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Sepsis Definiciones - Los 4 signos cardinales de la respuesta sistmica (SIRS: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica) o Fiebre o hipotermia o Leucocitosis o leucopenia o Taquipnea o Taquicardia - Definiciones para describir el estado de los pacientes spticos: o Bacteriemia: Presencia de bacterias en la sangre como lo manifiestan los hemocultivos positivos o Septicemia (trmino viejo ya no utilizado): Presencia de microbios o sus toxinas en la sangre o Sndrome de Respuesta Inflamatoria Generalizada (SIRS): Dos o ms manifestaciones de las siguientes: y Temperatura: o Fiebre: temperatura en boca > 38 o Hipotermia: temperatura en boca < 36 y FR: taquipnea de ms de 20 rpm o CO2 < 32 mm de Hg CO2 normal: 35 45 mm de Hg y FC: taquicardia mayor a 90 lpm y Glbulos blancos: o Leucocitocis: > 12 000 leucocitos o Leucopenia: < 4 000 leucocitos o Ms del 10% de formas en banda De los 4 signos cardinales del SIRS los ms importantes e indicativos de SIRS son: y Alteracin en los leucocitos y Alteracin en la temperatura o Sepsis: El SIRS puede tener un origen microbiano probado o sospechado, cuando se tiene suficiente evidencia de que est ocasionado por una infeccin se le conoce como sepsis. Sepsis es la respuesta sistmica a la infeccin: una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o por la invasin de stos en los tejidos del hospedero. o Sepsis grave (disfuncin orgnica: hipotensin, hipoperfusin, oliguria, acidosis metablica, trombocitopenia u obnubilacin): Presencia de dao en rganos distales (al menos uno) al sitio origen de la infeccin. y Cardiovascular: o Presin sistlica arterial 90 mm de Hg o Presin media 65 mm de Hg que mejora con la administracin de soluciones intravenosas. *PAM: Presin sistlica Presin diastlica / 3 + Presin diastlica. (ndice normal: 70 105 mm de Hg). o Disminucin de > 40 mm de Hg del valor basal en hipertensos con ausencia de otras causas conocidas de hipotensin. y Renal: o Diuresis de < 0.5 ml/kg/h durante 1 hora a pesar de terapia de fluidos. y Respiratorio: o ndice de oxigenacin tisular: PaO2, presin parcial de oxgeno / FIO2, concentracin de oxgeno en el aire inspirado: PaO2/FIO2 menor o igual a 250 Si el pulmn es el nico con disfuncin 200 y *PaO2/FIO2 normal: mayor o igual a 280 o PaO2 < 70 mm de Hg PaO2 normal: 80 100 mm de Hg o SaO2 < 90% SaO2 normal: 97 99%
Etiologa - La sepsis grave puede ser una reaccin a cualquier tipo de microorganismos: o No es necesaria la invasin sangunea o La infeccin local puede alterar la funcin de rganos distantes y producir hipotensin - Etiologa: o 70%: bacterias grampositivas o gramnegativas o 30%: hongos o poblaciones mixtas de microorganismos
Factores de hospedero que intervienen en el riesgo de sepsis - Prdida de la integridad del epitelio (ciruga, dao al epitelio) - Edad (menores de 12 meses y mayores de 65 aos) - Polimorfismos genticos (gen del receptor TNF-E, gen de los receptores TRL4, gen de los receptores de IL-1): o Mutaciones en el receptor TRL4 hacen a los humanos ms susceptibles a la infeccin o Los polimorfismos en estos genes pueden determinar las concentraciones de citoquinas inflamatorias o antiinflamatorias, lo que influye en el tipo de respuesta inflamatoria a la infeccin. - Comorbilidades (diabetes miellitus, inmunosupresin, SIDA, embarazo, quimioterapia) Epidemiologa - La frecuencia y las tasas de mortalidad relacionadas con la sepsis aumentan con el envejecimiento y los trastornos concomitantes preexistentes. - Debido a la presencia de enfermedades crnicas y en pacientes con SIDA. - Uso generalizado de antimicrobianos, glucocorticoides, catteres permanentes y dispositivos mecnicos, ventilacin artificial. Fisiopatologa de la Sepsis - La sepsis es la culminacin de la interaccin entre el organismo infectivo, la respuesta inmune, inflamatoria y de coagulacin del hospedero . - La sepsis es un fenmeno que comienza con la infeccin protagonizada por un microorganismo que invade al hospedero atravesando sus barreras epiteliales (piel o mucosas). - Hay dos posibles escenarios: o La respuesta inflamatoria del hospedero es adecuada y la infeccin se controla y los microorganismos o sus toxinas son eliminados o neutralizados. o Si la respuesta es localmente insuficiente, sta se perpetua por mecanismos moleculares que la tornan excesiva o incontrolada y acaban afectndose rganos distantes al foco infeccioso inicial. El sistema inmunitario se vuelve suicida. - El sistema inmunitario utiliza mediadores y receptores qumicos que a travs de las clulas produce y libera. Son dos fuerzas principales: o Citoquinas proinflamatorias: Funcin: y Son liberadas a la circulacin sangunea y causan la activacin de varias clulas (neutrfilos, monocitos, macrfagos, plaquetas y clulas endoteliales). y Activan: o Las cascadas de protenas plasmticas (coagulacin, fribrinolisis, complemento y calicrena-quinina o Los mediadores lipdicos: ecoisanoides o Factor activador de plaquetas o Radicales de oxgeno Principales citoquinas proinflamatorias: y Factor de Necrosis Tumoral (TNF) y Interleucina 1 (IL-1) y Interleucina 6 (IL-6)
Mediadores Exgenos - Endotoxinas: o Lipopolisacrido (LPS): es un componente estructural de la membrana externa de las bacterias gramnegativas y es el agente microbiano. o Es el mediador exgeno ms importante del choque sptico. o Tiene dos dominios: Hidroflico Hidrofbico o Lpido A (responsable de la toxicidad del LPS) o Produce: Liberacin masiva de mediadores endgenos por su capacidad para unirse y activar diferentes tipos celulares y sistemas enzimticos del medio extracelular. o Mecanismo de accin: LPS se une a la nica protena que le permite efectuar su seal funcional patolgica que se encuentra en las clulas CD14 (en monocitos, macrfagos, granulocitos y linfocitos B) y 1.- Se une a una protena enlazante LBP para formar un complejo con mayor sensibilidad al CD14. y 2.- La interaccin LPS-receptor CD14 activa la protena tirosina cinasa (PTK) y MAP cinasa y 3.- Las cinasas activadas modulan la expresin gentica e incrementan el RNA mensajero. y 4.- El RNA mensajero codifica para citoquinas, receptores de citoquinas, molculas de adhesin, protenas de fase aguda, factor tisular o la enzima NO inducible. y 5.- Liberacin de mediadores que activan, intensifican y perpetan la respuesta inflamatoria. - Exotoxinas: o Los microorganismos implicados en la liberacin de exotoxinas provocan sndrome de hipotensin y shock. Los principales son bacterias grampositivas: Staphylococcus aureus (exotoxinas TSST-1) Streptococcus pyogenes (exotoxinas A) o Las exotoxinas pertenecen al grupo de superantgenos (inducen la proliferacin no especfica de linfocitos T y produccin de citoquinas) - Peptidoglucanos: o Compuestos elementales de la pared de todas las bacterias o Producen cambios hemodinmicas parecidos a la endotoxina, pero en menor cantidad.
Resumen La fisiopatologa de la sepsis implica un estmulo txico inicial, como por ejemplo la endotoxina, que desencadena la produccin masiva de citoquinas, TNF-E y IL-1, las cuales inducen a su vez la adhesin leucocito-endotelial, la activacin de la coagulacin y la generacin de otros y numerosos mediadores secundarios de la inflamacin, incluidas otras citoquinas, leucotrienos, prostaglandinas y proteasas. As mismo hay que desdear la secrecin de citoquinas antiinflamatorias IL-6 e IL-10, que pudieran modular la respuesta inflamatoria, pero que en definitiva, son secretadas con un signo desequilibrante, bien por defecto o bien por exceso
Factores de coagulacin - Un signo caracterstico de la inflamacin local es la trombosis intravascular: o La trombosis intravascular permite contener a los microorganismos invasores y evitar que la infeccin e inflamacin se propaguen a otros tejidos. - Caractersticas importantes de la respuesta generalizada: o El depsito intravascular de fibrina o Trombosis o Coagulacin intravascular diseminada - La IL-6 estimulan la coagulacin intravascular por expresin del factor tisular, que acta como factor VIIa para activar los factores IX y X. Mecanismos de supresin - Mecanismos de control local: o El reconocimiento del microbio detona respuestas para eliminarlo, que posteriormente ceden para permitir la recuperacin de los tejidos. o Estas fuerzas antiinflamatorias que inactivan las seales microbianas son: LBP Factores intracelulares: disminuyen la produccin de mediadores antiinflamatorios por los neutrfilos y macrfagos Citocinas antiinflamatorias (IL-10 y IL-4) Molculas derivadas de los cidos poliinsaturados esenciales que promueven el restablecimiento de los tejidos. - Mecanismos de control generalizado: o LBP: interfiere con las seales de LPS para que no interacte con las clulas. o Glucocorticoides: aumentan al inicio de la infeccin generalizada y tiene funcin inhibitoria de sntesis de citocinas. o Adrenalina: inhibe la funcin de TNF-E y disminuye la capacidad de los neutrfilos para adherirse al endotelio (evitan la adherencia al endotelio de rganos no inflamados). o IL-10 y IL-6 Las respuestas generales del organismo a la lesin y a la infeccin impiden la inflamacin en rganos distantes a un sitio de infeccin.
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Complicaciones Principales - Complicaciones cardiopulmonares: o El aumento de permeabilidad capilar pulmonar produce un aumento de agua en los pulmones Disminuye la distensibilidad pulmonar y dificulta el intercambio de oxgeno Desequilibrio de la ventilacin perfusin produce un descenso de la PaO2 arterial Mecanismo: y Bajo la influencia de IL-1, TNFE, componentes de complemento y otros mediadores, el endotelio es afectado. y El dao al endotelio y a los neumocitos I permite la inundacin de los alvolos por fluido proteinacio. y El dao de los neumocitos II disminuye la produccin de surfactante. y Todo esto contribuye a la disnea, taquipnea, infiltrados pulmonares y disminucin en el radio de PO2 y FIO2. y Se produce un dao agudo al pulmn. y La activacin de la va extrnseca de coagulacin (factor tisular) por la sepsis en la presencia de grandes cantidades de exudado fibrintico intraalveolar lleva a una deposicin de fibrina extravascular, formacin de membrana hialina, inflamacin y disfuncin pulmonar. Puede llegar a producirse fibrosis pulmonar. o Hipoxemia en sangre arterial (PaO2/FIO2 < 200) Indica el desarrollo de un sndrome apneico agudo Aparece en el 50% de los pacientes con septicemia grave o choque sptico o Fatiga de los msculos respiratorios: Hipoxemia Hipercapnia o Elevacin de la presin capilar pulmonar de enclavamiento (>18 mm de Hg) Sobrecarga de volumen o insuficiencia cardiaca o Hipotensin: Mala distribucin del riego sanguneo y del volumen de sangre Hipovolemia por la extravasacin capilar difusa del lquido intravascular Mediadores vasoactivos Autorregulacin metablica deficiente Mecanismos: y Activacin de los canales ATP en el msculo liso vascular: promueve la entrada de potasio a las clulas vasculares, las hiperpolariza cerrando los canales de calcio, lo que disminuye sus niveles intracelulares, relaja el msculo liso y dilata los vasos sanguneos. y Sntesis de grandes cantidades de NO: realiza su accin vasodilatadora a travs de la activacin de la fosfatasas de la cadena ligera de miosina. y Deficiencia de vasopresina: durante las fases iniciales de sepsis, la vasopresina ayuda a mantener la presin arterial, pero conforme el tiempo pasa, las reservas de la hormona disminuyen y su concentracin plasmtica aminora.
Hallazgos de Laboratorio - Primeras fases: o Leucocitosis o Trombocitopenia o Hiperbilirrubinemia o Proteinuria - Respuesta ms intensa: o Trombocitopenia acentuada Prolongacin del tiempo de trombina Disminucin del fibringeno o Hiperazoemia o Hiperbilirrubinemia - Sistema respiratorio: o 1.- Hiperventilacin: Provoca alcalosis respiratoria o 2.- Cansancio de la musculatura respiratoria Acumulacin de lactato: acidosis metablica (aumento de la brecha aninica) Hipoxemia - Sistema cardiovascular: o Taquicardia o Dilatacin cardiaca - Metabolismo: o Hiperglucemia: Cetoacidosis diabtica o Disminucin de la albmina srica
Marcadores de Laboratorio para sepsis - Protena C reactiva: marcador de inflamacin sistmica - C3a: marcador ms sensible y especfico que puede diferenciar entre sepsis y causas no infecciosas de SIRS.