con valoracin del estado de ganglios linfticos axilares y ciruga de conservacin de la mama con valoracin del estado de ganglios axilares y radioterapia se conciben como tratamiento equivalentes en px con ca de mama en estadio I y II. La linfadenopatia axilar confirma como enfermedad metastasica o la enfermedad metastasica en un ganglio linftico centinela demanda diseccion de ganglios axilares. Las contraindicaciones relativas para el tx de conservacin de la mama incluyen: a) radioterapia previa de la mama o la pared torcica b) mrgenes quirrgicos afectados o estado del margen desconocido despus de una nueva escisin c) enfermedad multicentrica y d) esclerodermia o lupus eritematoso. Si no es posible identificar el ganglio centinela o se descubre que tiene metstasis, debe practicarse diseccion de los ganglios axilares. La quimio adyuvante con ca de mama invasivo temprano se considera en todas las mujeres con ganglios postivios, todas aquellas cuyo tumor primario mida >1cm y en las que tienen un tumor >0.5cm sin ganglios linfticos, pero con factores pronsticos adversos. Los factores pronsticos adversos son invasin de vasos sanguneos o linfticos, grado nuclear alto, grado histolgico alto, expresin excesiva de HEr-2/neu y estado de receptor hormonal negativo. El tx con tamoxifen es una consideracin en mujeres positivas a receptores hormonales con canceres >1cm. En todas las px con ca de mama de dx reciente se determina la expresin de HER-2/neu. El trastuzumab es el nico agente dirigido contra HER-2/neu para uso en caso de metstasis y como adyuvante y como parte de un rgimen teraputico que contiene doxorrubicina, ciclofosfamida y paclitaxel para el tx del ca de mama positivo para HER-2/-neu con ganglios positivos. Canceres de mama regional y local y regional avanzado (Estadios IIIA o IIIB) IIIA y IIIB tienen una afeccion local y regional avanzada pero sin metstasis a distancia, se integra la intervencin quirrgica con radioterapia y quimioterapia. la quimioterapia neoadyuvante todas las pacientes con cncer de mama estadio III con avance local. El tratamiento Qx para estadio III casi siempre es mastectoma radical modificada, seguida de radioterapia adyuvante. La quimioterapia se usa para maximizar la supervivencia libre de enfermedad a distancia, la radioterapia se emplea para maximizar la superficie libre de enfermedad local-regional. en estadio IIIA, la quimioterapia neoadyuvante (preoperatoria) reduce el tamao del tumor primario y permite una intrevencion Qx con conservacin de la mama. en estadio IIIA que tienen respuesta minima a la quimioterapia y en pacientes estadio IIIB, la quimioterapia neoadyuvante puede disminuir la carga tumoral local-regional lo suficiente para permitir la mastectoma radical modificada subsiguiente a fin de establecer el control local y regional. Tanto en el estadio IIIA como en el IIIB, se aplica radioterapia adyuvante despus de la intervencin quirrgica. Ganglios linfticos mamarios. La enfermedad metastasica a los ganglios linfticos mamarios internos puede estar oculta en la radiografias de torax y los estudios de CT o presentarse con una masa paraesternal indolora con afectacin de la piel o sin ella. Metstasis distantes (estadio IV) el tratamiento del cncer de mama en estadio IV no es curativo, puede prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida de una mujer. Los tx hormonales se prefieren sobre la quimio citotoxica. Las candidatas para tx hormonal incluyen mujeres canceres positivos a receptor hormonal, metstasis oseas o de tejidos blandos solamente, y enfermas con metstasis viscerales limitadas o asintomticas. La quimiorterapia sistmica esta indicada en mujeres con canceres negativos a receptores hormonales y metstasis resistentes a hormonas. En mujeres con metstasis oseas deben considerar los bisfosfonatos, que pueden administrarse aunados a la quimio o a la hormonoterapia. Recurrencia local y regional pueden separarse en dos grupos: Las que se sometieron a mastectoma y En quienes se practico tumorectomia mamaria. con mastectoma previa se efectua reseccin qx de la recurrencia local y regional, y la reconstruccin apropiada. Se consideran la quimioterapia y el tratamiento antiestrogenico, y se administra radioterapia complementaria si la pared

torcica no se radio antes. Las mujeres con conservacin previa de la mama se someten a mastectoma y reconstruccin apropiada. Pronostico del cncer de mama Las tasas de supervivencia 1983 y 1987 con base a los datos del programa SEER. Estadio I la tasa de supervivencia a cinco aos 94% Estadio IIA 85% Estadio IIB 70% Estadio IIIA 52% Estadio IIIB 48% Estadio IV 18% Los datos del american college of surgeons national center date base indican Estadio I supervivencia a cinco aos es del 100% Estadio IIB 81% Estadio IIIA 67% Estadio IIIB 54% Tcnicas quirrgicas en el tratamiento del cncer de mama.

La biopsia escisional implica la extirpacin completa de una lesin de la mama. Las opciones teraputicas locales (tumorectomia frente a mastectoma, con o sin reconstruccin) y la necesidad de valoracin ganglionar con diseccion de ganglio centinela. se obtienen excelentes cicatrices con incisiones alrededor de la aereola, a travs de las cuales pueden abordarse lesiones mamarias subaerolares y centrales. Cuando el tumor esta lejos de
la parte central de la mama, la insicion de la biopsia puede extirparse separada de la incisin primaria de la mastectoma. Se pueden obtener mrgenes adicionales (superior, inferior, interno, externo, superficial y profundo) del lecho quirrgico a fin de confirmar la escisin completa de la lesin sospechosa. La hemostasis se recurre al electrocauterio o a las ligaduras absorbibles, en ocasiones el aspecto esttico pueden ser mejor si el defecto quirrgico se aproxima mediante materiales de sutura absorbibles 3-0. La piel se cierra en forma subcuticular continua con material de suturas de monofilamento absorbibles 4-0 o 5-0 y acontinuacion los bordes de la piel se aproximan con suturas cutneas adhesivas (steri-Strips). Biopsia de ganglio linftico centinela. Se usa mayormente para valorar los ganglio linfticos regionales en mujeres con ca mamarios tempranos ,ganglios negativos a la exploracin y en estudios de imagen. Es exacto en mujeres con tumores mas grandes (T3 N0), pero casi estas pxs tienen metstasis en el examen histolgico. Diseccion de GLC recomendada en : y Tumores multicentricos y Carc ductal IS con mastectoma y Edad avanzada y Obesidad y Ca de mama en hombre y Necesidad de valorar gl internos. y Dx o biopsia por escisin previos y Antes de que se usen quimioterapicos. Diseccion de GLC NO recomendada en : y Ca mama t3, t4 o inflamario. y Linfadenopatia axilar palpable. y Embarazo y Carc Ductal In Situ sin mastectoma y Cx axilar o mamaria no oncolgica previa. y Despus de quimioterapia preoperatoria.

La combinacin de deteccin transoperatoria de coloide radioactivo mediante sonda gama y la visualizacin de pigmento azul de busulfan es mas precisa que cualquiera de estas por separado. Procedimiento: Dia anterior a la cx se inyecta el coloide radioactivo en el parnquima mamario alrededor del tumor, en donde se hizo la biopsia previa, subareolar o en el tejido subdermico del tumor. Se usa aguja calibre 25 y se inyectan 0.5 mCi de coloide de azufre marcado con 0.2 microg de tecnecio 99 para el preocedimiento el mismo dia o una dosis mas alta de 2.5 mCi de coloide de azufre marcado con tecnecio cuando el isotopo se inyecta el dia previo a la intervecion quirrgica. Las inyecciones subdermicas se aplican enla proximidad del tumor o en la regin subareolar. En el quirfano se inyectan 3 a 5ml de bisulfan azul en el parnquima o subareolar. No se inyecta subdermico porque se hace tatuaje. La inyeccin de colorante azul de isosulfan producir un cambio en el color de su orina y que hay un riesgo muy pequeo de reaccin alrgica al colorante(1 en 10000). El ganglio se localiza luego con un contador gama manual. Se practica un incisin de 3 a 4cm alineada con la que se hizo para diseccionar la axial se siguen los conductos linfticos pintados cuando se llega al ganglio la radioactividad se debe medir por 10seg. Se extirpa el ganglio y se debe de contar la radioactividad ex vivo por

otros 10 seg. Se vuelve a poner el contador en la herida axilar y se cierra hasta que la radioactividad sea menor del 10% de lo que marco el ganglio extirpado. Regla de 10% Los tumores localizados en la regin lateral tienen mas posibilidad de el GLC sea falso negativo. Conservacin de la mama. Implica la reseccin del tumor primario con un margen de tejido mamario de apariencia normal , radioterapia complementaria y valoracin del estado de los ganglios linfticos regionales. La reseccin del ca de mama primario se denomina mastectoma segmentaria, tumorectomia, mastectoma parcial, escisin local amplia y tilectomia. en estadio I o II la conservacin de la mama es preferible q la mastectoma total. La conservacin de la mama es el tx estndar para px con ca de mama invasivo en estadio 0,I o II. Las mujeres con DCIS solo requieren reseccin del tumor primario y radioterapia complementaria sin valoracin de ganglios linfticos regionales. Cuando se practica tumorectomia se hace una incisin curvilnea concntrica al complejo pezn areola en la piel sobre el cncer si esta en la parte superior de la mama .se prefieren incisiones radiales cuando el tumor esta en la parte inferior . El cncer se extirpa con una envoltura de tejido de apariencia normal que sea suficiente para obtener al menos un margen libre de neoplasia de 2 mm. La diseccion del ganglio centinela es el procedimiento preferido para la estadificacion cuando los ganglios axilares son negativos en la exploracin clnica. Las tcnicas oncoplastica son una consideracin primordial: a) cuando es preciso extirpar una superficie significativa de piel con la pieza para obtener mrgenes negativos. B) cuando se extirpa un volumen importante de parnquima mamario que producir un defecto significativo c) si el tumor se localiza entre el pezn y el pliegue inframamario, un area a menudo relacionada con resultados estticos desfavorables o d) cuando la escisin del tumor y el cierre de la mama puede derivar en una posicin anormal del pezn. Mastectomia y diseccion axilar Una mastectoma ahorradora de piel elimina todo el tejido mamario , el complejo pezn areola y las cicatrizes de cualquier biopsia previa. Una mastectoma total (simple) sin conservar la piel elimna todo tejido mamario, el complejo pezn-areola y la piel. Mastectomia simple extendida todo tejido mamario, ,complejo pezn areola, la piel y ganglios axilares de nivel 1. Mastectoma radical modificada Piel , tejido mamario , complejo pezon areola y ganglios de nivel 1 y 2. Mastectoma radical de halsted Tejido mamario ,piel ,complejo pezn areola ,msculos pectorales menor y mayor, ganglios axilares de nivel 1 ,2 ,3. El uso de quimioterapia sistmica, terapia hormonal y radioterapia complementaria casi elimina el uso de mastectoma radical. Para las mujeres en las que no es posible extirpar el tumor con un resultado esttico razonable y en las que tienen multiples calcificaciones se prefiere la mastectoma. Mastectoma radical modificada Permite preservar los musculos pectorales mayor y menor, permite extirpar ganglios axilares de los niveles I y II, pero no los de nivel III (apicales). En la modificada de Patey se extirpa el musculo pectoral menor y ello permite disecar los ganglios axilares de nivel III por completo. La mastectoma radical modificada permite preservar el nervio del pectoral mayor que sigue en el haz neurovascular de la axila y penetra en pectoral menor para inervar su borde externo. Limites anatmicos de la mastectoma radical modificada: Margen anterior del dorsal ancho en su parte externa Lnea media del externo en la interna Musculo subclavio por arriba Extensin caudal de la mama 2 a 3 cm debajo del pliegueinframamario El grosor del colgajo de piel varia con la complexin, pero como ideal es de 7 a 8mm e incluye piel y el tejido subcutneo. Complicaciones mas frecuentes de la mastectoma y la diseccion de ganglios axilares son los seromas debajo de los colgajos de piel o en la axila en 30% de los casos. El drenaje por aspiracin con sistema cerrado disminuye la incidencia de esta complicacin. Se mantiene catteres en la herida hasta que el drenaje disminuya a <30ml al dia. Las infecciones es secundaria a necrosis de colgajos. TX NO QUIRURGICO PARA EL CA DE MAMA RADIOTERAPIA Se usa para todos los estadios del ca de mama, y depende de que la px se someta a BCT o mastectoma. Las mujeres con DCIS limitado (Estadio 0) se aplica radioterapia complementaria para disminuir el riesgo de recurrencia local. El DCIS de grado bajo de los subtipos solido, cribiforme o papilar, que miden <0.5cm de dimetro y se extirpa con mrgenes negativos amplios puede tratarse con la sola escisin. En estadio I, IIA o IIB mrgenes negativos con l amastectomia segmentaria se le da radioterapia complementaria para disminuir la recurrencia local. Las muejres con enfermedad metastasica que incluye 4 o mas ganglios axilares y las premenopausicas con enfermedad metastasica que solo afecta 3 ganglios linfticos tambin tienen mayor riesgo de recurrencia y son candidatas para radioterapia de la pared torcica y los ganglios supraclaviculares. Los px con ca local y regional avanzado (estadio IIIA o IIIB) la radioterapia complementaria se utiliza para reducir la tasa de recurrencia. Las recomendaciones actuales en estadios IIIA y IIIB son: a) radio

complementaria a la mama y ganglios supraclaviculares despus de quimio adyuvante y mastectomnia segmentaria, con o sin diseccion de ganglios axilares b) radio complementaria a la pared torcica y ganglios supraclaviculares despus de quimio preoperatoria y mastectoma, con o sin diseccion de ganglios axilares y c) radio adyuvante a la pared torcica y ganglios supraclaviculares despus de mastectoma segmentaria o mastectoma con diseccion de ganglios axilares y quimio adyuvante. QUIMIOTERAPIA Quimioterapia adyuvante (complementaria) Tiene un beneficio mnimo en mujeres con ganglios negativos y canceres <= 0.5 cm y no se recomienda. Con ganglios negativos y canceres de 0.6 a 1.0 cm se dividen en las que tienen un riesgo bajo de recurrencia y las que presentan caractersticas pronosticas desfavorables. Los factores pronsticos adversos incluyen invasin de vasos sanguneos o linfticos, grado nuclear alto, grado histolgico alto, expresin excesiva de HER-2/neu y estado negativo de receptor hormonal. En estas mujeres se recomienda quimioterapia adyuvante con esas caractersticas pronosticas desfavorables. La quimioterapia adyuvante es apropiada en mujeres con canceres negativos a receptores hormonales >1 cm. Para mujeres con ganglios linfticos positivos o con un tipo especial de cncer que mide >3cm es adecuado el uso de quimioterapia. Con tumores positivos a receptores hormonales deben recibir tx antiestrogenico. Las recomendaciones en estadio IIIA es quimioterapia preoperatoria con rgimen de doxorrubicina, seguido de mastectoma radical modificada o mastectoma segmentaria con diseccin axilar y radioterapia adyuvante. Quimioterapia neoadyuvante (preoperatoria) Su uso se ha extendido desde su aplicacin inicial en presencia de canceres mamarios grandes y localmente avanzados, hasta el uso en cualquier paciente que parezca candidata para la quimioterapia sistmica con base en los factores del tumor primario o estadificacin ganglionar. Las recomendaciones teraputicas actuales para el cncer de mama local-regional avanzado operable son quimioterapia neoadyuvante con un rgimen que contenga doxorrubicina o un taxano, seguida de mastectoma o tumorectomia, con diseccin axilar en caso necesario y luego radioterapia adyuvante. En ca inoperable en estadio IIIA y el IIIB se usa para disminuir la carga tumoral local y regional. Esto podra permitir luego una mastectoma radical o radical modificada, que va seguida de radioterapia adyuvante. Valoracin ganglionar en px que reciben quimioterapia neoadyuvante. La prctica estndar ha sido la diseccin ganglionar axilar despus de la quimioterapia o diseccin de ganglio linftico centinela antes de la quimioterapia para estadificacion ganglionar antes de iniciar la quimioterapia. La presencia documentada o sospechada de metstasis axilares en la presentacin inicial casi siempre se considera una contraindicacin relativa para la diseccin del ganglio centinela despus de quimioterapia preoperatoria; estas px casi siempre se someten a diseccin ganglionar axilar despus de completar la quimioterapia. Tratamiento endocrino neoadyuvante Se ha usado mas a menudo en mujeres que se consideraban malas candidatas para ciruga o quimioterapia citotoxica. Los tumores positivos para receptores estrogenicos no se reducen como respuesta a la quimioterapia con tanta facilidad como los tumores negativos a dichos receptores. Varios factores en estas px antes de elegir entre la quimio y el tx hormonal; estos factores incluyen concentr4aciones de receptores estrogenicos, grado nuclear, grado histolgico, tipo de tumor y marcadores de proliferacin. Tumor con abundantes receptores estrogenicos se benefician ms con el tratamiento endocrino como estrategia preoperatoria lo que reduce el tamao de los tumores. En estadio IV el tx preferido es un agente antiestrogenico (tamoxifen para premenopusicas o un inhibidor de la aromatasa para las posmenopusicas). Tumores negativos para receptores hormonales que tienen metstasis viscerales sintomticas o con cncer refractario a tratamiento hormonal pueden recibir quimio sistmica. A veces se administra pamidronato a las mujeres cn metstasis seas osteoliticas, adems del tx hormonal o la quimio estndar. Tratamiento antiestrogenico El citosol de las clulas del ca de mama contienen protenas especificas(receptores) que unen y transfieren molculas esteroideas al ncleo celular a fin de que ejerzan efectos hormonales especficos. Los receptores hormonales mejor estudiados son el de estrgeno y progesterona. Se detectan receptores hormonales en >90% de ca invasivos ductales y lobulillares bien diferenciados. El tamoxifen bloquea la captacin de estrgeno por tejido mamario. Se observa respuesta clnica al antiestrogeno en >60% de mujeres con ca de mama positivos a receptores pero en <10% de las px con ca de mama negativos a receptores. Los agentes antiestrogenicos tienen toxicidad definida que incluye dolor seo, bochornos, nauseas, vomito y edema. Se presentan fenmenos tromboticos en <3% de las mujeres tratadas. Un riesgo a largo plazo del tamoxifen es el ca endometrial. El tx con tamoxifen se suspende despus de 5 aos. En las mujeres posmenopusicas, los inhibidores de la aromatasa se consideran como tx de primera lnea como rgimen complementario o como segundo agente despus de 1 o 2 aos de tx con tamoxifen y tienen menor probabilidad de causar ca endometrial, pero podran dar osteoporosis y Fx. El tx consiste en tamoxifen (20mg/dia) hasta cinco aos para disminuir el riesgo de ca de mama. El estudio STAR revelo que raloxifen es tan efectivo como tamoxifen para disminuir el riesgo de ca de mama invasivo en mujeres con alto riesgo. Las mujeres con ca de mama de 1 a 3cm, positivos para receptores hormonales, sin ganglios linfticos positivos son candidatas para tratamiento endocrino complementario, con o sin quimioterapia. Para mujeres con ganglios positivos y para todas aquellas con tumores >3 cm, es apropiado el tx endocrino adems de la quimioterapia complementaria. El tx

inicial para estadio IV es un antiestrogenico. El tx hormonal de segunda lnea que reciben antes un antiestrogeno incluye inhibidores de aromatasa en posmenopusicas y progestgenos, andrgenos, estrgenos en dosis altas o bien ooforectomia (medica, quirrgica o radioablativa) en mujeres premenopausicas. La hormonoterapia se sustituye con quimio sistmica en enfermas con ca negativo a receptores hormonales y metstasis viscerales sintomticas o con enfermedad resistente a hormonas. Tratamiento endocrino ablativo La ooforectomia, suprarrenalectomia, la hipofisectoma ya rara vez se practican. La ooforectomia se utilizaba en px premenopausicas con ca de mama que presentaban metstasis en piel o hueso despus de un intervalo sin enfermedad > de 18 meses. La suprarrenalectomia y la hipofisectoma eran eficaces en px con respuesta previa a una ooforectomia o el tx con estrgenos y la respuesta a estos procedimientos adicionales era casi de 30%. La aminoglutetimida bloquea la conversin enzimtica del colesterol en pregnenolona gamma -5 e inhibe la conversin de androstenediona en estrgeno en los tejidos perifricos. Los efectos secundarios dependientes de la dosis y temporales comprenden ataxia, mareos y letargo. Tratamiento con Ac anti-HER-2/neu Se recomienda determinar la expresin de HER-2/neu en todas las px con c de mama de dx reciente. Con fines pronsticos en px negativas a ganglios, para la eleccin de quimio adyuvante a base de doxorrubicina en px con ca que expresen en exceso HER-2/neu y para obtener informacin basal cuando la px desarrolla una enfermedad recurrente que puede beneficiarse del tx con anti-HER2-/neu (trastuzumab), Si se aade trastuzumab con paclitaxel tienen un beneficio. La adicin de trastuzumab a la quimio basada en doxorrubicina puede causar cardiotoxicidad. SITUACIONES CLINICAS ESPECIALES Telorrea telorrea unilateral Es sugestiva de ca si es espontanea, unilateral, localizada a un solo conducto, presente en mujeres >=40 , sanguinolenta o se acompaa de una tumoracin. Estn indicados el mamograma y ecograma para la valoracin adicional. Tambin puede ser til un ductograma; se realiza mediante la canulacin de un solo conducto secretor con un pequeo catter de nailon o una aguja y se inyecta 1.0 ml de solucin de contraste hidrosoluble. La telorrea relacionada con el ca puede ser transparente, sanguinolenta o serosa. El dx definitivo depende de la biopsia por escisin del conducto afectado y cualquier tumoracin relacionada. Otra estrategia es inyectar pigmento azul de metileno en el conducto despus de la ductografia. El pezn debe sellarse con colodin o un material similar para que el pigmento azul no salga por el pezn para que permanezca dilatado. La biopsia de localizacin con aguja se realiza cuando existe una tumoracin relacionada a >2 a 3cm del pezn. Telorrea bilateral Sugieren padecimiento benigno si se presenta en ambos lados y se origina en multiples conductos, ocurre en mujeres <=39, o es de color lcteo o azul-verde. En <2% de los casos el exudado bilateral se debe a adenomas hipofisarios que secretan prolactina, si esta esta elevada en forma constante estn indicadas Rx simples de la silla turca y se requiere un estudio de CT de cortes delgados. Lso adenomas de la hipfisis grandes se acompaan de compresin del nervio ptico, perdida del campo visual e infertilidad. Metstasis en ganglios linfticos axilares al inicio de un ca primario desconocido. Una px que presenta metstasis en ganglios linfticos axilares compatibles con metstasis de ca de mama tiene 90% de probabilidad de padecer un ca de mama oculto. La linfadenopatia axilar es el signo inicial de presentacin en apenas 1% de las mujeres con ca de mama. Se practica biopsia por aguja fina o biopsia abierta de un ganglio axilar crecido o ambas. Si se encuentra ca metastasico, el anlisis inmunohistoquimico puede clasificar el ca como epitelial, melanocitico o de origen linfoide. La bsqueda de un ca primario comprende examen cuidadoso de tiroides, mama y pelvis y recto. La mama debe examinarse mediante mamograma diagnostico, ecografia e imagen por resonancia magnetica. Los estudos radiolgicos y de laboratorio adicionales deben incluir radiografia torcica y pruebas de funcin heptica, un gammagrama oseo para descargar metstasis a distancia. Lso hallazgos sospechosos en el mamograma, ecografa o MRI ameritan biopsia. Ca de mama durante el embarazo La edad promedio de la mujer embarazada con ca de mama es de 34 aos. Menos de 25% de ndulos mamarios sern cancerosos. La ecografa y la biopsia por aguja se emplean para el dx de estos ndulos. Alrededor de 30% de los padecimientos benignos observados ser exclusivo del embarazo y la lactancia (galactocele, hiperplasia lobulillar, adenoma de la lactancia y mastitis o absceso de la lactancia). Tras el dx de ca de mama se realizan biometra hemtica completa, Rx de trax (con proteccin de abdomen) y estudios de funcin heptica. La mastectoma radical modificada durante el primer segundo trimestre tiene mayor riesgo de aborto espontaneo despus de la anestesia en el primer trimestre. Durante el tercer trimestre se aconseja una tumorectomia con diseccion de ganglios axilares. La lactancia se suprime. La estrategia ptima es aplicar quimio en el segundo y tercer trimestre como estrategia neoadyuvante. El pronstico de las embarazadas es similar al de las no embarazadas con ese mismo cncer.

Cncer de mama en varones Ocurre en menos de 1%. La incidencia mas alta se observa en varones judos y afroestadounidenses. Es precedido por ginecomastia en 20% de los casos. Se relaciona con exposicin a radiacin, tx con estrgenos, sx testiculares feminizantes y sx de klinefelter (XXY). Alcanza su incidencia mxima en el sexto decenio de la vida. El DCIS constituye <15% de los ca de mama en varones, en tanto que el carcinoma ductal infiltrante origina >85%. Los varones con ca de mama tienen la misma tasa de supervivencia que las mujeres. Los varones evolucionan peor a causa del estadio alcanzado de su cncer (III o IV). El tx usual es una mastectoma radical modificada. 80% de los ca mamarios masculinos son positivos a receptores hormonales y se considera tamoxifen complementario. La quimio sistmica se considera para varones con ca negativos para receptores hormonales y aquellos con grandes tumores primarios, mltiples ganglios positivos y enfermedad localmente avanzada. Tumores filoides Estos tumores se clasifican en benignos, limtrofes o malignos. Los limtrofes tienen mayor potencial de recurrencia local. La evidencia mamografica de calcificacin y la morfologa de necrosis no diferencian entre tumores filoides benignos, limtrofes y malignos. Los tumores filoides estn muy bien delimitados del tejido mamario circundante, que se observa comprimido y deformado. El mayor volumen de estos tumores, que poseen reas gelatinosas, solidas y qusticas mixtas, se componen de tejido conjuntivo. Las reas qusticas representan sitios similares a una hoja (filoide) a la superficie macroscpica de corte del tumor. Las tcnicas de biologa molecular muestran que las clulas estromaticas de los fibroadenomas son policlonales o monoclonales (derivados de una clula progenitora) en tanto que las de los tumores filoides siempre son de naturaleza monoclonal. Estos contienen elementos liposarcomatosos o rabdomiosarcomatosos en lugar de fiobrosarcomatosos. Los tumores filoides pequeos se extirpan con un margen de 1cm de tejido mamario de aspecto normal. Los tumores filoides grandes casi siempre requieren mastectoma. La diseccin axilar no se recomienda por que las metstasis a ganglios linfticos axilares son poco frecuentes. Carcinoma inflamatorio de la mama Estadio IIIB constituye <3% de ca de mama. Se caracteriza por alteracin de la piel de induracin leosa, eritema con un borde elevado y edema (piel de naranja). La diferencia clnica del ca inflamatorio de la mama puede ser en extremo difcil en 75% de las mujeres presentan linfadenopatia axilar palpable y metstasis a distancia. La quimio neoadyuvante con un rgimen que incluye doxorrubicina puede lograr regresin notable hasta en 75% de las px. En estos casos se practica mastectoma, mastectoma radical modificada o mastectoma radical. Se utiliza radioterapia adyuvante en la pared del trax y las cuencas ganglionares linfticas supraclavicular, mamaria interna y axilar se obtienen tasas de supervivencia a 5 aos de 30%. CANCERES DE MAMA POCO FRECUENTES Carcinoma de clulas escamosas (epidermoide) Es raro, se origina de una metaplasia en el sistema de conductos y no suele acompaarse de caractersticas clnicas o radiolgicas distintivas. Carcinoma adenoideo qustico Es muy infrecuente <0.1% es indistinguible del carcinoma adenoide qustico que se origina en los tejidos salivales. De 1 a 3 cm de dimetro bien circunscritos. Rara vez hay metstasis a ganglios linfticos axilares se conocen informes de muerte por metstasis pulmonares. Carcinoma apocrino Tienen ncleos vesiculares redondos y ncleos prominentes. ndice mittico muy bajo y pueden exhibir un patrn de crecimiento agresivo. Sarcomas Incluyen fibrosarcoma, histiocitoma fibroso maligno, liposarcoma, leiomiosarcoma, schwannoma maligno, rabdomiosarcoma, sarcoma osteogeno y condrosarcoma. En clnica hay una masa mamaria indolora, grande y que cree con rapidez. El dx es con biopsia con aguja gruesa o abierta. Se gradan segn la celulariadad, el grado de diferenciacin, la atipia nuclear y la actividad mittica. El tx primario es escisin local amplia, y tal vez mastectoma. La diseccin axilar no est indicada a menos que haya linfadenopatia palpable. Los angiosarcomas se clasifican en nuevos, posradiacion o los que surgen en un linfedema posmastectomia. Tal vez sea necesario amputar el miembro superior a fin de paliar las complicaciones ulcerosas y el linfadema avanzado. Linfomas Poco frecuentes. 2 variantes. Un tipo ocurre en mujeres <=39 aos, casi siempre es bilateral y tiene caractersticas histolgicas de un linfoma de Burkitt. El segundo es en >=40 aos y suele ser de tipo celular B. se cuenta con informes de afectacin de la mama por linfoma de Hodgkin. La diseccion axilar es apropiada para establecer el estadio y eliminar la enfermedad palpable. La enfermedad recurrente o local y regional progresiva se trata mejor con quimio y radio. El pronsticos es favorable, tasas de supervivencia a 5 y 10 es de 74 y 51%.

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