Preveno da doena de Legg-Calv-Perthes. Tunelizao Transfisria Cervico-ceflica. Resultados Experimentais e Clnicos. Prevention of Legg-Calv-Perthes disease. Transphyseal Neck-Head Drilling.

Experimental and Clinical Results. Preveno da doena de Legg-Calv-Perthes Nuno Craveiro Lopes *, Carolina Escalda*, Carlo Villacreses** *- Chefe de Servio Hospitalar **- Assistente Contratado Correspondncia para: Nuno Craveiro Lopes Servio de Ortopedia e Traumatologia Garcia de Orta Hospital Av. Prof. Professor Torrado da Silva, Pragal 2801-951 Almada Portugal Fax: 351-212957004 Tel: 351-212727153 E-mail: nuno.lopes@netvisao.pt Unidade de Ortopedia Peditrica, Servio de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Garcia de Orta, Almada, Portugal Conflito de interesses: Nada a declarar

RESUMO Objectivo: Actualmente, encontra-se bem documentada a existncia de vrios episdios de isqumia, parcelares e sequenciais, na gnese da doena de Legg-Calv-Perthes (DLCP). Do mesmo modo, inmeros trabalhos apontam para a existncia de factores mltiplos, sendo necessria uma sequncia especfica de factores encadeados, numa criana susceptvel para que a doena seja despoletada. Dentro deste contexto, o reforo do fluxo sanguneo arterial e da drenagem venosa epifisria da cabea femoral, pode constituir uma forma de evitar a repetio de episdios isqumicos, evitando assim o aparecimento da DLCP. Para melhor esclarecer esta fase inicial da doena, um dos Autores (NCL) desenvolveu um modelo experimental e os Autores analisaram os dados dos doentes tratados por tunelizao transfisria cervico-ceflica (TTCC), na fase de isqumias transitrias, denominada pelos Autores como Doena Isqumica da Anca em Crescimento (DIAC) e na fase de necrose inicial da doena de Legg-Calv-Perthes. Material e Mtodos: Foram utilizados quarenta e quatro coelhos White New Zealand. Utilizando um guia especial para minimizar o traumatismo da interveno, foram feitas perfuraes de 2 a 3,5 mm de dimetro com ponto de entrada no trocanter at zona subcondral da epfise femoral. Os fmures foram distribudos em quatro grupos de estudo: Grupo I - quadris no operados, usados como grupo controle. Grupo II - Perfurao de <10% da rea total da placa de crescimento. Grupo III Perfurao de> 10% da rea total da placa de crescimento. Grupo IV - Perfuraes metafisrias, sem atingir a placa de crescimento. Clinicamente, temos vindo a utilizar TTCC h mais de 30 anos. Foram revistos 205 doentes submetidos a TTCC, incluindo 96 casos de DIAC e 117 casos de DLCP na sua fase inicial. Resultados: Observou-se que a TTCC com a perfurao de menos de 10% da rea da placa de crescimento no interferiu com o crescimento do fmur prximal e induz um aumento significativo da microvascularizao da epfise, devido formao de anastomoses entre a rede vascular da metfise e epfise. Clinicamente, dos 96 doentes diagnosticados como DIAC e tratados comTTCC, 55 j atingiram o fim do crescimento. Nenhum deles evoluiu para DLCP e no apresentaram alteraes de crescimento do fmur prximal. Estudos feitos com ressonncia magntica nuclear com Gadolnio, mostrou a exist~encia de anastomoses patente entre as circulaes metafisria e epifisria. De um grupo de 20 pacientes com DIAC no submetidos a TTCC, 5 no estdio III, considerados com alta probabilidade de evolurem para DLCP fase III, todos desenvolveram DLCP e de 15 no estgio II, com probabilidade moderada, 3 desenvolveram DLCP. Dados epidemiolgicos da rea de influncia do nosso hospital, comparando a incidncia de DLCP antes e depois da implementao do protocolo de deteco de DIAC e preveno de LCP com TTCC, mostrou uma diminuio dos casos de DLCP 8.5/100.000 para 1.8/100.000 por ano, na populao menor de 16 anos de idade. Concluses: Confirmamos clinicamente o que observamos experimentalmente: a TTCC induz a anastomose de pequenos vasos sanguneos entre a metfise e a epfise, complementando assim a vascularizao epifisria instvel, impedindo que novos episdios isqumicos se desencadeiem num doente com DIAC, abortando assim a evoluo para a DLCP. Palavras-chave: Perthes; Preveno; perfurao; Legg-Calv-Perthes; osteonecrose; necrose avascular;

ABSTRACT Purpose: It is well documented that multiple factors are involved in the pathogenesis of Legg-CalvPerthes disease (LCPD) and that several fractional and sequential ischemic episodes are necessary and that a specific sequence of chained events is needed to trigger the disease in a susceptible child. Within this context, the reinforcement of the arterial blood flow and of the venous drainage of the epiphyseal femoral head, could constitute a way of avoiding the repetition of ischemic episodes thus preventing the onset of LCPD. To determine the effects of transphyseal neck-head drilling (TNHD) in patients on the initial stage of fractional sequential ischemic episodes, called Ischemic disease of the growing hip (IDGH) by the Authors, we have developed a experimental study and reviewed data from the cases where the procedure was used clinically. Methods: Forty-four, White New Zealand rabbits, were used. Drills from 2 to 3.5mm in diameter were used along with a specially made guide, in order to minimize trauma, doing a drilling from the trochanter to the subchondral femoral head.. There were 4 study groups: Group I hips not operated on, used as a control. Group II Drilling of <10% of the total growth plate area. Group III - Drilling of >10% of the total growth plate area. Group IV Metaphyseal drilling, without reaching the growth plate. Clinically, we have been using TNHD for 30 years. We reviewed 205 TNHD procedures done in 96 cases of IDGH and 117 cases of LCPD on the initial stage. Results: We found that TNHD with the perforation of less than 10% of the growth plate area didnt interfere with the growth of the proximal femur and induces a marked increase of epiphyseal micro-vascularisation, due to the formation of anastomosis between metaphyseal and epiphyseal circulation. Clinically, from the 96 IDGH patients treated with TNHD, 55 have already reached the end of growth. None have progressed to LCPD and no growth disturbances of the affected femur where observed. Studies done with Gadolinium enhanced MRI, showed patent anastomosis between the metaphyseal and epiphyseal circulations. From a group of 20 IDGH patients not subjected to TNHD, 5 on stage III, all developed LCPD, and from 15 on stage II, 3 developed LCPD. Epidemiological data from the area of influence of our unit, comparing the incidence of LCPD before and after the implementation of the IDGH detection protocol and LCPD prevention with TNHD, have shown a decrease of LCPD cases from 8.5/100.000 to 1.8/100.000 per year, on the population less than 16 years of age. Conclusions: We confirmed clinically what we have found experimentally: TNHD induces anastomosis of small blood vessels between metaphysis and epiphysis, thus supplementing the epiphyseal unstable supply, preventing new ischemic episodes on a IDGH patient and aborting the evolution to LCPD. Keywords: Perthes disease; Prevention; drilling; Legg-Calv-Perthes; osteonecrosis; avascular necrosis

INTRODUO A origem multifactorial da doena de Legg-Calv-Perthes (DLCP), est bem documentada [1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12]. O mesmo verdadeiro para a existncia de dois ou mais episdios de isqumia anterior ao aparecimento da doena [2,5,12,13,14,15,16,17,18,19,20]. Depois de mais de 30 anos de anlise de dados experimentais e clnicos sobre a fase inicial da DLCP [15,21,22,23,24,25], o autor snior (NCL) verificou que estes episdios so sintomticos. Os pacientes queixam-se de dor e claudicao transitria, e possvel detectar os episdios isqumicos, com tcnicas de imagem. O mesmo autor verificou tambm que estes episdios representam uma doena autnoma, que, se estiverem presentes alguns factores encadeados, pode evoluir para a DLCP. O autor chamou a esta situao pr-DLCP, Doena Isqumica da Anca em Crescimento (DIAC) [26,27,28,29,30]. Para esclarecer a patognese da fase inicial da DLCP, o Autor desenvolveu um modelo animal e analisou os dados dos pacientes tratados na fase de isqumia sequencial e necrose inicial [26,27]. Dentro deste contexto, o reforo do fluxo sanguneo arterial e da drenagem venosa da epfise femoral prximal, independente da rede reticular, pode constituir uma forma de evitar a repetio de episdios isqumicos, evitando assim o aparecimento da DLCP. A ideia de suplementar o fluxo vascular instvel da epfise atravs da perfurao da placa de crescimento, manobra que os autores denominam Tunelizao Transfisria Cervico-ceflica (TTCC), atraente mas controversa. Para determinar os efeitos da perfurao da placa de crescimento, nomeadamente no que diz respeito ao reforo do fluxo sanguneo para a epfise e sua repercusso sobre o crescimento do fmur prximal, os autores desenvolveram um segundo estudo experimental [29,30], e mais tarde estabeleceram um protocolo de preveno da DLCP baseado na deteco precoce de DIAC e seu tratamento por TTCC prevenindo a evoluo para DLCP. Finalmente, os autores promoveram um estudo prospectivo comparativo da prevalncia de DLCP em dois perodos consecutivos, antes e aps a implementao do protocolo de deteco de DIAC e preveno da DLCP com TTCC. MATERIAL E MTODO Para o primeiro modelo experimental, foram utilizados 27 coelhos White New Zealand, com sete a oito semanas de vida. Esta fase de crescimento do coelho equivalente ao de uma criana de 5-6 anos de idade. Para tentar reproduzir as caractersticas morfolgicas, aspectos radiolgicos e histopatolgicos da DLCP, foi utilizado um mtodo no invasivo, consistindo no uso de talas flexveis de alumnio para colocar os membros posteriores do coelho em extenso e rotao medial durante 6 horas. Esta posio prolongada, promove um derrame intra-articular e colapso dos vasos retinacular, sem causar a sua destruio [31]. No dia seguinte foi produzido apenas no membro direito, micro-traumatismo sobre a cabea femoral, utilizando um motor de vibrao por um perodo de 30 segundos. Esta sequncia foi repetida duas vezes por semana [26,27]. Foram analisados os dados de imagem e exames histolgicos de 19 doentes que apresentavam sinais e sintomas compatveis com a existncia de DIAC em risco de progredir para DLCP, e 17 doentes com DLCP na etapa inicial da doena. Esses doentes foram tratados por TTCC entre 1995 e 2006, e tinham disponveis amostras de osso epifisrio colhido durante o procedimento para exame histolgico.

Num segundo estudo experimental para determinar o efeito da perfurao cervico-ceflica atravs da placa de crescimento, os autores utilizaram quarenta e quatro coelhos White New Zealand, com idade entre 6 e 12 semanas. Foram feitas perfuraes de 2 a 3,5 mm de dimetro utilizando um guia especial para minimizar o traumatismo [29,30]. As peas foram divididas em quatro grupos de estudo: Grupo I - 44 fmures esquerdos. No operados, usados como controle. Grupo II - 30 fmures direitos, em que se perfurou menos de 10% da placa de crescimento. Perfurao nica com brocas de 2 e 2,5 milmetros, utilizando como ponto de entrada o trocanter, atravessando a placa de crescimento cervico-ceflica at zona subcondral. A rea perfurada variou de 6% a 10% da rea total da placa de crescimento, dependendo da idade do coelho. Grupo III - 7 fmures direitos. Perfurao de mais de 10% da placa de crescimento. Perfurao nica com brocas de 3 e 3,5 mm, utilizando a mesma tcnica. A rea perfurada variou de 12% a 20% da rea total da placa de crescimento. Grupo IV - 7 fmures direitos. Perfurao metafisria. Perfurao nica com broca de 2,5 milmetros na rea metafisria do trocanter e colo do fmur, sem atingir a placa de crescimento. Como mtodo preventivo de evoluo de DIAC para DLCP na criana, os autores aplicaram uma TTCC se a probabilidade de evoluo alta. Como guia da probabilidade de evoluo para DLCP, os autores desenvolveram uma classificao de DIAC constituda por trs estadios: Estadio I, (Fig. 1) representa um quadril onde se pode identificar uma sequela de um episdio isqumico antigo; tem uma baixa probabilidade de evoluir para DLCP. Geralmente encontrado na anca contra lateral no sintomtica e apresenta na radiologia um aumento do espao articular interno e irregularidades do contorno da epfise, na ecografia sinais de espessamento sinovial sem derrame e aumento da espessura da cartilagem articular. A RMN no mostra sinais de isqumia recente. Estadio II, (Fig. 2) apresenta sequelas de um episdio antigo com um novo episdio isqumico em evoluo, o que considerado como tendo uma probabilidade moderada de evoluo. A anca sintomtica e alm dos sinais do 1 estadio, apresenta derrame articular na ecografia e imagem caracterstica de isqumia subcondral na RMN. Finalmente, o estadio III, (Fig. 3) que apresenta sinais de um episdio recente com um novo episdio em evoluo, uma situao considerada ter quase 100% de probabilidade de evoluir para doena de Legg-Calv-Perthes. Neste caso, alm dos sinais do estadio anterior, apresenta tambm na radiografia convencional uma diminuio da densidade da epfise e em alguns casos, pode-se mesmo visualizar uma rarefaco subcondral que prenuncia a fractura caracterstica do incio da DLCP. Os autores indicam a TTCC, numa criana de mais de 5 anos, num estdio II ou III de DIAC ou numa doena de Perthes no estdio de necrose ou fragmentao inicial (Fig. 4). A tunelizao realizada com controlo de intensificador de imagem, utilizando uma trefina de 4,5 ou 5mm (rea perfurada corresponde a menos de 5% da placa de crescimento), sobre um fio guia centrada na rea isqumica ou necrtica. um procedimento de baixo risco que demora 10 minutos (Fig. 5 e 6). Para identificar os episdios isqumicos e detectar os casos de DIAC em risco de evoluo para DLCP, os autores desenvolveram um protocolo de triagem. Todos os pediatras e clnicos gerais na rea de influncia do hospital foram informados do protocolo e aconselhados a enviar as crianas que apresentam dor referida anca, coxa e joelho e claudicao por mais de um dia de evoluo para a unidade de emergncia peditrica do nosso hospital.

O protocolo de estudo incluiu em primeiro lugar, um exame clnico, radiolgico e exames laboratoriais para afastar outras patologias, incluindo epifisiolise, artrite sptica, doenas reumticas, traumatismos ou Doena de Perthes em evoluo. Nos casos em que a etiologia no foi identificada, os pacientes so submetidos a um rastreio ecogrfico para determinar a existncia de critrios de probabilidade de DIAC, que incluem um espao capsular anterior superior a seis milmetros, com derrame e sinovite e espessamento da cartilagem articular da cabea femoral maior de 3mm. Finalmente, se estes critrios forem positivos, feito um segundo rastreio com uma ressonncia magntica nuclear com sequncias T1, T2 em plano frontal para detectar um evento isqumico em evoluo. Os autores fizeram 2 estudos prospectivos da prevalncia de DIAC e DLCP. De Janeiro de 1993 a Dezembro de 1995, o incio da implementao do protocolo de preveno, foram observadas 123 crianas, com idades entre 3 e 12 anos, apresentando uma sndrome dolorosa da anca. Entre Janeiro 1996 e Dezembro de 1998, foi feito um segundo estudo, incluindo 110 crianas da mesma idade. Foi utilizado o teste do qui-quadrado para verificar o significado estatstico das diferenas encontradas. RESULTADOS No primeiro modelo animal [26,27] foi observado que o posicionamento prolongado e repetido em extenso e rotao medial dos membros posteriores do coelho induziu um nvel de presso intraarticular suficiente para produzir um episdio isqumico na epfise proximal do fmur. Depois desse episdio, observou-se um processo de revascularizao rpida dos canais vasculares preservados, com reconstruo dos tecidos mieloide e osteide pela diferenciao das clulas endoteliais em clulas progenitoras mesenquimais, sem distoro da estrutura epifisria ou perda de sua resistncia mecnica. Quando um novo episdio isqumico foi produzido aps a concluso do processo de reparao, toda a sequncia de reparao se repete, mais uma vez sem perda da resistncia mecnica da epfise (Fig.7). No entanto, a repetio de um episdio isqumico durante a reconstruo de um episdio anterior, levou a uma alterao da resposta reparativa, com hiperactividade osteoclstica na zona subcondral e formao de uma estrutura ssea distorcida na epfise e pela hiperactividade osteoblstica no interior da epfise, o que leva a uma estrutura ssea mecanicamente fraca, semelhante descrita na DLCP como "owen bone"(2). Nessas condies, a existncia de traumatismos ou micro-traumatismos na anca direita, levou ao aparecimento de uma fractura sub-condral patolgica e colapso da estrutura da epfise, com formao de um sequestro sseo, apenas no lado submetido ao microtraumatismo. Esta situao, representa o estadio inicial da DLCP (Fig.8). A anlise dos dados de imagem e exames histolgicos dos doentes, mostrou que aqueles onde foram detectados sinais de DIAC, apresentavam sinais histolgicos de um episdio de isqumia recente do tecido osteide e mielide, sobre um episdio de isqumia anterior (Fig.9). Todos os casos em que as amostras de osso apresentavam aspectos compatveis com imagens de owen bone e profusa substituio do tecido mielide por tecido fibroso, evoluram para DLCP (Fig.10). Estes so os aspectos histolgicos tpicos da evoluo aps colapso da estrutura epifisria com bloqueio dos canais vasculares, caractersticos da fase inicial de condensao da DLCP. No segundo modelo animal [29,30], observamos que a perfurao transfisria cervico-ceflica com a perfurao de menos de 10% da rea da placa de crescimento no interferiu com o crescimento do fmur proximal e induziu um aumento significativo da micro-vascularizao da epfise, devido formao de anastomoses entre a circulao metafisria e epifisria (Fig.11).

Dos 96 pacientes diagnosticados como DIAC e tratados por TTCC, 55 j atingiram o fim do crescimento e nenhum deles evoluiu para DLCP nem apresentou perturbaes de crescimento do fmur proximal. (Fig.12). Estudos feitos por RMN com Gadolnio, mostraram que a anastomose entre as circulaes metafisria e epifisria permanece patente durante um tempo prolongado (Fig.13 e 14). De um grupo de 20 doentes diagnosticados como DIAC e que no foram submetidos a TTCC, em 5 no estdio III, todos desenvolveram DLCP e em 15 no estadio II, 3 desenvolveram doena de Perthes (Fig. 15-18). No que diz respeito aos estudos comparativos de prevalncia das doenas, no primeiro perodo, de Janeiro de 1993 a Dezembro de 1995, em 123 crianas observadas por sndrome doloroso da anca, 32 casos (26%) foram diagnosticadas como epifisiolise (3), artrite sptica (3), reumatismos (3) traumatismos (2) Doena de Perthes (18) e outras causas extra-articulares (3). Nos 91 casos restantes, o rastreio ecogrfico apresentou critrios de probabilidade de DIAC em 43 casos. A ressonncia magntica nuclear feita nestes 43 casos, detectou um episdio isqumico em evoluo em 6 doentes (5% dos casos). Assim, no primeiro perodo de estudo de 1993-1995 detectaram-se 18 casos de DLCP e 6 casos de DIAC no estadio II e III. Estes seis casos foram submetidos a uma TTCC para prevenir a evoluo futura para DLCP. No segundo perodo, de Janeiro de 1996 a Dezembro de 1998, aps a implementao do protocolo de preveno da doena de Perthes, foram observadas 110 crianas da mesma faixa etria. Neste grupo, foram diagnosticados apenas 5 casos de DLCP e 7 casos do estadio II e III da doena isqumica. Esta diferena entre o nmero de casos de DLCP diagnosticados nos dois perodos, foi estatisticamente significativa (p = 0,0099). DISCUSSO Os primeiros indcios da importncia dos episdios de isqumia mltiplos na gnese da DLCP, foram evidenciados em investigao experimental em ces por Freeman [16], em coelhos por Sanchis [19] e mais tarde por Bencano [32]. Estes autores foram capazes de simular a doena atravs da seco cirrgica total repetida da rede vascular da cabea femoral. Vegter [33] atravs da injeco repetida intra-articular de soro sob presso na anca de coelho, demonstrou a importncia da necrose fraccionada repetida, provocada pelo aumento da presso intra-articular na gnese da doena, indicando como a provvel causa da deformidade da cabea, uma reduo de sua resistncia mecnica devido sobreposio de novos episdios de necrose durante um processo de reconstruo em curso. Eyring [6], Soto-Hall [46], Kallio [47], Vegter [36] e Schoenecker [37] demonstraram que o posicionamento prolongado e repetido dos membros inferiores em rotao medial e extenso, suficiente para aumentar a presso intra-articulao da anca, atingindo valores superiores presso sistlica quando existia simultaneamente um derrame intra-articular, ainda que pequeno. McKibbin [11], Inoue [35] e Catterall [2] apresentaram estudos histolgicos realizados na cabea femoral de doentes com DLCP, falecidos de outras causas. Esses doentes apresentavam imagens de necrose sobrepostas s zonas de regenerao ssea de um insulto isqumico prvio, confirmando a teoria dos episdios isqumicos repetidos na origem da DLCP. A nossa pesquisa experimental sobre as ancas sujeitas a postura repetida em rotao medial e extenso, mostrou que os primeiros sinais de necrose simples do ncleo epifisrio apareceram aps o posicionamento repetido em ambos os lados, mas os sinais de DLCP apenas nas ancas direitas

submetidas a microtraumatismo. Esses achados, que esto de acordo com os autores citados, parecem confirmar que os eventos isqumicos repetidos enfraquecem a estrutura ssea epifisria e que necessrio um traumatismo ou microtraumatismo para desenvolver a fractura subcondral que inicia ento a DLCP. Os dados clnicos, imagiolgicos e histolgicos dos nossos doentes, confirmaram tambm a teoria da existncia de episdios isqumicos repetidos na gnese da doena, proposta pelos autores acima referidos, consubstanciando o provvel mecanismo de incio da doena: Aps um perodo de episdios isqumicos fraccionados e sequenciais, desenvolve-se uma fragilidade da estrutura epifisria. Se durante esta fase existe traumatismo ou micro-traumatismo, desencadeia-se uma fractura subcondral e colapso da epfise, iniciando-se a doena de Legg-Calv-Perthes. No que diz respeito TTCC, o efeito da perfurao cirrgica da placa de crescimento, tm sido tema de numerosos estudos de outros autores [8,34,38,39,40,41,42]. Estes pesquisadores observaram que as perfuraes mltiplas puntiformes ou nicas de pequeno calibre, no causavam alteraes no crescimento sseo, no entanto, as perfuraes de maior dimetro, causavam um atraso significativo ou uma paragem do crescimento, por formao de uma ponte ssea rgida. Na nossa pesquisa experimental, fomos capazes de determinar que a perfurao central de uma rea inferior a 10% da rea total da placa de crescimento cervico-ceflica do fmur, no alterava o crescimento sseo. Esta concluso baseou-se na observao directa das peas, nos exames radiolgicos e na avaliao estatstica dos vrios parmetros medidos. Pelos nossos dados, podemos deduzir que essa perfurao induziu inclusivamente um aumento da esfericidade da cabea do fmur [30]. O exame histolgico dessas amostras apresentaram espessura da placa de crescimento normal e organizao, excepto imediatamente junto rea perfurada. Em concordncia com outros autores [8,33,38], observamos nas amostras histolgicas, sinais de que uma perfurao de pequeno calibre cria uma fina ponte ssea cuja resistncia mecnica inferior fora de crescimento da restante cartilagem de crescimento. Esse facto permite o alongamento progressivo da ponte ssea, com um efeito de arrasto na direco da metfise dos bordos da placa de crescimento na zona perfurada. Tambm de acordo com os mesmos autores, observamos que a perfurao de maiores dimenses, leva a uma distoro do fmur proximal, com desenvolvimento de um colo curto com trocanter alto, uma inclinao vertical da placa de crescimento e achatamento do ncleo epifisrio. Essas alteraes so acompanhadas por uma diminuio da espessura da placa de crescimento e uma desorganizao mais ou menos acentuada da sua estrutura. Notamos ainda que o atraso de crescimento e deformidade resultante foi maior quando as perfuraes de maior calibre foram realizadas em coelhos mais jovens (menos de nove semanas de idade), correspondendo a uma criana com menos de 6 -7 anos de idade [25,43]. A ideia de melhorar as condies vasculares no ncleo epifisrio atravs da perfurao da placa de crescimento femoral proximal no nova. Pesquisas feitas por Harris [44], utilizando coelhos, confirmou histologicamente a penetrao de osso esponjoso atravs das perfuraes na placa de crescimento e uma rpida regenerao do osso no ncleo epifisrio aps necrose ssea provocada pela seco cirurgica das artrias retinaculares. Siffert [34], mostrou preparaes histolgicas onde

se observava a continuidade de osso trabecular e vascular entre a metfise e a epfise, aps a perfurao da placa de crescimento. No nosso trabalho experimental, alm da confirmao histolgica das observaes realizadas por estes autores, demonstramos a existncia de um aumento acentuado e constante da microcirculao na regio da epfise da cabea do fmur aps a perfurao da placa de crescimento, que se manteve at ao fim do crescimento sseo em coelhos (26 semanas). Esse efeito no se observou quando foi perfurada somente a zona metafisria. Este aumento na circulao sangunea epifisria deve-se pois ao reforo da rede vascular formada atravs da perfurao da placa de crescimento e no devido s alteraes hemodinmicas nos vasos retinaculares. A perfurao da placa de crescimento cervico-ceflica do fmur, foi utilizada pela primeira para tratamento da doena de Legg-Calv-Perthes grave em crianas por Ferguson [7]. Tratava-se de casos numa fase avanada de fragmentao, em que o autor tentou estimular a revascularizao em doentes acamados e em traco por muito tempo. A perfurao cervico-ceflica do fmur teve os seus defensores, mas foi abandonada quando novas tcnicas foram introduzidas, como as osteotomias, com melhores resultados. A nossa pesquisa actual indica que a perfurao transfisria cervico-ceflica, pode ser essencial na preveno da doena de Legg-Calv-Perthes, se o procedimento for usado na fase de DIAC, diagnosticada por gamagrafia ou ressonncia magntica [5,13,17,19,20]. Nesta etapa, sob o ponto de vista hemodinmico, esta condio comparvel doena coronria cardaca com angina repetitiva que antecede um enfarte do miocrdio [2,15,45] e a inteno do procedimento de perfurao criar um reforo do fluxo de sangue semelhante ao criado na cirurgia de by-pass para evitar um enfarto do miocrdio. A perfurao tambm pode ser til no tratamento precoce da DLCP, quando no estadio inicial de necrose (condensao), onde ir acelerar a evoluo para a fragmentao e reconstruo, pois permite a penetrao de vasos sanguneos para o centro da zona de necrose e uma mais rpida reabsoro do sequestro pelos cones de revascularizao, facto tambm observado pelos primeiros utilizadores do mtodo [7]. Segundo os dados que dispomos da nossa investigao, aps a fase de fragmentao adiantada, este mtodo no tem mais utilidade. Em 107 doentes com o diagnstico de DIAC nos estdios II e III, onde foi aplicada TTCC, 72 j atingiram o fim do crescimento. No se observou em nenhum desses casos evoluo para doena de Perthes ou alteraes do crescimento do fmur proximal. Em todo o grupo de doentes operados, no se observaram complicaes, nomeadamente fracturas e infeces. O controlo da permeabilidade da anastomose feita com RMN na sequncia T1 com Gadolnio, mostrou que a anastomose induzida pelo processo de perfurao de longa durao (Fig.13 e 14). Um grupo controle de 20 pacientes com diagnstico de DIAC, no submetidos a TTCC, em 5 casos no estadio III, todos vieram a desenvolver DLCP e em 15 casos no estdio II, 3 desenvolveram doena de Perthes (20%) (Fig.15 a 18). Os dados epidemiolgicos da rea de influncia do nosso servio, comparando a incidncia de DLCP antes e depois da implementao do protocolo de deteco de DIAC e preveno de DLCP com TTCC, mostraram uma diminuio estatisticamente significativa dos casos de doena de Perthes, de 8.5/100.000 para 1.8/100.000 por ano, na populao com idade inferior a 16 anos.

CONCLUSES Os resultados do primeiro modelo experimental sugerem a existncia de uma entidade nosolgica, previa DLCP, caracterizada pela existncia de sucessivos eventos isqumicos ao nvel da epfise femoral proximal, que, em determinadas circunstncias, pode evoluir para DLCP. Chamamos a essa entidade Doena isqumica da Anca em Crescimento (DIAC). O estudo clnico confirmou a existncia de um perodo de episdios isqumicos limitados e sequenciais antes do incio da DLCP. Estes eventos isqumicos levam a um enfraquecimento da estrutura ssea epifisria. Se nessa fase acontece um traumatismo ou microtraumatismo, uma fractura patolgica subcondral desencadeia o incio da doena de Legg-Calv-Perthes. O segundo modelo experimental mostrou que a TTCC induz um aumento da microvascularizao da epfise devido formao de uma ponte ssea atravs da placa de crescimento, atravs da qual, estruturas vasculares atravessam da metfise para a epfise, criando uma anastomose entre as duas redes. Os autores descobriram que a paragem de crescimento ou desacelerao devido ao processo de perfurao uma questo de dimenso: quando a perfurao inferior a 10% da rea da placa de crescimento, a resistncia mecnica da ponte ssea muito menor do que a fora do crescimento da restante placa de crescimento, e o crescimento continua normalmente. Quando a rea perfurada maior do que 20%, a resistncia da ponte ssea sobrepese a fora de crescimento da placa e h uma paragem. Entre esses dois nmeros acontece alguma desacelerao do crescimento. A aplicao clnica da TTCC em 107 doentes diagnosticados como DIAC, mostrou que o procedimento eficaz na preveno da DLCP e incuo, tendo permitido baixar a prevalncia da doena na populao infantil da rea de influncia do hospital. Os autores concluem que possvel identificar os eventos isqumicos fraccionados e transitrios que precedem o incio da doena de Legg-Calv-Perthes, e definir um grupo de casos com risco de evoluo para DLCP. Em tais casos, a TTCC induz a anastomose de pequenos vasos sanguneos entre a metfise e a epfise, complementando assim a vascularizao epifisria instvel, impedindo que novos episdios isqumicos aconteam e abortando a evoluo para a doena de Legg-Calv-Perthes.

INTRODUCTION The multifactorial origin of Legg-Calv-Perthes disease (LCPD) is well documented [1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12]. The same is true for the existence of two or more ischemic episodes preceding the onset of the disease [2,5,12,13,14,15,16,17,18,19,20]. After more than 30 years of experimental and clinical data analysis about the initial stage of LCPD [15,21,22,23,24,25], the senior Author verified that these episodes are symptomatic. Patients complain of pain and transient limping, and it is possible to detect those ischemic episodes with imaging techniques. The same Author has also found that those episodes represent an autonomous disease, which, if some enchained factors are present, can evolve to LCPD. The Author named this pre-LCPD situation, Ischemic Disease of the Growing Hip (IDGH) [26,27,28,29,30]. To clarify the pathogenesis of LCPD, the senior Author developed an animal model and analysed the data of patients treated in the stage of sequential ischemic episodes and initial necrosis [26,27]. Within this context, the reinforcement of the arterial blood flow and of the venous drainage of the epiphyseal femoral head, independent from the reticular network, could constitute a way of avoiding the repetition of ischemic episodes, thus preventing the onset of LCPD. The idea of supplementing the unstable epiphyseal blood flow trough the growth plate was attractive but controversial. To determine the effects of neck-head drilling across the physeal growth plate, namely the possible reinforcement of the epiphyseal blood flow and the repercussion on the growth of the proximal femur, the Authors have developed a second experimental study [29,30], and latter established a prevention protocol of LCPD based on the early detection of IDGH and its treatment by TNHD. Finally the Authors promoted a prospective comparative study of the prevalence of LCPD in two consecutive periods, after the implementation of the IDGH detection protocol and LCPD prevention with TNHD. MATERIAL AND METHOD For the first experimental model, 27 White New Zealand rabbits, seven to eight weeks old, were used. This growth stage of the rabbit is equivalent to that of a 5-6 year old child. To try to reproduce the morphologic, radiological and histological aspects of LCPD, an no invasive method was used, consisting on the use of flexible splints to place the legs of the rabbits in extension and internal rotation for 6 hours, promoting an effusion and secondary collapse of the retinacular vessels, without causing their destruction [31]. In the following day micro-trauma was produced on the right hip only, using a vibratory motor for a period of 30 seconds. This sequence was repeated twice a week [26,27]. The image data and histological examinations from 19 patients who presented signs and symptoms compatible with the existence of IDGH under risk of development of LCPD, and 17 patients with LCPD in the initial stage were analysed. These patients were treated between 1995 and 2006 with TNHD, and had samples for histological examination. For the second experimental study to determine the effect of neck-head drilling across the physeal growth plate, the Authors used forty-four White New Zealand rabbits, aged between 6

and 12 weeks. Drills from 2 to 3.5mm in diameter were used along with a specially made guide, in order to minimize trauma [29,30]. There were 4 study groups: Group I 44 left hips. Not operated on, used as a control. Group II 30 right hips. Drilling of <10% of the growth plate. Single drilling with 2 and 2.5mm drills, using as an entry point the trochanter crossing the neck-head growth plate thru the epiphysis. The perforated area ranged in size from 6% to 10% of the total growth plate area, depending on the rabbits age. Group III - 7 right hips. Drilling of >10% of the growth plate. Single drilling with 3 and 3.5mm drills, using the same technique. The perforated area ranged in size from 12% to 20% of the total growth plate area. Group IV 7 right hips. Metaphyseal drilling. Single drilling with 2.5mm drills on the metaphyseal area of the trochanter and neck of the femur, without reaching the growth plate. As a preventive method, the Authors applied a TNHD procedure if the probability of evolution of IDGH cases to LCPD is high. As a guide of the probability of evolution to LCPD, the Authors had developed a classification of IDGH consisting of 3 stages: Stage I, (Fig.1) represents a hip where one can identify a sequel of an old ischemic episode; it has a low probability of evolution to LCPD. It is usually found in the non-symptomatic contralateral hip and the radiological features is an increase in medial joint space and irregularity of the contour of the epiphysis, the ultrasound signs of synovitis without effusion and thickening of articular cartilage. MRI shows no signs of recent ischemia. Stage II, (Fig.2) shows sequel of an old episode with a new ischemic episode in evolution; that is considered to have a moderate probability of evolution. The hip is symptomatic and beyond the signs of the 1st stage, shows joint effusion on ultrasonography and the typical image of subchondral ischemia on MRI. Finally, Stage III, (Fig.3) presenting signs of a recent episode with a new one in evolution, a situation that is considered to have almost 100% of probability to evolve to Legg-Calv-Perthes disease. In this case, besides the signs of the previous stage, it also shows in conventional radiography a decrease in the density of the epiphysis and in some cases, you can even view a subchondral line that portends the subchondral fracture characteristic of the onset of LCPD. General indication for TNHD, includes a child over 5 years old presenting an ischemic episode on the MRI (IDGH stage II or III) or a Perthes disease in the necrotic or early fragmentation stage (Fig.4). TNHD is performed with image intensifier control, with a 5mm trephine (perforated area corresponding to less than 5% of the growth plate), over a wire guide centred on the ischemic or necrotic area. It is a low risk, 10-minute procedure (Fig.5 and 6). To identify the ischemic episodes and to detect the IDGH cases at risk of evolution to LCPD, the Authors have developed a screening protocol. All pediatricians and general doctors in the area of influence of the hospital have been informed of the protocol and advised to send all children who presented hip, thigh or knee pain and limping for more than one day of evolution to the emergency unit of our hospital. The study protocol included first, a standard clinical examination, radiological and other diagnostic laboratory to detect an epiphisiolysis, septic arthritis, rheumatic diseases, trauma, LCPD and other causes. In cases where the etiology was not identified, patients underwent an ultrasound screenning to determine the existence of criteria of probability of IDGH, including the detection of an anterior capsular space greater than six millimeters with an effusion and synovitis and articular cartilage thickness of femoral head greater than 3mm. Finally, if these

criteria were positive, a second screening with an MRI was performed to detect an ischemic event in evolution. The authors conducted two prospective studies of the prevalence of DIAC and LCPD. From January 1993 to December 1995, the beguining of implementation of the prevention protocol, the Authors have observed 123 children, aged between 3 and 12 years, presenting a painful syndrome of the hip. The Authors did a second prospective comparative study between January 1996 and December 1998 including 110 children of the same age. We used the chi-square test to determine the statistical significance of differences. RESULTS On the first animal model [26,27] it was observed that the prolonged and repeated positioning in extension and medial rotation of the legs of the rabbit induced an intra articular pressure level sufficient to produce an ischemic episode at the proximal femoral epiphysis. After this episode, we observed a process of rapid revascularization of the preserved vascular canals with repositioning of myeloid and osteoid tissues by differentiation of endothelial cells in mesenchymal progenitor cells, without distortion of the epiphyseal structure or loss of its mechanical resistance. When a new ischemic episode was produced after the completion of the repairing process, all the reparative sequence was repeated, again without loss of the mechanical resistance of the epiphysis (Fig.7). However, the repetition of an ischemic episode during the reconstruction of a previous episode, lead to an alteration of the reparative response, with osteoclastic hyperactivity in the subchondral zone and formation of a distorted bone structure in the epiphysis by osteoblastic hyperactivity, which led to a mechanically weak bone structure, similar to that described in LCPD as "woven bone". In these conditions, the existence of trauma or micro-trauma on the right hip, led to the appearance of a sub-chondral pathological fracture and collapse of the structure of the epiphysis, with formation of a true bone sequestrum on that side only. This represents the initial stage of LCPD (Fig.8). The analysis of the image data and histological examinations from the patients has shown that patients where IDGH was detected presented histological signals of a recent ischemic event on the osteoid and myeloid or recent ischemia over a remodelled anterior ischemic event (Fig.9). In all the cases where the bone samples showed profuse woven bone and total substitution of the myeloid by fibrous tissue rich in fibroblasts, progressed into LCPD (Fig.10). Such biopsies were consistent with failure of immediate revascularization, as the vascular canals had collapsed. On the second animal model [29,30] we found that transphyseal neck-head drilling (TNHD) with the perforation of less than 10% of the growth plate area did not interfere with the growth of the proximal femur and induced a marked increase of epiphyseal micro-vascularisation, due to the formation of anastomosis between metaphyseal and epiphyseal circulation (Fig.11). From the 96 IDGH patients treated with TNHD, 55 have already reached the end of growth and none have progressed to LCPD and no growth disturbances of the affected femur where observed (Fig.12). Studies done with Gadolinium enhanced MRI, showed prolonged patent anastomosis between the metaphyseal and epiphyseal circulations (Fig.13 and 14). From a group of 20 IDGH patients not subjected to TNHD, 5 on stage III, all developed LCPD, and from 15 on stage II, 3 developed LCPD (Fig 15 to 18).

What concerns the prevention prospective comparative studies, in the first period, from January 1993 to December 1995, in 123 children, 32 cases (26%) had a diagnosis, including epiphisiolysis (3), septic arthritis (3), rheuma (3) trauma (2) LCPD (18) and other causes (3). Of the remaining 91 cases a first ultrasound screen determine the existence of criteria of probability of IDGH in 43 cases. The second screening made with a nuclear magnetic resonance on those 43 cases, detected an ischemic episode in evolution in 6 of patients (5% of all cases). So, in the first study period from 1993 to 1995 we have detected 18 cases of LCPD and 6 cases of IDGH on stage II and III. Those 6 cases were submitted to a TNHD to prevent the future evolution to LCPD. In the second period, from January 1996 to December 1998, including 110 children of the same age group, we diagnosed only 5 cases of LCPD and 7 cases of stage II and III ischemic disease. This difference between the number of cases of LCPD diagnosed in the two periods, was statistical very significant (p=0.0099). DISCUSSION The first signs of the importance of multiple ischemic episodes on the onset of LCPD, were brought up in experimental research performed on dogs by Freeman [16], on rabbits by Sanchis [19] and later by Bencano [32]. They were able to simulate the disease through repeated, total surgical section of the vascular network to the femoral head. Vegter [33] through the use of intra-articular injection of serum under pressure on the hip of a rabbit, demonstrated the importance of the repeated fractional necrosis, provoked by the increase of intra-articular pressure on the onset of the disease, indicating that the probable cause of the deformity of the head, is a reduction of its mechanical resistance due to superposing new necrotic episodes over a reconstruction process in progress. Eyring [6], Soto-Hall [46], Kallio [47], Vegter [36] and Schoenecker [37] demonstrated that the in vivo positioning of lower limbs in prolonged and repeated medial rotation and extension, is sufficient to increase the joint pressure on the hip and that it reached values superior to the systolic pressure when there was a simultaneous intra-articular effusion, even if small. Mckibbin [11], Inoue [35] and Catterall [2] presented histological studies performed on femoral heads of patients with LCPD. These patients revealed images of necrosis superposed on zones of bone regeneration of a prior ischemic insult, confirming the theory of the repetitive ischemic episodes in the origin of LCPD. Our experimental research on the hips subject to repeated posture in medial rotation and extension showed us that the first signs of simple necrosis of the epiphyseal nucleus appeared after repeated positioning on both hips and signs of LCPD only on the hips subjected to microtrauma. Those findings which are in accordance with the above mentioned Authors, seem to confirm that the repeated ischemic events weaken the epiphyseal bone structure and that a trauma or microtrauma is necessary to develop the subchondral fracture that begins LCPD. Our clinical data confirmed the repetitive ischemic episode theory proposed by the above mentioned Authors, namely that there is a period of fractional and sequential ischemic episodes before the onset of Perthes disease that leads to the fragility of the epiphyseal structure by subchondral osteoclastic hyperactivity and epiphyseal abnormal osteoblastic hyperactivity; Then if a trauma or microtrauma occurs, a sub-chondral fracture and epiphyseal collapse begins LCPD.

What concerns the TNHD procedure, the effect of the surgical perforation of the growth plate, have been studied by several authors in the past.[ 8,34,38,39,40,41,42] These researchers observed that multiple pin hole perforations or single small diameter perforations did not cause alterations to bone growth, however, the perforations of larger diameter caused a significant delay or a complete growth arrest through the formation of a rigid bone bridge. In our present research, we were able to determine that the central perforation of an area less than 10% of the femoral neck-head growth plate area does not hinder growth. This conclusion is based on the direct and the radiological examinations and on the statistical evaluation of the numerous parameters measured. By our data, we may even deduce that with this perforation, there was an increase in the sphericity of the head of the femur [30]. The histological examination of these specimens showed normal growth plate thickness and organization, except immediately next to the perforated area. In agreement with other Authors [8,33,38], we observed in the histological specimens, signs that a small caliber perforation creates a bone bridge whose tensile strength is inferior to the mechanical growth forces in the un-perforated portion of growth plate. This fact permits the progressive elongation of the bone bridge, with a dragging and thinning effect over the growth plate borders in the direction of the metaphysis. Also, in agreement of such Authors, we observed that the perforation of larger dimensions, leads to a distortion of the proximal femur, such as, a shorter neck with a prominent trochanter, a vertical tilting of the neck-head growth plate and flattening of the epiphyseal nucleus. These alterations were coupled with a decrease in the thickness of the growth plate and a more or less marked structural disorganization of this structure. We noted still that the resulting growth delay and deformity was bigger when the larger perforation was performed in younger rabbits (younger than 9 weeks of age), corresponding to a less than 6 -7 year old child [25,43]. The idea of improving the vascular conditions in the epiphyseal nucleus via the perforation of the femoral neck-head growth plate is not new. Harriss research [44], using rabbits, confirmed histologically the penetration of cancellous bone through the perforations in the growth plate and a faster bone regeneration in the epiphyseal nucleus after bone necrosis provoked by surgical vascular section. Sifferts research [34], showed histological preparation of femoral hips of rabbits, where he observed the vascular and bone trabecular continuity between the metaphysis and the epiphysis after the perforation of the growth plate. In our work, besides the histological confirmation of the observations performed by other Authors, we demonstrated the existence of an accentuated and constant increase of small blood vessels in the epiphysis of the head of the femur after perforation of the growth plate, which was maintained until the end of the bone growth in the rabbit (26 weeks). This result was not accomplished when only the metaphyseal zone was perforated. This increase in epiphyseal blood circulation was due to the reinforcement of the vascular network formed through the perforation of the growth plate and not due to the hemodynamic changes on the retinacular vessels, which had not changed when compared with the control group.

The perforation of the femoral neck-head growth plate was first performed by Ferguson [7], as a treatment for severe Legg-Calve-Perthes disease in children. Those cases were done in an advanced fragmentation stage when the author did not get good responses using traditional treatment methods. The perforation of the neck-head growth plate technique, had its advocates, but was dropped when new techniques such as femoral osteotomies were developed, with better results. The current research indicates that the neck-head drilling could be essential in the prevention of Legg-Calve-Perthes Disease, if the procedure is used in the pre-radiological ischemic stage of the disease, diagnosed by recurrent hip pain and a cold spot on the nuclide or MRI bone scan [5,13,17,19,20]. In this stage, under the hemodynamic point of view, this condition is comparable to the coronary ischemic heart disease with repetitive angina that precedes a myocardial infarction [2,15,45] and the intent of the drilling procedure is to create a reinforcement of the blood flow similar to the one created in coronary bypass surgery to prevent a myocardial infarction. Drilling can also be useful in the early treatment of the LCPD, when at the initial necrotic (condensed) stage, where it will speed up the evolution to fragmentation and reconstruction, as it permits penetration of blood flow to the center of the necrotic zone and re-absorption of the sequestrum by the cutting cones from inside to outside, as it has also been verified by the first users of this method [7]. To our knowledge, after the fragmentation phase has started, this method is no longer useful. From the 107 patients diagnosis as IDGH stage II and III where TNHD was applied, 72 had already reached the end of growth. No one progressed to Perthes disease or showed growth disturbance of the proximal femur. No other complications such as fractures, infections, etc, was reported in those cases. Control of patency of the anastomosis using a MRI in T1 sequence with Gadolinium, proved that the anastomosis induced by the drilling procedure is a long lasting one (Fig.13 and 14). A control group of 20 patients diagnosed with ischemic disease, which were not subjected to the drilling procedure, 3 cases in 15 of Stage II developed Perthes disease (20%), and 5 cases of stage III, all developed Perthes disease (Fig.15 to 18). Epidemiological data from the area of influence of our unit, comparing the incidence of LCPD before and after the implementation of the IDGH detection protocol and LCPD prevention with TNHD, have shown a statistically significant decrease of LCPD cases from 8.5/100.000 to 1.8/100.000 per year, on the population under the age of 16. CONCLUSIONS The results of the first experimental model suggests the existence of a pathologic entity, prior to LCPD, characterized by the existence of successive ischemic events at the level of the femoral proximal epiphysis, that in certain circumstances can evolve into LCPD. We call this entity Ischemic Disease of the Growing Hip (IDGH). The clinical study confirms the existence of a period of fractional and sequential ischemic episodes before the onset of LCPD. These ischemic events lead to weakening of the epiphyseal bone structure. If a trauma or microtrauma happens at that time, then a pathologic subchondral fracture triggers the beginning of Legg-Calv-Perthes disease.

The second experimental model have shown that TNHD induces a increase of microvascularisation, on the epiphysis due to the formation of a bone bridge trough the growth plate, and with it, vascular structures transverse from the metaphysis to the epiphysis creating an anastomosis between the two networks. The Authors found that growth arrest or slowing due to the drilling procedure is a matter of dimension; when less than 10% of the area of the growth plate is drilled, the resistance of the bone bridge is much less than the growth force of the remaining growth plate, and growth continues normally. When the drilled area is bigger than 20%, the resistance of the bone bridge is higher than the force of the growth plate and there is an arrest. In between those two numbers some slowing of growth happens. The clinical application of TNHD in 107 patients diagnosed as IDGH has shown that the procedure is effective in preventing LCPD and innocuous, and resulted in lowering the prevalence of the disease in children from the area of influence of our hospital. The Authors conclude that it is possible to identify the fractional and transitory ischemic events that precede the beginning of Legg-Calv-Perthes disease, and to define a group of cases at risk of evolution to LCPD. On those cases, TNHD induces anastomosis of small blood vessels between metaphysis and epiphysis, thus supplementing the epiphyseal unstable supply, preventing new ischemic episodes on a IDGH patient and aborting the evolution to LCPD.

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FIGURAS

Fig.1

Fig.2

Fig.3

Fig.4

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Fig.6

Fig.7

Fig.8

Fig.9

Fig.10

Fig.11

Fig. 12.1

Fig. 12.2

Fig.12.3

Fig.13

Fig.14

Fig.15

Fig.16

Fig.17

Fig.18

LEGENDAS Fig.1 DIAC Estadio I Contorno irregular(a) Sinovite(b), cartilagem espessa(c). Sem isqumia actual na RMN (d) IDGH Stage I Irregular contour(a) Synovitis(b), thick cartilage(c). No actual ischemia (d) in MRI Fig.2 DIAC Estadio II Contorno irregular(a) Sinovite com derrame(b), Isqumia subcondral na RMN (c) IDGH Stage II Irregular contour(a) Synovitis with effusion(b), Subchond. ischemia(c) in MRI Fig.3 DIAC Estadio III Porosidade (fragilidade) (a) Sinovite com derrame(b) Isqumia subcondral na RMN (c) Fig.4 DLCP Estadio I Condensao, Fr. subcondral(a) Sinovite com derrame(b) Necrose extensa na RMN (c)

IDGH Stage III LCPD Stage I Porosis (weakening)(a) Dense, subchond. Fr.(a) Synovitis with effusion(b) Synovitis with Subchond. ischemia(c) effusion(b) MRI with T1 sequence Extensive necrosis(c) MRI

Fig.5 Procedimento de TTCC com uma trefina de 5mm feito manualmente para evitar traumatismo por calor. Procedure for TNHT with a 5mm trephine driven by hand to avoid trauma. Fig.6 Sequencia do procedimento. a) Colocao de fio guia. b) Introduo da trefina no fio guia, atingindo a zona subcondral. c) Controle por intensificador da posio da trefina com o membro em extenso e flexo-abduo. Sequence of the procedure. a) Wire guide positioning b) Introduction of the trephine over the wire guide reaching the subchondral bone. c) image control of the position of the trephine with flection-abdution of the lower limb. Fig.7 Modelo experimental com 2 semanas - DIAC Fig.8 - Modelo experimental com 5 semanas Enfraquecimento do osso subcondral (a), dupla DLCP. Fractura subcondral (a), woven bone (b) camada lamelar(b), tecido mieloide normal (c) e proliferao de tecido fibroso (c) Experimental Model two week - IDGH Sub-chondral weakening(a), double layer lamellae(b), normal myeloid tissue(c) Experimental Model five weeks LCPD. Subchondral fracture(a), woven bone(b) and fibrous tissue proliferation(c)

Fig.9 - DIAC Estadio III Evento isqumico sobre um processo reparativo de uma isqumia recente(a). O tecido mieloide comea a ser substituido por tecido fibroso (b)

Fig.10 - DLCP Estadio I Woven bone (a), Substituio do tecido mieloide por tecido fibroso (b)

LCPD Stage I IDGH Stage III Woven bone(a), substitution of myeloid tissue Ischemic event over a reparative process of a recent by fibrous tissue(b) necrosis(a). Myeloid tissue begins to be substituted by fibrous tissue(b) Fig.11 Especimen diafanizado. Perfurao feita na anca direita s 4 semanas e sacrifcio s 8 semanas. Anca esquerda no perfurada como controle. Diaphanization of a specimen. Drilling at 4 weeks and sacrifice at 8 weeks. Right hip drilled, left hip control. Fig.12 Evoluo de um caso de DIAC Estadio III aps TTCC. 12.1 - 10/1989 6 anos de idade. Anca direita apresenta aumento do espao articular medial, cabea femoral com menor densidade e sinal de fragilidade subcondral. 12.2 Gamagrafia com diminuio da fixao de um episdio isqumico na anca direita. Evolution of a case of IDGH stage III after TNHD. 12.1 - 10/1989 6 years old. Right hip with widening of the articular medial space, femoral head less dense, with subchondral weakening. 12.2 Nuclide bone scan. Characteristic cold spot of a ischemic event on the right hip. 12.3 a) 11/1989 6 anos de idade, um mes aps TTCC. b) 9/1993 10 anos de idade, 4 anos aps TTCC. c) 04/2002 19 anos de idade, 13 anos aps TTCC. O crescimento do fmur proximal no foi alterado. a) 11/1989 6 years old, one month after TNHD. b) 9/1993 10 years old, 4 years after TNHD. c) 04/2002 19 years old, 13 years after TNHD. Growth of the proximal femur is not disturbed. Fig.13 - DIAC Estadio III 7 messes aps TTCC IDGH Stage III 7 months after TNHT Fig.14 RMN em Sequncia T1 FS com Gadolinium. Anastomose metafise-epfise patente Gadolinium enhanced MRI with T1 FS sequence . Vascular anastomosis metaphysisepiphysis

Fig.15 - 04/1995 - DIAC Estadio III Porosidade epifisria, aumento do espao medial 04/1995 - IDGH Stage III Porosis, wider medial space Fig.17 - 10/1995 Perdido no seguimento. 6 meses mais tarde - DLCP Estadio I 10/1995 Lost from follow-up. 6 months later - LCPD Stage I

Fig.16 - 04/1995 - DIAC Estadio III Isqumia subcondral na RMN em sequncia T1 04/1995 - IDGH Stage III Sub-chondral ischemia. MRI with T1 sequence Fig.18 - 10/1995 LCPD Estadio I Necrose extensa na RMN em sequncia T1 10/1995 LCPD Stage I Extensive necrosis. MRI with T1 sequence