La estructura funcional del sistema nervioso La unidad bsica del sistema nervioso es la neurona, cuya funcin principal es la conduccin

de los impulsos nerviosos. Estas neuronas, de las que el cerebro humano cuenta con unos 10000 millones de unidades, se articulan anatmica y funcionalmente en una complejsima manera, que aqu podremos apenas esbozar. Desde un punto de vista estructural muy amplio cabe, sin embargo, distinguir en el sistema nervioso tres momentos bsicos de honda significacin psicolgica: 1) Una primera fase de entrada o recepcin de estmulos y de transmisin de los correspondientes impulsos nerviosos hacia el centro del sistema, la cual denominaremos momento de aferencia. 2) 2) Un periodo de elaboracin cental de las aferencias a distintos niveles de complejidad, al que llamaremos momento de integracin. 3) 2) Una fase final en la que, eventualmente, el cerebro inicia los impulsos de salida que han de inervar los movimientos glandulares o musculares correspondientes a la accin; este momento es el de la eferencia

Resumen:

El traumatismo craneoenceflico (TCE) es la primera causa de muerte traumtica en la infancia, en los pases desarrollados. Adems es una causa de primer orden de retraso mental, epilepsia e incapacidad fsica.

Slo el 4% de los TCE requieren ingreso hospitalario, pero la cuarta parte de estos se consideran graves (capaces de producir regresin y prdida de la capacidad intelectual) y su manejo debe de hacerse en la UCIP.

La etiologa vara en las diferentes edades peditricas y difiere mucho de la de los adultos, aunque hay un claro predominio de los accidentes de circulacin (70%). Entre los escolares son ms frecuentes los atropellos y en los adolescentes los accidentes como ocupantes de vehculos o motos. El 30% restante se producen por cadas de altura, bicicletas... no debe olvidarse la posibilidad de malos tratos en lactantes (sndrome del nio sacudido) y la cada vez ms frecuente violencia urbana en los adolescentes. Suele ser ms frecuente en los varones y durante las vacaciones escolares.

La mortalidad, estimada actualmente entre el 18-35%, es menor que en los adultos, pero tambin difiere en las distintas edades peditricas. El encfalo del nio est desprotegido en la primera etapa de la vida; la mielinizacin, cierre de las fontanelas, soldadura de las suturas y el desarrollo de la compartimentacin de los espacios cerebrales, hacen que el cerebro se encuentre progresivamente en mejores condiciones de proteccin lo que explica que la mortalidad sea mayor en los nios de menor edad respecto a los mayores.

El tratamiento del paciente con TCE grave ir encaminado a evitar aquellos factores que se desencadenan tras la lesin inicial y que son los responsables de la extensin del dao y la aparicin de lesiones secundarias que empeoran el pronstico.

La disminucin de la mortalidad en los ltimos aos se debe fundamentalmente a la mejor atencin en el lugar del accidente, la mejora en la recogida y traslado del paciente, la creacin de

las UCIPs, el avance de las tcnicas de diagnstico y monitorizacin cerebral y la utilizacin de nuevas terapias sin apreciarse incrementos de secuelas graves.

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Cuidados en el traumatismo craneo-enceflico

DEFINICIN

El TCE se define como la lesin traumtica producida sobre el cuero cabelludo, bveda craneal y/o su contenido.

Existe una lesin cerebral primaria, inmediata y no modificable por el tratamiento, producida por impacto directo (scalp, fracturas, hematoma epidural, contusin cerebral, hemorragia intraparenquimatosa) o por un mecanismo de aceleracin-desaceleracin (hematoma subdural, dao axonal difuso, lesiones por contragolpe), que es el que predomina en los accidentes de trfico y en el que las fuerzas fsicas rotacionales distorsionan el cerebro movindose en direccin contraria al crneo, rompiendo los axones y vainas de mielina.

La lesin cerebral secundaria se manifiesta clnicamente en una fase posterior y est en relacin con las lesiones ocupantes de espacio, edema cerebral, HTIC, isquemia, hipoxia, alteraciones metablicas e infecciones. La lesin cerebral secundaria puede y debe ser prevenida y tratada precozmente, ya que la morbimortalidad evitable en el TCE severo depende fundamentalmente de ella.

LESIONES ESPECFICAS:

1. SCALP o laceracin del cuero cabelludo.

2. FRACTURAS CRANEALES:

1)LINEALES: Constituyen el 90%, la mayora no revisten complicaciones. Una situacin exclusiva de la poblacin infantil, es el quiste leptomeningeo que puede darse fundamentalmente en los menores de tres aos cuando hay una rotura sea y la duramadre se interpone entre los extremos de la fractura impidiendo la consolidacin.

2) FRACTURAS CON HUNDIMIENTO: El tratamiento consiste en el desbridamiento y limpieza de la zona afectada, elevacin de fragmentos deprimidos y eliminacin de cuerpos extraos, hemostaxia y antibioterapia.

3) FRACTURAS DE LA BASE DEL CRNEO: frecuentes especialmente en los golpes en la parte posterior del crneo. La actitud ante el paciente incluye la observacin y la exploracin frecuentes de signos vitales y neurolgicos, vigilar aparicin de equmosis retroauricular, o drenaje de LCR por nariz, u odos. La mayora de los casos cursan sin complicaciones y rara vez est indicada la intervencin quirrgica. Entre las complicaciones se citan: meningitis, anosmia, parlisis del nervio ptico, parlisis facial, vrtigos y trastornos de la audicin.

3. LESIONES CEREBRALES:

1) CONMOCIN: interrupcin transitoria (inferior a diez minutos) del conocimiento. La gravedad depender de la intensidad del dao. En lactantes y preescolares hay una alta incidencia de convulsiones benignas postraumticas, somnolencia y vmitos, en nios mayores es ms frecuente la amnesia postraumtica y la alteracin del nivel de conciencia sin demostracin de dao cerebral. El pronstico de la conmocin cerebral pura suele ser favorable y en general no se presentan complicaciones.

2) CONTUSIN CEREBRAL: se define como rea de contusin o hemorragia microscpica del cerebro originada tras el traumatismo y generalmente se asocia con otro dao cerebral. El curso clnico suele ser el de gradual deterioro neurolgico, seguido de recuperacin tras el tratamiento mdico.

3) EDEMA CEREBRAL: es una de las complicaciones ms graves del TCE, se suele originar en la periferia de las lesiones focales para extenderse despus a otras zonas. La expresin clnica deriva del aumento de la PIC: hiperventilacin central, hipoxemia, hipertensin arterial... .

4) DAO AXONAL DIFUSO: es de gran importancia por su frecuencia y mal pronstico; se produce por rotura axonal difusa debido a movimientos ceflicos bruscos de tipo angular y de rotacin.

4. COLECCIONES HEMTICAS INTRACRANEALES:

1)HEMATOMA EPIDURAL: coleccin hemtica entre la tabla interna del crneo y la duramadre. Inicialmente la presin es focal, pero si el hematoma aumenta y se afectan los mecanismos de compensacin del crneo, puede originarse herniacin del lbulo temporal y compresin del troncoencfalo. Aunque es poco frecuente en nios su tratamiento es una urgencia neuroquirrgica.

2) HEMATOMA SUBDURAL: coleccin de sangre localizada en la superficie del cortex debajo de la duramadre. El tratamiento consiste en craniectoma, control de la hemorragia y reseccin del posible tejido cerebral daado. El pronstico depende de la presentacin inicial y de la intervencin precoz antes de la instauracin del edema cerebral difuso.

3) HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO: coleccin de sangre en el parenquima cerebral, poco frecuente en los nios pero de mal pronstico, requieren el mximo soporte de tratamiento mdico.

4) HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA: se produce por rotura de arterias o venas corticales en los espacios subaracnoideos. Es frecuente en el TCE severo y si la hemorragia es masiva es incompatible con la vida.

1. Qu son los traumas craneoenceflicos? Los traumatismos craneoenceflicos constituyen en el mundo un problema para la salud, teniendo un alto por ciento de muertes debido a sus consecuencias. Las causas ms comunes que provocan los traumas son principalmente accidentes automovilsticos, cadas y violencias interpersonales, aunque pueden existir otras.

Los traumas craneoenceflicos provocan ms muertes e incapacidades que cualquier otro problema neurolgico en los individuos menores de 50 aos y representan la principal causa de muerte en los adultos y jvenes.

2. Lesiones que producen los traumas craneoenceflicos.

Los traumas se deben a heridas penetrantes en el crneo o a la aceleracin o desaceleracin rpida del cerebro, que lesiona los tejidos en el punto de impacto, en el polo opuesto (contragolpe) y, tambin, difusamente en el interior de los lbulos frontales y temporales. El tejido nervioso, los vasos sanguneos y las meninges se desgarran y rompen, lo cual ocasiona la aparicin de interrupciones nerviosas, isquemia o hemorragia intracerebral y extracerebral y edema cerebral.

Las fracturas craneales pueden lacerar arterias menngeas o senos venosos grandes, produciendo un hematoma epidural o subdural. Las fracturas, sobre todo las localizadas en la base del crneo, pueden asimismo producir una laceracin en las meninges, originando la salida de LCR por la nariz (rinorrea) o el odo (otorrea), o bien la entrada de bacterias o aire en el interior de la cavidad craneal.

Las lesiones iniciales al traumatismo quedan fuera del alcance del control mdico, las lesiones secundarias, que se inician en el momento de impacto pero que se manifiestan despus de un intervalo de tiempo ms o menos prolongado, tienen posibilidades de actuacin teraputica.

3. Tipos de traumas craneoenceflicos.

Concusin: No manifiesta signos exteriores de traumatismos. se caracteriza por una prdida postraumtica temporal de la conciencia. No presentan lesiones orgnicas importantes en el cerebro y tampoco deja secuelas neurolgicas graves en el paciente.

Contusin y laceraciones cerebrales: Estas constituyen lesiones ms graves. Dependiendo de su gravedad, con frecuencia se acompaan de heridas superficiales graves y de fracturas localizadas en la base del crneo o con depresin de fragmentos seos. Las lesiones ms graves pueden producir un acusado edema cerebral, que ocasiona rigidez de descorticacin (brazos flexionados y en aduccin; extensin de las piernas y, a menudo, del tronco) o rigidez de descerebracin (mandbulas apretadas, retraccin del cuello, todas las extremidades en extensin). Una herniacin cerebral interna puede producir coma, hemipleja, pupilas dilatadas y no reactivas (unilateral o bilateral) e irregularidad respiratoria; en estos casos se debe proceder a un tratamiento inmediato. El aumento de la presin intracraneal, particularmente cuando se asocia a compresin o deformacin del tronco enceflico, puede provocar aumento de la PA, junto con un enlentecimiento del pulso y de la respiracin.

4. Escala de coma de Glaswob.

Una manera rpida de clasificar a los pacientes con trauma craneoenceflico es segn la Escala de Coma de Glasgow, en trauma leve, moderado y severo:

Leve para los pacientes que se encuentren entre 15 y 13 en la escala.

Moderado para los pacientes que se encuentren entre 9 y 12. Severo para los pacientes que tengan una clasificacin en la escala de Glasgow de 8 o menor.

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Paciente con los ojos abiertos

Nunca 1

Abre ante un estmulo doloroso 2 Abre tras un estmulo verbal 3 Espontneamente 4 La mejor respuesta verbal conseguida en el paciente

No responde 1 Emite sonidos incomprensibles 2 Palabras inapropiadas 3 Conversa, pero est desorientado 4 Conversa y est orientado 5 La mejor respuesta motora en el paciente

No responde 1 Extensin (rigidez de descerebracin) 2 Flexin anormal (rigidez de descorticacin) 3 Flexin de retirada 4 Localiza dolor 5

Obedece ordenes 6

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Total 3-15

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La escala es una evaluacin que se le realiza al paciente que indica la gravedad de la lesin cerebral.