Introduccin El dengue es la enfermedad viral transmitida por vector ms prevalente en el mundo1 y constituye un reto de la salud pblica ya que no se dispone

de una vacuna y las medidas de control del vector slo tienen un carcter reactivo;2 en este sentido, el costo de los brotes del dengue se ha calculado en casi 465 DALY (aos de vida ajustados y perdidos por incapacidad, por sus siglas en ingls), sin contar el efecto que tienen en sectores econmicamente activos como los de servicio y turismo.3 En consecuencia, es importante contar con un sistema que permita reducir la incidencia y racionalizar al mismo tiempo los recursos y enfocarlos en reas de mayor probabilidad de presentacin de brotes. Uno de los elementos que debe considerar este sistema es la reaccin inmunitaria de la poblacin a la infeccin, ya que se ha relacionado una mayor incidencia de casos graves de fiebre hemorrgica por dengue/sndrome de choque por dengue (FHD/SCD) con la respuesta inmunitaria heterotpica no neutralizante,2 aunque un estudio reciente demuestra que este tipo de inmunidad no contribuye a la transmisin en el sureste asitico (SEA).4 Otro aspecto de la inmunidad contra el virus dengue que debe evaluarse es la reaccin inmunitaria heterotpica neutralizante, toda vez que este tipo de inmunidad parece dirigir el patrn de transmisin.5 Casi sin excepcin, los modelos epidemiolgicos disponibles se basan en el comportamiento de la transmisin del dengue en el SEA; empero, hay diferencias significativas entre esa regin y los pases americanos; por ejemplo, mientras que en el SEA los nios son la poblacin ms afectada, en las naciones americanas todos los grupos etarios se afectan; en el SEA prcticamente no hay casos de FHD porque casi todos desarrollan muy rpido el SCD, mientras que en Amrica casi todos los casos corresponden a FHD, con escasos casos de SCD; esto refleja una tasa de mortalidad relativamente baja que se presenta en los pases americanos en comparacin con el SEA.6 Son pocos los estudios sobre la inmunidad contra el virus del dengue en las naciones latinoamericanas y, en particular, en Mxico son an menos. En fecha reciente, un estudio en una poblacin del estado de Veracruz demostr que la prevalencia de anticuerpos IgG contra el virus del dengue alcanz casi 80%;7 otro estudio, ste en la poblacin del estado de Yucatn, revel que en la muestra seleccionada la seroprevalencia de anticuerpos inhibidores de la hemaglutinacin (IH) fue de 72.5%.8 Sin embargo, como ya se mencion, es necesario conocer el tipo de inmunidad presente en una poblacin para evaluar la vulnerabilidad de sta a presentar brotes de dengue. En este trabajo se evalu la prevalencia de anticuerpos neutralizantes contra el dengue en una muestra de estudiantes de la Universidad Jurez Autnoma de Tabasco (UJAT) en 2005.

Vectores El Aedes aegypti tiene dos etapas bien diferenciadas en su ciclo de vida: fase acutica con tres formas evolutivas diferentes (huevo, larva y pupa) y fase area o adulto o imago. La altitud promedio en donde se encuentra es por debajo de los 1,200 msnm, aunque se ha registrado en alturas alrededor de los 2,400 en frica. Los mosquitos nacen en maleza pero no el que transmite el Dengue, ya que ste prefiere recipientes en donde pueda fijar sus huevecillos Utiliza recipientes artificiales que se encuentran en exteriores de las viviendas como son: botes, latas, llantas y dentro de las viviendas; es muy comn encontrar larvas en floreros y plantas acuticas, as como en los lugares donde almacenan agua (pilas, piletas, tinas, cisternas, tinacos, tanques). Se recomienda la limpieza de sus patios eliminando todos los recipientes artificiales que retengan agua y que no son de utilidad; controlando botes, cubetas, tinas, cambiando el agua a los floreros y limpiando pilas y piletas por lo menos una vez por semana, eliminando la vegetacin que se encuentra fuera del domicilio y evitando encharcamientos en los patios. El mosquito de la fiebre amarilla (Aedes aegypti) es una especie de mosquito culcido que puede ser portador del virus del dengue y el de la fiebre amarilla, as como de otras enfermedades. Es miembro del subgnero Stegomyia dentro del gnero Aedes (al que pertenece el estrechamente emparentado Aedes albopictus vector tambin del Dengue). Puede reconocerse por sus distintivas marcas blancas, aunque sus diferencias en aspecto con respecto a otros mosquitos pueden ser ligeras. Se encuentra ms frecuentemente en los trpicos El cientfico cubano Carlos Juan Finlay descubri a este mosquito como agente trasmisor de la fiebre amarilla y present sus resultados por primera vez en la Conferencia Internacional de Sanidad, celebrada en Washington DC, el 18 de febrero de 1881. Si presenta fiebre y habita en reas donde hay Dengue, debe acudir a su clnica para que sea el mdico quien determine si tiene Dengue. El periodo de incubacin del Dengue es de 4 a 7 das a partir del contacto con el virus, la enfermedad dura hasta 15 das. Se transmite por la picadura del mosco infectado con el virus.

Una persona enferma no contagia a otra a menos de que existan moscos en el mismo lugar que piquen a ambas personas. Si presenta dengue puede acudir a su clnica y en caso necesario el mdico le indicar si es necesario realizar estudios de laboratorio para identificar contacto previo con el virus del Dengue. Pueden presentarse en cualquier regin del cuerpo, como moretones o sangrados. Si la atencin mdica no es recibida a tiempo, la enfermedad puede complicarse y se aumenta el riesgo de morir. El Dengue no se transmite de persona a persona. Actualmente no hay forma de controlar el virus, es importante saber que muchos laboratorios a nivel mundial estn estudiando el proceso para controlar el virus.

Ciclo de Transmisin 1. El ciclo comienza cuando un mosquito hembra ingiere sangre que contiene el virus del dengue. Este se replica en el epitelio intestinal, ganglios nerviosos, cuerpo graso y glndulas salivales del mosquito.

2. El virus entra a la clula por endocitosis mediada por receptor, la replicacin se realiza en el citoplasma y es acompaada por la proliferacin del retculo endoplasmatico liso y rugoso.

3. El ARN genmico sirve directamente como mensajero, este contiene un fragmento de lectura grande de ms de 10 Kb y es trasladado completamente desde su extremo 5 para producir una poliproteina grande precursora la cual luego es dividida para generar las protenas virales individuales. El ensamble del virion ocurre en las clulas vertebradas sobre la membrana del retculo endoplasmatico y en las clulas del mosquito en la membrana plasmtica, pero la conformacin de una capside y proceso de gemacin no se observa. Una vez se forma totalmente el virion dentro de la cisterna del retculo endoplasmatico, este es liberado va lisis de la clula.

4. Este ciclo en el mosquito dura de ocho a doce das dependiendo de las condiciones ambientales; una vez infectado, el mosquito permanece as toda su vida.

Resultados De un total de 824 alumnos que acudieron a realizarse los estudios de certificacin de buena salud, 273 (33.1%) aceptaron participar en el estudio y llenaron el cuestionario; la mediana de edad de los participantes fue de 19 aos (intervalo de 18 a 39 aos), 210 (77%) fueron mujeres y 266 alumnos (96%) refirieron no haber padecido dengue o ignorarlo. La prevalencia de anticuerpos IgG contra el virus del dengue para esta poblacin fue de 9.1% (25/273); las caractersticas de esta poblacin se presentan en el cuadro I y en general reflejan la misma distribucin por gnero y edad que la poblacin total; seis de ellos (24%) reconocieron antecedentes de dengue y la gran mayora seal que haba vivido en Tabasco toda su vida. El ensayo de reduccin de placa ltica muestra que, a una dilucin de 1:10 del suero (esta dilucin se utiliz como lmite para considerar un suero positivo), todos los sueros positivos para IgG contra el dengue neutralizan al DENV-2 (25/25), 68% tuvo anticuerpos neutralizantes contra DENV-4 (17/25), 20% los present contra el DENV-1 (5/25) y 4% contra el DENV-3 (1/25). El cuadro II muestra los perfiles de reactividad por serotipo para cada suero; en total se encontr slo 24% de respuesta homotpica con el DENV-2 (6/25); de la proporcin restante, 60% (15/25) presenta respuesta heterotpica contra dos serotipos, sobre todo contra DENV-2 y DENV-4, y 16% (4/25) contra DENV-1, DENV-2 y DENV-4. Para representar la magnitud de la respuesta neutralizante los sueros se titularon; los sueros con ttulos de anticuerpos neutralizantes mayores de 1:10 para DENV-2 fueron la totalidad (25/25), para el DENV-4 disminuy ligeramente a 64% (16/25), mientras que para el DENV-1 hasta 4% (1/25) y no se detectaron anticuerpos contra el DENV-3 en diluciones mayores de 1:10. La proporcin de respuesta homotpica neutralizante se mantuvo en la misma magnitud, lo mismo que la respuesta heterotpica contra dos serotipos, DENV-2 y DENV-4, mientras que la respuesta heterotpica contra tres serotipos baj de manera significativa de 16 a 4% (1/25).

Hiptesis

Existen diversos repelentes que son eficaces para los mosquitos. Uno de ellos se compone de sustancias qumicas como el DEET, y otros, con extractos naturales. En este caso la Citronela es un eficaz controlador de plagas de mosquitos. Es de tipo natural, una sustancia derivada de una planta. La esencia de citronela es un remedio ideal para llevar en nuestro botiqun de viaje pues evita y calma la picadura de bichos como los mosquitos. Es originaria de la India y tiene propiedades antibacteriales, antispticas y desodorantes. El aceite esencial o esencia de Citronela se obtiene de la destilacin de la Cymbopogon nardus que es una hierba o planta medicinal natural de Ceiln y que pertenece a la familia de las poceas. Insecticida En lugares donde existen muchos mosquitos y riesgo de contraer alguna enfermedad infecciosa aplique repelente. Antes de aplicarse el repelente es necesario leer el instructivo del producto para su uso correcto. Hay que acudir si hubiera un brote a la Jurisdiccin Sanitaria o Centro de Salud ms cercano, para notificar al mdico la existencia de personas sospechosas de padecer Dengue y proteger a la poblacin oportunamente.

Cmo funciona? Como todo repelente logra convertirse gracias a sus sustancias en un agente repulsivo para los mosquitos. Ya que ste, al sentir un aroma desagradable, decide no acercarse a la persona que emana dicho olor. Es decir, evitan acercarse a los lugares o las partes del cuerpo que posean dicho aroma. Sobre el uso: - No ingiera nunca el producto. - Evite el contacto con los ojos y con partes irritadas o inflamadas de la piel.

- Para aplicar un producto sobre la ropa, verifique siempre que ste est permitido para tal uso. - No aplique nunca el producto durante piel que va a estar debajo de la ropa ya que no se permitir la ventilacin adecuada que el producto necesita. Para alejar los mosquitos: en difusin atmosfrica y en aplicacin sobre los miembros expuestos. Picaduras de mosquitos: en aplicaciones locales de unas o dos gotas. No aplicar durante una exposicin al sol, ya que es fotosensibilizante. Aplicar en el cuerpo cada hora. Siempre consultar previamente al mdico o centro de salud

Discusin La transmisin del dengue en el estado de Tabasco es muy particular; esto se debe a que, pese a hallarse en una regin con las condiciones ecolgicas ms propicias para el desarrollo del mosquito vector, Aedes aegypti, y tener fronteras con dos de los estados con mayor transmisin informada, Veracruz y Chiapas, puede considerarse un estado de baja transmisin.9 Quizs por ello no resulta inesperado el contrastante entre la baja seroprevalencia de anticuerpos IgG identificada en este estudio (menor de 10%) si se compara con los estudios de Veracruz y Yucatn (mayor de 70%).7,8 Ms an, esta diferencia probablemente se explica por el diseo del estudio; en los casos referidos se consideraron para el diseo todos los grupos de edad y el nivel socioeconmico, mientras que en este estudio la seleccin de la poblacin fue estricta, tanto por la edad como por el nivel socioeconmico. De manera adicional, en el caso especfico del estudio de Yucatn, el protocolo se llev a cabo mediante una tcnica analtica (IH) diferente de la utilizada en esta investigacin. Al margen de que lo anterior sugiera que hay un subregistro de casos, llama la atencin que en este estudio se reconociera una seroprevalencia de anticuerpos neutralizantes contra el DENV-3 de apenas 4%, ya que durante 1997 este estado notific cerca de 8 300 casos y de 119 aislamientos virales de este brote 112 fueron del serotipo 3 (94%).9 Adems, esta poblacin de estudiantes declar haber vivido en el estado al menos por 15 aos antes de la toma de la muestra y, asimismo, casi todos tuvieron sus domicilios de residencia en municipios donde fue ms intensa la transmisin en 1997. Se cree que la reaccin inmunitaria neutralizante especfica de serotipo se observa por toda la vida, as que slo hay dos explicaciones posibles. La ms simple aduce que los anticuerpos neutralizantes de los sujetos no reconocen la cepa del virus utilizado para efectuar el ensayo de neutralizacin en placa ; existe evidencia emprica que apoya esta explicacin (Seccin de Dengue, Departamento de Virologa, Instituto de Diagnstico y Referencia Epidemiolgica).Por otro lado, es posible que en este caso particular la magnitud del brote de 1997 se sobreestimara, dado que antes del ao 2000 la notificacin de casos no exiga una prueba confirmatoria de IgM contra el virus del dengue. De acuerdo con la teora llamada del pecado original antignico, la respuesta neutralizante contra el serotipo que infect por primera vez al individuo siempre ser la de mayor magnitud, cualquiera que sea la secuencia de infecciones subsecuentes;10 en consecuencia, parece claro que en la poblacin de estudio, la infeccin por el DENV-2 es la ms prevalente y que este serotipo es el que se transmite con mayor intensidad en esta poblacin. Por otro lado, resulta intrigante

la reaccin tan extendida contra el DENV-4 (60%), dado que es un serotipo de muy baja transmisin en Mxico y en Tabasco slo se ha aislado en 1997 (3 de 119) y 2004 (1 de 9);9 se ha propuesto un efecto de supresin de la transmisin del DENV-4 por la circulacin de los otros serotipos debido a la generacin de inmunidad neutralizante cruzada,11 de tal modo que es probable que la elevada prevalencia de anticuerpos neutralizantes contra DENV-4 observada en este trabajo sea el resultado de la infeccin por DENV-2, en cuyo caso sta sera la primera observacin independiente que apoyara dicha hiptesis. Es poco probable que esta inmunidad neutralizante contra DENV-4 se explique por un subregistro en la transmisin, toda vez que en el periodo comprendido entre 1997 y 2004 se notific el aislamiento de al menos 24 cepas de virus y ninguna de ellas result ser DENV-4.9 Es mucho ms probable que los casos en los que se reconoci inmunidad heterotpica contra ms de dos serotipos reflejen la circulacin del DENV-1 porque este serotipo fue el segundo ms aislado en 2005; aunque slo la cuarta parte de los positivos a IgG contra el virus del dengue reconoci antecedentes de dengue (cuadro II), es posible que el resto se infectara de forma asintomtica, pues la proporcin de asintomticos puede ser de 80% del total de infectados.12

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Fig. 1: Reintroduccin del Dengue en la Repblica Mexicana 1978 1981

Aunque su presencia en el Continente Americano se remonta a ms de 200 aos es hasta la primera mitad del siglo pasado cuando se registran los primeros casos en la Repblica Mexicana. Figura 2. Delegaciones con Dengue en la Repblica Mexicana 1979 2001.

Figura 3. Ocurrencia del Dengue en Mxico

Figura 4. Casos de Dengue por Grupo de Edad en Poblacin en Tabasco