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TUMORES CUTNEOS

:: Fatores carcinognicos: indutores dos cnceres de pele: 1.Qumicos: - Fuligem - Esmegma: gera cncer de colo uterino na mulher e de pnis no homem. - Coaltar e Antralina (principalmente): medicaes para eczema, psorase. Contato longo com a pele leva irritao, que leva ao cncer de pele. - Psoraleno: uso tpico ou sistmico; no vitiligo estimula melancitos a produzir melanina, e na psorase estimula o ritmo normal de diviso celular. - Arsnico - Imunossupressores: alto ndice de leses cutneas em transplantados renais. - Fumo: importante no envelhecimento extrnseco; aumenta cncer de pulmo e de pele. - leos minerais: ex: alcatro de hulha. - 8 MOP (metoxi psoraleno) + UV. 2.Biolgicos: - Vrus + substncias qumicas: esmegma + HPV. 3.Hormonais: - Melanoma em mulheres: + na idade frtil, em grvidas o prognstico pior linha Alba/ nigra, muitas pintas, melasma. 4.Fsicos: - Raios inonizantes: Grenz: j foi usado no tratamento do cncer in situ. Raio X: radioterapia (cicatriz de radioterapia). - Calor: pessoas que fumam cachimbo. - Traumatismos: trauma plantar em ndios que andam descalos: cncer plantar. - Raios UV: fator mais importante!! OBS: radiao solar: diferenciada pelo comprimento de onda. Radiao solar: - Raios gama - Raios X - Ultravioleta (200 400 nm): UVC: 200 250 nm, penetra menos, pega epiderme, mais cancergeno, filtrado pela camada de oznio. UVB: 290 320 nm, 10 s 14 hs, raio UV mais cancergeno pois chega na camada basal, responsvel pelo bronzeamento tardio, aumenta os ndices de carcinoma espinocelular (CEC). UVA: UVA I (320 340 nm) e UVA II (340 400 nm). Constante ao longo do dia, mais penetrante, indo at a derme, envelhece mais e responsvel pelo bronzeamento imediato e est presente no bronzeamento artificial (causa Ca de pele). - Vidro fechado no carro; bloqueia UVA, mas no bloqueia UVB. - Filtro solar bom: tem que pegar UVA (I e II) e UVB, que seja estvel (no degrade muito), que no seja comedognico (no pode ser oleoso), que no tenha cheiro muito caracterstico e que tenha alto FPS e alto PPD. FPS: ndice para quantificar UVB. PPD: ndice para quantificar UVA. - visvel - infravermelho - ondas de rdio

FPS: - Determina quantas vezes mais o indivduo pode se expor ao sol com o protetor. Ex: usando FPS 15: exposio de 15 x mais do que sem o uso do protetor. O FPS 30 no protege o dobro de 15, pois o aumento da proteo no linear (conforme o grfico). 9 horas da manh: UVA constante e UVB . Meio dia: UVA e UVB. Fim do dia: UVA constante e UVB . - At 0,5 m de profundidade na gua a radiao 40% da superfcie. - Areia reflete mais de 25% de radiao UV. - Altitude: A cada 300 m de altitude: aumenta em 4% UV Quanto > a altitude, menos atmosfera tem, logo, mais raio UV tem. Quanto < a altitude, mais atmosfera, a atmosfera absorve UV, diminuindo a quantidade de raios UV.
OBSERVAES:

Sardas (eflides): sinal de fotoenvelhecimento; se usar fotoprotetor, melhora, desaparece. Risco depende do fototipo (de pele): pessoa com pele escura/negra melhor fotoproteo. Bronzeamento artificial (exposio excessiva ao UV): envelhece e causa cncer de pele Pessoas que sofreram queimaduras pelo sol (leso aguda): aumenta as chances de ter melanomas. Pessoa que se expe cronicamente ao sol: aumenta as chances de CBC e CEC.

:: Dermatoses pr-cancerosas: Melanoses solares. Queratoses actnicas. Corno cutneo. Radiodermite crnica. lceras crnicas e cicatrizes de queimaduras. Leucoplasia. Nevus pigmentado. Xeroderma pigmentoso.

1.Melanoses Solares: - Mculas acastanhadas, com tamanhos diferentes, coalescentes ou no, em reas fotoexpostas. - Pode se transformar em: lentigo maligno ou melanoma - No se transformam em CEC nem em CBC.

2.Queratoses Actnicas: - Leses papulosas, em placas, amareladas, no graxentas, speras. - Pode ser hipertrfica ou inflamada indcio de transformao maligna (possvel de se transformar em CEC). - Queilite actnica: queratose actnica do lbio. - Infiltrao e eritema da base: pensar em malignizao.

3.Corno Cutneo: - Leso dura, amarelada, cuja projeo maior que a base da leso. - Deve ser retirado sempre e completamente. - DD: verruga filiforme, CBC, CEC, Kaposi, hemangioma, etc.

4.Radiodermite Crnica - Pele atrofiada, com telangiectasias, discromias (hiper/hipo) e eritema. - Poiquilodermia: leso elementar da radiodermite crnica - Pele exposta a radioterapia: CEC. 5.lceras crnicas e cicatrizes de queimaduras: - lceras que no se fecham (ex: Hansenase Virchowiana mal perfurante plantar carcinoma Conicubatum ou verrucoso (variante do CEC). - lceras de Marjolin: cncer que se desenvolve sobre queimaduras. 6.Leucoplasia: - Placas esbranquiadas, nacaradas, que normalmente no doem. - diferente da Leucoplasia Oral Pilosa (pelo vrus Epstein Baar, em indivduos imunossuprimidos). - Pessoas que fumam, com obturao (corrente galvnica): aumenta o nmero de leses mucosas. 7.Nevus pigmentado ou melanoctico: - Leso preta, plana. - O que os diferencia sua forma clnica: Leso plana + preta: nevo juncional (retirada obrigatria, principalmente em mucosa e regio palmo-plantar). Leso protrusa e sem melanina: nevo intradrmico (no perigoso malignizar). Leso mais elevada e pigmentada: nevo composto/misto (pode malignizar, j que tem composto epidrmico). - Nevo melanoctico congnito ( um nevo composto, elevado): Pequeno: dimetro ao nascimento < 1,5 cm Intermedirio: dimetro ao nascimento entre 1,5 e 20 cm Gigante: dimetro ao nascimento > 20 cm (12 a 15% vira melanoma) OBS.: Pequeno e intermedirio: 1% pode virar melanoma ps-adolescncia Nevo melanoctico na cabea ou no pescoo: pode ter melanocitose de leptomeninge. Nevo melanoctico congnito na coluna: pode ter espinha bfida ou meningocele.

Nevo Melanoctico Juncional

Nevo Melanoctico Intradrmico

Nevo Melanoctico Composto

Nevo Melanoctico Congnito

8.Xeroderma Pigmentoso: .Ausncia de maquinaria enzimtica de reparao de bases que se alteram com o sol (problema na reparao de leses ao tomar sol). .Herana autossmica recessiva. .Pele envelhecida tem > chance de cncer de pele (vrios tipos). .Pode dar cegueira.

QUERATOACANTOMA: - 3 homens: 1 mulher. - Brancos (raro em asiticos e negros). - Assemelha-se clnica e histopatologicamente ao CEC. - Crescimento rpido (6 a 8 meses, depois comea a regredir, deixa cicatriz ou no muito melhor que a leso). - Dura no mximo 2 anos - Tumorao de aspecto vulcnico. - Regresso espontnea (aps 6 meses). - leso benigna, porm preciso diferenci-la muito bem do CEC (fazer bipsia: colher do meio periferia da leso: fatia de bolo: histopatologia, parece bico de papagaio poucas atipias celulares). Tratamento: - Curetagem + eletrocoagulao (em tumores com no mximo 1 1,5 cm). - Exrese cirrgica. - Radioterapia. - Bleomicina intralesional (faz na borda da leso) um citosttico. - Expectante.

CARCINOMA BASOCELULAR (CBC): - Carcinoma de clulas basais, Basalioma ou lcera de Jacobi. - 65% dos tumores epidrmicos (das neoplasias epiteliais: pele e mucosa). - > 40 anos; brancos. - 90% na regio ceflica. - 27% na regio basal. - No emitem metstases. Tipos de CBC: - Ndulo-ulcerado: tipo mais comum; ndulo que, na sua progresso, ulcerar; colorao brilhante, telangiectasias; destacase totalmente; o fundo da ulcerao normalmente limpo. - Plano-cicatricial: no uma variante muito comum; porm, caracteriza-se por alta porcentagem de recidiva; reas de atividade e de cicatriz entremeadas; ocorre muito em regio malar. - Terebrante: cresce por continuidade e em profundidade (ulcerao que vai para baixo) (no respeitando ossos nem crebro). - Pigmentado: parcial ou totalmente com pigmento melnico. DD: nevus pigmentado; CBC (brilho perolado e telangiectasias), melanoma (pela pigmentao) A dermatoscopia diferencia CBC pigmentado do melanoma; bipsia tambm diferencia (possveis cores do melanoma no dermatoscpio: marrom claro, marrom escuro, cinza, preto, vermelho, branco). - Superficial ou pagetide: parece eczema numular; lembra doena de Paget (carcinoma intraductal de mama) e doena de Bowen. - Vegetante: cresce exofiticamente; leso vermelha, sangrante. DD: donovanose extra-genital e CEC (deve-se sempre fazer bipsia). - Esclerodermiforme: segunda leso que d mais recidiva; no d telangiectasias, nem brilho perolado. Tratamento: - Exrese cirrgica: margem de 3-5 mm (Melhor TTO) - Criocirurgia: nitrognio lquido.Congela o tumor por 2 ciclos de 3 a 5 min. O tempo de descongelamento deve ser 2 a 3 X > do que o tempo de congelamento (importante). Bolha lcera crosta. No feito em CBC plano-cicatricial nem esclerodermiforme. - Radioterapia: em pessoas mais idosas, em reas de recidiva. - Curetagem + eletrocoagulao (leso de at 1 cm): anestesiar nas bordas, nunca na leso. vai curetando (pele normal resistente curetagem; tumor altamente sensvel curetagem). material no formol confirma CBC. a leso queimada com bisturi. curativo, antibioticoterapia, cicatrizao por segunda inteno).

- Imiquimod (Aldara R) imunomodulador. uso em idosos com muitos tumores. 1X/dia/5 dias/semana, 6 semanas seguidas. muito caro. - Terapia fotodinmica: luz vermelha de iodo. Uso tambm no tratamento de queratose solar. Alto custo. - Cirurgia de Mohs: usada em tumores que j tiveram recidiva; tem um maior ndice de cura. OBS: zona H na face: alta porcentagem de recidiva (margem de segurana de 5 cm e seguimento do paciente por, no mnimo, 2 anos).

CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC) - Carcinoma de clulas espinhosas, espinalioma, carcinoma epidermide. - Tumor cutneo que se localiza na camada espinhosa ou Malphigiana. - UVB predispe muito (penetra mais superficialmente). - 50 anos (CBC 40 anos). - 25% dos tumores cutneos. - Pode surgir sobre (surge sobre pele fotodanificada): Pele normal. Queratose solar (tem que ser removida; eritema na base vira CEC). Leucoplasia (principalmente na mucosa bucal). Radiodermite crnica (pele atrfica, com telangiectasia, etc). Queratose arsenical. Xeroderma pigmentoso (genodermatose recessiva; leso de dano solar CBC, CEC, melanoma). lceras crnicas Cicatrizes de queimaduras. - Locais: face, lbio inferior, orelhas, dorso das mos, mucosa bucal, genitlia externa. - Metstases mais precoces: mucosas, dorso das mos, cicatrizes de queimaduras.

Eritroplasia de Queyrat: CEC in situ em mucosas oral ou genital (leso em glande, por exemplo: pode ser verrucosa, vegetante, infiltrante ulcera, necrosa lcera com borda infiltrada); d mais metstases do que a Doena de Bowen (CEC in situ na pele) pois a mucosa no tem camada crnea; - HPV 16 e 18, traumatismo, m higiene predispe Eritroplasia de Queyrat, a qual uma placa bem delimitada, brilhante, de superfcie aveludada, eritematosa, de crescimento lento e que persiste por anos. - A principal via metasttica a ganglionar/linftica. - A segunda via principal metasttica a hematognica (ossos, pulmes).

Doena de Bowen: placa eritematosa, discreta, nunca some, que cresce sem muita infiltrao, lembra eczema seborrico e de contato, dermatite seborrica, presena de hiperqueratose, etc. Quando o diagnstico feito nessa fase inicial, o prognstico melhor, portanto, deve ser retirado o quanto antes. - CEC in situ na pele - Lembra CBC superficial ou pagetide

OBS.: CEC no lbio inferior: DD: cancro duro e queratoacantoma fazer bipsia em fatia de bolopara esclarecer. O CEC no gera leso to caracterstica quanto o CBC (leso com telangiectasias, colorao perolada). DD: - Queratoacantoma - CBC vegetante leso vegetante - Cancro duro lbio BRODERS: - Grau I: diferenciao > 75% - Grau II: diferenciao > 50% - Grau III: diferenciao > 25% - Grau IV: diferenciao < 25% (indiferenciado)

melhor prognstivo

pior prognstico

Tratamento: - Leses recentes e < 1 cm: curetagem + eletrocoagulao. - Leses maiores: exciso ampla + radioterapia. - Esvaziamento ganglionar: S/N. - Cirurgia de Mohs: em caso de recidiva. - Bleomicina intralesional (citosttico): reduo do tumor, tornando-o ressecvel. - Quimioterapia regional intra-arterial: p.ex.: injetar citosttico na artria da lngua, o tumor diminui e torna possvel a quimioterapia ou resseco cirrgica.

MELANOSE BLASTOMATOSA DE DUBREUILH - Sinnimos: lentigo maligno, melanose pr-blastomatosa. - Melanoma in situ, derivado de um lentigo senil. - Idosos. - Clulas nvicas atpicas nas pores inferiores da epiderme. - Clnica: mancha acastanhada e negra. bordas ntidas e irregulares, com entalhes. pigmentao no uniforme. 1/3 torna-se invasivo (lentigo maligno melanoma). lentigo senil com + de 1 nuance de cor. pode ter leve grau de disseminao.

MELANOMA MALIGNO: - Tumor de elevada malignidade, originrio de malancitos, em geral de stio primrio cutneo, podendo, porm, surgir primeiro em outras reas (mucosas, coride, etc). - Representa 3% dos tumores malignos epitelias. - 30-60 anos. - 2 homens: 1 mulher. - Austrlia: > ndice do mundo (150 a 180/1.000.000) Incidncia: - 50% surge de novo (pele normal) - 50% surge de nevos de juno ou composto pr-existente Fatores participantes da gnese: - Fator gentico: familiar (5x). - Fatores fsicos: RUV pernas de mulheres Primeiros 15 anos de vida queimaduras ( melanoma) Pequenos e repetidos traumatismos - Fatores biolgico: Influncia hormonal Gravidez piora o prognstico Raro antes da puberdade Nevus: mucosa oral / mucosa genital / regio palmo-plantar Devem ser retirados, pois, como esto em reas de constante atrito, aumentam o risco de metastatizar. Clnica: 1.Lentigo maligno melanoma: - 5% dos melanomas - 90% ocorre em face, pescoo, dorso das mos e ps, pernas. - leso maculosa de bordas irregulares. - crescimento radial prolongado e, depois, crescimento vertical (metstases). - ocorre em pele exposta ao sol de idosos com dano actnico. - vrias nuances de cor (vem do lentigo maligno). - leses satlites so preocupantes. - sobrevida de 85% em 5 anos. 2.Melanoma Extensivo Superficial: - 70% dos melanomas (sobre nevos pr-existentes em tronco e extremidades). - Bordas irregulares (entalhadas). - Mcula pigmentada ou placa levemente elevada com mistura de cores (tons de marrom-azulado, violceo, negro-azulado, castanho-avermelhado, rseo-esbranquiado). - Cresce primeiro radialmente, depois verticalmente (vai espessando, e quanto mais espesso, pior ). - Pessoas mais novas, sobre nevos ou no, carter infiltrativo. - Sobrevida de 65% em 5 anos. 3.Melanoma nodular: - 15% dos melanomas. - Ndulo negro-azulado, podendo ulcerar-se (pior prognstico). - Pode ser amelanoctico (amelantico). - Crescimento vertical de incio (metstases rpidas) invaso drmica. - Comea como ppula ndulo (crescimento para baixo: agressivo). - Sobrevida de 40% em 5 anos. 4.Melanoma Acral (REED 1975): - 10% dos melanomas. - Leso plana, marrom a negra, com bordas irregulares. - Podem haver ndulos ou ppulas (enegrecidos). - Regio plantar, periungueal, sub-ungueal e membranas mucosas.

- Crescimento inicialmente radial, depois vertical, lento. - Pode ser amelanoctico (amelantico). - Cresce por debaixo de calos, por exemplo. - Sinal de Hutchinson: mcula enegrecida (derrame de pigmento melnico) ou acastanhada na prega ungueal proximal ou adjacente a melanonquia (alterao da cor ungueal) longitudial. - Sobrevida: extensivo superficial e nodular. OBS: Melanoma Amelantico (amelanoctico): Infiltrao to grande que faz desaparecer a melanina o que mais mata. Diagnstico feito pela imunohistoqumica. DD: nevo

Regra do ABCDE: A- Assimetria. B- Bordas irregulares. C- Colorao variada (3 ou +). D- Dimetro > 6 mm. E- Elevao (aumento da espessura). (Ao dermatoscpio o D passa a ser atipias celulares) Lentigo Maligno Melanoma 5% dos melanomas 90% face, pescoo, dorso das mos e ps, pernas. Melanoma Extensivo Superficial 70% dos melanomas Sobre nevos prexistentes em tronco e exremidades. Mcula pigmentada ou placa levemente elevada com mistura de cores (tons de marromazulado, violceo, negroazulado, castanhoavermelhado, rseoesbranquiado). Bordas irregulares. Cresce 1o radialmente, depois verticalmente (vai espessando, e quanto + espesso, pior ). Pessoas mais novas, sobre nevos ou no, carter infiltrativo. Sobrevida de 65% em 5 anos. Melanoma Nodular 15% dos melanomas Melanoma Acral 10% dos melanomas Regio plantar, periungueal, sub-ungueal e membranas mucosas. Leso plana, marrom a negra com bordas irregulares. Podem haver ndulos ou ppulas (enegrecidos). Pode ser amelanoctico (amelantico). Sinal de Hutchinson: mcula enegrecida ou acastanhada na prega ungueal proximal ou adjacente a melanonquia longitudinal.

Leso maculosa de bordas irregulares;vrias nuances de cor. Leses satlites so preocupantes.

Ndulo negro-azulado, podendo ulcerar-se (pior prognstico). Pode ser amelanoctico (amelantico). Comea como ppula ndulo (crescimento para baixo: agressivo).

Crescimento radial prolongado e, depois, crescimento vertical (metstases). Ocorre em pele exposta ao sol de idosos com dano actnico. Sobrevida de 85% em 5 anos.

Crescimento vertical de incio (metstases rpidas) invaso drmica.

Crescimento inicialmente radial, depois vertical, lento.

Sobrevida de 40% em 5 anos.

Sobrevida: entre extensivo superficial e nodular.

Efeito Tyndall: Relaciona-se com o aspecto azulado que a luz adquire medida que se aprofunda na pele contendo pigmento melnico em diferentes profundidades; relaciona-se tanto com a profundidade do pigmento quanto com algumas cores diferentes encontradas nas leses melanocticas. Portanto, a partir do Efeito Tyndall pode-se saber ao certo a profundidade de uma leso melanoctica como o melanoma.

Classificao de Clark: nvel de invaso .Nvel I: s epiderme, in situ, no d metstases. .Nvel II: epiderme e derme papilar, 8% de chance de metstases. .Nvel III: epiderme e transio da derme papilar e reticular, 35% de chance de metstases. .Nvel IV: derme reticular, 45% de chance de metstases. .Nvel V: chega no subcutneo, 50% de chance de metstases.

Classificao de Breslov: espessura do tumor/profundidade: .Estgio I: < 0,75 mm, 98% de sobrevida. .Estgio II: 0,75 mm a 1,5 mm, 87% a 94% de sobrevida. .Estgio III: 1,5 a 3,0 mm, 68% a 83% de sobrevida indica-se esvaziamento ganglionar. .Estgio IV: 3,0 a 4,0 mm, < 50% de sobrevida. .Estgio V: > 4,0 mm. .I e tumor in situ metstases ausentes. .II algumas metstases/ recorrncia. .III, IV e V metstases so a regra.

Pontos checados para suspeita de melanoma: - Sinais maiores: -mudana de tamanho -mudana de forma -mudana de cor - Sinais menores: -Alteraes sensoriais (prurido e dor). -Crostas e sangramento (ulcerao). -Dimetro > 6mm (principalmente se pigmentada) -Inflamao 1 ou + sinal maior: bipsia. 3 ou + sinais menores sem sinal maior: encaminhar para o dermatologista. OBS.: Toda leso pigmentada, palmo-plantar ou em mucosa oral e genital deve ser retirada devido ao atrito que aumenta a possibilidade de transformao maligna. Margens cirrgicas para melanoma: entre 1cm e 2,5 cm Local Tronco Extremidades Cabea,pescoo Mos e ps Tamanho < 2 cm > 2 cm < 3 cm > 3cm Margem 1cm 1,5 cm 1,5 cm 2,5 cm

OBS: paciente que retira melanoma deve ser acompanhado por, no mnimo 5 anos. Bipsia do ndulo sentinela (linfonodo sentinela) - Injeo de azul patente ou tecncio - Positiva em: 15% de todos os pacientes 18% de todos os pacientes com melanoma maligno > 1 mm de espessura. - Negativa em: pacientes com melanoma maligno 1 mm de espessura. - Taxa de recorrncia de 46% se bipsia de ndulo sentinela for +. Marcadores Imunohistoqumicos para Melanoma: - No so exclusivos de melanoma, mas juntos ficam altamente sugestivos. - Nenhum sozinho fecha o diagnstico de melanoma. - Marcadores imunohistoqumicos: Protena S 100 HMB 45 Anti-vimentina

Mais usados: protena S100 e HMB 45. Todos os trs so + no melanoma.

Tratamento: 1. Retirar a leso precocemente 2. Linfadenectomia regional eletiva 3. Quimioterapia (paliativo) 4. Imunoterapia (BCG)

Melanoma Nodular:

Metstases de Melanoma:

Melanoma desenvolvido sobre Melanose de Dubreuilh: