A especialista em pessoas.

AVISO DE ACIDENTE

seguradora
SINISTRO N APLICE N

Proc. SUSEP AP 10.006089/99-21 VG 10.006088/99-68

CERTIFICADO N

QUESTIONRIO A SER RESPONDIDO PELO SEGURADO. EM CASO DE MORTE, POR UM DOS BENEFICIRIOS
A) A respeito da pessoa sinistrada

a) Nome completo b) Idade: d) Endereo: Cidade CEP Estado anos c) Profisso: N

Indique os seguros de vida e/ou acidentes pessoais que o Segurado possui em outras seguradoras (tipo, valor, nome das seguradoras).

2
Acidentes sofridos anteriormente (indicar as datas e caractersticas das leses):

3 4 5 6 7 8 9
Indenizaes obtidas por acidentes anteriores: Importncias: R$ Seguradoras que pagaram as indenizaes:

B) A respeito das circunstncias do acidente

Data e hora do acidente: Localidade onde ocorreu o acidente: de de 200 , s horas.

Nomes e endereos das pessoas que foram testemunhas do acidente:

Se no houve testemunhas, quais as pessoas e seus respectivos endereos, que viram primeiro o Segurado depois do acidente:

Ocupao a que se dedicava o Segurado quando houve o acidente:

a) Pessoa que prestou os primeiros auxlios:

10 b) Lugar e hora em que estes foram prestados:

Localidade: , s horas do dia de de 200

11 residente em 12

Nome do mdico assistente do Segurado:

Narrao resumida de como aconteceu o acidente, as causas que provocaram e suas conseqncias imediatas:

DECLARO que minhas respostas so VERDADEIRAS, nada devendo ou OMITIDO, que possa interessar ao julgamento, pela Companhia, da minha reclamao dos benefcios por invalidez. AUTORIZO OS PERITOS DA SEGURADORA A REQUERER INFORMAES EM CLNICAS, LABORATRIOS, HOSPITAIS OU QUAISQUER OUTRAS ENTIDADES DE SADE, PRIVADAS OU ESTADUAIS, QUE TENHAM PRESTADO ASSISTNCIA, INCLUSIVE INSTITUTOS MDICO LEGAL, PROMOVENDO ACESSO A LAUDOS E PRONTURIOS MDICO-HOSPITALAR. TAMBM AUTORIZO AOS MDICOS QUE ME ASSISTIRAM OU VENHAM A ME ASSISTIR A PRESTAR INFORMAES SOBRE O MEU ESTADO DE SADE. AUTORIZO A SEGURADORA A PROCEDER PERCIA MDICA ATRAVS DOS SEUS PERITOS MDICOS, TAMBM DISPENSO QUALQUER IMPEDIMENTO LIGADO AO SIGILO PROFISSIONAL.

Cd. 188 - 04/2009

Data

Assinatura do Segurado

ANOTAES DE ORDEM ADMINISTRATIVA O aviso chegou no dia de de 200 s horas por via

A especialista em pessoas.

seguradora
Qual a causa da leso?

RELATRIO DO MDICO ASSISTENTE

a) esta a nica e exclusiva causa determinante do estado patolgico atual? b) Existem dela outras conseqncias? c) Quais? d) Como julga V. S. ter ficado demonstrada a conexo entre a causa aqui indicada e os efeitos da leso?

Descrio exata da leso (indicar o carter, o local e a extenso. Caso se trate de feridas, indicar sua extenso, largura e profundidade).

2
a) Resultou leso dos nervos, tendes, msculos ou rgos internos, ou s existe suspeita?

b) Admitindo-se a efetivao da leso, responder em que consiste:

Em que condies de integridade fisiolgica e anatmica se encontrava o paciente segurado antes do acidente? Indicar vestgios que se notavam nele: a) de leses anteriores, como: feridas, fraturas, distores, luxaes, mutilaes, etc.:

b) de doenas, como: gota, artritismo, diabete, tuberculose, molstias do sistema sseo, nervoso, crebro-espinhal ou circulatrio, distrbios psquicos, epilepsia, tumores, etc. c) de enfermidades, como: hrnias, varizes, defeitos de viso, do ouvido, etc.

a) Qual foi a ltima doena sofrida pelo segurado? b) Quando e por quanto tempo ficou doente?

c) Tem V. S. tratado dele por causa de leses traumticas em outras ocasies? d) Por quais e quando? a) Que conseqncias o acidente j trouxe ao Segurado e quais lhe poder ainda trazer?

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b) Pode deixar-lhe, como resduo, uma invalidez permanente? c) Acha-se ele em perigo de vida? a) Deve o Segurado, por ordem de V. S, ficar de cama ou em seu quarto? b) Por quantos dias? c) Qual a durao provvel da incapacidade para o trabalho, produzida pelo acidente? d) Pode o Segurado, pelo menos parcialmente, atender s ocupaes ordinrias: expedir somente ordens, dirigir, fiscalizar?

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Cd. 188 - 04/2009

a) Em que dia foi prestada, pela ltima vez, a assistncia mdica? b) Por quem foi prestada? c) Depois de ocorrido o acidente, foi imediatamente iniciado tratamento conveniente e est garantida a continuao do mesmo, tambm para o futuro? d) Onde est sendo tratado o Segurado? O abaixo assinado, Mdico Assistente, declara ter respondido as perguntas do Relatrio acima, com conscincia e verdade.

Datado em

no dia

de

de 200

Assinatura do Mdico Assistente