Arch.argent.

pediatr 2006; 104(1):75-79 / 75

Pediatra prctica

Alteraciones del desarrollo maxilofacial. Prevencin de la maloclusin

Dra. Daniela Herrera*, Lic. Sonia Belmonte** y Dr. Ernesto Herrera***
Palabras clave: desarrollo maxilofacial, maloclusin, disfuncin respiratoria, deglucin disfuncional, respirador bucal.

* Odontloga, Centro Odontolgico Libertador, San Juan. ** Fonoaudiloga, Centro Odontolgico Libertador, San Juan. *** Mdico, Ecuador 1329 3 B Capital Federal. Correspondencia: fionalej@yahoo.com

INTRODUCCIN En la edad peditrica el concepto de unidad integral donde las partes se complementan entre s y la afeccin de una de ellas repercute en las dems, marca el impacto de la prevencin al priorizar lo importante sobre lo urgente. Esto responsabiliza a los profesionales de la salud a tener una visin completa e interdisciplinaria para garantizar la calidad de vida como proyecto futuro del nio. Preservar la oclusin dentaria normal es un concepto actual de salud e involucra el accionar de un equipo multidisciplinario: odontlogo, fonoaudilogo, pediatra, otorrinolaringlogo, psiclogo, kinesilogo y estimuladores que, en su especialidad, tratan los factores con incidencia directa o indirecta en el desarrollo del complejo maxilofacial. Partimos del concepto de normoclusin que se refiere a la correcta relacin que existe entre la arcada dentaria superior y la arcada dentaria inferior, directamente relacionada con el crecimiento armnico de ambos maxilares y sus estructuras osteo cartlago mucosas,1 con las influencias del sistema neuromuscularvegetativo, de la funcin respiratoria, deglutoria y con igual prevalencia de ciertos hbitos viciosos. Cuando se altera el proceso de crecimiento y desarrollo maxilofacial o la implantacin dentaria no es la esperable, estamos frente a una entidad conocida como maloclusin.1-2 (Tabla 1 y Fotografas 1 y 2). La etiopatogenia de la maloclusin responde a diversos factores: hereditarios (prognatismo, agenesias), congni-

tos y constitucionales (atresia del maxilar superior, fisura labio-alveolo-palatina, sndrome de Pierre Robin), factores fsico-ambientales (traumatismos, nutricionales). Existen otros factores ambientales predisponentes como la disfuncin respiratoria, deglutoria o muscular y hbitos nocivos.2 En la prctica diaria es frecuente la consulta odontolgica o fonoaudiolgica tarda, cuando la patologa ya est instalada. Por lo tanto, es el objetivo de este artculo prevenir, limitar o revertir la maloclusin mediante la deteccin temprana de los factores ambientales que favorecen la maloclusin y el abordaje temprano de la patologa. DESDE LA COMPRENSIN A LA PREVENCIN Segn Moacyr Saffer, a los 4 aos el esqueleto craneofacial del nio alcanza el 60% del tamao del adulto, a los 12 aos ya ocurri el 90% del crecimiento facial. Esperar que el 90% de las deformidades se establezcan para despus iniciar un tratamiento ortodncico no est de acuerdo con la filosofa preventiva de la actualidad.3 La prevencin comienza desde el nacimiento, a travs del mdico pediatra, quien acompaa al beb en sus primeras etapas del desarrollo, cuando otros especialistas como el odontlogo, fonoaudilogo, otorrinolaringlogo no son requeridos, excepto en situaciones particulares. Es rol del pediatra asesorar a los padres, detectar signos de alarma y tratar precozmente y coordinar la intervencin del especialista indicado en el momento oportuno. El recin nacido es capaz de realizar funciones vitales, como succin, deglucin y respiracin, que son acciones reflejas. La retroposicin mandibular fisiol-

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gica se corrige mediante la succin,4 por lo tanto es indispensable estimular la lactancia materna. sta no slo permite establecer un vnculo estrecho entre madre e hijo y favorece una mejor alimentacin sino que, mediante la succin del pezn, por sus caractersticas anatmicas y adaptacin a la boca del nio garantiza el crecimiento armnico de las estructuras del maxilar superior e inferior, tanto ms cuanto ms se practique. Pero cuando la alimentacin es a travs del bibern, se deber asesorar a los padres sobre sus caractersticas adecuadas. Ciertos recaudos son ineludibles: Tetina anatmica, con orificio de salida de la leche bien pequeo, para estimular los movimientos de succin. Posicin semisentada, de manera que la leche no caiga por accin de la gravedad sino por la succin del beb, esto asegura que la cantidad de lquido no sobrepase las posibilidades de deglucin, de lo contrario la lengua adopta una posicin inadecuada de contencin del lquido.5 Limitar su uso al momento de la alimentacin para evitar que se instale el hbito de succin, que altera el crecimiento y desarrollo normal de los maxilares. Reemplazar el bibern por un vaso antes de los dos aos ya que en este momento comienza el traspaso de la deglucin infantil a la deglucin madura,5 con todo lo que ello implica. Mantener el uso del bibern retrasa la adquisicin de patrones musculares adecuados a una deglucin madura, lo que favorece la deglucin disfuncional.
FOTOGRAFA 1. Apiamiento dentario. Incisivos superiores muy adelantados respecto de los inferiores

Cuando el nio usa chupete se recomienda: chupete anatmico, tiempo de uso mnimo diario, retirar el chupete antes de los 2 aos, edad en la que la relacin con el medio le permite satisfacer sus necesidades y canalizar sus ansiedades por otros medios. La prolongacin de su uso podra tener un efecto nocivo.6 La persistencia de hbitos parafuncionales, como la succin digital, labial o de objetos, puede ser causa primaria de maloclusin (mordida abierta anterior, vestibulizacin de incisivos superiores, la linguoversin de los inferiores).2 En consecuencia se instala una deglucin disfuncional como mecanismo de adaptacin lingual, que puede perpetuar y exa-

TABLA 1. Caractersticas de normoclusin vs. maloclusin

Normoclusin Arcada dentaria superior contiene a la inferior Contacto ntimo entre las piezas dentarias (en temporarios puede o no existir separaciones) Lnea media dentaria y esqueletal conservadas Cantidad de dientes presentes: * 20 piezas temporarias a los 3 aos de edad *32 piezas permanentes Simetra facial Arcada de forma ovoide Maloclusin Mordida abierta, mordida invertida Diastemas, apiamientos

Desvo de la lnea media dentaria o esqueletal Agenesias, supernumerarios

Asimetra facial Forma triangular, estrechez maxilar, paladar profundo

FOTOGRAFA 2. Paladar profundo, estrechez maxilar, forma de la arcada triangular

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cerbar la maloclusin una vez retirada la causa original.2 Al referirnos a los hbitos, tambin consideramos la presencia de vicios posturales como retropulsin plvica o anteversin escapular, que influyen en la posicin de la cabeza, con modificacin de la ubicacin de la mandbula, lengua y labios, lo que a su vez altera las funciones respiratorias y deglutorias.7 Prevenir la aparicin de caries en los dientes temporarios o de leche, debido a que stos mantienen naturalmente el espacio necesario para la erupcin y ubicacin adecuada de los dientes definitivos o permanentes,4 no slo es saludable sino una premisa obligatoria para mantener una oclusin correcta o normoclusin. La edad de primera consulta con el odontlogo recomendada es a los 2 aos; sin embargo, los cuidados comienzan mucho antes.4 El pediatra ser quien asesore a los padres con respecto a: Disminuir el consumo de hidratos de carbono. Indicar la cantidad necesaria de azcar de acuerdo con el tipo de leche. Recomendar la higiene dental desde la aparicin del primer diente en la boca, mediante una gasa estril o cepillo de silicona. Preservar las funciones respiratoria y deglutoria La importancia de la funcin normal para un crecimiento y desarrollo ptimos del complejo orofacial ha quedado demostrada en muchas investigaciones clnicas y de laboratorio.2 La permeabilidad nasal garantiza la neumatizacin de los senos paranasales, con estimulacin de los tutores del crecimiento craneofacial, razn por la que se ha dado en llamar al aire el escultor de la cara.5 La respiracin bucal surge como un patrn anormal motivado por la obstruccin nasal permanente o transitoria.3 La respiracin bucal desencadena un desequilibrio muscular corporal general y estomatogntico:5 la dificultad respiratoria provoca hipotona en la musculatura torcica anterior y mayor elongacin de la musculatura posterior. La apertura bucal lleva a una hipotona labial, de msculos buccinadores

y masticadores, lo que da lugar a un cambio de postura craneocervical y flexin posterior de la cabeza para facilitar la inspiracin del aire. La mandbula efecta una rotacin hacia atrs; de esta forma la lengua queda en posicin descendida y adelantada, lo que disminuye el estmulo de crecimiento transversal del maxilar superior.8 Por lo tanto, la alteracin en la posicin de reposo lingual o la distorsin de las fuerzas en la deglucin, puede ser un factor etiolgico en el desarrollo de la maloclusin. La respiracin y la deglucin son funciones recprocas, ya que comparten el mismo sistema aerodigestivo, por lo que la alteracin en una de ellas ocasionar dificultad en la otra.5 La deglucin del lactante evoluciona mediante el proceso de maduracin del sistema neuromuscular, hasta adquirir patrones deglutorios maduros, esperables a partir de los 4 aos.2-5 Esta evolucin, segn Moyers, consiste en un traspaso de la hegemona muscular anterior de la cara hacia su zona posterior, desencadenada por la erupcin dentaria, la aparicin de contacto oclusal, cambio del tipo de alimentos y su consistencia. DISFUNCIN RESPIRATORIA Signos y sntomas observados Generales Permanece con la boca entreabierta durante el juego, al mirar la TV, etc. Respiraciones nocturnas bucales, ruidosas, presencia de apnea obstructiva. Presenta ronquidos durante el babeo o ambos. Hipoxemia durante el sueo. Hipersomnia. Policitemia compensadora. Actitud postural astnica/hipotnica (Fotografa 3). Alteracin de la curvatura fisiolgica de la columna. Flexin posterior de la cabeza. Presenta otitis medias recurrentes, que no responden a tratamientos convencionales. El respirador bucal tiene una disfuncin deglutoria que altera la sincronizacin de apertura y cierre de la trompa de Eustaquio lo que impide el correcto drenaje.

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FOTOGRAFA 3. Disfuncin respiratoria. Fascie frente

Resonancia de la voz hiponasal. Se fatiga con facilidad. Alteraciones conductuales: irritabilidad. Bajo desempeo escolar.

del pasaje areo nasal desencadena una compensacin respiratoria. De esta manera se pierden las funciones primarias de la nariz: humidificacin, calefaccin, purificacin; el aire no ejerce la presin hacia abajo contra el paladar5 y se provoca un desequilibrio muscular intraoral y extraoral. Causas funcionales: - Hipertrofia reversible de cornetes. - Rinitis crnica inflamatoria. - Rinitis crnica alrgica + asma. Causas orgnicas: - Traumatismos nasales. - Desviaciones de tabique nasal. - Hipertrofia de cornetes. - Hipertrofia adenoidea. - Atresia de coanas. Modo respiratorio vicioso: cuando la causa original fue tratada y queda una disfuncin respiratoria funcional. Es frecuente encontrar nios con maloclusin cuya causa fue una hipertrofia adenoidea, que luego de la intervencin quirrgica no reciben rehabilitacin fonoaudiolgica y el modo respiratorio contina siendo bucal. Disfuncin deglutoria Signos y sntomas: Masticacin ruidosa, con boca abierta. Ritmo de la alimentacin muy lento o muy rpido; se debe a la hipotona maseterina. El nio demora la masticacin y trituracin o traga el alimento sin formar el bolo alimenticio. Rechazo de algunos alimentos slidos: carnes, manzana, etc. debido al esfuerzo que ocasiona su masticacin y deglucin. Traga en etapas. Consumo de lquido en exceso durante las comidas, para ayudar a la formacin del bolo. Ahogo al comer. Reflujo faringonasal. Permanencia de saliva en la boca. Adelantamiento o descenso lingual, que se asoma entre los dientes; persisten las caractersticas de la deglucin del lactante. Alteraciones fonolgicas: fonemas crticos/N/RR/S/(la funcin articulatoria y la funcin deglutoria comparten los mismos rganos fonoarticuladores).

Maxilofaciales Facies alargada y estrecha (Fotografa 3). Cianosis periorbitaria por estasis venosa. Labios resecos y agrietados, favorecido por la entrada permanente de aire por la boca. Labio superior corto. Labio inferior volcado, cado. Lengua en posicin de reposo, adelantada y descendida . Halitosis, gingivitis. Maxilar superior estrecho, profundo y desplazado en sentido anterior. Durante la valoracin clnica del respirador bucal es importante el interrogatorio a los padres, quienes a veces no se percatan del problema hasta que se les hace la observacin; este mtodo nos ayuda a esclarecer el grado de obstruccin y compromete a los padres con la problemtica.9 Etiopatogenia5 Obstruccin nasal: cualquier obstruccin

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Alteraciones dentales: mordida abierta anterior o lateral, diastemas, protrusin dentaria. Etiopatogenia5 Tipo y forma de alimentacin: bibern, sonda oronasogstrica, caractersticas de la tetina, ya que se modifican los patrones fisiolgicos. Hbitos: dgito-succin, chupete, succin labial, succin de carrillos, onicofagia, que producen mordidas abiertas. Alteracin neurolgica: sistema nervioso central y perifrico. Prematurez: incoordinacin succindeglucinrespiracin. Anomalas congnitas y constitucionales maxilofaciales: anquiloglosia, macroglosia, atresia del maxilar superior, fisura labio-alveolo-palatina, microrretrognatia. La forma se relaciona con la funcin. Hipertrofia amigdalina: el espacio retrolingual est ocupado, lo que impide a la lengua su retroceso durante la deglucin. Obstruccin nasal. Retardo en la aparicin y prdida precoz de piezas dentarias. Frenillo lingual corto, no permite el contacto lingual palatino normal en la deglucin. CONCLUSIONES A partir de esta visin, la maloclusin, no significa slo dientes mal ubicados sino que, es una problemtica amplia y compleja y constituye un indicador del estado de salud general. Destacamos el beneficio de identificar sus agentes etiolgicos y comprender su fisiopatologa. La evidencia muestra que no se resuelve en forma espontnea, por el contrario,

su evolucin es progresiva y crnica si se omite el diagnstico. El xito del tratamiento de la maloclusin se relaciona con su deteccin precoz; es sencillo evidenciar signos como desvo de la lnea media, mordida invertida anterior o posterior y mordida abierta anterior, apiamiento dentario, asimetra facial, paladar profundo, diastemas en la denticin permanente, resalte dentario aumentado, etc. Lejos de tratar un aspecto esttico en la salud de los nios, lo consideramos un fin en s mismo, por cuanto su abordaje obliga a alertar al mdico pediatra sobre la presencia de esta entidad subdiagnosticada y frecuentemente no jerarquizada. El accionar clnico del odontlogo y fonoaudilogo se basa en el trabajo preventivo meticuloso y rehabilitante especfico una vez detectados los casos de riesgo de disfuncin. BIBLIOGRAFA
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