MECANISMOS DE RESISTENCIA MICROBIANA A ANTIBITICOS

Mara Castillo Lpez Andrs Crespo Arcaya Alberto Cuevas Daz Celia Fernndez Mndez

NDICE
Introduccin 1. Conceptos a. Antibitico b. Resistencia. 2. Causas de la resistencia a. Gran produccin de medicamentos. b. Uso incorrecto de los medicamentos. c. Aadir antibiticos al pienso del ganado para aumentar la eficiencia. La resistencia 1. Origen y transmisin de la resistencia a frmacos. a. Origen de la resistencia a antibiticos, primeras observaciones. b. Bajas concentraciones de antibiticos provocan la resistencia. Ambientes naturales en los que no hay antibiticos presentan trazas de anti-antibiticos. c. La mayora de los mecanismos de resistencia se transmiten mediante conjugacin entre grupos taxonmicos muy distantes de bacterias. 2. Mecanismos de resistencia a. Genes cromosmicos b. Plsmidos R Conclusiones 1. Estrategias para impedir cepas resistentes y sobreinfeccin. a. Emplear antibiticos de forma que se reduzca el desarrollo de resistencias. b. Buscar nuevos antibiticos. c. Diseo racional de medicamentos.

INTRODUCCIN Conceptos
Un antibitico es un producto microbiano y sus derivados que destruye microorganismos susceptibles o inhibe su crecimiento. La resistencia a antimicrobianos es la capacidad adquirida de un organismo para resistir los efectos de un agente quimioteraputico al que es sensible habitualmente. La mayor parte de la resistencia a antimicrobianos es debida a genes de resistencia que se transfieren por intercambio gentico. Para protegerse, los productores de antibiticos desarrollan mecanismos de resistencia que neutralizan o destruyen sus propios antibiticos; los genes que codifican dichos mecanismos de resistencia pueden transferirse ocasionalmente a otros organismos.

Causas
Muchas de las dificultades para tratar las enfermedades surgen del uso incorrecto de los medicamentos: antiguamente se abusaba de ellos, e incluso hoy en da se administran antibiticos a catarros o resfriados que han sido causados en el 90% de los casos por virus; a menudo se prescriben antibiticos cuyos resultados para dicha bacteria se desconocen o simplemente se utiliza un medicamento mucho ms general para evitar tener que hacer pruebas de especificidad, lo que acarrea posibles sobreinfecciones y la aparicin de mutantes resistentes a los frmacos. Otro ejemplo es el hecho de pacientes que no llegan a terminar su tratamiento, permitiendo de esta manera que mutantes resistentes al frmaco sobrevivan; o ni ms ni menos la prctica de la automedicacin, que aumenta an ms la prevalencia de las cepas resistentes. Es una amplia parte de los antibiticos que se producen la cual se aade al pienso del ganado, lo cual aumenta la eficiencia y el crecimiento de estos animales, pero tambin tiene el mismo efecto con las bacterias, creando grandes cantidades de resistentes a los frmacos en el tubo digestivo de estos animales. Adems existen pruebas de la propagacin de estas bacterias multirresistentes de los animales a las poblaciones humanas, como Salmonella. La resistencia tambin se ha asociado al uso de algunos antibiticos especficos en granjas: el parecido entre las estructuras de dos antibiticos puede producir que al administrar uno de ellos en grandes cantidades la resistencia al otro se haga patente. Por ltimo, cada vez existen ms pruebas de que la propagacin de la resistencia se puede deber a factores de lo ms sutiles: es el caso del triclosn, un agente antibacteriano que se encuentra en productos como desodorantes, jabones, enjuagues bucales Su uso generalizado provoca un aumento de la resistencia bacteriana a los antibiticos, ya que provoca la aparicin de bacterias resistentes como Pseudomonas aeruginosa, que bombea activamente este antisptico fuera de la clula.

LA RESISTENCIA Origen de la resistencia

Se elaboran y emplean grandes cantidades de antibiticos, lo cual constituye un gran negocio, pero a su vez provoca que la resistencia a estos frmacos aumente: y Neisseria gonorrhoeae es el agente causante de la gonorrea, esta enfermedad fue tratada con xito por primera vez con sulfonamidas en 1936, pero hacia el 1942 la mayora de las cepas eran ya resistentes, por lo que los mdicos cambiaron de mtodo de tratamiento a la penicilina. Con la penicilina ocurri lo mismo, 16 aos despus haba surgido una cepa resistente en el Lejano Oriente, que aos ms tarde llego a los Estados Unidos y continu extendindose por el pas. Es por esto que la penicilina ya no se utiliza para tratar la gonorrea. En 1946, casi todas las cepas de Straphylococcus eran sensibles a la penicilina. Sin embargo, hoy en da la mayora de las cepas hospitalarias son resistentes a la penicilina G, y algunas empiezan a ser resistentes a la meticilina y/o gentamicina y tan solo pueden ser tratadas con vancomicina. Algunas cepas de Enterococcus se han hecho resistentes a la mayora de los antibiticos, incluida la vancomicina. Esto provoca que si la resistencia se propaga las enfermedades a las que dan lugar sern muy difciles de tratar. A finales de 1968 estall una epidemia de disentera por Shigella en Guatemala, que afect a ms de 110000 personas, causando 12500 muertos. Las cepas que haban sido responsables de esta gran devastacin portaban un plsmido R que les confera resistencia a antibiticos tales como la sulfonamida. En 1972 hubo una epidemia de tifoideas en Mxico, cuyos resultados fueron similares: produjo 100000 infecciones y 14000 muertes. Esta epidemia era debida a una cepa de Salmonella typhi con un patrn de multirresistencia a los antibiticos parecido al caso anterior. En 1983, 18 personas en cuatro estados del oeste medio de Estados Unidos se infectaron con una cepa multirresistente de Salmonella Newport. Once de ellas fueron hospitalizadas de salmonelosis y una muri. Los 18 pacientes se haban infectado al ingerir hamburguesas de carne de vaca alimentadas con dosis subteraputicas de clortetraciclina para promover su crecimiento. La avoparcina se parece a la vancomicina en su estructura, y la virgiamicina se parece al Synercid. El uso extensivo de estos dos antibiticos en el alimento de los animales ha dado lugar a un aumento de la resistencia hacia la vancomicina y el Synercid entre los enterococos. El uso del antibitico quinolona enrofloxacina en los cerdos parece haber promovido la resistencia a la ciprofloxacina en cepas patgenas de Salmonella. En el 2005, el uso de fluoroquinolonas en las granjas de aves de corral se prohibi como consecuencia de esta amenaza a la salud pblica. Haemophilus influenzae de tipo b causa muchos casos de neumona infantil e infecciones de odo medio, as como de infecciones respiratorias y meningitis. Cada vez

presenta ms resistencia a los antibiticos con los que se trata (tetraciclinas, ampicilina y cloranfenicol). Recientemente se han descrito unos pocos casos de S. aureus resistente a la vancomicina en los Estados Unidos y en Japn. Actualmente estas cepas tan solo tienen una resistencia intermedia a la vancomicina, pero esta puede desarrollarse y propagarse, lo que dara lugar a que S. aureus fuera intratable.

Mecanismos de la resistencia a antibiticos

La resistencia a antibiticos puede ser genticamente codificada por el microorganismo, bien en el cromosoma, bien en plsmidos, en los llamados plsmidos de resistencia (factores R); los tipos especficos de resistencia tienen su base gentica en una u otra localizacin. Los genes de resistencia a frmacos se encuentran en el cromosoma bacteriano, pero tambin estn en plsmidos. Los plsmidos son pequeas molculas de ADN circular que pueden existir independientemente del cromosoma o integrarse en l. Tienen sus propios orgenes de replicacin y se heredan de forma estable, por ello son considerados replicones independientes. Tienen pocos genes, cuya informacin no es indispensable para el husped, pueden sobrevivir perfectamente sin ellos. Hay plsmidos de copia nica, aparecen solo uno por clula, y plsmidos multicopia, que pueden estar presentes en concentraciones de 40 por bacteria. Los plsmidos pueden eliminarse de las clulas husped por curacin, un proceso que o bien ocurre de forma espontnea o bien puede ser inducida por tratamientos que inhiban la replicacin del plsmido sin afectar a la reproduccin de la clula husped (radiacin UV, crecimiento por encima de las temperaturas ptimas ). Esto va disminuyendo sus concentraciones hasta la desaparicin. Los plsmidos pueden clasificarse en funcin de su modo de existencia y su diseminacin. Un episoma es un plsmido capaz de existir integrado o no en el cromosoma del husped. Los plsmidos conjugativos tienen genes que codifican pili que les permiten transferir copias de s mismos a otras bacterias durante la conjugacin. Tipos: y y y y y Factor de fertilidad o factor F. Plsmidos Col. Plsmidos de virulencia. Plsmidos metablicos. Factores de resistencia o factores R. Estos son los responsables de la resistencia a antibiticos y de los que vamos a hablar.

En el laboratorio, frecuentemente se aslan clulas resistentes a antibiticos a partir de cultivos que fueron sensibles a antibiticos. La resistencia de estos aislamientos suele deberse a mutaciones en genes cromosmicos. En la mayora de los casos, la resistencia a antibiticos mediada por genes cromosmicos aparece como una modificacin de la diana de accin del antibitico de manera que deja de ser sensible a ste. Como cuando hay modificaciones en el rRNA 23S, que se disminuye la afinidad de los ribosomas a los que se unen la eritromicina y el

cloranfenicol. O en el caso de Mycobacterium tuberculosis, que se hace resistente a la rifampicina por mutaciones que alteran la subunidad de su RNA polimerasa, con lo cual la rifampicina no puede ligarse y bloquear la accin de la transcripcin. Muchos mutantes son destruidos por mecanismos de resistencia natural del husped; sin embargo, cuando se trata ampliamente a un paciente con antibiticos, algunos mutantes resistentes pueden sobrevivir y proliferar. El empleo extensivo de tratamiento farmacolgico favorece el desarrollo y la propagacin de cepas resistentes a antibiticos, porque el antibitico destruye las bacterias sensibles normales que competiran con estas cepas resistentes en condiciones habituales. El resultado puede ser la sobreinfeccin, ya que aparecen bacterias multirresistentes que a menudo producen infecciones resistentes a frmacos. Por otra parte, la mayora de las bacterias resistentes a antibiticos aisladas de pacientes poseen los genes de resistencia en plsmidos R. Muchos plsmidos R confieren resistencia a mltiples antibiticos porque un nico plsmido R puede contener varios genes diferentes, cada uno de los cuales codifica una enzima diferente que inactiva al antibitico. Por lo general no estn integrados en el cromosoma husped. Los genes con frecuencia se encuentran en elementos transponibles, de forma que se pueden desarrollar con rapidez plsmidos que codifican para mltiples resistencias. Muchos son conjugativos y pueden propagarse en toda una poblacin. Sin embargo, aunque no sean conjugativos pueden pasar de una bacteria a otra durante la conjugacin y volver a toda una poblacin resistente. Estos factores R suelen ser transferidos a gneros ms patgenos causando incluso ms problemas en la salud pblica. El mecanismo de resistencia del plsmido R es diferente del de resistencia cromosmica. En la mayora de los casos, la resistencia plasmdica R se debe a la presencia en el plsmido R de genes que codifican nuevas enzimas que inactivan el frmaco o de genes que codifican enzimas que impiden la incorporacin del antibitico o la bombean fuera de la clula: 1. Evitando la penetracin del frmaco: o Muchas bacterias Gram negativas no resultan afectadas por la bencilpenicilina porque esta no puede atravesar la membrana externa de la envoltura. o Alteraciones de las protenas fijadoras de penicilina (PBP). o El organismo puede ser impermeable al antibitico; por ejemplo, la mayora de las Bacteria Gram negativas son impermeables a la penicilina G.  Disminucin del nmero de porinas.  Disminucin del tamao de las porinas. 2. Bombeando el frmaco al exterior de la clula una vez ha penetrado (eflujo). Es el caso de la tetraciclina. Algunos patgenos poseen traslocasas en la membrana plasmtica que expulsan los frmacos, son las llamadas bombas de multirresistencia a frmacos . En muchos casos el sistema es del tipo antiporte: cuando el frmaco abandona la clula los protones entran. Encontramos este mecanismo de resistencia en E. coli, Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus. 3. Inactivando los frmacos a travs de su modificacin qumica (fosforilacin por ejemplo).

Los factores R contienen de forma caracterstica genes que codifican enzimas capaces de destruir o modificar antibiticos: 1. En el caso de las penicilinas, la resistencia plasmdica R que presentan muchos estafilococos se debe a la formacin de penicilinasa ( -lactamasa), que rompe el anillo lactmico. 2. La resistencia al cloranfenicol mediada por plsmido R surge por la presencia de una enzima que acetila el antibitico. Existen otros tipos de resistencia microbiana naturales: 1. El organismo puede carecer de la estructura que inhibe el antibitico, por ejemplo, las micobacterias son resistentes a muchos frmacos como las penicilinas por el elevado contenido en acidos micolicos en la compleja capa lipidica situada por fuera del peptidoglucano. 2. Por un cambio gentico, la alteracin puede tener lugar en una ruta metablica que bloquea el antimicrobiano. El organismo desarrolla entonces una ruta bioqumica alternativa; por ejemplo, muchos patgenos desarrollan resistencia a sulfonamidas. Las sulfonamidas inhiben la produccin de cido flico en Bacteria, pero las Bacteria resistentes modifican su metabolismo incorporando el cido flico ya sintetizado del medio, obviando as la necesidad de una ruta que pueda ser bloqueada por las sulfonamidas. 3. Otras aumentan su tasa de produccin del metabolito diana, como por ejemplo las Bacteria que aumentan su produccin de acido flico para contrarrestar la inhibicin de las sulfamidas.

Debido a la aparicin de resistencias a antibiticos, debe determinarse la sensibilidad a antibiticos de las bacterias aisladas de muestras clnicas, usando para ello el mtodo de la concentracin mnima inhibitoria o el mtodo de difusin en agar: 1. Mtodo de la concentracin mnima inhibitoria. Las pruebas de sensibilidad por dilucin pueden usarse para determinar los valores de CMI y CML. Las pruebas de dilucin de antibiticos pueden realizarse en placa y en tubo. En las pruebas de dilucin en tubo, se preparan una serie de tubos con medio liquido (generalmente caldo Mueller-Hinton) que contienen concentraciones de antibitico entre 0.1 y 128 microgramos/ml (en diluciones 1:2) y se inoculan con densidades estndar del organismo prueba. La concentracin ms baja de antibitico en la que no se observa crecimiento tras una incubacin de a 16 a 20 horas es la CMI. La CML puede determinarse si los tubos en los que no hay crecimiento se subcultivan en medio liquido sin antibitico. La concentracin ms baja de antibitico a partir de la cual los microorganismos subcultivados en medio fresco no se recuperan y crecen es la CML.  CMI: concentracin mnima inhibitoria.  CML: concentracin mnima letal. 2. Mtodo de difusin en agar:

La prueba de dilucin en agar es muy parecida a la prueba de dilucin en tubo. Se inoculan varias placas de medio Muelller-Hinton que contienen concentraciones distintas de antibitico y se observa el crecimiento del microorganismo prueba tras su incubacin. Hoy en da existen varios sistemas automatizados para realizar las pruebas de sensibilidad y de determinacin de la CMI, tanto en tubo como en agar.

CONCLUSIN
La situacin contina empeorando a pesar de los esfuerzos por controlar la aparicin y la extensin de resistentes a los medicamentos. Algunas estrategias para mejorar la situacin son: y Emplear los antibiticos de forma que se reduzca el desarrollo de resistencias: - Dar el frmaco a concentraciones suficientemente altas como para destruir tanto las bacterias sensibles como la mayor parte de mutantes resistentes. - Administrar dos medicamentos simultneamente de manera que cada uno de ellos impida la aparicin de resistencia del otro. Este procedimiento se utiliza en el tratamiento de la tuberculosis y la malaria. - Solamente emplear quimioteraputicos de alto espectro cuando sea clara su necesidad. Buscar nuevos antibiticos con los que los microorganismos no hayan tenido contacto. Diseo racional de medicamentos, lo cual se basa en conocer la estructura tridimensional de las molculas diana para disear frmacos que encajen de forma precisa en dichas molculas. Estos frmacos pueden ser capaces de unirse a la diana y alterar suficientemente su funcin para destruir el patgeno. Las compaas farmacuticas estn empleando este enfoque para intentar desarrollar frmacos para el tratamiento del SIDA, el cncer y el resfriado comn. Al menos una empresa est desarrollando potenciadores que son pptidos catinicos que desorganizan las membranas bacterianas desplazando sus iones magnesio y permitiendo que los antibiticos puedan entrar al interior de la clula y ejercer rpidamente sus efectos. Otras estn desarrollando inhibidores de bombas de eflujo que se administran con los antibiticos y evitan su expulsin desde el patgeno resistente.

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BIBLIOGRAFA
Willey, J.M.; Sherwood, L.M.; Woolverton, C.J. 2009. Microbiologa de Prescott, Harley y Klein. 7 edicin. McGraw-Hill. Madigan, M.T.; Martinko, J.M.; Parker J. 2004. Brock. Biologa de los microorganismos. 10 edicin. Pearson educacin.